CURS RCP 2021

SAJ BRǍILA DR.IUGA VIORICA Medic Primar Medicina Generalǎ Medic Specialist Medicina de Urgențǎ Asistent medical NEGOTEI ELENA

2021

CUPRINS I. STOPUL CARDIO-RESPIRATOR (SCR) II. RESUSCITAREA CARDIO-PULMONARĂ (RCP) - LANŢUL SUPRAVIEŢUIRII - SVB LA ADULT - DEFIBRILAREA AUTOMATĂ (DEA) - PARTICULARITĂŢILE BLS LA COPII - RCP LA NOU-NĂSCUŢI (LA NAŞTERE) - ALS LA ADULT - SUPORTUL VITAL AVANSAT LA COPII - CĂI DE ADMINISTRARE A MEDICAŢIEI - SUBSTANŢE (MEDICAMENTE) UTILIZATE ÎN RCP (ALS) III. DISPOZITIVE DE MASAJ CARDIAC,VENTILAŢIE ŞI ASPIRAŢIE IV.

DEZOBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE SUPERIOARE

V. ETICA RESUSCITĂRII - LIDER ŞI ECHIPĂ VI. CONCLUZII VII. BIBLIOGRAFIE

VIII. TEST DE VERIFICARE A CUNOŞTINŢELOR

În cadrul urgenţelor majore (numite şi de tip 0-1), stopul cardiorespirator (SCR) este şi rămâne mereu una dintre provocările şi încercările grele la care este supusă echipa de intervenţii de urgenţă.

Actuala pandemie de coronavirus COVID-19, pe lângă faptul că provoacă mulți pacienți și decese, produce modificări importante în viața noastră de zi cu zi.

Riscul de transmitere a bolilor infecțioase de la pacient la resuscitator sau invers este foarte scăzut în cursul unei resuscitări cardiopulmonare, dar în anumite medii sau în circumstanțe precum pandemia actuală de coronavirus, aceste riscuri cresc foarte mult, ceea ce va necesita măsuri extreme de PROTECȚIE și MODIFICĂ oricare dintre manevre.

Datele se schimbă rapid și mai multe organizații relevante din domeniul Reanimării șiau publicat RECOMANDĂRILE pentru efectuarea RCP în timpul actualului COVID-19 Pandemie.  ERC şi ILCOR, care sunt referința de bază pentru toată Europa, au indicat ȋn „Ghidul ERC COVID-19”: Protecţia continuă să fie primul punct, cu adaptări în evaluarea căilor aeriene și a ventilaţiei.

 ILCOR - Revizuirea publicată pe 30 martie, confirmată și dezvoltată în detaliu pe 20 aprilie, inițial sugerează DOAR COMPRESII și DEFIBRILATOR (la COPII, evaluează VENTILAȚIA). Insistați să vă PROTEJAȚI!  AHA - La fel ca restul, insistă asupra PROTECȚIEI, prioritizând COMPRESIUNILE și DEFIBRILAREA (cu excepția copiilor) și în mediile cu echipamente pentru Resuscitare, INTUBARE sau MASCĂ LARINGIANĂ pentru Ventilație.  Resuscitation Council UK: PROTEJAȚI-VĂ bine, faceţi doar COMPRESII (și eventual Defibrilaţi), cu excepția copiilor; dacă aveți de gând să folosiți o mască și balon Ambú, este mai bine să o faceți 2 persoane.  Consiliul Catalan de Resuscitare: PROTEJAȚI-VĂ cât mai mult posibil, fără ventilaţie gură la gură.

" Poate că o viaţă nu valorează nimic, dar nimic nu valorează cât o viaţă ! "

CONDUITA SALVATORULUI ÎN SITUAŢIILE DE URGENŢĂ

În situaţia în care salvatorul ajunge lângă o potenţială victimă, trebuie să urmeze câțiva pași absolut necesari. Aceste etape sunt schematizate printr-un lanţ al primului ajutor.

Acesta reprezintă la rândul său prima parte din lanțul mult mai complex al supraviețuirii, format din principalele elemente de resuscitare cardiorespiratorie a unei victime, recomandat în noile ghiduri de resuscitare.

Oprirea cardio-circulatorie (stopul cardiopulmonar) reprezintă sistarea activităţii mecanice eficiente a cordului, cu suspendarea circulaţiei eficiente periferice. Datorită strânselor interrelaţii fiziologice existente între activitatea sistemului cardiovascular şi a celui respirator oprirea cardio-circulatorie se însoţeşte de regulă sau este urmată de oprire respiratorie.

Resuscitarea cardiopulmonară (RCP) reprezintă un sistem standardizat de manevre, tehnici şi medicamente, care se aplică în cazul stopului cardiac şi/sau respirator şi care au drept scop asigurarea transportului sângelui oxigenat la ţesuturi pentru protejarea funcţiei organelor vitale şi pentru crearea condiţiilor favorabile reluării circulaţiei spontane.

Diagnosticul SCR se suprapune şi se întrepătrunde cu manevrele de resuscitare de bază (SVB), totul pentru a câştiga timp în încercarea de restabilire a funcţiilor vitale, cu scopul scăderii afectării şi distrugerii ireversibile prin hipoxie a celulei cele mai sensibile şi mai vulnerabile a organismului, neuronul.

Factorul timp reprezintă determinanta esenţială a succesului în resuscitarea cardiorespiratorie şi recuperarea pacientului postresuscitare fără sechele (în special neurologice). Instituirea promptă a manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie oferă pacientului şansa supravieţuirii fără sechele postresuscitare.

Aspectul clinic general: absenta celor trei semne vitale ("moarte aparentă“)  lipsa conştienţei (nu răspunde la stimuli verbali sau tactili);  lipsa respiraţiei (cercetată prin aplecarea capului salvatorului către faţa pacientului timp de 2-10 secunde), sau alterarea gravă a respiraţiei (adică horcăit sau gasping);  lipsa circulaţiei (a pulsului) - cercetată prin palparea unilaterală a pulsului carotidian timp de 2-10 secunde.

Terminologia corectă pentru un bolnav la care se aplică măsurile de RCP într- o situaţie de moarte iminentă este aceea de „resuscitat‟. Perioada de timp în care funcţiile vitale sunt oprite, ȋnainte de apariţia leziunilor ireversibile ale organelor vitale (creier, cord, plămȃn), este definită ca „moarte clinică” (aplicând prompt măsuri de RCP acestea îşi pot relua activitatea). Ȋncetarea ireversibilă a funcţiilor vitale poartă numele de „moarte biologică”.

Respirația agonică (cu origine în trunchiul cerebral, care rămâne funcțional pentru câteva minute după privarea de oxigen cauzată de stopul cardio-respirator) este o respirație lentă, profundă și zgomotoasă – gasping. Prezența acesteia poate fi eronat interpretată ca o evidență a circulației, însă aceasta se regăsește la 40% dintre victime în primele minute după stop.

Lipsa de răspuns la stimuli (pacient inconştient) și respirația anormală (absentă sau ineficientă – gasping) sunt considerate principalele semne de stop cardio-respirator.

Condiţii de apariţie ale stopului cardiac 1) Accidente acute: - Cauze cardiace (accident coronarian acut, tahiaritmii ventriculare maligne în diferite afecţiuni cardiace organice acute sau cronice).

- Cauze extracardiace (traumatisme accidentale sau operatorii, tulburări hemodinamice, umorale sau hidroelectrolitice severe, asfixie, înec, electrocuţie, hipotermii, intoxicaţii acute).

2) Etapă evolutivă finală a unor afecţiuni cronice ireversibile: • Neoplazii; • Afecţiuni cardiace cronice; • Afecţiuni pulmonare cronice; • Afecţiuni neurologice cronice invalidante; • SIDA.

Există mai multe ghiduri şi protocoale internaţionale de RCP. Acestea cuprind: 1. Protocoale ce trebuie aplicate imediat după instalarea SCR chiar în lipsa asistenţei medicale specializate - BLS ( Basic Life Support) = SVB (Suport Vital de Bază).

2. Protocoale de asistenţă medicală avansată ce trebuie aplicate de personal medical specializat – ALS (Advanced Life Support) = SVA (Suport Vital Avansat).

SCR este o situaţie dramatică în faţa căreia trebuie adoptată o atitudine terapeutică de urgenţă!

Asigurarea ventilaţiei pulmonare şi a circulaţiei sanguine intră în măsurile elementare de resuscitare cardiorespiratorie şi reprezintă faza I (Basic Life Suport) a protocolului de resuscitare. Aplicarea corectă a acestor manevre în primele 5 minute de la instalarea SCR dublează sau chiar triplează şansele de succes a resuscitării. În majoritatea comunităţilor timpul scurs de la apelul de urgenţă până la sosirea echipei de RCR este ≥ 8 min, interval în care pacientul depinde de primele 3 verigi ale lanţului supravieţuirii!

Resuscitarea cardio-pulmonară precoce Inițierea imediată a manevrelor de resuscitare poate crește rata de supraviețuire de 2 până la 4 ori. Se recomandă ca martorul cel mai familiarizat cu manevrele de resuscitare să înceapă masajul cardiac extern și ventilațiile artificiale. În cazul în care niciunul din martori nu cunoaște aceste manevre, dispecerul medical de urgență va da instrucțiuni doar pentru realizarea compresiilor cardiace externe până la sosirea echipajului medical de urgență.

Suportul vital de bază (SVB) sau Basic Life Support (BLS) În cadrul resuscitării cardiopulmonare se defineşte ca un ansamblu de manevre efectuate de orice persoană instruită pentru menţinerea respiraţiei şi circulaţiei adecvate a pacientului aflat în SCR, fără a beneficia de nici un aparat medical până la venirea echipajului medical specializat. Rolul BLS în salvarea vieţii a fost definit de către Consiliul European de resuscitare cu conceptul de „lanţ al supravieţuirii” alcătuit din patru verigi care îndeplinite cât mai rapid şi corect cresc procentul supravieţuirii.

Conceptul "Lanţul supravieţuirii" reprezintă paşii vitali care trebuiesc urmaţi pentru o resuscitare reuşită: 1. Recunoaşterea imediată a urgenţei şi apel pentru ajutor calificat (telefonează la 112).

2. Începerea manevrelor de resuscitare cât mai rapid; resuscitarea imediată poate dubla sau tripla supravieţuirea după un episod de fibrilaţie ventriculară.

3. Defibrilarea cât mai rapidă: resuscitarea imediată şi defibrilarea poate determina o rată de supravieţuire de 49-75 %. Fiecare minut de întârziere duce la scăderea supravieţuirii cu 10-15 %.

4. Asigurarea unui suport vital avansat adecvat.

Victimele unui stop cardio-respirator au nevoie de manevre de resuscitare în cel mai scurt timp posibil. Resuscitarea asigură un debit cardiac mic dar esenţial către inimă şi creier. Aceasta creşte probabilitatea transformării unei fibrilaţii ventriculare în ritm sinusal. Compresiile toracice sunt deosebit de importante dacă nu poate fi aplicat un şoc în primele 5 minute după stop.

Suportul vital de bază (SVB) reprezintă menţinerea libertăţii căilor aeriene, suportul ventilaţiei şi circulaţiei fără ajutorul vreunui echipament cu excepţia dispozitivelor de protecţie.

Lanțul supraviețuirii este alcǎtuit din verigile de bazǎ necesare pentru a salva cel mai mare numǎr posibil de pacienți aflați ȋn stop cardio-respirator (SCR), ȋn faza prespitaliceascǎ.

Prima regulă legată de riscurile RCP este siguranţa salvatorilor şi a victimelor (viaţa acestora să nu fie pusă în pericol).

Resuscitarea cardiopulmonară presupune riscuri legate de locul desfăşurării şi riscuri legate de victimă. Înainte de a se apropia de o victimă, salvatorul trebuie să se asigure că nu există nici un pericol iminent care să provină din mediul înconjurător.

Primordial este necesar de eliminat factorul agresiv: de a evacua pacientul de sub dǎrȃmǎturi, din apǎ, din ȋncǎpere arzȃndǎ sau din zona afectatǎ de substanțe toxice, din automobil etc.

Este necesar de a aprecia repede şi corect starea pacientului!!!

Orice ȋntȃrziere reduce șansa victimei de a-și reveni!

De aceea trebuie acționat rapid și conform protocolului!

EVALUAREA ZONEI!!!

EVALUAREA SIGURANŢEI SALVATORULUI ŞI A VICTIMEI

PACIENT INCONŞTIENT ?

CERE AJUTOR – 112 sau altor persoane.

DESCHIDE CĂILE AERIENE EVALUEAZĂ RESPIRAŢIA 10 sec.

DEZOBSTRUCŢIE

±

Priveste torace.

Asculta zgomot respiratie.

Simte flux aer.

NU RESPIRĂ

30 COMPRESIUNI TORACICE

RESPIRĂ NORMAL

APEL 112 POZIŢIE LATERALĂ DE SIGURANŢĂ 30 COMPRESIUNI TORACICE TRANSPORT SPITAL

VERIFICĂ PULSUL 10 sec.

PULS PREZENT

SUPRAVEGHEREA VICTIMEI

PULS ABSENT

COMPRESIUNI

Siguranţa salvatorului şi a victimei Reacţionează la stimuli externi

Da -

Evaluare leziuni Diagnostic Prim ajutor

-

Respiră Poziţie de siguranţă Sună la 112 Reevaluează victima

Nu * STRIGĂ DUPĂ AJUTOR * ELIBEREAZĂ CĂILE AERIENE * VERIFICĂ RESPIRAŢIA NU RESPIRĂ - SOLICITĂ AJUTOR CALIFICAT(APEL112) - ÎNCEPE RCP DE BAZĂ: - compresiuni toracice cu sau fără ventilaţie artificială (raport Compresii/Ventilaţii = 30:2) REEVALUAREA VICTIMEI

Scuturaţi şi ȋntrebaţi

Verificați starea starea de conștiență a victimei căzute: • mişcați cu blândețe umerii victimei și întrebați cu voce tare: “Sunteţi bine?”

Inutile: Zdruncinarea violentă (periculoasă dacă sunt leziuni ale coloanei cervicale).

• Strigătele repetate.

• Pălmuirea, stropirea cu apă.

Dacă se mişcă / răspunde: - lăsați victima în poziția în care ați găsit-o, dacă ați stabilit că nu există nici un alt pericol; - încercați să aflați ce i s-a întâmpat și chemați ajutor dacă este nevoie (112); - reevaluați cu regularitate ABC-ul resuscitării: A- airway (cale aeriană), B – breathing (respiraţie), C- circulation (circulaţie).

Pacientul care este inconştient, dar respiră şi are activitate cardiacă (puls) prezintă risc de obstrucţie a căilor aeriene prin căderea bazei limbii pe peretele posterior al faringelui şi prin secreţii sau vărsătură.

Pentru a reduce acest risc, se impune aşezarea victimei în poziţia laterală de siguranţă.

Nivelul de conștiențǎ - Se evalueazǎ starea victimei: este conștient sau inconștient?

- NU se va mai evalua respiraţia prin apropierea salvatorului de faţa victimei. DOAR PRIVEŞTE! - Se va acoperi faţa victimei!

În cazul în care aceasta este inconștientă și nu respiră normal, se impune apelarea 112 și începerea resuscitării cardiopulmonare prin compresii toracice.

A. Airway: Eliberarea căilor aeriene - La o persoană cu stare de conştienţă absentă căderea bazei limbii poate bloca căile aeriene superioare.

Se elibereazǎ cǎile respiratorii prin hiperextensia capului și ridicarea bǎrbiei - se plasează o mână pe frunte şi două degete sub mentonul victimei, se împinge cu blândeţe capul pe spate.  dacă se suspicionează o leziune cervicală se foloseşte manevra de subluxare a mandibulei (nu se face hiperextensia capului) menţinând capul în poziţie neutră, în ax cu trunchiul.

Are ca scop:  livrarea artificială de urgenţă a sângelui oxigenat către organele vitale pentru a evita deteriorarea funcţională şi structurală;  Evitarea modificărilor cerebrale ireversibile;  Păstrarea şanselor de resuscitabilitate;  Reluarea circulaţiei spontane.

Manevrele de eliberare a căilor aeriene (MECA) se aplică la orice Existenţa mărcii pacient inconştient. traumatice impune • MECA preced evaluarea respiraţiei spontane; menţinerea capului în • MECA sunt menţinute în cursul evaluării respiraţiei spontane; poziţie neutră • Preced întotdeauna ventilaţia artificială; (indiferentă).

• MECA sunt menţinute în cursul ventilaţiei artificiale.

B. Respiraţia: priveşte, ascultă şi simte (look, listen, feel) Menţinînd deschise căile aeriene se verifică prezenţa respiraţiei: - privind mişcările toracelui, - ascultȃnd zgomotele respiratorii şi - simţind fluxul de aer.

Verificarea respiraţiei se face timp de maximum 10 secunde. Este posibil ca imediat după oprirea cardiacă victima să aibă câteva mişcări respiratorii de tip gasping care nu pot fi considerate respiraţie normală.

Dacă salvatorul are îndoieli asupra existenţei sau nu a respiraţiei va acţiona ca atunci când ea nu există.  Dacă victima respiră normal, dar este inconştientă va fi aşezată în poziţie laterală de siguranţă, se va apela serviciul de urgenţă şi se va reevalua periodic victima.  Dacă persoana nu respiră se apelează serviciul de urgenţă (de către altă persoană sau chiar de salvator) şi apoi se continuă manevrele de resuscitare cu efectuarea compresiilor toracice.

DESCHIDEREA CĂILOR AERIENE

EVALUAREA RESPIRAŢIEI

C: Circulaţia – Compresiile toracice externe

EVALUAREA CIRCULAŢIEI Studiile arată că resuscitarea doar cu compresii toracice fără ventilaţie artificială este net superioară COMPRESIILE TORACICE lipsei de resuscitare, unele sugerând chiar că procentul de supravieţuire este comparabil cu cel din resuscitarea utilizând şi ventilaţia artificială.  Frecvenţa compresiilor trebuie să fie de 100/ min.  Se întrerup compresiile numai dacă pacientul începe să respire normal.  Se continuă resuscitarea: - Pînă când soseşte personalul calificat.

- Victima începe să respire normal.

- Salvatorul este epuizat.

Dacă victima nu respiră sau respiră anormal: • salvatorul va trimite pe cineva după ajutor, să găsească şi să aducă un DEA dacă acesta este disponibil; sau, dacă este singur va folosi telefonul mobil pentru alertarea serviciilor de urgenţă – salvatorul va părasi victima numai dacă nu are altă alternativă.

• se încep compresiile toracice după cum urmează: a) se îngenunchează lângă victimă; b) salvatorul plasează podul unei palme pe centrul toracelui victimei; c) podul palmei celeilalte mâini se plasează peste cea aflată pe torace; d) se întrepătrund degetele mâinilor evitându-se compresia pe coastele victimei. Nu se îndoiesc coatele. Nu se vor face compresii la nivelul abdomenului superior sau la nivelui apendicelui xifoid. e) salvatorul se va poziţiona vertical deasupra toracelui victimei şi va efectua comprimarea sternului cu cel puţin 5 cm (fără a depăşi însă 6 cm); f) după fiecare compresie îndepărtaţi presiunea exercitată pe torace fără a pierde contactul între mâini sau între palmă şi stern; repetaţi compresiile cu o frecvenţă de cel puţin 100 pe min (fără a depăşi 120 pe min); (vezi ritmul melodiei „Stayin′alive”a formaţiei Bee Gees). g) compresiile şi decompresiile trebuie să fie egale ca intervale de timp.

Omiterea respirațiilor este acceptată în cazul în care salvatorul nu are cunoștințe cu privire la măsurile de acordare a primului ajutor sau în circumstanțe precum pandemia actuală de coronavirus.

Compresiile toracice determină apariţia unui flux sanguin prin creşterea presiunii intratoracice şi prin compresia directă a cordului. Chiar dacă pot produce o TAS de 60-80 mmHg, TAD este foarte mică iar tensiunea arterială medie la nivelul carotidei rareori depăşeşte 40 mmHg. Compresiile generează un flux sangvin mic, dar critic pentru cord şi creier, crescând probabilitatea unei defibrilări reuşite. Acesta este deosebit de important dacă primul şoc este administrat la mai puţin de 5 minute după colaps.

De fiecare dată când se reiau compresiile, mâinile salvatorului trebuie să fie aşezate în centrul toracelui. Frecvenţa compresiilor trebuie să fie 100/min. Toracele trebuie comprimat 4-5cm. După fiecare compresie toracele trebuie lăsat să revină în poziţia iniţială.

Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egală cu cea a decompresiei. Întreruperi cât mai puţine. Puls palpapil la carotidă sau femurală nu înseamnă întotdeauna flux arterial eficient.

Apăsaţi pe stern: Astfel încât acesta să coboare 4-5 cm Ritm: 100 /minut

Nu se îndoaie coatele!

Nu se vor face compresii la nivelul abdomenului superior sau la nivelui apendicelui xifoid!  Este important să se localizeze corect jumătatea sternului şi să se menţină poziţia mâinilor în timp ce se efectuează compresiile toracice.

 Dacă mâinile sunt aplicate prea sus, compresiile toracice nu vor avea ca rezultat comprimarea cordului, dacă mâinile sunt prea jos aşezate, forţa aplicată în urma compresiilor poate produce leziuni hepatice iar dacă mâinile alunecă lateral, compresiile nu sunt eficiente şi se pot produce fracturi costale şi leziuni pulmonare.

Dacă victima/pacientul nu respiră, trebuie să fie efectuată ventilaţia artificială. În timpul acestor manevre, plămânii trebuie expansionaţi adecvat cu fiecare ventilaţie.

VENTILAŢIA (respiraţia artificială) – ventilaţia gură la gură

După 30 de compresiuni toracice se efectuează două ventilaţii gură la gură. Se menţin căile aeriene în poziţie deschisă, se curaţă de eventuali corpi străini şi se pensează nasul cu indexul şi policele. Salvatorul face un inspir după care îşi plasează gura etanş pe gura pacientului efectuând expirul prin care introduce aerul în căile aeriene ale victimei timp de 1secundă. Se urmăreşte expansiunea toracelui în timpul insuflaţiei şi apoi are loc expirul pasiv. Dacă toracele nu expansionează înseamnă că există o obstrucţie a căilor aeriene şi va fi necesară efectuarea manevrei de dezobstrucţie a căilor aeriene.

Ritmul ventilaţiei artificiale, atunci când se poate realiza corect este de 10-12 ventilaţii/minut, adică o respiraţie la fiecare 4-5 secunde, iar volumul de aer insuflat va fi de 6-7 ml/kgc (aproximativ 500-600 ml). Când calea aeriană este neprotejată, un volum curent de 1 l produce distensie gastrică semnificativ mai mare decât un volum curent de 500 ml.

Hiperventilaţia este dăunătoare, deoarece creşte presiunea intratoracică, care scade întoarcerea venoasă către inimă şi reduce debitul cardiac. Supravieţuirea este prin urmare redusă.

După două ventilaţii se continuă compresiile toracice în ritm de 30 compresiuni / 2 ventilaţii.

Ȋn noile proceduri ȋn cadrul SVB, nu este necesară verificarea pulsului de către persoanele fără calificare medicală, deoarece este mai greu de stabilit, importantă fiind prezenţa sau absenţa respiraţiei!

Dacă pacientul nu respiră, se trece direct la compresiile toracice!

Deși crește semnificativ rata supraviețuirii după un stop cardio-respirator, disponibilitatea defibrilatorului automat extern este limitată la locurile publice cu o densitate mare de persoane, precum aeroporturi, gări, terenuri/săli de sport, malluri etc. Însă, 60-80% din stopuri survin la reședință, iar șansa ca la sosirea echipajului de urgență ritmul să fie încă șocabil este mică.

Defibrilatorul automat extern - Este sigur și eficient, permițând defibrilarea precoce înaintea sosirii echipajului de urgență. Compresiile toracice trebuie continuate cu întreruperi minime în timpul administrării șocului.

Apariţia defibrilatoarelor automate (DEA) face posibilă utilizarea acestora şi de către persoane nemedicale (laice), cu o instrucţie minimă anterioară.

Urmărirea fără întârziere a instrucțiunilor date de defibrilatorul automat extern este esențială pentru salvarea victimei. Instrucțiunile urmăresc:  Minimizarea întreruperii compresiilor toracice pentru analiza ritmului și timpul de încărcare a defibrilatorului;  Administrarea unui singur șoc, când este detectat un ritm șocabil;  Reluarea imediată a compresiilor după administrarea șocului;  Reanalizarea ritmului după 2 minute.

DEFIBRILAREA AUTOMATĂ EXTERNĂ

Ȋn timpul scurs de la chemarea pȃnă la sosirea ambulanţei supravieţuirea victimei este dependentă de resuscitarea cardiorespiratorie şi utilizarea defibrilatoarelor externe automate (“automated external defibrillators” - AED). Aparatul detectează activitatea electrică a cordului şi indică aplicarea defibrilării ȋn cazul unui ritm şocabil. Poate fi folosit de orice persoană instruită ȋn RCP cu defibrilare automată.

PADELE AUTOCOLANTE

Întreruperea compresiilor toracice se asociază cu reducerea şansei convertirii FV într-un alt ritm. S-a observat că în timpul efectuării RCP, atât în prespital cât şi în spital, există întreruperi în executarea compresiilor, timpul efectiv de efectuare a compresiilor ajungând la 50-75 % din timpul total al RCP.

Imediat după sosirea DEA: – se va porni DEA şi se vor ataşa padelele pe toracele dezgolit al victimei; – dacă există mai mult de un salvator, RCP trebuie continuată atâta timp cât se ataşează padelele; – vor fi urmate imediat comenzile vocale sau cele afişate; – salvatorul se va asigura că nimeni nu atinge victima în timp ce DEA analizează ritmul.

Dacă nu există indicaţie de şoc: – salvatorul va începe imediat RCP cu un raport de 30 compresii toracice la 2 ventilaţii; – va continua conform comenzilor vocale sau afişate.

Dacă există indicaţie de şoc: – salvatorul se va asigura că nimeni nu atinge victima; – va apăsa butonul de şoc urmând instrucţiunile; – va reîncepe imediat RCP utilizând un raport de 30:2; – va continua conform comenzilor vocale sau afişate.

După declanşarea şocului electric, aparatul va indica reluarea compresiilor toracice.

Pacient inconştient?

Solicitaţi ajutor Eliberarea căilor aeriene Nu respiră normal

RCP 30:2

Trimiteţi după defibrilator automat Solicitaţi ajutor prin 112

Pȃnă la sosirea defibrilatorului

Se indică şoc

Evaluarea Ritmului

Nu se indică şoc

Defibrilaţi prin apăsarea butonului de şoc o singură dată

RCP 2 min 30:2

RCP 2 min 30:2 Până la reluarea respiraţiilor normale

 pȃnă cȃnd victima prezintă semne de viaţă (respiraţie, puls, mişcări, grimase etc) pacientul se va aşeza ȋn poziţie laterală de siguranţă şi se va evalua periodic respiraţia, pulsul, eventual conştienţa;  pȃnă cȃnd soseşte echipajul de ambulanţă calificat; acesta va reevalua pacientul, va continua manevrele RCP, aplicȃnd suportul vital avansat;  pȃnă la epuizarea salvatorului.

Managementul urgenţelor pediatrice poate deveni foarte stresant pentru personalul ce acordă primul ajutor. Copilul prezintă particularităţi comportamentale şi de vȃrstă. El este fricos, anxiox şi de cele mai multe ori nu comunică clar problemele care ȋl supară. Părinţii ȋşi modifică vădit comportamentul ȋn situaţii de boală sau accident al copilului. Ei sunt ȋnfricoşaţi, anxioşi. Ȋn această atmosferă tensionată personalul ce acordă primul ajutor trebuie să rămână calm, să se controleze şi să acţioneze cu profesionalism. Chiar şi cele mai experimentate persoane ȋn urgenţă pot fi influenţate emoţional ȋn faţa unui copil grav bolnav.

ILCOR 2015  recomandarea de a efectua ventilaţie şi compresii toracice ȋn cazul stopului cardiac survenit la copil atȃt ȋn spital cȃt şi ȋn afara spitalului;  dacă salvatorul nu doreşte sau nu poate să asigure respiraţia artificială, cel puţin să efectueze compresiile toracice.

Asocierea celor două situaţii patologice (stop respirator + cardiac) declanşează un întreg proces care dacă se prelungeşte peste 4-5 minute, poate antrena tulburări ireversibile, în special la nivelul sistemului nervos central, cei mai mulţi dintre pacienti vor avea sechele neurologice. Aceasta se datorează faptului că ȋn afara spitalului mai puţin de ½ din victime beneficiază de RCP. Resuscitarea în stop respirator izolat (fără stop cardiac) are şanse de reuşită în peste 70% din cazuri şi majoritatea pacienţilor care supravieţuiesc nu au sechele neurologice.

Stopul cardiac la copii este rareori brusc, fiind rezultatul final al deteriorării funcţiei respiratorii sau şocului, ritmul de stop cardiorespirator fiind de obicei bradicardia cu progresie către activitatea electrică fără puls sau asistolă. Ratele de supravieţuire a copiilor în urma unui stop cardiac sunt foarte mici, mai ales ȋn asociere cu hipoxie prelungită sau şoc.

Martorii unui stop cardio-respirator la copil pot utiliza, dacă au fost instruiţi în a efectua BLS la adult, aceeaşi secvenţă de resuscitare folosită în cazul stopului cardiac la adult.

În schimb, tot personalul medical şi persoanele cu responsabilităţi asupra unor copii (profesori, asistenţi maternali, etc), trebuie instruiţi în a efectua manevrele de resuscitare specifice vârstei pediatrice (este preferabil să se modifice secvenţa BLS de la adult şi să se administreze 5 ventilaţii iniţiale urmate de aproximativ 1 minut RCP, înainte de a se merge după ajutor).

Stopul cardio-respirator prin afecţiuni cardiace la copil este mult mai rar întâlnit decât la adult, etiologia fiind de cele mai multe ori respiratorie iar la copil, pe lângă afecţiunile nounăscutului şi sugarului se adaugă trauma.

Secvenţele de aplicare a BLS la copil sunt:  evaluarea primară;  asigurarea libertăţii căilor aeriene;  respiraţia artificială;  compresiuni toracice externe.

Copilul nu este un adult în miniatură. El are particularităţi anatomice ce vor determina specificitatea bolilor. Sugarului şi copilului mic le sunt specifice bolile cu debut brusc şi urgenţele.

Copilul şi adultul sunt alcătuiţi din aceleaşi sisteme şi aparate, care realizează aceleaşi funcţii, dar există câteva diferenţe legate de dezvoltare în special la nivelul căilor aeriene, care trebuie cunoscute în condiţiile acordării primului ajutor în cazul urgenţelor pediatrice.

Semnele respirației neadecvate la copii și sugari

Semnele stopului respirator sau insuficienței respiratorii totale  Frecvență respiratorie rară (<10 / min);  Tonus muscular flasc - inconștiență;  Frecvență cardiacă redusă (<60 / min);  Respirație sau puls slab, chiar absent.

Dacă la adult oprirea cordului este cel mai frecvent de origine primitiv cardiacă, la copil ea este de obicei rezultatul unei perioade de hipoxemie prin obstrucţie respiratorie severă sau secundară stopului respirator.

Pâna la 5 luni copilul respiră numai pe nas, iar obstruarea acestuia cu secreţii duce la o respiraţie ineficientă.

• Copilul compensează rapid lipsa de oxigen sporind frecvenţa respiratorie şi efortul respirator.

• Sugarii şi copii mici au mecanisme limitate şi imature de a-şi menţine constant temperatura corporală.

Frecvenţa mai mare la vârsta de sugar se datorează unor anomalii congenitale care predispun la instalarea SCR precum şi a unor particularităţi anatomice şi fiziologice ale căilor aeriene la această vârstă (FEIN JA -2002):  obstrucţia nazală poate determina detresă respiratorie;  limba este mare, iar tonusul ei scade în somn, după sedare şi în caz de disfuncţie a SNC, fiind o cauză frecventă de obstrucţie a căilor aeriene superioare;  laringele: poziţie anterioară şi înaltă;

 epiglota este relativ mare la copil, are formă de omega şi este flotantă (nu are atât de mult cartilagiu ca la adult).

Ca şi ȋn cazul SVB adult, verificarea circulaţiei sanguine nu constituie un factor pentru ȋnceperea sau neȋnceperea RCP. Astfel, singurul factor este prezenţa/absenţa respiraţiei!

SVB SUGAR INCONŞTIENT

Nu ȋntrerupeţi resuscitarea până când:

 Copilul prezintă semne de viaţă (are grimase, se mişcă, deschide ochii, respiră normal sau este palpat un puls bine definit cu o frecvenţă mai mare de 60 bătăi/ min);  Ajutorul calificat soseşte şi preia cazul;  Sunteţi epuizat.

SVB COPIL

Subluxaţia mandibulei la sugar

După ce s-a deschis calea aeriană şi s-au efectuat 2 - 5 insuflaţii se va evalua circulaţia timp de maxim 10 secunde.

Ventilaţiile iniţiale la un sugar (copil cu vârsta sub 1 an):  Asiguraţi o poziţie neutră a capului şi bărbia ridicată;  Inspiraţi şi acoperiţi gura şi nasul copilului cu gura dvs, asigurând o bună etanşeitate. Dacă gura şi nasul nu pot fi acoperite la copilul mai mare, salvatorul poate încerca să acopere doar nasul sau gura cu gura sa (dacă se alege nasul, lipiţi buzele pentru a preveni pierderea de aer);  Expiraţi constant în gura victimei pentru 1-1,5 secunde, suficient pentru o ascensionare vizibilă a toracelui;  Menţineţi poziţia capului şi bărbia ridicată, îndepărtaţi gura de victimă şi urmăriţi revenirea toracelui la poziţia iniţială pe măsură ce aerul iese din plamâni;  Inspiraţi din nou şi repetaţi secvenţa de cinci ori. Dacă aveţi dificultăţi în efectuarea unor respiraţii eficiente deschideţi gura copilului şi îndepărtaţi orice obstrucţie vizibilă.

Ventilaţiile iniţiale la un copil cu vârsta peste 1 an:  Asiguraţi înclinaţia capului şi ridicarea bărbiei;  Pensaţi părţile moi ale nasului folosind indexul şi policele mâinii aşezate pe fruntea victimei;  Deschideţi cavitatea bucală dar menţineţi bărbia ridicată;  Inspiraţi şi puneţi buzele în jurul gurii victimei, asigurând o bună etanşeitate;  Expiraţi constant în gura victimei pentru 1-1,5 secunde, urmărind ridicarea peretelui toracic;  Menţineţi extensia capului şi bărbia ridicată, îndepărtaţi gura de victimă şi urmăriţi revenirea toracelui la poziţia iniţială pe măsură ce aerul iese din plamâni;  Inspiraţi din nou şi repetaţi secvenţa de cinci ori. Identificaţi eficienţa prin urmărirea toracelui copilului care urcă şi coboară într-o secvenţialitate similară cu o respiraţie normală.

Compresiile toracice la copii Frecvenţa optimă compresiilor toracice ȋn cursul resuscitării este de 120/min, dar se admite şi un minim de 100/min. Ȋntre 1 şi 8 ani compresiile toracice se efectuează prin compresia cu 2 degete sau cu eminenţa tenară şi hipotenară (podul palmei) de la o mână, sub linia intermamelonară.

Frecvenţa compresiilor toracice ȋn cursul resuscitării copilului este de 100-120/min, ca la adult.

 4 cm sugar (sub1 an);  5 cm (copilul peste un an);  copilul aflat la pubertate - cel puţin 5 cm dar nu mai mult de 6 cm (recomandare adult).

La sugar şi copilul peste 1 an calitatea RCP este mai importantă decȃt o anumită secvenţă a măsurilor de suport vital bazal.

Profunzimea compresiunilor toracice - cel puţin 1/3 din diametrul anteroposterior al toracelui.

Compresiile toracice la nou-născuţi şi sugari Sugarii (copii cu vârsta sub un an) care au suferit un stop cardiac sunt inconştienţi, nu respiră şi nu au nici puls. Pentru diagnosticul de stop cardiac prima dată se verifică şi deschide calea aeriană. Nu se face hiperextensie a capului pentru că aceasta poate închide calea aeriană a sugarului. În continuare se verifică respiraţia prin tehnica privitului, ascultatului şi simţitului.

Dacă nu respiră se efectuează cinci ventilaţii artificiale prin tehnica respiraţiei gură la gură şi nas. Pentru verificarea circulaţiei sugarului, se caută pulsul brahial pe faţa internă a braţului.

Se plasează nou-născutul sau sugarul pe o suprafaţă solidă, dură (exemplu masă) sau pe antebraţ când se efectuează compresiunile toracice. Raportul ventilaţii /compresii toracice la nou-născut este de 1:3. La sugar, compresiile se practică cu două degete pe mijlocul sternului sau folosind policele ambelor mȃini ȋnconjurȃnd toracele cu celelalte patru degete. Se comprimă circa 1 cm cu indexul şi mediusul unei mâini pe mijlocul sternului, cu frecvenţa de 120 / minut. Insuflaţiile se fac cu balon mic sau cu aerul din obraji, nu din plămâni.

Un număr relativ redus de copii necesită resuscitare la naştere. Dintre cei care necesită asistenţă, majoritatea necesită doar asistare ventilatorie, o mică parte dintre ei necesită o scurtă perioadă de compresii toracice externe ca masură complementară ventilaţiei.

Necesitatea resuscitării sau a asistării de către specialist la naştere este mai probabilă la copiii cu semne intrapartum de suferinţă fetală, copiii născuţi cu vârsta gestaţională sub 35 de săptămȃni, cei născuţi natural în prezentaţie pelvină şi cei din sarcini multiple.

Controlul temperaturii Goi şi uzi, nou-născuţii nu pot să-şi menţină temperatura într-o încăpere care pare confortabilă din punct de vedere termic pentru un adult. Nou-născuţii cu suferinţă la naştere sunt în mod particular vulnerabili. Expunerea nou-născuţilor la frig va determina scăderea presiunii arteriale a oxigenului şi creşterea acidozei metabolice.

Un copil foarte moale este cel mai probabil inconştient şi va necesita suport ventilator. Ştergerea nou-născutului produce de obicei o stimulare suficient de importantă pentru a induce instalarea respiraţiei. Evitaţi metodele mai viguroase de stimulare. Dacă nou-născutul nu respiră după o scurtă perioadă de stimulare, va avea nevoie de măsuri suplimentare de suport.

Orice copil sănătos este cianotic la naştere, dar coloraţia lui devine roz într-un ȋnterval de 30 secunde de la instalarea respiraţiilor eficiente. Nou-născutul fără fenomeme de asfixie la naştere trebuie menţinut normotermic (36,5-37,5°C).

1. Respiră viguros sau plânge - Tonus bun.

- Frecvenţă cardiacă peste 100 bătăi/minut.

Acest copil necesită doar ştergere, înfăşare în scutece calde şi dacă se consideră potrivit, aşezarea lângă mamă. Copilul va rămâne cald prin contact piele la piele cu mama sub o pătură, şi poate fi pus la sân în acest moment.

2. Respiră ineficient sau este apneic - Tonus normal sau redus.

- Frecvenţă cardiacă sub 100 bătăi/minut. Ştergeţi şi înfăşaţi. Starea copilului se va putea îmbunătăţi în urma ventilaţiei pe mască, dar dacă frecvenţa sa cardiacă nu creşte corespunzător va necesita şi compresiuni toracice.

3. Respiră ineficient sau este apneic - Copil moale.

- Frecvenţ cardiacă scazută sau nedetectabilă.

- Deseori paloare, sugerând perfuzie slabă. Ştergeţi şi înfăşaţi. Acest copil necesită imediat asigurarea căii aeriene şi ventilaţie. Odată realizate aceste manevre, nou-născutul va necesita probabil şi compresiuni toracice şi posibil administrare de medicamente.

Resuscitarea NN se axează aproape în întregime pe managementul respiraţiei, nu pe cel cardiac.

a) Siguranţa salvatorului. b) Stabilirea nivelului de conştienţă → se sesizează plȃnsul, mişcarea nounăscutului. c) Strigăm după ajutor. d) Eliberarea, verificarea şi asigurarea căilor aeriene: - se aşează nou-născutul ȋn decubit dorsal, ȋn poziţie neutră a capului; e) Dacă NU respiră: - se verifică timp de maxim 10 secunde respiraţia.  Dacă se asistă la naştere se va clampa şi ulterior tăia cordonul ombilical la cca. 10-20 cm de peretele abdominal al fătului.  Dacă e un singur salvator se ȋncep imediat 5 ventilaţii (ventilaţie cȃt un PUF, aerul din gura salvatorului e suficient, maxim 1-1,5 secunde) !! Accesul la 112 ȋn situaţia de unic salvator se realizează după 1 minut de RCP !!  Dacă sunt doi salvatori, unul din ei realizează accesul la 112, ȋn timp ce al doilea realizează cele 5 insuflaţii. Ventilarea se face gură la gură şi nas. Se verifică funcţiile vitale. Se caută semne de viaţă timp de maxim 10 secunde. Dacă nu sunt semne de viaţă se trece la următorul pas. f) Se ȋncep compresiile toracice: - se folosesc două degete aşezate în treimea inferioară a sternului; sternul se ȋnfundă la o adâncime ce corespunde la 1/3 din diametrul antero-posterior al toracelui, cu o frecvenţă de minim 100 – 120/min. (raportul compresiuni/ventilaţii este de 3:1).

- dacă sunt doi sau mai mulţi salvatori poate fi folosită tehnica ȋncercuirii prin care unul din salvatori cuprinde toracele nou-născutului cu mâinile astfel încât ambele police să fie poziţionate pe stern.

Introdus ȋn anul 1953 ca metodă de evaluare a nounăscuţilor, scorul Apgar vine atȃt de la numele celei care l-a calculat prima dată, medicul pediatru american Virginia Apgar, cȃt şi de la numele celor cinci parametri pe care acest scor ȋi ia ȋn considerare ȋn cadrul evaluării.

Scorul Apgar Tonusul muscular (activitatea) - se apreciază ȋn funcţie de mişcările active şi pasive: 2 – prezenţa mişcărilor active, tonusul muscular e bun; 1 – cȃteva mişcări de flexie a extremităţilor; 0 – hipotonie, musculatura este flască.

Frecvenţa cardiacă (puls) - se apreciază numărul de bătăi cardiace pe minut: 2 – peste 100 bătăi cardiace pe minut; 1 – sub 100 bătăi cardiace pe minut; 0 – absenţa bătăilor cardiace.

Excitabilitatea reflexă (grimasă) - sau reflectivitatea, este răspunsul nou-născutului la stimuli externi; se apreciază prin reacţia la introducerea sondei ȋn cavitatea nazală pentru dezobstrucţia căilor respiratorii: 2 – ţipă, tuşeşte sau strănută; 1 – face o grimasă; 0 – nu reacţionează.

Culoarea tegumentelor (aspect) - este importantă deoarece ea relevă gradul de oxigenare a sȃngelui: 2 – tegumente roz; 1 – roz la nivelul trunchiului şi cianotică (albastră) la extremităţi; 0 – tegumente palide sau cianotice (albastre).

Mişcările respiratorii şi tipătul (respiraţia) - se apreciază apariţia spontană a respiraţiei, reflectată de un ţipăt sau plȃns viguros şi prezenţa mişcărilor respiratorii: 2 – mişcări respiratorii regulate, ţipăt sau plȃns viguros; 1 – mişcări respiratorii neregulate, plȃns slab; 0 – respiraţie absentă, nu plȃnge. ♦ 10, 9 sau 8 = nou-născutul este sănătos, are o greutate normală, de asemenea o adaptare neonatală bună, care nu necesită ȋngrijiri deosebite, drept pentru care bebeluşul va fi transferat ȋn secţia de nou-născuţi a unităţii medicale. ♦ 7 sau 6 = ȋn funcţie de deficienţele remarcate medicul poate recomanda oxigenoterapie sau corectarea unor deficienţe pe care nou-născutul le prezintă, de exemplu hipoglicemie sau hipocalcemie. Bebeluşul va fi evaluat din nou după cinci minute. ♦ 5 sau mai mic de 5 = nou-născutul prezintă o stare generală gravă pentru care sunt necesare manevre de resuscitare, reanimare şi terapie intensivă. Şi ȋn acest caz, după manevrele efectuate de către medici scorul este din nou calculat.

Metode periculoase de stimulare: - lovirea spatelui; - compresia cavităţii toracice; - flexia forţată a coapselor pe abdomen; - dilatarea sfincterului anal; - comprese sau băi cu apă fierbinte sau rece; - scuturarea, zdruncinarea.

STIMULAŢI!!!

- manevrele de uscare şi încălzire reprezintă manevre de stimulare a respiraţiei - stimulare tactilă la nivelul spatelui sau tălpilor; Manevrele viguroase vor fi evitate!

Dacă NN nu prezintă respiraţii spontane eficiente după o scurtă perioadă, se trece la suportul respirator!!!

Eliberarea căilor aeriene  Aşezaţi nou-născutul în decubit dorsal, cu capul în poziţie neutră. Menţinerea poziţiei corecte a capului poate fi uşurată prin aşezarea unui rulou din scutec/pătură, de 2 cm grosime, sub umerii copilului. La nou-născuţii cu tonus scăzut poate fi necesară ridicarea mandibulei sau folosirea unei pipe orofaringiene de La nou-născuţii cu tonus scăzut dimensiuni potrivite pentru a deschide calea aeriană. poate fi necesară ridicarea  Aspirarea este necesară doar dacă calea aeriană este mandibulei sau folosirea unei obstruată. Dacă după primele etape efortul respirator este pipe orofaringiene de absent sau inadecvat, ventilaţia plamânilor este dimensiuni potrivite pentru a următoarea prioritate. deschide calea aeriană.  La nou-născuţii la termen, începeţi resuscitarea cu aer.

Aspirarea este necesară doar Semnul principal al unei distensii pulmonare adecvate dacă calea aeriană este este o îmbunătăţire promptă a frecvenţei cardiace; dacă obstruată. aceasta nu se îmbunătăţeşte, evaluaţi mişcările peretelui toracic.  Pentru primele ventilaţii, menţineţi presiunea iniţială timp de 2-3 secunde. Eficienţa ventilaţiei pasive este demonstrată de obicei de o creştere rapidă a frecvenţei cardiace care se menţine la peste 100 bătăi/minut.

Suportul circulator prin compresiuni toracice este eficient doar în cazul în care plamânii sunt expansionaţi. Administraţi compresiuni toracice dacă frecvenţa cardiacă este sub 60 bătăi/minut în ciuda ventilaţiei adecvate.

Cea mai eficientă tehnică de a realiza compresiunile toracice se obţine prin plasarea policelor alăturate deasupra treimii inferioare a sternului, imediat sub linia imaginară care uneşte cele două mameloane, cu restul degetelor înconjurând toracele şi susţinând spatele.

Folosiţi un raport de trei compresiuni la o ventilaţie, urmărind obţinerea a aproximativ 120 compresiuni pe minut, de exemplu 90 de compresiuni şi 30 de ventilaţii. Există avantaje teoretice în a permite ca faza de relaxare să fie discret mai lungă decât cea de compresie. Calitatea compresiunilor şi a respiraţiilor sunt mai importante decât frecvenţa.  Verificaţi ritmul cardiac după aproximativ 30 secunde şi apoi periodic. Dacă frecvenţa cardiacă este peste 60 bătăi/minut se întrerup compresiile toracice.  Dacă frecvenţa cardiacă este sub 60 bătăi/minut se administrează medicaţie.

Menţinerea raportului 3 compresii/ 1 ventilaţie!

Algoritmul ALS la adult reprezintă suma măsurilor care, suprapuse BLS-ului, sunt menite să restabilească circulaţia sanguină spontană. Aici sunt incluse măsuri de management al căilor respiratorii şi ventilaţia mecanică, pe de o parte, precum şi obţinerea unui acces venos pentru administrarea medicaţiei specifice, monitorizare (cu sau fără defibrilare) cu identificarea şi tratarea cauzei care a dus la stopul cardio-respirator, pe de altă parte. Scopul final este acela de a restabili circulaţia sanguină spontană.

Resuscitarea avansată necesită intervenţia unei echipe formate şi antrenate în resuscitare, dotată cu echipamentele şi medicamentele necesare.

Echipa de resuscitare Procesul de resuscitare este complex şi necesită o echipă formată din mai multe persoane, fiecare instruită să desfăşoare oricare din tehnicile BLS sau ALS. Fiecare etapă a procesului de resuscitare este importantă pentru salvarea pacientului. Şansa de succes este decisiv influenţată de ordinea de desfăşurare a acestor etape.

Totul depinde de numărul membrilor echipei de resuscitare şi de pregătirea lor. În mod normal, când echipa este completă, abordul venos şi intubarea se desfăşoară concomitent fără întreruperea BLS. Eficienţa RCP depinde de liderul de echipă, motiv pentru care lider de echipă va fi desemnată persoana cu pregătirea profesională cea mai amplă.

În stopul CR pot apărea următoarele grupe mari de ritmuri cardiace:  Ritmurile şocabile: fibrilaţia ventriculară (FV), tahicardia ventriculară fără puls (TVP).  Ritmurile nonşocabile: asistolia şi activitatea electrică fără puls (AEFP).

Principala diferenţă în managementul acestor două grupe de aritmii este răspunsul la defibrilare. Manevrele ulterioare: masajul cacardiac extern (MCE), ventilaţia mecanică (VM), abordul venos, administrarea de adrenalină, identificarea şi corecţia factorilor reversibili sunt comune ambelor grupe. Algoritmul de resuscitare avansată are drept concluzie practica defibrilării în cazul FV/ TVP şi lipsa ei de indicaţie în Asistolă şi AEP. Stopul cardiac este rezultatul dezvoltării unei aritmii incompatibile cu funcţia de pompă (de exemplu: tahicardia ventriculară, fibrilaţia ventriculară sau asistola) sau poate fi consecinţa unui ritm care deşi este compatibil cu funcţia de pompă nu produce debit cardiac (stare numită disociaţie electromecanică sau activitate electrică fără puls).

Monitorizǎrile EKG au demonstrat că în 75% din cazuri aritmia precipitantă a stopului cardiac este FV (fibrilaţia ventriculară) sau TV (tahicardia ventriculară) fără puls. Aceste aritmii ventriculare maligne sunt precedate, de cele mai multe ori, de tahicardia ventriculară monomorfă cu puls sau de extrasistole ventriculare. În timp, tahicardia ventriculară evoluează spre FV şi/sau asistolă prin consumarea rezervelor de energie ale miocardului, prin hipoxie şi acidoză progresivă.

Semnele stopului cardiac la un copil (între 1 şi 8 ani) sunt identice cu cele de la adult şi sugar. Pentru a efectua compresiunea toracică la un copil localizarea corectă a zonei de compresiune toracică se face după aceeaşi tehnică ca la adult: compresiunea se face cu o singură mână, forţa asfel obţinută fiind de obicei suficientă pentru aceeastă grupă de vârstă.

Compresiunea se face 2,5-3 cm adică aprox. 1/3 din grosimea toracelui; frecvenţa este de 100 compresiuni / minut; la fiecare 30 de compresiuni se fac două respiraţii.

EKG reprezintă suma potenţialelor de acţiune a tuturor fibrelor miocardice, care pot fi înregistrate pe hârtie sau vizualizate pe ecran, cu o viteză constantă de 25 sau 50 mm/sec. Înregistrarea se face în 12 derivaţii: 3 derivaţii bipolare, 3 derivaţii unipolare ale membrelor şi 6 derivaţii unipolare precordiale.

Atenţie • Pulsul se verifică la carotidă, NU pe monitor.

• Activitatea electrică a inimii poate apare normală pe monitor, deşi pacientul este ȋn stop cardiac (disociaţie electro-mecanică).

Este expresia unor depolarizări succesive de origine ventriculară (sub bifurcaţia hisiană), definită prin existenţa a cel puţin 3 bătăi ventriculare consecutive, la o frecvenţă > 120 bătăi/minut. De obicei însoţeşte afectări organice (IMA, cardiopatii).

Pe EKG:  aspect de unde monomorfe (dacă mecanismul de producere este eliberarea unor impulsuri electrice dintr-un focar unic ventricular sau reintrarea unui stimul printr-un circuit situat la nivel ventricular);  aspect de unde polimorfe, dacă stimulii sunt eliberaţi din multiple focare ventriculare.

Complexele de depolarizare ventriculară au aspect mult deformat, în toate derivaţiile.

În funcţie de durata tulburării de ritm, clasificarea se face astfel: 1. TV nesusţinută (0,12sec. prin originea lor subhisiană) la intervale regulate sau aproape regulate, cu o frecvenţă cuprinsă între 100/minut şi 250/minut. Identificarea undelor P prezente cu o frecvenţă dată de nodul sinusal, independentă de cea a complexelor QRS largi, traduce prezenţa disociaţiei atrio-ventriculare asociată aproape întotdeauna TV. 2. În funcţie de morfologia complexului QRS clasificarea TV se va face în TV monomorfă şi TV polimorfă.

O formă particulară de TV este torsada de vârfuri care are ca mecanism de producere postdepolarizarea precoce în următoarele condiţii: QT lung (ce apare la administrarea în doze toxice a fenotiazinelor, a antidepresivelor triciclice sau a haloperidolului, a antiaritmicelor de clasă IA, IC şi III), bradicardie Imaginea EKG a torsadei de severă, boli cerebro-vasculare (AVC hemoragic), vârfuri este reprezentată de dezechilibre hidro-electrolitice (hipocalcemie, complexe QRS largi ce îşi schimbă hipomagnezemie, hipopotasemie), hipotermie, boli treptat polaritatea şi amplitudinea, şi cardiace (miocardită, cardită reumatismală, IMA). au o frecvenţă de 200/minut.

FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ Rezultă din activitatea anarhică a mai multor centri ectopici dotaţi cu automatism şi răspândiţi difuz în masa miocardului ventricular; aceşti centri îşi exacerbează automatismul producând descărcări electrice zonale ce duc la contracţii parcelare ale miocardului, făcându-l incapabil să-şi mai exercite funcţia de pompă.

La adult este cea mai comună tulburare de ritm la pacienţii cu SCR, poate fi precedată de un episod de TV sau chiar tahicardie supraventriculară.

Electrocardiografic, se înregistrează un traseu cu unde neregulate cu o frecvenţă cuprinsă între 150/minut şi 500/minut şi cu amplitudine variabilă, pe care nu se pot distinge complexe QRS, segmente ST sau unde T.

FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ - Etiologic, FV poate fi primară – aceasta apare pe un cord indemn, recunoscând ca mecanism de producere hipoxia (frecvent întâlnită la copil) şi secundară – având drept mecanism alterarea morfofuncţională a miocardului.

Fibrilaţie ventriculară cu unde mari

Fibrilaţie ventriculară cu unde mici

Diminuarea rezervelor de ATP este redată pe EKG prin transformarea unei FV cu unde mari într-o FV cu unde mici, situaţie care se însoţeşte şi de o scădere a ratei de supravieţuire, cauzată de refractaritatea la tratament în condiţiile epuizării rezervelor funcţionale.

Ciclul de resuscitare se reia şi se repetă atât timp cât pacientul ramâne în FV/TV fără puls. Durata resuscitării în cazul FV/TV fără puls poate fi prelungită în funcţie de situaţia clinică şi se poate obţine succesul resuscitării chiar după mai mult de 30 de minute de resuscitare. FV/TV persistentă poate constitui indicaţie de intervenţie coronariană percutană sau de tromboliză – în aceste cazuri, poate fi folosit un dispozitiv mecanic pentru RCP cu scopul de a menţine un nivel calitativ al RCP pentru o perioadă prelungită.

Pe tot parcursul resuscitării în situaţia de FV/TV fără puls se identifică toate cauzele reversibile posibile şi se tratează cele care sunt identificate.

- I şoc electric extern asincron (SEE)  360 J – defibrilator monofazic.  150-200 J – defibrilator bifazic.

- 2 minute RCP 30:2 indiferent de aspectul ritmului (dacă nu revine circulaţia spontană) - al II-lea şoc electric extern (dacă FV/ TV persistă).

- 2 minute RCP; ȋntre timp: - efectuare IOT - abord venos periferic - după IOT: - compresii toracice 100 / min.

- ventilaţii pe balon sau ventilator 10 / min.

-al III-lea şoc electric extern - 1 mg. ADRENALINĂ iv repetat la 3 minute - antiaritmice:  CORDARONE 300 mg iv (2 fiole) bolus ȋn 20 ml GLUCOZĂ 5%.  se poate da al II-lea bolus de 150 mg (1 fiolă), apoi perfuzie cu 900 mg ȋn 24 ore.

- 2 minute RCP

- apoi SEE la 2 minute + RCP 2 minute + Adrenalină la 3 minute

Ritmurile nonşocabile sunt: activitatea electrică fără puls şi asistolia.

ACTIVITATEA ELECTRICĂ FĂRĂ PULS Pacienţii cu activitate electrică fără puls (AEFP) (denumită şi disociaţie electromecanică, DEM) deseori prezintă contracţii miocardice, dar acestea sunt prea slabe pentru a produce o undă de puls detectabilă. AEFP este deseori cauzată de afecţiuni reversibile şi poate fi tratată dacă aceste afecţiuni sunt identificate şi tratate corect. Rata de supravieţuire a pacienţilor cu AEFP este foarte mică dacă afecţiunea de bază nu este identificată sau nu poate fi tratată.

Dacă în timpul resuscitării unei asistole sau AEFP, ritmul se schimbă în FV, se trece pe protocolul de FV.

Protocolul în AEP cuprinde RCP (compresiuni toracice şi ventilaţii 30:2) timp de 2 minute şi administrarea de adrenalină 1 mg la fiecare 3 minute, în paralel cu tratamentul etiologic.

În orice situaţie de activitate electrică fără puls succesul resuscitării este asigurat de identificarea rapidă a cauzei şi de tratarea acesteia în urgenţă, în paralel cu manevrele de resuscitare. Protocolul de resuscitare în AEP este acelaşi indiferent de cauză dar la fiecare ciclu de resuscitare trebuie să ne gândim şi să excludem două din cele zece cauze.

Protocolul utilizat în cazul activităţii electrice fără puls va fi urmat atât timp cât pacientul se afla în această situaţie, schimbarea ritmului de pe monitor necesitând reevaluare şi abordarea altui protocol de resuscitare sau iniţierea terapiei postresuscitare dacă s-a obţinut reîntoarcerea la circulaţia spontană.

Dacă ritmul iniţial este AEFP sau asistolie, se încep manevrele de resuscitare cu raportul dintre compresiile toracice şi ventilaţiile mecanice de 30:2.

Ritmurile non-şocabile nu necesită defibrilare!

Dacă nu se poate deosebi o asistolă de o FV cu unde mici, nu se va încerca defibrilarea (nu are succes), ci se vor continua compresiile toracice externe şi ventilaţiile, care vor creşte amplitudinea undelor de FV, îmbunătăţindu-se şansele de defibrilare şi restabilire a unui ritm de perfuzie.

ASISTOLA Ritmul de SCR care traduce o lipsă totală a activităţii electrice a cordului are un prognostic rezervat, rata de supravieţuire fiind doar de 1-2%. Electrocardiografic asistola este reprezentată de o linie sinusoidală (nu izoelectrică) compusă din mici unde date de depolarizările de mică intensitate ale musculaturii scheletice şi care adesea trebuie diferenţiată de FV cu unde mici.

Asistola apare când activitatea electrică a ventriculilor e complet absentă. Pe EKG nu se pot discerne unde sau complexe QRS. Când apare ca şi ritm iniţial în SCR este precedată de bradicardie, hipotensiune arterială şi este asociată de obicei cu afectare miocardică serioasă. Se poate confunda cu FV cu unde mici, de aceea protocoalele includ defibrilarea dacă rămâne incertitudinea privind excluderea FV. ASISTOLA

 RCP 2 minute.  Adrenalină 1mg iv imediat ce avem calea intravenoasă

instalată. Se repetă doza la 3 minute.  RCP 2 minute.

 ATROPINĂ 3mg iv doză unică (facultativ).  RCP 2minute + Adrenalină 1mg la 3minute.

Ciclurile se repetă până la revenirea activităţii cardiace mecanice şi electrice sau până la declararea insuccesului RCP (decesului).

Creșterea calității unor astfel de intervenții, având în vedere frecvența tot mai crescută a ritmurilor non-șocabile, este din ce în ce mai importantă, deoarece oferă șansa de a creşte rata de succes a resuscitării.

Definiţie: Defibrilarea constituie aplicarea unui şoc electric miocardului pentru a realiza simultan depolarizarea tuturor sau a majorităţii fibrelor miocardice şi a permite prelungirea controlului de către structurile naturale generatoare de impulsuri.

Defibrilarea este definită ca „terminarea fibrilaţiei” sau, mai precis, absenţa fibrilaţiei ventriculare/tahicardiei ventriculare fără puls (FV/TV) la cinci secunde după livrarea şocului; totuşi, scopul tentativei de defibrilare este de a restabili un ritm organizat şi o circulaţie spontană.

Defibrilare cardiacă este o metodă de tratament ce constă ȋn eliberarea dozelor terapeutice de energie electrică cordului afectat de FV sau TV fără puls pentru a-l forța de a trece la un ritm cardiac normal (șocuri electrice - curent electric cu o intensitate suficientă pentru a depolariza o masă critică de miocard capabilă să restabilească o activitate electrică coordonată).

DEFIBRILATOARELE MANUALE pot fi folosite pentru cardioversia sincronă.

Defibrilarea manuală se efectuează de către personalul cu pregătire medicală: medic sau asistent medical cu competenţe teoretice şi practice în defibrilarea manuală şi recunoașterea manifestările EKG ale FV/TV fără puls pe monitor care necesită șoc electric.

Medicul de urgenţă /asistentul medical va asigura:  atașarea electrozilor și identificarea ritmului EKG;  conectarea şi încărcarea aparatului la energia necesară;  aplicarea şocurilor cu energie conform algoritmului.

• Înregistrarea pe hârtie a ritmurilor de pe monitorul EKG se face automat la descărcarea primului șoc electric; • Scala de energie a defibrilatorului este din 2 în 2J până la 10J, apoi din 20 în 20J având notate cu cifre vizibile 100, 200 și 360 J. În defibrilarea manuală şocul va fi urmat imediat de compresii toracice timp de 2 minute, fără a evalua ritmul sau pulsul central.  dacă FV/TV fără puls persistă, după 2 minute de RCP se va aplica de fiecare dată un şoc electric cu aceeaşi energie;  nu există în cadrul RCP un număr maxim de şocuri;  în cazul recurenţei FV/TV fără puls se va relua defibrilarea cu energia care a avut succes anterior;  după fiecare 2 minute de RCP se va evalua ritmul pe monitor; Determinarea pulsului şi sistarea RCP se va face numai în prezenţa semnelor vitale.

Defibrilarea: administrarea unui şoc asincron, ȋn orice fază a ciclului cardiac.

Cardioversia: administrarea unui şoc sincron pe unda R a complexului QRS.

 Şocul monofazic: sarcina electrică este administrată ȋntr-un singur sens de la polul negativ spre cel pozitiv, ȋn timp ce ȋn cazul şocului bifazic sarcina este transmisă de la negativ la pozitiv şi ulterior de la pozitiv la negativ.  Şocul bifazic: este mult mai eficient decȃt cel monofazic şi sunt necesare energii mai joase.

TEHNICA MANEVRELOR DE DEFIBRILARE 1. Deschiderea ecranului monitorului-defibrilatorului.

2. Expunerea suprafeţei anterioare a toracelui (uscare, eventual îndepărtarea pilozităţilor în exces).

3. Aplicarea gelului pe electrozi (padele) sau aplicarea cu contact ferm, fără bule de aer, a electrozilor autocolanţi pe piele – subclavicular drept şi submamelonar stâng.

4. Alegerea nivelului de energie: - La adult: 360J pentru aparat monofazic; 150-200J pentru aparat bifazic.

- La copil: 2-4J / Kg corp.

5. Apăsare pe butonul de încărcare (la defibrilatorul manual).

6. Vor fi urmate comenzile vocale sau cele afişate pe ecranul monitorului în cazul defibrilatorului semiautomat.

7. Resuscitatorul se asigură vizual şi verbal (spune: " ATENŢIE! DEFIBRILEZ! ") că nimeni nu atinge victima în timpul manevrei de analiză sau /şi defibrilare.

8. Apăsaţi ferm padelele pe piele (padela sternum sub clavicula dreaptă şi padela apex pe linia axilară medie la nivelul spaţiului V intercostal, de preferat în zona fără ţesut mamar), apăsând concomitent şi pe butoanele de eliberare a şocului electric extern.

9. Verificaţi pe monitor ritmul cardiac obţinut şi existenţa pulsului carotidian (pentru afirmarea eficacităţii defibrilării). Se continuă compresiile şi ventilaţiile în cazul menţinerii FV.

Siguranţa defibrilării necesită respectarea următoarelor cerinţe: • nu ţineţi ambele padele în aceeaşi mână; • încărcarea padelelor o efectuaţi după aplicarea lor pe toracele bolnavului; • în cursul aplicării şocului evitaţi contactul direct sau indirect cu bolnavul; • înlăturaţi urmele de lichide de pe toracele pacientului; • sursa de oxigen trebuie îndepărtată la cel puţin 1 metru de la locul defibrilării.

 Pacient în stop cardiorespirator, poziționat în decubit dorsal, pe un plan dur, uscat, care să nu fie conductibil;  Minimalizarea impedanței transtoracice (dimensiunea electrozilor, utilizarea păturilor, aplicarea șocului la sfârșitul expirului);  Se selectează doza de energie 150-200J bifazic și 360J monofazic adulți și 4 J/kg copii;  Poziționarea padelelor pe toracele pacientului și identificarea ritmului de stop cardiac;  Se selectează nivelul de energie necesar și se ȋncarcă aparatul prin apăsarea butonului de încărcare. Semnalizarea sonoră informează despre terminarea încărcării și posibilitatea administrării șocului;  SEE se descarcă prin apăsarea simultană a butoanelor de pe padele. Şocul este eliberat la contactul direct cu corpul.

Managementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas în asistenţa medicală a unei victime. De cele mai multe ori pacienţii prezintă obstrucţia căii aeriene superioare secundar pierderii stării de conştienţă. Numai ocazional aceasta poate fi cauză primară de SCR.

Managementul căilor aeriene se poate face cu: - tehnici de bază (hiperextensia capului, ridicarea mandibulei, subluxaţia mandibulei) specifice suportului vital de bază; - tehnici adjuvante (pipa Guedel, canula nazofaringiană, ventilaţie pe mască şi balon cu admisie de oxigen, aspiraţie); - tehnici avansate (masca laringiană, combitubul, sonda traheală, cricotiroidotomia şi puncţia cricotiroidiană şi o serie de alte metode: tubul laringian, ProSeal, etc.).

Pipa Guedel si pipa Bermann Canula oro-faringiană, cel mai frecvent denumită pipa Guedel, este un tub curbat din material plastic; se introduce în cavitatea bucală a pacientului între limbă şi palatul dur. Acest tub este prevăzut la extremitatea sa orală cu o margine dilatată pentru a împiedica alunecarea dispozitivului în calea aeriană. Nu va fi utilizată la pacienţi constienţi (induce vărsături).

Pipa Guedel este fabricată într-o gamă largă de dimensiuni, de la cele pentru nou-născut la cele pentru adult; estimarea dimensiunii necesare pentru fiecare caz se face prin măsurarea distanţei de la comisura bucală la unghiul mandibulei.

Ventilaţia gură-la-gură Instituirea rapidă a ventilaţiei artificiale este necesară pentru toţi pacienţii la care ventilaţia spontană este inadecvată sau absentă. Ventilaţia gură-la-gură (manevră aparţinȃnd BLS) este eficientă, dar concentraţia oxigenului în aerul asigurat de expirul salvatorului este doar de 1617%; din acest motiv este necesară îmbunătăţirea aportului de oxigen.

Pocket mask-ul este un dispozitiv utilizat pe scară largă; este o mască similară celei de anestezie dar permite ventilaţia gură-la-mască; are o valvă unidirecţională care direcţionează aerul expirat de pacient departe de salvator; masca este transparentă şi permite vizualizarea eventualelor secreţii – sânge sau lichid de vărsătură – care pot inunda căile aeriene; unele măşti au un conector care permite administrarea de oxigen.

Când nu există conector, administrarea suplimentară de oxigen se poate face prin introducerea tubului pe una dintre părţile măştii, cu asigurarea etanşeităţii adecvate pe relieful facial (utilizarea ambelor mâini permite o etanşeizare maximă).

Utilizarea unor volume tidal mari sau a unor fluxuri inspiratorii exagerate duce la dezvoltarea de presiuni crescute în căile aeriene, cu predispoziţie la inflaţie gastrică şi risc subsecvent de regurgitare şi aspiraţie pulmonară.

Asigurarea ventilaţiei artificiale ȋn SVA  Mască şi balon Ruben;  Sondă de intubaţie oro-traheală şi balon Ruben;  Sondă de intubaţie oro-traheală şi aparat de ventilaţie mecanică.

Volumul curent (tidal) în cazul ventilaţiei pe mască cu balon trebuie să fie de 700-1000 ml administrat în 2 secunde dacă se face ventilaţie cu aer atmosferic (suficient cât toracele să se destindă în mod vizibil). Atunci când se suplimentează cu oxigen, volumul poate fi redus la 400- 600 ml administrat în 1-2 secunde (suficient cât toracele să se destindă în mod vizibil). În cazul lipsei protecţiei căii aeriene (de exemplu ventilaţia pe mască), se recomandă folosirea de volume curente mici cu suplimentarea de O2 care să reducă riscul distensiei gastrice şi a regurgitării cu aspiraţie pulmonară. Până la asigurarea căii aeriene, ventilaţia trebuie să se facă în mod sincron cu masajul cardiac extern (o pauză în MCE pentru ventilarea pacientului).

Balonul şi masca de ventilaţie

Balonul este format dintr-un corp autogonflabil care la un capăt are adaptarea pentru mască cu valvă unidirecţională iar la celălalt capăt adaptor pentru sursă de oxigen cu rezervor şi valvă unidirecţională. Pentru a ventila cu acest echipament în primul rând trebuie să se fixeze etanş masca de ventilaţie pe faţa pacientului după care se comprimă corpul balonului şi aerul va intra prin gura şi nasul pacientului.

Balonul de ventilaţie oferă posibilitatea ventilării eficace şi suplimentarea cu oxigen.

Folosind balonul fără rezervor concentraţia oxigenului în aerul ventilat nu depăşeşte 60%, iar cu rezervor suplimentar de oxigen (care se ataşează la partea inferioară a balonului) se asigură o ventilaţie cu oxigen de 90 % sau chiar peste.

Balonul de ventilaţie autogonflabil poate fi conectat la o mască facială, la o sondă de intubaţie orotraheală sau orice dispozitiv alternativ, cum ar fi masca laringiană sau combitubul; în absenţa oxigenului suplimentar, baloanele autogonflabile permit ventilaţia cu aer atmosferic (21% oxigen); acest procent poate fi crescut până la 45% prin ataşare de oxigen direct la balon.

Dacă se poate ataşa un rezervor, la un flux de aproximativ 10L/min pot fi atinse concentraţii de oxigen în aerul inspirat de aproximativ 85%.

Deşi ansamblul mască-balon permite ventilaţie cu concentraţii mari de oxigen, utilizarea lui necesită un salvator instruit, fiind relativ dificilă menţinerea etanşeităţii măştii pe reliefurile faciale şi menţinerea patenţei căii aeriene – cu o mână – în timp ce cu cealaltă mână se comprimă balonul.

OXIGENUL Se administrează oxigen ori de câte ori acesta este disponibil. O mască de oxigen standard asigură o concentraţie a oxigenului în aerul inspirat de 50% cu condiţia ca fluxul să fie suficient de mare. O mască la care este ataşat un rezervor poate asigura o concentraţie de oxigen în aerul inspirat de 85% la fluxuri de 10-15 L/minut. Iniţial, se administrează cea mai mare concentraţie de oxigen posibilă, care, ulterior este titrată sub controlul saturaţiei periferice (pulsoximetrie) şi a gazelor arteriale.

Rezervor de oxigen Balonul de ventilaţie este prevăzut şi cu rezervor de oxigen, ceea ce permite administrarea unei concentraţii crescute de oxigen victimei. Constă dintr-o valvă şi un balon gonflabil, acesta se ataşează la conectorul din spatele valvei de admisie. Cu rezervorul montat astfel, oxigenul va umple atât ballonul de ventilaţie cât şi rezervorul. Are scopul de a îmbogăţi concentraţia de oxigen a aerului inspirat sau a gazelor anestezice sau analgezice.

Buteliile de oxigen Oxigenul se găseşte comprimat în butelii la o presiune de 100 -150 atmosfere, iar aceste butelii au diferite capacităţi. Ele trebuie să fie marcate cu o bandă de identificare de culoare verde precum şi inscripţia ―Oxigen medicinal. În funcţie de debit o butelie poate asigura oxigen pentru cel puţin 20 min., debitul fiind reglat printr-o valvă aflată pe reducţia buteliei.

Ȋn prezenţa oxigenului multe substanţe (grăsimi, hidrocarbonaţi) se aprind spontan, de aceea este interzisă lubrefierea pieselor metalice sau a conductelor de oxigen precum şi plasarea oricărui tip de flacără ȋn apropierea unei surse de O2. Conductele de oxigen sunt vopsite ȋn alb (convenţie internaţională) pentru a nu crea confuzii cu alte gaze medicale (N2O). Ȋnainte de administrare oxigenul trebuie saturat cu vapori de apă, de aceea administrarea lui se face doar după ce este trecut printr-un umidificator cu apă distilată sterilă.

Oxigenul se administrează prin intermediul mai multor tipuri de dispozitive care pot asigura diferite concentraţii de oxigen.

Sistemul de administrare a O2 se alege ȋn funcţie de starea clinică a pacientului şi concentraţia de O2 care trebuie administrată.

Măştile Venturi permit administrarea unor concentraţii de O2 controlate (24, 28, 35, 40%) la un flux de oxigen mare (6-8l/min).

Izoleta (cort de oxigen) asigură o concentraţie mare a oxigenului ȋn aerul inspirat, fluxul de oxigen trebuie să fie suficient de mare (8-10l/min) pentru a asigura eliminarea CO2 expirat.

Calea nazofaringiană (tubul Wendl) Constă în introducerea unui tub siliconat într-o narină până în orofaringe; contraindicată în fracturi ale piramidei nazale, traumatisme faciale, suspiciuni de fractură de bază de craniu, coagulopatii.

Construită din materiale moi, hipo-alergenice, efilată la unul din capete şi dilatată la celălalt este relativ bine tolerată de pacienţii cu starea de conştienţă păstrată şi poate fi soluţia salvatoare la victimele cu trismus sau leziuni oro-maxilofaciale. Dimensiunea canulelor nazofaringiene este notată în milimetri, conform diametrului interior, iar lungimea creşte direct proporţional cu diametrul.

Metodele tradiţionale de apreciere a dimensiunii necesare (compararea cu degetul mic sau cu narina) nu se corelează cu particularităţile căilor aeriene şi prin urmare sunt metode ineficiente. Pentru adulţi sunt indicate pipele cu diametrul de 6-7 mm.

Pentru intubaţia nazotraheală se va alege o canulă cu diametrul cu 0,51mm mai mic decât al canulei care s-ar utiliza pentru intubaţia oro-traheală.

Nu va fi utilizată la pacienţi cu fracturi medio-faciale.

Masca laringiană Este formată dintr-un tub, sondă, care se lărgeşte înspre partea distală.

Această parte distală are o formă triunghiulară confecţionată dintr-un material moale, parte care printr-un tub de legatură poate fi umflată (aprox. 20 ml aer).

Sonda prezintă la exterior o gradaţie (dunga neagră) care reprezintă dimensiunea pană la care sonda va înainta. Masca se inserează pînă la nivelul hipofaringelui, acoperă hipofaringele şi direcţionează aerul către plamăni. Sunt de diferite dimensiuni iar folosirea lor este în funcţie de greutatea pacientului.

Masca laringiană are în structura ei un tub cu diametrul de 8-10 mm şi un balon gonflabil de formă eliptică. Odată umflat, balonul se mulează intim pe structurile anatomice, separând complet calea aeriană de cea digestivă. Ventilaţia cu balon-mască laringiană este mult mai eficientă decât cea cu ansamblul balon-mască de anestezie, deşi nu garanteză protecţie absolută a căii aeriene.

I-gel, este un dispozitiv supraglotic de unică folosinţă, fabricat dintr-un material moale (elastomer termoplastic) compus dintr-o parte longitudinală prevazută cu un dispozitiv antimuşcătură şi cu un tub pentru aspiraţie gastrică şi dintr-un manşon care realizează o foarte bună etanşeitate la nivelul laringelui.

Este uşor de inserat, necesită instrucţie minimă şi poate fi utilizat de către personalul fără experienţă în intubaţia traheală.

Manşonul dispozitivului nu necesită a fi umflat; poate realiza o presiune de etanşeitate la nivel laringian de 20-24 cm H2O. Scăpările aerice reduse ȋl fac ca teoretic să fie un dispozitiv foarte atrăgător intraresuscitare.

1. Limbă 2. Baza limbii 3. Epiglotă 4. Falduri aryepiglotice 5. Fosa piriformă 6. Parte superioară a tiroidului 7. Cartilajul tiroidian 8. Cartilaj cricoid 9. Orificiu esofagian superior

INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ (IOT) Scopul manevrelor este asigurarea şi menţinerea libertăţii căilor aeriene şi realizarea ventilaţiei. Cea mai bună metodă este INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ (IOT) şi VENTILAŢIA PULMONARĂ cu OXIGEN 100% pe sonda de intubaţie (cu balonul manual cu rezervor şi admisie de oxigen) sau cu un aparat de ventilaţie mecanică.

Intubaţia orotraheală este un gest terapeutic folosit des în reanimarea prespitalicească, fiind cea mai sigură şi eficientă manevră de eliberare şi protecţie a CAS, având rolul de a asigura libertatea căilor aeriene şi de a preveni aspiraţia de fluid în arborele traheo-bronşic.

De altfel, permite ventilaţia pacientului cu O2 100% şi folosirea ventilaţiei mecanice, precum şi aspirarea căilor aeriene inferioare (altfel imposibilă) şi eventual administrarea endotraheală a medicaţiei resuscitării.

Materiale necesare pentru intubaţia orotraheală (IOT).

Echipament pentru managementul căilor aeriene superioare: 1- depărtător; 2-pensă Magill; 3-laringoscop, în cele mai multe din situaţii, laringoscop cu lama curbă tip MacIntosh; 4-mască şi balon Ruben; 5-endoscop rigid şi flexibil; 6-pipă Gueddel; 7-mască laringiană; 8-combitub; 9-canulă flexo-metalică; 10-sondă endotraheală.

Sunt aceptate şi metode alternative intubaţiei orotraheale precum: ventilaţia pe mască şi balon, masca laringiană şi Combitubul (clasa IIa), mai ales de către cei ce nu au experienţă în intubaţia orotraheală.

Salvatorul trebuie să pună în balanţă riscurile/beneficiile intubaţiei şi nevoia de efectuare corectă a compresiilor toracice. Tentativa de intubare impune întreruperea compresiilor toracice dar, odată asigurată calea aeriană, ventilaţiile se pot desfăşura fără oprirea compresiilor. În anumite situaţii laringoscopia directă şi tentativa de intubaţie pot fi imposibil de efectuat sau pot induce prin ele însele deteriorări în starea pacientului. Asemenea circumstanţe includ epiglotita, patologia faringelui (flegmoane, tumori), trauma cerebrală (unde laringoscopia poate conduce la creşterea importantă a presiunii intracraniene), trauma vertebrală cervicală (gesturile intempestive pot transforma o leziune amielică în una cu interesare mielică).

Sondele traheale moderne sunt fabricate din material plastic siliconat hipoalergenic şi au în structura lor: un balon gonflabil situat la extremitatea distală a sondei (care se gonflează prin intermediul unui tub extern prevăzut cu supapă unidirecţională), un balonaş de control şi un racord situat la extremitatea proximală a sondei la care se va adapta balonul Ambu sau tubulatura aparatului de ventilaţie mecanică. Valoarea imprimată cu caractere groase la nivelul 1/3 distale a sondei arată valoarea în mm a diametrului intern al sondei.

Permite ventilaţia pacientului cu O2 100% şi folosirea ventilaţiei mecanice, precum şi aspirarea căilor aeriene inferioare (altfel imposibilă) şi administrarea endotraheală a medicaţiei resuscitării.

Intubaţia endotraheală este cea mai utilizată în prezent. Avantajele majore ale acestei tehnici sunt reprezentate de faptul că protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei facilitând în acelaşi timp ventilaţia şi oxigenarea, permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene inferioare, previne distensia gastrică datorată ventilaţiei, protejează căile aeriene împotriva edemului şi compresiei şi nu în ultimul rând constituie o cale de administrare a medicamentelor resuscitării cardio-pulmonare în situaţiile în care nu se reuşeşte obţinerea unui abord venos. Dacă este necesară, intubaţia trebuie efectuată cât mai rapid posibil şi va fi efectuată de cea mai experimentată persoană din echipa medicală.

Dacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult de 30 de secunde se va întrerupe manevra şi se va ventila pacientul cu mască şi balon.

Managementul căilor aeriene are întotdeauna prioritate. Se va ţine întotdeauna cont de o eventuală leziune de coloană vertebrală cervicală în timpul manevrării pacientului. În funcţie de evaluare se va decide dacă pacientul necesită management definitiv al căilor aeriene. Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent.

Etapele intubaţiei endotraheale sunt următoarele: - pregătirea echipamentului; - preoxigenare; - administrarea medicaţiei; - intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor; - încetarea manevrei Sellick; - ventilaţia; - auscultaţia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaţiei; - plasarea capnografului; - fixarea canulei de intubaţie; - radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei.

Alegerea dimensiunii canulei de intubaţie:  Pentru adulţi cu constituţie mică: 7.0, 7.5;  Pentru adulţi cu constituţie mare: 8.0, 8.5, 9.0;  Pentru copii se foloseşte formula (16 + vârsta în ani)/4 sau se alege canula astfel încât diametrul acesteia să corespundă cu diametrul degetului mic.

Intubaţia dificilă

Responsabilitatea de a asigura o ventilație adecvată pentru pacient este de o importanță capitală.

Intubația înseamnă trecerea unei sonde printre corzile vocale, în trahee. Imaginea glotei (orificiu triunghiular mărginit de corzile vocale albe), situată sub epiglotă.

Numai după vizualizarea glotei se poate trece sonda IOT prin orificiu ȋn laringe-trahee.

Gestionarea și stabilizarea căilor respiratorii este cea mai importantă procedură în medicina de urgență și cu adevărat definește această specialitate.

Nici un alt sistem al organismului nu poate fi resuscitat cu succes, fără succesul a ceea ce frecvent numim “ IOT”.

Indicaţii IOT: - stopul cardio-respirator; - pacienți care nu ventilează în mod eficient: frecvența respiratorie <5/min sau >30/min. Apare în cazul statusului astmatic sau edemului pulmonar acut.

- hipertensiunea intracraniană; - traumă: GCS<8 sau GCS<12 și în scădere vizibilă, traumatisme craniocerebrale, faciale, volete costale, arsuri la nivelul feței și căilor aeriene superioare, inhalare de fum; - în cazul în care există risc de aspirație: pacienți comatoşi cu GCS<6, stomac plin, în cazul în care este necesară spălatura gastrică la pacienții inconștienți; - în intoxicațiile cu gaze și la înecați, la care este necesară furnizarea unei fracții de oxigen maxime.

Dezavantajele IOT: Avantajele IOT: 1. Necesită instruire specială și experiență.

2. Poate agrava o obstrucție aeriană de 1. Eliberarea şi menținerea patenței căii aeriene.

2. Protejează căile aeriene față de aspirația de tipul epiglotitei.

3. Există riscul leziunilor locale: dinți, conținut gastric.

3. Permite ventilarea mecanică a pacientului, de limbă, palat moale, boltă palatină, epiglotă. durată și administrarea de oxigen 100%.

4. Poate agrava eventualele leziuni ale 4. Permite aspirația traheală. coloanei cervicale.

Decubit dorsal capul în poziţie neutră - rulou de scutec/pătură de 2 cm grosime sub umerii copilului; la cei cu tonus scăzut poate fi necesară ridicarea mandibulei sau folosirea unei pipe orofaringiene adecvate.

Aspirarea doar dacă este necesară (mucus, meconiu, cheaguri, vernix gros) şi numai prin vizualizare directă; cu sondă flexibilă 14-16FG sau o sondă Yankauer conectate la aspirator (presiunea de aspirare să nu depăşească -100mmHg).

Ventilația pe mască și balon se începe după 20 de minute de stimulare tactilă, dacă: - nou-născutul nu respiră; - sunt prezente gasp-uri; - frecvența cardiacă < 100 / min.

Tehnica de ventilație va respecta următoarele condiții: - persoana care va efectua ventilația se va așeza la capul nou-născutului; - se alege o mască potrivită ca mărime, pentru a nu realiza compresiune pe trahee sau globii oculari (bradicardie prin reflex vagal); - balonul de ventilație va avea o capacitate de 250-750 ml, presiunea inițială exercitată pe balon va fi de 30-40 cm H2, pentru a deschide alveolele. Ulterior, presiunea va fi mai mică.

- balonul va fi comprimat cu o frecvență de 40-60/min, respectând ritmul: 1- comprimarea balonului (inspir), 2-3 decompresia balonului (expir).

Concomitent cu efortul de ventilare se urmăresc mișcările pasive ale toracelui. Semnele unei ventilații ineficiente sunt: absența murmurului vezicular și mișcarea asimetrică a cutiei toracice. În cazul ventilației inadecvate, se verifică: - poziția capului; - poziția și etanșeitatea măștii faciale; - eventuala prezență a secrețiilor în orofaringe; - presiunea de ventilație și eventual, creșterea ei.

Ventilația pe mască și balon se va face timp de 2 minute, cu evaluarea parametrilor la fiecare 30 de secunde. Ventilaţia pe mască este aproape întotdeauna eficientă. Numai în aproximativ 1 din 500 cazuri este necesară intubaţia. Dacă după 2 minute de ventilație, respirația nu este prezentă, se trece la intubatia oro-traheală. Această manevră nu trebuie să depășească 20 de secunde.

Aproximativ 95% din nou născuţii care au nevoie de ajutor îşi vor reveni într-un minut sau două de la pătrunderea aerului în plămâni. Dacă nu se observă nici o mişcare toracică, înseamnă că nu a fost ventilat corect. Nu începeţi compresiunile toracice decât atunci când se observă mişcări ale toracelui când se ventilează.

Atunci cȃnd ventilaţia pe mască este nesatisfăcătoare, masca laringiană reprezintă o alternativă la intubaţia traheală (este recomandată atunci cȃnd nu se poate realiza ventilaţie cu presiune pozitivă pe mască şi intubaţia traheală nu este posibilă sau nu s-a putut realiza).

Indicaţiile IOT:      

ventilaţia pe mască şi balon prelungită şi ineficientă; necesitatea unei ventilaţii prelungite; aspiraţie traheală (meconiu); necesitatea compresiunilor toracice; necesitatea administrării de Adrenalină; indicaţii speciale: prematuritatea, administrarea de surfactant, hernia diafragmatică.

Semne ale poziţiei corecte a sondei endotraheale:  toracele se ridică la fiecare respiraţie;  zgomote respiratorii prezente în ambele câmpuri pulmonare;  fără distensie gastrică la ventilaţie;  condens de vapori în interiorul sondei în timpul expirului;  monitorizarea CO2.

Cale aeriană nazală

Folosirea unei tehnici alternative după eşuarea IOT prin laringoscopie directă.

Cale aeriană orofaringiană

Defibrilatoarele externe automate (DEA) sunt sigure şi eficace când sunt utilizate la copii mai mari de 1 an. Padelele pentru uz pediatric, sau program special de atenuare a şocului electric livrat de aparat la 50-75 J, acestea sunt recomandate copiilor cu vârste între 1 şi 8 ani. Dacă şocul electric atenuat sau un aparat manual cu intensitatea şocului reglabilă nu este disponibil, un DEA nemodificat, pentru adulţi, poate fi folosit pentru copii mai mari de 1 an. Există cazuri raportate de folosire cu success a DEA la copii mai mici de un an; în rarele cazuri în care un ritm cardiac cu indicaţie de şoc electric apare la un copil mai mic de un an, se poate utiliza DEA (de preferat cu doza atenuată).  Pentru a reduce timpul de întrerupere al compresiilor în timpul utilizării DEA, acestea se continuă în timpul aplicării şi încărcării padelelor sau a padelelor autocolante (dacă dimensiunea toracelui copilului permite).  Compresiile toracice se întrerup pentru foarte puţin timp când defibrilatorul este încărcat şi gata de a livra şocul electric.

 Pentru a face trainingul în SVB şi SVA la adult cît mai simplu şi mai consistent, strategia cu un singur şoc electric cu o doză de 4J/kg corp (de preferat bifazic, dar se poate utiliza şi cel monofazic) se recomandă în defibrilarea la copil.

PLASAREA PADELELOR • Poziţie antero-laterală, se aşează una ȋn spaţiul 4 sau 5 intercostal stȃng pe linia medioaxilară iar cealaltă subclavicular dreapta, de partea dreaptă a sternului ȋn spaţiul 2 sau 3 intercostal drept.

• Poziţie antero-posterioară, una este plasată ȋn dreapta sternului ca şi mai sus iar cealaltă ȋntre coloana vertebrală şi scapula stȃngă.

1. Energia necesară defibrilării manuale (ILCOR 2015-CoSTR) a. 2-4 J/kgc pentru primul şoc electric aplicat cu defibrilator manual mono sau bifazic (AHA clasa IIb LOE CEO); - ȋn cazul TV refractară – preferabil ȋnceperea cu 4 J/kgc; b. nu există recomandare de consens ȋn privinţa celui de-al 2lea sau următoarele şocuri (ERC guideline 2015); - 4J/kgc pentru primul şi următoarele şocuri (AHA Guideline 2015); - 4J/kgc sau mai mult pentru următoarele, nu se depăşesc 10J/kgc sau doza maximă de adult.

Medicaţia se utilizează atunci când: - frecvența cardiacă < 60/min, în ciuda ventilației adecvate și a compresiilor toracice corect efectuate; - în caz de reanimare prelungită; - dacă este prezentă acidoza metabolică.

CALEA INTRAVENOASĂ - Drogurile pot fi administrate atât în sistemul venos periferic cât şi pe cateter central. Chiar dacă peack-urile plasmatice sunt obţinute mai rapid în cazul administrării pe cateter central, pentru a monta cateterul ar trebui întreruptă RCP ceea ce nu este corect. Drogurile administrate în sistemul venos periferic ar trebui urmate de administrarea a cel puţin 20 ml de fluid şi de ridicarea extremităţilor.

Accesul venos periferic – trebuie obtinut imediat după primul şoc electric extern, ȋn vederea administrării medicaţiei resuscitării.

– ȋn situaţii de excepţie, cȃnd accesul venos nu poate fi obţinut, unele medicamente se pot administra intraosos.

Căi de administrare alternative - Sunt folosite excepţional, atunci când calea intravenoasă nu este accesibilă.

1. Calea intraosoasă este folosită mai ales la copii dar poate fi folosită şi la adulţi.

Drogurile administrate intraosos ating o concentraţie plasmatică eficientă într-un timp comparabil cu administrarea pe cateter venos central.

2. Calea traheală se foloseşte când calea intravenoasă sau intraosoasă nu este disponibilă. În timpul RCP doza echipotentă de adrenalină administrată intratraheal este de 3-10 ori mai mare faţă de doza administrată iv. Dacă se administrează intratraheal, adrenalina (3mg) trebuie diluată în cel puţin 10ml apă distilată (apa distilată este preferată faţă de ser deoarece asigură o absorbţie mai bună).

CALEA VENOASĂ PERIFERICĂ 1) Cateterizarea unei vene superficiale tributare sistemului cav superior; vena jugulară externă reprezintă prin situarea sa superficială şi prin calibrul mare, o soluţie oricând la îndemȃnă.

2) Abordul venos trebuie tentat dinspre distal spre proximal (de exemplu, hematomul produs la nivelul plicii cotului face imposibil abordul venos al întregului antebraţ).

3) Se începe la membrele superioare, în fosa antecubitală (sau pe faţa dorsală a mîinii la sugar şi copilul mic); 4) La pacientul pediatric aflat în stare critică se recomandă maximum 3 încercări de abord venos periferic, în maxim 90 de secunde, efectuate de către personal experimentat, după care, în caz de nereuşită, se trece la abordul intraosos.

Avantaje: reprezintă o tehnică simplă, se poate obţine într-un timp rapid; realizarea uşoară a asepsiei (în RCP este permis şi abordul nesteril, cu condiţia schimbării liniei venoase, imediat după succesul RCP); nu necesită întreruperea manevrelor de resuscitare.

Dezavantaje: • timpul lung de intrare în acţiune a drogurilor, care poate fi optimizat prin administrarea unui bolus de soluţie cristalină şi prin ridicarea membrului respectiv deasupra planului inimii.

• absenţa circulaţiei subdiafragmatic face din cateterizarea venelor membrelor inferioare o manevră ineficientă (plasarea unui cateter pe vena femurală devine o manevră eficientă atunci când acesta are o lungime care permite depăşirea diafragmului).

CALEA VENOASĂ CENTRALĂ În cazul necesităţii abordului venos central rapid, se încearcă prima dată cateterizarea venei femurale, la nivelul regiunii inghinale – prin: - metoda Seldinger; - denudare venoasă.  Dacă nu se reuşeşte, se încearcă denudarea venoasă la nivelul venei safene profunde, la nivelul gleznei.  Dacă nu se reuşeşte, se încearcă a fi cateterizată vena subclavie (nu se ia în considerare iniţial → acces limitat de managementul căii aeriene, de riscul de pneumotorace, hemotorace, timp mai lung al metodei).

Avantaje - timpul scurt de intrare în acţiune al drogurilor.

Dezavantaje: • este o tehnică complexă, necesitând timp, experienţă, dispozitive speciale, condiţii de asepsie; • necesită întreruperea manevrelor RCP; există două situaţii în care întreruperea resuscitării se face pe un interval de timp scurt, şi anume: abordul supraclavicular al venei subclavii şi posterior al venei jugulare interne; • cateterul poate fi interceptat de padelele defribilator-monitorului crescând riscul de accidente la defibrilare (de exemplu, abordul subclavicular al venei subclavii drepte).

NU SE VA TENTA NICIODATĂ ADMINISTRAREA DE DROGURI PRIN INJECTARE INTRACARDIACĂ!

CALEA INTRATRAHEALĂ

Pacienţii care nu au acces vascular instalat şi necesită, de urgenţă, administrarea unor agenţi farmacologici, pot beneficia, în cursul manevrelor de resuscitare, de două căi particulare de acces către circulaţia sanguină centrală: administrarea endotraheală sau abordul intraosos.

Calea endotraheală (ghidurile actuale au redus recomandarea utilizarii ei) este calea de ales în momentul întârzierii abordului venos central sau periferic (lipsa experienţei, hipovolemie severă, hipotermie). Drogurile de resuscitare pot fi administrate şi pe sonda de intubaţie orotraheală, însă concentraţiile plasmatice atinse prin utilizarea acestei căi sunt variabile şi semnificativ mai scăzute decât cele atinse prin administrarea intravenoasă sau intraosoasă. Este necesară o doză de adrenalină de 3-10 ori mai mare decât cea administrată intravenos pentru atingerea unei concentraţii plasmatice similare.

Administrarea endotraheală are drept dezavantaj faptul că nu permite administrarea unor cantităţi de fluide, în scopul expansionării volemice şi nici a medicamentelor hidrosolubile, deoarece •Epinefrina acestea nu vor trece bariera alveolo•Amiodaronă •Lidocaina capilară. Pe cale traheală se pot administra •Bicarbonat de sodiu • Atropina numai 3-5 ml de ser fiziologic pentru a • Calciu •Naloxona vehicula, pană la nivelul alveolelor, mici cantităţi de substanţe folosite în resuscitare.

CALEA INTRAOSOASĂ

ILCOR recomandă, în cazul imposibilităţii abordului venos, administrarea medicamentelor pe cale intraosoasă şi dacă nici acest abord nu este posibil, pe cale intratraheală.

Cale intraosoasă este utilizată frecvent în resuscitarea pediatrică dar poate fi folosită cu success şi la adult. Se pot administra medicamente şi lichide. La adult abordul intraosos se realizează prin puncţia cu un ac gros sau cu un trocar Jamshidi la nivelul tibiei proximale (la 2cm proximal de maleola internă).

Locurile de puncție:  tibie proximal - adulți – la 3 cm (2 lățimi de degete) sub rotulă și la 2 cm (1 deget) medial, de-a lungul porțiunii plate a tibiei; - copii – la 1 cm (1 deget) sub rotulă și ușor medial la 1 cm, de-a lungul porțiunii plate a tibiei.  tibie distal - aduți – la 3 cm (2 degete) proximal de maleola medială; - copii – la 1-2 cm (1 deget) proximal de maleola medială;

 humerus proximal - adulți – marea tuberozitate, aflată la 1-2 cm deasupra capului chirurgical;  femur distal - doar la copii – la 2-3 cm deasupra condilului femural.

CALEA INTRAOSOASĂ

Deşi se credea că această modalitate de abord vascular este contraindicată nou-născuţilor, date recente vin să afirme utilitatea metodei chiar şi la prematuri cu greutăţi extrem de reduse, fiind citat cazul unui copil de 515 grame abordat IO. Canularea intraosoasă are 3 contraindicaţii absolute: 1. Fractură a oaselor membrului respectiv (actuală sau recentă). De notat faptul că este contraindicată abordarea tibiei dacă avem fractură de femur ipsilaterală.

2. Maladii osoase cum ar fi: osteogeneza imperfectă, osteopetroza.

3. Denudare recentă a marilor vase de la membrul respectiv (safenă, femurală).

Abord IO cu ac de puncţie lombară plasat în tibia proximală la un nou-născut resuscitat volemic pentru şoc septic

Pacient de 6 ani, resuscitat pentru stop cardiorespirator, cu un abord IO pe calea unui ac Jamshidi (ac de puncţie sternală, pentru aspirat medular)

ADRENALINA: se administrează intravenos, în doză de 10-30 micrograme/kgc (0,1-0,3 ml/kgc), din diluția 1/10.000; doza se poate repeta la 5 minute, până la un număr maxim de 3 doze. Administrarea pe sonda endotraheală nu este recomandată, dar dacă va fi necesar, dozele vor fi de 50-100 micrograme/kgc. Concentraţia de adrenalină 1/10000 se obţine adăugȃnd 9 ml ser fiziologic la conţinutul unei fiole de Adrenalină = 1mg.

AMIODARONA (vs LIDOCAINA) în cazul FV/TV fără puls refractare la aplicarea şocului electric (ILCOR 2015 – CoSTR - new!)  Amiodarona sau lidocaina se pot utiliza ȋn egală măsură pentru tratamentul FV/TV fără puls refractare la defibrilare (AHA IIb, LOE C-LD).  amiodarona 5mg/kgc bolus după cel de-al 3-lea şoc;  lidocaina 1mg/kg (max 100 mg/bolus) continuare 20-50 µg/kgc/min.

BICARBONATUL 4,2%: în stopul cardiac prelungit, refractar la terapie, bicarbonatul ar trebui administrat doar după ce s-a asigurat o ventilaţie adecvată şi circulaţia este stabilă în urma resuscitării. O doza de 1-2 mmol/kgc poate fi administrată intravenos, lent.

FLUIDE: se preferă soluţi izotone cristaline 10 ml/kgc.

Administrarea de fluide se ia în considerare atunci când se suspicionează pierderi de sânge sau copilul pare a fi în stare de șoc (palid, perfuzie slabă, puls filiform) și nu răspunde la alte măsuri de resuscitare. Se administrează soluții cristaline (ser fiziologic și Ringer lactat), inițial un bolus de 10 ml/kgc și se repetă doza la nevoie; se pot administra și soluții coloide: albumină umană, plasmă proaspătă congelată, sânge integral.

În stopul cardiorespirator există câteva medicamente folosite, care se administrează după debutul resuscitării prin compresiuni toracice şi ventilaţii şi după aplicarea primului şoc electric în FV/TV. În decursul anilor, nu toate şi-au menţinut indicaţia, altele au fost încercate ulterior în diverse situaţii şi au dovedit eficienţă. Totuşi, există un număr limitat de medicamente care să demonstreze beneficiul de necontestat la pacientul aflat în stop cardiac.

OXIGENUL Trebuie considerat el însuşi ca un medicament, care în stopul cardiorespirator trebuie administrat continuu, vehicularea sa facându-se prin diferite forme de ventilaţie artificială. Sursele de O2 pot fi foarte diferite, începând cu aerul expirat al reanimatorului (care conţine O2 în concentraţie 16-17%), aerul atmosferic administrat de exemplu pe masca cu balonet autogonflabil (aerul atmosferic conţine O2 în concentraţie de 21%) sau diferite surse de O2 pur (100% de preferat) cum sunt reţeaua de O2 a unităţii de terapie intensivă sau la nevoie o butelie cu O2.

Dovada oxigenării şi perfuziei adecvate se poate aprecia după: constricţia pupilelor anterior midriatice, reapariţia coloraţiei roz a tegumentelor, revenirea ritmului sinusal în cazul unor disritmii datorate hipoxiei.

Dozele mari şi prelungite induc toxicitate pulmonară.

ADRENALINA (EPINEFRINA) • Prezentare: fiole a 1 ml 1%0 (1 mg); • Administrare: 1 mg iv., la fiecare 3 minute, indiferent de mecanismul ce a produs oprirea cardiacă; • Acţiuni: adrenalina este un stimulator al sistemului simpatic, induce: – vasoconstricţie arterială cu creşterea perfuziei cerebrale şi coronariene; – creştere a frecvenţei ventriculare şi a forţei contractile.  Indicaţii: este drogul de primă intenţie folosit în SCR de orice etiologie;  Dozare: iv.1 mg (1ml) soluţia1:1000 la interval de 3 minute sau pe sonda endotraheală 3 mg soluţia1:10000;  Supradozaj: tahicardie, ischemie miocardică, TV, FV. Efecte inotrop şi cronotrop pozitive. În postresuscitare adrenalina este un drog proaritmogen determinȃnd recurenţa FV.

ADRENALINA (EPINEFRINA) Adrenalina este o amină simpatomimetică cu acţiune directă pe alfa şi betareceptori; în doza folosită la resuscitare stimulează receptorii alfa1 şi alfa2 ce produc vasoconstricţie crescând rezistenţa vasculară sistemică, în urma căreia rezultă o creştere relativă a perfuziei cerebrale şi coronariene. Pentru un cord care îşi reia activitatea mecanică, acţiunea adrenalinei pe receptorii beta1 determină efecte inotrop şi cronotrop pozitive.

DOZĂ ADULT  1mg (=1ml =1 fiolă) iv urmat de bolus de 20ml lichid perfuzat;  2-3 mg diluată în 10ml ser fiziologic administrate pe cale endotraheală.

DOZĂ COPIL  0,01 mg/Kgc bolus iv sau io;  0,1 mg/Kgc diluat de două ori, I.T Deşi este o soluţie salvatoare de vieţi, există şi riscuri, mai ales cȃnd vorbim de administrare intravenoasă sau ȋn doze mari. Riscurile sunt mai mari pentru vȃrstnici, pacienţii cu istoric de boală cardiacă ischemică, arteriopatii sau hipertensiune arterială, pacienţii care urmează tratament cu antidepresive triciclice, betablocate sau inhibitori ai monoaminooxidazei. De asemenea, utilizarea prelungită sau repetată a adrenalinei poate cauza hipertrofie cardiacă.

ATROPINA - Asistola este o condiţie care poate fi precipitată sau accentuată de un tonus vagal excesiv. De aceea administrarea de rutină a unei singure doze maximale de 3mg atropină în asistolă şi PEA este menţionată în ghidul din 2005. Se poate folosi şi în bradicardii sinusale, atriale sau nodale la pacienţii hemodinamic instabili în doza de 0,5 mg iv. Administrarea se repetă dacă este cazul, până la maxim 3 mg. Dacă se administrează pe sonda endotraheală se foloseşte o doză de 6 mg.

Mod de acţiune: 1. Blochează activitatea vagală, antagonizează activitatea parasimpatică mediate de Acetilcolină.

2. Creşte automatismul sinusal şi conducerea atrioventriculară, cu efect tahicardizant.

Nu sunt dovezi concludente că acest medicament are o valoare deosebită în SCR cu asistolă (existând însă cazuri izolate de succes), motiv pentru care nu mai este inclusă ȋn protocolul actual RCP-ALS.

AMIODARONA se administrează în RCP dacă tulburarea de ritm (FV/TV) persistă după al 3-lea şoc electric, în doză de 300 mg diluat în 20 ml glucoză 5%, bolus iv. (linie centrală sau periferică majoră).

Amiodarona• Prezentare: fiole a 5 ml cu 150 mg/fiolă.

• Administrare: – 300 mg amiodaronă iv. lent.

 Antiaritmic cu efect de stabilizare a membranei celulare, creşte durata potenţialului de acţiune şi perioada refractară a miocardului.  Uşor inotrop negativ - poate provoca hipotensiune şi bradicardie.

De asemenea se utilizează în TV hemodinamic stabilă în doza de 300 mg în 20– 60 minute, apoi 900 mg în 24 ore, şi în alte tahiaritmii rezistente la terapia clasică.

XILINA (LIDOCAINA) Se administrează în FV/TV fără puls refractară atunci când nu e disponibilă amiodarona, în doza de 100 mg iv. (1-1,5 mg/kgc). Doza totală nu trebuie să depăşească 3 mg/kgc în prima oră de administrare.

1. Antiaritmic prin stabilizarea membranei celulare şi creşterea perioadei refractare a miocardului.

2. Scade automatismul ventricular cu efect bradicardizant.

3. Anestezic local.

INDICAŢII: FV/TV refractară la şoc electric, dacă nu e disponibilă amiodarona.

1 fiolă = 10ml = 240 mg substanţă DOZĂ:  100mg iv (1-1,5 mg/Kgc) în FV/TVP.  Se poate repeta bolus de 50mg (maxim 2mg/Kgc în prima oră).  Se poate continua pev 1-4mg/minut până la 24 ore.

BICARBONATUL DE SODIU Încetarea schimbului gazos la nivel pulmonar şi trecerea la metabolism anaerob în SCR duc la apariţia acidozei respiratorii şi metabolice. În SCR, cel mai bun tratament al acidozei este reprezentat de compresiile sternale, beneficii suplimentare obţinându-se şi prin ventilaţie.

Bicarbonat de sodiu corectează acidoza, are efect inotrop pozitiv pe miocardul ischemic, favorizȃnd eliberarea O2 spre ţesuturi.

• Prezentare: soluţie 84% = soluţie molară, flacon de 100 ml • Administrare: – Doză: 50 mEq = 50 ml (50 mmol) din soluţia 8,4% iv; se poate repeta doza după efectuarea gazelor arteriale.

ACŢIUNI:  Agent alcalin (creşte pH-ul), se utilizează în RCP prelungite, după primele 20-30 minute.  Creşte producţia de CO2.  Secundar: hiperuremie, scade contractilitatea miocardică, interacţionează cu adrenalina la nivelul liniei iv (nu se administrează pe aceeaşi perfuzie!).

INDICAŢII: – ȋn prezenţa acidozei (pH< 7,1) şi a hiperpotasemiei; – resuscitare care durează peste 20-25 min, a fost ȋncepută tardiv şi suboptimal; – ȋn intoxicaţia cu antidepresive triciclice.

BICARBONATUL DE SODIU

Se ia în considerare administrarea de bicarbonat de Na pentru a corecta o acidoză metabolică severă (pH < 7,1). Se poate utiliza soluţia de bicarbonat de Na după 20-25 min de la oprirea cordului.

Administrarea de bicarbonat duce la producerea de CO2 care difuzează rapid în celulă având drept urmare exacerbarea acidozei intracelulare (de aceea se impune creşterea ratei de ventilaţie), efect inotrop negativ pe miocardul ischemic, deplasare la stânga a curbei de disociere a oxihemoglobinei cu inhibiţie suplimentară a eliberării de oxigen către ţesuturi.

Dozare - Se administrează 1mEq/kgc.  Nu este recomandată administrarea de rutină a bicarbonatului de sodiu în timpul RCP (mai ales în prespital) sau după revenirea circulaţiei spontane (ROSC - Return of spontaneous circulation).  Este indicată administrarea de bicarbonat de sodiu în hiperkaliemia cu risc vital sau în stopul cardiac asociat cu hiperkaliemie, în acidoza metabolică severă şi în supradozarea de antidepresive triciclice.  Se administrează 50mmoli (50ml din soluţia 8,4%), intravenos.  Se repetă această doză dacă este necesar; ghidarea terapiei se face prin controlul gazelor sanguine (fie sânge arterial, fie venos central).

MAGNEZIUL are indicaţie în FV refractară la defibrilare, asociat cu posibilă hipomagneziemie, în tahiaritmii ventriculare, asociat cu o posibilă hipomagneziemie, torsada vârfurilor sau intoxicaţii cu digoxin. Se începe cu 2g sulfat de magneziu iv. periferic timp de 1-2 min cu posibilitatea de a repeta doza după 10-15 minute.

Magneziul este un component important a multor sisteme enzimatice, în special a celor implicate în producerea de ATP la nivel muscular. Joacă un rol important în transmiterea neurochimică a impulsurilor nervoase: scade eliberarea de acetilcolină şi reduce sensibilitatea plăcii neuromotorii.

Indicaţii • FV refractară la şoc electric când există suspiciunea unei hipomagneziemii asociate; • tahiaritmii ventriculare când există suspiciunea unei hipomagneziemii asociate; • torsada de vârfuri; • toxicitatea digitalică.

Dozare:  În FV refractară la şoc electric, se adminstrează o doză iniţială de 2g (4ml/8mmoli) sulfat de magneziu 50%, pe o venă periferică în 1-2 minute;  poate fi repetată după 10-15 minute. Preparatele de sulfat de magneziun diferă de la o ţară la alta.

CLORURA DE CALCIU Deşi joacă un rol vital în mecanismul celular ce determină contracţia miocardului, există însă, foarte puţine date, care să susţină ideea oricărei acţiuni favorabile administrării de calciu în majoritatea cazurilor de SCR. Concentraţiile ridicate din plasmă post administrare, pot avea efecte dăunătoare asupra unui miocard ischemic şi pot împiedica recuperarea cerebrală, facând din clorura de calciu un drog ce se va administra în SCR, numai atunci când este indicat în mod specific. Calciul scade frecvenţa cardiacă şi poate precipita instalarea unei aritmii; în stopul cardiac poate fi administrată intravenos rapid dar în prezenţa circulaţiei spontane se adminstrează lent.

Fiole 10-20ml sau Fiole 2ml 2%; 4% INDICAŢII: SCR cu AEP determinat de: hiperpotasemie, hipocalcemie, supradoză de blocante ale canalelor de calciu.

Calciul şi bicarbonatul de sodiu nu se administrează simultan pe aceeaşi linie venoasă.

Dozare - 10ml CaCl² 10% (6,8mmol) rapid iv; repetat la nevoie.

Dacă la nivelul miocardului normal calciul are un rol esenţial în cuplarea excitaţiei cu contracţia, fiind un agent cu valenţe inotrop pozitive, în condiţii de ischemie miocardică, prin alterarea pompei de calciu are loc acumularea acestuia în exces în citoplasma fibrelor musculare unde exercită un efect toxic. Din aceste motive, în prezent administrarea de calciu nu mai este indicată în asistolie şi disociaţia electromecanică.

MIOFILINUL (AMINOFILINA, TEOFILINA) Aminofilina se utilizează în asistolă sau bradicardia refractară la atropină în doza de 250 –500 mg (5 mg/kg) iv.lent.

ACŢIUNI: - Inhibă fosfodiesteraza.

- Creşte eliberarea de adrenalină.

- Vasodilataţie coronariană, stimulare cardiacă cu creşterea nevoii de oxigen a inimii (coronarodilatator malign), scade presarcina, micşorează presiunea de umplere venoasă, dilată arterele pulmonare.

Fiola = 10ml 10%

INDICAŢII: - SCR cu asistola.

- Bradicardii majore, refractare la atropine.

DOZA: 5mg/Kgc sau 250-500 mg iv lent.

Nu se va întrerupe masajul pentru administrarea acestor substanţe!

INDICAŢII:  SCR cu AEP determinat de hipovolemie (hemoragii masive, etc).  Este absolut necesară o linie venoasă stabile în timpul RCP pentru administrarea de medicamente.

ADMINISTREAZĂ: de regulă substanţe cristaline izotone (SER FIZIOLOGIC 0,9%, SOLUŢIE RINGER), deşi nu s-a dovedit concludent beneficiul lor asupra coloidelor. Nu se indică folosirea glucozei pentru că nu realizează umplerea volemică şi poate duce la hiperglicemie postresuscitare.

Principalul obiectiv al îngrijirii postresuscitare este restabilirea completă a perfuziei tisulare; însă doar o tensiune arterială în parametri optimi şi o îmbunătăţire a schimbului de gaze la nivel tisular nu se asociază neapărat cu o supravieţuire mai bună.

Mai mult, aceşti parametri nu reflectă fidel restabilirea fluxurilor sanguine optime sau reluarea funcţiei organelor periferice mai ales a teritoriilor spahnic şi renal, zone care contribuie decisiv la dezvoltarea MSOF după un eveniment hipoxic-ischiemic cum este stopul cardiorespirator. Ȋn cele mai multe cazuri, acidemia asociată stopului cardiorespirator se corectează spontan la restaurarea ventilaţiei şi perfuziei adecvate.

• RCP cu compresie-decompresie activă (active compression decompression CPR): dispozitiv, care este ţinut în mână, echipat cu o cupă de sucţiune care ridică activ peretele toracic anterior în timpul decompresiei; scăderea presiunii intratoracice în timpul fazei de decompresie creşte întoarcerea venoasă şi debitul cardiac şi prin urmare creşte presiunile de perfuzie cerebrală şi coronariană în timpul fazei de compresie.

• Valvă cu prag de impedanţă (impedance threshold device): este o valvă care limitează intrarea aerului în plămâni în timpul fazei de revenire a compresiilor toracice; acest proces scade presiunea intratoracică şi creşte întoarcerea venoasă.

• RCP cu piston mecanic (mechanical piston CPR): cu ajutorul unui piston montat pe o placă şi acţionat cu gaz comprimat, produce comprimarea sternului.

• Lund University cardiac arrest system (LUCAS) CPR: este un dispozitiv de compresie sternală, acţionat cu gaz, care încorporează şi o cupă de sucţiune pentru decompresie activă.

• RCP cu vestă (load-distributing band sau vest CPR): este un dispozitiv circumferenţial de compresie toracică, care include o bandă constrictivă acţionată pneumatic şi o placă rigidă.

• RCP cu compresie-decompresie activă toraco-abdominală în fază (phased thoracicabdominal compression-decompression CPR): conţine un dispozitiv utilizat manual care alternează compresile şi decompresiile toracice şi abdominale.

• Masajul cardiac direct minim invaziv (minimally invasive direct cardiac massage): compresiile sunt realizate prin inseţia unui dispozitiv de mici dimesiuni, asemănător cu un piston, printr-o incizie de 2-4cm în peretele toracic.

Există foarte puţine studii care iau în consideraţie aspectele specifice ventilaţiei mecanice în timpul SVA; unele dintre ele au sugerat că, în timpul RCP, numărul de ventilaţii este excesiv. În contrast, ventilatoarele mecanice asigură un flux de gaz constant în timpul inspirului; volumul administrat este dependent de timpul inspirator (un timp mai mare asigură un volum tidal mai mare); deoarece, în timpul inspirului, presiunea din căile aeriene creşte, majoritatea ventilatoarelor au limitatoare de presiune pentru scăderea riscului de barotraumă.

Ventilaţia mecanică se realizează cu ajutorul unor dispozitive ce permit asistarea respiraţiei (exemplu Medumat, ventilator Oxylog). Manevrele de securizare a cailor aeriene superioare şi ventilaţia cu O2 100 % sunt obligatorii în toate situaţiile de SCR (FV sau non FV), mecanica respiratorie şi oxigenarea ţesuturilor fiind la fel de importantă ca şi restabilirea activităţii cardiace.

Ventilatoarele mecanice pot fi utilizate atât cu masca facială cât şi cu oricare alt dispozitiv de cale aeriană (sondă de intubaţie, mască laringiană).

Mişcarea gazului spre şi dinspre plămân cu ajutorul unei surse externe conectată direct la pacient (Balon, CPAP, ventilator - prin mască, prongsuri nazale, sondă endotraheală, traheostomie). Se asigură suportul funcţiei pulmonare până când pacientul poate respira adecvat fără ajutor. Procedura este complexă şi invazivă !!!!

OBIECTIVE  Reducerea costului de oxigen al respiraţiei, prin punerea ȋn repaus a muşchilor respiratori;  Minimalizarea cheltuielilor energetice;  Reexpansionarea pulmonară cu ameliorarea volumelor şi capacităţilor pulmonare;  Asigurarea unei oferte inspiratorii adecvate de oxigen cu un volum şi o frecvenţă suficiente pentru ameliorarea gazelor ȋn sȃngele arterial.

Comparativ cu alte metode de ventilaţie, utilizarea unui aparat oferă mai multe avantaje:  la un pacient neintubat, salvatorul are ambele mâini ocupate pentru menţinerea poziţiei corecte a măştii şi a alinierii căilor aeriene (cu o mână poate fi efectuată presiunea cricoidiană în timp ce cealaltă mână menţine etanşeitatea măştii pe masivul facial);  la pacientul intubat, salvatorul este liber pentru îndeplinirea altor sarcini; odată stabiliţi parametrii de ventilaţie, asigură un volum tidal, o frecvenţă respiratorie şi o minutventilaţie constante; este evitată astfel ventilaţia excesivă.

ASPIRATORUL DE SECREŢII Aspiratorul este un echipament medical portabil sau fix, electric sau nu. Aspiratorul portabil este indicat pentru toate urgenţele. Este utilizat în scopul îndepărtării secreţilor, sângelui şi vomismentelor de pe căile respiratorii ale pacientului, pentru a-i asigura acestuia transferul aerului spre / şi de la plămâni şi a-i facilita ventilaţia. Pentru îndepărtarea secreţiilor din căile aeriene superioare (sânge, salivă şi lichid gastric) se utilizează o sondă de aspiraţie rigidă cu orificii largi (Yankauer); aspiraţia se utilizează cu prudenţă la pacienţii cu reflex de fund de gât prezent din cauza riscului de vărsătură.

 Nivelele de vacuum mai mari sunt ȋn general selectate pentru aspiraţia orofaringiană.  Nivelele de vacuum joase sunt ȋn general selectate pentru aspiraţia traheală şi aspiraţia nou-născuţilor şi copiilor.

Aspiratorul portabil este indicat pentru urgenţele din afara spitalului, toate situaţiile ȋn care pacientul este transportat pe distanţe mai lungi sau mai scurte.

Acumulatorul intern poate fi uşor ȋnlocuit fără utilizarea unor instrumente speciale. Ȋncărcarea acumulatorului se face direct prin intermediul cablului de curent continuu sau alternativ, fără utilizarea unui ȋncărcător separat.

ASPIRATORUL TIP LSU (Laerdal Suction Unit) Pentru a uşura aspirarea căilor aeriene superioare ale unui pacient, dacă nu este vorba de un traumatism, vom ȋntoarce capul pacientului lateral. Vom folosi sonda de aspiraţie rigidă de tip Yankauer sau sonde de aspiraţie flexibile.

Ambele sonde pot fi folosite pentru aspiraţia orofaringelui, dar pentru aspiraţia nazofaringelui vom folosi doar sondele de aspiraţie flexibile. Aspiraţia la nivelul traheei poate fi realizată folosind de asemenea sonde sterile de aspiraţie flexibile.

- Ideal pentru utilizarea portabilă: usor (4kg), compact.

- Simplu şi rapid de folosit: există un singur buton pentru utilizare (pornit/oprit, reglare vacuum). Butonul e suficient de mare pentru a fi acţionat cu mănuşi de protecţie iar ȋnlocuirea acumulatorului se face prin acţionarea unui buton, nefiind necesare unelte suplimentare.

- Rezistent: protecţie din cauciuc la colţuri, protecţie la cădere, protecţie specială a containerului de secreţii (fixat astfel ȋncȃt să nu se desprindă de aparat la răsturnare), protecţie la stropii de apă (poate fi folosit ȋn ploaie fără riscul unei defecţiuni).

- Flexibil: containerul de secreţii e uşor de manevrat, alimentarea se face de la acumulatorul intern, de la o sursă de curent alternativ sau continuu fără accesorii suplimentare (cablurile de alimentare sunt incluse ȋn varianta standard a aparatului).

SONDA YANKAUER

Sonda Yankauer

 Adȃncimea la care putem introduce sonda Yankauer ȋn cavitatea bucală a pacientului va fi măsurată şi reprezintă distanţa de la comisura bucală la lobul urechii. Putem folosi tehnica degetelor ȋncrucişate pentru deschiderea cavităţii bucale, dacă aceasta nu este deja deschisă.  Unele tipuri de sonde de aspiraţie Yankauer sunt prevăzute cu un orificiu pe corpul sondei. Pentru a realiza aspiraţia nu este suficient să avem aspiratorul pornit, trebuie să acoperim cu degetul arătător acest orificiu.  Se aspiră timp de 5-10 secunde, după care pacientul trebuie reventilat sau oxigenat. Ȋn acest timp sonda de aspiraţie se introduce ȋntr-un container cu apă pentru a o curăţa.

Pentru supravieţuirea în cazul unui accident prin obstrucţie a căilor aeriene superioare cu un corp străin este extrem de importantă recunoaşterea acestei situaţii. În cazul obstrucţiei parţiale a căilor aeriene la o persoană cu stare de conştienţă păstrată, aceasta este încurajată să tuşească în scopul eliminării corpului străin. Dacă obstrucţia devine completă – pacientul nu mai poate vorbi, răspunde prin mişcări ale capului şi eforturile de tuse devin ineficiente, atât timp cât pacientul ramâne conştient se pot efectua 5 lovituri puternice interscapulare sau 5 compresiuni abdominale - manevra Heimlich.

Prin aceasta se realizează compresiuni subdiafragmatice abdominale ce determină prin ridicarea diafragmului ieşirea aerului cu putere din plămân, creȃnd o tuse artificială ce poate elimina un corp străin.

Pentru realizarea compresiunilor abdominale, salvatorul stă în spatele pacientului (putând să-l susţină), îl cuprinde cu braţele la nivelul abdomenului şi localizează punctul de compresiune (aflat la jumătatea distanţei între ombilic şi apendicele xifoid).

Salvatorul va aşeza pumnul (dominant) cu marginea cubitală în jos în punctul ales şi va executa compresiuni în sus şi înăuntru cu ajutorul celeilalte mâini aşezată peste prima mână. Se repetă manevra până la eliminarea corpului străin sau până când pacientul îşi pierde starea de conştienţă.

Asistenţa medicală de urgenţă include şi recomandările ȋn caz de sufocare. Sufocarea este de obicei cauzată de mȃncare sau obiecte blocate la nivelul traheei. O persoană care se sufocă nu poate vorbi, tuşi sau respira iar culoarea tegumentului se modifică ȋn albastru.

Manevra Heimlich poate ajuta la scoaterea obiectului sau a mȃncării.

Etica resuscitării reprezintă nu numai o parte integrantă din efortul concertat de resuscitare ci şi parte integrantă a spiritului profesiunii medicale, a nobilii arte a medicinei care este acela de a ajuta la vindecarea celui bolnav. Principiile care guvernează etica resuscitării au fost definite de European Resuscitation Council şi International Liesson Comitee ca fiind: • autonomia pacientului; • beneficiul actului medical; • eficienţa actului medical; • corectitudinea.

Medicina de urgenţă este considerată ca medicina ,,orei de aur”, manifestându–se ca avanpostul spitalului în prespital pentru pacienţii critici. Totodată, medicina de urgenţă, şi cu atât mai mult medicina de urgenţă prespitalicească, în special atunci când ea se adresează pacienţilor critici, reprezintă terenul de desfăşurare a muncii de echipă.

Prin respectarea modului de lucru, echipa are permanent o ordine interioară şi un fir roşu în desfăşurarea activităţii sale, care conferă precizie, exactitate, sistematizare a efortului de echipă, eliminând pierderile de timp şi energie şi distribuind efortul de echipă pentru a acoperi necesarul de examinare, investigaţii, management complex, comunicare cu eşaloanele următoare în beneficiul maxim al siguranţei pacientului.

Responsabilitățile Etice Generale 1. grija față de necesitățile fizice și emoționale ale pacientului trebuie să fie prioritare (exemplu: includerea încălzirii dacă pacientului îi este frig, chiar dacă dvs-tră vă este cald); 2. menținerea la un nivel înalt a cunoștințelor și deprinderilor profesionale (cursuri de educație medicală continuă, etc.); 3. înștiințarea onestă a pacientului despre îngrijirile acordate, chiar dacă o greșeală a fost comisă (pentru a putea fi luate măsuri corective la timp).

• Dumneavoastră veți fi antrenați ca să puteți acorda Asistenţă Medicală de Urgenţă conform standardelor reglementate!

• Dacă ajutorul pe care Dvs-tră îl veți acorda nu va corespunde standardelor acceptate, puteți fi trași la răspundere pentru acțiunile Dvs-tră.

Principiile Etice și Legale 1. CONSIMȚĂMÂNTUL • Competența; • Refuzul ajutorului medical; • Consimțământul exprimat; • Consimțămâtul implicit; 2. ORDINUL DE A NU RESUSCITA (DNR) 3. NEGLIJENȚA 4. ABANDONUL

5. CONFIDENȚIALITATEA 6. SITUAȚII SPECIALE • Donori de organe; • Dispozitive medicale de identificare; • Scene de crime; 7. DOCUMENTAȚIA MEDICALĂ

Actualul ghid ERC de resuscitare cardiopulmonară valabil şi pentru România conţine o secţiune dedicată eticii resuscitării şi deciziilor de final al vieţii. Resuscitarea prelungită se indică în cazul pacienţilor aflaţi în SCR datorită hipotermiei, înecului, la cei de vârstă pediatrică sau în faţa altor cauze reversibile de stop cardio-respirator. Decizia opririi resuscitării este, în cele din urmă, bazată pe hotărârea clinică a medicului ce conduce echipa de resuscitare, atunci când pacientul care se află în stop cardiorespirator nu răspunde în urma efectuării manevrelor de suport vital avansat. În concluzie, un pacient apt și bine informat are dreptul moral de a consimţi sau refuza intervenţia medicală. Printre numeroasele sale surse de informare (medici, familie, prieteni, experiență personală, credinţă, cursuri de RCP, mass media) prevederile legislative mereu actualizate trebuiesc luate de asemenea în considerare.

Pentru echipele sistemului medical de urgență, alegerea de a încerca sau nu de a resuscita poate fi dificilă din punct de vedere social, indiferent de motivele medicale. O pregătire mai bună în resuscitarea cardio-pulmonară la populația generală ar putea ajuta la reducerea dilemelor etice cu care se pot confrunta echipele medicale.

DISCUŢIILE CU APARŢINĂTORII - PREZENŢA FAMILIEI ÎN TIMPUL RESUSCITĂRII În afara unor cazuri particulare (SCR prin FV/TVP cu iniţierea imediată a RCP), majoritatea resuscitărilor se soldează cu eşecuri în ciuda eforturilor depuse. Un aspect important al procesului resuscitării este înştiinţarea familiei şi cunoscuţilor despre moartea unei persoane dragi, aceasta revenind liderului echipei medicale. Este un gest dificil pentru personalul medical, dar trebuie făcut cu compasiune şi menajamente, respectând în general vocabularul şi atitudinea adecvată, adaptate pentru diferitele culturi, popoare şi instituţii.

Sunt foarte folositoare informaţiile asupra transportului decedatului, întocmirii certificatului de deces, a condiţiilor privind efectuarea necropsiei, şi poate nu mai puţin importante, pot fi date informaţii despre condiţiile în care se pot dona organe şi ţesuturi. În prespital, de foarte multe ori familia sau prietenii se află de faţă cu pacientul aflat în SCR, asistând la eforturile depuse de personalul medical pentru încercarea salvării celor dragi lor.

Membrii echipei de resuscitare trebuie să se sensibilizeze de prezenţa familiei în timpul RCP şi dacă este posibil, este indicat ca o persoană să consilieze cu compasiune familia, să răspundă la întrebări, să clarifice anumite aspecte precis, cinstit şi la timp şi să le ofere sprijin moral. Persoanele decedate recent trebuie tratate cu respect, eventual după ultimele dorinţe formulate în timpul vieţii. Este important a se considera şi factorii culturali şi religioşi ai comunităţii şi familiei.

Fiecare stat are protocoale stabilite, care permit ca asistența medicală de urgență să fie acordată fără ca persoana salvatoare să se teamă de a fi dată ulterior în judecătă.

• Aceste protocoale impun, ca asistența medicală să fie acordată conform anumitor standarde – acea asistență medicală care se așteaptă de la salvator, conform nivelului de instruire, experiență, luînd în considerație și condițiile în care se acordă ajutorul medical.

• Ceea ce este considerat a fi un ”standard de asistență medicală” este bazat pe legi, ordine administrative și ghiduri publicate de diferite organizații și societăți de AMU naționale și internaționale (ERC, AHA, RAC, ILCOR).

• Aceste standarde de AMU permit ca o persoană să fie judecată în baza acțiunilor care se așteaptă de la ea conform nivelului de instruire și experiență, acordate în condiții de lucru similare.

Toate deciziile referitoare la oprirea resuscitării se vor lua în echipă sub coordonarea şefului de echipaj (de regulă medic). În situaţiile de hipotermie, tratament cu sedative, hipnotice sau narcotice, resuscitarea se va continua mai mult timp (conferă protecţie cerebrală la hipoxie). Ȋntreruperea resuscitării nu se va face decât în condiţiile îndeplinirii tuturor criteriilor în vigoare care definesc moartea cerebrală şi sunt în conformitate cu legislaţia statului. După oprirea resuscitării se vor îndepărta sonda endotraheală, canulele şi materiale de abord venos !!!! Este strict interzisă practicarea pe pacient a unor manevre în alte scopuri decât resuscitarea !!!!!

Este recomandat ca toţi pacienţii aflaţi în stop cardiorespirator să beneficieze de RCP, cu excepţia situaţiilor în care:  pacientul şi-a exprimat clar dorinţa de neîncepere a RCP (act legalizat);  sunt instalate semnele de moarte ireversibilă: lividităţi sau rigiditate cadaverică, sau leziuni incompatibile cu viaţa (decapitare);  deteriorarea funcţiilor vitale se produce în ciuda terapiei aplicate maximal (în cazul şocului septic sau cardiogen);  stopul survine ca ultima etapă de evoluţie a unei boli cronice grave, ireversibile, incurabile; RCP se poate întrerupe dacă echipa află diagnosticul de boală incurabilă după iniţierea RCP.  Victima prezintă semne de revenire a funcţiilor vitale şi a conştienţei.  Resuscitarea se începe cu întârziere prea mare de la instalarea SCR.  Evidente semne de afectare cerebrală astfel încât să afecteze calitatea vieţii pacientului.

Sistarea resuscitarii la copii şi nou-născuţi Abținerea de la resuscitare: - prematuritatea extremă (vârstă gestațională < 23 săptămâni); - greutatea la naștere < 400 g; - anencefalia; - trisomia 13 și 18 confirmate. În cazurile în care frecvenţa cardiacă este mai mică de 60 bătăi/min la naştere şi nu creşte după 10 sau 15 minute de resuscitare continuă şi adecvată, nu prezintă respirații spontane, atunci manevrele de resuscitare se întrerup după 20 minute.  Prelungirea manevrelor de resuscitare după acest interval, duce la o creștere a ratei de complicații neurologice severe și deces sau la sechele neurologice tardive. Şansele de supravieţuire ale unui pacient în stop cardio-respirator scad cu cât trece mai mult timp de la producerea lui.

De aceea este extrem de important ca pacienţii aflaţi înstop cardiorespirator să primească cât mai rapid ajutor indiferent de împrejurările în care se produce stopul şi de mijloacele avute la dispoziţie.

Procesul de resuscitare impune prin complexitatea sa prezenţa unei echipe formate din mai multe persoane, fiecare instruită să desfăşoare oricare dintre tehnicile SVB sau SVA. La început resuscitarea cardio-pulmonară era limitată la o serie de manevre de bază aplicate doar în anumite situaţii. Treptat a devenit un răspuns implicit la pacienţii cu stop cardio-respirator în prespital, dar se însoţea de o rată de supravieţuire foarte redusă. În timp dezvoltarea serviciilor de urgenţă a permis începerea rapidă a manevrelor de resuscitare pentru stopurile din prespital îmbunătăţind considerabil rezultatele.

Ideal, secvenţa RCP se desfăşoară conform algoritmului:  SVB şi analiza formei de oprire cardiacă primează faza de SVA.  Defibrilarea precede oricare altă tehnică de SVA. Practic, în funcţie de numărul membrilor echipei, unele etape se pot desfăşura simultan.  Eficienţa RCP depinde de liderul de echipă, de performanţa şi experienţa sa în coordonarea gesturilor desfăşurate în timpul RCP, în decizia de defibrilare şi administrare de droguri, dar şi de calitatea membrilor echipei.

ORICÂND ESTE FOARTE IMPORTANTĂ ŞI O SINGURĂ VIAŢĂ SALVATĂ!!!

BIBLIOGRAFIE

1) Valentin Stroescu, Bazele farmacologice ale practicii medicale, Ed.Medicală, Bucureşti, 1988,1989; vol.I-II 2) Iurie Acalovschi, Manopere şi tehnici în terapia intensivă, Ed.Dacia,Cluj-Napoca, 1989 3) Dumitru Zdrenghea, Urgenţe cardiovasculare, Ed. Clusium, ClujNapoca, 1995.

4) Sepulveda şi colaboratorii, Ghid practic de medicina de urgenţă prespitalicească, Ed. Libra, Bucureşti, 1996 5) Luciana Rotaru şi colaboratorii, Principii practice şi tehnici de bază în medicina de urgenţă, Ed.de Sud- Craiova, 2002 6) Ghiduri de resuscitare ale Consiliului European pentru Resuscitare, 2005 7) Curs REMSSY- Programul Romano- Elveţian III-IV, 2006-2007 8) Consiliul Naţional Român de Resuscitare, Resuscitarea Cardiopulmonară şi Cerebrală la Adult – Note de curs, Bucureşti, 2007 9) Diana Carmen Preotu-Cimpoeşu, Protocoale şi ghiduri în medicina de urgenţă, - Note de curs, Bucureşti, 2007 10) Dorel Săndesc, Silviu Opriş, Noile ghiduri de RCP 11) Jurnalul Român de Resuscitare: Principalele modificări ale ghidurilor de resuscitare 2011, Ediţie specială, mai 2011 12) Angelescu N. – “Propedeutică medico-chirurgicală”, Editura Medicală, Bucureşti, 1992 13) Arafat R. , Vass H. – “Echipamente si tehnici de utilizare in prim-ajutor” Bucuresti 14) Asociaţia Medicală Americană – “Primul ajutor în stările de urgenţă până la sosirea medicului”, Editura Lider, Bucureşti, 1990

BIBLIOGRAFIE 15) Dubin D. – “Interpretarea rapidă a EKG”, Editura Medicală, Bucureşti, 1983 16) Gherasim L. – “Medicină internă” vol. I, II, III şi IV, Editura Medicală, Bucureşti, 1998 17) Harrison – „Principii de medicină internă” Ediţia a XIV-a, Editura Lider, Bucureşti, 2003 11.Holliman J., Arafat R., Boeriu C. – “Asistenţa de urgenţă a pacientului traumatizat”, Tg. Mureş, 2004 18) Mitre C. – “Particularitaţi în anestezia şi terapia intensiva pediartica”, Editura Medicalǎ Universitarǎ “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca 2003 19) Protocoale de resuscitare – European Resuscitation Council, Societatea de Medicină de Urgenţă din România (SMUCR) 20) Sepulveda S., Sauvageon X., Arafat R. – “Ghid practic de medicină de urgenţăprespitalicească”, Editura Libra, Bucureşti, 1995 21) Shierley A., Weigel A. L., Roger D. – “Advanced Emergency Care for Paramedic Practice”, Editura J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1992 22) SMURD Sibiu – “Introducere în medicina de urgenţă 2005” 23) Titircă L. – “Urgenţe medico-chirurgicale”, Editura Medicală, Bucureşti, 2002 24) www.ilcor.org 25) Resuscitarea cardiorespiratorie si cerebrala. Ciobanu Gh. 26) https://www.creeaza.com/familie/medicina/MANAGEMENTUL-CAII-AERIENE-LAC585.php 27) https://wiac.info/doc-viewer 28)https://docplayer.net/51897795-Resuscitarea-cardio-pulmonara-si-cerebrala.html

BIBLIOGRAFIE

29) https://pdfslide.tips/documents/management-cai-aeriene-ventilatia567da7cd1f932.html 30) https://paginadenursing.ro/intubatia-endotraheala/ 31) http://abilitatipracticecluj.ro/pdf/MU_08_Abordul_intraosos.pdf 32) https://www.slideshare.net/cospim/abord-arterial-si-venos 33)https://revistemedicale.amaltea.ro/Romanian_Journal_of_PEDIATRICS/Revista_Roma na_de_PEDIATRIE-2014-Nr.3/RO/RJP_2014_3_RO_Art-02.pdf 34) https://sfaturimedicale.ro/adrenalina/ 35)https://www.cardioportal.ro/files/pdf/ghiduri/GR-SUBSTUTILRESUS.PDF 36)https://www.semia.md/ro/info/children/health/manevra_heimlich_sufocare/default.aspx

TEST DE VERIFICARE A CUNOŞTINŢELOR

1) Care sunt semnele vitale cercetate la un pacient? a) Conştienţa şi mişcările membrelor; b) Conştienţa, respiraţia şi pulsul (circulaţia); c) Capacitatea de a memora.

2) Cauzele cele mai frecvente de stop cardiorespirator sunt: a) Obstrucţia căilor aeriene şi ischemia cardiacă; b) Agitaţia psihomotorie; c) Hemoragia masivă din fractura de bazin.

3) Ce reprezintă suportul vital de bază? a) Brancarda mobilă pe care se transportă pacientul nedeplasabil; b) Manevre spitaliceşti de resuscitare; c) Menţinerea libertăţii căilor aeriene, suportul ventilaţiei şi circulaţiei fără echipamente medicale (excepţie dispozitive de protecţie şi/sau defibrilare automată).

4) Cine este capabil să ȋnceapă resuscitarea de bază? a) Rudele de gradul I ale victimei; b) Orice persoană instruită pentru efectuarea SVB aflată la locul accidentului; c) Medicul urgentist.

5) Un pacient inconştient care respiră normal şi are puls prezent se aşează: a) Pe scaun cu spătar ; b) Culcat pe spate pe pat; c) Ȋn poziţie laterală de siguranţă.

6) Manevra de dezobstrucţie a căilor aeriene superioare se numeşte: a) Manevra Heimlich; b) Manevra Esmarch; c) Manevra Laségue.

7) Ȋn cazul unui pacient inconştient şi care nu respiră, primul gest este: a) Punem linie venoasă; b) Verificăm TA; c) Iniţiem RCP 30 compresii/ 2 ventilaţii.

8) Ce este lanţul supravieţuirii? a) Defibrilare; BLS; ALS; b) Acces rapid la pacient; BLS; defibrilare; ALS; c) Diagnostic rapid de SCR; Acces 112; BLS; DEA precoce; ALS.

9) Hiperextensia capului ȋn vederea deschiderii căilor aeriene superioare (CAS) este contraindicată dacă: a) Suspicionăm un corp străin ȋn CAS; b) Suspicionăm o leziune de coloană cervicală; c) Pacientul este ventilat gură la gură.

10) Care este raportul corect actual de efectuare a compresiilor toracice şi ventilaţiilor la adult: a) 15/2; b) 30/2; c) 5/1.

11) Defibrilarea cu un aparat bifazic se face cu energie de: a) 200j; b) 360j; c) 14j/kgc.

12. ) Care este primul gest al echipajului ALS ȋn stopul cardiorespirator? a) IOT; b) Aplicarea stetoscopului pentru identificarea ritmului cardiac; c) Aplicarea padelelor / electrozilor de monitorizare pentru identificarea ritmului cardiac.

13) Printre cauzele potenţial reversibile ale SCR se numără, cu excepţia: a) Hiper/hipokaliemia; b) Hipotermia, tamponada cardiacă; C) Insuficienţa cardiacă globală, ciroza hepatică decompensată.

13) Ȋn ce ritm de stop cardiac administrăm şoc electric extern? a) FV/TV fără puls; b) Asistolie; c) Activitate electrică fără puls.

14) Ȋn ce ritm de stop cardiac administrăm şoc electric extern? a) FV/TV fără puls; b) Asistolie; c) Activitate electrică fără puls.

15) După realizarea IOT, compresiile şi ventilaţiile se vor face: a) 15/2 ventilaţii; b) Compresii 100/minut şi ventilaţii 12-16/minut fără ȋntreruperea compresiilor pentru aplicarea ventilaţiilor; c) 30 compresii/ 2 ventilaţii.

16) Ȋn timpul compresiilor toracice ȋn RCP la adult, deprimarea peretelui toracic trebuie să fie de: a) 5-6 cm; b) 1/3 din grosimea toracelui; c) La limita fracturării grilajului costal.

17) Căile recomandate de administrare a medicamentelor ȋn RCP sunt: a) Im; iv; io; b) Iv; intracardiacă; endotraheală; c) Iv; io; iv central.

18) Prima doză de adrenalină (1mg iv) ȋn cazul FV/TV fără puls se administrează: a) După al III-lea şoc electric; b) După ce s-a pus diagnosticul de FV/TV fără puls pe monitor; c) La revenirea pulsului şi a ritmului sinusal.

19) Administrarea de oxigen ȋn SCR este optimă: a) Ȋn ventilaţia gură la gură; b) Ȋn ventilaţia cu mască şi balon; c) Ȋn ventilaţia prin sonda IOT + balon cu rezervor + admisie de O2.

20) Care este precauţia iniţială a echipajelor de intervenţie ȋn cazul unui accident rutier pe drum naţional, ȋn care există un pacient ȋn stop cardiorespirator şi fractură deschisă de gambă? a) Evitarea hiperextensiei coloanei vertebrale cervicale; b) Imobilizarea fracturii după pansarea plăgii; c) Siguranţa salvatorului şi a victimei, cu ajutorul echipajelor de descarcerare şi poliţie, pentru asigurarea vehiculului şi dirijarea traficului rutier.