LITIAZA BILIARA by Negotei Elena

LITIAZA BILIARÄ&#x201A;

CUPRINS:

pag.1

ARGUMENT - Motivația alegerii temei

pag.2

CAPITOLUL I - ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

pag.4

CAPITOLUL II - NOŢIUNI GENERALE DESPRE LITIAZA BILIARĂ

pag.21

II.1. Definiție și clasificare

pag.21

II.2. Factori de risc

pag.21

II.3. Semne, simptome, diagnostic

pag.22

II.4. Tratament

pag.25

II.4.1 – Tratament etiologic

pag.25

II.4.2 – Tratament simptomatic

pag.26

CAPITOLUL III – ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA

pag.28

PACIENŢILOR CU LITIAZĂ BILIARĂ III.1 Îngrijiri autonome aplicate pacienţilor cu Litiază biliară

pag.28

III.2 Îngrijiri delegate aplicate pacienţilor cu Litiază biliară

pag.30

III.2.1 Analize de laborator specifice

pag.30

III.2.2 Pregătirea pacientului pentru investigațiile recomandate de medic

pag.31

III.2.3 Administrarea medicației prescrise

pag.43

III.3 Educația sanitară a pacientului cu litiază biliară CAPITOLUL IV – PROCESUL DE ÎNGRIJIRE APLICAT PACIENTULUI

pag.44

pag.47

CU LITIAZĂ BILIARĂ IV.1 Prezentare Caz

pag.47

IV.1.1 Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale

pag.47

IV.1.2 Analiza și interpretarea datelor

pag.51

IV.1.3 Planul de îngrijire

pag.57

CONCLUZII

pag.86

ANEXE

pag.89

BIBLIOGRAFIE

pag.95 1

ARGUMENT

Motto:

„ Sănătatea reprezintă comoara cea mai de preţ şi cea mai uşor de pierdut. Totuşi, cel mai prost păzită.” R. Augier Litiaza biliară este o afecţiune provocată de dezvoltarea unor calculi biliari în veziculă sau în căile biliare extra- sau intrahepatice, și a căror prezența poate să nu se manifeste clinic sau poate să se insoțească de o simptomatologie zgomotoasă. Aceasta este o afecțiune larg răspândită în întreaga lume cu o incidență crescută la toate vârstele, începând de la populația tânără, până la vârstele cele mai avansate, solicitând o îngrijire adaptată atât particularităților anatomopatologice cât și personalității pacienților. Afecţiunea este relativ frecventă, în populaţia adultă 5-10% din oameni sunt purtători de calculi. Incidenţa este în continuă creştere paralel cu cea a nivelului de trai şi a duratei de viaţă. Frecvenţa litiazei biliare este cea mai mare la vârstnici, dar poate fi găsită la orice vârstă, chiar la copii. Creşterea incidenţei litiazei biliare odată cu vârsta a fost explicată prin accentuarea stazei veziculare la bătrâni (viaţa sedentară, aport alimentar mai redus, mortilitate diafragmatică diminuată, prin micşorarea biligenezei şi prin deficitul secreţiei de hormoni sexuali. Femeile prezintă fenomene clinice de litiază biliară de aproximativ trei ori mai frecvent decât bărbaţii. Explicaţia diferenţei dintre sexe se află în compoziţia bilei: concentraţia, substanţele solide sunt mai mari la femei, iar raportul dintre acizii colici şi dezoxicolici este de aproape două ori mai mare la bărbaţi decât la femei, în al doilea rând la femei hormonii estrogeni determină variaţiile veziculei biliare care diminua premenstrual, în al treilea rând poate interveni sarcina care creşte colesterolul şi favorizează staza în colecist şi în căile biliare, prin presiunea intra abdominală crescută şi prin hormonii de sarcină, care determină o hipotonie. 2

Rolul factorilor a fost sugerat de marea frecvenţă a litiazei biliare în anumite ţări (Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A) şi prin absenţa în alte zone geografice (Indonezia, Africa Centrală) sau raritatea ei (India). Femeile în unele triburi de indieni americani fac litiază biliară în proporţie de peste 50% în emisfera nordică domină calculii formaţi din colesterol şi carbonat de calciu, iar în zonele tropicale cel de bilirubinat de calciu. În Japonia după cel de-al doilea Război Mondial sau modificat obiceiurile alimentare şi odată cu aceasta a crescut litiaza colestorolică. Înainte de război predominau calculii de bilirubinaţi. Femeile fac mai frecvent calculi de colesterol. Factorii de risc intervin în apariţia litiazei biliare şi sunt reprezentaţi de diabet zaharat, obezitate, gută, litiază renală, astm bronşic, unele forme de reumatism. Litiaza biliară poate apare înainte, concomitent sau în urma acestor afecţiuni. Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de sedentarism, abuzuri de grăsimi şi proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masă, constipaţie, îmbrăcăminte iraţională, factorii de stază biliară, malformaţiile congenitale ale căilor intestinale, mai ales infecţii ale căilor biliare.

Motivaţia alegerii temei Am ales ca temă „Îngrijirea pacientului cu litiază biliară”, datorită faptului că prin activitatea practică pe care am desfăşurat-o în timpul stagiului clinic în cei trei ani, am acordat îngrijiri de nursing mai multor pacienţi care sufereau de această boală şi am fost impresionată de disconfortul intens resimţit de pacient şi de complicaţiile pe care această boală le generează. Prin efectuarea studiului de caz, am evidenţiat necesitatea satisfacerii celor paisprezece nevoi pentru pacient, am identificat nevoile nesatisfăcute (prin identificarea problemelor, manifestărilor de dependenţă şi a surselor de dificultate). Am încercat să evidenţiez importanţa respectării măsurilor profilactice şi a unui regim de viaţă echilibrat şi sănătos, iar nerespectarea lor poate duce la apariţia bolii.

CAPITOLUL I ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care îndeplinesc importanta funcţie de digestie şi absorbţie a alimentelor (modificarea fizico-chimică a alimentelor, absorbţia nutrimentelor şi excreţia reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv şi glandele sale anexe. Aparatul digestiv se împarte în două segmente: a) Cefalic – cuprinde cavitatea bucală cu glandele anexe şi faringele. În această porţiune alimentele sunt prinse de buze, dinţi şi limbă, sunt triturate, lubrefiate de saliva şi transportate în segmentele inferioare prin deglutiţie. Organele olfactive şi gustative controlează compozişia chimică a alimentelor.

Figura 1 Sistemul digestiv

Sursa: http://sistemuldigestiv.weebly.com

b) Truncal – cuprinde porţiunea de la originea esofagului până la anus: esofag, stomac, intestin subţire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent şi sigmoidian şi rect). Tubul digestiv Măsoară aproximativ 9 m lungime, de la cavitatea bucală până la anus, constituind traiectul alimentelor ingerate pe parcursul căruia acestea suferă transformari necesare preparării hranei pentru celulele corpului, prin intermediul mijloacelor digestive fizice şi chimice. Cavitatea bucală este primul segment al tubului digestiv, reprezentând locul unde digestia este demarată. Cavitatea bucală cuprinde limba şi dinţii. Prin intermediul limbii se distinge gustul, textura, dar şi temperatura alimentelor. Dentiţia este implicată cu precadere în masticaţie, care împreuna cu digestia chimică realizată prin acţiunea salivei formează la acest nivel bolul alimentar. Faringele reprezintă canalul de legatură dintre cavitatea bucală şi esofag. Esofagul este un conduct ce masoară aproximativ 25 cm şi străbate gâtul, de la cartilajul cricoid ce îl delimitează de faringe, toracele şi o porţiune mică din abdomen până la orificiul cardia, unde se conectează la stomac. Peristaltismul esofagian şi secreţiile de mucus sunt responsabile cu transportul şi respectiv alunecarea bolului alimentar către stomac. Stomacul este un organ cavitar, plasat în loja gastrică în abdomen şi reprezintă segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv. Este responsabil cu transformarea bolului alimentar prin acţiuni mecanice şi chimice în chim gastric, pe care îl stochează până când acesta devine pregătit să fie evacuat în intestinul subţire. Intestinul subţire este segmentul cel mai lung al tractului digestiv, măsurând un diametru de 2,5 cm şi o lungime de până la 6 m, de la orificiul pilor până la valvula ileo-cecală. La nivelul intestinului subţire, chimul gastric este transformat în chil intestinal prin intermediul unui complex de procese, fiind absorbiţi aproximativ 90% din nutrienţii pe care organismul îi primeşte ulterior în urma digestiei. Intestinul subţire este împărţit în duoden, porţiunea fixă în care se secretă sucul hepatic şi pancreatic, jejunul, porţiunea mijlocie, mobilă, spiralată, care face legătura cu ileonul, porţiunea finală a intestinului subţire ce se întinde până la valvula ileo-cecală, de unde tubul digestiv se continuă cu intestinul gros.

Figura 2 Stomacul şi duodenul

Sursa: https://anatomie.romedic.ro/stomacul

Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv, având un calibru superior intestinului subţire şi o lungime de până la 1,6 m, cuprins între valvula ileo-cecală şi anus. La acest nivel sunt preluaţi nutrienţii rămaşi neabsorbiţi din chilul intestinal, transformat şi eliminat ulterior

sub

formă

de materii

fecale.

Intestinul

gros

prezintă cecul cu apendicele

piloric, colonul, dispus sub forma unui cadru în jurul intestinului subţire, cuprinzând porţiunea ascendentă, transversă, descendentă şi sigmoidă terminându-se

cu rectul,

în

care

materiile fecale sunt stocate înainte de a fi eliminate prin actul defecaţiei. Canalul anal, situat inferior rectului se deschide prin orificiul anal sau anus, nivel la care se termină tubul digestiv. Glandele anexe ale tubului digestiv sunt: glandele salivare, ficatul şi pancreasul. Glandele anexe ale sistemului digestiv contribuie la digestie prin intermediul secreţiilor. Glandele salivare sunt responsabile cu secreţia salivei, o mixtură de apă, enzime şi mucină, în cavitatea bucală pentru a înmuia alimentele ce urmează a fi ingerate. De asemenea, enzimele din salivă interacţionează cu alimentele din cavitatea bucală declansând procesul de digestie chimică. Ficatul - Este cea mai mare glandă din corpul uman. Este o anexa a tubului digestiv şi îndeplineşte urmatoarele funcţii: metabolică, biliară, antitoxică şi sinteza fermenţilor.

Este situat în cavitatea abdominală – etajul supramezocolic în partea superioară dreaptă, imediat sub diafragm, iar lobul sau stâng se întinde până în epigastru. Locul ocupat de ficat se numeşte loja hepatică. Are forma unui hemiovoid, aşezat transversal în abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, înaltimea de 8 cm şi greutatea de aproximativ 1400 g, are culoare rosie-cărămizie, datorită cantităţii mari de sange pe care o conţine. Ficatul prezinta trei feţe: a) Faţa superioară (diafragmatică) este convexă în sus şi vine în raport cu diafragmul şi cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioară. Pe ea se observă lobul drept şi lobul stîng, delimitati de ligamentul falciform. Lobul drept prezintă impresiunea arcului costal, iar cel stang întipăritura cardiaca. b) Faţa inferioară (viscerală) este concavă şi vine în raport cu : stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept şi glanda suprarenală dreaptă. Pe aceasta fata se află trei şanţuri:  şantul antero-posterior (sagital) drept. Adăposteşte în porţiunea anterioară vezicula biliară, iar în cea posterioară vena cavă inferioară.  şanţul antero-posterior (sagital) stâng. Adăposteşte in porţiunea anterioară ligamentul rotund, iar în cea posterioară ligamentul Arantius.  sanţul transvers. Se întinde între cele două santuri sagitale. Conţine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatică, vena portă, ductul hepatic, limfaticele şi nervii. Aceste şanţuri delimitează patru lobi : drept, stâng, caudat şi al lui Spiegel. c) Fata posterioară o continuă pe cea superioară şi vine în raport cu peretele posterior al cavitaţii abdominale la nivelul vertebrelor T 7-T11. Mijloace de fixare: Sunt reprezentate de ligamente, vena cavă inferioară şi pediculul hepatic. Ficatul este invelit de peritoneul visceral (tunica seroasă), care se continuă cu peritoneul parietal, din care se formează ligamentele: coronar, triunghiular stâng, triunghiular drept şi falciform, acesta din urma continând în marginea sa liberă ligamentul rotund. Sub această tunică se află o membrană fibroasă (capsula Glisson) şi apoi parenchimul hepatic. 7

Figura 3 Anatomia ficatului

Sursa: http://www.scritub.com/medicina Capsula Glisson pătrunde în ficat prin hil, urmărind traiectul vaselor sanguine şi formează pereţi lamelari conjunctivi care, împreuna cu reţeaua vasculară împart parenchimul hepatic în lobuli. Lobulul hepatic reprezintă unitatea anatomică şi funcţională a ficatului. Are forma unei piramide aşezate cu baza spre suprafaţa ficatului şi vârful spre interior. În secţiunea transversală are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. În structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare şi filete nervoase vegetative. În centru are o venă centroloculară, iar la periferie prin alăturarea a minim trei lobuli hepatici se formează spaţiile portale (Kiernan). Aceste spaţii conţin: tesut conjunctiv, o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, unul sau două canale biliare, limfatice şi filete nervoase. Sângele circulă de la spaţiul port spre vena centrlobulară, iar bila din centrul lobului spre spaţiul port. Celulele hepatice sunt aşezate în cordoane Remark, dispuse radiar în ochiurile reţelei capilare intralobulare. Între celulele hepatice şi peretele capilarelor se află spatiul de trecere Disse. Între celulele endoteliului vascular se situează celulele Kupffer, fagocite ce participă la degradarea hemoglobinei. Ȋntre cordoane se formează, prin simpla lor alăturare, spaţii înguste numite canalicule biliare, care nu au pereţi proprii.Spre periferia lobului, canaliculele biliare îşi constituie un perete propriu, numit colangiola. 8

Colangiolele din lobulii învecinaţi se unesc între ele şi formează la nivelul spaţiilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc între ele şi dau nastere la două canale hepatice – drept şi stang – corespunzătoare celor doi lobi ai ficatului, care părăsind ficatul, la nivelul hilului, se unesc şi formează canalul hepatic comun. După un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se uneste cu canalul cistic şi alcatuiesc împreuna canalul coledoc, care se deschide în duoden, împreuna cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari. Canaliculele biliare şi canalele biliare perilobulare formează caile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun şi canalul coledoc alcătuiesc caile biliare extrahepatice. Acinul hepatic reprezintă subunitatea morfofuncţională a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de acelasi vas şi care îsi varsă bila în acelaşi canalicul biliar.

Figura 4 Vascularizaţia ficatului

Sursa: http://www.corpul-uman.com Vascularizaţia ficatului este realizată de: a) Artera hepatică ia nastere din trunchiul celiac. La început continuă direcţia acestuia şi când întalneşte vena portă se divide în două ramuri terminale: hepatică proprie şi artera gastroduodenală. -

Artera hepatică proprie se divide la nivelul hilului hepatic în ramura dreaptă şi stȃngă. Dă o serie de colaterale: artera pilorică, artera cistică, ramuri terminale.

Artera gastroduodenală se bifurcă în artera gastroepiploică dreaptă şi arterele pancreaticoduodenale anterioară şi posterioară. 9

b) vena portă este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe care-l aduce la ficat. Ia naştere din vena mezenterică inferioară care drenează colonul stâng. Acesta se varsă în vena splenică, care se uneşte în continuare cu vena mezenterică superioară (care drenează intestinul subţire, pancreasul şi colonul drept) şi care este continuată cu direcţia spre ficat de vena portă. Inervaţia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primeşte de la plexul celiac şi filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

Căile biliare extrahepatice Sunt constituite din: a) Calea biliară principală reprezentată de canalul hepatocoledoc. Canalul hepatic comun se formează prin unirea celor două canale hepatice, drept şi stang. El coboară în marginea liberă a micului epiplon şi fuzionează, la nivelul marginii superioare sau înapoia primei porţiuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezica biliară, formând canalul coledoc. Aceasta descrie o curbură cu concavitatea spre dreapta şi anterior şi se termină la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua porţiuni a duodenului. Măsoara în medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.

Figura 5 Căile biliare extrahepatice

Sursa: https://anatomie.romedic.ro Canalul coledoc prezinta 4 segmente: supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic şi intraparietal (în peretele duodenului). Se termină printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu-se cu acesta în ampula hepatopancreatică a lui Vater.

În această zonă există o importantă formaţiune musculară (sfincterul lui Oddi), a carei funcţionare corectă asigură tranzitul normal al bilei spre duoden. b) Calea biliară accesorie reprezentată de vezicula biliară şi canalul cistic.

Vezicula biliară (colecistul) Este un diverticul biliar care constituie un organ de depozit şi concentrare a bilei. Secreţia biliară a ficatului este continuă însă evacuarea ei în intestin este ritmată de perioade digestive, în perioada interdigestivă bila este depozitată în vezicula biliară unde se concentrează de aproape două zeci de ori prin absorţia apei şi a sărurilor anorganice, volumul de bilă secretat pe o perioadă de timp adaptându-se capacităţii reduse a veziculei biliare. Vezicula biliară este situată în fosa veziculei biliare de pe faţa viscerală a ficatului în segmentul anterior al şanţului sagital drept. Este un organ cavitar avoid, în formă de pară sau piriformă cu o lungime medie de 8-10 cm şi o grosime de 3-4 cm şi are trei porţiuni: 

fundul veziculei biliare este porţiunea mai dilatată şi este orientată spre marginea inferioară a ficatului care prezintă la acest nivel o incizură. Se proiectează pe peretele anterior al abdomenului la locul unde întâlneşte cartilajul coastei a XI-a, când volumul ei creşte în cazuri patologice;

Figura 6 Vezicula biliară

Sursa: https://anatomie.romedic.ro 

corpul veziculei biliare continuă fundul veziculei biliare în direcţie ascendentă şi spre hil. 11

Faţa care priveşte spre ficat aderă de aceasta printr-un mezou numit mezocit. Faţa opusă sau liberă a veziculei biliare vine în raport cu colonul transversal şi cu partea superioară şi descendentă a duodenului; 

colul veziculei biliare este o dilataţie conică ce se continuă cu canalul cistic. În unghiul

dintre corp şi col cu deschidere spre stânga, se găseşte deseori, un ganglion Mascagni limfatic.

Structura veziculei biliare Peretele este format din 4 straturi. La exterior se găseşte tunica seroasă, iar pe faţă lipită de peritoneu, ţesut conjunctiv. Sub peritoneu se află stratul subseros care este un spaţiu de clivaj cu vase şi nervi, pe care îl folosesc chirurgii în colecistectomii. Urmează tunica musculară care este o tunică fibromusculară, deoarece fibrele musculare netede dispuse mai mult transversal faţă de axul veziculei se intersectează cu fibre conjunctive şi elastice. Spre interior fibrele musculare au o dispoziţie plexiformă. Vezicula biliară nu posedă submucoasă, deoarece tunica mucoasă cu stratul ei profund este aşezată direct pe tunica musculară. Mucoasa formează o serie de cute numite plicile tunicii mucoase ale veziculei biliare.

Anomaliile veziculei biliare Malformaţiile biliare congenitale pot fi severe, incompatibile cu viaţa. Cele minore rămân asimptomatice, dar destul de frecvent evoluează cu simptome dispeptice biliare. Anomaliile câştigate sunt consecinţe ale altor afecţiuni biliare (inflamaţii, litiază, etc.). 1) Anomaliile de formă sunt diagnosticate colecistografic: veziculă bilobată, veziculă în ceas de nisip, „în bonetă frigiană”, veziculă septată, etc. Staza şi inflamaţia datorită dificultăţilor de evacuare pot favoriza apariţia calculilor. Diverticulii veziculei biliare simptomatici când se complică cu inflamaţie sau litiază. 2) Anomaliile de poziţie. Acestea pun probleme deosebite în cazul intervenţiei chirurgicale pentru litiază complicată, frecvent întâlnită. Vezicula biliară poate fi situată intrahepatic, transvers, sub lobul hepatic stâng, în ligamentul falciform, suprahepatic, subcutanat etc.

Anomaliile infundibulocistice sunt mai des congenitale (cuduri ale cisticului, lumen îngust etc.), mai rar secundare unor aderente inflamatorii sau stenozei şi fibrozei cisticului. Evoluează cu simptome datorate diskineziei. 3) Anomaliile de număr. Colecistul dublu poate avea un singur canal cistic sau două canale separate. Simtomatologia se datorează complicaţiilor (inflamaţie, litiază) şi diskineziei asociate. Colecistul triplu este o raritate. Agenezia veziculei biliare nu produce perturbări digestive şi poate fi însoţită de dilataţia compensatorie a căilor biliare.

Vascularizaţia şi inervaţia căilor biliare Vascularizaţia căilor biliare - Vezicula biliară are ca sursă arterială principală, artera cistică care are originea în ramura dreaptă a arterei hepatice proprii. Ajunge la colul veziculei biliare şi se ramifică: - ramura anterioară care irigă peretele vezicii pe faţa peritoneală; - ramura posterioară care irigă peretele corespunzător fosei veziculei biliare. Aceste două ramuri se anastomozează la nivelul fundului veziculei biliare. Venele de pe faţa aderentă se varsă în ramurile intrahepatice ale venei porte, iar venele din peretele învelit în peritoneu formează o singură venă cistică, care se varsă în vena portă sau mai frecvent în ramura sa lombară dreaptă. Venele căii biliare principale formează un plex venos pericoledocian care drenează în vena portă şi în afluenţii săi. Limfaticele drenează limfa astfel: -

cele din partea aderentă drenează parţial limfa spre limfaticele din regiunea învecinată

ficatului; -

cele din restul peretelui merg spre un ganglion al colului veziculei biliare şi în ganglionii

hepatici de la nivelul pediculului hepatic.

Inervaţia căilor biliare Funcţia complexă a căilor biliare este reglată pe cale nervoasă şi umorală. Inervaţia este asigurată de fibre vegetative (simpatice şi parasimpatice) care vin din plexul hepatic anterior şi posterior. Din plexul anterior pleacă fibre pentru canalul cistic şi vezicula biliară, iar din cel posterior ramuri pentru coledoc şi canalul hepatic comun. Căile biliare conţin şi o serie de fibre aferente cu teacă de mielină care conduc stimulii dureroşi de la acest nivel. Canalul hepatic se uneşte cu canalul cistic formând canalul coledoc, care împreună cu vena portă şi artera hepatică formează pediculul hepatic. Canalul coledoc are o porţiune supraduodenală care lipseşte când cisticul şi hepaticul se unesc spre a forma coledocul, urmează o porţiune retroduodenală situată înapoia părţii superioare a duodenului, apoi o porţiune retropancreatică dinapoia capului pancreasului şi care se varsă în ampula Vater sau ampula hepato-pancreatică împreună cu canalul pancreatic Wirsung. Ampula se deschide în duoden la nivelul papilei duodenale mari. În partea terminală a celor două canale, respectiv a ampulei Vater se află sfincterul Oddi. Pancreasul - este o glandă mixtă, retroperineală, situată înapoia stomacului. Funcţia exocrină a pancreasului este implicată în digestie, fiind responsabilă cu elaborarea şi secreţia sucului pancreatic, un lichid care conţine echipament enzimatic capabil să degradeze toate tipurile de substanţe alimentare.

Funcţiile sistemului digestiv Principala funcţie a sistemului digestiv este de a prepara hrana necesară celulelor organismului. Acest proces este realizat prin digestie şi absorbţie. Digestia se desfasoară în mai multe etape, alimentele urmând a fi procesate în funcţie de etajul tractului digestiv în care se află. Astfel, prin demararea funcţiilor secretorii şi motorii a organelor implicate are loc digestia. Digestia începe în cavitatea bucală, odată cu masticaţia alimentelor ce urmează a fi ingerate. Saliva este secretată în cantităţi mari, între 1-1,5 l/zi de 3 mari glande salivare, submandibulare, sublinguale şi parotidă în cavitatea bucală, fiind amestecată de limbă cu alimentele masticate prin intermediul dentiţiei, proces finalizat cu formarea bolului alimentar.

Saliva conţine printre altele, enzime digestive, precum amilaza salivară (ptialină), ce intervine în degradarea chimică a polizaharidelor, transfomând amidonul în maltoză si lipază linguală, care hidrolizează lanţurile lungi de trigliceride în gliceride parţiale şi acizi graşi în stare liberă. De asemenea, saliva conţine şi mucus, o glicoproteină utilizată ca adjuvant în înmuiatul alimentelor şi formarea bolului alimentar. După formarea bolusului se poate produce deglutiţia (înghiţirea) ce constă în transportul masei alimentare în esofag prin faringe. Mecanismul este coordonat de centrii deglutiţiei din medulla oblongata şi puntea lui Varolio. Reflexul este iniţiat de receptorii tactili de la nivelul faringelui, pe masură ce bolul alimentar este impins prin intermediul limbii catre partea posterioară a cavităţii bucale. Se desfasoară astfel în 0,3 s timpul bucal al deglutiţiei, parţial voluntar.

Figura 7 Glandele salivare

Sursa: https://www.google.com/search?q=glandele+salivare Faringele reprezintă locul unde se întretaie calea digestivă cu cea respiratorie. Astfel, deoarece atât produsele alimentare cât şi aerul trec prin faringe, epiglota, o lama cartilaginoasă se interpune în deschiderea laringeală în timpul deglutiţiei pentru a preveni asfixierea alimentară. Orofaringele, posterior cavităţii bucale ce se continuă cu laringofaringele sunt porţiunile din faringe prin care alimentele sunt transportate la acest nivel. Astfel are loc timpul faringian al deglutiţiei care durează până la 2 s, trecerea aerului este temporar întreruptă, alimentele având prioritate să inainteze către esofag. 15

Bolul alimentar este propulsat în esofag, prin relaxarea sfincterului esofagian superior, moment în care debutează timpul esofagian al degluţiei ce poate dura între 4-8 s. Pereţii esofagului conţin o pătură bistratificată de ţesut muscular neted, cu fibre dispuse circular la interior şi longitudinal către exterior. Fibrele musculare determină peristaltismul prin care alimentele sunt deplasate de-a lungul esofagului. Mişcările peristaltice se propagă sub formă de unde de contracţie precedate de relaxare periodică. Joncţiunea dintre esofag şi stomac este prevazută cu sfincterul esofagian inferior ce închide orificiul cardia. Odată cu declanşarea undelor peristaltice şi pe măsură ce bolul alimentar înaintează către stomac, prin creşterea presiunii intraesofagiene sfincterul esofagian inferior se relaxează şi are loc finalizarea deglutitiei concomitent cu evacuarea bolului alimentar în stomac.

Figura 8 Deglutiţia

Sursa: https://anatomie.romedic.ro/deglutitia Alimentele sunt deplin digerate în intestinul subţire, iar stomacul asistă mai mult la demontarea fizică a acestora începuta în cavitatea bucală. Pereţii stomacului sunt formaţi din muşchi extensibili ce îi conferă acestuia capacitatea de a se adapta la conţinutul sau, contribuind în acelaşi timp la digestie. Bolul alimentar pătrunde în stomac prin orificiul cardia, nivel la care începe digestia gastrică, substanţele alimentare fiind atacate de sucul gastric, care conţine apă, HCl, enzime şi mucină. Enzimelor din stomac le sunt asigurate condiţii optime, acestea degradând substanţele la un pH şi o temperatură specifică.

Acidul gastric ajută în procesul de denaturare al proteinelor, conferind pH-ul optim pentru reacţiile în care este implicată pepsina şi distruge microorganismele ingerate odată cu alimentele. Celulele parietale ale stomacului secretă factorul intrinsec, o glicoproteină ce permite absorbţia vitaminei B12. Mucusul este secretat de glandele gastrice, cardiale şi pilorice li împreuna cu mucina din sucul gastric lubrifiază şi protejează mucoasa gastrică de acţiunea pepsinei şi a acidului clorhidric. Mişcările tonice, de adaptare şi undele peristaltice executate în urma ingestiei de alimente au ca rezultat amestecul alimentelor cu sucul gastric, transformarea bolului alimentar în chim gastric şi evacuarea acestuia în intestinul subţire. Pe masură ce chimul se apropie de deschiderea duodenală, prevazută cu sfincterul piloric, contracţiile musculare retropulsează masa alimentară, exercitând presiuni suplimentare asupra acesteia descompunând-o în particule mai mici. Mai mulţi factori afectează procesul de golire al stomacului, inclusiv gradul de acţiune al mişcărilor peristaltice cât şi tipul de alimente. După

fost

procesată

în

stomac,

masa

alimentară

trece

in intestinul

subţire prin orificiul piloric. Cea mai mare parte a digestiei se desfăşoară la acest nivel, debutând în momentul în care chimul gastric pîtrunde în duoden. La acest nivel sunt secretate 3 lichide care intervin în digestie: - Sucul hepatic sau bila neutralizează aciditatea şi emulsionează grăsimile pentru a favoriza absorbţia acestora. Bila este produsă în ficat şi stocată în vezicula biliară de unde trece în duoden prin ductele hepatice. Bila din vezicula biliară este mult mai concentrată. - Sucul pancreatic este produs de acinii pancreatici şi conţine enzime precum amilaza pancreatică, lipaza pancreatică şi tripsinogen. - Sucul intestinal este secretat de glandele intestinale şi conţine enzime printre care se numară enteropeptidaze, erepsina, tripsina, chimotripsina, maltaza, lactaza şi sucraza. Deoarece sucurile digestive care acţionează la acest nivel sunt alcaline, nivelul pH-ului este crescut în intestinul subţire. Se creează astfel un mediu propice activării enzimatice necesar degradării moleculare. Microvilii enterocitelor existente la acest nivel măresc capacitatea şi viteza de absorbţie concomitent cu creşterea suprafeţei de absorbţie a intestinului subţire. Nutrienţii sunt absorbiţi prin peretele intestinal în sângele periferic, care ajunge pe cale portală la ficat, unde are loc filtrarea, detoxifierea şi prelucrarea nutrienţilor. 17

Figura 9 Digestia

Sursa: https://www.google.com/search?q=digestia+gastrica Musculatura netedă a intestinului subţire execută miscări peristaltice, pendulare, de contractare periodică a anselor intestinale ce determină scurtarea şi lungirea acestora şi mişcări segmentare, prin apariţia unor inele de contracţie care segmentează porţiuni din intestin. În urma ansamblului de mişcări se asigură un contact strâns a particulelor alimentare cu sucurile digestive secretate la acest nivel precum şi propulsia celor rămase nedigerate către intestinul gros pentru continuarea digestiei. La nivelul intestinului gros, masa alimentară este reţinută suficient pentru a permite fermentarea acesteia sub actiunea bacteriilor intestinale, care descompun unele substanţe neprelucrate în intestinul subţire. În urma proceselor de fermentare şi putrefacţie asociate cu mişcările peristaltice, de segmentare şi tonice executate de musculatura intestinului gros, deseurile neasimilabile vor forma materiile fecale ce se stochează în ampula rectală pentru o perioadă, urmând a fi eliminate prin actul defecţiei.

Absobţia Reprezintă procesul de trecere a substanţelor necesare organismului prin pereţii organelor tubului digestiv în mediul intern. La nivelul cavităţii bucale, a esofagului precum şi la nivelul stomacului realizarea proceselor de absorbţie este neglijabilă. 18

Astfel, cele mai multe particule alimentare, precum apa sau mineralele sunt absorbite la nivelul intestinului subţire. Mucoasa intestinală cuprinde valvule conivente (plici circulare) şi vilozităţi intestinale acoperite de o reţea de enterocite prevăzute cu microvili, ce măresc capacitatea de absorbţie a intestinului subţire. Procesul de absorbţie variază în funcţie de tipul de nutrienţi, astfel că apa şi sărurile minerale, vitaminele hidrosolubile, glucoza, aminoacizii şi acizii grasi cu lanţ scurt sunt preluaţi de sânge şi conduşi pe cale portală la ficat, iar vitaminele liposolubile şi chilomicronii trec iniţial în limfă după care sunt preluaţi de sange. Procese de absorbţie a apei, electroliţi, vitamine şi aminoacizi se manifestă şi la nivelul intestinului gros, înainte de formarea materiilor fecale.

Reglarea digestiei Controlul digestiei pe cale hormonală - Majoritatea hormonilor care controlează funcţiile implicate în sistemul digestiv sunt produşi şi secretaţi de celulele mucoasei gastrice şi a intestinului subţire. Aceşti hormoni sunt eliberaţi în sîngele circulant de la nivelul tractului digestiv, călătoresc iniţial către inima şi revin prin sistemul arterial, stimulând sau inhibând motilitatea şi secreţia de sucuri digestive. Principalii hormoni care controlează digestia sunt: - Gastrina influenţeaza stomacul să producă aciditatea necesară dizolvării şi digestiei alimentelor, prin stimularea activităţii glandelor gastrice de a secreta pepsinogen şi acid clorhidric. De asemenea, gastrina intervine în dezvoltarea normală a celulelor din mucoasa stomacului, intestinului subţire şi a colonului. - Secretina influenţează secreţia pancreatică, bogată în bicarbonaţi ce ajută să neutralizeze aciditatea conţinutului gastric când acesta pătrunde în duoden. De asemenea, secretina stimulează ficatul să elaboreze bila. - Colecistochinina influenţează pancreasul să producă echipamentul enzimatic conţinut de sucul pancreatic. De asemenea este implicată în dezvoltarea normală a celulelor pancreatice şi stimulează descărcarea colecistului. - Peptidul gastric inhibitor este influenţat de prezenţa masei alimentare în duoden, intervine în procesul de evacuare gastrică şi induce secreţia de insulină. - Motilina influenţează motilitatea gastrointestinală şi stimulează producţia de pepsină.

Controlul digestiei pe cale nervoasă - Controlul nervos al cavităţii bucale şi faringelui este realizat de ramuri senzitive şi motorii din nervii cranieni. În rest, activitatea organelor este controlată de nervii intrinseci şi extrinseci. Nervii intrinseci sunt reprezentaţi de regulă prin plexurile nervoase vegetative Meissner şi Auerbach dispuse sub forma unei reţele dense în pereţii esofagului, stomacului, intestinului subţire şi ai colonului. Nervii intrinseci răspund prin reflexe locale atunci când asupra pereţilor în conţinutul cărora se află se exercită presiuni datorită prezenţei masei alimentare. Astfel, nervii intrinseci devin responsabili atât cu deplasarea alimentelor, cât şi cu semnalizarea glandelor secretoare de sucuri digestive prin existenţa maselor alimentare la anumite nivele din tractul digestiv. Nervii extrinseci provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic, cu fibre din nervul vag şi vegetativ simpatic cu fibre din plexul celiac, mezenteric superior şi inferior. Neurotransmitatorii prin care nervii extrinseci funcţionează sunt acetilcolina şi adrenalina. Acetilcolina favorizează comprimarea stratului muscular al pereţilor tractului digestiv, intensificând deplasarea masei alimentare şi a sucurilor digestive, stimulând astfel secreţia acestora. Contrar acetilcolinei, adrenalina imprimă un efect de relaxare a stratului muscular din tractul gastrointestinal, scăzând viteza de circulaţie a sângelui la acest nivel, concomitent cu diminuarea sau oprirea digestiei.

Reglarea apetitului Pofta de mancare este reglată de centrii nervosi ai foamei localizaţi în hipotalamus. Unul reprezintă centrul apetitului, iar celălalt este centrul de saţietate. Hormonii din sistemul digestiv responsabil cu reglarea apetitului sunt: - Grelina produsă de stomac şi intestinul subţire în absenţa alimentelor în sistemul digestiv, stimulând astfel apetitul. - Peptidele YY sunt secretate de ileon şi colon ca răspuns la prezenţa alimentelor în tractul digestiv, inhibând astfel apetitul.

CAPITOLUL II NOȚIUNI DESPRE LITIAZA BILIARĂ II.1 Definiția bolii Litiaza biliară este o afecţiune provocată de dezvoltarea unor calculi biliari în veziculă sau în căile biliare extra- sau intrahepatice, și a căror prezența poate să nu se manifeste clinic sau poate să se insoțească de o simptomatologie zgomotoasă. Poate fi asimptomatică, latentă sau cu manifestări zgomotoase.

Figura 10 Prezența calculilor în vezica biliară

Sursa: http://www.esanatate.com/boli/studiu-litiaza-biliara

II.2 Factori de risc Frecvența este mare. În populația adultă, 10- 15% dintre oameni sunt purtători de calculi. Dintre sexe, frecvența la femei este superioară: raportul este de 4/1- 5/1, la persoane de peste 45 ani. Hormonii feminini au efect favorizant. Apare frecvent post-pubertar la fete. Contraceptivele cresc riscul. Menopauza cu tulburările sale hormonale crește riscul litiazei (la fel graviditatea). Alți factori litogenici: diabetul zaharat, obezitatea, guta, litiaza renală, astmul bronșic, sedentarismul, abuzul de grăsimi proteice, surmenaj, traume psihice, constipații, infecții intestinale și mai ales biliare. Cauzele principale ale patologiei vezicii biliare sunt malformații congenitale și litiaza biliară; cele două aspecte se îmbină deseori. 21

S-a spus deja că inflamația, infecția și carcinomul sunt bolile majore ale veziculei și căilor biliare. 90% dintre acești bolnavi au litiază. Cauzele principale ale patogeniei biliare sunt malformații congenitale și litiaza biliară, de fapt toate se intrică frecvent cu litiază. Colica se complică uneori cu inflamația (de obicei infecțioasă) ducând la colecistită acută și deseori cu angiocolită. Litiaza biliară poate fi cauzată de mai mulți factori: a) Factori fizico- chimici și metabolici (concentrația de pigmenți biliari se modifică); b) Factori de stază. Staza, factorii metabolici și infecțiile joacă un rol important. Calculii biliari sunt de trei tipuri: -

de colesterol: mari, solitari, gălbui albicioși, sferici ;

de bilirubinat de calciu: numeroși, mici, bruni-negricioși, neregulați ;

micști cu nucleu central moale : de colesterol, grei, de culoare brună- verzuie, uneori albicioși.

II.3 Semne, simptome și diagnostic Calculii biliari mici sunt foarte periculoși. Trec adeseori neobservați sau neglijați, dar pot obstrua canalele veziculei și pot provoca complicații uneori mortale: colecistită supurată sau gangrenoasă și supurația organelor de vecinătate. Litiaza biliară în afară de durere provoacă adesea infecție manifestată prin febră și frecvent icter. Icterul se deosebește de cel hepato-celular deoarece nu prezintă hipoalbuminemie și disproteinemie apreciabilă electroforetic, și prin teste de labilitate serică; nu eliberează enzime celulare (TGP, TGO, LDH); dispar urobilinogenul și stercobilirogenul din fecale, dar prezintă fosfatază alcalină în concentrație mare.

Figura 11 Localizarea durerii în litiaza biliară

Sursa: http://www.medstar2000.ro 22

Laboratorul arată leucocitoză cu neutrofilie și bilirubina moderat crescută. Imagistica, se reliefează prin ecografie, tomografie computerizată, colestiografie, colangiografie. În 75% din cazuri atacul clinic se rezolvă singur sau cu ajutorul unui sedativ sau antibiotic. În puține cazuri apare perforația cu peritonită, care obligă intervenția chirurgicală. Forma latentă a litiazei veziculare se manifestă prin senzație de plenitudine in hipocondrul drept, jenă dureroasă la acest nivel, mai ales după efort, oboseală, după călătorii cu diferite vehicule sau abateri de la regimul alimentar. Pot apărea și tulburări intestinale sub formă de constipație spastică, de diaree postprandială sau de colopatie muco-membranoasă. Alteori, există arsuri epigastrice, grețuri, gust amar, balonări. Se întămplă rar să se poată palpa o veziculă plină de calculi. Mai des există o sensibilitate la palparea hipocondrului drept sau dureri provocate în punctul colecistic. Colica biliară este manifestarea clinică zgomotoasă a litiazei biliare, și se datorează unor contracții spastice, reflexe ale veziculei sau ale căilor biliare. De obicei, durerea apare brusc, mai ales noaptea, și este de intensitate violentă. Sediul durerii este în epigastru sau în hipocondrul drept și iradiază în umărul drept, către baza hemitoracelui drept sau în regiunea omoplatului. Bolnavul este agitat, caută o poziție care să îi calmeze durerea, are transpirații și extremitațile se pot răci. Durerea se însoțește frecvent de vărsături, subicter și ascensiuni febrile, uneori cu frisoane; urinele devin hipercrome. Uneori se constată dureri sub rebordul costal drept, deseori palparea fiind dificilă, din cauza contractării peretelui abdominal. Adeseori apare iritație peritoneală. Examenul radiologic este foarte prețios. Se folosesc: radiografia simplă, colecistografia, colangiografia, duodeno-colecistografia. Radiografia simplă poate să pună în evidență calculii impregnați cu săruri de calciu. Colecistografia arată calculii sub forma unor imagini lacunare, clare, rotunjite, pe umbra de fond a bilei opacifiate; în alte cazuri, imaginea veziculară nu apare, datorită obstrucției canalului cistic sau în cazul unei vezicule ticsite cu calculi mici. Colecistografia urmărește decelarea calculilor în căile biliare. Endoscopia căii biliare principale necesită o tehnică și o aparatură deosebite, însă constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic în litiaza coledociană sau a canalului hepatic. Ecografia este un mijloc util de investigație. Permite un diagnostic corect în 96% din cazuri.

Diagnosticul pozitiv este mult înlesnit în situațiile în care există colici biliare. În celelalte cazuri trebuie să se bazeze pe o anamneză amănunțită și pe examenul clinic și va trebui să țină seama de examenele complementare, în special de tubajul duodenal și de examenul radiologic. Colica biliară va fi diferențiată de colica nefetică dreaptă, colecistită acută necalculoasă și de angiocolita acută, de ulcerul gastroduodenal perforat, de criza gastrică tabetică, de colica saturnină, de o apendicită acută, de o salpingită acută dreaptă, de o sarcină extrauterină ruptă, de pancreatita acută hemoragică, de infarctul mezenteric și de infarctul miocardic. Litiaza biliară latentă va pune problema ulcerului gastroduodenal, a colecistitei cronice necalculoase și a diskineziilor biliare, a colesteroloziei și a colecistozelor, a duodenitelor și a gastritelor cronice. Calculoza coledociană, prezentănd icter mecanic, va trebui să pună în discuție celelalte cauze care pot determina icterul: cancerul de cap de pancreas, cancerul căilor biliare, odditele stenozante, cancerul ampulei Vater. Calculii coledocieni, provin din vezica biliară la majoritatea bolnavilor, dar ei se pot forma și în coledoc. Sunt rareori asimptomatici.

Figura 12 Calculi biliari

Sursa: https://www.medlife.ro/litiaza-biliara De obicei se manifestă prin triada simptomatică: durere, icter și febră. Durerea este asemănătoare celei din litiaza biliară. Icterul însă este mai pronunțat, caracterul este de tip obstructiv, urinele sunt hipercrome, scaunele decolorate și hepatomegalia prezentă. Spre deosebire de icterul neoplazic hepatic, icterul din calculoza coledociană prezintă variații de intensitate. Mai apare un prurit supărător. Vezicula destinsă poate fi palpată deseori.

II.4 Tratament Tratamentul este acela al colicilor biliare și a litiazei în afara crizelor. Tratamentul colicii biliare este medical, dar al litiazei chirurgical. Bolnavul va rămâne în repaus complet. Pe regiunea hipocondrului drept se pun aplicații calde, iar în caz că există febră se va pune o pungă cu gheață. Regimul alimentar va fi hidric, minimum 24 de ore: ceai, limonadă, suc de fructe; apoi se va trece la supe de zarzavat strecurate, cu griș, lapte îndoit cu ceai,iaurt, iar mai tărziu piureuri de legume, cartofi, paste făinoase, compot; după 4 - 5 zile se va trece la dieta litiazicului cronic. Medicamentele folosite sunt antispasticele pe bază de nitriți, Nitroglicerină, Petidină sau asocierea Papaverină- Atropină, Scobutil, Lizadon, Foladon, Fobenal. Rezultate bune se obțin cu perfuzii de Procaină în soluții glucozate și cu adaos de Atropină și Papaverină. Morfina nu este recomandată, provocând spasm oddian și vărsături. Dacă totuși colica nu cedează, vor fi preferate Mialginul sau Hidromorfon - Atropina. Blocajul vagospastic regional cu Procaină 1% poate da rezultate bune. După calmare se recomandă evacuarea intestinului prin clisme ușoare. Tratamentul litiazei biliare în afara colicilor este medical și chirurgical. Repausul va fi indicat numai în cazul unei vezicule sensibile sau în caz de febră. Compresele umede alcoolizate sunt recomandabile; în stări febrile, pungă cu gheață. Dieta va urmări reducerea grăsimilor și va realiza valoarea calorică adăugând glucide. Va fi oprit consumul de alimente și băuturi prea reci (înghețată, siropuri la gheață, bere la gheață etc.). În schimb se recomandă ca mesele principale să fie încheiate cu o infuzie caldă (mușețel, sunătoare, tei, rozmarin). Mesele vor fi reduse cantitativ și dese. Vor fi interzise slănina, salamul, cârnații, șunca grasă, creierul, carnea grasă, peștele gras, icrele, sardelele, gălbenușul de ou, carnea de rață, de gâscă, ciupercile, leguminoasele uscate, smântâna, frișca, brânzeturile fermentate, cremele, sosurile cu rântaș, prăjelile, ceapa, condimentele iritante, cacao, ciocolată, cafeaua, alcoolul, nucile, alunele. Medicamentele folosite sunt antispastice mai ușoare: Lizadon, Foladon, Scobutil; eventual cu adaosuri de tranchilizante: Hidroxizin, Meprobamat. Colagogele și colereticele se prescriu în perioadele de liniște: 1-2 lingurițe de ulei de măsline dimineața pe nemâncate, cu puțină lămâie, prafuri Bourget, Anghirol, Colebil, Fiobilin, ceaiuri medicinale (hepatic, sunătoare). Laxativele neiritante pot fi utilizate, dacă persistă constipația. Antibioticele nu se prescriu decât dacă apar semne de infecție. 25

Tubajul duodenal terapeutic se va face numai în perioadele de liniște, când există semne de atonie sau hipotonie colecistică sau în caz de icter cu obstrucție incompletă. Dacă există fenomene infecțioase supraadăugate, sau disbacterioze intestinale, se pot instila pe tub și antibiotice. Nu se va face tubaj în caz de veziculă hipertonă, în procesele aderențiale de pericolecistită sau în litiaza cisticului. Tratamentul hidromineral este recomandabil abia la cel puțin o lună după ultima colică, în stațiuni precum Olănești, Slănic Moldova. Agenții fizici pot fi folosiți sub formă de aplicații locale de nămol, diatermie și unde ultrascurte în doze moderate. Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele situații: calculul coledocian persistent; complicare cu infecție( colecistită acută, piocolecist, cangrenă); veziculă plină cu calculi; confirmarea diagnosticului la un bărbat, chiar dacă a existat o singură colică în antecedente; dacă debutul și colicile au survenit la o femeie după menopauză; când funcția veziculară este nulă sau redusă; dacă funcția veziculară este bună, este preferabil să ne abținem de la operație; bolnavii care au depășit 60 de ani este mai bine să fie supuși intervenției chirurgicale. Există astăzi o unanimitate în ceea ce privește indicația tratamentul chirurgical, în toate cazurile de litiază, atât datorită riscului mare al complicațiilor cât și datorită posibilității transformării complete în cancer, a litiazei biliare. Unii autori recomandă intervenția chirurgicală tuturor bolnavilor cu litiază biliară. Colecistectomia este rezervată următoarelor situații: pacienți simptomatici (colici în pofida unei alimentații sărace în grăsimi); persoane cu complicații anterioare litiazei; pacienți asimptomatici cu risc crescut de complicații (pacienți cu calculi > 2 cm, colică biliară calcifiată). Agenții orali de dizolvare (acid chemodezoxicolic) dizolvă parțial calculii, dar nu acționează pe calculii mari. Litotripsia cu undă de șoc extracorporeală, urmată de litolitice este eficace uneori. Cea mai utilizată tehnică operatorie și în același timp cea mai bună pentru chirurgia vezicii biliare este colecistectomia laparoscopică, care foloseşte o cameră pentru a vizualiza cavitatea abdominală, față de chirurgia clasică deschisă care se realizează prin incizie mare, cu evidente, efecte necosmetice, și care necesită o mult mai mare perioadă de recuperare postoperatorie.

Avantajele abordului laparoscopic în tratamentul litiazei biliare:  înlocuiește incizia mare a țesuturilor de la nivelul abdomenului cu patru mici incizii (două de 1,5 cm și două de 0,5 cm). Rezultatul estetic este mult mai bun.  refacerea după operație este mult mai rapidă și reîntoarcerea la o viața normală se face într-un timp mult mai scurt;  dureri postoperatorii semnificativ mai scazute;  rata de complicații postoperatorii este foarte mică;  durata operației este mai mică decât în cazul procedeului clasic. Chirurgul începe operația prin realizarea a patru miniincizii la nivelul abdomenului, se realizează pneumoperitoneul (se introduce CO2 în caviatea abdominală pentru o vizualizare bună și pentru a avea cameră de lucru), se introduc instrumentele de lucru și un laparoscop (un instrument care are o cameră video și o sursă de lumină). Vezica biliară este separată de țesutul sănatos, după care canalul cistic (ductul prin care bila iese din colecist pentru a intra în tractul digestiv) este clipat (se folosesc clipuri din titan), aceleași lucru se face și cu artera cistică (prin care este vascularizată vezica biliară), vezica biliară este plasată intr-o pungă sterilă și este scoasă prin una din miniinciziile abdominale.

Figura 13 Colecistectomia laparoscopică

Sursa: https://gabimatei.ro/operatie-colecist În continuare, chirurgul inspectează zona în care a fost vezica biliară pentru a se asigura ca nu există complicații, se întrerupe gazul care a creat pneumoperitoneul, se scot instrumentele, iar miniinciziile sunt suturate, de obicei cu fire resorbabile. După ce miniinciziile sunt suturate, medicul anestezist trezește încet pacientul, tubul endotraheal este scos, iar pacientul este transportat in secția de reanimare. În timpul fazei de recuperare, pacientul este atent supravegheat pentru eventuala apariție a unei dureri postoperatorii, modificare a semnelor vitale. Dacă evoluția postoperatorie este favorabilă, pacientul este transferat în salonul de chirurgie. 27

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU LITIAZĂ BILIARĂ III.1 Îngrijiri autonome aplicate pacientului cu litiază biliară În funcție de principalele simptome ale pacientului cu litiază biliară avem urmatoarele îngrijiri autonome: a) Îngrijirea pacientului cu vărsături Vărsăturile reprezintă unul dintre principalele simptome care domină tabloul clinic ale litiazei biliare, reprezentînd astfel o urgență datorită efectului lor asupra organismului: deshidratare și demineralizare cu perturbarea echilibrului hidroelectrolitic și acido-bazic. În acest sens, asistenta medicală va trebui să acorde o atenție sporită pacienților cu vărsături, aplicând următoarele intervenții:  Pacienții cu grețuri și vărsături vor fi amplasați în camere bine aerisite, și dacă este posibil vor fi izolați cu paravan de restul salonului;  În funcție de starea pacientului, asistenta îl așează în poziție semișezând, șezând sau în decubit dorsal, cu capul într-o parte, aproape de marginea patului;  Îl liniștește din punct de vedere psihic;  Asigură repaus fizic, psihic și alimentar în perioada acută a bolii;  Asistenta va proteja lenjeria de pat cu mușama și aleză;  Îl ajută în timpul vărsăturii, îi sprijină capul și ține tăvița renală sub gură și bărbie;  Notează în foaia de temperatură cantitatea și calitatea produsului eliminat;  Asistenta șterge gura bolnavului cu un șervețel și îi servește o altă tăviță renală curată;  Îi oferă un pahar de apă să își clătească gura după varsătură;  Pentru a atenua greața asistenta va sfătui bolnavul să inspire profund;  După încetarea vărsăturilor, asistenta va rehidrata pacientul treptat cu cantități mici de lichide reci, și va face bilanțul lichidelor ingerate și a celor eliminate;  Monitorizează funcțiile vitale și vegetative;

b) Îngrijirea pacientului cu febră Febra poate să apară în anumite cazuri ale litiazei biliare, atunci când aceasta se complică cu infecția. Astfel asistenta va aplica următoarele intervenții:

 Asistenta aerisește încăperea;  Asigură îmbrăcăminte lejeră;  Aplică comprese reci, împachetări reci, pungă cu gheață, fricțiuni;  Încălzește pacientul în caz de frisoane;  Calculează bilanțul ingesta-excreta pe 24 ore;  Servește pacientul cu cantități mari de lichide;  Schimbă lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este nevoie;  Menține igiena tegumentelor;  Măsoară temperatura corpului la intervale regulate de timp și notează în foaia de temperatură.

c) Îngrijirea pacientului cu dureri Durerea este principalul simptom întâlnit la bolnavii cu litiază biliară, care poate să apară brusc, având o intensitate violentă. Astfel pacientul devine agitat și caută o poziție care să îi calmeze durerea. Rolul asistentei va fi de a liniști pacientul comunicând cu acesta. Comunicarea asistentei cu pacientul este foarte importantă, deși în unele cazuri, datorită durerii, pacienții pot devenii necooperanți și respingători. În acest sens avem următoarele intervenții:  Asistenta i se va adresa bolnavului pe un ton calm și îl va liniști în legătură cu starea sa;

 Asistenta ajută pacientul să descrie tipul durerii;  Va manifesta înțelegere față de suferința bolnavului;  Pentru localizarea durerii, asistenta va folosi repere anatomice și terminologia descriptivă pe înțelesul pacientului;

 Pentru intensitatea durerii, asistenta va ruga pacientul să utilizeze termeni ca: ușoară, moderată, intensă, insuportabilă;

 Asistenta asigură confortul pacientului și îndepărtează factorii agravanți;  Asigura respectarea regimului dietetic. 29

III.2 Îngrijiri delegate aplicate pacientului cu litiază biliară III.2.1 Analize de laborator specifice a) Analize de sânge Asistenta medicală recoltează la indicația medicului, sânge prin puncție venoasă pentru analizele de laborator specifice bolii: VSH, hemoleucograma, bilirubina, transaminaze (TGP, TGO), INR, TH, TQ, glicemie, fosfatază alcalină, fibrinogen. Leucocitoza, adică creșterea numarului de leucocite (celule albe) în sânge, poate indica un proces infecțios la nivelul ficatului sau vezicii biliare. Nivelul mărit de fosfatază alcalină este o dovadă a obstruării canalului coledoc. Niveluri mari, fluctuante de bilirubină în plasmă indică blocaj printr-un calcul. Acesta se va maifesta și prin icter și urină hipercromă. Creșterea VSH-ului cât și a fibrinogenului arată prezența unei colecistite. Transaminazele sunt enzime eliberate în sânge atunci când celulele hepatice au fost afectate. Ele reflectă inflamație la nivelul ficatului, incluzând colangita declanșată de un calcul.

Figura 14 Recoltarea sângelui pentru investigații

Sursa: http://www.esanatos.com b) Analize de urină Bilirubina urinară este un semn precoce de boală hepatocelulară sau obstrucție biliară intra- sau extrahepatică. De asemenea prezența sau absența sa din urină este utilizată în diagnosticul diferențial al icterului. În cazul obstrucției complete a căilor biliare, urobilinogenul este absent în urină, deoarece bilirubina este împiedicată să ajungă în intestin pentru a-l forma. Astfel, prezența bilirubinei în urină în absența urobilinogenului segerează icter obstructiv. 30

III.2.2 Pregătirea pacientului pentru investigații recomandate de medic Deoarece vezicula biliară poate fi vizibilă radiologic numai când conține calculi radioopaci sau se impregnează cu substanțe de contrast,pentru a obține imaginea ei radiologică se administrează substanțe iodate, pe cale orală sau intravenoasă. Astfel avem:  Colecistografia care reprezintă rediografierea căilor biliare (colecistului) umplută cu substanță de contrast, administrată de obicei pe cale orală.  Colangiografia care reprezintă radiografierea căilor biliare (inclusiv colecistul) pline cu substanță de contrast administrată pe cale intravenoasă. Scopul cuprinde examinarea formei, poziției, conținutului, precum și contractilității veziculei biliare, inclusiv descoperirea prezenței de calculi radioopaci.

a) Colecistografia  Asistenta explică pacientului necesitatea efectuarii tehnicii;  Se administrează pacientului cu 2-3 zile înaintea examinării, cărbune animal de 3 ori pe zi, câte două tablete și regim hiperprotidic;  Cu 1-2 zile înaintea efectuării colecistografiei se administrează pacientului un regim dietetic ușor digerabil, evitându-se alimentele cu conținut bogat în celuloză și hidrocarbonate concentrate.  În ziua precedentă examenului, la orele 12, se administrează pacientului un prânz compus din ouă, smântână și unt cu pâine deoarece provoacă contracții puternice și golirea vezicii biliare; dacă acest prânz provoacă accese dureroase, el poate fi înlocuit cu 50g ciocolată sau cu un sondaj evacuator.  După masă se efectuează pacientului o clismă evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de nușețel călduț, pentru evacuarea gazelor din colon.  Se testează toleranța la Razebil: după masă, la orele 16, se administează pacientului o tabletă care se dizolvă pe limbă; se supraveghează pacientul pentru a se observa dacă nu apare hipersensibilitate la iod. a) Dacă apar roșeață, senzație de arsură, furnicături, tahicardie, grețuri, urticarie, amețeli, stare de rău general, pacientul are hipersensibilitate la iod și se întrerupe administrarea. b) Dacă pacientul suportă bine iodul (nu apar simptomele de intoleranță), la 20-30 minute se administrează cele 3 tablete Razebil, în decurs de 5 minute. 31

 Se asează pacientul în decubit lateral drept timp de 30-60 minute.  Înainte de a se efectua radiografia se efectuează pacientului încă o clismă evacuatoare.  Pacientul este condus la serviciul de radiologie (după 14- 16 ore și respectiv 10- 14 ore, cînd vezicula biliară se umple cu substanță de contrast).  Pacientul va fi ajutat să se dezbrace și să se așeze pe masa de examinare. În cazul în care vezicula biliară nu s-a umplut cu substanță opacă, se mai administrează 4 tablete de Razebil, iar examinarea se repetă a 3-a zi.

b) Colangiografia  Asistenta anunță pacientul și îi explică necesitatea tehnicii.  În dimineața examinării se efectuează o clismă evacuatoare.  Pacientul nu necesită o pregătire dietetică.  Se instilează în sacul conjunctival al unui ochi o picătură din fiola Pobilan (fiolă de probă); în caz de reacție hiperergică în decurs de 5 minute apare o hiperemie conjunctivală a ochiului respectiv sau prurit intens.  Se injectează intravenos foarte lent 1 ml de substanță și se supraveghează bolnavul pentru a observa dacă apare reacție hiperergică (roșeață și eritem al feței, cefalee, dispnee, grețuri și vărsături).  Dacă apar semnele reacției se întrerupe administrarea Pobilanului.  Reacția hiperergică se combate urgent cu antihistaminice, perfuzie intravenoasă de glucoză cu Norartrinal, se administrează oxigen și se anunță medicul.  Dacă toleranța organismului este bună, pacientul este așezat pe masa radiologică.  Se administrează substanța opacă foarte lent, în decurs de 10 minute, la adulți o fiolă de 20 ml Pobilan 30-50%; la copii, 1 ml sau 0,45g substanță activă pe kilocorp. După terminarea injectării se execută radiografiile.

c) Ecografia - este metoda de diagnosticare ultrasonografică, prin folosirea ultrasunetelor. Aparatul folosit se numește ecograf. Metoda se bazează pe proprietatea diferitelor structuri din organism de a reflecta ultrasunetele, care formează imagini alb-negru pe ecranul ecografului. Pregătirea pacientului pentru ecografia abdominală este foarte importantă pentru acuratetea imaginilor. 32

Figura 15 Ecografia abdominală

Sursa: http://www.mymed.ro  Pacientul trebuie sa aibă un post alimentar (inclusiv băuturi acidulate și cafea) cu cel puțin 6 ore înainte de investigație, astfel ca stomacul să fie gol și conținutul gazos intestinal să fie redus, permițând vizualizarea adecvată a structurilor și organelor abdominale.  Cu 24 de ore înaintea examinării, se recomandă să nu se consume dulciuri sau alimente care pot fermenta (fructe, lapte).  Cina din ziua precedentă trebuie să fie ușoară și să nu fie servită mai târziu de ora 19:00.  În caz de balonare se recomandă administrarea de medicamente antibalonare cum ar fi Espumisan. d) Radiografia simplă abdominală se efectuează de preferință în poziție verticală- ortostatică sau șezândă. Când starea generală a bolnavului nu permite, se utilizează decubitul dorsal. Prin radiografia simplă se pot pune în evidență prezența calculilor radioopaci sau micşti. e) Tomografia compiuterizată - este utilizată pentru a descoperi chisturi, abcese, infecții, tumori sau anevrisme, ganglioni limfatici, corpi străini, hemoragii, apendicită. Înainte de efectuarea tomografiei, medicul trebuie să știe următoarele:  În cazul în care este femeie: dacă este sau poate fi însărcinată, dacă femeia alăptează.  Dacă pacientul este alergic la vreun medicament, inclusiv la substanța de contrast;  Dacă pacientul are vro afecțiune cardiacă;  Dacă are diabet zaharat și dacă folosește metforminul ca medicament hipoglicemiant; 33

 Dacă are sau a avut vreo afecțiune renală;  Dacă are astm bronșic;  Dacă are probleme cu glanda tiroidă;  Dacă are mielom multiplu;  Dacă a făcut vreo radiografie în care a folosit bariul sau daca i s-a administrat tratament ce conține bismut în ultimele 4 zile; bariul și bismutul sunt vizibile la radiografii și fac dificilă interpretarea tomografiei computerizate;  Dacă pacientul este claustrofobic, iar în acest caz pacientul va trebui sedat;  Pacientul va fi sfătuit să nu mănânce hrană solidă din seara zilei precedente investigației.  Pacientul trebuie să îndepărteze toate bijuteriile pe care le are și majoritatea hainelor înainte de investigație. În locul hainelor pacientul va purta un halat de spital.  În timpul testului pacientul va sta întins pe masa tomografului care este conectată la aparat.

f) RMN-ul abdominal - poate depista diferite afectări ale organelor de la acest nivel: ficat, colecist, pancreas, splină, glande suprarenale, rinichi putând vizualiza prezența tumorilor, a proceselor infecțioase, a obstacolelor cailor biliare sau urinare. Pregatirea pacientului:  Cu o zi înainte de investigație trebuie excluse din alimentație fibrele dure (varza, alte legume, fructe), băuturi carbogazoase, pâine neagră, produse lactate.  Investigația se efectuează pe stomacul gol, ultima masă nu trebuie luată mai târziu de 6-8 ore înainte de începerea studiului;  Pentru efectuarea colangiopancreatografiei prin rezonanță magnetică cu 20-30 minute înainte de studiu trebuie luat suc de ananas, 350- 400ml.  Va fi nevoie ca pacientul să aducă toate documentele medicale legate de zona de interes: extrasele postoperatorii, datele examinărilor precedente, ecografii, CT. Această informație este necesară medicului înainte de procedura de diagnosticare, pentru a analiza și a planifica optim cursul investigației.  Pacientul va semna un document prin care întelege riscurile efectuări RMN-ului și este de acord cu efectuarea testului.

 Pacientul va scoate toate obiectele de metal deoarece există riscul ca aceste obiecte să fie atrase de către magnetul folosit pentru efectuarea testului.  Pacientul se va dezbrăca în funcție de aria pe care se efectuează investigația.

1) Pregătirea preoperatorie Orice intervenție chirurgicală constituie un risc;el este cu atât mai mare cu cât starea generală este mai alterată, cu cât prezintă o asociație de boli,cu cât este nevoie de o intervenție de urgență, când nu se pot corecta unele deficiențe. Starea psihică a bolnavului care este supus unei intervenții operatorii trebuie studiată din momentul internării în spital, până la ieșire. În perioada de spitalizare a bolnavului se disting 5 etape: -

perioada examinării bolnavului;

ziua premergătoare operației;

ziua intervenției chirurgicale;

perioada anesteziei și operației;

perioada după operație.

În îngrijirea preoperatorie trebuie respectate trei reguli de bază: a) Prima regulă a îngrijirii preoperatorii o constituie realizarea unor condiții de mediu care să împiedice noi traumatisme psihice. Camera bolnavului, patul, personalul secției să fie astfel organizate încât să contribuie la calmarea stării psihice a bolnavului. b) A doua regulă este cunoașterea temeinică nu numai a bolnavului, ci și a bolii. Nici o operație nu trebuie să înceapă fără stabilirea unui diagnostic precis, indicație operatorie, planul operației și anesteziei. Pentru a ajunge la diagnostic trebuie să folosim toate datele clinice, radiologice, de laborator, explorate toate constantele biologice ale bolnavului. c) A treia regulă este ca medicul, asistenta medicală să știe să vorbească cu bolnavul, să câștige încrederea acestuia, astfel ca el să considere personalul medical ca prieten al său, să aibă convingerea că echipa medicală va depune toată grija pentru vindecarea sa. Legătura cu bolnavul trebuie să se prelungească și în perioada postoperatorie; vizite cât mai dese îl vor convinge că este bine îngrijit și în siguranță. 35

Îngrijirea preoperatorie presupune mai multe etape. A. Primirea bolnavului în secție Rupându-se de mediul său obișnuit, intrând într-un mediu cu totul nou, bolnavul are teamă de intervenția chirurgicală; când este vorba de o infirmitate, teama este și mai mare, în plus este preocupat de problemele personale, întrerupte brusc odată cu internarea sa. Noi trebuie să înlăturăm din preocupările bolnavului acești factori de stres. Primirea trebuie să fie caldă, să vadă un prieten în personalul secției, să risipim starea de anxietate. Asistenta îi va prezenta bolnavului salonul și îi va arăta patul. Acesta va fi amplasat în salon cu bolnavi de aceași categorie, cu evoluție normală. Saloanele trebuie să fie luminate, aerisite, cu temperatură în jur de 20-220C, să fie creat un climat de liniște și ordine. La indicația medicului, asistenta medicală va recolta probele de laborator și-l va însoți la radiologie sau unele explorări speciale. B. Pregătirea psihică a bolnavului Primirea caldă și ospitalieră, alături de celelalte elemente specificate anterior, au introdus bolnavul în noul mediu, în condiții în care frica a dispărut, cel puțin parțial. Odată trecut acest prim pas, vom continua pregătirea psihică, astfel încât această soluție este în avantajul său și că după efectuarea intervenției își va putea relua activitatea anterioară - în condiții mult mai bune. Se va urmări înlăturarea tuturor factorilor nocivi din preajma bolnavului, va fi încurajat, va fi însoțit de asistentă la probele funcționale și examenele de specialitate, va fi înlesnită vizita familiei. Vom avea grijă ca bolnavul să se odihnească, să aibă un somn liniștit, să se combată eventualele tulburări psihice, la fel se va combate durerea, precum și alte simptome care îi provoacă disconfort (grețuri, vărsături etc.). C. Explorarea paraclinică a bolnavului Asistenta medicală trebuie să recolteze toate probele de laborator indicate de medic, să însoțească bolnavul la toate investigațiile preoperatorii și să introducă în foaia de observație buletinele de analiză. 36

Pentru stabilirea diagnosticului, a stării funcționale și a modului de răspuns la intervenția chirurgicală, se folosesc variate metode de investigații: -

Analizele de sânge;

Examunul de urină;

Explorarea aparatului respirator;

Explorarea aparatului cardio-vascular.

D. Îngijirile din preziua operației  Prescripțiile medicamentoase: dacă bolnavul a folosit medicamente cardiotonice, antiaritmice, coronarodilatatoare, insulină sau unii hormoni, va exista preocuparea ca aceștia să fie administrați și în preziua, și daca este cazul chiar înainte de operație.  Regimul alimentar: în preziua operației bolnavul va lua numai masa de prânz și nu în cantitate prea abundentă, pentru ca tractul digestiv să fie cât mai liber. Va avea însă grijă să bea o cantitate normală de lichide.  Prepararea pielii: asistenta medicală va examina foarte atent tot corpul bolnavului și, în cazul că va observa o infecție cutanată, a semnala aceasta chirurgului, care va amâna intervenția operatorie până la vindecarea completă. E. Îngrijirile din ziua operației Este bine ca bolnavul să nu fie trezit devreme în această zi, mai ales dacă este sub influența somniferului administrat cu o seară înainte. Preparativele imediate preoperatorii constau în: -

Femeile își vor scoate agrafele din păr și își vor prinde părul;

Bolnavii nu vor purta bijuterii, lanțuri la gât cu pandantive sau obiecte strânse în jurul gâtului.

Unghiile vor fi tăiate scurt și nu vor fi lăcuite, pentru ca să se poată observa capilarele extremității degetelor. Asistenta medicală de salon se va informa dacă bolnavul are dinți falși sau proteze, și va

invita bolnavul să le lase la noptieră pentru ca acestea să nu se deplaseze în timpul anesteziei și să astupe căile respiratorii, sau să se distrugă în timpul manevrelor de intubație pentru narcoză.

Înainte de a fi duși în sala de operații, bolnavii vor fi invitați să urineze, iar cei care din diferite motive nu pot urina, vor fi sondați.

Cu 30 de minute înainte ca bolnavul să fie introdus în sala de operație, i se va administra intramuscular o fiolă de Mialgin și o fiolă de Atropină, medicație așa numită preanestezică.

2. Îngrijirea postoperatorie Îngrijirile postoperatorii au căpătat o importanță mereu crescândă pe măsura abordării chirurgicale a unor boli, etichetate anterior ca inoperabile, la vârste din ce în ce mai înaintate ale bolnavilor, cu suferințe cardiopulmonare însoțitoare și cu risc mare anestezic și chirurgical. Prima grijă este ca bolnavii să fie ținuți în sala de urmărire postoperatorie a blocului operator, până când sunt complet conștienți și au funcțiile vitale restabilite. De aici, bolnavii se împart în două categorii: prima - cei care se întorc la salonul de pe secția de chirurgie și a doua bolnavii care rămân în secția de terapie intensivă. Prima categorie o formează bolnavii operați pentru suferințe cronice, în stare de echilibru cardio-pulmonar, hidroelectrolitic și nutritiv. Riscul operator la acești bolnavi este minim și în consecință se apreciază că evoluția lor postoperatorie va fi satisfăcătoare. A doua categorie o constituie bolnavii vârstnici, cardio-pulmonari, suferinzii cronici, denutriți, cașectici, canceroși și urgențele mari. Îngrijirea postoperatorie îmbracă unele aspecte generale care interesează ambele categorii.

A) Transportul pacientului operat Este indicat a se face cu patul rulant. Pacientul va fi acoperit pentru a fi ferit de curenți de aer sau de schimbări de temperatură. Asistenta medicală care îl însoțește se va asigura că pacientul stă comod, că este în siguranță și că eventuala tubulatură (dren, sondă, perfuzie) nu este comprimată. Patul va fi manevrat cu atenție, ferit de smucituri și opriri sau porniri bruște. Poziția bolnavului va fi de decubit dorsal. În timpul transportului asistenta medicală va urmări: aspectul feței (cianoza), respirația, pulsul, perfuzia.

B) Poziția bolnavului în pat Poziția în pat a bolnavului va fi de decubit dorsal, cu capul pe pernă, într-o parte și cu tăvita renală alături, pentru eventualele varsaturi. Bolnavii vor fi atenționați că le este interzisă ridicarea capului până a doua zi, deoarece pot apărea cefalei puternice care durează câteva zile și cedează greu la tratament.

C) Calmarea durerii Durerea postoperatorie este inerentă și rari sunt pacienții care sunt astfel pregătiți psihic ca să nu recepționeze cu intensitate și care să nu se manifeste zgomotos din cauza durerii. Durerea atinge maximum de intensitate în seara operației și se diminuează progresiv în 48 de ore. Intensitatea cu care se recepționează durerea depinde în mare măsură de elementul constituțional psihic al individului. Persoanele anxioase percep și reacționează la durere foarte zgomotos. Se vor administra antialgice ca: Algocalmin, Piafen, Fortral, precum și în seara intervenției, eventual și în următoarele 2 zile: Fenobarbital, Romergan, Diazepam.

D) Mobilizarea bolnavului Mobilizarea bolnavului trebuie să înceapă cât mai precoce. După ce bolnavii se trezesc din narcoză și devin cooperanți, vor fi puși să respire adânc, să facă mișcări de respirație. Imediat ce pacientul se poate mobiliza din pat, el trebuie să facă mișcări cât mai ample. Mobilizarea bolnavului are numeroase avantaje: -

Crește încrederea bolnavului în reușita operației;

Combate atelectazia pulmonară și preîntâmpină apariția infecțiilor pulmonare;

Facilitează reluarea tranzitului intestinal;

Favorizează drenajul gastric și deci împiedică staza gastrică;

Evită vărsăturile precoce postoperatorii;

Stimulează reflexul de golire a vezicii urinare și deci micțiuni spontane;

Înlătură factorii predispozanți tulburărilor neurotrofice la bolnavii slabi, cașectici și denutriți;

Stimulează contracțiile musculare ale membrelor inferioare care au un rol în propulsarea circulației de întoarcere (venoasă).

E) Reluarea tranzitului intestinal Tranzitul intestinal postoperator se reia la 48- 72 ore. Dacă în ziua a treia bolnavul nu a avut scaun spontan, el începe să prezinte neliniște abdominală și jenă dureroasă. Resturile fecaloide trebuie eliminate prin provocarea scaunului. Aceasta se face fie prin supozitoare cu glicerină introduse anal în ampula rectală, fie prin clismă evacuatoare cu apă călduță în care se introduce o spumă de săpun amestecată cu 20-30 ml ulei de parafină. Acesta este modul cel mai frecvent de releare a tranzitului intestinal. F) Reluarea micțiunilor După 4- 6 ore de la intervenția operatorie, bolnavul urinează în mod spontan. În cazul în care nu are loc micțiunea spontană, se formează glob vezical, care necesită sondaj vezical sau chiar puncție vezicală. G) Reluarea alimentației Alimentarea pe gură se poate începe chiar din prima zi după operație, prin administrarea de lichide neîndulcite, de preferat ușor reci, în cantități mari. În zilele ce urmează, alimentele ingerate vor fi din ce în ce mai consistente, iar în a patra zi de la operație dacă bolnavul a avut scaun, dacă nu varsă, nu sughite, nu are meteorism abdominal, alimentația va începe să fie progresiv cea normală ținându-se cont de regimul specific. H) Urmărirea funcțiilor cardiace și respiratorii După aducerea bolnavului la salon se va urmări pulsul, TA, ritmul respirator, care trebuie sa fie în limite normale. În primele 3 ore se urmăresc din 15 în 15 minute, în următoarele 3 ore la fiecare oră, iar ulterior de două ori pe zi. Orice modificare trebuie sesizată pentru că modificarea parametrilor normali poate fi preludiul unor complicații importante. I) Urmărirea evoluției febrei Febra constituie un indiciu important al evoluției postoperatorii a bolnavului. În mod normal în primele 2 zile putem avea o stare subfebrilă, datorată resorbției de la nivelul plăgii operatorii, o ascensiune mai importantă a febrei în ziua a treia poate arăta existența unei complicații: supurația plăgii, infecția pulmonară sau urinară. 40

J) Supravegherea evoluției plăgii operatorii și a drenajului De la sala de operație, bolnavul vine cu plaga acoperită de un pansament steril. Asistenta medicală are obligația să examineze acest pansament și să vadă dacă nu este îmbibat cu sânge. Dacă este îmbibat ea trebuie să anunțe imediat medicul, care va examina pansamentul bolnavului, și în funcție de caz, la nevoie, va efectua are chiar o reintervenție chirurgicală pentru a descoperi vasul care sângerează și a-l ligatura. Pentru aceste reintervenții este nevoie adeseori de reechilibrarea cu sânge a bolnavului, motiv pentru care asistenta medicală trebuie să anunțe punctul de transfuzie ca să pregătească sângele necesar. După operațiile pe abdomen, se lasă de obicei un tub de dren. Majoritatea chirurgilor scot aceste tuburi de dren prin incizii făcute la distanță de zona operatorie, pentru a proteja plaga operatorie de contactul cu tubul sau cu secrețiile ce urmează a se evacua și pentru a evita astfel infectarea plăgii, ori eventuale eventrații, dar și pentru că drenajul prin contraincizii se face complet și mai ușor. Cantitatea de secreții sanguinolente sau purulente care se evacuează prin tuburile de dren trebuie să fie în general redusă. Tot prin containcizie se scoate și tubul Kehr, care a fost introdus intraoperator în coledoc pentru drenarea acestuia. Acestuia i se atasează o pungă din material plastic. Firele de sutură se suprimă la indicația medicului în general la 5-7 zile la operațiile facute pe abdomen.

Pansamentul Prin pansament, în sensul strict al definiției, se înțelege acoperirea unei plăgi accidentale sau postoperatorii cu un material protector, de obicei tifon și vată, fixat cu fașă sau cu un material adeziv. Totuși pansamentul îl întelegem practic într-un sens mult mai larg și anume - întreg actul medical prin care: dezinfectăm pielei în jurul unei plăgi, curățăm și dezinfectăm plaga, aplicăm pe ea, dacă este cazul, substanțe medicamentoase, o acoperim cu un material protector în scopul de a o proteja de mediul înconjurător și fixăm acest material protector cu ajutorul unei feși sau cu un material adeziv.

Clasificarea pansamentelor Pansamentele pot fi: a) Protectoare - Cele care se aplică numai pentru a feri plaga de contactul cu exteriorul( plăgi operatorii, locul de înțepare după efectuarea unei injecții sau puncții etc.). b) Absorbante - Cele în care materialul care se aplică pe plagă are scopul de a absorbi secrețiile. Astfel de pansamente se fac pentru tratarea plăgilor infectate, secretante, Sunt practic pansamentele cele mai curente. c) Compresive - Cele care se aplică în scopul de a opri o sângerare sau o limforagie, ori când pansamentul are scopul de a ține strânsă o articulație, într-o entorsă, spre exemplu. d) Ocluzive - Cele care se fac în scopul de a se izola complet o plagă de exterior. Uneori în acest scop se folosește și pansamentul gipsat. Frecvent folosit altă dată, în mare măsură și pentru rolul său absorbant, se utilizează azi din ce în ce mai rar de catre chirurgi, controlul frecvent al plăgii fiind necesar bunei evoluții a acesteia. e) Umede - Cele care se folosesc în scop antiinflamator. Acest tip de pansament este contraindicat în plăgile care secretă abundent, deoarece favorizează secreția și provoacă dermite, piodermite, foliculite. Pansamentele umede mai poartă denumirea de prișnițe. Se folosesc mai ales când nu există o rană, ci numai un edem inflamator, o trombofeblită etc. Pentru prișniță se folosește, de obicei, apă simplă, rece. Drept pansament se folosește un câmp mic sau mijlociu îmbibat cu apă, peste care se pune o foaie de pânză cauciucată sau din material plastic. Prișnițul cu apă se poate ține mai multe zile, reînmuindu-se din când în când. Sub prișniț, pielea face cute caracteristice. Pentru reducerea edemului din jurul plăgilor (postoperatorii suturate) se folosește, de asemenea, prișnițul alcoolizat (comprese îmbibate cu alcool medicinal). Se mai pot folosi pentru prișniț: Rivanolul, Cloramina, soluția Burow (soluție de aluminiu acetat), aceasta din urmă fiind nu numai antiseptic ci și astringent local. Prișnițul alcoolizat nu trebuie ținut decât câteva ore, deoarece alcoolul ete iritant pentru piele. De altfel, și aplicarea celorlalte prișnițe trebuie alternată cu perioade de pansamente uscate. În chirurgie, pansamentele se efectuează pe două tipuri de plăgi: aseptice și septice. Pansamentele care se fac pentru plăgi aseptice (pansamentele protectoare) au scopul de a acoperi plăgile neinfectate, postoperatorii sau accidentale și sunt de obicei pansamente foarte simple. 42

Ele constau numai în acoperirea acestor plăgi cu comprese pentru a izola plaga recentă de contactul cu exteriorul și deci de a o feri de infecție și pentru a absorbi sângele sau limfa care sar evacua eventual prin spațiile dintre firele de sutură. Pansamentele pentru plăgile septice (infectate) necesită o tehnică de lucru mai complexă, adeseori deferențiată de la o plagă la alta, manopere suplimentare, precum și materiale (inclusiv soluții antiseptice) mai multe și mai complexe. Principii care stau la baza efectuării unui bun pansament  Pansamentul trebuie să acopere complet plagași astfel să o izoleze bine de mediul exterior;  Să fie făcut cu materiale sterile;  Pentru plăgile secretante, materialul cu care se face pansamentul (compresele, vata) trebuie să aibă o foarte bună putere absorbantă, pentru a absorbi în mod eficace secreţiile plăgii;  Să se utilizese soluția antiseptică cea mai adecvată;  Bandajul care fixează pansamentul să fie suficient de elastic și totodată suficient de bine strâns, astefel încât pansamentul să nu se miște din loc, dar nici să nu producă constricție;  Executarea pansamentului nu trebuie să provoace dureri bolnavului.

III.2.3 Administrarea medicației prescrise Calmarea durerii: Asistenta medicală pregătește medicamentele și instrumentarul steril pentru tratament, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fără indicația medicului, pentru a nu masca evoluția acută a bolii. Medicamentele administrate la indicația medicului sunt: 

Antispastice: peroral (lizadon, foladon, scobutil în tablete); -

parenteral:

o scobutil compus 2 - 3 fiole; o sulfat de atropină 0,5mg de 2- 3 ori pe zi; o papaverină (2- 4 fiole în 24 ore);

o nitroglicerină administrată sublingual sau injectabil reduce spasmul și contracțiile hipertone ale veziculei biliare. Nu are nici un efect în hipotonii sau atonii. o No-spa, Piafen; 

Antialgice: algocalmin, fortral, paracetamol. Dacă nu cedează se recurge la mialgin 100- 150 mg la interval de 6- 8 ore, medicament

care are avantajul de a nu provoca spasmul musculaturii netede. Nu se administrează morfină deoarece accentuează spasmul căilor biliare. 

Antiinflamatoare: Ketoprofen, Tador.

Calmarea vărsăturilor (bolnavul varsă deci nu se poate administra nimic peroral): -

Emetiral (supozitoare);

metoclopramid fiole;

torecan (1 fiolă subcutanat, i.m. sau i.v. sau drajeuri 1- 3 pe zi);

atropină (fiole de 1 mg, 1- 3 fiole/zi s.c.)

plegomazin (fiole) în injecții i.m.

Combaterea infecției se va face cu: 

antibiotice: penicilină, tetraciclină 2- 3 g/zi, ampicilină 2- 3 g/zi peroral sau i.m, cefort, amoxiplus, ceftamil, etc.

Se vor administra sedative pentru calmarea stării de agitație precum: diazepam, haloperidol, hidroxizin, barbiturice. Se poate aplica pungă cu gheață pe hipocondrul drept pentru a reduce inflamația.

III.3 Educația sanitară a pacientului cu litiază biliară Profilaxia se realizează evitând abuzurile alimentare, sedentarismul, surmenajul și constipația. De asemenea profilaxia litiazei biliare înseamnă și tratarea corectă a tulburărilor endocrine, a bolilor de nutriție, infecțiilor biliare și intestinale. Alimentaţ ia are ca scop prevenirea formării calculilor, dar şi evitarea declaşării crizelor dureroase odată ce calculii s-au format. Dieta are ca scop evitarea aportului excesiv al lipidelor, al alimentelor cu conţinut crescut în colesterol, având în vedere că organismul sintetizează colesterol pornind de la o alimentaţie grasă. 44

reduc alimentele

bogate în

colesterol în

primul rând

grăsimile de

lux: cârnaţ ii, ficatul gras, ciocolata, gălbenuşul de ou, creierul, rinichi, ficatul de vacă, stridii, grăsimi animale şi grăsimi prăjite. Se contraindică la biliar i alimentele faţă de care aceşt ia se comportă ca alergici. Pâinea este preferabil să fie consumată veche, prăjită şi în cantitate moderată. Vor fi evitate mesele copioase care supun organele digest ive unor eforturi deosebite şi care conţin cantităţi importante de grăsimi. Se recomandă aportul de fibre vegetative pentru scăderea colesterolului. Bolnavul cu litiază biliară va rămâne în repaus complet, iar pe regiunea hipocondrului drept se vor pune aplicații calde, iar în caz că există febră se va pune o pungă cu gheață. Odată operat, regimul alimentar al bolnavului va fi hidric minimum 24 de ore, cu ceai, limonadă, suc de fructe; apoi se va trece la supe de zarzavat strecurate, griș, lapte îndoit cu ceai, iaurt, iar mai târziu piureuri de legume, cartofi, paste făinoase, compot. În primele 6 luni după intervenție bolnavul va trebui să respecte un anumit regim alimentar. Alimente permise: o Ora 7 - 8: ceai de mentă, tei, sunătoare, mușețel, lapte dulce, iaurt, sana, unt proaspăt (3040 gr pe zi), șuncă de praga, parizer, franzelă sau pâine albă. o Ora 10 - 11: suc de morcovi, suc de portocale, citronadă (făcută în casă), sirop de casă din zmeură sau vișine, apă potabilă. o Ora 13 - 14: supă de zarzavat, supă de carne slabă fără grăsime, cu legume. o Ora 17 - 18: mere rase, portocale, citronadă, siropuri de casă, biscuiți. o Ora 20 - 21: ceai, lapte, pâine prăjită cu unt, șuncă proaspătă, crenvuști (fără muștar), brânză proaspătă de vacă. Carne: slabă de vacă, vițel, pasăre (pui de găină), pește slab (păstrăv, șalău, biban), preparate sub formă de rasol, înăbușite. În general carnea se prepară friptă sau la grătar. Legume și zarzavaturi: Cartofi( piure cu lapte), morcovi (sote), gulii fierte, dovlecei, mazăre verde (sote), salată verde, roșii curățate de pieliță, sfeclă - toate acestea înăbușite sub formă de sosuri, budinci numai cu albuș de ou, salată de roșii cu suc de lămâie. Făinoase: Griș cu lapte, orez și budinci de griș și orez cu sirop, fulgi de ovăz, macaroane, fidea, combinate în diverse preparate. Derivate din lapte: Caș dulce, brânză de vaci, brânză telemea desărată. 45

Dulcețuri: Miere de albine, marmeladă, gem. Fructe: Struguri, mere, vișine, cireșe

Figura 16 Alimente pentru o vezică biliară sănătoasă

Sursa: http://www.healthandfitness.ro

Alimente nepermise: 

Pâine proaspătă, ciorbe grase cu varză, fasole uscată, mazăre uscată, linte, supe grase din carne, carne de porc, carne afumată, carne conservată, carne de oaie, pește gras, pește prăjit în ulei, grăsimi afumate, sărate, conservate, vânat.



Conopidă, fasole și mazăre uscată, varză acră, ardei, ciuperci.



Gălbenuși de ou, omletă, jumări cu ou, ochiuri prăjite, maioneze,



Rântașuri, brănză fermentată, brânză de burduf, brânză topită.



Ciocolată, zahăr ars, înghețată, creme cu gălbenuș de ou, aluaturi dospite, prăjituri de cofetărie cu cremă.



Pere, nuci, smochine, prune uscate, migdale, alune, curmale.



Cafea naturală, ceai, cacao, băuturi la gheață.



Condimente precum: boia, muștar, ceapă, murături de orice fel.

CAPITOLUL IV PROCESUL DE ÎNGRIJIRE APLICAT PACIENTULUI CU LITIAZĂ BILIARĂ

IV.1 Cazul I Date generale despre pacient Nume: M Prenume: C Data nașterii: 18.10.1965 Vârstă: 53 ani Domiciliu: Râmnicu Vâlcea Data internării: 11.04.2020 Diagnostic la internare: Colică abdominală Motivele internării: dureri abdominale, grețuri și vărsături, anxietate, insomnie, slăbiciune; Istoricul bolii: Pacientul se internează în spital cu următoarele manifestări: dureri apărute brusc, de intensitate violetă, cu sediul în epigastru și iradiere în umărul drept, grețuri, vărsături, bolnavul este agitat, caută o poziție care să îi calmeze durerea și prezintă transpirații. În urma intervenției chirurgicale acesta mai prezintă: febră, frison, deshidratare, anxietate, agitație, slăbiciune și cefalee.

IV.1.1 Culegerea de date pe cele 14 nevoi 1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație Dependențe: -

creșterea numărului de respirații;

creșterea frecvenței pulsului;

hipertensiune arterială;

dispnee;

2. Nevoia de a bea și a mânca Dependențe: -

grețuri și vărsături;

slăbiciune;

consum redus de lichide;

tegumente uscate;

pierdere în greutate;

lipsa poftei de mâncare;

Independențe: -

dentiție bună;

gingi aderente dinților;

3. Nevoia de a elimina Dependențe: -

grețuri și vărsături;

dureri abdominale;

cefalee;

transpirații reci;

tahicardie;

deshidratare;

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură Dependențe: -

se ridică și se așează cu dificultate;

prezintă dificultate în a schimba poziția;

se deplasează cu greutate;

prezintă oboseală musculară;

5. Nevoia de a dormi și a se odihni Dependențe: -

număr insuficient de ore de somn; 48

neliniște;

oboseală;

dureri musculare;

somn perturbat;

stare de disconfort;

ațipiri în timpul zilei;

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca Dependențe: -

pacientul se dezbracă și se îmbracă cu greutate;

nu își poate alege singur hainele adecvate;

prezintă dezinteres față de ținuta sa;

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale Dependențe: -

febră 39 °C;

frison;

transpirații;

cefalee;

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele Dependențe: -

păr murdar și gras;

unghii netăiate;

nu se spală;

nu se piaptănă;

prezintă miros dezagreabil;

9. Nevoia de a evita pericolele Dependențe: -

posibilă apariție a convulsilor; 49

posibile halucinații, dezorientare;

durere;

agitație;

10. Nevoia de a comunica Depedențe: -

Izolare;

neliniște;

frică;

dificultate în comunicare;

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia Independențe: -

deține obiecte religioase;

se roagă pentru sănătatea sa;

prezintă convingeri personale față de realitate;

își exprimă gândurile conform propriilor credințe;

12. Nevoia de a fi procupat în vederea realizării Dependențe: -

nu poate lua decizii cu ușurință;

prezintă sentiment de izolare, de inutilitate;

prezintă incapacitate de a face ceea ce preferă;

13. Nevoia de a se recrea Dependențe: -

nu practică activități relaxante;

prezintă stare de încordare;

prezintă stare de nemulțumire față de orice activitate;

14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea Dependențe: -

nu acordă importanța cuvenită bolii;

nu dorește schimbarea stilului de viață pentru redobândirea sănătății;

nu respectă sfaturile medicale în tratarea bolii;

nu prezintă interes față de modul în care trebuie să își administreze tratamentul.

IV.1.2 Analiza și interpretarea datelor 1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație Manifestări de independență - nu prezintă

Manifestări de dependență - creșterea numărului de

Sursă de dificultate - durerea

respirații; - creșterea frecvenței pulsului; - hipertensiune arterială; - dispnee; P.E.S.- Respirație și circulație inadecvată determinată de durere manifestată prin cresterea numărului de respirații, cresterea frecvenței pulsului, hipertensiune arterială și dispnee. 2. Nevoia de a bea și a mânca Manifestări de independență

Manifestări de dependență

- dentiție bună;

- grețuri și vărsături;

- gingi aderente dinților;

- slăbiciune;

Sursă de dificultate - alterarea căilor biliare

- consum redus de lichide; - tegumente uscate; - pierdere în greutate; - lipsa poftei de mâncare;

P.E.S.- Alimentație inadecvată prin deficit determinată de alterarea căilor biliare manifestată prin grețuri, vărsături, slăbiciune, consum redus de lichide, tegumente uscate, pierdere în greutate și lipsa poftei de mâncare.

3. Nevoia de a elimina Manifestări de independență - nu prezintă

Manifestări de dependență - grețuri;

Sursă de dificultate - dezechilibru metabolic

- dureri abdominale; - cefalee; - transpirații reci; - tahicardie; - deshidratare; P.E.S.- Vărsături determinate de dezechilibru metabolic manifestate prin grețuri, dureri abdominale, cefalee, transpirații reci, tahicardie și deshidratare.

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură Manifestări de independență - nu prezintă

Manifestări de dependență - se ridică și se așează cu

Sursă de dificultate - durerea

dificultate; - prezintă dificultate în a schimba poziția; - se deplasează cu greutate; - prezintă oboseală musculară; P.E.S.- Postură inadecvată determinată de durere manifestată prin se ridică și se așează cu dificultate, prezintă dificultate în a schimba poziția, se deplasează cu greutate și prezintă oboseală musculară.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni Manifestări de independență - nu prezintă

Manifestări de dependență - număr insuficient de ore de

Sursă de dificultate - intervenția chirurgicală

somn; - neliniște; - oboseală; - dureri musculare; - somn perturbat; - stare de disconfort; - ațipiri în timpul zilei; P.E.S.- Insomnie determinată de intervenția chirurgicală manifestată prin număr insuficient de ore de somn, neliniște, oboseală, dureri musculare, somn perturbat, stare de disconfort și ațipiri în timpul zilei.

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca Manifestări de independență - nu prezintă

Manifestări de dependență

Sursă de dificultate

- pacientul se dezbracă și se

- întreruperea

îmbracă cu greutate;

continuității tegumentare

- nu își poate alege singur hainele adecvate; - prezintă dezinteres față de ținuta sa;

P.E.S.- Dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca determinată de întreruperea continuității tegumentare manifestată prin se îmbracă și se dezbracă cu greutate, nu își poate alege singur hainele adecvate și prezintă dezinteres față de ținuta sa.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale Manifestări de independență - nu prezintă

Manifestări de dependență - febră 39 °C;

Sursă de dificultate - infecție

- frison; - transpirații; - cefalee; P.E.S.- Hipertermie determinată de infecție manifestată prin febră 39 °C, frison, transpirații și cefalee. 8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele Manifestări de independență - nu prezintă

Manifestări de dependență - păr murdar și gras;

Sursă de dificultate - imobilitate

- unghii netăiate; - nu se spală; - nu se piaptănă; - prezintă miros dezagreabil; P.E.S.- Carențe de igienă determinate de imobilitate manifestate prin păr murdar și gras, unghii netăiate, nespălat, nepieptănat și prezintă miros dezagreabil.

9. Nevoia de a evita pericolele Manifestări de independență - nu prezintă

Manifestări de dependență - posibilă apariție a convulsilor;

Sursă de dificultate - hipertermie

- posibile halucinații; dezorientare; - durere; - agitație.

P.E.S.- Vulnerabilitate față de pericole determinată de hipertermie manifestată prin posibilă apariție a convulsilor, posibile halucinații și dezorientare, durere și agitație.

10. Nevoia de a comunica Manifestări de independență - nu prezintă

Manifestări de dependență - izolare;

Sursă de dificultate - anxietate

- neliniște; - frică; - dificultate în comunicare; P.E.S- Comunicare ineficientă determinată de anxietate manifestată prin izolare, neliniște, frică șă dificultate în comunicare. 11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia Manifestări de independență - deține obiecte religioase;

Manifestări de dependență - nu prezintă

Sursă de dificultate - nu prezintă

- se roagă pentru sănătatea sa; - prezintă convingeri personale față de realitate; - își exprimă gândurile conform propriilor credințe; 12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării Manifestări de independență - nu prezintă

Manifestări de dependență - nu poate lua decizii cu ușurință

Sursă de dificultate - mediu spitalicesc

- prezintă sentiment de izolare, de inutilitate; - prezintă incapacitate de a face ceea ce preferă;

P.E.S- Devalorizare determinată de mediul spitalicesc manifestată prin nu poate lua decizii cu ușurință, prezintă sentiment de izolare, de inutilitate și incapacitate de a face ceea ce preferă.

13. Nevoia de a se recrea Manifestări de independență - nu prezintă

Manifestări de dependență - nu practică activități relaxante;

Sursă de dificultate - durerea

- prezintă stare de încordare; - prezintă stare de nemulțumire față de orice activitate; P.E.S.- Dificultate de a îndeplinii activități recreative determinată de durere manifestată prin stare de încordare, stare de nemulțumire față de orice activitate și nu practică activități relaxante. 14. Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea Manifestări de independență - nu prezintă

Manifestări de dependență

Sursă de dificultate

- nu acordă importanța cuvenită

- lipsa de interes față de

bolii;

complicațiile ce pot să

- nu dorește schimbarea stilului

apară

de viață pentru redobândirea sănătății; - nu respectă sfaturile medicale în tratarea bolii; - nu prezintă interes față de modul în care trebuie să își administreze tratamentul; P.E.S.- Dificultate de a învăța determinată de lipsa de interes față de complicațiile ce pot să apară manifestată prin nu acordă importanța cuvenită bolii, nu dorește schimbarea stilului de

viață pentru redobândirea sănătății, nu respectă sfaturile medicale în tratarea bolii și nu prezintă interes față de modul în care trebuie să își administreze tratamentul.

Prioritizarea nevoilor 1. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale 2. Nevoia de a evita pericolele 3. Nevoia de a elimina 4. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație 5. Nevoia de a mânca și a bea 6. Nevoia de a dormi și a se odihni 7. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură 8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele 9. Nevoia de a comunica 10. Nevoi a de a se îmbrăca și dezbrăca 11. Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea 12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării 13. Nevoia de a se recrea

IV.1.3 Planul de îngrijire Ziua 1 Nevoia

PES

Obiective

Intervenții autonome

Intervenții

afectată

delegate

1. Nevoia de a

Hipertermie

Pacientul să

- se aerisește încăperea;

menține

determinată de

prezinte

- se asigură îmbrăcăminte administrează la

temperatura

infecție

temperatura

lejeră;

indicația

corpului în

manifestată prin

corpului în

- se aplică comprese reci,

medicului,

limite normale

febră 39°C,

limite

împachetări reci, pungă

medicația

frison,

normale în

cu gheață, fricțiuni;

prescresă:

transpirații și

maxim 6

- se încălzește pcientul

antitermice

cefalee

ore.

în caz de frisoane;

(Algocalmin,

- se

- se calculează bilanțul

Paracetamol)

ingesta-excreta pe 24 ore; Antibiotice - se servește pacientul cu (Amoxiplus, cantități mari de lichide;

Cefort);

- se schimbă lenjeria de

- se face

pat și de corp ori de câte

antibiograma;

ori este nevoie;

- se recoltează

- se menține igiena

sânge pentru

tegumentelor;

analizele de

- se măsoară temperatura

laborator.

corpului; - se face pregătirea fizică și psihică a pacientului pentru recoltare de analize, testare la antibiotic. 2. Nevoia de

Vulnerabilitate

Pacientul să

- se asigură condiții de

- se

a evita

față de pericole

nu prezinte

mediu adecvate pentru a

administrează

pericolele

deteminată de

complicații.

evita pericolele prin

tratamentul

hipertermie

accidentare;

medicamentos:

manifestată prin

- se favorizează

antiinflamatoare

posibilă apariție

adaptarea persoanei la

(Ketoprofen,

a convulsilor,

noul mediu;

Tador)

posibile

- încurajează pacientul

antiinfecțioase.

halucinații și

să își exprime emoțiile,

dezorientări,

nevoile;

durere și

- se ajută pacientul să-și

agitație.

recunoască anxietatea; - informează și stabilește cu pacientul un plan de recuperare a stării de 58

sănătate; - ajută pacientul în satisfacerea celorlalte nevoi;

3. Nevoia de a Vărsături

Pacientul să

- se monitorizează funcțiile vitale. - se așează pacientul în

elimina

determinate de

nu mai

funcție de starea sa,într-o

perfuzii cu

dezechilibru

prezinte

poziție comodă,

glucoză, vitamine

metabolic

vărsături în

semișezând, șezând sau

- recoltează

manifestate prin

12 ore.

decubit dorsal;

vărsătură și sânge

grețuri, dureri

- se liniștește pacientul;

pentru analizele

abdominale,

- se ajută pacientul în

de laborator;

cefalee,

timpul vărsăturilor

- se administrează

transpirații reci,

sprijinându-i capul și se

antivomitive

tahicardie și

păstrează produsul

(Metoclopramid).

deshidratare.

eliminat;

- se administrează

- se șterge pacientul la gura cu un servețel de hârtie; - i se oferă un pahar cu apă pentru a-și clăti gura; - se face pregătirea fizică și psihică a pacientului pentru perfuzie și recoltare de analize de laborator; - se rehidratează pacientul după încetarea vărsăturilor cu cantități mici de lichide reci, oferite cu lingurița; 59

- face bilanțul lichidelor ingerate și eliminate.

4. Nevoia de a

Respirație și

Pacientul să

- În urma intrevenţiei

- se administrează

respira și a

circulație

prezinte

chirurgicale, după ce

la indicația

avea o bună

inadecvată

respirație și

bolnavul a fost adus în

medicului

circulație

determinată de

circulație în

salon se va urmări pulsul,

hipotensoare

durere

limite

TA, ritmul respirator,

(Digoxin),

manifestată prin

normale.

care trebuie sa fie în

anticoagulante și

cresterea

limite normale. În

bronhodilatatoare

numărului de

primele 3 ore se

(Miofilin);

respirații,

urmăresc din 15 în 15

- se însoțește

cresterea

minute, în următoarele 3

pacientul la

frecvenței

ore la fiecare oră, iar

investigații

pulsului,

ulterior de două ori pe zi.

paraclinice: Rx

hipertensiune

Orice modificare trebuie

pulmonar, EKG,

arterială și

sesizată pentru că

ecografie;

dispnee.

modificarea parametrilor

- oxigenoterapie;

normali poate fi preludiul unor complicații importante. - se încurajează pacientul în legătură cu starea sa; - se asigură o poziție șezândă sau semișezândă pentru dispnee; - se aeriseşte salonul; - se învață pacientul să renunțe la obiceiuri daunătoare: fumat,

consum de alcool; - se informează pacientul asupra stării sale și asupra gradului de efort pe care poate să îl depună și asupra importanței tratamentului medicamentos; - se asigură un aport suficient de lichide; - se face pregătirea fizică și psihică a pacientului pentru investigațiile paraclinice. 5. Nevoia de a

Alimentație

Pacientul să

- se așează pacientul în

- se

bea și a mânca

inadecvată prin

aibe o stare

poziție șezândă sau în

administrează la

deficit

de bine fără

decubit dorsal cu capul

indicația

determinată de

grețuri și

într- o parte;

medicului perfuzii

alterarea căilor

vărsături.

- se va proteja lenjeria

cu glucoză,

biliare

de pat și de corp cu

vitamine,

manifestată prin

mușama și aleză;

antivomitive și

grețuri,

- se ajută pacientul în

antiemetice

vărsături,

timpul vărsăturilor și i se

(Metoclopramid).

slăbiciune,

sprijină capul;

consum redus de

- se încurajează

lichide,

pacientul;

tegumente

- se asigură un climat

uscate, pierdere

cald, confortabil;

în greutate și

- după încetarea

lipsa poftei de

vărsăturilor, se

mâncare.

rehidratează treptat 61

pacientul , alimentaţia se poate începe prin administrarea de lichide neîndulcite reci, oferite cu lingurița; - în zilele ce urmează, alimentele ingerate vor fi din ce în ce mai consistente, iar în a patra zi de la operație dacă bolnavul a avut scaun, dacă nu varsă, nu sughite, nu are meteorism abdominal, alimentația va începe să fie progresiv cea normală ținându-se cont de regimul specific. - se face pregătirea fizică și psihică a pacientului pentru perfuzie. 6. Nevoia de a

Insomnie

Pacientul să

- se învață pacientul să

- se

dormi și a se

determinată de

beneficieze

practice tehnici de

administrează la

odihni

intervenția

de un somn

relaxare înainte de

indicația

chirurgicală

corespunzăt

culcare;

medicului

manifestată prin

or cantitativ

- i se oferă o cană cu

calmante pentru

număr

și calitativ.

lapte cald înainte de

durere (No-spa,

insuficient de

culcare;

Piafen)

ore de somn,

- se învață pacientul să

și sedative

neliniște,

facă o baie caldă înainte

(Fenobarbital,

oboseală, dureri

de culcare;

Diazepam). 62

musculare,

- se întocmește un

somn perturbat,

program de odihnă

stare de

corespunzător;

disconfort și

- asistenta comunică cu

ațipiri în timpul

pacientul și se încearcă

zilei.

înlăturarea anxietății; - se învață pacientul când se trezește devreme, să citescă și apoi să doarmă din nou.

7. Nevoia de a

Postură

Pacientul să

- După intervenţia

- la indicația

se mișca și a

inadecvată

aibă o

chirurgicală, poziția în

medicului se face

avea o bună

determinată de

postură

pat a bolnavului va fi de

recuperare;

postură

durere

adecvată.

decubit dorsal, cu capul

manifestată prin

pe pernă, într-o parte și

se ridică și se

cu tăvita renală alături,

așează cu

pentru eventualele

dificultate,

varsaturi.

prezintă

- bolnavii vor fi

dificultate în a

atenționați că le este

schimba poziția,

interzisă ridicarea

se deplasează cu

capului până a doua zi,

greutate și

deoarece pot apărea

prezintă

cefalei puternice care

oboseală

durează câteva zile și

musculară.

cedează greu la tratament; - mobilizarea bolnavului trebuie să înceapă cât mai precoce; 63

- după ce bolnavii se trezesc din narcoză și devin cooperanți, vor fi puși să respire adânc, să facă mișcări de respirație; - imediat ce pacientul se poate mobiliza din pat, el trebuie să facă mișcări cât mai ample; - se schimbă poziția pacientului la interval de 2 ore; - se masează punctele de presiune la fiecare schimbare de poziție; - se asigură igiena tegumentelor și a lenjeriei de pat și de corp - se ajută pacientul să se deplseze; - se efectuează cu acesta exerciții active și pasive; - se planifică un program de exerciții cu acesta; - se suplinește pacientul în satisfacerea celorlalte nevoi.

8. Nevoia de a

Carențe de

Pacientul să

- de la sala de operație,

fi curat,

igienă

prezinte

bolnavul vine cu plaga

îngrijit, de a

determinate de

tegumente

acoperită de un

proteja

imobilitate

și mucoase

pansament steril.

tegumentele și

manifestate prin

curate.

Asistenta medicală are

mucoasele

păr murdar și

obligația să examineze

gras, unghii

acest pansament și să

netăiate,

vadă dacă nu este

nespălat,

îmbibat cu sânge. Dacă

nepieptănat și

este îmbibat ea trebuie să

prezintă miros

anunțe imediat medicul,

dezagreabil.

care va examina pansamentul bolnavului. - se ajută pacientul în funcție de starea generală, să facă baie sau duș, sau i se efectuează toaleta pe regiuni; - se pregătesc materialele pentru baie; - se asigură temperatura camerei de 20-22°C și a apei 37-38°C; - se ajută pacientul să se îmbrace, să se pieptene, sa își facă toaleta cavității bucale, să își taie unghile; - se ajută pacientul să își schimbe atitudinea față de aspectul său fizic și 65

față de îngrijirile igienice - se conștientizează pacientul în legătură cu importanță menținerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirii. 9. Nevoia de a

Comunicare

Pacientul să

- se liniștește bolnavul

- la indicația

comunica

ineficientă

folosească

cu privire la starea sa,

medicului se

determinată de

mijloace de

explicându-i scopul și

administrează

anxietate

comunicare

natura intervențiilor;

anxiolitice,

manifestată prin

adecvate

- se familiarizează

antidepresive,

izolare,

stării sale.

bolnavul cu mediul său

tranchilizante.

neliniște, frică

ambiant;

șă dificultate în

- se asigură un mediu de

comunicare.

securitate, liniștit; - se furnizează mijloace de comunicare conform posibilitățiilor sale; - se pune în valoare capacitățiile, talentele și realizările anterioare ale bolnavului; - se dă posibilitatea bolnavului să își exprime dorințele, nevoile, sentimentele și ideile sale - se lasă pacientul să ia singur decizii.

10. Nevoia de

Dificultate în a

Pacientul să

- se identifică

a se îmbrăca și

se îmbrăca și

se poată

capacitatea și limitele

dezbrăca

îmbrăca și

fizice ale persoanei

determinată de

dezbrăca

îngrijite;

întreruperea

fără ajutor.

- i se acordă timp

continuității

suficient pentru a se

tegumentare

îmbrăca și dezbrăca;

manifestată prin

- se recomandă, în caz

se îmbracă și se

de amețeală, să se

dezbracă cu

îmbrace în fotoliu șezând

greutate, nu își

- se sugerează

poate alege

aparținătorilor să îi

singur hainele

procure haine largi, ușor

adecvate și

de îmbrăcat, cu mod de

prezintă

încheiere simpul și

dezinteres față

încălțăminte fără șiret;

de ținuta sa.

- i se vorbește clar, cu respect și cu răbdare, respectând ritmul acestuia; - se așează obiectele în cameră în aceași ordine tot timpul, iar hainele în ordinea folosirii lor și i se solicită pacientului, la dezbrăcare, să le pună în ordine inversă.

11. Nevoia de

Dificultate de a

Pacientul să

- se explorează nivelul

a învăța cum

învăța

acumuleze

de cunoștințe al

să își păstreze

determinată de

noi

bolnavului privind boala,

sănătatea

lipsa de interes

cunoștințe

modul de manifestare,

față de

cu privire la

măsurile preventive și

complicațiile ce

boala sa și

curative, modul de

pot să apară

complicațiil

participare la intervenții

manifestată prin

e ce pot să

și la procesul de

nu acordă

apară

recuperare

importanța

- se stimulează dorința

cuvenită bolii,

de cunoaștere;

nu dorește

- se motivează

schimbarea

importanța acumulării de

stilului de viață

noi cunoștințe;

pentru

- se conștientizează

redobândirea

bolnavul asupra propriei

sănătății, nu

responsabilități privind

respectă

sănătatea;

sfaturile

- se verifică dacă

medicale în

bolnavul a înțeles corect

tratarea bolii și

mesajul transmis și dacă

nu prezintă

și- a însușit noile

interes față de

cunoștințe;

modul în care

- se identifică obiceiurile

trebuie să își

și deprinderile greșite ale

administreze

bolnavului;

tratamentul.

- se corectează deprinderile dăunătoare sănătății; - se țin lecții de formare a deprinderilor igienice, 68

alimentație rațională, mod de viață echilibrat, administrare a diferitelor tratamente; - se va încuraja și se va ajuta pacientul la dobândirea noilor deprinderi.

12. Nevoia de

Devalorizare

Pacientul să

- se ascultă atent

a fi preocupat

determinată de

fie conștient

pacientul pentru a-i

în vederea

mediul

de propria

permite să-și exprime

realizării

spitalicesc

sa valoare și sentimentele privind

manifestată prin

competență.

dificutatea de a se realiza

nu poate lua

- se ajută pacientul să

decizii cu

identifice motivele

ușurință,

comportamentului său;

prezintă

- se sesizează orice

sentiment de

formă de interes pentru o

izolare, de

anumită activitate și se

inutilitate și

antrenează pacientul în

incapacitate de a

desfășurarea ei;

face ceea ce

- se îndrumă pacientul

preferă.

spre acele activități care sunt atractive și totodată utile; - se aplică tehnici de îngrijire adaptate nevoilor pacientului; - se ajută pacientul să se adapteze la noul mediu; 69

- i se explică necesitatea cunoașterii mediului în care trăiește și a celor din jur. 13. Nevoia de

Dificultate de a

Pacientul să

- se explorează

- se administrează

a se recrea

îndeplinii

poată

activitățiile recreative

la indicația

activități

îndeplini

care îi produc plăcere

medicului

recreative

activități

pacientului;

antidepresive și

determinată de

recreative.

- se analizează și se

tranchilizante.

durere

stabilește dacă acestea

manifestată prin

sunt în concordanță cu

stare de

starea sa fizică și psihică;

încordare, stare

- se planifică activități

de nemulțumire

recreative împreună cu

față de orice

pacientul;

activitate și nu

- se antrenează bolnavul

practică

în activități și îl ajută;

activități

- activitățile nu trebuie

relaxante.

să îl suprasolicite, să nu îl obosească, ci să îi creeze stare de bună dispoziție; - se câștigă încrederea bolnavului și se ajută să depășească momentele dificile; -se învață pacientul să practice tehnici de relaxare.

Evaluare: Evaluarea făcută la 24 de ore scoate în evidenţă faptul că din 13 nevoi afectate, rămân cu dependenţe 10 nevoi. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale, nevoia de a evita pericolele şi nevoia de a elimina nu mai prezintă dependenţe. Deşi temperatura a ajuns în limite normale, pacientul nu mai prezintă risc de complicaţii şi vărsături, se continuă intervenţiile autonome şi delegate pe celelalte nevoi.

Ziua 2 Nevoie

PES

Obiective

Intervenţii autonome

Intervenţii

afectată

delegate

1. Nevoia de a

Respirație și

Pacientul să

- se asigură pacientului o

- la indicaţia

respira și a

circulație

prezinte

poziţie semişezândă sau

medicului perfuzii

avea o bună

inadecvată

circulaţie şi

şezândă pentru dispnee;

cu Ser Fiziologic

circulație

determinată de

respiraţie în

- se măsoară funcţiile

sau Ringer pentru

durere

limite

vitale;

reechilibrare

manifestată

normale.

- se face pregătirea fizică hidroelectrolitică;

prin cresterea

şi psihică a pacientului

- oxigenoterapie;

numărului de

pentru perfuzie;

- la indicaţia

respirații,

- se aeriseşte salonul;

medicului se

cresterea

- se hidratează pacientul;

administrează

frecvenței

- se educă pacientul să

anticoagulante,

pulsului,

renunţe la obiceiurile

hipotensoare,

hipertensiune

dăunătoare şi să aibă o

bronhodilatatoare.

arterială și

alimentaţie echilibrată.

dispnee.

2. Nevoia de a

Alimentație

bea şi a mânca

Pacientul să

- se rehidratează treptat

- se

inadecvată prin fie echilibrat

pacientul, cu cantități

administrează la

deficit

mici de lichide reci,

indicația

hidro-

determinată de

electrolitic.

oferite cu lingurița;

medicului perfuzii

alterarea căilor

- face pregătirea fizică

cu glucoză,

biliare

și psihică a pacientului

vitamine.

manifestată

pentru perfuzie;

prin slăbiciune,

- se explorează

consum redus

gusturile şi obiceiurile

de lichide,

alimentare ale

tegumente

pacientului;

uscate,

- se conştientizează

pierdere în

pacientul asupa

greutate și

importanţei regimului

lipsa poftei de

alimentar în menţinerea

mâncare.

sănătăţii; - se face bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate; - se asigură un climat cald, confortabil; - se explică pacientului rolul intervenţiilor;

3. Nevoia de a

Insomnie

Pacientul să

- se învață pacientul să

- se

dormi şi a se

determinată de

beneficieze

practice tehnici de

administrează la

odihni

intervenția

de un somn

relaxare înainte de

indicația

chirurgicală

corespunzător culcare;

medicului

manifestată

cantitativ și

- i se oferă o cană cu

calmante pentru

prin număr

calitativ.

lapte cald înainte de

durere (No-spa,

insuficient de

culcare;

Piafen)

ore de somn,

- se învață pacientul să

și sedative

neliniște,

facă o baie caldă înainte

(Fenobarbital,

oboseală,

de culcare;

Diazepam,

dureri

- se întocmește un

Haloperidol, 72

musculare,

program de odihnă

somn

corespunzător;

perturbat, stare

- asistenta comunică cu

de disconfort și

pacientul și se încearcă

ațipiri în

înlăturarea anxietății;

timpul zilei.

- se învață pacientul

Hidroxizin).

când se trezește devreme, să citescă și apoi să doarmă din nou.

4. Nevoia de

Postură

Pacientul să

- se schimbă poziția

a se mişca şi a

inadecvată

aibă o postură pacientului la interval de

medicului se face

avea o bună

determinată de

adecvată.

recuperare

postură

durere

- se masează punctele de

manifestată

presiune la fiecare

prin se ridică și

schimbare de poziție;

se așează cu

- se asigură igiena

dificultate,

tegumentelor și a

prezintă

lenjeriei de pat și de corp

dificultate în a

- se ajută pacientul să se

schimba

deplaseze;

poziția, se

- se efectuează cu acesta

deplasează cu

exerciții active și pasive;

greutate și

- se planifică un program

prezintă

de exerciții cu acesta;

oboseală

- se suplinește pacientul

musculară.

în satisfacerea celorlalte

2 ore;

- la indicația

nevoi. 5. Nevoia de a Carențe de

Pacientul să

- se ajută pacientul în

fi curat,

igienă

prezinte

funcție de starea

îngrijit, de a

determinate de

tegumente şi

generală, să facă baie sau 73

proteja

imobilitate

tegumentele şi manifestate mucoasele

mucoase

duș, sau i se efectuează

curate.

toaleta pe regiuni;

prin păr

- se pregătesc

murdar și gras,

materialele pentru baie;

unghii netăiate,

- se asigură temperatura

nespălat,

camerei de 20-22°C și a

nepieptănat și

apei 37-38°C;

prezintă miros

- se ajută pacientul să se

dezagreabil.

îmbrace, să se pieptene, sa își facă toaleta cavității bucale, să își taie unghile; - se ajută pacientul să își schimbe atitudinea față de aspectul său fizic și față de îngrijirile igienice - se conștientizează pacientul în legătură cu importanță menținerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirii. Pacientul să

- se liniștește bolnavul

- la indicația

ineficientă

folosească

cu privire la starea sa,

medicului se

determinată de

mijloace de

explicându-i scopul și

administrează

anxietate

comunicare

natura intervențiilor;

anxiolitice,

manifestată

adecvate stării - se familiarizează

prin izolare,

sale.

6. Nevoia de a Comunicare comunica

bolnavul cu mediul său

neliniște, frică

ambiant;

șă dificultate în

- se asigură un mediu de

comunicare.

securitate, liniștit;

antidepresive, tranchilizante.

- se furnizează mijloace de comunicare conform posibilitățiilor sale; - se pune în valoare capacitățiile, talentele și realizările anterioare ale bolnavului; - se dă posibilitatea bolnavului să își exprime dorințele, nevoile, sentimentele și ideile sale - se lasă pacientul să ia singur decizii. 7. Nevoia de a Dificultate în a

Pacientul să

- se identifică

se îmbrăca şi

se îmbrăca și

se poată

capacitatea și limitele

dezbrăca

îmbrăca și

fizice ale persoanei

determinată de

dezbrăca fără

îngrijite;

întreruperea

ajutor.

- i se acordă timp

continuității

suficient pentru a se

tegumentare

îmbrăca și dezbrăca;

manifestată

- se recomandă, în caz

prin se îmbracă

de amețeală, să se

și se dezbracă

îmbrace în fotoliu șezând

cu greutate, nu

- se sugerează

își poate alege

aparținătorilor să îi

singur hainele

procure haine largi, ușor

adecvate și

de îmbrăcat, cu mod de

prezintă

încheiere simpul și

dezinteres față

încălțăminte fără șiret;

de ținuta sa.

- i se vorbește clar, cu respect și cu răbdare, 75

respectând ritmul acestuia; - se așează obiectele în cameră în aceași ordine tot timpul, iar hainele în ordinea folosirii lor și i se solicită pacientului, la dezbrăcare, să le pună în ordine inversă. 8. Nevoia de a Dificultate de a

Pacientul să

- se explorează nivelul

învăţa cum să

învăța

acumuleze

de cunoștințe al

îşi păstreze

determinată de

noi cunoștințe

bolnavului privind boala,

sănătatea

lipsa de interes

cu privire la

modul de manifestare,

față de

boala sa și

măsurile preventive și

complicațiile

curative, modul de

ce pot să apară

ce pot să

participare la intervenții

manifestată

apară.

și la procesul de

prin nu acordă

recuperare;

importanța

- se stimulează dorința

cuvenită bolii,

de cunoaștere;

nu dorește

- se motivează

schimbarea

importanța acumulării de

stilului de viață

noi cunoștințe;

pentru

- se conștientizează

redobândirea

bolnavul asupra propriei

sănătății, nu

responsabilități privind

respectă

sănătatea;

sfaturile

- se verifică dacă

medicale în

bolnavul a înțeles corect

tratarea bolii și

mesajul transmis și dacă

nu prezintă

și- a însușit noile 76

interes față de

cunoștințe;

modul în care

- se identifică obiceiurile

trebuie să își

și deprinderile greșite ale

administreze

bolnavului;

tratamentul.

- se corectează deprinderile dăunătoare sănătății; - se țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație rațională, mod de viață echilibrat, administrare a diferitelor tratamente; - se va încuraja și se va ajuta pacientul la dobândirea noilor deprinderi.

9. Nevoia de a Devalorizare

Pacientul să

- se ascultă atent

fi preocupat

determinată de

fie conștient

pacientul pentru a-i

în vederea

mediul

de propria sa

permite să-și exprime

realizării

spitalicesc

valoare și

sentimentele privind

manifestată

competență.

dificutatea de a se realiza

prin nu poate

- se ajută pacientul să

lua decizii cu

identifice motivele

ușurință,

comportamentului său;

prezintă

- se sesizează orice

sentiment de

formă de interes pentru o

izolare, de

anumită activitate și se

inutilitate și

antrenează pacientul în

incapacitate de

desfășurarea ei; 77

a face ceea ce

- se îndrumă pacientul

preferă.

spre acele activități care sunt atractive și totodată utile; - se aplică tehnici de îngrijire adaptate nevoilor pacientului; - se ajută pacientul să se adapteze la noul mediu; - i se explică necesitatea cunoașterii mediului în care trăiește și a celor din jur.

10. Nevoia de

Dificultate de a Pacientul să

- se explorează

- se administrează

a se recrea

îndeplinii

poată

activitățiile recreative

la indicația

activități

îndeplini

care îi produc plăcere

medicului

recreative

activități

pacientului;

antidepresive și

determinată de

recreative.

- se analizează și se

tranchilizante.

durere

stabilește dacă acestea

manifestată

sunt în concordanță cu

prin stare de

starea sa fizică și psihică;

încordare, stare

- se planifică activități

recreative împreună cu

nemulțumire

pacientul;

față de orice

- se antrenează bolnavul

activitate și nu

în activități și îl ajută;

practică

- activitățile nu trebuie

activități

să îl suprasolicite, să nu

relaxante.

îl obosească, ci să îi creeze stare de bună dispoziție 78

- se câștigă încrederea bolnavului și se ajută să depășească momentele dificile; -se învață pacientul să practice tehnici de relaxare.

Evaluare: Evaluarea făcută la 48 de ore evidenţiază faptul că din cele 10 nevoi afectate rămân cu dependenţe 7 nevoi. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie, nevoia de a dormi şi a se odihni şi nevoia de a comunica nu mai prezintă dependenţe. Deşi pacientul prezintă respiraţie şi circulaţie în limite normale, se odihneşte calitativ şi cantitativ, şi comunică cu cei din jur, se continuă intervenţiile autonome şi delegate pe celelalte nevoi.

Ziua 3 Nevoia

PES

Obiective

afectată 1. Nevoia de a

Alimentație

bea şi a mânca

Pacientul să

Intervenţii

autonome

delegate

- se rehidratează treptat

- se

inadecvată prin fie echilibrat

pacientul, cu cantități

administrează la

deficit

hidro-

mici de lichide reci,

indicația

determinată de

electrolitic.

oferite cu lingurița;

medicului perfuzii

alterarea căilor

- face pregătirea fizică

cu glucoză,

biliare

și psihică a pacientului

vitamine.

manifestată

pentru perfuzie;

prin slăbiciune,

- se explorează

consum redus

gusturile şi obiceiurile

de lichide,

alimentare ale

tegumente

pacientului;

uscate,

- se conştientizează

pierdere în

pacientul asupa

greutate și

importanţei regimului

lipsa poftei de

alimentar în menţinerea

mâncare.

sănătăţii; - se face bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate; - se asigură un climat cald, confortabil; - se explică pacientului rolul intervenţiilor;

2. Nevoia de a Postură

Pacientul să

- se schimbă poziția

se mişca şi a

inadecvată

aibă o

pacientului la interval de

avea o bună

determinată de

postură

2 ore;

postură

durere

adecvată.

- se masează punctele de

manifestată

presiune la fiecare

prin se ridică și

schimbare de poziție;

se așează cu

- se asigură igiena

dificultate,

tegumentelor și a

prezintă

lenjeriei de pat și de corp

dificultate în a

- se ajută pacientul să se

schimba

deplseze;

poziția, se

- se efectuează cu acesta

deplasează cu

exerciții active și pasive;

greutate și

- se planifică un program

prezintă

de exerciții cu acesta;

oboseală

- se suplinește pacientul

musculară.

în satisfacerea celorlalte nevoi. 80

3. Nevoia de a

Carențe de

Pacientul să

- se ajută pacientul în

fi curat,

igienă

prezinte

funcție de starea

îngrijit, de a

determinate de

tegumente şi

generală, să facă baie sau

proteja

imobilitate

mucoase

duș, sau i se efectuează

tegumentele şi

manifestate

curate.

toaleta pe regiuni;

mucoasele

prin păr

- se pregătesc

murdar și gras,

materialele pentru baie;

unghii netăiate,

- se asigură temperatura

nespălat,

camerei de 20-22°C și a

nepieptănat și

apei 37-38°C;

prezintă miros

- se ajută pacientul să se

dezagreabil.

îmbrace, să se pieptene, sa își facă toaleta cavității bucale, să își taie unghile; - se ajută pacientul să își schimbe atitudinea față de aspectul său fizic și față de îngrijirile igienice - se conștientizează pacientul în legătură cu importanța menținerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirii.

4. Nevoia de a

Dificultate în a

Pacientul să

- se identifică

se îmbrăca şi

se îmbrăca și

se poată

capacitatea și limitele

dezbrăca

îmbrăca și

fizice ale persoanei

determinată de

dezbrăca fără

îngrijite;

întreruperea

ajutor.

- i se acordă timp

continuității

suficient pentru a se 81

tegumentare

îmbrăca și dezbrăca;

manifestată

- se recomandă, în caz

prin se îmbracă

de amețeală, să se

și se dezbracă

îmbrace în fotoliu șezând

cu greutate, nu

- se sugerează

își poate alege

aparținătorilor să îi

singur hainele

procure haine largi, ușor

adecvate și

de îmbrăcat, cu mod de

prezintă

încheiere simpul și

dezinteres față

încălțăminte fără șiret;

de ținuta sa.

5. Nevoia de a

Dificultate de a Pacientul să

- se explorează nivelul

învăţa cum să

învăța

acumuleze

de cunoștințe al

îşi păstreze

determinată de

noi

bolnavului privind boala,

sănătatea

lipsa de interes

cunoștințe cu

modul de manifestare,

față de

privire la

măsurile preventive și

complicațiile

boala sa și

curative, modul de

ce pot să apară

complicațiile

participare la intervenții

manifestată

ce pot să

și la procesul de

prin nu acordă

apară.

recuperare;

importanța

- se stimulează dorința 82

cuvenită bolii,

de cunoaștere;

nu dorește

- se motivează

schimbarea

importanța acumulării de

stilului de viață

noi cunoștințe;

pentru

- se conștientizează

redobândirea

bolnavul asupra propriei

sănătății, nu

responsabilități privind

respectă

sănătatea;

sfaturile

- se verifică dacă

medicale în

bolnavul a înțeles corect

tratarea bolii și

mesajul transmis și dacă

nu prezintă

și- a însușit noile

interes față de

cunoștințe;

modul în care

- se identifică obiceiurile

trebuie să își

și deprinderile greșite ale

administreze

bolnavului;

tratamentul.

6. Nevoia de a

Devalorizare

Pacientul să

- se ascultă atent

fi preocupat în

determinată de

fie conștient

pacientul pentru a-i 83

vederea

mediul

de propria sa

permite să-și exprime

realizării

spitalicesc

valoare și

sentimentele privind

manifestată

competență.

dificutatea de a se realiza

prin nu poate

- se ajută pacientul să

lua decizii cu

identifice motivele

ușurință,

comportamentului său;

prezintă

- se sesizează orice

sentiment de

formă de interes pentru o

izolare, de

anumită activitate și se

inutilitate și

antrenează pacientul în

incapacitate de

desfășurarea ei;

a face ceea ce

- se îndrumă pacientul

preferă.

spre acele activități care sunt atractive și totodată utile; - se aplică tehnici de îngrijire adaptate nevoilor pacientului.

7. Nevoia de a

Dificultate de a Pacientul să

- se ajută pacientul să se

- se administrează

se recrea

îndeplinii

poată

adapteze la noul mediu;

la indicația

activități

îndeplini

- i se explică necesitatea

medicului

recreative

activități

cunoașterii mediului în

antidepresive și

determinată de

recreative.

care trăiește și a celor din

tranchilizante.

durere

jur;

manifestată

- se explorează

prin stare de

activitățiile recreative

încordare, stare

care îi produc plăcere

pacientului;

nemulțumire

- se analizează și se

față de orice

stabilește dacă acestea

activitate și nu

sunt în concordanță cu 84

practică

starea sa fizică și psihică;

activități

- se planifică activități

relaxante.

recreative împreună cu pacientul; - se antrenează bolnavul în activități și îl ajută; - activitățile nu trebuie să îl suprasolicite, să nu îl obosească, ci să îi creeze stare de bună dispoziție; - se câștigă încrederea bolnavului și se ajută să depășească momentele dificile; -se învață pacientul să practice tehnici de relaxare.

Evaluare: Evaluarea făcută la 72 de ore scoate în evidenţă faptul că din 7 nevoi afectate rămân cu dependenţe 4 nevoi. Pacientul nu mai prezintă dureri, se poate alimenta şi hidrata, se poate deplasa şi îşi poate schimba poziţia şi poate îndeplini activităţi recreative. Intervenţile autonome şi delegate continuă pe celelate nevoi.

CONCLUZII Litiaza biliară este o afecţiune provocată de dezvoltarea unor calculi biliari în veziculă sau în căile biliare extra- sau intrahepatice, și a căror prezența poate să nu se manifeste clinic sau poate să se insoțească de o simptomatologie zgomotoasă. Aceasta este o afecțiune larg răspândită în întreaga lume cu o incidență crescută la toate vârstele, începând de la populația tânără, până la vârstele cele mai avansate, solicitând o îngrijire adaptată atât particularităților anatomo-patologice cât și personalității pacienților. Pentru întocmirea acestei lucrări am luat în studiu, un caz cu "Litiază biliară", un pacient internat în spital, cu următoarele simptome: dureri apărute brusc, de intensitate violetă, cu sediul în epigastru și iradiere în umărul drept, grețuri, vărsături, bolnavul este agitat, caută o poziție care să îi calmeze durerea și prezintă transpirații. Prin efectuarea studiului de caz, am evidenţiat necesitatea satisfacerii celor paisprezece nevoi pentru pacient, am identificat nevoile nesatisfăcute (prin identificarea problemelor, manifestărilor de dependenţă şi a surselor de dificultate). Am încercat să evidenţiez importanţa respectării măsurilor profilactice şi a unui regim de viaţă echilibrat şi sănătos, iar nerespectarea lor poate duce la apariţia bolii. Prin culegerea datelor, analiza și interpretarea lor, am identificat cele 13 nevoi afectate: 1. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale deoarece pacientul prezenta în urma intervenţiei chirurgicale o febră de 39°C; 2. Nevoia de a evita pericolele, pacientul prezentând risc de apariţie a complicaţiilor datorită febrei; 3. Nevoia de a elimina, pacientul prezentând vărsături; 4. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie din cauza durerilor colicative; 5. Nevoia de a bea şi a mânca datorită alterării căilor biliare; 6. Nevoia de a dormi şi a se odihni din cauza simptomelor apărute în urma intervenţiei chirurgicale; 7. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură datorită durerilor din urma intervenţiei chirurgicale;

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele, pacientul prezentând carenţe de igienă din cauza imobilităţii; 9. Nevoia de a comunica din cauza anxietăţii; 10. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca datorită întreruperii continuităţii tegumentare; 11. Nevoia de a învăţa cum să îşi păstreze sănătatea deoarece pacientul prezintă lipsă de interes faţă de complicaţiile ce pot să apară; 12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării datorită mediului spitalicesc; 13. Nevoia de a se recrea, pacientul prezentând dureri în urma intervenţiei chirurgicale. În acest caz, problemele descoperite sunt: hipertermia, vulnerabilitatea faţă de pericole, vărsăturile, respiraţie şi circulaţie inadecvată, alimentaţie inadecvată prin deficit, insomnie, postura inadecvată, carenţe de igienă, comunicare ineficientă, dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca, dificultate în a învăţa, devalorizare şi dificultatea de a îndeplinii activităţi recreative. Astfel obiectivele propuse sunt: pacientul să prezinte temperatura corpului în limite normale în maxim 6 ore, să nu prezinte complicaţii, să nu mai prezinte vărsături, să prezinte circulaţie şi respiraţie în limite normale,să aibă un somn corespunzător calitativ şi cantitativ, să aibă o bună postură, să prezinte tegumente şi mucoase curate, să comunice cu ceilalţi, să se poată îmbrăca şi dezbrăca fără ajutor, să acumuleze noi cunoştinţe cu privire la boala sa, să fie conştient de propria valoare şi competenţă şi să poată îndeplinii activităţi recreative. La propunerea acestor obiective, s-au pus în aplicare următoarele intervenţii autonome şi delegate. S-au luat următoarele măsuri de urgență: repaus la pat, calmarea durerii, combaterea stării de șoc, recoltare de sânge și urină pentru examene de laborator. S-a pregătit pacientul pentru investigații radiologice, EKG, ecografie, suport psihic, s-au măsurat și notat funcțiile vitale în foaia de temperatură. S-au aplicat sticle cu apă caldă pentru calmarea durerii, s-a schimbă lenjeria de pat și de corp ori de câte ori a fost nevoie, s-a menținut igiena tegumentelor, s-a ajutat pacientul în timpul vărsăturilor şi s-a rehidratat treptat după încetarea lor, s-au învăţat tehnici de relaxare, s-a explicat necesitatea regimului igieno-dietetic.

La indicația medicului s-au administrat: antitermice (Algocalmin, Paracetamol), Antibiotice (Amoxiplus, Cefort), antiinflamatoare (Ketoprofen, Tador), perfuzii cu glucoză, vitamine, Antivomitive (Metoclopramid). La evaluarea facută la 3 zile, pacientul nu mai prezintă risc de complicaţii şi vărsături, temperatura, respiraţia şi circulaţia au ajuns în limite normale, pacientul se poate alimenta şi hidrata, se odihneşte calitativ şi cantitativ, comunică cu cei din jur, nu mai prezintă dureri, se poate deplasa şi îşi poate schimba poziţia, prezintă tegumente şi mucoase curate şi poate îndeplini activităţi recreative. Intervenţile autonome şi delegate continuă pe celelate nevoi.

ANEXE

Anexa nr. 1 Pansamentul Prin pansament, în sensul strict al definiției, se înțelege acoperirea unei plăgi accidentale sau postoperatorii cu un material protector, de obicei tifon și vată, fixat cu fașă sau cu un material adeziv. Totuși pansamentul îl înţelegem practic într-un sens mult mai larg și anume- întreg actul medical prin care: dezinfectăm pielei în jurul unei plăgi, curățăm și dezinfectăm plaga, aplicăm pe ea, dacă este cazul, substanțe medicamentoase, o acoperim cu un material protector în scopul de a o proteja de mediul înconjurător și fixăm acest material protector cu ajutorul unei feși sau cu un material adeziv.

Clasificarea pansamentelor - Pansamentele pot fi: b) Protectoare - Cele care se aplică numai pentru a feri plaga de contactul cu exteriorul (plăgi operatorii, locul de înțepare după efectuarea unei injecții sau puncții etc.). c) Absorbante - Cele în care materialul care se aplică pe plagă are scopul de a absorbi secrețiile. Astfel de pansamente se fac pentru tratarea plăgilor infectate, secretante, Sunt practic pansamentele cele mai curente. d) Compresive - Cele care se aplică în scopul de a opri o sângerare sau o limforagie, ori când pansamentul are scopul de a ține strânsă o articulație, într-o entorsă, spre exemplu. f) Ocluzive - Cele care se fac în scopul de a se izola complet o plagă de exterior. Uneori în acest scop se folosește și pansamentul gipsat. Frecvent folosit altă dată, în mare măsură și pentru rolul său absorbant, se utilizează azi din ce în ce mai rar de catre chirurgi, controlul frecvent al plăgii fiind necesar bunei evoluții a acesteia. g) Umede - Cele care se foloec în scop antiinflamator. Acest tip de pansament este contraindicat în plăgile care secretă abundent, deoarece favorizează secreția și provoacă dermite, piodermite, foliculite. Pansamentele umede mai poartă denumirea de prișnițe. Se folosesc mai ales când nu există o rană, ci numai un edem inflamator, o trombofeblită etc. Pentru prișniță se folosește, de obicei, apă simplă, rece. 89

Drept pansament se folosește un câmp mic sau mijlociu îmbibat cu apă, peste care se pune o foaie de pânză cauciucată sau din material plastic. Prișnițul cu apă se poate ține mai multe zile, reînmuindu-se din când în când. Sub prișniț, pielea face cute caracteristice. Pentru reducerea edemului din jurul plăgilor (potoperatorii suturate) se folosește, de asemenea, prișnițul alcoolizat (comprese îmbibate cu alcool medicinal). Se mai pot folosi pentru prișniț: Rivanolul, Cloramina, soluția Burow (soluție de aluminiu acetat), aceasta din urmă fiind nu numai antiseptic ci și astringent local. Prișnițul alcoolizat nu trebuie ținut decât câteva ore, deoarece alcoolul ete iritant pentru piele. De astefel, și aplicarea celorlalte prișnițe trebuie alternată cu perioade de pansamente uscate. În chirurgie, pansamentele se efectuează pe două tipuri de plăgi: aseptice și septice. Pansamentele care se fac pentru plăgi aseptice (pansamentele protectoare) au scopul de a acoperii plăgile neinfectate, postoperatorii sau accidentale și sunt de obicei pansamente foarte simple. Ele constau numai în acoperirea acestor plăgi cu comprese pentru a izola plaga recentă de contactul cu exteriorul și deci de a o feri de infecție și pentru a absorbi sângele sau limfa care s-ar evacua eventual prin spațiile dintre firele de sutură. Pansamentele pentru plăgile septice (infectate) necesită o tehnică de lucru mai complexă, adeseori deferențiată de la o plagă la alta, manopere suplimentare, precum și materiale (inclusiv soluții antiseptice) mai multe și mai complexe.

Materiale necesare pansamentelor a) Instrumente obijnuite: pense, foarfece chirurgicale, tuburi de dren, comprese, vată, feși, soluții antiseptice, pulberi absorbante și cu antibiotice, unguente variate, substanțe sau materiale adezive, soluții folosite pentru desfacerea pansamentelor. b) Unguentele se utilizează mai ales pentru protejarea pielii în cazul în care există pericol de a se produce iritarea acesteia prin secreții abundente cu putere macerantă care se elimină prin plagă. Amestecate cu substanțe antiseptice sau bacteriostatice, se folosesc de asemenea, în plăgiile mari care necesită pansamente frecvente și în care îndepărtarea pansamentelor este, de obicei, dureroasă. Dintre cele mai folosite amintim: unguentul sulfamidat sau amestecat cu alte antibiotice, vaselina simplă, glicerina, Neopreolul etc. c) Materiale și soluții de lipit; d) Soluții folosite pentru îndepărtarea pansamentelor; 90

e) Soluții folosite pentru îndepărtarea din plagă a compreselor, atunci când acestea sunt foarte aderente, se folosesc apă oxigenată, soluții slabe de hipermanganat de potasiu sau de bromocet, serul fiziologic cald.

Tehnica de executare a pansamentelor Pentru executarea pansamentului se va proceda astfel:  Dacă pansamentul a fost lipit cu leucoplast, se desface cu blândețe banda de leucoplast de pe piele. Desfacerea leucoplastului de pe părțiile păroase se va face cu blândețe și cu tehnica adecvată, pentru a nu provoca dureri.  Se ridică apoi vata și compresele care acoperă plaga. Pentru desprinderea compreselor de pe plagă, atunci când acestea sunt aderente, se folosește fie o îmbibare puternică cu ser fiziologic sau apă oxigenată, care se toarnă pe plagă, fie o baie călduță, îndelungată întrun vas steril, în care s-a pus o soluție foarte diluată de permanganat de potasiu.  Dezinfectarea plăgii și a zonelor din jurul plăgii. Imediat după ce a fost ridicat pansamentul se face o curățire sumară a plăgii dacă ea este prea murdară, după care sunt șterse bine tegumentele din apropierea plăgii spre exterior cu un tampon îmbibat în neofalinăsau eter. Nu se va proceda invers deoarece există riscul de a infecta plaga cu germenii de pe piele, care sunt aduși în plagă. Apoi, se aseptizează tegumentele din jurul plăgii cu tinctură de iod diluată sau cu alcool, executându-se badijonarea, de asemenea, dinspre plagă spre exterior. Tratarea plăgii Se revine apoi la plagă care este tratată în funcție de caracterul ei, folosindu-se soluții antiseptice sau alte preparate din cele specificate mai sus, în funcție de necesități și indicații. 

Plaga care se pansează trebuie lasată la sfârșitul pansamentului pe cât posibil de curată, fără secreții și fără sfaceluri. Pentru aceasta se face curățarea cu tampoane uscate sau îmbibate în soluții antiseptice. La nevoie se va folosi spălarea plăgii cu un curent de soluție călduță de permanganat de potasiu și se vor extirpa sfacelurile cu foarfecele.



În caz că plaga este drenată, se controlează dacă tuburile de dren funcționează în perfecte condiții (dacă sunt plasate la locul indicat, dacă pe ele se scurg secreții, dacă nu sunt astupate și au un calibru suficient). 91



Apoi se acoperă plaga cu comprese. Compresele cu care se acoperă plaga trebuie să depășească plaga cu cel puțin 5-6 cm în toate direcțiile. În orele sau zilele care urmează după pansament, trebuie să existe grijă ca acesta să nu se miște de pe plagă.



Pansamentul se face cu material sufcient pentru a reține toate secrețiile și a nu risca să se îmbibe pijamaua bolnavului sau lenjeria de pat cu germeni. Vom avea însă grijă să nu facem un pansament extrem de bogat, pentru că acesta dă o senzație de disconfort bolnavului.



Pansamentul odată aplicat pe plagă se fixează cu leucoplast.

Anexa nr.2 Perfuzia - reprezintă introducerea pe cale parenterală picătură cu picătură a soluţiei medicamentoase, pentru reechilibrare hidroelectrolitică şi volemică a organismului. Scop: Permite administrarea de fluide, medicamente, sânge sau substanţe nutritive, hidratarea şi mineralizarea organismului, alimentaţia pe cale parenterală şi completarea proteinelor şi a altor componente sangvine.

Materiale necesare: -

branulă sau ac în funcţie de situaţie;

mănuşi sterile;

soluţie de perfuzat;

perfuzor;

stativ pentru perfuzie;

garou;

leucoplast;

comprese sterile;

alcool sanitar;

muşama sau aleză;

seringi;

tăviţă renală.

Tehnică: 1) Asistenta medicală se spală pe mâini cu apă şi săpun, se şterge pe un prosop curat, se dezinfecteză, aşteaptă să se usuce şi îmbracă mănuşile sterile. 2) Se face pregătirea psihică şi fizică a pacientului. Pregătirea psihică constă în a explica bolnavului cum va decurge tehnica, să nu se sperie şi necesitatea tehnicii. Pregătirea fizică constă în a aşeza bolnavul într-o poziţie comodă, adică în decubit dorsal cu braţul în extensie, abducţie şi supinaţie. 3) Se pregătesc materialele cât mai la îndemână, se pregăteşte soluţia de perfuzat, se desface ambalajul perfuzorului, se închide prestubul perfuzorului, se scoate capacul protector de pe ac,se îndepărtează folia protectoare a flaconului, se înţeapă dopul flaconului, se aşează flaconul în stativ, se umple până la jumătate rezervorul cu soluţie şi se dă drumul prestubului pentru a circula soluţia prin tubulatură, fără a lăsa bule de aer pe traiect. 4) Se ridică mâneca bluzei şi se aplică garoul la 7-8 cm de locul care urmează a fi puncţionat. 5) Se dezinfectează locul de elecţie prin mişcări circulare sau de sus în jos pe o zonă mai largă. Cu policele mâini stângi se întinde tegumentul sub locul de puncţie. 6) Se introduce acul de la perfuzor într-un unghi de 35- 40° faţă de venă, iar după ce a pătruns în tegument se înclină acul până aproape de piele şi se înaintează în axul venos. Când acul a pătruns în venă, se simte o uşoară rezistenţă, iar apoi o înaintare în gol. Se înaintează cu acul până când se observă apariţia sângelui în amboul acului. 7) Se desface garoul, se fixează acul cu leucoplast, se deschide prestubul şi se fixează numărul de picături în funcţie de indicaţia medicului. 8) Se strâng materialele şi se urmăreşte pacientul pe toată perioada perfuzării.

Anexa nr.3 Puncţia venoasă - reprezintă crearea unei căi de acces în lumenul venos prin intermediul unui ac de puncţie ataşat la holder, sau prin intermediul unui ac ataşat la o seringă. Materiale necesare: -

ace bicolore;

holder; 93

casoleta cu tampoane şi comprese sterile;

cutia cu cele două pense (una folosită pentru servirea materialului din casoletă, iar cealaltă folosită ca port-tampon);

alcool sanitar;

betadină;

garou;

o pernuţă elastică;

muşama şi aleză;

mănuşi sterile;

vacuette;

cutia specială pentru transportul analizelor la laborator;

tăviţă renală;

buletin de analiză;

foaie de observaţie;

pix.

Tehnică: Asistenta medicală se spală pe mâini cu apă şi săpun, se şterge pe un prosop curat, se dezinfectează, aşteaptă să se usuce, după care îmbracă mănuşile. Face pregătirea pacientului: pregătirea psihică, când îi explică pacientului ca îi va recolta sânge pentru analize de laborator, să nu se sperie; pregătirea fizică: aşează pacientul în pat în decubit dorsal cu braţul în extensie, abducţie şi supinaţie. Apoi ridică mâneca bluzei şi aplică garoul la 7-8 cm de locul unde se face puncţia. Se dezinfectează locul de elecţie de sus în jos, sau prin mişcări circulare pe o zonă mai largă. Se aplică acul de puncţie la holder prin mişcări de rotaţie, se scoate teaca protectoare de la ac, se prinde antebraţul cu degetele de la mâna stângă, iar policele este folosit pentru întinderea tegumentului. Se puncţionează vena la bază ţinând acul de puncţie cu bizoul în sus, cu o înclinaţie de 45° după care se introduc pe rând vacuetele: roşu, albastru, negru, mov. Apoi se desface garoul, se retrage acul din venă şi se face o compresiune asupra locului puncţiei timp de 1-3 minute. Se scrie numele pacientului, secţia şi numărul foi de observaţie pe vacuete, apoi se trimit la laborator împreună cu biletul de analiză. Se reorganizează locul de muncă, iar acele folosite se aruncă în găleata galbenă. 94

BIBLIOGRAFIE: 1. Corneliu Borundel - Medicină internă pentru cadre medii, editura ALL, 2009 2. Dr. Silvian Daşchievici şi Dr. Mihai Mihăilescu - Chirurgie, manual pentru cadre medii şi şcoli sanitare postliceale, Editura Medicală, 2013 3. Lucreţia Titircă- Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali, Ghid de nursing vol.II, Editura Viața Medicală Românească, 2008 4. Lucreția Titircă - Breviar de explorări, Editura Viața Medicală Românească, 2008 5. Lucreția Titircă - Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții

medicali,

Editura Viața Medicală Românească, 2008 6. Lucreţia Titircă - Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, Editura Viaţa Medicală Românească, 2008 7. Lucreţia Titircă - Urgenţele Medico- Chirurgicale, Editura Medicală, 2017 8. https://anatomie.romedic.ro/sistemul-digestiv