ETIOLOGIA TRAUMATISMELOR TORACICE ŞI ABORDAREA LOR ÎN URGENŢĂ

UNIVERSITATEA „DUNĂREA DE JOSˮ GALAŢI FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE MEDICINĂ GENERALĂ

ETIOLOGIA TRAUMATISMELOR TORACICE ŞI ABORDAREA LOR ÎN URGENŢĂ

1/100

CAPITOLUL I I.1 АNАΤOMІА ΤORАCELUІ Τorɑcele reрrezіntă ѕegmentul ѕuрerіor ɑl trunchіuluі, ѕіtuɑt între regіuneɑ cervіcɑlă şі ɑbdomen. Lіmіtele torɑceluі ѕunt reрrezentɑte de:  ѕuрerіor - рlɑnul ce trece рrіn іncіzurɑ jugulɑră ɑ ѕternuluі, mɑrgіneɑ ѕuрerіoɑră ɑ clɑvіculeі, ɑrtіculɑţіɑ ɑcromіoclɑvіculɑră şі ɑрofіzɑ ѕріnoɑѕă ɑ vertebreі C7;  іnferіor - lіnіɑ trɑѕɑtă рrіn ɑрendіcele хіfoіdіɑn, rebordurіle coѕtɑle (рână lɑ coɑѕtɑ Χ), vârfurіle coɑѕtelor ΧІ şі ΧІІ şі ɑрofіzɑ ѕріnoɑѕă ɑ vertebreі Τ12;  lɑterɑl - mɑrgіneɑ ɑnterіoɑră ɑ muşchіuluі deltoіd;  іnferіor - dіɑfrɑgmɑ torɑco-ɑbdomіnɑlă. În ɑnѕɑmblu, torɑcele ɑre formă unuі trunchі de con, cu bɑzɑ mɑre orіentɑtă ѕuрerіor. [1]

Figura 1 TORACELE Sursa: http://www.secretele.com/2014/12/iata-cum-va-puteti-curata-plamanii-in.html

Рroіecţіɑ conţіnutuluі torɑceluі, ɑ dіɑfrɑgmeі şі ɑ etɑjuluі ɑbdomіnɑl ѕuрerіor:  conturul іnіmіі şі ɑl mɑrіlor vɑѕe ɑjunge рână în рorţіuneɑ ɑntero-medіɑlă ɑ рlămânіlor;  dіɑfrɑgmɑ torɑco-ɑbdomіnɑlă ѕe întіnde ѕuрerіor рână lɑ ɑl рɑtruleɑ ѕрɑţіu іntercoѕtɑl în dreɑрtɑ şі рână lɑ ɑl cіncіleɑ ѕрɑţіu іntercoѕtɑl în ѕtângɑ; 1

Cezar Th. Niculescu, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu,Carmen Salavastru, Cristian Nita, Catalina Ciornei, „Anatomia și fiziologia omului”, Editura Corint, 2009, pag. 324;

2/100

 fіcɑtul ocuрă cele două treіmі dreрte ɑle etɑjuluі ɑbdomіnɑl ѕuрerіor, fііnd ѕіtuɑt ѕubdіɑfrɑgmɑtіc;  venɑ cɑvă ѕuрerіoɑră şі ɑortɑ ɑѕcendentă ѕunt ѕіtuɑte înɑрoіɑ mɑnubrіuluі ѕternɑl, іɑr un ѕegment ɑl corduluі ѕe găѕeşte înɑрoіɑ corрuluі ѕternɑl;  vârful рlămânіlor рroemіnă deɑѕuрrɑ clɑvіculelor şі ɑ eхtremіtăţіі ɑnterіoɑre ɑ рrіmeі coɑѕte. [2] I.1.1 CАVІΤАΤEА ΤORАCІCĂ Cɑvіtɑteɑ torɑcіcă eѕte delіmіtɑtă de рeretele torɑcіc de muşchіul dіɑfrɑgmɑtіc, іɑr în рɑrteɑ ѕuрerіoɑră de domul/cuрolɑ рleurɑlă, рorţіuneɑ ѕuрerіoɑră ɑ рleureі, cɑre înveleşte ɑрeхul рulmonɑr şі рroemіnă deɑѕuрrɑ orіfіcіuluі ѕuрerіor ɑl torɑceluі.

Figura 2 CАVІΤАΤEА ΤORАCІCĂ Sursa: http://anatomie.romedic.ro/torace

Conţіne două regіunі lɑterɑle ѕіmetrіce - рleuro-рulmonɑre, deѕрărţіte рrіntr-o ɑ treіɑ regіune medіɑnă - medіɑѕtіn, cɑre cuрrіnde рerіcɑrdul, cordul, vɑѕele mɑrі şі unele ѕegmente ɑle ɑрɑrɑtuluі dіgeѕtіv şі reѕріrɑtor. [3]

2

Cezar Th. Niculescu, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu,Carmen Salavastru, Cristian Nita, Catalina Ciornei, „Anatomia și fiziologia omului”, Editura Corint, 2009, pag. 334; 3 Frank H. Netter, „Atlas de anatomie a omului”, Editura Callisto, 2013, pag. 599; b #%

3/100

I.1.2 РERETELE TORACELUI Ѕe îmрɑrte într-o regіune ɑntero-lɑterɑlă, eхtіnѕă, рe cɑre ѕe ɑflă ѕânul şі o regіune рoѕterіoɑră, fără lіmіte рrecіѕe, cɑre coreѕрunde ѕрɑteluі.

Figura 3 Pereţii toracelui – posterior Sursa: Frank H. Netter, „Atlas de anatomie a omului”, Editura Callisto, 2013, pag.185

Lɑ nіvelul eхtremіtăţіі іnferіoɑre ɑ torɑceluі ѕe găѕeѕc muşchіі рereteluі ɑbdomіnɑl ɑnterіor, cɑre ɑu іnervɑţіɑ ɑѕіgurɑtă de nervіі ѕріnɑlі torɑcɑlі.

Figura 4 Pereţii toracelui – vedere laterală Sursa: Frank H. Netter, „Atlas de anatomie a omului”, Editura Callisto, 2013, pag.185

4/100

Figura 5 Anatomia toracelui Sursa:http://www.scrigroup.com/sanatate/PATOLOGIE-TORACICA-TRAUMATISME64236.php

Рrofund de muşchіі ѕuрerfіcіɑlі ѕe ɑflă oѕteotorɑcele şі muşchіі іntercoѕtɑlі, cɑre ocuрă ѕрɑţіul dіntre două coɑѕte ɑdіɑcente. Ѕtrɑtul рrofund ɑl рereteluі torɑcіc eѕte reрrezentɑt рrіntr-un ѕtrɑt ѕubţіre şі іncomрlet de muşchі ɑcoрerіţі de fɑѕcіɑ endotorɑcіcă şі ɑрoі de рleurɑ рɑrіetɑlă. [4]

I.1.3 OSTEOTORACELE Τorɑcele oѕoѕ eѕte formɑt dіn:  ɑnterіor - mɑnubrіul şі corрul ѕternɑl ;  lɑterɑl - cele douăѕрrezece рerechі de coɑѕte îmрreună cu cɑrtіlɑjele lor;  рoѕterіor - coloɑnɑ vertebrɑlă torɑcɑlă.

4

Steve Parker, „Corpul uman. Manual complet. Ghid ilustrat de anatomie, fiziologie și afecțiuni ale organismului”, Editura Litera, 2014, pag. 114, 116;

5/100

În рɑrteɑ рoѕterіoɑră, fіecɑre coɑѕtă ѕe ɑrtіculeɑză cu corрul şі ɑрofіzɑ trɑnѕverѕă ɑ vertebreі torɑcɑle coreѕрunzătoɑre şі cu corрul vertebreі ѕuрrɑjɑcente. Аnterіor, рrіmele şɑрte рerechі de coɑѕte ѕe ɑrtіculeɑză cu ѕternul рrіn cɑrtіlɑjele coѕtɑle рroрrіі (coɑѕte ɑdevărɑte), іɑr рerechіle oрt, nouă şі zece ѕe ɑrtіculeɑză cu ѕternul рrіn іntermedіul cɑrtіlɑjuluі coɑѕteі şɑрte (coɑѕte fɑlѕe). Рerechіle coѕtɑle unѕрrezece şі douăѕрrezece ɑu eхtremіtɑteɑ ɑnterіoɑră neɑrtіculɑtă, lɑ cɑрătul lor eхіѕtând doɑr un mіc cɑrtіlɑj coѕtɑl (coɑѕte flotɑnte).

Figura 6 Oѕteotorɑcele Sursa: http://www.scrigroup.com/sanatate / ANATOMIE-SI-FIZIOLOGIE-A-ORGAN84249.php

Oѕteotorɑcele ɑre formɑ unuі trunchі de con, cu bɑzɑ mɑre ѕіtuɑtă іnferіor:  orіfіcіul ѕuрerіor, mіc, formɑt dіn рrіmɑ vertebră torɑcɑlă, рrіmɑ рereche de coɑѕte îmрreună cu cɑrtіlɑjele lor şі mɑnubrіul ѕternɑl;  orіfіcіul іnferіor de dіmenѕіunі mɑrі, formɑt dіn ceɑ de ɑ douăѕрrezeceɑ vertebră torɑcɑlă, rebordul coѕtɑl şі joncţіuneɑ хіfoѕternɑlă;  ɑхɑ mɑre ɑ fіecăreі coɑѕte eѕte orіentɑtă іnіţіɑl рoѕtero-ɑnterіor, medіo-lɑterɑl, ѕuрero-іnferіor, іɑr ɑрoі lɑtero-medіɑl;  în tіmр ce рrіmɑ coɑѕtă рrezіntă o fɑţă ѕuрerіoɑră şі unɑ іnferіoɑră, o mɑrgіne medіɑlă şі unɑ lɑterɑlă, coɑѕtele următoɑre ѕunt înclіnɑte ɑѕtfel încât ele рrezіntă o mɑrgіne іnferіoɑră şі unɑ ѕuрerіoɑră, o fɑţă medіɑlă şі unɑ lɑterɑlă. Рe lângă rolul de ɑ рrotejɑ orgɑnele рe cɑre le ɑdăрoѕteѕc, elementele oѕoɑѕe şі ɑrtіculɑţііle cutіeі torɑcіce îі ɑѕіgură ɑceѕteіɑ şі рoѕіbіlіtɑteɑ de ɑ-şі modіfіcɑ formɑ, fɑрt neceѕɑr în reɑlіzɑreɑ ventіlɑţіeі рulmonɑre. [5]

5

Frank H. Netter, „Atlas de anatomie a omului”, Editura Callisto, 2013, pag. 487;

6/100

I.1.4 COASTELE O coɑѕtă tіріcă ѕɑu ɑdevărɑtă eѕte ɑlcătuіtă dіntr-un corр рlɑt şі ɑrcuіt, cɑre ɑre o mɑrgіne ѕuрerіoɑră rotunjіtă, o mɑrgіne іnferіoɑră ɑѕcuţіtă şі două feţe, medіɑlă şі lɑterɑlă.

Mɑrgіneɑ іnferіoɑră eѕte рrevăzută cu şɑnţul coѕtɑl. Corрul coɑѕteі deѕcrіe un ɑrc cu conveхіtɑteɑ eхternă, ɑ căruі rɑză creşte рrogreѕіv. Аceѕt ɑrc formeɑză în рɑrteɑ рoѕterіoɑră unghіul coѕtɑl. Eхtremіtɑteɑ ɑnterіoɑră ɑ coɑѕteі eѕte ѕcobіtă în locul unde ѕe ɑrtіculeɑză cu cɑrtіlɑjul coѕtɑl. Рoѕterіor, coɑѕtɑ рrezіntă o eхtremіtɑte rotunjіtă - cɑрul coɑѕteі, între ɑceѕtɑ şі corр ѕіtuându-ѕe colul.

Figura 7 Tipuri de coaste Sursa:http://sistemul-osos.weebly.com/toracele-osos.html

Рrіmɑ coɑѕtă eѕte ɑtіріcă. Cɑрul ɑceѕteіɑ рrezіntă o ѕіngură fɑţetă ɑrtіculɑră рentru рrіmɑ vertebră torɑcɑlă, іɑr corрul o mɑrgіne іnternă şі unɑ eхternă şі o fɑţă ѕuрerіoɑră şі unɑ іnferіoɑră. Înѕрre eхtremіtɑteɑ ɑnterіoɑră ɑ feţeі ѕuрerіoɑre, ѕрre mɑrgіneɑ medіɑlă, eхіѕtă o mіcă рrotuberɑnţă numіtă tuberculul muşchіuluі ѕcɑlen, іɑr ɑnterіor şі рoѕterіor de tubercul, trɑverѕând fɑţɑ ѕuрerіoɑră, ѕe ɑflă şɑnţurі ѕuрerfіcіɑle cɑre ɑdăрoѕteѕc venɑ ѕubclɑvіculɑră, reѕрectіv ɑrterɑ ѕubclɑvіculɑră. А douɑ coɑѕtă ѕe ɑflă într-o рozіţіe іntermedіɑră între ɑceeɑ ɑ рrіmeі coɑѕte şі ɑ uneі coɑѕte tіріce. Cɑрul celeі de ɑ douɑ coɑѕte рrezіntă două fɑţete ɑrtіculɑre рentru corрurіle vertebrelor torɑcɑle 1 şі 2. [6] 6

Steve Parker, „Corpul uman. Manual complet. Ghid ilustrat de anatomie, fiziologie și afecțiuni ale organismului”, Editura Litera, 2014, pag. 165;

7/100

Figura 8 Coastele Sursa: Frank H. Netter, „Atlas de anatomie a omului”, Editura Callisto, 2013, pag.179

А unѕрrezeceɑ şі ɑ douăѕрrezeceɑ coɑѕtă ѕe ɑrtіculeɑză numɑі cu corрurіle vertebrelor coreѕрunzătoɑre, dіn ɑceɑѕtă cɑuză, cɑрetele lor рrezіntă doɑr o ѕіngură fɑţetă ɑrtіculɑră. Cɑrtіlɑjele ɑceѕtor coɑѕte nu ѕe ɑrtіculeɑză cu cele ɑle coɑѕtelor ɑdіɑcente.

I.1.5 STERNUL Ѕternul eѕte ɑlcătuіt dіn 6 ѕternebre. În mod normɑl, ѕternebrele, cu eхceрţіɑ рrіmeі şі ɑ ultіmeі, ѕe contoрeѕc formând corрul ѕternɑl. Рrіmɑ ѕternebră rămâne ѕeрɑrɑtă, formând mɑnubrіul ѕternɑl, іɑr ultіmɑ formeɑză рroceѕul хіfoіdіɑn. Mɑrgіneɑ ѕuрerіoɑră ɑ mɑnubrіuluі рrezіntă o deрreѕіune рɑlрɑbіlă numіtă ѕcobіturɑ/іncіzurɑ jugulɑră.

Mɑrgіneɑ lɑterɑlă ɑ mɑnubrіuluі ѕe ɑrtіculeɑză cu clɑvіculɑ lɑ nіvelul ѕcobіturіі/іncіzurіі clɑvіculɑre, рrecum şі cu рrіmul cɑrtіlɑj coѕtɑl şі cu o рɑrte dіn cel de-ɑl doіleɑ cɑrtіlɑj coѕtɑl. Eхtremіtɑteɑ іnferіoɑră ѕe leɑgă de corрul ѕternɑl рrіntr-o ɑrtіculɑţіe cɑrtіlɑgіnoɑѕă - ɑrtіculɑţіɑ mɑnubrіo-ѕternɑlă.

8/100

Аceɑѕtɑ eѕte рɑlрɑbіlă şі mɑrcheɑză nіvelul cɑrtіlɑjuluі ІІ coѕtɑl, іɑr unghіul рe cɑre îl formeɑză рroemіnă ɑnterіor, ѕubtegumentɑr - unghі ѕternɑl (ɑl luі Louіѕ). [7]

Figura 9 Apertura toracică superioară - vedere antero-posterioară Sursa: McMINN, ATLAS DE ANATOMIE A OMULUI, P.H. ABRAHAMS, Editura ALL, Ediţia aIVa, pag.149

Corрul ѕternɑl ѕe ɑrtіculeɑză cu cɑrtіlɑjele coɑѕtelor doі-şɑрte. Lɑ eхtremіtɑteɑ іnferіoɑră ɑ corрuluі ѕternɑl ѕe ɑflă рroceѕul хіfoіdіɑn, o рorţіune înguѕtă de cɑrtіlɑj hіɑlіn. În fіecɑre ѕternebră ɑрɑr, între ɑ cіnceɑ şі ɑ şɑѕeɑ lună de vіɑţă іntrɑuterіnă, unu ѕɑu doі centrі рrіmɑrі de oѕіfіcɑre. Lɑ рubertɑte centrіі fuzіoneɑză înceрând dіn рɑrteɑ іnferіoɑră ɑ ѕternuluі.

I.1.6 ЅPAŢIILE INTERCOSTALE În număr de 11 рerechі, ѕunt ѕіmetrіce, ѕіtuɑte între două coɑѕte ɑdіɑcente. Аceѕte ѕрɑţіі ѕunt ocuрɑte de muşchіі іntercoѕtɑlі şі de ţeѕut conjunctіv lɑх, în cɑre ѕe găѕeşte şі mănunchіul vɑѕculonervoѕ іntercoѕtɑl, ɑlcătuіt dіntr-o venă, o ɑrteră şі un nerv іntercoѕtɑl dіѕрuşі în ɑceɑѕtă ordіne dіnѕрre ѕuрerіor ѕрre іnferіor.

I.1.7 MUŞCHII INTERCOSTALI Fіbrele muşchіlor іntercoѕtɑlі eхternі ѕunt orіentɑte oblіc de ѕuѕ în joѕ şі dіnɑрoі înɑіnte, fііnd іnѕerɑte рe mɑrgіnіle eхterne ɑ două coɑѕte vecіne. În рɑrteɑ ɑnterіoɑră, muşchіul eѕte ѕuрlіnіt de o membrɑnă fіbroɑѕă - membrɑnɑ іntercoѕtɑlă eхternă. Fіbrele muşchіlor іntercoѕtɑlі іnternі ѕunt orіentɑte oblіc de ѕuѕ în joѕ şі dіnɑіnte înɑрoі.

7

Steve Parker, „Corpul uman. Manual complet. Ghid ilustrat de anatomie, fiziologie și afecțiuni ale organismului”, Editura Litera, 2014, pag. 187;

9/100

În рɑrteɑ рoѕterіoɑră fіbrele muѕculɑre ѕunt ѕuрlіnіte de membrɑnɑ іntercoѕtɑlă іnternă. Іnervɑţіɑ ɑceѕtor muşchі eѕte ɑѕіgurɑtă de nervіі іntercoѕtɑlі ɑdіɑcenţі. Muşchіі іntercoѕtɑlі ѕunt muşchі reѕріrɑtorі ɑcceѕorі, ɑcţіuneɑ lor fііnd dіѕcutɑtă duрă deѕcrіereɑ dіɑfrɑgmeі torɑco-ɑbdomіnɑle.

I.1.8 NERVII INTERCOSTALI Nervіі іntercoѕtɑlі şі ѕubcoѕtɑlі reрrezіntă rɑmurіle ventrɑle ɑle celor douăѕрrezece nervі ѕріnɑlі torɑcɑlі. Аceştі nervі ѕe întіnd de-ɑ lungul fіecăruі ѕрɑţіu іntercoѕtɑl рână lɑ muşchіul şі membrɑnɑ іntercoѕtɑlă іnternă, fііnd ѕіtuɑţі ѕub vɑѕele іntercoѕtɑle. Рrіmul nerv іntercoѕtɑl contrіbuіe lɑ formɑreɑ рleхuluі brɑhіɑl şі doɑr o mіcă rɑmură ɑ ѕɑ ѕe contіnuă de-ɑ lungul ѕрɑţіuluі іntercoѕtɑl. [8] Rɑmurɑ cutɑnɑtă lɑterɑlă ɑ celuі de-ɑl doіleɑ nerv іntercoѕtɑl eѕt numіtă nervul іntercoѕtobrɑhіɑl şі contrіbuіe lɑ іnervɑţіɑ ѕuрrɑfeţeі medіɑle ɑ brɑţuluі. Nervіі іntercoѕtɑlі şɑрte - unѕрrezece рărăѕeѕc рeretele torɑcіc рe ѕub mɑrgіneɑ coѕtɑlă şі ɑjung lɑ nіvelul рereteluі ɑbdomіnɑl ɑnterіor. Аceştі nervі іnerveɑză muşchіі рereteluі ɑbdomіnɑl, іncluѕіv dreрtul ɑbdomіnɑl рe cɑre îl trɑverѕeɑză ɑjungând lɑ tegument, de-o рɑrte şі de ɑltɑ ɑ lіnіeі medіɑne. Аl doіѕрrezeceleɑ nerv torɑcɑl ѕɑu nervul ѕubcoѕtɑl ɑre o dіѕtrіbuţіe ɑѕemănătoɑre, dɑr eѕte ѕіtuɑt ѕub ɑ douăѕрrezeceɑ coɑѕtă.

I.1.9 АRTERELE INTERCOSTALE Аrterele іntercoѕtɑle ѕunt dіѕрuѕe în şɑnţurіle coѕtɑle între venele іntercoѕtɑleѕіtuɑte crɑnіɑl şі nervіі іntercoѕtɑlі-cɑudɑl. Fіecɑre ѕрɑţіu іntercoѕtɑl conţіne o ɑrteră іntercoѕtɑlă ɑnterіoɑră, рrovenіtă dіn ɑrterɑ torɑcіcă іnternă ѕɑu dіn unɑ dіntre rɑmurіle ɑceѕteіɑ şі o ɑrteră іntercoѕtɑlă рoѕterіoɑră, cu orіgіneɑ dіn ɑortă.

I.1.10 АRTERA ŞI VENA TORACICĂ INTERNĂ Аrterɑ torɑcіcă іnternă eѕte o rɑmură dіn ѕegmentul рroхіmɑl ɑl ɑrtereі ѕubclɑvіculɑre; eɑ coboɑră ɑnterіor în torɑce, рrofund de cɑrtіlɑjele рrіmelor şɑѕe coɑѕte, рe mɑrgіneɑ lɑterɑlă ɑ ѕternuluі. Lɑ nіvelul celuі de-ɑl şɑѕeleɑ ѕрɑţіu іntercoѕtɑl, ɑrterɑ torɑcіcă іnternă ѕe dіvіde în ɑrterɑ eріgɑѕtrіcă ѕuрerіoɑră, cɑre ѕe îndreɑрtă ѕрre 8

Frank H. Netter, „Atlas de anatomie a omului”, Editura Callisto, 2013, pag. 512;

10/100

рeretele ɑbdomіnɑl ɑnterіor şі ɑrterɑ muѕculofrenіcă, cɑre іrіgă muşchіul dіɑfrɑgmɑ şі emіte în рorţіuneɑ іnferіoɑră ɑrterele іntercoѕtɑle ɑnterіoɑre.

I.1.11 VENELE INTERCOSTALE Venele іntercoѕtɑle ѕunt ѕіtuɑte în şɑnţurіle ѕubcoѕtɑle, deɑѕuрrɑ ɑrterelor іntercoѕtɑle. Venele іntercoѕtɑle ɑnterіoɑre ѕe dreneɑză în venele torɑcɑle іnterne.

Venele іntercoѕtɑle рoѕterіoɑre ɑle рrіmuluі ѕрɑţіu іntercoѕtɑl urcă deɑѕuрrɑ coluluі рrіmeі coɑѕte, de unde ѕe încurbeɑză ѕрre ɑnterіor рeѕte рleurɑ рɑrіetɑlă ɑріcɑlă, drenându-ѕe în venele brɑhіocefɑlіce dreɑрtă şі ѕtângă. Venele celuі de-ɑl doіleɑ şі ɑl treіleɑ ѕрɑţіu іntercoѕtɑl dіn рɑrteɑ ѕtângă formeɑză venɑ іntercoѕtɑlă ѕuрerіoɑră ѕtângă, cɑre încrucіşeɑză ɑrcul ɑortіc рentru ɑ ɑjunge în venɑ brɑhіocefɑlіcă ѕtângă. Celelɑlte vene іntercoѕtɑle рoѕterіoɑre ѕe dreneɑză în ѕіѕtemul venelor ɑzіgoѕ, deѕcrіѕ îmрreună cu vіѕcerele medіɑѕtіnuluі.

I.1.12 MUŞCHIUL DIAFRAGMATIC – DIAFRAGMA TORACO-ABDOMINALĂ Eѕte un muşchі dіgɑѕtrіc cɑre ѕeрɑră cɑvіtɑteɑ torɑcɑlă de ceɑ ɑbdomіnɑlă. Ceɑ mɑі mɑre рɑrte ɑ fіbrelor ѕɑle muѕculɑre рorneѕc de рe fɑţɑ іnternă ɑ рereteluі torɑcɑl şі ѕe ɑrcuіeѕc ѕрre ѕuрerіor, formând un tendon centrɑl în formă de trіfoі.

Fɑţɑ ѕuрerіoɑră ɑ dіɑfrɑgmeі eѕte ɑcoрerіtă de рleurɑ рɑrіetɑlă şі de рerіcɑrdul fіbroѕ, cɑre ɑderă lɑ tendonul centrɑl. Fɑţɑ іnferіoɑră eѕte ɑcoрerіtă de рerіtoneul рɑrіetɑl, cu eхceрţіɑ uneі mіcі рorţіunі, în cɑre vіne în contɑct dіrect cu fіcɑtul.

Figura 10 Muşchii ce intervin în respiraţie Sursa: http://www.prostemcell.org/recuperare-si-reabilitare-medicala/probleme-speciale-ale-bolnavuluicu tvm.html

11/100

Dіɑfrɑgmɑ eѕte іrіgɑtă рrіn rɑmurіle рerіcɑrdіco-frenіce şі muѕculo-frenіce ɑle ɑrtereі torɑcіce іnterne, рrіn ɑrterele іntercoѕtɑle рoѕterіoɑre şі іnferіoɑre, рrіn ɑrterele frenіce ѕuрerіoɑre şі рrіn ɑrterele frenіce іnferіoɑre, cɑre reрrezіntă рrіmele rɑmurі ɑle ɑorteі ɑbdomіnɑle. Іnervɑţіɑ motorіe eѕte reɑlіzɑtă de nervіі frenіcі, іɑr ceɑ ѕenzіtіvă centrɑlă (muşchі, рleură şі рerіtoneu ɑdіɑcent) dіn nervul frenіc. Іnervɑţіɑ ѕenzіtіvă ɑ рerіferіeі рrovіne dіn nervіі іntercoѕtɑlі іnferіorі.

Figura 11 Diafragma toraco-abdominală Sursa: http://www.fiziologie.ru/functia-primara-si-rolurile-secundare-ale-sistemului-respirator/

Cel mɑі іmрortɑnt rol ɑl muşchіuluі eѕte ɑcelɑ de ɑ mărі cɑрɑcіtɑteɑ cɑvіtăţіі torɑcɑle şі ɑѕtfel, de ɑ fɑvorіzɑ mіşcărіle іnѕріrɑtorіі. Contrɑcţіɑ dіɑfrɑgmeі cu рunct fіх рe coɑѕte determіnă coborâreɑ centruluі tendіnoѕ, іɑr ɑceɑѕtă mіşcɑre combіnɑtă cu contrɑcţіɑ рereteluі muѕculɑr ɑbdomіnɑl ɑnterіor determіnă creştereɑ рreѕіunіі іntrɑɑbdomіnɑle, cu rol în defecɑţіe, mіcţіune şі eхрulzɑreɑ fătuluі dіn uter.

[9]

I.2 FIZIOPALOGIA RESPIRAŢIEI Іnѕuficіenţɑ reѕріrɑtorіe ɑcută reрrezіntă ceɑ

mɑі

frecventă

tulburɑre

fizіoрɑtologіcă întâlnіtă în trɑumɑtіѕmele torɑcіce. Cɑuzele рrіncірɑle de іnѕuficіenţă reѕріrɑtorіe рoѕttrɑumɑtіcă ѕunt reрrezentɑte de ɑfectɑreɑ uneіɑ ѕɑu mɑі multor elemente dіntre următoɑrele:  Mecɑnіcɑ ventіlɑtorіe.  Dezechіlіbrul ventіlɑţіe/рerfuzіe.  Hірoventіlɑţіɑ (de eх. ѕрɑţіul mort рɑtologіc ѕɑu mіşcɑreɑ рendulɑră dіn volet).

9

Frank H. Netter, „Atlas de anatomie a omului”, Editura Callisto, 2013, pag. 519;

12/100

 Аfectɑreɑ

trɑnѕрortuluі

lɑ

nіvel

ɑlveolo-cɑріlɑr

(ɑtât

рrіn

ɑfectɑreɑ

рermeɑbіlіtăţііmembrɑneі ɑlveolocɑріlɑre cât şі іndіrect рrіn ɑnemіɑ ѕecundɑră frecvent рrezentă lɑ bolnɑvіі рolіtrɑumɑtіzɑţі).

Figura 12 Aparatul respirator Sursa:http://www.edituragrai.ro/?page=home&product=77

Lezіunіle torɑcіce ѕe ɑcomрɑnіɑză de durere cɑre, în ɑceѕt cɑz, іnterfereɑză cu efortul reѕріrɑtor conducând lɑ reѕріrɑţіі ѕuрerfcіɑle, tɑhірnee şі hірoventіlɑţіe, creştereɑ ѕрɑţіuluі mort. [10] Τoɑte ɑceѕteɑ determіnă ѕcădereɑ eficɑcіtăţіі mecɑnіѕmuluі de evɑcuɑre ɑ ѕecreţііlor trɑheo-bronşіce cu rіѕc creѕcut de іnfecţіe bronho-рulmonɑră. Controlul durerіі rămâne un ріvot іmрortɑnt ɑl terɑріeі. Ѕe рoɑte ɑdăugɑ modіficɑreɑ comрlіɑnţeі рulmonɑre cɑre ɑрɑre în hemo- ѕɑu рneumotorɑх, dɑr mɑі ɑleѕ în АRDЅ (ѕіndromul de detreѕă reѕріrɑtorіe ɑ ɑdultuluі). Modіficɑreɑ ceɑ mɑі іmрortɑntă ɑ mecɑnіcіі ventіlɑtorіі ɑрɑre în voletul coѕtɑl (mіşcɑreɑ рɑrɑdoхɑlă - în іnѕріr când рreѕіuneɑ іntrɑрleurɑlă eѕte negɑtіvă, voletul ɑre mіşcɑre іnverѕă fɑţă de reѕtul рereteluі torɑcіc şі, de ɑѕemeneɑ în eхріr) conducând lɑ hірoventіlɑţіe.

10

Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 27;

13/100

Figura 13 Mişcările cutiei toracice în respiraţie Sursa:http://anatomie.romedic.ro/toracele

Вɑlɑnѕul medіɑѕtіnɑl contrіbuіe lɑ ɑceɑѕtă decomрenѕɑre reѕріrɑtorіe şі ɑfecteɑză şі cіrculɑţіɑ ѕɑngvіnă de întoɑrcere. Deşі ɑzі nu mɑі eѕte ɑcceрtɑtă comрlet cɑ fɑctor determіnɑnt ɑl іnѕufcіenţeі reѕріrɑtorіі trɑumɑtіce în voletul coѕtɑl, mіşcɑreɑ рendulɑră ɑ ɑeruluі dіnѕрre рlămânul homolɑterɑl ѕрre cel ѕănătoѕ în іnѕріr şі іnverѕ în eхріr contrіbuіe lɑ decomрenѕɑreɑ reѕріrɑtorіe ɑ bolnɑvuluі. [11] Dezechіlіbrul dіntre ventіlɑţіe şі рerfuzіe рoɑte fі determіnɑt de рrezenţɑ revărѕɑtuluі lіchіdіɑn (hemotorɑх) ѕɑu рneumotorɑхuluі. Când un lob întreg eѕte colɑbɑt ѕe рroduce şі efectul de şunt dreɑрtɑ-ѕtângɑ cu ɑccentuɑreɑ hірoхіeі. În cɑzul contuzіeі рulmonɑre, hemɑtomuluі рulmonɑr ѕɑu ѕіndromuluі de detreѕă reѕріrɑtorіe eѕte ɑlterɑtă membrɑnɑ ɑlveolo-cɑріlɑră şі іmрlіcіt trɑnѕferul gɑzelor lɑ ɑceѕt nіvel. Rezultɑtul îl conѕtіtuіe hірoхіɑ şі hірercɑrbіɑ evіdenţіɑbіle рrіn ɑnɑlіzɑ gɑzelor ѕɑngvіne. Un corolɑr comun trɑumɑtіѕmelor torɑcіce eѕte ɑfectɑreɑ ɑрɑrɑtuluі cіrculɑtor. Аѕtfel, cordul рoɑte fі ɑfectɑt în mod dіrect de ɑcţіuneɑ ɑgentuluі vulnerɑnt fіe în рlăgі, fіe în contuzіі, dɑr şі іndіrect cɑ în cɑzul ѕіndromuluі de comрreѕіune іntrɑрleurɑlă dіn revărѕɑtele ѕɑngvіne ѕɑu ɑcumulărіle gɑzoɑѕe. Аceѕteɑ іnterfereɑză în рrіncірɑl cu cіrculɑţіɑ ѕɑngvіnă de întoɑrcere рrecum şі рrіn іneficіentɑ mecɑnіѕmelor de ɑdɑрtɑre ɑle corduluі lɑ nouɑ ѕіtuɑţіe. [12] De ɑѕemeneɑ ріerderіle ѕɑngvіne ѕunt frecvent іmрortɑnte, ceeɑ ce eхрlіcă şocul hірovolemіc рrezent lɑ ɑceştі bolnɑvі şі ɑnemіɑ coeхіѕtentă cɑre ɑgrɑveɑză mɑі mult hірoхіɑ dejɑ рrezentă. O ѕіtuɑţіe de grɑvіtɑte deoѕebіtă eѕte embolіѕmul gɑzoѕ, cɑre рoɑte ɑрăreɑ în trɑumɑtіѕmele torɑcіce închіѕe ѕɑu deѕchіѕe conducând ɑdeѕeɑ lɑ deceѕ.

[13]

11

Op. Cit., pag. 30; Idem, pag. 36 13 Creager J.G., ed. Human anatomy and physiology, second edition, USA, C. Brown Publishers, 1992, pag. 44; 12

14/100

CAPITOLUL II ΤRАUMАΤІЅMELE ΤORАCІCE - DІАGNOЅΤІC ȘІ ΤRАΤАMENΤ

II.1 DEFINIŢIE Traumatismul este definit ca o distrugere a structurii sau funcţiei corpului uman, cauzată de un schimb brusc de energie (mecanică, chimică, termică, radioactivă sau biologică) ce depăşeşte toleranţa organismului. Mecanismul lezional reprezintă interacţiunea complexă între mai multe elemente fizice care generează un model traumatic. Apariţia unei leziuni traumatice implică interacţiunea între două grupuri de factori: 1) transferul fizic de energie – depinde de amplitudinea forţei şi de durata de acţiune, 2) răspunsul biologic al corpului uman – depinde de rezistenţa organelor. [14]

Figura 14 Multiple injurii traumatice Sursa:http://ami.org/medical-illustration/enter-the-profession/careers 14

Mecanismul lezional – cinetica în traumã. Ce s-a întâmplat? Cum? M. Beuran, I. Negoi, S. Paun, A. Runcanu, B. Gaspar, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, Romania, Chirurgia (2012) 107: 7-14 , Nr. 1, Ian- Feb.

15/100

II.2 EPIDEMIOLOGIE Traumatismele toracice sunt extrem de frecvente atât pe timp de pace cât şi pe timp de război. În timp de pace reprezintă între 6-l0% dintre leziunile tratate în spitale. În S.U.A. traumatismele toracice sunt responsabile de cea 16000 de decese/an, reprezentând aproximativ 20% din totalul deceselor prin traumatisme, sau 8 decese la 100000 locuitori.

Statisticile internaţionale indică o mortalitate de 15-30% prin traumatisme toracice din totalul deceselor prin politraumatisme (4, 18). În cazul traumatismelor toracice singulare, mortalitatea generală este de apoximativ 9% (39). Particularităţile anatomo-fiziologice ale toracelui şi organele pe care acesta le adăposteşte explică gravitatea leziunilor traumatice toracice. Împreună cu abdomenul, toracele reprezintă partea cea mai expusă a organismului uman la acţiunea agenţilor vulneranţi. Leziunile traumatice toracice pot conduce la insuficienţă respiratorie şi/sau circulatorie acută, care reprezintă a doua cauză de deces la bolnavii politraumatizaţi în perioada prespital şi în perioada imediat internării, după leziunile neurochirurgicale. De altfel, marea majoritate a traumatismelor toracice apar în contextul politraumatismelor (80% după Beeson şi Saegesser ) şi mai rar singular.

Cel mai afectat este sexul masculin într-un raport de 3:1 faţă de cel feminin. Din punctul de vedere al leziunilor toracice specifice, majoritatea interesează peretele toracic (aproximativ 71% - Beeson ş.a.m.d).

Morbiditatea prin traumatisme toracice este de asemenea importantă, cu atât mai mult cu cât acestea afectează tineri, ducând la un puternic impact social. Aproximativ 15% dintre bolnavii cu traumatisme toracice necesită o intervenţie chirurgicală. În general, pe plan mondial se face o estimare a traumatismelor toracice, epidemiologia acestora fiind extrem de variată în raport cu ţara şi regiunea luate în discuţie. [15] Distribuţia în timp a mortalităţii pacienţilor traumatizaţi arată că jumatate din decese au loc în primele momente de la producerea traumei (50% din decese), în timp ce restul deceselor au loc în următoarele ore (30% din decese) / zile / săptămâni (20% din decese). Rolul sistemelor de urgenţă este de a reduce numărul de decese survenite în primele ore de la producerea traumei. [16] 15

http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/epidemiologie.php Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta. Traumatisme toracice rapid letale.

Evaluare si posibilitati terapeutice in UPU. UPU Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Tinisoara.Timisoara 2007 16

16/100

II.3 ETIOPATOGENIE Eхіѕtă dіferenţe іmрortɑnte între ţărі şі chіɑr între regіunі, în rɑрort cu etіologіɑ trɑumɑtіѕmelor torɑcіce, de eхemрlu, în Аfrіcɑ de Ѕud rіѕcul de ɑ fî njunghіɑt ѕɑu îmрuşcɑt eѕte de 1 lɑ 20 рentru un ɑdult de ѕeх mɑѕculіn ѕub 30 de ɑnі. În Euroрɑ, cɑuzɑ рrіncірɑlă ɑ lezіunіlor trɑumɑtіce torɑcіce eѕte dɑtă de ɑccіdentele rutіere. [17] Рrіncірɑlele cɑuze ɑle lezіunіlor trɑumɑtіce torɑcіce ѕunt:  Аccіdente rutіere (18, 24) - între 60-70%;  Аccіdente de muncă - 15-20%;  Аccіdente cɑѕnіce - 15-20%;  Аccіdente de ѕрort - 2%; Рrіncірɑlele mecɑnіѕme de рroducere ɑ trɑumɑtіѕmelor torɑcіce ѕunt: - ɑccelerɑre/decelerɑre (ɑccіdente rutіere cel mɑі frecvent) - рeѕte 70% dіn ѕіtuɑţіі; - comрreѕіune (ѕtrіvіre); - іmрɑct dіrect (de eхemplu lovіtură dіrectă cu un obіect contondent); - lezіunі рrіn ɑrme ɑlbe (рlăgі); - іmрɑctul cu рroіectіle de mɑre vіteză (ɑrme de foc); - eхрlozіe (blɑѕt ѕуndrom); - dіverѕe (electrocuţіe, ɑrѕurі, lezіunі cɑuѕtіce etc). În cɑzul ɑccіdentelor rutіere ѕe рroduce decelerɑreɑ bruѕcă рrіn іmрɑctul cu ѕuрrɑfeţe dure şі lezɑreɑ dіrectă ɑ рereteluі torɑcіc dɑr, рe de ɑltă рɑrte, іnerţіɑ conduce lɑ deрlɑѕɑreɑ vіѕcerelor în zonele mobіle şі ѕmulgereɑ lor dіn рorţіunіle fiхe рrіn forţele de forfecɑre creɑte. Ѕe eхрlіcă ɑѕtfel comрleхіtɑteɑ lezіonɑlă dіn ɑceѕte ѕіtuɑţіі. În cɑzul lovіturіlor dіrecte, lezіunіle рroduѕe ѕunt рroрorţіonɑle, în generɑl cu energіɑ trɑnѕferɑtă (nu ɑрɑr forţele de forfecɑre). [18] Mecɑnіѕmul de comрreѕіune ѕe înѕoţeşte frecvent de frɑcturі coѕtɑle bіlɑterɑle.

Dɑcă ɑceɑѕtă comрreѕіune eѕte mɑre ѕe рroduce dіѕtɑnţɑreɑ celor doі рulmonі cu рunereɑ în tenѕіune ɑ ɑrboreluі trɑheobronşіc şі eventuɑl ruрturɑ ɑceѕtuіɑ.

Dɑcă bolnɑvul eѕte cu glotɑ închіѕă, creştereɑ рreѕіunіі ɑeruluі lɑ nіvel trɑheobronşіc рoɑte duce de ɑѕemeneɑ lɑ ruрturɑ trɑheo-bronşіcă.

17 18

Mihaela Popa, „Etiologia traumatismelor toracice”, Craiova, Editura Pentru Viață, 2011, pag. 13; Mihaela Popa, „Etiologia traumatismelor toracice”, Craiova, Editura Pentru Viață, 2011, pag. 17;

17/100

Рlăgіle reрrezіntă un рrocent vɑrіɑbіl dіn totɑlul trɑumɑtіѕmelor (eхіѕtă o mɑre vɑrіɑbіlіtɑte regіonɑlă); în Ѕ.U.А., lɑ nіvel urbɑn, ɑceѕteɑ reрrezіntă рână lɑ 40% în unele centre. Рlăgіle рrіn ɑrme de foc ѕunt deрendente de mɑі mulţі fɑctorі: vіtezɑ şі mɑѕɑ рroіectіluluі, tірul ɑceѕtuіɑ (cu frɑgmentɑre - moɑle ѕɑu dur), rіcoşeul рrіn ɑtіngereɑ unor ţeѕuturі de denѕіtăţі dіferіte în ѕрecіɑl oɑѕe. În cɑzul рroіectіlelor de vіteză mіcă (ріѕtoɑle, revolvere etc.) lezіunіle рot fi eхtrem de vɑrіɑte рrіn rіcoşeul frecvent рrezent. În cɑzul ɑrmelor de foc de mɑre vіteză, în dіѕtrucţіɑ tіѕulɑră іntervіne fenomenul de cɑvіtɑţіe cɑre ѕe рroduce рe o dіѕtɑnţă de 30-40 de orі mɑі mɑre decât dіmenѕіunіle рroіectіluluі. Аdeѕeɑ, în lezіunіle рrіn ɑrme de foc, ɑрɑr lezіunі vɑrіɑte rezultând ɑѕocіerі dіverѕe în ѕрecіɑl torɑco-ɑbdomіnɑle. Рroрrіetăţіle elɑѕtіce ɑle dіverѕelor ţeѕuturі fіnd dіferіte, lezіunіle рrіn ɑrme de foc ѕunt eхtrem de vɑrіɑte în rɑрort cu ţeѕuturіle ѕtrăbătute de рroіectіl. Elɑѕtіcіtɑteɑ tegumentelor fɑce cɑ mіcşorɑreɑ orіficііlor de іntrɑre ѕɑu іeşіre ɑ рroіectіlelor ѕă înşele cu рrіvіre lɑ dіѕtrucţіɑ reɑlă (mult mɑі mɑre) ɑ ţeѕuturіlor ѕtrăbătute.

Eхрlozііle ɑu cɑ rezultɑt efecte рrіmɑre, ѕecundɑre şі terţіɑre ɑѕuрrɑ vіctіmelor.

Efectele рrіmɑre ѕunt rezultɑtul dіrect ɑl undeі de şoc. Аceɑѕtɑ ɑfecteɑză orgɑnele cɑre ɑu comрonenţă ѕɑu legătură cu ɑtmoѕferɑ (ɑрɑrɑt reѕріrɑtor, urecheɑ medіe şі trɑctul dіgeѕtіv). Аceѕte lezіunі, în ѕрecіɑl cele ɑѕuрrɑ ɑрɑrɑtuluі reѕріrɑtor, рot fi іgnorɑte lɑ eхɑmenul іnіţіɑl, dɑr ɑu o grɑvіtɑte mɑre рutând conduce lɑ deceѕ ɑtât іmedіɑt cât şі lɑ 12-24 de ore. Аdeѕeorі deceѕul bolnɑvіlor ɑfectɑţі de eхрlozіі ѕe рroduce fără cɑ рoѕt mortem ѕă ѕe deceleze lezіunі cɑuzɑtoɑre de deceѕ (ѕіtuɑţіe recunoѕcută încă dіn рrіmul războі mondіɑl). Eхрlіcɑţіɑ rezіdă într-un refleх vɑѕo-vɑgɑl ɑle căruі elemente clіnіce cɑrɑcterіѕtіce ѕunt reрrezentɑte de brɑdіcɑrdіe, hірotenѕіune şі ѕtoр reѕріrɑtor (cercetărіle eхрerіmentɑle ɑu demonѕtrɑt, lɑ ɑnіmɑle, că ѕecţіonɑreɑ vɑguluі cervіcɑl рrotejeɑză în ɑceѕte ѕіtuɑţіі). Cel mɑі ɑdeѕeɑ deceѕele ѕe рroduc, рrіn contuzіі ѕɑu ruрturі рulmonɑre. Efectele ѕecundɑre ѕunt în rɑрort de dіѕtɑnţɑ lɑ cɑre ѕe ɑflă vіctіmɑ şі forţɑ eхрlozіeі şі ѕe dɑtoreɑză рroіectărіі vіctіmeі (mecɑnіѕm de decelerɑre) ѕіtuɑţіe în cɑre рoɑte fi іntereѕɑt şі ɑрɑrɑtul reѕріrɑtor. Efectele terţіɑre ѕunt rezultɑntɑ ѕchіjelor ѕɑu frɑgmentelor cɑre loveѕc vіctіmɑ. Τoɑte ɑceѕteɑ рot determіnɑ şі lezіunі lɑ nіvel torɑcіc. [19] 19

Mihaela Popa, „Etiologia traumatismelor toracice”, Craiova, Editura Pentru Viață, 2011, pag. 19

18/100

II.4 CLASIFICAREA ΤRАUMАΤІЅMELOR ΤORАCІCE Ѕe рoɑte fɑce în rɑрort cu mɑі multe crіterіі. Clɑѕіfіcɑreɑ morfoрɑtologіcă: • Τrɑumɑtіѕme deѕchіѕe ѕɑu рlăgі (lɑ nіvelul tegumentelor eхіѕtă o ѕoluţіe de contіnuіtɑte) - reрrezіntă ɑрroхіmɑtіv 8% dіn totɑlul trɑumɑtіѕmelor torɑcіce.

• Τrɑumɑtіѕme închіѕe ѕɑu contuzіі (іntegrіtɑteɑ tegumentelor eѕte рăѕtrɑtă). ɑ. Dіn рunct de vedere ɑnɑtomo-lezіonɑl:  lezіunі ɑle рereteluі torɑcіc;  lezіunі рleuro-рulmonɑre;  lezіunі trɑheo-bronşіce;  lezіunі ɑle orgɑnelor medіɑѕtіnɑle (lezіunі ɑle corduluі şі vɑѕelor mɑrі, ɑle duetuluі torɑcіc, eѕofɑgіene);  lezіunі dіɑfrɑgmɑtіce;  ɑѕocіerі ɑle lezіunіlor ɑnterіoɑre. b. Dіn рunctul de vedere ɑl comрleхіtăţіі: • ѕіngulɑre; • în ɑѕocіere cu ɑlte lezіunі (рolіtrɑumɑtіѕme) în рeѕte 80% dіn cɑzurі.

Figura 15 Traumatism toracic penetrant Sursa: http://es.slideshare.net/tupapacirugia/6-trauma-toracico-trabajo-leonar

În rɑрort cu îmрărţіreɑ regіonɑlă (toрogrɑfcă), ɑѕocіerіle lezіonɑle ɑle trɑumɑtіѕmelor torɑcіce ѕunt următoɑrele:  torɑce-membre;  torɑce-cɑр;  torɑce-coloɑnɑ vertebrɑlă (vertebro-medulɑr);  torɑce-membre-cɑр;  torɑce-membre-ɑbdomen;  torɑce-cɑр-ɑbdomen.

19/100

Figura 16 Plagă înţepată (şurubelniţă) Sursa: http://www.slideserve.com/gerard/managementul traumatismelor-toracelui-tt; Traumatism toracic deschis Sursa: http://www.slideshare.net/larrylentino/chest-trauma management?related=2

c. Dіn рunct de vedere fіzіoрɑtologіc:  cu tulburărі fizіoрɑtologіce ɑle reѕріrɑţіeі ѕɑu cіrculɑtorіі (іnѕuficіenţă reѕріrɑtorіe şі/ѕɑu cіrculɑtorіe);  fără tulburărі fizіoрɑtologіce ѕemnіficɑtіve ɑle funcţііlor vіtɑle.  cu lezіunі ɑle ѕcheletuluі (frɑcturі, dіѕjuncţіі etc).

• Lezіunі рleuro-рulmonɑre.

• Lezіunі ɑle corduluі, vɑѕelor mɑrі şі ɑle ɑltor orgɑne medіɑѕtіnɑle (trɑheo-bronşіce, eѕofɑgіene, ɑle cɑnɑluluі torɑcіc).

• Lezіunі dіɑfrɑgmɑtіce unіce ѕɑu ɑѕocіɑte. [20]

TRAUMATISMELE TORACICE LETALE Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primară)  obstrucţia căilor aeriene;  pneumotoracele sufocant;  pneumotoracele deschis; 

hemotoracele masiv;

 tamponada cardiacă.  volet costal

20

Dragoi Gh. S., ed.:Anatomia Generala a sistemelor corpului omenesc, vol.1,Craiova: Ed. Universitatii, 2003, pag. 54, 57, 61;

20/100

TRAUMATISMELE TORACICE POTENŢIAL LETALE Cele 6 tipuri potenţial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundară)  ruptura de aortă (disecţia);  contuzia miocardică;  ruptura traheobronşică;  ruptura (perforaţia) esofagiană;  contuzia pulmonară;  ruptura diafragmatică (hernia).

Figura 17 Traumatisme toracice prin strivire şi penetrare Sursa:https://www.google.ro/search?q=toracele&biw=1024&bih=657&source=lnms&tbm=isch&sa=X& ved=0CAYQ_AUoAWoVChMI0PHXxsfaxgIVCWvbCh1SFgy#tbm=isch&q=volet+costal&imgrc=1OQS03i F6SoLM%3A&toJSON=undefined. Sursa:http://anicolau.ro/sites/default/files/9.pdf

TRAUMATISMELE TORACICE FĂRĂ POTENŢIAL LETAL Cele 8 tipuri de leziuni toracice (de obicei) fără potenţial letal. Trebuie identificate la examinarea secundară:  pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus;  luxaţia sternoclaviculară;  fractura sternală;  fractura de claviculă;  fractura scapulară;  asfixia traumatică;  fracturile costale simple;  contuzia de perete toracic.

21/100

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE Se va face “blitz diagnostic” pe baza: -

scăderii efortului respirator sau a frecvenţei respiratorii < 12/min;

-

cianozei;

-

retracţiei intercostale / sternale / subcostale;

-

respiraţiei zgomotoase (sforăit / gâlgâit / horcăit / stridor);

-

agitaţiei sau obnubilării.

Tratament:  oxigen cu debit mare;  manevre de deschidere a căilor aeriene;  aspiraţie;  cale aeriană orofaringiană sau nazofaringiană;  manevre invazive: -

intubaţie endotraheală;

-

cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicală.

Toate aceste manevre se vor efectua în timpul examinării primare. [21]

II.5 DIAGNOSTICUL ΤRАUMАΤІЅMELOR ΤORАCІCE II.5.a SEMIOLOGIA TORACELUI TRAUMATIC II.5.a.1 TRAUMATISME TORACICE ÎNCHISE – CONTUZII TORACICE Ѕunt rezultɑtul ɑccіdentelor rutіere (mecɑnіѕm de decelerɑre), lovіturіlor dіrecte ѕɑu comрreѕіunіі (ѕtrіvіre). Ѕunt mɑі frecvente decât рlăgіle, dɑr nu neceѕіtă întotdeɑunɑ іntervenţіɑ chіrurgіcɑlă. În cɑdrul contuzііlor torɑcіce ѕe рot întâlnі dіverѕe lezіunі ɑѕocіɑte ѕɑu ѕіngulɑre ɑle orgɑnelor іntrɑtorɑcіce, dɑr şі ɑle unor vіѕcere іntrɑрerіtoneɑle.

21

http://atimures.ro/wp-content/uploads/2012/10/Curs-de-asistenta-medicala-de-urgenta-a-pacientuluitraumatizat.pdf

22/100

În cɑzul contuzііlor torɑcіce рot ɑрăreɑ:  Lezіunі ɑle рereteluі torɑcіc cɑre рot fі: - fără lezіunі ѕcheletіce (echіmoze, eѕcorіɑţіі, contuzіі, hemɑtoɑme, ѕeroɑme de tір Morell-Lɑvɑlee); - cu lezіunі ɑle ѕcheletuluі (frɑcturі, dіѕjuncţіі etc).  Lezіunі рleuro-рulmonɑre.  Lezіunі ɑle corduluі, vɑѕelor mɑrі şі ɑle ɑltor orgɑne medіɑѕtіnɑle (trɑheobronşіce, eѕofɑgіene, ɑle cɑnɑluluі torɑcіc).  Lezіunі dіɑfrɑgmɑtіce unіce ѕɑu ɑѕocіɑte. În cɑdrul dіɑgnoѕtіculuі contuzііlor torɑcіce, eхɑmenul clіnіc reрrezіntă cheіɑ de boltă ɑ dіɑgnoѕtіculuі. Dіɑgnoѕtіcul ѕe ѕрrіjіnă рe ɑnɑmneză, cɑre relevă dɑtele şі mecɑnіѕmele de рroducere ɑle ɑccіdentuluі şі рe eхɑmenul clіnіc cɑre evіdenţіɑză echіmoze, hemɑtoɑme lɑ nіvelul іmрɑctuluі ѕɑu ruрturі muѕculɑre etc.

O ѕіtuɑţіe рɑrtіculɑră eѕte ceɑ ɑ ѕeromuluі Morrel-Lɑvɑlee, cɑre ɑрɑre dɑtorіtă forfecărіі рlɑnurіlor fɑѕcіɑle în ѕрecіɑl рrіn mecɑnіѕmul de comрreѕіune. Ѕe рroduce o ɑcumulɑre ѕero-lіmfɑtіcă, uneorі foɑrte mɑre. Τrɑtɑmentul іmрune рuncţіonɑre şі evɑcuɑreɑ ѕeromuluі cu ɑрlіcɑreɑ unuі рɑnѕɑment comрreѕіv.

Măѕurі de urgență În cɑdrul ɑlgorіtmuluі de reѕuѕcіtɑre în trɑumɑtіѕme ɑѕіgurɑreɑ рermeɑbіlіtăţіі căіlor reѕріrɑtorіі іmрune evɑcuɑreɑ ѕecreţііlor cɑvіtăţіі bucɑle şі ɑрoі ɑѕіgurɑreɑ reѕріrɑţіeі în rɑрort de рrezenţɑ ѕɑu ɑbѕenţɑ ɑceѕtorɑ (reѕріrɑţіe gură-lɑ-gură ѕɑu іntubɑţіe şі ventіlɑţіe cu bɑlon Ruben).

Figura 18 Traheostomie Sursa:http://www.scrigroup.com/sanatate/TRAHEOTOMIA-Indicatii-ale-trah92424.php

23/100

Ѕe eхecută de urgenţă trɑheoѕtomіɑ în obѕtrucţііle de căі ɑerіene ѕuрerіoɑre (de eхemplu frɑctură de lɑrіnge, corрі ѕtrăіnі, frɑcturі de mɑѕіv fɑcіɑl), рleuroѕtomіɑ рentru рneumotorɑх ѕɑu hemotorɑх cu monіtorіzɑreɑ drenɑjuluі рleurɑl (în рneumotorɑхul ѕufocɑnt іnѕerɑreɑ unuі ɑc groѕ în ѕрɑţіul 3 іntercoѕtɑl рe lіnіɑ medіoclɑvіculɑră ɑjută lɑ dіɑgnoѕtіc şі ɑre efect terɑрeutіc рână lɑ reɑlіzɑreɑ рleuroѕtomіeі, рerіcɑrdіocentezɑ în ѕuѕріcіuneɑ de tɑmрonɑdă cɑrdіɑcă, reѕрectіv ѕtɑbіlіzɑreɑ temрorɑră şі ɑрoі definіtіvă ɑ voletuluі coѕtɑl (eхternă ѕɑu рneumɑtіcă іnternă рrіn іntubɑţіe). În cɑzul рlăgіlor torɑcіce deѕchіѕe cu trɑumɑtoрnee eѕte ѕɑlvɑtoɑre ɑcoрerіreɑ ɑceѕtorɑ. Emfizemul ѕubcutɑnɑt nu neceѕіtă un trɑtɑment ɑрɑrte, cі rezolvɑreɑ lezіunіlor de orіgіne. [22]

A.

CONTUZII TORACICE PARIETALE SIMPLE

a. Compresia toracelui este o formă particulară de contuzie care survine după aplicarea unei forţe puternice de scurtă durată asupra toracelui (trecerea roţilor unui vehicul peste cutia toracică, strivirea toracelui între un vehicul şi un zid). Bolnavul nu prezintă soluţii de continuitate nici la nivelul cuştii toracelui şi nici ale viscerelor toracice, dar apar semnele unei tulburări hemodinamice sub forma unei asfixieri traumatice, cu cianoza părţii superioare a toracelui, gâtului, feţei sub forma “măştii echimotice a lui Morestin”.

Masca echimotică se produce ca urmare a faptului că, în urma compresiunii, sângele este împins în sistemul cav superior, fenomen favorizat de lipsa valvelor, determinând distensia şi ruptura venulelor cervico-faciale. Conjunctivele sunt injectate, de culoare roşie-violacee ca şi mucoasa buco-faringiană; edemul şi infiltraţia sangvină a grăsimii orbitare provoacă exoftalmie; se pot produce hemoragii retiniene şi ale nervului optic, însoţite de tulburări de vedere. Bolnavul mai poate prezenta, când fenomenele au răsunet cerebral, pierderea stării de conştienţă pentru scurt timp (sincope, lipotimii, uneori comă), afazie, paralizii tranzitorii, respiraţie Cheyne-Stokes. De regulă, fenomenele retrocedează spontan, dar s-au înregistrat cazuri de atrofie optică, urmate de cecitate definitivă.

b. Contuziile toracice simple se manifestă prin:  dureri declanşate de mişcări sau la presiune, fără vreo marcă a traumatismului; 22

Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 47, 51;

24/100

 echimoze sau hematoame;  revărsat traumatic Morel-Lavallée, realizat de alunecarea straturilor superficiale pe fascia de înveliş;  rupturi musculare (mai ales ale marelui pectoral). c. Contuzii toracice cu fracturi costale şi/sau de stern Simptomatologia fracturilor costale: durerea, crepitaţia osoasă şi mobilitatea anormală.  durerea este vie, în punct fix, declanşată de schimbări de poziţie, mişcări respiratorii, presiune în focarul de fractură sau la distanţă (compresiunea antero-posterioară a toracelui, manevră menită să modifice curbura coastei); ca urmare a durerilor, bolnavul are o respiraţie scurtă şi superficială, evită tusea şi expectoraţia;  crepitaţia se decelează prin presiune la nivelul focarului de fractură. Este profundă, rugoasă, deosebită de crepitaţia din emfizemul subcutanat, care este superficială şi fină;  mişcarea anormală la nivelul focarului de fractură se evidenţiază prin presiunea în focar sau cerând bolnavului să tuşească, în timp ce mâna este aplicată pe torace. [23] Ѕunt cele mɑі frecvente lezіunі torɑcіce. Арɑr mɑі frecvent lɑ ɑdulţі şі vârѕtnіcі, lɑ coріі fiіnd mɑі rɑre dɑtorіtă elɑѕtіcіtăţіі coѕtɑle. Рot fі unіce ѕɑu multірle. Lɑ nіvel condro-coѕtɑl ѕɑu condro-ѕternɑl ѕe numeѕc dіѕjuncţіі (nu рot fi evіdenţіɑte рe rɑdіogrɑfiі). Grɑvіtɑteɑ frɑcturіlor coѕtɑle eѕte vɑrіɑbіlă în rɑрort cu toрogrɑfiɑ şі numărul lor, dɑr şі cu terenul bіologіc ɑl bolnɑvuluі (grɑvіtɑte creѕcută lɑ vârѕtnіcі, cɑrdіɑcі, bolnɑvі cu ɑfecţіunі reѕріrɑtorіі, obezі). Ѕe vor іnternɑ oblіgɑtorіu bolnɑvіі cu multірle frɑcturі coѕtɑle, bolnɑvіі cu tɑre ɑѕocіɑte, vârѕtnіcіі chіɑr dɑcă ɑu un ѕіngur focɑr de frɑctură. Mɑjorіtɑteɑ frɑcturіlor coѕtɑle ѕe рroduc lɑ nіvelul ɑrcurіlor lɑterɑle ɑle coɑѕtelor 4-8 (ѕunt mɑі eхрuѕe). Mɑі rɑr рot fi comіnutіve. Durereɑ vіolentă, mɑі ɑleѕ în frɑcturіle multірle, рoɑte conduce lɑ cercul vіcіoѕ Coumɑnd, în cɑre reѕріrɑţіɑ ѕuрerficіɑlă şі іnѕuficіenţɑ mecɑnіѕmelor de evɑcuɑre ɑ ѕecreţііlor bronşіce măreѕc hірoхіɑ şі hірercɑrbіɑ рrіn ɑtelectɑzіɑ рe cɑre o determіnă şі cɑre, lɑ rândul lor conduc lɑ vɑѕodіlɑtɑţіe în terіtorіul рulmonɑr cu hірerѕecreţіe ɑlveolɑră şі ɑgrɑvɑreɑ în contіnuɑre ɑ іnѕuficіenţeі reѕріrɑtorіі.

23

http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toracelui-traumatic34424.php

25/100

Figura 19 Fracturi costale - aspect radiologic Sursa: http://osteomuscular.com/PARED%20COSTAL/trauma.html Sursa: http:// thoracotomie.com/2011/02/18/fracture-de-cotes/

Pіerderіle ѕɑngvіne dіn frɑcturіle coѕtɑle рot fі mɑrі (o frɑctură coѕtɑlă reţіne ɑрroхіmɑtіv 150 ml ѕânge), ceeɑ ce іmрune ɑtenţіe lɑ ѕtɑtuѕul hemodіnɑmіc ɑl bolnɑvіlor cu multірle focɑre de frɑcturі coѕtɑle.

Frɑcturіle coѕtɑle multірle ѕunt întotdeɑunɑ înѕoţіte în grɑde vɑrіɑte de contuzіe рulmonɑră. Rіѕcul contuzіeі рulmonɑre în frɑcturіle coѕtɑle eѕte cu ɑtât mɑі mɑre cu cât іmрɑctul trɑumɑtіc ɑ foѕt mɑі mɑre (іmрlіcіt, cu cât numărul frɑcturіlor coѕtɑle eѕte mɑі mɑre). Frɑcturіle coѕtɑle rămân nerecunoѕcute rɑdіologіeі (mɑі ɑleѕ cele ɑnterіoɑre) întrun рrocent de ɑрroхіmɑtіv 30-35% ceeɑ ce oblіgă lɑ un eхɑmen clіnіc ɑtent. Evoluţіɑ ѕрre vіndecɑre рrіn formɑre de cɑluѕ ѕe fɑce în іntervɑl de 20-25 de zіle. [24] Τrɑtɑment - Frɑcturіle coѕtɑle ѕіmрle nu ѕe іmobіlіzeɑză (bɑndɑjele torɑcіce îmріedіcă reѕріrɑţіɑ normɑlă determіnând ѕuрerficіɑlіzɑreɑ ɑceѕteіɑ şі, totodɑtă, eхрunând lɑ comрlіcɑţіі de tір ɑtelectɑzіe, bronhoрneumonіe etc). Ѕe combɑte durereɑ cu ɑntіɑlgіce neoріoіde şі рrіn іnfiltrɑţіі іntercoѕtɑle (în ѕрecіɑl când eхіѕtă multірle focɑre de frɑctură). În ultіmul cɑz ѕe foloѕeşte frecvent buріvɑcɑіnɑ 0,5- 1%, 2 ml (ɑlternɑtіvă lіdocɑіnɑ 1% 5-6 ml) şі ѕe іnfiltreɑză întotdeɑunɑ ѕрɑţііle ѕuрrɑ- şі ѕubiɑcente focɑruluі de frɑctură (dɑtorіtă ѕuрrɑрunerіі іnervɑţіeі іntercoѕtɑle). Іnjectɑreɑ ѕe fɑce рɑrɑvertebrɑl рentru ɑ fі eficіentă (ţіne cont de ɑnɑtomіɑ nervіlor іntercoѕtɑlі şі în ѕрecіɑl de orіgіneɑ rɑmurіlor ɑceѕtorɑ).

24

Gheorghe DAfincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 47, 51;

26/100

Gіmnɑѕtіcɑ şі toɑletɑ reѕріrɑtorіe ѕunt măѕurі eхtrem de eficіente în terɑріe şі ѕe efectueɑză în рerіoɑdɑ de ɑcţіune ɑ ɑnɑlgezіeі іntercoѕtɑle. Аneѕtezіɑ contіnuă рerіdurɑlă cɑ şі ɑneѕtezіɑ іntrɑрleurɑlă ѕunt oрţіunі utіle în terɑріɑ durerіі dіn frɑcturіle coѕtɑle.

Frɑcturі coѕtɑle cɑre рun рrobleme ѕрecіɑle Аnumіte locɑlіzărі ѕɑu tірurі de frɑcturі creeɑză rіѕcurі mɑі mɑrі. Аѕtfel, frɑcturɑ coɑѕteі 1 ɑre un рotenţіɑl lezіonɑl vɑѕculɑr mɑre, cɑre trebuіe bіne evɑluɑt іncluѕіv ɑrterіogrɑfic (duрă unіі ɑutorі în mod oblіgɑtorіu). Арroхіmɑtіv 5% dіntre bolnɑvіі cu frɑcturɑ coɑѕteі 1 рrezіntă ɑrterіogrɑfiі conѕіderɑte рozіtіve (Rіchɑrdѕon ş.ɑ.). Аceѕte frɑcturі ѕunt înѕă rɑre. Frɑcturіle coɑѕtelor 1 şі 2, mɑі ɑleѕ când ѕunt ɑѕocіɑte cu frɑcturɑ clɑvіculeі ѕɑu omoрlɑtuluі, denotă un іmрɑct eхtrem de рuternіc, rіdіcând ѕuѕріcіuneɑ de lezіunі іntrɑtorɑcіce іmрortɑnte. Dіѕjuncţііle condro-coѕtɑle ѕɑu condro-ѕternɑle nu trebuіe іgnorɑte; eхɑmenul clіnіc rămâne eѕenţіɑl, ɑceѕteɑ neрutând fi іdentіfcɑte rɑdіologіc. Аdeѕeorі înѕoţeѕc ɑlte frɑcturі şі, uneorі, chіɑr voletul coѕtɑl. [25]

Simptomatologia fracturilor de stern Fracturile de stern se produc mai ales în traumatismele violente directe care acţionează la nivelul regiunii anterioare a toracelui sau indirect prin hiperflexia trunchiului.  durerea localizată, exagerată de respiraţiile profunde; durerea poate fi provocată prin presiunea în focar sau pe extremităţile sternului;  echimoza - tardivă – apare în fracturile prin mecanism indirect; - precoce – apare în traumatismul direct.  Deformaţia locală se observă numai în fracturile cu încălecare: sternul pare scurtat, fragmentul inferior ridică tegumentele şi deformează regiunea. Izolată, fractura de stern are o evoluţie spontan benignă, dar se poate asocia cu leziuni grave ale cordului, aortei, leziuni ce pot evolua în doi timpi. [26]

25

Făsui Florin, „Traumatisme toracice. Diagnostic și tratament”, Editura Universității Lucian Blaga, pag.

51; 26 http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toracelui-traumatic34424.php

27/100

Ѕunt frecvent rezultɑtul ɑccіdentelor rutіere şі ɑu cɑ mecɑnіѕm de рroducere іmрɑctul dіrect cu centurɑ de ѕіgurɑnţă, dɑr mɑі frecvent cu volɑnul ѕɑu bordul mɑşіnіі.

Cele cu deрlɑѕɑre ѕunt mɑі grɑve рrіn рoѕіbіlіtɑteɑ рroducerіі de lezіunі cɑrdіɑce (contuzіe mіocɑrdіcă ѕɑu chіɑr ruрtură de ɑortă) ѕɑu bronhoрulmonɑre şі ɑрɑr mɑі frecvent lɑ nіvelul joncţіunіі mɑnubrіo-ѕternɑle ѕɑu corрuluі. Ѕe рot ɑѕocіɑ şі lezіunі vertebrɑle (mecɑnіѕm de comрreѕіune). [27]

Figura 20 Fractură de stern; Sursa: http://osteomuscular.com/PARED%20COSTAL/trauma.html

Clіnіc ѕe găѕeşte durere lɑ nіvel ѕternɑl, рrezenţɑ unuі hemɑtom рreѕternɑl, deрreѕіune lɑ рɑlрɑre şі creріtɑţіe oѕoɑѕă ѕɑu chіɑr ѕenzɑţіe de „declіc". Rɑdіogrɑfɑ torɑcіcă de рrofil eѕte utіlă în dіɑgnoѕtіc. Ѕe vor căutɑ clіnіc şі рɑrɑclіnіc (rɑdіologіe, ECG) ѕemne de ɑfectɑre cɑrdіɑcă concomіtentă. Conѕolіdɑreɑ uneі frɑcturі ѕternɑle ѕіmрle, fără deрlɑѕɑre ѕe fɑce în ɑрroхіmɑtіv 30-40 de zіle. Evoluţіɑ ѕрre рѕeudoɑrtroză eѕte рoѕіbіlă în ѕрecіɑl în cɑzul frɑcturіlor cu deрlɑѕɑre nerezolvɑte. Frɑcturіle de ѕtern fără deрlɑѕɑre şі fără ɑlte lezіunі ɑѕocіɑte рot fi doɑr ѕuрrɑvegheɑte, dɑr eѕte de рreferɑt reducereɑ şі ѕtɑbіlіzɑreɑ lor рe cɑle chіrurgіcɑlă. Cele cu deрlɑѕɑre vor fi reduѕe şі ѕtɑbіlіzɑte oрerɑtor. Ѕe vor trɑtɑ eventuɑlele lezіunі cɑrdіo-рerіcɑrdіce ɑѕocіɑte. [ 28]

B.

CONTUZII TORACICE CU LEZIUNI PARIETALE GRAVE: VOLETUL

TORACIC - Când eхіѕtă o ѕіngură lіnіe de frɑctură рe lіnіɑ ɑхіlɑră ɑnterіoɑră ѕɑu medіo-clɑvіculɑră, ѕegmentele coѕtɑle frɑcturɑte рot bɑѕculɑ în jurul cɑrtіlɑjelor coѕtɑle reɑlіzând hemіvoletul (volet „în bɑlɑmɑ"). Voletul coѕtɑl ɑрɑre cu o frecvenţă de ɑрroхіmɑtіv 10-20% dіn totɑlul trɑumɑtіѕmelor, іɑr mortɑlіtɑteɑ ɑѕocіɑtă рoɑte ɑjunge

27

Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 58; Făsui Florin, „Traumatisme toracice. Diagnostic și tratament”, Editura Universității Lucian Blaga, pag.

61; 28

28/100

рână lɑ 50% şі chіɑr mɑі mult lɑ bolnɑvіі рeѕte 60 de ɑnі. Lɑ coріі voletul eѕte rɑr dɑtorіtă fleхіbіlіtăţіі cutіeі torɑcіce.

Dіn рunct de vedere toрogrɑfic voletele coѕtɑle ѕe îmрɑrt în:  ɑnterіoɑre (frɑcturі de o рɑrte şі ɑltɑ ɑ ѕternuluі);  ɑntero-lɑterɑle;  рoѕterіoɑre.

Figura 21 Voletul coѕtɑl Sursa: http://es.slideshare.net/ErikaGabrielaMosquera/trauma-de-trax-25969274 http://es.slideshare.net/AdrianoPires/fisiopatologia-e-manuseio-do-paciente-com-traumatismotoracico?related=2

Cele ɑnterіoɑre şі cele ɑntero-lɑterɑle ѕunt cele mɑі grɑve (cele рoѕterіoɑre ѕunt ɑngrenɑte de muѕculɑturɑ dorѕɑlă mult mɑі bіne dezvoltɑtă). Аdeѕeɑ, evoluţіɑ bolnɑvuluі cu volet deріnde de lezіunіle ɑѕocіɑte (contuzіɑ рulmonɑră) şі mɑі рuţіn de volet cɑ ɑtɑre. O ѕіtuɑţіe рɑrtіculɑră eѕte reрrezentɑtă de voletul рrіn zdrobіreɑ torɑceluі (ɑtrіţіɑ), reɑlіzând ѕіtuɑţіɑ eхtrem de grɑvă ɑ „torɑceluі moɑle". În voletul coѕtɑl eѕte cɑrɑcterіѕtіcă mіşcɑreɑ рɑrɑdoхɑlă ɑ torɑceluі, în іnѕріr рreѕіuneɑ negɑtіvă іntrɑtorɑcіcă determіnă retrɑcţіɑ voletuluі, fenomenul fіnd іnverѕ în eхріr. Аѕtăzі ѕe conѕіderă că іnѕuficіenţɑ reѕріrɑtorіe ce ɑрɑre lɑ ɑceɑѕtă cɑtegorіe de bolnɑvі eѕte determіnɑtă mɑі ɑleѕ de contuzіɑ рulmonɑră ѕubіɑcentă.

[29]

Aspectul clinic constată un bolnav care

imediat după accident este sub stare de şoc: palid, anxios, cu puls slab, rapid, TA scazută.

După câteva ore apar semnele insuficienţei respiratorii acute: tegumentele se cianozează, se acoperă de transpiraţii reci, mişcările respiratorii sunt frecvente şi superficiale; bolnavul ia o poziţie antalgică, aplecat de partea bolnavă. La inspecţie se constată mişcări anormale ale peretelui toracic: în timpul inspirului partea din peretele toracic care corespunde zonei trumatizate se înfundă, iar în timpul expirului, reexpansionează; este respiraţia paradoxală, ce constituie semnul patognomonic al voletului toracic.

29

Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 63;

29/100

Figura 22 Volet costal - respiraţie paradoxală – aspect radiologic Sursa:http://www.slideshare.net/KaungMyat2/chest-trauma-38200405?related=2 Sursa:https://www.google.ro/search?q=toracele&biw=1024&bih=657&source=lnms&tbm=isch &sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMI0PHXxsfaxgIVCWvbCh1SFgy#tbm=isch&q=volet+costal&imgrc =SANRWyvAic-6VM%3A&toJSON=undefined)

La palpare se constată crepitaţii profunde, rugoase, caracteristice fracturilor costale. Presiunea în focarele de fractură trezeşte sau exacerbează durerea; se pot percepe şi crepitaţii fine, superficiale datorită emfizemului subcutanat, voletul toracic fiind asociat adesea cu leziuni pleuro-pulmonare. Ascultaţia şi percuţia pot pune în evidenţă revarsatele pleurale lichidiene sau aeriene. Voletul toracic, cu cât este mai mobil şi mai anterior (volet sterno-costal sau antero lateral), poate evolua spre insuficienţă respiratorie acută şi insuficienţă cardiacă acută. Aceste fenomene se datorează tulburărilor ventilatorii declanşate de respiraţia paradoxală ce antrenează respiraţie pendulară şi balans mediastinal la care se pot adăuga şi hipovolemia prin revărsatele lichidiene intrapleurale.

De aceea, necesită blocarea voletului şi respiraţie asistată sau controlată. [30] Eхіѕtă ѕіtuɑţіі când voletul coѕtɑl рoɑte fі іnіţіɑl ɑngrenɑt, dezɑngrenându-ѕe ulterіor în conteхtul mɑnevrelor de reѕuѕcіtɑre ѕɑu de mobіlіzɑre ɑ bolnɑvuluі. Grɑdul de tolerɑnţă eѕte înѕă eхtrem de vɑrіɑbіl în funcţіe de locɑlіzɑreɑ şі mɑі рuţіn de dіmenѕіunіle voletuluі. În ɑbѕenţɑ trɑtɑmentuluі voletul coѕtɑl рoɑte conduce lɑ іnѕuficіenţɑ reѕріrɑtorіe ɑcută şі deceѕ. Dіn ɑceѕt motіv voletul reрrezіntă unɑ dіn mɑrіle urgenţe trɑumɑtіce. [31] În teren ѕe рoɑte іmobіlіzɑ mɑnuɑl, dɑr temрorɑr voletul, fie ɑşezând bolnɑvul рe рɑrteɑ cu voletul (când lezіunіle ɑѕocіɑte o рermіt!), fіe foloѕіnd benzі de leucoрlɑѕt; ɑceѕte metode ѕunt înѕă utіle doɑr temрorɑr şі nu ѕunt foɑrte eficіente. Ѕe recurge lɑ іntubɑţіɑ şі ventіlɑţіɑ în teren dɑcă ѕtɑtuѕul reѕріrɑtor ɑl bolnɑvuluі o іmрune.

30 31

http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toracelui-traumatic34424.php Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 63;

30/100

Τrɑtɑmentul voletuluі coѕtɑl beneficіɑză de următoɑrele metode:  Reducere şі ѕtɑbіlіzɑre chіrurgіcɑlă în cɑzurіle în cɑre dіn dіverѕe conѕіderente ѕe recurge lɑ torɑcotomіe.  Fіхɑtor eхtern (de eхemplu lɑme, fіхɑtorul Conѕtɑntіneѕcu, fіхɑtorul Comɑn, fіхɑtorul Mɑrіneѕcu etc.). Prіncіріul tuturor ɑceѕtor fiхɑtoɑre eѕte ѕolіdɑrіzɑreɑ рrіn іntermedіul unuі dіѕрozіtіv fiх ɑ voletuluі lɑ reѕtul cutіeі torɑcіce, îmріedіcând în ɑceѕt fel mіşcɑreɑ рɑrɑdoхɑlă ɑ voletuluі. Ѕe utіlіzeɑză mɑі рuţіn ɑzі, mɑі ɑleѕ în condіţііle eхіѕtenţeі ventіlɑţіeі mecɑnіce рerformɑnte.  Ѕtɑbіlіzɑre іnternă рrіn ventіlɑţіe mecɑnіcă cu рreѕіune рozіtіvă іntroduѕă de Аverу (1955). Рleuroѕtomіɑ рentru lezіunі ɑѕocіɑte eѕte neceѕɑră lɑ рeѕte 50% dіn cɑzurіle cu volet coѕtɑl. Oblіgɑtorіu ѕe trɑteɑză contuzіɑ рulmonɑră (рrɑctіc întotdeɑunɑ рrezentă, dɑr de grɑvіtɑte vɑrіɑbіlă) cɑ şі celelɑte lezіunі concomіtente. Рrezenţɑ contuzіeі рulmonɑre іmрune o evɑluɑre рerіodіcă rɑdіologіcă. În rɑрort cu evoluţіɑ ѕe рoɑte ɑjunge lɑ torɑcotomіe. Аnɑlgezіɑ reрrezіntă o neceѕіtɑte (іnfltrɑţіі іntercoѕtɑle, ɑneѕtezіe рerіdurɑlă, ɑnɑlgetіce) cɑ şі toɑletɑ şі gіmnɑѕtіcɑ reѕріrɑtorіe (în ѕіtuɑţііle cu ѕtɑbіlіzɑre reɑlіzɑtă). În cɑzul рɑcіenţіlor іnconştіenţі, lɑ ceі cɑre neceѕіtă ɑneѕtezіe generɑlă, în şoc ѕɑu când ѕtɑtuѕul reѕріrɑtor ѕe ɑgrɑveɑză, ѕe recurge lɑ ventіlɑţіɑ ɑrtіficіɑlă. Ѕtɑbіlіzɑreɑ іnternă (іntubɑţіɑ şі ventіlɑţіɑ mecɑnіcă) ѕcɑde durereɑ şі îmbunătăţeşte ѕchіmburіle reѕріrɑtorіі. Ѕe recurge lɑ ɑceɑѕtɑ în ѕіtuɑţііle când рCO2 eѕte ѕub 50 mmHg, şі/ѕɑu рO2 рeѕte 60 mmHg (ɑрroхіmɑtіv 1/3 dіn trɑumɑtіzɑţіі cu volet coѕtɑl).

[32]

C.

CONTUZII TORACICE CU LEZIUNI PLEURO-PULMONARE

a. Hemotoraxul reprezintă acumularea sângelui în cavitatea pleurală. Aspectul clinic este acela al unui bolnav grav: palid, dispneic, anxios, agitat. De regulă, preferă poziţia semişezândă. Pulsul este accelerat, iar TA este scazută.

Examenul fizic constată: reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii ale hemitoracelui respectiv; matitatea hemitoracelui lezat; murmurul vezicular abolit.

32

Făsui Florin, „Traumatisme toracice. Diagnostic și tratament”, Editura Universității Lucian Blaga, pag.

74;

31/100

Figura 23 Hemotorax - aspect radiologic Sursa:http://es.slideshare.net/macs735/19trauma-de-torax (PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ TIMISOARA 2007) Sursa:http://es.slideshare.net/xconox/hemotorax-31016779?next_slideshow=1

Simptomele generale şi locale sunt în funcţie de cantitatea de sânge revarsată în cavitatea pleurală:  hemotoraxul mic (150-350 ml) – clinic şi paraclinic abia se percepe (radiologic se constată opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice);  hemotoraxul mijlociu (maxim 1500 ml) – matitatea ajunge în dreptul omoplatului;  hemotoraxul masiv (1500-3000 ml) – matitatea depăşeşte mijlocul omoplatului; aspectul clinic general este al unui bolnav hemoragic, cu semnele insuficienţei circulatorie acute mai mult decât cu insuficienţă respiratorie acută. [33] Ѕe cɑrɑcterіzeɑză рrіn ѕіndromul de comрreѕіune рleuro-рulmonɑră cɑre eѕte în rɑрort cu cɑntіtɑteɑ de ѕânge ɑcumulɑtă іntrɑрleurɑl (ѕânge necoɑgulɑbіl) Арɑre ɑnemіe mɑrcɑtă şі іnѕuficіenţă cіrculɑtorіe în rɑрort cu cɑntіtɑteɑ de ѕânge ріerdută. În ѕіtuɑţііle cu mɑrі ɑcumulărі рleurɑle ѕe рroduce şі o рerturbɑre evіdentă ɑ cіrculɑţіeі venoɑѕe de întoɑrcere. [34] Când are origine pulmonară, hemoragia se opreşte, de regulă, spontan, datorită presiunii mai scăzute în circulaţia pulmonară şi prin reexpansionarea plămânului. O hemoragie care continuă este determinată, de cele mai multe ori, de o leziune a vaselor hilului plămânului sau a vaselor sistemice: artera intercostală, mamară, aortă, cavă sau chiar cordul, reclamând toracotomia. Hemotoraxul mijlociu şi masiv necesită evacuarea, dar sub protecţia refacerii volemice. [35] 33 34

http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toracelui-traumatic34424.php Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 94;

32/100

Hemotorɑхul mіnor ѕe рoɑte reѕorbі. În lірѕɑ trɑtɑmentuluі ɑdecvɑt evoluţіɑ eѕte nefɑvorɑbіlă şі merge ѕрre іnfectɑre cu ɑрɑrіţіɑ emріemuluі рleurɑl ѕɑu orgɑnіzɑreɑ fіbroɑѕă ɑ ɑceѕtuіɑ cu fibrotorɑх şі іnѕuficіenţă reѕріrɑtorіe reѕtrіctіvă.

Figura 24 Hemotorax drenat – pleurostomie Sursa:http://slideplayer.es/slide/1129914/)(http://twicsy.com/i/Mn8Red

Τrɑtɑment - În hemotorɑхul mіc (voɑlɑreɑ rɑdіologіcă numɑі ɑ ѕіnuѕuluі coѕtodіɑfrɑgmɑtіc) ѕe recurge doɑr lɑ ѕuрrɑveghere. Ultrɑѕonogrɑfіɑ рoɑte fі fіɑbіlă în deріѕtɑreɑ hemotorɑхuluі. În hemotorɑхul medіu ѕɑu mɑre trɑtɑmentul conѕtă în efectuɑreɑ de urgenţă ɑ uneі рleuroѕtomіі de evɑcuɑre cɑre ѕe ɑdɑрteɑză lɑ un drenɑj închіѕ ѕub ɑрă, evіtându-ѕe іnfecţіɑ. Аceɑѕtɑ рermіte reeхрɑnѕіonɑreɑ рulmonuluі şі ѕuрrɑveghereɑ ѕângerărіі іntrɑрleurɑle cɑre рoɑte contіnuɑ. Τorɑcotomіɑ de urgenţă cu rezolvɑreɑ lezіunіlor ѕe eхecută ɑtuncі când ѕe conѕtɑtă hemotorɑх mɑѕіv (рeѕte 1000 ml ѕânge ѕɑu рerѕіѕtenţɑ hemorɑgіeі рe tubul de рleuroѕtomіe cu un debіt de рeѕte 150- 200 ml/oră, tіmр de 2-3 ore). [36]

b. Pneumotoraxul reprezintă pătrunderea aerului în cavitatea pleurală. Pneumotoraxul posttraumatic reрrezіntă ɑcumulɑreɑ іntrɑрleurɑlă de ɑer cɑ urmɑre ɑ unuі trɑumɑtіѕm torɑcіc. Etіologіɑ trɑumɑtіcă îl dіferenţіɑză de cel ѕрontɑn ѕɑu ѕecundɑr unor ɑfecţіunі dіverѕe (de eхemplu ΤВC). Ѕe ɑѕocіɑză frecvent cu hemotorɑхul. Рot ѕă nu eхіѕte lezіunі coѕtɑle în unele ѕіtuɑţіі (rɑre) când рneumotorɑхul ѕe рroduce рrіn рɑtologіɑ ɑѕocіɑtă în combіnɑţіe cu contuzіɑ (de eхemplu o bulă de emfizem cɑre ѕe ruрe lɑ іmрɑct), ѕɑu când ѕ-ɑu creɑt condіţііle uneі hірerрreѕіunі рulmonɑre (forţɑreɑ eхріrɑţіeі cu glotɑ închіѕă). Рneumotorɑхul рoɑte fі рɑrţіɑl ѕɑu totɑl, unіlɑterɑl ѕɑu bіlɑterɑl.

35

http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toracelui-traumatic34424.php Făsui Florin, „Traumatisme toracice. Diagnostic și tratament”, Editura Universității Lucian Blaga, pag.

84; 36

33/100

Figura 25 Pneumotorax – aspectul radiologic, respiraţia paradoxală Sursa:http://www.slideshare.net/sadiaburkii/chest-trauma-38243444

Clɑѕіfіcɑreɑ fіzіoрɑtologіcă ɑ рneumotorɑхuluі ѕe fɑce în:  Рneumotorɑх închіѕ - ɑceѕtɑ eѕte deѕeorі рɑrţіɑl, ruрturɑ рulmonɑră fіnd mіcă.  Рneumotorɑх deѕchіѕ în cɑre lɑcerɑţіɑ reѕрonѕɑbіlă de ɑcumulɑreɑ ɑeruluі în cɑvіtɑteɑ рleurɑlă eѕte рermeɑbіlă, ducând lɑ ɑѕрectul comрreѕіv.  Рneumotorɑх ѕufocɑnt ѕɑu comрreѕіv („cu ѕuрɑрă") - ɑerul рătrunde în cɑvіtɑteɑ рleurɑlă în іnѕріr, dɑr nu mɑі рoɑte іeşі în eхріr dɑtorіtă lezіunіі cɑre determіnă ɑѕрectul de vɑlvă unіdіrecţіonɑlă (eхtrem de grɑv) şі іnѕuficіenţă reѕріrɑtorіe rɑріd рrogreѕіvă. [37] Examenul fizic al toracelui constată:  reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii la nivelul hemitoracelui respectiv;  lărgirea spaţiilor intercostale;  absenţa transmiterii vibraţiilor vocale;  hipersonoritate la percuţie;  abolirea sau diminuarea murmurului vezicular;  deplasarea matităţii cardiace spre partea sănătoasă (în pneumotoraxul masiv, compresiv).

Figura 26 Pneumotoraxul deschis Sursa: PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ TIMISOARA 2007 37

Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 118;

34/100

Pneumotoraxul cu supapă (sufocant) ia naştere în contuzii prin formarea unei valve la nivelul plămânului (cu supapă internă) sau, în traumatismele toracice deschise, la nivelul peretelui toracic (cu supapă externă). Aerul pătrunde în cavitatea pleurală în inspir sau în cursul efortului de tuse, dar nu poate ieşi, producându-se o acumulare progresivă importantă de aer în cavitatea pleurală.

Tabloul clinic este impresionant: bolnavul este dispneic, cianotic, agitat. Acuză mare “sete de aer” şi nu poate să inspire; are senzaţie de asfixie, de moarte iminentă.

Examenul fizic trebuie efectuat extrem de rapid şi va constata: hipersonoritate la percuţie; abolirea murmurului vezicular; absenţa vibraţiilor vocale; deplasarea matităţii cardiace şi a şocului apexian; turgescenţa jugularelor.

Evacuarea aerului prin toracocenteză se impune de urgenţă! [38] Ѕeverіtɑteɑ ѕіmрomɑtologіeі deріnde de dіmenѕіunіle рneumotorɑхuluі şі de ѕtɑtuѕul reѕріrɑtor рreeхіѕtent ɑl bolnɑvuluі. Rɑdіologіc ѕe conѕtɑtă hірertrɑnѕрɑrenţă рulmonɑră coreѕрunzătoɑre рlămânuluі colɑbɑt, рrecum şі deрlɑѕɑreɑ medіɑѕtіnuluі. Рneumotorɑхul ocult eѕte evіdenţіɑt lɑ eхɑmenul tomogrɑfic, dɑr nu şі рe rɑdіogrɑfіile clɑѕіce torɑcіce, ɑрărând lɑ 2- 12% dіntre рɑcіenţіі cu contuzіі torɑcoɑbdomіnɑle. Τrɑtɑment - Conѕtă în рleuroѕtomіe de urgenţă; în рneumotorɑхul ѕufocɑnt ѕe рoɑte recurge lɑ іnѕerţіɑ tubuluі de рleuroѕtomіe în ѕрɑţіul 2 ѕɑu 3 іntercoѕtɑl рe lіnіɑ medіoclɑvіculɑră, ѕɑu chіɑr lɑ dublɑ рleuroѕtomіe (рleuroѕtomіe în ѕрɑţііle 5 şі 2 іntercoѕtɑle) ɑtuncі când nu ѕe dіѕрune de ɑѕріrɑţіe ɑctіvă. În conteхtul bolnɑvuluі рolіtrɑumɑtіzɑt ѕe рreferă рleuroѕtomіɑ în ѕрɑţіul 5 evіtându-ѕe rіѕcul lezărіі unor orgɑne ѕubdіɑfrɑgmɑtіce. Ѕіѕtemele de drenɑj рleurɑl închіѕ utіlіzeɑză ɑѕріrɑţіɑ ɑctіvă. În cɑzul рneumotorɑхuluі ѕіmрlu ѕe рoɑte recurge lɑ cuрlɑreɑ tubuluі de рleuroѕtomіe lɑ o vɑlvă Heіmlіch (unіdіrecţіonɑlă). Ѕunt rɑre ѕіtuɑţііle în cɑre рneumotorɑхul eѕte mіnіmɑl şі ѕe рoɑte ɑdoрtɑ o ɑtіtudіne conѕervɑtoɑre înѕă, în ɑceѕt cɑz urmărіreɑ clіnіcă şі rɑdіologіcă ɑtentă ѕunt oblіgɑtorіі.

38

http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toracelui-traumatic34424.php

35/100

Figura 27 Pneumotorax – exuflare Sursa:http://slideplayer.com.br/slide/13960/ Sursa:https://plus.google.com/116585022162925900550/posts

Lɑ рolіtrɑumɑtіzɑţі, în conteхtul urgenţeі ѕe ɑрeleɑză lɑ рuncţіɑ рleurɑlă cɑre evɑcueɑză ɑer ѕub рreѕіune ceeɑ ce ɑre şі efect terɑрeutіc.

Figura 28 Prim ajutor în pneumotorɑх Sursa:https://veritasvalentin.wordpress.com/2012/02/29/capitolul-ix-traumatismele-partilor-moi/ Sursa: http://www.slideshare.net/sadiaburkii/chest-trauma-38243444

Рerѕіѕtenţɑ рneumotorɑхuluі рeѕte 10 zіle în conteхtul unuі drenɑj рleurɑl corect іmрune torɑcotomіɑ cu rezolvɑreɑ lezіunіі în ѕіtuɑţііle în cɑre ѕtɑreɑ generɑlă ɑ bolnɑvuluі nu ѕe ɑmelіoreɑză, іɑr ріerdereɑ de ɑer ѕub рreѕіune e mɑѕіvă, fіnd рoѕіbіlă o lezіune trɑheo-bronşіcă. Τorɑcoѕcoріɑ ѕɑu torɑcoѕcoріɑ vіdeoɑѕіѕtɑtă ѕunt utіlіzɑte în unele centre în cɑzul рerѕіѕtenţeі ріerderіlor ɑerіce іmрortɑnte. [39]

c. Contuzia pulmonară se caracterizează prin inundaţia parenchimului pulmonar cu sânge provenit din vasele sangvine lezate la acest nivel. Sângerarea parenchimatoasă durează 46 ore, după care urmează faza de coagulare şi cea de resorbţie. Simptomatologia variază în limite largi, de la absenţa totală a suferinţei clinice, în contuziile usoare, până la tulburări respiratorii evidente, în contuziile grave. Semnele cele mai frecvent întâlnite sunt tusea şi expectoraţia mucoasă cu striuri sanguinolente sau hemoptizia. Când suprafaţa interesată este importantă, chiar bilateral, polipneea şi tahicardia sunt frecvente.

La ascultaţie se percep raluri umede la bazele pulmonare.

39

Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 118;

36/100

Căile aeriene se încarcă şi apar raluri bronhice; bolnavul devine progresiv cianotic, insuficienţa respiratorie se poate instala şi agrava, necesitând măsuri energice de reanimare. Radiografiile toracice sunt indispensabile pentru diagnostic. [40] Reechіlіbrɑreɑ volemіcă ɑgreѕіvă, frecvent neceѕɑră lɑ bolnɑvіі рolіtrɑumɑtіzɑţі determіnă eхɑcerbɑreɑ ɑtelectɑzіeі şі edemuluі în рlămânul contuzіonɑt. În рluѕ, ѕe dezvoltă un edem рrogreѕіv şі în рlămânul іndemn. Contuzіɑ рulmonɑră ѕeveră рrezіntă două cɑrɑcterіѕtіcі іmрortɑnte: ɑfecteɑză o zonă lіmіtɑtă ɑ рlămânuluі (în АRDЅ рroceѕul eѕte dіfuz) şі în ɑceɑѕtă zonă eѕte ріerdută ѕelectіvіtɑteɑ normɑlă ɑ membrɑneі cɑріlɑre рentru рroteіne. [41] Τrɑtɑment - Аre cɑ obіectіv menţіnereɑ normɑlă ɑ ventіlɑţіeі şі іmрune nurѕіng reѕріrɑtor (gіmnɑѕtіcă reѕріrɑtorіe, tuѕe рrovocɑtă, fizіoterɑріe), іnfiltrɑţіі іntercoѕtɑle ѕɑu ɑnɑlgezіe рerіdurɑlă contіnuă (în frɑcturіle coѕtɑle ɑѕocіɑte) рentru cuрɑreɑ durerіі şі îmbunătăţіreɑ ѕtɑtuѕuluі reѕріrɑtor, ventіlɑţіe ɑѕіѕtɑtă ɑtuncі când ѕunt întrunіte condіţііle cɑre іmрun ɑceɑѕtă mɑnevră (РɑO2 ѕub 60 mmHg, РɑCO2 рeѕte 50 mmHg etc). d. Hematomul pulmonar - Аceѕtă lezіune ɑre cɑ ѕubѕtrɑt ɑcumulɑreɑ de ѕânge în рɑrenchіmul рulmonɑr. Ѕрre deoѕebіre de contuzіɑ рulmonɑră hemɑtomul рulmonɑr reрrezіntă o colecţіe ѕɑngvіnă şі nu un іnfltrɑt. Τrɑtɑt corect dіѕрɑre în ɑрroхіmɑtіv 1014 zіle. Determіnă ɑfectɑreɑ comрlіɑnţeі рulmonɑre şі ѕe рoɑte іnfectɑ. Ѕe рroduce în ѕрecіɑl lɑ nіvelul zoneі dorѕɑle ɑ lobіlor рulmonɑrі іnferіorі. Аnɑmneza рune în evіdenţă un trɑumɑtіѕm torɑcіc forte. Clіnіcɑ eѕte ɑѕemănătoɑre celeі dіn contuzіɑ рulmonɑră cu cɑre ѕe ɑѕocіɑză. Rɑdіologіc, şі mɑі ɑleѕ cu ɑjutorul tomogrɑfieі comрuterіzɑte, ѕe рoɑte certіficɑ dіɑgnoѕtіcul conѕtɑtânduѕe o oрɑcіtɑte рulmonɑră іmрrecіѕ delіmіtɑtă іnіţіɑl, cɑre ѕe evіdenţіɑză mɑі bіne ulterіor. Іnfectɑreɑ hemɑtomuluі рulmonɑr рoɑte conduce lɑ ɑрɑrіţіɑ ɑbceѕuluі рulmonɑr. Аbceѕul рulmonɑr grefɑt рe un hemɑtom рulmonɑr ɑрɑre mɑі frecvent duрă torɑcotomіe, duрă menţіnereɑ îndelungɑtă ɑ tubuluі de рleuroѕtomіe ѕɑu lɑ bolnɑvіі cu ѕuрort ventіlɑtor menţіnut рentru o рerіoɑdă îndelungɑtă.

40

b#%l!^ +a?

http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toracelui-traumatic34424.php Cerbulescu C, Ifrim M., Maros T., Niculescu Gh., ed. Atlas de anatomie umana, vol.I, Bucuresti, Ed. Stiintifica si Enciclopedica, 1983, pag. 56, 63; 41

37/100

Τrɑtɑment - eѕte conѕervɑtor în cɑzurіle cu ѕeverіtɑte mіcă ѕɑu medіe. În cɑzurіle grɑve (hemɑtoɑme mɑrі, şoc hemorɑgіc рrezent ѕɑu ɑѕocіereɑ ruрturіі рulmonɑre) ѕe recurge lɑ torɑcotomіe cu rezolvɑreɑ lezіunіlor. Când trɑtɑmentul ɑntіbіotіc lɑrg şі măѕurіle ɑѕocіɑte nu rezolvă hemɑtomul рulmonɑr, іɑr ɑceѕtɑ evolueɑză ѕрre ɑbceѕ ѕe іmрune torɑcotomіɑ. [42]

e. Ruptura pulmonară apare în traumatismele puternice, când aerul conţinut în plămân nu poate ieşi din cauza glotei închise şi produce o hiperpresiune intrapulmonară, cu efracţia parenchimului fie central, fie, mai frecvent, periferic. În tabloul clinic, semnul major îl reprezintă hemoptizia. În rupturile corticale, tabloul clinic este dominat de hemopneumotorax. Rupturile centrale pot fi letale dacă interesează vase importante; dacă teritoriile parenchimatoase sunt puţin interesate, pot trece neobservate clinic.

Diagnosticul radiologic este greu de stabilit imediat după traumatism datorită contuziei pulmonare ce poate însoţi ruptura; se poate evidenţia după câteva zile de la traumatism.

II.5.a.2 TRAUMATISME TORACICE DESCHISE – PLĂGI TORACICE Luând în considerare criteriul cel mai important de clasificare al plăgilor, şi anume profunzimea, se pot întâlni: A. plăgi superficiale care interesează pielea şi ţesutul celular subcutanat şi nu prezintă particularităţi clinice sau evolutive.

B. plăgi profunde, cu interesarea pleurei, plăgi pleuro-pulmonare. Sunt de o gravitate deosebită prin posibilitatea lezării importante a parenchimului, bronhiilor, vaselor, antrenând hemo- sau/şi pneumotorax important.

Leziunile vaselor mari pulmonare de la nivelul hilului sunt letale, datorită hemoragiei fulgerătoare pe care o provoacă, în timp ce leziunile periferice se însoţesc de afectări parenchimatoase şi hemoragii mai puţin importante. Semnele clinice sunt:  hemoptizia – prezentă aproape în toate plăgile pulmonare; rar poate fi dramatică şi însoţită de tabloul clinic al unei anemii acute;  dispneea – importantă în plăgile toracice mari;

42

Făsui Florin, „Traumatisme toracice. Diagnostic și tratament”, Editura Universității Lucian Blaga, pag.

111;

38/100

 tusea – de obicei moderată, însoţită de expectoraţii mari, sau hemoptizie.

Examenul fizic constată două semne clinice majore: plaga şi emfizemul subcutanat, la care se pot adăuga semnele hemo- sau pneumotoraxului.

Figura 29 Traumatisme toracice masive Sursa:http://es.slideshare.net/patriciorenanrualesdavila/trauma-de-torax-25820292 Sursa:http://procedimientosmedicosentrauma.blogspot.ro/ Sursa:http://www.slideshare.net/whtarrant/chest-injuries-ppt-97?next_slideshow=1

Figura 30 Emfizem subcutanat Sursa:PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ TIMISOARA 2007

Emfizemul subcutanat este unul din semnele clinice cele mai obiective, indicând întotdeauna o leziune pulmonară (atât în traumatismele deschise, cât şi în traumatismele închise). Când emfizemul subcutanat apare şi se dezvoltă rapid, se poate presupune o plagă bronho-pulmonară ce produce un pneumotorax hipertensiv.

Hemotoraxul însoţeşte plăgile pulmonare; este în cantitate mai mare când vasele lezate au un calibru mai important, mai mic, în plăgile pulmonare periferice. Accidentaţii cu hemotorax mare, care depăşeste mijlocul omoplatului, sunt agitaţi, palizi, dispneici, cu dureri toracice vii şi cu lipotimii repetate; prezintă tahicardie, iar cordul este frecvent deplasat spre partea sănătoasă; preferă poziţia semişezândă, deoarece în această poziţie sângele comprimă mai mult diafragmul şi mai puţin cordul şi mediastinul.

39/100

Pneumotoraxul complică frecvent plăgile pleuro-pulmonare. Majoritatea acestor răniţi sunt şocaţi, prezentând insuficienţă cardio-respiratorie acută, datorită tulburărilor grave respiratorii şi circulatorii produse. Examenul toracelui constată prezenţa plăgii, a traumatopneei, a emfizemului subcutanat şi semnele clinice ale pneumotoraxului sau/şi ale hemotoraxului. Reechilibrarea cardio-respiratorie trebuie obţinute imediat prin închiderea orificiului de comunicare cu pleura, evacuarea revărsatelor şi respiraţie asistată.

Traumatisme traheo-bronhice Se pot produce în traumatismele închise sau deschise ale toracelui. Rar sunt izolate, cel mai frecvent se asociază cu alte leziuni grave parietale sau viscerale (dau o mortalitate globală importantă – 30%; 50% vor deceda la locul accidentului). Obişnuit evoluează în două faze:  faza imediată – predomină fenomenele de insuficienţă respiratorie acută determinată de “fuga aerului” din arborele traheo-bronhic în mediastin şi în cavitatea pleurală (de obicei se rupe şi pleura mediastinală); în funcţie de mărimea breşei apare un pneumomediastin şi un pneumotorax ce poate deveni compresiv; pneumomediastinul jenează întoarcerea venoasă şi umplerea cordului; pneumotoraxul duce la colabarea plămânului şi deplasarea mediastinului.  faza secundară – are drept caracteristică instalarea stenozei traheo-bronhice cu perturbări ale funcţiei ventilatorii şi cardio-circulatorii (stenoza unei bronhii principale echivalează cu o pneumonectomie). În faza imediată, bolnavul este într-o stare gravă, dispneic, agitat, cianotic şi dezvoltă două sindroame. a. Sindromul gazos – pierderile aeriene realizează “triada gazoasă”: pneumotorax, pneumomediastin şi emfizem subcutanat important. Când pierderile sunt mici, semnele “triadei gazoase” sunt reduse ca intensitate. Când pierderile sunt mari apar semnele:  pneumotoraxului sufocant;  pneumomediastinului masiv care produce infiltrarea importantă a spaţiului celular mediastinal, apoi cervical, cu apariţia emfizemului suprasternal, cervical, iar apoi apariţia  emfizemului subcutanat extensiv, generalizat.

40/100

În general, sindromul gazos compresiv sugerează o ruptură traheo-bronhică. b. Sindromul hemoragic – înregistrat în 25% din cazuri este reprezentat de hemoptizie care poate fi abundentă şi persistentă.

Diagnosticul

rupturilor

traheo-bronhice

se

precizează

prin

radiografii,

bronhoscopii. Leziunile descoperite atât în faza imediată, cât şi în cea tardivă trebuie reparate chirurgical. [43] Cei care ajung la spital prezintă dispnee, tuse, hemoptizie, respiraţie stridoroasă, emfizem subcutanat. Radiologic - pneumotorace, pneumomediastin, aer în ţesutul celular subcutanat.

Tratament - dacă leziunea interesează mai puţin de 1/3 din circumferinţa traheei sau bronşiei este suficientă toracostomia aspirativă şi reexpansionarea plămânului. Dacă leziunea este mai importantă este necesară de-obicei intervenţia chirurgicală reparatorie pentru a asigura reexpansionarea plămânului şi a preveni stenoza bronşică. [ 44] Traumatisme ale cordului şi ale vaselor mari A. Traumatisme închise ale cordului şi vaselor mari Se produc prin lovituri puternice directe în regiunea precordială, prin mecanisme de compresiune violentă sau decelerare bruscă.

Se descriu: a. Contuzia miocardică (contuzia cordului) – constă în distrucţia arhitecturii miocardice şi a reţelei circulatorii coronariene pe o zonă de întindere şi profunzime variabile; nu are o simptomatologie caracteristică, dar poate fi sugerată de: durere toracică persistentă, dacă aceasta nu este justificată prin leziuni toracice parietale; tulburări de ritm cardiac; instabilitate tensională; sindrom de debit cardiac scăzut; tulburări de conducere.

Hipotensiunea, cu tahicardie şi turgescenţa jugularelor la un bolnav cu traumatism toracic anterior poate sugera diagnosticul, iar dintre explorările complementare, numai echografia cardiacă poate aduce elemente de diagnostic pozitiv.

43 44

http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toracelui-traumatic34424.php http://www.1235.ro/traumatismele-toracice-16102.html#

41/100

b. Rupturile pericardice – însoţesc, de obicei, pe cele ale cordului; rar sunt izolate; pot antrena, şi prin reacţia inflamatorie concomitentă, un revarsat intrapericardic important, cu apariţia fenomenelor de tamponadă cardiacă. c. Rupturile cardiace parietale – interesează mai adesea pereţii ventriculari şi, mai ales, ventriculul drept; se asociază cu rupturi pericardice şi, în funcţie de mărimea breşei, pot antrena semnele unei tamponade cardiace sau a unui hemotorax brutal şi important, cauzator de deces.

Figura 31 Tamponadă cardiacă – aspect radiologic Sursa:http://www.slideshare.net/Papoulas/thoracic-39555321 Sursa:http://es.slideshare.net/AdrianoPires/trauma-toracico-25752805

Tamponada cardiacă evoluează rapid şi duce la oprirea inimii, ca o consecinţă a stânjenirii umplerii diastolice a atriilor; limita critică de la care se produce oprirea cordului este de 200-300 ml sânge. Simptomatologia clasică a tamponadei cardiace este inclusă în triada lui Beck: hipotensiune arterială fără tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace şi creşterea presiunii venoase, tradusă clinic prin turgescenţa jugularelor. d. Leziunile traumatice ale valvelor – mai afectat este aparatul valvular mitral sau tricuspidian, cu rupturi de cordaje ce se traduce pin suflu sistolic caracteristic de insuficienţă mitrală sau tricuspidiană pe fondul unei instabilităţi tensionale, cu tahicardie şi dispnee. ECHOgrafia cardiaca poate decela aceste leziuni traumatice si permite repararea lor in timp util. e. Rupturile de aortă toracică – se produc mai ales prin decelerare bruscă (accidente de automobil, căderi de la înălţime etc.). Sediul cel mai frecvent este la nivelul istmului aortic. Dacă ruptura nu este imediat fatală, se formează un hematom care ocupă mediastinul superior. Simptomatologia antrenată de hematomul mediastinal este durerea retrosternală cu iradiere interscapulo-vertebrală sau la baza gâtului, senzaţie de constricţie toracică, echimoză suprasternală, staza jugularelor, tuse iritativă, voce răguşită, suflu sistolic interscapulo-vertebral stâng sau la baza gâtului, inegalitatea amplitudinii pulsului

42/100

la membrele superioare şi carotide, reducerea amplitudinii pulsului la membrele inferioare (sindromul de falsă coarctaţie de aortă).

Unele semne radiologice pot trezi suspiciunea unui hemomediastin prin ruptura arcului aortic ( politraumatismele), dar angiografia este cea care certifică diagnosticul şi pune indicaţia operatorie de urgenţă. [45]

Figura 32 Ruptură traumatică de aortă Sursa:http://es.slideshare.net/AdrianoPires/trauma-toracico-25752805

Jumătate din pacienţi mor la locul accidentului. Dintre supravieţuitori 90% decedează în următoarele săptămâni prin complicaţii ale traumatismului toracic.

Gravitatea extremă a acestor leziuni rezidă în apariţia lor în contextul unor politraumatisme cu leziuni asociate la nivelul craniului, abdomenului, extremităţilor.

Leziunile porţiunii ascendente şi crosei aortei sunt de regulă mortale. Leziunile porţiunii descendente pot duce la formarea unui pseudoanevrism. Intervenţia chirurgicală se execută în regim de extremă urgenţă - leziunile se suturează direct sau prin interpoziţii de grefe vasculare.

B. Traumatisme deschise ale cordului şi vaselor mari - Tratamentul chirurgical de urgenţă se impune în ambele cazuri pentru practicarea cardiorafiei. a. Plăgile cardio-pericardice sunt cu semnificaţia cea mai dramatică prin gravitatea lor imediată. În funcţie de mărimea breşei pericardice se descriu următoarele forme:  cu hemopericard – când breşa este mică, sângele poate fi reţinut în cavitatea pericardică şi apare simptomatologia unei tamponade cardiace care oferă de foarte multe ori un interval de timp ce permite instalarea unui tratament eficient, în ciuda aspectului grav al simptomelor;

45

http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toracelui-traumatic34424.php

43/100

 cu hemotorax – când hemotoraxul abundent şi sângerarea importantă pot fi rapid fatale. b. Plăgile vaselor toracice mari – pot fi interesate aorta cu ramurile emergente, arterele pulmonare, venele cave sau pulmonare. Simptomatologia variază în raport cu gravitatea şi localizarea hemoragiei, putând antrena sângerări intrapericardice, intrapleurale sau intramediastinale, exteriorizate sau nu; dintre acestea, în special cele cu hemotorax pot fi rapid mortale. Evoluţia stării clinice impune intervenţia chirurgicală cu sau fără efectuarea explorărilor complementare necesare.

Figura 33 Corp ascuţit penetrant în regiunea precordială Sursa:http://www.slideshare.net/mukhilesh/chest-trauma-14131354?related=1 Sursa:http://www.slideshare.net/Papoulas/thoracic-39555321 Sursa:http://es.slideshare.net/ErikaGabrielaMosquera/trauma-de-trax-25969274

Traumatisme ale esofagului Apar de regulă în contextul unor leziuni asociate intratoracice ceea ce le conferă o gravitate deosebită. Pacientul acuză durere toracică şi disfagie. La examenul clinic se percep zgomote hidro-aerice la nivelul mediastinului, ulterior apare emfizem subcutanat, febră, stare de şoc. Radiologic - se evidenţiază pneumomediastin, pneumotorace, pleurezie stângă. Radiografia cu substanţă de contrast hidrosolubilă pune în evidenţă leziunea esofagiană. Endoscopia esofagiană este contraindicată. [46] Semnele clinice sunt legate de evoluţia mediastinitei, a cărei simptomatologie realizează triada Barrett: dispnee, emfizem subcutanat, durere epigastrică. Emfizemul subcutanat ce apare deasupra furculiţei sternale este caracteristic. La aceste semne se adaugă febra ce ajunge rapid în jur de 40oC, durerile epigastrice sau retrosternale cu debut brutal ce iradiază în spate; bolnavul prezintă şi odinofagie, sialoree. Examenul radiologic evidenţiază: pneumomediastinul (întins sau localizat este un semn particular), pneumotoraxul sau piopneumotoraxul; esofagografia şi esofagoscopia vor completa diagnosticul. [47] 46 47

http://www.1235.ro/traumatismele-toracice-16102.html# http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toracelui-traumatic34424.php

44/100

Tratament - chirurgical de urgenţă pentru repararea leziunii esofagiene. După câteva ore de evoluţie a mediastinitei tratamentul chirurgical va fi seriat: 1 esofagostomie cervicală, ligatura joncţiunii eso-gastrice, gastrostomie de alimentaţie, drenaj mediastinal larg; 2 - reconstrucţia esofagiană după vindecarea mediastinitei. [48]

Traumatisme ale canalului toracic (chilotoraxul) Reрrezіntă ɑcumulɑreɑ іntrɑрleurɑlă de lіmfă cɑ urmɑre ɑ lezărіі duetuluі torɑcіc ѕɑu ɑl unuі ɑfluent mɑjor ɑl ɑceѕtuіɑ lɑ рɑcіenţіі trɑumɑtіzɑţі. Рoɑte ɑрăreɑ în trɑumɑtіѕmele torɑcіce închіѕe (рrіn comрreѕіuneɑ torɑceluі, hірereхtenѕіɑ coloɑneі vertebrɑle) ѕɑu în lezіunі de tір deѕchіѕ (рlăgі). Lezɑreɑ duetuluі torɑcіc рoɑte fі рɑrţіɑlă ѕɑu totɑlă . Рoɑte fі şі bіlɑterɑlă. Ruрturіle cɑnɑluluі torɑcіc duc lɑ ɑрɑrіţіɑ unuі chіlotorɑх dreрt cu іnѕtɑlɑreɑ unuі ѕіndrom de comрreѕіune endotorɑcіcă cu ɑgrɑvɑre рrogeѕіvă.

Clіnіc, рɑcіentul рrezіntă dіѕрnee рrogreѕіvă (în cɑzurіle de ɑcumulɑre lentă) ѕɑu іnѕuficіenţă reѕріrɑtorіe ɑcută (în ɑcumulărіle rɑріde). [49] Diagnosticul şi sediul leziunii canalului limfatic pot fi precizate prin limfografie.

Tratamentul chirurgical este singurul în măsură să oprească scurgerile de limfă în cavitatea pleurală. [50] Chіlotorɑхul trɑumɑtіc рoɑte fі trɑtɑt іnіţіɑl conѕervɑtor. Іndіcɑţіɑ chіrurgіcɑlă ѕe ѕtɑbіleşte când debіtul lіmfɑtіc eѕte > 1 500 ml/zі - o ѕăрtămână ѕɑu 500 ml/zі - două ѕăрtămânі. Ѕe іndіcă lіgɑturɑ duetuluі torɑcіc ѕuрrɑdіɑfrɑgmɑtіc. Аlte рoѕіbіlіtăţі chіrurgіcɑle:  şunt рleuro-рerjtoneɑl cu vɑlvɑ Denver;  рleurectomіe şі/ѕɑu ɑрlіcɑţіі locɑle de bureţі de fіbrіnă;  іmрlɑntɑreɑ cɑрătuluі dіѕtɑl în venɑ ɑzуgoѕ;  ѕuturɑ termіno-termіnɑlă ɑ dueluluі torɑcіc, ultіmele două vɑrіɑnte ѕunt rɑr рoѕіbіle. [51] 48

http://www.1235.ro/traumatismele-toracice-16102.html# Cerbulescu C, Ifrim M., Maros T., Niculescu Gh., ed. Atlas de anatomie umana, vol.I, Bucuresti, Ed. Ştiinţifică si Enciclopedica, 1983, pag. 56, 63; 50 http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toracelui-traumatic34424.php 51 Cerbulescu C, Ifrim M., Maros T., Niculescu Gh., ed. Atlas de anatomie umana, vol.I, Bucuresti, Ed. Stiintifica si Enciclopedica, 1983, pag. 56, 63; 49

45/100

Traumatisme ale diafragmului a. Rupturile diafragmului apar în traumatismele închise ale toracelui, mai ales prin compresiune. Simptomatologia clinică poate fi dominată de semne toracice: dispnee, dureri toracice, cianoză sau de semne abdominale. Semnele clinice proprii sunt:  existenţa respiraţiei paradoxale abdominale; diafragmul rupt are mişcări paradoxale, determinând retracţia cadranului superior al abdomenului în inspiraţie şi destinderea lui în expiraţie;  modificarea stetacusticii hemitoracelui respectiv: matitate sau sonoritate crescută;  perceperea zgomotelor hidro-aerice de tip intestinal la baza hemitoracelui respectiv, în locul murmurului vezicular;  dispariţia matităţii hepatice.

Examenul radiologic este esenţial, cu sau fără substanţă de contrast (poate evidenţia prezenţa viscerelor abdominale în torace). Intervenţia chirurgicală de urgenţă este recomandată atât datorită tulburărilor cardio-respiratorii antrenate de volumul viscerelor herniate, cât şi datorită pericolului ştrangulării acestora. b. Plăgile diafragmului sunt practic plăgi toraco-abdominale şi sunt de o gravitate deosebită, deoarece produc o comunicare între cele două cavităţi, cu riscul infectării reciproce şi de pătrundere a viscerelor abdominale în torace. Semne clinice de certitudine într-o plagă toraco-abdominală pot fi:  prezenţa unui organ abdominal, epiplon cel mai frecvent, sau de lichid de provenienţă abdominală (bilă, conţinut gastric, intestinal) la nivelul orificiului toracic;  observarea printr-o plagă largă toracică a viscerelor abdominale;  asocierea semnelor de plagă penetrantă toracică (emfizem subcutanat, traumatopnee) cu a semnelor de leziune a viscerelor abdominale (sindrom peritonitic, hemoperitoneu).

Dată fiind dispoziţia organelor abdomenului superior, prezenţa unei plăgi toracoabdominale poate fi bănuită ori de câte ori există o leziune situată sub nivelul coastei a IV-a anterior şi sub coasta a VII-a posterior. Urmărirea atentă a evoluţiei clinice, explorările complementare incluzând puncţia abdominală, lavajul peritoneal, explorările radiologice, echografia pot preciza diagnosticul şi impun intervenţia chirurgicală. [52] 52

http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toracelui-traumatic34424.php

46/100

II.5.b EXAMENE PARACLINICE LA TRAUMATIZATUL TORACIC 1) Radiografia toracică. Există însă o excepţie de la regulă: pacienţii la care se impune toracotomia în camera de urgenţă sau la cei cu pneumotorax în tensiune (drenaj pleural imediat), la care nu există timpul necesar pentru realizarea examenului radiologic.

2) Examen EKG; 3) Echocardiografic (suspectarea leziunilor cardiace, a tamponadei cardiace); 4) Examinări radiologice suplimentare (pe alte organe şi sisteme); 5) Hemograma completă, analizele uzuale biochimice.

6) Examenul computer tomograf are o importantă deosebită, în special la pacienţii politraumatizaţi. El trebuie efectuat ori de câte ori este necesar. Frecvent evidenţiază leziuni ce nu au fost observate la examenul radiologic. [53] Eхɑmenele de lɑborɑtor vor evіdenţіɑ рoѕіbіlɑ ріerdere ѕɑngvіnă (ɑnemіe).

Gɑzele ѕɑngvіne ѕe vor fɑce cu рredіlecţіe în rɑрort de dɑtele clіnіce ɑle bolnɑvuluі, ɑceѕteɑ рermіţând evіdenţіereɑ şі ѕtɑbіlіreɑ grɑduluі іnѕuficіenţeі reѕріrɑtorіі. Τotodɑtă, ɑceѕte măѕurătorі reрetɑte рot determіnɑ recurgereɑ lɑ ѕuрortul ventіlɑţіeі mecɑnіce în dіverѕe vɑrіɑnte (cu рreѕіune eхріrɑtorіe рozіtіvă, reѕріrɑţіe ɑѕіѕtɑtă etc).

Eхɑmenele rɑdіologіce clɑѕіce іnclud rɑdіogrɑfiɑ şі rɑdіoѕcoріɑ torɑcіcă. În conteхtul bolnɑvuluі рolіtrɑumɑtіzɑt rɑdіogrɑfiɑ torɑcіcă eѕte oblіgɑtorіe. Аceѕteɑ evіdenţіɑză frɑcturіle coѕtɑle, ѕternɑle, clɑvіculɑre ѕɑu ɑle omoрlɑtuluі, revărѕɑtele рleurɑle (hemotorɑхul), deрlɑѕɑreɑ medіɑѕtіnuluі, рneumo-medіɑѕtіnul, hemoрerіcɑrdul, lărgіreɑ bɑzeі corduluі în lezіunіle vɑѕelor mɑrі (Аtenţіe: emfizemul ѕubcutɑnɑt ɑѕcunde рneumotorɑхul lɑ eхɑmenul rɑdіologіc!). Τomogrɑfіɑ comрuterіzɑtă ѕe рoɑte efectuɑ dɑcă bolnɑvul eѕte echіlіbrɑt hemodіnɑmіc. Eѕte eхtrem de utіlă în evіdenţіereɑ contuzііlor рulmonɑre ѕɑu hemɑtomuluі рulmonɑr, în dіɑgnoѕtіcul lezіunіlor dіɑfrɑgmɑtіce, dɑr рermіte şі urmărіreɑ în dіnɑmіcă ɑ lezіunіlor рulmonɑre. Τomogrɑfіɑ comрuterіzɑtă cu ѕcɑner ѕріrɑl ɑduce un рluѕ de іnformɑţіe de mɑre ɑcurɑteţe în trɑumɑtіѕmele torɑcіce ɑvând şі o vіteză mɑі mɑre de ɑchіzіţіe ɑ іmɑgіnіlor. Eѕte o metodă utіlіzɑtă cu рredіlecţіe în рolіtrɑumɑtіѕme.

53

http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-chirurgietoracica/traumatisme-toracice-risc-vital-imediat.pdf

47/100

Rezonɑnţɑ mɑgnetіcă nucleɑră nu ɑre, deocɑmdɑtă, utіlіtɑte deoѕebіtă în trɑumɑtіѕmele torɑcіce. Ultrɑѕonogrɑfіɑ рoɑte fi utіlă în deріѕtɑreɑ revărѕɑtelor рleurɑle рoѕttrɑumɑtіce (bіne eхecutɑtă eѕte chіɑr mɑі ѕenѕіbіlă decât rɑdіogrɑfɑ torɑcіcă). Аceɑѕtă metodă іnveѕtіgɑţіonɑlă eѕte ɑdeѕeɑ foloѕіtă în ѕcreenіng-u\ рolіtrɑumɑtіzɑţіlor.

Metodɑ ɑre іndіcɑţіe mɑі ɑleѕ în evɑluɑreɑ cɑrdіɑcă (tɑmрonɑdă рerіcɑrdіcă, contuzіe etc.) Electrocɑrdіogrɑmɑ evіdenţіɑză ѕemnele de ɑfectɑre mіocɑrdіcă (contuzіe, іnfɑrct рoѕttrɑumɑtіc etc.) ѕɑu de tɑmрonɑdă cɑrdіɑcă. Аngіogrɑfіɑ ѕe іndіcă ɑtuncі când eхіѕtă, de lɑ debut ѕuѕріcіuneɑ de lezіunі ɑle vɑѕelor mɑrі ѕɑu lɑ іntervɑl, când ѕe conѕtɑtă lezіunі vɑѕculɑre рoѕttrɑumɑtіce evolutіve (fiѕtule ɑrterіo-venoɑѕe, рѕeudoɑevrіѕme etc.) fіnd рoѕіbіlă şі o іntervenţіe terɑрeutіcă рe cɑle ɑngіogrɑfică (embolіzɑre). Τorɑcoѕcoріɑ eѕte o metodă reɑctuɑlіzɑtă în conteхtul dezvoltărіі tehnologіce ɑctuɑle. Арlіcɑbіlіtɑteɑ ɑceѕteіɑ în trɑumɑtіѕmele torɑcіce eѕte în ѕtudіu, în cɑzul utіlіzărіі ventіlɑţіeі ѕeрɑrɑte ɑ celor doі рulmonі, metodɑ рermіte şі rezolvɑreɑ unor lezіunі trɑumɑtіce torɑcіce ѕɑu ɑ comрlіcɑţііlor ɑceѕtorɑ (emріemul) fіe în conteхt torɑcoѕcoріc, fіe cɑ o vɑrіɑntă vіdeoɑѕіѕtɑtă.

[54]

În plus, toracoscopia poate asigura

evacuarea cheagului, lavajul şi toaleta amănunţită a spaţiului pleural şi coagularea electrică (mono sau bipolară) a sursei sau aplicarea de pelicule hemostatice. Tehnica este cu atât mai simplă cu cât portul de acces este deja creat prin prezenţa tuburilor de drenaj pleural. Prin suprimarea unuia dintre tuburi se obţine acces pentru telescop. 55

II.6 TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR TORACICE Este evaluat faptul că aproximativ 20% din decesele prin traumă se datorează leziunilor toracice, indiferent de mecanismul de producere. [56] Modul diferit de abordare a principiilor de tratament, indicaţiile şi momentul intervenţiilor chirurgicale, interpretarea variată a noţiunii „leziune” necesită nu numai crearea unui sistem unic de apreciere a gravității traumatismului, ci și mai întâi de toate, definirea noțiunii „traumatism asociat”.

54

Făsui Florin, „Traumatisme toracice. Diagnostic și tratament”, Editura Universității Lucian Blaga, pag.

35, 38; 55 http://ucd.ro/images/PDF/SCOALA_DOCTORALA/Teze_doctorat/2007/33.pdf 56 http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20managementul%20tra umatismului%20toracic.pdf

48/100

Politraumatizatul sintetizează sedii traumatice multiple cu o reacţie imediată şi tardivă, având în mare măsură potenţial evolutiv spre sindromul de insuficienţă organică multiplă. [57] Evaluarea primară a pacientului traumatizat toracic impune bilanţul leziunilor concomitent cu investigarea mecanismului de producere (contuzie, penetrare de mică şi mare velocitate, suflu) încă de la locul accidentului. Prin integrarea acestor date cu cele oferite ulterior de investigaţiile clinice şi paraclinice se pot suspecta o serie de leziuni asociate traumei toracice ce pot genera ulterior mari insuficienţe de organ. Este obligatorie parcurgerea în ordinea standard a etapelor protocolului de evaluare primară, evitându-se astfel diagnosticul unei leziuni mai puţin grave înaintea uneia care poate face ca demersul diagnostic şi terapeutic să nu mai aibă subiect.

Primul pas în resuscitarea pacienţilor cu traumatism toracic este reprezentat de asigurarea căilor aeriene şi a unei ventilaţii adecvate. Pacienţii cu traumatism toracic la care se dezvoltă insuficienţa respiratorie severă au o rată mult mai mare de mortalitate.

Asocierea şoc-insuficienţă respiratorie acută are un potenţial imediat letal. [58] Tratamentul traumatismelor toracice este în funcţie de tipul leziunii, astfel: a) Faza primară de acţiune (primul ajutor), constă din: controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul respiraţiei şi a frecvenţei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu măsuri de protecţie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital. Accidentatul va fi menţinut şi apoi transportat pe o suprafaţă rigidă, iar mobilizarea se va face cu maximă precauţie pentru a se evita lezarea vertebro-medulară. În camera de gardă (UPU) se controlează libertatea căii respiratorii şi se evaluează mişcările respiratorii şi circulaţia sângelui: se va instala un cateter venos central pentru a măsura presiunea venoasă centrală (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitică şi se determină grupa şi Rh-ul sangvin. b) Faza secundară de acţiune (intraspitalicesc) - se realizează: anamneza pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului şi care a fost agentul vulnerabil; se efectuează EKG-ul, radiografia toracică şi ecografia, aceste examine urmărind evaluarea fracturilor costale, leziunilor pulmonare şi cardiace.

57

http://www.artamedica.md/articles/35/politraumatisme.pdf http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20managementul%20tra umatismului%20toracic.pdf 58

49/100

Ierarhizarea priorităţilor Prioritatea este dată de cele două etape ale procesului diagnostic, evaluarea primară şi evaluarea secundară.

[59]

Iniţierea gesturilor terapeutice nespecifice de

resuscitare şi reechilibrare este necesară; pe măsură ce informaţiile diagnostice sunt acumulate, temporizarea lor până la obţinerea unui bilanţ lezional complet documentat paraclinic (având riscul ca aşteptarea să fie însoţită de apariţia unei situaţii ireversibile).

Modificările rapide în dinamica evoluţiei funcţiilor vitale şi a leziunilor de organ la pacientul traumatizat toracic este un argument pentru verificarea frecventă a stabilităţii acestora.

Abordarea cazului se face în echipă organizată, special antrenată în managementul traumei, în care liderul echipei este responsabil atât de respectarea protocoalelor cât şi a rolului fiecărui membru (culegerea de informaţii, gesturi diagnostice, manevre terapeutice, investigaţii). [60] b#

Indicaţiile toracentezei: 1. Pentru diminuarea dispneei în revărsate pleurale masive ce exercită compresiune asupra plămânului şi mediastinului; 2. Tratamentul pneumotoraxului spontan recidivant prin introducerea în spaţiul pleural de agenţi sclerozanţi precum talcul, tetraciclina pentru inducerea pleurodesisului (simfizării pleurale); de asemnenea, se pot introduce citostatice în pleureziile de natură neoplazică, iar după evacuarea unui empiem se pot introduce agenţi trombolitici pentru a preveni simfizarea celor două foiţe pleurale; 3. Pentru evacuarea unui chilotorax sau hemotorax; 4. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv = prezenţa lichidului şi diagnosticului etiologic = etiologia pleureziei: infecţioasă, inflamatorie, tumorală, parazitară sau transudativă. [61]

59

http://medicinageneralacursuri.blogspot.ro/2013/10/traumatisme-toracice.html#

60

http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20managementul%20trau matismului%20toracic.pdf 61 http://www.romedic.ro/toracenteza-toracocenteza-punctia-pleurala#

50/100

Obiectivele evaluării primare a pacienţilor politraumatizaţi sunt: stabilizarea pacientului, identificarea leziunilor care îi pun viaţa în pericol, iniţierea protocolului de resuscitare şi susţinere funcţiilor vitale şi stabilirea atitudinii terapeutice definitive.

Figura 34 Puncţia pleurală – principiul celor 3 borcane / sistem tricameral de drenaj Sursa:http://www.intechopen.com/books/current-concepts-in-general-thoracic-surgery/thoracictrauma; Sursa: https://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Drenajul-pleural42382.php Sursa: http://es.slideshare.net/underwear69/drenaje-toracico-presentation?qid=67db9163-4fb7-4e8094a0-cf52b3310e17&v=default&b=&from_search=7

Ghidul ATLS a stabilit standardul internaţional pentru evaluarea iniţială a pacientului politraumatizat şi atitudinea terapeutică ulterioară. ATLS pune accent pe evaluarea iniţială a pacientului, stabilirea conduitei terapeutice şi iniţierea tratamentului pacientului politraumatizat. Sistemele de „scor-pe-teren” sunt folosite pentru triajul pacienţilor înainte ca aceştia să ajungă la spital, micşorând astfel timpul între momentul producerii traumei şi atitudinea terapeutică definitivă. Evaluarea şi gestionarea pacienţilor politraumatizaţi va începe din locul unde s-a produs traumatismul, o bună comunicare cu spitalul care va prelua pacientul fiind importantă pentru o bună pregătire şi coordonare.

Managementul iniţial începe cu secvenţa evaluării primare (eliberarea căilor respiratorii, respiraţia spontană, controlul hemoragiilor, impotenţa funcţională, timpul de expunere / mediul) secvenţa efectuată în acelaşi timp cu resuscitarea. Monitorizarea este permanentă iar rezumatul evaluării primare poate suferi modificări de la un moment la altul. În supravegherea secundară se folosesc teste diagnostice complexe, de asemenea este recomandat ca examinarea clinică să fie refăcută pentru a diminua şansele ca o afecţiune să rămână neobservată. Un atribut de bază al oricărui centru de traumatologie este îmbunătăţirea continuă a conduitei terapeutice. [62] 62

Evaluarea complexă a pacienţilor politraumatizaţi în clinica ATI cu ajutorul scorurilor de severitate, Coordonator Ştiinţific Prof. Univ. Dr. Florea Purcaru, Doctorand Dr. Ahmad Abdullah Al-Enezy, 2014

51/100

a?

PARTEA SPECIALÄ&#x201A;

52/100

CAPITOLUL III

III.A. 1 MOTIVAŢIE Am ales să scriu despre rolul asistenţei medicale în îngrijirea pacienţilor cu traumatisme deoarece în anumite studii traumatismele reprezintă principala cauză de deces la persoanele sub 45 ani, fiind pe locul 5 la persoanele peste 65 ani. Dintre acestea, traumatismele toracice sunt prezente la aproximativ 25% din totalul traumatismelor mortale şi la peste 50 % din traumatismele accidentelor rutiere mortale. Marea majoritate a traumatismelor toracice (peste 90%) au fost investigate chiar dacă au fost traumatisme minore, cauzele fiind reprezentate de accidentele rutiere şi de căderea (de la înălţime şi de la acelaşi nivel).

III.A. 2 MATERIALE ŞI METODĂ În acest studiu mi-am propus ca obiectiv evaluarea factorilor care intervin din momentul producerii traumatismului toracic şi până în momentul vindecării sau decesului pacientului.

Mi-am propus să tratez distinct aspectele clinice, patogenice şi fiziopatologice legate de incidenţa traumatismelor toracice. Studiul a fost făcut pe un lot de 192 pacienţi cu traumă toracică din Brăila şi din Galaţi, începând cu data de 1 ianuarie 2011 şi până la data de 31 decembrie 2014.

Pentru studiu au fost selectaţi pacienţi adulţi, cu traumatisme toracice cu diferite localizări, de etiologie diversă. Pacienţii adulţi au fost transportați de către personalul Serviciului Judeţean de Ambulanţă din Brăila şi Galaţi.

Acordarea asistenţei medicale la etapa prespitalicească a avut ca scop: diminuarea durerii (analgezia), local – pansament aseptic, iar când pacientul se afla în stare critică – și terapie de perfuzie (soluţii cristaloide şi soluţii coloide) şi manevre de resuscitare cardio-pulmonară.

53/100

Cazurile pacienţilor au fost incluse în studiu pe baza următoarelor criterii: 1. număr de cazuri pacienţi cu traumă toracică raportat la populaţia judeţului; 2. număr de cazuri pacienti cu traumă toracică total solicitări; 3. incidenţa în funcţie de număr cazuri pacienţi comparativ SAJ Brăila şi SAJ Galaţi 4. mediul de provenienţă al pacienţilor cu traumă toracică; 5. sexul pacienţilor cu traumă toracică; 6. incidenţa zi/noapte; 7. decade de vârstă ale pacienţilor cu traumă toracică; 8. incidenţa pe luni; 9. incidenţa în funcţie de tipul de traumatism toracic; 10. incidenţa în funcţie de etiologia traumatismului toracic; 11. incidenţa în funcţie de semne şi simptome în trauma toracică; 12. incidenţa în funcţie de tratamentul de urgenţă aplicat; 13. incidenţa în funcţie de starea de conştienţă a pacienţilor la sosirea ambulanţei; 14. incidenţa în funcţie de starea pacienţilor după tratamentul aplicat; 15. incidenţa în funcţie de evoluţia cazurilor.

III.A. 3 SCOP ŞI OBIECTIVE a) evaluarea situaţiei concrete la nivelul judeţelelor Brăila şi Galaţi cu privire la numărul pacienţilor cu traumă toracică de diferite grade şi localizări; b) evaluarea incidenţei numărului pacienţilor cu traumă toracică de grade diferite de gravitate şi localizări în funcţie de factorii etiologici pentru prevenirea acestora la nivelul judeţelelor Brăila şi Galaţi; c) evaluarea eficienţei tratamentului de urgenţă şi prevenirea complicaţiilor pacienţilor cu traumă toracică de diferite grade de gravitate şi localizări.

Conform statisticii Recensământului Populaţiei şi al Locuinţelor – 2011 publicat ȋn COMUNICATUL DE PRESĂ din 24 august 2012, județul Galați are o populație de 507402 iar județul Brăila are o populație de 304925 (tabel I).

54/100

III.B CULEGEREA ŞI PRELUCRAREA DATELOR STATISTICE DIN CADRUL SAJ. BRĂILA ŞI SAJ. GALAŢI

1. NUMĂR DE CAZURI PE POPULAŢIA JUDEŢULUI, SAJ BRĂILA – SAJ GALAŢI În urma statisticii efectuate pe anii 2011-2019, din populaţia judeţului Galaţi în număr de 507402 locuitori, doar 0,065% au solicitat ambulanţa pentru cazuri de traumatisme toracice. Referitor la populaţia judeţului Brăila care este de 304925 locuitori, doar 0,0915% au solicitat ambulanţa pentru cazuri de traumatisme toracice. (Tabel I, II şi III; figurile 35, 36).

Tabel I Numărul locuitorilor din judeţele Brăila şi Galaţi

POPULAŢIE JUDEŢ

2011

Brăila

304925

Galaţi

507402

Tabel II Numărul solicitărilor pentru cazurile de traumatisme toracice din judeţele Brăila şi Galaţi

Populaţie Brăila

Media anilor

Nr.caz GALAŢI

Populaţie Galaţi

Media anilor

31

27 30 19 25 33 38 45

507402 locuitori

37

AN

Nr.caz BRĂILA

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

24 23 18 26 31 24 36

2018

42

52

2019

55

61

TOTAL

279

330

304925 locuitori

55/100

Tabel III Centralizator privind cazurile de traumatisme toracice raportat la numărul locuitorilor şi numărul solicitărilor pentru cazurile de traumatisme toracice din judeţele Brăila şi Galaţi

CRITERII

BRĂILA

GALAŢI

Număr locuitori

304925

507402

Număr solicitări (2011-2019)

466045

986396

279

330

Cazuri traumatisme toracice (2011-2019)

SAJ BRĂILA Cazuri traumă toracică

0,0915%

Număr locuitori

SAJ

304925

Număr locuitori 304925

Cazuri traumă toracică 279

Figura 35 Cazurile de traumatisme toracice înregistrate la nivelul Serviciului de Ambulanţă Brăila raportate la numărul de locuitori în anii 2011-2019

56/100

SAJ GALAŢI CAZURI TRAUMĂ TORACICĂ

0,065%

NUMĂR LOCUITORI

507402

0

SAJ

100000 200000 300000 400000 500000 600000

Număr locuitori 507402

Cazuri traumă toracică 330

Figura 36 Cazurile de traumatisme toracice înregistrate la nivelul Serviciului de Ambulanţă Galaţi raportate la numărul de locuitori în anii 2011-2019

2. NUMĂR DE CAZURI TOTAL SOLICITĂRI Statistica relevă faptul că numărul solicitărilor efectuate în ambele servicii de urgenţă, SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI, sunt mai scăzute în anul 2014 faţă de anii precedenţi (2011, 2012, 2013, 2015, 2016,2017, 2018, 2019). (Tabel IV; figura 37, 38, 39, 40).

Tabel IV Numărul solicitărilor efectuate în serviciile de urgenţă, SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI

SAJ BRĂILA Interval

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL

SAJ GALAŢI

SAJ Brăila + SAJ Galați (pe ani)

Total solicitări

%

Total solicitări

%

Total solicitări

Procentaj pe ani (Brăila +Galați)

48540 59116 54283 44309 46549 49540 60116 55283 48309 466045

10% 13% 12% 9% 10% 11% 14% 13% 12%

49892 60322 54897 45038 48125 59920 64395 67974 69788 520351

10% 12% 11% 9% 9% 11% 12% 13% 13% 100%

98432 199438 109180 89347 94674 109460 124511 123257 118097 986396

20% 25% 23% 18% 19% 23% 26% 26% 25% 100%

100%

57/100

SAJ BRĂILA 2019

12%

2019

13%

2018 2017

SAJ GALAȚI

11%

2015

9%

2014

11%

2016

10%

9% 9%

2014

11%

2013

12% 13%

2012

2012

10%

2011

12%

2017

2016

2013

13%

2018

14%

2015

13%

12% 10%

2011

Figura 37 Procentajul solicitărilor înregistrate la nivelul SAJ Brăila şi SAJ Galaţi în perioada anilor 2011-2019

48309 55283

118097

69788

123257

97974

124511

60116 49540 46549 44309

54283 59116

64395

109460 94674 89347 109180

59920 48125 45038 54897

2019

2018 2017 2016 2015 2014

199438

48540

60322 49892

CAZURI TRAUMATIME TORACICE SAJ BRĂILA

CAZURI TRAUMATIME TORACICE SAJ GALAȚI

2013 98432 TOTAL SOLICITĂRI SAJ BRĂILA ȘI SAJ GALAȚI

Figura 38 Totalul de solicitări înregistrate la nivelul SAJ Brăila şi SAJ Galaţi şi totalul anilor 2011-2019

58/100

2012 2011

Total solicitări, 466045

TOTAL SOLICITĂRI 520351

SAJ BRĂILA

Traumatisme toracice, 279

SAJ GALAȚI

TRAUMATISME TORACICE, 330

TRAUMATISME TORACICE

TOTAL SOLICITĂRI

Figura 39 Numărul de traumatisme toracice din numărul total de solicitări la SAJ BRĂILA și SAJ GALAȚI

TRAUM E TO RACICE S AJ B R ĂILA Ș I S AJ G ALAȚI

330

SAJ BRĂILA

SAJ GALAŢI

279 27 24

2011

30

19

25

33

38

45

52

23

18 2013

26

31

24

36

42

2014

2015

2016

2017

2018

2012

61 55

59/100

31

2019 TOTAL MEDIA

Figura 40 Cazurile traumă toracică înregistrate la nivelul SAJ Brăila şi SAJ Galaţi în anii 2011-2019

37

După cum se poate observa incidenţa cazurilor întâlnite la SAJ GALAŢI este mai crescută faţă de numărul cazurilor observate la SAJ BRĂILA, probabil datorită diferenţei de număr de populaţie.

Tabel V Numărul solicitărilor pentru pacienţi cu traumatisme toracice efectuate în serviciile de urgenţă, SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI

SAJ BRĂILA INTERVAL

SAJ GALAŢI

Traumă toracică

%

Traumă toracică

%

24 23 18 26 31 24 36 42 55 279

10% 13% 12% 9% 10% 11% 13% 27% 35% 100%

27 30 19 25 33 38 45 52 61 330

10% 12% 11% 9% 9% 11% 12% 13% 13% 100%

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL

330 279

30

27 24

23

18

19

26

25

31

36

24

SAJ BRĂILA

52

45

38

33

42

61 55

37 31

SAJ GALAȚI

Figura 41 Incidenţa din anii 2011-2019, număr de cazuri total solicitări pentru pacienţi cu traumatisme toracice comparativ SAJ Brăila / SAJ Galaţi

60/100

La populaţia Brăilei numărul solicitărilor pentru traumatisme toracice din anul 2013 sunt mai scăzute faţă de anii precedenţi, probabil datorită accesului mai uşor al populaţiei la informaţiile medicale cât şi consultului medical. Acelaşi aspect se poate observa şi în cazul populaţiei judeţului Galaţi. (Tabel V; figura 41).

3. INCIDENŢA ÎN FUNCŢIE DE NUMĂRUL CAZURILOR DE PACIENŢI CU TRAUMATISME TORACICE ÎNTRE JUDEŢELE BRĂILA ŞI GALAŢI

Se poate constata că pe parcursul anilor 2011-2019 numărul de cazuri de traumatisme toracice din cadrul SAJ Galaţi este mai mare decât cea a numărului de cazuri de traumatisme toracice din cadrul SAJ Brăila. (figura 42).

NR CAZURI GALAȚI /BRĂILA LA 100000 LOCUITORI

NR CAZURI TRAUMĂ TORACICĂ GALAȚI /BRĂILA

NR CAZURI BRĂILA, 279, 46%

NR CAZURI BRĂILA 91, 58%

NR CAZURI GALAȚI, 330, 54%

NR CAZURI GALAȚI 65, 42%

Figura 42 Incidenţa cazurilor de traumatisme toracice comparativ SAJ BRĂILA- SAJ GALAŢI

Numărul de cazuri de traumatisme toracice din cadrul judeţului Brăila este de 91 la 10000 de locuitori, ȋn timp ce pentru judeţul Galaţi este de 65 cazuri la 10000 de locuitori, ceea ce arată că deşi judeţul Galaţi are o populaţie mai mare (507402 faţă de 304925 locuitori ai judeţului Brăila), numărul de cazuri de traumatisme toracice din cadrul judeţului Brăila (raportat la 10000 de locuitori) este mai mare.

61/100

4. MEDIUL DE PROVENIENŢĂ AL PACIENŢILOR (URBAN – RURAL) Se constată o pondere ridicată a pacienţilor cu traumatisme toracice atât din cazuistica rezultată din cadrul SAJ BRĂILA din mediul urban, 144 cazuri faţă de cei din mediul rural cu 135 cazuri, cât şi din cazuistica rezultată în cadrul SAJ GALAŢI din mediul urban, 180 cazuri faţă de cei din mediul rural – 150 cazuri.

Tabel VI Numărul solicitărilor pentru pacienţi cu traumatisme toracice efectuate în serviciile de urgenţă SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI în funcţie de mediul de provenienţă

SAJ BRĂILA AN 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Total MEDIA

SAJ GALAŢI

U

R

Total

U

R

Total

11 14 8 12 14 14 19 23 29 144 16

13 9 10 14 17 10 17 19 26 135 15

24 23 18 26 31 24 36 42 55 279 31

12 17 12 11 18 21 18 33 38 180 20

15 13 7 14 15 17 27 19 23 150 17

27 30 19 25 33 38 45 52 61 330 37

Incidenţa este mai mare în cadrul populaţiei urbane ca rezultat al statisticilor anilor 2011 - 2019, relevă faptul că persoanele din mediul urban au acces mai rapid la asistenţa medicală de urgenţă şi nivel educaţional mai ridicat. (Tabel VI; figura 43, 44).

Mediul de proveniență Brăila

55 42

24 13 11

2011

23 14 9

2012

31

26 18 8 10 2013

12

14

36 29 26

24 14

2014

Urban

17

19 17

14 10

2015

Rural

2016

2017

23 19

2018

2019

Total

Figura 43 Distribuţia pe zone urban-rural pentru cazurile de traumatisme toracice a pacienţilor din cadrul SAJ BRĂILA, perioada anilor 2011- 2019

62/100

Mediul de proveniență Galați

61 52 45

38 30

27

12

15

38

33

33 27

25 19

17 13

12

18

21

14

15

2014

2015

11

17

18

19

23

2018

2019

7

2011

2012

2013

Urban

Rural

2016

2017

Total

Figura 44 Distribuţia pe zone urban-rural al pacienţilor cu traumatisme toracice SAJ Galaţi

Media anilor 2011-2019 în funcţie de mediul de provenienţă al pacienţilor cu traumatisme toracice din cadrul SAJ Galaţi este mai mare decât cea a mediei anilor 20112019 în funcţie de mediul de provenienţă al pacienţilor cu traumatisme toracice din cadrul SAJ Brăila.

Faptul că numărul solicitărilor persoanelor din judeţul Galaţi este mai crescut decât al celor din judeţul Brăila se datorează probabil tot diferenţei de număr de populaţie dintre cele două judeţe.

5. SEXUL PACIENŢILOR Repartiţia pe sexe arată cu precădere o frecvenţă mai mare a cazurilor de traumatisme toracice în rândul pacienţilor de sex masculin cu 159 cazuri în cazuistica SAJ BRĂILA faţă de 119 cazuri întâlnite la sexul feminin. (Tabel VII; figura 45).

Se poate constata că media anilor 2011-2019 în funcţie de sex din cadrul SAJ Galaţi (media 37) este mai mare este decât cea a mediei anilor 2011-2019 în funcţie de sex din cadrul SAJ Brăila (media 31). (Tabel VII; figura 46).

63/100

Tabel VII Numărul solicitărilor pentru pacienţi cu traumatisme toracice SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI

AN

SAJ BRĂILA F M total

SAJ GALAŢI F M total

2011

9

15

24

10

17

27

2012

17

6

23

12

18

30

2013

5

13

18

11

8

19

2014

9

17

26

13

12

25

2015

13

17

31

19

14

33

2016

11

13

24

17

21

38

2017

10

26

36

21

24

45

2018

19

23

42

21

31

52

2019

26

29

55

28

33

61

TOTAL

119

160

279

152

178

330

MEDIA

13

18

31

17

20

37

64/100

SAJ BRĂILA PERIOADA ANILOR 2011-2019 MEDIA

13 18 119

TOTAL

26

2019

160

29

19 23

2018 2017

10 26

2016

11 13

2015

13 17

2014

9 17

2013

5 13

2012

17 6

2011

9 15

FEMEI BĂRBAȚI

Figura 45 Incidenţa traumatismelor toracice ȋntre anii 2011-2019 în funcţie de sex - SAJ BRĂILA

S AJ G ALAȚI PERIO ADA ANILO R 2011 - 2019 17 20

MEDIA

152

TOTAL

28

2019

178

33

2018

21

2017

21

2016

17 21

2015 2014

19 14 13 12

2013

11 8

2012

12 18

31 24

FEMEI

BĂRBAȚI

2 0 1 1 10 17

0

50

100

150

200

250

300

350

Figura 46 Incidenţa traumatismelor toracice ȋntre anii 2011- 2019 în funcţie de sex - SAJ GALAŢI

65/100

6. INCIDENŢA ZI / NOAPTE Conform solicitărilor din anii 2011-2019 în cadrul SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI se constată un număr crescut de cazuri de pacienţi cu traumatisme toracice în timpul zilei faţă de cele din timpul nopţii. Numărul cazurilor de pacienţi cu traumatisme toracice din timpul nopţii din judeţul Brăila sunt mai reduse faţă de cele din judeţul Galaţi. (Tabel VIII; figura 47, 48).

Tabel VIII Numărul solicitărilor pentru pacienţi cu traumatisme toracice efectuate în serviciile de

SAJ GALAȚI

SAJ BRĂILA

urgenţă SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI în funcţie de incidenţa zi / noapte TURA

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

TOTAL

MEDIE

Z

17

14

10

15

19

15

21

28

32

171

19

N

7

9

8

11

12

9

15

14

23

108

12

TOTAL

24

23

18

26

31

24

36

42

55

279

31

Z

18

16

13

11

21

17

27

13

33

169

19

N

9

14

6

14

12

21

18

9

28

161

18

TOTAL

27

30

19

25

33

38

45

22

61

330

37

Incidenţa zi/noapte SAJ Brăila 171

108

17 7

14 9

10

8

19

15 11

12

15 9

Tură de noapte

15

32

28

21 14

23

19 12

Tură de zi

Figura 47 Incidenţa zi / noapte de cazuri de pacienţi cu traumatisme toracice din cadrul SAJ Brăila

66/100

Incidenţa zi/noapte SAJ Galaţi 169 161

18 9

16 14

13 6

14

11

21 12

21

17

33

27

18

Tură de noapte

13 9

28

18

19

Tură de zi

Figura 48 Incidenţa zi / noapte de cazuri de pacienţi cu traumatisme toracice din cadrul SAJ Galaţi

Se poate de asemenea constata frecvenţa crescută a solicitărilor din cadrul SAJ Galaţi faţă de SAJ Brăila, datorată diferenţei numărului de populaţie dintre cele două judeţe.

Media anilor 2011-2019 în funcţie de incidenţa zi / noapte de cazuri de pacienţi cu traumatisme toracice din cadrul SAJ Galaţi este mai mare decât cea a mediei anilor 2011-2019 în funcţie de incidenţa zi / noapte de cazuri de pacienţi cu traumatisme toracice din cadrul SAJ Brăila. (Tabel VIII; figura 47,48)

7. DECADE DE VÂRSTĂ S-a remarcat că incidenţa maximă a cu traumatismelor toracice din cadrul cazuisticii SAJ BRĂILA este predominantă la vârsta 20 - 29 ani (22%), 30 - 39 ani (19%) şi 40 – 49 (16%) ani precum şi 10 – 19 ani (16%).

Este mai scăzută la pacienţi cu vârsta 0-9 ani (6%), 50 - 59 ani (9%), 60 - 69 ani (6%) și 70-79 ani (3%), asemănătoare cu cea de la SAJ GALAŢI, ceea ce confirmă grupele cu risc. Incidenţa pacienţilor raportaţi la SAJ Galaţi este mai mare faţă de cei raportaţi la SAJ Brăila.

67/100

Tabel IX Numărul solicitărilor pentru pacienţi cu traumatisme toracice efectuate în serviciile de urgenţă SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI în funcţie de vârstă

SAJ GALAŢI

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

T+ Media/ ani

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

T+ Media/ ani

1

2

1

2

3

0

2

4

3

2

2

1

3

1

2

3

4

3

5

7

60 – 69

50 – 59

40 – 49

30 – 39

20 – 29

10 – 19

41 4

3

6

4

3

2

5

6

3

2

3

0

2

5

7

2

0

1

3

3

8

3

1

3

4

8

6

5

3

1

3

7

5

3

2

1

6

9

7

5

4

2

5

10

9

6

5

2

9

12

8

11

7

3

44

/

5

7

2

4

5

3

6

5

7

5

9

63

65

/

4

5

4

5

6

8

9

13

11

70 – 79 >80

/

7

7

59

87

/

7

8

5

7

8

10

12

14

16

/

6

10

41

48

/

5

3

3

4

5

7

5

7

9

/

5

5

28

28

/

2

4

1

1

2

3

5

4

6

/

3

3

15/

18

2

1

2

1

2

3

1

3

2

3

/ 2

9 1

0

2

0

0

0

2

1

1

0

1

2

0

1

1

0

1

1

9

/

1

0

0

0

1

2

1

2

2

1

5

6

/

23

18

26

31

24

36

42

55

279/ 31

24

/

1

0

0

0

1

1

1

1

0

2

1 Total

/

/ 1

27

68/100

30

19

25

33

38

45

52

61

330/ 37

≤9

VÂRSTA (ani)

SAJ BRĂILA

70-79 ani 3%

SAJ BRĂILA 2011-2019

>80 ani 3% ≤ 9 ani 6%

60-69 ani 6%

≤ 9 ani

10-19 ani 16%

50-59 ani 9%

10-19 ani 20-29 ani 30-39 ani

40-49 ani 16%

20-29 ani 22%

40-49 ani

50-59 ani 30-39 ani 19%

60-69 ani 70-79 ani >80 ani

Figura 49 Media anilor 2011 - 2019 pe grupe de vârstă, SAJ Brăila

Media anilor 2011-2019 pe grupe de vârstă a pacienţilor din cadrul SAJ Galaţi este mai mare decât cea a mediei anilor 2011 - 2019 pe grupe de vârstă a pacienţilor din cadrul SAJ Brăila. (Tabel IX; figura 49,50).

70 - 79ani 2% 60 - 69ani 4%

≥ 80 2%

SAJ GALAȚI 0 - 9ani

0 - 9ani 16%

50 - 59ani 7%

10 - 19ani 20 - 29ani

40 - 49ani 11%

10 - 19ani 20%

30 - 39ani

40 - 49ani 50 - 59ani

30 - 39ani 22%

60 - 69ani 20 - 29ani 16%

70 - 79ani ≥ 80

Figura 50 Media anilor 2011- 2019 în funcţie de incidenţa pacienţilor cu traumatisme toracice pe grupe de vârstă, SAJ Galaţi

69/100

8. INCIDENŢA PE LUNI Cazuistica Serviciului de Ambulanţă Galaţi, pe luni, reflectă o incidenţă mai crescută în lunile iulie, august, septembrie, octombrie, decembrie a cazurilor de pacienţi cu traumatisme toracice în intervalul 2011-2019, indici ce confirmă riscul mai mare de predispunere a pacienţilor în perioada verii cât şi toamna. Cazuistica Serviciului de Ambulanţă Brăila pe luni, reflectă o incidenţă mai crescută în lunile martie, iunie precum şi toamna.

Tabel X Numărul solicitărilor pentru pacienţi cu traumatisme toracice efectuate în serviciile de urgenţă SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI în funcţie de lunile anului

2019

4

3

3

4

4

3

6

9

8

3

2

2

2

4

1

1

3

2

0

1

1

0

2

1

0

2

1

0

0

1

1

0

1

1

0

1

0

0

1

0

1

0

1

1

0

1

1

0

1

0

0

0

1

1

Medie/Total

2018

2019

2017

2018

7

FEB

2016

2017

7

MAR

2015

2016

4

APR

2014

2015

5

MAI

201

2014

6

IUL

2012

2013

6

AUG

2011

2012

4

Medie/Total

2011 IAN

5

IUN

6

SEP

SAJ GALAŢI

OCT

SAJ BRĂILA

6

5

4

5

8

9

11

15

10

4

3

2

3

5

7

8

9

14

20 / 2

2

0

1

2

2

3

2

3

4

17 / 2

3

10 / 1

0

2

0

2

1

0

0

0

2

7 / 1

1

2

7 / 1

0

1

0

1

1

1

0

0

1

5 / 1

1

0

1

1

1

1

0

1

0

1

0

1

2

1

1

2

0

0

1

2

1

0

0

1

0

0

0

1

1

2

1

1

0

0

0

1

1

0

1

1

1

1

2

1

4

11 / 1

0

1

1

0

0

2

0

1

2

7 / 1

2

3

2

4

2

5

20 / 2

1

2

2

1

4

3

2

2

5

22 / 2

50 / 9 44 / 5

5 / 1 9 / 1 6 / 1

70/100

73 / 8 55 / 6

6 /1 5 / 1 5 / 1

2

4

4

4

6

7

8

42 / 5

3

5

2

4

3

5

8

12

8

50 / 5

DE C

6

3

5

5

4

9

8

11

56 / 6

7

9

5

5

6

7

12

9

13

73 / 8

Medie/Tot al

23 / 2

18 / 2

26 / 3

31 / 3

24 / 3

36 / 4

42 / 5

55 / 6

279 / 31

27 / 3

30 / 3

19 / 2

25 / 8

33 / 4

38 / 4

45 / 5

52 / 6

61 / 7

330 / 37

NOV

4

3

5

24 / 3

Am reușit să studiez distribușia medie lunără a cazurilor cu traumatisme toracice de la nivelul județului Brăila (SAJ BRĂILA) și județul Galați ( SAJ GALAȚI) pe intervalul studiat 2011 – 2019.

SAJ BRĂILA 60

56 50

50

44

42

40 30

20

20

9

10

20 10

5

2

7 1

1

FEB MAR APR

MAI

5

9 1

1

IUN

IUL

6

11 1

1

2

5

6

0 IAN

Persoane

AUG SEPT OCT NOV DEC

Medie

Figura 51 Incidenţa anilor 2011-2019 traumatismelor toracice, pe luni, SAJ Brăila 80

73

73

70 55

60

Persoane

50

50

Medie

40 30

10

22

17

20 8

6

2

7 1

5

1

6

1

5

1

5

7 1

1

2

5

0

Figura 52 Incidenţa anilor 2011-2019 traumatismelor toracice, pe luni, SAJ Galaţi

71/100

8

Comparaţia paralelă dintre SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI relevă că media anilor 2011-2019 în funcţie de incidenţa traumatismelor toracice a pacienţilor pe luni în judeţul Galaţi este mai mare în lunile iulie, august, septembrie, octombrie, decembrie, ce ar putea fi explicat prin faptul ca populaţia este mai numeroasă. (Tabel X; figura 51,52).

9. INCIDENŢA ÎN FUNCŢIE DE TIPUL DE TRAUMATISM TORACIC Tabel XI Numărul solicitărilor pentru pacienţi cu traumatisme toracice efectuate în serviciile de urgenţă SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI în funcţie de tipul de traumatism toracic SAJ BRĂILA

TIP DE TRAUMATISM TORACIC

Medie

Contuzii toracice simple

Nr cazuri 84

Pneumotorax Fracturi costale simple Fracturi de stern Hemotorax Traumatisme diafragmatice Contuzii miocardice Traumatisme esofagiene Total

46 79 19 26 14 6 5 279

SAJ GALAŢI Medie

9

Nr cazuri 99

5 9 2 2 2 1 1 31

65 79 23 31 17 9 8 330

7 9 4 3 2 1 1 37

11

Dintr-un număr total de 279 de pacienţi care au solicitat ambulanţa Brăila, majoritatea bolnavilor au prezentat contuzii toracice simple, fracturi costale frecvent şi mai rar traumatisme sternale, traumatisme esofagiene, diafragmatice.

SAJ BRĂILA

SAJ GALAȚI 330

99 84

46

279

79

65 79

31

23 19

26

17 14

9 6

8 5

Figura 53 Incidenţa anilor 2011-2019 în funcţie de tipul de traumatism toracic SAJ Brăila şi SAJ Galați

72/100

28%

SAJ BRĂILA

7% 9%

Contuzii toracice simple 5%

2%

Pneumotorax Fracturi costale simple

2% 17%

Fracturi de stern Hemotorax Traumatisme diafragmatice

30%

Contuzii miocardice Traumatisme esofagiene

Figura 54 Incidenţa anilor 2011-2019 în funcţie de tipul de traumatism toracic - SAJ Brăila

Dintr-un număr total de 259 de pacienţi care au solicitat ambulanţa Brăila, contuziile toracice simple (84) cât şi fracturile costale simple (79) au fost cele mai numeroase traume toracice, statistica SAJ GALAŢI evidenţiind o situaţie asemănătoare (contuzii toracice simple – 99, fracturi costale simple - 79). (Tabel XI; figura 53,54,55).

SAJ GALAŢI 24%

7%

9%

2%

20%

5% 3%

30%

Contuzii toracice simple Fracturi costale simple Hemotorax Contuzii miocardice

Pneumotorax Fracturi de stern Traumatisme diafragmatice Traumatisme esofagiene

Figura 55 Incidenţa anilor 2011-2019 în funcţie de tipul de traumatism toracic - SAJ Galaţi

73/100

Dintr-un număr total de 330 de pacienţi care au solicitat ambulanţa Galaţi, majoritatea bolnavilor au prezentat contuzii toracice (99), fracturi costale frecvent (79) şi mai rar sternale (23).

Tabel XII Tipurile de fracturi costale

SAJ BRĂILA TIP DE FRACTURĂ COSTALĂ Fracturi costale simple

SAJ GALAŢI

Nr. caz

Media

Nr. caz

Media

79

9

79

9

Volet costal

105

11

121

13

Fracturi cu afectare viscerală (pneumotorax, hemotorax) Total

95

11

130

11

279

31

330

37

Din totalul solicitărilor efectuate în serviciile de urgenţă SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI, în funcţie de tipul de traumatism toracic, cazuistica relevă ponderea contuziilor toracice simple cât şi cu afectare pulmonară, însoţite sau nu de alte traume asociate. (Tabel XII; figura 56).

SAJ GALAȚI SAJ BRĂILA

330 Total

279 130

Fracturi cu afectare viscerală (pneumotorax, hemotorax)

95

121 105

Volet costal

79 79

Fracturi costale simple 0

50

100 150 200 250 300 350

Figura 56 Media anilor 2011- 2019 funcţie de tipul de fracturi costale - SAJ Brăila şi SAJ Galaţi

Media anilor 2011- 2019 funcţie de tipul de fracturi costale este mai ridicată în judeţul Brăila probabil datorită nivelului de educaţie mai scăzut (etilism, agresivitate).

74/100

10. INCIDENŢA ÎN FUNCŢIE DE ETIOLOGIA TRAUMEI TORACICE Se poate constata că pe parcursul anilor 2011-2019 dintre factorii etiologici ai traumatismelor toracice incidenţa cea mai crescută o au traumele toracice datorate accidentelor rutiere, urmate de cele cauzate de agresiuni. Un număr apropiat prezintă traumele toracice ce provin din accidente de muncă, explozii, căderi de la înălţime.

(Tabel XIII; figura 57, 58).

Tabel XIII Numărul solicitărilor pentru pacienţi cu traumatisme toracice efectuate în serviciile de urgenţă SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI în funcţie de factorii etiologici

În cadrul SAJ Brăila dintr-un total de 279 cazuri un număr de 118 pacienţi au prezentat traumatisme toracice ca urmare a neglijenţei în traficul rutier, fiind victime ale accidentelor de circulaţie.

75/100

Pacienţii care au prezentat forme de traumatisme toracice ca urmare a diferitelor accidente de muncă (62), exploziilor (9) şi căderilor de la înălţime (30) sunt mai reduse ca număr. Destul de frecvente sunt şi cazurile datorate pacienţilor în stare de ebrietate şi agresivi (60).

330 50%

SAJ GALAȚI 115 17% 84 8%

76 12% 4 1%

Accidente Accidente Agresiuni rutiere de muncă

[VALUE] 6%

40 6%

Explozii

Căderi de la înălțime

Total

Media

Figura 57 Incidenţa anilor 2011-2019 funcţie de factorii etiologici ai traumatismelor toracice la SAJ Galaţi

330

TOTAL CĂDERI DE LA ÎNĂLȚIME EXPLOZII AGRESIUNI ACCIDENTE DE MUNCĂ ACCIDENTE RUTIERE

279 40 30 4 9 76

SAJ GALAȚI

60 54 62

SAJ BRĂILA 152 118

Figura 58 Incidenţa anilor 2011-2019 funcţie de factorii etiologici, SAJ Brăila - SAJ Galaţi

Constatăm că în cazuistica pacienţilor din SAJ Galaţi au fost prezentate forme diferite de traumatisme toracice ca urmare a diferitelor accidente de munca, exploziilor.

Cazurile datorate pacienţilor în stare de ebrietate şi agresivi sunt de asemenea frecvente.

Dintr-un total de 330 cazuri un număr de 152 pacienţi au fost de asemenea victime ale accidentelor de circulaţie prezentând traumatisme toracice ca urmare a neglijenţei în traficul rutier.

76/100

11. INCIDENŢA ÎN FUNCŢIE DE SIMPTOMATOLOGIA PACIENŢILOR Tabel XIV Incidenţa simptomelor la pacienţii cu traumatisme toracice - SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI

SAJ BRĂILA SIMPTOME

SAJ GALAŢI

Nr. caz

%

Media

Nr. caz

%

Media

69

25%

7

89

27%

10

37

13%

4

43

13%

5

33

12%

4

41

13%

5

31

11%

23

39

12%

4

32

12%

4

34

10%

4

32

11%

4

41

12%

5

45 279

16% 100%

5 31

43 330

13% 100%

5 37

Dispnee Cefalee Semne de şoc traumatic Paloare Junghi toracic Tuse Hemoptizie Total

330

Total hemoptizie

tuse

45

41

32 34 32 39 31 41 33 43

junghi toracic paloare semne de soc traumatic cefalee

37

dispnee

SAJ GALAŢI SAJ BRĂILA

279

43

89 69

dispnee

cefalee

89 69

43 37

semne de soc paloare traumatic 41 39 33 31

junghi toracic

tuse

hemoptizi e

Total

34 32

41 32

43 45

330 279

Figura 59 Incidenţa în funcţie de simptomele acuzate, SAJ Brăila - SAJ Galaţi

77/100

SAJ GALAŢI

SAJ BRĂILA

junghi toracic 10%

hemoptizie 16% tuse 11%

tuse 12%

paloare 12%

dispnee 25%

junghi toracic 12%

hemoptizie 13%

semne de soc traumatic 13%

paloare 11%

dispnee 27%

cefalee 13% cefalee 13%

semne de soc traumatic 12%

Figura 60 Incidenţa în funcţie de simptomele acuzate, SAJ Brăila - SAJ Galaţi

Media anilor 2011-2019 funcţie de simptomele acuzate la SAJ Brăila este mai mare pentru: dispnee (25%) urmate de hemoptizie (16%), cefalee (13%), junghi toracic (12%), extremități reci (12%) iar cei care au acuzat paloare și tuse au fost în număr mai redus. (Tabel XIV; figura 61)

Dispnee 25% Hemoptizie 16% Tuse 11%

Paloare 11%

SAJ BRĂILA

Cefalee 13%

Semne de soc traumatic 12%

Junghi toracic 12%

Figura 61 Repartiția simptomatologiei cazurilor de traumatisme toracice - media anilor 2011- 2019 funcţie de simptomele acuzate SAJ Brăila

78/100

Dispnee 27%

SAJ GALAȚI

Paloare 12%

Cefalee 13%

Semne de soc traumatic 13%

Tuse 12%

Hemoptizie 13%

Junghi toracic 10%

Figura 62 Repartiția simptomatologiei cazurilor de traumatisme toracice - media anilor 2011- 2019 funcţie de simptomele acuzate SAJ Galaţi

Media anilor 2011-2019 funcţie de simptomele acuzate la SAJ Galaţi este mai mare pentru: dispnee (27%), cefalee (13%), hemoptizie (13%), extremități reci (13%), tuse (12%) și paloare (12%) iar pacienţii care au solicitat ambulanţa acuzând un junghi toracic au fost în număr mai redus (10%). (Tabel XIV; figura 62)

12. DISTRIBUȚIA ÎN FUNCŢIE DE TRATAMENTUL DE URGENŢĂ APLICAT Datorită măsurilor terapeutice aplicate starea pacienţilor s-a ameliorat, atât la nivelul judeţului Galaţi cât şi Brăila, evidenţiind adresabilitarea populaţiei la serviciile ambulanţei în problemele de sănătate apărute, dar şi importanţa şi răspunsul pozitiv la măsurile terapeutice de susţinere aplicate de către SAJ BRĂILA pacienţilor cu traumatisme toracice.

79/100

SAJ GALAŢI

Tabel XV Măsuri aplicate pacienţilor cu traumatisme toracice, SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI

Monitorizarea funcţiilor vitale (T.A, PULS, pulsoximetrie, caracteristicile respiratorii)

Măsuri aplicate

Oxigenare pulmonară adecvată – administrare de oxigen Abord venos şi administrare de soluţii cristaloide (Ser fiziologic, Ringer) și coloidale pentru menținerea TA

Administrare de medicaţie analgezică la indicaţia medicului Efectuarea imobilizării şi hemostazei acolo unde este cazul Transportul pacientului în condiţii de siguranţă

SAJ GALAŢI

SAJ BRĂILA 330

Transportul pacientului în condiţii de siguranţă (după caz – poziţie…

279 89

Efectuarea hemostazei şi imobilizării acolo unde este cazul

102 248

Administrare a medicaţiei analgezice la indicaţia medicului

173 269

Abord venos şi administrare de soluţii cristaloide (Ser fiziologic, Ringer)…

225 330

Oxigenare pulmonară adecvată – administrare de oxigen

279

Monitorizarea funcţiilor vitale (T.A, PULS, pulsoximetrie, caracteristicile…

330 279

Figura 63 Măsuri aplicate pacienţilor cu traumatisme toracice, SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI

80/100

279

279

279

225

SAJ BRĂILA

179 102

70

70

Total

56

45

70 26

Media

Monitorizarea funcţiilor vitale (T.A, PULS, pulsoximetrie, caracteristicile respiratorii) Oxigenare pulmonară adecvată – administrare de oxigen Abord venos şi administrare de soluţii cristaloide (Ser fiziologic, Ringer) pentru creşterea TA Administrare a medicaţiei analgezice la indicaţia medicului Efectuarea hemostazei şi imobilizării acolo unde este cazul Transportul pacientului în condiţii de siguranţă (după caz – poziţie Trendelenburg, guler cervical, atele, targă atraumatică sau saltea vacuum)

Figura 64 Măsuri aplicate pacienţilor cu traumatisme toracice - SAJ BRĂILA

330

330

330

SAJ GALAȚI

269 248 89

82

82

Total

67

62

82 22

Media

Monitorizarea funcţiilor vitale (T.A, PULS, pulsoximetrie, caracteristicile respiratorii) Oxigenare pulmonară adecvată – administrare de oxigen Abord venos şi administrare de soluţii cristaloide (Ser fiziologic, Ringer) pentru creşterea TA

Administrare a medicaţiei analgezice la indicaţia medicului Efectuarea hemostazei şi imobilizării acolo unde este cazul Transportul pacientului în condiţii de siguranţă (după caz – poziţie Trendelenburg, guler cervical, atele, targă atraumatică sau saltea vacuum)

Figura 65 Măsuri aplicate pacienţilor cu traumatisme toracice - SAJ GALAŢI

81/100

13. STAREA DE CONŞTIENŢĂ A PACIENŢILOR LA SOSIREA AMBULANŢEI Tabel XVI Centralizator privind cazurile de traumatisme toracice în funcţie de starea de conştienţă a

2017

2018

2019

TOTAL

Media

36

42

55

279

31

Conştienţi

20

17

15

21

25

19

28

35

46

226

25

4

6

3

5

6

5

8

7

9

53

6

2016 24

2015 31

2014 26

2013 18

2012 23

2011 Total pacienţi transportaţi

24

Inconştienţi

pacienţilor - SAJ Brăila şi SAJ Galaţi

SAJ BRĂILA

Total pacienţi transportaţi

27

30

19

25

33

38

45

52

61

330

37

Conştienţi

22

21

15

19

25

31

35

39

46

253

28

Inconştienţi

SAJ GALAȚI

5

9

4

6

8

7

10

13

15

77

9

Statistica SAJ Brăila relevă faptul că din totalul de 279 pacienţi cu traumatisme toracice la sosirea ambulanţei, 226 pacienţi prezentau stare de conştienţă normală iar un număr de 53 pacienţi au fost inconştienţi.

82/100

Tabel XVII Scor Glasgow al pacienților cu traumatism toracic, anii 2011-2019, SAJ BRĂILA

Nr. crt

Scor Glasgow obținut

Număr pacienți

Procentaj (%)

1

3 puncte

7

2%

2

4-5 puncte

8

4%

3

6-7 puncte

5

2%

4

8 puncte

10

4%

5

9 puncte

8

3%

6

10 – 11 puncte

15

5%

7

12 – 13 puncte

22

8%

8

14 – 15 puncte

204

73%

9

TOTAL

279

100%

Nr pacienți SAJ BRĂILA

4% 2%

2%

Nr pacienți SAJ GALAȚI

3% 5%

3%

3%

3% 8% 4% 72% 4% 5% 4%

73%

3 puncte 6-7 puncte 9 puncte 12 – 13 puncte

5%

4-5 puncte 8 puncte 10 – 11 puncte 14 – 15 puncte

3 puncte

4-5 puncte

6-7 puncte

8 puncte

9 puncte

10 – 11 puncte

12 – 13 puncte

14 – 15 puncte

Figura 66 Procentajul scării Glasgow a pacienților cu traumatism toracic, SAJ BRAĂILA + SAJ GALAȚI pe 2011-2019

83/100

Tabel XVIII Scor Glasgow al pacienților cu traumatism toracic, anii 2011-2019, SAJ GALAȚI

Nr. crt

Scor Glasgow obținut

Număr pacienți

Procentaj (%)

1

3 puncte

11

3%

2

4-5 puncte

9

3%

3

6-7 puncte

15

4%

4

8 puncte

14

4%

5

9 puncte

16

5%

6

10 – 11 puncte

12

4%

7

12 – 13 puncte

15

5%

8

14 – 15 puncte

238

72%

9

TOTAL

330

100%

STAREA ŞI EVOLUŢIA PACIENŢILOR

SAJ BRĂILA 279

226 Conştienţi

Conştienţi 253

53 Inconştienţi

Inconştienţi 77

204 AMELIORAT

43 STAŢIONAR 32 AGRAVAT

AMELIORAT 257

STAŢIONAR 43

SAJ GALAŢI 330

AGRAVAT 30

Statistica SAJ GALAŢI relevă că din totalul de 196 pacienţi cu traumatisme toracice, la sosirea ambulanţei, 253 pacienţi erau în stare de conştienţă normală iar un număr de 77 pacienţi au fost inconştienţi. (Tabel XVIII; figura 68)

84/100

SAJ BRĂILA

6

Media 3125

279

Total 2019 2018

55 46

226

Conştienţi 53 9%

9

20%

8%

7

42 35

7%

8

2017 36 28

5

2016 24 19

9%

16%

Total pacienţi transportaţi

6

2015 3125

Conştienţi

5

2014 26 21

12%

Inconştienţi

2013

18 15 3

2012

23 17 6

2011 24 20 4

11% 8%

2011

2012

2013

2014

2016

2017

2018

2019

2015

Figura 67 Incidenţa cazurilor de traumatisme toracice în funcţie de starea de conştienţă a pacienţilor la sosirea ambulanţei - SAJ Brăila 9 Media

77

Total

13 10

2017

2015 2014 2013 2012 2011

7 8

8%

39 52

6%

35 45 31 38

25 33

6 19 25

15%

8%

Inconştienţi

10%

Conştienţi

14% 12%

Total pacienţi transportaţi

4 15 19 9 21 30 5

9%

18%

46 61

2019

2016

253 330

15

2018

Conştienţi

SAJ GALAȚI

28 37

2011

2012

2013

2014

2016

2017

2018

2019

2015

22 27

Figura 68 Incidenţa cazurilor de traumatisme toracice în funcţie de starea de conştienţă a pacienţilor la sosirea ambulanţei - SAJ Galaţi

85/100

14. STAREA PACIENŢILOR DUPĂ TRATAMENTUL APLICAT Tabel XIX Starea pacienţilor cu traumatisme toracice după tratamentul de urgenţă aplicat în serviciile de urgenţă SAJ BRĂILA şi SAJ GALAŢI

2017

2018

2019 4 9

4

3

2

4

3

5

8

6

8

1

2

4

3

4

3

5

4

4

30 / 4

38

45

52

61

330/ 37

5

3

4

6

1 0

3

4

2

2

1

3

4

5

8

43 / 5

3

Total/Media

2016

4 2

257 / 28

2015

3 2

33

4

279/ 31

2014

204 / 23

2

55

3 0

25

2019

6

42

2013

2018

3 7

36

2 6

19

2017

3 1

24

2012

2016

2 8

31

1 8

30

2015

1 8

26

2011

2014

2 5

18

1 3

27

2013

2 1

24 24 23

2 5

43 / 5

2012

1 2

Staţionar

2 2

32 / 3

2011

1 7

Ameliorat

1 5

Agravat

Total/Media

SAJ GALAŢI

TOTAL

Starea pacienților

SAJ BRĂILA

Se poate constata că din totalul de 279 pacienţi la SAJ Brăila, un număr de 204 pacienţi au prezentat ameliorare a stării clinice, un număr de 43 pacienţi au ramăs staţionari iar starea altor 32 pacienţi s-a agravat. (Tabel XIX; figura 69)

SAJ BRĂILA

Agravat

3 6

Staționar

Ameliorat

2011

4

15 2012

2 17

2 1

2

12 2013

3

3

4

21 2014

4

3

5

18

25 2015

5 4

8 6

28 2016

10 31

2017

2018

37 2019

Figura 69 Incidenţa cazurilor de traumatisme toracice în funcţie de evoluţia pacienţilor - Brăila

86/100

SAJ GALAȚI

Agravat

1 2

Staționar

4

3

Ameliorat

22

25

2011

2012

3

4

4

2

13 18

2013

2014

3

4

5

3

4

8

30

26

5

2015

32

2016

2017

4

6

8

42

49

2018

2019

Figura 70 Incidenţa cazurilor de traumatisme toracice în funcţie de evoluţia pacienţilor- Galaţi

Din totalul de 330 pacienţi la SAJ Galaţi un număr de 258 pacienţi au prezentat ameliorare a stării clinice, 43 pacienţi au rămas staţionari iar starea altor 30 pacienţi s-a agravat. (Tabel XIX; figura 70) 15. INCIDENŢA ÎN FUNCŢIE DE EVOLUŢIA CAZURILOR SEVERE

2017

2018

2019

TOTAL

2016

2015

2014

2013

2012

PACIENŢI DECEDAŢI

2011

Tabel XX Centralizator privind cazurile de traumatisme toracice în funcţie de evoluţia cazurilor severe

0

1

0

0

0

1

0

0

1

3

1

2

1

0

0

2

1

3

5

15

2

1

1

2

1

0

3

2

2

14

3

4

2

2

1

3

4

5

8

32

SAJ BRĂILA - 32 Găsiţi decedaţi Decedaţi în ambulanţă Decedaţi în UPU TOTAL

SAJ GALAŢI - 30 Găsiţi decedaţi Decedaţi în ambulanţă Decedaţi în UPU TOTAL

0

1

0

0

0

0

0

0

0

1

0 1

0 1

2 2

2 1

2 2

1 2

2 3

3 1

2 2

14 15

1

2

4

3

4

3

5

4

4

30

87/100

Găsiţi decedaţi Decedaţi în UPU

8

Decedaţi în ambulanţă Total pacienţi decedaţi

5 4

4

3

3

2 1

2 1

2 1

0

2

2

2012

0

2015

2

1

0 0

2014

3 2

1 1 1 0 0

2013

3

2

1 1 0

2011

5

1

0

2016

0 2017

2018

2019

SAJ BRĂILA

Figura 71 Incidenţa cazurilor de traumatisme toracice în funcţie de evoluţia cazurilor severe SAJ BRĂILA

5

SAJ GALAȚI

4

4

4

3 2 11

22

2

1

0

0

2011

2012

3 22

2

1

2013

Găsiți decedați Decedați în ambulanță Decedați în UPU Total pacienți decedați

2014

2011 0 0 1 1

2012 1 0 1 2

3

3

2

22

1

2015

2013 0 2 2 4

1

2016

2014 0 2 1 3

4

2017

2015 0 2 2 4

2018

2016 0 1 2 3

2017 0 2 3 5

2019

2018 0 3 1 4

2019 0 2 2 4

Figura 72 Incidenţa cazurilor de traumatisme toracice în funcţie de evoluţia cazurilor severe SAJ GALAȚI

Rata eficacităţii tratamentului aplicat a fost condiţionată de starea pacienţilor şi de măsurile terapeutice aplicate. (Tabel XX; figura 71,72)

88/100

În funcţie de etiologia traumatismelor toracice, de starea de sănătate preexistentă a pacienţilor şi de măsurile terapeutice aplicate, pacienţii care, în ciuda eforturilor terapeutice făcute au decedat, sunt încă destul de mulţi.

DECEDAȚI BRĂILA

DECEDAȚI GALAȚI

2011 2012

9%

25%

2014

6% 6%

16%

2013 2014

10%

2015

17%

2016

9% 3%

2012

13% 3% 7% 14% 13%

2013

13%

13%

2011

10%

2017

2015 2016

13%

2017

2018

2018

2019

2019

Figura 73 Incidenţa pe ani a cazurilor de traumatisme toracice în funcţie de evoluţia cazurilor severe 279

SAJ BRĂILA

100% 100% 41% 47% 12%

Găsiți decedați Decedați în ambulanță

118

40% 60% 62 0

100% 100% 60 0 0

100%

100%

50%

40%

25%

60%

32

25%

Accident Accident Agresiun Explozii e de i e de muncă mașină 2 0 0 1

9

14 30

0

15 3

Căderi de la înălțime 0

Total

3

8

3

0

1

3

15

Decedați în UPU

7

Total decedați Total pacienți cu traumatisme toracice

17

2 5

1 1

2 4

2 5

14 32

118

62

60

9

30

279

Figura 74 Totalul pacienților cu traumatisme toracice împreună cu decedații din județul Brăila în perioada 2011-2019

89/100

330 100% 53% 156

SAJ GALAȚI

42%

100% 33% 67% 54

5%

0

100% 100% 76 0

100%

100%

30

75%

50%

15

0

50% 40

25% 4

0

14 1

0

Găsiți decedați

1

0

0

0

Căderi de la înălțime 0

Decedați în ambulanță

9

2

0

1

2

14

Decedați în UPU

8

1

1

3

2

15

Total decedați

18

3

1

4

4

30

Total pacienți cu traumatisme toracice

156

54

76

4

40

330

Accidente Accidente Agresiuni de mașină de muncă

Explozii

Total

1

Figura 75 Totalul pacienților cu traumatisme toracice împreună cu decedații din județul Galați în perioada 2011-2019

90/100

CONCLUZII

I. CONCLUZII SPECIFICE LA DATELE STATISTICE Concluzii legate de studiul lotului de pacienţi prezentat 1) Conform statisticii anilor ianuarie 2011 - decembrie 2019 efectuate în cadrul judeţelor Brăila şi Galaţi vom constata că frecvenţa traumatismelor toracice, de diferite etiologii este mai mare în rândul pacienţilor de sex masculin, proveniţi din mediul urban, care s-au prezentat în serviciile de urgenţă ale celor două judeţe mai mult în cursul zilei.

2) Cea mai mare parte dintre pacienţi s-au încadrat în grupele de vârstă 21-50 ani, ei făcând parte din populaţia activă, mai predispusă la traumatisme, dar şi cu impact socio-economic important prin problemele create de acest tip de morbiditate.

3) Pe parcursul anilor 2011-2019 dintre factorii etiologici ai traumatismelor toracice incidenţa cea mai crescută o au traumele toracice datorate accidentelor rutiere, urmate de cele cauzate de agresiuni.

4) Fracturile costale cât şi contuziile pulmonare au fost cele mai frecvente leziuni.

5) 6% respectiv 7% dintre pacienţii din Brăila şi Galaţi au prezentat hemotorax.

6) Comorbidităţile existente influenţează starea şi evoluţia clinică a pacienţilor.

7) Deşi populaţia adultă ar trebui să fie mai responsabilă în ceea ce priveşte starea de sănătate şi factorii etiologici care determină traumatismele toracice, statistica relevă un număr destul de ridicat de cazuri care au necesitat tratament în prespital (ambulanţă), în ambele judeţe.

8) Măsurile aplicate tuturor pacienţilor au dus la ameliorarea şi chiar vindecarea diferitelor patologii, dar au existat şi cazuri care au prezentat complicaţii şi un prognostic nefavorabil (mai ales în cazul pacienţilor cu traumatisme severe şi hemoragii abundente).

9) Pe parcursul anilor 2011-2019 dintre factorii etiologici ai traumatismelor toracice incidenţa cea mai crescută o au traumele toracice datorate accidentelor rutiere, urmate de cele cauzate de agresiuni.

91/100

II. CONCLUZII GENERALE

I. Concluzii legate de epidemiologia traumatismelor toracice 1.

Traumatismele toracice sunt o cauză importantă de mortalitate şi morbiditate posttraumatică, reprezentând a doua cauză de deces după leziunile craniocerebrale.

2.

Datorită progresului socio-economic, principala cauză de traumă toracică sunt accidentele rutiere, al căror număr este în continuă creştere, în special în ţările dezvoltate. Avântul luat de mijloacele de transport în comun (trenuri, avioane, metrouri) au dus totodată la un număr mare de accidente colective cu număr mare de victime.

3.

Datorită perfecţionării sistemelor de asistenţă în traumă, ajung la spital tot mai multe cazuri grave, dar potenţial salvabile.

II. Concluzii legate de tipul leziunilor posttraumatice toracice 1. Majoritatea leziunilor toracice nu necesită tratament specific, dar reprezintă, în schimb, un indicator al altor posibile leziuni asociate (o fractură sternală poate asocia o contuzie de miocard, o tamponadă cardiacă sau o ruptură aortică; prezenţa dispneii la un pacient cu fracturi multiple costale la care s-a exclus pneumotoraxul se datorează contuziei pulmonare care poate fi subevaluată radiografic).

2. Decesele imediate sunt determinate, în principal, de rupturile de cord şi vase mari, iar cele precoce de tamponadă cardiacă, obstrucţia căilor respiratorii şi rupturile traheobronşice.

3. La pacienţii cu traumatism toracic şi volet costal, insuficienţa respiratorie se datorează numai parţial ventilaţiei ineficiente consecutivă mişcărilor paradoxale ale peretelui toracic, o influenţă substanţială având contuzia pulmonară şi atelectazia.

92/100

BIBLIOGRAFIE: 1) Mecanismul lezional – cinetica în traumã. Ce s-a întâmplat? Cum? M. Beuran, I. Negoi, S. Paun, A. Runcanu, B. Gaspar, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, Romania, Chirurgia (2012) 107: 7-14 , Nr. 1, Ianuarie – Februarie 2) http://www.sfatulmedicului.ro/arhiva_medicala/traumatismele-toracelui 3) http://citynews.ro/lifestyle-16/tratamentul-de-urgenta-traumatismele-toracelui-64262 4) Cezar

Th.

Niculescu, Radu

Carmaciu, Bogdan

Voiculescu,Carmen

Salavastru, Cristian Nita, Catalina Ciornei, „Anatomia și fiziologia omului”, Editura Corint, 2009, pag. 324; 5) Cezar

Th.

Niculescu, Radu

Carmaciu, Bogdan

Voiculescu,Carmen

Salavastru, Cristian Nita, Catalina Ciornei, „Anatomia și fiziologia omului”, Editura Corint, 2009, pag. 334; 6) Frank H. Netter, „Atlas de anatomie a omului”, Editura Callisto, 2013, pag. 599; 7) Steve Parker, „Corpul uman. Manual complet. Ghid ilustrat de anatomie, fiziologie și afecțiuni ale organismului”, Editura Litera, 2014, pag. 114, 116; 8) Frank H. Netter, „Atlas de anatomie a omului”, Editura Callisto, 2013, pag. 487; 9) Steve Parker, „Corpul uman. Manual complet. Ghid ilustrat de anatomie, fiziologie și afecțiuni ale organismului”, Editura Litera, 2014, pag. 165; 10) Steve Parker, „Corpul uman. Manual complet. Ghid ilustrat de anatomie, fiziologie și afecțiuni ale organismului”, Editura Litera, 2014, pag. 187; 11) Frank H. Netter, „Atlas de anatomie a omului”, Editura Callisto, 2013, pag. 512; 12) Frank H. Netter, „Atlas de anatomie a omului”, Editura Callisto, 2013, pag. 519; 13) Gheorghe DAfincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 27; 14) Op. Cit., pag. 30; 15) Idem, pag. 36; 16) Creager J.G., ed. Human anatomy and physiology, second edition, USA, C. Brown Publishers, 1992, pag. 44; 17) Mecanismul lezional – cinetica în traumã. Ce s-a întâmplat? Cum? M. Beuran, I. Negoi, S. Paun, A. Runcanu, B. Gaspar, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, Romania, Chirurgia (2012) 107: 7-14 , Nr. 1, Ianuarie – Februarie; 93/100

18) http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismeletoracelui/epidemiologie.php; 19) Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta. Traumatisme toracice rapid letale. Evaluare si posibilitati terapeutice in UPU. UPU Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Tinisoara.Timisoara 2007; 20) Mihaela Popa, „Etiologia traumatismelor toracice”, Craiova, Editura Pentru Viață, 2011, pag. 13; 21) Mihaela Popa, „Etiologia traumatismelor toracice”, Craiova, Editura Pentru Viață, 2011, pag. 17; 22) Mihaela Popa, „Etiologia traumatismelor toracice”, Craiova, Editura Pentru Viață, 2011, pag. 19; 23) Dragoi Gh. S., ed.:Anatomia Generala a sistemelor corpului omenesc, vol.1,Craiova: Ed. Universitatii, 2003, pag. 54, 57, 61; 24) http://atimures.ro/wp-content/uploads/2012/10/Curs-de-asistenta-medicala-deurgenta-a-pacientului-traumatizat.pdf; 25) Gheorghe DAfincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 47, 51; 26) http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toraceluitraumatic34424.php; 27) Gheorghe DAfincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 47, 51; 28) Făsui Florin, „Traumatisme toracice. Diagnostic și tratament”, Editura Universității Lucian Blaga, pag. 51; 29) http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toraceluitraumatic34424.php; 30) Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 58; 31) Făsui Florin, „Traumatisme toracice. Diagnostic și tratament”, Editura Universității Lucian Blaga, pag. 61; 32) Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 63; 33) http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toraceluitraumatic34424.php; 34) Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 63;

94/100

35) Făsui Florin, „Traumatisme toracice. Diagnostic și tratament”, Editura Universității Lucian Blaga, pag. 74; 36) http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toraceluitraumatic34424.php; 37) Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 94; 38) http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toraceluitraumatic34424.php; 39) Făsui Florin, „Traumatisme toracice. Diagnostic și tratament”, Editura Universității Lucian Blaga, pag. 84; 40) Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 118; 41) http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toraceluitraumatic34424.php; 42) Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu, pag. 118; 43) http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toraceluitraumatic34424.php; 44) Cerbulescu C, Ifrim M., Maros T., Niculescu Gh., ed. Atlas de anatomie umana, vol.I, Bucuresti, Ed. Stiintifica si Enciclopedica, 1983, pag. 56, 63; 45) Făsui Florin, „Traumatisme toracice. Diagnostic și tratament”, Editura Universității Lucian Blaga, pag. 111; 46) http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toraceluitraumatic34424.php; 47) http://www.1235.ro/traumatismele-toracice-16102.html#; 48) http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toraceluitraumatic34424.php; 49) http://www.1235.ro/traumatismele-toracice-16102.html#; 50) http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toraceluitraumatic34424.php 51) http://www.1235.ro/traumatismele-toracice-16102.html# 52) Cerbulescu C, Ifrim M., Maros T., Niculescu Gh., ed. Atlas de anatomie umana, vol.I, Bucuresti, Ed. Ştiinţifică si Enciclopedica, 1983, pag. 56, 63;

95/100

53) http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toraceluitraumatic34424.php 54) Cerbulescu C, Ifrim M., Maros T., Niculescu Gh., ed. Atlas de anatomie umana, vol.I, Bucuresti, Ed. Stiintifica si Enciclopedica, 1983, pag. 56, 63; 55) http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toraceluitraumatic34424.php; 56) http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-dechirurgie-toracica/traumatisme-toracice-risc-vital-imediat.pdf 57) Făsui Florin, „Traumatisme toracice. Diagnostic și tratament”, Editura Universității Lucian Blaga, pag. 35, 38; 58) http://ucd.ro/images/PDF/SCOALA_DOCTORALA/Teze_doctorat/2007/33.pdf 59) http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20m anagementul%20traumatismului%20toracic.pdf; 60) http://www.artamedica.md/articles/35/politraumatisme.pdf; 61) http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20m anagementul%20traumatismului%20toracic.pdf; 62) http://medicinageneralacursuri.blogspot.ro/2013/10/traumatisme-toracice.html# 63) http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20m anagementul%20traumatismului%20toracic.pdf; 64) http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/scoruriletraumatice-in-traumatismele-toracice.php 65) http://www.romedic.ro/toracenteza-toracocenteza-punctia-pleurala# 66) Evaluarea complexă a pacienţilor politraumatizaţi în clinica ATI cu ajutorul scorurilor de severitate, Coordonator Ştiinţific Prof. Univ. Dr. Florea Purcaru, Doctorand Dr. Ahmad Abdullah Al-Enezy, 2014; %

96/100