CURS PRACTIC DE SIMPTOMATOLOGIE A INTOXICAŢIILOR ACUTE ŞI DE ACŢIUNI DE URGENŢĂ NECESARE SAJ BRAILA – curs 2019 DR.IUGA VIORICA Medic Primar Medicina Generalǎ Medic Specialist Medicina de Urgențǎ Asistent medical NEGOTEI ELENA
Intoxicațiile cu substanțe chimice constituie în ultima perioadă o problemă majoră de sănătate publică. Datele Centrului Național de Sănătate Publică arată că săptămânal, sunt înregistrate până la 100 de cazuri de intoxicații cu substanțe chimice (pesticide, medicamente, alcool, gaze etc.). Anual, în lume se înregistrează câteva milioane de intoxicaţii acute neprofesionale dar şi profesionale. În ţările dezvoltate sunt mai frecvente intoxicaţiile cu medicamente (analgezice, antidepresive, sedative hipnotice, stimulante, droguri, medicamente cardiovasculare), în timp ce în ţările în curs de dezvoltare se întâlnesc mai frecvent intoxicaţii cu substanţe agricole (pesticide, ciuperci otrăvitoare), sau produse industriale (alcool metilic, produse petroliere), menajere (sodă caustică, detergenţi, solvenţi). STUDIILE EPIDEMIOLOGICE AU ARĂTAT CĂ INTOXICAŢIILE APAR ŞI SE MANIFESTĂ DIFERIT ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ. TOTODATĂ FRECVENŢA ŞI CARACTERUL INTOXICAŢIEI VARIAZĂ
ÎN FUNCŢIE DE SPECIFICUL SUBSTANŢELOR IMPLICATE.
Toxicologia pediatrică este o problemă deosebit de importantă atât datorită frecvenţei mari a intoxicaţiilor, cât şi a gravităţii cu care se pot manifesta unele dintre acestea. Cei mai expuşi la acest tip de patologie sunt copiii de 1-6 ani, dar nu trebuie uitat că, pe ansamblu, aproximativ o treime din intoxicaţiile acute au loc la copil.
La sugar, intoxicaţiile sunt cel mai des consecinţa supradozajului unor medicamente. După ce copilul poate merge, curiozitatea specifică vârstei îl face să „exploreze” orice substanţă chimică aflată în mediul său, inclusiv medicamentele la care are acces. La vârsta adolescenţei, intoxicaţiile sunt cel mai des voluntare, în scop suicidal, acest mecanism fiind favorizat atât de modificările caracteristice vârstei, cât şi de condiţii de mediu precare (familii dezorganizate, stări conflictuale, insecuritate). Intoxicaţiile medicamentoase cel mai frecvent întâlnite în pediatrie sunt cele cu antiinflamatorii nesteroidieneantipiretice-analgezice (aspirină, paracetamol, algocalmin), barbiturice, tranchilizante, vitamine şi formule medicamentoase care conţin fier.
Intoxicaţiile accidentale au loc, de cele mai multe ori, în sectorul casnic-gospodăresc, dar ele apar şi în cel industrial, agricol şi terapeutic. În sectorul casnic-gospodăresc, cauza unor astfel de intoxicaţii o constituie, de obicei, contaminarea alimentelor şi a băuturilor cu produse toxice sau confundarea acestora cu băuturi, mai rar cu alimente.
O primă categorie de asemenea cazuri au avut drept cauză adăugarea (făcută incompetent şi iresponsabil) de substanţe toxice la alimente, în scopul conservării lor. Un lot de “şuncă ardelenească” a intoxicat zeci de persoane; ancheta a stabilit că la sângele din compoziţia preparatului, care nu a putut fi prelucrat în ziua respectivă, s-a adăugat, pentru păstrarea prospeţimii până a doua zi, doză dublă de nitriţi, faţă de cea admisă în reţeta de preparare. Pentru a împiedica “prinderea” laptelui, achizitorul adaugă la conţinutul unei cisterne un pumn de îngrăşământ (azotat). Laptele distribuit în oraş intoxică mortal un sugar şi îmbolnăveşte alţi copii (copiii, în special sugarii, spre deosebire de adulţi, sunt deosebit de sensibili la azotaţi). Pentru a proteja făina de insecte este stropit cu parathion (insecticid foarte toxic) fundul lăzii în care urma să fie depozitată. Întrebuinţarea ultimei cantităţi de făina, cea care a venit în contact direct cu toxicul, a dus la o intoxicaţie colectivă soldată cu decese.
O altă serie de exemple se referă la băuturi care au provocat
intoxicaţii, de obicei colective. Astfel, prin prepararea unor băuturi distilate la domiciliu, utilizându-se alambicuri improvizate, produsul final are un bogat conţinut în metale, îndeosebi de plumb, staniu şi aluminiu, ceea ce duce, în timp, la îmbolnăvirea gravă a persoanelor ce l-au folosit. Se întâlnesc frecvent asemenea cazuri, îndeosebi în mediul rural. Alcoolul metilic, produs foarte toxic, larg răspândit în sectorul industrial, a constituit şi constituie, cu toate măsurile de păstrare şi avertizare luate, o frecventă sursă de intoxicaţii, indeosebi colective, fiind utilizat la „întărirea” sau prepararea unor băuturi în
locul alcoolului propriu-zis. Anual în lume se înregistrează câteva milioane de
intoxicaţii în urma utilizării în alimentare a diferitor produse afectate cu pesticide, sau utilizarea directă a
substanțelor psihotrope (alcool, droguri), medicamentelor etc.
DEFINIŢIE: Intoxicaţia acută reprezintă manifestările ce
apar în urma pătrunderii în organism a substanţei toxice în doză relativ mare, o singură dată sau de mai multe ori într-un interval
de 24 de ore. Substanţele toxice reprezintă orice compus chimic capabil să producă alterări structurale şi funcţionale, la diferite niveluri de organizare a materiei vii, alterări care se exprimă pe plan clinic printr-o stare patologică, care poate să fie reversibilă sau nu, având
uneori caracter letal, instalată în general brusc, este bine conturată şi evoluează rapid. Clasificarea clinică: 1. Intoxicaţii acute - se dezvoltă acut, după pătrunderea toxicului în organism într-o singură repriză. Au un debut acut cu o simptomatică clinică specifică pronunţată. 2. Intoxicaţii cronice - condiţionate de interacţiunea îndelungată și repetată a organismului cu doze mici de toxic. Au un debut lent, cu simptomatică puţin specifică pentru
toxicul dat.
3. Intoxicaţii subacute - sunt mai puţin răspândite.
Toxicul pătrunde în organism într-o repriză, debutul este lent, se constată tulburări de lungă durată a stării sănătăţii. De obicei se tratează ca fiind mai apropiate de intoxicaţiile
acute după patogeneză şi simptomatologie. După gravitatea manifestării tabloului clinic deosebim: intoxicaţii de gravitate uşoară,
de gravitate medie, grave,
foarte grave, letale.
Intoxicaţia pe cale respiratorie Se produce prin inhalarea de gaze toxice, vapori sau aerosoli toxici (gaz metan, gaze lichefiate - în butelii, monoxid de carbon, bioxid de carbon, vapori de petrol sau de benzină, aerosoli de insecticide etc). În aceste cazuri înainte de a i se acorda primul ajutor, intoxicatul va fi îndepărtat din mediul toxic şi scos la aer curat, ori se va face aerisirea (ventilarea) puternică a încăperii. Intoxicaţia pe cale digestiva Este cea mai frecventă şi se datorează ingestiei substanţelor toxice din greşeală, din neatenţie sau datorită confuziei care se face cu substanţele comestibile păstrate în acelaşi loc (cămara de alimente). Astfel de intoxicaţii se întâlnesc frecvent la copiii mici (care nu cunosc pericolul intoxicaţiei) şi la bătrâni (care confundă sau nu văd bine etichetele). Intoxicaţia pe cale cutanată Substanţa toxică pătrunde în organism prin piele şi mucoase. Acest incident se produce mai ales cu substanţe toxice lichide care se varsă pe piele sau pe îmbrăcăminte, precum şi cu aerosolii lichidelor pulverizate. În situaţia aceasta intoxicatul va fi îndepărtat rapid din mediul toxic, va fi dezbrăcat de hainele îmbibate cu substanţa respectivă şi va fi spălat din abundenţă cu apă simplă sau cu apă cu săpun, pe piele şi mucoase, după care se va şterge cu o cârpă înmuiată într-un neutralizant al toxicului respectiv. Apoi va fi îmbrăcat cu haine curate.
Clasificarea substanţelor toxice Medicamente 1.Psihofarmacologice 2.Hipnotice 3.Analgetice
Gaze 1.Monoxid de carbon 2.Bioxid de carbon 3.Gaze iritante
Produse alimentare 1.Bacterii 2.Plante toxice 3.Ciuperci otrăvitoare
Substanţe chimice 1.Diluanţi 2.Acizi. Alcalini. 3.Minerale 4.Toxice 5.Substanţe de luptă
Droguri 1.Alcool 2.Nicotină 3.Cofeină 4.Opiante, Heroină 5.Cocaină Amfetamină
Substanţe de uz casnic 1.Pesticide 2.Detergenţi 3.Cosmetice
PRINCIPIILE DE DIAGNOSTIC AL INTOXICAŢIILOR EXOGENE ACUTE Manifestările clinice sunt în funcție de toxicul determinant. Există trei părţi componente principale de măsuri diagnostice: 1. DIAGNOSTICUL CLINIC ŞI INSTRUMENTAL - pe baza datelor de anamneză, studierii circumstanţelor intoxicaţiei la locul accidentului, observării în dinamică a evoluţiei tabloului clinic cu scop de evidenţiere a simptomelor specifice pentru un oarecare toxic. a) anamneza şi istoricul boli trebuie coroborate datele obţinute de la diverşi membri ai familiei pentru a se putea stabili tipul intoxicatiei şi doza (atenţie – la copil aparţinătorii pot minimaliza dozele dintr-un sentiment de culpabilitate!); debutul brusc al simptomatologiei, prezenţa în antecedente a unor intoxicaţii sunt semne care îndreaptă către suspiciunea de intoxicaţie; identificarea toxicului: se va încerca obţinerea flaconului sau recipientului din care a fost consumat toxicul; dacă acest lucru nu este posibil vor fi chestionaţi aparţinătorii asupra substanţelor care ar fi putut ajunge la îndemâna copilului, în ce doză şi în urmă cu cât timp. Cazurile de intoxicaţie acută sunt considerate cazuri medico-legale, deci trebuie luate măsuri în consecinţă. Dacă pacientul este în stare critică, obţinerea acestor date poate fi temporizată până după stabilizarea funcţiilor vitale. În unele situaţii este necesar să diferenţiem o boală asociată întâmplător cu ingestia de substanţe toxice, boală care determină de fapt manifestările clinice atribuite intoxicaţiei.
2. DIAGNOSTICUL DE LADORATOR - orientat la identificarea calitativă şi cantitativă a preparatelor toxice în mediile biologice ale organismului (sânge, urină, lichidul cefalorahidian s.a.) Îl asigură medicii laboranţi-chimişti. Diagnosticul de laborator are trei orientări principale: - Cercetările toxicologice specifice - pentru identificarea precoce calitativă şi cantitativă a preparatelor toxice în mediile biologice ale organismului; - Cercetările biologice specifice - pentru determinarea schimbărilor biochimice a componentei sângelui, caracteristice pentru un anumit gen de intoxicaţie; - Cercetările biochimice nespecifice - pentru diagnosticul gradului de lezare toxică a funcţiei ficatului, rinichilor, cât şi al altor sisteme şi organe. Determinari uzuale de laborator utile in diagnosticul pacientului intoxicat • ALAT • ASAT • Colinesteraza serică • Creatinina • Glicemie • Hemoleucograma
• Ionograma serică (Na, K, Ca) • Parametri ASTRUP • Teste de coagulare (PT, INR) • Uree
• Determinări cantitative din ser: - Acetaminofen - Acid valproic - Carbamazepina Cooximetrie (carboxihemoglobina, methemoglobina, saturaţie în oxigen) - Digoxin - Etanol - Fier (plus transferina) - Fenobarbital - Litiu - Salicilat - Teofilina
• Determinări calitative din urină: - Amfetamine - Antidepresive triciclice - Barbiturice - Cocaina - Opioide - Propoxifen - Phenciclidina - THC
3. DIAGNOSTICUL PATOMORFOLOGIC - cu ţel de identificare postmortem a unor semne specifice pentru anumite preparate toxice. Îl asigură medicii experţi legişti.
PRINCIPALELE SINDROAME TOXICOLOGICE Sindromul
Toxicul
Simptomatologie
Anticolinergic
Beladona, atropina, anti-histaminice, antidepresive triciclice, fenotiazine
Uscăciunea pielii, sete, tulburări de vedere, midriaza, AV↑, HTA, rash, meteorism, retenţie de urină
Inhibitia acetilcolinesterazei
Insecticide (organofosforice, carbamati)
Efecte muscarinice: hipersecreţie salivară, lacrimală, urinară, diaree, vărsături, bradicardie, HTA sau hTA, bronhospasm, mioză Efecte nicotinice: creşterea AV, fasciculaţii musculare, astenie, paralizii, bradipnee, stimulare simpatică Efecte centrale: anxietate, ataxie, convulsii, comă, bradipnee, depresie respiratorie, colaps
Colinergic
Acetilcolina, pilocarpina si derivati
Efecte muscarinice şi nicotinice
Extrapiramidal
Neuroleptice
Parkinsonism, disfonie, rigiditate, tremor, torticolis, opistotonus, crize oculocefalogire
Hematologic
Co, met-Hb
Cefalee, greaţă, vărsături, ameţeală, comă, convulsii, cianoză, bule cutanate, sânge ciocolatiu şi metHbnemie
Metale grele
Fe, Mg, Hg, Ni, Zn, Cd, Cu
Frison, febră, dureri musculare, cefalee
Narcotice
Morfina, heroina, barbiturice, benzodiazepine, Depresie SNC, mioză, bradipnee, hipotensiune, codeina, fentanil convulsii
Simpatomimetic
Aminofilina, amfetamine, cocaina, efedrina, cafeina,
Sindrom de sevraj
Alcool, barbiturice, benzodiazepine, narcotice, Midriază şi lăcrimare, diaree, crampe, piloerecţie, opioide HTA, tahicardie, insomnie, halucinaţii
Excitaţie SNC, convulsii, tahicardie, HTA (hipotensiune la cafeină)
COMPLICAŢIILE INTOXICAŢIILOR:
Insuficienţa respiratorie acută. Aritmiile cardiace critice. Hipotensiunea arterială (colaps, şoc). EPA - Insuficienţa hepatică acută. Insuficienţa renală acută. Dezechilibrele metabolice şi electrolitice. Comă. Moartea subită cardiacă.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL: Ȋn intoxicaţie acută se face cu:
Hipoglicemie. Accidentul vascular cerebral. Coma de altă etiologie. Status epilepticus. Insuficienţa cardiorespiratorie de altă etiologie. Insuficienţa hepatică de altă etiologie. Insuficienţa renală de altă etiologie.
PRINCIPII DE TRATAMENT 1.
profilaxia – are un rol extrem de important, pentru că se consideră că până la 90%
din intoxicaţiile la copil ar putea fi prevenite printr-o profilaxie adecvată. Educaţia sanitară, instrucţiunile în legatură cu depozitarea medicamentelor, evitarea automedicaţiei, primele măsuri care trebuie luate în cazul suspiciunii de intoxicaţie,
sunt componente de bază ale prevenirii apariţiei intoxicaţiilor. 2.
tratamentul curativ - trebuie să ţină seama de tipul şi cantitatea toxicului, modul de acţiune şi momentul în care a început să acţioneze, ca şi vârsta pacientului afectat.
Obiectivele tratamentului sunt:
prevenirea absorbţiei toxicului; grăbirea eliminării toxicului din organism; administrarea de antidoturi.
Principalele obiective terapeutice care trebuie îndeplinite, în ordinea importanţei, sunt: menţinerea marilor funcţii (respiratorie, cardiacă, renală etc.), decontaminarea toxicologică,
administrarea antidoturilor și eliminarea rapidă a toxicelor din organism. Iniţial, în toate cazurile de intoxicaţie, trebuie realizată de urgenţă terapia de susţinere pentru menţinerea funcţiilor vitale, insistând asupra tulburărilor care ar putea reprezenta un
pericol iminent asupra vieții pacienţilor, precum tulburările respiratorii (spasmul laringian sau bronhospasmul, oprirea respiraţiei, hipoventilaţia, pneumonia prin aspiraţie și edemul pulmonar), dezechilibrele hidroelectrolitice și acido-bazice, tulburările cardiace (diminuarea contractilităţii cardiace, bradicardia sinusală, blocul cardiac de gradul doi, stopul atrial şi contracţiile ventriculare premature, tahiaritmia ventriculară și aritmiile supraventriculare),
dar și disfuncţiile renale, care se traduc, cel mai adesea, prin sindromul de azotemie. În multe intoxicaţii nu se poate interveni cu un antidot specific, de aceea realizarea unei terapii de susţinere corespunzătoare poate conduce la creşterea şanselor de recuperare a
pacienţilor intoxicaţi. O mare atenţie trebuie acordată menţinerii perfuziei şi oxigenării tisulare.
Provocarea de vărsături este metoda cea mai rapidă care poate fi aplicată în orice loc.
Înainte de a provoca vărsătura, pentru ca aceasta să fie eficace, este obligatoriu să administrăm bolnavului: apă potabilă călduţă sau
alte lichide (lapte, albuş de ou bătut - de la cel puţin 10 ouă, sucuri de fructe sau suspensie de cărbune medicinal (sau activat, o lingură la 250 ml apă); cantitatea de lichid administrată este de maximum 300 ml pentru o porţie. O parte mai mare ar putea face ca în timpul efortului de vărsătură să se deschidă pilorul şi să propulseze o cantitate de lichid toxic în intestin. Precizare: administrarea de lichide şi provocarea de vărsături este indicată îndeosebi la domiciliul bolnavului sau la locul
accidentului şi în cabinetele medicale unde nu există condiţii pentru spălătura gastrică.
Observatie. La fiecare pahar de lichid caldut se mai poate adauga o lingura de sare de bucatarie (solutie calduta de clorura de sodiu avand actiune emetizanta prin excitarea
receptorilor mucoasei gastrice). o Dupa administrarea lichidului urmeaza provocarea varsaturii prin iritarea mecanica a fundului gatului, iritarea bazei limbii, a valului palatin si a peretelui posterior al faringelui
cu un apasator de limba (lingurita etc.) o Dupa eliminarea continutului gastric prin varsatura, se repeta manevra pana se ajunge la o
cantitate totala de 3-4 l lichid. Contraindicatiile provocarii de varsaturi: in stari comatoase (pericol imediat de asfixie prin aspiratia continutului gastric);
la cardiaci (poate provoca colaps); la varstnici aterosclerotici si hipertensivi (pericol de hemoragie cerebrala); la emfizematosi (pericol de pneumotorax);
la gravide (pericol de declansare a travaliului); in convulsii (sau in ingestia de substante convulsivante); in ingestia de derivati de petrol (pericol de pneumonii chimice prin aspiratii).
Spalatura gastrica Trebuie aplicata cu discernamant, fiind indicata doar in intoxicatiile cu substante toxice sau in doze toxice, deoarece provocarea de varsaturi poate fi tot atat de eficace. Se
efecteaza dupa un examen clinic complet, dupa instituire de acces venos si dupa stabilizarea pacientului; pacientul in coma va fi intubat orotraheal si ulterior se va efectua lavaj
gastric.
Este
de
asemeni
obligatorie
monitorizarea
EKG
a
pacientului
si posibilitatea ventilatiei mecanice in caz de intoxicatie cu psihotrope (barbiturice, hipnotice, heroina), cardiotrope (digitalice, antidepresive triciclice, inhibitori ai canalelor de calciu) sau
convulsivante (insecticide organofosforate, HIN, sticnina).
Materiale necesare: sonde gastrice (tub Faucher sau sonde de dimensiuni mai mici), departator de maxilare, o palnie, o seringa Guyon de 200 cmÂł, galeata pentru
colectarea lichidului, lichid de spalatura.
Observatie. Apa potabila poate sa fie bauta si inainte de introducerea sondei, o proba din continutul gastric fiind aspirata tot cu seringa Guyon imediat dupa introducerea sondei (fiind necesara examinarilor toxicologice).
- Se scoate seringa si se adapteaza o palnie, in care se toarna apa potabila calduta (la care se poate adauga si sare 1 lingura la 1 l apa) si o suspensie de carbune medicinal in apa (4-6 linguri la 1
litru apa). - Cantitatea odata introdusa (300-500 ml de portie), se
provoaca varsatura prin miscarea tubului in sus si in jos. Lichidul introdus in stomac poate fi extras prin sifonaj. - Se repeta administrarea unei noi cantitati de lichid, urmata
de extragerea acestuia (prin varsatura sau sifonaj) pana se ajunge la o cantitate totala de 3-5 litri.
Spalatura gastrica este contraindicata: la cei care au ingerat substante corosive (pot provoca hemoragii sau perforatii ale esofagului si stomacului). Unii toxicologi admit spalatura gastrica si in intoxicatii cu substante corosive, dar nu mai tarziu de 30 de minute de la ingestie, folosind in acest scop tuburi de calibru redus. convulsii, boli cardiovasculare, aritmii, sarcina, boli ale S.N.C, laringospasm, in ingestia de derivati petrolieri, spumante datorita riscului de aspiratie, la pacientii cu hemoragie digestiva, perforatie digestiva, interventii chirurgicale recente pe tubul digestiv, sugari sub 6 luni varsta, pacienti critici - riscul major al spalaturii gastrice la semiconstienti, somnolenti, comatosi este aspirarea bronsica a continutului, cu sindrom Mendelson consecutiv (bronhopneumopatie acuta grava de aspiratie). La acestia, spalatura gastrica se face dupa intubatia traheala.
Carbunele activat se administreaza la sfarsitul spalaturii
gastrice sau in locul acesteia, per os sau pe sonda gastrica. Se foloseste in doza de 1 g/kg corp diluat de 5 ori in apa. Este
eficace in intoxicatii severe, mai ales medicamentoase si de remarcat efectul pozitiv chiar si atunci cand se administreaza si la peste 1 ora de la ingestie, cand provocarea de varsaturi si spalatura gastrica au
eficienta limitata. Doza recomandată de cărbune medicinal activat, pulbere, este de
2-5 g/kg greutate corporală (1 g cărbune medicinal activat la 5 ml apă). Administrarea cărbunelui medicinal activat este contraindicată la pacienţii care au ingerat hidrocarburi (din cauza riscului crescut de aspirare în pulmoni), precum şi la cei care prezintă leziuni la nivelul tubului digestiv. De asemenea, cărbunele nu trebuie administrat pacienţilor care au ingerat substanţe caustice, care vomită sau care prezintă convulsii sau
comă, dacă nu le-a fost realizată în prealabil intubarea endotraheală.
Nu se administreaza carbune activat in intoxicatia cu: alcooli, inclusiv etilen-glicol, corozive, petrol si derivati de petrol, metale, cianuri, purgative saline, in prezenta semnelor clinice si imagistice de ileus sau ocluzie intestinala. De asemenea carbunele activat nu se
administreaza inainte, in timpul sau dupa administrarea pe cale orala sau sonda a unui antidot specific. Complicaţia majoră, în cazul administrării cărbunelui medicinal activat, este voma.
Cu cât combinaţia cărbune activat - purgativ este administrată mai rapid, cu atât este mai eficientă. Administrarea cărbunelui activat împreună cu sorbitolul poate fi benefică
chiar şi la 6 ore după ingerarea toxicului.
Sorbitolul poate fi administrat ca purgativ în doză de 3 mg/kg, în amestec cu cărbunele medicinal activat. Dacă toxicul ingerat este recirculat enterohepatic, este indicată administrarea
repetată a cărbunelui medicinal activat la 4 sau 6 ore, timp de 2-3 zile. În cazul administrării cărbunelui în doze repetate, este
important ca pacientul să fie hidratat adecvat pentru a preveni instalarea constipaţiei. Administrarea repetată a sorbitolului poate determina hipotensiune sau şoc hipovolemic, îndeosebi la câinii
care prezintă instabilitate cardiovasculară. Purgativele uleioase nu se recomandă a fi administrate
concomitent
cu
cărbunele
medicinal activat deoarece creează o peliculă în jurul particulelor de cărbune, ceea ce conduce
la imposibilitatea adsorbţiei toxicelor din tubul digestiv.
Masuri terapeutice nespecifice de prim ajutor Desi este greu de luat masuri specifice pentru fiecare gen de intoxicatie, exista unele manevre care nu trebuiesc omise si altele care trebuiesc evitate. Este important sa
cunoastem calea de patrundere a toxicului in organism, deoarece, spre exemplu in cazul patrunderii toxicului pe cale respiratorie scoaterea victimei din mediu toxic trebuie facuta cu mare rapiditate. In cazul stopului cardio-respirator se face de urgenta eliberarea cailor
respiratorii, masaj cardiac si respiratie artificiala. Masurile de urgenta se instituie apoi de la caz la caz.
Etapele sunt: Stabilizarea pacientului: urmareste abordarea si corectarea functiilor vitale: •
cai aeriene, respiratie, circulatie, deprimare SNC prin toxice.
functii vitale: hemodinamica, ventilatie corespunzatoare;
examene “screening” pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului.
Evaluarea completa a pacientului:
istoric: substanta toxica, doza, timpul scurs, prezenta simptomatologiei;
examen fizic;
teste de laborator: uzuale si specifice
-
Masuri de scadere a absorbtiei toxicului prin: decontaminare – piele, ochi; varsatura,
spalatura gastrica, carbune activat, purgative osmotice. -
Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului: modificari ale pH – ului (plasmatic si urinar), diureza fortata, hemodializa, hemoperfuzia, carbune activat in doze repetate, exsangvinotransfuzia, plasmafereza, hiperoxibarism.
-
Folosirea antidotului specific in 5% din intoxicatii: Naloxona 0,4-2 mg i.v.; 10mg +
glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B1 100 mg (vitamina neurotropa), Νaltrexona p.o. Antagonizeaza efectele endorfinelor ceea ce impiedica aprofundarea comei.
Terapia de sustinere. Evaluarea psihiatrica.
Metodele de stimulare a proceselor naturale de detoxicare Decontaminare externa cand calea de patrundere este: –
tegumentara: se spala cu apa/sol.salina izotona 0,9% din abundenta (ex: insecticide,
NH3, caustice). Este important să fie îndepărtat înainte de spălare toate substanţele chimice aflate în stare solidă, care prin diluare ar produce soluţii concentrate ce pot produce leziuni. Se îndepărtează părul din zonele contaminate în caz de necessitate (de ex. contaminarea cu
pesticide). –
oculara: NH3, H2S, insecticide se spala cu solutie salina izotona 4 – 6 litri.
Decontaminare interna: spalatura gastrica (protejarea cailor respiratorii cu sonda oro/nazotraheala). Sonda poate fi nazogastrica sau orogastrica – se introduc 300 ml de ser fiziologic 0,9% cald, timp de 1 minut, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede. Este de menţionat ca in cazul intoxicaţiilor cu preparate corozive este inadmisibila utilizarea bicarbonatului de sodiu, deoarece bioxidul de carbon care se formează in acest caz provoacă dilatarea acuta a stomacului, sporeşte hemoragia si sindromul de durere. la ingestia de corozive (caustice produc leziuni de tip ulcerative, bazele determina necroza de lichefactie si acizii – necroza de coagulare) se administreaza lapte, apa pentru a dilua continutul gastric. Singura situatie in care se da lapte 300 ml, in celelalte situatii laptele creste absorbtia substantelor liposolubile. emeza – administrare de substante emetice: sirop de ipeca – se poate repeta doza dupa 30 minute (doza 30 ml), detergent lichid. Aceasta are indicatii la un bolnav constient, respectandu-se intervalul de 6 ore din momentul ingestiei.
formarea de carbune activat: se folosesc pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa ¼, aceasta se muleaza la nivelul vilozitatii intestinale avand
proprietati de adsorbtie.
cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv prin folosirea purgativelor osmotice:
– Sulfatul de Mg – cel mai mare timp de latent; – Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1-3 ore;
– Sulfat de Mg solutie 10% 15 – 20 g, latenta 17 ore; – Citrat de Mg 20 – 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore; – Sulfat de Na in intoxicatiile cu paracetamol.
cresterea eliminarii toxicului:
– modificari ale pH – ului plasmatic: se folosesc substante cu caracter de electrolit slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza, fenobarbital, salicilati (se corecteaza acidoza metabolica pentru ca favorizeaza trecerea intracelulara a salicilatilor neionizati);
– modificari ale pH – ului urinar: fractia neionizata se reabsoarbe, iar cresterea fractiei ionizate
determina
scaderea
reabsorbtiei.
In
cazul
barbituricelor,
salicilatilor
se alcalinizeaza pH – ului urinar 7,5 – 8 cu NaHCO3: 1-2 mEq/kg. Acidifierea Ph – ului urinar 5,5 – 6 cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v are indicatie in intoxicatiile cu: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina.
Diureza fortata prin administrarea de diuretice: de ansa si osmotice, cand toxicul se
elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele plasmatice, distribuit preferential extracellular si are indicatie in intoxicatia cu: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati.
1. Hemodiluția (terapia de infuzie) Hemodilutia este aplicata pentru a micşora concentraţia preparatelor toxice in singe. In acest scop se recomanda utilizarea ambundenta de lichide peroral, cit si administrarea parenterala soluţiilor hidro-electolitice si a substituentilor de plazma. 2. Exsanguinotransfuzia Exsanguinotransfuzia - este o metoda de substituire a singelui pacientului intoxicat cu singe izogrup de la donori. Indicaţii absolute - sint intoxicaţiile cu preparate, care au o acţiune toxica nemijlocita asupra singelui: methemoglobinizante (concentratia methemoglobinei > 50-60%); hemoliza masiva (concentraţia he-moglobinei libere > 10 g/l); scăderea activităţii colinesterazei pina la 10-15%). Contraindicaţii - tulburări hemodinamice severe (colaps, edem pulmonar); vicii cardiace complicate, tromboflebite ale venelor profunde.
3. Plasmofereza detoxicanta Se aplica in scop de a inlătura toxicele, care circula in plasma singelui. Indicaţii - endotoxicoze in cazul insuficientei hepato-renale acute de origine exotoxica, care se dezvolta in faza somatogena a intoxicaţiilor cu hepato- si nefro-toxice.
4. Hemodializa precoce
Este metoda de hemodializa efectuata in faza toxicogena precoce. Eficacitatea hemodializei precoce este condiţionata in primul rind de capacitatea preparatelor toxice de a trece liber din singe prin porii membranei semipermeabile a dializatorului in lichidul dializant. In practica clinica actuala hemodializa precoce se aplica in cazul intoxicaţiilor grave cu barbiturati, compuşii metalelor grele si arseniului, dicloretan, alcool metilic,
etilenglicol, insecticide organofosforice.
hemodializa se utilizeaza la toxicele slab legate de proteinele plasmatice, hidrosolubile, cu greutate moleculara mica <500, cu volum de distributie scazut: alcoolii (metanol>
50mg%, etilenglicol > 50mg%, etanol>0,5g%), cloralhidrat, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de actiune. In rezultat se obţine posibilitatea de a preintimpina dezvoltarea complicatiilor grave din partea organelor si sistemelor vi-tale, care deseori sint о cauza a decesului in faza somatogena. Eficacitatea dializei precoce in mаге măsura depinde de operativitatea
efectuării ei. Contraindicaţii - hipotonia persistenta < 80-90 mmHg.
Relativ puţine toxice beneficiază de antidoturi specifice. Antidoturile reacţionează cu toxicele sau cu receptorii specifici acestora sau interferează cu căile lor metabolice. O altă cale de blocare a căilor metabolice este aceea prin care se oferă un alt substrat pentru enzimele ce acţionează la acest nivel; de exemplu, administrarea alcoolului în intoxicaţia cu etilenglicol (antigel).
Particularităţile terapiei antidot • Terapia antidot păstrează eficacitatea sa numai in faza toxicogena precoce, durata căreia depinde de particularităţile toxico-cinetice a substanţei. Cea mai lunga durata aceasta faza o are in cazul intoxicaţiilor cu compuşi ai metalelor grele (8-12 zile); cea mai scurta - in cazul intoxicaţiilor cu preparate de toxicitate inalta si metabolizare rapida (cianide, compuşi clororganici s.a.). • Terapia antidot se caracterizează printr-o specificitate inalta, si deci poate fi aplicata numai dupa identificarea toxicului. In caz contrar - se poate manifesta acţiunea toxica asupra organismului a insusi antidotului. • Eficacitatea antidotilor considerabil scade in perioada terminala a intoxicaţiilor, soldate cu stare critica a organismului. Eficacitatea depinde de pH, Pa02, PaC02, etc. • Terapia antidot are un rol esential in profilaxia stărilor ireversibile in cazul intoxicaţiilor, dar nu poseda efect curativ cind ele deja sint declanşate, mai ales in faza somatogena.
Toxicul
Antidot
Doza
Acetaminofen
N-acetil-cisteina
140 mg/kgc/doza atac apoi 70 mg/kgc/doza la 4 ore
Anticolinergice
Fizostigmina
0,5 mg i.v. lent, se repeta la 10 minute
Antihistaminice
Benadryl
1-2 mg/kgc/doza
Antidepresive triciclice
Fizostigmina
0,5 mg i.v lent
Colinergice, insecticide
Atropina sulfat
0,05 mg/kgc/doza
Monoxid de carbon
Oxigen
100% in camera hiperbara
Etilenglicol
Alcool etilic
1 mg/kgc in sol glucozata i.v. in 15 min.
Cianuri
Nitrit de amil, Tiosulfat de sodiu
0,27 mg/kgc
Fenotiazine
Benadryl
1-2 mg/kgc/doza
Fier
Desferoxamin
15 mg/kgc/ora i.v. sau i.m.
Alcool metilic
Alcool etilic 100%
1 mg/kgc in sol glucozata la 15 min
Met-hemoglobinizante, nitrati, nitriti
Albastru de metil 0,1%
1-2 mg/kgc/doza, eventual repetat la 4 ore
Narcotice, codeina
Naloxan, narcan
0,8 mg initial i.v., eventual repetat 2 mg
Organo-fosforice
Atropina sulfat
0,005 mg/kgc/doza
Terapia de sustinere: necesita monitorizare completa cu sisteme de alarma pentru frecventa cardiaca, tensiunea arteriala, EKG, numarul de respiratii, SatO2 (saturatia de O2), pentru insuficienta respiratorie â&#x20AC;&#x201C; intubare orotraheala, ventilatie cu presiune
respiratorie pozitiva (impiedica EPA), prevenirea instalarii sindromului de aspiratie cu bronhopneumopatie prin antibioticoterapie si a edemului cerebral ce determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma prin terapia hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc),
corticoizi, furosemid (incarcare cu fluide), pentru convulsii
diazepam: 5-10 mg/iv,
restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator, combaterea
hipotensiunii arteriale prin administrarea de solutii cristaloide (glucoza 5%, NaCl 0,9 %), substituenti de plasma, vasopresoare (NA, dopamina, dobutamina, metoxamina), tratarea hipertensiunii arteriale cu nitroprusiat 0,5 â&#x20AC;&#x201C; 2Îźg/kgc/minut si diuretice. Evaluarea psihiatrica reprezinta alaturi de celelalte manevre terapeutice un punct
terapeutic principal, deoarece statistic intoxicatiile acute apar datorita suicidului episodic, sindromului depresiv, stress-ului (emotional, economic, fizic), alcoolismului si
tratamentului psihiatric.
Masurile terapeutice principale nu diferă de complexul de tratament al intoxicaţiilor la copii. O atenţie deosebita se acorda eliminării precoce a toxicelor din organism prin sanarea tractului gastrointestinal si detoxicarii active (hemodializa, dializa peritoneala, hemosorbtia, exsanguinotransfuzia). MASURI PREVENTIVE -
Pastrati medicamentele, produsele de curatat si detergentii, diluantii, vopselele si pesticidele in ambalajul original in dulapuri inchise unde copilul nu are acces.
-
Pastrati medicamentele in recipiente cu capac special de protectie, aruncati medicamentele pe care nu le folositi.
-
Medicamentul nu trebuie comparat cu o bomboana in fata copilului.
-
Verificati de fiecare data eticheta inainte de administrare, pentru siropuri si solutii folositi recipientul special, nu folositi lingurita de bucatarie.
-
Nu depozitati substante toxice in recipiente ce au continut bauturi sau mancare.
-
Atentie la sobe si centrale verificati detectoarele de fum si CO.
-
Nu lasati la indemana copiilor dispozitive ce contin baterii.
Pentru pacienţii in etate este caracteristica evoluţia mai lenta a sindromurilor patologice de baza ale intoxicaţiei, asocierea frecventa a maladiilor concomitente si
acutizarea celor cronice (pneumonie, insuficienta cardio-vasculara acuta - "colaps somatogen secundar"). La fel mai lent decurge si procesul de insanatosire (deseori cu cronizarea proceselor
patologice). In acelas timp stările acute de stres la pacienţii in etate se manifesta mai rar si in termeni mai tardivi. O atenţie deosebita se va atrage tolerantei scăzute a pacienţilor in etate catre diverse preparate toxice.
Metodele de tratament se selectează individual. Terapia de infuzie se aplica cu precauţie - pericolul hiperhidratarii, edemului pulmonar, insuficientei cardiovasculare acute (micşorarea capacităţii de contractibilitate a
miocardului, scăderea funcţiei de filtratie renala).
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI: - Ameliorare stării generale a bolnavului. - Bolnavul: conştient, liniştit, răspunde adecvat la întrebări. - Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul
90-100 mmHg şi mai sus la hipertensivi. - Stabilizarea ritmului cardiac în limitele 50-110/min. - Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limitele 12-25/min.
- Temperatura corporală centrală este în limitele normale. - Diureza peste 50-70 ml/oră.
CONDIŢIILE DE SPITALIZARE: - Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii după stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţie cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. - Supravegherea pacientului în timpul transportării: - Starea de conştienţă.
- Coloraţia tegumentelor. - Auscultaţia cardiopulmonară. - Controlul: puls, TA, FR. - Monitorizarea ECG. - Oxigenoterapia continuă.
- Perfuzia intravenoasă continuă. - Supravegherea ventilaţiei mecanice: Fi02 , Sa02, volumul curent, frecvenţă, spirometrie, presiunea de insuflaţie, capnometrie.
Bolnavii sunt spitalizaţi în departamentul de Anestezie şi terapie intensivă sau în terapia intensivă pe lîngă departamentul de Toxicologie.