ASPECTE PRACTICE DE EVALUARE SI TERAPIE A DURERII

ASPECTE PRACTICE DE EVALUARE SI TERAPIE A DURERII

SAJ BRAILA – curs 2019 DR.IUGA VIORICA

Medic Primar Medicina Generalǎ Medic Specialist Medicina de Urgențǎ

Asistent medical NEGOTEI ELENA

Cat de des ti se intampla sa ai o durere la spate, sau piept, si sa o treci cu vederea in speranta ca se va duce de la sine? De cate ori nu auzi pe cineva ca se plange de aceeasi durere de mult timp?

DUREREA – este un simptom care atrage atentia pacientului si medicului asupra unor disfunctionalitati ale existentei organismului. De ce sa tratam durerea, daca ea reprezinta o ˝santinela˝ a sanatatii si bolii? Pentru ca accesul la managementul durerii pentru a nu suferi este un drept fundamental al omului.

Durerea este o provocare multipla: medicala, sociala, economica, psihologica, culturala, religioasa.

Cu toate acestea, accesul la tratamentul durerii acute ramane inadecvat iar durerea cronica inca nu este recunoscuta ca o problema de sanatate publica asemenea altor boli netransmisibile.

La aceasta se adauga faptul ca medicina durerii nu este recunoscuta ca specialitate de sine statatoare decat in cateva tari, ceea ce face ca pregatirea specialistilor pentru managementul durerii sa varieze dramatic de la o tara la alta.(V.M. nr.1 – Aurel F.MARIN) Durerea

reprezintă

un

fenomen

complex

multidimensional din punct de vedere medical, semantic și neuropsihologic. Factorul medical implică existența unei experiențe neplăcute senzoriale sau emoționale, asociată cu o leziune tisulară actuală. Valoarea semantică a durerii are o semnificație de tristețe și suferință morală. Impactul neuropsihologic se referă la durerea legată de noțiunea de nocicepție. Durerea este principalul motiv de prezentare la medic în Europa – afectează unul din cinci adulți, respectiv aproximativ 75 de milioane de oameni. „Durerea este o problemă majoră a asistenţei sanitare în Europa. În timp ce durerea acută poate fi considerată cu temeinicie ca fiind un simptom sau o leziune, durerea cronică şi cea recurentă constituie o problemă de sănătate specifică, o boală de sine stătătoare” (Declaraţia The European Pain Federation – EFIC). Studii internaționale arată că peste 50% din copii au experimentat o formă de durere în ultimele 3 luni. Durerea este o problemă de sănătate publică.

O durere acută netratată corespunzător are mari șanse să devină cronică.

O durere este o urgență și trebuie manageriată ca atare.

Page | 1

Durerea are un impact mare asupra performanțelor școlare și este una din principalele cauze ale absenteismului școlar. Tratamentul prompt și corect al durerii trebuie să constituie un deziderat al personalului medical și un subiect important în curiculla de educație medicală continua.

Durerea este o experienţă cunoscută de majoritatea oamenilor, indiferent de starea materială, vârstă, sex. Ea joacă un rol esenţial în viaţa noastră, permiţându-ne să identificăm factorii şi situaţiile cu efect dăunător şi forţându-ne să evităm aceşti stimuli şi acţiunile ce întârzie vindecarea. Chiar dacă durerea constituie o experienţă neplăcută, incapacitatea de a o simţi poate avea consecinţe mult mai severe: persoanele ce suferă de insensibilitate congenitală la durere riscă să sufere de fracturi, răni şi infecţii fără a-şi da seama de acest lucru, se lovesc deseori de obiecte şi îşi provoacă sângerări şi răni în cavitatea bucală.

Dacă la majoritatea persoanelor ce o pot simţi, durerea constituie un simptom al unei afecţiuni, acest lucru nu este întotdeauna valabil. Doctorii au identificat cazuri în care durerea a persistat după ce factorul provocator a dispărut, estimându-se că această situaţie se întâlneşte la 7%-8% din populaţia Europei. Această durere cronică, ce încetează să mai fie un simptom ce indică stimularea unui receptor nociceptiv, devine ea însăşi o boală şi reprezintă durerea neuropată.

Abia în ultimii ani medicina a început să recunoască faptul că durerea cronică constituie o boală de sine stătătoare, după ce mult timp aceasta a fost considerată o problemă de ordin psihologic şi trecută cu vederea.

Page | 2

Istoric Durerea și mai ales tratarea ei a constituit un interes crescut din cele mai vechi timpuri. Sau găsit dovezi arheologice care atestă folosirea opiului pentru tratamentul durerii încă de acum 5000 de ani. Primul care a schimbat această viziune a fost René Descartes în lucrarea „De homine” apărută în 1664, în care descrie durerea că fiind consecința unei perturbări care se transmite de-a lungul fibrelor nervoase până la creier. Tratamentul durerii nu s-a îmbunătățit în următorii anii astfel că în ciuda descoperirii protoxidului de azot (1774) cu efect ilariant și analgezic, chirurgul Velpeau considera în 1839 că „operația fără durere este o himeră a spiritului uman care nu se va realiza niciodata”.

Din fericire evenimentele ce au urmat aveau să-l contrazică, descoperirea efectului analgezic și hipnotic al eterului (1846) și cloroformului (1847) va face posibilă asigurarea analgeziei în timpul intervențiilor chirurgicale. În secolul XIX, medicina a cunoscut numeroase progrese astfel încât la începutul secolului XX, încep să apară diferite specialități medicale și chirurgicale, dar nici o specialitate nu va fi axată pe studiul și tratamentul durerii. Abia în 1961 medicul anestezist J.J. Bonica și medical neurochirurg I. White realizează primul centru dedicat studiului și tratamentului durerii. În țara noastră primele studii științifice despre durere apar în secolul XX, doctorul Lucian Sandu fiind unul din pionierii acestor cercetări la noi în țara, studiile sale primind recunoaștere și pe plan internațional; va înființa primul centru de terapia durerii în cadrul Spitalului Municipal din București în 1981, iar în 1991, va înființa Asociația Română pentru Studiul Durerii, pe care o va asocia la Asociația Internațională pentru Studiul Durerii.

Epidemiologie Durerea, mai ales în forma ei acută, reprezintă principalul simptom pentru care se prezintă pacienții la camerele de gardă ale spitalelor (60%), iar prevalența ei crește odată cu vârsta. Costurile tratamentului durerii sunt foarte mari întrucât tratamentul este complex (medicamente, fizioterapie, masaj, psihoterapie) și de durată în cazul durerilor cronice. În anul 1998 în UK, s-au cheltuit echivalentul (actual) a 2 miliarde de euro doar pentru tratamentul durerii cronice de spate.

Nu există o abordare satisfăcătoare a tratamentului durerii pe întreg mapamondul, astfel că în unele țări din Africa și Asia au acces la tratamentul durerii aproximativ 30% din bolnavi.

Page | 3

Ca o consecință în 2010 s-a adoptat la Montreal o declarație care consideră că accesul la terapia analgezică este un drept fundamental al omului indiferent de originea rasială și credința religioasă.

Terminologie Alodinia - durere la stimuli care în mod normal nu induc durere.

Hiperalgezie - sensibilitate exagerată la durere.

Disestezie - o senzație neplăcută anormală spontană sau evocată.

Parestezie - senzație de furnicătură, amorțeală, înțepătură, care apare în unele boli ale sistemului nervos.

Hipoestezie - scăderea sensibilității la diverși stimuli.

Analgezie - absența durerii la un stimul care în mod normal produce durere.

Transducție - conversia stimulului nociceptiv în semnal electric.

Transmisie - transmiterea potențialului de acțiune prin nervii periferici.

Modulare - creșterea/supresia input-ului sensorial.

Percepție - interpretarea” informațiilor senzoriale.

DUREREA – Definitii si clasificare Conform Asociatiei Internationale pentru Studiul Durerii (IASP) Durerea este o experienţă senzorială neplăcută asociată cu leziune tisulară actuala sau potenţială, sau descrisă în termenii unei asemenea leziuni (Merskey, 1986).

Durerea este un simptom, o experienta subiectiva. Fiecare individ invata sensul cuvantului din propria experienta, dobandita inca din copilarie, ca urmare a traumelor corporale accidentale. Deoarece este o senzatie neplacuta, este intotdeauna asociata cu o reactie emotionala. Cu cat aura emotionala este mai importanta, caracteristica a personalitatii individului, dar si a culturii din care provine, cu atat durerea reala, fizica sau psihica, este mai mare.

Nu te obisnuiesti cu durerea, cu cat este de mai lunga durata, cu atat este mai puternica, mai traumatizanta, ducand inevitabil la modificarea caracterului persoanei.

Page | 4

Durerea este un proces conștient (pacienții aflați în stare de comă, sau cei sub anestezie nu simt durerea, ei au doar reacții vegetative induse de stimularea nociceptiva) și de asemenea că durerea poate apărea și în lipsa unui stimul nociceptiv obiectivabil (durerea non-nociceptiva) cum se întâmplă în unele forme de durere cronică (ex. durerea postherpetica).

Cauzele durerii Durerea are de obicei drept cauza o rana, o boala sau inaintarea in varsta. Specialistii in terapia durerii clasifica durerea ca fiind mecanica, biochimica sau psihogena. 

Durerea mecanica se manifesta ca urmare a unei cauze evidente cum ar fi un traumatism, tumori sau stenoza spinala.



Durerea biochimica poate proveni de la o hernie de disc cand materia discului intravertebral irita nervii spinali din apropiere.



Durerea psihogena este o tulburare asociata cu probleme de natura emotionala sau mentala.

Cele mai comune forme de durere:  Durerile de cap: cefaleea de tensiune, cefaleea vasculara, migrenele;  Dureri lombare: sciatica (durere de picior cauzata de un nerv spinal iritat);  Durerea asociata cancerului: durere constanta datorata unei tumori, care preseaza nervii spinali, sau urmelor lasate de radioterapie;  Durere artritica: osteoartrita, artrita reumatoida;  Durere neuropata: nevralgia faciala de trigemen, zona zoster, durerea membrului fantoma;  Durere psihogena suferinta emotionala: care nu poate fi exprimata si care se transforma in suferinta fizica.

Factori psihosociali ce influenteaza perceptia durerii • Sexul: in ciuda mitului ca femeile sunt mai curajoase decat barbatii, se pare ca femeile sunt mai sensibile la durere datorita diferentelor fiziologice datorate hormonilor sexuali, a frecventei Page | 5

mai mari a durerilor nonpatologice raportate de femei, precum si a unor diferente de ordin genetic.

• Varsta influenteaza modul de percepere si raportare a durerii. S-a infirmat mitul conform caruia bebelusii nu ar resimti durerea. Ceea ce difera este diferenta de strategie in perceperea si controlul durerii.

• Diferentele etnice in expresia durerii sunt sustinute de gradul identificarii culturale, precum si de controlul perceput asupra durerii, latinii fiind mai expresivi in exprimarea durerii decat nordicii, care sunt mai stoici.

• Diferentele personalitatii: - introvertii sunt mai reactivi la durere si au un preg mai scazut al sensibilitatii dureroase; - cei cu convingeri negative legate de diferite evenimente potential dureroase supraestimare a durerii; - persoanele abuzate in copilarie dezvoltă ulterior o incapacitate de exprimare verbala a sentimentelor negative si resimt nevoia de pedeapsa in legatura cu orice sentiment de vinovatie: pragul percepției durerii este mai ridicat și tolerează niveluri mai crescute de durere.

Ca simptom, durerea are rolul unui sistem de alarmă al organismului, permiţând acestuia să ia cele mai adecvate măsuri de protecţie şi pentru îndepărtare a stimulului care a declanşato. Durerea poate deveni un factor important de solicitare nervoasă, endocrină şi metabolică, ducând la epuizare şi generând tulburări umorale şi leziuni tisulare.

Asupra organismului durerea are următoarele efecte: protejează ţesuturile, dispariţia ei ducând la distrugerea lor, intensifică activitatea sistemului nervos vegetativ; creşte tonusul muscular

prin

mecanism

reflex,

tulbură

somnul,

modifică

activitatea

nervoasă

superioară,producând anxietate şi iritabilitate. (Hăulică I., 1989) Senzaţia dureroasă dă naştere unui şir de manifestări, care în funcţie de intensitatea şi durata stimulului algogen, se constituie într-un act comportamental complex, favorabil sau defavorabil asupra stării de sănătate aorganismului.

Revenirea la starea normală, a pacientului care a suferit de durere, este lentă şi destul de dificilă, de cele mai multe ori producând modificări dramatice ale calităţii vieţii sale. Toate aceste situaţii au ca repercusiune afectarea costurilor sociale.

Page | 6

Elementele care ilustrează fenomenul dureros şi care concură la un diagnostic precis al acestuia sunt: o Calitatea - senzaţie de constricţie, greutate, sfredelire, zdrobire, roadere, etc.; o Severitatea - uşoară, sâcâitoare, intensă, insuportabilă etc.; o Durata - acută sau cronică, intermitentă, cu variaţii circadiene sau sezoniere); o Localizarea - precisă, vagă, circumscrisăsau generalizată etc.

Alte criterii care pot fi luate în seamă în clasificarea diferitelor tipuri de durere sunt: a) Criteriul teritorial: - teritoriul somatic; - teritoriul visceral; - teritoriul nervos-central. b) Criteriul fiziopatologic: - durere fiziologică; - durere patologică. c) Criteriul etiologic: - durere prin exces de nocicepţie; - durere prin dezaferentare; - durere psihogenă. d) Criteriul propagării: - durere primară; - durere secundară: – iradiată (de-a lungul unui nerv); – referită (proiecţia cutanată a durerii viscerale); – punctiformă; – perifocală.

Durerea viscerală prezintă 5 caracteristici principale:  nu se manifestă la toate viscerele;  nu este corelată în mod direct cu leziunea viscerală;  poate prezenta şi alte localizări (este proiectată în alte zone ale corpului); Page | 7

 este localizată vag şi iradiază;  este însoţită de reflexe motorii şi vegetative.

(Cervero F. et al., 1986) Primele două caracteristici, sugerează ideea că o serie de viscere sunt lipsite de oinervaţie aferentă. Totodată multe viscere prezintă receptori ai căror activare nu evocăpercepţia conştientă şi care nu sunt receptori “senzoriali” în sensul strict.

Ultimile trei proprietăţi, sunt legate de organizarea centrală a mecanismelor nociceptive viscerale, iar în particular, de lipsa unei căi patogenice senzoriale, visceraleseparate şi de proporţia scăzută de fibre aferente viscerale, comparativ cu cele de originesomatică. (Cervero F., 1988).

REPERELE ANATOMICE ALE DURERII Pentru producerea durerii fizice şi realizarea percepţiei acesteia se parcurg o serie deetape, şi anume: a) etapa periferică („sensibilizarea periferică”) tisulară; b) etapa de transmisie prin structuri specializate; c) etapa de integrare şi organizare a durerii în plan temporo-spaţial cu sau fără conştientizare şi cu participarea funcţiei de atenţie, concentrare, memorie şi afectiv-emoţională.

Page | 8

Suportul anatomic al durerii are trei segmente şi anume:  segmentul de recepţie;  segmentul de conducere;  segmentul de percepţie.

SEGMENTUL DE RECEPŢIE Cuprinde receptori pentru durere atât la nivel somatic, cât şi la nivel visceral. Aceşti receptori, denumiţi nociceptori sau receptori noxici, sunt consideraţi specifici (deşi unii autori contestă aceasta) (Wall, 1984), în timp ce stimulii noxici sunt nespecifici.

Receptorii sunt formaţi din terminaţiile libere arborescente ale fibrelor aferente, fie cele subţiri mielinizate, fie cele nemielinizate (Aδ, respectiv C).

Figura 1: Mecanismele durerii (Imagini: Iulius, Baubman, 2001; www.pharmatutor.org; Jason M. Alexander, 2005)

Stimulii nocivi sunt definiţi ca fiind acei stimuli a căror intensitate este dăunătoare saupotenţial dăunătoare asupra integrităţii ţesuturilor. Se recunoaşte existenţa unei legături întreleziune şi durere, dar percepţia finală a senzaţiei dureroase este rezultatul unui mechanism complex în care un rol determinant îl deţine procesarea la nivel central a informaţiei legate de leziune. Există şi cazuri în care unii stimuli pot produce frecvent o leziune, dar nu evocă niciodată durere.

De asemenea, este binecunoscut faptul că starea emoţională a subiectului sau prezenţa unor circumstanţe stresante, influenţează momentul în care pacientul resimte durerea după producerea leziunii.

Page | 9

Stimulii algogeni care pot produce durerea sunt: - excitanţii mecanici; - excitanţii termici; - excitanţii chimici; 

Excitanţii mecanici - sunt de natură variată şi pot influenţa suprafaţa receptoare prinpresiune, vibraţie, înţepătură, distensie, tracţiune sau secţionare. (Stamatoiu I.C. et al., 1997)



Stimulii termici acţionează prin valoarea temperaturii.



Stimulii chimici sunt reprezentaţi de: histamină, serotonină, acetilcolină, bradichinină, substanţa P, prostaglandine, ionii de hidrogen, potasiu, unii ioni metalici, hipoxie.

Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii (I.A.S.P.) consideră că definiţia de stimuli

nocivi, care pot fi potenţiali dăunători asupra integrităţii ţesuturilor, nu poate fi aplicată la toate formele de durere, în special la cea viscerală. În cazul sensibilităţii viscerale, stimulii nocivi sunt câţiva şi ei se referă strict la câteva organe interne.

Unele viscere precum ficatul şi rinichii, sunt insensibile la toate formele de stimulare, astfel încât nici o senzaţie nu poate fi evocată chiar şi de cei mai puternici stimuli algogeni. Alte organe precum: vezica urinară, ureterul, colonul, sunt foarte sensibile la distensia lumenului sau la inflamaţia mucoasei, dar sunt insensibile complet la stimuli sub formă de tăietură sau arsură. Tăierea peretelui intestinului subţire este un stimul nociv, dar nu şi nociceptiv, în timp ce supradistensia vezicii urinare, este atât nocivă cât şi nociceptivă. (JänigW., et al., 1986) În cazul durerii viscerale propriu-zise stimulii algogeni viscerali sunt reprezentaţi de: o Distensia şi contracţiile rapide şi intense ale organelor cavitare (tract digestiv, veziculabiliară, vezica urinară, uretere, uter) De exemplu: la pacienţii cu sindrom al colonului iritabil (IBS), pragul de percepţie şi pragul dureros sunt mult mai coborâte, cu cât rata de distensie este mai rapidă şi cu cât lungimea de distensie este mai mare.

Page | 10

Din punct de vedere fiziopatologic, se discută activarea unor receptori senzoriali polimodali, în condiţiile distensiei prin coborârea pragului de percepţie şi a celui dureros şi/sau activarea specifică, în acelaşi mod, a unor “receptori silenţioşi” nociceptivi. o distensia capsulelor organelor parenchimatoase (ficat, pancreas, splină, rinichi, ovare sau a fasciilor lor de acoperire (rinichi); o tracţiunea mecanică a mijloacelor de fixare ale organelor viscerale: mezenter (pentru intestin), ligamente (pentru uter); o inflamaţiile seroaselor (pleură, pericard, peritoneu), acestea având o dublă inervaţie (foiţa viscerală, cu inervaţie simpatică şi foiţa parietală, cu inervaţie somatică); o ischemia - în special pentru miocardşi musculatura netedă a organelor cavitare) (Stamatoiu I.C. et al., 1997). În afară de durerea localizată strict la nivel visceral, pot exista: o durere parietală provenită prin stimularea de obicei inflamatorie a foiţei parietale a seroaselor adiacente viscerelor (cu inervaţie somatică) şi având caracteristicile durerii proiectate. o dureri pseudoviscerale determinate de procese neoplazice viscerale, proliferative, cu invazia plexurilor sau a nervilor somatici şi care favorizează apariţia de dureri cucaracter somatic, în teritoriul de distribuţie a acestei inervaţii. (Neamţu C., et al., 2001b)

Tipuri de durere:  durerea de dinți (nevralgie de trigemen);  durerea de cap (cefalee, migrena);  durerea ca urmare a unei fracturi osoase;  durerea datorată unei colici renale;  durerea menstruală (dismenoree);  durerea cardiaca (infarctul miocardic acut, angina pectorala);  durerea digestiva (colica biliara, puseu de pancreatita);  durerea din neuropatiile metabolice (neuropatia diabetica, neuropatia toxica).

Page | 11

Clasificarea durerii se poate face in functie de: 1) Durata; 2) Mecanismul fiziopatologic; 3) Intensitate.

1) Tipuri de durere in functie de durata:  DUREREA ACUTA – intotdeauna asociata cu o leziune tisulara acuta, traumatica sau ca urmare a unei boli sau cu o disfunctie a musculaturii sau a organelor interne, care nu produce leziune.

Durerea acuta - asociata cu o leziune: - tisulara acuta; - traumatica; - fara leziune: - urmare a unei boli; - disfunctie musculara (spasm); - disfunctie ale organelor interne.

Durerea acuta apare imediat după injurie, de obicei este intensă, dar de scurtă durată, este determinata în principal de nocicepție (este rezultatul stimularii nociceptorilor periferici somatici, viscerali), iar reacția are o componentă motorie și una cognitiva. Comportamentul bolnavului este caracteristic, uneori defineste sindroame care ajuta mult la definirea diagnosticului. Durerea acută se asociază cu un răspuns neuro-endocrin proporţional cu intensitatea durerii.

Clinic, uneori, se insoteste de AGITATIE, dar frecvent bolnavul este IMOBIL, cautand sa pastreze o POZITIE ANTALGICA; are hipomobilitate generala, o hiporesponsivitate la stimuli externi, totul insotit de semnele stimularii sistemului vegetativ simptic. Anxietatea este un sentiment asociat, intrucat durerea acuta are semnificatia de pericol iminent pentru individ.

– durere superficiala: tegumente, mucoase, este de scurta durata, bine localizata, are caracter ascutit; – durere profunda: muschi, membrane, este mai greu localizabila, mai persistenta si are caracter de arsura.  DUREREA CRONICA – Aproximativ o treime din populație suferă de durere cronică sau recurentă, cu implicații importante atât în domeniul medical, cât și în cel economic.

Page | 12

Pacientul cu durere cronică necesită mai frecvent îngrijiri medicale, având în același timp și probleme din punct de vedere social și profesional. Impactul afectiv pe care durerea cronică îl are nu poate fi ignorat, în special în situația în care aceasta duce la tulburări de somn, anxietate, depresie, izolare, dizabilitate, sindrom de imobilizare și agravarea patologiei concomitente sau chiar a simptomatologiei dureroase.

Durerea cronică în sine are un efect imunosupresiv asupra organismului și duce la scăderea capacității de apărare a acestuia. Dintre afecțiunile ce asociază dureri importante ca intensitate și cu impact asupra persoanei suferinde, menționăm: migrenele, neuropatia diabetică, artrozele, herpes zoster, tumorile etc.

Deși într-o situație ideală înlăturarea cauzei ar trebui să rezolve și simptomatologia dureroasă, în anumite cazuri acest lucru nu este realizabil, fie din cauza absenței unui tratament eficient, fie a stadiului avansat al afecțiunii care duce la simptomatologia dureroasă. Astfel, tratarea durerii poate readuce pacientul cât mai aproape de normal din punct de vedere functional.

Tipuri de durere cronica – cronica recurenta, benigna de intensitate crescuta, repetata, cu interval liber, ca in migrena; – cronica intractabila, constanta, de intensitate variabila, ca in durerea de spate; – cronica progresiva: in artrita reumatismala, cancer.

Page | 13

TEORII ALE DURERII • Teoria modelului specific Weddel, 1962, sustine ca nu exista cai specifice de percepere a durerii, aceasta realizandu-se prin stimularea intensa a unor receptori nespecifici.

• Teoria specificitatii von Trey, 1985, sustine dimpotriva, existenta unor stimuli specifici pentru terminatii specifice si a unor cai specifice de transmisie.

• Teoria portii de control Melzack&Wall, 1965 sustine existenta unui mecanism neuronal la nivelul coarnelor dorsale ale maduvei in substanta gelatinoasa. o fibrele groase nonnociceptive Abeta inchid poarta; o fibrele subtiri A delta si C, nociceptive deschid poarta daca: – stimulii durerosi depasesc un anumit prag al intensitatii; – informatia este interpretata central ca fiind dureroasa, in functie de experienta individului; – exista o serie de reactii emotionale precum anxietatea, depresia, excitatia, care tind sa deschida poarta. În funcţie de specificitate sa ca proces patologic, durerea cronică este caracterizată prin anumite grupuri de factori de risc: - inaintarea in vîrstă: este specificat că persoanele vîrstnice sunt mult mai susceptibili să sufere de boli cronice, cum ar fi artrita, diabetul zaharat, zona zoster si alte cauze de tulburări nervoase (neuropatii); cu toate acestea, durerea cronică nu trebuie să fie considerată o parte normală a inaintarii in vârstă.

- fumatul: comform datelor studiilor în problemă, nicotina poate creste intensitatea durerii şi scădea eficienţa medicamentelor; - probleme de sanatate: acestea includ: o patologiile, cum ar fi fibromialgia, zona zoster, artrita, depresia sau anxietatea sau amputarea unui membru (durerea in membrul fantoma); o probleme de sanatate in antecedente, cum ar fi traumatismele articulare; de asemenea, intervenţiile chirurgicale din trecut pot determina noi dureri sau pot determina ineficienţa medicamentelor antialgice; - modificări în starea generală de sănătate: sistem imun slăbit, ceea ce duce la infecţii si îmbolnăviri frecvente;

Page | 14

- conditii dificil de tratat (durerile nervoase determinate de zona zoster - nevralgia postherpetica); - stilul de viata (o dieta nesănătoasă, lipsa de exercitii fizice, fumatul, abuzul de droguri sau dependenţa de alcool); - activitatea fizică periodică in exces: practicarea neregulată a exerciţiilor fizice creste riscul pentru durere cronica.

Alti factori care pot creste riscul pentru dureri cronice includ: - traumatisme; - stresul; - inactivitatea; - problemele emotionale; - abuzul fizic sau emotional.

Sunt specificate şi un grup de activităţi zilnice care pot contribui la declanşarea sau persistenţa durerii cronice: - activitatea fizica in exces la locul de munca (ridicatul de greutăţi, ş.a).

- poziţii incomode păstrate pentru mai multe ore.

Consultul medical de specialitate pentru durerile cronice comform standartelor este recomandat în funcţie de urmatoarele situaţii: - durerea cu durata mai mare de 3 luni fară un motiv clar; - apare depresia sau diverse stări depresive, care se întîlnesc ferecvent in asociere cu durerea cronica; - apar insomnii din cauza durerii; - persistenta durerii dupa o boala sau un traumatism recuperate - cu titlu de a obţine mai multe informaţii despre durerea cronică.

Serviciul

specializat

in

managementul

durerii

cronice

implică

conlucrarea

interdisciplinară a specialiştilor în domeniile medicinii, fapt ce contribuie la optimizarea măsurilor de tratament şi recuperare: medicul de familie, medicul internist, medicul ortoped, neurolog, anestezist, medicul psihiatru, medicul reumatolog ş.a. Această echipă de specialisţi în procesul tratării durerii cronice încearcă să se adreseze tuturor cauzelor posibile.

Page | 15

Caracteristici: 

Persista mai mult de o luna dupa vindecarea normala a unei afectiuni algogene acute;



Produsa de o afectiune cronica, prin evolutia ei stimuleaza permanent nociceptorii;



Repetarea timp de luni sau ani a aceleiasi dureri (dupa unii autori – 6 luni de persistenta a durerii → durerea cronica);



Stimularea nociceptiva repetata activeaza receptorii NMDA (N-metil-D-aspartat), cu modificarea unor procese fiziologice si permiterea aparitiei unei senzitivizari persistente chiar la diminuarea activitatii nociceptive//absenta acesteia.



Debutează ca o durere acută, dar este de lungă durată, poate să apară şi în absenţa unei cauze fiziopatologice sau maladii identificabile, afectează toate aspectele vieţii cotidiene şi necesită o abordare holistică; poate să apară în boli maligne sau nonmaligne (ex. artrita reumatoidă, distrofia musculară, etc.), poate de asemenea persista după boli acute prin senzitivare centrală.



Poate fi episodică sau recurentă, apare la intervale mai mult sau mai puțin regulate de timp, cu intensitate variabilă, dar repetitive timp îndelungat, uneori este greu de deosebit de durerea acută recurentă, afectează viaţa socială şi psihoafectivă a copilului (ex.: migrena, durerea abdominală recurentă, siclemia).

 PUSEU DUREROS (Durere breakthrough) ≈ COLICA 

creștere spontană temporară a intensității durerii (spre mare sau moderata) aparuta pe un fond de absenta//intensitate scazuta;



produce un discomfort pronuntat si o scadere semnificativa a functionalitatii.

 DURERE INCIDENTA – puseu dureros la care se poate decela factorul care il produce (de ex: miscarea, mictiunea, schimbarea pansamentului etc.).  Se poate face analgezie profilactica, pentru a preintampina aparitia durerii.

Page | 16

2. Tipuri de durere in functie de mecanismul fiziologic  Durere nociceptiva: o Somatica (receptori din muschi, oase, tesut celular subcutanat); o Viscerala (receptori din viscere, peritoneu, cavitate pleurala – ascutita, difuza, nelocalizabila adesea); -

Asociata cu: afectarea tesutului, procese inflamatorii.  Durere neuropatica – apare prin compresiuni directe asupra filetelor nervoase (SNP sau SNC);  Durere psihogena – sindrom produs de factori : psihologici, de mediu; o Greu de diagnosticat cauzele; o Greu de tratat; o Necesita o echipa multidisciplinara pentru abordarea complexa a mecanismelor de producere.

Cele mai răspîndite patologii caracterizate prin durere cronică - durerea lombară, artritică

sau cefaleea recurentă şi migrena sunt atat de frecvent întîlnite încît sunt, deseori, privite ca stări normale de sănătate, ca părti inevitabile ale vietii. Cu toate că puţini oameni mor de durere, multi mor în durere iar si mai multi, trăiesc in durere.

Studiul durerii a făcut progrese atât în domeniul fundamental (mecanismele durerii), cât şi în practica clinică. În managementul durerii, evaluarea şi autoevaluarea sunt esenţiale, o analgezie adecvată având efecte favorabile imediate şi pe termen lung, deoarece durerea este un factor major care afectează calitatea vieţii.

Definitia evaluarii: abilitatea de a diagnostica si de a face un plan de tratament initial.

Pacientul percepe de fapt suferinta data de durerea asociata bolii. Aceasta implica:  Componenta fizica a durerii;  Starea psihoemotionala a pacientului;  Relatiile si sprijinul social de care beneficiaza pacientul;  Valorile, asteptarile si interpretarea pe care o da pacientul durerii.

Pentru a sublinia importanta componentelor emotionale, sociale, spirituale in durerea cronica (mai ales in cancer, dar nu exclusiv), Cicely SAUNDERS a dezvoltat conceptul de ”DURERE TOTALĂ”.

Page | 17

CONCEPTUL DE DURERE TOTALA

- Alte simptome - Efectele secundare ale tratamentului

-

-

Pierderea pozitiei sociale Pierderea prestigiului si a venitului Pierderea rolului in familie Insomnie si oboseala cronica Senzatie de abandon Mutilare

-

FIZICE -

DURERE

DEPRESIE

TOTALA

Birocratie Intarziere de diagnostic Medici inaccesibili Lipsa de comunicare Esec therapeutic Prieteni care nu-i viziteaza

EXASPERARE

ANXIETATE

-

Frica de spitalizare/institutionalizare Frica de durere Neliniste in legatura cu familia si situatia financiara Frica de moarte Preocupari spiritual; incertitudine cu privire la viitor Page | 18

În acest domeniu de aplicare, cercetătorii au elaborat scale de autoevaluare a durerii şi măsurători comportamentale/scale de observaţie a durerii, cum ar fi: Chestionarul Mc Gill, Scala Analoagă Vizuală, Scala Obiectivă de Durere, Scala de Gradare a Durerii pe categorii de vârstă: Scala Oucher pentru 3-7 ani vârstă sau Scala CHEOPS (Scala de Durere a Spitalului de Copii din Ontario de Est). Trecerea în revistă a acestor scale generează concluzia: „standardul de aur” al măsurării durerii este autoevaluarea, la care se adaugă măsurătorile comportamentale şi-n final măsurătorile biologice, care reflectă răspunsul organismului la durere.

Evaluarea durerii este o etapă obligatorie de management a acesteia şi se realizează pe baza comunicării verbale şi non-verbale cu pacientul. Scalele de evaluare pe baza comunicării verbale utilizate cel mai frecvent sunt: Chestionarul McGill, Scala Analoagă Vizuală (VAS), Scala de Evaluare Verbală (VRS) şi Scala de Evaluare Numerică (NRS).

Scala analog vizuală (VAS)

–

–

Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată cu zero absenţa durerii, iar la capătul drept numarul 10 care reprezinta cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa.

Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient.

Page | 19

AUTOEVALUAREA DURERII 1. Chestionarul McGill utilizează trei mari clase de cuvinte care descriu durerea: cuvinte care descriu calităţile senzoriale, cuvinte care descriu calităţile afective şi cuvinte evaluative ce descriu întreaga intensitate subiectivă a experienţei dureroase. În acelaşi timp, Chestionarul McGill este un instrument utilizat cu succes pentru evaluarea efectelor diferitelor metode de tratament al durerii. Chestionarul de Durere Mc Gill este utilizat cu succes la adolescenţi şi evaluează cele trei laturi ale durerii şi anume: senzorială, afectivă, evaluativă, dar nu şi intensitatea ei; copiii selectează dintr-o listă adjectivele simple care descriu cel mai bine durerea.

Pacientul alege cuvintele care descriu cel mai bine senzaţiile din momentul examinării şi astfel se obţin trei indicatori majori, care reprezintă criterii importante de gradare a durerii.

Aceştia sunt: – Indexul de Gradare a Durerii (IGD) se obţine din nivelul valoric al fiecărui cuvânt încercuit. Primul cuvânt din fi ecare categorie reprezintă cel mai scăzut nivel de durere şi este notat cu valoarea 1, cuvântul următor are valoarea 2 şi aşa mai departe. Prin însumare se obţine: un scor senzorial (sub categoria 1-10), un scor afectiv (subcategoria 11-15), un scor evaluativ (subcategoria 16) şi altele (subcategoriile 17-20). Scorul total este suma punctajelor obţinute pentru subcategoriile 1-20.

– Numărul de cuvinte alese.

– Numărul combinaţiilor de cuvinte alese.

Pentru a măsura separat intensitatea senzorială de neplăcere, a fost propusă o Scală Descriptor Diferenţială, Descriptor Differential Scale (DDS), cu unităţi de măsură separate.

Tehnica cuprinde două unităţi ce măsoară separat intensitatea senzorială şi latura de neplăcere a durerii. Fiecare unitate are 12 descrieri verbale, gradate pe o scală cu 21 de puncte, (-) la capătul inferior şi (+) la capătul superior. Pacientul gradează nivelul intensităţii senzoriale sau al neplăcerii dureroase resimţite. 0 este punctajul pentru (-) şi 20 pentru (+), iar scorul mediu total este reprezentat de media scorurilor determinate de pacient pentru fi ecare unitate de 12 descrieri.

Page | 20

Experienţa dureroasă determină modificări de comportament uneori specifice, cu reacţii ce sunt sau nu controlabile. Comportamentul determinat de durere poate cuprinde: expresii faciale, grimase, activitate mo torie redusă, poziţii specifice, iritabilitate, acţiuni de reducere a durerii. De cele mai multe ori există discrepanţe între autoevaluarea durerii şi gradarea durerii de către personalul medical, acesta din urmă având tendinţa de a subestima gradul de durere raportat de pacient. Aceste studii subliniază importanţa măsurătorilor multiple ale durerii, durerea fiind o experienţă subiectivă, iar autoevaluarea pacientului este cea mai validă masurătoare a experienţei sale.

Stimulul nociceptiv acut determină modificări fiziologice importante. Parametrii frecvent măsuraţi sunt: frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială, electromiograma şi potenţialele corticale evocate. Reacţiile fiziologice care se produc odată cu apariţia durerii nu sunt specifice şi nu pot fi utilizate ca atare şi unic în evaluarea durerii. Există studii care au concluzionat că este necesar să se găsească unele metode de evaluare a durerii care să combine indicatorii cu scopul obţinerii unei dimensiuni reale a durerii.

Evaluarea durerii porneşte în acest caz de la principiul că percepţia durerii determină reacţii din partea sistemului nervos central (comportament legat de durere), precum şi din partea sistemului nervos vegetativ (reflexe). În ultimii ani, studiul durerii a făcut numeroase progrese atât în domeniul fundamental (mecanismele durerii), cât şi în practica medicală prin implementarea managementului durerii.

Scala vizuală analoagă (VAS) determină intensitatea durerii. Cea mai utilizată formă de VAS constă într-o linie orizontală sau verticală de 10 cm lungime având la capete notaţiile: „Fără durere la nivelul 0“ şi „Durerea cea mai mare“ la nivelul 10. Pacientul este instruit să indice pe linie nivelul senzaţiei sale dureroase: distanţa de la capătul 0 la nivelul indicat reprezintă nivelul analog al durerii sale, care este utilizat ca index numeric al severităţii durerii.

VAS este sensibilă la procedurile farmacologice şi nefarmacologice care pot modifi ca experienţa dureroasă şi se corelează cu măsurătorile durerii pe scalele verbale şi numerice. Un avantaj major VAS, ca masură a intensităţii senzoriale a durerii este capacitatea de comparare a valorilor, cu valori obţinute prin alte metode de măsurare. De asemenea, este uşor de utilizat, de obţinut scorul durerii; este o metodă neinvazivă, simplă, uşor de utilizat de către pa cient.

Dezavantajul major al scalei este analiza uni dimensională a durerii, fiecare durere având calităţi unice.

Page | 21

Scala de gradare numerică combinată cu VAS

Scala Oucher pentru 3-7 ani vârstă

Scala Oucher constă într-o scală numerică verticală situată pe partea stângă a unui panou, pentru copii mai mari; pentru copii mai mici, pe partea dreaptă a panoului există o scală cu 6 imagini fotografice, cu feţe de copii reprezentând grade ascendente de durere.

Metoda scalei cu chipuri simbolice,„Face scale“ constă din imagini de feţe ce exprimă aspecte variate de suferinţă, fi ecare având o valoare numerică într-o serie gradată de expresii.

Scala Termometru de Durere asociată cu chipuri simbolice constă în indicarea pe o scală verticală de chipuri simbolice, care exprimă succesiv grade crescânde de durere, de la nivelul 0 fără durere, la nivelul 10, cu durere maximă ca şi intensitate.

Page | 22

Evaluarea intensităţii durerii acute - (de ex, postoperatorii) este obligatorie pentru un management corect al sindromului algic. Se aplică principiul de autoevaluare, adică pacientul îşi apreciază singur, în limita „absent-maximal”, închipuită de el.

Heteroevaluarea intensităţii durerii de către personalul medical nu are nicio valoare, cu următoarele excepţii: copil sub 3 ani (nu au capacitate de abstractizare), persoane incapabile să comunice (de ex, străini, bătrâni, maladia Alzheimer...) sau care nu pot înţelege nici un principiu existent de utilizare a scorurilor (incapacitate de abstractizare, prezentă la cca 10% din populaţie).

În cazul durerii postoperatorii, evaluarea se limitează la scorurile unidimensionale (adică, se „măsoară” doar intensitatea). Sunt utilizate următoarele scoruri unidimensionale:  SVS (scorul verbal simlu): fara durere, durere minimă, durere medie, durere puternică, durere insuportabilă (scor 1-5);  SNS (scorul numeric simplu): pacientul este rugat să „acorde o notă” intensităţii durerii lui, de la 0 (fără durere) la 10 (durere maximal imaginară). Punctaj maximal: 11 puncte.

Atenţie: „durere maximal imaginară” este intensitatea maximală a durerii, care poate exista în natură în închipuirea pacintului, şi nu cea resimţită sau creată de intervenţie sau „şoptită” de personal.  SVN (scorul vizual-numeric): pacientului i se dă o „riglă a durerii”, numerotată de la 0 la 10 şi este rugat să poziţioneze cursorul peste acea cifră, care corespunde cel mai bine cu intensitatea durerii, resimţite de dânsul, în limitele „durere absentă = 0 – durere maximal imaginară = 10 puncte). Punctaj maxim: 11 (0-10).  SVA (scorul vizual-analogic): principiu identic SVN. Deosebirea este că rigla are două feţe: una numerotată milimetric (0-100), care este destinată persoanei care măsoară şi cealaltă faţă – liberă. Pacientul este rugat să poziţioneze cursorul între „fără durere” şi „durere maximal imaginară” pe faţa liberă. Persoana care măsoară, „citeşte” rezultatul în milimetri pe partea opusă a riglei.

Page | 23

 Scorul „feţele durerii”, utilizat în special în pediatrie. Principiul de utilizare – identic SVN.

MĂSURĂTORI COMPORTAMENTALE – SCALE OBSERVAŢIONALE DE DURERE Analiza expresiei faciale a copiilor cu simptomatologie dureroasă este o tehnică de evaluare careia în considerare numărul şi forma liniilor frunţii, forma orificiului bucal şi a ochilor, expresia privirii. Grunau şi Graig (1990) au prelucrat aceste date la nou-născut (Neonatal Facial Action Coding System, NFCS).

Faciesul sugarului cu durere acută prezintă: ochi strânşi, închişi, fruntea coborâtă şi încreţită, rădăcina nasului lărgită şi bombată, şanţurile nasolabiale adâncite, gura pătrată şi limba lăţită şi încordată. Concepţiile depăşite precum că sugarii şi mai ales nou-născuţii nu simt durerea sunt contrazise de studii recente neuro-anatomice care demonstrează că receptorii, căile de transmitere a durerii şi centrii corticali de integrare a durerii sunt operaţionali de la naştere.

Durerea există de la naştere, ca percepţie şi determină reacţii vegetative (tahicardie, HTA, creşterea FR, creşterea activităţii musculare cu creşterea consumului de O2 şi creşterea producţiei de CO2 ). Au loc, de asemenea, modificări hormonale importante (creşterea nivelului de catecolamine, glucagon, cortisol, aldosteron, scăderea secreţiei de insulină), modificări nefaste pentru organismul sugarului şi nou-născutului, dacă nu sunt combătute la timp.  Pentru copilul de 6 luni – 3 ani de vârstă, se foloseşte Scala Obiectivă de Durere, care evaluează variabile hemodinamice şi comportamentale: activitate motorie, gradul de agitaţie, grimase faciale.  Pentru copiii de 1-3 ani, vârstă se foloseşte Scala CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale), care evaluează manifestările verbale şi expresia facială, mişcările trunchiului şi ale membrelor, dacă şi cum atinge locul dureros, poziţia picioarelor. Această scală este folosită în perioada postoperatorie. În cazul în care durerea nu poate fi evaluată, se iniţiază măsurători de comportament, precum: ţipete, gemete, expresii faciale, mişcări ale corpului care sunt tipic asociate durerii, dar care trebuie diferenţiate de alte motive de modificare comportamentală, precum: foame, sete, anxietate, simptome provocate de altceva decât durere.

Imposibilitatea copilului mic de a comunica cu echipa medicală poate duce uneori la interpretări greşite în ceea ce priveşte durerea.

Page | 24

Nu există o singură scală care să evalueze complet, cantitativ şi calitativ percepţia durerii de către copil, de multe ori experienţa echipei medicale şi gradul de colaborare cu părinţii influenţează gradul de evaluare a durerii. Asigurarea unei analgezii eficiente la pacientul pediatric depinde de acurateţea cu care este evaluată intensitatea durerii.

MĂSURĂTORILE BIOLOGICE Unii autori consideră că măsurătorile biologice trebuie să aibă prioritate la grupele mici de vârstă, deşi parametrii biologici ca şi cei comportamentali au tendinţa de a se obişnui în timp cu prezenţa durerii. Se utilizează în general măsurarea frecvenţei cardiace, SP O2 (saturaţia în oxigen), apariţia transpiraţiei şi răspunsul la stres. o Frecvenţa cardiacă este parametrul cel mai des utilizat, dar acest parametru are tendinţa de reducere în timp, dacă durerea persistă. La copiii prematuri şi cei bolnavi, răspunsul cronotrop al cordului este mai dezorganizat şi variabil. În general, măsurarea frecvenţei cardiace este o metodă validă pentru durerea acută şi de scurtă durată. o Sp O2 este un parametru utilizat, dar influenţat şi de alţi factori decât durere şi nu este sensibil în cazul pacienţilor ventilaţi mecanic. o Transpiraţia palmară evaluată cu un evaporimetru este un indicator sensibil la copiii la termen pentru măsurarea durerii, dar nu poate fi aplicat la prematuri. o Hormonii de stres cresc după un traumatism, răspunsul fiind mai mare la nou-născut; la copii, creşterea cortizolului este unifazică şi mai redusă comparativ cu răspunsul bifazic al adultului.

Măsurarea durerii prin parametrii funcţionali şi biochimici este costisitoare, nespecifi că şi fără corelaţii cu intensitatea durerii, însă deosebit de utilă la bolnavii incapabili de autorelatare prin imaturitate cognitivă. Asistarea multidimensională a durerii la vârste mici cuprinde indicatori fi ziologici şi compor tamentali, iar la copiii mari include autoevaluarea, observarea comportamentală şi indicatori fi ziologici. Manifestarea durerii este unică pentru fiecare individ şi nu depinde numai de maturaţie, ci şi de influenţa unor factori individuali şi de mediu.

Cantitatea, tipul de neurotransmiţători şi receptori în medierea durerii au probabil determinism genetic.

Page | 25

Sexul influenţează percepţia, fiind descrise diferenţe chiar din perioada neonatală, fetele având un prag mai redus al durerii şi manifestări emoţionale mai intense decât băieţii la acelaşi stimul nociceptiv. Percepţia părinţilor şi modul de răspuns la durerea copilului influenţează mult modul de percepere şi răspuns la durere al copilului. Părinţii pot relata durerea copilului folosind o scală cantitativă. Separarea de părinţi este un factor de stres pentru copil, care va percepe şi va reacţiona mai in tens la durere. De asemenea, prezenţa părinţilor poate amplifica relatarea durerii, iar anxietatea lor se asociază cu exagerarea autorelatării intensităţii durerii.

Copiii prezintă experienţă dureroasă care trebuie evaluată şi tratată. Se consideră ca „standard de aur“ al măsurării durerii autoevaluarea, la care se adaugă măsurătorile comportamentale şi, în final, măsurătorile biologice, care reflectă răspunsul organismului la durere.

ANAMNEZA DURERII – se detaliaza urmarind anume:  Factorii care calmeaza//accentueaza durerea, inclusive antialgicele utilizate;  Cum e resimtita durerea (surda, ascutita, ca o arsura, ca un current electric, ca o apasare etc);  Iradierea durerii  Severitatea, intensitatea (masurata pe scalele mentionate);  Variatiile temporale (constanta, intermitenta, evolutia in timp, daca are pusee durerroase cu cauza identificabila sau neidentificabila).

In construirea experientei dureroase se pleaca de la nociceptie (producerea durerii), se trece prin perceptia durerii (care apare la nivelul SNC) si se ajunge in final la expresia durerii (pe care de fapt o evaluam). Expresia durerii este de multe ori mai mult decat nociceptive, iar pentru a obtine un control bun al durerii, pe langa component fizica trebuie evaluate si cea ˝non-fizica˝.

Raportarea durerii de catre un pacient este influentata in mare masura de aspect culturale, experienta de viata, asteptari, sisteme de valori, convingeri, toate acestea putand sa agraveze sau sa usureze experienta durerii.

Page | 26

Componenta ˝non-fizica˝ a durerii a fost impartita in: –

Psiho-emotionala;

–

Sociala;

–

Spirituala.

In practica aceste component se intrepatrund.

Explorarea componentei ˝non-fizice˝ a durerii presupune informarea despre:  Efectul aflarii si nivelul de intelegere a diagnosticului (de ex. de cancer) de catre pacient si apartinatori.  Semnificatia durerii pentru pacient si apartinatori.  Dureri semnificative din trecut si efectul lor asupra pacientului.  Influenta durerii asupra vietii cotidiene a pacientului.  Disfunctionalitati intre membrii familiei.  Modul de comportament al pacientului fata de stress si durere (daca are un istoric de abuz de alcool sau altfel de abuzuri in momentele dificile din viata).  Cunostintele, nivelul de curiozitate, preferintele si asteptarile pacientului in ce priveste tratamentul durerii.  Prejudecatile pacientului privind anumite tratamente (mai ales cu opioide).  Povara economica a durerii si tratamentelor ei.  Schimbarile de dispozitie survenite ca urmare a durerii (depresie, anxietate).

Au fost validati factori clinici care reprezinta indicatori individuali de prognostic de dificultate in tratamentul durerii: o Durerea neuropatica; o Prezenta durerii incidente; o Alterarea functiei cognitive; o Suferinta psihologica mare; o Mecanismul inadecvat de reactive la stress al pacientului, reprezentat prin istoric de abuz de alcool, sau alte dependente (cu mentiunea ca fumatul nu s-a dovedit ca reprezinta un astfel de mecanism).

Page | 27

CEFALEEA este unul dintre simptomele cel mai frecvent intalnite atat in conditii fiziologice, cat si patologice, avand rolul de a semnaliza situatiile prejudiciante din mediul extern si perturbarile patologice din mediul intern. Cefaleea este printre cele mai frecvente motive de prezentare la medicul de families au la specialistul neurolog.

Exista doua mari tipuri de cefalee, grupate de clasificare elaborata de Societatea internationala de cefalee (HIS – International Headache Society) in:  Cefalee primara, neasociata cu o leziune intracraniana, din care face parte migrena, cefaleea de tip tensional, si cefaleea ˝cluster˝;  Cefaleea secundara atribuita unei leziuni cerebrale traumatice, vasculare, tumorale, infectioase, alterarilor homeostaziei, atribuita folosirii unei substante sau sevrajului la aceasta, unor afectiuni ale craniului osos, gatului, ochilor, urechilor, sinusurilor, cavitatii bucale sau afectiunilor psihiatrice, precum si neuropatiile craniene dureroase.

Diagnosticul cefaleei Trebuie sa se bazeze pe anamneza, cu descrierea caracteristicilor durerii si a simptomelor associate, pe examenul fizic obiectiv sip e rezultatele probelor paraclinice, pentru a fi identificata sau exclusa o cefalee secundara.

In cazul cefaleelor primare, examenul neurologic este in limite normale intercritic, probele de laborator sunt, de asemenea, normale. Examenele imagistice cerebrale standard nu evidentiaza leziuni parenchimatoase cerebrale sau vasculare.

Ghidurile europene de tratament recomanda tratamentul profilactic al migrenei in cazul atacurilor frecvente (mai mult de doua pe luna), neresponsive la tratamentul acut medicamentos, cu aure frecvente, in caz de alterare a calitatii vietii (cu absenteism scolar si de la locul de munca).

Page | 28

Durata tratamentului profilactic trebuie sa fie de minimum trei-sase luni, pacientul trebuie sa isi urmareasca atacurile migrenoase cu ajutorul jurnalului si se considera responsive pacientii la care apare o reducere de peste 50% a frecventei lunare a atacurilor in decurs de trei luni.

Clasele de substante utilizate in profilaxie sunt: -

Beta- blocantele (metoprolol 50-100mg; propranolol 40-240mg);

-

Blocante ale canalelor de calciu (flunarizina 5-10mg);

-

Medicamente antiepileptice (acid valproic 500-1800mg, topiramat 25-100mg).

Alte substante utilizate in tratamentul profilactic al migrenei: antidepresive (amitriptilina

10-150mg, fluoxetine 10-40mg, venlafaxine 75-150mg), candesartanul (16mg), riboflavin (400mg).

In cazul cefaleelor refractare la tratamentul medicamentos, o alta abordare terapeutica este folosirea dispozitivelor de neuromodulare. Sindroamele cefalalgice primare cornice (migrena cronica, cefaleea tip tensional cronica, cefaleea cluster cronica, hemicranias continua) sunt considerate intratabile dupa eliminarea cefaleei de abuz medicamentos si pot avea indicatie de neuromodulare. Neuromodularea este reversibila si bine tolerata.

Exista un consens al European Headache Federation privind utilizarea neuromodularii in cefalee cornice, refractare la tratamentul medicamentos. Dispozitivele pot fi non-invazive si invazive. Dintre dispozitivele non-invazive se pot folosi: stimularea electrica transcutanata a ramului supraorbital al trigemenului in in migrena episodica, stimularea transcutanata a nervului vag in migrena cronica (utilizat deja in epilepsie si depresie), stimularea magnetica transcorticala in migrena cu aura. Ca dispositive invazive se pot folosi: stimularea nervului occipital si stimularea ganglionului sfenopalatin in migrena cronica, stimularea cerebrala profunda a hipotalamusului posterior in cluster cronic.

Cefaleea reprezinta un capitol important de patologie prin prevalenta si diversitate.

Migrena este o afectiune neurologica primara, cronica, dizabilitanta al carei tratament ramane o provocare pentru cercetatori si clinicieni.

Page | 29

In functie de regiunea anatomica afectata, putem intalni diverse tipuri de durere in sfera ORL: in patologia rino-sinusala, in patologia faringo- laringiana, in patologia otologica, in patologia cervicala, nevralgii cranio-faciale, glosodinie si algii postoperatorii.

DUREREA IN PATOLOGIA RINO-SINUSALA Durerea acuta rino-sinusala poate aparea in afectiuni ale piramidei nazale, ale foselor nazale sau ale sinusurilor paranazale. Simptomatologia dureroasa in cazul implicarii piramidei nazale poate aparea in cazul unor afectiuni variate, precum: procese infecto-inflamatorii (foliculite,

pericondrita

recidivanta

traumatice

locoregionale

etc),

(hematoame,

leziuni fracturile

piramidei nazale, plagi etc).

Durerea intalnita la nivelul foselor nazale poate indica prezenta unor patologii diverse: afectiuni infecto-inflamatorii (foliculite, furunculoza, fisuri si ulcere

narinare,

herpes,

pericondrita),

leziuni

traumatice (hematoame, plagi, fracturi ale septului nazal).

Stimularea mucoase rino-sinusale cu producerea consecutiva a durerii se poate realiza prin trei mecanisme: termic (aer conditionat, temperaturi extreme), mecanic (variante anatomice), sau chimic (iritanti, poluare etc).

Zonele rino-sinusale cele mai sensibile sunt reprezentate de: cornetele nazale, ostiumurile naturale de drenaj ale sinusurilor paranazale si septul nazal. Este important de mentionat ca mucoasa care tapeteaza sinusurile paranazale are o sensibilitate dureroasa scazuta.

Acest aspect poate explica de ce, desi foarte frecvent incriminata,

cefaleea

nu

este

un

simptom

caracteristic

rinosinuzitelor cronice, ea survenind de obicei in contextul afectiunilor inflamator-infectioase acute rino-sinusale.

Page | 30

DUREREA ACUTA FARINGO-LARINGIANA Durerea acuta faringiana si parafaringiana Durerea acuta faringiana si parafaringiana apare, de obicei, in contextul faringoamigdalitelor si al complicatiilor locale ale acestora.

Alte situatii in care apare acest tip de durere includ: epiglotitele, abcesul retrofaringian, leziunile traumatice faringo-laringo-traheale, prezenta corpilor straini faringieni.

Durerea acuta laringiana Apare cel mai frecvent in cazul existentei laringitei acute, cu etiologie predominant virala (virusuri gripale si paragripale si rinovirus). Este posibila si incriminarea agentilor etiopatogenici bacterieni: Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, uneori Chlamydia pneumoniae.

Simptomatologia este caracterizata prin aparitia disfoniei si durerii la nivelul laringelui sau prin crize de tuse. Tratamentul este, de principiu, simptomatic si consta in administrarea sistemica a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene si tratament inhalator cu aerosoli (dexametazona, acetilcisteina etc).

In cazul persistentei simptomatologiei in ciuda tratamentului medical corect instituit, se poate lua in calcul suprainfectia bacteriana si se recomanda administrarea tratamentului antibiotic cu azitromicina, doxiciclina, levofloxacina, gatifloxacina sau moxifloxacina.

DUREREA IN PATOLOGIA OTOLOGICA Durerea acuta auriculara

poate fi de două tipuri: otodinie (leziunea primară este

localizată la nivelul urechii externe sau medii) sau otalgie (durere reflexă, iradiată la nivelul urechii).

Otodinia poate apărea în cazul afecțiunilor urechii medii sau externe.  Afecțiuni ale urechii externe: infecții virale (zona zoster, Herpes simplex), bacteriene (furunculul conductului auditiv extern, otită externă

malignă,

pericondrită

recidivantă),

celulită,

leziuni

traumatice, leziuni termice (degerături, arsuri).

Page | 31

 Afecțiuni ale urechii medii: otită medie supurată acută, disfuncție tubară complicată cu otită seroasă acută, otomastoidită acută, otita seroasă din barotraumă.

Durerea iradiată la nivelul urechii, otalgia, apare în afecțiuni ale organelor adiacente: leziuni dentare, angine, amigdalită linguală, abces peritonsilar, dureri ale articulației temporomandibulare, tiroidite sau parotidite, nevralgii de laringeu superior, glosofaringian sau suboccipital. În aceste cazuri, ameliorarea sau dispariția durerii auriculare se realizează prin tratamentul afecțiunii cauzale. Uneori, tumorile maligne oroși hipofaringiene pot determina dureri iradiate otic, rebele la tratamentul antialgic și antiinflamator uzual.

Tratamentul durerii acute auriculare în cazul afecțiunilor inflamatorii ale urechii externe constă în administrarea topică de substanțe antiseptice (betadină, rivanol etc.) dublată de toaletă locală prin aspirație, precum și administrarea de substanțe antiinflamatoare sau antialgice topice și/sau sistemice. Tratamentul etiologic (antibiotic sau antimicotic) trebuie individualizat în cazul fiecărui pacient, în funcție de aspectul clinic și de evoluția afecțiunii. În cazuri selecționate, se impune efectuarea tratamentului chirurgical.

Page | 32

Sedare dolorem, opus divinum est. Durerea este cauza majoră a solicitării tratamentului stomatologic și alinarea durerii dentare aduce satisfacție pacientului – iar medicul este apreciat pentru aceasta. Medicina dentară este aproape identificată cu durerea. Toți ne temem de durerea de dinți, de durerea generată de o patologie stomatologică, dar și de durerea asociată actului terapeutic stomatologic.

Cele mai reprezentative dureri somatice superficiale sunt cele din patologia gingivală și cutanată, precum și durerea dentară. Aceste dureri pot fi localizate cu relativă ușurință de pacient. Durerea somatică profundă este asociată patologiei traumatice, inflamatorii și tumorale din sfera maxilo-facială. Ea poate fi cauzată de o patologie spontană sau de intervenții stomatologice invazive.

Durerea provocată de tratamentul stomatologic poate fi diminuată prin folosirea unui instrumentar rotativ de bună calitate, utilizarea frezelor și abrazivelor active (fără un grad de uzură notabil) și prin alegerea pieselor de mână rotative cu sistem de răcire activat.

O altă modalitate de abordare a combaterii durerii în medicina dentară este prevenirea sau evitarea durerii provocate de tratamentul stomatologic însuși. Aceste dureri provocate sunt antologice pentru frica manifestată de pacienți în cabinetele stomatologice. Din acest motiv, este esențial ca medicul dentist să ia toate măsurile prealabile necesare pentru ca intervenția să nu provoace dureri percepute de pacient.

Tehnologiile inovative aduc în arsenalul medicilor dentiști metode moderne de lucru care evită durerea provocată de actul operator. Astfel, laserii actuali permit prepararea cavităților și prepararea dinților pentru coroane de înveliș protetice fără durere și fără anestezie. Unele tehnici intervenționale full-contact cu țesuturile vii pot fi înlocuite cu tehnici moderne non-contact accesibile, cum este amprentarea electronică a câmpului protetic.

Page | 33

La o clinică de cardiologie, cel mai adesea bolnavul se prezintă pentru dispnee (de efort, de repaus), pentru fatigabilitate și, uneori, pentru dureri, mai ales precordiale. Au aceste dureri caractere particulare? În infarctul miocardic acut, durerea este toracică anterioară, are caracter constrictiv, de apăsare sau de presiune toracică, cu intensitate mare, localizare retrosternală, cu iradiere precordială și uneori și la nivelul toracelui anterior, spre regiunea cervicală (mandibulă), cu durata de peste 30 de minute, fără răspuns complet la nitroglicerină. Durerea poate iradia la nivelul brațului stâng, pe marginea ulnară a antebrațului, cu parestezii la nivelul mâinii și degetelor sau la nivelul încheieturii pumnului. Rar, durerea toracică anterioară poate avea caracteristici atipice: caracter de înțepătură sau junghi precordial, senzație de disconfort toracic, localizare în epigastru. Pot exista simptome asociate: semne ale activării sistemului nervos autonom (paloare, diaforeză), palpitații, confuzie, greață, vărsături (simptomele gastrointestinale se asociază mai frecvent cu localizarea inferioară a infarctului).

Există uneori istoric anterior de boală coronariană sau chiar infarct miocardic vechi în antecedente. Sunt și situații particulare, în special la pacienții vârstnici, în postoperator, la pacienții diabetici sau cu transplant cardiac, la care simptomatologia poate fi frustă, cu dureri precordiale de intensitate mică sau fără durere toracică anterioară, sau cu prezentare cu tablou clinic de insuficiență cardiacă acută, sincopă, embolie periferică, fatigabilitate extremă. Există, de regulă, un factor precipitant al durerii (efort fizic, stres emoțional). În disecția de aortă, durerea apare în peste 90% din cazuri. Absența durerii denotă, de regulă, disecția cronică, în care episodul dureros a trecut neobservat. Durerea este severă, sfâșietoare, cu debut brusc la intensitate maximă, diferind de durerea din infarctul miocardic acut, care se amplifică progresiv.

Sediul durerii indică porțiunea de aortă interesată de disecție.

Page | 34

În pericardita acută poate exista durere toracică de tip pericardic, variabilă ca intensitate, localizată în zona precordială, cu iradiere posibilă spre gât și/sau epigastru și tipic la nivelul marginii mușchiului trapez, cu caracter „ascuțit”, accentuată de mișcările toracelui, în inspir profund și uneori la deglutiție, ameliorată în poziție de aplecare înainte și fără relație cu efortul. În miocardite, pe lângă simptome nespecifice (un prodrom de infecție virală, fatigabilitate, dispnee), pot exista dureri toracice care mimează infarctul miocardic. În cardiomiopatii, durerile cardiace însoțesc celelalte fenomene caracteristice bolii. În bolile valvulare (reumatismale, degenerative), durerea toracică are adesea caractere de angină, ischemia fiind urmarea dezechilibrului dintre cererea și oferta de oxigen la nivelul miocardului care suferă prin obstrucțiile valvulare sau prin hipertrofia miocardică. În endocardita infecțioasă pot exista microembolii septice, anevrisme septice, anevrisme micotice care pot determina crize anginoase grave. Cum poți să deosebești aceste dureri? De obicei, contextul clinic este cel care le diferențiază; în al doilea rând, investigațiile de laborator. Troponinele cardiace au un rol central în diagnosticul și stratificarea riscului în sindromul coronarian acut.

Alți biomarkeri importanți sunt peptidele natriuretice (BNP – brain natriuretic peptid și NT – pro-BNP), ce indică insuficiența cardiacă și proteina C reactivă, un indicator al inflamației. În plus, analizele de laborator ne permit evidențierea diverșilor factori de risc cardiovasculari (diabetul, insuficiența renală, dislipidemia). Celelalte teste – ECG, ecocardiografia (transtoracică și transesofagiană), eventual testul de efort, CT coronarian și aortic, coronarografia – pot permite lămurirea diagnosticului.

Durerea cardiacă rămâne însă un simptom particular printre celelalte acuze ale bolnavului.

Page | 35

În condiții de urgență, primordială este aprecierea gravității clinice (mai ales dacă se asociază cu alte simptome) și este esențială identificarea precoce a afecțiunii subiacente pentru a evita întârzierea tratamentului specific. Odată exclusă durerea de cauză cardiacă, trebuie avută în vedere durerea extracardiacă, generată cel mai adesea din pleură, plămâni și peretele toracic.

Diagnosticul poate fi adesea derivat dintr-o anamneză amănunțită a simptomelor, cu accent pe caracteristicile durerii (debut, caracter, localizare, iradiere, factori de ameliorare, factori de iradiere), examen clinic minuțios și alte elemente paraclinice de orientare.

Durerea de cauză neuro-musculo-scheletică (discopatie cervicală, costo-condrite etc.) este variabilă ca durată, trecătoare, descrisă pur și simplu ca durere sau senzație de contractură, tensiune, prezintă localizare variabilă (oriunde în torace), este agravată de mișcare și poate fi accentuată prin apăsare. Bosner et al. au elaborat un scor simplu format din patru predictori independenți pentru etiologia musculo-scheletică a durerii (tensiune musculară localizată, caracter de înțepătură, reproducerea durerii la palpare, absența tusei). Dacă sunt prezenți cel puțin trei din cei patru factori de mai sus, există un raport de probabilitate de 3,0 pentru o cauză musculo-scheletică.

Medicația analgezică (aspirina, acetaminofenul și antiinflamatoarele nesteroidiene) este tratamentul de primă linie și utilizarea unor astfel de medicamente trebuie să fie cunoscută de toți medicii.

Page | 36

Tulburările funcționale gastrointestinale sunt frecvent întâlnite în practica de zi cu zi și au impact asupra vieții și cheltuielilor din sistemul de sănătate. Durerea abdominală este unul dintre cele mai frecvente simptome. O mică parte dintre pacienți prezintă durere abdominală în lipsa oricărei cauze evidente. În recent apăruta definiție a comitetelor de lucru Roma IV, denumirea a fost schimbată în durere abdominală mediată central (CAPS). Această tulburare funcțională se caracterizează prin durere abdominală continuă sau aproape continuă, puțin legată de funcția intestinală, asociată cu scăderea tonusului zilnic și care a fost prezentă cel puțin în ultimele șase luni.

Nu există o legătură între durere și provocarea, exagerarea sau eliberarea zilnică de stimuli fiziologici, cum ar fi mâncatul, exercițiile fizice, defecația sau menstruația.

Diagnosticul diferențial al sindromului dureros abdominal mediat central             

Tumori maligne ale tractului gastrointestinal Boala Crohn Stenoza tractului gastrointestinal Colită ischemică Colecistită, pancreatită Megacolon Alergie alimentară Parazitoze Anevrism aortic Sindromul Fitz-Hugh-Curtis Porfirie Afecțiuni ale colagenului Afecțiuni ginecologice și urologice

Page | 37

Semne de alarmă pentru diagnosticul diferențial cu o afecțiune organică – prezența sângelui în scaun; – anemie; – scădere ponderală; – febră; – istoric familial de neoplasm colonic; – boală inflamatorie intestinală; – boală celiacă; – debutul simptomatologiei după vârsta de 50 de ani; – modificare recentă și radicală a simptomatologiei.

Tratamentul se bazează pe o abordare biopsihosocială formată în baza parteneriatului medic–pacient.

Scopul tratamentului este de a reduce durerea și de a îmbunătăți calitatea vieții.

Page | 38

Page | 39

Pancreatita cronică este un proces inflamator continuu, ireversibil al țesutului pancreatic, căruia îi modifică structura și funcțiile normale odată cu progresia fibrozei. Simptomul cardinal este durerea, iar pe măsură ce are loc distrugerea celulelor acinare și insulare de la nivelul parenchimului, se instalează și insuficiența exocrină, respectiv endocrină.

Sindromul algic abdominal domină tabloul clinic, iar pacientul se prezintă cu episoade intermitente de durere intensă, localizată cel mai frecvent la nivelul etajului abdominal superior; specifică pentru pancreatită este durerea „în bară”, cu iradiere posterioară. Durerea se accentuează după consumul de alimente, dar poate surveni și independent de orarul meselor și durează de cele mai multe ori zile sau săptămâni. Ca simptome asociate durerii, pot fi regăsite greața și vărsăturile. Din păcate, pacienții sunt asimptomatici ani de zile înainte ca diagnosticul să fie stabilit (62 de luni dacă etiologia este consumul de alcool, 81 de luni în celelalte cazuri).

Recomandările generale se referă la schimbarea stilului de viață, ceea ce implică suprimarea definitivă a consumului de alcool și a fumatului, ingestia de mese mici ce conțin o cantitate redusă de grăsimi, evitarea prânzurilor copioase și administrarea de suplimente vitaminice și antioxidanți.

Se recomandă utilizarea de enzime pancreatice non-enterosolubile.

Tratamentul medicamentos Dacă, în ciuda modificării stilului de viață și a tratamentului cu enzime pancreatice, durerea persistă, Organizația mondială a sănătății recomandă, în funcție de severitatea durerii, trei linii de tratament. În

prima

fază

se

utilizează

analgezice

non-opioide,

paracetamolul fiind prima linie de tratament pentru durerea persistentă, doza maximă fiind de 3 g de acetaminofen pe 24 de ore.

Page | 40

Paracetamolul se administrează cu mare prudență la pacienții cu afecțiuni hepatice sau la consumatorii de etanol. Se mai poate administra aspirină sau antiinflamatoare non-steroidiene.

Dacă durerea este refractară la medicația de primă linie, se recurge la opioide ușoare, dintre care amintim codeina și tramadolul (25 mg zilnic).

A treia linie de tratament este reprezentată de opioide puternice (plasturi cu fentanil sau morfină), care se folosesc pentru dureri severe persistente, acestea având o durată de acțiune mai lungă. Dozele inițiale de morfină depind de calea de administrare și sunt de 15 mg la 8–24 de ore pentru administrare orală, 5–10 mg la patru ore subcutanat, 2,5–5 mg la patru ore intravenos.

Trebuie luată în considerare schimbarea opioidelor între ele, motivul fiind posibilitatea apariției hiperalgeziei induse de opioide, care nu trebuie confundată cu apariția rezistenței la opioide.

Metode endoscopice de ameliorare a durerii  sunt utilizate înaintea celor chirurgicale, de cele mai multe ori, datorită riscului mai mic de a dezvolta complicații și a perioadei reduse de recuperare postprocedurală;  se

utilizează

endoscopică

colangiopancreatografia

retrogradă,

efectuându-se

sfincterotomii, montare de stenturi, extracție de calculi, dilatare de stricturi;  procedurile endoscopice au eficacitate crescută în cazul afectării ductelor mari.

Litotriția extracorporală - La aproximativ 60% din cazurile de pancreatită cronică s-au descoperit calculi la nivelul ductelor pancreatice, aceștia determinând obstrucție la acest nivel și hipertensiune, cu risc de ischemie și necroză a țesutului pancreatic. Prin ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy), calculii sunt distruși în fragmente milimetrice, iar ameliorarea parțială sau totală a durerii a fost observată la aproximativ 86% din pacienți.

Page | 41

Intervenția chirurgicală - La pacienții la care durerea a devenit refractară la analgezice sau în cazul în care se ridică suspiciunea de neoplasm pancreatic, se impune intervenția chirurgicală de primă intenție.

S-a constatat că, la aproximativ 15% din cazurile de pancreatectomie, s-a detectat cancer nediagnosticat anterior.

Au fost descrise trei tipuri de proceduri chirurgicale și alegerea uneia dintre acestea ține de localizarea afectării pancreatice: decompresia, rezecția pancreatică și procedurile de denervare.

Perspective terapeutice – Dacă, în pofida tuturor opțiunilor terapeutice menționate anterior, pacientul încă

este

simptomatic,

se

va

discuta

oportunitatea unei pancreatectomii totale cu transplant

autolog

de

celule

insulare

pancreatice, ca metodă terapeutică de ultimă opțiune.

Page | 42

Page | 43

Page | 44

Page | 45

Trauma reprezintă principala cauză de deces în rândul populației tinere (15–44 de ani) și a treia cauză de deces și invaliditate, la toate vârstele, conform estimării Organizației mondiale a sănătății (OMS). Cea mai frecventă cauză de traumatism este accidentul rutier, responsabil de peste 50 de milioane de decese anual la nivel mondial. Numărul pacienților cu traumă admiși în unitatea de primire urgențe s-a dublat în ultimii 20 de ani (1995–2015) și se estimează a fi în continuă creștere. Durerea acută posttraumatică este principala acuză la pacienții admiși în unitatea de primire urgențe. Din punctul de vedere al severității, în aproximativ 45% din cazuri, durerea este moderată sau severă. Durerea acută posttraumatică este un bun indicator al severității leziunilor tisulare. În același timp însă, durerea poate determina complicații severe, agravând starea pacientului.

Gestionarea rapidă și eficientă a durerii la pacientul cu traumă nu este doar un drept legal al pacientului, ci și o strategie de management cu un important rol în vindecarea precoce, în reducerea sindromului de răspuns inflamator sistemic declanșat de traumă, scurtarea duratei de spitalizare, diminuarea costurilor, precum și reducerea incidenței durerii cronice posttraumatice, efecte cu impact major asupra ratei de morbiditate și mortalitate.

Importanța tratării durerii acute Durerea este simptomul care domină tabloul clinic al pacientului cu traumă. Durerea acută determină suferință, dar și modificări fiziologice, care accentuează sau agravează tulburările homeostatice: transpirații, tahipnee, tahicardie, hipertensiune arterială, vasoconstricție în diverse paturi vasculare și altele. Toate aceste considerente fac din tratamentul durerii acute posttraumatice o prioritate absolută, atât din punctul de vedere al pacientului (ameliorarea suferinței), cât și din cel al echipei medicale (ameliorarea consecințelor fiziologice).

Page | 46

Principala așteptare a pacientului cu traumă este tratamentul precoce și eficient al durerii. Limitarea utilizării analgeziei și tratamentul suboptimal al durerii provine și din teoria conform căreia drogurile analgezice pot masca progresia bolii spre o complicație majoră, pe care clinicianul nu o poate identifica precoce.

Teama de a provoca dependențe medicamentoase joacă un rol important în practicarea analgeziei suboptimale la pacientul cu traumă, în ciuda faptului că analgezicele de diverse categorii sunt larg utilizate. Strategia de management a pacientului cu traumă trebuie să includă două elemente esențiale și de prioritate absolută: identificarea și tratarea sursei (leziunilor traumatice) și a simptomatologiei (durerea).

Obiectivele managementului durerii acute sunt: -

recunoașterea durerii și aprecierea/măsurarea intensității dureroase;

-

aplicarea unui tratament adaptat la patologia declanșatoare, specificul pacientului și nivelul durerii;

-

reevaluarea sistematică și periodică a durerii, adică aprecierea eficienței tratamentului instituit;

-

anticiparea durerii provocate de procedurile medicale (puncții, suturi ale plăgilor, reduceri luxații, mobilizarea etc.) și tratamentul preventiv adecvat (anestezie locală, locoregională, generală sau suplimentarea preventivă a analgeziei sistemice).

Tratamentul trebuie aplicat precoce (în primele 30 de minute de la preluarea pacientului), adaptat intensității dureroase, adaptat pacientului și patologiei traumatice și cronice și, element esențial, tratamentul trebuie să fie eficient, analgezie optimală pe toată durata de evoluție și tratament a leziunilor.

Page | 47

Tratamentul medicamentos al durerii Intensitatea dureroasă este factorul determinant în alegerea medicației analgetice.

OMS a clasificat analgezicele după trei niveluri de acțiune, în funcție de intensitatea durerii: nivelul 1 – paracetamol, nefopam și AINS; nivelul 2 – tramadol, codeină și protoxid de azot; nivelul 3 – opioide.

În practică, pentru tratamentul durerii ușoare sau moderate (VAS > 30 sau NRS < 3), pot fi utilizate paracetamol, AINS sau nefopam. Dozele acestor medicamente trebuie adaptate în funcție de vârstă și de greutatea corporală.

Pentru durerea intensă (VAS 30–60 sau NRS 3–6), se poate folosi o combinație de droguri din nivelul 1 și 2 (frecvent se utilizează combinația tramadol, codeină și paracetamol).

Dacă această combinație nu este eficientă, pentru diminuarea intensității dureroase se poate utiliza un opioid puternic.

Durerea severă (VAS > 60 sau NRS > 6) reprezintă indicație pentru utilizarea opioidelor din nivelul 3, ca linie de elecție. Aceste medicamente se asociază cu medicamente din nivelul 1. Efectele analgezice ale morfinei trebuie să aibă prioritate, în pofida efectelor asupra sistemului respirator și digestiv. Toate efectele morfinei sunt dependente de doză, dar primează controlul durerii severe și obținerea unei analgezii de calitate, motiv pentru care nu există doză maximă. De aceea, administrarea morfinei se face titrat, cu monitorizare atentă atât a efectelor analgezice, cât și a efectelor secundare.

Page | 48

Pacienții vârstnici necesită o atenție deosebită având în vedere rezervele funcționale reduse, comorbiditățile, tratamentele cronice multiple, alterarea statusului nutrițional și altele. O situație particulară o reprezintă pacientele gravide, la care numeroase analgezice sunt contraindicate.

Unele patologii trebuie să beneficieze de un tratament specific independent de intensitatea durerii. Pentru entorse, tratamentul specific este reprezentat de asocierea AINS și paracetamol, precum și tratament nemedicamentos – odihnă, gheață, contenție și ridicarea membrului afectat. Pentru pacienții cu traumatisme și fracturi ale oaselor lungi, strategia terapeutică constă în analgezie sistemică combinată cu anestezie locoregională, dacă este posibil și imobilizarea cu atelă.

Durerea procedurală afectează mai mult de 45% din pacienții cu traumă din unitățile de primire urgențe și trebuie să fie anticipată. Există două tipuri de dureri procedurale: acte frecvente cu durere moderată (diferite puncții, inserții ale unui tub nazogastric, a unui cateter vezical etc.), respectiv manevre mai puțin frecvente, dar foarte dureroase (reducerea fracturii, cardioversie electrică). Anticiparea durerii și metodele specifice de prevenire a acesteia (diverse tipuri de anestezie) trebuie utilizate constant în toate procedurile ce presupun durere și/sau disconfort.

Căile de administrare a analgezicelor pot fi variate: orală, parenterală (intravenoasă, intramusculară,

subcutanată),

transmucoasă

(sublingual,

intrarectal),

transdermică

sau

inhalatorie. Frecvența de administrare a dozelor de medicamente și reevaluarea durerii este un aspect ce ține cont de farmacocinetica analgezicelor prescrise și de calea de administrare.

Anumiți agenți și anumite căi de administrare pot avea un timp mai scurt de debut al acțiunii, dar pot necesita o reevaluare mai frecventă a intensității dureroase sau readministrare.

Page | 49

Orice arsură se însoțește de durere, indiferent de agentul etiologic care a provocat-o sau de extinderea pe suprafață sau în profunzime. În plus, în cazul arsurilor moderate sau majore, care necesită spitalizare și îngrijiri complexe de lungă durată, durerea este o constantă ce prezintă multiple variații, legate de manevrele terapeutice, precum și de stadiul de vindecare în care se găsește plaga, evoluția sa nefiind liniară, cu tendință constantă la scădere în intensitate, pe măsură ce ne îndepărtăm în timp de momentul inițial. În prezent este recunoscută importanța deosebită a controlului eficient al durerii asupra calității vindecării și a vieții pacientului, prin reducerea complicațiilor de fază acută și prin scăderea riscului apariției tulburărilor psihologice majore pe termen mediu și lung, precum tulburarea acută de stres, depresia și sindromul de stres posttraumatic, care pot ajunge până la tentativa de suicid. În același timp, este menționat în literatură faptul că adesea durerea este subapreciată și insuficient tratată, chiar în cadrul unităților de arsuri cu tradiție.

Importanța controlului eficient al durerii Tratamentul durerii în arsuri trebuie instituit cât mai repede, chiar și pentru arsurile minore. Literatura de specialitate subliniază că nivelul durerii influențează recuperarea și calitatea vieții după perioada de spitalizare într-o măsură mai mare decât extinderea arsurii sau decât starea anterioară de sănătate mentală a pacientului.

Primul gest care trebuie făcut după producerea arsurii este răcirea zonei arse cu apă de la robinet sau la temperatura camerei, efectele fiind de oprire a agresiunii termice, de prevenire a edemului și a agravării leziunilor tisulare, dar și de scădere a durerii la nivelul plăgii.

Page | 50

În primele zile și săptămâni de tratament, durerea controlată ineficient sau insuficient se asociază cu tulburări de microcirculație și creștere a consumului de oxigen la nivel tisular, creșterea metabolismului în condiții de stres, cu scădere ulterioară în greutate, reducere a masei musculare, scăderea imunității și risc crescut de infecție, dificultăți respiratorii și mobilitate limitată, cu influență asupra capacității de realizare a fizioterapiei și creșterea duratei de recuperare.

Pe termen lung, consecințele durerii sunt o incidență mai mare a durerii cronice și a instalării sindromului de stres posttraumatic. Există cercetări care au arătat că durerea bine controlată se asociază cu o vindecare mai bună și mai rapidă a plăgii arse, cu o calitate mai bună a somnului, în general cu o creștere a calității vieții.

Mijloace terapeutice Abordarea durerii la pacientul ars dispune de trei modalități principale: tratamentul chirurgical al plăgii arse, terapia farmacologică și cea non-farmacologică. Tratamentul chirurgical prin excizia escarelor postcombustionale și acoperirea cu autogrefe oferă o bună sancțiune terapeutică a durerii.

Pentru arsurile mai superficiale, folosirea unor pansamente speciale scade durerea la nivelul plăgii arse, iar faptul că unele dintre ele permit un ritm de schimbare la câteva zile reprezintă un avantaj suplimentar.

Page | 51

Tratamentul farmacologic Tratamentul farmacologic reprezintă principala opțiune terapeutică pentru ameliorarea durerii pacientului ars, care se poate administra fie pe baza unei scheme prestabilite pentru fiecare zi, fie în modul controlat de pacient, ambele fiind variante mai eficiente decât opțiunea „la nevoie”.

Fiecare centru de arsuri are propriul protocol de administrare a analgezicelor, dar majoritatea consideră opioidele ca principala opțiune terapeutică. Abordarea tradițională la noi susținea administrarea opioidelor majore în doze scăzute și rare, deși se accepta intensitatea crescută a durerilor.

Tratamentul non-farmacologic Modul de intervenție trebuie să țină seama în primul rând de tipul de personalitate și de stilul de adaptare al pacientului. O bună comunicare previne agravarea anxietății, a frustrării și a atitudinii de respingere a tratamentului. În cazul pacienților care se adaptează prin evitare, susținerea se poate face prin distragerea atenției, utilă mai ales pentru copii, prin ghidarea imaginației, hipnoză și realitatea virtuală generată de computer. Pentru pacienții care se simt mai liniștiți dacă știu ceea ce urmează să li se întâmple, furnizarea de informații amănunțite asupra fiecărei etape de tratament și implicarea activă în terapie pot duce la scăderea anxietății.

Alte intervenții se pot face prin terapie cognitiv-comportamentală, condiționare clasică și operantă, folosirea tehnicilor de relaxare și a masajului, cu sau fără muzică. Efectul benefic al acestor terapii complementare se observă în special în cazul durerii procedurale provocate de schimbarea pansamentelor sau de terapia fizică de reabilitate postcombustională.

Abordarea durerii la pacientul ars trebuie să fie una flexibilă, multimodală, rapid adaptabilă la schimbările prin care trece plaga, dar și pacientul în ansamblu.

Existența unor echipe terapeutice complexe, care să includă chirurg plastician și anestezist specializat în terapia intensivă a arsurilor, farmacolog clinician, psiholog, fiziokinetoterapeut, asistent social, dar și personal mediu antrenat în îngrijirea pacientului ars cresc șansa ca durerea să fie recunoscută și tratată eficient și la timp.

Page | 52

În cadrul acestei specialități, durerea poate fi cauzată de afecțiunea dermatologică propriu-zisă sau de actul medical curativ. Ȋn dermatologie, durerea cutanată este mai rar întâlnită în manifestarea ei clasică, cel mai adesea fiind percepută sub formă de înțepătură, usturime, junghi, arsură. În această categorie intră herpesul zoster, dermatozele buloase, ulcerul venos, piodermitele, neoplaziile cutanate (stadii avansate).

În cazul afecțiunilor dermatologice, pe lângă tratamentul specific bolii, pentru tratarea durerii se pot administra analgezice non-narcotice (paracetamol) în durerile ușoare, antiinflamatoare nesteroidiene pentru durerile medii și analgezice narcotice (tramadol, morfină) pentru durerile de intensitate crescută. O altă categorie de analgezice utilizate sunt cele indicate în terapia neuropatiilor, în această categorie intrând antidepresivele triciclice și pregabalina (antiepileptic utilizat în ameliorarea durerii din nevralgia postherpetică).

În ceea ce privește tratamentele dermatologice, durerea este resimțită de pacient în cazul tratamentelor prin mijloace fizice (electrocauterizare efectuată sub anestezie locală; crioterapie, ce poate fi urmată de eritem, durere, flictene; laserterapie – lasere chirurgicale, vasculare, pigmentare, cosmetice); tratamentelor chirurgicale (în dermatologie, coincid adesea cu biopsia cutanată); injectării cu toxină botulinică (hiperhidroză palmară, plantară, axilară).

Page | 53

Tratamentul durerii acute postoperatorii joacă un rol extrem de important în managementul perioperator al unui pacient ce urmează a fi supus unei intervenții chirurgicale. Pe lângă faptul că intensitatea durerii reprezintă principala temere a pacienților cu intervenții chirurgicale, indiferent de natura și complexitatea acestora, o abordare corectă a acestui aspect se reflectă atât într-o îmbunătățire a calității vieții pacientului, cât și într-o evoluție favorabilă a actului chirurgical, cu un rezultat favorabil al statusului postoperator.

Un alt aspect important ce merită menționat este faptul că terapia durerii trebuie ghidată și după gradul de complexitate a intervenției chirurgicale. Astfel, în funcție de acest criteriu, intervențiile

chirurgicale

se

clasifică

în:

minore

(intensitate mică a durerii, scor VAS 1–3, intervenții de tipul apendicectomie clasică, cura chirurgicală a herniei, cura varicelor membrelor inferioare etc.), moderate (intensitate medie/moderată a durerii, scor VAS 4–6, intervenții

de

colecistectomie

tipul sau

alte

ulcer

gastric/duodenal,

intervenții

laparoscopice,

mastectomie etc.) și majore (intensitate crescută a durerii, scor VAS ≥ 7, intervenții de tipul colecistectomie clasică, chirurgie oncologică gastrică, colo-rectală, pancreatică, chirurgie rectoanală, chirurgie retroperitoneală).

Pregătirea preoperatorie a pacientului reprezintă, de asemenea, un alt pas important în managementul perioperator corect, cu tratarea anxietății și a durerii preoperatorii – administrarea unei premedicații înainte de intervenția chirurgicală, ca parte a analgeziei multimodale, precum și educarea pacientului și a familiei acestuia referitor la tehnicile de control comportamental al durerii.

Există două categorii de tehnici analgezice utilizate: analgezia generală/sistemică și analgezia loco-regională.

Page | 54

 Analgezia generală presupune utilizarea a două mari grupe de medicamente: opioide și substanțele non-opioide, iar alegerea acestora și combinarea lor se realizează în funcție de pragul durerii pacientului și de invazivitatea intervenției chirurgicale. Cel mai frecvent, administrarea acestora se realizează pe cale intravenoasă prin bolus unic, administrare intermitentă, perfuzie endovenoasă continuă sau administrare controlată de pacient (PCA).  Analgezia loco-regională are ca principal avantaj faptul că substanțele utilizate la realizarea acestor tehnici nu afectează pacientul din punct de vedere comportamental sau senzorial, iar analgezia are în general o durată mult mai mare.

Din această categorie fac parte: infiltrarea plăgii sau a nervilor aferenți cu anestezic local, infiltrări intercostale, blocuri ale plexurilor nervoase, iar mai nou au fost introduse în practică tehnicile de analgezie regională continuă prin montarea unui cateter și injectarea anestezicului local în mod continuu sau intermitent.

Managementul durerii acute postoperatorii ocupă un loc central în planul general de îngrijire postoperatorie după o intervenție chirurgicală.

Pentru individualizarea terapeutică trebuie să avem în vedere câteva caracteristici ale fiecărui pacient: vârsta, genul, factorii socioeconomici, comorbiditățile (diabet zaharat, boli cardiovasculare, obezitate, alergii etc.), toleranța anterioară la opioide, folosirea anterioară de opioide, tipul de personalitate a pacientului, caracteristicile anticipate ale durerii postoperatorii etc.

Asigurarea unei analgezii bune îmbunătățește prognosticul și crește calitatea vieții, având multiple efecte benefice asupra fizicului și psihicului unui pacient.

Abordarea multimodală este recomandată deoarece

scade

frecvența

apariției

efectelor

secundare și asigură o analgezie eficientă prin efecte de potențare și sinergism.

Page | 55

Durata durerii În mod convențional, durerea este împărțită în acută, subacută și cronică. Durerea acută are o durată mai mică de șase săptămâni; persistența simptomelor algice în mod continuu între șase săptămâni și trei luni caracterizează durerea subacută, iar peste trei luni vorbim de suferință cronică.

Date epidemiologice Statisticile au arătat o creștere constantă a prevalenței durerii reumatice în populația generală, ca urmare a procesului natural de îmbătrânire. Un alt studiu, efectuat într-o populație europeană (Italia), a evidențiat raportarea prezenței durerii musculoscheletale cu caracter cronic la aproximativ o treime din populație, femeile fiind cel mai frecvent afectate, iar prevalența crescând odată cu vârsta.

Având o prevalență atât de ridicată, și impactul durerii reumatice este unul pe măsură, atât din perspectiva pacientului, cât și din perspectiva societății. Bolile reumatologice sunt o cauză importantă de pierdere a capacității funcționale, cu impact psihosocial asupra pacienților, dar și asupra familiilor acestora.

De aceea, pentru reumatolog este importantă și evaluarea impactului pe care durerea îl are asupra acestor simptome asociate, precum fatigabilitatea, depresia și anxietatea, tulburările somnului sau ale dispoziției.

Acesta este și motivul pentru care viziunea actuală despre evaluarea și tratarea durerii din perspectiva

reumatologului

presupune,

pe

lângă

focalizarea asupra acesteia, și înregistrarea și eventual tratarea simptomelor complementare descrise mai sus, cu atenție deosebită pentru alterarea calității somnului, modificarea dispoziției și apariția fatigabilității.

Page | 56

Principii generale în tratamentul durerii Complexitatea tabloului clinic pe care durerea din reumatologie îl antrenează face ca tratamentul acesteia să nu se refere doar la administrarea unor analgezice.

Guta și tratamentul durerii în atacul acut de gută Patologie inflamatorie, guta este asociată cu un impact major asupra calității vieții, atât din cauza intensității durerii, cât și a consecințelor funcționale pe care le antrenează.

Hiperuricemia, caracteristică suferinței, are drept urmare depunerea de cristale de urat monosodic la nivel tisular. Consecința o reprezintă apariția atacului acut de gută, formarea de tofi, alcătuiți din agregate de cristale de acid uric depuse articular, periarticular, pe părți moi cartilaginoase și, în cazurile cele mai nefericite, apariția nefropatiei sau a nefrolitiazei cu acid uric.

Nivelul seric de acid uric este reprezentat de echilibrul dintre aportul prin dietă, biosinteză și excreție. Prin urmare, hiperproducția sau reducerea excreției urinare va avea drept consecință hiperuricemia, adică o valoare a acidului uric seric de peste 7 mg/dl la bărbați, respectiv 6 mg/dl la femei. Indicele crescut de masă corporală și consumul exagerat de alcool sunt factorii predictivi cei mai importanți pentru hiperuricemie și pentru apariția gutei la majoritatea pacienților.

Tratamentul artritei acute gutoase Managementul gutei presupune: tratamentul artritei acute; prevenirea atacurilor ulterioare prin terapie hipouricemiantă; reducerea depozitelor de urat, pentru a preveni atacuri ulterioare și apariția leziunilor ireversibile. Ca principii generale, tratamentul artritei acute are drept scop reducerea durerii, dar și a inflamației.

Opțiunile de tratament sunt reprezentate de: medicația antiinflamatoare nesteroidiană (AINS), corticosteroizi, colchicină sau administrarea de ACTH.

Page | 57

Ținta tratamentului în artrita acută gutoasă

o

reprezintă

ștergerea

rapidă

și

completă a durerii și dizabilității. Deși atacul acut

este

de

obicei

autolimitat,

efectul

tratamentului utilizat este cu atât mai rapid și mai complet, cu cât a fost inițiat mai devreme.

Boala artrozică și durerea articulară cronică Boala artrozică (artroza) reprezintă cea mai frecventă suferință întâlnită la nivel articular.

Afectează o proporție semnificativă a populației la nivel mondial, motiv pentru care este considerată principala suferință cronică degenerativă reumatologică.

Artroza apare în urma leziunilor progresive ale cartilajului articular, asociate cu reacții hipertrofice de tip scleroză marginală la nivelul osului din imediata vecinătate a acestuia (osul subcondral), precum și cu producție marginală de os nou (osteofite). Deși manifestarea clinică principală este durerea articulară cronică și progresivă, de intensitate variabilă, poate trece un interval de timp până când ea să fie percepută de pacient. Acest aspect poate fi uneori întâlnit în pofida unor modificări imagistice vizibile.

Tratamentul bolii artrozice Tratamentul bolii artrozice are drept prim scop ameliorarea până la dispariție a durerii articulare, dar și creșterea mobilității și prevenirea distrugerii și pierderii funcției articulare.

Un aspect important, asociat obligatoriu tratamentului medicamentos, este educația pacientului și îndepărtarea factorilor favorizanți. Obezitatea este unul dintre predictorii cei mai importanți pentru artroza articulațiilor portante și în special de genunchi. Simpla scădere în greutate cu câteva kilograme poate influența pozitiv durerea din gonartroză.

Exercițiile fizice nu trebuie limitate, inclusiv pentru a păstra indemnă musculatura periarticulară, cu rol protector pentru articulație. Trebuie evitat însă stresul mecanic repetitiv al unei anumite articulații.

Page | 58

De asemenea, încălțămintea adecvată (talpă moale și absorbantă, evitarea tocurilor) este utilă în limitarea durerii în artroza de genunchi, șold, coloană, dar și metatarsofalangiană a degetului I (mont).

Măsurile

non-farmacologice

de

tipul

fizioterapiei și kinetoterapiei pot fi foarte utile pentru ameliorarea durerii și creșterea mobilității articulare.

Există o mare varietate de produse utilizate pentru tratamentul medicamentos al artrozei, însă trebuie precizat că, până în prezent, cele mai multe nu au decât dovezi de influențare a simptomatologiei, nu și efect curativ. Tratamentul medicamentos al artrozei poate fi administrat topic (local), oral sau intraarticular.

Medicamente cu administrare locală 

Capsaicina topică



Antiinflamatoarele non-steroidiene topice

Medicamente cu administrare sistemică 

Paracetamolul (acetaminofenul)



Antiinflamatoarele non-steroidiene clasice



Antialgicele pure (tramadolul și opioidele)



Agenții modificatori de structură în artroză



Piascledinul

Tratamentul intraarticular 

Corticosteroizi intraarticular



Hialuronatul sau acidul hialuronic

Tratamentul chirurgical ortopedic – Protezarea articulară reprezintă o măsură terapeutică foarte utilă pentru controlul durerii, dar și pentru restabilirea funcționalității articulare.

Page | 59

Primul lucru pe care îl face un medic expert de asigurări în fața unui pacient cu o durere cronică este să îl evalueze și să îi stabilească un diagnostic funcțional, care exprimă severitatea tulburărilor funcțiilor organismului și mecanismele prin care acestea se produc.

Deficiența funcțională este consecința unor modificări morfologice sau tulburări funcționale variate (boli, accidente, anomalii genetice), este cuantificabilă standardizat prin evaluări clinice și funcționale. Pentru obiectivare, se folosește un calcul procentual, realizat prin încadrarea într-o grilă de criterii și norme, care variază la fiecare firmă de asigurări (casă de asigurări de sănătate, casă de pensii), fiind folosite pentru obținerea concediului medical (Franța, SUA) sau în vederea pensionării de boală (România, Irlanda, Germania, Belgia, Olanda).

Pacientul are dreptul și la certificate de handicap, și la pensie de invaliditate, în funcție de bolile pe care le are și de criteriile aflate în uz la data expertizării medicale. La handicap, de fapt indemnizație pentru persoane cu nevoi speciale, avem grad ușor, mediu, accentuat și grav. La handicapul grav avem două categorii – cu și fără însoțitor.

La pensia de invaliditate avem trei categorii: gradul III, cu deficit funcțional mediu, având dreptul să lucreze cu jumătate de normă; gradul II, cu deficit funcțional accentuat, fără dreptul de a munci; gradul I, cu deficit funcțional grav, fără capacitate de autoservire, cu însoțitor (exemplu, în cazul bolilor cardiace, evaluăm angina pectorală; in cazul bolilor arterelor periferice, se ia în considerație claudicația intermitentă; in bolile aparatului digestiv, evaluăm durerile presternale, durerile abdominale cu episoade frecvente, de intensitate mică/medie sau permanente; in cazul bolilor reumatismale, luăm în considerație numărul articulațiilor dureroase, caracteristicile durerii, răspunsul la tratament).

Numitorul comun în expertizarea tuturor pacienților cu simptome dureroase îl reprezintă evaluarea deficitului funcțional pe baza caracterelor durerii (dar și pe baza altor simptome sau analize, conform ghidurilor internaționale).

Page | 60

Deficiența este consecința pierderii sau a unei anormalități a structurii corpului ori a unei funcții fiziologice. Dizabilitatea este termenul generic pentru afectări, limitări ale activității și restricții în participare, în contextul interacțiunii dintre individul care are o problemă de sănătate și factorii contextuali în care se regăsește, respectiv factorii de mediu și personali. În prezent se folosesc numai criterii medicale de expertizare a unui pacient care cere drepturi de asigurări sociale. Dar putem noi scoate pacientul din mediul lui de viață sau de muncă? Toți medicii experți de asigurări iau în considerare, la momentul evaluării, mediul profesional al pacientului – nu poți expertiza la fel un săpător de șanțuri și un profesor, chiar dacă amândoi au făcut infarct miocardic cu aceleași semne clinice.

Din acest punct de vedere, susținem reintroducerea de grile de criterii medico-sociale (așa cum există în SUA), pentru că vor ajuta medicii experți să evalueze mai bine capacitatea de muncă a pacienților.

Page | 61

http://www.viata-medicala.ro/Terapia-non-farmacologic%C4%83-adurerii.html*articleID_14203-dArt.html

Page | 62

http://www.viata-medicala.ro/Efectul-placebo-in-analgezie.html*articleID_14430-dArt.html

http://www.viata-medicala.ro/Abordarea-psihiatric%C4%83-a-durerii.html*articleID_14428dArt.html

http://www.viata-medicala.ro/*articleID_14152-dArt.html

http://www.viata-medicala.ro/*articleID_14153-dArt.html

http://www.viata-medicala.ro/Terapia-durerii-concluzii.html*articleID_14489-dArt.html

Page | 63

Page | 64