Poliartrita reumatoida

Page 1

CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN AFECŢIUNILE ARTROZICE DIN POLIARTRITA REUMATOIDĂ


CUPRINS.........................................................................................................................

pag.2

INTRODUCERE.............................................................................................................

pag.3

CAPITOLUL I. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

pag.4

I.1. ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR...................................................

pag.4

I.1.1. SISTEMUL MUSCULAR...........................................................................

pag.4

I.1.2. SISTEMUL OSOS.......................................................................................

pag.6

I.1.3. ARTICULAŢIILE.......................................................................................

pag.7

I.2. FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR..................................................

pag.9

I.2.1. FIZIOLOGIA MUŞCHILOR......................................................................

pag.9

I.2.2. FIZIOLOGIA OASELOR...........................................................................

pag.10

I.2.3. FIZIOLOGIA ARTICULAŢIILOR............................................................

pag.13 pag.18

CAPITOLUL II. POLIARTRITA REUMATOIDĂ................................................... II.1. DEFINIŢIE.........................................................................................................

pag.18

II.2. EPIDEMIOLOGIE.............................................................................................

pag.18

II.3. ETIOLOGIE.......................................................................................................

pag.19

II.4. CLASIFICARE..................................................................................................

pag.19

II.5. FIZIOPATOLOGIE...........................................................................................

pag.20

II.6. DIAGNOSTIC POZITIV...................................................................................

pag.21

II.6. 1. DIAGNOSTIC CLINIC............................................................................

pag.21

II.6. 2. DIAGNOSTIC PARACLINIC..................................................................

pag.27

II.7. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL........................................................................

pag.31

II.8. COMPLICAŢII.................................................................................................

pag.32

II.9. PROGNOSTIC ŞI EVOLUŢIE........................................................................

pag.33

CAPITOLUL

III.

CONDUITA

TERAPEUTICĂ

ÎN

POLIARTRITA pag.35

REUMATOIDĂ………………………………………………………………………....

CAPITOLUL

IV.

AFECŢIUNILE

ARTROZICE

DIN

POLIARTRITA pag.38

REUMATOIDĂ ŞI CONDUITA TERAPEUTICĂ......................................................

1 / 79


INTRODUCERE Poliartrita reumatoidă (PR) este o artropatie cronică, cu caracter progresiv, distructiv şi deformant, însoţită de multiple manifestări sistemice. PR constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, cu o prevalenţă de aproximativ 1% în populaţia generală, putându-se estima un minim de 200.000 bolnavi în ţara noastră. Incidenţa anuală a bolii este de 0,5 cazuri noi/1000 locuitori pentru femei şi 0,2 cazuri noi/1000 locuitori pentru bărbaţi. Poliartrita reumatoidă este o maladie autoimună a ţesutului conjunctiv, de etiologie necunoscută, caracterizată prin sinovită erozivă simetrică (generând leziuni articulare severe) şi afectare polisistemică. Majoritatea pacienţilor prezintă o evoluţie cronică fluctuantă a bolii, care netratată

conduce la distrucţie articulară

progresivă, ireversibilă, cu deformări articulare

permanente, însoţite de deficit funcţional şi reducerea speranţei de viaţă. Severitatea bolii rezultă din faptul că peste 50% dintre pacienţi îşi înceteazăactivitatea profesională în primii 5 ani de boală, iar la 10% dintre cazuri apare o invaliditate gravă în primii 2 ani de evoluţie. Apariţia unor leziuni viscerale este responsabilăde scurtarea duratei medii de viaţăcu 5 până la 10 ani. Poliartrita reumatoidă reprezintă astfel nu numai o importantă problemă medicală, ci şi o problemă socială, de sănătate publică. Costurile socio-economice pe care le generează boala sunt impresionate, dar studiile de economie sanitară au demonstrat că dimensiunea cheltuielilor generate de complicaţiile PR, spitalizare, intervenţii chirurgicale şi reducerea veniturilor prin incapacitate de muncă depăşesc cu mult costurile determinate de consultaţiile medicale şi tratamentul intensiv al cazurilor incipiente, ceea ce subliniază eficienţa economică a profilaxiei şi tratamentul precoce, faţă de cel tardiv.

1

1

REVISTA ROMÂNĂ DE REUMATOLOGIE – VOL. XX NR. 1, An 2011, (http://www.medica.ro/reviste_med/download/reumatologie/2011.1/ Reu mato_Nr-1_2011_Art-7.pdf).

2 / 79

pag.36-37


CAPITOLUL I ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

I.1 ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR Aparatul locomotor îndeplineşte funcţiile de mişcare ale diverselor părţi ale corpului. Este alcătuit din sistemul osteo – articular specializat pentru funcţia de susţinere şi sistemul muscular pentru funcţia de mişcare. Oasele au rol în susţinerea muşchilor şi menţin poziţia verticală a corpului. Articulaţiile permit mişcările oaselor.

2

I.1.1 SISTEMUL MUSCULAR Sistemul muscular este alcătuit din totalitatea muşchilor din organismul nostru. Muşchii sunt organe foarte variabile ca mărime şi aspect exterior. Există mai multe criterii de clasificare a muşchilor.  După forma pe care o au, muşchii pot fi: lungi, fusiformi, cilindrici: de ex.muşchiul gracilis; laţi: de ex. muşchii drepţi abdominali; muşchi scurţi, profunzi: de ex.muşchii interosoşi; muşchi orbiculari situaţi în jurul unor orificii naturale: orbicularii pleoapelor sau ai buzelor.  După numărul de capete de inserţie se descriu muşchi de tip biceps, triceps sau cvadriceps.  După modul de grupare al fasciculelor musculare faţă de tendonul aferent există muşchi care se continuă direct cu tendonul ( muşchii drepţi abdominali) şi muşchi care prezintă inserţie oblică faţă de tendon; corpul muscular poate fi întrerupt de tendon, cum se întâmplă la muşchiul drept abdominal.  În funcţie de localizare muşchii pot fi: profunzi, superficiali.  După numărul de articulaţii peste care trec se distig muşchii: uniarticulari, scurţi; biarticulari, poliarticulari, lungi.

2

http://veritasvalentin.wordpress.com/2011/11/23/capitolul-vii-aparatul-loco motor/.

3 / 79


 În funcţie de tipul de contracţie care este dezvoltată, există muşchi: netezi (cum sunt cei care formează peretele organelor interne), striaţi (ce alcătuiesc aparatul locomotor, miocardic) şi muşchi cu caractere intermediare între primele două categorii.

3

Muşchiul scheletic este alcătuit din fascicule de celule cilindrice multinucleate foarte lungi. Aceste celule au capacitatea de a se contracta, proces apărut ȋn urma interacţiunii dintre filamentele de actină şi cele de miozină.

4

Figura 1 Sistemul muscular

3

ANATOMIA - UNIVERSITATEA „AL. I .CUZA‖ IAȘI FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT, PROF. UNIV. DR. PAULA DROSESCU, DR: MIHAELA POEANĂ, pag. 37 (http://www.medicinasportiva.ro/dr.drosescu/curs/Anatomie%20IFR.pdf). 4 http://sistem-muscular.blogspot.ro/p/blog-page_2946.html.

4 / 79


I.1.2 SISTEMUL OSOS Sistemul osos este alcătuit din totalitatea oaselor organismului uman şi a articulaţiilor dintre ele. Oasele sunt structuri anatomice care îmbină rezistenţa cu elasticitatea. Articulaţiile leagă oasele, integrându-se într-un sistem care poartă numele de schelet. Numărul total al oaselor care alcătuiesc scheletul omului este de 223, dintre care 95 sunt perechi, iar 33 oase neperechi.

Figura 2 Sistemul osos

Caracteristicile principale ale oaselor sunt sunt: forma, structura, dezvoltarea şi creşterea. Oasele corpului omenesc au forme diferite, caracteristice. După criteriul de lungime oasele pot fi împărţite în trei grupe, şi anume: oase lungi, oase late şi oase scurte.  Oasele lungi se caracterizează prin predominanţa lungimii faţă de grosime şi lăţime. Fiecare os lung este alcătuit dintr-un corp sau diafiză şi din două extremităţi numite epifize. În perioada de creştere, între diafiză şi epifize se găseşte cartilajul de creştere, care poartă numele de metafiză. Exemplu de oase lungi: femurul, tibia, peroneul, humerusul, clavicula, etc. 5 / 79


 Oasele late prezintă două feţe şi mai multe margini, variabile ca număr de la un om la altul. Ca exemple ar fi: oasele craniului, omoplatului, sternul, coxalul.  Oasele scurte se caracterizează prin faptul că lungimea, grosimea şi lăţimea lor sunt aproape egale, în această categorie intră oasele tarsiene, oasele carpiene şi vertebrele. Oasele lungi, cât şi oasele late şi scurte pot prezenta suprafeţe sau faţete articulare, apofizice, spine, tubercule, creste, fose şi incizuri. Suprafeţele sau feţele articulare sunt acele porţiuni de pe suprafaţa oaselor care servesc pentru articularea cu late oase. Apofizole sunt proeminenţe care se găsesc la suprafaţa oaselor, au formă conică sau cilindrică. Spinele sunt proeminenţe lamelare sau margini mai lăţite ale unui os. Tuberculii reprezintă şi ei proeminenţe neregulate situate pe suprafaţa unor oase. Fosele sunt scobituri de formă ovalară, incizurile, scobituri de formă cilindrică, iar şanţurile, scobituri de formă alungită care se găsesc pe suprafaţa oaselor.

I.1.3 ARTICULAŢIILE Articulaţiile sunt constituite din totalitatea elementelor anatomice prin care două sau mai multe oase se unesc între ele şi sunt reprezentate de formaţiuni conjunctive şi musculare. După modul de dezvoltare embriologică, formaţiunile de legătură, forma extremităţilor osoase ce vin în contact precum şi după gradul de mobilitate, articulaţiile se clasifică în:  articulaţii fixe, fibroase, sinartroze;  articulaţii semimobile, cartilaginoase, amfiartrozele ce prezintă un grad de libertate al mişcării;  articulaţiile mobile, sinoviale, diartrozele ce prezintă mai multe grade de libertate pentru mișcări.

5

Articulațiile sinoviale pot fi, la rândul lor, împărțite în funcție de amplitudinea mișcării pe care o pot efectua. Articulațiile cotului și ale genunchiului permit mișcări de flexie și de extensie; articulațiile semimobile permit mișcări laterale în toate direcțiile, deoarece suprafețele articulare sunt aplatizate sau ușor curbate.

5

ANATOMIA - UNIVERSITATEA „AL. I .CUZA‖ IAȘI FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT, PROF. UNIV. DR. PAULA DROSESCU, DR: MIHAELA POEANĂ, pag.18, 31.

6 / 79


Exemple de articulații semimobile se găsesc la nivelul coloanei vertebrale, oasele pumnului și oasele tarsiene. Articulațiile pivotante de la baza craniului și cea a cotului între humerus și ulnă sunt tipuri speciale de articulații în balama care se mișcă în jurul unui pivot.

Figura 3 Tipuri de articulaţii

Articulația pivotantă a gâtului permite mișcările de rotație ale capului, iar cea a cotului asigură rotația antebrațului, făcând posibile mișcări cum ar fi răsucirea unei chei sau a unei șurubelnițe. Articulațiile care sunt mobile în toate direcțiile, cum ar fi cele ale șoldului și umărului, sunt denumite articulații cu suprafețe sferice. Articulațiile degetelor sunt articulații tipice în balama. Extremitățile osoase sunt acoperite cu un material denumit cartilaj articular. Întreaga articulație este împrejmuită de un țesut fibros rezistent, denumit capsulă articulară. Aceasta menține poziția articulației, prevenind orice mișcare anormală. În interiorul articulației, dar nedepășind cartilajul articular, se găsește sinoviala. Acesta este un strat de țesut care, uneori, are doar grosimea unei singure celule care formează lichidul sinovial, ce permite mișcarea și reducerea frecării. Ea nu este absolut necesară pentru funcționarea normală a articulației și în anumite condiții membrana sinovială este afectată. Articulațiile fibroase le includ pe cele ale coloanei vertebrate, sacrului, craniului și unele din articulațiile gleznei și pelvisului. Aceste articulații nu au sinovială; oasele sunt unite printr-un țesut fibros dens, care nu permite decât mișcări limitate sau nici un tip de mișcare. Articulațiile coloanei vertebrate reprezintă o excepție, fiind destul de flexibilă pentru a permite un anumit grad de mobilitate, în același timp mentinandu-și rolul de susținere al acesteia.

6

http://omenesc.ro/osos-articulatii.html.

7 / 79

6


I.2 FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR I.2.1 FIZIOLOGIA MUŞCHILOR Totalitatea muşchilor şi formaţiunilor contractile din diverse organe ale corpului uman constituie sistemul muscular. Muşchii asigură locomoţia, munca fizică, activităţile motoare ale organelor interne, adaptarea şi menţinerea poziţiei corpului. Muşchii conţin: apă (75%), substanţe minerale, substanţe organice specifice (miozina, actomiozina) şi substanţe energetice (adenozintrifosfatul, fosfocreatina, glicogenul, acidul lactic).

Figura 4 Aspectul

microscopic al unei fibre musculare striate

Mişcările pe care muşchii le efectuează în jurul axelor care trec prin articulaţii sunt:  flexia (apropierea a două segmente legate printr-o articulaţie, micşorându-se unghiul dintre ele);  extensia (mişcarea contrara flexiei, unghiul dintre segmente putând ajunge la 180 grade sau chiar mai mult);  abducţia (îndepărtează un segment sau membrul în întregime de corp);  adductia (apropie aceleaşi elemente de trunchi);  rotaţia internă (un segment sau întreg membrul se roteşte înspre corp, în jurul axului sau vertical);  rotaţia externă (mişcarea inversă prin care membrul se învârte în afară în jurul aceluiaşi ax).

8 / 79


Unitatea structurală a muşchilor scheletici este fibra musculară striata, care are o lungime de 5 până la 12 cm. Fibra musculară striata este alcătuită din numeroase miofibrile (elementul contractil al fibrei musculare). La un muşchi scheletic se disting o parte cărnoasă numită corp muscular şi două extremităţi numite tendoane: una prin care se fixează de osul imobil în timpul contracţiei numită origine şi alta prin care se prinde de osul mobil numită inserţie. Proprietătile fundamentale ale muşchilor sunt: - elasticitatea → proprietatea muşchiului striat scheletic de a reveni la forma iniţială după începerea acţiunii forţei care a determinat extensia; - plasticitatea → proprietatea muşchilor netezi vicerali de a-şi menţine constantă tensiunea la diferite grade de distensie. - excitabilitatea → proprietatea muşchiului de a răspunde la acţiunea unui excitant (mecanic, fizic sau chimic). în organism, excitantul natural este influxul nervos care ajunge la muşchi prin fibrele nervoase motorii. Influxul nervos, venit prin fibrele motorii, este transmis fiecărei fibre musculare din cadrul unităţilor motorii prin intermediul plăcii motorii sau sinapsa neuromusculară. - contractibilitatea → proprietatea specifică a muşchiului de a dezvolta o tensiune asupra punctelor sale de fixare pe oase. în general, prin contracţie, muşchiul se scurtează şi poate pune în mişcare pârghiile osoase, realizând o mişcare, care este de fapt răspunsul muşchiului la acţiunea unui excitant din exterior sau la o comandă venită pe calea nervilor.

I.2.2 FIZIOLOGIA OASELOR Osul reprezintă elementul de bază al scheletului vertebratelor, caracterizat prin structura lui dură, solidă și rezistenţă. Cel mai lung os este femurul piciorului, de obicei de peste 50 cm, iar cel mic este „scărița‖ din ureche. Numărul total al oaselor care alcătuiesc scheletul omului este de 223, din care 95 sunt oase perechi, iar 33 oase neperechi. Scheletul unui nou-născut are mult mai multe oase decat corpul unui adult, aproximativ 350. Crescând, oasele fuzionează între ele, numărul lor micşorându-se la 206, o dată ce procesul de creştere s-a încheiat.

7

7

http://veritasvalentin.wordpress.com/2012/12/20/subcapitolul-ix-aparatul-loco motor/.

9 / 79


Figura 5 Structura osului

Oasele îndeplinesc mai multe roluri funcţionale: 1. Rol de pârghii ale aparatului locomotor. Asupra lor acţionează muşchii, asigurând susţinerea corpului şi locomoţia. Se constituie, astfel, pârghii de cele trei ordine:  I — articulaţia craniului cu coloana vertebrală;  II — articulaţia dintre oasele gambei şi picior;  III— articulaţia dintre osul braţului şi cele ale antebraţului. 2. Rol de protecţie a unor organe vitale: 

cutia craniană pentru encefal;

canalul rahidian pentru măduva spinării;

cutia toracică pentru inimă şi plămâni;

bazinul osos pentru organele pelvine.

3. Rol antitoxic. Oasele reţin numeroase substanţe toxice (Hg, Pb, F) pătrunse accidental în organism şi le eliberează treptat, fiind apoi eliminate renal. în felul acesta, concentraţia sangvină a toxicului nu creşte prea mult şi sunt prevenite efectele nocive asupra altor organe. 4. Rol de sediu principal al organelor hematopoietice. La copii, toate oasele, iar la adult oasele late conţin măduva roşie, hematogenă. La adult, măduva din canalul central al diafizei oaselor lungi este galbenă (ţesut adipos cu rol de rezervă), iar la vârstnici, este cenuşie, nefuncţională. 10 / 79


5. Rol în metabolismul calciului, fosforului şi electroliţilor. Oasele reprezintă principalul rezervor de substanţe minerale al organismului.

8

Pentru a ajunge de la scheletul cartilaginos şi conjunctiv fibros al embrionului la scheletul osos al adultului se trece printr-un lung proces de dezvoltare ce începe încă din a patra săptămână a vieţii embrionare şi se încheie în jurul vârstei de 25 de ani. Când

osteogeneza se realizează prin înlocuirea unui ţesut conjunctiv se numeşte

endoconjunctivă sau de membrană, iar când se realizează prin osificarea unui ţesut cartilaginos se numeşte endocondrală sau de cartilagiu. Osteogeneza are loc sub influenţa sistemului nervos, care coordonează acţiunea mai multor factori: mecanici, endocrini (prin hormoni hipofizari, tiroidieni, paratiroidieni, sexuali), vitamine (mai ales D şi A), enzime şi alţi factori metabolici. Osificarea endocondrală dă naştere majorităţii oaselor lungi ale corpului. Ea determină creşterea în lungime a osului la locul cartilajului de creştere diafizo-epifizar. Osul este în permanenţă format de către osteoblaste şi este continuu lizat acolo unde sunt active osteoclastele. Osteblastele se găsesc şi pe suprafeţele exterioare ale oaselor şi în cavităţile osoase. În toate oasele vii se desfăşoară o oarecare activitate osteoblastică. Osteoliza are loc în imediata vecinătate a osteoclastelor. Acestea emit către os prelungiri similare vilozităţilor şi secretă din aceste vilozităţi două tipuri de substanţe: enzime proteolitice şi câţiva acizi, incluzând acidul citric şi cel lactic. Enzimele digeră sau dezorganizează matricea organică a osului iar acizi solubilizează sărurile minerale. Formarea şi liza osoasă continuă au câteva funcţii fizologice importante: a) Osul îşi ajustează rezistenţa, de obicei proporţional cu gradul de solicitare a lui. Prin urmare, oasele se îngrăşa când sunt supuse la încărcări mari. b) Forma osului poate fi remodelată pentru a susţine adecvat forţele mecanice, prin osteoliză şi osteogeneză, conform modelului sarcinilor la care este supus. c) Pe măsură ce matricea organică bătrână degenerează, este nevoie de matricea organică nouă. Pe această cale se menţine consistenţa normală a osului.

8 9

9

http://biovianu.wordpress.com/miscarea/rolurile-oaselor/. http://www.scritub.com/medicina/Anatomia-si-fiziologia-sistemu10422182413.php.

11 / 79


I.2.3 FIZIOLOGIA ARTICULAŢIILOR În corpul uman sunt peste 200 de articulaţii diverse: mari şi mici, simple, complexe şi combinate. Ele ne oferă posibilitatea de a executa un număr mare de mişcări, fără a ne gândi cum urmează să facem acest lucru: cu mâna, cu piciorul sau cu întreg corpul. Însă, atunci când la nivelul aparatului articular apar dereglări, omul pierde cel mai important lucru - sentimentul de libertate şi independenţă.

10

Articulaţia scapulo-humerală. Uneşte capul humeral şi cavitatea glenoidală a scapulei formând o articulaţie sferoidală. Suprafeţele articulare:  pentru humerus - capul humeral, suprafaţă ce reprezintă 1/3 de sferă; ea este de 2-3 ori mai întinsă decât cea a cavităţii glenoidale;  pentru scapulă - cavitatea glenoidală de formă ovală, uşor înclinată anterior, uşor concavă limitată de o sprânceană osoasă. Slaba concavitate face ca cele 2 suprafeţe articulare să aibă concordanţă redusă. Din punct de vedere osos articulaţia este deci foarte mobilă şi foarte instabilă.

11

Figura 6 Articulaţia scapulo-humerală

10 11

http://b-luron.ro/joints/. http://articole.famouswhy.ro/articulatia_scapulo-humerala/.

12 / 79


Articulaţia cotului este o articulaţie complexă ce face parte din categoria articulaţiilor mobile. Este compusă din trei părţi: articulaţia humero-radială, articulaţia humero-ulnară şi articulaţia radio-ulnară proximală. Mişcările în articulaţia humero-radială se fac de-a lungul axei frontale – flexia şi extensia antebraţului (cu o amplitudine de până la 140°). Articulaţia humero-ulnară are formă sferică, se realizează între trohlea humerală şi incizura trohleară a ulnei. Mişcările în articulaţia humeroulnară au loc de-a lungul axei frontale (împreună cu articulaţia humeroradială) sub formă de flexie şi extensie a antebraţului. Articulaţia radio-ulnară proximală are formă cilindrică. Mişcările în articulaţie se fac în jurul axei verticale (cu o amplitudine de până la 160°). Aceste mişcări au loc concomitent şi în articulaţia radio-ulnară distală. Flexia în articulaţia cotului este asigurată de muşchiul biceps brahial, brahioradial şi alţi muşchi ai antebraţului, ancoraţi în trohlea humerală. Extensia este asigurată de muşchiul triceps brahial şi muşchiul anconeu. Braţele şi mâinile sunt conectate prin intermediul humerusului, ulnei şi radiusului. Toate cele trei oase se unesc între ele cu ajutorul articulaţiilor. În articulaţia cotului, antebraţul se poate flexa pe braţ şi extinde. Ambele oase ale antebraţului se unesc printr-o articulaţie de tip pivot, de aceea în timpul mişcării radiusul se roteşte în jurul ulnei. Mâna se poate roti la 180 de grade!

12

OASELE MȂINII. Sunt formate din 27 de oase dispuse în trei grupe: carpul, metacarpul şi oasele degetelor.

Figura 7 Articulaţia pumnului

12

http://b-luron.ro/joints/elbow/.

13 / 79


Toate aceste oase au o forma aproape cubică; fiecare are o faţă superioară, una inferioară, o faţă anterioară (palmară) şi una dorsală şi în fine o faţă laterală şi una medială.

13

Articulaţia coxofemurală este formată din suprafaţa articulară a capului femural şi este acoperită integral de cartilaj hialin, cu excepţia fosei acetabulare şi osului pelvian, numită și cavitatea cotiloidă. Articulaţia coxofemurală face parte din gama articulaţiilor sferoide și are forma unei „bile în cupă‖.

Figura 8 Articulaţia coxofemurală

Cavitatea cotiloidă este acoperită de cartilaj numai în regiunea semilunară, iar cealaltă porţiune este învelită cu grăsime şi acoperită de membrana sinovială. Imediat sub marginea cavităţii cotiloide, se află ligamentul transversal al acetabulului. Lângă marginea liberă a cavităţii cotiloide şi lângă ligamentul mai sus menţionat se află labrumul acetabular – un inel fibrocartilaginos care măreşte puţin adâncimea cavităţii cotiloide. Capsula articulară este prinsă de osul coxal la nivelul labrumului și se fixează pe femur pe linia intertrohanterică, iar în partea posterioară acoperă 2/3 din colul femural neajungând la creasta intertrohanterică. Articulaţia genunchiului este cea mai mare articulaţie din organismul uman şi, totodată, cea mai expusă la leziuni şi traumatisme. Este alcătuită din tibie, femur şi rotulă.

13

http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Oasele-main ii-oasele-degetelor23728.php.

14 / 79


Suprafaţa fiecărei componente este acoperită cu cartilaj hialinic care atenuează sarcinile mecanice şi permite alunecarea uşoară a articulaţiilor, reducând frecarea excesivă în timpul mişcării. Genunchiul intră în categoria articulaţiilor mobile.

Articulaţia genunchiului este alcătuită

din condilii uşor concavi (partea îngroşată sau proeminentă a osului care asigură articularea cu osul învecinat) ai tibiei şi suprafaţa articulară a rotulei.

Figura 9 Articulaţia genunchiului

În articulaţia genunchiului se află două discuri, denumite meniscuri, care se utilizează pentru integrarea suprafeţelor articulare în timpul mişcării. Există două tipuri de meniscuri (cartilaje în formă de semilună): medial şi lateral. Rolul de bază al acestora este de a asigura aderenţa între suprafeţele articulare ale femurului şi tibiei şi de a asigura capacitatea de rotaţie a genunchiului în poziţie îndoită. Articulaţia genunchiului este o articulaţie complexă care răspunde de funcţia motorie a corpului uman, de aceea rezerva acesteia de lichid sinovial trebuie completată în mod constant. În regiunea genunchiului se află câţiva saci (burse) care asigură furnizarea de lichid sinovial pentru această articulaţie, dar şi pentru altele.

14

14

http://b-luron.ro/joints/elbow/.

15 / 79


Genunchiul este format din trei articulaţii, dintre care femuro-tibială şi femuro-rotuliană participă la mişcările sale, în timp ce articulaţia tibio-peronieră superioară (o artrodie strânsă, care nu permite decât mici mişcări de alunecare), participă la mişcările gleznei. Genunchiul este o articulaţie cu un singur grad de libertate, cu mişcările de flexieextensie şi mişcările secundare de rotaţie externă şi internă. Există şi mişcări foarte mici de lateralitate şi ″de sertar″. a) Flexia – activă: o cu şoldul intins (0 - 120 °); o cu şoldul flectat (0 - 140°); o pasivă (0 - 160°). b) Extensia propiu-zisă este nulă. Se apreciază deficitul de extensie sau de hiperextensie în cadrul diformităţii genu-recurvatum. Flexia şi extensia se executa în plan sagital, în jurul axei transversale. c) Rotaţia externă activă se produce odată cu extensia genunchiului, piciorul orientânduse în afară. În această mişcare ligamentele încrucişate se relaxează, iar cele laterale se întind. d) Rotatia internă activă începe să apară în timpul flexiei, când aceasta depăşeşte 70°. În rotaţia internă ligamentele încrucişate se întind, iar cele laterale se relaxează. Rotaţiile pasive se execută cu genunchiul flectat la 90°, din poziţia de decubit ventral. Se prinde piciorul de călcâi şi antepicior şi se rotează înăuntru (rotaţie internă de 30-35°) şi în afară (rotaţie externă de 40°). e) Lateralitatea se poate realiza în special cu genunchiul în semiflexie, când se obţine o relaxare maximă a ligamentelor colaterale. Amplitudinea mişcării este foarte mică. f) Mişcările ″de sertar″ sunt patologice, căci ligamentele încrucişate le opresc. Există un ″sertar″ anterior şi unul posterior. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90°. Poziţia funcţională este cea anatomică de zero. Poziţia de repaus articular este la o flexie de 30-40°. 15

15

http://www.scrigroup.com/sanatate/ANATOMIA -SI-BIOMECANICA-GENUNC73496.php.

16 / 79


CAPITOLUL II POLIARTRITA REUMATOIDĂ II.1 DEFINIŢIE Artrita reumatoidă se defineşte drept o patologie inflamatore autoimună, de etiologie necunoscută, cu evoluţie cronică şi progresivă, caracterizată prin artrită erozivă simetrică şi manifestări polisistemice. Odată instalată, aceasta maladie determină dezvoltarea destrucţiilor articulare care ulterior sunt urmate de producerea unui deficit funcţional, fapt ce reduce considerabil calitatea vieţii pacienţilor. Deopotrivă cu sindromul articular, evoluţia artritei reumatoide se complică frecvent prin asocierea manifestărilor sistemice care, în funcţie de severitatea lor, pot influenţa semnificativ speranţa de viaţă a pacienţilor.

II.2 EPIDEMIOLOGIE Conform datelor OMS, prevalenţa artritei reumatoide în populaţia generală reprezintă 0,6-1,3%, iar incidenţa anuală fiind de 0,02%. Artrita reumatoidă este considerată cel mai frecvent rheumatism inflamator, constituind o pondere de 10% în structura patologiilor reumatice. Artrita reumatoidă este o patologie care manifestă o predilecţie sporită pentru sexul feminin, raportul femei: bărbaţi este de 2,2- 2,5:1, iar pentru vârsta medie (de la 35 la 55 ani) ajunge la 5:1. Debutul bolii se poate produce la orice vârstă, fiind mai frecvent la vârste tinere, de obicei în decadele III – VI. Severitatea artritei reumatoide este determinată de faptul că mai mult de 50% dintre pacienţi sunt nevoiţi să-şi întrerupă prematur activitatea profesională în primii 5 ani de boală, iar până la 10% dintre pacienţi dezvoltă un handicap motor sever în primii 2 ani de boală. În ultimii ani a fost înregistrat un progres substanţial în elucidarea patogeniei artritei reumatoide. Cu toate acestea problema factorilor etiologici, a diagnosticului precoce şi a celui diferenţiat, a criteriilor de prognostic şi de evoluţie, a alegerii unei scheme adecvate de tratament etiopatogenic îşi păstrează actualitatea şi reprezintă o adevărată provocare pentru medicii practicieni.

16

16

Protocol clinic instituţional „Artrita reumatoidă‖, Spitalul Clinic Republican, 2010, pag.4,5.

17 / 79


II.3 ETIOLOGIE Cauza artritei reumatoide rămâne necunoscută, fiind un subiect de cercetare foarte activ la nivel mondial. S-a sugerat că artrita reumatoidă ar putea fi o manifestare de răspuns al gazdei la un la un agent infecţios sau o susceptibilitate genetică. Agenţii infecţioşi au fost mult timp suspectați ca potenţial declanşator al artritei reumatoide. Datele existente sugerează că este puţin probabil să existe un agent patogen specific pentru artrita reumatoidă. Leziunile inflamatorii repetate, în special prin intermediul receptorilor care recunosc molecule comune produse de agenţii patogeni, la un individ susceptibil genetic, ar putea contribui la deteriorarea toleranţei şi a autoimunităţii ulterioare. Printre agenții patogeni incriminați se numără: bacteriile, mycobacteriile, mycoplasma, virusul Epstein-Barr (VEB), parvovirusurile, virusul rubeolei, citomegalovirus şi herpes simplex. Identificarea şi caracterizarea factorului reumatoid ca autoanticorp care se leagă de porţiunea Fc a IgG, a fost prima dovadă directă asupra faptului că autoimunitatea ar putea juca rol în artrita reumatoidă. Anticorpii peptidici anticitrulinaţi au fost găsiţi în probele de ser a 80% până la 90% din pacienţii cu artrită reumatoidă.

17

II.4 CLASIFICARE 

Stadiul I (precoce) – lipsa radiografică a leziunilor erozive, cu posibila prezenta a osteoporozei;

Stadiul II (moderat) – osteoporoză, posibilă deteriorare uşoară a cartilajului, absenţa deformărilor articulare

( deşi mişcările sunt limitate),

atrofia muşchilor adiacenţi

articulaţiei; 

Stadiul III (sever) - osteoporoza şi distrucţiile osului sunt prezente radiografic, deformare articulară cu subluxaţii, atrofie musculară, noduli şi tenosinovite;

Stadiul IV (terminal) - criteriile stadiului III şi fibroză articulară şi anchiloză.

17

18

STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE PRECOCE, DOCTORAND: CĂPITĂNESCU BOGDAN, CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. Univ. Dr. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA, CRAIOVA, 2011, pag.5. 18 http://www.fitmed.ro/afectiuni/Poliartritareu matoida.ht ml.

18 / 79


II.5 FIZIOPATOLOGIE Anatomie patologică: macroscopic, leziunile în poliartrita reumatoidă sunt distructive, interesând toate elementele articulare: sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase, ca şi formaţiunile periarticulare (muşchii, tendoanele). Leziunea debutează la nivelul sinovialei, care devine granuloasă, burjonează (înmugureşte) şi, de aici, poliartrita reumatoidă cuprinde cartilajul articular, pe care-l distruge. În locul ţesutului distrus apare ţesut fibros, diminuând mişcările şi producându-se anchiloza fibroasă parţială. Totodată, osteoporoza - conduce la formarea cariilor osoase în epifize (microgeode). În acest fel nu va întârzia să apară osificarea prin infiltrări calcice, determinând sudarea extremităţilor osoase, şi deci, anchiloza osoasă definitivă. În continuare, capsula şi tendoanele vor prezenta edem şi muşchii vor fi atrofiaţi.

19

Etiopatogeneză: dezechilibrul în reţeaua citokinelor din sinovită şi rolul acestora în inflamaţie şi distrucţia tisulară.

Figura 10 Mecanismele din poliartrita reumatoidă

Procesul inflamator este localizat primar în sinovială. Inflamaţia sinovială explică semnele clinice de inflamaţie, durerea şi reactanţii de fază acută. Sinoviala inflamată eliberează mediatori, ca TNFα şi IL -1, care determină distrucţia progresivă a cartilajului.

Iniţial, procesul

inflamator este (parţial) reversibil, pentru ca ulterior cel distructiv să fie ireversebil „fereastră de oportunitate‖.

19 20

20

http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Poliartrita-reumatoida-analize44311.php. http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reu mato-Ghidul-de-studiu-reumatologie , pag.58.

19 / 79


II.6 DIAGNOSTIC POZITIV II.6. 1 DIAGNOSTIC CLINIC Simptomatologie: în evoluţia bolii se deosebesc patru stadii: stadiul I (polialgic), dominat de durere; stadiul II (exsudativ), în care, alături de durere, apar redoarea articulară, tumefacţiile şi deformările articulare; stadiul III (proliferativ), dominat de atrofii musculare, anchiloze şi subluxaţii; stadiul IV (terminal, reprezentând ultima fază din evoluţia bolii), apare după 15-20 de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-şi petrece toată viaţa în pat.

Figura 11 Modificări articulare în artrite

După intensitatea osteoporozei, a deformărilor articulare şi a anchilozelor, se deosebesc: o stadiul precoce (I), fără leziuni distructive, dar cu discretă osteoporoză şi capacitate funcţională completă; o stadiul moderat (II), cu osteoporoză, durere, redoare, atrofie musculară redusă şi capacitate funcţională încă normală; o stadiul sever (III), cu osteoporoză, leziuni distructive întinse, mari atrofii musculare şi deformări articulare (subluxaţii) şi capacitate funcţională limitată; o stadiul terminal (IV), cu osteoporoză, leziuni distructive mari, anchiloză osoasă, atrofii musculare întinse, mari deformări articulare şi infirmitate importantă, bolnavul fiind obligat să stea în pat sau în fotoliu şi neputându-se ocupa de sine.

21

http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Poliartrita-reumatoida-analize44311.php.

20 / 79

21


Din punct de vedere clinic, artrita reumatoidă este o poliartrită cronică. În majoritatea cazurilor, debutul bolii este lent cu durată de săptămâni sau luni. La aproximativ două treimi dintre bolnavi, ea începe insidios cu oboseală, anorexie, slăbiciune generalizată şi simptome vagi musculo-scheletice până la apariţia evidentă a sinovitei. Acest prodrom poate persista pentru săptămâni sau luni şi întârzie diagnosticul. Simptomele specifice apar de obicei gradat, când mai multe articulaţii, mai ales cele ale mâinilor, pumnului, genunchiului şi piciorului sunt afectate într-o modalitate simetrică. La aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este mai acut cu o dezvoltare rapidă a poliartritei, deseori însoţită de semne generale care includ febra, limfadenopatia şi splenomegalia. Simptomele articulare pot fi iniţial limitate la una sau câteva ariculaţii. Deşi tiparul implicării articulare poate rămâne asimetric la puţini bolnavi, tiparul simetric este mai tipic. Artrita reumatoidă afectează articulațiile sinoviale deoarece procesul inflamator debutează la nivelul membranei sinoviale după care se extinde la țesutul cartilaginos și cel osos. Principalele acuze ale pacientului în momentul prezentării sunt legate de aceste articulații și sunt reprezentate de durere, redoare matinală, tumefiere, sau chiar o limitare a mobilității și deformări articulare. Durerea provocată de strângerea articulaţiilor metacarpofalangiene este un indiciu important de diagnostic pentru artrita reumatoidă. Implicarea articulaţiilor interfalangiene distale are loc, dar este rară şi ar trebui să fie diferenţiată de osteoartrita întâmplătoare. Pe masură ce boala progresează, apar semne de leziuni tisulare ireversibile. Distrugerea cartilajului şi a osului, precum şi slăbirea şi ruptura tendoanelor şi dezaxarea articulară sunt toţi factorii care contribuie în patogeneza deformărilor mâinii.

Figura 12 Deget fusiform

Figura 13 Deget în butonieră

22

22

Figura 14 Mână tipică de poliartrită

STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE PRECOCE, DOCTORAND: CĂPITĂNESCU BOGDAN, CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. Univ. Dr. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA, CRAIOVA, 2011, pag.6.

21 / 79


Figura 15 Deget în gât de lebădă şi în ciocănel

Figura 16 Fazele avansate

Pumn (articulaţia radiocarpiană) – până la 2/3 din pacienţi, contribuie la funcţia deficitară a mâinii şi la defectul de prehensiune; răspunde de dizabilitate şi handicap şi dă aspectul de ―cocoaşă de cămilă‖; afectarea tendoanelor flexorilor poate determina sindrom de tunel carpian. Mână – afectarea cea mai frecventă (MCF, IFP, dar NU IFD ) care determină aspectul de ―labă de cârtiţă‖, inclusiv tenosinovită a degetelor care determină handicapul şi deformările tardive (degete ―în gât de lebădă‖ sau ―în lornietă de operă‖ sau de police ―în Z‖). Cot – până la 50% din pacienţii cu boală veche au alterarea pronaţiei, supinaţiei sau extensiei. Umăr – dureri intermitente la debutul bolii; în boala avansată distrucţia articulaţiei glenohumerale.

Figura 17 Noduli reumatoizi genunchi

Figura 18 Chist Baker stâng

Figura 19 Bursită olecraniană

Şolduri – foarte rar afectate la debut, dar afectarea este discretă şi greu de demonstrat; frecvent afectate în formele avansate. Genunchi – peste 50% din pacienţi au afectare în boala constituită, atrofia muşcilor coapsei se adaugă ca şi cauze de instabilitate; efuziunea articulară poate determina şi colecţie posterioară: chist Baker; ruptura acestuia poate determina durere şi tumefiere a gambei.

22 / 79


Gleznă, articulaţia subtalară şi mediotarsiene – determină deformări, în boala avansată. Antepicior – mai ales la caucasieni frecventă de la debut, haluce valg şi deviaţie a degetelor cu deformarea antepiciorului.

Figura 20 Picior rheumatoid pre- şi postoperator

Figura 21 Picior rheumatoid tip triunghiular

Figura 22 Halux valgus, subluxaţii MTF, durioane plantare

23 / 79


Coloana

cervicală

poate fi afectată în boala veche la nivelul articulaţiilor

discovertebrale (25 – 33%); poate detrmina subluxaţie atlantoaxoidiană cu risc de compresie durală – durere iradiată occipital, parestezii, deteriorare bruscă şi rapidă a funcţiei mâinii, echilibru alterat !!!

Figura 23 Subluxaţie atlantoaxoidiană

Articulaţii toracice şi lombare interapofizare – au sinovială, foarte rar. Alte articulaţii: temporomandibulare, cricoaritenoidiană, sternoclaviculare - pot fi rar afectate.

23

În artrita reumatoidă, apar și numeroase manifestări extraarticulare, în special la pacienţii de sex masculin care au anticorpi antinucleari (ANA) şi factorul reumatoid (FR) pozitiv. Unele caracteristici apar de la începutul bolii, cum ar fi oboseala generală, subfebrilitatea și pierderea în greutate care domină tabloul clinic, cauzând astfel probleme de diagnostic. Pierderea în greutate a fost asociată unui nivel ridicat de TNF, atât la începutul bolii cât şi în timpul episoadelor acute ale acesteia. Manifestările extraarticulare pot fi detectate în aproape orice sistem sau organ, provocând o morbiditate marcată a bolii şi interferenţa cu calitatea vieţii.

24

În 20% din cazuri boala debutează ca o poliartrită febrilă (luând uneori aspectul de boală Still a adultului), sau mai rar ca o monoartrită trenantă ce interesează o articulaţie mare.

23

http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie, pag.60-61 STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE PRECOCE, DOCTORAND: CĂPITĂNESCU BOGDAN, CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. Univ. Dr. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA, CRAIOVA, 2011, pag.6. 24

24 / 79


Alte modalităţi de debut (atipice şi rare) sunt reprezentate de: afectarea rizomelică (umeri, coxo-femurale), manifestări articulare intermitente (reumatism palindromic), manifestări extraarticulare izolate. Diagnosticul în faza incipientă poate fi dificil, dar este esenţial pentru aplicarea precoce a terapiei. Pentru a facilita şi a uniformiza diagnosticul, Colegiul American de Reumatologie (ACR) a formulat criterii de clasificare pentru poliartrita reumatoidă, unanim acceptate pe plan mondial. Sunt utilizate un număr de 7 criterii: 1) redoare matinală: la nivelul şi în jurul articulaþiilor, cu durată de minim o oră înainte de momentul ameliorării maxime; 2) artrită în cel puţin 3 zone articulare: minim 3 zone articulare prezentând simultan tumefacţie de ţesuturi moi sau acumulare de lichid sinovial observată de medic (hipertrofiile osoase izolate nu satisfac acest criteriu). Cele 14 zone articulare posibil afectate sunt: articulaţiile interfalangiene proximale (IFP), metacarpofalangiene (MCF), radiocubitocarpiene (RCC), coate, genunchi, tibiotarsiene (TT), metatarsofalangiene (MTF), dreapta sau stânga; 3) artrită a articulaţiilor mâinilor: cel puţin o zonă articulară tumefiată (conform definiţiei de la criteriul 2), la nivelul RCC, MCF, IFP; 4) artrite simetrice: afectarea simultană bilaterală a aceloraşi arii articulare (definite ca la criteriul 2). Afectarea bilaterală a IFP, MCF, MTF este acceptabilă fără simetrie absolută; 5) noduli reumatoizi: subcutanaţi, dispuşi deasupra proeminenţelor osoase, suprafeţelor de extensie sau regiunilor juxtaarticulare, observaţi de un medic; 6)

factor reumatoid (FR) seric: evidenţierea unei cantităţi anormale de FR seric, prin

orice metodă care dă rezultate pozitive la mai puţin de 5% dintr-o populaţie martor de subiecţi sănătoşi; 7) modificări radiologice: leziuni tipice pentru poliartrita reumatoidă evidenţiate pe radiografia posteroanterioară de mâini cu RCC, respectiv: eroziuni sau osteoporoză clară localizată la sau mai evidentă în jurul articulaţiilor afectate (modificările izolate artrozice nu satisfac acest criteriu). Criteriile 1- 4 trebuie să fie prezente pe o perioadă de minim 6 săptămâni. Pentru diagnosticul poliartritei reumatoide este necesară prezenţa a minim 4 din cele 7 criterii. 25

http://usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/poliartrita.pdf.

25 / 79

25


Figura 24 Articulaţiile utilizate pentru calcularea scorului DAS 28

II.6.2 MODIFICĂRI PARACLINICE Anomaliile caracteristice imune şi inflamatorii diferențiază boala de alte artrite. Testele de laborator într-o boală ca artrita reumatoidă ar trebui să fie în esenţă utile din punct de vedere clinic, astfel încât să fie de ajutor în a elabora diagnosticul şi prognoza pentru monitorizarea cursului bolii, şi în plus să fie utile în monitorizarea terapeutică. Acestora li se adaugă investigațiile imagistice ca radiografia convențională, RMN-ul, CT-ul, ecografia sau scintigrafia osoasă.

26

Explorările paraclinice sunt utile în completarea tabloului clinic pentru precizarea diagnosticului pozitiv şi realizarea celui diferenţial. Parametrii biologici cel mai bine corelaţi cu evoluţia sinovitei reumatoide sunt proteinele de fază acută. Răspunsul de fază acută se măsoară indirect prin VSH(viteza de sedimentare a hematiilor) (care este aproape constant crescută la valori de peste 30 mm/oră) sau direct prin nivelul proteinei C- reactive (PCR). Nivelul bazal scăzut, creşterea rapidă şi timpul scurt de înjumătăţire al proteinei C- reactive (PCR) (comparativ cu fibrinogenul, care este determinantul major al VSH), recomandă proteina C- reactivă ca marker mai adecvat al activităţii bolii. În poliartrita reumatoidă precoce, nivelul proteinei C- reactive este bine corelat cu:  evoluţia leziunilor radiologice;  tumefacţiile articulare;  gradul de pierdere osoasă (determinată prin măsurători DEXA). 26

STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE PRECOCE, DOCTORAND: CĂPITĂNESCU BOGDAN, CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. Univ. Dr. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA, CRAIOVA, 2011, pag.6.

26 / 79


Proteina C- reactivă este considerată de aceea parametrul biologic cel mai bine corelat cu evoluţia bolii, fiind utilizat atât pentru a prezice progresiunea acesteia, cât şi pentru a urmări eficienţa terapiilor administrate. Hemograma evidenţiază la 20-30% din cazuri o anemie normocromă, normocitară de grad mediu, produsă cel mai frecvent prin blocarea fierului în depozite. Se mai pot observa leucocitoză (cu formulă leucocitară normală) şi trombocitoză (în special în timpul puseelor evolutive ale bolii). Factorii reumatoizi (FR) reprezintă autoanticorpi îndreptaţi împotriva fragmentului Fc al imunoglobulinelor G şi sunt în mod clasic de tip IgM. Se întâlnesc într-o proporţie importantă de cazuri (80%) în serul bolnavilor afectaţi de poliartrită reumatoidă, dar nu sunt specifici acestei maladii, fiind prezenţi în numeroase alte boli, precum şi la subiecţi sănătoşi (aproximativ 5% din populaţia sănătoasă, frecvenţa crescând odată cu vârsta). La pacienţii cu poliartrită reumatoidă prezenţa FR se asociază cu formele severe/agresive de boală, cu manifestările extraarticulare şi antigenul de histo-compatibilitate HLA DR4. Testele de aglutinare (Waaler-Rose şi Latex) sunt metodele serologice cele mai răspândite pentru evidenţierea FR de clasă IgM, singurii aglutinanţi. Radiografiile osteo-articulare pot evidenţia următoarele tipuri de modificări (devin aparente de obicei mai târziu în evoluţia bolii):  tumefierea părţilor moi;  osteoporoză juxtaarticulară;  îngustarea spaţiului articular;  eroziuni marginale;  deformare/dezaxare articulară; anchiloză.

27

Există modificări caracteristice fiecări etape de evoluţie, cu menţiunea că cele din fazele precoce sunt nespecifice, de aceea valoarea radiografiei în diagnosticul precoce este limitată. Cea mai caracteristică modificare radiolgică este eroziunea marginală, dar diagnosticul ar trebui pus înaintea apariţiei acestora. Modificările tardive sunt uşor de recunoscut.

27

http://usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/po liartrita.pdf, pag.242.

27 / 79


Există scoruri radiologice (Sharp-vdHeyde, Larsen) care permit urmărirea evoluţiei distrucţiei articulare. Cea mai caracteristică modificare este eroziunea care apare la > 90% din pacienţi în primii 3 ani de evoluţie.

Figura 25 Modificări artritice

Figura 26 Mână în artrită reumatoidă

Figura 27 Articulaţie cu artrită

Eroziunile trebui căutate la marginea epifizei, acolo unde sinovia întâlneşte osul, mai ales la pumn, MCF şi MTF.  Precoce: tumefieri de ţesuturi moi.  Intermediar: o osteoporoză juxtaarticulară uşoară; o îngustare simetrică a spaţiului articular; o eroziuni mici !!!  Tardiv: eroziuni mari, deformări anatomice, îngustare simetrică a spaţiului articular, anchiloză.

28 / 79


Ecografia. Tehnică ieftină care evidenţiază sinovita şi colecţia (mai bine şi mai sensibil decât examenul clinic), eroziunile (mai bine şi mai precoce decâr radiografia) şi semnalul Doppler ca semn de activitate (foarte bun pentru monitorizare). Ecografia poate evidenţia şi modificări nespecifice ca şi tendinitele, tenosinovitele, bursitele, chistele şi mai ales permite ghidarea puncţiei articulare, în scop diagnostic sau terapeutic. Utilizarea substanţei de contrast poate sensibiliza şi mai mult diagnosticul precoce.

Figura 28 Eroziune la nivelul capului MCF

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN). Permite vizualizarea foarte bună a părţilor moi şi structurilor osoase, cu evidenţierea precoce a semnelor de inflamaţie (edem osos, sinovite minime, colecţii foarte mici). Permite de asemenea diagnosticul precoce al eroziunilor, fiind o tehnică foarte bună pentru diagnosticul precoce. Există şi tentativa de a standardiza tehnica pentru diagnostic şi monitorizare.

Figura 29 Rezonanţa magnetică nucleară

29 / 79


Scintigrafia

osteoarticulară.

Evidenţiază

zone

de

hipercaptare a radionuclidului

identificând prezenţa bolii, distribuţia acesteia (―harta‖) şi toate ariile de activitate. Tehnica are o sensibilitate bună în boala activă, identificând ariile de hiperemie şi inflamaţie, chiar cu identificarea unor diferenţe în intensitate între articulaţii, dar are specificitate redusă, fără să permită identificarea structurii anatomice (nu diferenţiază artrita de tenosinovita sau entezita de vecinătate) şi fără să permită identificarea cauzei.

28

II.7 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial este important mai ales în stadiile incipiente ale bolii, atunci când poliartrita reumatoidă poate fi uşor confundată cu un număr însemnat de alte afecţiuni reumatismale/nereumatice care determină artralgii sau artrite. Principalele boli care trebuiesc avute în vedere pentru diagnosticul diferenţial:  artroze; artrite infecţioase, artrita din infecţia cu HIV, boala Lyme;  amiloidoză, sarcoidoză;  boala Parkinson;  fibromialgie;  gută, condrocalcinoză;  hidartrita intermitentă;  hemocromatoză, hemoglobinopatii, artropatie hemofilică;  lupus eritematos sistemic, sclerodermie, dermatomiozită, polimiozită, vasculite, sindrom Sharp;  polimialgia reumatică, arterita gigantocelulară;  reumatismul articular acut;  spondilită anchilozantă, spondilartropatii seronegative, artrite reactive;  tumori, sinovită pigmentară vilonodulară.

29

28

http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie, Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă, pag.66-68. 29 http://usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/poliartrita.pdf, pag.243.

30 / 79


II.8 COMPLICAŢII Manifestările extraarticulare apar în cazurile mai severe de boală, la pacienţii care au titruri mari de factor reumatoid. La nivelul tegumentelor pot apărea noduli reumatoizi care se palpează la nivel subcutanat. Nodulii reumatoizi pot persista un timp îndelungat şi se pot vindeca spontan. La palpare au consistenţă fermă, sunt aderenţi de ţesuturile subiacente. Diagnosticul poate fi pus prin biopsie, pentru a face diferenţa cu chistele sebacee, xantoamele sau tofii gutoşi. Pot exista tulburări vasculare severe care pot cauza uneori necroze tisulare. Aceste necrozee se pot suprainfecta, cu alterarea stării generale. Aceste manifestări cutanate sunt foarte rare. Manifestări cardiovasculare - apar foarte rar clinic, dar totuşi sunt prezente la aproximativ 40 % dintre bolnavi. Afectarea coronarelor este foarte rară dar poate determina cardiopatie ischemică şi infarct miocardic acut. Procesele inflamatorii pot apărea şi la nivelul arterelor periferice, determinând arteriopatie obliterantă. Afectarea pulmonară - poliartrita reumatoidă se asociază cu fibroza pulmonară difuză şi boala obstructivă a căilor respiratorii. Manifestările neurologice - constau în apariţia de parestezii, paralizii, diminuarea sau abolirea reflexelor tendinoase. Uneori, infiltratul inflamator poate determina compresia unor nervi – cum ar fi compresia nervului median în tunelul carpian. Afectare oculară - apare mai frecvent la femei şi constă în irită, iridociclită, sclerită sau scleromalacia

perforans.

Scleromalacia

perforans

este

consecinţa apariţiei unor infiltrate

nodulare în regiunea sclerală superioară, infiltrate care sunt înconjurate de o zonă hiperemică a venelor profunde ale sclerei.

30

Figura 30 Scleromalacia perforans

30

http://www.lectiadeortopedie.ro/poliartrita-reumatoida/. 31 / 79

Figura 31 Irita


Osteoporoza reprezintă cea mai frecventă complicaţie survenită în evoluţia poliartritei reumatoide (PR), iar rezultatele studiilor populaţionale relevă faptul că aceşti pacienţi prezintă un risc extrem de înalt de a dezvolta un eveniment fracturar. Din punct de vedere evolutiv poliartrita reumatoidă (PR) induce distrucţie articulară, cu amprentă sistemică, esacaladând stadial alterarea statusului funcţional, cu finalitate marcant dizabilitantă. Pierderea de masă osoasă inerentă poliartritei reumatoide poate fi descrisă drept rezultatul convergent a trei mecanisme: afectarea osului juxta-articular, adiacent sediului inflamator, eroziunile osoase care au căi patogenice comune cu osteopenia periarticulară şi osteoporoza sistemică. Riscul progresiei fracturare la pacientul cu poliartrita reumatoidă şi osteoporoză subiacentă a fost expus majoritar la nivelul sediului femural, în detrimentul situsurilor vertebrale, cât şi extra-vertebrale. În ansamblul complex al etiopatogeniei pierderii de masă osoasă asociată poliartritei reumatoide nu a fost încă elucidat un mecanism reparator, sugerând existenţa unui fenomen disruptiv între resorbţia şi neoformarea osoasă.

31

Leziunile distructive osteo-articulare sunt ireversibile şi prezenţa lor cumulativă induce grade variate de handicap motor care caracterizează această suferinţă. Este cunoscut că după 20 de ani de evoluţie 60% dintre pacienţi sunt în clasa funcţională III (dificultate în autoîngrijire) sau IV (scaun cu rotile). Astfel, ţinând seama de faptul că leziunile distructive osteo-articulare apar precoce, că progresia bolii este continuă şi că remisiunea bolii se obţine rar se impune din ce în ce mai mult un diagnostic precoce şi o intervenţie terapeutică promptă în poliartrita reumatoidă.

32

II.9 EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Evoluţie şi progresie - evoluţia naturală a poliartritei reumatoide.  Evoluţie policiclică - 70%: intermitent sau continuu, activitate restantă cu remisii incomplete sau progresie.  Evoluţie monociclică - 20%: un ciclu cu remisie semnificativă în primul an.  Evoluţie progresivă - 10%: continuu, generalizare, extensie, etc. - poliartrită reumatoidă ―malignă‖ cu prognostic infaust.

31 32

REVISTA ROMÂNĂ DE REUMATOLOGIE – VOL. XXI NR. 4, AN 2012, pag.209. http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=54

32 / 79


Dacă la debut inflamaţia şi puseele inflamatorii sunt principalele răspunzătoare de handicapul fizic şi de degradarea articulară, ulterior chiar dacă puseele inflamatorii se răresc, distrucţia radiologică şi deci handicapul evoluează pe cont propriu legat de procele degenerative şi mecanice apărute. Prognosticul

33

vital

este

dependent

de

evolutivitatea

extraarticulară

a

poliartritei

reumatoide şi, deşi se afirmă că „poliartrita reumatoidă nu omoară, dar handicapează pentru toată viaţa‖, speranţa de viaţă a poliartriticilor este redusă cu 3 până la 18 ani. Acest fapt este determinat atât de poliartrita reumatoidă, cât şi de apariţia unor complicaţii ale bolii, tratamentului de lungă durată sau comorbidităţilor (boli cardiovasculare, neoplazii, infecţii, boli renale, respiratorii, gastrointestinale, ale sistemului nervos central, diverse accidente). Rata mortalităţii se dublează la cei suferinzi de poliartrită reumatoidă, în special la femei şi peste 40 de ani. În evaluarea globală a evoluţiei poliartritei reumatoide, o metodă utilă de apreciere a calităţii vieţii şi a gradului funcţional articular precum şi a modificărilor sensibile ale tabloului clinic, o constituie chestionarul de evaluare a sănătăţii, HAQ (Health Assessment Questionaire). Pentru aprecierea globală a gradului bolii, a fost realizat un scor de severitate a bolii numit PISA (Persistent, Inflammatory, Symmetrical Arthritis):  Persistent - durată a bolii mai mare de 6 săptămâni;  Inflamator - prezenţa semnelor de inflamaţie articulară (rubor, calor, dolor, tumor);  Simetric

-

afectarea

bilaterală,

simetrică

a

articulaţiilor

metacarpo-falangiene

şi/sau

metatarso-falangiene ± articulaţiile interfalangiene proximale;  Artrită. Un scor PISA egal sau mai mare decât 3 implică severitate mare şi impune terapie imediată cu medicaţie remisivă agresivă. Scoruri radiologice: Sharp (scorul eroziunilor şi îngustărilor spaţiilor articulare) şi Larsen

(utilizarea

filmelor

standardizate

pentru

ilustrarea

bolii

distructive

progresive).

Supravegherea activităţii în evoluţie a poliartritei reumatoide se face astfel: în perioada iniţială a bolii, în puseu evolutiv sau în formele active persistente – este necesar control la fiecare 4-6 săptămâni, până la temperarea bolii; în perioada de remisiune, examinarea se face la 6 luni.

33

34

http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie, Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă, pag.73. 34 https://www.emcb.ro/article.php?story=20050731211358509.

33 / 79


CAPITOLUL III CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamaţiei şi a durerilor articulare, oprirea evoluţiei leziunilor distructive ale osului şi cartilajului. Există tratament medicamentos, fizioterapie, radioterapie, ortopedic. Tratamentul medicamentos Utilizează

antiinflamatorii

(steroidiene

şi

nesteroidiene),

antialgice,

medicamente

imunosupresive (ciclofosfamida, metotrexat, azatioprina) sau medicamente remitive (săruri de aur, penicilamina, antipaludice de sinteză). Cele mai folosite medicamente sunt AINS cu o varietate foarte mare de medicamente (Indometacin, Arcoxia, Voltaren, Diclofenac, Ketoprofen, etc), putând fi utilizate oricare dintre ele, cu eficienţă variabilă. Aceste medicamente au ca reacţii adverse creşterea riscului de ulcer sau de hemoragie la nivel gastric. Din acest motiv trebuie administrate în asociere cu protectoare gastrice. Terapia cu corticosteroizi este foarte eficientă în ameliorarea simptomatologiei clinice şi biologice, dar nu influenţează evoluţia bolii. Sărurile de aur sunt mai eficiente atunci când sunt administrate la începutul bolii. Durează aproximativ două luni pentru a se observa ameliorarea clinică. Pot determina remisiunea completă la aproximativ un sfert dintre bolnavi. Penicilamina este o alternativă în cazul eşecului sărurilor de aur. Determină efecte secundare digestive, cutanate sau renale. Antipaludicele de sinteză - hidroxiclorochina este cel mai folosit preparat. Se indică controale frecvente oftalmologice în timpul administrării acestor medicamente pentru că pot determina retinopatie cu pierderea ireversibilă a vederii. Medicamente imunosupresive - cel mai folosit este metotrexatul pentru că are eficienţă bună şi este bine suportat de majoritatea pacienţilor. Cea mai frecventă reacţie adversă este anemia. Tratamentul local – administrare locală, în cavitatea articulară de preparate cortizonice sau practicarea îndepărtării panusului articular abundent prin sclerozarea acestuia sau prin radioterapie

locală. Poliartrita cu punct de localizare preponderent la nivelul articulaţiei

genunchiului, poate fi tratată cu succes prin infiltraţii cu soluţii vascoelastice intraarticulare. 34 / 79


Procedura este simplă şi constă în 3 injecţii, una pe săptămână, iar ulterior se repeta după 6 luni. Injecţiile sunt nedureroase, cu riscuri minime şi cu beneficii mari. Se mai pot folosi fizioterapia care ameliorează durerea şi reduc inflamaţia, produc relaxarea musculară şi diminuează redoarea matinală. Gimnastica medicală – este foarte importantă în evoluţia bolii, deoarece previne redoarea articulară determinate de poliartrita reumatoidă.

35

Medicina fizică, recuperarea şi reeducarea, terapia ocupaţională, metodele psihologice sunt menite să contribuie la conservarea integrităţii funcţionale a aparatului locomotor. În cazul în care s-au produs alterări structurale importante ale articulaţiilor, care generează durere cronică şi deficit funcţional ireversibil, opţiunea terapeutică se poate îndrepta către soluţia chirurgicală. Cele mai frecvent utilizate şi eficiente tehnici chirurgicale în poliartrita reumatoidă sunt reprezentate de: rezolvarea sindromului de tunel carpian, rezecţia capetelor metatarsiene şi protezarea totală la nivelul articulaţiilor coxofemurale şi a genunchiului. Kinetoterapia şi reeducarea sunt extrem de importante pentru reluarea funcţiei articulare postoperator. Se impune de asemenea aplicarea unei strategii de menţinere a unui bun status de sănătate generală. Deoarece durata de viaţă a pacienţilor cu poliartrită reumatoidă poate fi micşorată ca urmare a infecţiilor, complicaţiilor pulmonare sau renale, a hemoragiilor digestive, vor fi luate măsurile uzuale de profilaxie a acestora şi de eliminare a factorilor de risc cunoscuţi. Pacienţii aflaţi la risc pentru osteoporoză (datorită bolii, imobilizării, asocierii altor factori de risc, terapiei cu corticosteroizi) vor beneficia de o evaluare densitometrică osoasă (în sistem DEXA) la preluarea cazului şi de un tratament cu calciu (1000 mg/zi) şi vitamină D (800 unităţi zilnic). La femeile în postmenopauză, care nu prezintă contraindicaţii, terapia de substituţie hormonală constituie prima opţiune terapeutică. În cazul în care acest tratament nu este acceptat sau este contraindicat, precum şi la bărbaţi sau la femeile în perioada dinaintea instalării

menopauzei

se

recomandă

administrarea

de

bifosfonaţi (alendronat,

10mg/zi).

Calcitonina este utilizată ca opţiune terapeutică de rezervă, la cei care nu pot beneficia de substituţie hormonală sau bifosfonaţi. În cazuri severe/agresive de poliartrită reumatoidă, a căror evoluţie nu poate fi controlată prin tratamentele clasice, este justificată utilizarea unor terapii biologice sau farmacologice, aflate încă în stadiu experimental. 35

http://www.lectiadeortopedie.ro/poliartrita-reumatoida/.

35 / 79


Dintre agenţii biologici, manipularea terapeutică a factorului de necroză tumoralã (TNF), cu rol central în producerea inflamaţiei şi distrucţiei articulare din poliartrita reumatoidă, prin anticorpi monoclonali anti-TNF sau prin administrarea de receptori solubili cu rol blocant al TNF, pare să fie extrem de promiţătoare. Un număr de alte metode terapeutice, cunoscute de mai multă vreme, dar care nu au căpătat o largă răspândire din cauza riscului de reacţii adverse sau a eficienţei limitate, pot fi încercate în cazuri selecţionate de poliartrită reumatoidă: drenajul canalului toracic,

iradierea limfatică totală, plasmafereza, administrarea de imunoglobuline

intravenoase, manipulările dietetice.

Tratamentul chirurgical al poliartritei reumatoide Pacienţii cu poliartrită reumatoidă pot beneficia în cursul evoluţiei bolii de diverse metode de tratament chirurgical. În fazele timpurii ale bolii şi în formele monoarticulare sau cu afectare preponderentă a unei articulaţii mari (genunchi) se recomandă efectuarea precoce a unei sinoviorteze (chimice sau izotopice). Chirurgia ortopedică, în primul rând prin aplicarea protezelor articulare totale, a obţinut progrese remarcabile în refacerea funcţiei articulare compromise ca urmare a unor distrucţii articulare importante. Cele mai frecvente artroplastii se practică la şold şi genunchi, deşi metoda este aplicabilă la multe alte articulaţii: degete, cot, umăr. Reuşita oricărui act chirurgical practicat la bolnavii cu poliartrită reumatoidă este condiţionată de un susţinut program de reeducare postoperatorie. Recuperarea şi reeducarea funcţională în poliartrita reumatoidă fac parte integrantă din abordarea terapeutică complexă a poliartritei reumatoide, lor revenindu-le rolul de a limita instalarea deformărilor articulare, de a menţine un bun tonus muscular şi o mobilitate articulară normal, de a menţine echilibrul psihologic şi social al pacientului, iar în stadiile avansate ale bolii de a asigura adaptarea funcţională la handicap. Deoarece deformările articulare din poliartrita reumatoidă sunt previzibile, utilizarea de orteze (de repaus, de corecţie şi funcţionale) permite, într-o oarecare măsură, prevenirea şi tratamentul simptomatic al acestor deformări. Reeducarea funcţională utilizează în principal tehnicile kinetoterapiei şi ergoterapiei, asociate uneori cu agenţi fizici, masaj, balneoterapie. Ea este indicată în toate stadiile bolii, trebuie începută precoce şi permanent adaptată stadiului evolutiv şi inflamator al bolii, fiind contraindicată în cursul puseelor inflamatorii. 36

36

http://usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/poliartrita.pdf, pag.247, 260-261.

36 / 79


CAPITOLUL IV AFECŢIUNILE ARTROZICE DIN POLIARTRITA REUMATOIDĂ ŞI CONDUITA TERAPEUTICĂ Artroza (OA), cunoscutǎ şi sub numele de osteoarthriti, osteoarthrosis, sau reumatism degenerativ

este

o

artropatie

non-inflamatorie

progresivǎ,

invalidantǎ,

caracterizatǎ

de

degradarea pânǎ la dispariţie a cartilajului articular, însoţitǎ de remodelare osoasǎ marginalǎ de tip osteofite şi sclerozǎ subcondralǎ (Enciclopedia Medicală Britannica). Artroza (OA) este o boalǎ degenerativă ce afecteazǎ persoanele vârstnice, dupǎ 40 de ani, caracterizatǎ de erodarea cartilajului articular, hipertrofia osului marginal (osteofite) şi scleroza subcondralǎ, precum şi modificǎri de tip inflamator ale membranei sinoviale şi capsulei articulare.

Figura 32 Artroza genunchiului

Ghidurile EULAR 2005 şi ACR 2000 subliniază că în artroză există o abordare terapeutică modulată, non-farmacologică, farmacologică şi, dacă este necesar, chirurgicală, managementul optim fiind rezultatul combinării acestor mijloace. Etapele managementului sunt:  confirmarea diagnosticului;  identificarea factorilor de risc;  assessment-ul funcţional;  assessment-ul comorbidităţilor;  assessment-ul global al pacientului. 37 / 79


Obiectivele principale ale efortului terapeutic se dirijează spre (ACR 2000): o educaţia pacientului; o ameliorarea durerii; o optimizare funcţionalǎ; o reducere ponderală; o întârziere a progresivităţii leziunilor; o aplicarea de orteze şi dispozitive pentru ambulaţie şi ADL (activities of daily living); o terapie ocupaţională. Tratamentul conservator se aplicǎ de la debutul simptomatologiei, fiind individualizat pentru a influenţa ritmul evolutiv şi pentru menţinerea funcţiei locomotorii şi, implicit, a calităţii vieţii. Artroza de şold şi de genunchi sunt entităţi frecvente, cu un caracter dezabilitant important, ce deterioreazǎ mult calitatea vieţii.

Figura 33 Artroza genunchiului radiografie

Tratamentul farmacologic. Combaterea durerii este principala raţiune a administrǎrii medicamentoase în artroză; a doua motivaţie este condroprotecţia. Tratamentul non-farmacologic. Include exerciţii fizice regulate, mǎsuri educative, reducerea greutǎţii corporale, purtarea de mijloace de susţinere şi de ambulaţie. Terapia fizicalkinetică şi de recuperare ocupǎ un loc important de o lungǎ perioadǎ de timp în managementul artrozei. Ea se efectueazǎ în unităţi profilate, dar şi la domiciliul bolnavului, scopurile fiind combaterea durerii, prevenirea dizabilităţii, menţinerea şi/sau refacerea funcţiei mioarticulare şi prevenirea

agravării

leziunilor

degenerative.

Factorii fizici,

din

domeniul electroterapiei,

termoterapiei, vibroterapiei, masoterapiei, balneoterapiei sunt cei mai utilizaţi. Tratamentul chirurgical. De-a lungul timpului numeroase eforturi au fost făcute pentru a ajuta articulaţia artrozică, aşa încât se cunosc o serie de tehnici cu caracter paleativ (care aplicate înregistrează procente diferite de valabilitate), osteotomii şi endoprotezarea. 38 / 79


Tehnici paleative  debridarea

articulară,

tehnică

iniţiată

de

Magnusos,

constă

din

meniscectomie,

îndepărtarea osteofitozei, abraziune articulară, eventual sinovectomie; această metodă în practică se combină cu stimularea medulară;  spongializarea, care înseamnă excizia cartilajului deteriorat, cu rezultate bune la bolnavii cu probleme degenerative ale rotulei;  crearea de microfracturi (Pridie), prin artroscopie;  mozaicplastia, descrisă prima dată în 1993, constă în aplicarea în aria de cartilaj alterat de zone de cartilaj normal (implant de fibre de carbon la nivel condral şi osteocondral ce contribuie la regenerare direct);  grefe pericondrale şi periostale;  implant de condrocite autologe. Prin nici o tehnică şi nici o metodologie nu s-a obţinut formarea de neocartilaj similar în structură şi funcţii cu cel nativ. Osteotomia. Are indicaţie la adultul tânăr displazic (gen varus sau valgus). Terapia de protezare/replacement. Endoprotezarea reprezintă modalitatea chirurgicală radicală ce elimină durerea şi reface funcţia segmentului. Consensul general pentru indicaţia de implantare a unei proteze este pacientul cu durere şi dizabilitate persistentǎ ce interferǎ ADL, neinfluenţat de medicaţia antidurere şi care are manifeste leziuni de degenerare articularǎ (HLTC, 2005). 37

Figura 34 Artroza mâinii

37

http://www.medica.ro/reviste_med/download/reumatologie/2012.1/ Reu mato_Nr-1_2012_Art-1.pdf, pag.10.

39 / 79


IV.1 MÂNA ARTROZICĂ În procesul artrozic, cele mai des interesate localizări la nivelul mâinii, sunt la articulaţiile interfalangiene distale, cu formarea de osteofite marginale care dau aspectul caracteristic, al nodulilor Heberden. Aceşti noduli, iniţial sunt prezenţi la index şi la medius, ulterior apar la celelalte degete, adesea asimetrice. Apariţia lor are loc într-un interval mare de timp şi poate duce la deformare articulară cu devierea ultimei falange. La baza falangei a III-a, se constată nodozităţi de mărimea unui bob de mazăre, limitarea mobilităţii interfalangiene distale cu redoare în flexie, durere, parestezii, afectarea sensibilităţii tactile şi dificultăţi în prehensiunea de fineţe, mai ales matinal. Aceleaşi modificări pot apare şi la nivelul interfalagienelor proximale, cu formarea nodulilor Bouchard. Aceşti noduli se manifesă prin tumefacţie cu îngroşare a articulaţiilor interfalangiene proximale, cu limitarea mobilităţii.

38

În anumite cazuri bine definite, intervenția chirurgicală preventivă este recomandată și poate include înlăturarea nodulilor existenți, eliberarea presiunii de pe tendon prin excizarea țesutului inflamat și degenerat sau a osului degradat care ar putea să secționeze tendoanele. Alteori se recomandă aplicarea metodelor chirurgicale de creștere a rezistenței tendoanelor. Dacă tendonul a fost secționat, chirurgul specializat în problemele mâinii va putea să îl repare folosind un transfer de tendon sau o grefă, alături de realizarea procedeelor de mai sus. Intervențiile chirurgicale menite să trateze articulațiile artritice sunt cele de înlăturare a sinovialei articulare inflamate, înlocuirea articulației prin artroplastie, fuziunea oaselor articulației sau în unele cazuri, înlăturarea osului distrus. Procedeele alese depind de o varietate de factori, incluzând tipul particular de articulație implicată, gradul de compromitere constatat, starea articulațiilor adiacente precum și necesitățile pacientului.

39

IV.2 ARTROZA ARTICULAŢIEI ACROMIO-CLAVICULARE Articulaţia acromio-claviculară a umărului este un loc extrem de comun pentru apariţia osteoartritei, la persoanele de vârstă mijlocie. Degenerarea articulaţiei acromio-claviculară poate fi dureroasă, şi poate provoca dificultăţi în utilizarea umărului în activităţile de zi cu zi.

38

http://www.recuperaremedicala.com/Articole-recuperare-medicala/Recuperare-afectiuni-reumatice/tratamentulartrozei-degetelor.html. 39 http://www.clinicazetta.ro/ro/chirurgie-plastica/chirurgia-mainii/artrita-reu matoida-cu-localizare-la-mana.ht ml.

40 / 79


În stadiile incipiente, osteoartrita articulaţiei acromio-claviculare provoacă, de obicei, durere şi sensibilitate la palpare în partea anterioară a umărului, şi în jurul articulaţiei. Durerea este de multe ori mai rea atunci când braţul este adus peste piept, deoarece această mişcare comprimă articulaţia. Durerea poate fi vagă, pacientul simţind o jenă sau durere la nivelul umărului, părţii din faţă a pieptului, şi gâtului. Radiografiile pot arăta îngustarea articulaţiei şi pintenii osoşi din jurul articulaţiei, care sunt semne de degenerare / artroză.

Figura 35 Articulaţia acromio-claviculară

Tratamentul iniţial pentru osteoartrita articulaţiei acromio-claviculare constă, de obicei, în odihnă şi medicamente antiinflamatorii. În cazul în care măsurile non-chirurgicale nu calmează durerea, medicul poate recomanda intervenţia chirurgicală.

Figura 36 Osteoartrita articulaţiei acromio-claviculare

Procedura cea mai comună pentru osteoartrita articulaţiei acromioclaviculare, este artroplastia de rezecţie. Artroplastia de rezecţie implică eliminarea unei părţi mici de la capătul claviculei. Acest lucru lasă un spaţiu între acromion (piesa scapulei care întâlneşte umărul) şi capătul taiat de claviculă, sau mai bine zis măreşte spaţiul dintre claviculă şi acromion. De obicei, numai o mică parte este îndepărtată, mai puţin de un cm. În cursul vindecării, articulaţia se înlocuieşte cu ţesut cicatricial.

40

40

http://www.lectiadeortopedie.ro/medicina-sportiva/patologia-sportiva-la-nivelul-umaru lui/osteoartritaarticulatiei-acromio-clav iculare/.

41 / 79


IV.3 SPONDILOZA CERVICALĂ Spondiloza cervicală este o afecţiune degenerativă a coloanei vertebrale cervicale, fiind afectate în acelaşi timp oasele – vertebrele, precum şi discurile intervertebrale ale acestei zone. Uzura discurilor intervertebrale devine evidentă la radiografia cu raze X prin pensarea, îngustarea spaţiilor dintre vertebre, aceasta sugerând o presiune exagerată ce se exercită asupra discurilor intervertebrale, evoluând până la fisurarea şi ruptura acestor discuri. Modificările osoase din cadrul acestei afecţiuni sunt reprezentate de aşa-zisele ciocuri, sau osteofite, excrescenţe osoase dezvoltate la marginile vertebrelor, care apar ca drept reacţie de apărare a organismului ca încercare de înlocuire a cartilajului articular distrus. Aceste osteofite produc compresia rădăcinilor nervoase sau a măduvei spinării, aşa apărând complicaţiile neurologice.

41

Figura 37 Spondiloză cervicală - Computer Tomografia (CT)

Tratament. Este medical, cu excepţia complicațiilor. Constă în: 1. repaus: în puseele dureroase trebuie să fie complet, la pat, pe o pernă care să se potrivească lordozei cervicale. Repausul relativ apelează la orteze simple, cu ranforsare rigidă sau cu sprijin mentonier anterior. Ortezele sunt folosite pe perioade scurte de timp ca să nu slăbească musculatura gâtului. 2. elongații cervicale: se fac fie la pat, în spital, timp de mai multe ore, fie pe masa Lavernieux, în cabinet. Ele au valoare antalgică certă. 3. kinetoterapie: în

puseele

dureroase

sunt

indicate: undele

decontracturante. 4. cure termale: adjuvante.

41

http://www.gorjexclusiv.ro/sport/kinetoterapia-in-spondiloza-cervicala.ht ml.

42 / 79

US,

IR și masajele


5. acupunctura: adjuvant. 6. medicamente: 

antialgice:

sunt

medicamentele

de

primă

intenție.

Paracetamolul

ramâne

medicamentul cel mai folosit, adesea pe o perioadă lungă de timp. Uneori este folosit în asociere cu codeina. 

Aspirina.

După trecerea puseelor: reeducarea activă și pasivă, exerciții proprioceptive și gimnastică zilnică. Curele termale au rol benefic.

42

IV.4 SPONDILOZA LOMBARĂ Spondiloza lombară este un proces degenerativ care se desfăşoară la nivelul coloanei vertebrale lombare. Spondiloza lombară în stadiul 1 (local) este acela în care procesul degenerativ se desfăşoara la nivelul unui singur disc intervertebral şi în consecinţă durerea care apare este locală, de mai mică sau mai mare intensitate. Un tratament aplicat încă din această etapă are foarte mari şanse de reuşită rapidă, rezultatele pot fi spectaculoase şi prin aceasta se evită multa suferinţă ulterioară. Spondiloza lombară în stadiul 2 (miotonic) este cel în care procesul patologic cuprinde mai multe discuri intervertebrale, fiind cuprinşi şi muşchii paravertebrali care se contractă şi devin dureroşi. În acest stadiu durerea este mai intensă, de mai lungă durată şi mai extinsă ca zonă. Cel puţin în această fază dacă s-ar face un tratament corespunzător s-ar evita multa suferinţă ulterioară. Dacă nu se întâmplă acest lucru boala avansează şi se ajunge la următorul stadiu: stadiul 3 (iritativ), în care procesul este mai extins, mai avansat şi în care sunt iritaţi şi nervii care pleacă de la nivelul coloanei vertebrale lombare, în special nervul sciatic. În acest stadiu recuperarea este mai grea, mai anevoioasă dar posibilă. În cazul în care nu se intervine nici în acest stadiu, se ajunge în următorul stadiu al afecţiunii. Spondiloza lombară în stadiul 4 (radicular) - în care procesul patologic se extinde de-a lungul rădăcinilor nervoase afectate şi în care durerea se resimte la mare distanţă de zona afectată a coloanei lombare, putând ajunge până la nivelul piciorului şi tălpii piciorului. În acest stadiu sciatica cunoaşte o agravare şi o extindere ca suprafaţă şi simptome. 42

http://ro.wikipedia.org/wiki/Cervicalgie .

43 / 79


Spondiloza lombară în stadiul 5 (atrofic) reprezintă stadiul în care toate fenomenele degenerative se accentuează şi simptomatologia se agravează. Pe termogramă apare o zonă hipotermică, lateral de coloană, semn al scăderii temperaturii locale şi al agravării distrugerii structurilor locale.

43

IV.5 COXARTROZA Din

punct

de

vedere

anatomic

şi

fiziologic,

articulaţia

coxofemurală

prezintă

particularităţi clinico-funcţionale importante în cadrul aparatului locomotor, în statică şi mers fiind

necesară

asigurarea

unei condiţii funcţionale

optime

pentru

menţinerea

integrităţii

funcţionale a şoldului. Din această cauză este una dintre cele mai solicitate articulaţii, fiind predispusă la apariţia unor afecţiuni degenerative care vor duce în timp la afectarea articulaţiilor învecinate prin apariţia unor afecţiuni secundare : gonartroze şi tulburări de statică vertebrală. În consecinţă articulaţia şoldului este foarte frecvent expusă la apariţia patologiei artrozice, fiind des întâlnită în populaţia generală, având un potenţial invalidant ridicat.

44

Coxartroza constituie o boală plurietiologică, dar monopatogenică, expresie a degradării anatomo-funcţionale a şoldului. Afecţiunea este întâlnită la persoane care depăşesc vârsta de 40 de ani iar frecvenţa ei creşte odată cu vârsta. Ea interesează în mod egal ambele sexe, cu o uşoară predominantă la sexul feminin. Aproape toate clasificările etiologice ale coxartrotei fac distincţia între formele primare sau idiopatice şi forme secundare.  Coxartrozele primare constituie aproximativ jumătate din numărul total şi ele debutează către vârsta de 60 de ani; adesea ele sunt bilaterale, se însoţesc de artroze ale altor articulaţii, iar radiologic sunt artroze de tip central. Ele par să fie cauzate de factori generali, încă puţin cunoscuţi, care alterează cartilajul articular, producând leziuni de uzură precoce la nivelul articulaţiilor supuse la eforturi maxime.  Coxartrozele secundare sunt acelea la care factorii locali pot să fie incriminaţi drept cauze declanşatoare ale afecţiunii.

43 44

http://www.argilaalbastraderaciu.ro/ro/afectiune-22-spondiloza-lo mbara-cerv icala -si-dureri-articulare.ht ml. http://ccim.upt.ro/files/simpozion/lucrari/7_Chelaru_Nuti.pdf.

44 / 79


Dintre coxartrozele secundare cele mai frecvente sunt acelea consecutive alterărilor mecanicii articulare prin tulburări de statică care pot fi datorate: o malformaţiilor congenitale coxofemurale – ex. displazia sau luxaţia congenitală de şold, coxa vara sau valga, protruzia acetabulară juvenilă. o deformaţiilor coxofemurale câştigate – ex. sechele traumatice ale capului femural sau cotilului după fracturi, luxaţii, decolare epifizară. O altă categorie de coxartroze secundare sunt acele care, fără să fie datorate malformaţiilor sau tulburărilor de statică articulară, recunosc totuşi cauze locale care au alterat sinoviala sau cartilajul articular, elemente pe care se va dezvolta ulterior artroza. Astfel sunt coxartozele secundare traumatice.

unei

coxite

infecţioase

sau

reumatismale,

condromatozei

şoldului,

sinovitei

45

Figura 38 Articulaţia coxo-femurală

În coxartroză fenomenul central este durerea la nivelul şoldului care este percepută predominant inghinal, dar şi la nivel fesier, trohanterian (lateral) şi care poate iradia până la nivelul genunchiului. Durerea trebuie diferenţiată de cea asociată problemelor de la nivelul coloanei vertebrale lombare (lombosciatalgia), care are alt mecanism de apariţie şi care poate fi asociată coxartrozei. Limitarea mobilităţii este altă caracteristică a artrozelor. În coxartroză primele sunt limitate abducţia (îndepărtarea membrului inferior de axul corpului în plan frontal), rotaţia internă şi extensia şoldului (rigiditatea şoldului în planul flexiei-extensiei poate fi mascată de mişcarea adaptativă a coloanei lombare). Şchiopătatul poate apare în coxartroză antalgic (datorită durerii), sau prin scurtarea membrului inferior (în coxartroze cu distrugerea severă a femurului proximal), precum şi datorită lipsei mobilităţii şoldului în fazele mersului.

45

http://biblioteca.regielive.ro/proiecte/medicina/lucrare-asistente-medicale-ingrijirea-bolnavului-operat-decoxartroza-245619.ht ml.

45 / 79


Alte fenomene de tip inflamator, neurologic sau care afectează starea generală nu trebuie asociate coxartrozei ca unic diagnostic, fiind necesare investigaţii suplimentare (reumatologice, neurologice, etc). Calitatea vieţii este sever afectată în coxartroze, dizabilitatea progresivă ducând la sedentarism şi supraponderalitate, cu agravarea în cerc vicios a manifestărilor clinice. Este afectată atât viaţa profesională (la persoanele active) cât şi cea socială, ajungându-se până la autoizolarea individului suferind. Pe de altă parte, tratamentul chirurgical (protezarea şoldului) este conform studiilor una din operaţiile cu cea mai mare rată de satisfacţie a pacienţilor, din toate tipurile de chirurgie. Având în vedere aceste aspecte, afecţiunea trebuie tratată înainte ca fenomenul de dezinserţie socială şi incapacitate profesională să se instaleze.

Imagistica în coxartroză Coxartroza este prin excelenţă un diagnostic care se stabileşte prin radiologie simplă. Este necesară o radiografie de bazin de faţă (antero-posterioară) şi profil de şold. În anumite situaţii pot fi necesare investigaţii

imagistice suplimentare, mai ales în stabilirea planului

operator în prezenţa unor modificări arhitecturale importante la nivelul şoldului, sau când este necesar un diagnostic diferenţial mai detaliat.

Se pot efectua astfel

CT (tomografie

computerizată) sau RMN (rezonanţă magnetică nucleară) care aduc mai multe informaţii despre arhitectura locală sau părţile moi din regiunea coxo-femurală. Modificările radiologice tipice în coxartroză sunt :  pensarea

spaţiului articular (îngustarea spaţiului dintre capul femural şi acetabul – zona din

bazin cu care se articulează acesta);  apariţia

osteofitelor (excrescenţe osoase, ciocuri) la nivelul femurului proximal şi acetabulului;

 apariţia

geodelor (defecte osoase circumscrise) şi a condensărilor osoase (zone cu densitate

crescută). În coxartrozele secundare pot apare în funcţie de afecţiunea determinantă şi alte modificări radiologice: 

incongruenţa dintre capul femural şi acetabul (în displaziile luxante);

deformări diverse ale capului femural (sechele de Perthes, epifizioliză, necroză avasculară a capului femoral);

aplatizarea acetabulului (coxa plana) sau adâncirea acestuia (coxa profunda);

diverse modificări ale unghiurilor de la nivelul colului femoral ( coxa vara, valga), etc. 46 / 79


Figura 39 Coxartroză radiografii

Nu există modificări ale probelor de laborator specifice coxartrozei primitive. Cu toate acestea, în vederea stabilirii unui diagnostic corect cât şi pentru planificarea operaţiei trebuie efectuate analizele uzuale ( hemoleucograma, coagulograma, biochimia, grupul sangvin şi Rh), precum şi markerii inflamaţiei ( PCR, fibrinogen, etc). În vederea artroplastiei totale de şold trebuie exclusă prezenţa oricărei infecţii active, deci se va efectua şi urocultura şi un consult stomatologic detaliat.

46

Articulaţia şoldului reprezintă principala activitate de transfer a greutăţii corpului către sol în prezenţa următoarelor tipuri de mişcări: flexie-extensie, abducţie-adducţie şi rotaţie internă-externă. Parametrii cinematici sunt consideraţi pentru mersul normal, caracterizat prin amplitudini maxime de 50o pentru mişcarea de flexie-extensie şi 12o pentru mişcările de abducţie-adducţie şi rotaţie internă-externă. Se apreciază că parametrii maximali (unghiul de flexie maxim şi unghiul maxim de rotaţie internă) pot conduce la luxaţia articulaţiei. Din punct de vedere static, se face remarca privind forţele din articulaţie pentru poziţia ortostatică şi pentru poziţia de sprijin unipodal. Forţa de reacţiune articulară reprezintă echilibrul dintre forţele musculare şi greutatea corpului în corelaţie cu unghiul de poziţie al articulaţiei faţă de direcţia greutăţii. În timpul unui ciclu de mers se evidenţiază o variaţie a reacţiunii preluate de articulaţia şoldului specifică pentru bărbaţi şi pentru femei.

47

Stabilitatea articulației șoldului este asigurată de trei categorii de factori:  factorii osoşi reprezentaţi de: 46 47

http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/soldul/43-coxartroza.ht ml. http://www.omtr.pub.ro/tlaurian/teza/teza_rez.html.

47 / 79


o coaptarea suprafeţelor articulare; o oblicitatea axului articular;  factorii ligamentari;  factorii musculari: o stabilitatea antero-posterioară (muşchiul fesier mare); o stabilitatea laterală (muşchiul fesier mijlociu); o mai participă la stabilitate : pelvitrohanterienii (fixează capul femural în cotil) şi musculatura longitudinală – adductorii în balanţă cu abductorii (tind să luxeze capul femural). În staţiune unipodală echilibrul este menţinut de abductori (fesierul mijlociu) în cadrul balanţei Pauwels. În staţiune bipodală echilibrul este menţinut de antagonismul între abductori şi adductori. STATICA ȘOLDULUI Presupune ca în ortostatism şoldul să fie extins şi în poziţie indiferentă pentru rotaţii şi abductee – adducţie. Extensia este limitată de ligamentul iliofemural care apasă capul femural în cavitatea cotiloidă şi este denumit : „ligamentul poziţiei în picioare‖.48 Lungimea colului femural şi unghiul col-diafiză fac ca mişcările de flexie, extensie, abducţie şi adducţie să se asocieze cu rotaţie. a) flexia-extensia – se realizează în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin marele trohanter şi foseta ligamentului rotund. Mişcările de flexie-extensie se asociază cu rotaţie; flexia cu uşoară rotaţie internă iar extensia cu uşoară rotaţie externă. Flexia cu genunchiul extins este limitată la 90º (limitată de tensionarea ischiogambierilor) iar cea cu genunchiul flectat ajunge la 120º (limitată de ischiogambieri şi contactul coapsă-bazin). Principalii flexori sunt: dreptul anterior (din cvadriceps), psoasiliacul, tensorul fasciei lata şi croitorul, la care se asociază până la orizontală adductorii şi dreptul intern, şi de la orizontală în sus fesierul mijlociu (fascicolul anterior).

48

https://www.uvvg.ro/ro/docs/departamente/scoalapostdoctorala/Rezumat%20tez%20de%20doctorat%20Laza%20Se rgiu.pdf.

48 / 79


Extensia este limitată de tensionarea părţii anterioare a capsulei articulare şi ligamentul iliofemural. Hiperextensia este limitată de tensionarea ligamentului iliopubian şi a ligamentului ischiofemural, fiind posibilă doar prin flectarea şoldului opus şi accentuarea curburii lombare. Extensorii principali sunt: semitendinosul, semimembranosul, biceps femural, fesierul mijlociu (fascicolul posterior), fesierul mic la care se asociază dincolo de orizontală adductori, dreptul intern (gracilis), obturatorul extern şi pătratul femural, şi pentru menţinerea hiperlordozei – fesierul mare. b) abducţia-adducţia - se realizează în plan frontal, în jurul unui ax antero-posterior care trece prin centrul capului femural ( reper clinic – plica inghinală, la 1 cm de artera femurală). Abducţia şi adducţia se asociază cu rotaţie. Abducţia este limitată de tensionarea ligamentului iliopretrohanterian (în cazul articulaţiei extinse) şi de ligamentul pubofemural (în cazul articulaţiei flectate). Abducţia este realizată de tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu şi croitor. Adducţia este limitată de întâlnirea coapselor iar după încrucişarea acestora de tensionarea ligamentelor pretrohanterian şi rotund. Adductorii (mai puternici decât abductorii) sunt reprezentaţi de: psoasiliac, fesier mic, drept intern, pectineu, adductori, semitendinos, semimembranos. Amplitudinea abducţiei-adducţiei creşte prin compensarea mişcării de către bazin. c) rotaţia externă - rotaţia internă, dacă se face flexie şi abducţie (ligamentele relaxate) poate realiza o cursă totală de 100º. Rotaţia externă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian (ligament iliofemural) şi ligamentul rotund. Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (fascicolele posterioare), fesierul mare, gemenii, piramidalul, obturatorii, pătratul femural, pectineul, dreptul intern şi croitorul. Rotaţia internă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural şi ligamentul ischiofemural. Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu (fascicolele anterioare), fesierul mic, semitendinosul şi semimembranosul. d) circumducţia – este combinarea tuturor mişcărilor, însumarea lor. Există şi posibilitatea ca printr-o tracţiune puternică laterală să se obţină un mic grad de depărtare a suprafeţelor articulare, mişcare pasivă (descrisă de Gray) fără rol în locomoţie.

49

49

http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_coxofemurala.html.

49 / 79


Tratamentul conservator a) Tratamentul igieno-dietetic se referă la scăderea în greutate ( foarte importantă în ameliorarea

simptomatologiei),

menţinerea

mobilităţii

în

măsura

posibilului

prin

activitate fizică, evitarea suprasolicitărilor şoldului. b) Tratamentul conservator constă în balneo/fizio/kinetoterapie, proceduri care vizează redarea mobilităţii şoldului şi limitarea durerii. Aceste proceduri nu au scop curativ, însă pot temporiza momentul intervenţiei chirurgicale conferind o calitate a vieţii adecvată pentru o perioadă variabilă de timp. c) Tratamentul medicamentos cu antiinflamatoare, antialgice şi miorelaxante are efecte de scurtă durată, adresându-se simptomatologiei şi nu cauzei afecţiunii. d) Vascosuplimentele (substanţe care se introduc intraarticular în vederea îmbunătăţirii calităţii cartilajului articular) se pot utiliza în forme incipiente ale afecţiunii (mai frecvent în alte localizări ale artrozei).

Tratamentul chirurgical Tratamentul coxartrozei avansate este esenţialmente chirurgical şi constă în înlocuirea articulaţiei şoldului cu un implant artificial compus care se numeşte proteză de şold, de unde şi denumirea intervenţiei chirurgicale de artroplastie sau protezare a şoldului. Operaţia constă în montarea unei componente semisferice la nivelul bazinului numită cupa protezei (care înlocuieşte acetabulul deteriorat) şi a unei componente femurale numită coada sau tija protezei (care înlocuieşte prima porţiune a femurului). Aceste două componente sunt articulate prin intermediul unui cap sferic, cea de-a treia componentă a protezei. Materialele din care este construită proteza sunt variabile, important fiind cuplul de fricţiune, adică raportul dintre suprafeţele de contact ale elementelor protetice. Alegerea modalităţii de fixare a protezei, care poate fi cimentată, necimentată sau hibrid între cele două modalităţi este de asemenea importantă. Aceste aspecte tehnice trebuie discutate preoperator cu chirurgul care va efectua operaţia, putându-se astfel ajunge la tipul de implant adaptat fiecărui caz.

50

50

http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/soldul/43-coxartroza.html.

50 / 79


Indicaţiile endoprotezării şoldului Acestea sunt variate şi legate de fiecare tip de proteză.  Proteza cervicocefalică simplă este utilizată în fracturi şi pseudartroze de col femural la persoane vârstnice (peste 75-80 ani), la care obiectivul principal este mobilizarea cât mai rapidă a pacientului, endoprotezarea fiind considerată aici un adevarat act de terapie intensivă.  Proteza cervicocefalică bipolară. Folosirea acestei proteze este justificată în următoarele cazuri: - fractură sau pseudartroză de col femural la pacienţi cu vârsta între 65 şi 75 ani şi care au un cartilaj cotiloidian indemn, deci fără proces artrozic vizibil; - necroza ischemică idiopatică de cap femural (boala Chandler) stadiul II sau III; în această situaţie, se poate utiliza artroplastia parţială bipolară doar după epuizarea celorlalte mijloace terapeutice, atât conservatoare (medicamentoase şi balneofizicale), cât şi chirurgicale (foraje trofice cervicocefalice, osteotomii femurale). Deoarece apariţia acestei boli este caracteristică persoanelor tinere, trebuie temporizat momentul artroplastiei cât mai mult posibil, semnele de „alarmă‖ fiind atât clinice (dureri invalidante, impotenţă funcţională accentuată, limitarea severă a mobilităţii şoldului), cât şi radiologice (colapsul şi sechestrarea zonei portante, posterosuperioare, a capului femural).  Proteza totală are următoarele indicaţii: o fractura ireductibilă sau instabilă, precum şi pseudartroza de col femural la persoane cu vârsta între 50 şi 65 ani (o astfel de fractură apăruta la pacienţi mai tineri are indicaţie de osteosinteză, asociată cu osteotomie intertrohanteriană, şi doar după eşecul acestora se poate trece la endoprotezare); o coxartroza primitivă avansată; o coxartroza secundară (necroza avasculară de cap femural stadiul IV, poliartrita reumatoidă, pelvispondilita ankilozantă, sechele de osteocondroză juvenilă, sechele după fractura de cotil sau luxaţie traumatică coxofemurală, displazie luxantă de şold în stadiul artrozic şi, ca un aspect special, tumorile maligne ale extremităţii superioare de femur). 51 / 79


Relaţia endoprotezare - vârsta pacientului Din acest punct de vedere, există două situaţii, diferite ca problematică şi evoluţie, şi anume: - pacienţi trecuţi de decada a 5-a de viaţă, când oricare ar fi afecţiunea care indică endoprotezarea (în general fracturi sau pseudartroze cervicale şi coxartroze primitive), se alege tipul protezei în funcţie de boală şi vârstă, artroplastia fiind o soluţie finală optimă; - pacienţi tineri, la care preponderenţa indicaţiei artroplastice este dată de boala Chandler în stadiul III sau IV şi coxartroza secundară avansată (posttraumatică, reumatoidă sau pe fond displazic congenital). În aceste cazuri, este important ca bolnavul să urmeze programul curativ complet specific afecţiunii primare, atât conservator, cât şi (eventual) chirurgical, şi doar după un eşec al acestuia, manifestat prin agravare clinică şi radiologică, să se recurgă la endoprotezare. Odată fixat acest pas ca unul absolut necesar, trebuie stabilit şi tipul de artroplastie, care se va practica. Astfel, în necroza avasculară de cap femural stadiul III, unii autori recomandă protezarea cervicocefalică bipolară, pentru a păstra cartilajul cotiloidian încă indemn şi doar după uzura lui în timp şi apariţia cotiloiditei revizia să se adreseze şi acetabulului. În condiţiile afectării cotiloidiene (coxartroză primară sau secundară), se impune endoprotezarea totală. Părerile sunt încă împărţite însă în privinţa alegerii între tipul de fixare, cimentat sau necimentat. Pe de o parte, proteza cimentată are un cost mai redus şi se apreciază, de către unii autori, că în condiţiile unei rigori absolute a intervenţiei şi a procesului cimentării, "longevitatea" ei este similară cu a celei necimentate.

51

Artroplastia şoldului este o operaţie ce înlocuieşte articulaţia normală a şoldului cu una sintetică. Este o intervenţie chirurgicală majoră ce necesită îndemânare din partea chirurgului ortoped şi a întregii echipe medicale (anestezist, balneofizioterapeut, etc) dar şi cooperare şi răbdare din partea pacientului şi a familiei acestuia.

Figura 40 Protezarea şoldului 51

https://www.emcb.ro/article.php?story=20030613201059000.

52 / 79


Protezarea şoldului se adresează în proporţie covârşitoare la două afecţiuni şi anume fractura de col femural şi coxartroza. Scopul operaţiei este redarea mobilităţii articulaţiei dar şi mobilizarea rapidă a pacientului pentru prevenirea complicaţiilor legate de statul prelungit la pat. De regulă în stadiile operabile sunt afectate atât partea coxală a articulaţiei adică cavitatea cotiloidă cât şi capul femural care se articulează cu cavitatea cotiloidă motiv pentru care amândouă trebuiesc înlocuite.

Figura 41 Coxartroza radiologic

Astăzi, această boală, în stadiile avansate şi când starea generală a pacientului o permite are/beneficiază de tratament chirurgical şi anume de protezarea totală a şoldului. Există 2 variante şi anume protezarea şoldului cu proteză totală necimentată sau cu proteză totală cimentată.

Figura 42 Proteza cimentată

Proteza necimentată realizează potrivirea dintre componentele sale şi organismul acceptor prin frecarea (pilirea)

cu freze (pile) care cresc progresiv în dimensiuni până la

atingerea dimensiunii dorite în ceea ce priveşte componenta acetabulară (coxală, cotiloidiană, a bazinului) în fapt o hemisferă goală şi articularea acesteia cu componenta femurală care reprezintă o hemisferă ce se aplică unei tije (pene) introdusă în interiorul femurului după o prealabilă pilire a acestuia (canalului femural) cu ajutorul unor freze (pile) de dimensiuni progresive până la o potrivire cât mai bună. 53 / 79


În această situaţie contactul dintre os şi proteză este direct osul crescând în suprafaţa poroasă a componentelor acetabulară (coxală) şi femurală până când le fixează ferm. Mişcările sunt asigurate de o bilă metalică (mai rar ceramică) care se roteşte în interiorul unei hemisfere goale, cu dimensiuni corespunzătoare de plastic (mai rar din ceramică). Proteza cimentată în mare parte este asemănător introdusă (montată) cu diferenţa că realizarea

contactului

şi

egalizarea/congruenţa

între

componentele

protezei

şi

organism este mijlocită de un ciment acrilic care fixează componentele de os. Indicaţiile diferă în sensul că ea se adresează pacienţilor mai vârstnici, cu şansa mai mică de deteriorare a montajului în cursul vieţii. Fiind o afecţiune cronică, pacientul decide etapa evolutivă a bolii în care se va interveni chirurgical. În trecut pacienţii erau sfătuiţi să aştepte cât mai mult înainte de a lua decizia de protezare a şoldului. În prezent a fost abandonată această gândire, deoarece se consideră că cei mai importanţi ani din viaţa pacientului sunt cei care urmează, iar artroplastia şoldului îi permite pacientului să ducă o viaţă normală. Momentul operaţiei trebuie ales de comun acord de pacient şi medicul curant când afecţiunile asociate ale pacientului sunt ameliorate şi constantele biologice sunt normalizate. Operaţia este una de dificultate medie până la ridicată în funcţie de vârstă, afecţiunile asociate, amploarea intervenţiei şi în concluzie va avea întotdeauna riscuri şi complicaţii posibile.

52

Figura 43 Artroplastie şold

În urma activităţilor normale, orice implant de şold începe să se uzeze la nivelul distanţierului de plastic (polietilenă). Activitatea fizică excesivă şi supraponderabilitatea grăbesc acest proces de uzură şi pot conduce la deteriorarea implantului şi la apariţia durerii. 52

http://www.lectiadeortopedie.ro/artroplastia-soldului/.

54 / 79


Prin urmare, majoritatea chirurgilor ortopezi avertizează pacienţii cu privire la practicarea unor activităţi de impact mare cum ar fi alergarea, jogging-ul, săriturile, sau alte sporturi de mare impact pentru tot restul vieţii de după intervenţie. Activităţile cu efecte realist benefice după artroplastia totală de şold includ mersul pe jos, înotul, golful, şofatul, ciclismul, dansul, şi alte sporturi cu impact mic.

Figura 44 Proteza cimentată

Mersul pe jos şi exerciţiile fizice uşoare sunt importante pentru recuperare şi vor începe a doua zi după operaţie. Majoritatea pacienţilor care au suferit o artroplastie totală de şold vor începe să stea în picioare şi să meargă pe jos cu ajutorul unui cadru şi al unui kinetoterapeut a doua zi după intervenţie. Exerciţiile fizice sunt un factor esenţial în recuperarea la domiciliu, mai ales în primele săptămâni de la operaţie. Rata apariţiei unor complicaţii ca urmare a artroplastiei totale de şold este redusă. Complicaţii serioase precum infectarea articulaţiei de şold apar la mai puţin de 2% dintre pacienţi. Complicaţii medicale majore precum infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral au fost semnalate foarte rar. Cu toate acestea, bolile cronice pot creşte riscul apariţiei unor complicaţii. Deşi sunt rare, aceste complicaţii pot prelungi sau limita recuperarea după artroplastie.

53

Luxaţia protezei. Această complicaţie severă poate fi determinată de mai mulţi factori:  după tipul protezei, riscul de apariţie al luxaţiei creşte invers proporţional cu diametrul capului protezei;  orientarea incorectă a protezei va duce la apariţia instabilităţii protezei şi deci la riscul luxaţiei; alezarea şi apoi fixarea pieselor componente se face respectând cu stricteţe unghiurile lor normale de orientare; 53

http://www.doctorortoped.ro/sold-si-coapsa/tratamente/sold-si-coapsa/proteza-de-sold.html.

55 / 79


 tensiunea părţilor moi: dimensiunea adecvată a protezei şi mai ales a colului ei, precum şi implantarea acesteia la nivelul corect, determină o tensionare adecvată a părţilor moi periarticulare (atât cele active, musculotendinoase, cât şi cele pasive, capsuloligamentare şi fasciale), tensiune care este un factor foarte important de stabilitate protetică;  mişcările "nocive" (mişcări complexe şi exagerate ale coapsei) pot provoca luxaţia protezei, cu atât mai uşor cu cât viciile de orientare ale ei sunt mai pregnante; spre deosebire de endoproteza articulaţiei genunchiului, unde este permis orice tip de mişcare, deoarece biomecanica ei nu poate produce luxaţie femurotibială, în cazul şoldului contenţia protetică se face prin doi factori principali: geometria sferică a pieselor care intră în contact direct şi "chinga" tensionată a părţilor moi, ambii factori având însă nişte limite ale protecţiei oferite. Tratamentul acestei complicaţii constă în repunere imediată, sub anestezie. În marea majoritate a cazurilor, manevra reuşeşte prin mijloace ortopedice, iar dacă acestea eşuează se indică reintervenţia chirurgicală. Dacă luxaţia este determinată doar de o mişcare "nocivă" a pacientului, el poate continua recuperarea funcţională, cu evitarea de rigoare a repetării acesteia, iar dacă a fost provocată de un viciu de orientare, atunci luxaţia se va repeta cu siguranţă şi se impune deci actul operator de reluare a endoprotezării, pentru a corecta aceste defecte arhitecturale. Cotiloidita reprezintă uzura şi apoi "răspunsul" acetabulului neprotezat, care intră în raport cu piesa femurală, al cărei cap are o suprafaţă netedă, dar necompresibilă, deci "agresivă" în timp pentru cartilajul şi osul cotiloidian. Apariţia ei este mai rapidă în cazul protezelor cervicocefalice simple şi mai tardivă pentru cele bipolare. Tabloul clinic constă în dureri, impotenţă funcţională şi limitare a mişcărilor şoldului, iar radiologic se distinge dispariţia spaţiului clar, cartilaginos şi apoi adâncirea, prin uzură, a cotilului osos. Tratamentul este doar chirurgical, necesitând "totalizarea" artroplastiei, printr-o protezare acetabulară. „Pierderea” protezei constă într-o mobilizare a pieselor protetice, din cauza reacţiei şi lizei ţesutului osos din jur, care le-a fixat iniţial; pentru protezele cimentate, se foloseste şi termenul de decimentare. Dacă pentru "pierderea" septică, mecanismul este atribuit acţiunii osteolitice bacteriene, în cazul celei aseptice sunt implicaţi factori numeroşi, neputându-se cuantifica precis contribuţia exactă a fiecăruia (proteză şi ciment de slabă calitate, ţesut osos impropriu, porotic, alezaj defectuos, cimentare, implantare şi orientare protetică defectuoasă, solicitare mecanică postoperatorie extremă). 56 / 79


Figura 45 Artroplastie totală de şold necimentată, operată în Olanda, degradată, migrarea intrapelvină a cupei, cu risc de lezare a arterei iliace

Semnele apariţiei acestei complicaţii sunt reapariţia durerii, în special la încărcare, mobilizare şi mers, şi limitarea mişcărilor şoldului; examenul radiologic, simplu sau cu substanţă de contrast intraarticulară, evidenţiaza semnul caracteristic, lizereul de osteoliză, în jurul pieselor protetice, precum şi mobilizarea componentelor pe direcţia solicitărilor mecanice; în cazul sepsisului, puncţia articulară va decela şi prezenţa germenilor bacterieni, iar testele inflamatorii serologice vor fi intens pozitive. Cura ei este una chirurgicală, impunându-se revizia protezei, principiile de bază ale intervenţiei fiind următoarele:  îndepărtarea protezei şi a cimentului osos;  refacerea capitalului osos, folosind grefon spongios şi corticospongios; este un timp dificil dar foarte important, el asigurând reconstrucţia osului afectat de procesul litic, pentru a obţine astfel un nou suport, atât mecanic cât şi biologic, pentru noua proteză;  înlocuirea endoprotezei cu o alta, specială pentru revizie, care în general este de tip necimentat. Osificările heterotipice apar printr-o evoluţie metaplazică a hematoamelor şi sufuziunilor sanguinolente

postoperatorii,

limitând,

uneori

chiar

sever,

mobilitatea

şoldului protezat.

Prevenirea lor se bazează pe administrarea postoperatorie imediată de antiinflamatoare nesteroidiene, de tipul indometacinului sau proglumetacinei.

54

Indiferent de indicaţia pentru endoprotezarea şoldului, pacientul va trebui să urmeze un program complet de recuperare, atât preoperator, cât şi postoperator, program în care se vor include obligatoriu exerciţii pentru refacerea şi menţinerea forţei şi rezistenţei musculare a muşchilor centurii pelvine şi a trenului inferior. 54

https://www.emcb.ro/article.php?story=20030613201059000.

57 / 79


Programul complex de tratament şi recuperare la pacientul cu proteză de şold urmărește: combaterea durerii, corectarea deficitului de stabilitate, corectarea deficitului de mobilitate, reluarea mersului, învățarea pacientul să păstreze o „igienă‖ a șoldului în scopul protejării integrităţii şi funcţionalităţii şoldului, cu menţinerea endoprotezei în parametrii normali. Pentru combaterea durerii, pot fi utilizate, înainte de kinetoterapie, mijloace de termoterapie și masajul. Pacientului cu proteză de șold îi este interzis:  să încrucișeze membrele inferioare; nu este permisă poziţia picior peste picior;  flexia peste 90 grade; se indică menţinerea genunchilor sub nivelul liniei şoldurilor;  depăşirea poziţiei neutre cu piciorul de partea operată. Kinetoterapia postoperatorie la pacientul cu proteză de șold este foarte importantă și are ca scop: menţinerea în condiţii optime a endoprotezei, cu prevenirea dislocării acesteia sau a celorlalte complicaţii, refacerea/menţinerea parametrilor funcţionali optimi ai şoldului din punct de vedere al musculaturii – forţa, rezistenţa şi travaliul muscular al grupelor musculare stabilizatoare ale şoldului, refacerea/menţinerea forţei musculare și a grupelor musculare de la nivelul

genunchiului,

(tromboflebita,

prevenirea

embolismul

complicaţiilor

pulmonar,

generate

pneumonia

de

de stază),

repausul

prelungit

deprinderea

la

pat

pacientului cu

transferurile şi mersul cu ajutorul mijloacelor ajutătoare de mers (cadru, baston, cârje), obţinerea amplitudinii de mişcare optimă, a sectorului funcţional optim, la nivelul şoldului, în limite de siguranţă pentru endoproteza respectivă, menţinerea unei calităţi optime a vieţii pacientului, cu independenţa sa socială şi familială.

55

IV.6 GONARTROZA Gonartroza sau artroza genunchiului este o afecţiune degenerativă ce constă în distrugerea cartilajului hialin prezent pe extremităţile osoase articulare. Studii recente au arătat că artroza nu se rezumă doar la distrugerea cartilajului hialin, ci afectează întreaga articulaţie, inclusiv osul subcondral. Gonartroza este o problemă de sănătate importantă prin frecvenţa mare la populaţia de peste 40 de ani, afectând aproximativ 25% – 30% din persoanele cu vârste între 45-65 ani, şi aproximativ 60% din persoanele cu vârste peste 65ani. Alterarea degenerativă în gonartroză începe în cartilajul articular normal ca rezultat al unei încărcări excesive a unui genunchi, sau prin încărcarea relativ normală a unui genunchi tarat. 55

http://www.gorj-domino.ro/recuperarea-prin-kinetoterapie-a-soldului-protezat/.

58 / 79


Figura 46 Artroză a genunchiului

Gonartroza se poate împărţii în două forme: primitivă şi secundară. Forma secundară este mai uşor de explicat şi înţeles, fiindcă se referă la boala degenerativă a articulaţiei genunchiului ce apare secundar unor factori predispozanţi, cel mai adesea un traumatism sau o anomalie congenitală de deviaţie a axului biomecanic al membrului pelvin, şi apare la persoane relativ tinere. Forma primară este legată în special de procesul de îmbătrânire şi apare la persoane mai în vârstă, la care se asociază şi alţi factori.

56

Articulaţia genunchiului trebuie să fie:  mobilă şi suplă pentru a permite flexia şi extensia membrului inferior;  stabilă, având în vedere că ea susţine toată greutatea corpului. Articulaţia genunchiului este cea mai mare şi mai voluminoasă articulaţie din organismul uman. La formarea articulaţiei genunchiului iau parte ca elemente osoase: epifiza inferioara a femurului, superioară a tibiei şi patella (rotula). Epifiza superioară a femurului este formată din 2 condili, lateral şi medial, de dimensiuni diferite (cel medial este mai mic), separate unul de altul printr-o fosă intercondiliară. Cei 2 condili vor executa mişcări relative faţă de cele 2 cavităţi glenoide ale epifizei superioare a tibiei. Patela se va mişca relativ faţă de suprafaţa patelară a femurului. Deşi există mai multe suprafeţe în contact, totuşi genunchiul acţionează ca o articulaţie unică, datorită capsulei articulare (un manşon care uneşte toate elementele) şi datorită ligamentelor genunchiului. Principalele ligamente sunt cele 2 ligamente încrucişate (LIA si LIP), ligamentele colaterale şi ligamentul patelar.57

56 57

http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/gonartroza/. http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/rezumatcofaruioana.pdf.

59 / 79


Articulaţia femuro-rotuliană, articulaţie cu un singur grad de libertate, prezintă două mişcări principale: flexia şi extensia gambei pe coapse. Acestea sunt însoţite de alte mişcări secundare - de rotaţie internă şi externă. În plus, articulaţia mai poate să efectueze mişcări de înclinare laterală, foarte reduse ca amplitudine. Forţarea genunchiului în valg (înăuntru) sau în var (în afară), însoţită sau nu de răsucirea gambei pe coapsă, duce la leziuni de diferite intensităţi ale ligamentelor laterale. Astfel, este clasică

entorsa

ligamentului colateral intern,

cunoscută

sub

denumirea de „schi-punct".

Ligamentul încrucişat anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme. De exemplu, poate fi lezat în urma unui traumatism puternic asupra feţei anterioare a genunchiului aflat în extensie sau asupra suprafeţei posterioare a gambei, genunchiul fiind flectat la 90°. De asemenea, mai poate fi lezat prin trecerea forţată de la flexie la extensie, cu genunchiul rotat extern.

58

Mişcarea genunchiului are 6 grade de libertate: trei de translaţie - anterior/posterior, medial/lateral, superior/inferior şi trei de rotaţie - flexie/extensie, internă/externă, varus/valgu. Mişcările genunchiului sunt determinate de forma suprafeţelor articulare ale tibiei şi femurului şi de orientarea celor 4 ligamente majore (LIA – ligamentul încrucişat anterior , LIP – ligamentul încrucişat posterior, LCM - ligamentul colateral medial LCE - ligamentul colateral exterior). Evident mişcarea cea mai importantă este cea de flexie şi extensie, mişcare complexă, în care condilii femurali alunecă şi se rostogolesc pe tibie, urmat de o mişcare de rotaţie pasivă a tibiei dat fiind inegalitatea dintre cei 2 condili femurali.

59

STATICA GENUNCHIULUI - aspecte: 

axul biomecanic al femurului face cu axul anatomic un unghi de 6 – 9º deschis în sus;

condilul femural intern este mai jos (în medie cu 4 mm) decât condilul extern, deci fiecare cavitate glenoidă primeşte forţele în plan sagital dar la nivele diferite;

axele anatomice ale tibiei şi femurului fac între ele un unghi de 170-177º , deschis în afară, numit genu valg fiziologic;  greutatea corpului se repartizează în două forţe egale şi paralele cu punct de aplicare în 

centrul cavităţilor glenoide; devierea centrului de greutate duce la încărcarea uneia din cavităţile glenoide, fenomenului de dislocare opunându-se ligamentul colateral de partea opusă. 58 59

http://cis01.central.ucv.ro/educatie_fizica-kineto/pdf/studenti/cursuri%20master/Curs_III.pdf. http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/rezumatcofaruioana.pdf.

60 / 79


Figura 47 Axele piciorului

BIOMECANICA articulaţiei femuro-tibiale. Mişcarea principală în această articulaţie este cea de flexie-extensie la care se adaugă mişcări secundare rotaţie (internă şi externă); poate apare şi o foarte redusă mişcare de înclinare laterală. a. Flexia – extensia este mişcarea principală. Atunci când membrul inferior lucrează în lanţ cinematic deschis articulaţia femuro-tibială joacă rol de pârghie de gradul III, iar în lanţ cinematic închis articulaţia joacă rol de pârghie de gradul I. Mişcarea de flexie-extensie nu se face

în

jurul

unui

ax

fix

datorită

formei

volute

a

condililor

femurali.

Deplasarea segmentelor diferă după modul de acţiune a membrului inferior: în lanţ cinematic deschis femurul rămâne fix, tibia alunecă pe el; în lanţ cinematic închis tibia rămâne fixă, femurul alunecând pe tibie.

Figura 48 Cinematica genunchiului

61 / 79


Mişcarea de flexie începe cu o rostogolire şi se termină cu o rotaţie pe loc. Limita flexiei o reprezintă întâlnirea feţelor posterioare ale segmentelor (coapsă şi gambă). Principalii flexori ai genunchiului (în lanţ cinematic deschis) sunt: bicepsul femural şi semimembranosul, la care se asociază şi semitendinosul, gemenii (din tricepsul sural), popliteul, plantarul mic şi croitorul. Flexia asociază şi o mişcare de rotaţie internă. Mişcarea de extensie începe cu rotaţia extremităţii femurului şi se termină cu rostogolirea pe platoul tibial. Extensia asociază şi o rotaţie externă a gambei (datorită bicepsului femural). Extensia este limitată de ligamentul posterior (Winslow), ligamentul încrucişat anterior şi posterior, ligamentele colaterale şi muşchii ischiogambieri. În extensie completă se obţine poziţia de „înzăvorâre‖ în care forţa musculară nu mai este necesară. Principalii extensori sunt cvadricepsul şi tensorul fasciei lata; la acţiune se asociază tendonul cvadricepsului şi rotula care fac

parte

din

aparatul complex de extensie al genunchiului.

Extensorii,

fiind

muşchi

antigravitaţionali, au forţă de acţiune totală mai mare ca cea a flexorilor. b. Rotaţia internă – externă se datorează înălţimii diferite a condililor femurali şi a ligamentelor încrucişate; rotaţia normală maximă activă este de 15-20º iar cea pasivă de 35-40º şi se

realizează

în

jurul

unui

ax

vertical

care

trece

prin

centrul

spinelor

tibiale.

Rotaţia externă este realizată de bicepsul femural iar cea internă de semimembranos, popliteu, semitendinos, dreptul intern şi croitor. Musculatura rotatoare internă este mult mai bine reprezentată decât cea externă, deoarece rotaţia internă este o mişcare obişnuită asociată flexiei, pe când rotaţia externă este excepţională. c. înclinarea laterală - este limitată de ligamentele colaterale; acestea sunt tensionate la maxim în extensie şi complet relaxate în semiflexie . d. deplasarea înainte-înapoi a platoului tibial pe condilii femurali este limitată de ligamentele încrucişate. BIOMECANICA meniscurilor. Meniscurile sunt solidare cu tibia; ele se deplasează în flexie dinainte-înapoi pe tibie şi se apropie între ele posterior, iar în extensie mişcarea este inversă, prin modificarea formei. Funcţiile biomecanice ale meniscurilor (după Bouillet-Graver) sunt: 

completează spaţiul liber între suprafeţele articulare;

centrează sprijinul femurului pe tibie; 62 / 79


participă la lubrefierea suprafeţelor articulare ( asigură repartiţia uniformă a sinoviei pe suprafaţa cartilajelor);

amortizor de şoc între extremităţile osoase;

scad frecarea - prezenţa meniscurilor împarte articulaţia femuro-tibială în două articulaţii distincte, în care frecarea în dublă devine simplă. BIOMECANICA articulaţiei femuro-patelare. În sens vertical, rotula este fixată între

tendonul rotulian şi tendonul cvadricipital (între ele ia naştere un unghi deschis înafară), singurul element motor care acţionează asupra rotulei (ridică rotula şi o trage înafară). Rolul rotulei este de a depărta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie maximă; astfel braţul de pârghie al cvadricepsului creşte cu 50%. În flexie, forţei reprezentată de greutatea corpului i se opune o rezistenţă reprezentată de cvadriceps şi aparatul rotulian, rotula uşurând activitatea cvadricepsului.

60

Deviaţii axiale fără modificarea formei oaselor (datorate unor deformaţii sau uzări articulare). Acest tip de deviaţii pot apărea atât în plan frontal cât şi în plan sagital. Deviaţiile în plan frontal ale membrului inferior în zona articulaţiei genunchiului sunt de tip varus sau popular ″picioare în paranteză″ şi de tip valgus sau ″picioare în X″. Se poate observa că în ambele situaţii axa mecanica a piciorului dusă prin centrul capului femural şi prin centrul gleznei nu intersectează centrul genunchiului. În cazul deformaţiei varus axa mecanică trece prin partea medială a genunchiului iar în valgus prin partea laterală.

Figura 49 Deviaţii axiale fără modificarea formei oaselor

60

http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_genunchi.html.

63 / 79


Deviaţii axiale datorate deformării efective a oaselor sau de cauză extraarticulară. În această situaţie nu există uzări în articulaţii, deviaţiile fiind datorate deformărilor oaselor ca urmare a unor fracturi vicios consolidate, a unor boli sau malformaţii congenitale.

Figura 50 Deviaţii axiale datorate deformării efective a oaselor

Pentru studierea acestor dezaxări sunt consacraţi următorii parametri:  Amplitudinea;  CORA (centre of rotation of angulation);  Planul de deformare;  Direcţia de deformare.

61

Procesele de degradare a articulaţiei genunchiului pot să apară atunci când este supusă la eforturi mai mari decât poate ea să suporte, cum ar fi:  statul mult în picioare;  mersul exagerat de mult pe jos;  purtarea unor greutăţi mari în mâini sau pe spate;  supraponderea, obezitatea;  unele traumatismele (căzături, lovituri, accidente).62 Osteoartrita genunchiului afectează de multe ori un singur compartiment al articulaţiei genunchiului. Când se întâmplâ acest lucru, realinierea axului membrului afectat, poate schimba greutatea corpului, astfel încât partea sănătoasă a articulaţiei genunchiului să acapareze mai mult stres. Când această deteriorare inegală se produce pe o parte a genunchiului, cealaltă parte poate avea în continuare cartilaj bun pe suprafaţa articulaţiei. 61 62

http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/rezumatcofaruioana.pdf. http://www.coxartroza-gonartroza.ro/gonartroza.asp.

64 / 79


În unele cazuri, o intervenţie chirurgicală pentru a realinia axul membrului, poate duce la trecerea presiunii pe partea mai sănătoasă a genunchiului. Scopul este de a reduce durerea şi de a întârzia evoluţia procesului de degenerarea, în jumătatea mai afectată a genunchiului.

63

Figura 51 Axele membrelor inferioare:“genu varum”, “genu valgum”

Manifestări clinice în gonartroză Durerea este cvasipermanentă, accentuată de sprijin şi mai ales de asocierea încărcării axiale cu rotaţia (pivotare), este globală şi poate deveni invalidantă. Limitarea mobilităţii genunchiul este o articulaţie care are un ax principal de mişcare, asemănător unei balamale (flexie-extensie) şi care permite şi un grad mic de rotaţie. În gonartroză, afectarea flexiei se produce progresiv cu evoluţie spre ankiloză (dispariţia mobilităţii unei articulaţii, prin evoluţie naturală). Şchiopătatul poate fi datorat durerii (antalgic), sau deformării genunchilor, precum şi instabilităţii apărute prin întinderea excesivă a unor ligamente şi relaxării altora. Deformarea genunchilor este semnificativă, în general sub forma literei "O" (genu varum), mai rar în "X"(genu valgum), genunchii apar globuloşi, tumefiaţi, uneori disproportionaţi faţă de gambe şi coapse. Cracmentele sunt sunetele care se percep la mobilizarea articulaţiei şi care de obicei asociază şi durere. Tulburările circulatorii sunt frecvent întâlnite în gonartroză, varicele (dilataţii ale venelor) fiind asociate acestei afecţiuni cu care se potenţează reciproc (complexul fleboartrozic). Din punct de vedere clinic, durerea de la nivelul genunchiului poate avea cauze multiple. Diagnosticul diferenţial al gonartrozei se poate face cu afecţiuni locale (traumatice, reumatologice, infecţioase, etc) care nu au ajuns în stadiul artrozic sau la distanţă (patologia coloanei vertebrale lombare – radiculopatii, artroza şoldului, etc). 63

http://www.lectiadeortopedie.ro/osteotomia-superioara-de-tibie/.

65 / 79


Modificările radiologice tipice în gonartroză sunt: - pensarea spaţiului articular ( îngustarea spaţiului dintre tibie şi femur – mai frecvent pe partea internă); - apariţia osteofitelor marginale (excrescenţe osoase, ciocuri) la nivelul platourilor tibiale, condililor femurali şi marginilor rotuliene; - apariţia geodelor ( defecte osoase circumscrise); - deformarea de tip genu varum/valgum; - corpi liberi intraarticulari (proveniţi din porţiuni de cartilaj desprinse şi calcificate); - alte modificări osoase în condiţiile unei gonartroze secundare altei afecţiuni (diverse tipuri de eroziuni în bolile reumatice, deformări posttraumatice sau produse de diverse tumori, etc).

64

Radiografia este investigaţia de elecţie pentru diagnosticarea gonartrozei. Pe ea se evidenţiază: îngustarea spaţiului articular, osteofite marginale şi posterioare, chiste osoase, devierea axului biomecanic al membrului cu genu valgum sau genu varum, scleroza osoasă. Modificările sunt diferite în funcţie de zonele de presiune, astfel în zonele de presiune mai înaltă se evidenţiază reducerea mai accentuată a spaţiului articular, scleroză şi chiste. În zonele fără presiune de contact – la marginile articulaţiei – apar osteofiţi. Se poate observa o pierdere mai mare a spaţiului articular la nivelul compartimentului femurotibial medial, deşi compartimentul femurotibial lateral şi patelofemural sunt şi ele afectate. Aceste modificări asimetrice la nivelul compartimentului medial/lateral pot rezulta în deformarea în varus respectiv valgus.

Figura 52 Modificările tipice în osteoartrită 64 65

http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/generalitati/19-genunchi/47-gonartroza.html. http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/gonartroza/.

66 / 79

65


Figura 53 Radiografie în care se observă diminuarea spaţiului articular medial şi artroza medială a genunchiului

În imagistica genunchiului o importantţă deosebită o are examenul RMN (rezonanţa magnetică nucleară), care aduce informaţii despre starea meniscurilor, ligamentelor, cartilajului articular, părtilor moi în general. În gonartrozele avansate acest examen nu mai este necesar, însă în fazele incipiente el poate face diagnosticul diferenţial între diverse tipuri de leziuni intraarticulare. Examenul CT (computer tomograf) este mai util în context traumatic (fracturi complexe) decât în evaluarea unei gonartroze, iar ecografia articulară are de asemenea o valoare limitată în această situaţie. Probe de laborator în gonartroză. Nu există modificări ale probelor de laborator specifice gonartrozei primitive. Cu toate acestea, în vederea stabilirii unui diagnostic corect cât şi pentru planificarea operaţiei trebuie efectuate analizele uzuale (hemoleucograma, coagulograma, biochimia, grupul sangvin şi Rh), precum şi markerii inflamaţiei (PCR, fibrinogen, etc). În vederea artroplastiei totale de genunchi trebuie exclusă prezenţa oricărei infecţii active, deci se va efectua şi urocultura şi un consult stomatologic detaliat.

66

CLASIFICAREA se face pe baza examenului clinic,

radiologic

şi examenului

artroscopic. Astfel gonartroza a fost împărţită în 4 stadii.  Stadiul I – în care modificările sunt minime, simptomatologia constă în redoare articulară de repaus, durere moderată şi uneori edem local, radiologic nu există modificări, artroscopic există semne de degenerare cartilaginoasă (cartilaj moale, opac, posibil fibrilare fină a acestuia). 66

http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/generalitati/19-genunchi/47-gonartroza.html.

67 / 79


 Stadiul II – simptomele sunt moderate, cu durere locală permanentă, de intensitate medie, redoare articulară matinală, impotenţă funcţională uşoară, tumefacţie, radiologic apare îngustarea spaţiului articular,

artroscopic apare fibrilarea cartilajului şi degenerare

meniscală.  Stadiul III – simptome moderate, redoare matinală şi după repaus semnificativă, limitarea mobilităţii articulare, cracmente osoase (zgomote articulare), radiologic – îngustarea spaţiului

articular,

osteofite,

artroscopic

fragmentarea

cartilajului,

corpi liberi

intraarticulari, leziuni degenerative meniscale.  Stadiul IV – simptome severe, durere în repaus, noaptea, la schimbări de vreme, deformare articulară în var sau valg, instabilitate, radiologic – spaţiu articular redus, scleroză osoasă în punctele de sprijin, osteofite, dezaliniere, artroscopic – dezgolirea osului subcondral pe zone întinse.

67

Tratamentul gonartrozei Singura metodă prin care se poate obţine calmarea durerii în mod real (şi nu doar pe durata efectuării tratamentului), şi de fapt singura cale prin care se obţine ameliorarea mişcării până la redobândirea în întregime a libertăţii de deplasare, este cea prin care se reuşeşte regenerarea cartilajului articular distrus. Această regenerare nu este posibilă prin simple şedinţe de kinetoterapie şi fizioterapie, aşa cum susţin unii terapeuţi. Aceste metode sunt eficiente în vindecarea gonartrozei însă nu sunt suficiente.68

a.Tratamentul conservator  Tratamentul igieno-dietetic se referă la scăderea în greutate (foarte importantă în ameliorarea simptomatologiei), menţinerea mobilităţii în măsura posibilului prin activitate fizică, evitarea suprasolicitărilor genunchiului.  Tratamentul conservator constă în balneo/fizio/kinetoterapie, proceduri care vizează redarea mobilităţii şi limitarea durerii. Aceste proceduri nu au scop curativ, însă pot temporiza momentul intervenţiei chirurgicale conferind o calitate a vieţii adecvată pentru o perioadă variabilă de timp. 67 68

http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/gonartroza/. http://www.coxartroza- gonartroza.ro/gonartroza.asp. 68 / 79


 Tratamentul medicamentos cu antiinflamatoare, antialgice şi miorelaxante are efecte de scurtă durată, adresându-se simptomatologiei şi nu cauzei afecţiunii. Vascosuplimentele (substanţe care se introduc intraarticular

în vederea

îmbunătăţirii calităţii cartilajului

articular) se pot utiliza în forme incipiente ale afecţiunii. Se fac serii de câte 3-5 infiltraţii intraarticulare, care se pot repeta la 6 luni – 1 an.

b.Tratamentul chirurgical ARTROSCOPIA –

tehnică miniinvazivă care utilizează un sistem optic introdus

intraarticular împreună cu alte instrumente, efectuându-se intervenţia într-un mediu lichid (ser fiziologic). Ea poate avea rol diagnostic (exploratorie), sau se pot efectua diverse proceduri (condroplastia – regularizarea cartilajului articular, meniscectomia – îndepărtarea porţiunilor de menisc rupte, microforaje/fracturi cu scopul revitalizării zonelor de os expuse, mozaicoplastia, etc). OSTEOTOMIILE – tehnici care au ca scop reaxarea membrului inferior prin secţionarea tibiei sau femurului în apropierea genunchiului cu modificarea unghiurilor respective la nivelul tranşelor (acestea pot fi tibiale, femurale, de închidere, de deschidere, în dom, etc). Indicaţiile osteotomiilor sunt destul de restrictive (vârsta sub 65 de ani, normoponderal, afectarea unui singur compartiment al genunchiului,

mobilitate bună, fără afecţiuni reumatice, etc), iar

recuperarea lungă (se permite sprijinul pe piciorul respectiv doar la 3 luni după operaţie), astfel încât numărul acestor intervenţii este destul de scăzut.

Figura 54 Componentele protezelor de genunchi

ARTROPLASTIA

(protezarea)

GENUNCHIULUI.

Protezarea

este

intervenţia

chirurgicală de înlocuire a suprafeţelor osoase distruse, deformate şi lipsite de cartilaj articular cu un implant complex numit proteză de genunchi, format din două componente metalice sau ceramice (componenta tibială şi femurală) şi un insert de polietilenă intercalat între ele. 69 / 79


Opţional se poate înlocui şi suprafaţa articulară a rotulei cu o componentă de polietilenă. Componentele tibială, femurală şi rotuliană sunt în general cimentate (aderenţa la osul pregatit în prealabil se obţine prin utilizarea unui ciment special – polimetilmetacrilat sau PMMA).

69

La ora actuală medicina dispune de numeroase metode de alinare a suferinţei legate de această boală, dar singura soluţie radicală este înlocuirea suprafeţelor articulare uzate şi definitiv compromise cu endoproteze eficiente şi durabile. Artroplastia totală de genunchi, devenită standardul de «aur» în terapia gonartrozei dispune de implanturi, de instrumente şi de tehnici pe care le perfecţionează în mod continuu.

Figura 55 Tipuri de proteze

Protezele totale, primare, postero stabilizate constituie opţiunea chirurgilor ortopezi în cel puţin jumătate din cazurile de artroplastie totală de genunchi datorită simplităţii ei, dar şi a performanţelor ulterioare. Indiferent de tipul de proteză folosit există o limită a acestor dispozitive, limită peste care domneşte eşecul datorat în bună măsură factorilor biomecanici care acţionează asupra implantului. Istoria artroplastiei totale de genunchi se identifică cu găsirea echilibrului perfect al genunchiului operat şi pentru aceasta s-au pus în luptă diferite tehnici chirurgicale susţinute de instrumentar adecvat.

70

Figura 56 Artroplastia genunchiului

69

http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/generalitati/19-genunchi/47-gonartroza.html.

70

http://www.umfiasi.ro/ScoalaDoctorala/TezeDoctorat/Teze%20Doctorat/Rezu mat%20GR%C4%82MAD%C4%82 %20MARIUS.pdf.

70 / 79


Interesul faţă de artroplastia genunchiului este urmarea firească a succceselor obţinute în artroplastia totală de şold. Artroplastia genunchiului pune probleme complexe legate de anatomia multicompartimentală, de acoperirea părţilor moi, restabilirea stabilităţii capsulo-ligmentare dar şi de motilitatea complexă axială şi rotaţională a genunchiului protezat. Ca şi la şold, dezideratele artroplastiei sunt: mobilitatea perfectă cu restabilirea centrului de rotaţie, stabilitatea protetică perfectă şi egalizarea membrelor. Indicaţiile principale ale artroplastiei de genunchi sunt osteoartrita, artrita reumatoidă sau alte tipuri de artrită.

Figura 57 Dezartrodezare, artroplastie totală de genunchi, primară, posterostabilizată, Zimmer

Figura 58 Artroplastie totală de genunchi, supurată, pseudartroză septică asanată, art roplastie revizie tumorală GMRS

Figura 59 Artroplastie totală de genunchi, degradată, artroplastie revizie Stryker TS, aport de grefe, rezultat final

PROTEZELE DE REVIZIE Sunt

destinate

înlocuirii

protezelor

primare

degradate,

rezecţiilor

tumorale,

sau

instabilităţilor grave multidirecţionale ale gonartrozelor. Axul acestor implante poate fi modular reglabil. Responsabilitatea îi revine chirurgului care în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii, de experienţa şi dotarea personală, va opta pentru un anume tip de artroplastie a genunchiului. 71 71

http://www.ortopedchirurg.ro/chirurgie-artroplastica~artroplastia-de-genunchi~15.

71 / 79


Spitalizarea postoperatorie este în general de circa 7 zile, timp în care se începe reabilitarea cu ajutorul kinetoterapeutului. Mersul cu sprijin complet pe membrul operat este permis din prima zi în cazul utilizării unei proteze cimentate (marea majoritate a cazurilor). Important

în

recuperarea

genunchiului

este

aparatul

de

flexie-extensie

(KINETEC,

ARTROMOT), care produce mobilizarea pasivă a genunchiului. Se utilizează iniţial un cadru de mers şi ulterior cârje, până la recăpătarea controlului adecvat al membrului). Obiectivul recuperării este obţinerea unei extensii complete şi a unei flexii cât mai bune (peste 90º) la nivelul genunchiului, în condiţiile stabilităţii şi lipsei durerii. Kinetoterapia va fi continuată şi ulterior la domiciliu sau într-un centru specializat. Recuperarea completă funcţională durează circa 3-4 luni. Speranţa de viaţă a unei artroplastii totale a genunchiului este în medie de 15 ani, până la apariţia fenomenelor de deteriorare a montajului de tipul decimentării/defixării care impun o nouă operaţie (revizia artroplastiei). Semnificaţia acestei evaluări temporale este destul de mică având în vedere că gradul de uzură este dependent de gradul de activitate al pacientului, greutatea acestuia, incidente şi accidente şi nu în ultimul rând de acurateţea intervenţiei chirurgicale şi calitatea materialelor folosite. De aceea, pacienţii vârstnici, normoponderali şi nu foarte activi nu au în general nevoie de o a doua operaţie, în timp ce pacienţii tineri şi activi (care au în general coxartroză secundară) ajung frecvent la revizie. Pe de altă parte, tratamentul chirurgical (protezarea/artroplastia) este conform studiilor una din operaţiile cu cea mai mare rată de satisfacţie a pacienţilor, din toate tipurile de chirurgie. Având în vedere aceste aspecte, afecţiunea trebuie tratată înainte ca fenomenul de dezinserţie socială şi incapacitate profesională să se instaleze.

72

Este cunoscut faptul că aplicarea unei proteze de genunchi este urmată de apariţia unor complicaţii tromboembolice redutabile. Astfel o serie de autori arată în studiile lor că tromboza venoasă profundă apare la 40-80% din cazuri dacă nu se intervine printr-o metodă de profilaxie. Din aceste cazuri până la 23% pot evolua spre tromboză proximală. Mai mult riscul de embolie pulmonară în aceste cazuri este de 2-5%. Dacă însă se asociază o metodă de profilaxie acesta poate scădea până la 1-2%. 73

72 73

http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/generalitati/19-genunchi/47-gonartroza.html. http://asoris.ro/wp-content/uploads/2011/12/02-H.-Vermesan-Stiudiu-retrospectiv.pdf.

72 / 79


CONCLUZII Poliartrita reumatoidă este o boală severă ce afectează profund toate aspectele vieţii unui pacient. În ansamblu, se poate aprecia că poliartrita reumatoidă (PR) este o boală inflamatorie sistemică cronică, cu etiologie necunoscută şi patogenie autoimună, caracterizată printr-o artropatie cu evoluţie cronică, progresivă, deformantă, distructivă şi manifestări sistemice multiple. Afectarea este de tip poliarticular, putând interesa însă orice articulaţie diartrodială. Din punct de vedere funcţional, sinovita, prin distrucţiile tisulare pe care le produce, induce modificări ale biomecanicii articulare, care se accentuează pe măsura progresiei distrucţiilor articulare.

Figura 80 Afecţiunile artrozice din poliartrita reumatoidă

Datorită incidenţei crescute a poliartritei reumatoide în rândul populaţiei, cu afectare generală atât referitor la vârstă cât şi ca mediu de provenienţă şi sex, tratamentul acestei afecţiuni prezintă numeroase abordări, atât medicale cât şi chirurgicale. Persoanele vârstnice, cu multiple alte boli asociate, care au urmat tratament cu cortizonice (prednison) de-a lungul anilor, sunt cei mai expuşi pacienţi la apariţia complicaţiilor generate de osteoporoză şi artroză (necroză şi fractură de cap femural, coxartroză). Tratamentul chirurgical al acestor pacienţi este soluţia cu cele mai mari satisfacţii, fiind adaptat fiecărui bolnav în parte. Endoprotezarea articulaţiilor mari (şold, genunchi) afectate se practică la toţi pacienţii cu afecţiuni atrozice în stadii avansate consecutive poliartritei reumatoide, protezele cimentate fiind cele mai indicate. 73 / 79


Pacienţii cu afecţiuni secundare poliartritei reumatoide ale articulaţiilor mici (mână, picior), beneficiază de asemenea de proteze personalizate. Există şi pacienţi aflaţi într-un stadiu avansat al atrozei, prezentând importante distrucţii articulare care nu pot fi protezate, dar pentru ameliorarea simptomatologiei clinice pot beneficia de artrodeze. În România, managementul pacientului cu poliartrită reumatoidă presupune o serie de decizii clinice şi administrative reflectate în ghiduri de practică şi protocoale de tratament cu valoare normativă. Calitatea vieţii pacienţilor cu poliartrită reumatoidă este o problemă de sănătate publică, fiind dificilă alegerea unei scheme adecvate de tratament etiopatogenic, prin aceasta boala păstrându-şi actualitatea, argumentând şi necesitatea investigaţiilor ştiinţifice în domeniu. Studiul clinic al cazurilor luate în studiu au urmărit colectare și prelucrarea datelor privind vârsta și sexul pacienților, mediul de proveniență, implicarea articulară. Se poate remarca faptul că majoritatea cazurilor de afectare artrozică secundară poliartritei reumatoide au fost în intervalul de vârstă cuprins în decadele V şi VI de viaţă. Datele similare din literatură indică o frecvenţă a bolii de 1-3 % în cadrul populaţiei generale, majoritatea pacienţilor prezentându-se la consult de specialitate între 35-45 de ani. Majoritatea autorilor indică un raport al bolii pe sexe de 2,5/1 pentru femei/bărbaţi, aproximativ 70 % dintre pacienţi fiind de sex feminin. Osteoporoza din poliartrita reumatoidă este severă, evoluează cu dizabilitate, afectând sever calitatea vieţii pacienţilor. Coxartroza are o evoluţie pe termen lung. Persoanele afectate sunt de multe ori mai în vârstă şi suferă de un cumul de boli cronice. Tratamentul chirurgical este rezervat stadiilor tardive, în special în cel cu anchiloză, când se poate face artroplastie cu protezare totală a articulaţiei cu scopul de a reda mobilitatea şi de a îmbunătăţi statusul funcţional al pacientului. Studiul a avut drept scop stabilirea eficienţei tratamentului chirurgical la pacienţii cu coxartroză, gonartroză şi afectare a articulaţiilor mici şi a coloanei vertebrale. 156 pacienţi spitalizaţi şi operaţi, dintre care 84 pacienţi operaţi pentru coxartroză au fost incluşi în studiu, evoluţia postoperatorie a acestora fiind favorabilă. De asemenea, 32 pacienţi operaţi, spitalizaţi pentru gonartroză au evoluat favorabil.

74 / 79


BIBLIOGRAFIE: 1. REVISTA ROMÂNĂ DE REUMATOLOGIE – VOL. XX NR. 1, An 2011. 2. http://veritasvalentin.wordpress.com/2011/11/23/capitolul-vii-aparatul- locomotor/. 3. ANATOMIA - UNIVERSITATEA „AL. I .CUZA‖ IAȘI FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT, PROF. UNIV. DR. PAULA DROSESCU, DR: MIHAELA POEANĂ. 4. http://sistem- muscular.blogspot.ro/p/blog-page_2946.html 5. http://omenesc.ro/osos-articulatii.html 6. http://veritasvalentin.wordpress.com/2012/12/20/subcapitolul- ix-aparatul-locomotor/ 7. http://biovianu.wordpress.com/miscarea/rolurile-oaselor/ 8. http://www.scritub.com/medicina/Anatomia-si-fiziologia-sistemu10422182413.php 9. http://b-luron.ro/joints/ 10. http://articole.famouswhy.ro/articulatia_scapulo-humerala/ 11. http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Oasele- mainii-oaseledegetelor23728.php 12. http://b-luron.ro/joints/elbow/ 13. http://www.scrigroup.com/sanatate/ANATOMIA-SI-BIOMECANICAGENUNC73496.php 14. Protocol clinic instituţional „Artrita reumatoidă‖,Spitalul Clinic Republican, 2010. 15. STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE

PRECOCE,

DOCTORAND:

CĂPITĂNESCU

BOGDAN,

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. Univ. Dr. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA, CRAIOVA, 2011, pag.5. 16. http://www.fitmed.ro/afectiuni/Poliartritareumatoida.html 17. http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Poliartrita-reumatoida-analize44311.php 18. http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie 19. http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Poliartrita-reumatoida-analize44311.php 20. http://usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/poliartrita.p df 21. http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie, reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă. 75 / 79

Curs


22. http://www.lectiadeortopedie.ro/poliartrita-reumatoida/ 23. REVISTA ROMÂNĂ DE REUMATOLOGIE – VOL. XXI NR. 4, AN 2012. 24. http://www.medica.ro/reviste_med/download/reumatologie/2012.1/Reumato_Nr1_2012_Art-1.pdf 25. http://www.recuperaremedicala.com/Articole-recuperare-medicala/Recuperare-afectiunireumatice/tratamentul-artrozei-degetelor.html 26. http://www.clinicazetta.ro/ro/chirurgie-plastica/chirurgia-mainii/artrita-reumatoida-culocalizare- la- mana.html 27. http://www.gorjexclusiv.ro/sport/kinetoterapia- in-spondiloza-cervicala.html 28. http://ro.wikipedia.org/wiki/Cervicalgie 29. http://www.argilaalbastraderaciu.ro/ro/afectiune-22-spondiloza- lombara-cervicala-sidureri-articulare.html 30. http://ccim.upt.ro/files/simpozion/lucrari/7_Chelaru_Nuti.pdf 31. http://biblioteca.regielive.ro/proiecte/medicina/lucrare-asistente- medicale- ingrijireabolnavului-operat-de-coxartroza-245619.html 32. http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/soldul/43-coxartroza.html 33. http://www.lectiadeortopedie.ro/artroplastia-soldului/ 34. http://www.doctorortoped.ro/sold-si-coapsa/tratamente/sold-si-coapsa/proteza-desold.html 35. http://www.gorj-domino.ro/recuperarea-prin-kinetoterapie-a-soldului-protezat/ 36. http://www.coxartroza- gonartroza.ro/gonartroza.asp 37. http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/generalitati/19-genunchi/47-gonartroza.html 38. http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/gonartroza/ 39. http://sanatate.bzi.ro/osteoartrita-si-variantele-de-tratament-18198 40. http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/rezumatcofaruioana.pdf 41. http://www.protezadegenunchi.ro/ 42. http://mihairascu.ro/proteza-totala-a-genunchiului/ 43. http://www.ortopedchirurg.ro/chirurgie-artroplastica~artroplastia-de-genunchi~15

76 / 79


Fig.1 - http://gabitza.wikispaces.com/Aparatul+Locomotor Fig.2 - http://omulintreg.blogspot.ro/2010/01/blog-post.html Fig.3 - http://www.consultatii- medicale.ro/sanatatea-ta/40-artrita.html Fig.4 - http://sistem- muscular.blogspot.ro/p/blog-page_2946.html Fig.5http://www.lefo.ro/aelbiologie.lefo.ro/biologie/USC/Lectia27_Tesutul_Osos/11_material_b iblioteca/tesutul_osos.html Fig.6 - http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Oasele-mainii-oaseledegetelor23728.php Fig.7 - http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Oasele-mainii-oaseledegetelor23728.php Fig.8 - http://mihairascu.ro/artroscopia-de-sold/ Fig.9 - http://www.scrigroup.com/sanatate/ANATOMIA-SI-BIOMECANICAGENUNC73496.php Fig.10 - http://www.romedic.ro/artrita-reumatoida Fig.11 - http://www.farmamed.ro/enciclopedie_medicala/data_files/enciclopedie/poza_1_8.jpg Fig.12 - http://www.baicus.ro/Reumatologie/PR2013.pdf Fig.13 - http://www.baicus.ro/Reumatologie/PR2013.pdf Fig.14 - http://www.baicus.ro/Reumatologie/PR2013.pdf Fig.15 - http://www.baicus.ro/Reumatologie/PR2013.pdf Fig.16 - http://cv.umfcluj.ro/ghidstudiu/uploaded/ghiduri/ghid2397.pdf Fig.17 - http://www.baicus.ro/Reumatologie/PR2013.pdf Fig.18 - http://www.baicus.ro/Reumatologie/PR2013.pdf Fig.19 - http://www.baicus.ro/Reumatologie/PR2013.pdf Fig.20 http://www.chirurgiapiciorului.ro/Patologie%20degenerativa,%20metabolica,%20vasculara,%20 infectioasa,%20inflamatorie%20(reumatoida),%20tumorala/Piciorul%20reumatoid.html Fig.21 http://www.chirurgiapiciorului.ro/Patologie%20degenerativa,%20metabolica,%20vasculara,%20 infectioasa,%20inflamatorie%20%28reumatoida%29,%20tumorala/Piciorul%20reumatoid.html Fig.22 - http://www.baicus.ro/Reumatologie/PR2013.pdf Fig.23 - http://www.baicus.ro/Reumatologie/PR2013.pdf Fig.24 - http://www.medicinainterna.ro/download.php?gt=e26a46c9999c86d2af7da01a83816978&art=d41d8cd98f00b204e98 00998ecf8427e Fig.25 - http://www.esanatos.com/boli/boli-si-tratamente/artrita12564.php Fig.26 - http://www.revistacafeneauasufletelor.ro/Minte-Trup-Suflet/Afectiuni/Poliartritareumatoida.html Fig.27 - http://www.bestetic.ro/noutati/patologie-osteo-articulara Fig.28 - http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie Fig.29 - http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie 77 / 79


Fig.30 - http://www.baicus.ro/Reumatologie/PR2013.pdf) Fig.31 - http://www.baicus.ro/Reumatologie/PR2013.pdf) Fig.32 - http://remedic.ro/dosar- medical/7-trucuri-pentru-a-preveni-artroza/ Fig.33 - http://frr.ro/2010/09/27/sfatul-medicului-artroza- in-sportul-de-performanta/ Fig.34 - http://anatomie.romedic.ro/oasele- mainii Fig.35 - http://www.lectiadeortopedie.ro/medicina-sportiva/patologia-sportiva- la-nivelulumarului/osteoartrita-articulatiei-acromio-claviculare/ Fig.36 - http://www.lectiadeortopedie.ro/medicina-sportiva/patologia-sportiva- la-nivelulumarului/osteoartrita-articulatiei-acromio-claviculare/ Fig.37 - N:\Computer Tomografia (CT) Fig.38 - http://www.lectiadeortopedie.ro/coxartroza/coxartroza-definitie/ Fig.39 - http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/coxartroza/ Fig.40 - http://www.lectiadeortopedie.ro/artroplastia-soldului/ Fig.41 - http://www.lectiadeortopedie.ro/artroplastia-soldului/ Fig.42 - http://www.ortovit.eu/pacient/sold/ghid_artroplastie_cimentarea.html Fig.43 - http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/artroplastie-de-sold/ Fig.44 - http://mihairascu.ro/proteza-totala-de-sold/ Fig.45 - http://www.ortopedchirurg.ro/chirurgie-artroplastica~artroplastia-de-sold~16 Fig.46 - http://www.doctorortoped.ro/genunchi-si-gamba/afectiuni/genunchi-sigamba/gonartroza-artroza- genunchiului.html Fig.47 - http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/rezumatcofaruioana.pdf Fig.48 - http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/rezumatcofaruioana.pdf Fig.49 - http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/rezumatcofaruioana.pdf Fig.50 - http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/rezumatcofaruioana.pdf Fig.51 - http://ortopediaonline.ro/content/view/24/44/ Fig.52 - http://sanatate.bzi.ro/osteoartrita-si-variantele-de-tratament-18198 Fig.53 - http://www.doctorortoped.ro/genunchi-si-gamba/afectiuni/genunchi-sigamba/gonartroza-artroza- genunchiului.html Fig.54 - http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/gonartroza/ Fig.55 - http://mihairascu.ro/proteza-totala-a-genunchiului/ Fig.56 - http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/gonartroza/ Fig.57 - http://www.ortopedchirurg.ro/chirurgie-artroplastica~artroplastia-de-genunchi~15 Fig.59 - http://www.ortopedchirurg.ro/chirurgie-artroplastica~artroplastia-de-genunchi~15 Fig.59 - http://www.ortopedchirurg.ro/chirurgie-artroplastica~artroplastia-de-genunchi~15 Fig.80 - http://www.ziaruldevrancea.ro/social/90205-poliartrita-reumatoida-cu-tratament-corectdegetele-mainii-nu-se-mai-deformeaza.html

78 / 79


Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.