Bölüm
1
Orofarenks ve Hipofarenks
GİRİŞ Orofarenks proksimal gastrointestinal sisteme giriş kapısıdır. Endoskopistler tarafından her gün görülmesine rağmen ayrıntılı muayenesi rutin olarak yapılmaz. İmmun yetmezlikli hasta kitlesinin artması ile beraber, özellikle özofageal şikâyetleri olan hastalarda, orofarenksin inspeksiyonu her hastada muayenenin bir parçası olmalıdır. Bu hastalarda orofarengeal anormallikler alta yatan özofageal hastalığı düşündürebilir ve orofarengeal lezyonlar altta yatan sistemik bir hastalığın ilk belirtileri olabilir. Asemptomatik malign hastalık da saptanabilir. Gastroözofageal reflü hastalığının özofagus dışı belirtilerinin giderek daha fazla değerlendirilmesi ile beraber hipofarenks muayenesinin daha da fazla role sahip olacağı düşünülmektedir. Bu nedenle tüm endoskopistler için eksiksiz hipofarengeal anatomi bilgisi gereklidir.
ŞEKİL 1.1 Orofarenks Endoskop ile görüldüğü şekliyle normal farenks. Yumuşak ve sert damak, uvula ve arka farenks görülmektedir.
1
2
Klinik Gastrointestinal Endoskopi Atlası
ŞEKİL 1.2 Hipofarenks Direkt gözlem altında endoskop ilerletildiğinde dil kökü hizasında uvulanın alt parçası görülür. Görüntünün baş aşağı olduğuna dikkat ediniz (sol üst). Biraz daha ilerlendiğinde, epiglottisin üst ucu görülür (sağ üst). İlerleyiş önde epiglottisin yapıştığı yerde son bulur, buraya vallekula denir (sol alt). Hipofarenkse girmek için, endoskop epiglottisin arkasından ilerletilir (sağ alt). Epiglottis hipofarenksin üzerinde bir çatı oluşturmaktadır. Vokal kordlar önde aryepiglottik kıvrımlar ile çevrilmiştir. Bu pozisyonda, piriform resesuslar veya sinüsler aryepiglottik kıvrımların dış tarafındadır. Krikofaringeus ve özofagusun girişi arka orta hattadır.
Bölüm 1 Orofarenks ve Hipofarenks
ŞEKİL 1.3 Krikofaringeus’a yöneliş Endoskop ile dilin üzerinden ve uvula yanından geçilir (sol üst). Uvula geçilince ileride epiglottis ve hipofarenks görülür. Bir nazogastrik beslenme tüpü görülmektedir (sağ üst). Arytenoidler şimdi görülmekte ve beslenme tüpü arkada orta hatta bulunmaktadır (sol alt). Arytenoidler açık ve vokal kordlar görülebiliyor. Arkada orta hatta bulunan beslenme tüpü yine krikofaringeusun yerini gösteriyor (sağ alt).
ŞEKİL 1.4 Vokal Kordlar (ses telleri) Normal vokal kordlar ve çevre yapıları arytenoidlerle beraber görülmektedir.
3
4
Klinik Gastrointestinal Endoskopi Atlası
ŞEKİL 1.5 Hipofarenks A. Yüksek çözünürlüklü endoskop ile görülen normal görünümlü hipofarenks. B. Hipofarenksin “dar band görüntülemesi”.
A
B
ŞEKİL 1.6 Endotrakeal Tüp ile Hipofarenks Endotrakeal entübasyon yapılmış durumda hipofarenksin anatomisi görülmektedir.
ŞEKİL 1.7 Trakea ve Karina Endoskopide trakea (A) ve (B) karinanın görünümü. Trakeanın halkasal yapısına dikkat ediniz.
A
B
ŞEKİL 1.8 Hipofarenks ve Özofagusun Baryumlu grafileri A. Ön-arka grafide dil kökü, vallekula, piriform sinüsler, epiglottis kökündeki sırt görülmektedir. B. Yan grafide vallekula; hipofarenks; piriform sinüs; krikofaringeus, özofagusta biraz kontrast madde; ve hyoid kemik görülmektedir.
6
Klinik Gastrointestinal Endoskopi Atlası
A
B
ŞEKİL 1.9 Torus Palatinus A. Bu büyük kitlesel anormallik sert damaktaki normal yapıların abartılı gelişimidir ve orta hat damak ekyerlerindeki kemiksel çıkıntıyla oluşur. B. Distal sert damaktaki nodüler yapı.
ŞEKİL 1.10 Aftöz Ülser Sert damakta yüzeysel iyi sınırlanmış ülserasyon. Bu hastada aktif inflamatuar barsak hastalığı vardı (bkz Şekil 5.32D).
Bölüm 1 Orofarenks ve Hipofarenks
A
B
C
D
ŞEKİL 1.11 “Human Immunodeficiency Virus” - İlişkili Aftöz Ülser A. Bu büyük ülser uvuladan yumuşak damağa kadar uzanıyor. Bu lezyonlar AIDS hastalarında sıktır ve dilde veya dudak mukozasında veya hipofarenkste bulunabilir. Büyüyebilirler ve infeksiyöz veya tümöral olayları taklit edebilirler. B. Dilin yan yüzünde derin ülser. Arkada sert damakta iyi sınırlanmış benzer görünümlü bir ülser daha vardı. C. Dilde temiz tabanlı keskin sınırlı ülser. D. Alt dudakta çok sayıda ülserasyonlar. Bu şiddetli odinofajili hastada büyük bir idiopatik özofageal ülserasyon vardı.
ŞEKİL 1.12 Tüylü Dil A. Dilin üzerinde sarımtırak örtü. B. Yakından bakıldığında saça benzeyen tüylü görünüm görülmektedir. Bu etyolojisi bilinmeyen hastalık filiform papillanın hipertrofisi ile karakterizedir.
A
B
7
8
Klinik Gastrointestinal Endoskopi Atlası
A
B
C
ŞEKİL 1.13 Peutz–Jeghers Sendromu Dudaklarda (A), ağız içi mukozasında (B), ve sert damakta (C) çok sayıda siyah hiperpigmente lezyonlar.
ŞEKİL 1.14 Osler–Weber–Rendu Sendromu Dudaklarda ve dilde (A), dilde (B), damakta (C), ve hipofarenkste (D) çok sayıda ektaziler.
A
B
C
D
Bölüm 1 Orofarenks ve Hipofarenks
ŞEKİL 1.15 Herpes Simpleks Virus Stomatiti Herpes simpleks virus stomatitinin karakteristik lezyonları dudakların (sol ve sağ üst), dilin (sağ üst), sert ve yumuşak damağın (sol alt) ve posterior farenksin (sağ alt) yaygın ülserasyonlarıdır. Bu lezyonlar hipofarenkse veya dudak ve burun deliklerini çevreleyen skuamoz mukozaya da yayılabilir.
ŞEKİL 1.16 Herpes Simpleks Virus Stomatiti A. Sert damakta yüzeysel bir ülserasyon ile birkaç adet küçük ülserasyonlar. B. Ülserasyon epiglottisten vokal kordlara ve aryepiglottik kıvrımlara kadar uzanmaktadır.
A
B
9
10
Klinik Gastrointestinal Endoskopi Atlası
ŞEKİL 1.18 Varisella Hipofarenkste larenksin arytenoid bölgesini de tutan nodularite ve yüzeysel ülserasyonlar. Mukozadaki gevrekliğe dikkat ediniz.
ŞEKİL 1.17 Herpes Simpleks Virus Stomatiti Alt dudakta, dilde ve yüzde burun deliklerine kadar uzanan yüzeysel ülserasyon.
ŞEKİL 1.19 Orofaringeal Kandidiazis A. Sert, yumuşak damak ve yanak mukozasında çok sayıda beyaz ve sarı plaklar. Bu hastada dil tutulmamış gibi gözükmektedir. Bazen, endoskop direkt gözlem altında ilerletilirken hipofarenkste de lezyonlar belirlenebilir. B. Kandida özofajitli bir hastada (küçük resim) normal görünümlü orofarenks. Bu hastanın antifungal tedavi almıyor olması özofageal Kandidiazisli hastalarda pamukçuğun var olmayabileceği gerçeğinin altını çizmektedir. C. Orofaringeal Kandidiazisin eritematöz tipi. Sert damaktaki eritematöz alanlarda az miktarda plak materyali olduğuna ediniz.
A
B
C
Bölüm 1 Orofarenks ve Hipofarenks
ŞEKİL 1.20 Mukormikozis Bu immun yetmezlikli hastada nekrotik görünümlü sert ve yumuşak damak. Periorbital bölgede ve yüzde belirgin şişlik de vardı.
ŞEKİL 1.21 Epiglotitis A. İleri derecede ödemli olan epiglottisin üst parçasında bir ülser görülmektedir. B. Epiglottis ve arytenoidlerin distal parçası da ödemli idi. Endoskopi disfaji ve ses kısıklığı için yapıldı. Antibiyotik tedavisinden sonra tüm semptomlar kayboldu.
A
B
ŞEKİL 1.22 Epiglotitis A. Epiglottis belirgin şekilde ödemli olup üzerinde erozyonlar mevcut. B. Arytenoidlerde ödemli idi ve üzerinde eroziv lezyonlar vardı.
A
B
11
12
Klinik Gastrointestinal Endoskopi Atlası
ŞEKİL 1.23 Kostik Madde Alımı Hipofarenkste şiddetli ödem ve kanama. İleride vokal kordlar görülmektedir. Asetik asit içen bu hastada farenkste hiç lezyon yoktu. Bundan başka özofagus ve midede de mukozal hasar görüldü (bkz Şekil 2.142).
A
B
C
ŞEKİL 1.24 Kostik Madde Alımı Kostik madde alımından 24 saat sonra dudaklarda (A) ve hipofarenkste (B) yaygın ülserasyonlar. Hasta entübedir. C. Dört gün sonra hipofarenkste yaygın ödem ve ülserasyonlar.
Bölüm 1 Orofarenks ve Hipofarenks
ŞEKİL 1.25 Radyasyon Hasarı Hipofarenks, epiglottis ve aryepiglottik kıvrımlarda yaygın eritem. Radyasyon tedavisinden sonra gastrointestinal sistemin diğer yerlerinde de benzer şekilde olduğu gibi belirgin yeni damar gelişimine ve noktasal ektazilere dikkat ediniz (A, B).
A
B
ŞEKİL 1.26 Arytenoid Kist Hipofarenkste üzeri normal damar ağı ile kaplı olan kistik yapı.
ŞEKİL 1.27 Kondiloma Sert damakta küçük beyazımsı verrüköz lezyon.
13
14
Klinik Gastrointestinal Endoskopi Atlası
ŞEKİL 1.28 Dıştan Bası Hipofarenks sol tarafına dışardan bası yapan submukozal kitlesel lezyon.
ŞEKİL 1.29 Liken Planus Yanak mukozasında plak benzeri beyaz lezyonlar (A, B, C).
A
B
C
Bölüm 1 Orofarenks ve Hipofarenks
ŞEKİL 1.30 Fibrosarkom Vokal kordların hemen proksimalindeki alanı doldurmuş küçük kitlesel lezyon. Lezyonun solunum ile hareket ettiği görülmekteydi.
ŞEKİL 1.31 Kaposi Sarkomu
A
C
B
D
A. Sert ve yumuşak damakta kırmızımsı plak benzeri lezyonlar. B. Sert damakta mor verrüköz lezyonlar. C. Epiglottisin üst parçasının Kaposi sarkomu lezyonu. Epiglottisteki ödem ve vaskülarite kaybına dikkat ediniz. D. Karakteristik deri lezyonları.
15
16
Klinik Gastrointestinal Endoskopi Atlası
ŞEKİL 1.32 Yassı Epitel Hücreli Kanser A. Sağ piriform sinüsteki ülseratif lezyon aryepiglottik kıvrımlarda ödem ve şekil bozukluğu meydana getirmiştir. Özofagusa giren bir nazogastrik tüp görülmektedir ve normal bölgeyi sınırlandırmaktadır. B. Arytenoidler ve aryepiglottik kıvrımların şekli bozulmuştur, taze kanama vardır (B1). Sol piriform sinüste nekrotik ülsere bir lezyon göze çarpmaktadır (B2). Bu hastaya disfaji nedeniyle endoskopi yapıldı ve distal özofagusta da yassı epitel hücreli kanser saptandı.
A
B1
B2
ŞEKİL 1.33 Yassı Epitel Hücreli Kanser Üst özofageal sfinkterde piriform sinüsten gelişen submukozal kitlesel lezyon. Aryepiglottik kıvrımlara basıya dikkat ediniz.
ŞEKİL 1.34 Melanom Aryepiglottik kıvrımların hemen proksimalinde submukozal kitlesel lezyon (A, B).
A
B
ŞEKİL 1.35 Lösemi Epiglottiste yaygın ödem ve eksuda (A) ve hipofarenkste sol aryepiglottik kıvrımda erozyon (B). Bu hastada gastrointestinal kanal boyunca lösemik infiltratlar vardı (bkz Şekil 2.61, 5.167).
A
B
ŞEKİL 1.37 Hipofarengeal Rekonstrüksiyon Mukozanın rengine ve üzerindeki kıllara bakınız. Bu hastaya hipofarengeal cerrahi ile cilt flap’ i yapılmıştı. Burası üst özofageal sfinkter bölgesidir.
ŞEKİL 1.36 Vokal Kord Granülomu Sol vokal kord üzerindeki küçük benign görünümlü lezyon granülom için tanısaldır. Lezyonun üzerini örten bir epitel yoktur.
18
Klinik Gastrointestinal Endoskopi Atlası
ŞEKİL 1.38 Lateral Faringotomi ile Flap Farenksin sol tarafında sütür materyali görülmektedir (A). Daha distalde farenksin sol ve sağ tarafını ayıran renk farklılığı görülmektedir (B). Rezeksiyon yapıldı ve bir önkol flapi kullanıldı.
A
B
ŞEKİL 1.39 Entübasyon Sonrası Vokal Kord Hasarı Vokal kordlarda ödem ve travmayı gösteren koyu renkli bir alan vardır. Entübasyon sonrası sık görülen asit reflüsü ile ilişkili olarak görülen kordlardan kaynaklanan alev şekline kanamalara dikkat ediniz.
ŞEKİL 1.40 Pemfigus Vulgaris A. Hipofarenkste arytenoidleri de tutan belirgin eritem, eksuda ve beyaz renkli mukozal değişiklikler. B. Dudakta yüzeysel bir ülser. (Şekil B, Dr P Redondo, Pamplona, İspanya izniyle)
A
B
Bölüm 1 Orofarenks ve Hipofarenks
ŞEKİL 1.41 Büllöz Pemfigoid A. Sert ve yumuşak damağın bileşkesinde eroziv lezyon. B. Eroziv lezyon hipofarenksin sağına uzanmakta ve epiglottisi tutmaktadır. Ellerde (C) ve ayaklarda (D) büllöz lezyonlar. (Şekil C ve D, Dr P Redondo, Pamplona, İspanya izniyle)
A
B
C
D
19