B Ö L Ü M
45 M‹DE
David W. Mercer, M.D. ve Emily K. Robinson, M.D. Çeviri: Dr. Zafer Ferahköfle ve Dr. Koray Topgül
Anatomi Fizyoloji Peptik Ülser Hastal›¤›
ANATOM‹
Bütün Anatomi Bölümleri Wallace P Ritchie Jr, mideyi zarif bir organ olarak tan›mlam›fl, bir zamanlar ruhun yata¤› oldu¤u düflünülmüfl, her zaman yemek masas›na gelmeye haz›r olan, bir keyif ve ac› kayna¤› olarak kabul edilmifltir. Mide gestasyonun 5. haftas›nda tubüler embriyolojik ön barsakta bir dilatasyon olarak bafllar. Yedinci haftada iner, rotasyona u¤rar, büyük kurvaturun orant›s›z uzamas›yla daha da dilate olup normal anatomik flekil ve pozisyona gelir. Do¤umdan sonra, sindirim sisteminin en proksimal abdominal organ›d›r (fiekil 45-1). Midenin en proksimal bölümü kardia olarak adland›r›l›r ve özefagusa ba¤lan›r. Hemen kardian›n proksimalinde fizyolojik alt özefagus sfinkteri mevcuttur. Distalde pilor, distal mideyi (antrum) duodenuma ba¤lar. Mide gastroözefageal bileflke ve pilorda fikse olmas›na ra¤men büyük orta bölüm mobildir. Fundus, midenin üst k›sm›n›n en büyük parças›d›r, gevflektir ve geniflleyebilir. Superiordan diyafram ve lateralden dalak ile s›n›rl›d›r. Midenin gövdesi en büyük parças›d›r ve korpus olarak adland›r›l›r. Gövde parietal hücrelerin büyük k›sm›n› içerir ve sa¤da nispeten düz küçük kurvatur ve solda daha uzun büyük kurvaturla s›n›rl›d›r. ‹ncisura angulariste küçük kurvatur aniden sa¤a do¤ru aç›lan›r. Buras› korpusun bitti¤i,
Stres Gastriti Mide Neoplazisi Di¤er Gastrik Lezyonlar
antrumun bafllad›¤› noktad›r. Di¤er önemli bir aç› da (His aç›s›), fundus ile özefagusun sol kenar› aras›ndad›r. Midenin büyük bölümü bat›n›n sol üst kadran›nda yer al›r. Karaci¤erin sol lateral segmenti genellikle midenin büyük bölümünü önden örter. Diyafram, toraks ve bat›n duvar› geri kalan mideyi s›n›rlar. Afla¤›da mide, transvers kolon, dalak, karaci¤erin kaudat lobu, diyafragmatik krus ve retroperitoneal sinir ve damarlara ba¤l›d›r. Üstte, 7. kondrosternal eklemden geçen planda diyafragmatik özefageal hiatusun 23 cm afla¤›s›nda gastroözefageal bileflke yeral›r, pilorun bulundu¤u plan hafifçe sefaliktir. Gastrosplenik ligaman, büyük kurvatür proksimalini dala¤a ba¤lar.
Kanlanmas› fiekil 45-2’de de görüldü¤ü gibi midenin kanlanmas› çölyak arter taraf›ndan sa¤lanmaktad›r. Küçük kurvatur boyunca sa¤ ve sol gastrik arterler, büyük kurvatur boyunca sa¤ ve sol gastroepiploik arterler olmak üzere dört ana arter bulunur. Ayr›ca proksimal midenin bir k›sm› inferior frenik arterler ve dalaktan köken alan k›sa gastrik arterlerden kanlanmaktad›r. Midenin en büyük arteri sol gastrik arterdir ve çok ender olmamakla birlikte (%15-20) aberan olarak sol hepatik arter bundan köken alabilir. Bu durumda, sol gastrik arterin proksimal ligasyonu akut sol taraf hepatik iskemiye neden olmaktad›r. Çünkü aberan sol hepatik arter karaci¤er sol lobunu besleyen tek arterdir. Sa¤ gastrik arter hepatik arterden köken almaktad›r (veya gastroduodenal arterden). Sol gastroepiplo-
1265
KISIM X
1266
KARIN
ik arter dalak arteriden köken al›r, sa¤ gastroepiploik arter ise gastroduodenal arterden ç›kar. Bu major arterler aras›ndaki yayg›n anastomozlar nedeniyle 4 arterin üçü ba¤land›¤›nda bile büyük ve küçük kurvaturlar boyunca olan arklar nedeniyle beslenme bozulmaz. Genel olarak venler, arterlere paraleldir. Sol (koroner) ve sa¤ gastrik venler genellikle portal
Özefagus
Fundus
Kardia Küçük kurvatur
Gövde
Pilor
Büyük kurvatur
Duodenum
Antrum
fiEK‹L 45-1. Midenin bölümleri.(Zuidema G’den: Sackelford’un Sindirim Sistemi Cerrahisi, 4. yay›n›. Philadelphia, WB Saunders,1995.)
vene direne olmaktad›r. Sa¤ gastroepiploik ven süperior mezenterik vene, sol gastroepiploik ven ise splenik vene direne olur.
Lenfatik Direnaj Genel olarak midenin lenfatik direnaj› damarlanma ile paralellik gösterir ve fiekil 45-3’de tan›mland›¤› gibi 4 temel bölgedeki lenf nodlar›na olur. Süperior gastrik grup üst küçük kurvaturdan sol gastrik ve parakardiyal nodlara direne olmaktad›r. Suprapilorik gruplar, midenin küçük kurvaturundaki antral segmentini sa¤ suprapankreatik nodlara direne eder. Pankreatikolienal grup, büyük kurvaturdan sol gastroepiploik ve splenik nodlara direne eder. ‹nferior gastrik/ subpilorik grup, sa¤ gastroepiploik vasküler pedikül boyunca direne etmektedir. Bu 4 grubun tamam›, çölyak gruba ve torasik duktusa direne olmaktad›r. Halen yayg›n olarak görülmektedir ki, tan›mlanm›fl lenf nodlar› midenin farkl› bölgelerine direne olmas›na ra¤men, kanser lokalizasyonu ne olursa olsun, bu 4 nodal grubun herhangi birine metastaz yapmaktad›r. Ayr›ca, lenfatiklerin yayg›n submukozal pleksuslar oluflturmas›, belirgin hastal›kta rezeksiyon s›n›r›ndan birkaç santimetre uzakl›kta, mikroskobik olarak malign hücrelerin görülmesi gerçe¤ini de aç›klamaktad›r.
Büyük omentuma giden dallar Mide Sol gastroepiploik arter Kısa gastrik arterler (vasa brevia)
Sağ gastroepiploik arter
Sağ gastrik arter Sol gastrik arter
Çölyak arter Splenik a. ve v.
Hepatik arter Pilor
Gastroduodenal a. ve v.
Portal vein
Dalak Pankreas
Pankreatik kanal Jejunum
Superior pankreatikoduodenal arter
Transvers kolon Duodenum
İnferior İnen kolon mezenterik kolon arter
Inferior pankreatikoduodenal arter
Superior mezenterik Abdominal a. ve v. aorta
İleokolik arter
fiEK‹L 45-2. Dalak ve pankreasla anatomik iliflkili mide ve duodenum kanlanmas›. Mide üstte gösterilmektedir. (Zuidema G’den: Sackelford’un Sindirim Sistemi Cerrahisi, 4. yay›n. Philadelphia, WB Saunders, 1995.)
B Ö L Ü M 45
Superior gastrik grup nodları
M‹DE
1267
fiEK‹L 45-3. Midenin Pankreatikolienal lenfatik drenaj›. (Moody F, grup nodları McGreevy J, Miller T’den: Mide. Scwartz Sl, Shires GT(eds) de: Cerrahinin ‹lkeleri, 5.yay›n. New York, McGraw-Hill,1989.)
Supra-pilorik grup nodları
İnferior gastrik sub-pilorik grup
‹nervasyon fiekil 45-4’de gösterildi¤i gibi midenin inervasyonu hem parasempatik hem de sempatik sistem taraf›ndan olmaktad›r. Vagus siniri 4. ventrikülün taban›nda bulunan vagal nükleustan köken almaktad›r. Boynu geçerek karotis k›l›f› içinde mediastene girer. Burada dallan›r ve baz› dallar› özefagus etraf›n› sarar. Bu dallar özefageal hiatusun üzerinde birleflerek sa¤ ve sol vagus sinirini oluflturur. Ancak nadir olarak distal özefagusta 2’den fazla vagal trunkus bulunabilmektedir.1 Gastroözefageal bileflkede sol vagus anterior sa¤ vagus posterior olarak isimlendirilir. fiekil 45-4’de gösterildi¤i gibi sol vagus karaci¤ere giden hepatik dal› verdikten sonra küçük kurvatur boyunca ilerler ve Latarjet’in anterior siniri olarak adland›r›l›r. Gösterilmemesine ra¤men, Grassi’nin kriminal siniri sa¤ veya posterior vagus sinirinin ilk dal›d›r ve rekürrens ülserlerin etyolojisinde potansiyel rolü vard›r. Sa¤ vagus siniri de çöliyak dal›n› verdikten sonra posteriorda küçük kurvatur boyunca devam eder. Trunkal vagotomi hepatik ve çöliyak dallar›n üzerinden yap›l›rken selektif vagotomi bu dallar›n alt›ndan yap›l›r. Yüksek selektif vagotomi, antral ve pilorik inervasyon korunurken, kaz aya¤›n›n proksimal mideden ayr›lmas› ile yap›l›r. Vagal liflerin %90’›ndan fazlas› afferent liflerdir ve barsaktan beyne uyar›lar› tafl›maktad›r. Efferent lifler medullan›n dorsalinden köken al›r ve miyenterik ve submukozal pleksusdaki nöronlarla sinaps yapar. Bu nöronlar asetilkolin salg›lar ve gastrik motor fonksiyon ve
Sağ vagus siniri Sol vagus siniri Trunkal vagotomi için kesilme çizgisi Selektif vagotomi için kesilme hattı Sol vagusun hepatik dalı Sağ vagusun çölyak Anterior dalı Laterjet siniri Sol vagusun pilorik dalı
fiEK‹L 45-4. Midenin vagal inervasyonu.Trunkal vagotomi için kesi hatt› gösterilmektedir ve s›raya göre sol ve sa¤ vagus sinirlerinin hepatik ve çölyak dallar› üstündedir. Selektif vagotomi için kesi hatt› gösterilmektedir ve hepatik ve çölyak dallar›n›n alt›nda bulunmaktad›r. (Mercer D, Liu T’den: Aç›k trunkal vagotomi. Genel Cerrahideki Operatif Tekniklerde 5:8-85, 2003.)
1268
KISIM X
KARIN
sekresyon üzerine etkilidir. Aksine sempatik sinirler T5T10’dan köken al›r ve splenik sinirden çöliyak gangliyona kadar uzan›r. Postgangliyonik lifler arteriyel sistemle birlikte seyreder ve mideyi inerve ederler. ‹ntrinsik veya enterik sinir sistemi Auerbach ve Meisner otonomik pleksusundaki sinirleri içermektedir. Bu lokalizasyonda kolinerjik, seratonerjik ve peptiderjik nöronlar bulunmaktad›r. Ancak bu nöronlar›n fonksiyonlar› tam olarak bilinmemektedir. Asetilkolin, substans P, kalsitonin, kolesistokinin, bombesin, seratonin ve somatostatin gibi nöropeptidler bu nöronlarda bulunmaktad›r. Sonuç olarak, midenin yanl›zca parasempatik (kolinerjik) ve sempatik (adrenerjik) içerikli oldu¤unu düflünmek çok basitlefltirilmifl bir düflünce olur. Ayr›ca, parasempatik sinir sistemi adrenerjik nöronlar, sempatik sinir sistemi de kolinerjik nöronlar içerir.
Mide Morfolojisi Proksimal kardiyan›n posterior küçük bir k›sm› ve distal pilorik antrum haricinde mide, periton ile kapl›d›r. Periton midenin d›fl serozas›n› oluflturmaktad›r. En altta muskularis propria veya muskularis eksternadan oluflan üç katl› kas ta-
Epitel yüzeyi Gastrik çukurlar
Lenf nodu Gastrik bezler
Submukoza Lamina propria mukoza
Muskularis mukoza
Seroza
Düz kas katmanları
fiEK‹L 45-5. Gastrik mukoza yüzeyi. Gastrik bezlerin normal da¤›l›m› sol tarafta gösterilmektedir. Bezler gri ve gastrik girintiler siyah renktedir. (x17). (Zuidema G’den: Sackelford’un Sindirim Sistemi Cerrahisi, 4. yay›n›. Philadelphia, WB Saunders, 1995.)
bakas› bulunmaktad›r. Orta tabaka kaslar› sirkülerdir ve sadece mide duvar›n›n kas tabakas›n› tamamlar. Pilorda bu tabaka giderek kal›nlaflarak gerçek anatomik sfinkter fonksiyonu görür. D›fl kas tabakalar› longitudinaldir ve longitudinal özefagusun düz kas d›fl tabakas› ile devam eder. Muskularis eksternan›n tabakalar› içinde Auerbach’›n myenterik pleksusu ad› verilen otonomik pleksus bulunmaktad›r. Submukoza, muskularis eksterna ve mukoza aras›nda bulunur ve kollajenden zengin birlefltirici bir dokudur. Mide duvar›n›n en güçlü tabakas›d›r. Ayr›ca zengin damar ve lenfatik anastomozlarla birlikte Meissner otonomik pleksusunu da içermektedir. Mukoza; yüzey epiteli, lamina propria ve muskularis mukozadan oluflmaktad›r. Muskularis mukoza submukozan›n lümen taraf›ndad›r ve muhtemelen rugalardan sorumludur. Bu da yüzey alan›n› önemli derecede artt›rmaktad›r. Ayr›ca invaziv ve non invaziv mide kanserlerinin mikroskobik s›n›r›n› belirler. Lamina propria küçük ba¤ dokusu tabakas›d›r ve yüzey epitelinin desteklenmesi için gerekli kapillerler, damarlar, lenfatikler ve sinirleri içermektedir.
Mide Bezlerinin Organizasyonu Mide mukozas› kolumnar glanduler epitelden oluflmufltur. Bu glandlar›n ve glandlar›n hücre diziliminin fonksiyonlar› midede bulunduklar› yere göre de¤ifliklikler göstermektedir (Tablo 45-1). Gastrin (G) hücreleri ve somatostatin (D) hücreleri aç›k ya da kapal› olabilen endokrin hücrelerdir. Aç›k tip endokrin hücrelerin apikal membran› üzerinde mikrovilluslar vard›r ve bu sayede mide içeri¤i ile direkt temas ederler. Mikrovillüsler büyük olas›l›kla depolad›klar› peptidleri salg›latan sinyali veren kimyasal ve pH sensörlerine sahiptirler. Aksine, kapal› tip endokrin hücreler mikrovillus içermez. Antrumda, G hücreleri ve D hücreleri bulunmaktad›r ve aç›k tiplerinin varyasyonlar› vard›r. Aksine fundustaki D hücreleri kapal› tiptedir ve asit salg›layan pariyetal hücrelerle direkt temas halindedir. Kardiyada, mukoza primer olarak mukus salg›layan ve k›sa çukurlu dall› glandlar›n dizilimi fleklindedir. Fundusta ve gövdede glandlar daha tübülerdir ve çukurlar daha uzundur. Antrumda glandlar daha dall›d›r. Gastrik glandlar›n luminal sonlanmalar› ve çukurlar mukus sekrete eden epiteliyal hücreler ile ba¤l›d›r ve gland›n boynuna do¤ru de¤iflik uzakl›klara yay›l›rlar. Kardiyada gladlar daha fazla mukus sekrete ederler. Gövdede ise glandlar, s›kl›kla boyundan tabana do¤ru pariyetal ve flef hücrelerle döflelidir (fiekil 456). Fundusta ve proksimal antrumda az say›da pariyetal hücre vard›r ancak kardiyada ve prepilorik antrumda yoktur. Biyopsi sipesmenlerinde epitelyum hücrelerinin %13’ünün pariyetal hücre, %44’ünün flef hücre, %40’›n›n mukus hücresi ve %3’ünün endokrin hücrelerce oluflturuldu¤u görülmüfltür.
B Ö L Ü M 45
M‹DE
1269
TABLO 45 -1. Gastrik Hücre Tipleri, Konum ve Fonksiyonlar› Hücreler
Konum
Fonksiyon
Paryetal
Korpus
Asit ve intrensek faktörün sekresyonu
Mukus
Korpus, antrum
Mukus
fief
Korpus
Pepsin
Yüzey epiteli
Difüz
Mukus,bikarbonat, prostaglandinler(?)
ECL
Korpus
Histamin
G
Antrum
Gastrin
D
Korpus, antrum
Somatostatin
Gastrik mukozal internöronlar›
Korpus, antrum
Gastrin-salg›lay›c› peptit
Enterik nöronlar
Difüz
CGRP, di¤erler
ECL, Enterokromafin-like (benzer); CGRP, kalsitonin gene-related (gen-iliflkili) peptit.
F‹ZYOLOJ‹ Genel Bak›fl Gastrik çukur Yüzey mukoza hücreleri
Parietal hücreler İstmus
Mukus boyun hücreleri
Boyun
ECL hücreleri Baz Şef hücreler
Mide bezi
fiEK‹L 45-6. Gastrik bez içerisinde hücrelerin yerleflimi. (Zuidema G’den: Sackelford’un Sindirim Sistemi Cerrahisi, 4. yay›n›. Philadelphia, WB Saunders, 1995.)
Midenin temel ifllevi yutulan besinlerin sindirme ve emilime haz›rlanarak ince barsa¤a geçiflini sa¤lamakt›r. Sindirim bafllang›c›nda, birkaç saat boyunca ö¤ünün kat› k›sm› depolan›rken boyutu azalt›l›r ve basit metabolik bileflenlerine ayr›l›r. Proksimal midenin reseptif gevflemesi organa depo fonksiyonu sa¤lamaktad›r. Reseptif gevfleme yemek al›m›n› önceden sezip midenin proksimal k›sm›n›n gevflemesidir. Bu gevfleme s›v›lar›n küçük kurvatur boyunca geçiflini kolaylaflt›rmakta, kat› g›dalar›n fundusun büyük kurvaturu boyunca yerleflmesini sa¤lamaktad›r. S›v›lar›n aksine kat› g›dalar›n boflalmas› antrum taraf›ndan gerçeklefltirilir. Antrum kat›lar› pilora do¤ru pompalamaktad›r. Antrum ve pilor fonksiyonlar›n›n koordinasyonu hem yiyeceklerin duodenuma girifline izin verir hem de duodenuma yeterli boflal›m oluncaya kadar duodenumdan proksimal mideye geri geçifle izin verir. Ayr›ca mide yeme¤i depolarken besinin sindirimine de kat›l›r. Örne¤in niflastalar, gastrik bolusun merkezindeki pH 5’den fazla olmas› gerekmesine ra¤men tükrük amilaz›n›n aktivasyonu ile enzimatik y›k›ma u¤rar. Peptik sindirim yiyecekleri proteinlere, ya¤lara ve karbonhidratlara ay›rmaktad›r. Duodenum ve proksimal ince barsak sindirimde birincil sorumlu olmas›na karfl›n, mide kesin olarak bu süreci kolaylaflt›rmaktad›r.
Mide ‹fllevlerinin Düzenlenmesi Mide fonksiyonu nöral ve hormonal kontrol alt›ndad›r. Her iki sistem birlikte düzenlemeyi sa¤lar. Mide fonksiyonunun hormonal mediatörleri genellikle peptidler veya aminlerdir ve en-
1270
KISIM X
KARIN
dokrin, nörokrin, parakrin olmak üzere üç yoldan biriyle hedef hücrelere ulafl›rlar. Endokrin hücreler bazolateral membranlar›ndan kan dolafl›m›na peptidleri salg›layarak hedef hücrelere ulafl›rlar ve hormonal etkilerini gösterirler. Aksine parakrin hücreler peptidlerini lokal olarak salg›lar ve hedef hücreye intersitisyel aral›ktan difüzyon ile ulafl›rlar. Son olarak, nörokrin mediatörler sinir sonlar›ndan sal›n›r, sinapsa yay›l›r ve hedef hücre reseptörlerine ulafl›rlar. Somatostatinler gibi baz› peptidler duruma göre de¤iflerek hem endokrin hem de parakrin mediatörler gibi davran›rlar. Ayr›ca, herhangi bir hedef hücrenin en son durumu endokrin, parakrin ve nörokrin mediatörlerin üzerlerinde yapt›klar› ayarlamalara ba¤l› olarak de¤iflir.
Gastrik Peptidler Gastrin SENTEZ VE ‹fiLEVLER‹ Gastrik antrumdaki G hücrelerinde üretilirler (Tablo 45-1’e bak›n›z). Pre-propeptid olarak sentez edilir ve biyolojik reaktif gastrin peptidlerine dönüflmek için posttranslasyonel süreçten geçer. Gastrinin çeflitli moleküler formlar› bulunmaktad›r; G-34 (büyük gastrin), G-17 (küçük gastrin) ve G-14 (mini gastrin). Sal›nan antral gastrinlerin %90’›n›n G-17 (17aminoasit peptid)formunda olmas›na ra¤men dolafl›mda yar› ömrü G-17’den daha uzun olan G-34 daha fazla bulunmaktad›r.2 Gastrinin son karboksil halkas›na tutunan pentapeptid s›ras› biyolojik olarak aktif komponenttir ve di¤er bir iyi peptid olan kolesistokinin ile ayn› özelliklere sahiptir. Kolesistokinin ile gastrini birbirinden farkl› k›lan tirosin sülfasyonunun yeridir.3 Gastrin sal›n›m› ö¤ündeki besin komponentleriyle, özellikle de protein ile uyar›lmaktad›r. Lüminal asit gastrin sal›n›m›n› inhibe etmektedir. Somatostatin (ileriye bak›n›z)antral G hücreleri üzerine parakrin etki göstererek gastrin sal›n›m›n› inhibe etmektedir. Antral lokalizasyonda somatostatin ve gastrin sal›n›m› fonksiyonel olarak ba¤lant›l›d›r ve bu iki peptid aras›nda ters iliflki bulunmaktad›r.4 Bundan baflka somatostatin; luminal asidin gastrin sal›n›m› üzerine olan inhibitör etkisine benzer bir flekilde tonik inhibitör etki ile gastrin sal›n›m›n› etkilemeye çal›fl›r. Gastrin ö¤ün sonras› asit sekresyonunun gastrik faz›ndaki majör hormonal düzenleyicidir. Paryetal hücreler gastrik asit sekresyonu sa¤layan gastrin ve ekzojen gastrin reseptörlerine sahipse de, gastrin; histaminde oldu¤u gibi enterokromaffin benzeri hücrelerden salg›lan›r ve gastrik asit sekresyonunda rol oynayan ana mediyatördür. H2 reseptör antagonistlerinin uygulanmas› sonras› gastrine ba¤l› gastrik asit sekresyonun önemli ölçüde engellenmesi bunu kan›tlamaktad›r.5 Hem ekzojen hem de endojen gastrin lüminal iritanlar›n neden olabilece¤i gastrik hasar› engeller ve ayn› zamanda gastrinin intrensek gastrik mukozal defans sisteminde de rol oynad›¤› düflünülmektedir.6 Gastrin ayr›ca paryetal hücre ve gastrik enterokromaffin hücreleri üzerine trofik etkisi oldu¤u düflünülmektedir. Asl›nda, herhangi bir sebeple ortaya ç›kan uzam›fl hipergastrinemi mukozal
hiperplaziye öncülük eder ve enterokromaffin hücrelerin say›s›nda art›fla neden olarak baz› durumlarda gastrik karsinoid tümörlerin oluflumu ile iliflkilendirilir.7 H‹PERGASTR‹NEM‹ Hipergastrinemi çok çeflitli nedenlerle oluflabilmektedir. Antisekretuar ajanlar sonucu olunca hipergastrinemi; lüminal asit taraf›ndan gerçeklefltirilen gastrin feedback inhibisyonunun antisekretuar ajanlar taraf›ndan azalt›lmas›na bir cevap olarak ortaya ç›kmaktad›r. Asidin olmay›fl› somotostatin sal›n›m›nda azalmaya yol açar bu nedenle de antral G hücrelerinden gastrin sal›n›m› artar. Hipergastrinemi ayr›ca pernisyöz anemi, üremi, gastrektomiden sonra geliflebilen retained antrum sendromu sonras› ya da vagotomi gibi cerrahi prosedürleri takiben oluflabilmektedir. Aksine, gastrinoma (Zollinger-Ellison Sendromu)’l› hastalarda ise gastrin seviyelerinin uygunsuz art›fl› vard›r. Bu gastrin sekrete eden tümörler antrumda lokalize de¤ildir ve otonom olarak gastrin sekrete ederler. Zollinger-Ellison Sendromunun klinik triad›; gastrik asit hipersekresyonu, ciddi peptik ülser hastal›¤› ve pankreas›n non-beta adac›k hücre tümörüdür (ileriye bak›n›z).
Somatostatin SENTEZ‹ VE ‹fiLEV‹ Somatostatin D hücrelerince üretilir ve 14 veya 28 aminoasite sahip bir peptiddir.8 Midedeki bask›n moleküler form somatostatin-14 formudur. Fundus ve antrumdaki nöroendokrin hücreler taraf›ndan üretilir. Bu lokalizasyonlarda stoplazmik uzant›lar› paryetal ve G hücreleri ile direk temas halindedir ki; muhtemelen görevlerini buradan asit sekresyonu ve gastrin sal›n›m› üzerindeki parakrin etkisiyle yapmaya çal›fl›r.9 Somatositatin asit salg›s›n› paryetal hücrelerden direk yolla veya gastrin sal›n›m›n›n inhibisyonu ve enterokromaffin benzeri hücrelerden histamin salg›s›n› azalt›c› yönde yapt›¤› düzenleme ile indirek yoldan inhibe etmektedir. Somatostatin sal›n›m›n›n ana uyaran› antral asitifikasyon iken vagal liflerden sal›nan asetilkolin somatostatin sal›n›m›n› inhibe eder.
HEL‹KOBAKTER P‹LOR‹’N‹N SOMATOSTAT‹N ÜZER‹NE ETK‹LER‹ Bazal ve stümüle gastrin konsantrasyonlar› H. pilori ile enfekte hastalarda önemli ölçüde artmaktad›r. H. pilori’nin antral D hücrelerinde azalmaya ve bunun sonucunda somatostatin seviyelerinde azalmaya neden oldu¤u düflünülmektedir. Somatastatin seviyelerindeki bu azalma G hücrelerinin bask›lanmas›n›n azalmas›na ve gastrin sal›n›m›n›n artmas›na neden olmaktad›r..9 H. pilori’nin eradikasyonu antral D hücre popülasyonunu restore etmektedir ve bunun sonucunda antral somatostatin seviyesi artmakta ve gastrin seviyeleri azalmaktad›r. Bu veriler, H. pilori enfekte kiflilerde antral D hücrelerinin ve somastatin sal›n›m›n›n azald›¤›n› ve gastrin sal›n›m›n›n artt›¤›n› do¤rulamaktad›r. Ancak H. pilori ile enfekte duodenal ülserli hastalarda genellikle asit sekresyonu artarken; peptik ülser hastal›¤› olmayan H. pilori pozitif sa¤l›kl› gönüllüler, peptik ülser
B Ö L Ü M 45
hastal›¤› olmayan H. pilori negatif sa¤l›kl› gönüllülerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda asit sekresyonunda ya çok az bir art›fl oldu¤u ya da hiç art›fl olmad›¤›na dair bilgiler vard›r. Bununla birlikte; duodenal ülserli hastalarda infeksiyonun iyilefltirilmesinin asit salg›lanmas›n› azaltt›¤› baz› araflt›rmac›lar taraf›ndan kabul görürken baz›lar› taraf›ndan görmemektedir.9
M‹DE
1271
Yemek
+
+ G-hücresi
+ D-hücresi
–
–
Vagus
Gastrin-Releasing Peptid Bombesin hem karada hem de suda yaflayabilen Bombina bombina’n›n derisinden elde edilen, yirmi y›l önce keflfedilen bir maddedir. Memelideki karfl›l›¤› gastrin releasing peptiddir(GRP). GRP iflaretli immün reaktivitenin bafll›ca bulundu¤u yerler midenin gastrin salg›layan bölümü, asit salg›layan sinir uçlar› ve sirküler kas tabakas›d›r.10 Antral mukozada GRP G ve D hücreleri üzerindeki peseptörlere ba¤lanarak gastrin ve somatostatin sal›n›m›n› uyarmaktad›r. GRP, nötral endopeptidazlar taraf›ndan dolafl›mdan k›sa sürede temizlenir ve yar›lanma ömrü 1.4 dakika civar›ndad›r.10 Ekzojen GRP’nin periferik olarak uygulanmas› gastrik asit salg›s›n› stümüle ederken, ventriküller içine santral uygulanmas› asit sekresyonunu inhibe etmektedir.10 Bu inhibitör yol; humoral faktörler ile düzenlenememektedir, vagotomiden etkilenmemektedir ve sempatik sinir sistemine dahil gibi görünmektedir.
Histamin Histamin paryetal hücre stimülasyonunda önemli rol oynamaktad›r. H2 reseptör antagonistlerinin uygulanmas› ile gastrik asit sekresyonu gastrin ve asetilkolin’in her ikisine bir cevap olarak tamamen bask›lanmaktad›r.5 Histaminin gastrin ve asetilkolin stimülasyonunu ile oluflan asit sekresyonunda gerekli oldu¤u düflünülmektedir. Histamin; mast hücrelerinde oldu¤u gibi enterokromaffin benzeri hücrelerde de asidik granüllerde depo edilmektedir. Gastrin, asetilkolin ve epinefrinin enterokromaffin benzeri hücreler üzerindeki reseptörlere ba¤lanmas› sonucu sal›nmaktad›r. Aksine somatostatin gastrinin stimüle etti¤i histamin sal›n›m›n› enterokromaffin benzeri hücreler üzerindeki somatostatin reseptörlerine ba¤lanarak inhibe etmektedir. Bu nedenle enterokromaffin benzeri hücreler histamin sal›n›m›n›, dolay›s›yla asit sekresyonunu ayarlayan stimülatör ve inhibitör feedback yollardan her ikisine de sahip olan paryetal hücre aktivasyonunda önemli rol oynamaktad›r.
Gastrik Asit Sekresyonu Paryetal hücrelerin gastrik asit sal›n›m› üç lokal uyaran taraf›ndan kontrol edilmektedir; asetilkolin, gastrin ve histamin. Bu üç stümülan bazal ve uyar›lm›fl gastrik asit sekresyonundan sorumludur. Asetilkolin; asit sekresyonundaki en önemli nöratransmitterdir ve vagus ve parasempatik ganglion hücrelerinden sal›nmaktad›r. Vagal lifler sadece paryetal hücreleri innerve etmeyip ayr›ca G ve enterokromaffin benzeri hücrelerin peptid sal›n›m›n› düzenlemektedir. Gastrinin paryetal hücreler üzerine hormonal etkileri vard›r ve histamin sal›n›m›n› uyar›r. fiekil 457’de gösterildi¤i gibi histaminin; paryetal hücreler üzerinde parakrin benzeri etkisi vard›r ve enterokromaffin benzeri hücre-
Gastrin
Somatostatin
Asetilkolin
– +
+ ECL hücresi
Histamin + + Parietal hücre +
fiEK‹L 45-7. Enterokromafin-like (ECL) hücresinin paryetal hücre taraf›ndan yap›lan asit sekresyonundaki ana rolü gösterilmektedir. Gösterildi¤i gibi; bir yeme¤in al›n›m›, asetilkolin sal›n›m› için vagus liflerini uyar›r›r (sefalik faz). Asetilkolinin; ECL hücresi, paryetal hücre ve G hücrelerinde bulunan M3 reseptörlerine ba¤lanmas›, s›ras›yla histamin, hidroklorik asit ve gastrin sal›n›m›yla sonuçlanmaktad›r. Asetilkolinin, D hücrelerindeki M3 reseptörlerine ba¤lanmas› somatostatin sal›n›m›n›n engellenmesiyle sonuçlanmaktad›r. Yeme¤in ard›ndan; G hücreleri de, histaminler ve hidroklorik asit sal›n›m›na yol açmak için ECL hücreleri ve paryetal hücrelerde bulunan reseptörlerle etkileflimde bulunan gastrinin sal›n›m› için uyar›l›rlar (gastrik faz). D hücrelerinden somatostatin sal›n›m›, s›ras›yla histamin sal›n›m›n› ve ECL hücreleri ve G hücrelerinden gastrin sal›n›m›n› azaltmaktad›r. Bununla birlikte somatostatin, paryetal hücre asit sekresyonunu engellemektedir (gösterilmemifltir). D hücrelerinin aktivasyonu için temel uyar›c› antral luminal asitifikasyondur (gösterilmemifldir). (Zuidema G’den: Shackelford’un Sindirim Sistemi Cerrahisi, 4. yay›n›. Philadelphia, WB Saunders, 1995.) lerden sal›nd›ktan sonra, paryetal hücrelerden asid sal›n›m›n›n düzenlenmesinde merkezi rol oynar. fiekilde gösterildi¤i gibi somatostatin gastrik asid sekresyonu üzerine inhibitör etkisi bulunmaktad›r. Somatostatin antral D hücerelerinden sal›nmas› intralüminal asidin varl›¤› (pH’›n 3 ve 3 ün alt›nda oldu¤u durumlarda) ile stimüle edilmektedir. Sal›n›m›n› takiben somatostatin parakrin etki ile gastrin sal›n›m›n› bask›lar ve ayr›ca enterokromaffin benzeri hücrelerden histamin sal›n›m›n› modifiye eder.11 Peptik ülserli baz› hastalarda bu negatif feedback cevap efektif olabilmektedir.12 Sonuç olarak paryetal hücrelerin gerçeklefltirdi¤i asit sekresyonunun düzgün ifllemesi tamam›yla pozitif ve negatif uyar›c›lara ba¤l›d›r.
Bazal Asit Sekresyonu Besinlerin yoklu¤unda paryetal hücrelerin salg›lama ifllevi