Tek Bakışta Cerrahi Pierce A. Grace MCh, FRCSI, FRCS Cerrahi Bilimler Profesörü Limerick Üniversitesi Midwestrn Regional Hospital Limerick
Neil R. Borley FRCS, FRCS (Ed) MS Kolorektal Cerrahi Konsültanı Cheltenham General hospital Cheltenham
Çeviri
Ünal Değerli Genel Cerrahi Emekli Profesörü İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi Çapa, İstanbul
NOBEL TIP KİTABEVLERİ 3
© 2010 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. Tek Bakışta Cerrahi Çeviri: Dr. Ünal Değerli ISBN: 978-975-420-763-7
Surgery at a Glance Pierce A. Grace & Neil R. Borley ISBN: 978-1-4051-8325-3 © Wiley-Blackwell Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı © Wiley-Blackwell tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.
4
Düzenleme:
Nobel Tıp Kitabevleri - Hakkı Çakır
Kapak:
Hakkı Çakır
Baskı /Cilt:
Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL
Tek Bakışta Cerrahi, P. Grace ve N.R. Borley
İçindekiler
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Kısım 1 Tek bakışta, klinik gelişmeler Boyunda kitle 10 Disfaji 12 Hemoptizi 14 Meme kitlesi 16 Meme ağrısı - mastalji 18 Meme başından akıntı 20 Gastrointestinal kanama 22 Dispepsi 26 Kusma 28 Akut karın ağrısı 30 Kronik karın ağrısı 32 Karında şişmeler (genel) 34 Karında şişmeler (lokalize): üst karın 36 Karında şişmeler (lokalize): alt karın 40 Sarılık 42 Diyare 44 Dışkılama alışkanlığı değişikliği/konstipasyon 46 Kasık şişlikleri 48 Klodikasyon - Topallama 50 Akut sıcak ağrılı bacak 52 Akut “soğuk” bacak 54 Bacak ülseri 56 İşeme güçlüğü 58 Üriner retansiyon 60 Hematüri 62 Skrotum şişmeleri 64 Stomalar ve insizyonlar 66 Kısım 2 Tek bakışta, cerrahi hastalıklar
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Anestezi 68 Hipoksi 72 Cerrahi infeksiyon 74 Sepsis 78 Sistemik inflamatuar respons sendromu (SİRS) 80 Şok 82 Akut renal yetmezlik 84 Kırıklar 86 Yanıklar 88 Major travma – temel ilkeler 90 Kafa travması (travmatik beyin hasarı) 92 Gastroözofageal reflü 96 Özofagus kanseri 98
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
Peptik ülserasyon 100 Mide kanseri 102 Malabsorpsiyon 104 Crohn hastalığı 106 Akut apandisit 108 Divertiküler hastalık 110 Ülseratif kolit 112 Kolorektal kanser 114 Benign anal ve perianal bozukluklar 116 Barsak tıkanması 118 Abdominal herniler 120 Safra taşı hastalığı 122 Pankreatit 126 Pankreas tümörleri 128 Selim meme hastalığı 130 Meme kanseri 132 Guvatr 134 Tiroid habis hastalıkları 136 Paratiroid hastalığı 138 Pütiviter bozukluklar 140 Adrenal bozukluklar 142 Deri kanseri 144 İskemik kalp hastalığı 147 Valvüler kalp hastalığı 150 Periferik arteriyel hastalık 152 Diyabetik ayak 154 Anevrizmalar 156 Ekstrakraniyal arteriyel hastalık 158 Venöz tromboembolizm 160 Variköz venler 163 Lenfödem 166 Postoperatif pulmoner komplikasyonlar 168 Bronş kanseri 170 Üriner kanal infeksiyonu 172 Selim prostat hipertrofisi 174 Renal (üriner) taşlar 176 Renal hücreli kanser 178 Mesane kanseri 180 Prostat kanseri 182 Testis kanseri 184 Üriner inkontinens 186 Soliter organ transplantasyonu 188 Pediatrik “genel” cerrahi 190 Dizin 195
İçindekiler
5
Önsöz Tek Bakışta Cerrahi ilk yayınlandığı 1999 dan beri tıp talebeleri ve cerrahi konuları inceleyen kişiler arasında çok güçlü taraftar buldu. Bütün Tek Bakışta serisinde olduğu gibi, kolay kullanımlı kitap olma niteliğinin dışında, klinik prezantasyon ve cerrahi hastalıklar olarak iki bölümde sunulması en iyi özelliklerinden biri oldu. Böylece, tek hacim içinde, çok çeşitli cerrahi sorunları belirten hasta ile cerrahi hastalıklar arasında ilişki kurulmuş oldu. Tek Bakışta Cerrahi nin on sene içinde dördüncü baskısını güncelleştirilmiş ve tekrar gözden geçirilmiş olarak sizlere sunabilmek bizi çok mutlu etmiştir. Bölümlerin yeniden gözden geçirilmesi ve güncelleştirilmesi kitabın boyunu büyütmeksizin bazı değişikliklerin yapılmasını sağladı. “Hematemez” ve “Rektal kanama” konuları kaynaştırılıp “Gastrointestinal Kanama” adı altın-
da incelendi. “SIRS” ve “Cerrahi infeksiyon” konularına tamamlayıcı olarak “Sepsis” konusunda yeni bir bölüm eklendi. “Pediatrik genel cerrahi” bölümü gözden geçirilip bu kitabın genel stiline uyum sağlayacak şekle sokuldu. Bu kitabı bir araya getirmek için birçok kişiden yardım ve öneri aldık. Bu kitabı okuyup bize öneri getiren birçok tıp öğrencisine ve meslektaşlarımıza teşekkür etmek istiyoruz. Öğrenciler bu kitabı çok sevdi, özellikle sınavlara hazırlanırken konuları tekrar gözden geçirmekte çok yararlandılar. Biz özellikle Wiley-Blackwell Yayınevinin baskı ekibine ve illustratörlerine bu kitabın tamamlanması ve bu kadar mükemmel şekilde takdimleri için teşekkürlerimizi sunmak istiyoruz. Tek Bakışta Cerrahi nin öğrencilerin cerrahiyi anlamalarını kolaylaştırma işinde görevine devam edeceğini düşünüyoruz. Pierce Grace Neil R. Borley 2009
6
Tek Bakışta Cerrahi, P. Grace ve N.R. Borley Önsöz
1
10
Boyunda kitle
Tek Bakışta Cerrahi, P. Grace ve N.R. Borley
Tanımlama Boyun kitleleri, boynun anterior veya posterior üçgenlerinde konjenital veya akkiz olarak meydana çıkan kitleler olup aşağıda klaviküla kemikleri arasında, yukarıda kafa tabanı ile mandibula arasında yer alırlar.
Esas özellikler • Tiroid şişme veya büyümeleri yutkunma esnasında trakea ile birlikte yukarı doğru hareket eder. • Boyunda anormal gelişmelerin çoğu büyüme veya şişme olarak görünür hale gelir. • Hyoid kemiğine yapışık olan ventral kitleler, örneğin tiroglossus kisti, yutkunma esnasında ve hasta dilini dışarı çıkardığında yukarı doğru hareket eder. • Multipl kitleler ekseriya lenf bezleri olmaktadır. • Lenfadenopatisi olan her hastada baş ve boynun tam muayenesi yanında ağız boşluğunu tetkik etmeyi unutmayın.
Ayırıcı tanı • Boyun kitlelerinin %50 si tiroid kökenli olmaktadır. • Boyun kitlelerinin %40 ı habaset nedeni ile meydana çıkar. Bunların %20si primer neoplaziler: lenfomalar, tükürük bezleri tümörleri; %80 i klaviküla üstünde gelişen primer lezyonlardan metastas ile oluşur. • Boyun kitlelerinin %10 u inflamatuar veya konjenital olur.
Tiroid • Guvatr, kist, neoplazi. Neoplazi • Metastatik kanser. • Primer lenfoma. • Tükürük bezi tümörü. • Sternokleidomastoid tümör. • Karotis cismi tümörü. İnflamatuar • Akut infektif adenopati. • Yakalık düğmesi absesi. • Parotitis. Konjenital • Tiroglossal kanal kisti. • Dermoid kist. • Tortikolis. • Branşiyal kist • Kistik hjigroma Vasküler • Subklavya anevrizması. • Subklavya ektazisi.
Önemli tanısal özellikler
Çocuklarda • Konjenital ve inflamatuar lezyonlar sık görülür. • Kistik higroma: bebeklerde boynun tabanında, parlak transiluminasyon veren, “gelip giden”.
• Tiroglossal veya dermoid kistler: orta çizgide, etrafından ayrılan, dil dışarı çıkartıldığında yukarı çıkan. • Tortikolis: sert kitle, baş fleksiyona sokulduğunda daha bariz, baş rotasyonu kısıtlı (sternokleidomastoid adalede fibröz kitle). • Branşiyal kist: sternokleidomastoid üst 1/3 kısmında önde. • Viral/bakteriyel adenitler: ekseri juguler lenf bezlerini tutar. • Çocuklarda neoplaziler az görülür (olursa en sık olanı lenfomalardır).
Genç erişkinlerde İnflamatuar boyun kitleleri ve tiroide ait habaset sık görülür. • Viral (örn. infeksiyöz mononukleoz) veya bakteriyel (tonsillit/farenjit) adenitler. • Papiller tiroid kanseri: izole, hassas olmayan tiroid kitlesi, ayrıca muhtemelen lenfadenopati. 40 yaşın üstünde Boyun kitleleri aksi ispat edilmedikçe habis kabul edilir. • Metastatik lenfadenopati: multipl, kaya sertliğinde, hassas olmayan etrafa yapışık olma eğiliminde. • Olguların %75 i primer baş ve boyundan (tiroid, nazofarinks, tonsil, larinks, farinks); %25 i primer infraklaviküler bölgeden (mide, pankreas, akciğer). • Primer lenfadenopati (tiroid, lenfoma): büyük boyda, silgi esnekliğinde, et sertliğinde. • Primer neoplazi (tiroid, tükürük bezi tümörü): sert, hassas olmayan, etrafındaki dokulara fikse.
Gerekli araştırmalar Bütün hastalarda – Tam Kan Sayımı Tiroid
Lenfadenopati
• Ultrason: Solid/kistik • İİAB Kolloid nodül Foliküler neoplazi Papiller neoplazi Anaplastik kanser
• Tam muayene: Fundoskopi Auroskopi Nazofaringoskopi Laringoskopi Bronkoskopi Gastroskopi • İİAB: Lenfoma/karsinoma ? • Biyopsi: Lenfoma hücre tipi ? • Toraks grafisi • CT scan: Kanserin kaynağı
Primer tümörler • Ultrason. • İİAB
Boyunda kitle Tek bakışta, klinik gelişmeler
11
Gastrointestinal kanama/2
Alt gastrointestinal kanama Esas özellikler • Anorektal kanama tipik olarak parlak kırmızı olur, defekasyon hissi ile birlikte seyreder, dışkı ile karışmış değildir, tuvalet kağıdında görülür; ekseri anorektal diğer semptomlarla birlikte seyreder. • Distal (sol tarafta/sigmoid) kanama karakteristik olarak koyu kırmızıdır, pıhtılar vardır, dışkı ile karışmış olabilir. • Proksimal kolon veya ileal kanama karakteristik olarak koyu kırmızıdır, dışkı ile tamamen karışmıştır veya az miktarda olduğunda gizli kanama şeklinde meydana çıkar. • Çocuklarda: akut anal fissür, Meckel divertikülü, intussusepsiyon, ileum tümörü sık görülen nedenler 24
Tek Bakışta Cerrahi, P. Grace ve N.R. Borley
• Genç erişkinlerde: kolit, Meckel divertikülü, anal fissür, hemoroidler sık rastlanan nedenler. • Yaşlılarda: neoplazi, divertiküler hastalık, anal fissür ve hemoroidler. • Daima bütün hastalarda rektal muayene ve rijit sigmoidoskopi yap. • Yeni rektal kanama yaş >55 ekseriya kolon araştırması gerektirir; asla basit anal neden gibi düşünme. • Aşikar bir anal neden yok iken parlak kırmızı kanama, en azından fleksibl sigmoidoskopi gerektirir. • Koyu kırmızı kan şikayeti ya da fekal gizli kanama varlığı kolonoskopi veya kolonun görüntülenmesini gerektirir. • Akut major rektal kanama ekseri divertiküler hastalık, anjiodisplazi, Meckel divertikülünde ülserasyon veya hemoroidler ile meydana çıkar.
Önemli tanısal özellikler
İnce barsak • Meckel divertikülü: genç erişkin, ağrısız kanama, koyu kırmızı/melena sık görülür. • İntussusepsiyon: genç çocuklar, kolik tipi karın ağrısı, parlak kırmızı/muküs dışkı, öğürme. • Enterit (infektif/radyasyon/Crohn hastalığı). • İskemik: şiddetli karın ağrısı, fizik muayenede mezenterik iskemi veya atriyum fibrillasyonu bulgusu, az belirti, daha sonra kollaps ve şok. • Tümörler (leyomyom/lenfoma): nadir, aralıkla gelen şikayetler, orta şiddette kan kaybı. Proksimal kolon • Anjiodisplazi: yaşlılarda görülür, ağrısız, alarm belirtisi yok, büyük miktar kanama, pıhtı ile karışmış taze kan. • Rektum kanseri: rektumdan kanamadan daha fazla anemi nedeni. Kolon • Polipler/kanser: az veya çok hacımda olabilir, dışkılama alışkanlığında değişiklik ?, kan ekseri dışkı ile karışmış. • Divertiküler hastalık: spontan başlangıç, ağrısız, kan yüksek hacımda, ekseri taze kan, konstipasyon hikayesi. • Ülseratif kolit: kan muküs ile karışmış, aralıklarla hecme, diyare bariz. • İskemik kolit: yaşlı kişi, şiddetli karın ağrısı, atriyum fibrillasyonu, kanlı diyare, perianal irritasyon Rektum • Rektum kanseri: dışkılama alışkanlığında değişiklik, nadiren fazla miktarda kanama olabilir. • Proktit: kanlı muküs, infekte olursa pürülan diyare, perianal irritasyon.
• Soliter rektal ülser: defekasyon sonrası az miktarda kanama, muköz akıntı, “anüste kitle” hissi.
Anüs • Hemoroidler: defekasyondan sonra parlak kırmızı kanama, spontan olarak durur, perianal irritasyon. • Fissura in ano (anal fissür): defekasyon sonrası çok şiddetli ağrı, dışkı veya tuvalet kağıdında küçük miktarda parlak kırmızı kan. • Anüs kanseri: yaşlı kişi, anüste kitle, ufak miktarda kanlı akıntı, anal ağrı, iyileşmeyen ülserler. • Perianal Crohn hastalığı.
Gerekli araştırmalar • Tam kan sayımı: anemi – tümörler/kronik kolit. • Pıhtılaşma: kanama diyatezi. • Rektal tuşe, sigmoidoskopi: anorektal tümörler, prolapsus, hemoroidler, distal kolit. • Karın grafisi: intussusepsiyon. • Fleksibl sigmoidoskopi: şüpheli anorektal nedenler. • Kolonoskopi: divertiküler hastalık, kolit, kolon tümörleri, anjiodisplazi. • Anjiografi (CT veya konvansiyonel): anjiodisplazi, ince barsak nedenleri (özellikle Meckel divertikülü). (0.5 mL/ dakika dan daha fazla aktif kanama gerekir, pozitif bulunduğunda çok net, invaziv, konvansiyonel olanı embolizasyon tedavisini mümkün kılar). • Teknezyum-99m-perteknetat ile etiketlenmiş eritrosit scani: anjiodisplazi, Meckel divertikülü dahil ince bardak nedenleri, müphem kolona ait hastalıklar. (1 mL/ dakika dan fazla aktif kanama olması gerekir, non invaziv, non-terapötik, kanama kaynağını göstermede daha az net). • İnce barsak lavmanı: ince barsak tümörleri, anjiodisplazi
Akut Gİ kanamanın asal yönetimi Resüsitasyon Rektal tuşe ve rijit sigmoidoskopi
Stabl hasta İV sıvılar Hb tayin et gerekirse transfüzyon Elektif kolonoskopi
Anstabl hasta Resüsitasyona devam Acil fleksibl sigmoidoskopi/kolonoskopi (bazen endoskopi ile tedavi mümkün olur) Masa üstünde kolonoskopi, laparotomi ±
Gastrointestinal kanama/2 Tek bakışta, klinik gelişmeler
25
10 Akut karın ağrısı
30
Tek Bakışta Cerrahi, P. Grace ve N.R. Borley
Tanımlama Karın ağrısı, karnın herhangi bir gölgesinde hissedilen sübjektif ve nahoş bir hissiyet durumudur. Akut karın ağrısı, birden başlayan ve/veya kısa süren ağrılardır. Yansıma ağrısı, ağrının orijinal olarak çıktığı yerden başka bir bölgede hissedilen ağrılardır.
Esas özellikler • Karın ağrısının yeri ve anatomik seviyesi onun nereden geldiğini gösterir: ön barsak – üstte; orta barsak – karnın ortalarında; alt barsak – karnın alt kısmında. • Genelde kolik ağrı (visseral ağrı) içi boşluklu organların gerilmesi veya kontraksiyonu ile meydana çıkar (safra kesesi, ileum, üreter). • Genelde devamlı lokalize ağrı (somatik ağrı) periton irritasyonu ile meydana çıkar, inflamasyon/infeksiyon geliştiğine işaret eder (apandisit, pankreatit, kolesistit). • Yandaş sırt ağrısı retroperitoneal patolojiye işaret eder (aort anevrizması, pankreatit, posteriyor DÜ, pyelonefrit). • Yandaş sakral veya perineal ağrı pelvik patolojiye işaret eder (over kisti, PİH, pelvis absesi). • Genelde çok şiddetli ağrı iskemi veya jeneralize peritonite işaret eder (mezenterik infaktüs, perfore DÜ). • Fizik bulguların şiddetinden değişik proporsiyon içinde hissedilen ağrı perforasyon olmaksızın iskemiye işaret eder. • Ağrıda yansıma nedenlerini hatırlayın: pnomoni (sağ alt lob), myokard infaktüsü, lomber sinir kökü patolojisi.
Gerekli araştırmalar Tam kan sayımı: lokositoz, infektif/inflamatuar hastalıklar, anemi, gizli habaset, PÜH • Karaciğer fonksiyon testleri: kolanjitte daima patolojik bulgu, akut kolesistitte bazen patolojik bulgu izlenir • Amilaz: serum düzeyi normal sınırların 3 mislinden fazla olması pankreatit tanısı koydurur. Normal sınırların 2-3 misli üstünde olması ülser perforasyonu, barsak iskemisi, şiddetli sepsis, pankreatit şüphesi. Normal sınırların 2 misli fazlasına kadar bulgu: nonspesifik patoloji göstericisi. • β-HCG (serumda): ektopik gebelik (serum düzeyi üriner hormon düzeyinden daha kesin bulgu verir). • Arteriyel kan gazları: metabolik asidoz – barsak iskemisi, peritonit, pankreatit şüphesi. • İOÖ: üriner kanal infeksiyonu (nitritler, kan, protein tetkiki), böbrek taşı (++ kan)
• EKG: myokard infaktüsü. • Göğüs grafisi: pnomoni, visser perforasyonu (serbest hava varlığı). • Karın grafisi: iskemik barsak (dilate, ödemli, genişlemiş barsak kangalı); pankreatit (bekçi, genişlemiş üst jejunum urvesi); kolanjit (safra kanalında hava); akut kolit (dilate, ödemli kolon); akut tıkanma (dilate barsak kangalları “inci dizisi” belirtisi); böbrek taşları (renal kanalda radyoopasiteler). • Ultrason: intra-abdominal abseler (divertiküler, periapandiküler, pelvik); akut kolesistit/ampiyem; over patolojisi (kist, ektopik gebelik); travma (karaciğer/dalak hematomu); renal infeksiyonlar. • ÖGD: peptik ülser hastalığı, gastrit. • CT scan: tanı konamamış peritoneal inflamasyon (özellikle yaşlılarda ayrıcı tanı spektrumu geniş olduğunda, laparotomi düşünülen fakat tanı kesin olmayan hastalarda); pankreatit; travma (karaciğer/dalak/mezenter yaralanmaları); divertikülit; aort anevrizması sızıntısı. • İVÜ: böbrek taşları, renal kanal tıkanması.
Asal yönetim • İV yaklaşım oluştur gereken sıvıları ver. • Hasta geldiğinde hipotansif ise kateter yerleştir. • Gerekirse opium analjezikleri ver – bu uygulama gerçek fizik belirtileri asla maskelememeli. • Tanı konmadığı veya nihai araştırmalar (CT scan, laparoskopi, vd) planlanmadığı sürece İV antibiyotik verme. • Durumu stabl olup aşikar periton inflamasyonu olmayan hastalarda 24 saat için müşahede yönetimi kullan (ustacasına inaktivite). • Gerektiğine araştırma yap. • Semptom ve belirtileri devam eden genç hastalarda, tanı henüz konamadıysa, laparoskopi yapmayı düşün.
Akut karın ağrısı Tek bakışta, klinik gelişmeler
31