Akciğer Hastalıkları Tanı ve Tedavi Sırları

AKC‹⁄ER HASTALIKLARI TANI VE TEDAV‹

I R A L SIR POLLY E. PARSONS MD JOHN E. HEFFNER MD Çeviri Editörü

Prof. Dr. Cüneyt TET‹KKURT

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹

AKC‹⁄ER HASTALIKLARI TANI VE TEDAV‹

R I S

I R LA

Polly E. Parsons , MD

John E. Heffner, MD

Professor, Department of Medicine University of Vermont College of Medicine Chief, Critical Care Service Fletcher Allen Health Care Burlington, Vermont

Professo of Medicine Executive Medical Director Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina

Çeviri Editörü Prof. Dr. Cüneyt TET‹KKURT ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹

PULMONER ANAMNEZ ALIMI Karen A. Fagan, MD Çeviren: Dr. Bilge Özgür Yüksel 1.

Dispne nedir ve neden olur?

Dispne, subjektif rahats›zl›k hissidir ve ya zorlu nefes almad›r. Birçok hasta dispneyi nefes kesilmesi olarak isimlendirir. Hastalara, dispneyi yapt›klar› aktivite için nefes al›mlar›n›n afl›r› olmas› olarak söyler. Dispne hissi; respiratuar kas aktivitesi, hipoksi, hiperkapne, asit baz durumu, hava yolu irritasyonu ve akci¤erin bas›nç volüm karakteristikleindeki de¤ifliklikleri (akci¤er fibrozisi ya da amfizemdeki reseptörler) gözleyen santral ve periferal reseptörlerin her ikisininde uyar›lmas› ile oluflur.

Dispneye efllik eden birçok sistem ve durum vard›r; kardiopulmoner, hematolojik, psikososyal, ve çevresel (yüksek rak›mda) faktörleri; vücut (obezite), atefl, egzersiz seviyesi; içerir. Nefes alma ifllemini artt›ran herhangi bir durum; dispne hissine katk›da bulunur.

2.

Pulmoner ve respiratuar anamnezi ay›rmak için önemli olan dispnenin özelliklerini yaz›n›z.

Bafllang›ç: Akut dispne hem hasta hem de doktor taraf›ndan kolayl›kla tan›n›r. Subakut/ kronik ve progresif dispne; karakterize etmek daha zordur. Zamanla egzersiz tolerans› va ya limitasyonu bu durumda semptomlar›n sürelerini saptamak için en faydal› yoldur. Zamanla (aylar ya da y›llar) oluflan hastan›n belitti¤i egzersiz kapasitesindeki de¤ifliklikler semptomlar›n bafllang›c›n› belirleyebilir. Dinlenme durumunda dispne repiratuar hastal›¤›n son bulgusudur.

Pozisyonel de¤ifliklikler: Platipne, dik pozisyonda yaflanan nefes kesilmesi, hepatik hastal›¤› ve intrapulmoner flant› olan hastalarda s›kl›kla görülür.

Ortopne, supin pozisyonda oluflan dispne, genellikle kardiak disfonksiyon semptomudur.

Paroksismal noktürnal dispne de birçok kardiak hastal›¤›n özelli¤idir. Nadiren, üst solunum lezyonu olan hastalar yatma pozisyonunda dispne ya da öksürük flikayeti ile prezente olabilir.

Etkenler: Dispneye yol açan güvenilir faktörler, çevresel ya da iflsel maruz kal›m, hayvanlara maruz kalma, inhale ajanlara maruz kalma (endüstrial ya da e¤lence) amaçl›d›r.

BÖLÜM 1

I. YATAKBAfiI DE⁄ERLEND‹RME

Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR: Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician 71(8):15291537, 2005.

3.

Hastan›n sigara içme anamnezi ile ilgili hangi sorular sorulmal›d›r?

Sigara nedenli akci¤er hastal›¤› s›kt›r, bu, tam, sa¤lam sigara anamnezi, afla¤›daki bilgileri içeren, herhangi bir hastan›n ilk de¤erlendirmesinde önemlidir, özellikle pulmoner hastal›kl› hastalarda: I Sigara içimine bafllama yafl› I Kullan›lan tütün türü I Sigara anamnezindeki aralar I Sigara içme say›s› (paket-y›l, ya da günlük paket say›s› çarp› içilen y›l say›s›)

11

12

PULMONER ANAMNEZ ALIMI

Sigara iç‹n hastaya bakan doktorun, önceki sigara b›rak›m giriflimleri de¤erlendirilmelidir ve hastan›n baflar›s›n› gelifltirme yollar› araflt›r›lmal›d›r. Bilgi, hastan›n çevresindeki di¤er içiciler varl›¤› hakk›nda araflt›r›lmal›d›r; destek guruplar›n kulln›m›, farmakolojik tedavi kullan›m› (nikotin yerine koyma) ve medikal personelden birincil bilgi.

4.

Respiratuar flikayetleri olan hastalar› de¤erlendirmede hangi aile anamnezi özellikleri önemlidir? Çeflitli hastal›klarda herediter komponent olabilir. Bütün hastalar birinci derecedeki akrabalardaki (hasta ile iliflkili kifliler) herhangi bir respiratuar hastal›k ya da semptomlar konusunda sorgulanmal›d›r. Amfizem bafllang›c›n›n erken yaflta olmas› alfa1 antitripsin eksikli¤i olabilir. Pürülan balgaml› öksürük üretimi ve tekrarlayan enfeksiyonlar bronflektazinin ailesel formunu (kistik fibroz ya da Williams-Campbell sendromu) düflündürebilir. Pulmoner fibrozlu baz› hastalar da ailesel formlara sahip olabilir. ‹diopatik pulmoner arterial hipertansiyonlu hastalar›n yaklafl›k %20 sinde etkilenmifl aile üyesi vard›r.

5.

Öksürükten flikayetçi hastalardan hangi bilgiler edinilmelidir? Öksürük, hastalar›n en s›k flikayetidir. Öksürük bir çok hastal›¤›n non spesifik semptomu olabilir. ‹yi anamnez ay›r›c› tan›y› s›n›rlama ile bafllan›lmal›d›r. Bu anamnez bafllang›ç, vas›f, süresi, efllik eden balgam ç›kar›m›, di¤er respiratuar semptomlar›n varl›¤›, ve sesteki de¤iflimi içermelidir. Öksürü¤e; enflamatuar, kimyasal, mekanik ya da psikosoyal mekanizmalar yol açabilir.

Balgam oluflumu, öksürü¤ün anahta özelli¤idir. Sa¤l›kl› yetiflkinlerd genellikle gün içinde balgam üretmezler, balgam ç›kar›m› anormal olarak düflünülmelidir. Balgam›n içeri¤i ve rengi kayna¤› tan›mlamada yard›mc› olabilir çünkü pürülan balgam enfeksiyon nedenlerle iliflkilidir. Kan varl›¤› ve miktar› da önemlidr. Pis kokulu, pürülan balgam anaerobik enfeksiyonu ya da akci¤er absesini endike edebilir. Balgam›n fazla miktar› (bronkore) baz› malignitelarda, bronflektazide, ve enflamatuar hava yolu hastal›klar›nda görülebilir. Mukus t›kaçlar› olan kal›n, yap›flkan balgam kistik fibrozlu ve ast›ml› hastalarda (özellikle alerjik bronkopulmoner aspergilloz) görülebilir. Nadiren tebeflirimsi ya da tafl gibi objeler, bronkolit, ç›kard›klar›n› söyleyen hastalar tüberküloz ve baz› fungal enfeksiyonlar ile efllik edebilir. Öksürü¤ün en kötü oldu¤u zamanda nedenini tan›mlamada yard›mc› olabilir. Sinüzit ya da sinüs drenaj› nokturnal ya da sabah öksürü¤üne yol açabilir. Benzer olarak, gastroözofagial reflü gece ya da hasta supin pozisyonda iken kötüleflen semptomlara neden olabilir. Üst hav yolu obstrüksiyonu ayn› paterndedir. Egzersizden sonra öksürük reaktif hava yolu hastal›¤› endikasyonu olabilir. Noktürnal öksürük kardiak hastal›k varl›¤›n› gösterebilir özellikle paroksismal noktürnal dispne ile efllik eder. Yeme s›ras›nda oluflan öksürük trekeaözefagal fistül varl›¤›n› endike eder.

ANAHTAR NOKTALAR: D‹SPNE VE ÖKSÜRÜ⁄ÜN fi‹KAYETLER‹N‹N D E R L E Nbilinmeyen D ‹ R M E Sve‹ lateral ‹ Ç ‹ N grafide G E R E10 K Lmm’den ‹ O L Adaha N L Agenifl R yeni efüzyonlar 1. E ⁄ Etyolojisi 1.

Bafllangݍ (akut, kronik ya da progresif)

2.

Semptomlar›n presipitanlar› (çebresel maruz kal›nanlar ya da alarjenler)

3.

Pozisyonel komponent (uzanma, oturmak için kalma ya da yeme)

4.

Balgam üretimi (renk, içerik, ve kan varl›¤› içerir)

PULMONER ANAMNEZ ALIMI

Geçmifl ve flimdiki medikasyon kullan›m›n›n dikkatli listesi, öksürü¤ü de¤erlendirmede önemlidir. Kronik kuru öksürük, bu antihipertansif ajanlar› ile tedavi olan hastalar›n %20si kadar›nda anjiotensin konverte enzim inhibitörleri kullan›m›nda görülür. ‹yi olarak, öksürük ilaç kesimi ile kaybolur. Bu na ra¤men dispne ile efllik eden kuru öksürük pulmoner fibrozis oluflturan hastal›k özelli¤i olabilir, bunda, medikasyon anamnezi tan›y› ay›rt etmede önemli olabilir.

Yabanc› madde aspirasyonu akut ya da kronik öksürük oluflturabilir, ve bu olas›l›k öksüren çocuklarda bilinç bozuklu¤u anamnezi olan yetiflkinlerde göz önünde bulundurulmal›d›r. Ses k›s›kl›¤› öksürü¤ün laringeal kaynakl› olmas›ndan kaynaklanabilir. Genellikle gözden kaçan kronik öksürük eksternal kulak yolunda k›l ya da kulak kiri vagus siniri stimulasyonundan dolay›d›r.

Holmes RL, Fadden CT: Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam Physician 69(9):21592166, 2004.

6.

Astmatik hasta anamnezinde hangi özellilkler daha agresif tedavi gerektiren a¤›r hastal›¤› iflaret eder?

E¤er hasta afla¤›daki sorulardan herhangi birine evet cevab› verirse; ast›m alevlenmesi sonucu olarak respiratuar yetmezlik gelifliminde artm›fl riski vard›r.

I Alevlenme döneminde hiç mekanik ventilasyona ihtiyaç duydunuz mu?

I Geçen y›l ast›mdan dolay› hiç acil servise ya da hastanede yatma ihtiyac› duydunuz mu?

I Ast›m için hiç oral kortikosteroid ile tedavi gördünüz mü?

I Geçen hafta inhaler gibi kurtarma medikasyonlar›n›n kullan›m›n› artt›rd›n›z m›?

I Ast›m semptomlar›n dan dolay› gece s›k uyan›r m›s›n›z? http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/practgde.htm

7.

Hemoptiziyi tan›mlay›n›z. Nedeni ve fliddeti nas›l de¤erlendirilir?

Hemoptizi öksürük ile kan ekspektorasyonudur. Bu bir çok farkl› hastal›¤›n göstergesidir. Bu korkutucudur ve nadiren hemen hastaya medikal bak›ma gerektiren hayat tehlike flikayetidir. Hasta görüflümünde en önemli olan kan›n niceli¤i ve miktar›d›r ve baflka efllik eden semptom varl›¤›d›r.

Masif kanama genellikle kolayca de¤erlendirilir. Genellikle 24 saatte 600 c den daha fazlad›r ve tamamen dramatiktir. Daha s›k olarak çizgiler, noktalar, ve ya p›ht›lar gibi az niceliklerden hastalar flikayet edebilirler. Bu hasta söylemlerinden hastan›n kan›n miktar› de¤erlendirmek zordur. Toplama aletlerinin kullan›m› üretilen kan›n miktar›n›n tespit etmek için en iyi yoldur. Di¤er efllik eden semptomlar, gö¤sün bir taraf›ndaki dolgunluk ya da havayolunda g›d›klanma hissi kanaman›n orijin ald›¤› yeri nadiren lokalize eder.

Hemoptizinin bir çok nedeni vard›r. Efllik eden semptom varl›¤› nedenin ay›r›c› tan›s›nda yard›mc› olabilir. Balgam üretimi, pürülan oldu¤unda hemoptizinin enfeksiyöz nedenini iflaret edebilir. Sigara içen hemoptizili hastalarda kilo kayb› ve kronik öksürük malignensi endikasyonu olabilir. Tüberküloz, mikobakteriuma maruz kalm›fl benzer semptomlu hastalarda görülebilir.

Uzand›¤› zaman kalp hastal›¤› ve dispneli hastalarda hemoptizi; pulmoner ödemden kaynaklan›yor olabilir. Gö¤üs a¤r›s› ve akut dispne varl›¤› pulmoner embolizmi düflündürebilir.

Corder R: Hemoptysis. Emerg Med Clin North Am, 1(2):421-435, 2003.

8.

Gö¤üs a¤r›s›n›n nedenleri güvenilir bir flekilde birbirinden ay›rt edilebilirmi?

Hay›r. Gö¤üs a¤r›s› toraks›n ve çevredeki organlar›n çeflitli bölgelerinden kaynaklan›r. Gö¤üs a¤r›s›n›n özgün nedenlerini akla getiren ö¤eler olmas›na ra¤men, gö¤üs a¤r›s›n›n nedenleri do¤ru olarak kuran ve tedavi etmek zor olabilir. Anamnez tek bafl›na nadiren gö¤üs a¤r›s›n› tan›mlar fakat vasf›, bafllang›c›, süresi, iliflkili semptomlar ve artt›ran ve azaltan faktörlere dikkat etmek; de¤erlendiren kiflinin bu ciddi flikayeti daha dikkatli de¤erlendirmesine yard›mc› olur. Gö¤üs hastal›¤› genellikle plöratik ya da plöritik olamayan olarak tan›mlan›r.

13

14

PULMONER ANAMNEZ ALIMI

Plöretik gö¤üs a¤r›s›; ya da plevran›n parietal yüzeyinden gelen a¤r›, anamnez ile di¤er gö¤üs a¤r›lar›ndan kolayl›kla ay›rt edilebilir. Genellikle keskin ve insprasyon ya da öksürük gibi respiratuar kaslar ile iliflkilidir. S›kl›kla ani bafllang›çl›d›r ve epizodik olabilir. Pnömoni, plevral efüzyon, pulmoner enfarksiyon, gö¤üs duvar› enflamasyonu, kaburga k›r›klar›, pnömotoraks, ve sistemik lupus eritamatozis ve romotoid artrit gibi sistemik hastal›klardaki plevra enflamasyonu plöratik gö¤üs a¤r›s› nedeni olabilir.

Plöretik olmayan gö¤üs a¤r›s› karakterize etmede plöratik gö¤üs a¤r›s›ndan daha zor olabilir çünkü hem pulmoner hem de kardiak hastal›klar ayn› yollar ile presente olur. Bas›nç fleklinde a¤r›l› klasik anjinal gö¤üs a¤r›s›, nefes kesilmesi ile kol ve çeneye radiasyonu, mide bulant›s›, ve diaforez pulmoner hipertansiyonda görülen benzer semptomlardan ay›rmak zor olabilir. Di¤er durumlar›n ve koroner arter hastal›klar› için risk faktörlerni medikal anamnezi dikkatli yap›lmas› bu tip a¤r› nedenini ay›rt edebilir. Plörotik olmayan gö¤üs a¤r›s›n›n di¤er önemli nedenleri; muskuloskeletal, gastroözefagal, perikardial, ve aortik hastal›klar› içerir. Subdiafragmatik ifllemler de diafram ve yüzeyinin irritasyonu ile gö¤se yans›yan a¤r› ile prezenta olabilir.

9.

Poatansiyel çevresel maruziyet ve ifl ile ilgili anamnez hakk›nda hangi bilgiler edinilmelidir? ‹ki farkl› ortam pulmoner hastay› de¤erlendirmede önemli olabilir: ev ve ifl yeri. Bu yerlerin ayr›nt›l› anamnezinden önce hastan›n primer semptomlar›n› ve hangi özellikteki yerle ve aktivite ile ilgili oldu¤unu tam anlamak önemlidir.

Evde potansiyel maruziyetin detayl› anamnezi; yap›, yer, mobilyalar, ›s›tma ve so¤utma sistemi, evdeki herhangi bir hasar (su hasar›), hal› varl›¤›, perde tipi, ve evcil hayvan sorgulams›n› içermelidir. Bu bilgi; hipersensivite sendromlar› ve ast›m ya da di¤er alerjik sendromlu hastalarda özel ilgi gerektirir. Evcil ya da di¤er hasta varl›¤›, flu anda ya da daha önce, alerjik ya da astmatik semptomlar ile efllik edebilir. Kufllar s›kl›kla evde hayvan sorgulanmas›nda atlanan hayvanlard›r bu nedenle bunu özellikle sormak önemlidir.

Detayl› ifl yeri anamnezi geçmifl ve flimdiki iflleri, her ifl yerinde spesifik sorumluluklar›, iflyerindeki kimyasallar ve di¤er tehlikeli materyalleri içermelidir. E¤er gerekli ise hasta ya da doktor çal›fl›lan yerden ifl bilgileri ve meteryal güvenlik bilgi ka¤›tlar› istenmelidir. Bu özellikle partikülat kynakl› akci¤er hastal›¤› düflünülen hastalarda ve ifl yerinde respiratuar semptomlar› aleblenen çal›flanlarda önemlidir.

10. Hasta anormal gö¤üs radyografisi için de¤erlendirilirken edinilmesi gereken en önemli bilgi nedir?

Hasta anormal gö¤üs radyografisi için de¤erlendirilirken en önemli sorular afla¤›dad›r:

ANAHTAR NOKTALAR: ANORMAL GÖ⁄ÜS RADYOGRAF‹S‹N‹ DE⁄ E R L E Nbilinmeyen D ‹ R ‹ L ‹ RveK lateral E N Ggrafide E R E K 10 E Nmm’den L E R daha genifl yeni efüzyonlar 1.

Etyolojisi 1.

K›yaslama için önceki gö¤üs radyografilerinin elde edilmesi

2.

Öksürük, kilo kayb›, gö¤üs a¤r›s›, ve atefl gibi efllik eden semptomlar›n de¤erlendirilmesi

3.

Sigara ve ifl anamnezinin edinilmesi (kanser ve fibroz olas›l›¤›n› artt›ran maruziyetler)

PULMONER ANAMNEZ ALIMI

I

Hastan›n daha önce gö¤üs radyografisi varm›? fiu anki filmler ile k›yaslamya uygunmu?

I Sa¤lanabilir mi? Önceki radyografilerin direkt k›yas› lezyonun benign olabilece¤ini ya da ileri de¤erlendirme gereklili¤ini gösterebilir.

I

11. Hastan›n efli gece horlad›¤›ndan ve nefes almas›n› durdu¤undan flikayet ediyor ve gündüz utand›racak zamanlarda uyuya kald›¤›n› söylüyor. Hasta hakk›nda daha ne bilmek istersiniz?

I Gece k›sa aral›klarla horlamas› duruyormu? E¤er evet ise, nas›l tekrarhorlamaya bafllar?

I Uyurken h›zl› ve ani hareketleri oluyormu?

I ‹yi uyayamamaktan ve gün boyunca uykulu hissetmekten flikayetçimi?

I S›k gündüz uykular› varm›d›r?

I Sabah bafl a¤r›lar› varm›d›r?

I Seksüel disfonksiyonu yaflad›m›?

Bu sorular çeflitli uyku hastal›klar› karakterize etmeye yard›mc› olur, özellikle obstrüktif uyku apnesi, ABD de yetiflkinlerin %20’sini etkiler. Hasta görüflmeyi yapan kifliye s›kl›kla yeterli bilgi sa¤lamas›na ra¤men, aileden ve uyku partnerinden ek bilgi al›n›m› da önemlidir çünkü hasta kendisini tamamen uyand›rmayan ancak belirgin olarak uykusunu bozan s›k uyan›l›klar› olabilir.

15