Algolojide Giriüimsel Yöntemler Prof. Dr. Serdar ERDúNE
i
© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. ALGOLOJİDE GİRİŞİMSEL YÖNTEMLER Prof. Dr. Serdar Erdine ISBN: 978-975-420-856-6 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.’ne aittir.
Düzenleme: Grafiker: Kapak Tasarım: Baskı / Cilt:
Nobel Tıp Kitabevleri, Cenk Akay Dr. Selçuk Dinçer Elif Erdine Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL
NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Falez Sit. Toros Apt. No: 183/2 Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Altıparmak Cad. Burç Pasajı, Bursa Tel: (0224) 224 60 21
Ankara MN MEDİKAL & NOBEL TIP KİTABEVİ Halk Sok. No: 5 Sıhhiye-Ankara Tel: (0312) 431 16 33 İzmir / Bornova İZMİR GÜVEN KİTABEVİ 168. Sok. No: 10/1 Bornova-İzmir Tel: (0232) 339 16 96 İzmir / Konak İZMİR GÜVEN KİTABEVİ SSK İş Hanı P/36 Konak-İzmir Tel: (0232) 425 27 58 Adana ADANA NOBEL KİTABEVİ Adnan Kahveci Bulvarı 31/C Adana Tel: (0322) 233 00 29
Bu uzun, zorlu yolculukta, En baü×ndan beri Koüulsuz destek veren “Ellerim, kollar×m, gözüm ve baü×m Özkardeüim, kar×m ve yoldaü×m” Nilgün Erdine’ye, sevgi ve sayg×yla
Önsöz T×pta aùr× konusu özellikle son 30 y×l içerisinde baüdöndürücü bir ivme kazanm×ü, bununu sonucu olarak yeni bir bilim dal×, yeni bir disiplin, Algoloji doùmuütur. Her yeni doùanda olduùu gibi geliüim belirli sanc×lar× da beraberinde getirmektedir. Aùr×yla doùrudan ilgilenen disiplinlere baùl× hekimler “multidisipliner” yaklaü×m×n önemini vurgulamakla birlikte, bu “multidisipliner yaklaü×ma” ne denli yaklaüt×klar× tart×üma konusudur. Ülkemizde de Algoloji birçok ülkenin önünde geliümiü ve kurumlaüm×üt×r. Bugün ülkemiz t×p fakültelerinde hiç de az×msanmayacak say×da Algoloji Bilim dallar×, eùitim hastanelerinde aùr× servisleri hizmet vermekte, Algoloji kapsam×nda yer alan uygulamalar günlük uygulama alan×na girmektedir. Ülkemizde Algoloji’nin Anesteziyoloji, Nöroloji ve Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ana dallar× için yan dal uzmanl×k hakk×n× kazanm×ü olmas× Algoloji eùitimini daha da önemli k×lmaktad×r. Algolojinin geliüim süreci içerisinde giriüimsel yöntemler gün geçtikçe daha büyük önem kazanmaktad×r. 1980’li y×llar×n baü×nda, benim Algoloji’ye gönül verdiùim dönemlerde körlemesine uygulanan beü alt× yöntemden bugün görünteleme olanaklar× alt×nda gerçekleütirilen 50’ye yak×n yönteme ulaü×lm×üt×r. Giriüimsel yöntemlerin gün geçtikçe daha çok say×da hekim taraf×ndan uygulanmas×, daha geniü bir hasta kitlesine ulaümas×yla birlikte uygulama ilkelerinin belirlenmesi, yöntemlerin ayr×nt×l× bir biçimde tan×mlanmas×, komplikasyon ve yan etkilerinin bilinmesi çok daha fazla önem kazanm×üt×r. Algoloji çerçevesinde uygulanan giriüimsel yöntemler, uygulayacak hekimlerin disiplinini de gündeme getirmiütir. Giriüimsel yöntemlerin minimal invazif yöntemler çerçevesinde ele al×nmas×, hekimin cerrahi bir eùitim almas× gerekir. Bu eùitim kolay bir eùitim deùildir. Bu kitap Algoloji eùitimi çercevesinde uygulanan, tüm dünyada kabul görmüü yöntemleri içermektedir. Kitab×n amac× genel hatlar×n×n yan×s×ra ayr×nt×l× olarak giriüimsel yöntemlerin uygulanmas×na, uzun y×llara dayanan bir deneyim süzgecinden geçerek katk×da bulunmakt×r. Kitab×n haz×rlanmas× s×ras×nda resim ve grafiklerin düzenlenmesinde büyük katk×lar× olan sevgili öùrencim Selçuk Dinçer’e, kitab×n yaz×l×m× s×ras×nda gerekli düzeltmeleri özveriyle yapan ilk uzman×m Tayfun Aldemir’e ayr×ca teüekkür etmek istiyorum. 1987’den itibaren kitaplar×m×n bas×m×n× gerçekleütiren Nobel T×p Kitabevi’nin deùerli yöneticisi Ersal Bingöl ve Nobel T×p Kitabevi çal×üanlar×na teüekkür ediyorum. Bu kitab×n Algoloji’nin temel direùini oluüturan giriüimsel yöntemlerin genç meslektaülar×m taraf×ndan etik deùerler ×ü×ù×nda saùl×kl× bir biçimde uygulanabilmesinde bir baüvuru kitab× olmas×n× diliyorum. Serdar Erdine
Önsöz Aùr× tedavisinde uluslararas× alanda tan×nm×ü bir hekim ve Dünya Aùr× Enstitüsünün kurucusu olan Serdar Erdine “Algolojide Giriüimsel Yöntemler” kitab×n× yazmaya giriüti. Yaüam×n×n büyük bir bölümünü aùr× tedavisinin geliümesi için harcad×. Onun isteùiyle bu kitap için önsöz yazmak benim için büyük bir onurdur. Bu kitab×n önemini vurgulayabilmek için kronik aùr× ile ilgili istatistikleri tekrarlamak isterim. Dünyada kronik aùr×dan yak×nan milyonlarca insan bulunmaktad×r. úsveç nüfusunun %54’ü, Japonya’n×n %13’ü kronik aùr×dan yak×nmaktad×r. Bu çal×ümalar ABD, úngiltere ve Avustralya’da da benzer oranlardad×r. 1991’de ABD’de kronik bel aùr×s×n×n tedavisi için harcanan miktar 8 milyar dolard×r. Bugün kronik aùr× prevalans× yaülanman×n artmas×yla birlikte paralel olarak artmaktad×r. Diùer önemli bir nokta geliümiü ülkelerde sadece bir milyar insan aùr× tedavisi yöntemlerinden yararlanabilmektedir. Geride kalan beü milyar insan×n bu yöntemlere eriüebilme olanaù× bulunmamaktad×r. Dünya Aùr× Enstitüsü ve üyeleri bu sorunlar×n ve ülkeler aras×ndaki farkl×l×klar×n bilincindedir. 1994’ten bu yana WIP’in misyonu aùr× uzmanlar×n× yetiütirmek ve giriüimsel yöntemler konusundaki becerilerini sertifiye etmektir. Bugüne kadar bu konuda baüar×l× örnekler verilmiütir. Serdar Erdine Türkiyede aùr× tedavisinin geliümesi ve Algolojinin bir uzmanl×k dal× olarak tan×nmas× için kendini adam×üt×r. Kendisini gösterdiùi çabalardan dolay× kutluyoruz. Bu kitap Türk hekimlerine yönelik yeni bir ad×md×r. T×p topluluùunda gerekli ve geçerli bilgiye ulaümay× saùlamay× amaçlamaktad×r. Kitab×n format× mükemmeldir, her bir bölüm bir giriüimsel yöntemi tarihçesinden komplikasyonlar×na kadar basit bir biçimde tan×mlamaktad×r. Tan×nm×ü bir kaç aùr× uzman×ndan al×nan resimler d×ü×nda kitaptaki tüm resimler kendisine aittir. Giriüimsel yöntemlere ilgi duyan, bu konuda eùitilmeyi dileyen okuyucu kitab× yararl× ve ayd×nlat×c× bulacakt×r. Sadece s×k kullan×lan teknikleri deùil, yeni geliüen teknikleri de kapsamakta ve bundan dolay× bu kitab× diùerlerinden ayr× tutmaktad×r. Bu kitab×n giriüimsel aùr× tedavisiyle uùraüan aùr× uzmanlar×n×n elinde bulunmas×n× yürekten tavsiye ederim. Prof. Dr. Prithvi Raj, FIPP
Önsöz Bu güzel kitap için önsöz yazmak benim için büyük bir onurdur. Bu kitap birçok nedenlerden dolay× güzel; sadece resimlerin kalitesinden ya da giriüimsel aùr× tedavisinin temel ilkelerinin ayr×nt×l× bir biçimde tan×mlanmas×ndan dolay× deùil, yazar çevresinin de desteùiyle bir ç×ù×r açmaktad×r. Ama bu noktada da durmuyor, böyle bir kitab× yazman×n zorluklar×ndan b×kmadan, usanmadan, baüka dillerde ulaü×labilecek bilgileri kendi dilinden söylemeyi tercih ediyor. Bu kitap böyle bilgilere ulaüman×n ne yaz×k ki mümkün olmad×ù× diùer ülkelere de örnek olmal×d×r. Bu kitap deùiüen bir dünyada yaz×ld×. Yetmiülerde giriüimsel aùr× tedavisinin beüiùinde yer ald×m. O zaman dünya daha küçüktü ve genellikle ayk×r× bulunan az say×da bir hekim grubu vard×. Ama ilkeler basitti. Ortada bir sinir sistemi ve sinirler vard×, Eùer bir sinir aùr×l× uyaran× taü×yorsa yak×yorduk. Çoùu kez iüe yar×yordu ve bizi kahraman ilan ettiler. Kap× kontrol teorisi yeni yeni taraftar buluyordu ve sözlüùümüzde immun sistemin yeri yoktu. Ne yaparsak iüe yar×yor san×yorduk. Bugün ise baüka bir gün. Art×k sinir sistemi ve immün sistemin birbiriyle s×k× s×k×ya baùl× olduùunu ve her iki sistemin karmaü×k bir yap×ya sahip olduùunu biliyoruz. Karmaü×k sistemler bir dengeden diùer bir dengeye geçiüte küçük deùiüikliklerin ne kadar önemli olduùunu gösterir. Bu da bize neden baz× giriüimsel yöntemlerin daha etkili yada sfenopalatin ganglion veya arka kök ganglion lezyonlar×nda olduùu gibi yetersiz kalabileceùini aç×klar. Bu nedenle deùiüen rüzgarlar× anlamak ve ona göre yollar bulmak gerekir. Etraf×m×za taütan bir duvar örebilir ve rüzgarlar×n orada olmad×ù×n× varsayabiliriz, ya da aç×ùa ç×k×p yel deùirmenleri kurabiliriz. Bu kitaptaki baz× yöntemlerin anlat×lmas×nda göreceùiniz gibi art×k sadece sinirlerdeki devreleri kapatm×yoruz, bu karmaü×k sistemin özelliklerini büyük bir sayg×yla inceleyip tedavi etmeye çal×ü×yoruz. Böyle bir durumda “daha fazla” ya da “tamamen”sert tedaviler uygulaman×n bir erdemi yoktur. Karmaü×k sistemler böyle çal×ümazlar. Deùiüen bu yaklaü×m×n fark×nda olmak geçmiüin yads×nmas× deùildir, geleceùe meydan okumakt×r. Giriüimsel aùr× tedavisi, hastalar×n yarar×na, t×bb×n ön saflar×nda olmas×n× saùlamakt×r. Bu kitap bu amaca ulaümakta kuükusuz çok önemli bir katk×d×r. Prof. Dr. Menno E. Sluijter, FIPP
Önsöz Bazen küçük üeylerden olaùanüstü sonuçlar doùabilir. Y×llarca önce Prof. Serdar Erdine’nin aùr× tedavisi özellikle giriüimsel yöntemleri öùrenmek üzere Liverpool’a gelmesini kabul etmiütik. O zamanlar bu yöntemler Türkiyede öùretilmemekte, kapal× kap×lar ard×nda uygulanmaktayd×. Serdar ülkesine döndüùünde aùr× servisleri açmaya söz vermiüti. Aùr× tedavisinin bütün özelliklerini öùretmek, özellikle úngiltere’de öùrendiùi giriüimsel teknikleri yayg×nlaüt×rmak istiyordu. Bu görevi fazlas×yla yerine getirdi. Kendi ad×ma Türkiyede aùr× tedavisinin geliümesine küçük de olsa bir katk×da bulunduùum için gurur duyuyorum. Dahas× Serdar için gurur duyuyorum. Bu kitap Türkiye’de giriüimsel aùr× tedavisinin geliümesi aç×s×ndan önemli bir köüetaü×d×r. Bu çal×ümada giriüimsel aùr× tedavisindeki önemli temel ilkeler ve beceriler yeralmaktad×r. Profesör Erdine’nin uzun y×llara dayanan bilgi, beceri ve birikimini yans×tmaktad×r. Bu kitab× aùr× tedavisiyle aktif olarak uùraümak isteyenlere tavsiye ediyorum. Chris Wells
úçindekiler
KISIM I GGRGf 1 2 3 4 5 6 7 8
Girişimsel Yöntemlerin Tarihçesi Girişimsel Yöntemlerin Genel İlkeleri Floroskopi Kullanımı ve Radyasyon Güvenliği Girişimsel Yöntemlerde Kullanılan İlaçlar Girişimsel Yöntemlerde Kullanılan Araç ve Gereçler Girişimsel Yöntemler Öncesi Hastanın Psikolojik Değerlendirmesi Girişimsel Yöntemlerde Sedasyon ve Analjezi Radyofrekans Termokoagülasyon
3 15 31 47 61 69 75 81
KISIM II KRANGAL 9 10 11 12 13 14 15
Trigeminal Sinirle İlgili Perkütan Girişimler Maksiller Sinir Bloğu Mandibüler Sinir Bloğu Trigeminal Sinirin Periferik Dallarının Bloğu Glossofaringeal Blok Sfenopalatin Ganglion Bloğu Oksipital Major ve Minor Siniri Blokları
97 113 117 121 127 131 139
KISIM III SERVGKAL 16 17 18 19 20 21 22
Servikal İnterlaminer Epidural Blok Transforaminal Servikal Epidural Blok C2-C6 Servikal Faset Bloğu ve Median Dal Radyofrekans Termokoagülasyonu Supraskapular Sinir Bloğu Üçlü Omuz Bloğu Frenik Sinir Bloğu Stellar Ganglion Bloğu
151 165 177 191 195 199 201
KISIM IV TORASGK 23 İnterkostal Sinir Bloğu 24 Torasik İnterlaminer Epidural Blok 25 Torasik Transforaminal Blok ve Torasik Dorsal Kök Ganglionunun Radyofrekans Termokoagülasyonu 26 Torasik Sempatik Blok: T2-T3 Tekniği 27 Torasik Faset Eklem Median Dal Bloğu ve Radyofrekans Termokoagülasyonu
215 221 229 235 243
KISIM V BATIN 28 Splanknik Blok 29 Çölyak Pleksus Bloğu
255 265
KISIM VI LUMBAR 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Lumbar İnterlaminer Epidural Blok Transforaminal Epidural Blok Lumbar Faset Eklem Bloğu, Median Dal Bloğu ve Radyofrekans Termokoagülasyonu Lumbar Sempatik Blok L2- L5 Komünikan Dal Radyofrekans Termokoagülasyonu İntradiskal Girişimler Kaudal Epidural Nöroplasti (Epidural Lizis) Epiduroskopi Diskografi Spinal Enjeksiyonların Komplikasyonları
279 293 305 319 327 331 353 367 379 397
KISIM VII KAS GÇG ENJEKSGYONLAR 40 Piriformis Kası Enjeksiyonu 41 Psoas ve Kuadratus Lumborum Kaslarına Enjeksiyon 42 Triger Nokta Enjeksiyonları
417 421 427
KISIM VIII PELVGK 43 44 45 46 47
Superior Hipogastrik Pleksus Bloğu İmpar Ganglionu Bloğu Kaudal Epidural Steroid Enjeksiyonu Sakral Sinir Kökü Bloğu ve Radyofrekans Termokoagülasyonu Sakroiliak Eklemle İlgili Perkütan Girişimler
439 447 453 461 467
KISIM IX GLERG YÖNTEMLER 48 49 50 51
İntraspinal Analjezi Vertebroplasti Spinal Kord Stimülasyonu Sakral Sinir Stimülasyonu
İndeks
477 499 511 527 537
31
Transforaminal Epidural Blok
TARGHÇE Transforaminal epidural bloùun geçmiüi asl×nda çok yeni deùildir. Robecchi ve Capra 1952’de bel aùr×s×nda S1 sakral transforaminal steroid uygulam×ülard×r. Lievre 1953’te sakral transforaminal enjeksiyon uygulam×üt×r. ABD’de Macnab 1971’de radikülopatide selektif kök infiltrasyonunun diagnostik deùerini yay×nlam×üt×r. O zamandan beri lumbar transforaminal blok yayg×n biçimde uygulanmaktad×r.
ANATOMG Vertebra anterior, nöroaksiyel ve posterior kompartmanlardan oluüur. Anterior komAnnulus Fibrosus
Nukleus Pulposus L5
Subkondral kemik
S1
Alltaki iv foramende ven
Faset eklem Posterior epidural aralÆk
Resim 31.1. L5-S1 transvers kesit, foramenden ç×kan si-
nirler.
partman vertebra korpusu ve intervertebral disklerden, nöroaksiyel kompartman posterior longitudinal ligaman, ligamentum flavum, epidural ve periradiküler membranlar, posterior kompartman faset eklemler ve vertebran×n diùer kemik yap×lar×ndan oluüur (Resim 31.1, Resim 31.2, Resim 31.3). Lumbar omurlar üst üste gelerek vertebral kanal× oluüturur. Bu kanal×n ön duvar×n× lumbar vertebralar×n arka yüzleri, diskler ve posterior longitudinal ligaman, arka duvar×n× vertebralar×n laminalar× ve ligamentum flavum, yan duvarlar×n×ysa lumbar vertebralar×n pedikülleri oluüturur. Pediküllerde superior ve inferior çentiklerin oluüturduùu deliklerse intervertebral foramenlerdir. Önde intervertebral disk, üstteki vertebra korpusunun alt üçte biri, alttaki vertebran×n üst parças×, arkada vertebral lamina ve faset eklemler, yukar× ve aüaù×daysa pediküller intervertebral forameni meydana getirir. Vertebral kanal×n taban×nda dural kese yer al×r. Epidural aral×k dural kese ve vertebral kanal×n osteoligamentöz s×n×rlar× aras×ndad×r. Foramen magnumdan sakrokoksigeal membrana kadar uzan×r. Dorsal kökün k×l×f× her sinire eülik eder. Normalde spinal kord L1-L2 düzeyinde sonlan×r. Dural kese ise sakrumda yaklaü×k S2 düzeyine kadar iner (Resim 31.4, Resim 31.5). Epidural aral×k dorsal ve lateral kompartmanlara ve anterior ve posterior bölümlere ayr×l×r. Anterior epidural aral×k vertebra korpusunun arka yüzü, intervertebral disk ve önde posterior longitudinal ligaman, ar293
Transforaminal Epidural Blok
294
Resim 31.2, 31.3. Sinirlerin foramenden ç×k×ü×.
kada tekal sakla s×n×rl×d×r. Posterior epidural aral×k arkada vertebra arklar×, ligamentum flavum ve önde tekal saktan meydana gelir. Ligamentum flavum özellikle kör teknikle uygulanan interlaminer teknikte önemli bir dayanak noktas×d×r. L1
dura Kauda ekina
Resim 31.4. Lumbar vertebran×n sagital kesiti: Kauda ekina spinal kanalda dura kesesi içerisinde aüaù×ya ilerler, S2’de sonlan×r.
Kaudal ve interlaminer epidural blokta, verilen solüsyonun nereye daù×lacaù× kontrol edilemez. Epidural aral×ù×n çap× bölgeye göre deùiüir. Servikal bölgede 1-2 mm, orta lumbar bölgede 5-6 mm’dir. Sinuvertebral sinir foramenin lateralinden ç×kar, dorsal kök ganglionunun önünden geçerek spinal kanala girer. Sinuvertebral sinir somatik ventral sinir ve sempatik gri ramus kommunikan sinirin bir dal×d×r. Sinuvertebral sinir diskin d×ü anulusunu, posterior longitudinal ligaman×, epidural membranlar× ve ayn× seviyedeki duran×n innervasyonunu saùlar. Epidural bölgede ayr×ca venler, arterler ve gevüek yaù dokusu vard×r. Spinal kökler, spinal sinirle intervertebral foramende birleüir ve ventral ve dorsal ramus foramenin hemen d×ü×nda yer al×r. Perifer’de daha büyük ventral ramus ve daha küçük dorsal ramusa ayr×l×r. Her bir dorsal kök spinal sinirden spinal korda, sensoryal ventral köklerse spinal korddan spinal sinire motor lifler taü×r (Resim 31.6, Resim 31.7, Resim 31.8). Spinal sinirler dural keseden ç×karken
Transforaminal Epidural Blok
295
VA Lateral spinal Kanalda Sinir kökleri
Resim 31.5. Sinir köklerinin sagital kesiti.
infero-lateral yönde ilerler, dura mater ve araknoid mater liflerinin bir k×sm×n× al×r. Buna dura k×l×f× ad× verilir. Bu k×l×f, siniri intervertebral foramen boyunca kuüat×r. Sinir kökleri spinal s×v× içinde gömülmüü pia materle kapl×d×r. Spinal sinirle birleü-
VR
me noktas×nda arka kök, arka kök ganglionunu meydana getirir. Ganglion, sinir kökünün dura k×l×f× içinde kal×r ve intervertebral foramenin üst ve medial k×sm×nda yer al×r. Ancak baz× hastalarda distalde de bulunabilir.
Sinir kökü
DR
dura Orta hat
SR
Resim 31.6. Kal×n arka kök (DR) spinal kanal×n lateral
resesi içerisindeki yaù dokusunda ince ventral kökün arkas×nda yer al×r. Faset eklem superior resesinin yaù dokusu laminan×n arkas×nda görülmektedir.
Resim 31.7. L3-4’te transvers kesit. Spinal kanal×n lateral resesi k×l×f× içerisinde dura ve araknoidden ç×kan sinir kökünü taü×r.
Transforaminal Epidural Blok
296
Kök kÆlÆfÆ
V LF
Lig. Flavum
disk Resim 31.8. Spinal kanalda sinir kökleri: Lumbar spinal
kanal×n lateral resesinin parasagital kesiti. Anterior ve posterior sinir kökleri kök k×l×f× içerisinde intervertebral foramene doùru oblik yönde ilerlemektedir.
L5’te 450’dir. Spinal sinir anatomisi transforaminal enjeksiyonlarda büyük önem taü×r. úntervertebral foramenden ç×kan spinal sinirler vertebran×n seviyesine göre farkl× bir yol izlerler. Lumbar bölgede sinir kökleri inferiordan ilerler ve lateral planda lumbar kanal× terk ederler. Bu nedenle lumbar bölgede pedikülün alt×ndan ç×kan yatay düzlemle 40-50o’lik bir aç×yla ilerler ve foramenin üst k×sm×nda yer al×rlar. Pedikülün hemen alt×ndaki üçgen biçimindeki bölge lumbar transforaminal enjeksiyonlar için güvenli bölge olarak kabul edilir (Resim 31.9, Resim 31.10).
ENDGKASYONLAR 1. 2. 3. 4. 5.
Diagnostik amaçla Lokalize nöral irritasyon-enflamasyon Disk hernisi: bulging, protrüzyon Diskojenik aùr× Baüar×s×z bel cerrahisi sendromu
Sinir köklerinin dural keseyi terk ediü aç×lar× farkl×d×r. L1 ve L2 kökü dural keseyi KONTRENDGKASYONLAR geniü aç×yla terk ederken daha alt sinir kökMutlak leri, dural kesenin lateral kenar×yla dar aç× 1. úleri spinal stenoz, spinal instabilite yapar. L1-L2’de bu aç× 70-800, L3 ve L4’te 600, 2. Hastan×n giriüime onay vermemesi
Resim 31.9, 31.10. Lumbar transforaminal blokta güvenli bölge.
Transforaminal Epidural Blok
3. Lokal veya generalize enfeksiyon 4. Kanama diyatezi 5. Antikoagülan kullan×m×: (Herbir antikoagülan etki süresine göre kesilmelidir) 6. Foramenin görüntülenememesi 7. Miyelomalazi 8. Psikolojik sorunlar
297
GLAÇLAR 1. 2. 3. 4.
%1 lidokain (cilt infiltrasyonu için) Serum fizyolojik Depo steroid úohexol (kontrast madde)
TEKNGK
Rölatif 1. Hasta yüzükoyun yat×r×l×r. Lumbar kur1. Verilecek ilaçlara karü× allerji vaturun düzleümesi için karn×n×n alt×na 2. Gebelik bir yast×k yerleütirilir. 3. Konjenital veya daha önce geçirilmiü 2. úntravenöz yol saùlan×r. Hasta kardiyooperasyona baùl× anatomik bozukluklar vasküler ve solunum yönünden monitö4. Solunumsal ve kardiyovasküler hastarize edilir. l×klar 3. Lumbar bölge asepsi- antisepsi kuralla5. úmmünosupresyon r×na göre temizlenir. 4. C kollu önce AP pozisyona getirilir. AP GEREÇLER pozisyonda hedef vertebran×n alt end plate’ini düz çizgi haline getirmek için C 1. Lokal anestezi için 5 cc enjektör kollu sefalada veya kaudale yönlendiri2. Lokal anestezi için 5 cm, 25 G iùne lir (Resim 31.11, Resim 31.12). 3. Radyoopak madde için 5 cc enjektör 5. Daha sonra C kolu oblik pozisyona getiri4. 10 cm, uzatmal× iùne (blok için) lir. Oblik pozisyonun aç×s× önemlidir. Pe5. Blok için 10 cc enjektör dikül tümüyle ortaya ç×kmal× ve vertebra6. 10 cm, 2-5 mm aktif uçlu elektrod (RF için) n×n lateral kenar×yla çak×ümal×d×r. Daha 7. RF cihaz× fazla obliùe al×nd×ù× taktirde iùnenin dis-
Resim 31.11, 31.12. Vertebra endplate’i düz çizgi haline getirilir.
Transforaminal Epidural Blok
298
Resim 31.13, 31.14. C kolu 25-300o’lik bir aç×ya getirilir.
ke ya da subaraknoid aral×ùa yönlenmesi 3. Giriü noktas× için güvenli üçgen bölgesi seçilir. Güvenli üçgen bölgesi pediküriski vard×r. Genellikle 25-300’lik bir aç× lün horizontal taban×yla, intervertebral yeterlidir (Resim 31.13, Resim 31.14). foramenin d×ü vertikal s×n×r× aras×ndaki 2. Oblik görüntüde, superior artiküler ç×bölgedir. Bu noktada iùne sinir kökünün k×nt× vertebra korpusunun anterior ve üzerinde ve lateralinde kal×r. Baüka bir posterior kenar× aras×nda kalmal×, ardeyiüle hedef pedikülün hemen alt×, sutiküler ç×k×nt×n×n taban× pedikülle ayn× perior artiküler ç×k×nt×n×n hemen yan×hizada olmal×d×r. d×r (Resim 31.15). 4. úùne veya elektrod “tunneled vision” biçiminde ilerletilir. Pedikülün kenar×ndaki giriü noktas×na gelindiùi zaman durulur ve C kolu lateral pozisyona getirilir (Resim 31.16, Resim 31.17). 5. Lateral pozisyonda intervertebral foramen bütün aç×kl×ù×yla görülür. úùneye 5 cc, içi kontrast maddeyle dolu enjektör yerleütirilir. úùne ilerletilirken direnç kayb× meydana gelir. úùnenin yönü daha lateraldeyse direnç kayb× meydana gelmez (Resim 31.18, Resim 31.19). 6. úùne foramenin intervertebral foramenin hemen alt kenar×nda kalmal×, daha fazla ilerletilmemelidir. 7. Bu derinlikte hastada ani bir s×çrama ve bacaùa yay×lan üiddetli aùr× olmas× spinal sinire temas× gösterir. úùne hemen geri Resim 31.15. Oblik pozisyonda iùnenin giriü noktas×. çekilmeli, yeniden yönlendirilmelidir.
Transforaminal Epidural Blok
299
Resim 31.16, 31.17. “Tunneled vision” da iùnenin görüntülenmesi.
8. Herhangi bir tepki gelmezse aspirasyon radyoopak maddenin verilmesidir. Böytestiyle damar kaçaù× kontrol edilir, daha lelikle damar kaçaù× net bir biçimde gösonra 2 cc radyoopak madde verilir. rülür. Bolus enjeksiyonlarda damar ka9. Lateral görüntüde kontrast madde ön çaù× her zaman görülmeyebilir. epidural aral×kta düz çizgi halinde yay×l- 11.C kollu yeniden AP pozisyonuna getirilir. mal×d×r (Resim 31.20). Bu pozisyonda periradiküler membran× 10. Enjeksiyonda ideali uzatmal× iùnelerin ortaya ç×karan bir görüntü meydana gelir kullan×lmas× ve sürekli görüntü alt×nda (Resim 31.21, Resim 31.22, Resim 31.23).
Resim 31.18, 31.19. úùnenin lateral görüntülemedeki yeri.
Transforaminal Epidural Blok
300
Resim 31.20. Lateral görüntüde kontrast maddenin ön epidural aral×kta yay×l×m×.
12.úùne çok derindeyse kontrast madde epidural aral×kta yay×l×r. Özellikle spinal stenozlu hastalarda kontrast madde üst ve alt seviyelere de yay×l×r. Daha önce opere olmuü hastalarda sikatris dokusu geliümiüse kontrast madde yukar×ya deùil aüaù×ya doùru yay×l×r.
13.Kontrast madde lateral görüntüde düz bir çizgi halinde beklenilenden daha fazla seviyeye yay×l×rsa iùne subaraknoid aral×ktad×r. úùnenin yerinin deùiütirilmesi gerekir. 14.Kontrast madde ideal yay×l×m gösterdiùi taktirde toplam 5 cc olacak üekilde 40-80 mg depo steroid serum fizyolojik verilir. Birden fazla seviyeye ya da bilateral uygulanacaksa toplam 10 cc solüsyon haz×rlan×r ve seviye baü×na 2-3 cc solüsyon verilir (Resim 31.24). 15.Aùr× tek tarafl× olsa bile lumbar transforaminal steroid enjeksiyonu bilateral uygulanmal×d×r. Bunun nedeni enflamasyonun diùer sinir köküne de yay×lmas× olas×l×ù×d×r (Resim 31.25, Resim 31.26). 16.Bu solüsyona lokal anestezik eklenmemelidir. Baz× hastalarda lokal anesteziùin nörotoksisitesine baùl× geçici veya kal×c× sinir hasar× geliüebilir.
Seviyelere Göre Transforaminal Steroid Enjeksiyonu L1, L2 ve L3 düzeylerinde C kollu ayarla-
Resim 31.21, 31.22. AP pozisyonda periradiküler membran×n görünümü.
Transforaminal Epidural Blok
301
Resim 31.23. Periradiküler membran.
Resim 31.24. Çok seviyeli transforaminal enjeksiyon.
n×rken alt end plate’lerin düz çizgi haline gelmesi için C kollunun aü×r× sefalada veya kaudale yat×r×lmas× gerekmez. L4 seviyesinde C kollu daha kaudale doùru yat×r×lmal×d×r. L5 seviyesindeyse tam tersi, C kollu L5
end plate’i düz çizgi haline gelene kadar sefalada al×n×r. Önce sefaladda end plate düz çizgi haline getirilir, daha sonra oblik pozisyonda pedikül görüntülenir (Resim 31.27, Resim 31.28, Resim 31.29, Resim 31.30).
Resim 31.25, 31.26. Bilateral transforaminal enjeksiyon.
Transforaminal Epidural Blok
302
31.27
31.29
31.28
31.30
Resim 31.27, 31.28, 31.29, 31.30. L5-S1 transforaminal yaklaü×m.
KOMPLGKASYONLAR
4. 5. 6. 7.
úntravasküler enjeksiyon Epidural hematom Spinal kord yaralanmas× úntradiskal enjeksiyon
Tekniùe baùl× komplikasyonlar ve verilen ilaçlara baùl× yan etkiler olarak s×n×fland×r×labilir. a. Tekniùe baùl× komplikasyonlar b. Verilen ilaçlara baùl× yan etkiler 1. Dura ponksiyonu 1. Enfeksiyon 2. Subdural enjeksiyon 2. Lokal irritasyon 3. Sinir kökü hasar× 3. Dura irritasyonu
Transforaminal Epidural Blok
303
Resim 31.31. úntradiskal giriüim.
4. Osteoporoz 5. Epidural abse 6. Menenjit
Resim 31.33. Subdural yay×l×m.
Yazarın Notu
Lumbar transforaminal epidural bloùun amac× enflamasyonlu sinir köküne doùrudan ulaümakt×r. Epidural steroid enjeksiyonlar×n×n kompEpidural bölge, anterior ve posterior ollikasyonlar× ayr× bir bölümde ayr×nt×l× ola- mak üzere ikiye ayr×l×r. únterlaminer epirak ele al×nm×üt×r (Resim 31.31, Resim 31.32, dural blokta posterior epidural bölgeye Resim 31.33). ulaü×l×r. Epidural bölge içerisindeki ligamanlar veya sikatris dokusu, verilen solüsyonun sinir kökündeki enflamasyona ya da “bulging’e” ulaümas×n× zorlaüt×r×r. Ayr×ca kör uygulanan interlaminer epidural blokta direnç kayb× yöntemiyle epidural bölge d×ü×nda da direnç kayb× al×nabilir. Lumbar interlaminer epidural bloùun dezavantajlar×; daha yüksek volümde ilaç verilmesi, ekstradural enjeksiyon, intravasküler enjeksiyon, subdural enjeksiyon, subaraknoid enjeksiyon, spinal kord yaralanmas×, postoperatif dönemdeki hastalarda epidural bölgeye ulaü×m zorluùu olarak say×labilir. Lumbar transforaminal epidural bloùun dezavantajlar×ysa yine intravasküler enjeksiyon, intranöral enjeksiyon, sinir haø Resim 31.32. Damar kaçaù×. sar× ve daha önce füzyon uygulanan ya da
304
Transforaminal Epidural Blok
ciddi spinal stenozu olan hastalarda transforaminal enjeksiyonun zor olmas×d×r. únterlaminer lumbar epidural blok kör teknikle uygulanabilirken lumbar transforaminal epidural blok mutlaka floroskopi kontrolünde uygulanmal×d×r. Bu da transforaminal epidural bloùu daha güvenilir k×lar. Lumbar transforaminal epidural blok, giriüimsel yöntemlerin belki de ilk basamaklar×ndan birisidir. Uygulanmas× kolay gibi görülmekle birlikte yukar×da sözü
edilen anatomik özellikler ayr×nt×l× olarak bilinmeli, kurallara titizlikle uyulmal×d×r. Kontrast madde verilirken subdural, subaraknoid enjeksiyon olas×l×ù×, interlaminer yaklaü×ma göre daha seyrek olmakla birlikte ak×ldan ç×kar×lmamal×d×r. Uygulama sonras× hastan×n eùitimi büyük önem taü×r. Lumbar transforaminal epidural blok uygulanan hastalara birkaç günden, bir haftaya kadar süren yatak istirahati önerilmelidir.