Aritmiler - Nedenleri, Güncel Tanı ve Tedavi Yöntemleri by Nobel Tip Kitabevi Ltd

Aritmiler Nedenleri, Güncel Tanı ve Tedavi Yöntemleri

Editör

Prof. Dr. Bülent Görenek

Yardımcı Editör

Doç. Dr. Alparslan Birdane

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.

Düzenleme:

Nobel Tıp Kitabevleri - Hakkı Çakır

Kapak:

Hakkı Çakır

Baskı /Cilt:

Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

BÖLÜM

Aritmilerin Ayırıcı Tanısında Anamnez Prof. Dr. Bülent Görenek

Kalp çarpıntısı polikliniklere ve acil servislere en sık başvuru sebeplerinden birisidir. Yurtdışında yapılmış bir çalışmada dahiliye ve kardiyoloji polikliniklerine başvuran 500 hastanın %16’sının hekime geliş şikayetinin kalp çarpıntısı olduğu tespit edilmiştir (1). Hastaların çoğunda diğer şikayetlerle eşlik eden çarpıntı yakınmasının da olabileceğini, örneğin göğüs ağrısı ya da nefes darlığı ile gelen bir olguda ilave olarak çarpıntı şikayetinin de bulunabileceğini düşündüğümüzde bu semptomun görülme sıklığınının sanılandan daha fazla olduğunu söylememiz mümkündür. Maalesef bir grup hastada çarpıntı sonunda ani ölümlerin meydana geldiğini ve bunların hekime ulaşıp şikayetlerinini dile getirme şanslarının bulunmadığını da biliyoruz. Tüm bu hasta grupları değerlendirildiğinde çarpıntının ne denli sık rastlanılan bir yakınma olduğu daha net olarak anlaşılmaktadır. Kalp çarpıntılarının bir kısmının tamamen sağlıklı kalplerde oluşup, mortalite ve morbidite açısından fazla öneminin olmadığını gösterilmiştir. Ne var ki çarpıntıların bazıları hayatı tehdit edici aritmlerinden kaynaklanabilmektedir. İşte değerlendirmede esas sorun hastanın risk açısından hangi grupta yer aldığınının en doğru şekilde belirlenebilmesidir. Riskleri değerlendirip tanıyı net olarak ortaya koyduktan sonra yapılması gereken en uygun tedavi yaklaşımına karar vermektir. Bugünkü teknolojik ilerlemeler sayesinde çarpıntıların büyük bir kısmının olşumunun engellenmesi ya da oluştuktan sonra tedavisi mümkündür. Günümüzde hemen her tür kalp çarpıntısı için tek değil, birden çok tedavi yaklaşımları mümkündür. Do-

layısı ile hekim güncel tedavi klavuzlarının önerilerini, kendi imkanlarını ve hastasının tercihini göz önüne alarak en uygun tedaviyi planlamalıdır. Aslında tedaviye yönelik yaklaşımların çeşitliliği bir avantaj olarak görülebilse de, bu durum bazen hekimleri karar verme konusunda arada bırakabilmektedir. Pek çok hastalıkta olduğu gibi çarpıntı yada aritmilerin tedavisinde yüz güldürücü sonuçlar alabilmek için tanının mümkün olduğunca erken koyulmasının önemi büyüktür. Bu sayede pek çok hastada ani kardiyak ölüme kadar gidebilen istenmeyen sonuçların önlenmesi büyük oranda mümkün olabilecek ve gereksiz, yüksek masraflı tedavi yöntemlerinden kaçınılmış olunacaktır. Çarpıntı şikayeti olan tüm hastaları için detaylı bir anamnez, ayrıntılı fizik muayene ve 12 derivasyonlu elektrokardiyografi şarttır. Açıkcası bu üçü çarpıntılı hastanın değerlendirilmesinin “olmazsa olmaz”larıdır. Diğer non invazif tetkiklerin yanısıra invazif elektrofizyolojik incelemeler gerekli oldukça yapılmalıdır. Bu tetkikler ve fizik muayene daha sonraki bölümlerde detaylı olarak ele alınacağı için, biz bu bölümde tanıda ve ayırıcı tanıda sadece anamnezin önemi üzerinde duracağız. Çarpıntı algısal bir semptomdur. Kalbin güçlü, ani ya da düzensiz atışının rahatsızlık verici bir şekilde hissedilmesi şeklinde tanımlanır. Bazen hastalar göğüste hızlı bir titreme ya da boyunda güçlü vurma hissi tarif edebilirler (2). Kalbin kuş kanadı şeklinde çarpması, ani gelişen boşluk hissi, baş dönmesi ve göz kararması da sık yakınmalar arasındadır. Aslında her hastada çarpıntının ifade ediliş şekli farklılık gösterebilmektedir. Bu farklılıklardan altta yatan hastalıkların çeşitliliği de sorumlu 3

KISIM 1

ARİTMİLERDE TANISAL YAKLAŞIM

olabilmektedir. Ancak günlük hayatta anamnezden hareketle çarpıntının türünün ya da nedeninin ortaya konması gerçekten zordur. Bununla birlikte iyi bir amamnez hekime yol gösterebilir, bundan sonraki aşamada hangi tetkikleri isteyeceği konusunda yardımcı olabilir. Anamneze dayalı olarak çarpıntının etyolojik ayırıcı tanısı için çok geniş kapsamlı bir yaklaşım gerektirmektedir. Hastayı değerlendirirken hekime getiren nedenlerin hasta popülasyonuna göre değişkenlikler gösterebildiği unutulmamalıdır. Ayrıca, etyolojik sebeple ilişkili olarak olguların hastane içinde başvurduğu birimler bile farklılıklar göstebilmenktedir. Bir üniversite hastanesinde çarpıntı şikayeti ile başvuran 190 hastanın incelendiği ve olguların %84’lük kısmında etyolojik sebeplerin belirlenebildiği bir çalışmada (3) çarpıntıların hastaların %43’ünde kardiyak sorunlardan, %31’nde psikiyatrik sebeplerden, %10’unda ise diğer nedenlerden kaynaklandığı (örneğin; ilaçlar, tirotoksikoz, kafein, kokain, anemi, vs.) görülmüştür. İlginç olarak kardiyak etiyolojiler polikliniğe başvuran hastalara kıyasla acil servise başvuran hastalarda daha fazla görülmüştür (%47’ ye karşın %21). Polikliniğe başvuran hastalarda ise psikiyatrik sorunlar daha sık tespit edilmiştir (%45’ ye karşın %27) (4). Bu sonuçlar bize çarpıntının nedeninin belirgin kalp rahatsızlığı olduğu hastaların acil servislere daha fazla başvurduğunu, gerçek kalp hastasının polikliniğe muayene olmayı beklemeden acile gitmek zorunda kaldığını düşündürmektedir.

PSİKİYATRİK NEDENLERE BAĞLI ÇARPINTILAR Etyolojik açıdan ele aldığımızda çarpıntı sebepleri arasında psikiyatrik sorunların oldukça önemli bir yer tuttuğunu görmekteyiz. Çarpıntı çok çeşitli psikiyatrik hastalıkların göstergesi olabilir. Bunlar arasında anksiyete bozukluğu, panik atak, somatizasyon veya depresyon sayılabilir (5,6). Bununla birlikte psikiyatrik sorunları olan hastalar gerçekte bir aritmileri olmadığı halde çarpıntından şikayet edebilirler. Yani bu grup hastalarda çarpıntı şikayetinin oluşabilmesi için aritminin varlığı şart değildir (7). Çarpıntının anksiyete ya da panik ile ilişkilendirildiği hastalarda çarpıntının mı ruhsal sorunları tetiklediği, yoksa ruhsal sorunlardan dolayı mı çarpıntının oluştuğunun ayırt edilmesi genellikle zor olmaktadır. Ayrıca, psikiyatrik rahatsızlıklı kişilerde aynı anda çarpıntıya neden olabilecek farklı etiyolojik sebeplerin de var olabileceği unutulmamalıdır (3,8). Örneğin, yukarıda bahsedilen üniversite hastanesinde yapılan çalışmada 190 hastanın 24’ünde (%13) birden fazla çarpıntı yapabilecek etiyolojik sebep bulunmuş ve bu hastaların 21’inde de eşlik eden psikiyatrik hastalıklar saptanmıştır (3).

Elektrofizyolojik çalışmalarla dökümante edilmiş supraventriküler reentrant taşikardisi olan 107 hasta ile gerçekleştirilen başka bir çalışmada hastaların doktora başvurması ile supraventriküler taşikardinin kesin tanısının konulması arasında ortalama 3.3 yıllık bir süre olduğunu tespit edilmiştir. (9). Supraventriküler taşikardi 59 hastada ilk tıbbi değerlendirme sırasında tanınamamıştır. Otuziki hasta için panik, stres ya da ansiyete düzensizliği teşhisi konulmuştur (%65’i kadın). Bu çalışmadaki hastaların %67’ sinin yıllarca panik atak tanısı ile takip edildikleri anlaşılmıştır. Bu bulgular psikiyatrik rahatsızlıkların çarpıntı sebebi olduğuna dair güçlü kanıtlar sunmaktadır. Fakat bu tür bir tanı aritmik etiyolojinin yokluğu net bir şekilde saptanana dek kesin kabul edilmemelidir. Çarpıntı şikayetinin değerlendirilmesi için ambulatuar elektrokardiyografik izlenmeleri gerçekleştirilen 125 hastanın katıldığı bir çalışmada, psikiyatrik sorunları bulunan hastaların daha genç, daha fazla engellenmiş, daha fazla somatizasyona meyilli oldukları ve daha fazla hipokondriyak endişeler taşıdıkları saptanmıştır (10). Bu tür hastaların çarpıntısı genellikle 15 dakikadan daha fazla sürmekte, ikincil belirtilerle beraber ortaya çıkmakta ve daha yoğun hissedilmektedir.

KARDİYAK NEDENLERE BAĞLI ÇARPINTILAR Gerçekten bir ritm bozukluğunun olduğu hastaların çarpıntı sebebi ile hekime sık olarak başvurdukları bilinmektedir. Değişik derecelerdeki ve türlerdeki ventriküler ve supraventriküler aritmiler çarpıntı şikayetinden sorumlu olabilmektedir. Klinik çalışmaların bir çoğunda çarpıntı yakınması olan ve ambulatuar EKG monitörizasyonu yapılan birçok hastada azımsanmayacak oranda benign karakterde supraventriküler veya ventriküler aritmiler tespit edilirken, normal sinüs ritminin en sık çarpıntı nedeni olduğu tespit edilmiştir. Olguların genellikle üçte birinde sinüs ritmine rastlanmaktadır (11-13). Bunun yanısıra ventriküler taşikardi gibi ciddi sorunlara daha az oranda rastlanılmaktadır. Yapısal kalp hastalığı bulunmayanlarda bu tür ciddi aritmilerin bile genellikle mortalitede artışa sebep olmadığı tespit edilmiştir (14). Kardiyak sorunlar özellikle kardiyoloji uzmanına başvuran hastalar arasında yaygın çarpıntı sebeplerindendir. Çarpıntı şikayeti ile gelenlerin değerlendirmesinde olası kardiyak sebeplerin araştırılması klinisyenler için son derece önemlidir. Çarpıntının kardiyak kökenli olduğu olguların bir kısmında yapısal ya da elektriksel bir kalp rahatsızlığı vardır. Yapısal kalp rahatsızlıkları arasında kalp kapak hastalıkları, akut miyokrad infarktüsü, kardiyomiyopatiler, pacemaker sendromu

BÖLÜM 1 Aritmilerin Ayırıcı Tanısında Anamnez

gibi pek çok durum sayılabilir. Bununla birlikte hiçbir kardiyak sorunu olmayan bireylerde de zaman zaman supraventriküler hatta ventriküler aritmilerin görülebileceği hatırda bulundurulmalıdır. Bu hastalarda aritmiler daha iyi tolere edilir.

ANAMNEZ KARDİYAK ETYOLOJİ VARLIĞINA İŞARET EDEBİLİR Mİ? Anamnez kardiyak bir etyolojinin varlığına ya da yokluğuna işaret edebilir. Ancak hiçbir zaman tek başına yeterli olduğunu söylemek mümkün değildir. Yukarıda bahsedilen üniversite çalışmasında, çarpıntıya sebep olan kardiyak etiyolojinin mevcudiyetine işaret eden bağımsız dört bulgudan bahsedilmektedir (3). Bunlar; erkek cinsiyet, kalp atışlarının düzensiz olduğunun ifade edilmesi, kalp hastalığı geçmişinin varlığı ve çarpıntının süresinin 5 dakikadan fazla olmasıdır. Söz konusu çalışmada bu bulgulardan hiçbirine sahip olmayan hastalarda kardiyak etiyolojiye rastlanılmamıştır. Bununla birlikte değinilen bulgulardan 1, 2 ve 3 adedine sahip hastalarda kardiyak etiyolojinin varlığı sırası ile %26, %48 ve %71 olarak tespit edilmiştir. Her nekadar bu çalışmada kardiyak problemlere oldukça sık rastlanmış olsa da, olguların kısa dönem prognozların çok iyi olduğu dikkat çekmiştir. Nitekim bir yıllık bir takip süresinde sadece 70 yaşın üzerindeki üç kadının öldüğü kaydedilmiştir. Bu ölümlerin hiçbiri ani ölüm ya da çarpıntı sonucu gelişmiş ölüm değildir (3). Bir yıllık inme oranı da düşük bulunmuştur (%1.1). İkinci bir dikkat çekici çalışmada da benzer bulgular ortaya çıkmıştır. Çarpıntı şikayeti olan 109 hasta üzerinde gerçekleştirilen bu retrospektif çalışmada 42 aylık bir takip süresinde yaş ya da cinsiyet temel alınarak yapılan değerlendirmelerde kardiyak aritmi tesbit edilen ve edilmeyen hastaların mortalite veya morbidite oranlarında herhangi bir farklılığa rastlanılmamıştır (15). Ventriküler taşikardi sadece dört hastada çarpıntı sebebi olarak saptanmıştır.

özellikle sağ ventriküler çıkış yolundan kaynaklanan uzun süreli idiyopatik ventriküler taşikardiler yapısal olarak normal kalbe sahip hastalarda egzersiz sırasında gelişebilir. Bu aritmi en sık olarak ikinci ve üçüncü dekadlarda senkop, çarpıntı, halsizlik gibi bulgularla karşımıza çıkmaktadır (16). Bazı hastalarda supraventriküler taşikardiler egzersiz sırasında oluşabildiği gibi egzersizin bitirilmesi anında katekolamin miktarının azalması ve vagal tonus hakimiyetindeki rölatif artış sebebi ile de ortaya çıkabilirler (17). Nitekim 30-60’lı yaşlarında bulunan atletik erkeklerde vagal tonusdaki bu göreceli yükseliş sırasında ortaya çıkan atriyum fibrilasyonuna sıkça rastlanabilmektedir (18). Aritmiye sebep olan katekolaminerjik aktivite artışı için egzersiz şart değildir, duygusal değişiklikler ya da emosyonel stres de çarpıntıya sebep olabilir. Örneğin konjenital uzun QT sendromlu hastalarda yoğun egzersiz ya da duygusal stres ile sıklıkla torsade de pointes şeklinde ortaya çıkan polimorfik ventriküler taşikardilerin neden olduğu çarpıntılar meydana gelebilmektedir (19). Uygunsuz sinüs taşikardisi minimal eforla ya da duygusal stres altında çarpıntı yakınması ile kendini gösteren az rastlanan iyi huylu bir aritmidir. Bu aritmi sinüs hızında uygun olmayan bir artış ile karakterizedir ve sıklıkla genç kadınlarda görülmektedir. Beta adrenerjik stimulasyona karşı aşırı hassasiyete bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu hastalar beta bloker tedaviye iyi yanıt verirler.

ÇARPINTILARIN AYIRICI TANISINDA ANAMNEZ İLE İLGİLİ İPUÇLARI Hastadan alınacak anamnez çarpıntının tarifini, beraberinde oluşan hisleri ve hastanın çarpıntı şikayetinin başladığı yaşını mutlaka içermelidir. Genetik sebeplerin ortaya konulması için soy geçmişin de iyice sorgulanması gereklidir. Bu kısımda ayırıcı tanıda yardımcı olabilecek bazı hususların üzerinde durulacaktır.

a. Şikayetlerin Başlangıç Yaşı FİZİKSEL VE DUYGUSAL STRESE BAĞLI ÇARPINTILAR Bazı olgularda uzun süreli supraventriküler ve ventriküler taşikardiler egzersize ya da duygusal strese bağlı sempatik sistem aktivasyonu ve katekolamin fazlalığı sebebi ile ortaya çıkabilmektedir. Egzersiz testlerinin gerçekleştirildiği çeşitli çalışmalarda kısa süreli supraventriküler ve ventriküler aritmilerin uzun süreli aritmilerden daha yaygın olduğu ve kalp hastalarında uzun süreli aritmilerin daha sık geliştiği gözlemlenmiştir. Ancak bu durumun istisnaları da söz konusudur. Nitekim

Çarpıntı şikayetlerinin hangi yaşta başladığı oldukça önemlidir. Ne var ki, yaş çarpıntının nedeninin kardiyak mı yoksa non kardiyak mı olduğunu ortaya koyan bağımsız bir gösterge değildir (3). Bununla birlikte şikayetlerin başlangıç yaşı aritmilerin ayırıcı tanısında bazen yol gösterici olabilmektedir. Örneğin, çocukluğundan beri ani gelişen çarpıntı yakınmaları olan bir hastada en muhtemel tanı atriyoventriküler reentran taşikardidir (AVRT). Ancak tanının daha az olasılıkla atriyoventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT) olması da mümkündür. Diğer paroksismal supraventriküler taşikardi türleri (atrial taşikardi ya da atriyum fibrilasyo-

KISIM 1

ARİTMİLERDE TANISAL YAKLAŞIM

nu gibi) genellikle ileri yaşlarda meydana gelmektedir. Ciddi ventriküler aritmiler yapısal kalp hastalığı olan yaşlı hastalarda daha sık görülmektedir. Fakat idiyopatik ventrikül taşikardileri ergenlikte de görülebilmektedir. Ayrıca, konjenital uzun QT sendromlu olgularda torsade de pointes türü aritmiler sıklıkla 20 yaş öncesinde ortaya çıkmaktadır.

b. Çarpıntının İfade Edilişi Klinik uygulamada hastanın çarpıntı semptomu ile beraber hissettiği duyumları detaylı bir şekilde tarif etmesi son derece değerlidir. Hastalar tarafından çarpıntılar bir çok şekilde ifade edilebilmektedir. Olguların çarpıntıyı anlatış biçimleri bazı durumlarda ayırıcı tanıda yardımcı olabilmektedir. Özellikle çarpıntının düzenli olup olmaması, ne kadar sürdüğü, ani mi yoksa yavaş yavaş mı başladığının sorgulanmasının önemi büyüktür. Hastalardan parmakları ile masaya vurarak hissettikleri çarpıntıyı ifade etmelerini istemek yararlı olabilir. Ayrıca doktorun kendi parmakları ile masaya vurarak ritim örneklerini göstermesi ve gösterdiği ritim örneklerinden hangisinin mevcut çarpıntı yakınmasına daha çok benzediğini sorması da bazı durumlarda işe yararayabilir. Genellikle hızlı ve düzenli ritimler paroksismal supraventriküler taşikardiyi ya da ventrikül taşikardiyi düşündürürken, hızlı ve düzensiz ritimlerde atrial fibrilasyon ya da sık erken vurular öncelikle akla gelmelidir. Bazı vakalarda çarpıntı kalbin durması ve sonra tekrar çalışmaya başlaması şeklinde hissedilebilinir. Bu türden çarpıntılar genellikle supraventriküler ya da ventriküler erken vurular sebebi ile oluşur. Kalbin durduğu hissi erken vuruları izleyen duraklama dönemi sebebi ile meydana gelirken, vurma ya da açılma hissi bu duraklamayı takip eden güçlü kontraksiyona bağlıdır. Olguların bir kısmı çarpıntılarını göğüste ani başlayan bir titreşim şeklinde ifade edebilirler. Bu tür bir tanımlamada uzun süreli ventriküler ya da supraventriküler taşikardiler (sinüs taşikardisi dahil) öncelikle düşünülmelidir. Hissedilen çarpıntının düzenli olup olmaması da bazı durumlarda ayırıcı tanıda yol gösterici olabilmektedir. Örneğin sinüs taşikardisi ya da AVNRT’de çarpıntı oldukça düzenli iken, atrial fibrilasyonda ritm genelde düzensiz olarak algılanır. Çarpıntıların değerlendirilmesinde bir diğer önemli ip ucu boyunda vurma ya da zonklama hissinin olup olmadığıdır. Bu tür bir his atriyoventriküler dissosiasyon sebebi ile oluşur. Boyunda dev A dalgalarını izlenir. Dev A dalgaları ventriküler erken vurularda, üçüncü derece kalp bloğunda ya da ventriküler taşikardilerde görülebilir. Hızlı ve düzenli boyun atımları “kurbağa işareti” olarak da adlandırılan boyun damarlarında iki taraflı belirginleşme şeklinde karşımıza çıkabilir (20). Bu

durum reentrant supraventriküler aritmiler (özellikle de AVNRT) için oldukça tipiktir. AVNRT paroksismal supraventriküler taşikardinin en sık rastlananan türü olmakla beraber kadınlarda erkeklerde rastlandığından üç kat daha fazla yaygındır (21). Atriyoventriküler nodal taşikardinin tipik formunda atrium ve ventrikül dakikada ortalama 160 ila 180 atım oranında eş zamanlı olarak kasılırlar. Bu eş zamanlı atrial ve ventriküler kontraksiyon sonucunda atriumlar her zaman için kapalı ya da kısmen kapalı mitral ve triküspit kapakçığa karşı kontraksiyon gerçekleştirir.

c. Çarpıntıların Başlangıç ve Bitiş Özellikleri Çarpıntıların başlangıç ve bitiş özellikleri zaman zaman ayırıcı tanıda yardımcı olabilmektedir. Tesadüfi, epizodlar halinde veya anlık gelişen çarpıntı hemen daima erken atımlardan kaynaklanmaktadır. Aşamalı olarak gelişen bir başlangıç ve bitiş genellikle sinüs taşikardisini ya da sinüs node reentran taşikardisini akla getirir. Başlangıç ve bitiş ani ise supraventriküler ya da ventriküler taşikardilerin varlığı öncelikle düşünülmelidir. Bazen hastalar çarpıntılarını karotis sinüs masajı ya da diğer vagal manevralarla sona erdirmeyi başarabilmektedir. Bu şekilde sonlandırılan çarpıntı atakları AVNRT gibi supraventriküler taşikardilere ya da bypas yolları kullanan diğer taşikardilere bağlı olabilmektedir.

d. Vücut Pozisyonu İle Çarpıntı İlişkisi Ayırıcı tanıda çok fazla yol gösterici olmamakla beraber, bazı aritmi türlerinde çarpıntılar hastanın belli vücut pozisyonları ile başlayabilmekte ya da bitebilmektedir. Örneğin AVNRT’li hastalarda çarpıntı bazen ayağa kalkma ya da eğilme sonrasında oluşabilmekte, yatıldığında ise sona erebilmektedir. Pek çok sağlıklı insanın yatarken aralıklı vurma hissinden yakındığına sıklıkla tanık olmuşuzdur. Bu his özellikle kişi sırt üstü ya da sol lateral dekübitus konumunda yatarken gerçekleşir. İstirahat sırasındaki bradikardiler ve o esnada oluşan supraventriküler ya da ventriküler erken atımlar sonucunda bu tür şikayetler ortaya çıkar. Sol lateral dekubitus konumunda kalbin apeksi göğüs duvarına daha yakındır ve buna bağlı olarak kişi çarpıntıyı daha fazla hisseder. Bu tür çarpıntıların klinik olarak bir önemi yoktur.

e. Çarpıntı Şikayetinin Oluştuğu Ciddi Durumlar Bazen presenkop ya da senkop gibi ciddi klinik tablolar çarpıntıya eşlik edebilir. Bu durumlarda ciddi bir aritminin varlığının (özellikle ventrikül taşikardisinin) derhal araştırılması gereklidir. Uzun süreli ventrikül taşikar-