Cerrahi Hemsireligi

CERRAHİ HEMŞİRELİĞİ I

Prof. Dr. Güler Aksoy Prof. Dr. Nevin Kanan Prof. Dr. Neriman Akyolcu İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2012 NOBEL TIP KİTABEVLERİ CERRAHİ HEMŞİRELİĞİ I Prof. Dr. Güler Aksoy Prof. Dr. Nevin Kanan Prof. Dr. Neriman Akyolcu

ISBN: 978-975-420-886-3 Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.

Düzenleme:

Nobel Tıp Kitabevleri - Hakkı Çakır

Kapak:

Hakkı Çakır

Baskı /Cilt:

Nobel Matbaacılık, Hadımköy - İSTANBUL

Önsöz ‘‘Ne kadar bilirsen bil, anlatabildiklerin, karşındakinin anlayabileceği kadardır.’’

MEVLANA Hızlı gelişim ve değişim içinde olan dünyamızda tıp bilimlerinde izlenen bilimsel ve teknolojik gelişmeler, tanı, tedavi ve bakım girişimlerinde insanlığın yararına olan farklı/yeni uygulamaları da beraberinde getirmiştir. Tıptaki bu gelişmelerden en büyük payı alan, kuşkusuz gerek araç-gereç, gerekse yöntem açısından gelişim ve değişimin sıkça yaşandığı cerrahi birimler olmuş, bağlı olarak cerrahi hemşirelik uygulamalarında da nitelik ve nicelik açısından farklılıklar/ yenilikler gözlenmiştir.

Bireyin biyolojik, psikolojik ve sosyo-kültürel yönden iyilik halinde olmasını içeren sağlıklı olmanın bir koşulu da uyum, yeterlik ve zorlanmalarla baş edebilecek güçte olmayı gerektirmektedir. Cerrahi girişim nedeniyle sağlığı bozulan bireyler, değişik sorunların yanı sıra kendilerine yeterli olamamakta, yardıma gereksinim duymakta, değişik korkular duyumsamakta ve bazı kayıplar yaşayabilmektedir. Tüm hemşirelik girişimlerinde olduğu gibi yardım etme ilkesine temellendirilen cerrahi hemşireliğinde, bakım girişimleri, hasta/ailelerin bireyselliğini dikkate alarak beklentilerine yanıt vermeyi, temel gereksinimlerine insancıl duygularla yaklaşmayı ve etik ilkeleri korumayı gerektirir.

Modern dünyada, sosyal olarak en geçerli öğrenim davranışının, öğrenmenin bir süreç olarak öğrenildiği davranış olduğu ve bu davranışın sürekli olarak yeni deneyimlere açık olmayı ve değişim süreçlerini izlemeyi gerektirdiği belirtilir.

Bu gerçekten yola çıkarak, uzun yılların birikimini yansıtmaya çalıştığımız bu kitabın, lisans öğrencileri kadar lisans üstü öğrencileri ile tüm cerrahi birimlerde görev alan meslek üyelerine yararlı olmasını diliyor; sınırlı sayıda olan Türkçe hemşirelik literatürüne yeni bir kaynak kazandırmanın onurunu yaşıyoruz.

Saygı ve sevgi ile...

Prof. Dr. Güler AKSOY Prof. Dr. Nevin KANAN Prof. Dr. Neriman AKYOLCU

III

İçindekiler

BÖLÜM 1 CERRAHİ VE CERRAHİ HEMŞİRELİĞİ . . . . 1 Prof. Dr. Güler Aksoy Cerrahinin Tarihsel Gelişimi . . . . . . . . . . . 1 Cerrahi Hemşireliğinin Tarihsel Gelişimi . . . 8 Cerrahinin Tanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Cerrahi Hemşireliğinde Temel Kavramlar . . 10 Cerrahi Hemşireliği . . . . . . . . . . . . . . . 23 Cerrahi Hastasında Süreç . . . . . . . . . . . 26 Cerrahi Hemşiresinin Sorumlulukları . . . . 36 BÖLÜM 2 SIVI-ELEKTROLİT VE ASİT-BAZ DENGESİZLİKLERİ . . . . . . . . . . . . . . . 39 Prof. Dr. Nevin Kanan Bedenin Su İçeriği . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Elektrolitler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Sıvı-Elektrolit Hareketini Düzenleyen Mekanizmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Kapillerlerde Sıvı Hareketi . . . . . . . . . . . 44 Ekstrasellüler Sıvı ve İntrasellüler Sıvı Arasında Sıvı Geçişi . . . . . . . . . . . . . 45 Su Dengesinin Düzenlenmesi . . . . . . . . 46 Sıvı ve Elektrolit Dengesizlikleri . . . . . . . . 49 Asit Baz Dengesizlikleri . . . . . . . . . . . . . 63 Sıvı ve Elektrolit Replasmanı . . . . . . . . . . 74

BÖLÜM 3 YARA İYİLEŞMESİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Prof. Dr. Neriman Akyolcu Yaranın Sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . 79 Yaralanmaya Karşı Oluşan Savunma Mekanizmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Yara İyileşmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Yara İyileşme Tipleri . . . . . . . . . . . . . . . 91 Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler . . . . . 93 Yara İyileşmesinde Görülen Komplikasyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Yaranın Günlük Yaşam Aktiviteleri Üzerine Etkisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Tedavi ve Bakım İlkeleri . . . . . . . . . . . . . 99 Hemşirelik Bakımı . . . . . . . . . . . . . . . 102 Evde Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 BÖLÜM 4 YANIKTA HEMŞİRELİK BAKIMI . . . . . . 115 Prof. Dr. Nevin Kanan Yanık Yarasının Türleri . . . . . . . . . . . . . 115 Yanığın Sınıflandırılması . . . . . . . . . . . 118 Yanığın Bakım Dönemleri . . . . . . . . . . 121 Hastane Öncesi Bakım . . . . . . . . . . . . 121 Acil Dönem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

V

VI Acil Dönemde Bakım . . . . . . . . . . . . . 129 Akut Dönem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Akut Dönemde Bakım . . . . . . . . . . . . . 144 Rehabilitasyon Dönemi . . . . . . . . . . . . 146 Rehabilitasyon Döneminde Bakım . . . . . 147 Hasta ve Ailesinin Emosyonel Gereksinimleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Hemşirenin Emosyonel Gereksinimleri . . 150 BÖLÜM 5 CERRAHİ İNFEKSİYONLAR . . . . . . . . . 153 Prof. Dr. Güler Aksoy Cerrahi Asepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Cerrahi İnfeksiyon Etkenleri . . . . . . . . . 158 Bulaşma (Kontaminasyon) . . . . . . . . . . 164 Cerrahi Alan İnfeksiyonları . . . . . . . . . . 165 Cerrahi Alan İnfeksiyonlarının Sınıflandırması . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Cerrahi Alan İnfeksiyonlarında Risk Faktörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Cerrahi Alan İnfeksiyonlarında Tedavi ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Özel Cerrahi İnfeksiyonlar . . . . . . . . . . 183 İnfeksiyon Kontrolü . . . . . . . . . . . . . . 198 BÖLÜM 6 ŞOK VE ÇOĞUL ORGAN YETMEZLİĞİ SENDROMUNDA HEMŞİRELİK BAKIMI 203 Prof. Dr. Güler Aksoy Şokun Tanımı ve Sınıflandırılması . . . . . . 204 Şokun Fizyopatolojisi . . . . . . . . . . . . . 215 Şokun Evreleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Şokun Organ ve Sistemlere Etkisi . . . . . . 224 Şok Belirti ve Bulguları . . . . . . . . . . . . 226 Şoktaki Hastanın Tedavi ve Bakımı . . . . . 227 Şoktaki Hastada Hemşirelik Girişimleri . . . 233 Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu, Çoğul Organ Yetmezliği Sendromu ve Bakımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 MODS’da Hemşirelik Bakımı . . . . . . . . . 248

İçindekiler

BÖLÜM 7 AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Prof. Dr. Güler Aksoy Cerrahinin Sınıflandırılması . . . . . . . . . . 261 Ameliyat Öncesi Hasta Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Ameliyat Öncesi Eğitim . . . . . . . . . . . . 278 Ameliyat Öncesi Egzersiz Eğitimi . . . . . . 282 Ameliyata Yasal Hazırlık . . . . . . . . . . . . 290 Ameliyattan Bir Gün Öncesi Hazırlık . . . . 293 Ameliyat Günü Hazırlığı . . . . . . . . . . . . 295 Ameliyat Öncesi Dokümantasyon . . . . . 297 BÖLÜM 8 AMELİYAT SIRASI HEMŞİRELİK BAKIMI 301 Prof. Dr. Nevin Kanan Cerrahi Ekip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Cerrahi Ortam . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Cerrahi Ortama İlişkin Riskler . . . . . . . . 311 Cerrahi Deneyim . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Ameliyat Masasında Hastaya Pozisyon Verme . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Ameliyat Sırası Döneme İlişkin Olası Komplikasyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Hemşirelik Bakımı . . . . . . . . . . . . . . . 330 BÖLÜM 9 AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Prof. Dr. Neriman Akyolcu Ameliyat Sonrası Erken Dönemde Bakım (ASBÜ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Ameliyat Sonrası Geç Dönemde Bakım . . 348 Cerrahi Yaralarda Hemşirelik Bakımı . . . . 359 Taburculuğun Planlanması ve Evde Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Ameliyat Sonrası, Yaşlı Hastalara Özel Bakım Girişimleri . . . . . . . . . . . . 364 İndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

BÖLÜM 8

AMELİYAT SIRASI HEMŞİRELİK BAKIMI Prof. Dr. Nevin Kanan Cerrahi deneyimin ameliyat sırası dönemi, hastanın ameliyathaneye girmesiyle başlar, anestezi sonrası bakım ünitesine/ ayılma ünitesine/ yoğun bakım ünitesine transferiyle sonlanır. Bu dönemdeki hemşirelik bakımı, birey ve ortamın güvenliğini sağlama, fizyolojik izlem ve psikolojik destek temelinde gerçekleştirilir. Sirküler ve steril hemşireler, spesifik rol tanımlarına göre bireyin bakımını yapar, destekler ve cerraha yardım eder.

Ameliyat sırası dönemdeki savunmasız diyeceğimiz hasta, anestezi ve cerrahi nedeniyle birçok komplikasyon ya da yan etkiler açısından risk altındadır. Ameliyathaneye giren hastada bilinçlilik ya da tam farkında olma, hareketlilik, koruyucu biyolojik fonksiyonlar ve kişisel kontrol, tamamen ya da kısmen terk edilmiş durumdadır. Anestezi, hemşirelik ve cerrahi bölümü çalışanları; profesyonel bakım standartlarını uygulamak, iyatrojenik ve kişisel riskleri kontrol etmek, komplikasyonları önlemek ve yüksek kalitede hasta sonuçlarını oluşturmak için birlikte işbirliği içinde çalışır.

Hasta ameliyathaneye girdiğinde gevşemiş ve hazırlıklı ya da korkulu ve oldukça

stresli olabilir. Kontrol kaybı, bilinmeyen, ağrı, ölüm, vücut yapısında ya da fonksiyonunda değişim korkuları ve yaşam tarzında bozulma gibi tüm olasılıklar anksiyetenin gelişimine katkıda bulunabilir. Bu korkular, anestezi miktarını, ameliyat sonrası ağrı düzeyini arttırabilir, iyileşme zamanını uzatabilir. Ayrıca hasta birçok riskle yüz yüzedir; infeksiyon, semptomları gidermede cerrahın yetersizliği, girişim ya da anesteziye bağlı geçici ya da kalıcı komplikasyon olasılığı ve ölüm, cerrahi deneyimin sık olmayan ancak potansiyel sonuçlarıdır. Bu korkular ve risklere ek olarak, sedasyon ve anestezi alan hasta geçici olarak hem bilişsel fonksiyon ve hem de biyolojik bireysel koruyucu mekanizmalarını kaybeder.

Tüm önemli vücut sistemleri, anestezi ve cerrahi girişim nedeniyle bozulur, hastaların çoğunda cerrahi ve anestezinin etkisiyle homeostatik denge sağlanabilse de, tüm hastalar girişim sırasında risktedir. Bu riskler aşağıdakileri içerir: • Allerjik reaksiyonlar • Elektrolit dengesizliği ve anestetik ajanın yan etkilerine bağlı kardiyak ritm bozukluğu,

301

302

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

• Lokal anestezinin toksik düzeylerine bağlı myokard depresyonu, bradikardi ve dolaşımla ilgili kollaps, • Lokal anestezinin toksik etki düzeylerine bağlı santral sinir sistemi sıkıntısı, nöbetler ve solunum durması, • Bilinçli sedasyon sırasında fazla ya da az sedasyon, • Özellikle yaşlılarda ajitasyon ya da oryantasyon bozukluğu, • Anestezi sırasında yetersiz solunum desteği nedeniyle hipoventilasyona bağlı hipoksemi ya da hiperkapni, • Zor intübasyona bağlı larenks travması, oral travma ve diş kırılması, • Ameliyathane sıcaklığının düşük olması, beden boşluklarının açılması ve anestetik ajanlara bağlı termoregülasyonda bozulmaya bağlı hipotermi, • Kan kaybı ya da anestezinin yan etkilerine bağlı hipotansiyon, • İnfeksiyon, • Kan damarlarının kompresyonu ya da staza bağlı tromboz, • Anestezinin yan etkilerine bağlı malign hipertermi, • Uzun süren ya da uygun olmayan pozisyona bağlı sinir hasarı, cilt bütünlüğünde bozulma, • Elektrik şoku ya da yanıklar, • Lazer yanıkları, İlaç toksisitesi, hatalı ekipman ve insan hataları.

Yaşlı hastalar diğer kişilere oranla daha fazla anestezi ve ameliyat riskiyle karşılaşırlar. İstatistiksel olarak, 60 yaş üzerindeki bireylerde kronik hastalık insidansı fazla olduğu için perioperatif risk de artar.

Biyolojik değişimler, yaşlanma ile oluşan kardiyovasküler ve pulmoner değişiklikleri de beraberinde getirirler. Yaşlanan kalp ve kan damarlarında, strese yanıt verme yeteneği azalmıştır. Kardiyak debide azalma ve sınırlı kardiyak rezerv, yaşlı hastada dolaşan kan hacmi ve kan oksijen düzeylerinde değişikliğe neden olur, yaralanma olasılığını arttırır. İntravenöz solüsyonların aşırı ya da hızlı uygulanması, pulmoner ödeme neden olabilir; kan basıncında ani ya da uzun süreli düşme, serebral iskemi, tromboz, emboli, infarktüs ve anoksemiye yol açabilir.

Yaşlı bireylerde, anestezinin sağlanması için daha az anestetiğe gereksinim duyulur ancak anestetik ajanların elimine edilmesi daha uzun sürer. Anestezi dozunun azalmasının nedenlerinden birisi, insanlar yaşlandıkça yağ dokusu yüzdesi düzenli olarak artar (20’li yıllarda %20’den %30’a, 60 ila 70’li yıllarda %35’den %45’e); yağ dokusuna afinitesi olan anestetik ajanlar, vücudun yağ dokusunda ve beyinde yoğunlaşır.

Diğer bir neden de yaşlı bireylerin özellikle kötü beslendiğinde, onların plazma protein düzeylerinin düşük olabileceğidir. Plazma proteinleri azaldığında anestetiklerin çoğunun serbest ya da kontrolsüz kalması, daha güçlü etki etmesini sağlar. Ayrıca, beden dokularını başlıca suyun oluşturması ve iskelet adelesi, karaciğer ve böbrek gibi organlarında zengin kan akımına sahip olması nedeniyle küçülebilirler. Karaciğerin büyüklüğünde azalma, karaciğerin birçok anestetiği inaktive etme hızını azaltır. Böbreklerin işlevinde azalma, artık maddelerin ve anestetiklerin atılımını azaltır.

Ameliyat sırası dönemde yaşlı cerrahi hastasını etkileyen diğer faktörler aşağıdakileri içerir:

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

• Kadında %25 ve erkekte %12 olan kemik kaybı, ameliyat sırasında dikkatli manipülasyon ve pozisyon vermeyi gerektirir.

• Emosyonel ve fiziksel strese adapte olmada azalma, cerrahi sonucu etkiler ve yaşam bulgularının dikkatli gözlemini gerektirir.

• Metabolik hızı arttırma yeteneğinde ve hipotermiye yatkınlığı arttıran termoregülasyon mekanizmasında bozulma.

Bilindiği gibi, acildeki mortalite hızı elektif cerrahiden daha yüksektir; sürekli ve dikkatli izlem ve hızlı girişim, yaşlı cerrahi hastaları için önemlidir. Ameliyat sırası tedavi ve bakım girişimleri, cerrahi ekip, cerrahi ortam ve cerrahi deneyim başlıkları altında ele alınmıştır.

CERRAHİ EKİP Hastanın ameliyathaneye alınmasıyla bakım sorumluluğu cerrahi ekibe geçer. Cerrahi girişimin başarısında ekip üyelerinin uzmanlık alanına özgü becerili olması önemlidir. Ayrıca bu da başarılı sonuç için esastır. Cerrahi ekip iyi organize olduğunda ve hazırlandığında, cerrahi ekip üyelerinin kanla bulaşan patojenler ile kontamine olma ya da yaralanma riski azalır.

Cerrahi ortamın karmaşıklığı nedeniyle, eşgüdümlü bir şekilde fonksiyon gören cerrahi ekip, cerrah ve asistanları, anestezi uzmanı ya da anestezi hemşiresi/teknisyeni sirküler hemşire, steril hemşire ve cerrahi teknisyenlerden oluşur. Cerrah ve asistanlar ameliyatı gerçekleştirir; anestezi uzmanı ya

303

da anestezi hemşiresi; anestetikleri uygular, hastaya ameliyat masasında doğru pozisyon verir ve ameliyat boyunca hastanın fiziksel durumunu izler ve yönetir; ameliyathane hemşireleri ve teknisyenler ameliyathaneyi yönetir.

Cerrah, ameliyatı gerçekleştiren hekimdir. Ekibin başı olan cerrah, tüm tıbbi aktiviteler ve kararlardan sorumludur.

Cerrahi asistanlar, ameliyatı gerçekleştirmede cerrah ile birlikte çalışır. Asistanların sayısı, girişimin karmaşıklığına bağlı olarak değişir. Cerrahi asistan, ameliyat alanını açık tutma, dokuları ekarte etme, spanç kullanma ya da yarayı aspire etme, kanayan damarları bağlama ve sutur koyma ya da yardım etme gibi görevleri üstlenir.

Anestezi uzmanı ya da anestezi hemşiresi, Cerrahi girişim sırasında anestezi alan bireyin genel iyilik durumunu sürdürmesini, sorumluluğunu üstlenerek cerrahın rahat işlev görmesini sağlar. Bireyi ameliyat öncesi dönemde değerlendirir, anestezi ve diğer gerekli ilaçları uygular, kan ve diğer kan ürünlerinin ve intravenöz sıvıların infüzyonunu yapar, bireyin fizyolojik durumunu sürekli izler, gelişen sorunlara karşı cerrahı uyandırır ve oluştuğunda ilgilenir ve anestezi sonrası bakım ünitesinde bireyin iyileşmesini gözler.

Anesteziyolog, özellikle anesteziyoloji bilim ve sanatında yetişmiş bir hekimdir.

Anestezist ise anestezi veren, hekim, diş hekimi, hemşire ya da teknisyen gibi sağlık çalışanlarından biridir. Anesteziyolog ya da anestezist, hastayla görüşerek tanılama yapar, anesteziyi seçer ve uygular, gerektiğinde hastayı entübe eder, anestetik ajanın verilmesine ilişkin teknik sorunları yönetir ve cerrahi girişim boyunca hastanın duru-

304

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Tablo 8.1. Risk Sınıflaması I-

Normal sağlıklı hasta Örn; sistemik anomali, ateş olmaksızın lokalize infeksiyon, benign tümör, herni vb. yok

II-

Hafif ya da orta derecede sistemik hastalığı olan hasta Örn; kontrol altına alınmış hipertansiyon ve diyabetus mellitus, kronik bronşit, obezite, 80 yaş üzeri vb.

III-

Güçsüz bırakmayan ciddi hastalığı olan hasta. Örn; ciddi hastalık, dengelenmiş/ kompanse kalp yetmezliği, 6 aydan daha önce geçirilmiş MI, anjino pektoralis, ciddi ritm bozukluğu, siroz, kontrol altına alınmamış diyabet ya da hipertansiyon, ileus vb.

IV-

Sürekli yaşamı tehdit eden ve güçsüz bırakan sistemik hastalığı olan hasta Örn; ciddi konjestif kalp yetmezliği, 6 aydan öncesi MI, ciddi solunum yetmezliği, ilerlemiş karaciğer ya da böbrek yetmezliği vb.

V-

Ameliyatlı ya da ameliyatsız 24 saat yaşaması beklenmeyen, ölmek üzere olan hasta Örn; kafa travması ve agoniden ileri gelen kardiyak ritmi olan bilinçsiz hasta vb.

VI-

Beyin ölümü gerçekleşmiş ve organ donörü olarak hazırlanan hasta

Kaynak: Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H. (2008). Intraoperative nursing management. In: Brunner&Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing. (11th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; Volume 1; P: 506.

munu izler. Hasta ameliyathaneye girmeden önce, anestezist, bilgi sağlamak ve hastanın sorularını yanıtlamak için hastayı ziyaret eder. Verilecek anestezinin türü, anestezi öncesi reaksiyonlar ve entübasyonu zorlaştırabilecek, anatomik anomaliler tartışılır.

Anestezist, hastanın genel durumunu tanımlamak ve cerrahi girişim sırasında olası riskleri belirlemek için Amerikan Anestezistleri Derneği’nin (ASA) fiziksel durumu sınıflandırmasını kullanır. Günümüzde çok sık kullanılan bu risk sınıflaması 6 grupta ele alınmıştır (Tablo 8.1).

Hasta ameliyathaneye girdiğinde, anesteziyolog ya ada anestezist, hastanın fiziksel durumunu tekrar tanılar. Anestezi verilir, hasta entübe edilir ve gerekirse ventilatöre bağlanır. Ameliyat sırasında anesteziyolog/ anestezist, hastanın kan basıncı, nabız ve so-

lunumun yanı sıra eletrokardiyogram (EKG), oksijen satürasyonu, tidal volüm, kan gazı düzeyleri, kan pH, alveolar kan konsantrasyonları ve beden sıcaklığını izler. Bazen EEG (elektroensefalografi) ile izlem gerekebilir.

Bedendeki anestetik düzeyleri de belirlenebilir; spektrometre, sınır gösterilen kritik konsantrasyon düzeylerinin acil (hemen) okunmasını sağlar. Ayrıca, yardımsız solunum yapabilme durumu belirlenerek, hasta bağımsız olarak ventilasyonu gerçekleştiremediğinde, mekanik destek gereksinimi tanılanır.

Ameliyathane Hemşireleri, Ameliyathane hemşireleri; hastanın iyiliği ve güvenliğinden, ameliyathanede çalışanların koordinasyonundan ve steril (skrap) ile sirküler hemşire aktivitelerinin yerine getirilmesinden

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

sorumludur. Hastanın emosyonel durumu ile de ilgili olan ameliyathane hemşireleri, ameliyat öncesi dönemde hemşirelerin başlatmış oldukları hastayı gerçeğe uygun bilgilendirme, baş etme stratejilerini destekleme ve hastanın bakım planına aktif katılımıyla sonuçları etkileme yeteneğini kuvvetle destekleme gibi daha önce başlatılan bakım girişimlerini sürdürür. Hastanın başlıca savunucuları olarak ameliyathane hemşireleri yaralanmaya neden olabilen faktörleri (hasta pozisyonu, ekipmanın çalışmaması ve çevresel tehlikeler gibi) izlerler ve anestezi altındayken hastanın saygınlığını ve haklarını korur. Ayrıca, ameliyathane hemşireleri; cerrahi bakım standartlarını sürdürür, var olan hasta risk faktörlerini tanımlar ve ameliyat riskini azaltmada, karmaşık durumların çözümünde destek sağlar.

Sirküle hemşire, Ameliyathaneyi yönetir ve ameliyathanedeki koşulları ve işleyişi kontrol etme ve cerrahi ekip üyelerinin aktivitelerini izleme yoluyla hastanın güvenlik ve sağlık gereksinimlerini korur. Başlıca sorumlulukları, onamı doğrulama, ekibi koordine etme, temizlik, uygun sıcaklık, nem ve ışıklandırmayı sağlama, ekipmanın güvenli çalışmasını sağlama ve yeterli malzeme ve materyalin sağlanmasını içerir. Ayrıca sirküler hemşire, çalışanların (tıbbi, radyoloji ve laboratuvar) hareketini koordine ederken aseptik teknikte bozulmaları önlemek için uygulamaları izler. Sirküler hemşire, hastayı izler, hastanın güvenliği ve iyiliğini sağlamak için cerrahi girişim boyunca özel aktiviteleri dökümante eder.

Cerrahi girişim öncesi, sırası ve sonrası aktiviteleri koordine eden ve yöneten oldukça

305

deneyimli bir ekip üyesidir. Ameliyat odasının ekipmanı da içeren fiziksel durumunu gözeten sirküle hemşire yanı sıra bireye pozisyon vermede, bireyin cilt hazırlığında ve transferinde yardımcı olur, aseptik teknikte bozulma olmamasını sağlar, tüm spanç ve aletleri sayar ve ekip üyelerini destekler.

Sirküle hemşire, ameliyat sırası hemşirelik aktiviteleri, ilaçlar, kan uygulanması, dren ve kateterlerin yerleştirilmesi ve girişimin sürecinin dokümantasyonundan sorumludur.

Ayrıca, bireyin fizyolojik ve psikososyal tanılamalarına teme olan bir bakım planı oluşturur ve son olarak her zaman bireyin iyiliği ve güvenliğinin savunucusu olarak hizmet eder.

Steril (Skrap) hemşirenin rolü esas olarak, teknik beceriler, el becerisi ve belli bir ameliyatın anatomik ve mekanik yönüne ilişkin derin bilgiyi içerir. Skrap hemşire, süturlar, aletler ve diğer ekipmanın steril alan içinde verilmesi sorumluluğu taşır. Frçalanma görevlerinin denetlenmesini sağlar, skrap ve sirküle hemşire sorumlulukları arasında ayrılmaz bir bağ sürdürmek için aktif varlığını sürdürür.

Skrap hemşirenin sorumlulukları, ameliyat için fırçalanma, steril masaları hazırlama, sütur ve steril ekipmanı hazırlama, girişim sırasında gerekli enstrümanları, spançları, drenleri ve diğer ekipmanı vererek cerrah ve asistanlarına yardım etme, hasta anestezi altında ve yarası açıkken yakından izlemi içerir. Cerrahi insizyon kapatılacağı zaman hastanın iyiliği ve olası bir komplikasyon riskini azaltmak için skrap hemşire, tüm iğneleri, spançları ve ekipmanı sayar. Steril hemşire ayrıca, ekibin diğer üyelerinin gereksinimlerini tahmin etme bilgi ve becerisine, acil durumda karar verme ve girişimde bulunma

306

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

yeteneğine sahip olmalıdır. Hastadan alınan örnekler, etiketlenerek laboratuvara gönderilmelidir.

CERRAHİ ORTAM Ameliyat sırasında, hastanın infeksiyon riskinin yüksek olması nedeniyle reçete edilen profilaktik antibiyotik, ilk insizyon başlangıcını izleyen 2 saat içerisinde verilebilir. Dış önlemler, ameliyathane ortamının kesin kontrolünü sağlayan cerrahi asepsi ilkelerini içerir. Ameliyathane ortamının yönetiminde: Çalışanların sağlığı, odaların temizliği, ekipman ve yüzeylerin sterilliği, fırçalanma, gömlek ve eldiven giyme süreçleri, ve ameliyathane giysisi gibi konular yakından izlenir.

Cerrahi girişim için olabilen en iyi koşulların sağlanması amacıyla ameliyathane, hastanenin, bulaşıcı partiküller, toz, kir, diğer kimyasal maddeler, radyasyon ve gürültüden uzak bir bölümünde yer alır. Elektrik tehlikeleri, acil çıkış yerleri ile ekipman ve anestetik gaz depoları periyodik olarak kontrol edilir.

Ameliyathanelerde, infeksiyon kontrolünü sağlamak, hasta ile çalışanlar ve hasta bireyler arasında çapraz kontaminasyonu azaltmak, hastanın ve çalışanların sağlık ve güvenliğini sürdürmek için kesin giyim kuralları gereklidir. Cerrahi giyimin tasarım ve yapısı bakteriyel yayılmayı minimize ederek yara kontaminasyonunu azaltır. Bu nedenle, ameliyathaneler sınırsız, yarı sınırlı ve sınırlı olmak üzere üç bölgeye ayrılır.

Sınırsız bölgeler; çalışanların hastane üniforması ile ya da sokak giysisi ile girilmesine izin verilen bölgelerdir. Bu bölgelerde, ameliyathane çalışanları ile sınırlı iletişime izin verilebilir.

Yarı sınırlı bölgeler; fırçalanma üniteleri, koridorlar, çalışma alanları ve depoların bulunduğu bölümlerdir; galoş/özel ayakkabı, başlık ve maske giymeyi gerektirdiğinden yarı sınırlı bölgeler olarak kabul edilir.

Sınırlı bölgeler, ameliyat odalarının içindeki bölümlerdir. Ameliyata girecek olanlar cerrahi giysiye (başlık, maske, galoş) ek olarak steril gömlek ve eldiven giyer. Steril gömlek ve eldiven, cerrahi girişimler arasında ve kirlendiğinde ya da ıslandığında değiştirilir.

Belirli uygulama alanlarında yüksek düzeyde temizliğin sağlanmasında cerrahi kıyafet için uygulamalar önerilmiştir. Ameliyathane kıyafeti, dar pamuklu giysiler, pantolon ve üstler, tulumlar ve gömlekleri içerir. Elbise kol ağızlarının ve pantolon paçalarının sıkı olması, organizmaların perine, bacaklar ve kollardan dökülmesini, yakın çevreye saçılmasını önler.

Steril alanlarla kazaen teması ve cilt içine geçişini önlemek için gömlekler ve bele geçirilen ipler pantolonların içine sokulmuş olmalıdır.

Islak ya da kirli giysiler değiştirilmelidir.

Ameliyathanenin sınırlı bölgesinde, maskeler daima takılı olmalıdır. Yüksek- filtrasyonlu maskeler, mikroorganizmaları orofarenks ile nazofarenksten filtre ederek postoperatif yara infeksiyonu riskini azaltır. Tek kullanımlık maskelerde filtrasyon etkinliği %95’den büyüktür. Maskeler sıkı oturmalı, ağız ve burunu tamamen örtmeli, solunum, konuşma ya da görmeyi engellememelidir.

Maskeler kenarlardan açık kalmayı önleyecek şekilde ayarlanmalıdır. Maskeler hastalar arasında değiştirilmeli ve ameliyathane dışında giyilmemelidir. Maskeler nemlendiğinde ya da ıslandığında, etkinliğinin çoğunu kaybedeceğinden, değiştirilmelidir. Maskeler giyilir ya da çıkarılır; boyunda kalmasına izin verilmemelidir.

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Başlıklar; saç teli, pens/ toka, kepek ve tozun ameliyat bölgesine düşmesini önlemek için sakal da dahil olmak üzere boyun çizgisine kadar tüm saçları örtecek şekilde takılmalıdır. Başlık türleri tek kullanımlık ve kumaştır.

Ayakkabılar rahat ve destekleyici olmalıdır; sabolar, sandeletler, tenis ayakkabıları ve botlar güvenli olmaması ve temizliğinin güç olması nedeniyle tercih edilmemelidir. Ayakkabıların üzerine ek olarak tek kullanımlık galoş/ ayaklık takılmalıdır. Galoş/ ayaklıklar sadece bir kez giyilir ve sınırlı bölgeyi terk etmeden hemen öncesinde çıkarılır. Önlük, maske gibi bariyerler, hastayı mikroorganizmalardan tamamıyla korumaz; soğuk algınlığı ve cilt infeksiyonu patojen mikroorganizmaların kaynağıdır ve rapor edilmelidir. Ameliyathanede çalışanların sağlıklı olması temel koşuldur. İnfeksiyöz hastalığı (üst solunum yolu infeksiyonu, cilt infeksiyonu vb.) olan ekip üyesinin hasta ile doğrudan teması engellenmeli; infeksiyon süreci geçinceye kadar ameliyathanede çalışmasına izin verilmemelidir. Yapay/ takma tırnaklar, mikroorganizmalar için barınak olması nedeniyle ameliyathane çalışanları tarafından kullanılmamalıdır.

Cerrahi fırçalanma, cerrahi girişime hazırlıkta elleri ve kolları olabildiğince temiz duruma getirmeyi amaçlar. Cerrahi girişime doğrudan katılan tüm çalışanlar, fırça ve antimikrobiyal bir sabunla cerrahi yapmak zorundadır. Cilt, steril olamaz ancak fırçalanmayı takiben “cerrahi olarak temiz” olduğu kabul edilir. Cerrahi fırçalanmanın amaçları: • Eller, ön kol ve tırnakları kir, yağ ve geçici mikroorganizmalardan temizlemek, • Kalıcı florayı en aza indirgemek,

307

• Birkaç saat ellerdeki mikroorganizmaların çoğalmasını engellemek için ciltte antimikrobiyal etkinin kalıcı olmasını sağlamaktır. Cerrahi el yıkama işlemi günün ilk yıkaması için 5, sonraki yıkamalar için 3 dakika olmalıdır.

Cerrahi fırçalanmayı takiben eller ve kollar steril havlu ile kurulanır.

Hasta Hazırlığı Hazırlığın çoğu, bireyin ameliyathaneye transferinden önce yapılmış olsa da tıraş etme ve pozisyon verme gibi ek aktiviteler yapılabilir. Genellikle reçete edilen bir antimikrobiyal ajan ile bölgeyi temizlemeyi içeren cilt hazırlığı, birey ameliyathaneye transfer edilmeden önce bireyin kendisi ya da hemşireler tarafından yapılmış olmalıdır.

Ciltteki mikroorganizmaları ve bağlı olarak yara infeksiyonu olasılığını daha da azaltmak için ameliyathanede ek cilt temizliği yapılır.

Cerrah planlanan insizyon bölgesi ve çevresinin tıraş edilmesini isteyebilir. Tıraş edilmesi istenen bölgeler Şekil 8.1’de gösterilmiştir. Bu işlem ameliyat öncesinde yapılabilirse de, çoğunlukla cerrahi girişime en yakın zamanda ameliyathanede yapılması önerilmektedir.

Ameliyat öncesi tamamlanması istenen tıraş işlemi genellikle ameliyathanede yapılır. İnsizyonun beklenmeyen bir şekilde genişlemesi olasılığı nedeniyle, tıraş edilecek bölge planlanan insizyondan daha geniş olmalıdır.

Aseptik tekniğe uygun olarak tek kullanımlık ve steril malzeme kullanılır. Ancak, insizyon bölgesinin tıraş edilmesinin yararı tartışmalı bir konudur. Tıraş edilmiş bölgeye olabilecek fiziksel bir travma, bireyin organizmalara kar-

308

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Şekil 8.1. Tıraş bölgeleri. A, Kafa cerrahisi. B, Abdominal cerrahi. C, Torako-Abdominal cerrahi. D, Jinokolojik cerrahi. E, Genitoüriner cerrahi. F, Önkol, dirsek ve el cerrahisi. G, diz cerrahisi. H, alt bacak ve ayak cerrahisi.

şı savunmasını zayıflatarak yara infeksiyonu riskini de artırabilir. Ayrıca, baş gibi bir bölgenin tıraş edilmesi gerektiğinde, vücut imajındaki değişim nedeniyle psikolojik travma oluşabilir, hastane politikası ve cerrahın tercihinin izlenmesi gerekir.

Bireyin cerrahi için hazırlığı, ameliyat masasında bireye pozisyon vermeyi de içerir. Verilen pozisyon ameliyat bölgesinin görünmesinin yanı sıra anestezinin rahatça

uygulanmasını da sağlamalıdır. Bireyin yaralanmasını önlemede uygun pozisyon verme önemlidir. Basınç, sürtünme ya da makaslama gibi kuvvetler kemiksi çıkıntılar üzerinde dokunun yaralanmasına neden olabilir. Yanlış pozisyon verilir ve normal hareket aralığını aşarsa, adaleler ve eklemlerde yaralanma oluşabilir. Uygun olmayan bir şekilde pozisyon verme, duygusal ve motor fonksiyon bozukluğuna yol açarak sinir hasarıyla sonuçla-

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

nabilir. Ayrıca periferik kan damarlarındaki basınç kalbe venöz dönüşü azaltarak bireyin kan basıncını olumsuz yönde etkileyebilir.

Yanlış pozisyon, bireyin akciğerlerin ekspaniyonunu engelleyerek kanın oksijenlenmesini de azaltabilir.

Anestezi alan hasta herhangi bir rahatsızlığa yanıt veremeyeceği için, sadece cerrahi girişimin avantajı için değil bireyin güvenliği ve rahatı açısından da bireye doğru pozisyon vermek, cerrahi ekibin sorumluluğudur.

Sirkule hemşire, hastane politikası, cerrahın tercihi ve bireyin öyküsünü dikkate alarak en uygun pozisyonu vermeli ve sonrasında bireyi sürekli tanılamalıdır.

Cerrahi Asepsi İlkeleri Cerrahi asepsi, cerrahi yaraların kontaminasyonunu önler. Normal cilt florası ya da daha önce var olan infeksiyon nedeniyle oluşan ameliyat sonrası yara infeksiyonu riskini azaltmak için aseptik ilkeleri titizlikle uygulamalıdır.

Cerrahi yara ve çıkarılan dokularla temas edebilecek aletler, iğneler, süturlar, giysiler, eldivenler, örtüler ve solüsyonlar vb. içeren cerrahi materyalin tümü cerrahi girişimde kullanılmaları için steril olmalıdır. Ayrıca, cerrah, asistanlar ve hemşireler; fırçalanma, uzun kollu giysiler ve eldiven giyerek kendilerini hazırlar. Baş ve saç bir başlık ile tamamen örtülür. Üst solunum yolundan yaraya bakteri girme olasılığını azaltmak için ağız ve burun maske ile kapatılır. Cerrahi girişim sırasında steril alanlara ve objelere yalnızca fırçalanmış ve giyinmiş ekip üyeleri dokunabilir. Fırçalanmamış kişiler herhangi bir kontaminasyonu önlemek için steril alan ya da objelerden uzak durur.

309

Cerrahi girişim sırasında açılmayı gerektiren bölgelerin cilt temizliği dikkatli bir şekilde yapılır ve antiseptik ajan uygulanır. Bedenin kalan bölgesi ise steril örtülerle örtülür. Çevresel Kontroller Daha önce tanımlanan protokollere ek olarak, cerrahi asepsi ameliyathane ortamının dikkatli temizlenmesi ve sürdürülmesini gerektirir. En üst düzeyde operasyon ve performansı sağlamak için zemin ve yüzeyler, deterjan, su ve sabun ya da germisidlerle sık sık temizlenir; steril ekipman düzenli olarak kontrol edilir.

Hasta ile doğrudan temas eden tüm ekipman steril olmalıdır. Steril edilmiş örtüler ve solüsyonlar kullanılır; enstrümanlar ameliyathaneye yakın bir birimde temizlenir ve steril edilir. İlave bir alet gerektiği zaman, tek tek (ayrı ayrı) paketlenmiş steril aletler kullanılır. Havadaki bakteri miktarını azaltmak için, saatte 16 ile 20 hava değişimi sağlayan standart ameliyathane ventilatörü kullanılır.

Havadaki bakteriyi azaltmada ve cerrahi infeksiyonları %3-5’in üzerine çıkmasını önlemede çalışanların sayısını sınırda tutmak ve gereksiz fiziksel hareketlerden kaçınmak da önemlidir. Bazı ameliyathanelerde laminar hava akım birimleri vardır. Bu birimler, saatte 400-500 birim hava değişimini sağlar. Laminar akım kullanımında amaç, ameliyathanede infeksiyon oranını %1’in altına düşürmektir. Bu birim ile donatılmış odalar genellikle, total eklem replasmanı ameliyatlarında kullanılır.

Tüm bu önlemlere karşın, ameliyat sırasında yara kontamine olabilir. Ancak, insizyonel infeksiyon ya da apse, günler ya da haftalar sonra ortaya çıkar. Kontaminasyon ve infeksiyon riskini azaltmak için aseptik uy-

310

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

gulamalar sırasında sürekli izlem yapılmalı ve dikkatli teknik kullanılmalıdır.

Cerrahi Asepsiyi Sürdürmede Temel İlkeler Genel • Steril yüzeyler ya da maddeler, diğer steril yüzey ya da maddelerle temas ettiğinde sterilliğini sürdürebilir; herhangi bir noktada steril olmayan objelerle temas etme steril alanın kontamine olduğunu gösterir.

• Bir obje ya da alanın sterilliği konusunda kuşku varsa, steril olmadığı ya da kontamine olduğu düşünülür.

• Bir hasta için açılmış steril bir set sadece o hasta için kullanılır. Kullanılmayan steril malzemeler atılır; tekrar kullanılabiliyorsa yeniden steril edilir. Çalışanlar • Fırçalanmış ekip üyesi, cerrahi girişim alanında kalır; fırçalanmış bir kişi odayı terk ederse bireyin sterillik durumu bozulur. Ameliyata geri dönmek için, bu kişinin fırçalanma, gömlek ve eldiven giyme işlemlerini yeniden yapması gerekir.

• Fırçalanıp giyinmiş bir kişinin yalnızca bedenin belden omuzlara olan ön yüzü ile ön kol ve eldivenleri içeren küçük bir bölümü steril olarak düşünülür. Bu nedenle eldiven giyilmiş eller, omuzlarla bel arasında ve önde tutulmalıdır.

• Bazı ameliyathanelerde, özel gömlekler giyilir.

• Sirküler hemşire ve fırçalanmamış bir kişi, steril alanda kontaminasyondan kaçınmak için güvenli bir uzaklıkta kalmalıdır.

• Masa ya da hastanın örtülmesi sırasında, steril örtü, örtülecek yüzeyin üzerinde iyi tutulur ve önden arkaya doğru yerleştirilir.

• Hastanın ya da masanın yalnızca örtülen üst kısmı steril olarak düşünülür; örtünün sarkan kenarları steril sayılmaz.

• Steril örtüler, klips ya da yapışkan materyal kullanılarak yerinde tutulur; örtüler, cerrahi girişim sırasında hareket ettirilmez.

• Yırtık ya da delik örtü, altındaki steril olmayan yüzeye geçişe izin verdiğinden, steril olarak kabul edilmez, değiştirilmelidir.

Steril Malzemenin Dağıtılması • Paketler ya da bohçalar, içeriğini kontamine etme riski olmaksızın, kolayca açılabilecekleri şekilde paketlenir ve etiketlenir.

• Solüsyonlar da dahil steril malzemeler, steril bir alana ya da steril/ fırçalanmış bir kişiye, obje ya da sıvının sterilliği bozulmayacak şekilde verilir.

• Steril malzemeyi örten paketin kenarları ya da steril solüsyon bulunan şişe/ mataraların dış kenarları, steril düşünülmez.

• Sirküler hemşirenin steril olmayan kolu, steril bir alan üzerine uzanmamalıdır. Steril nesneler, steril bölgenin kenarından uygun bir uzaklıktan steril alana bırakılmalıdır.

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Solüsyonlar • Steril solüsyonlar, sıçratacak kadar değil, steril kaba kaza ile dokunmayı önleyecek yükseklikten dökülür (steril yüzey ıslandığında kontamine olur).

Cerrahi Ortama İlişkin Riskler Ameliyathanelerde güvenlik ile ilgili konular; kan ve beden sıvılarıyla temas, lazer ile ilgili riskler, lateks, radyasyon ve toksik ajanlarla teması içerir. Ameliyathanelerin yakın izlemi, infeksiyon ve toksik ajanlar için sürüntü örneklerinin analizini içerir. Ayrıca beden sıvılarıyla teması, lazer ve radyasyonla ilgili riskleri azaltmada politika ve prosedürler oluşturulmuştur.

Lazer Riskleri Lazer güvenliği için uygulamalar önerilmiştir. Lazer kullanılırken, çalışanları uyarmak için uyarı işaretleri açık olarak konulmalıdır.

Güvenlik gereksinimleri, cilt ve gözlere temas olasılığını azaltma, lazer dumanı ve partiküllü madde inhalasyonunu önleme, hasta ve çalışanları yangın ve elektrik tehlikesinden koruma gibi konuları içerir.

Klinikte çeşitli lazer türlerinin bulunması nedeniyle perioperatif çalışanlar, klinik alanda kullanılan her tür lazere özgü özellikler, özel ameliyatlar ve güvenlik ölçütlerini bilmelidir. Lazerle çalışan ameliyathane çalışanlarının, lazer uygulanan vakalara katılmadan önce tam bir göz muayenesi yaptırması gerekir. Girişimde kullanılan lazerin türüne özgü özel koruyucu gözlükler takılır. Lazer ışığından kaçınmak için gereken korunma ve inhalasyonun etkileri tartışma konusudur. Örneğin, gelişmiş ülkelerde oda havasının

311

inhalasyon riskini elimine etmek için çalışanlar kapşonlu hava paketi (hooded air-pack) kullanır. Oldukça pahalı olan bu materyal sık kullanılmamaktadır. Bazı girişimlerde, ameliyat bölgesinden lazer ışığını uzaklaştırmak için, duman boşaltıcılar/ uzaklaştırıcılar kullanılabilir.

Kan ve Vücut Sıvılarıyla Temas AIDS’in başlangıcı epidemik olması nedeniyle ameliyathane ortamında kesin olarak değişmiştir. Keskin kemik parçalarının varolduğu travma cerrahisinde çift eldiven giyme rutindir. Rutin fırçalanma ve çift eldivene ek olarak, bazı cerrahlar, lastik botlar, su geçirmez önlük ve kol koruyucuları da giyer. Cerrahi yara irrige edildiğinde ya da kemik delik açıldığında ve sıçrama beklendiğinde, koruyucu gözlük ya da yüzü çevreleyen örtü giyilir. Çeşitli total eklem girişimlerinin yapıldığı hastanelerde tam kaynak maskesi kullanılır.

Bu maske kemik parçaları ve sıçramış su için, ayrı bir hava filtrasyon sistemi ile başlığa eşlik etme yoluyla güvenli ventilasyon için tam bir bariyer oluşturur.

Lateks Alerjisi Lateks alerjisi olan hastanın bakımı için Amerikan Perianestezi Hemşireleri Birliği tarafından, 1995 Perianestezi Hemşireleri uygulama standartları içinde yayınlanmış olan öneriler, lateks alerjisi olan hastanın erken tanılanmasını ve perianestezi ve perioperatif dönemde lateks alerji önleminin sürdürülmesini içerir.

Lateks alerjisi olan hasta sayısındaki artışa bağlı olarak, günümüzde lateks içermeyen ürünler bulunmaktadır. Lateks alerjisi, gerekli önlemler ve lateks içermeyen ürünlerin farkında olma, ameliyathane hemşirelerinin yanı sıra tüm hemşirelerin sorumluluğudur.

312

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Ayrıca, hastane çalışanları da, lateks ürünleriyle tekrarlayan temaslara bağlı alerji gelişmesi bakımından risk altındadır.

CERRAHİ DENEYİM Anestezi Anestezi, narkoz (farmakolojik ajanlarla üretilen ciddi santral sinir depresyonu), analjezi, kas gevşemesi ve refleks kaybını içeren duyu ve bilincin dönüşümlü olarak kaldırılması durumudur. İnhalasyon anestezisi kontrol edilebilmesi nedeniyle, en yaygın uygulanan yöntemdir. Anestetik ajanın alımı ve atımı, büyük ölçüde pulmoner ventilasyondan etkilenir. Daha derin anestezi, ajanın daha güçlü konsantrasyonunu gerektirir.

Anestetikler, tüm bedende geçici duyu kaybı oluşturanlar (genel anestezi) ve bedenin belirli bölümlerinde kısmen geçici duyu kaybı oluşturanlar (lokal, bölgesel, epidural ya da spinal anestezi) olarak 2 gruba ayrılır.

Genel Anestezi Genel anestezi, sıklıkla anestetik maddenin inhalasyon ya da intravenöz yolla uygulanmasıyla gerçekleştirilir. İnhalasyon ajanları, volatil likit ajanlar ve gaz anestetikleri içerir.

Likit anestetikler, buharı inhale edildiğinde anestezi oluşturur. Bu gruba dahil olanlar; halothane (Fluothane), enflurane (Ethrane), isoflurane (Forane), sevaflurane (ultrane) ve desflurane (Suprane)’ dir. Tümü oksijen ve genellikle nitrit oksit ile uygulanır.

Gaz anestetikler, inhalasyon yoluyla verilir ve daima oksijen ile birleşir. Nitrit oksit en yaygın kullanılan gaz anestetik ajanıdır. Bu ajanlar inhale edildiğinde, pulmoner kapiller

ile kana geçer; bilinç ve duyu kaybı oluşturmak için serebral merkez üzerinde etki gösterir. Anestetik madde verildiğinde buhar ya da gaz akciğerler yoluyla atılır. Farklı türdeki volatil likit ve gaz anestetiklerin, avantaj, dezavantaj ve uygulanma şekilleri ile ilgili açıklamalar Tablo 8.2’de yer almaktadır.

Genel anestetikler, yüksek kısmi basınçta beyne dağılarak anestezi oluşturur. İndüksiyon ve erken idame evresinde, anestetik tekrar dolaşıma katılıp beden dokularında depo edildiği için kısmen daha yüksek miktarda anestetik uygulanmalıdır. Bedenin bu bölümleri doymuş hale geldiğinde beyin, kan ve diğer dokular arasında eşit ya da eşite yakın dağılım sağlandığı için anesteziyi sürdürmede daha az miktarda anestetik ajan gerekir. Vazokonstrüksiyon ya da şok gibi periferal kan akımını azaltan herhangi bir durum, sadece az miktarda anestetik gerektirirken, aktif ya da endişeli hastalarda olduğu gibi periferal kan akımının alışılmışın dışında yüksek olduğu durumlarda, beyine daha az miktarda anestetik ulaştığı için çok daha fazla miktarda anestetiğe gereksinim duyulur.

Verilme/ Uygulanma Yöntemleri Likit anestetikler ile anestezi oksijen ya da nitrit oksit- oksijen ile karıştırılan buharın, tüp ve maske yoluyla hastaya verilmesi ve hastanın inhale etmesi ile oluşturulur. Endotrakeal yol ile anestezi uygulamak için yumuşak kauçuk ya da plastik endotrakeal tüp, burun ya da ağız yolu kullanılarak laringoskop yardımıyla trakeaya yerleştirilir. Tüp yerindeyken, akciğerleri kapatır, böylece hasta kustuğunda, mide içeriğinin akciğerlere aspirasyonu önlenmiş olur.

313

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Tablo 8.2. İnhalasyon Anestetik Ajanlar Ajan

Veriliş Yolu

Avantajları

Dezavantajları

Uygulama

• İnhalasyon; özel buharlaştırıcı/ vaporazitör

• Patlayıcı ya da parlayıcı değil • İndüksiyon hızlı ve düzgün • Hemen hemen her cerrahide kullanılabilir • Ameliyat sonrası bulantı ve kusma insidansı düşük

• Aşırı dozu önlemek için becerikli uygulama gerektirir • Karaciğer hasarına neden olabilir • Hipotansiyon oluşturabilir • Uygulama için özel buharlaştırıcı gerektirir

• Ameliyat sonrası nabız ve solunuma ek olarak, kan basıncının sık sık izlenmesi çok önemlidir

Methoxyflurance (Penthrane)

• İnhalasyon; özel buharlaştırıcı/ vaporazitör

• Parlayıcı değil • Nadiren ameliyat sonrası bulantı ve kusmaya neden olur • Analjezik etkisi ameliyat sonrası birkaç saat sürer • Mükemmel bir adele gevşeticidir

• Uygulama becerisi gerektirir • Renal hasara neden olabilir • Hoş olmayan kokusu vardır

• Ameliyat sonrası uzayan depresan etkisi nedeniyle, ASBÜ odası çalışanlarının dikkatli izlemini gerektirir

Enflurane (Ethrane)

• İnhalasyon

• Hızlı indüksiyon ve iyileşme • Güçlü analjezik etki • Patlayıcı ya da parlayıcı değil

• ECG anormallikleri • Olası solunum depresyonu için ile birlikte solunum izlem gerektirir depresyonu hızla • Epinefrin ile gelişebilir uygulanması • Epinefrin ile ventriküler uyumlu değildir fibrilasyona neden olabilir

Isoflurane (Forane)

• İnhalasyon

• Hızlı indüksiyon ve iyileşme • Belirgin olarak kasları gevşetir

• Çok etkili bir solunum depresanıdır

• Solunum yakından izlenmeli ve gerektiğinde desteklenmelidir

Sevoflurane (Ultrane)

• İnhalasyon

• Hızlı indüksiyon ve atılım; minimal/ çok az yan etki

• Öksürme ve laringospazm; malign hipertermi için tetikleyici

• Malign hipertermi için izlem

Desflurane (Suprane)

• İnhalasyon

• Hızlı indüksiyon ve oluşum; nadiren organ toksisitesi

• Solunum irritasyonu; malign hipertermi için tetikleyici

• Malign hipertermi ve ritm bozukluğu için izlem

Volatil Likitler Halothane (Fluothane)

Devam ediyor

314

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Tablo 8.2. İnhalasyon Anestetik Ajanlar –Devamı Ajan Gazlar Nitrit Oksit (N2O)

Oksijen (O2)

Veriliş Yolu

Avantajları

Dezavantajları

Uygulama

• İnhalasyon (yarı kapalı yöntem)

• Hızlı indüksiyon ve iyileşme • Parlayıcı değil • Kısa süreli girişimlerde oksijenle kullanılır • Tüm cerrahi girişim tiplerinde diğer ajanlarla birlikte kullanılabilir

• Zayıf relaksan • Zayıf analjezik • Hipoksiye neden olabilir

• Daha uzun etki için diğer ajanlarla birlikte daha yararlıdır • Göğüs ağrısı, hipertansiyon ve inme için izlem

• İnhalasyon

• Dokulara giden oksijeni arttırabilir

• Yüksek konsantrasyonlar tehlikelidir

• Lazerle kullanıldığında yangın riski artar

Kaynak: Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H. (2008). Intraoperative nursing management. In: Brunner&Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing. (11th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; Volume 1; P: 510.

Genel Anestezi Evreleri Anestezi, her biri kendine özgü klinik özellikler ile ilgili 4 evreden oluşur. Opioidler (narkotikler) ve nöromüsküler blokörler (relaksanlar) verildiğinde, evrelerin bir kaçı görülmez.

1. Analjezi evresi: Anestetik maddelerin ilk uygulanmasından bilincin kaybına kadar devam eder. Hasta anestetik karışımı soluduğunda, sıcaklık, baş dönmesi ve dalgınlığın yanı sıra kulaklarında çınlama, gürültü ya da vızıltı duyabilir ve hala bilinci yerinde olsa da ekstremitelerini kolayca hareket ettiremediğinin farkındadır. Bu devre sırasında, gürültüler abartılıdır; düşük sesler ya da çok az gürültü bile yüksek ya da hayali gelebilir. Bu nedenle, anestezi başladığında, gereksiz gürültü ya da hareketten kaçınılmalıdır.

2. Eksitasyon evresi: Bilincin kaybından düzenli solunumun başlamasına kadar devam eder. Sıklıkla bağırma, konuşma, şarkı söyleme, gülme ya da ağlama ile karakterizedir. Anestetikler sorunsuz/ düzgün ve hızlı bir şekilde verildiğinde, genellikle bu evre yaşanmayabilir. Pupillalar dilate olmuştur, ancak ışıkla temas ettiğinde daralır; nabız hızı artmıştır ve solunum düzensizdir.

Bu evre sırasında hastanın kontrolsüz hareketleri nedeniyle, anesteziyolog ya da anestezist hastayı kontrol altına almada yardım edecek birinin olması için daima hazırlıklı olmalıdır.

Bir kayış/ askı hastanın uyluklarına/ kalçalarına yerleştirilebilir ve eller kol tahtası üzerinde güvenceye alınabilir.

Ameliyat bölgesi ve hasta güvenliğini

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

kontrol dışında hastaya dokunulmamalıdır. Manüpülasyon ameliyat bölgesindeki dolaşımı hızlandırdığı için kanama riski de artmış olur.

3. Cerrahi anestezi evresi: Düzenli spontan solunumun başlamasından solunumun durmasına kadar devam eder.

Cerrahi anestezi buhar ya da gazın sürekli verilmesi ile sağlanır. Hasta masada hareketsiz durumda uzanmış ve bilinçsizdir; pupillalar küçüktür, ancak ışıkla temasta kontrakte olurlar. Solunum düzenli, nabız hızı ve hacmi normal, cilt pembe ya da hafif kırmızıdır.

Anestetiğin uygun olarak verilmesiyle bu evre gereken anestezinin derinliğine bağlı olarak hafiften (1), derine (4), çeşitli düzeylerde saatlerce sürdürülebilir.

4. Meduller depresyon evresi: Çok fazla anestezi verildiğinde bu evreye ulaşılır. Solunum yüzeyel, nabız zayıf ve ipliksi, pupillalar genellikle dilatedir ve ışıkla temasta daralmaz. Siyanoz gelişir ve acele edilmediğinde hızla ölüm meydana gelir. Bu evre gelişirse, anestetik derhal kesilir, ölümü önlemek için solunum ve dolaşım desteği gereklidir. Bu durumun gelişmesinde aşırı anestetik verilmesi etkili olmuş ise nadiren kullanılmasına karşın uyarıcılar verilebilir. Aşırı doz opioidlere bağlıysa narkotik antagonistler kullanılabilir.

Bir anestetik doğru olarak uygulandığında, ilk üç evre arasında keskin bir ayrım görülmez ve evre 4’e geçilmez.

Hasta, bir evreden diğerine kademe ile geçer ve bu, sadece anesteziyolog/ anestezistin, hasta tarafından göste-

315

rilen belirtileri yakından izlemesi ile kontrol edebileceği bir durumdur. Pupillaların yanıtı, kan basıncı, solunum ve kalp hızı, hastanın durumunu belirlemede en güvenilir değerlerdir. İntravenöz Anestezi Genel anestezi, barbitüratlar, benzodiazepinler, barbitürat olmayan hipnotikler, çözücü ajanlar ve opioidler gibi çeşitli maddelerin intravenöz enjeksiyonuyla da oluşturulabilir.

Bu ilaçlar, indüksiyon ya da anestezinin sürdürülmesi için verilebilir. Genellikle inhalasyon anestetikleri ile birlikte kullanıldığı gibi tek başına da kullanılabilir. Bilinçli sedasyon oluşturulmasında da etkin olan intravenöz anestetikler Tablo 8.3’de gösterilmiştir. İntravenöz anestezinin avantajlarından birisi, anestezi başlangıcının rahat olmasıdır; inhalasyon anestetiğin uygulaması sırasında izlenen vızıltı, gürleme ve baş dönmesi yoktur. Bu nedenle, anestezi indüksiyonu genellikle bir intravenöz ajanla başlar ve çeşitli yöntemleri deneyimlemiş hastalar tarafından sıklıkla tercih edilir. Etki süresi kısadır ve hasta çok az bulantı ya da kusma ile uyanır. Uzun süren girişimlerde, Thiopental sıklıkla diğer anestetik ajanlarla birlikte uygulanır. İntravenöz anestetik ajanlar; parlayıcı olmama, az ekipman gerektirme ve uygulama kolaylığı gibi avantajlara sahiptir. Ameliyat sonrası bulantı ve kusma insidansının düşük olması nedeniyle göz cerrahisinde tercih edilen bir yöntemdir. Kusma, ameliyat edilen gözde intraoküler basıncı arttıracağından, görme işlevi riske girer. İntravenöz anestezi kısa girişimler için yararlıdır, uzun süren abdominal cerrahi girişimlerde ise daha az kullanılmaktadır. Küçük venlere sahip ve solunum obstrüksiyonuna yatkın olmaları ne-

Veriliş Yolu

• İntramüsküler • Anestetik indüksiyon sırasında hipnoz oluşturur

• İntravenöz

• İntravenöz

Chlordiazepoxide (Librium)

Droperidol (Inapsine)

Lorazepam (Ativan)

Morfin Yüksek dozda)

• İntravenöz

Opioidler (Narkotikler)

• İntravenöz • Oral

Diazepam (Valium)

• Myokardiyal bir depresan değil

• Uzun etki süresi

• Uzun etki süresi

• Ameliyat öncesi sedasyon • Ameliyat sırasında, bölgesel anestezi süresince sakinleştirici/ trankilizan

• İntravenöz

• Kısa etki; anksiyete azaltıcı, sedatif, amnezi, adele relaksanı etkisi

Avantajlar

Midazolam (Versed)

Trankilizanlar ve Sedatif Hipnotikler Benzodiazepinler

Ajan

Tablo 8.3. İntravenöz Anestetik Ajanlar

• Sistemik vasküler direnci azaltarak arteriyel kan basıncını deprese edebilir/ azaltabilir • İyi amnezi sağlamaz • Yeterli adele relaksasyonu sağlamaz

• Böbrek ve karaciğer bozukluğu olan hastalarda dikkatli kullanım gerektirir

Devam ediyor

• Morfin sonrası ortostatik hipotansiyon meydana gelebilir/ gelişebilir

• Laboratuvar değerleri izlenir

• Majör trankilizer • Hipotansiyonu tedavi etmede IV sıvılar ve vazopressörler hazır bulundurulmalıdır

• IV uygulaması tromboflebite neden olabilir (bu nedenle santral ven tercih edilir)

• İntramüsküler olarak uygulandığında absorbsiyonu tahmin edilemez/ belirlenemez

• Zayıf antihistaminik etki ve α-adrenerjik blocking etki; temel ganglionik dopaminerjik ulaşım inhibisyonuparkinsona benzer ekstrapirimidal rijidite

• Solunum durumu yakından izlenir

Uygulama/ Dikkat Edilecekler

• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda etkilere duyarlılığı artmıştır

Dejavantajlar

316 Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Uygulama/ Dikkat Edilecekler • Bazı hastalarda, histamin salınabilir; tedavisi diphenhydraminedir (Benadryl)

Dejavantajlar • Solunum hızında yavaşlamaya neden olabilir • Yan etkiler; baş dönmesi, bulantı ve kusma

• Enjeksiyon

Sufentanil

• Başlangıç hızı mükemmel

• Morfinden 75-100 kez daha güçlü ve morfinin (IV) süresinin yaklaşık %25’i • Kardiyovasküler sistem üzerine çok az etkisi vardır

• Çok yüksek dozlarda, bir α-adrenerjik blocking etki • Solunum depresyonu

• Süre fentanil’ in 1/3’ü kadardır

• Kısa etki süresi nedeniyle, daha hızlı dağılabilir ve diğer opioidlere göre karaciğer tarafından daha aktif metabolize olur

Ketamine (Ketalar; Ketaject)

• Kan basıncında yükselme ve solunum • İntravenöz • Hızlı indüksiyon ve kısa etki; depresyonuna neden olabilir • İntramüsküler sıklıkla nitrit oksitle birlikte • Hasta halüsinasyon deneyimleyebilir kullanılır • Kusma ve aspirasyon olabilir • Hipotansiyon tehlikeli olduğunda yararlıdır; analjejik ya da anestetik olarak kullanılabilir

Devam ediyor

• Sözel, görsel ya da dokunma gibi uyarılardan uzak durulur. Çünkü, ruhsal sapmaları tetikleyebilir • Droperidol ya da diazepam (aşağıya bak), bu tür ruhsal fenomenleri giderebilir • Solunum depresyonu belirtileri için hasta izlenir • Resüsitasyon ekipmanı yakında, hazır bulundurulur

Çözünebilir Ajanlar Çözünebilir ajanlar altında, hasta uyuyor ya da anestezi almış gibi görünmez, ancak çevre ile ilişkisi kesilmiştir/ çevreden ayrılmıştır.

• İntravenöz • Transdermal

Fentanil (Sublimaze)

Nöroleptikler Bu, kısa etkili sentetik opioid ajanlarla (Fentanil) bir butyrophenone (droperidol)’nin birleşimini ifade eder. Hastalar çok uykulu gelir; sesli komutlara yanıt verir, ayrıca analjezi etkisi güçlüdür. Kombinasyonu periferal vazodilatasyonda, bereberinde ise arteryal kan basıncında düşmeye neden olur. Hızlı uygulanırsa, iskelet adelelerinde rijidite ve olası solunum bozukluğuna neden olabilir. Bu ajanlar, narkotik agonist analjezikleri olarak da ifade edilir.

Meperidine hydrochloride (Demerol)

Avantajlar

Veriliş Yolu

• Hızlı başlangıç • İntravenöz • Spazmolitik etkisi nedeniyle, • Subkütanöz safra yolu, distal kolon ve • İntramüsküler rektum cerrahisi için seçilen bir ilaçtır; kolay detoksifiye olur ve atılır

Ajan

Tablo 8.3. İntravenöz Anestetik Ajanlar –Devamı

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

317

• İntravenöz

Propofol (Diprivan)

Hızlı indüksiyon Patlayıcı değildir Çok az ekipman gerektirir Ameliyat sonrası bulantı ve kusma çok az görülür

• Minimal heyecanlandırıcı etkisi ile hızlı indüksiyon; antiemetik etki gösterebilir

• Çok az kardiyovasküler ve solunum etkisi; frajil hastalar için yararlıdır

• Hızlı başlangıç

• • • •

Avantajlar

• Myokardiyal depresyon; hipotansiyon; enjeksiyon yerinde ağrı

• Geçici adrenal baskılanma; istem dışı adele hareketleri

• Solunum depresyonu, istem dışı adele hareketleri, kriz/inme; IV infiltrasyonda/ sızma nekroza neden olabilir

• Güçlü bir solunum depresanıdır/ baskılayıcısıdır • Zayıf relaksan etki • Öksürük, hapşırma ve laringospazm oluşturabilir • Küçük venlerden dolayı çocuklar için uygun değildir

Dejavantajlar

• Kardiyak işlev ve kan basıncı yakından izlenir; yumurta ve soya yağına alerjisi olan hastalarda kullanılmamalıdır/ kontrendikedir

• Solunum durumu yakından izlenir • Kriz/inme etkisi için izlenir • Vende olunduğundan emin olunur

• İlacın hızlı ve güçlü etkisi nedeniyle dikkatli ve yakın gözlem gerektirir

Uygulama/ Dikkat Edilecekler

Kaynak: Smeltzer, S.C., Bare, B.G. (2000). Intraoperative nursing management. In: Medical-Surgical Nursing. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; P: 337-338.

• İntravenöz

Etomidate (Amidate)

Barbitürat Dışı Hipnotikler

• İntravenöz

• İntravenöz enjeksiyon (ya da rektal)

Barbitüratlar Thiopental sodyum (Pentothal)

Methohexital sodium (Brevital)

Veriliş Yolu

Ajan

Tablo 8.3. İntravenöz Anestetik Ajanlar –Devamı

318 Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

deniyle entübasyon gerektiren çocuklarda endike değildir.

Thiopental’in güçlü solunum deprasan etkisinin olması intravenöz anestezinin dezavantajıdır. Bu anestezi türü, becerili/alanında uzman bir anesteziyolog tarafından ve sadece sıkıntılı bir durum oluştuğunda, acilen oksijen verilmesinin mümkün olduğu zamanlarda tercih edilmelidir. Kullanıldığında bazen aksırma, öksürme ve laringospazm görüldüğü bildirilmektedir.

Bilinçli Sedasyon Bilinçli sedasyon, intravenöz anestezinin bir şeklidir. Hastanın havayolu açıklığını sürdürebilme, fiziksel uyarı ve sözel komutlara uygun yanıt verebilme yeteneği bozulmaksızın, bilinç düzeyinin baskılanması olarak tanımlanır. Amaç, sakin, huzurlu amnezik bir hastadır ki, sedasyon analjezik ajanlarla birleştiğinde, girişim sırasında oldukça ağrısız olmalı ancak koruyucu refleksleri sürdürebilmelidir. Bilinçli sedasyon, anesteziyolog, anestezist, diğer hekim ya da hemşire tarafından uygulanabilir. Bilinçli sedasyonda kullanımına izin verilen ilaçlar, onu uygulayan kişinin yeterliliği ile değişir. Bilinçli sedasyonu kimlerin uygulayabileceğine ilişkin yasal düzenlemeler vardır. Ayrıca bu uygulama, özel eğitim gerektirir. İntravenöz bilinçli sedasyon, tek başına kullanılabildiği gibi lokal, bölgesel ya da spinal anestezi ile birlikte de kullanılabilir.

Girişim sonrası birkaç saat içinde taburcu edilmesi beklenen hastalara uygulanan tanı çalışmaları ya da cerrahi girişimlerde bilinçli sedasyonun kullanımı, daha da artmıştır. İntravenöz bilinçli sedasyon için sıklıkla, midazolam (Versed) ya da diazepam (Valium)

319

kullanılır. Bazı durumlarda, ilk doz hekim tarafından uygulanmalıdır; sonraki dozlar, özel eğitim almış hemşireler tarafından uygulanabilir. Kullanılan diğer ilaçlar; analjezik ajanları (morfin, fentanyl vb.) ve ters agonistleri (nalakson [Narcan]) kapsar. Bilinçli sedasyon alan hasta, ritm bozuklukları oluşturduğunda, oksijen uygulama ve resüsitasyonda bilgi ve beceriye sahip hemşire tarafından sürekli izlenmelidir. Bu tür anestezi uygulanan hasta, hiç yalnız bırakılmamalı, solunum, kardiyovasküler ve santral sinir sistemi depresyonu için yakından izlenmelidir. İzlem; pulse oksimetre, sürekli elektrokardiyogram ve sık sık yaşam bulgularının alınmasını içerir. Hastanın sedasyon düzeyi, açık havayolunu sürdürebilme ve sözel komutlara yanıt verebilme yeteneği ile izlenir.

Nöromüsküler Blokörler Nöromüsküler blokörler (adele gevşeticiler), iskelet adelelerinin nöromüsküler bileşkelerinde, sinir uyarılarının, geçişini bloke eder.

Adele gevşeticiler; göz, toraks ve abdominal cerrahide adeleleri gevşetmek, endotrakeal entübasyonu kolaylaştırmak, laringospazmı tedavi etmek ve mekanik ventilasyonu desteklemek için kullanılır.

Saf kürar/ Kürar, yaygın kullanılan ilk adele gevşeticisidir. Aktif etken olarak tubocurarine, daha geç olarak da kürardan daha hızlı etki eden süksinilkolin sunuldu. Diğer ajanlar da kullanılabilir.

Bilinçli sedasyon oluşturulmasında kullanılan nöromüsküler bloke edici ajanlar Tablo 8.4’de gösterilmiştir. İdeal bir adele gevşeticisinin, aşağıdaki özelliklere sahip olması gerekir:

Etkileri

• Güvenli, stabil • İyi adele relaksanı • Neostigmin ya da atropin ile geriye döndürülebilir • Endotrakeal entübasyonu kolaylaştırır; iyi adele relaksanı

• Kürara benzer ancak, 5 kat daha etkilidir • Süre, 60-85 dakika

• Depolarizasyonu bloke eder

Pancuronium bromide (Pavulon)

Vecuronium bromide (Norcuron)

• Uzun süren doza bağlı apne

• Taşikardi

• Tümü değişmeden atılır

• Kürar olarak 1/5’ i etkili • Kürardan %25 daha kısa sürede sonlanır • Kalpte vagal gangliyonu bloke eder

Gallamine (Flaxedil)

Histamin benzeri reaksiyon Hipotansiyon Havayolu direncinde artma Ciltte eritem

Dezavantajları

• • • •

Avantajları

• 3-4 saatte değişmeden %50-70’ i atılır

• 30-60 dakikada pik yapar

Tubocurrarine chloride (tubarine)

Nöromüsküler Bloke Edici Ajanlar

Adale Gevşeticiler

Tablo 8.4. Nöromüsküler Bloke Edici Ajanlar

Devam ediyor

• Pavulon ile ilişkili • Renal yetmezliği olan hastalarda iyi tolere edilir

• Tam relaksasyon gerektiren durumlar için mükemmeldir • Miyastenia graves ya da renal hastalıklarda kaçınmak gerekir • Bromide duyarlı hastalarda önerilmez

• Halothen ya da siklopropan ile kullanılır

• Astım ve allerji öyküsü olanlarda kontrandikedir

Kullanımı ve Öneriler

320 Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Etkileri

Avantajları

Dezavantajları

Kullanımı ve Öneriler

• Böbrekler tarafından değişmeden atılır

• Başlangıç. 30-40 saniye • Süre:15-20 dakika

Decamethonium bromide (Syncurine)

• Çiğneme ve arka baldır kaslarında demetleşme • Etkisini tersine çevirme zordur

• Düşük psödokolinesteraz enzimi düşük olan hastalarda kontrendikedir • İkinci IV enjeksiyonda, bradikardi ve çeşitli ritm bozuklukları • Kaslarda demet oluşmasına ve ağrıya neden olabilir

• Arka damağın depolarizasyonunu sağlar.

• Laringospazm, astma ve lokal anestetik ilaçlara toksik reaksiyonun tedavisinde kullanılır

Kaynak: Smeltzer, S.C., Bare, B.G. (2000). Intraoperative nursing management. In: Medical-Surgical Nursing. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; P: 337-338.

• Endotrakeal entübasyon, kırık redüksiyonu, laringospazmın tedavisi için idealdir

• Başlangıç hızlı: 1 dakika • Süre: 4-8 dakika

Succinylcholine (Anectine Sucostrin)

Depolarize Nöromüsküler Bloke Edici Ajanlar Bunlar; Nöromüsküler birleşkede asetilkolinin etkisini taklit eder. Salınır salınmaz asetil kolin atılır, sonra kasların repolarizasyonu yer alır. Depolarize nöromüsküler bloke edici ajanlar kullanıldığında, iskelet kasları depolarize olur.

Adale Gevşeticiler

Tablo 8.4. Nöromüsküler Bloke Edici Ajanlar –Devamı Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

321

322

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

• Nondepolarizing/Uyarı sonucu harekete geçirilen sinir ya da kas lifinde elektrik yükü kaybına neden olmaz/ kutuplaşmaz, başlangıç zamanı ve etki süresi succinylcholine ile benzerdir ancak, bradikardi ve kardiyak ritm bozukluğu yaratmaz.

• Süksinilkolin ve pancuronium arasında bir etki süresine sahiptir.

• Lacks kümülatif ve kardiyovasküler etkileri/kümülatif (birikme) ve kardiyovasküler etkileri yoktur.

• Metabolize olabilir ve eliminasyonu için böbreklere bağımlı değildir.

Bölgesel Anestezi Bölgesel anestezi, sinirler etrafına anestetik ajanın enjekte edildiği bir lokal anestezi türüdür. Etki, anestetik ajanın kapsadığı sinirin türüne bağlı olarak değişir. Motor lifler, en geniş liflerdir ve en kalın miyelin kılıfa sahiptir. Sempatik lifler, en küçükleridir ve minimal kılıfa/ tabakaya sahiptir. Duyu sinirleri ikisinin arasında yer alır. Böylece, lokal bir anestetik, motor sinirleri daha zor, sempatik sinirleri daha kolay bloke eder. Motor, duyu ve otonom sistemler bir anestetik tarafından uzun süre etkilenmedikçe, etkisi giderek yok olur.

Spinal ya da lokal anestezi altındaki hasta, uyanıktır ve çevresindekilerin farkındadır.

Dikkatli konuşma, gereksiz gürültü ve hoş olmayan kokulardan kaçınılmalıdır. Bunlar, ameliyathanede hasta tarafından fark edilebilir ve hastada cerrahi deneyime ilişkin olumsuz düşüncelerin gelişmesine neden olabilir. Sakin bir ortam terapötiktir. Hasta cerrahi girişime kadar tanısını bilmiyorsa, tanısı yüksek sesle söylenmemelidir. Hafif sedasyon ya da hastanın anksiyetesini azalt-

mak için bölgesel ya da spinal anestetik ajanlara ek olarak diğer ilaçlar da verilebilir.

Spinal Anestezi Spinal anestezi, genellikle L4 ve L5 arasında lomber düzeydeki subaraknoid boşluk içine lokal anestetik verilerek oluşturulan kapsamlı sinir bloğu türüdür. Alt ekstremiteler, perine ve alt abdomende anestezi oluşturur. Lomber ponksiyon girişimi için, genelde hasta diz- göğüs pozisyonunda yan tarafına uzanır. Spinal ponksiyon yapmak için steril teknik kullanılır ve bir iğneyle ilaç enjekte edilir. Enjeksiyon yapılır yapılmaz hasta sırtüstü pozisyona çevrilir. Nispeten yüksek düzeyde blok isteniyorsa baş ve omuzlar düşürülür. Anestetik ajanın yayılımı ve anestezi düzeyi, enjekte edilen sıvı miktarına, enjekte etme hızına, enjeksiyon sonrası hastanın pozisyonuna ve ajanın özgül ağırlığına bağlıdır. Ajanın özgül ağırlığı, serebrospinal sıvınınkinden büyükse, subaraknoid boşluğun bağımlı bölümüne hareket eder; özgül ağırlığı, serebrospinal sıvınınkinden daha az ise bağımlı bölümden uzaklaşır. Bu, anestezist ya da anesteziyolog tarafından kontrol edilir. Genelde kullanılan bölgesel ajanları, procaine, tetracaine (Pantocaine), lidocaine (Xylocaine) ve bupivacaine (Marcaine) olup avantajları ve dezavantajları Tablo 8.5’de sıralanmıştır.

Birkaç dakika içinde anestezi ve paralizi, ayak parmakları ve perineyi etkiler, sonra yavaş yavaş bacakları ve abdomeni etkiler.

Anestetik, üst torasik ve servikal spinal korda yüksek konsantrasyonda ulaşırsa, geçici olarak kısmi ya da tam solunum paralizisi meydana gelir. Anestetiğin solunum sinirleri üzerindeki etkisi yavaş yavaş azalıncaya

323

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı Tablo 8.5. Bölgesel Anestezi Ajanları Bölgesel Anestezi Ajanları

Spinal Anestezinin Avantajları (Tüm Ajanları İçerir)

Spinal Anestezinin Dezavantajları (Tüm Ajanları İçerir)

Procaine (Novocaine) Tetracaine (Pontocaine) Lidocaine (Xylocaine) Bupivacaine (Marcaine)

• Hekim tarafından kolayca uygulanabilir • Pahalı değil/ekonomik • Çok fazla ekipman gerektirmez • Hızlı başlangıç • Mükemmel adele relaksasyonu

• Efedrin gibi ilaçlarla tedavi edilip dikkatle izlenmez ise, kan basıncı hızla düşebilir • Spinal anestezi göğse çıkarsa, solunum sıkıntısı oluşabilir • Ameliyat sonrası komplikasyon olarak zaman, zaman baş ağrısı, nadiren de menenjit ya da paralizi oluşur

Kaynak: Smeltzer, S.C., Bare, B.G. (2000). Intraoperative nursing management. In: Medical-Surgical Nursing.

Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; P: 337-338.

kadar solunum kaslarının paralizi, mekanik ventilasyonla desteklenir.

Spinal anestezi kullanıldığında girişim sırasında bulantı, kusma ve ağrı oluşabilir.

Kural olarak, bu reaksiyonlar, çeşitli yapıların, özellikle abdominal boşlukta oluşturulan manipülasyonun bir sonucu olarak meydana gelir. Zayıf Thiopental solüsyonunun sürekli intravenöz verilmesi ve nitrit oksit inhalasyonu ile bu tür reaksiyonlar önlenebilir. Spinal anestezi sonrasında baş ağrısı olabilir. Baş ağrısı oluşumunda, kullanılan spinal iğnenin boyutu, subaraknoid boşluktan ponksiyon yerine doğru sıvı sızıntısı ve hastanın hidrasyon durumu gibi çeşitli faktörler etkilidir.

Hastayı düz yatırma, sakin tutma ve iyi hidrasyon sağlama gibi girişimler, baş ağrısının giderilmesinde yardımcı olur. Spinal anestezinin sürekliliği için, cerrahi girişim sırasında daha fazla anestetik enjekte edilebilmesi amacıyla subaraknoid boşlukta plastik bir kateter bırakılır. Bu teknik, anestetiklerin fazla dozda verilmesini önler. Ancak, geniş çaplı iğne kullanıldığında, anestezi sonrası baş ağrısı olasılığı daha fazladır.

İleti Blokları Enjekte edilen sinir bloklarına bağlı olarak, birçok ileti bloğu bulunmaktadır.

Epidural anestezi, duramateri çevreleyen boşlukta spinal kanal içine lokal anestetik enjekte edilmesiyle gerçekleştirilir. Duyu, motor ve otonom fonksiyonları da bloke eden epidural anestezi, spinal anesteziden enjeksiyon yeri ve kullanılan anestetik miktarıyla ayırt edilir. Epidural anestetik, kord ve sinir kökleri ile doğrudan temas etmediği için epidural dozlar daha yüksektir.

Epidural anestezinin avantajı, bazen subaraknoid enjeksiyon nedeniyle gelişen baş ağrısının olmamasıdır. Dezavantajı ise, anestetiğin subaraknoid boşluktan çok epidural içine verilmesi gibi, daha çok teknik bir sorundur. Epidural anestezi sırasında, kazaen subaraknoide girilirse ve anestetik madde yukarı doğru giderse, “yüksek düzeyde” spinal anestezi ile sonuçlanabilir. Bu durum, ciddi hipotansiyon, solunum depresyonu ve arrest gelişmesine neden olabilir. Bu komplikasyonların tedavisi; havayolu desteği, intravenöz sıvılar ve vazopressörlerin kullanımını

324

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Tablo 8.6. Lokal Anestetikler Ajan

Veriliş ve Etki

Avantajları

Dezavantajları

Uygulama ve Kullanma

Lidocaine (Xylocaine) ve Mepivacaine (Carbocaine)

• Topikal ya da enjeksiyon

• Hızlı • Daha uzun etki süresi (procaine ile karşılaştırıldığında) • Lokal irritasyon etkisi yok

• Bazen aşırı duyarlılık gösterir

• Sistoskopide topikal olarak yararlı • Diş tedavisi ve cerrahisinde enjekte edilir • Uykulu olma, baskılanmış solunum gibi ters reaksiyonlar için izlenir

Bupivacaine (Marcaine)

• İnfiltrasyon • Periferal sinir bloğu • Epidural

• Lidocaine ya da mepivacaine’ den 2-3 kez daha uzun süre etkili

• İlaç alerjisi ya da duyarlılığı bilinen hastalarda dikkatli kullanılmalı

• Duyu geri döndükten sonra bir dönem analjesi etkisi devam eder; böylece, güçlü analjezi gereksinimini azaltır

Procaine (Novocaine)

• Subkütanöz, intramüsküler, intravenöz ya da spinal

• Düşük toksisite • Ekonomik/ Ucuz

• Bazen aşırı duyarlılık gösterir • Ciltte döküntü • Kötü stabilite

• Hipotansiyon, bradikardi, zayıf nabız gibi reaksiyon açısından izlenir • Genellikle epinefrin ile birlikte verilir; vazokonstrüksiyona neden olur, böylece absorbsiyonu yavaşlatarak, sinir uyarılarını azaltıcı etkisi uzar

Tetracaine (Pantocaine)

• Topikal • İnfiltrasyon • Sinir bloğu

• Procaine’e benzer

• Procaine’e benzer

• Procaine’den 10 kez daha güçlü • Genellikle epinefrin ile birlikte uygulanır

Kaynak: Smeltzer, S.C., Bare, B.G. (2000). Intraoperative nursing management. In: Medical-Surgical Nursing. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; P: 341.

içerir. Aşağıda, sinir bloklarının diğer türlerine ilişkin örneklere yer verilmiştir.

• Brakiyal pleksus bloğu; kolun anestezisini oluşturur.

• Paravertebral blok; göğüs, abdominal

duvar ve ekstremitelere giden sinirlerin anestezisini oluşturur.

• Transsakral (kaudal) blok; perine ve bazen de alt abdominal bölgenin anestezisini oluşturur.

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Lokal İnfiltrasyon Anestezisi İnfiltrasyon anestezisi, planlanan insizyon yerindeki dokuya lokal anestetik solüsyonunun enjeksiyonudur. Enjekte edilen lokal anestetik, bölgeyi besleyen sinirlerde bölgesel blok oluşturur. Lokal anestezinin; • Basit, ekonomik ve patlayıcı olmaması • Minimal ekipman gerektirmesi • Ameliyat sonrası iyileşme süresinin kısalması • Genel anestezinin istenmeyen etkilerinin olmaması • Kısa ve yüzeyel cerrahi girişimler için geçerli bir uygulama olması, avantajlı yönleridir.

Lokal anestezi genellikle epinefrin ile birlikte verilir. Epinefrin, kan damarlarının kontraksiyonuna neden olarak, anestetik ajanın hızlı absorbsiyonunu önler ve lokal etkisini uzatır; böylece, nöbet oluşmasında etkili olan kan akımı içinde hızlı absorbsiyon önlenmiş olur. Lokal anestetik ajanların farklı türleri Tablo 8.6’da sıralanmıştır.

Lokal anestezi, kullanımı uygun olduğunda, herhangi bir cerrahi girişimde uygulanan anestezidir. Ancak, lokal anestezi ile yapılan cerrahi girişim anksiyeteyi daha da arttırabileceği için aşırı sinirli ve endişeli hastalar için kontrendikedir. Uyutulmayı isteyen hastalardan çok azı, lokal anestezi altında kendini iyi hisseder. Bazı cerrahi girişimlerde (örn. meme rekonsrüksiyonu vb.), enjeksiyon sayısı ve gereken anestezi miktarı nedeniyle, lokal anestezi uygun değildir.

Uygulamada, cilt, cerrahi girişim için hazırlanır ve cilt tabakaları içine uygun miktarda anestetik enjekte etmek için küçük çaplı iğne kullanılır. Bu işlem, ciltte beyazlaşma ve kabarcık oluşturur. Daha sonra, anestezi sağlanıncaya kadar, önerilen miktardaki ek

325

anestetiklerin enjeksiyonuna devam edilir.

Derin dokulara anestetiği infiltre etmek için daha geniş ve uzun iğne kullanılır. Ajanın etkisi, genelde hemen görülür. Bu nedenle, enjeksiyon tamamlanır tamamlanmaz cerrahi girişim başlayabilir. Anestetik ve epinefrin kullanımına bağlı olarak, anestezi 45 dakika ile 3 saat arasında sonlanır.

Ameliyat Masasında Hastaya Pozisyon Verme Ameliyat masasında hastaya verilen pozisyon, cerrahi girişim kadar hastanın fiziksel durumuna da bağlıdır. Birçok kez doğru pozisyon verilmediği için, uzun süre aynı pozisyonda kalmaya bağlı geçici rahatsızlık ya da eklem, arter, sinir ve kemik çıkıntıları üzerindeki basınç nedeniyle yaralanmalar olabilir. Bu tür komplikasyonların gelişmesini önlemede dikkat edilecek faktörler, aşağıdakileri içerir; • Hasta uykulu ya da uyanık, olabildiğince rahat bir pozisyonda olmalıdır.

• Ameliyat bölgesi yeterince açılmış olmalıdır.

• Vasküler akım, yanlış/acemice bir pozisyon ya da aşırı basınç nedeniyle engellenmiş olmamalıdır.

• Hastanın solunumu, kolların göğüs üzerine basıncı ya da gömleğin göğüs ve boynu sıkması sonucu engellenmemelidir/bozulmamalıdır.

• Sinirler, basınç altında kalmaktan korunmalıdır. Kolların, ellerin, bacakların ve ayakların uygunsuz pozisyonu, ciddi yaralanmalara ya da paraliziye neden olabilir. Özellikle trendelenburg pozisyonu gerektiğinde, onarılamaz sinir yaralanmalarını önlemek için omuz askıları, iyi desteklenmelidir.

326

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Şekil 8.2. Dorsal Rekümbent/Supine Pozisyonu.

• Özellikle zayıf, yaşlı ya da obez hastalarda, güvenliğin sağlanmasında alınan önlemler gözlenmelidir.

• İndüksiyon öncesi hasta mümkün olduğunca sakin tutulmalıdır.

Ameliyat için alışılmış pozisyon, düz sırtüstü pozisyondur; bir kol parmaklar ve avuç içi aşağı gelecek şekilde masanın yan tarafında durur; diğer kol ise IV infüzyon için dikkatlice kol tahtasına yerleştirilir. Dorsal rekümbent olarak adlandırılan bu pozisyon, safra kesesi ve pelvis cerrahisi dışında daha çok abdominal cerrahi için kullanılır (Şekil 8.2).

Trendelenburg pozisyonu, genellikle aşağı abdomen ve pelvis cerrahisinde, bağırsakların yukarı abdomene doğru kayarak iyi bir görüş sağlamak için kullanılır. Bu pozisyon-

Şekil 8.3. Trendelenburg pozisyonu.

da, baş ve beden daha aşağıda ve dizler bükülüdür. Hastanın omuzları desteklenerek pozisyonu korunur (Şekil 8.3).

Litotomi pozisyonu, hemen hemen tüm perineal, rektal ve vajinal cerrahi girişimlerde kullanılır. Hasta, bacaklar ve kalçalar doğru açılarda bükülmüş olarak sırtüstü uzanır.

Hastanın ayakları, özel ayaklıklara yerleştirilerek pozisyonu sürdürülür (Şekil 8.4).

Sims ya da lateral pozisyon, böbrek cerrahisi için kullanılır. Hasta bel altında 12,5-15 cm. kalınlığında bir hava yastığı ile desteklenerek ameliyat yapılmayan tarafına ya da böbrek ya da sırt yükseltilmiş olarak yatırılır (Şekil 8.5).

Abdomino-torasik cerrahi ya da beyin cerrahisi gibi diğer girişimler, ameliyat yaklaşımına bağlı olarak tek pozisyon ve ek aparatlar/aygıtlar gerektirebilir.

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

327

Şekil 8.4. Litotomi pozisyonu.

Kontrollü Hipotansiyon Ameliyat sırasında, ameliyat yerinde kanamayı azaltmak, ameliyatın daha az kan kaybı ile daha hızlı başarılmasını sağlamak için zaman, zaman, kan basıncının düşürülmesi istenir. Beyin cerrahisi, radikal boyun

Şekil 8.5. Sims ya da lateral pozisyon.

disseksiyonu ve radikal pelvis cerrahisinde kullanılan kontrollü hipotansiyon, sempatik sinir sistemi ve periferal düz kasları etkileyen ilaçların, intravenöz enjeksiyonu ya da inhalasyonuyla gerçekleştirilir. Halathone, yaygın kullanılan bir inhalasyon anestetik ajanıdır.

328

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

AMELİYAT SIRASI DÖNEME İLİŞKİN OLASI KOMPLİKASYONLAR Daha önce belirtildiği gibi, cerrahi hastası, anestezi nedeniyle birçok riskle yüz yüzedir.

Bulantı ve kusma, hipoksi, hipotermi ve malign hipertermi gibi komplikasyonların cerrahi hastasında görülme olasılığı yüksektir.

Bulantı ve Kusma Özellikle hasta ameliyathaneye dolu bir mide ile gelmişse, kusma ya da regürjitasyon olabilir. Kusma nedeniyle tıkanma ve aspirasyon oluşmaması için hasta yan tarafına döndürülür, masanın başı alçaltılır ve kusmuk materyalini toplamak için bir küvet getirilir. Tükrük ve kusulmuş mide içeriğini temizlemek için aspiratör de kullanılabilir.

Bazı vakalarda, olası bir asit aspirasyonu sendromunu önlemek için, anesteziyolog, ameliyat öncesi hastaya oral antiasit verir. Hasta kusmuğu aspire ederse, bronkospazm ve hırıltılı solunum ile astım benzeri atak meydana gelebilir. Sonrasında hastada, önce ciddi hipoksi sonrasında pnömoni ve pulmoner ödem gelişebilir. Gastrik içeriğin sessiz regurjitasyonu, tıbbi dikkatli bir gözlem sonucu önceden belirlenirse, önlem alınabilir. Asit aspirasyonunun etyolojisinde, pH’ın önemi üzerinde durularak cimetidine (Tagamet) ve benzeri ilaçlar gibi histamin-2 reseptör antogonistlerinin perioperatif dönemde verilmesi yararlı olur.

Hipoksi ve Diğer Solunum Komplikasyonları Yetersiz ventilasyon, havayolu tıkanıklığı, ösofagusun kazara intubasyonu ve hipok-

si genel anestezide görülme olasılığı olan önemli sorunlardır. Birçok faktör yetersiz ventilasyona yol açabilir. Anestetik ajanların neden olduğu solunum depresyonu, solunum yolu sekresyonlarının ya da kusmuğun aspirasyonu ve ameliyat masasında verilen pozisyon gaz değişimini bozabilir.

Anatomik faklılıklar, trakeanın görülmesini güçleştirebilir ve yapay havayolunun özefagusa girişi ile sonuçlanabilir. Bu tehlikelere ek olarak ağızdaki yabancı maddeler nedeniyle asfeksi, ses tellerinin spazmı, dilin gevşemesi, tükrük, kusmuk ya da kanın aspirasyonu söz konusu olabilir. Hipoksi nedeniyle beyin hasarı dakikalar içinde oluşacağından, anesteziyolog/ anestezist ve sirküler hemşire, hastanın oksijenasyon durumunu öncelikli olarak ve dikkatli bir şekilde tanılamalıdır. Periferal perfüzyon sık sık kontrol edilir ve pulse oksimetre sonuçları sürekli olarak izlenir.

Hipotermi Anestezi sırasında, hastanın beden sıcaklığı düşebilir. Glikoz metabolizmasının yavaşlaması sonucu metabolik asidoz gelişebilir. Bu duruma hipotermi denir ve normalin altında (36.6 °C) ya da daha düşük öz beden sıcaklığıyla gösterilir. Kasıtlı oluşturulmayan hipotermi, ameliyathanedeki sıcaklığın düşük olması, soğuk sıvıların infüzyonu, soğuk gazların inhalasyonu, açık beden yaraları ya da boşlukları, adele aktivitelerinde azalma, ileri yaş ya da kullanılan farmasötik ajanlar (vazodilatötörler, phenothiazines, genel anestetikler) sonucu oluşabilir. Hipotermi, ayrıca, hastanın metabolik hızını azaltmak için bazı cerrahi girişimlerde, kasıtlı olarak oluşturulabilir.

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Hipotermi, fzyolojik süreci yavaşlattığı için cerrahi girişim sırasında hipoterminin önlenmesi önemlidir. İstenilerek oluşturulan hipotermide ise amaç, normal beden sıcaklığına güvenli dönüşü sağlamaktır. Ameliyathanedeki çevre sıcaklığı, geçici olarak 25 ile 26.6°C’ de tutulur; intravenöz ve irrigasyon sıvıları 37°C’ye kadar ısıtılır. Nemli kumaşlar sıcaklık kaybına neden olacağı için ıslak gömlek ve örtüler hızla çıkarılır ve kuru materyallerle değiştirilir. Hastayı tekrar ısıtmak için hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, ısıtma hızlı değil, yavaş, yavaş yapılmalıdır. İç sıcaklığın, idrar çıkışı, elektrokardiyografi, kan basıncı, arteriyel kan gazı değerleri ve serum elektrolitlerinin sürekli izlemi gereklidir. Hipoterminin dikkatli yönetimi, fazla nitrojen kaybı ve katabolizmanın önlenmesi için ameliyat sonrası döneme kadar devam eder. Tedavi, oksijen uygulaması, yeterli hidrasyon ve uygun beslenmeyi içerir.

Gerontolojik Faktörler/ Öncelikler: Ameliyathanedeki yaşlı hastalarda, sıcaklık kaybı, anestezi sırasında hastanın başını sıcaklığı koruyan başlıklarla kapatarak önlenebilir. Tek kullanımlık plastik başlık/ kep etkin ve ekonomik olabilir. Ayrıca, ameliyathanenin sıcaklığı 26.6°C’de sürdürülmeli; cilt hazırlığı için kullanılan solüsyonlar soğuk değil ılık olmalıdır.

Malign Hipertermi Malign hipertermi, anestetik ajanların neden olduğu bir kas hastalığıdır. %50’nin üzerinde mortalite oranı nedeniyle, malign hipertermi için riskli hastaların belirlenmesi zorunludur.

Risk faktörleri hassas/duyarlı bireyler, iri, güçlü adeleler, adele krampları ya da güçsüzlüğü öyküsü, beden sıcaklığında açıklanamayan yükselme, aile üyelerinden birinin cerrahi

329

girişim sırasında, beden sıcaklığında artış ile birlikte açıklanamayan bir nedenle kaybedilmiş olmasını içerir.

Anestezi sırasında, inhalasyon anestetikleri (halothane, enflurane) ve adele gevşeticiler (succinylcholine) gibi güçlü ajanlar, malign hipertermi semptomlarını tetikleyebilir.

Sempatomimetikler (epinefrin), theophylline, aminophylline, antikolinerjikler (atropine) ve kardiyak glikozitler (dijitaller) gibi ilaçlar, benzer reaksiyonları başlatabilir. Ayrıca stres de bu süreci başlatabilir.

Fizyopatoloji, kas hücresinin aktivitesi ile ilişkilidir. Kas hücreleri, içte sıvı, (sarkoplazma), dışta bir zardan oluşur. Adale kontraksiyonu sürecinde esas faktör olan kalsiyum, normalde sarkoplazma içerisindeki kesede depolanır. Sinir uyarıları kası uyardığında, kalsiyum salınır ve kontraksiyon meydana gelir. Pompalama mekanizması, kalsiyumu keselere geri döndürür ve böylece, relaksasyon gerçekleşir. Mailgn hipertermide bu mekanizma bozulur; kalsiyum iyonları geri dönmez ve birikir. Kas kontraksiyonunda, beden sıcaklığı ve santral sinir sistemi hasarında, hipermetabolizmanın klinik belirtileri görülür.

Malign hiperterminin başlangıç/ ilk semptomları, kardiyovasküler ve kas- iskelet aktivitesi ile ilişkilidir. Genellikle taşikardi (kalp hızı dakikada 150’nin üzerinde) en erken belirtidir.

Taşikardiye ek olarak sempatik sinir uyarılması, ventriküler ritm bozukluğu, hipotansiyon, kardiyak debide azalma sonucu oligüri ve sonrasında kardiyak arrest görülür. Kalsiyumun normal olmayan geçişi ile, sıklıkla çenede, sertlik ya da tetaniye benzer hareketler oluşur. Beden sıcaklığındaki artış, gerçekten geç bir belirtidir ve her 5 dakikada 1°C artabilir.

Semptomların erken tanınması ve anestezinin hemen sonlandırılması zorunludur.

330

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Tedavinin amacı, metabolizmayı azaltmak, metabolik ve solunumsal asidozu düzeltmek, ritm bozukluğunu gidermek, beden sıcaklığını düşürmek, dokulara oksijen ve besin sağlamak ve elektrolit dengesizliğini düzeltmektir. Ameliyathanede malign hipertermi için tedavi protokolü, mutlaka olmalıdır.

Malign hipertermi genelde, anestezi indüksiyonu sonrası 10-20 dakikada görülse de ameliyat sonrası dönemde ilk 24 saat içinde de oluşabilir. Tanı konulur konulmaz, anestezi ve cerrahi girişim durdurulur ve hasta %100 oksijen ile hiperventile edilir. Derhal dantrolene sodyum, iskelet kası relaksanları ve sodyum bikarbonat verilir. Hastanın durumunu değerlendirmek için tüm göstergeler sürekli izlenir.

Malign hipertermi sık oluşan bir durum olmasa da hemşirenin, riskli hastaları belirleme, sorunu tanılama, uygun ilaç ve ekipmanı hazır bulundurma ve izlenecek protokolü bilme sorumluluğu vardır. Bu bilgi malign hipertermi oluştuğunda yaşam kurtarıcı olur.

sözel iletilen sorunlar, baş etme mekanizmaları vb.), fiziksel durumunu (ameliyat yeri, cilt durumu ve hazırlığın etkinliği; hareketsiz eklemler vb.) değerlendirir.

Tanı Koyma Hemşirelik Tanıları Tanılama verilerine dayanarak, majör hemşirelik tanıları aşağıdakileri içerir: • Cerrahi girişim ya da ortama bağlı anksiyete • Uygunsuz pozisyona bağlı yaralanma riski • Genel anestezi ya da bilinçli sedasyona bağlı duyusal/ algısal değişim (global) Ortak Sorunlar/ Olası Komplikasyonlar Tanılama verilerine dayalı olası komplikasyonlar, aşağıdakileri içerebilir: • Bulantı ve kusma • Anafilaksi • Hipoksi • Hipotermi • Malign hipertermi • İnfeksiyon

HEMŞİRELİK BAKIMI Tanılama Ameliyat sırası hastanın hemşirelik tanılaması, bireyselleştirilmiş bir hasta bakım planı geliştirmede rehber olarak hizmet edebilen ve bakımı etkileyebilen değişkenleri tanılamak/ belirlemek için, hastadan ve hasta dosyasından veri toplamayı içerir. Hemşire, ameliyat öncesi hemşirelik tanılaması yaparak hastanın fizyolojik durumu (sağlık- hastalık düzeyi, bilinçlilik düzeyi vb.), psikolojik durumu (endişenin ifadesi, anksiyete düzeyi,

Planlama ve Amaçlar Ameliyat sırası hasta bakımının amacı, anksiyeteyi azaltma, güvenliği sürdürme, pozisyona bağlı ve diğer yaralanmaları önleme, hastanın gizliliğini sürdürme komplikasyon gelişimini önlemedir.

Hemşirelik Girişimleri Anksiyeteyi Azaltma Ameliyathane ortamı, izolasyon ve endişe duygusunu yaşayabilen hastaya, soğuk, bi-

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

limsel/ nesnel, bilinmez ve ürkütücü gelebilir. Kendini tanıtma, hastaya sık sık ılımlı bir şekilde ismiyle hitap etme, ayrıntıları açıklama, dostluk ve profesyonellik duygusunu sağlayarak sorularını yanıtlama ve hastayı cesaretlendirme, hastanın kendini güvende hissetmesine yardımcı olur. Hemşire hasta ile iletişimde anksiyeteyi azaltmak için dokunma ve göz teması gibi temel iletişim becerilerini kullanır. Fiziksel konforu sağlama (sıcak battaniye, pozisyon değişikliği), hastanın kendini daha rahat hissetmesine yardımcı olur. Ameliyathanede kimin olacağını, girişimin ne kadar sürebileceğini ve diğer ayrıntıları söyleme, hastanın olaylara katılımına ve kontrol duygusu kazanmasına katkı sağlar.

Hasta Güvenliğini Sağlama Hastayı, yaralanmalardan korumanın tek yolu, güvenli bir ortamın sağlanmasıdır. Çeşitli aktiviteler ve işlevler, ameliyathanede hasta güvenliği ile ilgili farklı sorunların ortaya çıkmasına neden olabilir.

Bilgi verme, dosyayı bütünlük içinde kontrol etme ve cerrahi asepsi ilkelerine uyma, optimal düzeyde bir ameliyathane ortamı sağlama ve sürdürme, önemli hemşirelik sorumluluklarıdır. Ameliyathane hemşiresinin öncelikli fonksiyonlarından biri de gerekli tüm dökümantasyonun tam olduğunun kontrolüdür.

Hasta tanımlanır, planlanmış cerrahi girişim ve anestezi türü açıklanır. Hasta dosyasını, aşağıdaki belge ve bilgiler açısından gözden geçirmek önemlidir: • Hastanın imzası ile doğru bilgilendirilmiş cerrahi onam • Sağlık öyküsü ve fizik muayene için tamamlanmış kayıtlar • Tanı testlerinin sonuçları • Tamamlanmış sağlık öyküsü ve tanılama • Ameliyat öncesi kontrol listesi

331

Gerekli tüm hasta verilerinin tamam olduğunu kontrol etmeye ek olarak, sirküler hemşire girişime özgü gerekli ekipmanı sağlar. Rutin olmayan ilaçlar, kan ürünleri, aletler ve diğer ekipman için gereksinim, odanın hazırlığı, fiziksel düzen, aletlerin sütur ve pansuman malzemelerinin tam olup olmadığı belirlenir. Ameliyathane ortamında hastayı olumsuz etkileyebilen oda sıcaklığı ve nemi gibi fiziksel özellikler, elektrik tehlikeleri, olası kontaminantları (çöp, kan ve döşeme ve yüzeylere dökülenler, örtülmemiş saç, çalışanların kusurlu/ hatalı giyinmiş olması, çalışanların takı takması, kirli ayaklıklar), gereksiz trafik gibi durumlar tanılanır.

Hemşire ayrıca, aspiratörü hazırlar ve çalışır durumda bırakır, invaziv izlem ekipmanını hazırlar, damar yolu (arteriyel Swan-Ganz, santral venöz basınç, intravenöz) açmada yardımcı olur. Fiziksel yaralanmayı önleme, güvenlik kayışları ve yatak kenarlıkları kullanma ve sedasyondaki hastayı yalnız bırakmamak, hastanın sedyeden ameliyat masasına güvenli transferini sağlama gibi hasta için uygun fiziksel konfor ölçütlerini başlatır. Diğer güvenlik ölçütleri, elektrik yanıkları ve şoku önlemek için pozisyon verilen hastanın altına ped yerleştirilmesi, hastanın cilt hazırlığında kullanılan aşırı miktardaki povidineiyodin ve diğer cerrahi germisidlerin temizlenmesi ve hipotermi riskini azaltmak için steril ortam hazırlandıktan sonra açıkta kalan beden bölgelerinin örtülmesini içerir.

Ameliyat Sırası Pozisyon Vermeye Bağlı Yaralanmayı Önleme Ameliyathanede uygun pozisyon verme, yapılacak ameliyatın türüyle belirlenir; ancak hemşire, pozisyona bağlı risk altında olan beden bölümleri konusunda dikkatli olmalıdır.

332

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Anatomik pozisyonu sürdürme, beden yapılarını daraltan ya da sıkıştıran ekipmanı destekleme ve sık sık periferal nabızları tanılama, hemşirenin yaralanmayı önlemek için yaptığı girişimlerdir. Yaralanmaların önlenmesi, hastayı yangın, şok ve yanık gibi elektrik ve lazer tehlikelerinden koruma; ekipmanın uygun olarak işlevini sürdürmesini sağlama, çevre dokuları yanıklardan koruma, uygun pozisyon verilen hastanın temas yerlerini pedlerle destekleme gibi girişimleri içerir. Hastane protokolüne göre steril hemşire, spanç ve alet sayımına katılır.

Hasta Savunucusu Olarak Hizmet Verme Genel anestezi ya da bilinçli sedasyon alan hasta, geçici duyusal/ algısal değişim ya da kayıp deneyimlediğinden, korunma ve savunma gereksinimi değişmiştir. Ameliyathanede hasta savunuculuğu; hastanın fiziksel ve emosyonel konforu, gizliliği, hakları ve saygınlığı sürdürmeyi gerektirir. Hasta bilinçli olsun ya da olmasın aşırı gürültü, uygun olmayan konuşma ve her şeyden öte alaycı konuşma (hastanın fiziksel görünümü, mesleği, bireysel öyküsü ile vb.) yapılmamalıdır.

Savunucu olarak hemşire, bu tür konuşmaların içinde yer almamalı ve diğerlerini de engellemelidir. Diğer savunuculuk aktiviteleri; hastanın bir birey olarak görüldüğünden emin olma, kültürel ve spiritüel değerlerine saygı gösterme, fiziksel mahremiyete özen gösterme ve sırlarını saklamayı içerir.

Olası Komplikasyonları İzleme ve Yönetme Komplikasyonları izleme ve yönetme anestezist ve anesteziyologların sorumluluğu olduğu gibi bu konuda ameliyathane hemşireleri de önemli bir role sahiptir. Hipovolemi, hipotansiyon, malign hipertermi ya da hipotermi-

nin belirti ve bulgularına karşı uyanık olma, rapor etme ve yönetimlerine yardım etme, hemşirelik işlevleridir. Asepsiyi sürdürme, cerrahi ekibin tüm üyelerinin sorumluluğudur.

Değerlendirme Beklenen hedeflere ulaşıp ulaşılmadığı saptanır. Ameliyat sırası bakımda beklenen hedefler; • Hastanın düşük anksiyete düzeyi sergilemesi, • Güvenliğe ilişkin beklenmedik bir tehtidin olmaması, • Cerrahi pozisyona bağlı yaralanmanın olmaması, • Çevresel güvenliği sürdürme, • Ameliyathane deneyimi boyunca, saygınlığı sürdürme/ koruma, • Komplikasyonların gelişmemesi, sıralanabilir.

KAYNAKLAR Akpir K. (2002). Anestezi. İçinde: G. Kalaycı (Ed.), Genel Cerrahi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi. 1. cilt; 39-51.

Aksoy, G. (1998). Ameliyat öncesi, sırası ve sonrası hemşirelik bakımı. İçinde: G. Aksoy (Ed.). Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği El Kitabı. İstanbul: Birlik Ofset; 66-87.

Atilla Ayoğlu T. (2003). Ameliyat öncesi ve sırası bilgi vermenin hasta ailelerinin anksiyete düzeylerine ve kan basıncı değerlerine etkisi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul, 1-14.

Dağoğlu T. (2002). Cerrahi hastada ameliyat öncesi hazırlıkta temel prensipler. İçinde: G. Kalaycı (Ed.), Genel Cerrahi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi.

1. cilt; 1-4.

Erdil F. (2001). Ameliyatta (İntraoperatif) hasta bakımı. İçinde F. Erdil, N. Özhan Elbaş (Eds.), Cerrahi

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı Hastalıkları Hemşireliği. 4. baskı, Ankara: Aydoğdu Ofset; 115-122.

Girard, N.J. (2009). Client’s having surgery: Promoting positive outcomes, intraoperative period.

In: J.M. Black, J.H. Hawks (Eds) Medical-Surgical Nursing Clinical Management for Positive Outcomes. St. Louis: Saunders; Volume1; 200-212.

Graham D. (2000a). The hospital surgical unit, the operating theatre and recovery unit. In: K. Manley, L. Bellman (Eds.), Surgical Nursing Advancing Pracitice. USA: Churchill Livingstone; 265-285.

Graham D. (2000b). Perspectives on intraoperative care. In: K. Manley, L. Bellman (Eds.), Surgical Nursing Advancing Pracitice. USA: Churchill Livingstone; 408-422.

Hercules, P.R., Hutchisson B., Litwack K., Biddle C. (2000). Nursing management: Patient during surgery In: S.M. Lewis, M.M. Heitkemper, S.R. Dirksen (Ed.), Medical-Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problems. 5th edition, USA: Mosby, Volume 1; 375-389.

Hoffer J.L. (1995). Anesthesia. In: M.H. Meeker, J.C. Rothrock (Eds.). Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 11th edition, St. Louis: Mosby; 143-181.

Kanan N. (1992). Ameliyathanede hemşirelik bakımı. İçinde: F. Akyürek (Ed.), Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği. 2. baskı, Eskişehir: Anadolu Üniversitesi Web-Ofset; 164-187.

LeMone P, Burke K. (2008). Nursing Care of Having Surgery. In: Medical-Surgical Nursing Critical Thinking in Client Care. Fourth edition, New Jersey: Pearson Prentice Hall, Volume 1; 53-83. Özbayır T. (2010). Ameliyat Dönemi Bakım. İçinde: A. Karadakovan, F. Eti Aslan (Eds.), Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Çukurova, Adana: Adana Nobel Kitabevi, Özyurt Matbaacılık; 309-344.

333

Phillips N. (2007). Berry&Kohn’s Operating Room Technique. 11th edition, St. Louis: Mosby; 420-548.

Pierson M.A. (1995). Patient and environmental safety. In: M.H. Meeker, J.C. Rothrock (Eds.).

Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 11th edition, St. Louis: Mosby; 19-34.

Ricker L.E. (1995). Positioning the patient for surgery.

In: M.H. Meeker, J.C. Rothrock (Eds.). Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 11th edition, St. Louis: Mosby; 96.

Schallom L. (2009). Care of surgical clients. In: P.A. Potter, A.G. Perry (Eds.). Fundamentals of Nursing.

(7th ed.). St. Louis: Mosby Elsevier; 1365-1408.

Shoup A. (2004). Nursing management: Intraoperative care. In: S.M. Lewis M.M. Heitkemper, S.R. Dirksen (Ed.), Medical-Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problems. 6th edition, St. Louise: Mosby; Volume1; 377-392.

Smeltzer, S.C., Bare, B.G. (2000). Intraoperative nursing management. In: Medical-Surgical Nursing.

Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 329346.

Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H. (2008). Intraoperative nursing management.

In: Brunner&Suddarth’s Textbook of MedicalSurgical Nursing. (11th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; Volume 1; 502-522.

Spry C. (2009). Essentials of Perioperative Nursing.

USA, New York: Jones and Bartlett Publishers; 1-5, 18, 281-309.

Yıldırım, A., Bakır, S. (2000). Ameliyathane Hemşireliği. Ankara: Öz Aşama Matbaacılık; 99-118; 99118; 123-213; 220-280.

Yüksel M., Kovuklu B. (2006). Genel Cerrahide Ameliyathane Uygulamaları, 2. baskı, Ankara: Öncü Basımevi; 1-34, 43-68.