giris
1/26/09
11:36 AM
Page 1
The Echo Manual ÜÇÜNCÜ BASIM
TÜRKÇE
giris
1/26/09
11:36 AM
Page 3
The Echo Manual ÜÇÜNCÜ BASIM
TÜRKÇE JAE K. OH, MD Professor of Medicine Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota
JAMES B. SEWARD, MD Professor of Medicine and of Pediatrics Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota
A. JAMIL TAJIK, MD Professor of Medicine and of Pediatrics Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota
Çeviri Editörü PROF. DR. ÖMER KOZAN Dokuz Eylül Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dal› ‹ZM‹R
Çevirenler DOÇ. DR. EL‹F SADE DR. ÖZLEM ARICAN ÖZLÜK
GÜVEN® B‹L‹MSEL
giris
1/26/09
11:36 AM
Page 4
‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ Yay›nc›l›k Sanayi Ticaret Limited fiirketi SSK ‹fl Han› No:P/36 Konak / ‹ZM‹R Tel: 0232.425 27 58 © 2009 / Üçüncü Bask›dan Çeviri THE ECHO MANUAL T Ü R K Ç E
Ömer KOZAN / Çeviri Editörü ISBN : 978-975-6240-28-1 Tüm hakk› sakl›d›r. Bu kitap 5846 ve 2936 say›l› fikir ve sanat eserleri yasalar›n›n korumas› alt›ndad›r. Bu yasa hükümler› gere¤ince kitab›n bir bölümünden ya da tamam›ndan al›nt› yap›lamaz, fotokopi yöntemi veya veri saklama sistemi ile ço¤alt›lamaz ve kitap haline getirilemez. Her hakk› ‹ Z M ‹ R G Ü V E N K ‹ TA B E V ‹ LT D . fi T ‹ .’ ne aittir.
Not Medikal bilgiler sürekli de¤iflmektedir. Standart güvenlik uygulamalar› dikkate al›nmal›, yeni araflt›rmalar ve klinik tecrübeler ›fl›¤›nda tedaviler ve ilaç uygulamalar›ndaki de¤iflikliklerin gerekli olabilece¤i bilinmelidir. Okuyuculara, ilaçlar hakk›nda üretici firma taraf›ndan sa¤lanan her ilaca ait en son ürün bilgileri, önerilen dozaj ve kontredikasyonlar› kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her bir hasta için en iyi tedavi fleklini, en do¤ru ilaçlar› ve dozu belirlemek uygulamay› yapan hekimin sorumlulu¤undad›r. Yay›nc› ve editör bu yay›ndan dolay› hastalarda veya ekipmanlarda meydana gelebilecek herhangi bir zarardan sorumlu de¤ildir. Yay›nc›
Yay›nevi: ‹zmir Güven Kitabevi (www.guvenkitabevi.com) Bas›m Öncesi Haz›rl›k: Buse ELMAS Bas›m: Nobel Matbaac›l›k, Hadımköy-‹STANBUL
Güven Bilimsel® , ‹zmir Güven Kitabevi’ nin Tescilli Markas›d›r.
Genel Da¤›t›m Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti. Millet Caddesi No: 111 Çapa-‹stanbul Tel:0 212 632 83 33 Faks: 0 212 529 40 18
giris
1/26/09
11:36 AM
Page 13
K›saltmalar
A A Aa Ao CH F CI CO D DT E E Ea E/A EC G ERO IVC IVC T IVRT
late diastolic filling due to atrial contraction late diastolic velocity of the mitral anulus ( same as A ) aorta congestive heart failure cardiac index cardiac output diastolic forward flow velocity deceleration time peak velocity of early diastolic filling of mitral inflow peak early diastolic velocity of the mitral anulus mitral anulus early diastolic velocity ( same as E ) ratio of E and A velocities electrocardiogram ( -graphy) effective regurgitant orifice inferior vena cava isovolumic contraction time isovolumic relaxation time
LA LV LVEF LVO T MV PFO PH T PISA PW RA RV S S SV SVC TEE TTE TVI 2D VS
left atrium ( -ial) left ventricle ( -icular) left ventricular ejection fraction left ventricular outflow tract mitral valve patent foramen ovale pressure half-time proximal isovelocity surface area posterior wall right atrium ( -ial) right ventricle ( -icular) systolic forward flow velocity systolic velocity of the mitral anulus stroke volume superior vena cava transesophageal echocardiography transthoracic echocardiography time velocity integral two-dimensional ventricular septum
echo taslak 1
1/26/09
11:05 AM
Page 1
1 ‹yi Bir Ekokardiyografik De¤erlendirme Nas›l Yap›l›r: Ultrason, Fizik, Teknik ve Medikal Bilgi Çeviri - Özlem ARICAN ÖZLÜK
Son 20 y›lda h›zla geliflen teknoloji, ekokardiyografik de¤erlendirmede sürekli bir ilerlemeye neden olmufltur (fiekil 1-1). Ekokardiyografi bu anlamda, olgunlaflm›fl bir a¤aç gibidir. Bu a¤ac›n tohumu, yaklafl›k 50 y›l kadar önce at›lm›flt›r. O zamandan beri hastalara ve klinisyenlere daha iyi hizmet etmek için a¤aç beslenip büyütülmüfltür. 1954 y›l›nda, ‹sveç’ ten Edler ve Hertz (1) ultrason ile kardiyak yap›lar›n özellikle de mitral kapa¤›n ilk görüntülemesini yapm›fllard›r. 1960’ l› y›llar›n bafllar›nda Amerika Birleflik Devletlerinden Joyner ve Reid (2) Pensilvanya Üniversitesi’ nde kalp de¤erlendirmesi için ultrason yöntemini ilk defa klinikte uygulamaya bafllam›fllard›r. K›sa bir süre sonra 1965 y›l›nda Feigenbaum ve arkadafllar› (3), ‹ndiana Üniversitesi’ nde, ilk kez ultrason ile saptanan perikardiyal efüzyon olgusunu bildirmifllerdir. Bu olgu, ekokardiyografik tetkikin, kalp hastal›klar› için klinik pratikte önemli bir yeri oldu¤unu göstermifltir. 1970’ li y›llar›n ortas›nda iki boyutlu (2D) alan görüntülemesi yap›larak, kardiyak yap›lar›n gerçek zamanl› morfolojik ve fonksiyonel görüntüleri elde edilmifltir (4). ‹lk, kademeli 2D de¤erlendirme 17 mart 1977 tarihinde Mayo Klinikte yap›lm›flt›r. Her ne kadar doppler ekokardiyografi, 1950’
li y›llar›n bafl›ndan itibaren M-mod ve 2D ekokardiyografiyle paralel olarak geliflmekle birlikte, klinik anlamda kullan›m› 1970’ li y›llar›n sonunda bafllam›flt›r. Doppler ekokardiyografi yöntemi ile kan ak›m h›zlar› güvenilir bir flekilde ölçülerek, sabit bir alandaki bas›nç gradiyentleri hesaplanabilmektedir. Holen ve arkadafllar› (5) ile Hatle ve arkadafllar› (6), doppler ekokardiyografik de¤erlendirmeyi klinik pratik hayata sokmufllard›r. Daha sonra yap›lan birçok çal›flma ile, kardiyak bas›nçlar›n hesaplanmas›nda doppler ekokardiyografinin güvenilir oldu¤u gösterilmifltir. Bununla birlikte, doppler tekni¤i ile ekokardiyografi sadece görüntüleme de¤il ayn› zamanda hemodinamik de¤erlendirmenin yap›labildi¤i bir yöntem olmufltur. Renkli ak›m görüntülemesi ise 1980’ lerin bafl›nda geliflmeye bafllad› böylece kan ak›m› invazif olmayan bir yöntem ile de¤erlendirilebilir olmufltur (7). Bir baflka önemli doppler ekokardiyografi yöntemi ise doku doppler görüntülemedir (TDI). Bu teknik ile miyokard dokusunun h›z› ve miyokardiyal deformasyonun derecesi ölçülebilmektedir (8,9). Bu ölçümler, sistolik ve diyastolik fonksiyonlar›n hassas de¤erlendirmesini sa¤layarak standart ekokardiyografik incelemenin içinde yerlerini alm›flt›r.
echo taslak 1
2
1/26/09
11:05 AM
Page 2
Bölüm 1
fiekil 1-2 Ses dalgas›n›n çizimi. A, amplitüd
boyu (λ), periyod (p), h›z (sp), amplitüd (A), güç ve yo¤unluk’ dur.
fiekil 1-1 Ekokardiyografi, birçok dal› olan olgun ancak halen büyümeye devam eden bir a¤aç gibidir. CFI, renkli ak›m görüntüleme; ICUS, intrakardiyak ultrasonografi; I-Op, intraoperatif ekokardiyografi, IVUS, intravasküler ultrasonografi; TOE, transözofajiyal ekokardiyografi; 3D/4D, üç ve dört boyutlu ekokardiyografi.
Transözefajiyal ekokardiyografinin (TÖE) yayg›n kullan›m› 1987 y›l›n›n bafl›nda olmufltur (10). Takiben intravasküler ve intrakardiyak yüksek frekansl› güç çeviriciler (transduser) kullan›larak kardiyovasküler sistemin ayr›nt›l› olarak görüntü ve hemodinamik incelemeleri yap›lmaya bafllanm›flt›r. Yak›n zamanda, üç boyutlu (3D) ekokardiyografi yöntemi gelifltirilerek de¤erlendirmeler daha gerçe¤e yak›n hale gelmifltir. Bu teknik ile kardiyovasküler yap›lar daha gerçekçi flekilde incelenip, daha do¤ru hacimsel ölçümler yap›lmaktad›r (11,12). Bütün bu teknolojik ilerlemeler ile ekokardiyografik de¤erlendirme çeflitli klinik alanlarda kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Bunlar içinde diyastolik fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesi, stres ekokardiyografi, intraoperatif ekokardiyografi, fetal ekokardiyografi, kontrast ekokardiyografi, intrakardiyak görüntüleme ve vasküler görüntüleme yer almaktad›r. Ultrason ünitesinin büyüklü¤ü zaman içinde küçülmüfl, baz› k›s›mlar› elde tafl›nacak hale getirilerek yatak bafl› de¤erlendirmeler için uygun hale getirilmifltir (13,14). Kardiyovasküler sistem hakk›nda güvenilir yap›sal ve hemodinamik bilgiler sa¤layan çok amaçl› tan›sal bu yönteme sahip oldu¤umuz için çok flansl›y›z.
ULTRASON ve TRANSDUSER Ekokardiyografi, hareket halindeki kardiyovasküler sistemin gerçek zamanl› görüntülerini yaratmak için ultrasonu kullanmaktad›r. Ultrason, frekans› 20,000 Hz veya üstü olan ses dalgalar›d›r. Bütün ses dalgalar› (fiekil 1-2) yedi de¤iflken ile nitelendirilir. Bunlar: frekans (ƒ), dalga
ƒ = bir saniyede gerçekleflen devir say›s›. 1 devir say›s›/ sn = 1 Hz. λ = sesin bir tam devirde ald›¤› mesafe, genellikle milimetre (mm) ile ölçülmektedir. sp = ses dalgalar›n›n h›z›d›r. f ve Ï n›n çarp›m›n›n sonu cuna eflittir. (sp = ƒ • λ ) yumuflak dokuda ortalama ses h›z› 1,540 m/sn’ dir. p = Bir devir süresidir. Bu nedenle 1 sn/ƒ = p veya ƒ • p = 1’ dir. A = Ses dalgas›n›n bazal seviyeden maksimum oldu¤u de¤ere kadar olan büyüklü¤üdür. Güç, bir ses dalgas›ndan dönüfltürülen enerjinin oran›d›r. Watts (W) ile belirtilir ve amplitüdün karesi ile orant›l›d›r (15). Yo¤unluk bir ses dalgas›n›n içindeki enerji konsantrasyonudur. Gücün, kesitsel alana bölünmesine eflittir. Ses dalgalar›, bir dalga yaratabilmek için kombine edilebilirler. Bu nedenle, Faz içi iki dalga (süperimpose) daha genifl amplitüde sahip olan bir baflka dalga yarat›r. Faz d›fl› olan iki dalga (ayna görüntüsü) ise daha küçük amplitüdlü bir dalga yarat›r veya iki dalga e¤er ayn› amplitüde sahip ise birbirlerini yok edebilir. Bu fenomene interferans denir (15). Bu, harmonik görüntüleme ve kontrast ekokardiyografi için nab›z-modulasyon tekniklerinde kullan›lmaktad›r. Ekokardiyografik de¤erlendirmenin bafl›nda, hastan›n vücuduna uygun transduser seçilmelidir. Yüksek frekansl› transduserler daha iyi rezolusyon (görüntü netli¤i) sa¤lamakla birlikte penetrasyonu daha kötüdür. Pediyatrik popülasyon için transduser frekans› genellikle 5-7,5 MHz, yetiflkinler için genellikle 2-2,5 MHz, nadiren ince gö¤üs yap›s›na sahip eriflkin hastalar için 5 MHz transduser uygundur. Transduser pizoelektrik elementler içererek elektrik enerjisini ultrasonik ses dalgalar›na çeviren ve bunun tersi ifllemi yapabilen bir ayg›tt›r. Transdusere elektrik enerjisi, tan›mlanm›fl bir vuru tekrarlama s›kl›¤› ile uygulanarak (pulse repetition frequency, PRF), pulse tekrarlama periyodu kadar intervallere sahip, düzenli ultrason dalgalar› elde edilir. Ultrasonik ses dalgas›n›n dalga boyu pizoelektrik elementlerin kal›nl›¤› ile iliflkilidir. Daha ince elementlerde daha k›sa dalga boyu olur. Çünkü dalga boyu (λ) ve ses frekans› (ƒ)’ n›n çarp›m› sonucunda, ses dalgas›n›n dokudaki h›z› elde edilmektedir (λ • ƒ = 1,540
echo taslak 1
1/26/09
11:05 AM
Page 3
‹yi Bir Ekokardiyografik De¤erlendirme Nas›l Yap›l›r: Ultrason, Fizik, Teknik ve Medikal Bilgi
m/sn), ses frekans› pizoelektrik elementlerin kal›nl›¤› ile ters orant›l› olarak de¤iflmektedir. Bu transduser elementler birçok yönde ultrasonik at›mlar oluflturmak için hareket etmeye ihtiyaç duyar. Bu hareket mekanik veya elektronik olarak yap›labilir. Her ne kadar mekanik transduser, küçük bir transduser alan›ndan birçok görüntüleme hatlar› olufltursa da, ultrasonik ›fl›nlar penetre olunan dokudan daha derinde ayr›l›rlar. Elektronik transduserlerde ise, birçok pizoelektrik elementler düzgün bir çizgide düzenlenerek ses dalgalar›na elektronik olarak yön verip, odakland›rmaktad›r. fiu an ultrason ünitelerinin büyük bir ço¤unlu¤u elektronik olarak yön verilen ve faz stimulasyonlu pizoelektrik elementler içermektedir. Çünkü görüntü rezolüsyonu (görüntü netli¤i), k›sa dalga boyu olan yüksek frekansa sahip transduserlerde daha iyidir ancak daha yüzeysel penetrasyon olmaktad›r. Bu noktada teknolojinin ilerlemesi ile 3000 pizoelektrik element içeren matriks transduser üretilerek gerçek zamanl› 3D görüntüleme yap›lmaya bafl görüntüleme, ekokardiyografik imajlar gönderilen ses dalgas› ›fl›n› ile ayn› frekansta olan yans›yan dalgalar›n transduser taraf›ndan alg›lanmas› ile elde edilir. Ancak kan ve doku aras›ndaki s›n›r, harmonik frekanslar›n alg›lanmas› ile daha iyi yap›labilmektedir. Harmonik görüntüleme, kontrast mikro-kabarc›klar›n ultrasonografik olarak daha iyi görüntülenmesinden gelifltirilmifltir. Kontrast mikrokabarc›k görüntülendi¤inde, kabarc›klar harmonik frekanslar üretmektedirler. Yans›yan frekans alg›land›¤› vakit, birçok (2ƒ, 3ƒ…) yans›yan frekanstan elde edilmifl gibi ultrasonografik görüntü elde edilir. Kontrast mikrokabarc›k görüntüleri tercihen uygulan›r (Contrast harmonic imaging). Ayn› mikro-kabarc›klarda oldu¤u gibi miyokardiyal dokularda da harmonik frekanslar gelifltirebilir ve harmonik görüntüleme ile endokardiyal s›n›r daha iyi görüntülenir (tissue harmonic imaging). Sonuç olarak, harmonik görüntüleme sadece kontrast ekokardiyografi için kullan›lan bir görüntüleme flekli olmay›p standart ekokardiyografik de¤erlendirmede de kullan›labilir. 2D ekokardiyografide harmonik görüntülemenin k›s›tl›l›¤› ultrasonografik görüntünün parlakl›¤›n› artt›rmas› ve endokardiyal s›n›rlar›n kal›nl›¤›n› fazla göstermesidir. E¤er görüntü kalitesi, harmonik görüntüleme dahil tüm ayarlamalara karfl›n iyi de¤il ise intravenöz olarak kontrast ajan verilerek endokardiyal s›n›rlar daha net de¤erlendirilebilir.
3
fiekil 1-3 Monitör ekran›ndan tipik bir ekokardiyografik görüntü karesi. Ekranda, hastan›n kimli¤i, kan bas›nc› (BP) ve kardiyak ritmi izlenmelidir. Ekranda ayr›ca transduser tipi, alan derinli¤i, renk skalas› ve di¤er makine ayarlar› da belirtilir. Bu örnekteki hastan›n, kan bas›nc› 120/52 mmHg, genifl nab›z bas›nc› bulunmaktad›r. Sistol esnas›nda aort kapa¤›nda kubbeleflme (doming) gözlenerek (okla iflaretli) (ekran›n alt›ndaki EKG trasesindeki kesinti, görüntünün zamanlamas›n› göstermektedir), orta-ciddi aort yetmezli¤i izlenmektedir.Bu da genifl nab›z bas›nc›n› aç›klamaktad›r. “H3.5 MHz”, 3,5 MHz transduserin harmonik görüntülemesini ifade etmektedir. Alan derinli¤i 160mm (bu bilgi, stres ekokardiyografi ve tüm görüntülerin ayn› derinlikten yap›lmas›n› gerektiren di¤er niceliksel çal›flmalar için önemlidir).“MI”, kontrast ekokardiyografi için önemli fonksiyonu olan mekanik indeksi tan›mlamaktad›r. “Store in progress” yaz›s› ekranda belirdi¤i zaman ekokardiyografik görüntülerin dijital ortamda sakland›¤›n› ifade etmektedir.
tüm kardiyak yap›lar ve fonksiyonlar› hakk›nda fikir sahibi olmak için eriflkin hastalarda ekokardiyografik inceleme 20-25 cm derinlik ve genifl bir alan (90 derece) taranarak bafllan›r. Bu ayn› zamanda bize beklenmedik kalp d›fl› yap›lar hakk›nda ipucu verebilir (fiekil 1-4). Bu bafllang›ç görüntülemeden sonra, kardiyovasküler yap›lar›n incelenebilmesi için alan derinlik ayar›
EKRAN ve PROB AYARLARI En iyi ekokardiyografik görüntünün elde edilmesi, kiflisel tercih ve incelemeyi yapan›n klinik amac›na göre de¤iflmektedir. Ekranda hastan›n kimli¤i, inceleme esnas›ndaki kan bas›nc› ile P ve R dalgalar›n›n net seçilebildi¤i EKG trasesi olmal›d›r (fiekil. 1-3 ve 1-4). Ekokardiyografik inceleme esnas›nda görüntünün derinli¤i, büyüklü¤ü ve gain ayarlar› yap›l›r. Bafllang›ç olarak,
fiekil 1-4
Bafllang›ç parasternal uzun eksen de¤erlendirmesi, görüntü derinli¤i 24cm( ekranda 240mm olarak belirtilmifl), genifl plevral efüzyon (PL) ve perikardiyal efüzyon(PE) izlenmekte. ‹nen aorta da (*),uzun görüntüleme derinli¤inde izlenir. LA, sol atriyum; LV, sol ventrikül; RV, sa¤ ventrikül.