i
Frank A. Granderath Thomas Kamolz Rudolph Pointner
Gastroözefageal Reflü Hastalığı Hastalık, Tanı ve Tedavi Prensipleri
Çevirenler
Prof. Dr. Erhun EYÜBOĞLU
Prof. Dr. Turgut İPEK
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Nobel Tıp Kitabevleri
ii © 2011 NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. Gastroözefageal Reflü Hastalığı Hastalık, Tanı ve Tedavi Prensipleri Çevirenler: Prof. Dr. Erhun Eyüboğlu, Prof. Dr. Turgut İpek ISBN: 978-975-420-812-2 Gastroesophageal Reflux Disease © 2006 Springer-Verlag/Wien Frank A. Granderath, Thomas Kamolz, Rudolph Pointner ISBN-13: 978-3-211-23589-8 Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı Springer tarafından Nobel Tıp Kitabevleri’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Düzenleme: Kapak: Baskı / Cilt:
Nobel Tıp Kitabevleri Selçuk Ertürk Selçuk Ertürk Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL
iii
Bu kitap, bunca yıldır tüm sevgileriyle beni destekleyen annem ve babam Rolf ve Wiltrud’ a ithaf edilmiştir. Eşim Ursula Maria ve öğretmenim Rudolph Pointner’e herşey için teşekkürlerimi sunarım. F. A. Granderath
Bunca yıllık destekleri için hayatımın aşkları – Uli, Max ve Sophie – annem ve babam – ailem – arkadaşlarım ve tüm ekip üyelerine teşekkürlerimi sunarım. T. Kamolz
iv
v
ÖNSÖZ Gastroözefageal reflü hastalığı (GÖRH) batı dünyasında en sık görülen gastrointestinal hastalıklardan birisidir. Son yıllarda GÖRH alanında birçok gelişme olmuştur. En azından bu gelişmeler yeni tanısal işlemlerin ve farklı tedavi yaklaşımlarının bulunmasına yardımcı olmuştur. Bilindiği üzere GÖRH hastalığı hastaların hayat kalitelerini etkiler ve toplum üzerinde önemli bir ekonomik yük oluşturur. Bu nedenle tüm ileri araştırmalar öncelikle hastaların günlük yaşamlarını iyileştirmeyi hedef almalıdır. Bu kitabın amacı hali hazırda bulunan literatürü eleştirisel bir biçimde değerlendirmek ve GÖRH alanıyla ilgilenenlere hastalığın ana prensiplerini, teşhisini ve tedavisini sunmaktır. Biz editörler, dünya çapında önde gelen birçok uzmanın bu kitaba katılması için yaptığımız davetleri kabul etmelerinden gurur duyduk. Kitabın birinci bölümünde yazarlar epidemiyoloji, patofizyoloji, yaş ve cinsiyet ile ilgili GÖRH, GÖRH’nın Barrett özefagusuna ilerlemesi, GÖRH, hiatal fıtık ve Helicobacter pylori hakkında görüşlerini tartıştılar. İkinci bölümde genel teşhis ve cerrahi öncesi değerlendirme: endoskopinin, özefageal manometrinin ve pH monitorizasyonunun veya radyolojinin rolü yanı sıra, ilaç ve endoskopik tedavi gibi spesifik alanlara da değinildi. Üçüncü bölüm GÖRH’nın cerrahi geçmişi de dahil olmak üzere cerrahi tedaviyle ilgili tüm bakış açılarını içermektedir. Bölümler, cerrahi teknikler, sonuçlar, cerrahi başarısızlıklar ve bunların yönetimi hakkında bakış açılarını sunduğu kadar robotik antireflü ameliyatı ya da hiatus onarımında prostetik materyal kullanımındaki yeni akımları sunmaktadır. Diğer kitapların aksine, son olarak hastaların temelde hastalığa bakışını anlatan dördüncü bir bölüm ekledik. Bu nedenle, değişik içerikli tedavinin öncesi ve sonrasında hastaların yaşam kalitesi gibi, GÖRH’nın psikolojik bakış açılarını ve de sosyo-ekononomik bakışı da içermektedir. Umuyoruz ki bu kitap GÖRH alanında çalışan sizlere ileri rehberlik sağlayacaktır – genel pratisyen, gastroenterolog, cerrah ya da hemşire olmalarından bağımsız olarak – ve işiniz için yararlı materyali bu kitapta bulacaksınız.
Zeel am See, Ekim 2005
Frank A. Granderath Thomas Kamolz Rudolph Pointner
v
vi
vii
ÇEVİRENLERİN ÖNSÖZÜ Gastroözofageal Reflü Hastalığı günümüzde en yaygın sindirim sistemi hastalıklarından biridir. Son yıllarda gerek tanı yöntemlerinde gerekse tedavi seçeneklerinde önemli gelişmeler yaşanmaktadır. Türkiye’de Laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu işlemini ilk uygulayan ekip olarak bu konuda 1993 yılından bugüne gerek ulusal gerekse uluslararası pek çok toplantı, seminer ve kurslara katıldık ve düzenledik. Klasik Nissen fundoplikasyonu işleminden “floppy” Nissen uygulamasına geçerek günümüze kadar 3000’e yakın ameliyat gerçekleştirdik. Yine Türkiye’de 2009 yılında ilk SILS (Single Insicion Laparoscopic Surgery) göbekten non-skar teknik ile Laparoskopik floppy Nissen Fundoplikasyon işlemini gerçekleştirdik. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalında Öğretim Üyesi olarak çalışmamızın ayrıca tarihi onuru bu kitabı Türk literatürüne kazandırmamızda etkin olmuştur. Nissen işlemine adına veren Rudolph Nissen (1896-1981) Ulu Önder Atatürk’ün 1933 yılında üniversite reformu uygulaması ile İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Yerleşkesinde 1933-1939 yılları arasında görev almış ve cerrahi bölüm başkanlığında bulunmuştur. 1936 yılında özofagus perforasyonu gelişen bir hastada anastomoz kaçağını önlemek amacı ile fundoplikasyon işlemini İstanbul’da tarihi kliniğimizde ilk kez uygulamıştır. Daha sonra 1956 yılında da bu işlemi antireflü cerrahi uygulamaları içinde “Nissen Fundoplikasyonu” adı ile cerrahi tarihine geçirmiştir. Bu kitap bu bilgiyi ilk kez literatüre sokan eser olarak bizim açımızdan ayrıca önem taşımaktadır. Bu kitap içerik olarak gastroözofageal reflü hastalığının epidemiyolojisi, patofizyolojisi, sınıflaması, tanı yöntemleri, medikal ve endoskopik tedavi seçenekleri, cerrahi indikasyonlar ve cerrahi tedavi yöntemleri, komplikasyonlar ve Barrett özofagus hakkında geniş güncel bilgiler yanı sıra hastaların görüşlerine de yer veren değerli bir eserdir. Gastroözofageal reflü hastalığının tedavisi ile ilgilenen gastroenterolog ve cerrahi uzmanlar yanı sıra eğitim aşamasındaki tüm hekimlere yol gösterici ve bilgilendirici özellik taşımaktadır. Bu kitabın çevirisi aşamalarında değerli katkılarından dolayı Uzm. Dr. Volkan Özben’e ve Nobel Tıp Kitabevleri yöneticilerine teşekkür ederiz. Çeviri editörleri olarak bizler 1993’ten bugüne gastroözofageal reflü hastalığı ile ilgili çalışmalarımıza böyle bir eser ile katkı sağlarken kendi deneyimlerimizi de içeren kitap hazırlığını sürdürmekteyiz. Prof. Dr. Erhun Eyüboğlu, Prof. Dr. Turgut İpek
vii
viii
ix
İÇİNDEKİLER Yazarların Listesi 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
GÖRH (gastroözefageal reflü hastalığı) klinik spektrumu, doğal seyri ve epidemiyolojisi (F. Pace, G. Bianchi Porro)
XIII
1
GÖRH patofizyolojisi (R. Dickman, R. Fass)
13
Yaşlı insanlarda gastroözefageal reflü hastalığı (M. F. Vaezi, J. Swoger)
23
Bebek ve çocuklarda gastroözefageal reflü hastalığı (Seema Khan, S. R. Orenstein)
45
Barrett özefagusu (R. E. Sampliner)
65
Helicobakter pylori enfeksiyonu ile gastroözefageal reflü hastalığı arasındaki ilgi çekici ilişki (C. Knipping, P. Malfertheiner)
73
Özefagogastrik bileşke disfonksiyonu ve GÖRH (P. J. Kahrilas, J. E. Pandolfino)
81
Non-eroziv reflü hastalığı (NERH) ve fonksiyonel göğüste yanma (E. M. M. Quigley)
93
Gastroözefageal reflü hastalığının medikal tedavisi (H. Koop)
103
10. Gastroözefageal reflü hastalığının teşhisi: endoskopinin rolü (A. Bansal, P. Sharma)
113
11. GÖRH’nın tanısal prosedürleri: özefageal manometri ve pH-görüntüleme ilke ve teknikleri (R. Tutuian, D. O. Castell)
121
12. Endoskopik anti-reflü tedavisi (E. Günter, Ch. Ell)
139
13. Antireflü cerrahisi endikasyonları (K-H. Fuchs, M. Fein, J. Maroske, W. Breithaupt, I. Hammer)
149
ix
x
İçindekiler
14. Hiatal fıtık ve gastroözofageal reflü cerrahisinin tarihi (R. P. Turk ve Alex G. Little)
159
15. Laparoskopik ve açık antireflü prosedürlerinin karşılaştırılması (V. Velanovich)
167
16. Laparoskopik Nissen fundoplikasyonu (B. Dallemagne)
173
17. Laparoskopik Toupet fundoplikasyonu (C. Zornig)
183
18. Komplet ve parsiyel fundoplikasyon (L. Lundell)
189
19. Laparoskopik antireflü ameliyatı sonrası olumsuz sonuçlar ve başarısızlık (D. I. Watson)
199
20. Laparoskopik re-fundoplikasyon: antireflü ameliyatlarından sonra cerrahi girişim (R. Pointner)
211
21. Hiatal kapama – laparoskopik anti reflü cerrahisinde yeni yön (F. A. Granderath, C. T. Frantzides. M. A. Carlson)
215
22. Gastroözefageal reflü hastalığında radyolojik görüntüleme (M. S. Levine)
235
23. Laparoskopik fundoplikasyonun incelenmesi ve uzun dönem sonuçları (B. Hugl, R. A. Hinder)
255
24. Telerobot yardımlı antireflü cerrahisi: Nissen fundoplikasyonu (G. B. Cadiere, J. Himpens, G. Dapri)
261
25. Semptomlar, sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ve hasta memnuniyeti: hasta tarafından raporlanmış sonuçları gastroözefageal reflü hastalığı olan insanlarda kullanmak (S. Wood-Dauphinee, D. Korolija)
269
26. GÖRH hastalarında hastalık ve tedavinin sağlıkla ilgili yaşam kalitesi üzerinde etkileri (T. Kamoltz, V. Velanovich)
287
xi
İçindekiler
27. Hasta perspektifi (G. Nilsson)
299
28. Gastroözefageal reflü hastalığı: etkileşim ve terapötik çıkarımların psikolojik bir perspektifi (T. Kamolz)
309
29. GÖRH’nın ekonomik analizi (N. Vakil, N. Guda)
319
xii
xiii
YAZARLAR Edit旦rler Dr. F. A. Granderath, Department of General Surgery, General Hospital Zell am See, 5700 Zell am See, Austria (E-mail: fagzellamsee@yahoo.com)
B. Dallemagne, MD, Departement de Chirurgie Digestive, CHC-Les Cliniques Saint Joseph, rue de Hesbaye 75, 4000 Liege, Belgium (E-mail: bernard.dallemagne@chc.be) G. Dapri, see G. B. Cadiere
Dr. T. Kamolz, Siedlungsstr. 12, A-5700 Zell am See, Austria (E-mail: kamolz@utanet.at)
R. Dickman, see R. Fass
Prof. Dr. R. Pointner, Department of General Surgery, Public Hospital of Zell am See, Paracelsusstr. 8, 5700 Zell am See, Austria (E-mail: rudolph.pointner@kh-zellamsee.at)
Prof. Dr. Ch. Eli, Klinik Innere Medizin II, HSK Wiesbaden, Ludwig Erhardtstrafie 100, 65199 Wiesbaden, Germany (E-mail: christian.ell@hskwiesbaden.de)
Yazarlar A. Bansal, MD, Assistant Professor of Medicine, University of Kansas School of Medicine and Veteran Affairs Medical Center, 4801 E. Linvvood Blvd, Kansas City, MO 64128-2295, USA (E-mail: a-bansal@rocketmail.com) G. Bianchi Porro, see Dr. F. Pace W. Breithaupt, see Prof. Dr. K.-H. Fuchs
R. Fass, MD, Southern Arizona VA Health Care System, GI Section (1-lllG-l), 3601 South 6th Avenue, Tucson, AZ 85723-0001, USA (E-mail: ronnie.fass@med.VA.gov) M. Fein, Department of Surgery, University of W端rzburg, Joseph-Schneider-Str. 2, 97080 W端rzburg, Germany (E-mail: chik211@mail.uni-wuerzburg.de) C.T. Frantzides, Minimally Invasive Surgery Center, Evanston Northwestern Healthcare, Evanston, USA (E-mail: cfrantzides@enh.org)
G. B. Cadiere, MD, PhD, Service de Chirurgie Digestive, Centre Hospitalier Universitaire SaintPierre, 322 Rue Haute, 1000 Bruxelles, Belgium (E-mail: coelio@ resulb.ulb.ac.be)
Prof. Dr. med. K.-H. Fuchs, Department of Surgery Markus-Krankenhaus, Frankfurter Diakonie-Kliniken, Wilhelm-Epstein-Strafie 2, 60431 Frankfurt am Main, Germany (E-mail: karl-hermann.fuchs @fdk.info)
M. A. Carlson, Department of Surgery, University of Nebraska Medical Center, Omaha, USA (E-mail: macarlso@unmc.edu)
N. Guda, see N.Vakil
D. O. Castell, MD, Professor of Medicine, Director Esophageal Disorders Program, Division of Gastroenterology/Hepatology, Medical University of South Carolina, 96 Jonathan Lucas Street, 210 CSB, Charleston, SC 29425, USA (E-mail: castell @musc.edu)
Dr. E. G端enter, Klinik Innere Medizin II, HSK Wiesbaden, Ludwig Erhardtstrafie 100,65199 Wiesbaden, Germany I. Hammer, see Prof. Dr. K.-H. Fuchs J. Himpens, see G. B. Cadiere
xiii
xiv R. A. Hinder, Department of Surgery, Mayo Clinic, 4500 San Pablo Road, Jacksonville, Florida 32224, USA (E-mail: hinder.ronald@mayo.edu)
Yazarlar
B. Hugl, see R. A. Hinder
G. Nilsson, Dr. med. vet./RNT, PhD, Department of Health and Behavioural Sciences, Institute för Hâlso- och Beteende-vetenskap, University of Kalmar, 391 82 Kalmar, Sweden (E-mail: gunilla. nilsson@hik.se)
P. J. Kahrilas, MD, Northwestern University Medical School, Division of Gastroenterology, Department of Medicine, 676 N. St. Clair St., Süite 1400, Chicago, Illinois 60611, USA (E-mail: p-kahrilas@northwestern.edu)
S. R. Orenstein, MD, Division of Pediatric Gastroenterology, University of Pittsburgh School of Medicine, Children’s Hospital of Pittsburgh, 3705 Fifth Avenue, Pittsburgh, PA 15213, USA (E-mail: sro@pitt.edu)
C. Knippig, see P. Malfertheiner
Dr. F. Pace, Department of Gastroenterology, “L. Sacco” University Hospital - Via G.B. Grassi, 74, 20157 Milan, Italy (E-mail: cn.fapac@tin.it)
Prof. Dr. H. Koop, II. Innere Klinik, HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Hobrechtsfelder Chaussee 100, 13122 Berlin, Germany (E-mail: hkoop@berlin. hehos-kliniken.de) D. Korolija, MD, PhD, University Surgical Clinic, Clinical Hospital Center Zagreb, Zagreb Kispaticeva 12, 10 000 Zagreb, Croatia M. S. Levine, MD, Department of Radiology, Hospital of the University of Pennsylvania, 3400 Spruce Street, Philadelphia, PA 19104, USA (E-mail: marc. levine@uphs. upenn.edu) Alex G. Little, MD, Professor and Chairman, Clinical Pro-fessor and Director Undergraduate Surgical Education, Department of Surgery, Wright State University School of Medicine, 1 Wyoming St., Süite 7000 WCHE, Dayton, OH 45409, USA (E-mail: alex.little@wright.edu) L. Lundell, MD, PhD, Department of Surgery, Karolinska University Hospital, Huddinge, 141 86 Stockholm, Sweden (E-mail: lars.lundell@karolinska.se)
J. E. Pandolfino, Northwestern University Medical School, Division of Gastroenterology, Department of Medicine, 676 N. St. Clair St., Süite 1400, Chicago, Illinois 60611, USA (E-mail: j-pandolfino@ northwestern.edu) E. M. M. Quigley, MD, FRCP, FACP, FACG, FRCPI, Department of Medicine, Clinical Sciences Building, Cork University Hospital, Cork, Ireland (E-mail: e.quigley@ucc.ie) R. E. Sampliner, MD, Southern Arizona VA Health Care System, 3601 S. 6th Avenue (111G-1), Tucson, AZ 85723, USA (E-mail: samphnr@email. arizona.edu) Seema Khan, MD, Division of Pediatric Gastroenterology, University of Pittsburgh School of Medicine, Children’s Hospital of Pittsburgh, 3705 Fifth Avenue, Pittsburgh, PA 15213, USA (E-mail: susan.orenstein@chp.edu)
Prof. Dr. med. P. Malfertheiner, Universitâtsklinikum, Leipziger Strafie 44, 39120 Magdeburg, Germany (E-mail: peter.malfertheiner@medizin.unimagdeburg.de)
P. Sharma, MD, Associate Professor of Medicine, University of Kansas School of Medicine and Veteran Affairs Medical Center, 4801 E. Limvood Blvd, Kansas City, MO 64128-2295, USA (E-mail: psharma@kumc.edu)
J. Maroske, set M. Fein
J. Swoger, see M. F. Vaezi
Yazarlar
R. P. Turk, MD, Clinical Professor and Director Undergraduate Surgical Education, Department of Surgery, Wright State University School of Medicine, 1 Wyoming St., S端ite 7000 WCHE, Dayton, OH 45409, USA R. Tutuian, MD, Division of Gastroenterology/Hepatology, Medical University of South Carolina, 96 Jonathan Lucas Street, 210 CSB, Charleston, SC 29425, USA (E-mail: tutuianr@musc.edu)
xv V. Velanovich, MD, Division of General Surgery, Henry Ford Hospital, 2799 West Grand Blvd., Detroit, Michigan 48202, USA (E-mail: welanol @hfhs.org) Prof. D. I. Watson, Flinders University Department of Surgery, Room 3D211, Flinders Medical Centre, Bedford Park, South Australia 5042, Australia (E-mail: david.watson@flinders.edu.au)
M. F. Vaezi, M.D., PhD, Msepi, Professor of Medicine, GI Clinical Director, Director Swallowing and Esophageal Disorders, Director Clinical Research, 1501TVC, 1301-22nd Ave. South Nashville, TN 37232-5280, USA (E-mail: michael.vaezi@vanderbilt.edu)
Prof. S. Wood-Dauphinee, PhD PT, School of Physical and Occupational Therapy, Department of Epidemiology and Biostatistics, Department of Medicine, McGill University, 3654 Promenade Sir-William-Osler, Montreal, Quebec, Canada H3G 1Y5 (E-mail: sharon.wood.dauphinee@ mcgill.ca)
Prof. N. Vakil, MD, Aurora Sinai Medical Center, 945 North 12th Street, Mihvaukee, WI 53212, USA (E-mail: nvakil@wisc.edu)
C. Zornig, Department of Surgery, Israelitisches Krankenhaus Hamburg, Orchideenstiege 14, 22297 Hamburg, Germany
xvi
Bölüm 16
LAPAROSKOPİK NİSSEN FUNDOSLİKASYONU B. Dallemagne Sindirim Sistemi Cerrahisi Departmanı, CHC, Saint Joseph Kliniği, Liege, Belçika
Giriş Gastroözefageal reflünün önlenmesi için önerilen fundoplikasyon fikri ilk defa 1937 yılında İstanbul’da Rudolf Nissen’in yaptığı transplevral kardia rezeksiyonu sonrası anastomozu mide kıvrımı ile korumasıyla ortaya atılmıştır. Rezeksiyonsuz fundoplikasyon ameliyatı ise ilk defa 1955 yılında uygulanmış olup, 1956 yılında kısa bir rapor şeklinde yayımlanmıştır [1]. Nissen’in tekniği midenin üst kısmının “sleeve” şeklinde oluşturulduktan sonra özefagusun mideye invajine edilmesi şeklindeydi (Şekil 1). Gastrolienal damarlara ve diafragma kruslarına dokunulmadı. Fonksiyonel önemine dikkat edilmeden vagal sinirlerin birçok dalı kesildi ise de ciddi komplikasyonlar karşılaşılmadı. Ön barsağın fizyolojik çalışmaları için modern metotların geliştirilmesi ve tecrübelerin tekrar gözden geçirilmesi ile, bu orijinal teknikte bazı değişiklikler yapıldı.
Rudolf Nissen’in çalışma arkadaşı olan Marco Rosetti bu değişiklikleri yapanların başında yer aldı. Kendisinin öne sürdüğü ‘anterior duvar tekniği’ halen yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Bu teknikte uygulanan önemli değişiklikler ise mide posterior duvarının sol krus ve diafragmadan tamamen mobilize edilmesi ve fundusun anterior duvarı kullanılarak midenin kendi üzerine tam bir şekilde sarılması şeklinde idi. Fundusun sol krus ve diafragmadan serbestlenmesi ile gevşek bir yakalık oluşturulmuş olup, kısa gastrik damarların kesilmesine gerek kalmamıştır [2]. Günümüzde en sık kullanılan total yakalık, 1977 yılında Donahue ve Bombeck tarafından tanıtılmış olup, DeMeester bu ameliyatı 1986 yılında geçerli kılmıştır. Bu teknik süperior kısa gastrik damarların kesilerek gastroözefageal bileşke ve fundusun tamamen serbestlenmesini ve krus onarımını içermektedir [3]- [5]. Yıllar içerisinde yakalığın uzunluğu şu anda kabul edilen 2 cm’ye indirilmiştir. Bu ameliyat kısa gevşek (floppy) Nissen olarak tanımlanmaktadır.
Ameliyat tekniği Kısa gevşek Nissen
Şekil 1. Orijinal Nissen fundoplikasyonu (Gastroesophageal reflux disease: back to surgery? Büchler, Farthmann (eds) Karger 1997).
Teknik Endotrakeal entübasyon ile genel anestezi uygulandıktan sonra hastaya litotomi pozisyonu verilir. Cerrah hastanın bacakları arasında, birinci asistan cerrahın sağ tarafında, ikinci asistan ve hemşire cerrahın sol tarafında yer alır. İntraperitoneal basınç maksimum 14 mmHg olacak şekilde pnömoperiton oluşturulur. Karın içi viseral organları subdiafragmatik alandan aşağı doğru çekmek için ameliyat masasına hastanın başı yukarda olacak şekilde pozisyon verilir.
174 Göbek ile ksifoid arasındaki orta hatta göbeğe yakın olan üçte birlik mesafe işaretlenerek bir adet 10 mm çapındaki trokar ile karına girilir. Bu trokardan yerleştirilen laparoskop ile tüm peritoneal kavitenin inspeksiyonu yapılır. Direkt görüş altında dört adet 5 mm’lik trokar Şekil 2’de gösterildiği gibi yerleştirilir. Bizim pratik uygulamızda cerrah, subksifoid ve sol mid-klavikula alanlara yerleştirilen torkarları çalışma trokarı olarak kullanmaktadır. Ameliyata sağ taraftaki trokardan yerleştirilen karaciğer ekartörü ile karaciğer ekarte edildikten sonra başlanır.
Bölüm 16
Ameliyatın geri kalan kısmında açık cerrahide uygulanan klasik sıraya göre hareket edilir. Sol lateral tokardan girilen grasper yardımı ile gastroözefageal (GÖ) bileşkeye traksiyon uygulanır. Vagus sinirin hepatik dalının üzerinden sağ krusa doğru gastrohepatik ligaman kesilir (Şekil 3). Hiatal orifisin önünde yer alan freno-özefageal zar tranvers bir şekilde kesilir. Sağ krusun iç tarafından girildikten sonra diseksiyon alanı oluşturulur ve bu diseksiyon alanından özefagusun sağ duvarı serbestlenir (Şekil 4). Diseksiyon ultrasonik kesici ile gerçekleştirilir. Özefagusun sol anterolateral tarafına yönlenerek sol krus ortaya konur ve özefagus sol tarafından serbetleştirilir. Daha sonra mide fundusu inferiora ve sağa tarafa doğru çekilir. Mide poşunun mobilizasyonu için proksimal gastrofrenik ligaman kesilir. Özefagusun posteriorundaki diseksiyon alanı genişletilerek sağ krus tamamen ortaya konur. Vagus sinirinin hepatik dalları korunacak şekilde omentum minusun pars flaksidası açılır. Bu manevra ile sağ ve sol kruslara, özefagusun sağ posterior tarafına ve posterior vagus sinire ulaşılır (Şekil 5). Özefagus mezosu ve sol krusun dikkatli bir şekilde diseke edilmesi ile sol krus ve posterior mide duvarı arasında diseksiyon planı oluşur. Özefagus arka tarafından bakıldığında gastrolienal ligamana ait yağ dokusunun veya dalağın görülmesi doğru diseksiyon planının açıldığını gösterir. Oluşturulan
Şekil 2. Laparoskopik fundoplikasyonda trokar yerleri.
Şekil 3. Vagus siniri ve sol hepatik arter korunacak şekilde küçük omentum pars kondensanın kesilmesi.
175
B. Dallemagne
kanaldan bir adet dren geçirilir ve sol subkostal trokardan karın dışına alınarak sol taraftaki asistan tarafından asılır. Antireflü valvini kolay geçirebilmek için retroözefageal alan genişletilir. GÖ bileşke tarafına yerleştirilen drene traksiyon uygulanarak özefagusun medistinal alandaki plevra, aort ve krus kaslarından diseksiyonu tamamlanır. Bu aşamada, karın içerisinde yer alan özefagus segmentinin uzunluğunu artar ve şayet hiatus fıtığı mevcut ise, redüksiyon işlemi de gerçekleştirilmiş olur (Şekil 6). Traksiyon uygulanmadan diafragma altındaki öze-
fagus uzunluğu 2-3 cm olacak şekilde intramediastinal diseksiyon yapılmalıdır. Bu ameliyatın can alıcı bir aşamasıdır. Eğer bu uzunluk elde edilemez ise, mediasten diseksiyonu genişletilmelidir. Şayet bu şekilde de yeterli uzunluk sağlanamaz ise, kısa özefagus olasılığı akla getirilmeli ve bu tanıya yönelik teknikler uygulanmalıdır. Bir sonraki adım mide fundusunun mobilizasyonudur. Bunun için gastrolienal ligamanın ve en üstteki kısa gastrik damarların kesilmesi gereklidir. Gastrolienal ligamanın mide tarafında yağ dokusu yastıkçığı bulunana kadar diseksiyon yapılır (Şekil 7). Arka plandaki boşluk da açılarak mide fundusunun
Şekil 4. Frenoözefageal zarın kesilmesi ve sağ krusun ortaya konması.
Şekil 5. Retroözefageal pencerenin oluşturulması.
176 üst tarafındaki tüm posterior yapışıklıklar ve lienal arterden orijin aldıktan sonra pankreasın üst sınırı boyunca devam eden fundusun posterior damarları kesilir. Gastro-frenik ligaman da kesildikten sonra sol krusa ulaşıldığında bu diseksiyon tamamlanmış olur (Şekil 8). Bir sonraki adım hiatal orifisin onarımıdır. Orifis, diafragma kruslarına separe ve absorbe olmayan sütürler ile kapatılır. Kalibrasyon için 60 french buji kullanılabilir veya GÖ bileşkeye traksiyon uygulanmadan özefagus çapı dikkate alınarak krus onarımı yapılabilir. Onarım yapıldıktan sonra oluşturulan yeni hiatal orifisin özefagusa bası yapmaması gerekir (Şekil 9). Antireflü valvinin geçirilmesi ve tespiti ameliyatın son aşamasını oluşturur. Özefagus posteriorunda sağ taraftan sola doğru bir atravmatik forseps geçirilerek fundusun posterior duvarı tutulur ve arka taraftan geçirilerek yakalık oluşturulur. Bu aşamada fundolikasyonun kalibrasyonu için geniş çaplı bir buji (5060 French) kardiyaya doğru ilerletilir. 1.5-2 cm uzunluğunda yakalık oluşturulacak şekilde 3 adet separe sütür konur. Yakalık özefagusun anterior ve sol tarafına en üstteki ve en alttaki sütürler ile tespit edilir (Şekil 10). Periton ılık izotonik sıvı ile yıkanır. Dren yerleştirilmez. Trokarlar çekilir ve insizyon yerleri kapatılır.
Bölüm 16
Laparoskopik Nissen-Rossetti Fundoplikasyonu Gerçek anlamda gevşek bir fundoplikasyon oluşturmak için midenin mobilize edilmesi halen tartışma konusudur. Bazı cerrahlar kısa gastrik damarların kesilmesinin gerekli olmadığı anterior duvar tekniği olarak da bilinen Nissen-Rossetti tekniğini uygulamaktadır. Marco Rossetti’nin tanımladığı bu tekniğin [2] ana aşamaları Şekil 11’de verilmiştir. Hastanın pozisyonu ve trokar yerleri gevşek Nissen tekniğindeki gibidir. Özefagus diseksiyonu ve mobilizasyonu aynı şekilde yapılır. Gastrofrenik ligaman kesilir ve geniş bir retroözefageal alan oluşturulur. Orijinal teknikte, geniş hiatus varlığında krus onarımı yapılır. Konvansiyonel açık teknikte, kısa damarların kesilmesine genelde gerek duyulmaz. Ancak fibrozis, fazla yağ dokusu, fundus konveksitesinin kısa olması ve kısa özefagus varlığında bu damarlar daima kesilir. Yakalık mide fundusunun ön duvarı kullanılarak farklı bir şekilde oluşturulur. Mide fundusunun geniş bir anterior duvarı gerilimsiz bir şekilde esofagusun posteriorundan geçirilerek özefagusun sağ tarafına getirilir ve daha sonra özefagusun sol tarafında midenin ön duvarına tespit edilir. Yakalık özefagusa tespit edilmez. Dışa bükülmeyi ve bileşkenin invajinasyonunu önlemek için fundus katlantısı ile midenin ön duvarı arasına iki sütür daha konulur.
Şekil 6. Gastroözefageal bileşkenin diafragma altına redüksiyonu.
177
B. Dallemagne
Şekil 8. Mide mobilizasyonunun tamamlanmış şekli.
Şekil 7. Mide fundusunun mobilizasyonu. Şekil 9. Hiatal orifisin onarımı: özefagusta daralma olmadan onarılan alandan seyri.
178
Bölüm 16
Bu orijinal tarif üzerine birçok farklı teknik tanımlanmıştır. En çok kabul göreni ise tüm hastalarda krus onarımının yapılmasının gerekli olduğu görüşüdür. Oluşturulan yakalığın özefagus anterioruna tespit edilmesi eğilimi de giderek önem kazanmaktadır. Bazı yazarlar alt özefagusun diseke edilmediği, freno-özefageal zarın kesilmediği ve anterior fundusun dar bir retroözefageal alandan geçirilerek yakalığın oluşturulduğu “minimal diseksiyon tekniğini” tanımlamıştır. Bu teknikte krus onarımı yapılmamaktadır [6], [7].
Ameliyat sonrası bakım Ameliyat sonrası nazogastrik tüp çıkarılır. Hastanın ameliyat günü akşamı sıvı gıdalar almasına izin verilir. Ameliyat sonrası birinci gün sabahına kadar damar yolu açık tutulur. Birinci günde hastaya gastrografin içirilerek antireflü valvinin pozisyonu ve fonksiyonu değerlendirilir. Hasta ikinci gün taburcu edilir. Ameliyat sonrası erken dönemde distal özefagustan gıda geçişini kolaylaştırmak için hastalara diyet programı verilir.
Çelişkiler Gevşek Nissen ve Nissen-Rossetti fundoplikasyonu
Şekil 10. Fundusun posterior duvarının özefagus sağ tarafına ve anterior tarafının özefagus sol tarafına gelecek şekilde fundoplikasyonu.
Demeester ve ark. 1986 yılında, mide mobilizasyonun yapılmadığı ve uzun bir valv oluşturulan olgular ile kıyaslandığında, geniş bir özefageal buji yerleştirilerek yapılan fundus mobilizasyonunu ve kısa bir valvin yan etki insidansında (disfaji, şişkinlik) azalmaya neden olduğunu göstermiştir [5]. Bu konsept açık fundoplikasyonda yıllar boyunca ‘‘altın standart’’ olmuştur. Bazı yazarlar bu tekniği laparoskopik cerrahide kullanarak mükemmel sonuçlar bildirmiştir [8]- [11]. Bazı yazarlar kısa gastrik damarların kesilmediği anterior duvar tekniğini (Nissen-Rossetti tekniği) savunmuştur. Randomize çalışmalarda her iki teknik arasında bir fark gösterilememiştir [7],[12],[13], [14].
179
B. Dallemagne
Her iki tekniğin avantajları ve dezavantajları neler olabilir? Kısa gevşek Nissen tekniği ile anterior duvar Nissen-Rossetti tekniği arasındaki fark sadece kısa gastrik damarların kesilmesinden ibaret değildir. Antireflü valvinin şekli de her iki teknikte farklıdır. İlkinde mide fundusunun anterior ve posterior duvarı kullanılarak yapılır. Tanıma göre diğer teknikte ise, anterior duvar kullanılmaktadır (Şekil 12). Teknik anlamda gevşek Nissen fundoplikasyonun daha uygun bir ameliyat olduğunu düşünüyoruz. Mide fundusunun mobilizasyonu ile cerrah fundus üst sınırının tamamını görerek fundoplikasyonu gerçekleştirir. İyi bir fundus mobilizasyonu ile, çok daha gevşek bir valve oluşturma imkanı vardır. Bu gevşeklik GÖ bileşke üzerinde fundoplikasyonun daha doğru bir yerde yapılmasına olanak verir. Traksiyonun olmaması sütürlerin gerilimsiz olmasını sağlar (valvin bozulma riskine karşı) ve GÖ bileşkenin dönmesine (disfaji riski) imkan vermez. Yeni teknolojik aletlerin (ultrasonik kesici, ligasyon sistemleri) kullanılmasına rağmen, fundus mobilizasyonu ameliyatın kolay bir aşaması değildir. Dalağın yaralanma riski mevcuttur. Eğer fundus mobilizasyonu yapılacak ise, mobilizasyonun boyu yeterli olmalı ve sadece gastro-lienal damarlar ile sınırlı olmamalıdır. Bazı yazarlar gastrik mobilizasyonun, fundoplikasyonun intratorasik alana yer değiştirmesi veya paraözefageal mide fıtıklaşması riskini arttırdığını savunmaktadır. Mide mobilizasyonu yapmayan
cerrahlar bu komplikasyon insidansının daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Anterior duvar tekniği daha basit bir ameliyat gibi görünmekte ise de öyle değildir. Fundoplikasyon için mide fundus anterior duvarın sağ tarafının çok iyi bir şekilde hazırlanması gerekir. Uygunsuz yerlerden yapılacak bir fundoplikasyon sonrası iki loblu mide gibi bir komplikasyonla karşılaşılabilir. Bu komplikasyonun sebebi valf oluşturmak için fundus yerine mide korpusunun kullanılmasıdır. Bu tür durumda hastanın tekrar ameliyat edilmesi kaçınılmazdır (Şekil 13). Diğer komplikasyonlar içerisinde çok sıkı yapılmış valf, fundoplikasyonun dönmesi ve mide valfi yer alır. Bu tür fundoplikasyonun savunucuları, mide fundusunun anatomisine göre tekniklerini modifiye edebileceklerini ileri sürmektedir. Bu ameliyat aslında kolay bir ameliyat değildir ve tecrübeli cerrahlar tarafından yapılmalıdır. Krus onarımı Rutin krus onarımının sonuçlarını değerlendiren randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Randomize olmayan çalışmalarda krus onarımı yapılmayan olgularda intratorasik ve paraözegageal fıtıklaşmanın yüksek oranda olduğu gösterilmiştir [15]-[18]. Çoğu cerrah standart posterior hiatoplasti yapmaktadır. Geniş hiatal defektleri olanlarda prostetik yama
Şekil 11. Nissen-Rossetti ameliyatı: anterior duvar tekniği (Gastroesophageal reflux disease: back to surgery? Büchler, Farthmann (eds) Karger 1997).
Yakalık
Plikasyon
Şekil 12. Anterior fundoplikasyon (yakalık) ve gevşek fundoplikasyon.
180 materyallerinin kullanımına ait çelişkiler mevcuttur [19]. Tip 2 ve 3 hiatus fıtıkların onarımı üzerinde tecrübeler giderek artmakta ve bazı randomize kontrollü çalışmalarda bu ameliyatın iyi sonuçlar verdiği görülmektedir. Uzun dönem sonuçlar ve özellikle kullanılan yamanın viseral organlara verdiği hasar açısından sonuçlar mutlaka değerlendirilmelidir.
Özefagus diseksiyonu-kısa özefagus Halen tartışmalı bir durum olmasına karşın çoğu cerrah, sonradan oluşan kısa özefagusun bazı hastalarda uzun süren ve ciddi seyreden gastroözefageal refünün bir komplikasyonu olduğunu savunmaktadır [20][23]. Diğer yazarlar ise kısa özefagusun abartıldığını, gereğinden fazla rapor edildiğini ve gereksiz tedavi edildiğini ifade etmektedir [24],[25]. Bunun yanında, çoğu cerrah intraabdominal özefagus uzunluğunun en az 2 cm olacak şekilde gastroözefageal bileşkenin diafragma altında gerilimsiz bir şekilde kalmasının reflü hastalığının cerrahi tedavisinde çok önemli olduğunu vurgulamaktadır. Çoğu hastada bu gerçekleştirilebilir ise de, kısa özefagusu olan hastalarda problemli olabilir. Laparoskopik fundoplikasyon sonrası başarısızlığın en sık nedenleri olan nüks hiatus fıtıklarının oluşması, intratorasik migrasyon ve fundoplikasyonun kayması, aslında kısa özefagusun çok da nadir olma-
Bölüm 16
dığı izlenimini vermektedir. Bu nedenle, cerrahların rutin olarak özefagus uzunluğu değerlendirmesi ve krus onarımına çok dikkat etmesi gerekir. Hiatus fıtığının onarımında oluşacak gerilimi azaltmak için iki yöntem vardır. Birincisi özefagusun mobilizasyonu ve bir diğeri de Collis gastroplasti yaparak özefagusun boyunun uzatılmasıdır. Özefagusun uzunluğunu arttırmak için mobilizasyon ilk yöntem olmalıdır [26]. Laparoskopik antireflü cerrahisinde bunu gerçekleştirmek zordur, çünkü laparoskopik cerrahide kısa özefagusun varlığını maskeleyebilecek bazı durumlar ortaya çıkar. Birincisi, pnömoperiton oluşturulduğunda diafragma zaten yukarı doğru yer değiştireceği için, sanki yeterli uzunlukta intraabdominal özefagus uzunluğu elde edilmiş izlenimi ortaya çıkar. İkincisi, özefagus bir asistan tarafından aşağıya doğru çekildiği için ameliyatı yapan cerrah özefagusa uygulanan traksiyonun kuvveti hakkında fikir sahibi olmayabilir. Her iki durumda laparoskopik cerrahiye özeldir ve antireflü işeminin farkına varılmadan gerilimli yapılmasına neden olur. Kesin endikasyonlar olmasa da, bazı patolojik durumlar sıklıkla kısa özefagus ile birlikte görülür. Klinikte bunlara bakarak risk grubundaki hastalar belirlenebilir. Bu patolojiler arasında özefagus darlıkları, uzun segment Barrett özefagusu, paraözefageal fıtık, redükte olmayan sliding tip fıtık (5 cm veya daha geniş) ve daha önce başarısızlıkla sonuçlanmış fundoplikasyon ameliyatı yer alır [21].
Şekil 13. Tipik Laparoskopik hata: Bilobe mide. Fundoplikasyon fundus yerine korpusa yapılmış.
B. Dallemagne
Sonuçlar Bazı çalışmalarda da gösterildiği gibi uzun dönem sonuçlar değerlendirildiğinde, laparoskopik Nissen fundoplikasyonun açık cerrahideki kadar etkin olduğunu düşünüyoruz. Laparoskopik fundoplikasyon sonrası 10 yıl takip edilen 100 hastayı içeren bir çalışmamızda, reflü kontrolünün %90 olduğunu ve açık cerrahinin uzun dönem sonuçları ile kıyaslanabilir olduğunu saptadık (makale yayımlanmak üzere gönderildi). Bazı randomize kısa dönem çalışmaların sonuçlarına bakıldığında, açık ameliyat sonrası skar dokusu ile ilgili istatistiksel olarak daha fazla şikayet olduğu izlenmektedir. Diğer parametreler, örneğin semptom kontrolü ve yan etkiler, açık ve laparoskopik ameliyat arasında eşit gibi görülmektedir. Şunu da aklımızdan çıkarmamamız gerekir; laparoskopi uygulanan gruplarda daha az morbidite ve mortalite, kısa yatış süresi ve daha az insizyonel komplikasyonlar saptanmıştır. Ayrıca, insidental splenektomilerin oranı açık cerrahiye göre laparoskopik cerrahide daha azdır (%0-8). Sonuç olarak, eğer uzun dönem seriler ile tecrübeli merkezlerin sonuçları doğrulanır ise, iyi araştırılmış ve seçilmiş vakalarda gastroözefageal reflü hastalığında laparoskopik Nissen fundoplikasyonu “altın standart” bir tedavi yöntemi olmalıdır. Kaynaklar
181
182
Bölüm 16