Gezi Tibbi Gezgin Sagligi ve Hastaliklari El Kitabi

GEZÝ TIBBI GEZGÝN SAÐLIÐI ve

HASTALIKLARI El Kitabý

NOBEL TIP

GEZİ TIBBI GEZGİN SAĞLIĞI ve

HASTALIKLARI El Kitabı Robert Steffen, MD Professor of Travel Medicine Head, Division of Communicable Diseases Institute of Social and Preventive Medicine, University of Zurich Director, World Health Organization Collaborating Centre for Travellers’ Health Zurich, Switzerland Herbert L. DuPont, MD Chief, Internal Medicine St. Luke’s Episcopal Hospital Director, Center for Infectious Diseases University of Texas, Houston School of Public Health Mary W. Kelsey Chair, University of Texas, Houston Department of Medicine, Baylor College of Medicine H. Irving Schweppe Jr, Chair and Vice Chair Houston, Texas Annelies Wilder-Smith, MD, PhD, MIH, DTM&H Head, Travellers’ Health and Vaccination Centre Tan Tock Seng Hospital Singapore Adjunct Associate Professor, Centre for International Health Curtis University Perth, Australia

Çevirenler Dr. Cengiz Uzun Alman Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Seyahat Merkezi, Taksim, İstanbul Doç. Dr. Zeki Yumuk Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, Kocaeli Prof. Dr. Özdem Anğ İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Emekli Öğretim Üyesi, İstanbul

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2012 NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ.

Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı Çevirenler: Dr. Cengiz Uzun, Doç. Dr. Zeki Yumuk, Prof. Dr. Özdem Anğ © 2010 Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti.

ISBN: 978-975-420-877-1 TORAKS RADYOLOJ‹S‹

Yazar: Prof.

KemalMedicine Ödev Manual of Dr. Travel and Health Robert Steffen, Herbert L. DuPont, Annelies Wilder-Smith © 2003 BC Decker Inc ISBN 1-55009-227-8

Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı BC Decker Inc tarafından Nobel Tıp Kitabevleri’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Düzenleme: Nobel Tıp Kitabevleri, Selçuk Ertürk Kapak: Selçuk Ertürk Baskı / Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. fiT‹. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAfiA Cerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s› Park içi Cerrahpafla-‹stanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7 Kad›köy-‹stanbul Tel: (0216) 336 60 08 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6 Tel: (0362) 435 08 03 ELAZI⁄ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43

Ankara MN MED‹KAL & NOBEL TIP K‹TABEV‹ Halk Sok. No: 5 S›hhiye-Ankara Tel: (0312) 431 16 33 ‹zmir / Bornova ‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ 168. Sok. No: 10/1 Bornova-‹zmir Tel: (0232) 339 16 96 ‹zmir / Konak ‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ SSK ‹fl Han› P/36 Konak-‹zmir Tel: (0232) 425 27 58 Adana ADANA NOBEL K‹TABEV‹ Adnan Kahveci Bulvar› 31/C Adana Tel: (0322) 233 00 29

ANTALYA Meltem Mahallesi, Dumlup›nar Bulvar› Falez Sit. Toros Apt. No:183/2 Tel: 0 (242) 238 15 55 BURSA Alt›parmak Cad. Burç Pasaj›, Bursa Tel: (0224) 224 60 21

Not: Yazarlar ve yayınevi, kitaptaki hasta bakımına ilişkin önerilerin, ilaçların seçimi ve ilaç dozajları dahil olmak üzere, kitap yayımlandığı sırada kabul gören standart ve pratik ile uyumlu olması için her türlü çabayı sarfetmişlerdir. Bununla beraber, araştırma ve uyarlamalar klinik standartları sürekli değiştirdiği için, okur her ilacın kutusunda bulunan ve önerilen dozları, ikazları, kontrendikasyonları içeren ürün bilgisini mutlaka okumalıdır. Bu, yeni ve de sık kullanılmayan ilaçlar için özellikle önemlidir. Tedavi şeması, özellikle ilaç kullanımı söz konusu ise, her bir vaka için ayrı özellikte olmak üzere, beklenen yararlar gibi risk de içerir. Okur, bu kitabın amacının bilgi vermek ve aydınlatmak olduğunu dikkate almalıdır; kitaptaki bilgiler, bireysel tanı ve tedavinin yerini alacakmış gibi algılanmamalı ve o amaçla kullanılmamalıdır.

İÇİNDEKİLER İlk Baskı İçin Önsöz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii İkinci Baskı İçin Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .viii Teşekkür. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x Çevirenlerin Önsözü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 BÖLÜM 1 TEMEL BİLGİLER VE KAVRAMLAR Gezginler ve Gittikleri Yerler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Gezginlerde Sağlık Risklerinin Epidemiyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Gezi Öncesi Danışmanlığının Prensipleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Bağışıklamanın Temelleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Sıtma Profilaksisinin Esasları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Kendi Kendine Tedavi Seçenekleri Ve Gezide Kullanılacak İlk Yardım Çantası . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Suyun Dezenfeksiyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Çevreyle İlişkili Özel Risklerde Uygulanacak Genel Stratejiler Riske Maruz Kalmanın Süresi: Kısa Süreli Gezilerden Göçlere Kadar . . 94 Havacılık Tıbbının Esasları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Suudi Arabistan’a Hacca Gitmek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Konakla İlişkili Özel Risk Durumlarında Genel Stratejiler Göç Tıbbı ve Prensipleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Kadın ve Gebe Gezginler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Erkek Gezginler: İş Gezileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Bebekler ve Çocuklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Uluslararası Evlat Edinmek İsteyen Ebeveynler . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Atletler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Önceki Sağlık Durumları ve Yaşlı Gezginler . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 HIV İnfeksiyonu ve Diğer İmmün Yetmezlikler . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Engelli Gezginler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Ev Hayvanları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 BÖLÜM 2 İNFEKSİYÖZ SAĞLIK RİSKLERİ VE BUNLARDAN KORUNMA Şarbon (Antraks) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Arenavirüs Hemorajik Ateşleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Botulizm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bruselloz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kolera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Deng (Dengue). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dermatolojik İnfeksiyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Difteri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Drakunkulyaz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ebola Ateşi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Filaryaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151 153 155 156 158 173 179 180 186 188 190

iv İçindekiler Filovirüs İnfeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hantavirüs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hepatitler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hepatit A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hepatit B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hepatit C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Delta Hepatiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hepatit E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hepatit G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . İnsan İmmünyetmezlik Virüsü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . İnfluenza (Grip) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Japon Ensefaliti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lassa Ateşi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lejyonelloz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Layşmanyaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Leptospiroz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lyme Hastalığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sıtma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kızamık . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Meningokok Menenjiti (Meningokok Hastalığı) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Maymun Çiçeği . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Veba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Poliomiyelit (Polio, Çocuk Felci) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kuduz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tekrarlayan Ateş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Solunum Yolu İnfeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Riketsiya İnfeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rift Vadisi Humması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Şistozomyaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ağır Akut Solunum Sendromu (SARS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cinsel Temasla Bulaşan Hastalıklar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Çiçek Hastalığı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tetanoz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Keneyle Bulaşan Ensefalitler (İlkbahar-Yaz Ensefaliti) . . . . . . . . . . . .

Gezginlerin İshali. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tripanozomyaz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tüberküloz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tularemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tifo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Variant Creutzfeldt-Jacob Hastalığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Virüs Kanamalı Ateşleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Batı Nil Virüsü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sarı Humma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

196 199 201 202 215 225 227 228 231 232 237 244 251 253 256 261 262 264 266 312 319 329 330 337 348 357 358 363 365 366 373 376 380 385 393 399 417 421 429 430 450 452 454 456

İçindekiler v BÖLÜM 3 İNFEKSİYÖZ OLMAYAN SAĞLIK RİSKLERİ VE ÖNLENMELERİ Kazalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yükseklik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hayvan Isırmaları ve Sokmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antarktikaya ve Arktik Bölgeye Yapılan Geziler . . . . . . . . . . . . . . . . .

Derin Ven Trombozu ve Pulmoner Emboli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dermatolojik Problemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dalış . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Çevre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uçuşta Meydana Gelen Olaylar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jet Lag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Araç Tutması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zehirlenme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Psikiyatrik Problemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ultraviyole Işınları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

467 471 476 486 487 490 494 499 501 503 508 511 516 519

BÖLÜM 4 GEZİDEN DÖNDÜKTEN VEYA GÖÇTEN SONRA GÖRÜLEN HASTALIKLARIN TANISI VE TEDAVİSİ Geziden Döndükten Sonra Hastalığın Tanısı Ve Tedavisi . . . . . . . . . . .

Sürekli İshal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odak Bulguları Bulunmayan Ateş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Komplike Olmayan Sıtmanın Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Deri Lezyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Eozinofili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cinsel Temasla Bulaşan Hastalıklar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Göçmenlerin Tropikal Bölgede Uzunca Bir Süre Kaldıktan Sonra Taranması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

540

EKLER Ek A: Kısaltmalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ek B: Seçilmiş Uluslararası ve Ulusal Bilgi Kaynakları . . . . . . . . . . . .

Ek C: Ülkeye Özel Sıtma Ve Aşı Önerileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ek D: Yurtdışında Tıbbi Acil: Hava Ambulansı Çağırma . . . . . . . . . . .

Ek E: Uluslararası Aşılanma Sertifikası. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . İndeks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

547 548 553 602 605 606

525 526 529 530 533 534 537

vi Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

İTHAF Bu baskı, gezi tıbbını, gezgin sağlığı ve hastalıklarını yeni bir alan yapma çabalarımızda bize eşlik eden ve bizi destekleyenlere - bazıları geçmiş 25 yılda - ithaf edilmiştir: Aafje, Aaron, Al, Alain, Albie, Alireza, Alison, Alois Barbara, Benedikt, Benjamin, Bernhard, Blaise, Bob, Brad, Brenda, Brian Cameron, Carlo, Cesar, Charles, Charlie, Christian, Christine, Christoph, Claudine, Cordy David, Deanna, Dieter, Dominique, Donna Eduardo, Ekanem, Elaine, Eli, Eric, Ernesto, Eve Felix, Fida, Fiona, Fons, Francesco, Françoise, Frank, Franz Gaby, George, Gerd, Gerry, Gil, Guenael Hannes, Hans, Hans-Dieter, Hanspeter, Harumi, Helen, Henryk Ingegerd, Ingrid Jack, Javier, Jay, Jeff, Jianwei, JoAnn, John, Jonathan, Juan Pablo, Julia Karl, Kee Tai, Ken, Kevin, Kim, Klaus, Kurt Larisa, Len, Liliana, Lindsey, Lise, Louis Made, Maia, Maja, Martin, Marty, Matius, Max, Maxime, Michel, Mikio, Miri, Mohamad, Mohammad Alamgir, Moshaddeque Nicholas, Niki, Norbert, Norman Oswald, Otto Pablo, Peggy, Penny, Peter, Philip, Philipp, Phyllis, PierreAlain Q Rainer, Raouf, Ricardo, Ron, Rosa, Rosmarie, Ruedi Sandy, Santanu, Severin, Steve, Susan, Susanne, Suzy Teresa, Thomas, Tilman, Tomas, Tony Ueli Vernon Walter,Weilie,Wolfgang X Yvonne Zhi-Dong, Ziad

vii

İLK BASKI İÇİN ÖNSÖZ Hayat risklidir; gezi daha da risklidir. Bu el kitabının amacı, sağlık çalışanlarına, gezginleri sağlıklı tutmak için gereken tüm bilgileri vermektir. Bu nedenle, amaç, koruyucu gezi tıbbı pratiğinin standardını yükseltmektir.

Bölüm 1, bu alanda yeni olan kişiler için gerekli esasları içermektedir. Sonraki bölümlerde risklerin saptanması ve değerlendirilmesi için gereksinim duyulan ve bir çok harita ile desteklenen epidemiyolojik bilgiler bulunmaktadır. Bunlar, sadece çeşitli hastalıklar ve gezginlerin karşı karşıya kaldıkları riskler hakkında bilgi vermekle kalmaz, riskle temastan kaçınma, bağışıklık, ilaçla korunma ve yurt dışındayken kendi kendini değerlendirme ve kendi kendini tedavi hakkında önerilerde bulunur. Gezi sağlığında kullanılan maddeler, aşılar, ilaçlar ve diğerleri de burada ayrıntılı olarak sunulmaktadır. Gezginlerin karşılaştıkları veya göçmenlerin ülkeye getirdikleri bazı hastalıkların tanı ve tedavisi hakkında pek çok bilgi kaynağı vardır. Aynı şekilde, korunma ve kendi kendini tedavi dikkate alınarak, bu el kitabında sadece her pratisyen hekimin bilmesi gereken temel bilgilere yer verilmiştir.

Gezi tıbbına ilişkin öneriler konusunda fikir birliğine varmakta hayli gelişme kaydedilmiş olup bu yönde çalışmalar sürmektedir; bu, fikir karmaşasından kaçınmak ve böylelikle gezginlerin önerilere uymamalarının önüne geçmek için çok önemlidir. Bununla beraber, bazı alanlarda farklı fikirler bugün de vardır; böylesi durumlara ilişkin çeşitli olasılıkları belirttik, aksi durumlar için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) ile diğer uluslararası uzman grupları veya tüm dünyada kabul gören uzmanların önerilerine sadık kaldık.

Gezi tıbbı, dinamik bir bilim alanıdır; bu el kitabında verilen her bilgi için, yeni bilgiler sağlandıkça, diğer kaynaklardan güncellemelere gereksinim olacaktır. Kitabı düzenli olarak elden geçirmeyi düşünüyoruz ve bu nedenle, tüm okuyanları yetersizlikler veya eksik bilgiler konusunda bize bilgi vermeye davet ediyoruz; böylece, gelecekteki baskılar daha da değerli olacaktır.

Robert Steffen Herbert L. DuPont

viii Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

İKİNCİ BASKI İÇİN ÖNSÖZ Bu el kitabı, gezi tıbbı çalışanları ve bu alanla ilgilenen diğerleri için standart bir kaynak olmuştur. Çok sayıda aynen baskısı yapıldıktan sonra, ilk baskı artık tükenmiş bulunuyor. İlk baskının tamamlanmasından dört yıldan daha az bir süre sonra gezi tıbbının hızla önem kazanması, ikinci baskıyı hazırlamamızı gerektirdi.

Temel kapsam aynen korundu. Birincil amacımız, bugün yüzyüze olduğumuz temel ve karmaşık pek çok soruya açık yanıtlar vermektir. İlk baskıda olduğu gibi, bu el kitabı da gezginlerin dikkate alacağı koruyucu önlemlere odaklanmaktadır. Açıkça, öneriler yeni epidemiyolojik veriler üzerine temellendirilmiştir.

Tedavi, ülke dışında kendi kendini tedaviyle ilişkili olduğu kadarıyla ve geziden dönen gezginlerde birinci basamak hekimlerinin sık karşılaştıkları sorunlar ve yanıtlarına yönelik olduğu ölçüde kapsama dahil edilmiştir. Tedaviye ilişkin daha karmaşık sorular için, infeksiyon hastalıkları veya tropikal tıp kaynaklarına başvurulmalıdır.

Bu ikinci baskıda, her bölüm kısa bir kaynakçayı da içermektedir. Ek olarak özetleyici tablolar ve yenilenmiş haritalar bulacaksınız. Bölüm 1’de, Temel Bilgiler, hamileler ve bebekler, çocuklar, kronik tıbbi rahatsızlıkları bulunan hastalar ve yaşlı gezginler ve HIV ile infekte gezginler için gezi danışmanlığı genişletilerek ele alınmıştır. Suudi Arabistan’a hac farizası, göç tıbbının temelleri, göçmenlerin ve mültecilerin taranması ve gelişmekte olan ülkelerden gelen çocukların evlatlık verilmesi ile ilgili yeni bilgiler eklenmiştir. “İnfeksiyöz Sağlık Riskleri ve Önlenmeleri” başlıklı 2. Bölümde yenileme yapmak zorunlu olmuştur – epidemiyolojik veriler gelişmiştir ve pek çok yeni ürün kullanıma sunulmuştur veya kısa zamanda sunulacaktır. Her ne kadar seyahat eden popülasyon için biyolojik silah tehdidini abartmadıysak da biyoterörizmle ilgili görüşleri ve olayları içeren yeni başlıklar ilave ettik. “İnfeksiyöz Olmayan Sağlık Riskleri ve Önlenmeleri” başlıklı 3. Bölüm de özellikle “Derin Ven Trombozu ve Akciğer Embolisi” başlıklı yeni bir konu ile genişletilmiştir.

“Geziden Döndükten veya Göçten Sonra Görülen Hastalıkların Tanısı ve Yönetimi” başlıklı 4. Bölüm tamamen güncellenmiştir.

Ayrıca, sıtmanın tanısı ve tedavisinin temelleri ile cinsel temasla bulaşan hastalıkların tanısı ve tedavisinin temellerini içeren birer konu ilave etmiş bulunuyoruz.

ix

Okuyucularımızın çoğu sağlık çalışanlarıdır; ancak, bir kısmı da gezginlerdir. Bu el kitabı ister günlük çalışmalarda, ister “International Society of Travel Medicine” tarafından kılavuzlar hazırlanmasında kullanılsın herkesin memnun kalacağını umuyor ve iyi şanslar diliyoruz. Sizlere başvuranlar ve sizin kişisel gezileriniz sağlıklı ve mutlu olsun! Bu el kitabını düzenli olarak gözden geçirerek yenilemeyi sürdürmeyi planlıyoruz ve tüm kullanıcıları yetersiz veya hatalı veriler hakkında bizi uyarmaya, bilgilendirmeye daveti sürdürüyoruz; bu, sonraki baskıların daha da değerli olmasını sağlayacaktır.

Robert Steffen Herbert L. DuPont Annelies Wilder-Smith Nisan 2003

x Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

TEŞEKKÜR Bu el kitabının hazırlanmasında mükemmel yol göstericilikleri ve destekleri için, öncelikle Basel, Cenevre ve Zürih Üniversitelerinden karma İsviçre ekibine teşekkürlerimizi sunmak isteriz: Doktorlar Lorenz Amsler, Bernard Beck, Carla Bonomo, Alfred Eichmann, Maia Funk, Christoph Hatz, Louis Loutan ve Patricia Schlagenhauf. Teknisyenimiz Hanspeter Jauss tüm şekilleri ve Cenevre’deki ASTRAL/TROPIMED’den Claudine Leuthold ve ekibi, tüm endemi durumu haritalarını hazırladılar. Farklı firmalardan uzmanlar, özellikle Doktorlar Hans Bock, Wolfgang Haupt ve Christian Herzog, aşılarla ilgili verileri derlediler. Dr. Ziad Memish, bize Mekke’de hac farizası ile ilgili bölümün düzenlenmesinde yardımcı oldu. Son fakat aynı derecede önemli olarak, Brian Decker ve ekibi, başta Sue Cooper, Peggy Dalling ve Jamie Gilmour, taslağın, şimdi elinizde tuttuğunuz her an kullanıma hazır haline gelmesine olanak sağladılar.

R. S. H. L. D. A. W- S.

xi

ÇEVİRENLERİN ÖNSÖZÜ Her canlı yaşadığı ortamdan farklı bir ortamda pek çok tehlike altındadır. İnsanlar, bitkilere, hayvanlara ve hatta mikroorganizmalara göre farklı bir ortama daha çabuk uyum sağlarlar; buna karşın birçok tehlikeye de açıktırlar. Gezi, aynı zamanda insanların olağan yaşamını terk edip tehlikelere açık bir ortama girmeleridir.

Bugünün dünyası geçmişe göre çok daha küçük bir yerdir. Bir kişi dünyanın herhangi bir yerine gelişmiş seyahat olanakları ile aynı gün içinde gidebilmektedir. Bir yandan bu gelişmişlik düzeyinin yarattığı olanaklarla seyahat edenler çoğalmıştır, diğer yandan da, tersine, dünyanın kimi yerlerinde yaşanan ekonomik sorunlar çok sayıda insanın farklı ülkelere, farklı kıtalara gitmesini, göç etmesini gerektirir olmuştur. Seyahat eden veya seyahat etmek zorunda kalan insanlar, başta bulaşıcı hastalıklar olmak üzere birçok hastalığa maruz kalmaktadırlar. Biz hekimlerin daha önce karşılaşmadığımız infeksiyonlar ve infeksiyon dışı birçok hastalığın ortaya çıkmasına neden olan tanımadığımız koşullar hastalara yardım edebilmemizde önemli engellerdir. Bu zorlukları aşabilmek için “Gezi Tıbbı” adı altında bir yaklaşım gündeme getirilmiş ve günümüzde ayrı bir bilim dalı olarak kabul edilmesi için girişimler çoğalmıştır. Diğer taraftan, ülkemizin kıtalar arası bir köprü görevi gören konumu ve gittikçe artan önemi, dünyanın her ülkesinden gezginlerin daha fazla uğradığı bir yer olmasına neden olmaktadır. Gezi Tıbbı hakkında kısa, fakat doyurucu bilgileri içeren bu kitabın zorlukların üstesinden gelmenize yardımcı olması, dileğimizdir.

Cengiz Uzun Zeki Yumuk Özdem Anğ

FİLOVİRÜS İNFEKSİYONLARI Filoviridae ailesinin üyelerinden Marburg ve Ebola virüsleri (bkz. sayfa 193), insan ve primatlarda görülen ve yüksek derecede ölüme neden olabilen Afrika hemorajik ateşinin etkenleridir.

Marburg virüsü infeksiyonu ilk defa Almanya ve Yugoslavya’da Ugandalı maymunların dokularıyla çalışan işçilerde tanımlanmıştır. Marburg virüsü Afrika’da endemiktir. Ebola virüsü infeksiyonu Zaire, Sudan, Kenya ve Fildişi Sahilinden bildirilmiştir (Tablo 10, Şekil 23).

3 ile 18 gün arasında bir inkübasyon süresinden sonra hastada baş, kas ve sırtta ağrı ve nadiren abdominal rahatsızlık şikayetleri başlamaktadır. Bulantı, kusma ve diyare gelişmektedir; gaitada mukus ve kan görülebilir. Ardından gövdede başlayıp daha sonra ekstremitelere yayılan makülopapüler döküntüler görülmektedir. Mental fonksiyonlarda bozukluk ve ardından vücudun değişik yerlerinde spontan kanamalar ortaya çıkmaktadır. Hastalığın ikinci haftasından sonraki hafta ölüm gerçekleşmektedir. Klinik tanı, dokularda virüsün saptanması veya serolojik yöntemlerle konur. Özgün bir tedavi şekli yoktur.

Destek tedavisinde sıvı ve elektrolit, kan, trombosit veya taze dondurulmuş plazma verilerek hemoraji kontrol altında tutulur; renal yetmezlik için dializ önerilmektedir. Etkinliği henüz tam ortaya konmamış olmasına karşın disemine intravasküler koagülopati için heparin kullanılmaktadır. Yayılma mekanizması henüz onaylanmadığı için hastalığın kontrol önlemleri konusunda henüz bir fikir birliği yoktur. Nozokomiyal yayılma bilinen standart kontrol mekanizmalarıyla önlenebilir.

Tablo 10. Geziye bağlı Filovirüs infeksiyonları İnfeksiyon

Nereden/nereye

Gezginler

Çalışanlar*

Ebola

Fildişi Sahili/İsviçre

1

5 (-10)

Marburg

Afrika/Avrupa, Güney Afrika

3

32

*Laboratuar, hastane ve hayvanlıkta çalışanlar

196

Filovirus İnfeksiyonları 197

Şekil 23. Filovirüslerin neden olduğu hemorajik ateş salgını. Veriler salgının görüldüğü veya tekrar gündeme geldiği yıla aittir. EBO-CI Ebola subtip (?) Fildişi sahili, EBO-RE Ebola subtip Reston; EBO-SU Ebola subtip Sudan; EBO-ZA Ebola subtip Zaire; EBO-? Ebola subtip bilinmiyor, MBG Marburg.

198

Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

Ek Kaynaklar

Isaacson M. Viral hemorrahagic fever hazards for travelerss in Africa. Clin Infect Dis 2001;33:1707-12.

Sanchez A, Kahn A, Zaki SR, et al. Filoviridae: Marburg and Ebola viruses.

In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, editors. Fields virology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1279-1304.

Zeller H. Bouloy M. Infections by viruses of the families Bunyaviridae and Filoviridae, Rev Sci Tech 2000;19: 79-91.

HANTAVİRÜS Hantavirüsler, Bunyaviridae ailesinin üyesidir ve tüm dünyada bazı kemirgenlerde kronik enfeksiyona neden olmaktadır. Hastalığın insana geçmesi, infekte hayvanın çıkartılarıyla (örneğin idrar) temas edilmesi sonucu gerçekleşmektedir. Asya, doğu ve batı Avrupa ve Kuzey Amerika’da farklı hantavirüsler bulunmuştur. Asya ve Avrupa formlarında hemorajik ateşle birlikte renal hastalık veya epidemik nefropati, renal hastalığın daha hafif formu sık görülmektedir. Kuzey Amerika’da belirgin bir renal tutulum olmadan gelişen hantavirüs pulmoner sendromu ön plandadır. Tanı, özellikle IgM gibi virüse özgü antikorların belirlenmesi veya virüsün direkt izolasyonuyla konulmaktadır. İnfeksiyona karşı gerçekleşen serolojik cevabın gösterilmesi için ELİSA testi yapılmaktadır. İgM titresinde yükselmeyle birlikte klinik bulguların hastalıkla uyuşması teşhis koydurucudur. İgG antikorları onyıllarca yüksek titrede kalabilir. Hastalığın erken döneminde (hastalığın 4’ncü gününe kadar) intravenöz yoldan 10 gün süreyle ribavirin verilmesi tedaviye katkı sağlamaktadır. Destek tedavisi önemlidir (Şekil 24). Güney Kore’de inaktive aşı (Hantavex) bulunmaktadır.

Ek Kaynaklar

Caramelo P, et al. Puumala virus pulmonary syndrome in a Romanian immigrant. J Travel Med 2002;9:326-9.

Murgiue B, et al. First reported case of imported hantavirus pulmonary syndrome in Europe. Emerg Infect Dis 2002;8:106-7.

Ostroff SM, Kozasky P. Emerging infectious diseases and travel medicine.

Infect Dis Clin North Am 1998;12:231-41.

199

200

Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

Şekil 24. Hantavirüs infeksiyonunun coğarafik dağılımı. Strickland. Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Disease. 8. ed. 2000, uyarlanmıştır.

HEPATİTLER Çeşitli hepatik infeksiyonlar (karaciğer infeksiyonları), hepatitler adı altında toplanmıştır. Bu grubun oluşturulmasında hastalıkların kliniği önemli yer tutmaktadır. Bir çoğunda etken virüslardır ve 1970’li yıllarda hepatitlere neden olan değişik etkenlerin ayırt edilmesi imkansızdı. Hepatotropik virüsler arasında hepatit A, B, C, D (delta), E ve G, herpesvirüsler, Coxsackie, dengue, sarı humma ve diğerleri yer almaktadır. Hepatit, aynı zamanda Leptospira, Mycobacterium, Rickettsia, hantavirüs infeksiyonları ve bakteriyemi sonucunda da meydana gelebilmektedir. Mikst (birden fazla etkenli) infeksiyon olanaksızdır.

Bütün infeksiyonlarda benzer akut hastalık vardır, prodromal semptomlar arasında kırıklık, ateş, baş ağrısı ve sonraları anoreksi, bulantı, kusma ve üst kadran ağrısı bulunmaktadır. Koyu idrar, açık renk dışkı ve sarılık bunları izlemektedir. Çocuklarda ve bebeklerde subklinik form yaygınken, yetişkinlerde ise yaş ne kadar fazla ise prognoz o kadar kötüleşmektedir. Sarılık uzayabilmekte ve hepatik koma ve ardından ölüm gerçekleşebilmektedir. Kronik hastalık, hepatit B ve hepatit C infeksiyonu nedeniyle gelişebilmektedir.

201

HEPATİT A (ÖNCELERİ İNFEKSİYÖZ HEPATİT, HA) İnfeksiyon Etkeni

Hepatit A virüsü (HAV), bir picornavirüstür.

Bulaşma

İnsandan insana bulaşma genellikle fekal oral yolla olmaktadır ve nadiren virusun bulaştığı iğneler de hastalığın bulaşmasına neden olmaktadır. Salgınlar kontamine su ve buz kalıpları veya deniz kabukluları, marul ve çilek veya taşınırken kontamine olmuş diğer besinler aracılığıyla olmaktadır.

Küresel Epidemiyoloji

Kalabalık yaşam alanları ve sanitasyonun zayıf olması nedeniyle HA gelişmekte olan ülkelerde yüksek derecede endemiktir. İnfeksiyonların çoğu erken yaşlarda görülmektedir ve neredeyse çocukların hepsi muhtemelen ömür boyu süren koruyucu bir bağışıklık edinmiş olur. HA salgını nadiren görülür; çocuklarda hastalık genellikle asemptomatik veya hafif bulgularla geçmektedir. Ekonomik ve hijyenik durum iyileştiğinde maruziyet klinik enfeksiyonların arttığı daha ileri yaşlara doğru kaymaktadır. Gelişmiş ülkelerde toplumun geniş bir bölümü düşük endemik özellik nedeniyle HA’ya duyarlıdır ve bu nedenle gezi sırasında hastalığa, herhangi bir yaşta, yakalanabilmektedir. Şekil 25’de hepatit A aşısı kullanıma girmeden önceki sürede halk sağlığına etkisi, endüstirileşmiş toplumlarda, gösterilmektedir. Hepatit A insidansı Güney Avrupa’da belirgin bir şekilde düşüş göstermektedir: örneğin İtalya’da 1998 yılında 100,000’de 6 (güney İtalya’da 19) iken, ABD’nin batısında bulunan 8 eyalette 100,000’de 20-48 arasında kaydedilmiştir.

202

Şehir/Ülke Çalışma Yıl n

Stockholm Weilan 1977-78 84

Göteborg Norkrans 1974-76 107

İsveç Widell 1970-79 323

İsviçre FOPH 1990 886

Padova Amigliato 1980-81 100

Singapore Ep N Bull 1985-91 1785

ABD CDC 1992 N/A

İlaç bağımlıları Gezginler

Besin veya suyla bulaşma Temas edenler

Çeşitli, bilinmeyen Gündüz bakım merkezi

Hepatit A 203

Şekil 25. Hepatit A aşısı kullanıma girmeden önce endüstrileşmiş ülkelerde hepatit A risk gruplarının oranları

204

Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

Gezginler İçin Risk

Aşı olmamış gezginlerde aylık HA’ya yakalanma oranı yüksek riskli bölgelerde 1,000’de 3’tür, bu oran hijyenik koşulların bozulduğu (sırt çantasıyla gezenler, uzak yerlere yardım amaçlı gidenler, misyonerler) durumlarda 1,000’de 20’ye kadar yükselmektedir. Güney Avrupa’da çalışanlarda hepatit A riskinin arttığını gösteren veri yoktur, ancak bu bölgede çalışanların ailelerini ziyarete gittikten sonra yakalanma riskinin yükseldiğini gösteren bazı ip uçları vardır.

Klinik Tablo

(Hepatit bölümünün giriş kısmına bakınız Sayfa 207). Fulminan, fatal HA nadiren meydana gelmektedir, kronik infeksiyon bildirilmemiştir. Vaka ölüm oranı çocuklarda %<0,1’dir; 40 yaşın üstündekilerde ise oran %2’yi aşabilmektedir.

Kuluçka Dönemi

İnkübasyon süresi, 15-50 gün arasındadır.

Bulaşıcılık

Dışkıyla virüsün atılması inkübasyonun yarısı kadar sürede ve sarılık başladıktan sonra birkaç gün devam etmektedir. Uzun süren virüs çıkartılması bebeklerde gösterilmiştir. Kontamine suyun kaynatılması veya kontamine besinlerin 85oC’de en az 1 dakika kadar tutulması, virüsü inaktive etmektedir. İçme suyu sadece klorlamayla güvenilir hale getirilmektedir.

Duyarlılık ve Direnç

Aşılanmamış herkes hastalığa duyarlıdır. İnfeksiyondan sonra ömür boyu süren homolog bağışıklık kalır. Semptomatikten daha yüksek oranda asemptomatik olgu daha genç yaşlarda görülmektedir (bkz. sayfa 202).

Hepatit A 205 Gezginlerde Riskin Azaltılması

Gezginler yemelerine ve içmelerine dikkat ederek hepatit A’dan uzak durabilir. Bazı turistler ve iş adamları, yerel yemeklerin cazibesine karşı koyamamaktadır.

Kemoprofilaksi

Yoktur. İmmünoprofilaksi Hepatit A Aşıları

Gelişmiş ülkelerde çeşitli hepatit A aşıları bulunmaktadır.  Avaxim (PasteurMerieuxConnaught)  Epaxal (Berna Biotech Ltd, önceleri Swiss Serum and Vaccine Institute)  Havrix (SmithKline Beecham Biologicals)  Vaqta (Merck and Co) Bütün aşılarda benzer profil bulunmaktadır ve bu nedenle tek başlık altında toplanmaktadır. Çin’de canlı hepatit A aşısı vardır, ancak bu bölümde bu anlatılmayacaktır. İmmünoloji ve Farmakoloji Canlılık: inaktive Antijenik form: tüm virüs, suşlar GBM (Avaxim), RG-SB (Epaxal), HM-175 (Havrix), atenüe CR326F (Vaqta), hepsinin kültürü insan MRC-5 diploid hücrelerinde yapılmaktadır.

Adjuvanlar: alminyum hidroksid, sadece virosome formülüllü aşı olan Epaxal’de: 5 mikrog influenza-hemaglütinin fosfolipidleri Koruyucu: AVaxim ve Havrix: 2-fenoksietanol, Epaxal: yoktur, Vaqta: yoktur.

Allerjen: yoktur

206

Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

Katkı maddeleri: çeşitlidir (örneğin eser miktarda formalin, proteiler) Mekanizma: enfeksiyona karşı nötralizan anti-HAV antikorlar korumaktadır.

Uygulama İlk uygulama takvimi ve yenileme dozu (booster): Pediatrik: Epaxal 0,6 – 12 ay, ≥1 tüm yaşlar (bazı ülkelerde ≥5 yaş) Havrix 720 EL U 0,6 – 12 ay, 2 – 18 yaş Vaqta 25 mikrog 0,6 – 18 ay, 2 – 17 yaş Erişkin: Avaxim 0,6 – 12 ay, ≥16 yaş Epaxal 0,6 – 12 ay, tüm yaşlar Havrix 1440 EL U 0,6 – 12 ay, ≥19 yaş Vaqta 50 mikrog 0,6 – 18 ay, ≥18 yaş Sonraki Yenileme dozları (booster): belirlenmemiş, 20 yaşından önce yapılmasına gerek yoktur, muhtemelen daha sonra gerekmektedir.

Uygulama yolu: IM Uygulama bölgesi: deltoid, bebeklerde uyluğun ortalateral kasına yapılır. Suboptimal immün cevaba neden olmaması için gluteal bölgeye yapılmamaktadır.

Sağlanabilirlik: Bazı gelişmekte olan ülkeler hariç dünyanın her yerinde en az bir çeşit aşı bulunabilir. Havrix 720 EL U ve Engerix – B 20 mikrog kombinasyonunu içeren Twinrix adlı ürün de genellikle bulunabilmektedir. Uygulama Engerix – B’deki gibidir (bkz. sayfa 225).

Koruyuculuk Başlama: aşı yapılanların genelinde (%80-98), uygulama yapıldıktan 2 hafta sonra koruyucu antikorlar saptanabilir. Tek doz herhangi bir hepatit A aşısından sonra hemen hemen anında bir koruyuculuk sağlanmaktadır; ancak yetişkinlerde kullanılan Twinrix’te durum sadece 720 EL U içerdiği için farklıdır.

Hepatit A 207

Yeterlilik: %100’e yakın; aşının başarısız olduğunu gösteren birkaç anektod Süre: ilk dozdan sonra yaklaşık 3 yıl, yenileme dozu geç verilse dahi (not: seriye baştan başlamaya gerek yoktur) eldeki bilgilere göre 20 yıl veya daha fazla. Muhtemelen tekrar bir kamçı dozuna gereksinim yoktur.

Koruyucu düzey: 10-20 mIU/mL üzerindeki anti-HAV konsantrasyonu. Aşıdan sonra anti-HAV ölçülmesine gerek yoktur çünkü aşının yararı %100’e yakındır. Ticari olarak satılan testlerin hiçbiri aşıdan sonra meydana gelen düşük düzeydeki antikoru gösterme yeteneğine sahip değildir. İstenmeyen Reaksiyonlar Nadiren lokal reaksiyonlar görülmektedir, ağrı, şişlik veya eritem enjeksiyon alanında görülebilir. Bu reaksiyonlar günlerce kalabilir. Epaxal daha az lokal reaksiyona neden olmaktadır çünkü içeriğinde alüminyum yoktur.

Aşı yapılanlarda nadiren orta derecede ateş, kırıklık veya halsizlik olabilir. Bu reaksiyonlar birkaç gün kadar devam edebilmektedir.

Hepatit A aşısından sonra hayatı tehdit edebilecek bir reaksiyon bildirilmemiştir.

Kontrendikasyonlar Kesin: hepatit A aşısına karşı önceden hipersensitivitesi olan kişiler veya aşı komponentlerinden herhangi birine karşı hipersensitivitesi olduğu bilinen kişiler Göreli: herhangi ciddi bir akut hastalığı olanlar Çocuklar: bir yaşın altında ki çocuklarda ve bebeklerde güvenilir olduğu kesinleşmemiştir.

Gebe kadınlar: C kategorisi. Hepatit A aşısı ve oluşturduğu antikorlar plasentadan geçmektedir. Genel olarak IgG plasentadan üçüncü trimesterde geçer. Problem bildirilmemiştir. Net olarak ihtiyaç doğduğunda kullanılır.

Emziren anneler: hepatit A aşısının veya oluşturduğu antikorların süt ile salgılandığı konusu henüz bilinmemektedir. Problem bidirilmemiştir. Net olarak gereksinim olduğumda kullanılır.

208

Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

İmmünyetmezliği olan kişiler: immünosupresif tedavi alan kişiler veya immünyetmezliği olanlarda kişilerde antikor cevabı azalmaktadır.

Etkileşimler İmmün globülinler, tek başına aşıyla elde edilen antikor titresinin azalmasına neden olmaktadır. Benzer şekilde, anneden geçen antikorlar etkileşime girebilir fakat yine de yeterli miktar antikor titresi vardır.

Hepatit A aşısı sonucunda gelişen immün yanıt diğer aşılarla birlikte kullanıldığında değişiklik göstermez ve diğer aşıların etkisinde azalmaya neden olmaz. İmmünsüpresan ilaçlar ve radyasyon tedavisi aşının etkinliğini azaltabilmektedir.

Antikoagülan alan hastalara aşı SC yoldan uygulanmalıdır. İmmün Globülin (İG) İmmünoloji ve Farmakoloji Canlılık: inaktif Antijenik form: insan immün globülini, modifiye edilmemiş, verici popülasyonun farklı olduğunu yansıtan çeşitli antikor komponentleriyle birlikte Adjuvan: yoktur Koruyucu: genellikle kullanılmaz, nadiren thimerosal Allerjen/Katkı maddesi: yoktur Mekanizma: pasif immüniteyi indüklemektedir Uygulama Program: hepatit A’nın bulaşma ihtimalinin yüksek olduğu düşünülen süreden 1-14 gün önce tek doz.

Doz: 3 aydan kısa geziler için, 0,02 mL/Kg vücut ağırlığı (genellikle yetişkinler için 2 mL); 3 aydan uzun geziler için, 0.06 mL/Kg Yenileme dozu: yoktur. Eğer aktif hepatit A aşısı yapılmamışsa her 4-6 ayda bir aynı doz verilir.

Uygulama yolu: İM yapılır; İV uygulanmaz. Hepatit A aşısı için olandan farklı enjeksiyon bölgeleri kullanılır.

Hepatit A 209

Uygulama yeri: Ağrı ve huzursuzluğu engellemek için tercihen gluteus kasının üst dış kadranına, her kadrana maksimum 5-10 mL olacak şekilde uygulanır.

Saklama: 2-8 oC’de (35-46 oF) saklanır Sağlanabilirlik: dünya çapında – ancak endüstrileşmiş ülkelerde anti-HAV’ın düşük olması konusu gündemdedir; yeterli titrenin bulunduğu garanti olan ürünler gelişmekte olan ülkelerden ithal edilmektedir. Bazı ürünler 100 IU/mL’yi garanti etmektedir.

Koruyuculuk Başlama: anında Yeterlilik: yaklaşık %85. Gezi öncesi yeterli IG uygulaması olmasına karşın en az bir fulminant fatal hepatit olgusu bildirilmiştir.

Süre: doza bağlı olarak 3-5 ay. İstenmeyen reaksiyonlar: Lokal ağrı ve hassasiyet sık görülür. IG uygulanan kişiler, aşı yapılan kişilere göre daha fazla bayılma eğilimi göstermektedir. Ürtiker ve anjioödem nadir olgularda görülmektedir.

Kontrendikasyonlar Kesin: izole İgA eksikliği olan hastalar, çünkü bu hasta grubunda anaflaktoid reaksiyon gelişme riski bulunmaktadır.

Göreli: İM yoldan uygulama ve uygulanan enjeksiyon hacmi göz önüne alındığında trombositopeni ve koagülasyon bozukluğu olan hastalar. Antikoagülan alan hastalarda IG enjeksiyonundan sonra yaygın hematom olabilir. Çocuklar: kontrendike değildir Gebeler: kontrendike değildir Emziren kadınlar: kontrendike değildir İmmün yetmezliği olan kişiler: kontrendike değildir.

Etkileşimler İmmunglobulinler bazı canlı aşılara (sarı humma ve oral poliyomiyelit aşısı hariç) ve hepatit A aşısına karşı antikor cevabını azaltmaktadır. Canlı aşılar bu nedenle İG yapılmadan >14 gün önce veya >6 hafta sonra yapılmalıdır.

210

Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

Aşı kullanımıyla ilgili öneriler Gelişmekte olan ülkelerde hepatit infeksiyonu riski olduğundan WHO ve bazı uzmanlar aşağıda belirtilen ülkelere gidecek her gezgine aşı yapılması gerektiği konusunda uzlaşmaktadır: Afrika, Asya (Japonya ve Singapur hariç), Latin Amerika, Karayipler ve Doğu Avrupa’nın bazı bölgeleri (Şekil 26 ve Tablo 6). Bu öneriler yukarıda belirtilen bölgeleri ziyaret eden gezginlerin standart güzergahlarında barınma, yeme ve içme davranışları sonucunda hepatit A’ya yakalanmaları gözlemlerine dayanmaktadır. Risk, çizilmiş güzergahtan ayrılan gezginlerde ise daha yüksektir. Genç gezginleri ve özellikle 1 aydan fazla (hayatları boyunca toplam süre) gelişmekte olan bir ülkede kalacak kişileri hepatit A ve B’ye karşı aynı anda Twinrix gibi kombine aşıyla aşılamak en iyisidir. Aşılama şekli hepatit B aşısı Engerix-B’deki gibidir; 7 günden kısa sürede terk edecek olan gezginlere başlangıç dozu olarak Havrix ve Engerix-B aşılarının her biri için 1 doz verilir (Twinrix yeterli antijen içermez, bkz. sayfa 212). İkinci doz Engerix-B (ideal olarak 1 ay veya döndükten sonra), üçüncü doz Twinrix ilk dozdan 6-12 ay sonra yapılmaktadır. Avrupa’nın güneyi, ziyaret edileceği zaman aşı yaptırılması gereken bölgeler arasından çıkartılmıştır.

Hepatit A infeksiyonunu geçirmiş olması olanaklı kişilere gereksiz yere aşı yapılmasını önlemek amacıyla anti-HAV IgG antikorlarına bakılmaktadır. Aşağıda belirtilen özelliğe sahip kişilerde doğal yoldan kalıcı bağışıklığın oluşma ihtimali yüksektir:  Tanı konmamış bir hepatit infeksiyonu geçirme hikayesi  Gelişmekte olan bir ülkede yetişmiş veya bu gibi bölgede en az 1 yıl yaşamış olma  Güney ve batı Avrupa gibi düşük endemik özelliğe sahip bir bölgede 1945 veya düşük endemik özelliğe sahip ülkelerde 1960 yılından önce doğmuş olma (Şekil 27).

Hepatit A için yüksek riskli bölgeler

Hepatit A 211

Şekil 26. Gezginler için hepatit A riskinin yüksek olduğu bölgeler

% anti-HAV pozitif

212

Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

ABD anakara, Havaii Zürich, tüm gönüllüler Lozan tüm gönüllüler Almanya

Aşı öncesi anti-HAV masrafa değer Test yok

Yaş grupları Şekil 27. Amerikalı, Alman ve İsviçreli gezginlerde anti-HAV seroprevelansı.

Tarama, maliyeti (laboratuar ve konsültasyon ücreti) bağışıklamanınkinden anlamlı olarak daha ucuz ise ve yapılan test ardından yapılacak aşı veya immünglobülinleri etkilemiyorsa tercih edilmektedir.

Duyarlı kişilerde hepatit A aşısı immünglobüline tercih edilmektedir çünkü aşı immünglobülinlere göre daha uzun süre özgül koruyuculuk sağlamaktadır. İmmünglobülinlerdeki antikorların yetersizliğinin bazı ülkelerde anti-HAV prevelansında azalmaya neden olduğu düşünülmektedir. İmmünglobülinlerin hepatit B, hepatit C ve HIV virüslerini veya henüz belirlenemeyen infeksiyon etkenlerini bulaştırdığı yönünde bir işaret yoktur. İmmünglobülinler bir defalığına 5 günden kısa süreli bir gezi planlayan kişide düşünülmelidir, ancak gelişmiş ülkelere yapılacak gezilerde buna da gerek yoktur. Tekrar geziye gitme ihtimali yüksek olan genç kişilere tek başına İG verilmesi önerilmez, çünkü İG uzun süreli koruyuculuk sağlamaz ve aynı zamanda fatal, fulminan hepatit A’ya karşı koruyuculuk garantisi de yoktur. Önceden aşı yapılmamış kişilerde hepatit A aşısının ne kadar sürede koruyuculuk sağladığı tartışılmaktadır. CDC’nin

Hepatit A 213

yayınladığı Uluslararası Seyahat için Sağlık Bilgisi (2001- 2002) adında bir kitap “koruyuculuk aşı yapıldıktan 4 hafta sonra sağlanabildiğinden bu süreden kısa bir zamanda yüksek riskli bölgelere gidecek kişilere İG verilmesi gerekmektedir …” demektedir. Avrupa’da ve diğer birçok yerde Havrix piyasaya 1992 yılında sürüldüğünde, doktorlar kesinlikle aşı yapma kararı almıştır; çünkü primatlarda yapılan çalışmalarda bulaşma sonrası yapılan aşıların iyi sonuç verdiği gösterilmiştir, ayrıca bu strateji uygulandığında aşının başarısız olduğunu gösteren bir belge yayımlanmamıştır; 4 haftalık süre sınırı ölçülebilen antikorlar göz önüne alınarak konulmuştur fakat koruyuculuk erken evrelerde de gerçekleşmektedir; İG, aşıya karşı antikor cevabını azaltmaktadır ve birçok kişi kandan elde edilen bir ürünü bilinmeyen bazı etkenleri bulaştırabileceği için istememektedir.

Yenileme (booster, kamçı) aşısının hızlı etkisine kimsenin itirazı yoktur. Yenileme dozu ilk dozdan 36 hafta sonra verilmesine karşın antikor düzeyinde hızlı bir yükselme sağladığı için aynı zamanda hızlı bir koruyuculuk da sağlamaktadır.

Yurtdışında Kendi Kendine Tedavi

Yoktur. Tıbbi konsültasyon istenir.

Tedavinin Esasları

Destek tedavisi.

Toplumda Kontrol Uygulamaları

Birçok ülkede yetkililere, tıbbi otoriteye haber verilir. Hastalığın ilk 2 haftasında gaita, idrar ve kan gibi örneklerin hijyenik şekilde yok edilmesi. Karantinaya gerek yoktur, temas edenlere, hane halkına, cinsel temasın olduğu kişilere en kısa sürede İG (0,02 mL/Kg, vücut ağırlığı) pasif immünizasyon uygulanmalıdır.

Risk altındaki topluluğa aşı yapılır.

214

Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

Ek Kaynaklar

Iwarson S, et al. Excellent booster response 4-6 yr after a single primary dose of an inactivated hepatitis A vaccine. scand J Infect Dis 2002;34:110-1.

Junge U, et al. Acute hepatitis A despite regular vaccination against hepatitis A and B, Dtsch Med Wochenschr 2002;127:1581-3.

Steffen R, et al. Epidemiology and prevention of hepatitis A in travellers.

JAMA 1994;272:885-9.

Steffen R, Immunization against hepatitis A and hepatitis B infections. J Travel Med 2001;8 Suppl 1:S9-S16.