Harrison Nöroloji

HARRโ นSON

Nรถroloji

Editörler

DENNIS L. KASPER,

MD

Harvard T›p Okulunda, ‹ç Hastal›klar› Profesörü, Mikrobiyoloji ve Moleküler Genetik Profesörü; Brigham da ‹ç Hastal›klar› Laboratuar› direktörü ve Boston Kad›n Hastanesinde çal›flmakta.

ANTHONY S. FAUCI,

Bilimsel Direktör, Ulusal Yafll›l›k Enstitüsü, Ulusal Sa¤l›k Enstitüsü, Bethesda

MD

Robert. A. Fishman Seçkin Nöroloji Profesörü ve Kürsü Baflkan›, Kaliforniya-San Fransisco Üniversitesi, San Fransisco

J. LARRY JAMESON, MD

MD

Harvard T›p Okulunda, Hersey Seçkin ‹ç Hastal›klar› Profesörü; Brigham’ da TIMI Çal›flma grubu Baflkan›; Boston Kad›n Hastanesinde çal›flmakta.

STEPHEN L. HAUSER, MD

‹mmünoregülasyon Laboratuar› Baflkan›; Ulusal Alerji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Enstitüsü Direktörü, Ulusal Sa¤l›k Enstitüsü, Bethesda

DAN L. LONGO,

EUGENE BRAUNWALD,

MD

Irwing S Cutter ‹ç Hastal›klar› Profesör ve Kürsü Baflkan›, Northwestern Üniversitesi Feinberg T›p Okulu; Northwestern Memorial Hastanesi fief Hekimi, Chicago

HARR‹SON

Nöroloji Editör

Stephen L. Hauser, MD Robert. A. Fishman Seçkin Nöroloji Profesörü ve Kürsü Baflkan›, Kaliforniya-San Fransisco Üniversitesi, San Fransisco

Yard›mc› Editörler Scott Andrew Josephson, MD Nörovasküler ve Davran›flsal Nöroloji Araflt›rma Görevlisi

Joey D. English, MD, PhD Doçent

John W. Engstrom, MD Profesör ve Baflkan Yard›mc›s› Nöroloji Anabilim Dal› California Üniversitesi, San Francisco, California

Çevirenler

Uzm. Dr. Mustafa Çelik Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›

Uzm.Dr. O¤uzhan Kurflun Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Nöroloji Anabilim Dal›

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹

© 2009 Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti.

HARR‹SON NÖROLOJ‹ Çevirenler: Uzm. Dr. Mustafa Çelik ve Uzm. Dr. O¤uzhan Kurflun

ISBN: 978-975-420-632-6 HARRISON Neurology in Clinical Medicine Stephen L. Hauser ISBN: 0-07-145745-3 © McGraw-Hill Companies

Bu kitab›n Türkçeye çeviri hakk› ©McGraw-Hill Companies taraf›ndan NOBEL TIP K‹TABEVLER‹’ne verilmifltir. 5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri yasas› gere¤i herhangi bir bölümü, resmi veya yaz›s›, yazarlar›n ve yay›nlay›c›s›n›n yaz›l› izni al›nmadan tekrarlanamaz, bas›lamaz, kopyas› ç›kar›lamaz, fotokopisi al›namaz veya kopya anlam› tafl›yabilecek hiçbir ifllem yap›lamaz.

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. fiT‹.

Merkez: Millet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

fiube: Cerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s› Cerrahpafla-‹stanbul Tel: (0212) 586 17 58

fiube: Kad›köy R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7 Kad›köy-‹stanbul Tel: (0216) 336 60 08 Fax: (0216) 345 58 25

Ankara: MN Medikal & Nobel T›p Kitabevi Halk Sok. No: 5 S›hhiye-Ankara Tel: (0312) 431 16 33 Fax: (0312) 432 21 85 ‹zmir: Güven & Nobel T›p Kitabevi 168. Sok. No: 10/1 Bornova-‹zmir Tel: (0232) 339 16 96 Fax: (0232) 339 17 54 ‹zmir: Güven & Nobel T›p Kitabevi SSK ‹fl Han› P/36 Konak-‹zmir Tel: (0232) 425 27 58 Fax: (0232) 483 57 02

Düzenleme : Veri Medikal Yay›nc›l›k Bask› / Cilt : Nobel Matbaac›l›k

Bursa: Günefl & Nobel T›p Kitabevi Alt›parmak Cad. Burç Pasaj›, Bursa Tel/Fax: (0224) 224 60 21 Adana: Nobel T›p Kitabevi Adnan Kahveci Bulvar› 31/C Adana Tel: (0322) 233 00 29 Fax: (0322) 234 99 56 Samsun: Nobel T›p Kitabevi Ulugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6 Samsun Tel: (0362) 435 08 03 Fax: (0362) 435 04 90

‹Ç‹NDEK‹LER Yazarlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

KISIM III

Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix

SANTRAL S‹N‹R S‹STEM‹ HASTALIKLARI

KISIM I

14 Nöbetler ve Epilepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

NÖROLOJ‹YE G‹R‹fi

Daniel H. Lowenstein

1 Girifl:Nörolojik Hastal›klar›n Patogenezi. . . . . . . . . . 3

15 Yo¤un Bak›m Nörolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Stephen L. Hauser / M. Flint Beal

J. Claude Hemphill

2 Nörolojik Hastal›¤› Olan Hastaya Yaklafl›m . . . . . . 15

16 Konküzyon ve Di¤er Kafa Yaralanmalar›. . . . . . . . 225

Joseph B. Martin / Daniel H. Lowenstein / Stephen L. Hauser

Allan H. Ropper

17 Serebrovasküler Hastal›klar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

3 Nörolojik Bozukluklarda Beyin Görüntüleme . . . . . 25

Wade S. Smith / S. Claiborne Johnston / J. Donald Easton

William P. Dillon

18 Alzheimer Hastal›¤› ve Di¤er Demanslar . . . . . . . 273 Thomas D. Bird / Bruce L. Miller

KISIM II

NÖROLOJ‹K HASTALI⁄IN KL‹N‹K MAN‹FESTASYONLARI

19 Parkinson Hastal›¤› ve Di¤er Hareket Bozukluklar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Mahlon R. DeLong / Jorge L. Juncos

4 A¤r›: Patofizyolojisi ve Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . 39

20 Ataksik Bozukluklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

Howard L. Fields / Joseph B. Martin

Roger N. Rosenberg

5 Bafl A¤r›s› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

21 Amiyotrofik Lateral Skleroz ve Di¤er

Neil H. Raskin

Motor Nöron Hastal›klar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Robert H. Brown, Jr.

6 S›rt ve Boyun A¤r›s› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 John W. Engstrom

22 Otonomik Sinir Sisteminin Bozukluklar›. . . . . . . . 329

7 Afazi, Bellek Kayb› ve Di¤er Yüksek

Philip A. Low / John W. Engstrom

Serebral Bozukluklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 M.-Marsel Mesulam

23 Trigeminal Nevralji, Bell Palsisi ve Di¤er Kraniyal Sinir Bozukluklar›. . . . . . . . . . . . . 341 M. Flint Beal / Stephen L. Hause

8 Akut Konfüzyonel Durumlar ve Koma . . . . . . . . . 103 Allan H. Ropper

24 Spinal Kord Hastal›klar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

9 Sersemleme (Dizziness), Senkop ve Vertigo . . . . . . 115

Stephen L. Hauser / Allan H. Ropper

Robert B. Daroff / Mark D. Carlson

25 Sinir Sisteminin Primer ve

10 Dengesizlik ve Yürüme Bozukluklar› . . . . . . . . . . 129

Metastatik Tümörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Stephen M. Sagar / Mark A. Israel

Richard K. Olney

11 Görsel Bozukluklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

26 Pitüiter ve Hipotalamusun Nörolojik

Jonathan C. Horton

Bozukluklar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Shlomo Melmed / J. Larry Jameson / Gary L. Robertson

12 Koku Alma, Tat Alma ve ‹flitme

27 Paraneoplastik Nörolojik Sendromlar . . . . . . . . . . 395

Bozukluklar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Anil K. Lalwani / James B. Snow, Jr.

Joseph Dalmau / Myrna R. Rosenfeld

28 Multipl Skleroz ve Di¤er

13 Uyku Bozukluklar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Charles A. Czeisler / John W. Winkelman / Cnery S. Richardson

Demiyelinizan Hastal›klar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Stephen L. Hauser / Douglas S. Goodin v

BÖLÜM 3 NÖROLOJ‹K BOZUKLUKLARDA BEY‹N GÖRÜNTÜLEME William P. Dillon yonlar›n› daraltm›flt›r ve bu teknik art›k tan› için küçük damar detay›n›n gerekli oldu¤u ya da giriflimsel tedavilerin planland›¤› hastalara saklanmaktad›r (Tablo 3-1).

Genel olarak MRG santral sinir sistemi (SSS) özellikle de spinal kord, kraniyel sinirler ve posterior fossa yap›lar›n› etkileyen lezyonlar›n tespitinde BT’den daha duyarl›d›r. Suyun mikroskopik hareketindeki redüksiyonu tespit eden bir sekans olan difüzyon MR akut iskemik inmeyi tespit etmek için en faydal› tekniktir ve ensefalit, abseler ve prion hastal›klar›n›n tespitinde faydal›d›r. Ancak BT h›zla elde edilebilir ve yayg›n olarak bulunmaktad›r.

Bu sebeple akut inme, hemoraji ve kafa içi ya da spinal travma düflünülen hastalar›n ilk de¤erlendirmesi için pragmatik bir seçenektir. BT ince kemik detaylar›n görüntülenmesinde de MRG’den daha duyarl›d›r ve iletimsel iflitme kayb›n›n bafllang›ç de¤erlendirmesi yan›nda kafa taban› ve kalvaryumu etkileyen lezyonlar için de endikedir.

n Bilgisayarl› Tomografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Tekni¤i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Endikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Komplikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 n Manyetik Rezonans Görüntüleme . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Tekni¤i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Komplikasyonlar› ve Kontraendikasyonlar› . . . . . . . . . .32 n Manyetik Rezonans Anjiyografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 n Echo-Planar MR Görüntüleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 n Manyetik Rezonans Nörografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 n Pozitron Emison Tomografi (PET) . . . . . . . . . . . . . . . . .34 n Miyelografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Tekni¤i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Endikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Kontraendikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Komplikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 n Omurga Müdahaleleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Diskografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Seçilmifl Sinir Kökü ve Epidural Spinal Enjeksiyonlar . .35 n Anjiyogafi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Tekni¤i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Endikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Komplikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Spinal anjiyografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 n Giriflimsel Nöroradyoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 n Okuma Önerileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

B‹LG‹SAYARLI TOMOGRAF‹ TEKN‹K

Nörolojik belirtileri olan hastalar› tedavi eden doktorlar, aralar›nda bilgisayarl› tomografi (BT), BT anjiyografi (BTA), perfüzyon BT (pBT) manyetik reoznans görüntüleme (MRG), MR anjiyografi (MRA), ifllevsel MRG (iMRG), MR spektroskopi (MRS), MR nörografi ve perfüzyon MRG’nin (pMRG) oldu¤u giderek artan say›da görüntüleme seçene¤i ile karfl›laflmakt›r. ‹lave olarak aralar›nda anjiyografi; vasküler yap›larda embolizasyon ve stentleme ve diskografi, seçilmifl sinir kökü enjeksiyonlar› ve epidural enjeksiyonlar›n oldu¤u giderek artan say›da giriflimsel nöroradyoloji tekni¤i elde bulunmaktad›r. Multidedektör BT anjiyografi ve gadolinyum kontrastl› MRA gibi yeni geliflmeler konvansiyonel anjiyografi endikas-

BT imaj› vücudun bir kesitinden geçen X-›fl›n› demetinin atenüasyonunun bilgisayarl› analizi sonucu oluflturulan, anatominin kesitsel temsilidir. X ›fl›n› demeti hastan›n etraf›nda dönerken vücudun seçilmifl bölgelerinden geçer.

Vücut taraf›ndan atenüe edilmeyen X-›fl›nlar› X-ray tüpünden 180° aç›yla yerlefltirilmifl olan x-›fl›n› detektörleri taraf›ndan tespit edilir. Bilgisayar 360° x-›fl›n› atenüasyon profilinden “back projection” imaj›n› hesaplar. Örne¤in kemikte oldu¤u gibi daha fazla X-›fl›n› atenüasyonu yüksek dansiteli alanlara sebep olurken X-›fl›n› atenüasyonu zay›f olan yumuflak dokular›n dansitesi düflüktür. Bir imaj›n çözünürlü¤ü radyasyon dozuna, kollimasyona (kesit kal›nl›¤›), görüfl alan›na ve ekran›n matriks büyüklü25

K›s›m I Nörolojiye Girifl

26

TABLO 3-1 BT, ULTRASON VE MRG KULLANILMASI HAKKINDA KILAVUZLAR DURUM

Hemoraji Akut parankimal Subakut/kronik Subaraknoid hemoraji Anevrizma ‹skemik enfarkt Hemorajik enfarkt Küçük enfarkt Karotid ya da vertebral diseksiyon Vertebral baziler yetmezlik Karotid stenozu fiüpheli kitle lezyonu Neoplazi, primer yada metastatik Enfeksiyon/abse Fokal bulgularla birlikte immünosuprese Vasküler malformasyon Beyaz cevher bozukluklar› Demiyelinizan hastal›k Demans Travma Akut travma Shear yaralanmas›/kronik hemoraji Bafl a¤r›s›/migren Nöbet ‹lk sefer, fokal nörolojik kusur yok Parsiyel kompleks/ refrakter Kraniyel nöropati Menenjiyel hastal›k OMURGA Bel a¤r›s› Nörolojik kusur yok Fokal kusurlarla birlikte Spinal stenoz Servikal spondiloz Enfeksiyon Miyelopati Arteriyovenöz malformasyon

ÖNER‹LEN TEKN‹K

BT, MR MRG BT, BTA, lomber ponksiyon → anjiyografi

BT ya da MRG MRG>BT MRG/MRA, BTA, anjiyografi BTA, MRG/MRA BTA>Doppler ultrasonu, MRA MRG+kontrast MRG+kontrast MRG+kontrast MRG+/- anjiyografi MRG MRG +/- kontrast MRG>BT BT (kontrastl› de¤il) MRG BT (kontrastl› de¤il)/MRG Tarama amaçl› BT +/- kontrast MRG ile birlikte koronal T2W görüntüleme MRG ile birlikte kontrast MRG ile birlikte kontrast

4 hafta sonra MRG yada BT MRG>BT MRG ya da BT MRG ya da BT miyelografi MRG + kontrast, BT MRG + kontrast> miyelografi MRG, miyelografi/anjiyografi

Not: BT, bilgisayarl› tomografi; MRG, manyetik rezonans görüntüleme; MRA, MR anjiyografi; BTA, BT anjiyografi; T2W, T2 a¤›rl›kl›.

¤üne ba¤l›d›r. Modern bir BT taray›c›s› 0.5-1s/kesit h›z›nda, milimetre alt› çözünürlükte 0.5-1mm kadar ince kesitler alabilir; tüm beynin çal›fl›lmas› 20-60 saniyede tamamlan›r.

Helikal BT hasta X-›fl›n› demeti içinde hareket ederken sürekli BT bilgisi elde edilen bir tür taray›c›d›r. Helikal tarama modunda mora dönen X-›fl›n› demetinde sürekli hareket ederek heliks oluflturur ve bu çeflitli kesit kal›nl›klar›nda tekrar formatlanabilir. X-›fl›n› kayna¤›na 180 dereceyle konumland›r›lan tekli ya da çoklu (4-64 aras›nda) detektörler hasta etraf›nda demetin her bir döngüsü için birden çok kesit oluflturabilir. Bu multidetektör

taray›c›lar inceleme bafl›na düflen süreyi daha da k›saltm›flt›r ve vasküler anatominin ve de beyin parankiminin perfüzyon özelliklerinin h›zl› de¤erlendirmesine izin verir (fiekil 3-1 ve 3-2). Multidetektör taray›c›n›n avantajlar› aras›nda daha k›sa tarama süresi, hasta ve organ hareketinin azalmas› ve intravenöz kontrast infüzyonu s›ras›nda imajlar›n dinamik olarak elde edilebilmesi yer al›r. Bu kontrastla vasküler yap›lar›n BT anjiografileri elde edilebilir ve BT perfüzyon görüntüleri al›nabilir (fiekil 3-1B ve 3-2). BTA imajlar› daha sonra üç boyutlu gösterim için ifllemlenerek anjiyografi benzeri görüntüler elde edilebilir (fiekil 3-1C). BTA’n›n karotid bifürkasyonu ve kafa içi ar-

Bölüm 3 Nörolojik Bozukluklarda Beyin Görüntüleme

27

fiEK‹L 3-1 Parçalanm›fl anterior serebral arter anevrizmas›n›n BT anjiyografisi (BTA). 45 yafl›ndaki bir erkek akut bafl a¤r›s› ile baflvurur. A. Kontrastl› olmayan BT intraventriküler, subaraknoid ve frontal lob hemorajisini gösteriyor. B. BT anjiyografiden bir kesit arterior serebral arterde flüpheli bir geniflleme gösteriyor (ok). C. Bir yaz›l›m kullanarak yap›lan 3 boyutlu yüzey rekonstrüksiyonu anterior serebral anevrizmay› do¤ruluyor ve bunun yak›ndaki damarlara göre oryantasyonu ve iliflkisini gösteriyor (ok). BTA görüntüsü intravenöz kontrast medyan›n h›zl› bir bolus infüzyonu s›ras›nda yap›lan 1 mm helikal BT taramalar›yla oluflturulmufltur.

teriyel ve venöz anatominin de¤erlendirilmesinde faydal› oldu¤u kan›tlanm›flt›r. ‹ntravenöz kontrast genellikle bir BT çal›flmas›ndan önce ya da o s›rada vasküler yap›lar› belirlemek ve kan beyin bariyerindeki (KBB) kusurlar› tespit etmek için kullan›l›r. Bu kusurlar tümörler, enfarktlar ve enfeksiyonlarla iliflkilidir. Normal SSS’de sadece damarlar ve KBB olmayan yap›lar (örn pitüiter bez, koroid pleksus ve dura) kontrast verilmesini takiben parlar. ‹yotlu kontrast ajanlar›n›n kullan›lmas› alerjik reaksiyon riski tafl›r ve maliyeti ve radyasyon dozunu artt›r›r. Kitle lezyonlar›n› karakterize etmede faydal› ve BTA çal›flmalar›n›n edinilmesinde gerekli olan kontrast maddeleri kullanma karar› her zaman dikkatli düflünülmelidir.

END‹KASYONLAR BT beyin ve omurgaya akut travman›n flüpheli subaraknoid kanaman›n ve iletimsel iflitme kayb›n›n de¤erlendi-

rilmesinde tercih edilecek primer tetkiktir (Tablo 3-1).

Kafa taban›, orbita ve omurgadaki kemiksi yap›lar›n de¤erlendirilmesinde BT MRG’yi tamamlay›c›d›r. Omurgada BT kemiksi spinal stenozu ve spondilozu olan hastalar›n de¤erlendirilmesinde faydal›d›r ancak nörolojik kusurlar› olanlarda MRG genellikle tercih edilir. BT beyin omurilik s›v›s› (BOS) fistülünü tespit etmek için, kafa içi sisternalar› de¤erlendirmek amac›yla intratekal kontrast enjeksiyonu sonras›nda (BT siternografi) ve spinal subaraknoid aral›¤›n de¤erlendirilmesinde (BT miyelografi) de kullan›labilir.

KOMPL‹KASYONLAR BT güvenli, h›zl› ve emniyetlidir. Radyasyon maruziyeti çal›flma bafl›na 3-5 cGy aras›ndad›r. Çocuklar görüntülenirken maruziyet azalt›lmaya çal›fl›lmal›d›r. En s›k komplikasyonlar intravenöz kontrast ajanlar›n kullan›lmas›yla iliflkilidir. ‹yonik olan ve olmayan fleklinde iki genifl kontrast medya kategorisi vard›r. ‹yonik ajanlar görece daha

28

K›s›m I Nörolojiye Girifl

fiEK‹L 3-2 Akut boyun a¤r›s› ve sol hemiparezisi olan 49 yafl›nda bir adam. A. Aksiyel kontrasts›z BT taramas› sa¤ orta serebral arterde sa¤ putameni tutan (ok bafllar›) silik düflük dansite ile iliflkili sa¤ orta serebral arter içindeki yüksek dansiteyi (ok) gösteriyor. B. 40 mL kontrast enjeksiyonu sonras›nda ayn› kesit yerinden al›nan 45 görüntüyle hesaplanan ortalama geçifl zaman› haritas›. Sa¤ hemisfer boyunca ortalama geçifl zaman›n›n uzad›¤› görülüyor (oklar). C. CTA çal›flmas›nda Willis poligonundan aksiyel maksimum intensite projeksiyon proksimal sa¤ orta serebral arterde ani

bir t›kanmay› gösteriyor (ok). Oklüzyonun distalinde ak›m›n kollaterallerle yeniden sa¤land›¤› görülüyor. Ancak hastada bir sa¤ bazal ganglia enfarkt› oturmufl. D. Sa¤ internal karotid arterin sajital reformasyonu. Düflük dansiteli, lipid yüklü plak (oklar) internal karotid arterin lümenini daralt›yor (siyah oklar). ‹nternal jugüler ven gösterilmifl (beyaz oklar). E. 3D yüzey BTA görüntüleri (farkl› hasta) sa¤ internal karotid arterde aterosklerotik hastal›kla uyumlu kalsifikasyon ve daralma gösteriyor.

güvenli ve ucuz olsa da reaksiyon ve yan etki s›kl›¤› daha fazlad›r. Sonuçta iyonik ajanlar›n yerini büyük ölçüde iyonik olmayanlar alm›flt›r (Tablo 3-2).

Kontrast nefropatisi hemodinamik de¤ifliklikler, renal tübüler t›kanma ve hücre hasar› ya da kontrast ajanlara immünolojik reaksiyonlardan kaynaklanabilir. Kontrast verildikten sonraki 48 saat içinde serum kreatininde 85mmol/L (1mg/dl) yükselme genellikle kontrast nefropa-

tisinin tan›m› olarak kullan›lsa da akut böbrek yetmezli¤inin di¤er sebepleri d›fllanmal›d›r. Prognoz genellikle iyi düzeydedir. Serum kreatinin düzeyleri 1-2 hafta içinde bazal düzeye döner. Kontrast nefropatisi için risk faktörleri aras›nda ileri yafl, öncesinde renal hastal›k varl›¤›, diyabet, dehidrasyon ve yüksek kontrast dozu yer al›r. Diyabeti ve hafif böbrek yetmezli¤i olan hastalar kontrast ajanlar›n verilmesinden önce iyi hidrate edilmelidir. MR görüntüleme

Bölüm 3 Nörolojik Bozukluklarda Beyin Görüntüleme

TABLO 3-2

TABLO 3-3

BÖBREK FONKS‹YONU BOZULMUfi OLAN HASTALARDA ‹NTRAVENÖZ KONTRAST KULLANILMASI KILAVUZU SERUM KREAT‹N‹N μmol/L (mg/dL ÖNER‹

<133 (<1.5) 133-177 (1.5-2.0) >177 (>2.0)

177-221 (2.0-2.5)

>265 (>3.0)

29

Toplam 150 mL olacak flekilde iyonik yada non iyonik medya kullan Noniyonik; diyabetikleri 10 saat boyunca 1mL/kg ile hidrate et Kontrasts›z BT yada MRG yapmay› düflün; gerekirse noniyonik kontrast Noniyonik sadece gerekirse (yukar›daki gibi); diabetiklerde kontraendike Noniyonik kontrast medya sadece 24 saat içinde diyaliz yap›lacak olan hastalara verilir.

aRisk

kreatin düzeyleri artmakta olan hastalarda en fazlad›r.

Not: BT, bilgisayarl› tomografi, MRG, manyetik rezonans görüntüleme.

gibi alternatif görüntüleme teknikleri de düflünülebilir. ‹lave olarak sodyum bikarbonat ve N-asetilsisteinin aralar›nda oldu¤u birkaç ajan›n kontrast uygulanmas› öncesi verildi¤inde kontrast nefropatisi riskini azaltt›¤› gösterilmifltir. ‹yonik olmayan, ozmolaritesi düflük medya renal kan ak›m›nda daha az anormallik oluflturur ve daha az endotelyal hücre hasar› yapar ancak yine de risk alt›ndaki hastalarda dikkatli kullan›lmal›d›r (Tablo 3-3).

Di¤er yan etkiler nadirdir ama iyodinli kontrast medya IV verilirken vücut genelinde bir s›cakl›k hissi ve metalik bir tat oluflabilir. ‹ntravenöz kontrast medyaya anafilaktik reaksiyonlar nadir olsa da en fliddetli yan etkilerdir ve hafif uçuklardan bronkospazm, akut anafilaksi ve ölüme kadar de¤iflir. Bu alerjik reaksiyonlar›n patogenezi tam olarak anlafl›lamam›flt›r ama histamin gibi arac›lar›n sal›verilmesi, antikor-antijen reaksiyonlar› ve kompleman aktivasyonunun yer ald›¤› düflünülmektedir. fiiddetli alerjik reaksiyonlar iyonik olmayan medya alan hastalar›n yaklafl›k %0.04’ünde oluflur. Bu oran iyonik medyadan alt› kat daha azd›r. Risk faktörleri aras›nda önceki bir kontrast reaksiyonu, deniz kabuklular›na karfl› besin alerjileri ve atopi (ast›m ve saman nezlesi) yer al›r. Böyle hastalarda kontrasts›z bir BT ya da MRG ifllemi kontrast verilmesine alternatif olarak düflünülmelidir. ‹yotlu kontrast kesinlikle gerekiyorsa öncesinde glukokortikoidler ve antihistaminikler verilmeli ve iyonik olmayan bir ajan kullan›lmal›d›r (Tablo 3-4). ‹yotlu kontrast materyale alerjisi olan hastalar genellikle gadolinyum bazl› MR kontrast materyaline reaksiyon göstermez ancak daha ön-

‹YON‹K OLMAYAN KONTRAST MEDYA KULLANILMASI ‹Ç‹N END‹KASYONLAR • Kontrast medyaya karfl› istenmeyen reaksiyon öyküsü (atefl, k›zarma ya da mide bulant›s› ya da kusma epizodu hariç).

• Ast›m ya da baflka fliddetli akci¤er hastal›¤› • Atopik alerji öküsü (steroid/antihistaminikler ile ön tedavi) • 2 yafl›ndan küçük çocuklar • Böbrek yetmezli¤i ya da kreatinin >177μmol/L (>2.0mg/dl).

• Aralar›nda yeni ya da yaklaflan kardiyak dekompansasyon, fliddetli aritmiler, stabil olmayan anjina pektoris, yeni miyokard enfarktüsü ve pulmoner hipertansiyonun oldu¤u kardiyak ifllev bozuklu¤u • Diyabet • fiiddetli debilitasyon

ce kontrast verilmesine karfl› alerji öyküsü olan hastalarda benzer flekilde ön tedavi yapmak ak›lc› olacakt›r.

MANYET‹K REZONANS GÖRÜNTÜLEME TEKN‹K Manyetik rezonans biyolojik dokulardaki protonlar, statik bir manyetik olan (magnet) ve ilgilenilen vücut alan›n›n yan›na yerlefltirilen halkalar ve spesifik bir frekansta verilen radyofrekans (RF) dalgalar› formundaki enerjinin aras›ndaki karmafl›k bir etkileflimdir. Mekansal lokalizasyon ana magneti çevreleyen manyetik gradyentler ile elde edilir. Hidrojen protonlar›n›n enerji hali magnetin alan kuvveti için spesifik bir frekansta verilen RF ile geçici olarak ekzite edilir. Ard›ndan protonlar›n denge enerji haline geri dönmesi bir RF enerjisi sal›verilmesine sebep

TABLO 3-4 KONTRAST ALERJ‹S‹ OLAN HASTALAR ‹Ç‹N PREMED‹KASYON KILAVUZLARI Tetkikten 12 saat önce: Prednizon 40 mg PO ya da metilprednizon 32 mg PO Tetkikten 2 saat önce: Prednizon 40mg PO ya da metilprednizon 32 mg PO ve Simetidin 300mg PO ya da ranitidin, 150 mg PO Tetkikten hemen önce: Benadril 50mg IV (alternatif olarak tetkikten 2 saat önce PO verilebilir)