Ic Hastaliklari Hemsireligi Uygulama Ogrenci Modulu by Nobel Tip Kitabevi Ltd

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ UYGULAMA ÖĞRENCİ EĞİTİM MODÜLÜ

Editörler Prof. Dr. Nuray ENÇ Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

ISBN: 978-975-420-880-1 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Düzenleme: Baskı / Cilt:

Nobel Tıp Kitabevleri, Cenk Akay Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58

ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43

KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

www.nobeltip.com

ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Falez Sit. Toros Apt. No: 183/2 Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Altıparmak Cad. Burç Pasajı, Bursa Tel: (0224) 224 60 21

KISALTMALAR ADR aPTT BKø BKO BUN Ca++ CPK CPK-MB CRP DSÖ EKG FT4 GYA HbA1 C HDL Hgb Htc INR øM øP øV øVP K+ KAH KOAH KV LDH LDL Mg NANDA Na+ OMP PLT PO PR PT PTKA PVG RBC ROM SC SGOT (AST) SGPT (ALT) SVB TAT TPN TSH T3 T4 VAS VEA WBC

A÷Õz De÷erlendirme Rehberi Aktive Edilmiú Parsiyel Tromboplastin ZamanÕ (Activated Partial Thromboplastin Time) Beden Kitle øndeksi Bel Kalça OranÕ Kan Üre Nitrojeni (Blood Urea Nitrogen) Kalsiyum Kreatinin Fosfakinaz Kreatinin Fosfakinaz - Miyokardial Band C-Reaktif Protein Dünya Sa÷lÕk Örgütü Elektrokardiyografi Serbest Tiroksin Günlük Yaúam Aktiviteleri Glikozile Hemoglobin High Density Lipoprotein Hemoglobin Hematokrit UluslararasÕ Normalleútirilmiú Oran (International Normalized Ratio) øntramüsküler øntraperitoneal øntravenöz øV Perfüzyon Potasyum Koroner Arter HastalÕ÷Õ Kronik Obstrüktif Akci÷er HastalÕ÷Õ Kardiyovasküler Laktat Dehidrojenaz Low Density Lipoprotein Magnezyum North American Nursing Diagnosis Association Sodyum Oral Mukoza PuanÕ Trombosit (Platelet) A÷Õzdan (Per Oral) Rektal (Per Rektal) Protrombin ZamanÕ (Protrombin Time) Perkütan Translüminal Koroner Anjiyoplasti Perkütan Valvüler Giriúim Eritrosit (Red Blood Cells) Eklem AçÕklÕ÷Õ (Range Of Motion) Subkutan Serum Glutamik Oksaloasetik Transaminaz (Aspartat Aminotransferaz) Serum Glutamik Pürüvik Transaminaz (Alanin Aminotransferaz) Santral Venöz BasÕnç TamamlayÕcÕ ve Alternatif TÕp Total Parenteral Beslenme Tiroid Stimulan Hormon Triiyodotironin Tiroksin Visiual Analog Scala Ventriküler Erken AtÕm Lökosit (White Blood Cells)

øÇøNDEKøLER 1. øç HastalÕklarÕ Hemúireli÷i Uygulama Ö÷renci E÷itim Modülü 1. 1. Ö÷renci TanÕlama Bölümü 1. 2. Sosyo - Demografik Özellikler 1. 3. Hasta ve Ailesine Ünitenin TanÕtÕlmasÕ 1. 4. HastalÕk Hikayesi 1. 5. Fonksiyonel Sa÷lÕk Örüntüleri Sa÷lÕ÷Õ AlgÕlama - Sa÷lÕ÷Õn Yönetimi Beslenme - Metabolik Durum BoúaltÕm Aktivite - Egzersiz Uyku - Dinlenme Biliúsel - AlgÕsal Durum Kendini AlgÕlama - Benlik KavramÕ Rol - øliúki Cinsellik - Üreme Baúetme - Stres ToleransÕ De÷er - ønanç Di÷er 1. 6. Tedavi 1. 7. Laboratuvar Testleri 1. 8. AldÕ÷Õ - ÇÕkardÕ÷Õ SÕvÕ øzlem Çizelgesi 1. 9. øç HastalÕklarÕ Hasta BakÕm Süreci 1. 10. Hasta/Aile E÷itimi 1. 11. Hemúirelik BakÕm PlanÕ 1. 12. Hemúirelik Raporu 1. 13. Olgu Analizi 1. 14. Notlar 1. 15. 2009 - 2011 NANDA Hemúirelik TanÕlarÕ 1. 16. NANDA Hemúirelik TanÕlarÕnÕn Fonksiyonel Sa÷lÕk Örüntülerine Göre GruplanmasÕ 1. 17. Kaynaklar 2. 2. 2. 2. 2. 2.

Kardiyovasküler Uygulama Ö÷renci E÷itim Modülü 1. Ö÷renci TanÕlama Bölümü 2. Sosyo - Demografik Özellikler 3. Hasta ve Ailesine Ünitenin TanÕtÕlmasÕ 4. HastalÕk Hikayesi 5. Fonksiyonel Sa÷lÕk Örüntüleri Sa÷lÕ÷Õ AlgÕlama - Sa÷lÕ÷Õn Yönetimi Beslenme - Metabolik Durum BoúaltÕm Aktivite - Egzersiz Uyku - Dinlenme Biliúsel - AlgÕsal Durum Kendini AlgÕlama - Benlik KavramÕ Rol - øliúki Cinsellik - Üreme Baúetme - Stres ToleransÕ De÷er - ønanç Di÷er

Sayfa 7 8 9 9 8 10 10 12 15 16 19 20 22 22 23 23 23 23 24 25 26 27 32 33 34 35 36 37 38 39 41 42 43 43 43 44 44 46 48 49 52 53 55 55 56 56 56 56

2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2.

6. Tedavi 7. Laboratuvar Testleri 8. AldÕ÷Õ - ÇÕkardÕ÷Õ SÕvÕ øzlem Çizelgesi 9. Kardiyovasküler Hasta BakÕm Süreci 10. Hasta/Aile E÷itimi 11. Hemúirelik BakÕm PlanÕ 12. Hemúirelik Raporu 13. Olgu Analizi 14. Notlar 15. 2009 - 2011 NANDA Hemúirelik TanÕlarÕ 2. 16. NANDA Hemúirelik TanÕlarÕnÕn Fonksiyonel Sa÷lÕk Örüntülerine Göre GruplanmasÕ 2. 17. Kaynaklar

57 58 59 60 64 65 66 67 68 69

3. 3. 3. 3. 3.

Onkoloji Uygulama Ö÷renci E÷itim Modülü 1. Ö÷renci TanÕlama Bölümü 2. Sosyo - Demografik Özellikler 3. HastalÕk Hikayesi 4. Fonksiyonel Sa÷lÕk Örüntüleri Sa÷lÕ÷Õ AlgÕlama - Sa÷lÕ÷Õn Yönetimi Beslenme - Metabolik Durum BoúaltÕm Aktivite – Egzersiz Uyku – Dinlenme Biliúsel - AlgÕsal Durum Kendini AlgÕlama - Benlik KavramÕ Rol – øliúki Cinsellik – Üreme Baúetme - Stres ToleransÕ De÷er – ønanç Di÷er 3. 5. Tedavi 3. 6. Laboratuvar Testleri 3. 7. Kemoterapi HastalarÕ øçin: Nightingale Semptom De÷erlendirme Ölçe÷i 3. 8.TamamlayÕcÕ ve Alternatif TÕp [TAT] YaklaúÕmlarÕ 3. 9. AldÕ÷Õ - ÇÕkardÕ÷Õ SÕvÕ øzlem Çizelgesi 3. 10. Hasta/Aile E÷itimi 3. 11. Kemoterapiye Ba÷lÕ Yan Etkiler 3. 12. Hemúirelik BakÕm PlanÕ 3. 13. Hemúirelik Raporu 3. 14. Olgu Analizi 3. 15. Notlar 3. 16. 2009 - 2011 NANDA Hemúirelik TanÕlarÕ 3. 17. NANDA Hemúirelik TanÕlarÕnÕn Fonksiyonel Sa÷lÕk Örüntülerine Göre GruplanmasÕ 3. 18. Kaynaklar

73 74 75 75 76 76 77 79 80 82 83 85 85 86 86 86 86 87 88 89 90 91 92 101 103 104 105 106 107

4. 4. 4. 3.

111 112 113 113

Endokrinoloji Uygulama Ö÷renci E÷itim Modülü 1. Ö÷renci TanÕlama Bölümü 2. Sosyo - Demografik Özellikler 3. Hasta ve Ailesine Ünitenin TanÕtÕlmasÕ

70 71

108 109

4. 4. HastalÕk Hikayesi 4. 5. Fonksiyonel Sa÷lÕk Örüntüleri Sa÷lÕ÷Õ AlgÕlama - Sa÷lÕ÷Õn Yönetimi Beslenme - Metabolik Durum BoúaltÕm Aktivite - Egzersiz Uyku - Dinlenme Biliúsel - AlgÕsal Durum Kendini AlgÕlama - Benlik KavramÕ Rol - øliúki Cinsellik - Üreme Baúetme - Stres ToleransÕ De÷er - ønanç Di÷er 4. 6. Tedavi 5. 7. Laboratuvar Testleri 6. 8. AldÕ÷Õ - ÇÕkardÕ÷Õ SÕvÕ øzlem Çizelgesi 4. 9. Endokrinoloji Hasta BakÕm Süreci 3 10. Hasta/Aile E÷itimi 4 11. Hemúirelik BakÕm PlanÕ 4. 12. Hemúirelik Raporu 4. 13. Olgu Analizi 4. 14. Notlar 4. 15. 2009 - 2011 NANDA Hemúirelik TanÕlarÕ 4. 16. NANDA Hemúirelik TanÕlarÕnÕn Fonksiyonel Sa÷lÕk Örüntülerine Göre GruplanmasÕ 4. 17. Kaynaklar

113 114 115 116 121 122 125 126 128 129 129 129 129 129 130 131 132 133 138 139 140 141 142 143 144 145

De÷erli E÷itimciler ve Ö÷renciler, Hemúirelik, kavramsal bilgi ve beceriyi içeren uygulamalÕ bir meslektir. Hemúirenin temel rolü bakÕmdÕr ve bu rolü yerine getirirken sa÷lÕklÕ/hasta birey merkezli çalÕúarak karar verme becerisini kullanmaktadÕr. øç hastalÕklarÕ hemúireli÷i uygulamasÕ çeúitli ve kompleks sa÷lÕklÕ/hasta bireyleri kapsar. UygulamanÕn verimli ve etkili olmasÕ için bilgiyi organize etmek üzere bir çerçeve kurmak gerekmektedir. Marjory Gordon 1987 yÕlÕnda bireyleri kapsamlÕ bir úekilde biyo-psiko-sosyal boyutta ele alan bir hemúirelik bakÕm modeli geliútirmiútir. “Fonksiyonel Sa÷lÕk Örüntüleri” olarak adlandÕrÕlan bu model, bireylerin bakÕm gereksinimlerini 11 fonksiyonel alanda açÕklamaktadÕr. Bu alanlar, sistematik ve standardize edilmiú bilgi toplama yaklaúÕmÕ ve hemúirelik bakÕú açÕsÕ ile bilginin analiz edilmesini olanaklÕ kÕlmaktadÕr. Gordon’un fonksiyonel sa÷lÕk örüntüleri hemúirelerin hasta bakÕmÕnda daha kapsamlÕ bir de÷erlendirme yapmasÕnÕ ve hemúirelik sürecini uygulayabilmeleri için kullanÕlmak üzere tanÕmlanmÕú bir süreçtir. Fonksiyonel sa÷lÕk örüntüleri, genç ya da yaúlÕ, kadÕn ya da erkek, her alanda ve her sa÷lÕk düzeyinde, akut/kronik durumlarda ve her tür tÕbbi tanÕda insan/insan tepkilerini de÷erlendirmede kullanÕlabildi÷i için “Hemúirelik Fakültemiz, øç HastalÕklarÕ Hemúireli÷i” e÷itiminde tercih edilen bir modeldir. øç HastalÕklarÕ Hemúireli÷i Uygulama Ö÷renci E÷itim Modülü; genel iç hastalÕklarÕ ve özellikle ülkemizde mortalite/morbiditesi yüksek olan kardiyovasküler, onkoloji, endokrin gibi özel sa÷lÕk alanlarÕnda hemúirelik bakÕm süreci olarak planlandÕ. Modülün kullanÕmÕnda; insanÕ bir bütün olarak ele aldÕ÷ÕmÕz için her bir örüntüyü, di÷er tüm örüntüleri göz önünde bulundurarak de÷erlendirmeliyiz. Bir örüntüdeki sorun, di÷er bir örüntüdeki sorun nedeniyle olabilir ya da bir örüntü alanÕndaki sorun, di÷er bir örüntü alanÕndaki bir soruna neden olabilir. Hemúirelik tanÕlarÕnÕn belirlenmesinde “North American Nursing Diagnosis Association/NANDA”nÕn hemúirelerin ele almakta yeterli, yetkili ve sorumlu oldu÷u hasta sorunlarÕnÕn taksonomisi kullanÕldÕ. AyrÕca hemúirelik tanÕlarÕ “Fonksiyonel Sa÷lÕk Örüntüleri”ne göre gruplandÕrÕldÕ. Hemúirelik giriúimlerinde var olan ulusal hemúirelik bakÕm kÕlavuzlarÕ ve ilgili kaynaklardan faydalanÕldÕ. Modül, bilgisayar programÕna benzer úekilde tasarlandÕ kullanÕcÕ gerekli açÕklamalarla yönlendirildi. Bu e÷itim modülünün, e÷itimcilerin, hemúirelik tanÕlarÕ ve giriúimlerini ö÷renen ö÷rencilerle ve hemúirelerle çalÕútÕklarÕnda bekledikleri düúünme becerilerinin geliútirilmesinde faydalÕ olaca÷Õ inancÕ ile bütün e÷itimcilereö÷rencilere sevgi ve saygÕlarÕmÕ sunarÕm.

Prof. Dr. Nuray ENÇ østanbul Üniversitesi Hemúirelik Fakültesi øç HastalÕklarÕ Hemúireli÷i Anabilim DalÕ BaúkanÕ

øSTANBUL ÜNøVERSøTESø HEMùøRELøK FAKÜLTESø øÇ HASTALIKLARI HEMùøRELøöø UYGULAMA ÖöRENCø EöøTøM MODÜLÜ Prof.Dr.Nuray ENÇ Doç.Dr.Gülbeyaz CAN Yard.Doç.Dr.ùeyda ÖZCAN Yard.Doç.Dr.Zeliha TÜLEK Dr.Hilal UYSAL MSc.N.Havva ÖZ ALKAN

ÖöRENCø TANILAMA BÖLÜMÜ Bireysel Özellikler

Okul No

AdÕ SoyadÕ

YaúÕ

Medeni durumunuz

: 1]Evli

Mezun oldu÷unuz lise

ÇalÕúma durumunuz

: 1]ÇalÕúmÕyorum 2]ÇalÕúÕyorum, göreviniz

Daha önce uygulama yaptÕ÷ÕnÕz servisler:

2]Bekar

1] 2] 3]

Gelir durumunuz

: 1]Kötü

2]øyi

Sa÷lÕk güvenceniz

: 1]Yok

2]Var

3]Çok iyi

E÷itim Modülünden Yararlanmaya øliúkin Bilgiler (Bu bölümü e÷itim modülünü kullandÕktan sonra doldurunuz)

Bu ö÷renci e÷itim modülünün klinik uygulamanÕzda yararlÕ oldu÷unu düúünüyor musunuz? 0]Hiç 1]Çok az 2]Az 3]Orta 4]Çok 5]Çok fazla

Ö÷renci e÷itim modülünün iyileútirilmesi için önerileriniz nelerdir? .

øÇ HASTALIKLARI HEMùøRELøöø UYGULAMA ÖöRENCø EöøTøM MODÜLÜ Klinik uygulamanÕz sÕrasÕnda øç HastalÕklarÕ Hemúireli÷i Uygulama Ö÷renci E÷itim Modülünü kullanarak iletiúime açÕk bir hasta seçip, sosyodemografik özelliklerini, hastalÕk hikâyesini, Fonksiyonel Sa÷lÕk Örüntülerini de÷erlendiriniz, hastanÕzda var olan/olasÕ sorunlarÕ belirleyerek uygun hemúirelik giriúimlerini planlayÕnÕz, uygulayÕnÕz ve uyguladÕ÷ÕnÕz giriúimlerin etkinli÷ini de÷erlendiriniz.

SOSYO-DEMOGRAFøK ÖZELLøKLER Hasta adÕ soyadÕ

: ___________________________________________

YaúÕ

: ________________________

Protokol numarasÕ: _________________________

Cinsiyeti

: 1]KadÕn

2]Erkek

Medeni durumu

: 1]Evli

2]Bekar

3]Dul

E÷itim düzeyi

: 1]Okur yazar de÷il

2]ølkokul

3]Ortaokul

Mesle÷i

: ____________________________________________________________________________________________

ÇalÕúma durumu

: 1]ÇalÕúÕyor

2]ÇalÕúmÕyor

Gelir durumu

: 1]Kötü

2]Orta derecede iyi

Sa÷lÕk güvencesi

: 1]Yok

2]Var

Adres

: ____________________________________________________________________________________________

Telefon

: Ev ___________________________________

4]Lise

5]Üniversite

6]Master/doktora

3]Çok iyi

Cep __________________________________________

øletiúim kurulacak yakÕnÕnÕn adÕ soyadÕ: ________________________

YakÕnlÕk derecesi: _______________________________

Telefon

Cep __________________________________________

: Ev ___________________________________

HASTA VE AøLESøNE ÜNøTENøN TANITILMASI øhtiyaç duyabilece÷i eúyalar: __________ Yemek saatleri: ________ Yatak baúÕ zil: _______ Ziyaret günleri ve saatleri: ________

HASTALIK HøKAYESø Özgeçmiú _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Soygeçmiú _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Kronik sa÷lÕk sorunu

: 1]Var

__________________________

Son kullandÕ÷Õ ilaçlarlar nelerdir? ________________

_________________________

__________________________________________

2]Yok Geçirilmiú ameliyatlarÕ var mÕ? : 1]Var

__________________________________________

2]Yok Alerjileri

: 1]ølaç

__________________________________________ __________________________

__________________________________________

2]Besin __________________________

__________________________________________

3]Di÷er __________________________

__________________________________________

ùimdiki HastalÕk Hikâyesi _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ TÕbbi TanÕ(lar)

______________________________________

TanÕ ne zaman kondu

______________________________________

(gün / ay / yÕl)

______________________________________

________________________________

FONKSøYONEL SAöLIK ÖRÜNTÜLERø HastanÕzÕn Fonksiyonel Sa÷lÕk Örüntülerini, zaman içindeki de÷iúim hÕzÕna ba÷lÕ olarak hastanÕz ile ilk karúÕlaútÕ÷ÕnÕzda bir kez veya izledi÷iniz her gün için de÷erlendiriniz.

SAöLIöI ALGILAMA – SAöLIöIN YÖNETøMø

Hemúirelik TanÕsÕ1

Tarih

Sa÷lÕnÕzÕ nasÕl tanÕmlarsÕnÕz? Sa÷lÕklÕ kalmanÕzÕ gerektiren en önemli nedenler nelerdir? Düzenli sa÷lÕk kontrolü yaptÕrÕr mÕsÕnÕz? Hangi sa÷lÕk kontrolünü yaptÕrdÕnÕz? x Genel sa÷lÕk taramasÕ x Kalp sa÷lÕ÷Õ taramasÕ Egzersiz yapÕyor musunuz?

1]øyi

2]Orta

3]Kötü

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ 2]HayÕr 1]Evet 1]Evet 1]Evet 1]Evet

2]HayÕr 2]HayÕr

T099 Etkisiz sa÷lÕk bakÕmÕ _ T193 Kendini ihmal etme T078 Etkisiz bireysel sa÷lÕk yönetimi T193 Kendini ihmal etme

Türü : ____________________________ SÕklÕk: ___________________________

2]Ara sÕra

T078 Etkisiz bireysel sa÷lÕk yönetimi

3]HayÕr Tütün/Sigara içiyormusunuz / sigara dumanÕna maruz kalÕyor musunuz? (Paket/yÕl hesabÕ: “içilen yÕl sayÕsÕ” ve “içilen paket miktarÕ”nÕn çarpÕlmasÕ ile hesaplanÕr)

Alkol kullanÕyor musunuz? (DSÖ, en fazla günde 150 ml úarap, 250ml bira veya di÷er içkiler için 30-50 ml alkol tüketilmesini önerir.)

1]Evet 2]HayÕr 3] BÕrakmÕú

_______ gün/ay/yÕl önce _______ paket/yÕl

1]Evet

Türü : _______________________ MiktarÕ: _______________________ Süresi: _______________________

2]HayÕr 3]BÕrakmÕú

Sigara/alkol kullanÕyorsanÕz, bÕrakmak istiyor musunuz?

Günde kaç paket: _______________ Kaç yÕldÕr içiyor: _______________

1]Evet

T078 Etkisiz bireysel sa÷lÕk yönetimi

______ gün/ay/yÕl önce T162 Bireysel sa÷lÕk yönetimini iyileútirme iste÷i

2]HayÕr

HastanÕzda var olan/olasÕ sorunlarÕn yönetiminde kullanabilece÷iniz “Hemúirelik TanÕlarÕnÕ” (bkz. 37. sayfa) göstermektedir.

FONKSøYONEL SAöLIK ÖRÜNTÜLERø SAöLIöI ALGILAMA – SAöLIöIN YÖNETøMø (devamÕ)

Tarih: Belirti: _______ _____________

Belirti: _______ _____________

SÕrt Gö÷üs KarÕn Bacak YayÕlan tarzda Yüzeysel Derin Di÷er_________

Niteliøi: NasÕl hissediyorsunuz? Neye benziyor?

Yanma BaskÕ verici Ezici SÕkÕútÕrÕcÕ Bo÷ulma hissi Di÷er________

BaûlangÖcÖ, süresi ve sÖklÖøÖ: -ølk kez ne zaman oluútu? (Gün, hafta ay veya yÕlÕn herhangi bir zamanÕ)

______________ ______________ ______________ ______________

-Ne kadar sürdü?

Sürekli AralÕklÕ _______ Di÷er _______

-SÕklÕ÷Õ

Her gün Bazen Di÷er _______

Durum ve hÖzlandÖran faktörler: Bu sÕrada neredeydiniz? Ne yapÕyordunuz?

Aktivite yaparken Otururken Tuvalete çÕkarken Uyurken Di÷er _______

Yoøunluøu/ûiddeti: A÷rÕnÕzÕ 0’dan 10’a kadar puanlarsanÕz kaç puan verirsiniz?

Hafif Orta ùiddetli Puan: _______

Hafif Orta ùiddetli Puan: ________

Hafif Orta ùiddetli Puan: _______

Kötüleûtiren veya hafifleten faktörler: -Kötüleútiren durumlar nelerdir?

Yürümek Koúmak Yemek yemek Di÷er _______

-Hafifleten durumlar nelerdir?

Müzik dinlemek Uyumak Uzanmak Oturmak Di÷er _______

-Hafifleten durumlar iúe yarÕyor mu?

Evet HayÕr

Eûlik eden belirtiler:

BulantÕ Kusma Terleme ÇarpÕntÕ Di÷er _______

Hastada görülen aørÖ, dispne, baû dönmesi, yorgunluk gibi belirtileri deøerlendiriniz

Yeri: Vücudun hangi bölgesinde hissediyorsunuz?

HastanÖn belirti hakkÖnda düûüncesi: Sizin yaúamÕnÕzÕ nasÕl etkiliyor? (Belirtinin sebebi ve etkisi hakkÕnda hastanÕn açÕklamasÕ)

_____________ _____________ _____________ _____________ _____________

Hemûirelik TanÖsÖ1

_____________ _____________ _____________ _____________ _____________

T132 Akut a÷rÕ T155 Düúme riski T125 Güçsüzlük T152 Güçsüzlük riski T093 Yorgunluk T092 Aktivite intoleransÕ

_____________ _____________ _____________ _____________ _____________

HastanÕzda var olan/olasÕ sorunlarÕn yönetiminde kullanabilece÷iniz “Hemúirelik TanÕlarÕnÕ” (bkz. 37. sayfa) göstermektedir.

BESLENME - METABOLøK DURUM

Hemúirelik TanÕsÕ1

Tarih Günlük ö÷ün sayÕsÕ

Günlük beslenme úekli

Hangi yoldan besleniyor?

Günlük tuz tüketimi Günlük sÕvÕ tüketimi

1]Normal 2]Kardiyak 3]Diyabetik 4]Tuzsuz

1]Oral beslenme

2]Nazogastirk

3]Gastrostomi 4]Total parenteral 1]Normal 2]KÕsÕtlanmÕú 1]Normal 2]KÕsÕtlanmÕú 3]ArtÕrÕlmÕú

T001 Dengesiz beslenme: beden gereksiniminden fazla T045 Oral mukoz membranda bozulma T004 Enfeksiyon riski T195 Elektrolit dengesinde bozulma riski T025 SÕvÕ volüm dengesinde bozulma riski

Günlük gÕda ve sÕvÕ alÕmÕnÕ etkileyen faktörler 1]Normal 2]AzalmÕú 3]ArtmÕú 1]Evet 2]HayÕr

1]Normal 2]AzalmÕú 3]ArtmÕú 1]Evet 2]HayÕr

A÷Õzda hassasiyet Diúetinde úiúme/kanama A÷Õzda yara A÷Õzda kuruluk Bo÷az a÷rÕsÕ Protez diú Yutma güçlü÷ü

1]Var 1]Var 1]Var 1]Var 1]Var 1]Var 1]Var

Tat almada azalma

1]Var 2]Yok

1]Var 1]Var 1]Var 1]Var 1]Var

øútah Endiúeli, stresli olmanÕz iútahÕnÕzÕ etkiliyor mu?

T002 Dengesiz beslenme: beden gereksiniminden az T003 Dengesiz beslenme: beden gereksiniminden fazla

A÷Õz-Bo÷az 2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok

2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok

ADR puanÕ2

T045 Oral mukoz membranda bozulma

T103 Yutma güçlü÷ü T122 Duyusal algÕsal de÷iúimler: tat alma T045 Oral mukoz membranda bozulma

Mide HazÕmsÕzlÕk Midede a÷rÕ BulantÕ Kusma Hematemez

Kategori

2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok

2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok 7 AøÖz

2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok

T214 Konforda bozulma T134 BulantÕ T027 SÕvÕ volüm eksikli÷i

Deøerlendirme Rehberi (ADR)

1 puan

2 puan

3 puan

Normal

Normalden daha bo÷uk veya çatlak

Konuúma sÕrasÕnda zorlanÕyor

B. Yutkunma

Normal

Yutkunma sÕrasÕnda hafif a÷rÕ var

YutkunamÕyor

C. Dudaklar

Pürüzsüz, pembe ve nemli

Kuru veya çatlamÕú

Dudaklarda yara ya da kanama var

Pembe ve nemli, papilla mevcut

Dilin üstü kirli sarÕ bir tabakayla kaplanmÕú r kÕzarÕk

ÇatlamÕú

A. Ses

D. Dil E. Tükürük

Sulu

Koyu veya yapÕúkan

Yok

F. Oral mukoza G. Diû etleri

Pembe ve nemli Pembe ve normal

KÕrmÕzÕ / beyaz bir tabaka ile kaplanmÕú, a÷Õz yarasÕ yok Ödemli ± kÕzarÕklÕk var

H. Diûler / protez

Temiz, ölü doku yok

A÷Õz yarasÕ var ± kanama var Kanama var (spontan / basÕnç uygulamasÕ ile) Diú ve diú eti arasÕnda veya protezin yerleúti÷i alanda plak / ölü doku mevcut

ADR PuanÕ =

[A+B+C+D+E+F+G+H]

HastanÕzda var olan/olasÕ sorunlarÕn yönetiminde kullanabilece÷iniz “Hemúirelik TanÕlarÕnÕ” (bkz. 37. sayfa) göstermektedir. AøÖz bakÖmÖ sÖklÖøÖ, ADR puanÕna göre planlanÕr. A÷Õz bakÕmÕ sÕklÕ÷Õ, ADR puanÕ 8 puan ise 3x1; 9-19 puan ise 6x1; >20 puan ise 12x1 olarak planlanmalÕdÕr.

1 2

BESLENME - METABOLøK DURUM

Hemúirelik TanÕsÕ1

Tarih Metabolik Durum Boy

_______ cm

Kilo

_______ kg

Beden kitle indeksi (BKø)2

_______ kg/m2

Bel çevresi3

_______ cm

Bel/kalça oranÕ (BKO)4

_______ cm

Son 1 ayda kilo de÷iúimi Kilo farkÕ

_______ kg

Deri Vücut sÕcaklÕ÷Õ (oC) 5

1]Yok 2]Kilo vermiú 3]Kilo almÕú _______ kg _______ kg

_______ kg

Sabah

t%5 [–/+] T001 Dengesiz beslenme: beden gereksiniminden fazla T002 Dengesiz beslenme: beden gereksiniminden az T004 Enfeksiyon riski T007 Hipertermi

Akúam Turgor

1]Normal 2]AzalmÕú

Deride renk de÷iúikli÷i

1]KÕzarÕklÕk 2]Solukluk

1]KÕzarÕklÕ 2]Solukluk

Peteúi 6 Ekimoz 6 Kuruluk KaúÕntÕ

1]Var 1]Var 1]Var 1]Var

TÕrnak de÷iúiklikleri

1]Splinter kanama 2]Çomak parmak 3]KaúÕk tÕrnak

2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok

1]Splinter kanama 2]Çomak parmak 3]KaúÕk tÕrnak

2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok

1]Splinter kanama 2]Çomak parmak 3]KaúÕk tÕrnak

2]Yok 2]Yok 2]Yok 2]Yok

1]Splinter kanama 2]Çomak parmak 3]KaúÕk tÕrnak

T047 Deri bütünlü÷ünde bozulma riski T004 Enfeksiyon riski T205 ùok riski T206 Kanama riski T206 Kanama riski T047 Deri bütünlü÷ünde bozulma riski T118 Beden imajÕnda bozulma

HastanÕzda var olan/olasÕ sorunlarÕn yönetiminde kullanabilece÷iniz “Hemúirelik TanÕlarÕnÕ” (bkz. 37. sayfa) göstermektedir.

Serumda lökosit ve CRP de÷eri ile iliúkisini inceleyiniz; PT/aPTT/Trombosit de÷eri ile iliúkisini inceleyiniz.

3Bel

2BKù (kg/m2):

<18 18-25 25-30 30-40 >40

zayÕf normal fazla kilolu obez morbid obez

çevresi ölçümü (cm): KalçanÕn üst kenarÕ ile kaburgalarÕn alt kÕsmÕ arasÕ K: <80cm E: <94cm 4BKO (cm): Bel ölçüsü ile kalçanÕn en geniú noktasÕ femur çevresinden ölçümünün oranÕ. K: <0,8cm E: <0.95cm

BESLENME - METABOLøK DURUM

Hemúirelik TanÕsÕ1

Tarih KarÕn

KarÕnda asit 2 KarÕn çevresi (Ekspiryum sonunda göbek deli÷inin çevresinden ölçülür)

1]Var 2]Yok

________ cm

1]Var 2]Yok _________ cm

1]Var 2]Yok ________ cm

T214 Konforda bozulma T025 SÕvÕ volüm dengesinde bozulma riski T026 SÕvÕ volüm fazlalÕ÷Õ

Ayaklar Ödem3,4

1]Var 2]Yok

Ödem derecesi

___________

____________

BasÕnç yarasÕ5 [Derece 1-4] BasÕnç yarasÕnÕn yeri [tanÕmla]

T047 Deri bütünlü÷ünde bozulma riski T025 SÕvÕ volüm dengesinde bozulma riski T026 SÕvÕ volüm fazlalÕ÷Õ T046 Deri bütünlü÷ünde bozulma T044 Doku bütünlü÷ünde bozulma

HastanÕzda var olan/olasÕ sorunlarÕn yönetiminde kullanabilece÷iniz “Hemúirelik TanÕlarÕnÕ” (bkz. 37. sayfa) göstermektedir.

SGOT ve SGPT de÷eri ile iliúkisini inceleyiniz; Serumda albumin ve globulin de÷eri ile iliúkisini inceleyiniz.

BASINÇ YARASININ DE÷ERLENDùRùLMESù

ÖDEMùN DE÷ERLENDùRùLMESù

Aúa÷Õdaki derecelendirmeyi kullanarak yandaki insan figürleri üstünde gösteriniz.

Aúa÷Õda yer alan úekilde gösterildi÷i gibi ödemin derecesini belirleyiniz.

15sn’de geri döner

15-30sn’de geri döner

30-45sn’de geri döner

45sn’den uzun sürer

ön

arka

BOùALTIM

Hemúirelik TanÕsÕ1

Tarih Barsak boúaltÕmÕ _______ /dk

_______ /dk

______ /haftada ______ /günde

Laksatif kullanÕmÕ Lavman yaptÕrma Antidiyaretik kullanÕmÕ KarÕnda a÷rÕ, gerginlik

1]Var 2]Yok 1]Evet 2]HayÕr 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok

1]Var 2]Yok

1]Evet 2]HayÕr 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok

Melena

1]Var 2]Yok

Kolostomi

1]Var 2]Yok

Fekal inkontinans DÕúkÕda ola÷an dÕúÕ koku

1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok

ødrara çÕkma sÕklÕ÷Õ artmÕú ødrar yaparken yanma / a÷rÕ ødrar yapmada zorlanma ødrarda renk de÷iúimi ødrar inkontinansÕ

1]Evet 2]HayÕr 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok

ødrar sondasÕ ødrarda ola÷an dÕúÕ koku

1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok

1]Normal 2]ArtmÕú 3]AzalmÕú

T027 SÕvÕ volüm eksikli÷i T004 Enfeksiyon riski

1]Evet 2]HayÕr

T025 SÕvÕ volüm dengesinde bozulma riski

Barsak sesleri2 (4-12/dk) Barsak boúaltÕm sÕklÕ÷Õ Konstipasyon Diyare En son barsak boúaltÕm tarihi

– – T011 Konstipasyon T013 Diyare T196 Gastrointerstinal motilite iúlevinde bozulma T027 SÕvÕ volüm eksikli÷i T132 Akut a÷rÕ T214 Konforda bozulma T025 SÕvÕ volüm dengesinde bozulma riski T206 Kanama riski T196 Gastrointerstinal motilite iúlevinde bozulma T014 DÕúkÕ kaçÕrma T004 Enfeksiyon riski

ødrar boúaltÕmÕ

Diüretik kullanÕmÕ ødrarda pH (4.5-8)

T095 Uykusuzluk T016 ødrar boúaltÕmÕnda bozulma T206 Kanama riski T047 Deri bütünlü÷ünde bozulma riski T004 Enfeksiyon riski T027 SÕvÕ volüm eksikli÷i

Derinin iúlevleri Terlemesi artmÕú 1

HastanÕzda var olan/olasÕ sorunlarÕn yönetiminde kullanabilece÷iniz “Hemúirelik TanÕlarÕnÕ” (bkz. 37. sayfa) göstermektedir.

BARSAK SESLERøNøN DEöERLENDøRøLMESø