Mesleksel Beceri Laboratuvarı

Mesleksel Beceri Laboratuvarı Ders Kitabı - I

Editör

Doç. Dr. Bektaş Murat YALÇIN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı Yardımcı Editör

Doç. Dr. Füsun Artıran İĞDE Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı NOBEL TIP KİTABEVLERİ

12%(/ 7,3 .ú7$%(9/(5ú 0HVOHNVHO %HFHUL /DERUDWXYDU× 'HUV .LWDE× , (GLW|U 'Ro 'U %HNWDü 0XUDW <$/d,1 ,6%1

%X NLWDE×Q YH VD\×O× )LNLU YH 6DQDW (VHUOHUL <DVDV× + N POHUL JHUHùLQFH \D]DU×Q \D]×O× L]QL ROPDGDQ ELU E|O P QGHQ DO×QW× \DS×ODPD] IRWRNRSL \|QWHPL\OH oRùDOW×ODPD] UHVLP üHNLO üHPD JUDILN YE ·OHU NRS\D HGLOHPH] +HU KDNN× 1REHO 7×S .LWDEHYOHUL /WG ûWL·QH DLWWLU

' ]HQOHPH

1REHO 7ÕS .LWDEHYOHUL +DNNÕ dDNÕU

.DSDN

+DNNÕ dDNÕU

%DVNÕ &LOW

1REHO 0DWEDDFÕOÕN +DGÕPN|\ ø67$1%8/

Sevgili Eşim ve Biriciğime

Yazarlar Prof. Dr. Adnan Korkmaz Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji ve Embriyoloji Ana Bilim Dalı

Doç. Dr. Bektaş Murat YALÇIN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı

Doç. Dr. Füsun Artıran İĞDE Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı

V

Önsöz Tıp, sanat, zanaat ve bilimi bir araya getiren çok zor bir eğitim sürecidir.

Bu süreçte öğrenciler tıbbın bu üç öğesini sorumluluk, fedakârlık, ahlak ve etik gibi üstün insan nitelikleri ile azimle harmanlar. Bugün başarılı bir tıp eğitiminden bahsedilebilmek için erişkin eğitiminin (androgoji) tüm prensiplerinin müfredatla uyumundan emin olmak gerekir. Bu müfredatın önemli bir kısmını da hasta başı girişim ve fizik bakı becerileri oluşturmaktadır. Geçmiş on yıllarda yapılandırılmadan, hastaların rızası alınmadan ve öğrenciler hazır olmadan bu uygulama becerileri tüm dünyada hastalar üzerinde gerçekleştirilmekteydi. Öğrenci bu becerileri ya tek başına, ya da başka bir arkadaşından veya bir sağlık personelinden öğrenmekteydi. Bu durum beraberinde hastaların fiziksel ve ruhsal ve zarar görme riskini beraberinde getiriyordu. Bunun yanında tıp fakültesinden günlük pratiğinde sıkça kullanacağı uygulamalar konusunda herhangi bir eğitimi olmayan doktorlar mezun olmaktaydı. Bu sorunlara bir çözüm bulmak için ortaya Hümanistik (İnsancıl) tıp eğitimi fikri atıldı. Buna göre öğrenciler ancak yapılandırılmış, modern ölçme ve değerlendirme prensiplerine dayanan, bire bir koç eşliğinde bu becerilerde maket üstünde ustalaşmadan hastalarda uygulayamayacaklardı. Bu yaklaşımın birçok yararı olduğu açıktı.

Her şeyden önce öğrenciler çok daha hızlı olarak doktor kimliklerini benimseyecekler, öz güvenleri artacak ve hastalara verilen hizmetin kalitesi yükselirken, meydana gelebilecek tıbbi uygulamalarda hatalar azalacaktı.

Bugün biz eğitimciler, eğitirken öğrencilerin taze dimağlarından öğrendiklerimize hala ilham alıyoruz.

Dr. B. Murat YALÇIN Samsun / 2011

VII

İçindekiler 1.

Mikroskop Kullanma Becerisi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2.

Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3.

Travma Tahtası ile Yaralı Taşıma Becerisi . . . . . . . . . . . . . . 21

4.

Heimlich Manevrası Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

5.

Sıhhi El Yıkama Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

6.

Steril Eldiven Giyme ve Kullanılmış Eldiveni Çıkartma Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

7.

Koltuk Altından Vücut Sıcaklığı Ölçümü Becerisi . . . . . . . . . 57

8.

Arteriyel Nabız Ölçümü Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

9.

Arteriyal Kan Basıncı Ölçümü Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . 73

10. Ampul Kırma ve Flakondan Enjektöre İlaç Çekme Becerisi. . . 83 11. Dorso Gluteal Bölgeden Kas İçi Enjeksiyon Yapma Becerisi . . 93 12. İntravenöz Enjeksiyon ve İnfüzyon Yapma Becerisi . . . . . . 101 Kaynakça. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 İndeks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

IX

Kısaltmalar AAP: Amerikan Pediatri Akademisi (American Academy of Pediatrics) AED: Otomatik Dış Fibrilatör (Automated External Defibrillator) AHA: Amerikan Kalp Birliği (American Hearth Association) ARC: Amerikan Kızıl Haçı (American Red Cross) ATS: Acil Transport Sistemi CPR: Kardiyopulmoner Resusütasyon (Cardio Pulmonar Recucitation) İKYD: İleri Kardiyak Yaşam Desteği NAS: Ulusal Bilimler Akademisi (National Academy of Science) SCD: Ani Kardiyak Ölüm (Sudden Cardiac Death) SC: Yağ doku içi (Subcutane) TYD: Temel Yaşam Desteği NITA: Ulusal Intravenöz Terapi Birliği (National Therapy Association) IM: Kas içi (Intramuscular) ID: Deri içi (Intradermal) IV: Ven içi (Intravenouse) VF: Ventriküler Fibrilasyon VT: Ventriküler Taşikardi WHO: Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization)

Bölüm

2

Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi Doç. Dr. Füsun Artıran İğde

I. Amaç Dolaşımı ve solunumu olmayan erişkin hastada tek kurtarıcı ile temel yaşam desteği (TYD) uygulama becerisi kazandırılması.

II. Gerekli Malzeme • •

Temel yaşam desteğinin uygulanacağı erişkin maketi Gazlı bez

III. Tarihçe Solunumları ve / veya dolaşımları duran kurbanları kurtarmak için yapılmaya çalışılan uygulamalar tıp tarih boyunca denenmiştir. Resüsitasyonla ilgili ilk bilgiler Mısır mitolojisinde, İncil’de ve anekdot niteliğindeki raporlarda bulunur. M.S. 177’de, Yunan bilim adamı Galen torakotomi yaptığı bir domuzda kendiliğinden şişebilen bir yastıkçıkla ventilasyon sağlamıştır. Paracelsus trakeotomi yapılan bir domuzda trakeal tüp yardımıyla ventilasyon gerçekleştirmiştir. 1755 yılında, İskoç cerrah John Hunter pozitif ve negatif basınç ile etkin ventilasyon sağlayan kendiliğinden şişebilen bir yastıkçık geliştirilmiştir. Ağızdan ağza gerçekleştirilen ilk suni solunum 1744’de resüsite edilmeye ça-

lışılan bir maden işçisine uygulanmış, 1796’da üflenen havanın güvenli olduğu deneysel olarak gösterilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri başkanı Abraham Lincoln suikaste uğradığı zaman, ABD ordusundan bir doktor ağızdan ağza solunum ve göğüs kompresyonu ile onu canlandırmaya çalışmış ancak başarılı olamamıştır. Alman cerrah Trendelenburg 1871’de bir trakeal tübün distal bölümünü çevreleyen şişebilen bir cep geliştirmiştir. Dolaşımı sağlamak için uygulanan göğüs kompresyonu tanımlamalarına en erken, 18. yüzyıla ait tarihsel tıp literatüründe rastlanabilir. Herholdt ve Rasn tarafından 1794 yılında önerilen elektrik defibrilasyon, 1900’lerin başında Cleveland, Ohio’da hayvan araştırma laboratuvarında ve 1928 yılında Kowenhoven tarafından uygulanmıştır. 1856 yılında Marshall Hall resisütasyon konusundaki genel yargıların değişmesinde toplum ve tıp camiası üzerinde çok etkili bir rol oynadı. Hall yeniden canlandırma çabalarının olay yerinde başlaması gerektiğini, hastanın bir tıp birimine naklinin gereksiz zaman kaybına neden olduğunu, kurbana sıcak hava üflemenin yarardan çok zarar verdiğini belirtti. Kurbanın geriye doğru kaçan dilinin, hava yolunu tıkadığı için geri çekilmesi yararlı olacaktı. Artan nüfus, savaşlar ve doğal afetler hastane dışı ölümlerde artışa yol açmış ve 1900’lerin ikinci yarısından itibaren CPR hastane dışına taşınmıştır. Tıp dışı personel TYD kursları ile yetiştirilmiş ve CPR 7

8

BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

ile ilgilenen organizasyonlar TYD ve İleri Kalp Yaşam Desteğinin (İKYD) kurallarını belirlemişlerdir.

1954 yılında, Elam ve arkadaşları ağızmaske yöntemi kullanarak kurtarıcının verdiği nefesteki gazları kullanan yapay solunumu tanımladılar. Ağızdan ağza solunum ise 1958 yılında Peter Safar tarafından geliştirildi. Kapalı göğüs masajı 1960 yılında Kowenhoven, June ve Knickborker tarafından yeniden yapılandırıldı.

Modern çağın solunum veya kardiyak fonksiyonların durması ile meydana gelen ölümün geri döndürülmesini sağlamak için yapılan CPR, suni solunum, kapalı göğüs kalp masajı ve elektrik defibrilatörünün birlikte kullanılmasını içeren bir dizi pratik tekniğin kombine edilmesi ile başlamıştır.

Amerikan Kalp Birliği [American Heart Association, (AHA)] ve Ulusal Bilimler Akademisi [National Academy of Sciences, (NAS)], 1974 yılında CPR ve acil kardiak bakım konusunda standardize edilen en yeni bilgileri yayınlamışlardır. Bugün için TYD ve İKYD temel tıp eğitiminin ayrılmaz bir parçası haline gelmiş ve pek çok nedene bağlı olarak hastalarda gelişen arrest, CPR uygulamaları ile geri döndürülebilmektedir.

IV. Kardiopulmoner Resusitasyon (CPR) Tanımı Kardiopulmoner Resusitasyon [Cardiopulmonar Ressüsitation, (CPR)], nedeni ne olursa olsun yaşamı herhangi bir şekilde kesintiye uğramış bir insanı yeniden yaşama döndürme çabasıdır.

Dolaşımın durması veya solunumun önemli ölçüde depresyona uğraması, acil olarak tedavi gerektirmektedir. İlk önce ya kalp, ya da akciğer yetersiz durumda kalabilir. Ancak bu iki olay genel olarak birbiriyle yakından ilgilidir. CPR’da AHA tarafından yaygınlaştırılan “ABC” yaklaşımı temel tedavi prensibidir ve temel yaşam desteğini oluşturur.

A. Airway (Havayolu açıklığının sağlanması) B. Breathing (Solunumun başlatılması ve sürdürülmesi) C. Circulation (Dolaşımın devam ettirilmesi)

V. Epidemiyoloji ABD’de yılda en az 350 bin kişi, 90 saniyede bir kişi ani kalp durması ile karşı karşıya kalmakta, bunların çoğuna çevrede bulunan kişilerce veya acil sağlık hizmeti sunan profesyonellerce CPR uygulanmaktadır. Uzamış anoksi, spontan dolaşımın sağlanmasındaki yetersizlik, nörolojik yıkım ve diğer komplikasyonların birlikteliği yaşam şansını azaltsa da binlerce kişi bu problemlerle başa çıkmakta ve normal yaşamlarına geri dönmektedir. Ani kardiyak ölüm [Sudden Cardiac Death, (SCD)], genellikle belirtilerin başlamasından itibaren bir saatten az bir süre içinde, ani bilinç kaybıyla belirti veren, kardiyak bir nedene bağlı, beklenmeyen doğal ölüm olarak tanımlanır. SCD insidansı yaşla beraber artmakta ve erkeklerde 2–3 kat daha fazla görülmektedir.

Ani kardiyak ölüm [Sudden Cardiac Death, (SCD)], genellikle belirtilerin başlamasından itibaren bir saatten az bir süre içinde, ani bilinç kaybıyla ortaya çıkan, kardiyak bir nedene bağlı, beklenmeyen doğal ölüm olarak tanımlanır.

SCD insidansı yaşla beraber artmakta ve erkeklerde 2–3 kat daha fazla görülmektedir. SCD’de kalp aritmileri ile Resusitasyon başarısı arasında bir ilişki bulunmaktadır.

Hastanın kalbinin ilk ritmi asistol veya nabızsız elektriksel aktivite olduğunda yaşama şansı düşüktür. Resusitasyon hastane dışında yapıldıysa kurbanların %10’undan azı hastaneye ulaşabilmekte ve ulaşsa dahi çok azı taburcu edilene kadar yaşayabilmektedir. İlk ritim uzamış ventriküler taşiaritmi olduğunda yaşama oranı çok daha iyidir ve ventriküler fibrilasyonu (VF) olan hastaların % 25’i taburcu edilebilmektedir. Hemodinamik olarak kararsız ventriküler taşikardi (VT)’de yaşama oranı % 65 - 70’tir. SCD’ de yaşama şansının artışı

BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

kardiyopulmoner resusitasyona ne kadar erken başlanırsa o denli yüksektir. Belirli vakalarda kalpte düzenli elektrik aktivitenin (otomatik dış defibrilatörler [Automatic external defibrillator, (AED)]) kullanılarak yeniden kurulmasına bağlıdır. Defibrilatörlerin özellikle halka açık yerlerde (okul, havaalanları, alışveriş merkezleri v.b.) kullanılması kurbanların yaşama oranını daha da artırmaktadır. Örneğin, defibrilatörlere hemen ulaşımın mümkün olduğu rehabilitasyon merkezlerinde %80’in üzerinde yaşama oranları bildirilmiştir.

VI. Temel Yaşam Desteği (TYD) Temel Yaşam Desteği (TYD) terimi, ani kardiyak arrest, kalp krizi, şok, yabancı cisme bağlı havayolu obstrüksiyonu gibi nedenlerin tanınarak, basit hava yolu araçları veya koruyucu yüz örtüleri dışında hiçbir araç-gereç kullanmaksızın hava yolu açıklığının devam ettirilmesi ve solunum ile dolaşımın desteklenmesini ve OED ile defibrilasyonu kapsamaktadır.

Erken tanı Yardım istemek

TYD Erken CPR

VII. İleri Yaşam Desteği (İYD) İleri yaşam desteğinde de yine TYD deki hava yolu açıklığı, solunumu değerlendirip, ventilasyona başlama, nabzı değerlendirip toraks kompresyonu yapma, ventriküler fibrilasyon / ventriküler taşikardiyi defibrile etme sıralaması vardır.

Fakat daha ileri donanım ve tekniklerle daha üst düzeydedir ve ilaçlar kullanılır. İleri yaşam desteği sırasında erken defibrilasyon ve öncesinde yapılmış olan kesintisiz temel yaşam desteği uygulaması hayati önem taşımaktadır. İleri yaşam desteği sırasında erken defibrilasyon ve öncesinde yapılmış olan kesintisiz temel yaşam desteği uygulaması hayati önem taşımaktadır.

VIII. Yaşam Zinciri Hastane dışında veya içinde monitörize olmayan hastalarda gerçekleşen arrest durumunda uygulanan resüsitasyon dört ana basamağı takip eder.

Amerikan Kalp Birliği sırayla yapılması gereken bu dört basamağı yaşam zinciri olarak adlandırmıştır (Şekil 2.1).

Resüsitasyon sonrası bakım

Erken defibrilasyon

Kardiyak arresti önlemek

Yaşam kalitesini korumak Zaman kazanmak

ŞEKİL 2.1 Yaşam Zinciri.

Kalbi tekrar çalıştırmak

9

10

BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

Yaşam zincirini oluşturan halkalar; 1. Acil durumun erken tanınması ve Acil Tıp Servisinin (ATS) erken aktivasyonu. Yaşam zincirinde ilk halka tıbbi tedavinin erken dönemde sağlanmasıdır. Hastane dışında gerçekleşen arrestlerde resüsitasyon yapacak ekibin eğitimli olması ve sağlık kuruluşuna mümkün olan en erken dönemde ulaşım hayati önem taşımaktadır. Ülkemizde de çoğu Avrupa ülkesinde olduğu gibi bu ekibe ulaşılması için 112 numarası kullanılmaktadır.

2. CPR’nın erken başlatılması Yaşam zincirinin ikinci halkası CPR’dir. Hastane dışındaki arrestlerde, CPR’nin ilk dört dakika içine başlaması başarılı resüsitasyon ve yaşam şansını iki kat artırmaktadır. CPR’ın ana öğeleri olan ağızdan ağza / buruna solunum (kanın oksijenlenmesi) ve göğüs masajı (kan akımının sağlanması) sayesinde kalp ve beynin arrest sırasında canlılıkları korunmaya çalışılır.

3. Erken defibrilatör kullanımı. Yaşam zincirinin üçüncü basamağı erken defibrilasyondur. CPR ile birlikte OED, kollapstan sonra 3-5 dakika içinde kullanıldığında yaşam şansı %49-%75 gibi oldukça yüksek oranlardadır.

4. Sağlık personeli tarafından ileri kardiyak yaşam desteği ve resüsitasyon sonrası bakımın erken dönemde başlatılması. İleri Kalp Yaşam Desteği (İKYD) yaşam zincirinde son halkadır. Defibrilasyon bazı durumlarda

ŞEKİL 2.2 İyileşme (recovery) pozisyonu.

perfüzyonu sağlayan bir ritim oluşturabilmesine rağmen dolaşımın devamı için yeterli olamamaktadır. Uzun dönem yaşam şansını arttırmak için sonrasında İKYD uygulaması gerekmektedir. Güvenli hava yolunun temini (endotrakeal entübasyon) ve damar yolunun açılarak ilaç tedavisinin başlanması resüsitasyonun başarıya ulaşması için yapılması gerekli son halkayı oluşturur. Birçok ülkede ambulanslarATS’nin çağrıdan sonra olay yerine gelmesi, 7–8 dakika veya daha uzundur.

Bu kritik zaman diliminde kazazedenin yaşama şansı, daha çok halktan kurtarıcıların uygulamalarına bağlıdır.

IX. Temel Yaşam Desteği (TYD) Basamakları 1. Çevre Güvenliği Kurtarıcı her şeyden önce ortam güvenliğini kontrol etmeli ortam uygun değilse bunu sağlamalıdır. Genel kural olarak hasta ve kurtarıcının güvenli bir ortamda bulunmasıyla TYD başlatılır.

2. Bilinç Durumunun Değerlendirilmesi Ortam güvenliğini sağlayan kurtarıcı daha sonra hastanın bilinç durumunu değerlendirmelidir.

BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

RESİM 2.1 Bilinç kontrolü. “Nasılsın?” sorusu.

RESİM 2.2 Hava yolundan yabancı cisim çıkarılması.

Omuzlarından tutup, hafifçe sarsıp, ‘İyi misiniz?’

“Adınız ne” diye sorarak hastaya sözel ve dokunsal uyaran verip bilinç durumunu kontrol etmelidir (Resim 2.1). Hastada solunum ve dolaşım var ve travmaya uğramamışsa iyileşme (Recovery) pozisyonuna getirilir ve daha sonra yardım çağrılır (Şekil 2.2). İyileşme pozisyonu, normal solunumu ve efektif dolaşımı olan fakat bilinçsiz durumdaki mağdurlarda kullanılır. Bu sayede hastanın hava yolu açıklığı devam ettirilir, hava yolu tıkanıklığı ve aspirasyon riski azaltılır.

4. Havayolu Açıklığının Sağlanması

3. Acil Transport Sisteminin (ATS) Harekete Geçirilmesi Sağlık personeli, hastane dışı ani kollaps durumunda tek başınaysa ve erişkin hastanın bilinci kapalı ise (hareket etmiyor ve uyarılara cevap vermiyor) derhal acil transport sistemini (ATS) harekete geçirmelidir. Bu amaçla 112 aranır ve hasta, olayın oluş tarzı ve hastanın yeri konusunda çok net bilgiler verilir. Sonrasında AED temin edilmeli; CPR uygulamak ve gerekirse de defibrilasyon yapmak için hastanın yanına geri dönmelidir. Tüm çocuk ve infantlarda (süresi bilinmeyen tanıksız ani kollapslı çocuk ve infantlar hariç), boğulma ve ilaç aşırı dozu gibi hipoksiye bağlı arrest gelişen tüm hastalarda öncelikle beş kez (yaklaşık iki dakika) CPR uygulamalı daha sonra 112 aranmalıdır. Birden fazla kişi ortamda mevcutsa, bir kişi yardım çağırırken diğeri hastayı değerlendirmelidir.

Açık bir hava yolunun sağlanması, ilk ve en önemli ihtiyaçtır. Hasta sert bir yüzeyde sırt üstü (supin) pozisyona getirilmelidir. Ağız içindeki kusmuk, kan pıhtısı, takma diş ve tüm diğer yabancı cisimler hava yolunu tıkayabilirler. Çocuk ve yetişkinlerde ağız boşluğunda görünür bir yabancı cisim varsa çıkarılmalı ancak körleme olarak parmaklarla ağız boşluğu temizlenmeye çalışılmamalıdır.

Kurtarıcı parmağını hastanın gırtlağının arkasına kadar sokup, eğer ağzın içini görebiliyorsa yabancı cismi parmağıyla çekip çıkartabilir (Resim 2.2).

Bu işlemi yaparken yabancı cismi nefes yolunun daha da derinlerine itmemek için çok dikkatli olmak gerekir. Solunum yolunun bu gibi yabancı cisimler ile tıkanması halinde sırta vurma ya da karnın üst kısmına basınç uygulanabilir (Bakınız Bölüm 3; Heimlich manevrası).

Bilincini kaybetmiş bir kimsede gevşeyen çene aşağıya ve arkaya devrilir, dil ve farenksi tıkar. Bu tıkanmayı önlemek amacıyla kurtarıcı bir elin 2. ve 3. parmağını çene altına koyar ve diğer elini kazazedenin alnına yerleştirip, her iki elinin hareketi ile baş geriye doğru yönlendirilir, mandibula yukarı kaldırılır ve ağız açılır. Bu harekete “baş-çene manevrası” (head tilt - chin lift) adı verilmektedir. Bu manevra her yaştaki hastada aynı şekilde uygulanır (Resim 2.3). Kafa ve boyun travması olmayan hastalarda sağlık personeli baş çene manevrasını uygulamalıdır.

Eğer sağlık personeli olan kurtarıcılar servikal

11

12

BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

RESİM 2.3 Baş çene manevrası (Her iki elin kombine hareketine

RESİM 2.4 Çene itme manevrası.

dikkat ediniz).

yaralanmadan şüphelenirse, havayolu açıklığını, kafayı ekstansiyona getirmeden “çene itme” (jaw thrust) manevrası ile sağlamalıdırlar. Fakat havayolu açıklığını ve yeterli solunumu sağlamak CPR’da öncelikli olduğundan, eğer çene itme manevrası ile havayolu açıklığı sağlanamazsa, travma hastalarında da baş çene manevrası uygulanmalıdır (Resim 2.4). Halktan kurtarıcılar ise havayolu açıklığını travmaya uğramış ya da uğramamış hasta grubunda yalnızca baş çene manevrası ile sağlarlar. Çene itme manevrası hem öğrenmesi hem de uygulaması zor olduğundan ve spinal incinmeye neden olmadan etkili bir biçimde yapılamadığından, halktan kurtarıcılar için bu manevra tavsiye edilmemektedir. Spinal yaralanmadan şüphelenilen hastalarda, immobilizasyon aletleri yerine manüel spinal hareket kısıtlaması tercih edilmelidir. Servikal boyunluk gibi immobilizasyon aletleri CPR sırasında havayolu açıklığını sağlamayı zorlaştırdığı gibi, kafa travmalı hastada intrakraniyal basınç artışına neden olabildiğinden manüel spinal hareket kısıtlaması daha güvenilirdir. Bununla birlikte spinal immobilizasyon aletleri hastanın transportu sırasında gerekli olmaktadır.

5. Solunumun Değerlendirilmesi Havayolu açıklığı baş-çene manevrası ile sağlanırken, “bak-dinle-hisset“ yöntemi ile solunum

en fazla 10 saniye içerisinde değerlendirilir (Resim 2.5). Kurtarıcı yanağını hastanın ağzına yaklaştırırken, nefesini yüzünde hissetmeye çalışır.

Aynı anda soluk seslerini dinlerken bir yandan da gözleri göğüs kafesinin hareketlerini izler.

Bak-dinle-hisset sırasında hastanın soluduğu tespit edilemezse başçene manevrası ile hastanın havayolu açıklığı sağlanır. Hastanın havayolu açık değil veya Ani Kardiyak Arrestin ilk dakikalarında görülen soluk kesilmeleri yaşanıyorsa yanlış değerlendirmelerden kaçınıp kurtarıcı soluğun verilmesi gerekir (Erişkinde düzensiz, kısa, iç çekme tarzında nefes alma, agonik soluk kesilmeleri solunum yokmuş gibi değerlendirilir).

Hastanın alnında bulunan elin baş ve işaret parmakları ile hastanın burun delikleri kapatılır (Resim 2.6). Mümkünse hastanın ağzı temiz bir bez veya mendille örtülür. Daha sonra normal derinlikte bir nefes alınıp hastanın ağzını tümüyle kavrayacak şekilde bir saniye süreyle hava verilir. Her bir nefes bir saniye sürecek ve göğüs kafesinin fark edilecek şekilde yükselmesini sağlayacak şekilde olmak üzere, iki kurtarıcı soluk verilir (Resim 2.7). Normal bir soluk yerine derin bir nefes alıp vermek kurtarıcıda baş dönmesine, hastada da hiperventilasyona neden olur. Ventilasyon zorluğunun en yaygın nedeni havayolu açıklığının sağlanamamış olmasıdır. Bu nedenle ilk kurtarıcı nefesten sonra, göğüs kafe-

BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

RESİM 2.5 Bak, dinle, hisset.

RESİM 2.6 Kurtarıcı nefes için hazırlıklar.

hava mideye geçer. Gastrik inflasyon riski yüksek proksimal havayolu basıncı ile artar, alt özefagiyal sfinkter açılma basıncı ile azalır. Bu riski en aza indirmek amacıyla her bir kurtarıcı soluk bir saniye süresince fark edilebilir göğüs kafesi yükselmesi oluşturacak şekilde verilir İki CPR eğitimli kurtarıcının varlığında (biri solunumla, diğeri dolaşımla ilgilenir), göğüs kompresyonlarına ara vermeksizin, bağımsız bir şekilde dakikada “8–10” kez olacak şekilde hasta ventile edilmelidir.

RESİM 2.7 Kurtarıcı nefesin verilmesi.

sindeki yükselme görülemezse, baş - çene manevrası ile havayolu açıklığı yeniden sağlanmalı daha sonra ikinci kurtarıcı nefes verilmelidir.

CPR sırasında akciğerlere kan akımı önemli ölçüde azaldığından, yeterli ventilasyon perfüzyon oranı, normalden daha düşük tidal hacim ve solunum sayıları ile sürdürülebilir.

Bu durumda sırasıyla üç ana komplikasyon oluşur; regurjitasyon (mide içeriğinin geri gelmesi), aspirasyon (bu içeriğin solunum yoluna kaçması) ve diyafram elevasyonu (solunuma yardımcı olan diyafram kasının yükselmesi). Bu durumda akciğer hareketleri sınırlanır ve respiratuvar komplians azalır. Özefagustaki (yutak borusu) basınç, alt yutak ösefagiyal sfinkter basıncını aşarsa, her bir kurtarıcı solukla verilen

Ağızdan ağıza solunumda bariyer aletleri Bu aletler enfeksiyon geçiş riskini azaltmadığı gibi, hava akışına engel oluşturabilirler. Bariyer aletleri kullanılıyorsa bunlar kurtarıcı soluk vermekte gecikmeye neden olmamalıdırlar.

Bazı maskeler oksijen girişi içerirler. Eğer oksijen kullanımı uygunsa, sağlık personeli minimum 10-12L/dk akış hızında oksijen başlamalıdır.

Ağızdan buruna ve ağızdan stomaya ventilasyon Kazazedenin ağzının ciddi şekilde yaralanması nedeniyle açılamaması, suda boğulma gibi ağızdan ağza solutmanın mümkün olmadığı durumlarda, ağızdan buruna ventilasyon tavsiye edilmektedir. Trakeal stoması olan hastalarda ağızdan stomaya kurtarıcı soluk verilir.

13

14

BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

Maske ile ventilasyon Balon maske ventilasyonu oda havasında veya oksijenle uygulanabilir. İleri havayolu sağlanmadığından, gastrik şişme ve onun komplikasyonlarına neden olabilir. Maske kullanıldığında, her soluk bir saniye süreyle ve yeterli göğüs kafesi yükselmesi sağlayacak hacimde verilmelidir.

Regürjitasyonun görülebilmesi için maske şeffaf olmalı, yüze sıkıca oturmalı, hem ağzı hem de burnu kapatmalıdır. Uygun ve yeterli maske kullanımı için, tek kurtarıcı bir yandan çene kaldırma ile havayolu açıklığını sağlarken, bir yandan da maskeyi hastanın yüzüne yapışık tutmalı ve maske balonunu sıkarak ventilasyonu sağlamalıdır. Bu arada göğüs kafesinde yeterli yükselmenin olduğunun gözlemlemesi gerekir. İleri hava yolu sağlanmadığı müddetçe, iki kurtarıcı soluk ardından 30 kardiyak kompresyon şeklinde döngüler şeklinde devam eder. Kurtarıcı soluklar kompresyon bitince verilir, kurtarıcı soluklardan sonra kesintiye uğratmaksızın yeniden kardiyak kompresyona geçilir (birbirine bağımlı).

ve ventilasyon sağlayıcıları değişmelidir. Dakikada 12’den fazla soluk vermek intratorasik basıncı arttırır, kalbe venöz dönüşü azaltır. Venöz donüşün azalması, kardiyak out-putun dolayısıyla da koroner ve serebral perfüzyonun düşmesine neden olur. CPR sırasında aşırı ventilasyondan kaçınmak ve dakikada “8–10” kez solutmak çok önemlidir.

Krikoid bası (Sellick Manevrası) Krikoid kıkırdağa uygulanan basınçla, trakea posteriora itilir, osefagus servikal vertebraya doğru komprese edilir. Bu manevra ile ambu ve maske ile yapılan solutmada mide şişmesi önlenebilir, regürjitasyon ve aspirasyon riski azaltılabilir. Krikoid bası için genellikle, kompresyon ve ventilasyon işini yapanların dışında bir üçüncü kişiye ihtiyaç vardır ve hastanın şuurunun tamamen kapalı olması gereklidir. Çocukta Sellick manevrası yaparken trakeayı obstrükte etmekten kaçınılmalıdır

6. Dolaşımın Değerlendirilmesi İleri hava yolu ile ventilasyon CPR sırasında ileri hava yolu sağlanırsa, kompresyon ve ventilasyon birbirinden bağımsız yapılır. Bir kurtarıcı dakikada 100 kardiyak kompresyon uygularken, diğeri dakikada “8–10” kez hastayı solutur. Böylece kardiyak kompresyonlar kesintiye uğramaz. İki dakikada bir kompresyon

Solunum, öksürük veya hasta hareketleri, dolaşımın değerlendirilmesinde çok önemlidir. Sağlık personeli nabız varlığını 10 saniye içinde değerlendirmelidir. Eğer 10 saniye içinde nabız alınamazsa, göğüs kompresyonlarına başlanmalıdır.

Kazazedenin spontan dolaşımı mevcut (palpe edilen nabzı var) fakat solunumunun desteklen-

RESİM 2.8 Troid kıkırdağın üzerine parmakların yerleştirilmesi.

RESİM 2.9 Karotid nabzın kontrolü.

BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

mesi gerekiyorsa, dakikada 10–12 (5–6 saniyede bir) kurtarıcı soluk verilmelidir. İleri hava yolu sağlanmış olsun ya da olmasın, her kurtarıcı soluk bir saniye üzerinde ve fark edilebilir göğüs kafesi yükselmesine neden olacak hacimde verilmelidir. İki dakikada bir yeniden nabız kontrolü yapılmalıdır. Nabız kontrolü sırasında da 10 saniyeden daha fazla zaman harcanmamalıdır.

Bilinci kapalı kişide kardiak arreste (kalp durması) karotis nabzının alınamamasıyla karar verilir. Karotis nabzı için tiroid kıkırdağın üzerine elin ikinci ve üçüncü parmaklarının pulpaları konularak (Resim 2.8) yavaşça laterale trakea ve sternocleidomastoid kası arasında kaydırılır.

Sternocleidomastoid kası sınırında medialde parmak uçlarında karotid arterin nabzı hissedilir (Resim 2.9). Bunun için 10 saniyeden fazla

zaman harcanmamalıdır. Resüsitasyonda solunumla birlikte dolaşımın da yapay olarak sürdürülmesi gereklidir.

RESİM 2.10 Meme uçlarının tespiti.

RESİM 2.11 Sternumun orta kısmının tespiti.

RESİM 2.12 Orta parmağın ksifoid çıkıntıya yerleştirilmesi.

RESİM 2.13 İşaret parmağının diğer parmağın yanına gelmesi.

7. Kardiyak Masaj Göğüs kompresyonu, sternum kemiğinin alt yarısına ritmik olarak uygulanan basınç yoluyla intratorasik basınç artışı ve kalbin doğrudan kompresyonu ile kan akımının sağlanması işlemidir. Kouwenhoven ve arkadaşları göğsün dışından kalbe uygulanan masajının, kalbin sternum ve vertebralar arasında sıkışmasına neden olduğunu bununda kan akımını gerçekleşmesine neden (kardiyak pompa mekanizması) olduğunu belirttiler.

15

16

BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

RESİM 2.14 Diğer elin ayasının orta hatta bu parmakların yanına yerleştirilmeleri.

RESİM 2.15 İki elin pozisyon alması.

Kalp masajı yapılacak kazazede ilk olarak döşeme veya yatak tahtası gibi sert ve düz bir yere sırtüstü yatırılmalıdır. Kravat ve kemer gibi sıkan giysiler gevşetilmelidir. Ayaklarının yerden yükseltilmesi venöz dönüşü kolaylaştırabilir. Kalp masajı uygulayacak kimse hastanın yanında, ayakta ya da diz üstü vaziyette, kalçası ya hastanın göğsüyle aynı hizada ya da biraz yukarıda olmalıdır. Kompresyon bölgesi seçilirken iki yöntem kullanılır. İlki meme uçlarını birleştiren çizginin orta noktasını, stenumunun alt yarısının ortasını tespit etmektir (Resim 2.10–2.11).

Bir elinin topuğu tarif edilen noktaya konduktan sonra diğer el bunun üzerine aynı yöne bakacak şekilde yerleştirilir. İkinci metotta kurtarıcı bir eliyle hastanın kot kavsini palpe eder ve her iki kot kavsinin birleştiği noktaya (ksifoid çıkıntı) orta parmağını yerleştirir (Resim 2.12). Orta parmağın yanına işaret parmağın yerleştirir (Resim 2.13) ve diğer elin topuğunun işaret parmağının yanına, orta hat üzerinde, avuç içi ve parmaklar hastaya değmeyecek şekilde göğüs kafesi üzerine yerleştirir (Resim 2.14). Daha sonra diğer elini hastanın göğsünün üzerindeki bu elin üzerine yerleştirilir (Resim 2.15).

Hangi metotla belirlerse belirlensin kurtarıcı her iki kolunu da düz durumda tutarak (kollar dirseklerden kırılmamalıdır), kendi gövdesinin üst bölümü ağırlığıyla 40–50 kg. bir basınç

sağlamak üzere aşağıya hızlı ve sert bir şekilde kompresyon yapar (Resim 2.16). Bu hamle sternumu 4–5 cm. kadar içeriye doğru çökertmelidir (Resim 2.17). Her kompresyondan sonra göğsün tamamen normal şekline gelmesi beklenmeli ve kompresyon/relaksasyon süreleri mümkün olduğunca eşit tutulmalıdır. Baskı kaldırıldığında her iki el toraks üzerindeki yerinden ayrılmamalıdır Etkin bir göğüs kompresyonunun yapılması, TYD uygulanırken vücuda gerekjli kan akımı perfüzyonu açısından çok önemlidir.

Kalp masajı hızı dakikada 100 kompresyon şeklinde yapılmalıdır. İki kurtarıcının yaptığı ve entübe edilmemiş infant ve çocukların resusitasyonlarında puberteye kadar kalp masajı / suni solunum (kompresyon / ventilasyon) oranı 15’e 2’dir. Tek kurtarıcının yaptığı entübe edilmemiş infant, çocuk ve erişkinlerin resusitasyonlarında ise bu oran 30’a 2’dir.

Kurtarıcıların görev değişimleri, nabız kontrolü, ritim analizi, AED kullanmak veya ileri hava yolu sağlamak gibi zorunlu diğer aktiviteler için bile minimal kesintili göğüs kompresyonunu tavsiye edilir. Göğüs kompresyonuna 10 saniyeden uzun süre ara verilmemelidir. Eğer hasta tehlikeli bir ortamda değilse ya da travma hastasında cerrahi müdahale gibi bir gereklilik yoksa, CPR uygulanırken hareket ettirilmemesi gerekir. Yorgunluk da kompresyonun etkinliğini

BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

RESİM 2.16 Uygun masaj postürü.

RESİM 2.17 Sternumu içeriye doğru çökmesi.

azaltan önemli faktörlerdendir. Bu nedenle iki kişi ile yapılan resusitasyonlarda 2–5 dakikada bir karşılıklı görev değişimi yapılması hasta için faydalıdır.

Dış kalp masajı yapılırken çeşitli yaralanmalar meydana gelebilir. Ancak uygulama gerekli şekilde yapılırsa, bunlar önemsenmeyecek derecede küçüktür. Kostokondrol ayrılma (Kaburgaların sternum ile birleştiği yerden ayrılması) veya kaburga kırıkları meydana gelebilir. Kalp masajı sırasında, göğüs kafesine bastırılırken bu tip yaralanmaları önlemek mümkün olmayabilir.

Bu çeşit bir yaralanma, başarılı bir CPR ile hastanın hayatı kurtarıldığında, oldukça önemsiz bir komplikasyondur. Karaciğer laserasyonu, dış kalp masajının en ağır (bazen de öldürücü olan) komplikasyonudur. Bunun nedeni, masaj sırasında sternumun çok aşağılarına bastırılmasıdır. Bu yüzden kalp masajı yaparken processus xiphoideus üzerine kesinlikle bastırılmamalıdır

kurtarıcılar, kurtarıcı soluk verme konusunda isteksiz iseler, (en iyi CPR modelinin ventilasyon ve kompresyonu birlikte uygulanmak olmasına rağmen) sadece kompresyonlu CPR uygulamaya teşvik edilmelidirler.

Yalnızca kompresyonlu CPR Hem halktan kurtarıcılar hem de sağlık personeli ağızdan ağza solunum yapma konusunda isteksiz olabilir. Yapılan çalışmalarda sadece kardiyak kompresyon yapıldığında CPR sonuçlarının, hiç CPR yapılmayanlardan çok daha iyi olduğu görülmektedir fakat en iyi sonuçlar hem kurtarıcı soluk verme hem de kardiyak kompresyonları birlikte uygulama ile elde edilir. Halktan

8. Defibrilasyon Tanıklı travmatik olmayan erişkin acil kardiak arrestte en yaygın kalp ritmi ventriküler fibrilasyon olduğundan kısa sürede sağlanabiliyorsa tüm TYD kurtarıcıların defibrilatör kullanması önerilir. Aramadan sonra cankurtaranın gelmesi (ATS) 4–5 dakikadan daha uzun sürecekse, TYD kurtarıcıları hastanın kalbinin ritmini kontrol edip, defibrilasyon uygulamadan önce, kısa bir süre (2 dakika veya 5 siklus) CPR uygulamalıdır.

Arrest halka açık bir yerde olmuş ve AED hemen ulaşılabilecek bir konumda ise OED eğitimi almış halktan kurtarıcılar en kısa sürede defibrilatör kullanılmalıdır. İlk doz şoktan sonra CPR yapmak, tekrarlayan şokların yararından daha fazladır. Şoklama sonrası önce 2 dakika CPR yapılır, 2 dakika sonrasında ritim kontrol edilir. Eğer ritim hala ventriküler fibrilasyon, nabızsız ventriküler taşikardiyse defibrilasyon tekrarlanır. 2 dakika CPR uygulandıktan sonra tekrar ritim kontrolü yapılır. Çocuk hastalarda ilk doz 2 joule/kg ile defibrilasyon, 2 dakika CPR, daha sonra ritim kontrolü, ventriküler fibrilasyon / nabızsız ventriküler

17

18

BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

taşikardi devam ediyorsa tekrar 4 joule/kg ile defibrilasyon önerilir. 1 yaşın altındaki çocuklarda defibrilasyon kullanımı tavsiye edilmez.

9. CPR’u Sonlandırma CPR’u sonlandırmak için kesin kabul edilmiş ölçütler mevcut değildir. Yeni doğan hariç tüm yaş

grupları için resüsitasyonu sonlandırma ölçütü olarak kazazedenin yaşam belirtileri göstermesi, acil destek ekibinin olay yerine ulaşması, hasta ve ekibin daha ileri bakım olanaklarına sahip bir hastaneye varması, kurtarıcının yorgunluktan tükenmesi veya 10 dakika, 30 dakika gibi farklı zaman aralıkları gündeme gelmiştir. Bu karar için tek bir ölçüt ya da zaman aralığı henüz net olarak ortaya konulmamıştır.

BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

ERİŞKİNDE TEMEL YAŞAM DESTEĞİ (TYD) UYGULAMA BECERİSİ ÖĞRENİM REHBERİ AMAÇ: Dolaşımı ve solunumu olmayan erişkin hastada tek kurtarıcı ile temel yaşam desteği (TYD) uygulama becerisi kazandırmak.

BASAMAKLAR 1

Hastanın ve kurtarıcının güvenliğinin sağlanması

2

Kurtarıcının hastanın omzu hizasında, uygun olan tarafa diz çökmesi

3

Hastanın omuzlarından hafifçe sarsarken, yüksek sesle “NASILSIN” diye sorarak bilinç durumunun kontrol edilmesi (Resim 2.1)

4

Bilinç kapalı ise 112 Acil Cankurtaran Servisine haber verilmesi

5

Hastaya yüz yukarı pozisyon verilmesi

6

A1

Hastanın ağız içinin kontrol edilerek yabancı cisim varsa çengel haline getirilen bir parmakla temizlik yapılması (Resim 2.2)

7

A2

Bir el ile hastanın başının, alından geriye itilerek, diğer elin işaret ve orta parmağı ile çenesinin öne doğru çekilmesi ve solunum yolunun açılması (Baş-çene manevrası)* (Resim 2.3)

8

B1

Kurtarıcının, hastanın göğsünü görecek şekilde, hastanın ağzına yaklaşması

9

B2

Hastanın (en fazla 10 sn süre ile) göğüs hareketini gözlerken, soluk alıp vermesinin hissedilmesi ve solunum seslerinin dinlenmesi (Bak – Dinle – Hisset) (Resim 2.5)

10

B3

Solunumu olmayan hastada, kurtarıcının alında bulunan elinin baş ve işaret parmakları ile hastanın burun deliklerini kapatması (Resim 2.6)

11

B4

Hastanın çenesinin öne yukarı çekilerek ağzın açılmasının sağlanması

12

B5

Kurtarıcının derin bir nefes alarak, ağzını hastanın dudakları çevresine hava kaçağı olmayacak biçimde yerleştirmesi

13

B6

Bir saniye süreyle havanın akciğerlere gönderilerek, göğüs kafesinin şişip şişmediğinin gözlenmesi (Resim 2.7)

14

B7

Hastanın akciğerlerinden hava çıkışına izin verilmesi

15

B8

Nefes verildiği sırada hastanın göğüs kafesi yeterince yükselmiyorsa baş-çene manevrası tekrarlanarak diğer kurtarıcı nefesin verilmesi

16

B9

Kurtarıcının ağzı, hastadan uzaklaştırılıp göğüs hareketlerinin izlenebildiği ikinci etkin solunum için 10. 11. ve 12. basamakların tekrar edilmesi

17

B10

Bu iki solunuma verilebilecek belirtinin (öksürük, solunum, hareket, yutkunma) kontrol edilmesi

18

C1

Hastada herhangi bir tepki yoksa kurtarıcının işaret ve orta parmaklarını troid kıkırdak üzerine yerleştirmesi (Resim 2.8)

19

C2

Kurtarıcının işaret ve orta parmaklarının trakea ve sternokleidomastoid kası arasındaki bölgeye doğru kaydırması ve bu kasın medialinde nabzın hissedilmesi (Resim 2.9)

20

C3

Dolaşımı olmayan hastada kompresyon alanının tespiti **

21

C4

Hastanın kot kavsinin palpe edilmesi ve her iki kot kavsinin birleştiği noktaya (ksifoid çıkıntı) orta parmağın ve sonrasında yanına işaret parmağın yerleştirilmesi (Resim 2.12–2.13)

19

20

BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

ERİŞKİNDE TEMEL YAŞAM DESTEĞİ (TYD) UYGULAMA BECERİSİ ÖĞRENİM REHBERİ AMAÇ: Dolaşımı ve solunumu olmayan erişkin hastada tek kurtarıcı ile temel yaşam desteği (TYD) uygulama becerisi kazandırmak.

BASAMAKLAR 22

C5

Diğer elin topuğunun işaret parmağının yanına, orta hat üzerinde, avuç içi ve parmaklar hastaya değmeyecek şekilde göğüs kafesi üzerine yerleştirilmesi (Resim 2.14)

23

C6

Kot kavsini palpe eden diğer elin, göğse temas eden elin üzerine yerleştirilmesi (Resim 2.15)

24

C7

Kurtarıcının, hastanın gövdesine dik, kolları dirsekten bükülmeden, hastanın göğüs kafesini 4–5 cm içeri çöktürecek şekilde, 100 kompresyon/dakika hızda kalp masajı uygulaması (Resim 2.16–2.17)

25

C8

30 kalp masajı 2 yapay solunum döngüsünün 5 kez (2 dakika) tekrarlanması

26

C9

Bu döngünün sonrasında karotis nabzı ile birlikte dolaşım belirtilerinin (solunum, hareket, öksürük ve yutkunma) kontrol edilmesi

27

Uygulamaya temel yaşam belirtileri geri dönene dek devam edilmesi

* Spinal travmadan şüpheleniyorsa hastaya çene manevrası uygulanır ** Dolaşımı olmayan hastada kompresyon alanı iki yolla bulunur; 1. Hastanın kot kavsi palpe edilir, her iki kot kavsinin birleştiği noktaya (ksifoid çıkıntı) orta parmak yerleştirilir ve sonrasında yanına işaret parmağı getirilir. Diğer elin topuğunun işaret parmağının yanına, orta hat üzerinde, avuç içi ve parmaklar hastaya değmeyecek şekilde göğüs kafesi üzerine yerleştirilir. Daha sonrasında diğer el bunun üzerine konur.

2. Her iki meme başı arası bulunur ve bu iki noktanın arasında hayali düz bir hat belirlenir. Bu hattın orta noktasına bir elin topuzu konur (Sternumun alt ½ lik kısmı). Daha sonrasında diğer el bunun üzerine konur.

Bölüm

3

Travma Tahtası ile Yaralı Taşıma Becerisi Doç. Dr. Füsun Artıran İğde

I. Amaç Servikal omurga yaralanması ihtimali olan hastanın travma tahtası yardımıyla taşınması becerisinin kazanılması

II. Gerekli Malzeme Çarşaf, battaniye, travma tahtası

III. Tarihçe Hastane öncesi tıbbi bakım konusunda ilk örnek Romalılar dönemine aittir. Romalılar savaş

alanından ölü ve yaralılarını sedyeli iki tekerlekli savaş arabaları ile gerideki karargâhlarına taşımışlardır. O dönemdeki temel sorun ciddi hayati tehlike içindeki kurbanlara yeterli müdahale olanaklarının bulunmamasıydı. Sıklıkla ampütasyon ve benzeri cerrahi teknikler uygulansa da kafa travmaları, abdominal ve thoraks yaralanmaları için uygun prosedürler daha geliştirilmemişti. Acil tıbbi bakım prosedürlerinin gelişmesi oldukça uzun bir zaman almıştır.

Napolyon’un şahsi doktoru cerrah DominiqueJean Larrey (Resim 3.1) 1792 yılında Fransız ordusu için “uçan cankurtaranlar” adı verilen bir örgüt kurmuştur. Uçan cankurtaranlar (Resim 3.2) tarihte ilk kez, savaş alanına beraberlerinde

RESİM 3.1 Dr. Dominique-Jean Larrey.

RESİM 3.2 Uçan cankurtaran’ın bir modeli.

21

22

BÖLÜM 3 Travma Tahtası ile Yaralı Taşıma Becerisi

cerrah ve hemşirelerle birlikte giderek yaralılara, yerinde ilk sağlık bakım hizmetini olabildiğince çabuk vermişlerdir. Bu ekiplerin temel felsefesi hastaya ilk tıbbi yardımı kaza alanında gerçekleştirdikten sonra hastane ortamına güvenli bir şekilde taşımaktır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde de yapılandırılmış ve standart bir hastane öncesi bakım hizmeti geliştirmenin yararı tespit edilmiştir. İlk sivil örnek Dr. Edward L. Dalton tarafından 1869’ların sonuna doğru New York şehrindeki Bellevue Hastanesinde gerçekleştirilmiştir. Bu hastanede hasta ve yaralıların basit taşınması özel atlı arabalarda yapılmaya başlanmıştır.

1870’de Prusya kuşatması sırasında Paris’te yaralı askerleri taşımak için sıcak hava balonu kullanılmış olup bu da tarihe ilk belgelenmiş hava yoluyla yapılan tıbbi transport olarak geçmiştir. 1899 yılında Chicago’da Michael Reese Hastanesinde hızı saatte 25,5 km olan ilk motorlu ambulans çalışmaya başlamıştır. Amerikalı tarihçiler sahada hastane öncesi bakımın ilk bileşeninin 1928’de Roanoke’de Julien Stanley Wise tarafından Roanoke Cankurtaran ve İlk Yardım Ekibi ile başladığını iddia etmektedir (Resim 3.3).

Söz konusu hizmetlerde geçen uygulamalar son derece temeldi. Havayolu açıklığının sağlanması ve CPR (kardiyopulmoner resüsitasyon) tekniğini henüz uygulanmamaktaydı. İkinci Dünya Savaşı esnasında özellikle askeri ve sivil

bakım konularda büyük ilerlemeler kaydedilmiştir.

Kore (1950-1953) ve Vietnam (1959-1975) savaşlarında bu hizmet anlayışı daha da gelişmiştir. Özellikle havayolu ile yaralıların hastanelere ulaştırılması konusunda büyük ilerlemeler sağlanmıştır (Resim 3.4). Özellikle 1959 da John’s Hopkins Hastanesi doktorlarının geliştirdiği taşınabilir defibrilatör ve CPR tekniğinin kullanılması ile modern dünyanın hayat kurtaran teknikleri gelişmeye başlamıştır. Bugün için helikopterlerin sivil hayatta kullanılmasıyla da organ nakli oranları dramatik bir şekilde artarken, anakentlerde yaralı kişilerin çok daha hızlı bir şekilde taşınması sağlanarak birçok hayat kurtarılmıştır.

Günümüzde hastane öncesi bakım konusunda dünyada benimsenen iki model mevcuttur.

Franko-Alman modelinde hekimlerin kaza alanına gönderilmesi benimsenmektedir. Bu modelde resüsitasyonun temel ve önemli bileşenleri kaza alanına taşımakta, hastanın kaza mahallinde sağlık durumuna istikrar sağlanması; ileri havayolu açma yönetimini, ileri sıvı replasmanını, acil parenteral ilaçların tümünün kullanılmasını ve acil cerrahi girişimleri de içermektedir.

Anglo-Amerikan modelde ise resüsitasyon kaza alanında başlamakta fakat ağırlıklı olarak hastanın zamanında çok daha uygun şartlarda resüsitasyonun uygulanabileceği düşünülen hastane

RESİM 3.3 Michael Reese hastanesi tarafından kullanılan ilk

motorlu cankurtaran.

RESİM 3.4 Vietnam savaşında helikopterle yaralı taşınması.

BÖLÜM 3 Travma Tahtası ile Yaralı Taşıma Becerisi

ortamına ulaştırılması hedeflenmektedir. İkinci model birçok ülkenin acil tıp sistemlerinin tercih ettiği yöntemdir.

IV. Trafik Kazaları Tüm dünyada ve ülkemizde en sık ölüm sebeplerinden biriside trafik kazalarıdır. Emniyet genel müdürlüğünün Trafik Eğitim ve Araştırma Dairesi Başkanlığına göre 2003 yılında ülkemizde 2818 kişi trafik kazalarından ölürken, (bu rakam olay yeri ölüm sayısını yansıtmakta, hastanede meydana gelen ölümleri kapsamamaktadır) 95324 kişide yaralanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün bildirdiğine göre trafik kazaları tüm yaralanmaya bağlı ölümlerin sıralamasında 1. ve genel olarak ölüm nedenlerinde 10. sırayı almaktadır. WHO’ya göre trafik kazalarında ölüm ve yaralanma için risk faktörleri; - alkollü araç kullanma, - hızlı araç kullanma, - emniyet kemeri ve çocuk koltuğu gibi güvenlik araçlarını kullanmama, - kötü yol yapımı, - güvensiz araç tasarımı, - yol güvenlik kurallarına uymama, - yetersiz acil servisler olarak sıralanmaktadır.

V. Spinal Kord Yaralanması Trafik kazalarından sonra kazazedelerin kötü müdahale nedeniyle maruz kaldığı en önemli komplikasyon spinal kord yaralanmasıdır. Omurilik yaralanmalarının yaklaşık %3-26’sı taşıma sırasında veya uygun yapılmayan ilk müdahaleler sonucu post-travmatik spinal hasar olarak oluşmaktadır. Son on yıllarda acil servislere getirilen omurilik yaralanmalı hastaların nörolojik durumunun dramatik bir şekilde iyileştiği kaydedilmektedir: 1970’li yıllarda hastalarda komplet lezyonların oranı %55’den yüksek iken; bu oran, 1980’lerde hastalarda inkomplet lez-

yonların daha çok (%61’den yüksek) görülmesi olarak değişmiştir. Bu iyileşmenin nedeni kurtarma ve taşıma koşullarının gelişimi ve aktif personelin eğitilmesi sonucu olduğu düşünülmektedir. Medulla Spinalis yaralanmalarındaki ölümlerin %10’u ilk beş dakikada (solunum durması, kardiyak arrest) ve %54’ü ilk yarım saatte olmaktadır. Öte yandan yapılan irdelemeler sonucu hastaların uygun ilk yardım ve taşıma ile %18, hastane tedavisi ile %20 kadarının ölümden kurtarılabileceği sonucuna ulaşılmıştır.

Usulüne uygun taşıma diğer bütün girişimlerden daha değerlidir. Bu zincir sırasıyla; Kurtarma, İmmobilizasyon, Erken Taşıma ve Resüsitasyon halkalarından oluşmaktadır. Bu zincir doğru ve aksaksız gerçekleştirilebildiği konumlarda hastanın hastanede kalış süresiyle geliş ve çıkış tablolarında olumluya yönelik anlamlı bir artış olmaktadır.

A. İlk değerlendirme Bir kaza yerine ulaşan ekip ilk olarak hızlı fakat dikkatli bir şekilde hastanın fizik bakısını gerçekleştirmelidir. Kaza yerinin gözlemlenmesi ve kazanın mekanizması, yaralının gördüğü zarar ve nelerin beklenmesi gerektiği hakkında önemli ipuçları edinmeye çalışmak önemlidir.

Kaza sonrası hastada ciddi problemler doğuran bilinç kaybının etiyolojisinin (kafa travması, hipoksi, hipovolemi v.b.) erken değerlendirilmesi hastalardaki mortalite oranlarını ciddi bir şekilde azaltmaktadır. Spinal travma potansiyeli olabilecek her hastanın kaza alanından kapsamlı bakım alacağı kuruluşa taşınması sürecinde mutlaka spinal yönden immobilize edilmesi gerekmektedir. Acil tıbbi bakım sunan personel aşağıdaki beş klinik kriteri servikal spinal travma şüphesi olan hastaları belirlemek için kullanmalıdır; 1. Değişken mental durum 2. Zehirlenme olasılığı 3. Ekstremitede kırık veya ezilme şüphesi 4. Fokal nörolojik defisit 5. Spinal ağrı veya hassasiyet

23

24

BĂ&#x2013;LĂ&#x153;M 3 Travma TahtasÄą ile YaralÄą TaĹ&#x;Äąma Becerisi

B. Kurtarma 1. Kazazedeyi araçtan çĹkarma ve boyunluk takma (Standart) Kaza alanÄąnda servikal omurlarÄąn immobilizasyonu hasta bulunduÄ&#x;u araç içinden çĹkarÄąlmadan ya da ilk yardÄąm mĂźdahaleleri baĹ&#x;lamadan Ăśnce yapÄąlacak ilk uygulamadÄąr. Bunun için sert bir servikal kolar (boyunluk) hastanÄąn bulunduÄ&#x;u ortamdan çekip çĹkarÄąlmasÄąndan Ăśnce takÄąlmalÄądÄąr. Bu iĹ&#x;lemde bir kurtarÄącÄą her iki eliyle hastanÄąn baĹ&#x;ÄąnÄą arkada oksipital bĂślge ve boyun, Ăśnde yanaklar ve çeneyi destekler ve hastanÄąn gĂśzleri karĹ&#x;Äąya bakacak Ĺ&#x;ekilde baĹ&#x;a nĂśtral pozisyon verirken, diÄ&#x;eri boyunluÄ&#x;u takmalÄądÄąr.

HastanÄąn bilinci açĹksa kendisinden aktif olarak boynunu nĂśtral pozisyona yavaĹ&#x;ça getirmesi istenebilir. NĂśtral pozisyon; ayakta ve karĹ&#x;Äąya doÄ&#x;ru bakarken baĹ&#x; ve boynun aldÄąÄ&#x;Äą normal duruĹ&#x; olarak tariflenir. EÄ&#x;er aktif hareket mĂźmkĂźn deÄ&#x;ilse boyun pasif olarak nazikçe nĂśtral pozisyona getirilebilir fakat hastada aÄ&#x;rÄą, direnç veya nĂśrolojik bozulma tespit edilirse derhal iĹ&#x;leme son verilmelidir. Bu durumda boyun mevcut Ĺ&#x;ekliyle sabitlenebilir. HastanÄąn kaskÄą varsa bu immobilizasyonun bir parçasÄą olarak kullanÄąlabilir. Uygun

boyunluk takÄąldÄąktan sonra fleksiyon, ekstansiyon veya rotasyon hareketlerinden kaçĹnÄąlmalÄądÄąr. BoyunluÄ&#x;un yanÄą sÄąra hastanÄąn arkasÄąna yerleĹ&#x;tirilip sabitlenen bir sÄąrt tahtasÄą (ya da travma yeleÄ&#x;i) sĂśz konusu mĂźdahale sÄąrasÄąnda hastanÄąn stabilizasyonunu daha iyi saÄ&#x;lamaktadÄąr.

2. Kazazedeyi araçtan çĹkarma ve boyunluk takma (Acil) Nadir de olsa bazÄą durumlarda (araçtaki yangÄąn çĹkmasÄą, aracÄąn su altÄąnda olmasÄą v.b.) hastanÄąn araçtan standartlara uygun bir Ĺ&#x;ekilde çĹkarÄąlmasÄą için yeterli zaman olmayabilir. AyrÄąca hastanÄąn durumu yeterli hava yolunu saÄ&#x;layacak derecede uygun deÄ&#x;ilse yetersiz solunum ve dolaĹ&#x;Äąm hastanÄąn acil olarak araçtan çĹkarÄąlmasÄąnÄą gerektirebilir. Bu durumda bir kiĹ&#x;i hastanÄąn baĹ&#x; ve boynunu (sert bir boyunlukta takÄąlabilir) sabitleyip ve omurga hareketleri en aza indirirken diÄ&#x;eri de kurbanÄą araçtan çĹkartÄąr.

C. Spinal Travma Ĺ&#x17E;Ăźphesi Olan HastanÄąn Hareket Ettirilmesi Spinal kord travmasÄąna yaklaĹ&#x;Äąmda kanÄąta dayalÄą bazÄą çalÄąĹ&#x;manÄąn sonuçlarÄąna gĂśre geliĹ&#x;tirilen

% % % % %

Ezik, Ĺ&#x;iĹ&#x; veya hassas bir bĂślge var mÄą?

%

%

Omur hattÄą dĂźzenli mi?

" # Herhangi yumuĹ&#x;ak bir â&#x20AC;&#x153;hamursuâ&#x20AC;? bĂślge

% var mÄą?

Ĺ&#x17E;EKÄ°L 3.1 OlasÄą bir omur travmasÄąnÄąn ipuçlarÄą.

BÖLÜM 3 Travma Tahtası ile Yaralı Taşıma Becerisi

protokoller ön planda olsa da konu hakkındaki uzman görüşleri de önemli bir yer tutmaktadır.

Spinal yaralanması olan hastaların kaza alanında ve taşınmaları esnasında durumlarının daha da kötüleşebilmesi olasılığına karşı spinal immobilizasyonun uygulanması konusunda konan ölçütlerin mümkün olduğunca hassas olması gerekmektedir. Yine de travma şüphesi ve klinik olarak kararsız yaralanması olan her hasta spinal yaralanması varmış gibi immobilize edilerek müdahale edilmelidir. Taşıma tahtasının, yerleştirilip, çekilmesi, transfer sırasında cihaz ya da malzemelerin yerleştirilmesi, prosedürler için hazırlık yapılması durumlarında hastanın spinal travma olasılığına karşı korunması gerekmekte, spinal travma potansiyeli olan hastaya pozisyon verilirken, döndürülürken veya herhangi bir yere taşınırken bedeni blok halinde hareket ettirilmelidir. Kazazededeki spinal yaralanmayı gösteren birkaç ipucu dikkatle değerlendirilmedir (Şekil 3.1).

Başta spinal yaralanma başta gelmek üzere diğer komplikasyonlardan korumak için hasta taşınmasının ne şekilde, en etkin ve optimal kaç kişiyle yapılacağı deneysel çalışmalarla çok net olarak ortaya konamamıştır. Dört veya beş kişiyle hastanın hareket ettirilmesi sırasında desteklenmesi gerektiği düşünülmektedir (Bir kişi kafayı sabitleyip, transferi koordine ederken, iki

kişi gövdeyi, bir kişi bacakları sabitlemekte, bir kişi taşıma tahtasını çekip, iterek kontrol etmektedir).

Spinal travma şüphesi olan hasta iki şekilde travma tahtasına alınabilmektedir. Bu iki teknik Kütük [Log-roll (LR)] ve Kaldır ve Kaydır [Lift and Slide (LS)] Manevraları olarak adlandırılmaktadır.

1. Kütük manevrası (Log-roll) Kütük manevrası (LR) çok uzun yıllardır kullanılmaktadır. Bu manevra için en az üç kişilik bir ekip gerekmektedir (uygun koşullarda dört veya beş kişi). Ekibi bir lider yönlendirilir. Ekip lideri hastanın başı hizasında hastaya servikal destek uygularken (Resim 3.5 ve 3.6), diğer bir ekip üyesi de hastaya boyunluk takar (Resim 3.7 ve 3.8). Boyunluğun ilk olarak alt parçası takılırken daha sonra üst parçası takılmalıdır. Bu işlem esnasında ekip lideri elleriyle boyna verdiği desteği hiç kesmez.

Diğer üç kurtarıcı hastanın göğüs, pelvis ve bacakları hizasında durarak özellikle spinal hareket olasılığının yüksek olduğu omuzlar ve pelvisi destekleyecek şekilde ellerini hastanın vücudunun en uzak kısımlarına koyarak bedeni blok halinde 90 derece öne doğru kaldıracak şekilde desteklemelidir (Resim 3.9). Hastanın bedeni

RESİM 3.5 Ekip liderinin hastanın boynunu desteklemesi.

RESİM 3.6 Ekip liderinin hastanın boynunu desteklemesi

(üstten görünüş).

25

26

BÖLÜM 3 Travma Tahtası ile Yaralı Taşıma Becerisi

RESİM 3.7 Boyunluğun alt parçasının takılması.

RESİM 3.8 Boyunluğun üst parçasının takılması.

RESİM 3.9 Hastanın yan çevrilmesi.

RESİM 3.10 Travma tahtasının hastanın sırtına yaklaştırılması

(Hastanın boynunun ve sırtının kendi ekseni etrafında hareket ettirilmediğine dikkat ediniz). öne doğru kaldırıldığında karşıda travma tahtasının yanında duran kurtarıcı mümkün olduğu kadar hızlı ve nazikçe tahtayı hastanın arkasına yerleştirmelidir (Resim 3.10).

Daha sonra yaralı yavaş ve nazik bir şekilde, travma tahtası ile birlikte zemine bırakılarak travma tahtası üzerinde sırtüstü yatması sağlanmalıdır (Resim 3.11). Genellikle bu manevrada hastanın tahtanın ortasına yerleştirilmesi için bütün kurtarıcıların yukarıda anlatıldığı şekilde yaralıyı hareket etmeleri gerekmektedir.

RESİM 3.11 Hastanın travma tahtası üzerine indirilmesi.

27

BÖLÜM 3 Travma Tahtası ile Yaralı Taşıma Becerisi

Kaldır ve kaydır (LS) tekniğinde ise yine baş hizasında bir kurtarıcı servikal destek sağlamakta ve ekibe liderlik etmektedir. İkinci ve üçüncü kurtarıcılar yaralının yanlarında durup, omuz ve gövdeyi alttan desteklerken, dördüncü ve beşinci kurtarıcı ayakta iki bacaklarının arasına aldıkları hastanın pelvisini ve bacaklarını desteklemektedirler (Resim 3.12). Bu kurtarıcıların eş zamanlı hareketi ile hasta blok halinde yukarıya kaldırılırken yaralının ayak ucunda duran ve altıncı kurtarıcı tarafından idare edilen travma tahtası yaralının altına doğru kaydırılmaktadır (Resim 3.13). Daha sonra hasta dikkatlice travma tahtasına indirilmektedir (Resim 3.14 ve 3.15). Diğer

manevrada olduğu gibi ekip lideri tüm aşamalarda hastanın boynuna destek vermektedir Bu iki teknikle ilgili pek çok çalışma yapılmıştır; LR manevrası çok daha eski ve en sık kullanılan transfer yöntemi olup, daha az sayıdaki kurtarıcı ile yapılabilir. Ayrıca prone (yüzüstü) pozisyonda bulunup supine (sırt üstü) pozisyona getirilmesi gereken yaralılar için de kolaylıkla uygulanabilir metoddur, oysa LS tekniği yalnızca supine pozisyonunda bulunan hastaların transferi için uygundur. Servikal ve torakolomber spinal yaralanmada aslında LR metodunun spinal hareketi, sarsıntıyı en aza indiren uygulama olmadığı LS tekniğinin çok daha güvenli olduğu çeşitli çalışmalarla tespit edilerek uygun olan durumlarda bu yöntem önerilmektedir. Sagital

RESİM 3.12 Hastanın kaldırılması.

RESİM 3.13 Travma tahtasının hastanın altına yerleştirilmesi.

2. Kaldır ve kaydır manevrası (Lift and slide)

RESİM 3.14 Hastanın indirilmesi.

RESİM 3.15 Hastanın travma tahtasına yerleştirilmesi.

28

BÖLÜM 3 Travma Tahtası ile Yaralı Taşıma Becerisi

düzlemde metotlar arasında pek fark olmasa da LR manevrasında yapılan lateral fleksiyon ve aksiyal rotasyonun spinal hareketliliğe neden olduğu pek çok çalışmada gösterilmiştir ve bu yöntemde başı sabitleyen kurtarıcının hastanın gövdesi yana döndürülürken servikal stabiliteyi sağlamasının oldukça zor olduğu ifade edilmektedir. Yine LR manevrasında hasta bedeni etrafında 180 derece döndürülerek aksiyal rotasyon yaptırılırken gövde ve pelvis arasında kaldırma esnasında bir uyumsuzluğun torakolomber alanda spinal kord lezyonuna neden olabileceği bildirilmektedir.

sağlanmalıdır. Bu bant veya kemerlerin mutlaka omuzlar ve pelvis seviyesini sabitlediğine dikkat edilmelidir çünkü bu seviyeler spinal kordun hareket ederek yaralanmasına neden olabilecek noktalardır. Çalışmalar anlatılan uygulamaların (sert boyunlukla beraber kullanılan arkalık, başın yanlarının desteklenmesi ve sabitlenmesi, tüm vücudun taşıma tahtasına sabitlenmesi) hepsinin aynı anda uygulanması ile en iyi immobilizasyonun sağlandığını göstermiştir.

C. Servikal Destek ve Başın Sabitlenmesi

En sonunda hastanın tüm vücudu taşıma tahtasına bant veya kemerlerle bağlanarak güvenliği

Hava yolu açıklığı sağlanmış, travma tahtasındaki hasta kapsamlı tedavi alacağı kuruluşa götürülürken sağlık personeli tarafından solunum ve dolaşımın devamlılığı açısından son derece sıkı bir şekilde takip edilmelidir. Aspirasyon riski olan hastalar kusmanın ilk belirtileri görüldüğünde sabitlendikleri taşıma tahtası ile birlikte yan taraflarına doğru çevrilmelidirler.

Ağız içi sıvıların aspirasyonunun sert bir şekilde yapılması da kusmayı tetikleyeceği için kaçınılmalıdır. Göğüs ve karnı da içine alacak şekilde tüm vücut sabitlendiği için hastanın solunum kapasitesi kısıtlanmış, pulmoner rezervi azalmıştır ki bu da hastanın durumunun kötüleşmesine neden olabilir. Saatler sonra hala taşıma tahtasına sabitlenmiş olarak kalan hastada birçok bası yarası oluşabilir ki bu da hastada sepsis ve buna bağlı ölüme neden olabilir. Bu

RESİM 3.16 Boynun kum torbaları ile desteklenmesi.

RESİM 3.17 Başın sabitlenmesi

Travma tahtasına hastanın sabitlenmesi sırasında pek çok hasta oksiputun altına konacak bir dolgu malzemesine ihtiyaç duyabilir ki bu mesafe kişiden kişiye değişebilmektedir. Sert boyunluk takılı hasta taşıma tahtasına yerleştirildikten sonra başın her iki yanı hareket etmesini önlemek için kum torbası veya köpük bloklarla desteklenmeli (Resim 3.16) başın her iki yanından gelen ve hastanın alnında birleşen yapışkan bant veya Velpo bandajı ile de tekrar sabitlenmelidir (Resim 3.17).

D. Vücudun travma tahtasına sabitlenmesi

E. Travma Tahtasındaki Hastanın Takibi