I. PROPEDÖT‹K A. Nefrolojide fiikayet ve Semptomlar B. Fizik Muayene C. ‹drar Muayenesi
A. NEFROLOJ‹DE fi‹KAYET VE SEMPTOMLAR Bir Nefroloji hastas› pratisyen veya uzman hekimin karfl›s›na çeflitli belirtilerin toplulu¤uyla (Sendromlarla) veya bir belirtiyle (semptomla) gelebilir. Bu sendromlar›n yaklafl›k alt› tanesi bizzat nefron denilen böbre¤in en küçük anatomik ünitesinin hastal›¤›yla ilgili (nefron sendromlar›), üçü ise nefron d›fl› üriner sistem (üriner traktüs) sendromlar›d›r.
Tablo 1-1. Nefrolojide sendromlar. Nefron Hastal›¤› Sendromlar›
Üriner Traktüs Sendromlar›
Akut nefritik sendrom
Obstrüksiyon (üst ve alt üriner sistem)
Nefrotik sendrom
Üriner infeksiyon
Asemptomatik anormal idrar bulgular›
Böbrek tafl› hastal›¤›
Akut böbrek yetersizli¤i Kronik böbrek yetersizli¤i
Anamnez: Bütün hekimlikte oldu¤u gibi iç hastal›klar›nda da anamnez teflhisin %50’ si demektir. Bir iç hastal›klar› dal› olan Nefrolojide de durum ayn›d›r. Nefroloji ile ilgili anemnezin önemli özelliklerine burada temas edilecektir. Yafl: Çocuklarda akut glomerulonefrit, sistinüri, lupoid nefroz, vezikoüreteral refluks, renal tubuler asidoz, aminoasidüri aranmal›d›r. Yafl büyüdükçe kronik glomerulonefrit, esansiyel hipertansiyon s›kl›¤› artar. Çocuk üremisinde vesiko-üreteral reflü’ye ba¤l› pyelonefrit, yafll› üremisinde ise infeksiyonun yan› s›ra, kronik glomerulonefrit ön plânda akla gelmelidir. Cins: Akut glomerulonefrit daha çok erkekleri tercih etmektedir. Arteria renalis stenozu ve lupus vaskuliti kad›nlarda daha s›k görülür. IgA nefriti ve damla hastal›¤›na ba¤l› nefrit ise daha çok erkeklerde görülmektedir. Öz ve Soy Geçmifli: Bir böbrek hastas›n›n öz ve soy geçmifli bir iç hastal›klar› hastas› gibi mutlaka araflt›r›lmal›d›r. Geçmiflte bir hematüri, albüminüri, hipertansiyon, noktüri, poliüri, disüri, bel a¤r›s›, hamilelikte el ve ayak fliflmesiyle beraber hipertansiyon,
1
2 • EREK NEFROLOJ‹
BÖLÜM I
kad›nlarda düflükler ve prematüre do¤umlar (Hipertansiyon veya preeklampsi), kendisinde veya ailesinde diabetes mellitus bulunmas›, ailede böbrek hastal›kl› bir kimsenin bulunmas› (Ailevi akdeniz atefli, polikistik böbrek, Balkan nefropatisi), geçmiflte kendisine sonda uygulanmas› (ameliyat vs. sebeplerle), eskiden gonore gibi kronikleflmeye e¤ilimli zührevi hastal›klar geçirmesi, damla (gut) hastal›¤› gibi hastal›klar›n belirtilerinin tesbiti (kronik ayak bafl parma¤› a¤r› krizleri), sürüp giden ve antibiotiklere cevap vermeyen atefl (kollagen hastal›klar) Vaskülitler, s›k tafl düflürme flikayetleri (sonuçta kronik pyelonefrit), çocuklukta s›k geçirilen üriner infeksiyon (Veziko üreteral refluks veya kongenital baflka bir malformasyon), ailede hipertansiyon mevcudiyeti (Esansiyel hipertansiyon) soruflturulmal›d›r. Bel veya kas›k a¤r›s› (üreter tafl a¤r›s›), ödem (göz kapaklar›nda akut nefritin özel ödemi: Boufissure, nefrotik genel ödem), Dizüri (infeksiyonlara veya mekanik sebeplere ba¤l› s›k ve a¤r›l› idrar yapma), idrar renk de¤ifliklikleri (hematüri, piyüri, bilirubinüri vs.), poliüri (bol idrar), pollakiüri (s›k ve az idrar) oligüri (günlük 400 ml. alt›ndaki idrar), anüri (50-100 ml veya daha az idrar ç›kmas› hali olup Mutlak anüri 50 ml veya bir kaç damla idrar ç›kmaktad›r), noktüri (gece s›k idrara kalkmak), idrar retansiyonu (idrar kesesinin boflalamamas›, Globe vesicale) daha çok prostat hipertrofisine veya yafll›l›ktaki kollum sklerozuna ba¤l› olarak, ayr›ca mesane cidar atonisi veya diabetiklerdeki nörojenik mesaneye ba¤l› olarak idrar kesesinde idrar ettikten sonra 100 ml den fazla idrar kalmas› (residü), idrar›n yavafl ç›kmas› (prostat veya kollum sklerozu), palpasyonla böbreklerin ele gelifli (polikistik böbrek, renal tümör, hidronefroz), üremik semptomlar (solukluk, halsizlik, bitkinlik, kafl›nt›ya ba¤l› cilt bulgular›, kolay kanama bulgular›, asidoz solunumu), bafl a¤r›s› (özellikle oksipital bafl a¤r›s› hipertansiyonun belirtisidir) nefrolojide çeflitli flikayet ve bulgular› teflkil ederler.
BÖBREK VE ÜR‹NER S‹STEME A‹T fi‹KAYET VE SEMPTOMLAR Oligüri: Günlük idrar miktar›n›n 400 ml. alt›nda olmas› demektir. Üriner sistemde idrar ç›k›fl›n› engelleyen mekanik nedenler (prostat hipertrofisi, tafl), böbrek parankim hastal›klar› (Akut glomerulonefrit, akut böbrek yetersizli¤i ileri kalp yetersizlikleri veya kronik böbrek yetersizli¤i), karaci¤er yetersizli¤i veya flok, hipotansiyon, dehidratasyon gibi glomerul filtrasyonunu düflürücü prerenal böbrek yetmezli¤i durumlar›nda görülür. Baz› ilaçlar idrar› azalt›rlar. Anüri: ‹drar ç›kmamas› halidir. Burada günde 50-100 ml. idrar ç›kmas›na ra¤men, bazen 50 ml’den az veya hiç idrar›n ç›kmad›¤› mutlak anüri, flu hallerde görülebilir: Akut kortikal nekroz, mekanik bilateral t›kanma ve akut glomerulonefrit esnas›nda görülen akut böbrek yetersizli¤i, prostat hipertrofisi, bilateral üreter tafllar›, mesane içinde üreter a¤›zlar›n› t›kayan malign tümörler. Nokturi: Gece idrara ç›kmak demektir. Gece yatarken idrar›n› yapan bir kimse alkollü içkiler, fazla çay, karpuz, diüretik ilaçlar alm›yorsa sabaha kadar genellikle idrara ç›kmaz. Çünkü böbrekteki nefronun üçte ikisi gece istirahat halinde olup, antidiüretik hormonun salg›s›n›n gece artmas› da gece idrara kalkmay› önlemektedir (Tablo 1-3).
PROPEDÖT‹K
•3
Kalp yetersizli¤inde, hipertansiyonda, kronik üremide, üriner sistemdeki iltihabi veya mekanik olaylar›n varl›¤›nda, (sistit, prostatizm, tafl vs.) alkol ve diüretik kullananlarda gece idrara birkaç defa ç›kma vuku bulur. Kronik böbrek yetersizli¤inin ilk belirtilerinden birisi de bir sebep yokken bafllayan gece idrarlar›d›r. Dizüri: S›k s›k ve a¤r›l› idrar yapma üriner sistem infeksiyonlar›nda görülür. Bilhassa sistit, üretrit dizüriye sebep olan bafll›ca hastal›klard›r. Prostatit, mesane tümörleri ve tafllar da dizüriye yol açarlar. Pollaküri: Alt üriner sisteme ait hastal›klarda (sistit, prostatit, alt üreter tafl› v.s.) görülür. S›k fakat az idrar yapma demektir. Gün boyunca s›k idrara ç›kan bir hastan›n günlük idrar› fazlad›r anlam›na gelmez. Böbrek a¤r›s›: Renal kolik hekimin görece¤i, hastan›n hissedece¤i en fliddetli a¤r›lardan biridir. Böbrekteki tafl›n üreterlere girmesi veya daha önceden üreterde bulunan tafl›n hareketi sonucu üreterin akut t›kanmas› (obstrüksiyonu) sonucu ortaya ç›kar. Yar›m veya bir dakika içinde maksimal seviyeye yükselerek sabitleflip tafl üreteri terkedinceye veya sabit kal›ncaya kadar devam eder. Düflmeyen tafllarda ise üreter dilatasyonu sonucu tafl›n bir kenar›ndan idrar ak›m› sa¤lanarak obstrüksiyon k›smen de olsa aç›l›r. Ve a¤r› giderek kaybolur. Bazen de a¤r› kayboldu¤u halde obstrüksiyonun devam etti¤i hatta o böbre¤in fonksiyonunu kaybetti¤i (akut devredeki ürografide) görülür. Bu hastalarda fonksiyon a¤r›dan sonra tekrar bafllayabilir. Veya uzun süreli t›kanmalarda geri gelmeyebilir de. A¤r› tafl›n bulundu¤u yere göre s›rtta, kosto-vertebral aç›ya ve yanda bö¤üre, önde orta ve alt abdomene kas›klara, ürogenital nahiyeye ve genital organlara yay›labilir (fiekil 1.1). Belli seviyeye gelince sabitleflir, artmaz, azalmaz. Hastan›n pozisyon ve aktivitesiyle alâkal› de¤ildir. Bulant› hatta kusma görülebilir. Renal koli¤e hematüri hemen daima efllik eder. Kronik vakalarda infeksiyon da ortaya ç›kar. Görülüfl s›kl›¤›na göre akut lumbago baflta olmak üzere, vertebral kolonda deformasyon yapan veya siyatik sinir bas›s› yapan olaylar (disk hernisi) bazal pnomoniler,
A¤r›n›n en çok duyuldu¤u yer A¤r›n›n yay›ld›¤› yer
fiekil 1.1. Renal kolik a¤r›s›n›n hissedildi¤i yerler.
4 • EREK NEFROLOJ‹
BÖLÜM I
plörezi, safra kesesi ve koledok tafllar› (bunlarda Murphy pozitiftir), akut pyelonefritler, perirenal abse, o bölgedeki kemiklere metastaz yapan hipernefroma veya gastrointestinal menfleili tümörler, s›rta a¤r›s› vuran komplike mide ülserleri, baz› kad›nlardaki menstürasyon a¤r›lar› ve ço¤u zaman beraber görülen fliddetli meteorizm olaylar› ayn› derecede olmasa da böbrek a¤r›s› flüphesiyle hastay› hekime götüren ve hekimin ay›rmas› gerekli olan klinik durumlard›r. A¤r› s›ras›nda direkt üriner sistem grafisi ve ultra sonografi, a¤r›dan sonra da ürografi ile tafl›n varl›¤› ve durumu tespit edilir. A¤r› s›ras›nda çekilen ürografide o böbrek fonksiyonsuz görülebilir. Hematüri: ‹drarda kan bulunmas›n›n ay›r›c› teflhisi hematüri bahsinde anlat›ld›¤› için burada tekrarlanmayacakt›r.
ÖDEM ‹ntertisyel s›v› volümündeki art›fla ödem denir. Baflka bir tarifle hücre d›fl› s›v› kompartman›n›n, ekstravasküler bölümündeki fazlalaflmas› söz konusudur. Plazma volümü artm›fl olabilir veya normal kalabilir. Ödem klinikte aflikâr hale gelmeden önce izah edilemeyen vücut a¤›rl›¤› artmas›, yüzük veya ayakkab› s›kmas›, yüzün fliflkin hale gelmesi, ekstremite gerginli¤i, abdomen çevresinin genifllemesi gibi belirtiler gösterebilir. Klinikte ödem tesbit edilmeden önce 4-5 kg. su vücutta (Preklinik Ödem) birikmektedir. Nihayet özellikle alt ekstemitelerde ve tibia kemi¤i üstüne parmakla bas›nca çukurluk (godet) görülmesiyle kesin olarak tesbit edilir. Ödem etyoloji olarak lokalize ve generalize olarak iki k›s›mda incelenebilir. Venöz veya lenfatik t›kan›kl›klar lokalize (mevzi) ödemde rol oynar. Bir veya ancak iki ekstremitede tesbit edilir. Mesela alt ekstremitelerde derin venlerin trombozuna ba¤l› venöz ödem veya pelvis tümörlerine ba¤l› unilateral lenfatik ödem zikredilebilir. Plevradaki hidrotoraks veya bat›ndaki asit lokalize veya generalize sebeplerden olabilir. Generalize ödem ise sodyumun ve buna ba¤l› suyun böbreklerden itrah›n›n azalmas›yla ilgilidir. En yayg›n olarak baflta nefrotik sendrom olarak parankimal böbrek hastalar›nda, konjestif kalp yetersizli¤inde, karaci¤er sirozunda görülür (Anazarka). Afla¤›da ödem oluflmas›nda etkili olan çeflitli mekanizmalar› görüyoruz: Ödem teflekkülünde çeflitli patolojik mekanizmalar flöyle s›ralanabilir: 1. Kapiller hidrostatik bas›nç artmas› (Kalp yetersizli¤i, akut nefritler) 2. Plasma onkotik bas›nç düflmesi (Nefrotik sendrom) 3. Kapiller permeabilite artmas› (Allerjik ödem) 4. Doku bas›nc› düflmesi (Tissue Pressure: Yafll›lardaki ödem) 5. Prekapiller sfinkter inhibisyonu (iltihap, s›cakl›k, histamin, travma, flimik etken) 6. Lenfatik obstrüksiyon (iltihap, tümör v.s.) 7. Natriüretik hormon’un renal sodyum at›m›ndaki yetersizli¤i (Primer renal defekt)
PROPEDÖT‹K
•5
‹diopatik Ödem (Cyclic Ödem) Sebep belli de¤ildir.Premenapozik kad›nlarda ödem, abdominal huzursuzluk ve psiflik s›k›nt›larla beraber görülebilir. Baz›lar›na captopril (ACE inhibitörü) iyi gelmektedir. Erkeklerde de görülebilir. Hafif hipoalbüminemi olabilir. Daha ziyade alt ekstremitelerde olursa da yüz ve göz kapaklar›nda da vard›r. Kolaylaflt›r›c› faktör olarak diabet ve fliflmanl›k rol oynayabilir.
Pulmoner ödem ve Üremik ödem Klinikte pulmoner ödem denince genellikle akut sol ventrikül yetersizli¤ine ba¤l› akci¤er ödemi anlafl›l›r. Biz burada kalp menfleili olmayan üremi ve di¤er sebeplerle husule gelen pulmoner ödemden k›saca bahsedece¤iz. Nonkardiyojenik pulmoner üremik ödemde flu ay›r›c› tan› yap›lmal›d›r:
Nonkardiyojenik pulmoner ödem nedenleri 1. Üremi, 2. Eroin ve metadon, 3. Librium, 4. Salisilatlar, 5. Thiazidler, 6. Dextran, 7. Fluorecein, 8. Baygon, 9. Nitrogen mustard, 10. Pankreatitis, 11. Yüksek doz oksijen tatbiki, 12. Yo¤un sigara duman›, 13. Ya¤ embolisi, 14. Endüstri tozlar› inhalasyonu, 15. Hipoglisemi, 16. Ketoasidoz, 17. Pulmoner emboli, 18. Yanl›fl santral venöz kateter tatbikat›, 19. Transfüzyon reaksiyonlar›, 20. Anafilaksi, 21. fiok.
Ödemde ay›r›c› tan›: Bir ödemin böbrek hastal›¤›ndan ileri geldi¤ini anlaman›n en kestirme yolu o hastan›n idrar›nda protenüriye bakmakt›r. Proteinürisiz ödem yapabilecek bir glomerul hastal›¤› yoktur. Renal ödem nefritik veya nefrotik tipte olur. Nefritik ödem de ödem fazla de¤ildir. Özellikle göz kapaklar›nda (Bouffisure) ve pretibial bölgede bulunur. Nefrotik ödem ise yayg›n üç dört pozitiflik godet b›rakan beyaz, parlak ve yumuflak bir ödemdir. Kalp yetersizli¤i, karaci¤er yetersizli¤i durumlar›, gizli veya aflikâr alt ekstremite varisleri, tromboflebitler, elefantiyazis ve hipotiroidizm ay›r›c› tan›da ilk akla gelecek di¤er hastal›klard›r. Kalp ödemleri daha sert ve siyanozlu (sa¤ kalp yetersizli¤i), hastan›n s›rt üstü yatmas›na mâni olan ço¤unlukla kalp bulgular› olan ödemlerdir. Karaci¤er ödemlerinde asit ön plandad›r. Karaci¤er yetersizli¤inin di¤er bulgular› vard›r. (Spider nevus, palmar eritem vs.) Hem kalp hem karaci¤er yetersizliklerinde nefrotik seviyede olmayan ve staza ba¤l› fonksiyonel hafif proteinüriler bulunabilir.
POL‹ÜR‹ Normal ›s› flartlar›nda ve normal s›v› alan sa¤l›kl› bir insanda 24 saatlik idrar miktar› 1-2 litre civar›ndad›r. Bu miktar, al›nan s›v› ve ozmotik maddelere göre azal›r veya artar. Ozmotik aktif maddelere üre, sodyum, potasyum, klorür, amonyum, bikarbonat gibi katyon ve anyonlar dahildir. ‹flte, birtak›m patolojik flartlara ba¤l› olarak günde or-