NEFROPATOLOJİ BÖBREK HASTALIKLARI VE BÖBREK TRANSPLANTASYON PATOLOJİSİ
Editör Sülen Sarıoğlu Yazarlar PATOLOJİ
NEFROLOJİ
Arzu Sağlam Ayhan Dilek Ertoy Baydar Fulya Çakalağaoğlu Ali Çelik Neriman Gökden Gülfiliz Gönlüşen İpek Işık Gönül Işın Kılıçaslan Leyla Memiş Diclehan Orhan Yasemin Özlük Sülen Sarıoğlu Mehtat Ünlü
Taner Çamsarı Caner Çavdar Sibel Ersan Mehmet Sert Oğuz Söylemezoğlu
Nobel Tıp Kitabevleri
© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. Nefropatoloji Böbrek Hastalıkları ve Böbrek Transplantasyon Patolojisi Editör: Prof. Dr. Sülen Sarıoğlu ISBN: 978-975-420-877-1
Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan kitabın bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.
Düzenleme: Nobel Tıp Kitabevleri / Selçuk Ertürk Kapak: Selçuk Ertürk Baskı / Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL
Yazarlar Editör: Prof. Dr. Sülen Sarıoğlu Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD
1. BÖLÜM: NEFROPATOLOJİYE GİRİŞ
5. BÖLÜM: ÇOCUKLUK ÇAĞI BÖBREK HASTALIKLARI
Prof. Dr. Sülen Sarıoğlu
Prof. Dr. Diclehan Orhan
Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD
Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Uzm. Dr. Mehtat Ünlü Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD Prof. Dr. Taner Çamsarı Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Nefroloji BD Uzm. Dr. Sibel Ersan Dokuz Eylül Üniv. Tıp. Fak. Nefroloji BD 2. BÖLÜM: GLOMERÜLER HASTALIKLAR Prof. Dr. Işın Kılıçaslan İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD Uzm. Dr. Yasemin Özlük İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD Prof. Dr. Taner Çamsarı
Pediatrik Patoloji Ünitesi Prof. Dr. Oğuz Söylemezoğlu Gazi Üniv. Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Pediatrik Nefroloji Ünitesi 6. BÖLÜM: BÖBREK TRANSPLANTASYON PATOLOJİSİ I Prof. Dr. Leyla Memiş Gazi Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD Doç. Dr. İpek Işık Gönül Gazi Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD Prof. Dr. Ali Çelik Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Nefroloji BD
Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Nefroloji BD
7. BÖLÜM: BÖBREK TRANSPLANTASYON
Uzm. Dr. Sibel Ersan
PATOLOJİSİ II
Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Nefroloji BD Yard. Doç. Dr. Arzu Sağlam Ayhan 3. BÖLÜM: TÜBÜLOİNTERSTİSYEL HASTALIKLAR Prof. Dr. Gülfiliz Gönlüşen Çukurova Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD
Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD Prof. Dr. Dilek Ertoy Baydar Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD Prof. Dr. Ali Çelik
4. BÖLÜM: BÖBREĞİ TUTAN SİSTEMİK HASTALIKLAR Associate Prof. Dr. Neriman Gökden University of Arkansas for Medical Sciences Department of Pathology Little Rock, AR, USA Prof. Dr. Fulya Çakalağaoğlu İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Patoloji Kliniği Prof. Dr. Caner Çavdar Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Nefroloji BD Uzm. Dr. Mehmet Sert Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Nefroloji BD
Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Nefroloji BD
v
Teşekkür Nefropatoloji kitabının yazımının planlanması, yazım aşamaları ve bugün geldiği nokta çok heyecan vericiydi. Toplam sayısı on yedi olan, nefropatoloji ve nefrolojiye gönül ve emek veren doktorların oluşturduğu birikimin yansıtıldığı bir çalışma oldu. Öncelikle kitabın yazarları olan meslektaşlarıma sonsuz teşekkürler... Nefropatoloji kitabının Türkçe olması, sunulan olguların, çizimlerin özgün olması önemli özellikleridir. Kitabın altı bölümü (1,2,4,5.6.7. Bölümler) nefrolog ve patologların ortak emekleri ile yazıldı. Pediatrik böbrek patolojisi ve böbrek transplantasyon patolojisinin ayrı bölümler şeklinde yer aldığı kitabın, özellikle patolog ve nefrologlara, bunun yanı sıra konuya ilgi duyan tüm doktorlara yararlı olmasını diliyoruz. Bu projeyi tereddüt göstermeden destekleyen Nobel Tıp Kitapevi’ne ve özellikle Dizgi-Baskı Departmanı’na çok teşekkür ediyoruz. Kitap, yazılar ve kaynaklar yanı sıra 208 resim ya da resim grubu, 36 çizim ya da çizim grubu ve 34 tablo içermektedir. Tüm bu materyalin kitap haline gelmesinde Nobel Tıp Kitapevleri’nin pek çok elemanının çok büyük emeği bulunmaktadır. Kitapta yer alan çizimlerden, V. Bölümde yer alanlar Prof. Dr. Diclehan Orhan ve diğerleri Prof. Dr. Sülen Sarıoğlu amatörce çizdikten sonra, Nobel Tıp Kitapevi’nin planlaması çerçevesinde (tıbbi ressam) Buket Serdar tarafından profesyonel olarak çizilmişlerdir. Çok değerli Buket Serdar’a çok teşekkür ediyoruz. Ortak çalışmaların oluşmasına zemin yaratan ortamlar çok önemlidir. Patologlar arasındaki iletişimin güçlenmesinde çok önemli rolü olan Patoloji Dernekleri Federasyonu, böyle bir kitabın yazılmasında önemli bir zemin oluşturdu. Nefropatolojinin gelişimini ve patologları her zaman destekleyen Türk Nefroloji Derneği’ne ve Dokuz Eylül Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Taner Çamsarı’ya; bu kitaba da resimler göndererek katkıda bulunan, birlikte çalışma fırsatı bulduğum Prof. Dr. A. James Howie’ye teşekkür etmek istiyorum. Oldukça kapsamlı olan bu alanda ideal genişliği belirleme zorluğuyla karşılaştık. Bu yüzden eksikler ve fazlalıklar, hatalar olabilir. Görüşlerini bizlerle paylaşacak okurlarımız olmasını diliyoruz. Daima beni destekleyen eşim Op. Dr. Tuğrul Sarıoğlu’na sonsuz teşekkürler. Hastalara ve hastalara yardım eden tüm doktorlara yararlı olması dileğiyle... Prof. Dr. Sülen Sarıoğlu Kasım 2011
Açıklama: Kitap içeriğindeki bilimsel ve etik unsurların sorumluluğu, bölüm yazar/yazarlarına aittir.
vii
İçindekiler BÖLÜM 1
Akut ve Kronik Piyelonefrit, 89
Nefropatolojiye Giriş
Obstrüktif Üropati ve Hidronefroz, 92
Böbrek Anatomisi, 2 Böbrek Histolojisi, 4 Böbrek Hastalıklarına Yaklaşım, 10 Böbrek Biyopsisi, 12 Biyopsi İstek Formu, 16 Histopatolojik Değerlendirme Yöntemleri, 16 Histopatolojik İncelemenin Amaçları, 21 Temel Böbrek Lezyonları, 22 Böbrek Biyopsilerini Değerlendirmede Yaklaşım (Rapor Oluşturma), 29 Nefropatolojide Olgulara Akış Şemaları İle Yaklaşım, 30 Renal Hasarlanma Mekanizmaları, 32
Nefrolitiazis, 93 Akut ve Kronik Tübülointerstisyel Nefritler (TİN), 94 Birincil Akut TİN, 95 Antibiyotiklerin Sebep Olduğu Akut TİN, 96 Nonsteroidal Antiinflamatuar İlaçların Neden Olduğu Akut TİN, 97 Kronik Tübülointerstisyel Nefrit, 97 İlaç Reaksiyonları İle İlişkili Kronik TİN, 98 Analjezik Nefropati, 99 Lityum, 99 Uveit ve TİN, 99 Sarkoidoz, 100 Granülomatöz TİN, 100 Monoklonal Gamapatiler ve Metabolik Bozukluklarla
BÖLÜM 2 Glomerüler Hastalıklar
İlişkili TİN, 100 Hafif Zincir Proksimal Tübülopati (Akut Tübülopati), 101
Glomerüler Hastalıkların Klinik Tipleri, 39
Ağır Metale Maruz Kalma İle İlişkili TİN, 102
Minimal Değişiklik Hastalığı, 43
Kurşun Nefropatisi, 102
Fokal Segmental Glomerüloskleroz, 44
Herediter Hastalıklar İle İlişkili TİN, 102
IgM Nefropatisi, 49
Çeşitli Bozukluklar İle İlişkili TİN, 102
C1q Nefropatisi, 49
İmmün Bozukluklarla İlişkili TİN, 103
Membranöz Nefropati, 49
İdiyopatik TİN, 103
Membranoproliferatif Glomerülonefrit, 53 Membranoproliferatif Glomerülonefrit-Tip I (Mezangiyokapiller Glomerülonefrit), 56 Membranoproliferatif Glomerülonefrit-Tip II
BÖLÜM 4 Böbreği Tutan Sistemik Hastalıklar
(Yoğun Birikim Hastalığı), 58 Membranoproliferatif Glomerülonefrit-Tip III, 60
Damar Hastalıkları, 106
Akut Streptokoklara Bağlı Glomerülonefrit, 62
İskemik Renal Hastalık, 106
IgA Nefropatisi, 67
Ateroembolizm, 107
Hızlı İlerleyici (Kresentik, Ekstrakapiller Proliferatif)
Hipertansiyon, 109
Glomerülonefrit, 72
Renal Kortikal Nekroz, 112 Renal Ven Trombozu, 113 Trombotik Mikroanjiopati, 114
BÖLÜM 3 Tübülointerstisyel Hastalıklar Akut Tübüler Zedelenme (Akut Tübüler Nekroz), 84 İskemik Akut Tübüler Zedelenme, 88 Nefrotoksik Akut Tübüler Zedelenme, 89
Antiglomerüler Bazal Membran Hastalığı, 118 Vaskulitler, 119 Büyük Damar Vaskülitleri, 119 Orta Çapta Damar Vaskülitleri, 120 Küçük Damar Vaskülitleri, 123 Diabetik Nefropati, 127
viii İçindekiler
Lupus Nefriti, 132
Önemli Çocukluk Çağı Glomerülonefritleri, 194
Gebelikte Görülen Renal Hastalıklar, 139
Minimal Değişiklik Hastalığı, 194
HİV Nefropatisi ve İntravenoz İlaç Bağımlılığı, 143
Henoch-Schönlein Purpura, 197
HİV Nefropatisi, 143 Eroin Nefropatisi, 145 Böbreği Tutan Diğer Hastalıklar, 146
BÖLÜM 6
Karaciğer Hastalıkları-Hepatit B ve C, 146
Böbrek Transplantasyon Patolojisi I
Orak Hücreli Anemi, 148
Giriş, 202
Plazma Hücreli Diskraziler, 150
Böbrek Transplant Biopsisinin
Miyeloma Kast Nefropatisi, 150 Monoklonal Ig Depolanma Hastalığı, 151 Waldenstrom Makroglobülinemisi, 153 Amiloidozis, 154
İncelenmesi, 202 Verici Biyopsileri - Sıfırıncı Saat Biyopsileri – Protokol Biyopsileri, 203 Böbrek Transplant Patolojilerının
Kriyoglobulinemik Nefropati, 157
Sınıflandırılması, 204
Fibriler Glomerulopati, 159
Rejeksiyon, 205
İmmunotaktoid Glomerülopati, 160 Böbrek Dışı Tümörlerin Böbreğe Etkileri, 161 Böbreğe Metaztazlar, 161
Akut T- Hücre Aracılı Rejeksiyon (Akut Sellüler Rejeksiyon), 205 Antikor Aracılı Böbrek Allograft Patolojileri, 208
Kemoterapinin Renal Toksisitesi, 162
Akut Antikor Aracılı Rejeksiyon
Radyasyon Nefriti, 164
(Akut Humoral Rejeksiyon), 208 Hiperakut Rejeksiyon, 211 Kronik Humoral Rejeksiyon (Kronik Aktif
BÖLÜM 5
Antikor Aracılı Rejeksiyon), 211 Kronik Rejeksiyon Ve Diğer Geç Allograft
Çocukluk Çağı Böbrek Hastalıkları
Patolojileri, 212
Konjenital Anomaliler, 168
Kronik Rejeksiyon, 213
Potter Sekansı ve Renal Agenezi, 168 Renal Hipoplazi ve Oligomeganefronik Hipoplazi, 170
Banff Sınıflaması, 215
Ektopik, Birleşmiş ve Çok Sayıda Böbrek, 171 Renal Displazi, 172 Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı, 174
BÖLÜM 7
Otozomal Resesif Polikistik Böbrek Hastalığı, 177
Böbrek Transplantasyon Patolojisi II
Glomerülokistik Hastalık, 179
Donörle Gelen Hastalıklar, 228
Nefronofitizis-Medüller Kistik Hastalık Kompleksi, 180
Prezervasyon Hasarı ve Akut Tübüler Nekroz, 229
Medüller Sünger Böbrek, 181
Perfüzyon Hasarı, 299
Tuberoskleroz, 182
İlaç Toksisitesi, 230
Von-Hippel Lindau Sendromu, 183
Kalsinörin İnhibitör Toksisitesi, 230
Konjenital Nefrotik Sendrom, 184 Fin Tipi Konjenital Nefrotik Sendrom,
Okt3 Toksisitesi, 238 184
Rapamisin / Sirolimus, 238
Diffüz Mezangiyal Skleroz, 186
İntravenöz İmmünoglobulin, 239
Herediter Nefropatiler, 187
İlaca Bağlı Akut Tübülointerstisyel Nefrit, 239
Herediter Nefrit ve Alport Sendromu, 187
Enfeksiyonlar, 240
İnce Bazal Membran Hastalığı, 190
Sitomegalovirüs Enfeksiyonu, 240
Fabry Hastalığı, 191
Polioma Virüs Enfeksiyonu, 241
Lesitin Kolesterol Aciltransferaz Eksikliği, 192
Adenovirüs Enfeksiyonu, 244
Sistinozis, 193
Akut Piyelonefrit, 245
İçindekiler ix
Reküren ve De Novo Renal Hastalıklar, 245 Rekürren Glomerüler Hastalıklar, 246
Hemolitik Üremik Sendrom ve Trombotik Mikroanjiopati, 250
De Novo Glomerüler Hastalıklar, 246
Sistemik Lupus Eritematosus, 251
Fokal Segmental Glomerüloskleroz, 246
Amiloidozis, 251
Membranöz Glomerülopati, 247
Monoklonal Hafif Zincir Depolanma Hastalığı, 251
Membranoproliferatif Glomerülonefrit Tip I, 248
Diyabetik Nefropati, 251
Yoğun Deposit Hastalığı, 248
Fibriler/İmmunotaktoid Glomerülopati, 252
Alport Sendromu ve Anti-Glomerüler Bazal Membran
Tip 1 Primer hiperokzalüri, 252
Hastalığı, 248
Fabry Hastalığı, 252
Anti-Glomerül Bazal Membran Nefriti, 249
Sistinozis, 252
Konjenital Nefrotik Sendrom, 249
Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar, 252
Minimal Değişiklik Hastalığı, 250
Erken Lezyonlar, 253
Pauci-İmmün Kresentik Glomerülonefrit, 250
Polimorfik PTLPH, 254
IgA Nefropatisi, 250
Monomorfik PTLPH, 254
Sistemik ve Metabolik Hastalıklar, 250
Klasik Hodgkin Lenfoma Tipi PTLPH, 255
1. bölüm NEFROPATOLOJİYE GİRİŞ
İçindekiler Böbrek Anatomisi, 2
Histopatolojik İncelemenin Amaçları, 21
Böbrek Histolojisi, 4
Temel Böbrek Lezyonları, 22
Böbrek Hastalıklarına Yaklaşım, 10
Böbrek Biyopsilerini Değerlendirmede Yaklaşım
Böbrek Biyopsisi, 12 Biyopsi İstek Formu, 16 Histopatolojik Değerlendirme Yöntemleri, 16
(Rapor Oluşturma), 29 Nefropatolojide Olgulara Akış Şemaları İle Yaklaşım, 30 Renal Hasarlanma Mekanizmaları, 32
Yazarlar Prof. Dr. Sülen Sarıoğlu, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD
Prof. Dr. Taner Çamsarı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD
Uzm. Dr. Mehtat Ünlü Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD
Uzm. Dr. Sibel Ersan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD
2
·
1. bölüm
Böbrekten iğne biyopsisi alınması ve histopatolojik olarak değerlendirilmesi ilk kez altmış yıl önce gerçekleştirilmiştir. Bunu izleyen dönemde, nefropatoloji denilen bilim dalı gelişmiş, birçok nefropatolog yetişmiş, böylelikle böbrek hastaları iyileşebilmeleri için çok önemli tanısal bilgilerle tedavi edilme şansı elde etmişlerdir. Nefropatoloji, Patoloji Anabilim Dalı içinde en azından nefropatoloji ile uğraşanlar için en ilginç ve heyecan verici alandır. Nefropatoloji, böbrek hastalıklarında, çoğu kez biyopsi materyalinden ışık ve elektron mikroskobu ile elde edilen bulgular ve immündepozitlerin görüntülenmesi ile elde edilen zengin veri topluluğunun klinik bulgular ile birlikte yorumlanmasıdır. Nefropatolojide tek bir lezyonun bir hastalık için tanısal olduğu durum sınırlıdır. Hastalıkları doğru yorumlamak için bu alandaki tüm bulgu ve olasılıkları bilmeden yola çıkılmamalıdır. Nefropatoloji kolay bir bilim dalı değildir ama çok da zevklidir. Genellikle küçücük bir biyopsinin seri kesitlerine saatlerce bakılarak yorumlanır. İyi bir dedektif olmayı gerektirir. Öte yandan bu alanda çalıştıkça, böbreklerin histoloji ve fizyolojisi, hastalıklarının mekanizmaları, organın ve organizmanın hastalıklara çözüm bulma yöntemleri giderek daha çok merak uyandırır ve sorular yeni soruları doğurur. Podositlerin, mezangiyal hücrelerin, tübül epitel hücrelerinin görkemli yetenekleri, bilgi birikimi arttıkça daha da ilginç hale gelir. Elektron mikroskopi yönteminin yararının en üst düzeyde olmaya devam ettiği ender alanlardandır. Nefropatoloji normal yapıyı ve yapısal bozuklukları, çıplak gözle incelemeden, 80000 kez büyüterek değerlendirmeye kadar geniş bir yelpazeyi içerir ve bu sadece merak ya da bilimsel amaçtan kaynaklanmaz, böbrek hastalıklarının tanısı için tüm bunlar gereklidir. Değerlendirmenin sağlıklı bir şekilde gerçekleştirilebilmesi için normal yapının ve işlevin bilinmesi çok önemlidir. Öte yandan temel nefrolojik sendromların, bunlara yol açan hastalıkların bilinmesi, nefropatolojik değerlendirmede de gereklidir. Böbrek biyopsisinin klinik anlamını bilmek nefropatolojik değerlendiricinin de amaca yönelik bilgileri sunmasını sağlayacaktır. Bu bölümde böbrek anatomi ve histolojisine yer verilmiştir. Ayrıca temel nefrolojik sendromlar, böbrek hastalıklarına klinik yaklaşım, böbrek biyopsi
yöntemi, böbrek biyopsisi yapılması ve yapılmaması gerekli durumlara değinilmiştir. Böbrek biyopsisinde teknik işlemler, değerlendirme yöntemleri, temel morfolojik lezyonlar, ayırıcı tanı yaklaşımı ile böbrekte hasarlanma mekanizmaları içerikte yer almaktadır. Kısacası giriş bölümü diğer bölümlerin daha rahat anlaşılmasını sağlayacak bilgileri içerecek şekilde hazırlanmaya çalışılmıştır. Bu bölümde örnek olarak ya da ayırıcı tanıda söz edilen lezyonlar ilerleyen bölümlerde ayrıntılı şekilde sunulmuştur.
BÖBREK ANATOMİSİ YERLEŞİM VE DIŞ GÖRÜNÜM Böbrekler sağ ve sol retroperitoneal yerleşimli Gerato fasyası ile sarılı bir çift organdır. Anterior ve transvers fasya arasında bulunurlar. Yaklaşık olarak 12. torasik vertebra ile 3. lumbal vertebra arasında uzanırlar. Sol böbrek sağa göre hafif derece daha arkaya doğru ve orta hatta biraz daha yakındır. Fibröz septalar ile ayrılan yağ doku içinde yerleşmişlerdir. Kolayca ayrılabilen ince, düzgün bir kapsüle sahiptirler. Kapsül sıyrıldığında normal böbrek yüzeyi düzgün, parlak, koyu kahve-kırmızı renkte izlenir. Erişkin erkekte ağırlıkları 120–180 gr, kadında ise 115–155 gr arasında olan böbreklerin ortalama boyutları 11 x 6 x 3 cm’dir. Böbrek boyutları vücut kitle indeksi ile ilişkili olup, yaş, seks ve ırklar arasında küçük değişiklikler gösterebilir. Sol böbrek sağa göre biraz daha büyüktür. KESİT YÜZÜ ÖZELLİKLERİ Böbrek en geniş yüzeyi görülecek şekilde uzunlamasına kesildiğinde, dıştan içe doğru ve yer yer iç içe geçer şekilde şu bölgelere ayrılır (Resim 1-1): - Korteks - Medülla - Minör ve majör kaliksler - Renal sinüs - Renal Pelvis En dış bölümde yaklaşık 1 cm kalınlıktaki kısım ve bunun içeriye uzantıları olan Bertin kanalları korteksi oluşturur. Glomerüllerin ve kıvrımlı tübüllerin varlığı nedeniyle korteks hafif granüler bir görünüme sahiptir.
nefropatolojiye giriş
·
3
kan ve lenfatik damarlar, renal pelvis ve kaliksleri içerir. Her bir böbrekte yaklaşık dokuz kaliks vardır. Renal pelvis üst üreterin kese benzeri genişlemiş şeklidir. Pelvisten çıkan 2 ya da 3 adet ana kaliks daha sonra küçük kalikslere ayrılır ki, papillalar bu küçük kalikslere açılırlar. Böbrek parankimi, her biri böbreğin küçük fonksiyonel bir ünitesi olarak kabul edilen loblara ayrılır. Böbrek lobu: Santralinde medüller piramid bulunan, çevresi korteks ile çevrili, iki interlobuler arter arasındaki parankim ya da tek bir santral interlobüler arterden kanlanan, iki medüller rey arasındaki alan. Her bir böbrekte yaklaşık 14 lob vardır. KAN DAMARLARI VE LENFATİKLER
Resim 1-1. Böbrek kesit yüzü.
Bertin kanalları arasında yerleşen, kortekse bakan yüzleri geniş şekilli, kesit yüzünde üçgene benzer görünen, koyu renkli alanlar ise medüllayı temsil eder. Medüllayı oluşturan, sayıları 8-28 arası değişen koni şeklindeki yapılar “piramit” olarak adlandırılır. Bu bölgede yerleşen ve paralel dizilim gösteren Henle kulpları ve toplayıcı duktuslar nedeni ile piramidler makroskopik olarak çizgisel bir görünüme sahiptir. Bertin kanalları ile piramitler iç içe geçmiştir. Böylelikle medüllaya ait çizgilenmeler de piramitlerin tabanından korteks içine doğru uzanarak medüller reyi oluşturur. Taban kısımları kortikomedüller bileşkeye oturan piramidlerin uç kısımları renal pelvise bakar ve papillaları oluşturur. Böbreklerin herbirinde ortalama 7-15 arası papilla bulunur. Her bir papillanın ucunda, toplayıcı duktusların distal ucunu temsil eden, Bellini kanalcıkları olarak da isimlendirilen 20-70 arası küçük delikler vardır. Özellikle böbreğin alt ve üst kutuplarında piramidler birleşerek ortak bir papilla kullanırlar. Sadece bir loba drene olan ve yarık şeklinde küçük bir açıklığı bulunanlar “basit papilla” olarak adlandırılırken, iki ya da daha çok birleşme (füzyon) gösteren lobu drene eden ve daha geniş bir açıklığa sahip olanlara ise “birleşik (compound) papilla” denir. Ağızları daha geniş olan birleşik papilla sayısı arttıkça intrarenal reflü olasılığının azaldığı düşünülmektedir. Böbreklerin konkav olan medial yüzünde bulunan renal sinüs; adipoz doku, bağ doku, sinir lifleri,
Böbrekler kan akımı oldukça yüksek organlardır ve kalpten ayrılan kanın 1/4-1/5’ni alırlar. Ana renal arter aortadan çıkar, renal hilusta ön ve arka dallara ayrılır. Ön renal arter üç segmental dala ayrılarak böbreğin üst, orta, ön ve alt kısmının büyük bölümünü sular. Böbreğin arka tarafının kanlanmasının büyük kısmından ise arka (posterior) dal sorumludur. Segmental arterler arasında kollateraller bulunmadığından bu damarlarda oluşan bir tıkanma ilgili dokunun infarktı ile sonuçlanır. Segmental arterler interlober arterlere ayrılır ve renal sinuste loblar arasında ilerler. Kortikomedüller bileşkede renal parankime gömüldükten sonra ise arkuat arterleri oluştururlar. Piramitlerin konveks yüzeyi boyunca ilerleyen arkuat arterler dallar vererek, kortekse doğru yükselen interlobüler arterleri oluşturur. Afferent arterioller interlobuler arterlerden dallanırlar ve glomerüler yumak olarak sonlanırlar. Kan, glomerülden efferent arteriol ile ayrılır. Glomerüler yumaktan ayrılan efferent arteriol çok sayıda dallanma göstererek korteksin peritübüler kapiller ağını oluşturur. Jukstamedüller glomerüllerden ayrılan efferent arterioller renal medüllaya doğru inerken zengin dallanmalar gösterirler ve medüller alanın kanlanmasını sağlayan “vasa rekta”ları oluştururlar. Kan bu kapillerlerden, sırasıyla interlobüler, arkuat ve interlober venlere drene olur ve en son ana renal ven ile böbreği terk eder (Resim 1-2). Lenfatik damar ağı, kortekste arterlere, medüllada vasa rektaya eşlik eder. Küçük lenfatikler; böbreği hilumda terkeden ve periaortik lenf nodlarına ulaşan çok sayıdaki geniş lenfatik kanala dökülürler.
4
·
1. bölüm
te yer alan nefronların efferent arteriyolleri kortikal yüzeye çıkar. Jukstamedüller nefronların glomerülleri ise kortikomedüller bileşkenin hemen üzerinde, iç kortekste yerleşirler ve efferent arteriyolleri vasa rektaları oluşturur. Bu iki grup nefron, Henle kulplarının uzunluğu açısından da farklıdır. Renal tübüller 3 ana gruba ayrılır. - Proksimal tübül, - Henle kulpları - Distal tübül. Henle kulpu proksimal tübülün proksimal düz kısmı, ince kol, distal tübülün kalın çıkan kolundan oluşur. Glomerülleri dış kortekste yerleşmiş olan nefronların Henle kulpları kısadır ve dış medüllanın iç kısmından geri, kortekse doğru dönerler. Glomerülleri jukstamedüller yerleşimli nefronların Henle kulpları ise çok daha uzundur ve kortekse doğru dönmeden önce iç medüllaya kadar inerler. Resim 1-2. Böbrek damarlanması tübüler yapısı
BÖBREK HİSTOLOJİSİ Böbrek korteksi, kortikal labirent ve medüller ışınlar (ray) olarak iki bölüme ayrılır. Kortikal labirentde; glomerüller, proksimal ve distal kıvrımlı tübüller, bağlayıcı (connecting) tübüller, interlobüler arterler, venler, arterioller, venül, kapiller ve lenfatikler yer alır. Kortikal labirentin büyük kısmını, sırt sırta vermiş proksimal kıvrımlı tübüller oluşturur. Medüllanın korteks içine bant şeklinde uzanmış bölümlerini temsil eden medüller ışın; dış ve orta korteks nefronlarına ait proksimal ve distal düz tübüller ile toplayıcı duktusları içerir. Kortikal labirentin santralinde dış korteksteki nefronların düz tübülleri, periferinde orta korteksteki nefronların düz tübülleri yer alırken, bunların arasında da toplayıcı duktuslar (kanallar) bulunur. Juxtamedüller nefronların düz tübülleri, medüller ışınlara hiç girmeden doğrudan medüllaya inerler. Medülla, içerdiği tübül tiplerine göre; dış ve iç medülla olarak ayrılır. Dış medülla da kendi içinde dış ve iç bantlara ayrılır. Nefron, böbreğin işlevsel ünitesidir. Glomerül ve o glomerüle ait tübüllerden meydana gelir. Her bir insan böbreği yaklaşık 0.7-1.2 milyon nefron içerir. Glomerüller sadece renal kortekste yerleşmiştir. Nefronların glomerüllerin yerleşimlerine göre yapısal farklılıkları vardır. Glomerülleri dış korteks-
GLOMERÜL Küre şeklindeki glomerüllerin ortalama çapı 200 mikrondur. Yapısal olarak oldukça karmaşık ve üst üzeyde düzenlenmiş yapılardır. İşlevleri de çok karmaşıktır. Kapillerler, mezangiyal hücreler, endotelyal hücreler, visseral epitelyal hücreler (podosit), pariyetal epitelyal hücreler, bazal membran ve ekstrasellüler bir matriks içerirler (Resim 1-3). Bowman kapsülü: Paryetal epitelyal hücreleri ve onların bazal membranlarından oluşur. Bowman boşluğu: İdrara dönüştürülecek olan plazma filtratının bulunduğu paryetal ve visseral epitel hücreleri arasındaki boşluktur. Glomerüler yumak: Temelde glomerül bir damar yumağıdır. Afferent arteriolle başlayan kapiller yumak bu damarların dallanması ve daha sonra da efferent arteriol olarak afferent arteriolün hemen yanından yumak alanını terk etmesi ile oluşur. Arteriollerin giriş-çıkış alanına hilum denir. Glomerülün bu tarafına damarsal kutup adı verilir. Doğal olarak bu kapiller yumağın iç yüzünü endotel hücreleri döşer. Ancak bu endotel hücrelerinin diğer endotel hücrelerinde bulunmayan özellikleri vardır ve yerleştikleri bazal membran da özelliklidir. Glomerülü çok özel kılan yapılardan biri bazal membranın endotelle döşeli olmayan dış yüzünü örten visseral epitel hücreleri (podositler)’dir. Ayrıca glomerülde homeostasisin sağlanmasında önemli rolü
nefropatolojiye giriş
·
5
Resim 1-3. Glomerülün yapısı
olan ve hücreler arası matriksin düzenlenmesinde rol alan mezangiyal hücreler de temel yapısal bileşenlerdendir. Tübüler kutup: Bowman boşluğunda toplanan filtrat, damarsal kutbun tam aksi uçunda yer alan bu kısım açıklıktan proksimal tübüle geçer. Glomerülün bu tarafına “tübüler kutup” denilir. Bu yapıların bazı özgün özellikleri şöyle özetlenebilir: Kapillerler: Lümeni yaklaşık 70-100 nm kadardır. Glomerüler kapillerlerin iç yüzünü döşeyen endotel hücreleri fenestrasyonlar içerir. Sitoplazmalarında mikrotübüller, mikroflamentler ve intermediate flamentler yer alır. Endotelyal hücreler, içerdikleri polianyonik glikoproteinler nedeni ile negatif yüke sahiptir. Bu polianyonik proteinlerden en önemlisi podokalsindir ve endotel hücreleri ile podositler tarafından üretilir. Podositler tarafından üretilen ve endotel işlevinde önemli rol oynayan bir başka madde ise vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF)’ dür. Vasküler endotelyal büyüme faktörü; fenestrasyonların oluşumunu indükler, endotel hücrelerinde permeabiliteyi arttırır ve endotel hücre bütünlüğünün korunmasında önemli rol oynar. Endotel hücrelerinin kendisi de vazokonstrüksiyon etkisi bulunan nitrik oksit ve Endotelin-1 sentezler. Mezangiyum; kollogenöz matriks ile çevrili mezangiyal hücrelerden oluşur. Mezangiyal hücreler jukstaglomerüler aparatta glomerül dışı olarak da yer alırlar ve buradaki mezangiyal hücreler zedelenme durumlarında glomerül içine göç ederek
çoğalabilirler. Mezangiyal hücrenin kapillerler ile yakın ilişkide olduğu kısımlarda, glomerüler bazal membranın lümene bakan kısmında, glomerüler bazal membranın yerini mezengiyal hücreye ait paramezangiyal bazal membran alır. Bu; kapiller lümen ile mezangiyumun ilişkide olmasını sağlar. Ayrıca mezangiyal hücreler kapiller bazal membran ile paramezangiyumun birleştiği noktaya gönderdikleri sitoplazmik uzantılarla, kapiller çapı kontrol ederler. Mezangiyal hücreler içerdikleri myosin, aktin gibi mikroflamentler sayesinde kasılma yeteneğine sahiptirler ve bu glomerüler filtrasyonda önemlidir. Fagositoz yapma özellikleri ile de mezangiyumdan makromolekül ve debrileri temizlerler. Mezangiyal hücreler, glomerüler zedelenmeye yanıt oluşturmada rol alan, interlökin-1, araşidonik asit metabolitleri ve platelet-derived faktör gibi moleküllere yanıt verme ve yanısıra üretme yeteneğine de sahiptirler. Glomerüler bazal membran (GBM); podosit ve endotelyal hücreler arasında yer alır. Erişkinde 300-380 nm kalınlıkta olup çocuklarda biraz daha incedir ve 250 nm’ye kadar izlenebilir. Glomerüler bazal membran (GBM) üretiminde hem endotelyal hücreler hem de podositler görev alır. Elektron mikroskopta ayırtedilebilen üç tabakası: İç lamina lusida (lamina rara), en kalın tabakası olan lamina densa ve dış lamina lusida (lamina rara)’dır. GBM’nın büyük kısmı Tip IV kollajenden oluşur. Diğer komponentleri ise, entaktin (nidojen), fibronektin, laminin ve sülfatlı proteoglikanlardır. Sülfatlı proteoglikanların