Ogrencilerle Kardiyoloji by Nobel Tip Kitabevi Ltd

Öğrencilerle Kardiyoloji

Hazırlayan:

Prof. Dr. Barış İlerigelen

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan kitabın bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir

Düzenleme:

Nobel T›p Kitabevleri - Can Gelgeç

Kapak:

Can Gelgeç

Bask› / Cilt:

Nobel Matbaac›l›k, Had›mköy-‹STANBUL

Kapak resmi: http://www.takenoasis.com/2012_02_01_archive.html

ÖNSÖZ Değerli Okurlar, Bu kitabı stajyerlik ve internlik döneminde, TUS telaşı sırasında yazan sevgili öğrencilerim Dr. Maviş Özge Özgan, Dr. Fatih Mutlu ve Dr. Gündüz Yıldız’ı tebrik ediyorum. Onların bu özverilerine katkıda bulunmak için yazılarını defalarca gözden geçirdim ve standart bir formatın sağlanmasına çalıştım. Nobel Tıp Kitabevleri başta Genel Müdür Ersal Bingöl, Proje Koordinatörleri Erol Biroğlu, Hakan Özbek olmak üzere bu süreçte bana destek oldu. Dizayntasarım departmanından Can Gelgeç bitmek bilmeyen değişiklik ve düzeltme isteklerimi sabırla karşıladı. Kendilerine teşekkür ediyorum. Berrak zihinlerin özgün ve öz anlatımıyla yazılan bu kitabı beğeneceğinizi umuyorum. Prof. Dr. Barış İlerigelen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Başkanı

İÇİNDEKİLER

1. Kalbin Anatomisi ve Fizyolojisi .....................................................1 2. Semptomlar......................................................................................7 3. Fizik Muayene ...............................................................................19 4. Elektrokardiyografi (EKG)............................................................27 5. Kalp Radyografisi (Teleradyografi)...............................................43 6. İleri Tanı Yöntemleri......................................................................51 7. Sistemik Hipertansiyon..................................................................57 8. İskemik Kalp Hastalığı ..................................................................65 9. Perikard Hastalıkları ......................................................................83 10. Akut Romatizmal Ateş...................................................................93 11. Kapak Hastalıkları .........................................................................99 12. İnfektif Endokardit.......................................................................111 13. Kardiyomiyopatiler......................................................................123 14. Pulmoner Emboli.........................................................................131 15. Pulmoner Hipertansiyon ..............................................................135 16. Kalp Tümörleri ............................................................................141 17. Kalp Yetersizliği ..........................................................................149 18. Kardiyak Aritmiler.......................................................................161

vii

BÖLÜM

KALBİN ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ FATİH MUTLU

KALBİN YERLEŞİMİ VE BÜYÜKLÜĞÜ Kalp, göğüs kafesi içinde, orta hattın hafifçe solunda yer alır. Kalp, ön tarafta sternum, arkada omurga ve bunlara ek olarak yanlarda akciğerler ve kaburgalar tarafından çevrelenerek korunur. Kalbin şekli, sanıldığı gibi “™“ biçiminde olmayıp tepesi aşağıda, tabanı yukarıda ters çevrilmiş bir koniyi andırır. Bu koninin sivri kısmına apeks denilir. Kalbin apeksi göğsün sol tarafına ve aşağıya doğru yönlenmiştir. Ortalama bir yetişkinin kalbi yaklaşık olarak sıkılmış yumruğu büyüklüğündedir ve yaklaşık 350 gram ağırlığındadır.

KALBİN KATMANLARI Kalbin duvarı üç katmandan oluşur: 1. Endokard: Kalp odacıklarının ve kapaklarının iç yüzeyini kaplayan ince bir katmandır. 2. Miyokard: Kalp kası kalbin orta tabakasıdır. Kalbin pompa işlevinden başlıca bu tabaka sorumludur. 3. Perikard: Kalbin dış yüzeyini kaplayan tabakadır. Visseral ve parietal yaprakları vardır. Visseral tabakası epikard olarak da adlandırılır. Perikard kalbin korunmasında ve mekanik sürtünmenin azalmasında önemli role sahiptir (Resim 1). Perikard Koroner arter

Endokard Miyokard Perikard

Resim 1. Kalbin katmanları 1

ÖĞRENCİLERLE KARDİYOLOJİ

DÖRT ODACIK Kan dolaşımı devamlı bir süreçtir ve kalp, akciğerler ve vücudun diğer kısımlarının sürekli gelen ve giden bir kan desteği vardır. Kalpteki çeşitli yapılar bu geliş ve gidişleri düzenler. Kalp iki tarafa bölünmüştür: sağ ve sol. Her bir tarafta 2 odacık bulunur ve böylece kalbin toplam 4 odacığı vardır. Bu dört odacık sağ ventrikül (sağ karıncık), sol ventrikül (sol karıncık), sağ atriyum (sağ kulakçık) ve sol atriyum (sol kulakçık)’tır. Bu odacıklar birbirinden ne ile ve nasıl ayrılmaktadır? Hem sağ tarafta hem de sol tarafta, atriyumla ventrikül arasında, kanın tek yönlü olarak sadece atriyumdan ventriküle geçmesine izin veren birer kapak vardır. Sağ ile sol atriyum birbirinden atriyumlar arası septum (ayırıcı tabaka, zar) ile ayrılır. Fatal hayatta bu septumda kanın bir atriyumdan diğerine geçmesine izin veren bir delik vardır. Bu delik doğumdan hemen sonra kapanır. Sağ ventrikül ile sol ventrikülü birbirinden ayıran yapıya ise ventriküller arası septum denir (Resim 2). Kalbin sağ tarafı akciğer dolaşımını, sol tarafı ise vücudun diğer kısmındaki sistemik dolaşımı sağlar.

Vena kava superior

Aort Pulmoner arter

Sağ atriyum Pulmoner kapak Triküspid kapak Sağ ventrikül

Pulmoner venler Sol atriyum Mitral kapak Aort kapağı Sol ventrikül

Resim 2. Kalbin anatomisi

KALBİN BESLENMESİ Vücudun diğer kısımlarını besleyici kanı pompalayan kalbin kendisinin de kana ihtiyacı vardır. Kalpten çıkan ana atardamar olan aortun ilk iki dalı kalbi besleyen sağ ve sol ana koroner arterlerdir. Sağ koroner arter sino-atriyal düğümü, atriyo-ventriküler düğümü ve sol ventrikül alt ve arka duvar üst yarısını besler. Sol ana koroner arter iki büyük dala ayrılır: kalbin arkasına dolanan sol ventrikülün alt, yan ve arka bölgelerini, sol atriyumu besleyen “sirkumfleks koroner arter” ve kalbin ön yüzünde aşağı doğru ilerleyen her iki ventrikülün ön yüzünü, ventrikül apeksini ve 2/3 ön septumu besleyen “sol ön inen arter”. Koroner arterler kalbin yüzeyine doğru ilerlerler ve daha küçük dallara ayrılırlar. Bu arterlerden (atardamar) giden kan kalbi besledikten sonra koroner ven sisteminde toplanarak sağ atriyuma dökülür (Resim 3).

BÖLÜM 1 KALBİN ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ

Sol ana koroner arter Sol sirkumfleks arter

Aort

Sağ koroner arter

Geniş marjinal arter Diyagonal arter

Posterior lateral arter

Sol anterior desandan arter

Posterior desandan arter

Resim 3. Koroner arterler

KALP KAPAKLARI Kalp kapakları kanın doğru yönde akmasını sağlarlar. Fonksiyonları büyük oranda kale kapılarına benzer: yalnızca itildiklerinde açılırlar ve sadece bir yönde açılırlar. Kapandıktan sonra, kanın, ters yönde geri kaçmasını engellerler. Kalbin 4 kapağı vardır: 1. Kanın sağ atriyumdan sağ ventriküle geçişini sağlayan “triküspid kapak“ 2. Kanın sağ ventrikülden pulmoner arter yoluyla akciğerlere geçişini sağlayan “pulmoner kapak“ 3. Kanın sol atriyumdan sol ventriküle geçişini sağlayan “mitral kapak“ 4. Kanın sol ventrikülden aorta (ana atardamar) geçişini sağlayan “aort kapağı“

Pulmoner kapak

Aort kapağı

Sirkumfleks arter

Koroner sinüs

Mitral ön yaprakçığı Mitral arka yaprakçığı

Resim 4. Kalp kapakları

Triküspid kapak

ÖĞRENCİLERLE KARDİYOLOJİ

Sino-atriyal düğüm

Sol atriyum

Sağ atriyum Atriyoventriküler düğüm

Sol ventrikül

Sağ ventrikül

Resim 5. Kalbin iletim sistemi

Mitral ve triküspid kapak “atriyoventriküler kapaklar”; aort ve pulmoner kapak ise “semiluner kapaklar” olarak adlandırılır (Resim 4). Sistol sırasında mitral ve triküspid kapaklar kapalı, aort ve pulmoner kapaklar açıktır. Diyastol sırasında ise mitral ve triküspid kapaklar açık, aort ve pulmoner kapaklar kapalıdır.

KALBİN İLETİM SİSTEMİ Elektriksel uyarılar, sağ atriyumun yukarı kısmında yer alan sino-atriyal düğümden başlar ve atriyumlardaki ileti yollarından geçerek atriyo-ventriküler düğüme ulaşır. Burada, elektrik sinyali kısa bir süre yavaşlayarak His-Purkinje sistemi denilen ventriküllerdeki elektriksel ağa yayılır (Resim 5). İletim sistemi, elektriksel uyarıların kalbin bütün bölümlerine doğru zamanda ulaşmasını sağlar ve böylelikle kalp atımı koordineli bir şekilde ve normal bir hızda gerçekleşir. Heyecanlanma veya spor yapma sırasında olduğu gibi kalbin atış hızını düzenleyen faktörler bu elektriksel sistem üzerinden etkili olurlar. Kalbin elektriksel aktiviteleri elektrokardiyografi (EKG) ile kaydedilebilir.

KALP SİKLUSU Kalp siklusu atriyum depolarizasyonunu takiben oluşan önce sağ atriyumun, daha sonra sol atriyumun kasılmasıyla başlar. Kısa bir aralığın ardından ventriküllerin çalışması başlar. Önce sol ventrikül, kısa bir süre sonra da sağ ventrikül kasılır. Artan ventrikül basıncı atriyum basıncını aştığında atriyo-ventriküler kapaklar kapanır. Semiluner kapaklar açılana kadar ventriküller hacim değişikliği olmaksızın kasılır, bu faz izovolumetrik kasılma fazıdır. Sol ve sağ ventrikülün basıncı aort ve pulmoner arter basıncını aştığında semiluner kapaklar açılır ve ventriküler ejeksiyon başlar.

BÖLÜM 1 KALBİN ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ

Ventriküllerin gevşemesi başlayınca basınçları aort ve pulmoner arter basınçlarının altına düşer, aort kapağının kapanmasını pulmoner kapak kapanması izler. Sonrasında izovolumetrik gevşeme fazı başlar. Basıncın daha da düşüp atriyum basınçlarının altına inmesiyle atriyo-ventriküler kapaklar açılır ve döngü tamamlanır.

Pulmoner Dolaşım Pulmoner dolaşım sağ atriyumdaki kanın triküspid kapak yoluyla sağ ventriküle geçmesiyle başlar. Sağ ventrikül kanla dolduğunda kasılarak triküspid kapağı kapanmaya ve pulmoner kapağı açılmaya zorlar. Pulmoner kapağın açılmasıyla, kan pulmoner artere doğru akar. Pulmoner arter iki dala ayrılır: dallardan biri kanı sağ akciğere taşırken diğeri de sol akciğere taşır (Resim 6).

Oksijenlenme Kan akciğerlere ulaştığında, içindeki yüksek orandaki karbondioksid, akciğerlerin gaz değiştirme birimi olan alveoller aracılığıyla küçük solunum yollarına geçer ve nefes verildiğinde de dışarı atılmış olur. Nefes alındığında ise akciğerlere oksijen gelir ve kandaki eritrositler (alyuvarlar) oksijeni yakalayarak kanın koyu rengini parlak kırmızıya dönüştürür. Dokular ve organlar işlev görebilmek için oksijene ihtiyaç duyarlar ve kan bu ihtiyacı karşılar.

Kanın kalbe geri dönüşü Kan, aldığı oksijeni dokulara dağıtmak için akciğerden tekrar kalbe dönmelidir. Her bir akciğerde 2 pulmoner ven vardır. Bu venler yeni oksijenlenmiş kanı, sistemik dolaşımın başlangıç yeri olan sol atriyuma geri döndürürler.

Resim 6. Sistemik ve pulmoner dolaşımın şematik görüntüsü

ÖĞRENCİLERLE KARDİYOLOJİ

Sol atriyumdan sol ventriküle kanın geçişi Sol atriyum kanla dolduğunda ventrikül gevşer. Bu aşamaya diyastol denir. Sol ventrikülün genişlemesi, kanı sol atriyumdan mitral kapağa doğru zorlayarak mitral kapağın açılmasını ve kanın sol ventriküle geçmesini sağlar. Kasılma ve gevşeme döngüsü kanın nabız hareketi şeklinde akmasını sağlar. Elinizi göğsünüzün sol tarafına koyduğunuzda genellikle kalp atışlarını hissedebilirsiniz. Nabız kan damarlarına iletilir ve büyük damarların yüzeye yakın geçtiği el bileği, boyun ve kasık gibi bölgelerde el ile bu nabız hissedilebilir.

Kanın aorta gönderilmesi İçerisi kanla dolan sol ventrikül kasılarak kalp döngüsünün sistolik fazını başlatır; mitral kapak kapanmaya ve aort kapak açılmaya zorlanır. Aort kapağının açılmasıyla kan aorta geçer ve oradan da vücudun en uzak noktalarına kadar iletilir. Aort, sol ventrikülün kanı pompaladığı tek ve ana arterdir ve vücuttaki en büyük damardır. Kan, aorttan ayrılan dallarla vücuda dağıtılır ve sürpriz olmayan bir şekilde aorttan ayrılan ilk dallar kalbin kendisini besleyen koroner arterlerdir. Aort önce yukarı doğru çıkarak beyni ve kolları besleyen dallar verdikten sonra aşağı dönerek karına doğru ilerler. Aortun, vücudun karın bölgesindeki kısmına abdominal aortdenilir ve karın içi organları besleyen dalları verir. Aort yaklaşık göbek hizasında ikiye ayrılır ve her iki bacağa giden arterler oluşur.