Olgu Dosyalar›: Farmakoloji Çeviri Editörü
EUGENE C. TOY, MD
PROF. DR. M. NEJAT GACAR
THE JOHN S. DUNN, SR. ACADEMIC CHAIR AND
KOCAEL‹ ÜN‹VERS‹TES‹ TIP FAKÜLTES‹ FARMAKOLOJ‹ VE KL‹N‹K FARMAKOLOJ‹ ANAB‹L‹M DALI
PROGRAM DIRECTOR CHRISTUS ST. JOSEPH HOSPITAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY RESIDENCY PROGRAM HOUSTON, TEXAS CLERKSHIP DIRECTOR, ASSISTANT CLINICAL PROFESSOR
Çeviri Editör Yard›mc›s›
DEPERTMENT OF OBSTETR‹CS/GYNECOLOGY
PROF. DR. T‹JEN UTKAN
UNIVERSITY OF TEXAS AT HOUSTON MED‹CAL
KOCAEL‹ ÜN‹VERS‹TES‹
SCHOOL
TIP FAKÜLTES‹ FARMAKOLOJ‹ VE KL‹N‹K FARMAKOLOJ‹ ANAB‹L‹M DALI
HOUSTON, TEXAS
GARY C. ROSENFELD, PHD PROFESSOR DEPARTMENT OF INTEGRATIVE BIOLOGY AND PHARMACOLOGY ASSISTANT DEAN FOR EDUCATIONAL PROGRAMS UNIVERSITY OF TEXAS- HOUSTON MEDICAL SCHOOL HOUSTON, TEXAS
DAVID S. LOOSE, PHD ASSOCIATE PROFESSOR DEPARTMENT OF INTEGRATIVE BIOLOGY AND PHARMACOLOGY UNIVERSITY OF TEXAS- HOUSTON MEDICAL SCHOOL HOUSTON, TEXAS
DONALD BRISCOE, MD ASSOCIATE PROGRAM DIRECTOR FAMILY PRACTICE RESIDENCY CHRISTUS ST JOSEPH HOSPITAL
NOBEL TIP K‹TABEVLER‹
HOUSTON, TEXAS
© 2009 Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti. Olgu Dosyalar›: Farmakoloji Çeviri Editörü: Prof. Dr. M. Nejat Gacar ISBN: 978-975-420-691-3 Case Files: Pharmacology Eugene C. Toy, MD; Gary C. Rosenfeld, Phd; David S. Loose, Phd; Donald Briscoe, Md ISBN: 0-07-144573-0 Lange Medical Books/McGraw-Hill
Bu kitab›n Türkçeye çeviri hakk› ©Hodder Arnold taraf›ndan NOBEL TIP K‹TABEVLER‹’ne verilmifltir. 5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri yasas› gere¤i herhangi bir bölümü, resmi veya yaz›s›, yazarlar›n ve yay›nlay›c›s›n›n yaz›l› izni al›nmadan tekrarlanamaz, bas›lamaz, kopyas› ç›kar›lamaz, fotokopisi al›namaz veya kopya anlam› tafl›yabilecek hiçbir ifllem yap›lamaz.
Düzenleme:
Nobel T›p Kitabevleri Hakk› Çak›r
Kapak:
Hakk› Çak›r
Bask› / Cilt:
Nobel Matbaac›l›k, Had›mköy-‹STANBUL
NOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. fiT‹. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAfiA Cerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s› Park içi Cerrahpafla-‹stanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7 Kad›köy-‹stanbul Tel: (0216) 336 60 08 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6 Tel: (0362) 435 08 03 ELAZI⁄ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43
Ankara MN MED‹KAL & NOBEL TIP K‹TABEV‹ Halk Sok. No: 5 S›hhiye-Ankara Tel: (0312) 431 16 33 ‹zmir / Bornova ‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ 168. Sok. No: 10/1 Bornova-‹zmir Tel: (0232) 339 16 96 ‹zmir / Konak ‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ SSK ‹fl Han› P/36 Konak-‹zmir Tel: (0232) 425 27 58 Adana ADANA NOBEL YAYIN DA⁄ITIM Adnan Kahveci Bulvar› 31/C Adana Tel: (0322) 233 00 29 Bursa GÜNEfi & NOBEL TIP K‹TABEV‹ Alt›parmak Cad. Burç Pasaj›, Bursa Tel: (0224) 224 60 21
❖ ATIF
Beni yüreklendirip bu kitap serisini yazmama neden olan Dr. Larry C. Gilstrap III’e; Bana esin kayna¤›, rehber, çok iyi ve yüce bir doktor örne¤i, ö¤retmen ve lider oldu¤u için; ve sevgili arkadafl›m, kad›n do¤um alan›nda (jinekolojide) üstün zekas› ile parlayan Dr. Edward Yeomans’a . —ECT E¤itime, ö¤renmeye olan tutkumu destekleyen Dr. George Stancel’a; beni, olabilece¤im en iyi ö¤retmen olmam için sürekli ve yap›c› bir flekilde u¤raflan Texas-Huston Universitesi T›p Fakültesi t›p ö¤rencilerine; ve sevgili çocuklar›m ile torunlar›m, Sydney, Stephanie ve Jacob’a. —GCR Büyük bir özveri ve istekle hem e¤itimlerine devam edip hemde araflt›rma yapan Huston’da bulunan Texas Üniversitesi Sa¤l›k Bilim Merkezi (Health Science Center) t›p ve master ö¤rencilerine; ve makale yaz›l›m› ve redaksiyonu s›ras›nda gösterdikleri sab›r ve destek için William ve Jane’e. —DSL Sevgili Heather, Cal, Casey ve ailem’e;UVa, Shadyside, EVMS, ve POFM’da beni yetifltiren, e¤itimime katk›da bulunanlara büyük bir minnettarl›kla; St. Joseph FPRP, Dan Kalb, Neeta Gautam, Juan Garcia, ve Olufunke Odetunde meslektafllar›ma sayg›yla; birlikte çal›flt›¤›m ve düflünebilece¤imden çok fazla fley ö¤rendi¤im ö¤rencilerime ve di¤er herkese sonsuz teflekkürlerimle. —DB
❖ ‹Ç‹NDEK‹LER
G‹R‹fi
vii
TEfiEKKÜRLER
ix
ÇEV‹R‹ ED‹TÖRÜNÜN ÖNSÜZÜ
xi
KISIM I Temel Bilimlerin Klinik T›bba Uygulanmas› Farmakoloji Ö¤renmeye Yaklafl›m Hastal›klara Yaklafl›m Okumaya Yaklafl›m
1 3 4 4
KISIM II 52 Klinik Olgu
11
1–6 Olgular
Otonom Sinir Sistemine Etkili ‹laçlar
13
7–9 Olgular
Renal Sisteme Etkili ‹laçlar
55
10–13 Olgular
Kalp- Damar Sistemine Etkili ‹laçlar
75
14–23 Olgular
Santral Sinir Sistemine Etkili ‹laçlar
107
24–30 Olgular
Antiinflamatuar ‹laçlar
185
31–36 Olgular
Mide-Barsak Sistemine Etkili ‹laçlar
233
37–38 Olgular
Solunum Sistemine Etkili ‹laçlar
269
39–44 Olgular
Endokrin Sisteme Etkili ‹laçlar
283
45–47 Olgular
Antimikrobik ‹laçlar
337
48–50 Olgular
Antineoplastik ‹laçlar
361
51–52 Olgular
Toksikoloji
379
v
vi
OLGU DOSYALARI: FARMAKOLOJ‹
KISIM III Olgu Listeleri Olgu Listesi (Olgu Numaralar›) Olgu Listesi (Alfabetik ‹laç S›ralamalar›) ‹NDEKS
391 392 395 397
❖ G‹R‹fi T›p fakültesi ö¤rencileri, temel bilim derslerine a¤›r ve s›k›c› olmalar› gerekçesiyle çekinerek yaklafl›rlar. Bu nedenle, farmakoloji ile klinikteki sorunlar aras›nda iliflki kurmakta da oldukça zorlan›rlar. Buna karfl›n klinisyenler, temel bilimler hakk›nda daha çok fley bilmeyi arzular. Çünkü insan bedeninin kompleksli¤i, tan› ve tedavideki rasyonel metodlar› anlayabilmek için farmakoloji biliminden yararlanmak gerekti¤ine inan›rlar. Farmakoloji gibi bir bilimi disiplinize edip ö¤renebilmek oldukça güç bir ifltir. Bilgiyi ak›lda tutabilmek, klinikte gerekti¤i zaman geri getirebilmek daha da zordur. Bu sentezi baflarabilmek için farmakoloji bütünüyle medikal durumlarda düflünülmeli ve klinik rotasyonlar s›ras›nda pekifltirilmelidir.Temel bilimler ile hasta bafl› uygulama aras›nda genifl bir uçurum vard›r. Bu uçuruma köprü kurabilmek için belki de temel bilim a¤›rl›kl› sorular içeren, dikkatlice haz›rlanm›fl klinik problemler gereklidir. Bu amac› gerçeklefltirebilmek için, klinik bilimlere farmakolojik yaklafl›mlar kurdu¤umuz olgu dosyalar› haz›rlad›k. Daha da önemlisi, bu olgular için haz›rlanan aç›klamalarda, altta yatan mekanizmalar› belirleyip temel bilimler ile klinik bilimleri iliflkilendirdik. Bu çal›flmalarda ezber bellekden çok ana prensiplerin keflfedilmesine çal›fl›lm›flt›r. Kitap haz›rlan›rken çok yönlü olarak organize edilmifl; ö¤renciye yan›t› bulabilmesi için h›z kazand›r›rken, ayr›nt›l› bilgi elde edebilmek için de aç›klamalar getirilmifltir. Ayr›ca yan›tlar›n basitten karmafl›¤a do¤ru haz›rlanmas›na özen gösterilmifl; önemli noktalar›n bir özeti, aç›k yan›tlar, klinik ile iliflki, farmakolojiye genel bir bak›fl, temel bilgiler sonunda kapsaml› bir test ve ileri okumalar için kaynaklar listesi haz›rlanm›flt›r. Klinik olgular, temel bilimdeki organizasyonu daha iyi anlamak için, belirli bir sistematik içinde düzenlenmifltir. Mekanizma ve iliflkiler hakk›nda düflünmeyi art›rmak için klinik olgularda aç›k uçlu sorular düzenlenmifltir.Yine de, her senaryo sonunda konseptleri pekifltirmek ve ilgili konular› sunabilmek için birden fazla çoktan seçmeli soru haz›rlanm›flt›r.
K‹TAPTAN EN ÇOK NASIL YARARLANIRIZ Her olgu klinik ile iliflkili bir konuyu anlatmak için kurgulan›p genellikle temel bilimleri irdeleyen aç›k uçlu sorular içermektedir. Ancak anlat›m›n monotonlaflmas›n› engellemek aç›s›ndan izle¤e klinik bir soru ilave edilmifltir. Yan›tlar dört farkl› bölüm içinde haz›rlanm›flt›r.
vii
viii
OLGU DOSYALARI: FARMAKOLOJ‹
KISIM I 1.. Özet 2. Anlafl›l›r bir yan›t-Verilen her bir aç›k-uçlu soru için3. Klinik iliflki–Temel bilimleri klinik bilimlere ba¤layan uygun noktalar›n tart›fl›lmas› ve ö¤renciyi tan› ve tedavi gibi konularla tan›flt›rmak. KISIM II Temel bilim kavram›na yaklafl›m üç bölüm içerir: 1.. Amaçlar: Altta yatan farmakolojik bilginin anlafl›labilmesi için, sorulara yan›t verebilmek ve klinik sorularla iliflkilendirebilmek amac›yla iki ila dört aras› ana bilgi listesi verilir. 2.. Temel farmakolojinin tan›mlar› 3.. Özel ilaç gruplar›n›n tart›fl›lmas› KISIM III ‹liflkilendirme sorular›- Her olgu, durumu destekleyen ya da yeni ve konuyla iliflkili kavramlar› belirleyen birkaç çoktan seçmeli soru içerir. Durum hakk›nda, yaz›da bulunmayan sorular yan›tlarda aç›klanm›flt›r. KISIM IV Farmakolojik ipuçlar› - S›navdan önce önemli noktalar›n kolayca gözden geçirilebilmesi için klinik önemi olan bir çok bilginin bir araya getirildi¤i ve yinelendi¤i bir liste.
❖ TEfiEKKÜR
Temel bilim serilerinin haz›rlanmas›na esin kayna¤› olan kifli, e¤itmen ve t›p fakültesi eski dekan› Dr.L.Maximilian Buja’d›r. Bu çal›flmaya yo¤un emek verenler aras›nda ise, öncelikle baflar›l› bilim insanlar› Dr.Gary Rosenfeld ve Dr. David Loose’u anmak istiyorum. Onlar ile birlikte çal›flmak, benim için büyük bir sevinç oldu. Kusursuz bir ö¤retmen ve bilge bir kifli olan Dr. Donald Biriscoe ile iflbirli¤i yapmak ise inan›lmaz bir deneyim! Bu arada olgu sunumlar›yla ö¤retim konseptine gönül vermifl McGraw-Hill’e ve beni sürekli yüreklendiren hevesli editörümüz Catherin Johnsona’a da teflekkürü bir borç bilirim. Texas-Houston Üniversitesi T›p Fakültesinde, bizi daha iyi yöntemlerle e¤itime yönlendirmede gerçek esin kayna¤›m›z ise, zeki ve arzulu T›p Fakültesi ö¤rencileridir. Onlar›n da, kocaman bir teflekkürü hak ettiklerine inan›yorum. Chr›stus St.Joseph hastanesinde iflbirli¤inde bulundu¤um Jeff Webster, Michael Brown, ve Benton Baker’a da teflekkür ederim. Dottie Mersingerin mükemmel öneri ve asistanl›¤›na minnettar›m. Dr.John Mc Br›dge’›n dostlu¤u ve arkadafll›¤› olmasayd› bu kitap yaz›lamazd›. Daha da önemlisi, eflim Teri’nin sevgi, ba¤l›l›k ve cesareti ile dört çocu¤um Andy, M›chael, All›son ve Chr›st›na n›n önünde sayg› ile e¤iliyorum. Eugene C.Toy
ix
❖ ÇEV‹R‹YE KATKISI OLAN AKADEM‹SYENLER
PROF. DR. M. NEJAT GACAR KOCAEL‹ ÜN‹VERS‹TES‹ TIP FAKÜLTES‹ FARMAKOLOJ‹ VE KL‹N‹K FARMAKOLOJ‹ ANAB‹L‹M DALI PROF. DR. T‹JEN UTKAN KOCAEL‹ ÜN‹VERS‹TES‹ TIP FAKÜLTES‹ FARMAKOLOJ‹ VE KL‹N‹K FARMAKOLOJ‹ ANAB‹L‹M DALI Yard. Doç. Dr. F‹RUZAN AKAR KOÜ. TIP FAKÜLTES‹ FARMAKOLOJ‹ VE KL‹N‹K FARMAKOLOJ‹ ANAB‹L‹M DALI Uz. Dr. S. SELCEN GÖÇMEZ KOÜ. TIP FAKÜLTES‹ FARMAKOLOJ‹ VE KL‹N‹K FARMAKOLOJ‹ ANAB‹L‹M DALI Dr. ‹PEK KOMSUO⁄LU KOÜ. TIP FAKÜLTES‹ FARMAKOLOJ‹ VE KL‹N‹K FARMAKOLOJ‹ ANAB‹L‹M DALI
x
❖ ÇEV‹R‹ ED‹TÖRÜNÜN ÖNSÖZÜ Farmakoloji, sa¤l›k bilimlerinde ö¤reni ve ö¤retisi en zor olan disiplinlerden birisidir. Özellikle günümüzde, nanoteknolojinin gerek araflt›rma gerekse ürün arac›l›¤›yla sa¤alt›m sanat›na yans›mas›, Farmakoloji e¤itiminde ö¤renmemiz gereken daha pek çok fleyin varl›¤›n› vurgulamaktad›r bizlere. Ak›lc› ilaç kullan›m›, hedefe yönelik ilaç uygulamalar›, kullan›lan ilac›n bireysellefltirilmesi, ilaç tedavisinde yüz güldürücü sonuçlar›n al›nmas›n› sa¤lamaktad›r. Geçmiflten günümüze, ilac›n sentez/onay serüvenini tamamlay›p hekim- hasta ikilisinin yarar›na sunuldu¤u an’a kadar katetti¤i yol akla gelmeyecek engellerle doludur. ‹lac›n özelliklerine, çal›flma gruplar›n›n bilimsel donan›m› ve istencine göre bu süre 12 ile 15 y›ll›k bir zaman dilimine yay›l›r. Ve üzerinde çal›fl›lan ilkel molekülün klinik araflt›rma gruplar›n›n önüne gelmesi %0.05, ilaç olabilme olas›l›¤› ise %0.01’dir. Dahas›, öncü molekülden ilaç haline dönüflebilmenin ortalama bedeli de 1 milyar dolar c›var›ndad›r. Sözkonusu serüvenin ilgi çekici taraf› bu kadar da de¤ildir. Sentezlenen molekülün indikasyonu, etkinli¤i, istenmeyen etki potansiyeli, emilim ile bafllay›p eliminasyonla sonuçlanan farmakokinetik parametreleri, yap› etki iliflkisi, kontrindikasyonlar›, doz afl›m› ve tedavisi, ilaç/ilaç, ilaç/g›da, ilaç/hastal›k (‹laç Paradoksu) etkileflimleri, özel durumlardaki kullan›l›fllar› (çocuk, yafll›, gebe, böbrek yetersizli¤i, kalp yetersizli¤i, immun yetersizlik, vd.) gibi durumlar ö¤renciyi de ö¤retim üyesini de zaman zaman zorlay›p yoran konulard›r. Özetle, emek yo¤un bir disiplin olman›n yan› s›ra çok çabuk da unutulan bir konudur Farmakoloji… Bu nedenledir ki, yo¤un farmakoloji bilgisi yükledi¤imiz ö¤rencilerimiz ve hekim adaylar›m›z›n büyük bir k›sm› ile meslek yaflam›n›n bafl›ndaki deneyimsiz hekimler kusursuz bir reçete yazmakta zorlanmaktad›rlar. Bu baflar›s›zl›¤›n temel nedeni “ilac›n yol haritas›n› izlememiz” olmaktad›r. Do¤ru tan› ve tan›dan hareketle ilaca yönelmek san›r›m sorunu büyük ölçüde çözecektir. Ayr›ca farmakoloji e¤itimini de çok daha zevkli ve anlafl›l›r bir konuma getirecektir. Klinik modellere dayanan temel bilimlerin daha kolay anlafl›lmas› yan› s›ra en büyük yarar› da ö¤rencinin model üzerinde ö¤rendiklerini daha çabuk özümseyecek olmas›d›r. ‹flte elinizde tutu¤unuz, Toy, Rosenfeld, Loose ve Briscoe’nun haz›rlam›fl oldu¤u “Case F›les”, Olgu Sunumlar› (Dosyalar›) adl› yap›t, böyle bir beklenti sonras› ortaya ç›km›flt›r. Kitap, Farmakoloji ö¤renimini yaln›zca keyifli kilmakla kalmay›p özümseyip, edinsellefltirdi¤imiz bilgilerin kal›c› olmas›n› da sa¤l›yor. Olgu sunular›ndan ilaca ve altta yatan temel bilgilere ulafl›l›yor. Böyle bir çal›flmay›, sa¤l›k bilimlerinde e¤itim gören ö¤renciler ile genç hekimlere kazand›rd›¤› için, baflta sevgili dost Ersal B‹NGÖL olmak üzere, Nobel T›p Kitapevleri çal›flanlar›ndan katk›s› olan herkese teflekkürü bir borç biliyorum. Çeviri Editörü M. N. GACAR
xi
KISIM I
Temel Bilimlerin Klini¤e Uygulanmas› BÖLÜM 1. Farmakoloji Ö¤renimine Yaklafl›m BÖLÜM 2. Hastal›¤a Yaklafl›m BÖLÜM 3. Okumaya Yaklafl›m
TEMEL B‹L‹MLER‹N KL‹N‹⁄E UYGULANMASI
3
BÖLÜM 1. FARMAKOLOJ‹ Ö⁄REN‹M‹NE YAKLAfiIM Farmakoloji, en iyi sistemik yaklafl›mla ö¤renilir. Bedenin fizyolojisini anlamak, ilaçlar›n istenilen ve istenmeyen etkilerinin oldu¤unu ayr›msamak, ilac›n biyokimyasal ve farmakolojik özelliklerinin onun karakteristi¤ini, etki süresini, da¤›l›m hacmini, kan-beyin bariyerini geçiflini, eliminasyon ve at›l›m mekanizmalar›n› etkiledi¤inden haberdar olmak gerekir. ‹lac›n karekteristik özelliklerinin ezberlenmesi yerine ö¤renci altta yatan gerçe¤i görebilmelidir. Örne¤in; “Birinci ve ikinci kuflak klasik antihistaminiklerin hepsi H1 reseptörleriyle etkinleflmesine ve efikasitelerinin ayn› olmas›na karfl›n ikinci jenerasyon antihistaminikler birincilere göre ya¤da daha az çözündüklerinden kan beyin bariyerini geçemezler ve bu nedenle de daha az sedasyon oluflturlar”.
ANAHTAR SÖZCÜKLER Farmakoloji: Biyokimyasal olaylar› da içine alan yaflamsal sistemlerle etkinleflen maddelerin çal›fl›lmas›. ‹laç: Hastal›klar›n önlenmesi, tan›mlanmas› ve tedavisinde kullan›lan bir madde. Toksikoloji: Yaflayan organizmalar üzerinde kimyasallar›n istenmeyen etkilerini çal›flan farmakolojinin bir dal›. G›da ve ilaç yönetimi (FDA): Amerika birleflik devletlerinde ilaçlar›n güven lilik ve faydal›¤›ndan ayn› zamanda g›da ve kozmetikten sorumlu federal bir kurulufl. Adverse etki (karfl› tesir) (‹stenmeyen etki): Yan etki olarak da bilinir. Bir ilac›n, tedavideki etkinli¤ini azaltmakla sonuçlanan, beklenmeyen etkilerinin tümü. Bütün ilaçlar istenmeyen etki yaratabilirler. Farmakodinamik: ‹lac›n canl› üzerindeki etkisidir. Etki mekanizmas›, reseptör iliflkisini içerir. Farmakokinetik: Canl›n›n ilaç üzerindeki etkisidir. Emilim,da¤›l›m ve eliminasyon aflamalar›ndan oluflur. Da¤›l›m hacmi (Vd): Emilimi takiben ilac›n da¤›ld›¤› ‘kompartman›n’ büyüklü¤üdür ve flu denklem ile belirlenir:Vd =Doz (mg) ilaç verilen/bafllang›ç plazma konsantrasyonu (mg/L). ‹lac›n gücü: ‹stenilen yan›t›n elde edilebilmesi için gereken miktar. Ço¤unlukla etki yerine ulaflan ilaç miktar› ve ilac›n reseptöre affinitesi ile belirlenir. Efikasite: ‹lac›n oluflturabilece¤i maksimum yan›tt›r. Oluflan ilaç- reseptör komplekslerinin miktar› ve tek bir ba¤lanmada reseptörlerin aktive olma yete¤i ile belirlenir. Maksimum yan›t›n yar›s›n› oluflturan ilaç konsantrasyonuna EC-50 denir. Populasyonun yar›s›nda farmakolojik olarak etkili ilaç dozuna ise ED-50 denir. Emilim: Bir ilac›n uygulama alan›ndan dolafl›ma geçiflidir.‹lac›n, bir ya da birden fazla biyolojik membran› geçmesi gerekir. Önemli parametreler