Organ Nakli ve Psikolojik Yaşam

ORGAN NAKLİ ve PSİKOLOJİK YAŞAM (Tıbbi, Psikolojik, Sosyal ve Hukuki Boyutlarıyla Organ Nakli)

YAZAR VE EDİTÖR

Yrd. Doç. Dr. Seda BAYRAKTAR Haliç Üniversitesi

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2013 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.

ORGAN NAKLİ ve PSİKOLOJİK YAŞAM (Tıbbi, Psikolojik, Sosyal ve Hukuki Boyutlarıyla Organ Nakli) Yazar ve Editör: Yrd. Doç. Dr. Seda BAYRAKTAR

ISBN: 978-975-420-996-9 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Yayımcı Yayımcı Sertifika No Baskı / Cilt

Matbaa Sertifika No Sayfa Tasarımı - Düzenleme Kapak Tasarım Baskı Tarihi

: Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.

Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul : 15710 : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti.

Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul : 12565 : Nobel Tıp Kitabevleri, Can Gelgeç : Can Gelgeç : Haziran 2013 - İstanbul

NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ.

MERKEZ - ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Faks: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Başkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Sakarya Mah. Bahriye Üçok Cad. Menekşe Sok. No: 21/18 Görükle, Nilüfer Tel: (0224) 224 60 21 DİYARBAKIR Kurt İsmail Paşa 2. Sokak No: 12/C Ofis Tel: (0412) 228 93 93 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 İZMİR Kazım Dirik Mahallesi, 186 Sokak No: 21/B Bornova Tel: (0232) 343 10 50 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ÖNSÖZ Bu kitap ülkemizde önemi gittikçe önemi artan organ yetmezliği ve organ nakli konusunda kısa ve aydınlatıcı bilgiler sunmak için hazırlanmıştır. Benim organ nakli konusuyla tanışmamı sağlamasından dolayı ve bu kitap projesinde yer alarak bana şeref verdiği için, Sayın Cemal Ata Bozoklar’a minnettarım.

Kitabın basımında emeği geçen Sayın Ersal Bingöl, Sayın Erol Biroğlu, Sayın Hakan Özbek, Sayın Olcay Aktaş başta olmak üzere tüm değerli Nobel Tıp Kitabevi çalışanlarına teşekkürlerimi sunmayı borç bilirim.

Seda Bayraktar İstanbul, 2013

İÇİNDEKİLER 1. Giriş ve Amaç ..................................................................................................................1 2. Hücre - Doku - Organ ....................................................................................................5 3. Kök Hücreler ..................................................................................................................11 4. Kan - Kan Hücreleri - Kan Grupları ...........................................................................13 5. Bağışıklık (İmmünite) Sistemi .....................................................................................17 6. Organ Naklinin Tarihi Gelişimi ..................................................................................21 7. Organ Nakli ve Din .......................................................................................................25 8. Doku ve Organ Nakillerinin Sınıflandırılması ..........................................................27 9. Doku Nakilleri ...............................................................................................................29 10. Organ Bulma Modelleri ...............................................................................................33 11. Diyaliz .............................................................................................................................35 12. Verici (Donör) ve Sorunları .......................................................................................37 13. Organ Naklinde Alıcı Sorunları ..................................................................................49 14. Red (Rejeksiyon) Olayı ve Etkenler ............................................................................59 15. Bağışıklık Baskılayıcı (İmmünsupresif) İlaçlar ve Yan Etkileri ...............................61 16. Spor, Sağlık ve Rehabilitasyon .....................................................................................63 17. Organ Nakli ve Organ Bağışı .......................................................................................67 Yrd. Doç. Dr. Ata Bozoklar

18. Yaşam Kalitesi ................................................................................................................81 19. Stres - Travma ile Başa Çıkma - Travma Sonrası Büyüme ......................................87 20. Ruhsal Sorunlar .............................................................................................................97 21. Psikososyal Tedaviler (Psikoterapiler) ..................................................................... 105 22. Doku ve Organ Naklinde Temel Etik Kurallar ....................................................... 117 23. Ölüm ............................................................................................................................ 121 24. Kötü Haber Verme ..................................................................................................... 127 25. Yas................................................................................................................................. 129 26. Çocuk Kayıplar ve Yas ............................................................................................... 131 27. Kaynaklar .................................................................................................................... 133

v

DOKU VE ORGAN NAKİLLERİNİN SINIFLANDIRILMASI İnsan düşünmek, inanmak ve sevmek için dünyaya gelmiştir.

J.J. Rousseau.

A. ALICI VE VERİCİ ARASINDAKİ GENETİK İLİŞKİYE GÖRE: 1. Ototransplantasyon: Bir canlının kendi doku ya da organının vücudunun başka bir yerine nakledilmesidir. Burada kullanılan doku ya da organa otogreft denir. Bunlar: Deri, kemik, el ve ayak parmakları, damar, sinir ve kaslardır.

2. İzotransplantasyon: Genetik yapıları aynı olan tek yumurta ikizleri arasında yapılan doku ve organ naklidir. Burada kullanılan doku ya da organa izogreft denir.

3. Homotransplantasyon (Allotransplantasyon): Aynı türden (insandan insana) iki canlı arasında yapılan doku ya da organ naklidir. Burada kullanılan doku ya da organa homogreft ya da allogreft denir. Nakiller daha çok bu türdendir.

4. Heterotransplantasyon (Ksenotransplantasyon): İki ayrı tür arasında yapılan doku ya da organ naklidir. Burada kullanılan doku ya da organa heterogreft denir. Bu yöntem geçmiş yıllarda denenmişse de günümüzde tarihi bir bilgi olmanın ötesine geçmemektedir.

B. DOKU VE ORGANLARIN NAKLEDİLDİKLERİ YERE GÖRE: 1. Ortotopik transplantasyon: Nakledilen organların anatomik olarak alıcının aynı bölgesine yerleştirilmesidir.

2. Heterotopik transplantasyon: Nakledilen doku ya da organın anatomik olarak vücutta bulunduğu yere değil de başka bir bölgeye yerleştirilmesidir.

DOKU VE ORGAN NAKLİ İLE İLGİLİ TANIMLAMALAR 1. Replantasyon: Tam ya da tama yakın kopmuş olan bir uzvun (parmak, el, önkol, kol, ayak, bacak, kulak, gibi) yeniden eski yerine dikilmesi işlemidir. Burada dikilen vücut parçası kişinin kendi parçasıdır. Kopmuş bir uzvun iyi değerlendirilmesi, yapılacak işlem sonrasında hem hastayı hem de cerrahi ekibi fazlasıyla mutlu edecek sonuçları doğuracaktır. Bu işlemin yapılması ve iyi sonuç alınması zaman ve sabır isteyen bir durumdur. Ameliyat sonrası düzenli kontroller, fiziksel iyileşme ve uzvun işlevinin yeniden kazanılması, yapılan işlemin temellerini oluşturur.

E. Owen’in söylemi ile:” Bir insan bir gecede konser verecek düzeyde piyanist olamaz.” Bilgi, beceri, maharet ve kabiliyet bu tür bir girişime başlamadan önce olması gereken esasları ortaya koymaktadır. Replantasyon işlemi zaman olarak planlanmış bir işlem değildir. Günün herhangi bir saatinde acil olarak ortaya çıkar. Acil yaralanmalarda zaman ve saat mefhumu olmadan hizmet veren ve ağır stres altında çalışan replantasyon ekibinin tek teselli kaynağı ve dayanağı yaptıkları işin başarılı olmasıdır. Çünkü yapılan işlem, ilgili uzvun geleceği açısından bakıldığında ”var olmak ya da yok olmak” demektir.

27

28

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ORGAN NAKLİ VE PSİKOLOJİK YAŞAM

Uzuv kopmalarının esas tedavisi, kopan parçanın yeniden eski yerine dikilmesidir. Eski yerine dikilen kopmuş bir uzvun yeniden işlev kazanması, günümüzde “altın standarttır.” Replantasyon cerrahisi kendi içinde ciddi riskler taşıyan bir cerrahidir. Ancak hastanın geri kazanacağı uzuv kendisinin olduğu için, uzun, yorucu, komplikasyonlu ve maliyetli bir tedavi olan bağışıklık baskılayıcı ilaçlarla tedavi gerektirmez. Klasik anlamda: En kötü üst uzuv, en iyi protezden daha iyidir. Çünkü üst uzuvların işlevleri çok özel ve karmaşıktır. Parmak ucu beynin çevreye açılan penceresi gibidir. Alt uzuvlarda ise, iyi bir protez kötü bir uzuvdan daha iyidir. Çünkü alt uzuvların temel görevleri, ayakta durma ve yürümek gibi daha çok mekanik işlevlerdir.

Hücrenin, dokunun, uzvun, sistemin ve organın korunması için yapılacak olan koruyucu girişimler en iyi ve ideal tedavi yöntemleridir. Koruyucu tedavilerin yeterince yapılmadığı ya da yapılamadığı için yetmezliğe giden organların ve dokuların nakli toplumda ve medyada büyük ilgi görürken, koruyucu bir tedavi olan organın yerine dikilmesi işlemi, yeteri kadar ilgi görmemektedir. Koruyucu işlemlerde yapılan orijinal durumların geri kazanımıdır.

Transplantasyon: Hücre, doku ve organın kişinin kendisinden alınıp vücudun gerekli yerine nakledilmesi ya da bir başkasından alınan bu yapıların başka birisine nakledilmesidir. Hastanın kendisinden veya başkasından alınan deri dokusunun defekt olan yere nakledilmesi ayak parmaklarından bir ya da birkaçının eksik olan el parmaklarının yerine nakledilmesi, canlıdan ya da kadavradan alınan organların nakledilmesi gibi.

Greft: Nakledilen doku ya da organdır. Kornea, kemik, böbrek ve karaciğer gibi.

Kök Hücre: Farklı hücre tiplerine dönüşebilme ve kendisini yenileyebilme gücüne sahip olan hücrelerin nakledilmesidir.

Verici (Donör): Doku ya da organın alındığı canlı veya kadavradır.

Alıcı (Recipient): Başka insandan ya da kadavradan alınan doku veya organın nakledildiği kişidir.

Red (Rejeksiyon): Alıcıdan vericiye nakledilen doku veya organa karşı, alıcının bağışıklık sistemi tarafından verilen ciddi tepki sonucu nakil işlevinin başarısız olmasıdır. Kısacası, nakledilen doku veya organın alıcı vücudu tarafından kabul edilmemesidir.

DOKU NAKİLLERİ Hayatta en hakiki mürşit ilimdir.

M. K. Atatürk.

1. KOMPOZİT DOKU NAKLİ: İnsan alıcıya nakledilmek üzere insan vericiden alınan anatomik ve yapısal birimlerden oluşan (kemik, damar, tendon, kas, sinir) ve birden fazla doku içeren, nakil sonrası işlev görebilmesi için kan damarlarının uç uca dikilmesi ile kanlanma sağlanan, sinirlerin uç uca dikilmesi ile duyu ve hareket sağlanan, kan dolaşımına gereksinimi olan ve kan dolaşımının olmadığı sürecin olabildiğince kısa olması gereken, alıcı vücut tarafından reddedilme olasılığı olan ve bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçların kullanılmasını gerektiren yapılardır.

Kompozit: Homojen bir yapıya sahip olmayan, farklı doku ve organ parçalarından meydana gelen anlamı taşımaktadır. Yüz, el, önkol, ayak, bacak, gırtlak, karın ön duvarı gibi. Kompozit doku nakillerinin ilk örnekleri arasında yer alan, 1998 yılında Fransa’da ve Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan el nakli, 2005 yılı ve sonrasında Fransa, Çin, İspanya, Belçika gibi ülkelerde yapılan yüz nakilleridir. 2011 ve 2012 yıllarında kompozit doku nakilleri Ülkemizde de yapılmış ve oldukça ses getirmiştir.

Rekonstrüktif amaçlı da olsa yüz nakillerinde çok dikkatli davranılmalı, hastanın ameliyat sırasında ve sonrasında yaşayacağı sorunlar, sürekli kullanacağı ilaçlar ve komplikasyonlar hakkında çok iyi bilgilendirme yapılmalıdır. Yoksa hasta “Dimyat’a pirince giderken evdeki bulgurdan da olabilir.” Mevcut bozukluklar nedeniyle psikososyal sorunlar yaşayan hasta, bir de bilmediği ve beklemediği sorunlar yaşarsa psikolojik yönden dibe vuracaktır.

Dünya Sağlık Örgütü kompozit doku nakilleri için: “Estetik bir sorunu ortadan kaldırmak için yapılmamasını, naklin bir sağlık sorununu ortadan kaldırmak için ve ciddi bir işlev kaybını gidermek amacıyla yapılması gerektiğini “ belirtmektedir.

Kompozit doku nakli ile basına yansıyan bazı haberler, kamuoyunu yanıltabilmekte ve bilgi kirliliğine neden olmaktadır. Çünkü, yüz nakli ameliyatı yapıldı, ikinci günde doku beslenmesi iyi demenin çok fazla bir anlamı yoktur. Bu dönem henüz işin başı demektir devamında, uzun, ince ve sorunlarla dolu bir yol vardır. Kompozit doku nakillerinin halk tarafından çok mutlu edici ve sorunsuz tedaviler gibi algılanmasının önüne geçilmelidir. Bu işlemler, bu konuda sorunları olan hastalar için ciddi bir “ umut ışığı “ olmaktadır. Ciddi çalışmalarla bu ışığın geniş halk kitlelerine yayılması, mesleki becerinin yanı sıra büyük bir insanlık görevidir.

2. KEMİK İLİĞİ NAKLİ (KİN): İlk kemik iliği nakli 1957 yılında gerçekleştirilmiştir. Kemik iliği nakillerinde ilk zamanlar kemik iliği kullanılmışsa da zaman içinde kök hücreler kullanılmaya başlamıştır. Bu işlemde kullanılan kök hücreler: Kişinin 29

30

ORGAN NAKLİ VE PSİKOLOJİK YAŞAM

kendisinden, ikiz kardeşinden, diğer kardeşlerden, ebeveynden, çocuklarından ve akrabalarından temin edilmektedir.

Kemik iliği naklinde kullanılacak olan kök hücreler hastanın kendisine veya bir başkasına ait olabilir.

A. Nakil için hastanın kendi kök hücrelerinin kullanılması: Sağlam kök hücreleri vücut dışında toplanır ve özel yöntemlerle dondurularak saklanır. Bu yöntem oldukça sıkıntılı ve zor bir yöntemdir. Hasta yapılar için gerekli tedaviler yapıldıktan sonra, yeniden canlanma olasılığı kalmamış kemik iliğine hastanın önceden alınan hastalıktan etkilenmemiş kök hücreleri ekilir. Bu hücreler kemik iliğine yerleşerek yeniden kan yapımına başlatır.

B. Nakil için başkalarının kök hücrelerinin kullanılması: İflas etmiş kemik iliğini yeniden canlandırmak için başkalarının kök hücrelerinin kullanılmasıdır. Başka bir ifade ile yerli tohum üretemez hale gelmiş olan kemik iliği tarlasına ithal tohum ekmektir. Burada temel kural, yabancı tohumun tarlanın toprak kurallarına uygun olması ya da uyması gerekir. Doku uyumu esastır. Doku uyumu uygun olan insanlar arasında yapılacak olan kök hücre nakliyle primer hastalığın tedavisi mümkündür.

Kemik iliği nakli öncesi uygulanan kemoterapi ve radyoterapi, hücresel ve humoral bağışıklığın harap olmasına ve geçici olarak da bağışıklık yetmezliğine neden olur.

Bu dönemde hastalar dış etkenlere karşı oldukça hassastır. Kemik iliği nakli sonrası hemopoyetik ve lenfopoyetik sistemlerin gelişmesi için belli bir sürenin geçmesi gerekir. Bu süre ortalama üç ay kadardır. Bu süre otolog ve tek yumurta ikizleri arasında yapılan nakillerde daha kısadır.

Periferik lenfositler kemik iliği naklinden iki-üç ay sonra normal değerlerine ulaşırlar. Allojenik kemik iliği nakillerinde alıcının hemopoyetik ve lenfoid sistemi, vericinin hücre özelliklerine, diğer sistemler alıcı özelliklerine sahip olacaktır. Kemik iliği naklinden beklenen alıcının hemopoyetik ve lenfoid hücrelerinin verici kaynaklı olması ve bu şekilde devam etmesidir. Bu olaya “tam kimerizm” denir. Tam kimerizm her zaman oluşmaz.

Allojenik kemik iliği naklinden sonra uygulanan bağışıklık baskılayıcı tedavilere rağmen Graft-Versus-Host hastalığı (GVHH) görülür. Bu hastalıktan korunmak ve en az düzeyde görülmesini sağlamak için kemik iliği nakli öncesi alıcıda bulunan T hücrelerinin ayıklanması ya da azaltılması gerekir. Bununda kendine göre istenmeyen sonuçları vardır. Bunların başında greftin reddi ve hastalığın nüksü gelmektedir. GVHH, kemik iliği nakli ile hastaya verilen lenfositlerin ya da verici kök hücrelerinin ürettiği lenfositlerin hastaya ya da dokularına yabancı olarak tanıması sonucu ortaya çıkan savaş halidir. Kısacası, evdekinin dağdan gelen tarafından kovulmasıdır.