PALYATİF BAKIM
Editör
Uzm. Dr. Kadriye Kahveci Uzm. Dr. Derya Gökçınar
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2014 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. PALYATİF BAKIM Editör: Uzm. Dr. Kadriye Kahveci, Uzm. Dr. Derya Gökçınar ISBN: 978-605-335-054-5
5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.
: Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Yayımcı Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul : 15710 Yayımcı Sertifika No Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul : 12565 Matbaa Sertifika No Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Özkan Kaya Kapak Tasarım : Özkan Kaya : Nisan 2014 - İstanbul Baskı Tarihi
Önsöz Birgün bu hayatı bırakıp giderken, sadece mutluluk olmalı yüzümüzde. Can Yücel Palyatif bakım, son yıllarda önem kazanan, kronik hastalık nedeniyle tam olarak iyileşemeyen veya yaşam sonunda desteğe ihtiyacı olan hastalara yardım etmeyi amaçlayan bir bilim dalıdır. İyileştirici tedavilerin tükenmeye başladığı yerde, palyatif bakım içerisinde yer alan semptomatik ve rahatlatıcı yaklaşımlar önemli hale gelmektedir. Palyatif bakımda bir sonuca ulaşamıyacak tedavi, tetkik ve incelemelerden ziyade hastaya özgün ağrı, bulantı ve nefes darlığı gibi rahatsızlık veren şikayetlerin etkin olarak giderilmesi önceliklidir. Hekimlerin eğitim ve uygulamalarının daha çok akut hastalık teşhis ve tedavisine yönelik yapılması kronik süreçteki hastaların ihmal edilmesine yol açmaktadır. Tıp eğitimi içerisinde palyatif bakım eğitimi yeterince verilmemekte ve hekimler sık olarak progresif ve tedavisi sağlanamayan hastalıklardan müzdarip hastalar ile karşılaşmaktadır. İleri yaştaki nüfusun artması ve yoğun bakımda sağaltılan ama tam olarak fonksiyonel hale gelemeyen hasta sayılarının gün geçtikçe çoğalması, ev ile hastane arasında yer alması gereken palyatif bakımın sağlandığı ara kliniklere ihtiyacı arttırmıştır. Bu kliniklerde hem kanser hastalarına hem de kanser dışı kritik hastalara semptomatik tedaviler, rehabilitasyon, eve uyum sürecinin geliştirilmesi, psikolojik ve sosyal destekler sağlanabilir. Bu kitabın konusu palyatif bakım kliniklerinde yatan kronik hastalıklardan dolayı tam iyileşmeyen veya yaşam sonu ölüm sürecine girmiş hasta ve ailelerine destek yöntemlerinin sistematik olarak ortaya konmasıdır. Biz yazarlar, Palyatif Bakım Merkezi’nde çalışırken gördük ki, bu alan henüz yeniydi ve yazılı kaynaklar açısından yetersizdi. Palyatif bakım alanındaki boşluğu kapatmak düşüncesiyle literatürde yer alan çalışma raporlarını ve basılı kaynakları inceleyerek ve kendi palyatif bakım deneyimlerimizi de ortaya koyarak palyatif bakım hastalarına hizmet veren sağlık profesyonellerine teorik ve pratik bilgi sağlayan bir kitap yazmayı amaçladık. Palyatif Bakım Kitabı’nın yazılması sürecinde desteklerini esirgemeyen ailelerimize, arkadaşlarımıza, meslektaşlarımıza, hemşirelerimize, Nobel Tıp Kitabevlerinden İbrahim Kılıç, Cenk Akay ve Özkan Kaya’ya, özellikle bize ilham veren palyatif bakım hastalarımıza ve hasta yakınlarına teşekkür ederiz. Dr. Kadriye Kahveci Dr. Derya Gökçınar
iii
Yazarlar Dr. Kadriye Kahveci Dr. Derya Gökçınar Dr. Huri Taş Dr. Eymen Aslan
İçindekiler Önsöz........................................................................................................................................... iii Dünyada ve Türkiye’de Palyatif Bakım........................................................................................1 Derya Gökçınar, Kadriye Kahveci
Palyatif Bakımda Semptom Yönetimi..........................................................................................7 Kadriye Kahveci
Palyatif Bakımda Ağrı Tedavisi..................................................................................................31 Derya Gökçınar
Kalp Hastalıklarında Palyatif Bakım..........................................................................................43 Kadriye Kahveci
Akciğer Hastalıklarında Palyatif Bakım.....................................................................................51 Derya Gökçınar, Huri Taş
Böbrek Hastalıklarında Palyatif Bakım......................................................................................61 Kadriye Kahveci
Karaciğer Hastalıklarında Palyatif Bakım.................................................................................67 Kadriye Kahveci
Nörolojik Hastalıklarda Palyatif Bakım.....................................................................................75 Kadriye Kahveci, Huri Taş
Geriatrik Palyatif Bakım.............................................................................................................83 Derya Gökçınar
Palyatif Bakımda Prognoz Kriterleri..........................................................................................95 Kadriye Kahveci
Palyatif Bakımda Acil Durumlar..............................................................................................101 Derya Gökçınar
Palyatif Bakımda İlaç Tedavisi.................................................................................................107 Kadriye Kahveci
Palyatif Bakımda Beslenme......................................................................................................121 Derya Gökçınar
Palyatif Bakımda İletişim.........................................................................................................129 Eymen Aslan
Palyatif Bakımda Yardımcı Ekip..............................................................................................135 Derya Gökçınar
v
Dünyada ve Türkiye’de Palyatif Bakım Derya Gökçınar, Kadriye Kahveci
GENEL BİLGİLER VE TANIMLAR Palyatif bakım, tıp alanında kür sağlamaksızın semptomların giderilmesi ya da hafifletilmesi anlamında kullanılan bir terimdir. Latince “palliare” ve İngilizce “palliate” sözcüklerinden köken alır; bu sözcükler örten, hafifleten veya gideren anlamındadır. Yaşamı tehdit eden hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan semptomların ve yandaş sorunların erken ve kapsamlı bir biçimde tanımlanarak önlenmesi, azaltılması, fiziksel, psikolojik, sosyal ve manevi gereksinimlerin karşılanmasına yönelik uygulamalar palyatif bakım içerisinde yer alır. Aynı zamanda hasta ailesinin de hastalık ve yas sürecinde duygusal ve manevi olarak desteklenmesini içerir. Hospis ise, yaşam sonuna çok yaklaşıldığında, hasta ve
ailesi için özel bakım ve destek uygulanan bir programdır. Dünya Sağlık Sağlık Örgütü (DSÖ) palyatif bakım tanımını ilk olarak 1986 yılında yaptığında “tedavi edici yaklaşımların tükendiği, son dönem hastalarda yapılan bir uygulama” olarak belirtilirken, 2002 yılında palyatif bakım tanımı yenilemiştir ve “hastalığın erken döneminde palyatif bakıma başlanmasının önemi” vurgulanmıştır. 2009 yılında Amerika’da palyatif bakımla ilgili tüm kuruluşlar bir araya gelerek “kaliteli palyatif bakım” ın verilebilmesi için ulusal bir toplantı yaparak ortak bir rehber hazırlamışlardır. Bu rehbere göre göre, palyatif bakımın yaşamı tehdit eden hastalığın ilk olarak tanı konmasından itibaren, tedavi edici yaklaşımlarla birlikte uygulanması gerektiği vurgulanmaktadır (Şekil 1).
Şekil 1. Palyatif bakım sürecini tanımlayan eski ve yeni görüşlerin şekilleri. Lynn J, Adamson DM. Living well at the end of life. Adapting health care to serious chronic illness in old age. Washington: Rand Health, 2003. Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. Illness trajectories and palliative care. BMJ. 2005 Apr 30;330(7498):1007-11. 1
2
Palyatif Bakım
Günümüzde yaşam süresinin uzamasıyla birlikte artan kronik hastalıklar ve tıp alanındaki gelişmelerle tedavi olanaklarının artması, yaşamın sonu bakım ihtiyacını da artırmaktadır. Dünya Palyatif Bakım Birliği (Worldwide Palliative Care AllianceWPCA) 2003 yılında kurulmuş, tüm dünyadaki ulusal ve bölgesel hospis ve palyatif bakım organizasyonlarını içine alan bir örgüttür. WPCA’nın 2015 hedefleri ise herkesin yüksek kalitede palyatif bakım hizmetine ulaşabildiği bir evrensel erişim, uygun fiyatlı, yüksek kaliteli palyatif bakım hizmeti sunumudur. Palyatif bakımın kapsamı, kimler tarafından, ne zaman ve kimlere verilmesi gerektiği konusundaki gelişmelere rağmen, hala kesin bir karara ulaşılması sağlanamamıştır. Önerilen tüm yaklaşımların ortak amacı, hasta ve yakınlarına uygun fiziksel, psikososyal ve manevi desteğin sağlanmasıdır. Bu hizmet hastanın kendi ev ortamında veya ev benzeri atmosfere sahip olan konforlu ve huzurlu özel merkezlerde sağlanabilir.
PALYATİF BAKIM DÜZEYLERİ Seviye 1 - palyatif bakım yaklaşımı: Tüm sağlık kurumlardaki klinisyenlerin ve diğer çalışanların palyatif bakım prensiplerini uyguladığı sistemdir. Palyatif bakım deneyimi olmayan diğer branş hekimleri tarafından uygulanmaktadır. Bu sisteme göre klinisyenlerin palyatif bakım yaklaşımı yeteneği olmalıdır. Çünkü ilerleyici ve ağır hastalığı olan çoğu hasta bu klinisyenlerle karşılaşır. Palyatif bakım yaklaşımının amacı hastalığın tanısı ya da hastalığın evresine bağlı olmaksızın hastanın hem fiziksel hem de psikososyal olarak iyi olmasını sağlamaktır. Seviye 2 - genel palyatif bakım: Orta düzey olarak kabul edilen seviyede hasta ve ailelerine palyatif bakım deneyimi olan fakat palyatif bakım uzmanı olmayan diğer hekimler ve yardımcı sağlık çalışanları tarafından tam zamanlı olmayan şekilde palyatif bakım hizmeti verilir. Bu hizmetler özel merkezlerde ya da bakım evlerinde verilebilir. Haftanın belli günlerinde ve belirli saatlerde hekim, bu hastaların bulunduğu bakım merkezinde palyatif bakım gereksinimlerini gözden geçirir. Semptomatik tedavi planlar. Hemşireler ise bu merkezlerde sınırlı saatlerde çalışır. Diğer yardımcı sağlık elemanları da hastalara palyatif bakım uygulanmasına yardım eder.
Seviye 3 - uzman düzeyinde palyatif bakım: Daha kompleks ve daha fazla bakım gerektiren hastalar için bu alanda ihtisas yapmış palyatif bakım uzmanı ve özellikle palyatif bakım alanlarında eğitim almış diğer yardımcı sağlık çalışanları tarafından hastanelerin içinde veya dışında palyatif bakım merkezi ve hospis alanında hizmet verilmesini kapsar. Gelişmiş batı ülkelerinde, tıp fakültelerinde palyatif bakım ya da palyatif tıp olarak adlandırılan bilim dalı bünyesinde asistan olarak eğitimlerini tamamlayan hekimlere palyatif bakım uzmanlık belgesi verilmektedir. Palyatif bakım uzmanları üniversite veya diğer hastanelerin yataklı palyatif bakım servislerine atanır ya da konsültan olarak çalışabilirler. Yoğun bakım ünitesi ya da diğer hastane alanlarında yatan hastalar için palyatif bakım uzmanından konsültasyon istenebilir.
DÜNYADA PALYATİF BAKIM Dünyanın birçok ülkesinde palyatif bakıma yönelik çalışmalar ve sağlık projeleri yürütülmekte olsa da palyatif bakımın sağlık sistemine gelişmiş entegrasyonu dünyada sadece 20 ülkede yani %8.5’inde gerçekleşmiştir. Palyatif bakımın insan hakları sayılması için yapılan çağrıların yanı sıra tüm dünya halkının palyatif bakıma ulaşması için planlamalar yapılmaktadır. WPCA’nın 2011 yılında açıkladığı rapora göre dünyadaki 234 ülkenin 136’sında (% 58) bir ya da daha fazla sayıda palyatif bakım üniteleri bulunmaktadır. Önemli sayıda ülkelerde halen hiç hospispalyatif bakım ünitesi bulunmamaktadır ve bu konudaki evrensel ilerleme zorluklarla olmaktadır. • • • • • • • • • •
WPCA’nın Palyatif bakım sınıflama kriterleri Ülke genelinde yaygın palyatif bakım servisi Sağlık sistemine entegre kapsamlı palyatif bakım hizmeti Palyatif bakımın genel halk sağlık poliçelerinde ağırlığı olması ve diğer fonlardan kaynak aktarılması Sağlık personeli ve lokal derneklerin hizmet verdiği Etkin ve sürekli palyatif bakım politikaları Gelişmiş ve tanımlanmış palyatif bakım eğitim sistemleri Morfine ulaşılabilirlik Yerel toplumda ve sağlık personelinde palyatif bakım bilinçlenmesi Üniversitelerle akademik işbirliği Ulusal Palyatif bakım dernekleri
Dünyada ve Türkiye’de Palyatif Bakım
Palyatif bakım aktivitelerine göre ülkelerin sınıflandırılması Grup1: Hospis-palyatif bakım aktivitesi bilinmeyen Grup 2: Yapılanma aşamasındaki ülkeler Grup 3: Ülke genelinde olmayıp sadece lokalize hospis-palyatif bakım yapılanması olan ülkeler Grup 4: Sağlık sistemi ile entegre olmuş hospispalyatif bakım servisleri olan ülkeler Grup 1 ülkeler: Bu grupta Özbekistan, Afganistan, Çad, Komor, Gine, Kore, Libya, Maldivler, Senegal, Somali, Türkmenistan ve Yemen gibi 75 ülke yer almaktadır. Bu ülkelerde hospis-palyatif bakım hizmeti olmadığı gibi tüm ülkeyi kapsayan palyatif bakım politikaları ve aktiviteleri bulunmamaktadır. Grup 2 ülkeler: Azerbaycan, Karadağ, Cezayir, Bolivya, Haiti, Vatikan, Madagaskar, Moritus, Nikaragua, Umman, Filistin, Papua Yeni Gine, Katar ve Tacikistan gibi 23 ülke yer almaktadır. Bu ülkelerde faaliyette olan ve hizmet veren palyatif bakım servisleri bulunmamaktadır. Palyatif bakım servisleri oluşturmak için organizasyon konferans personel eğitimi ve politik lobi faaliyetleri ile başlangıç seviyesinde servislerin gelişimi için çalışmalar yapılmaktadır. Grup 3A ülkeler: Angola, Bahreyn, İran, Kuveyt, Lübnan, Mozambik, Paraguay, Sudan, Bangladeş, Brezilya, Bulgaristan, Kolombiya, Mısır, Yunanistan, Guatemala, İran, Kazakistan, Kırgızistan, Meksika, Moldova, Nijerya, Pakistan, Rusya, Tayland, Tunus, Ukrayna, Birleşik Arap Emirlikleri, Venezuela, Vietnam gibi 74 ülkenin yer aldığı bu grupta, az sayıdaki lokalize kliniklerde, sınırlı kapasiteyle palyatif bakım hizmeti verilmektedir. Finans kaynakları sınırlı ve sağlık sistemine entegre olmayıp finans kaynakları daha çok kişisel bağışlardan sağlanmaktadır. Ayrıca bu ülkelerde morfin ulaşılabilirliği sınırlı olup palyatif bakım aktiviteleri de hükümetler tarafından yeterince desteklenmemektedir. Grup 3B ülkeler: Bu grupta Arjantin, Türkiye, Arnavutluk, Hırvatistan, Kıbrıs, Gürcistan, Hindistan, Ürdün, Litvanya, Malta ve Portekiz gibi 17 ülke yer almaktadır. Palyatif bakım hizmetleri ülke genelinde olmayıp, lokalizedir ve genel sağlık sistemiyle entegre değildir. Kişisel bağışlar, genel sağlık sistemi, özel sağlık
3
sigortası, yerel devlet kaynakları ve tüm bunlardan bağımsız finans sistemleri mevcuttur. Dernek organizasyonları tarafından yürütülen sınırlı eğitim faaliyetleri bulunmaktadır. Bu ülkelerde morfine rahatlıkla ulaşılabilmektedir. Grup 4A ülkeler: Sayıları 25 olan Çin, Lüksemburg, Sırbistan, Şili, Danimarka, Finlandiya, Macaristan, İsrail, Kenya, Malezya, Moğolistan, Hollanda, Yeni Zelanda, Slovenya ve İspanya’yı içeren bu grupta palyatif bakım hizmetleri ve aktiviteleri daha yaygın, palyatif bakım servis türleri çok çeşitlidir. Yerel toplumda ve sağlık personelinde palyatif bakım bilinçlenmesi mevcut olup morfin ve güçlü ağrı kesicilere kolay ulaşılabilmektedir. Sınırlı düzeyde palyatif bakım politikaları olup ulusal palyatif bakım dernekleri olan ülkelerdir. Grup 4B ülkeler: Bu grupta Avustralya, Avusturya, Belçika, Kanada, Fransa, Almanya, Hong Kong, İzlanda, İrlanda, İtalya, Japonya, Norveç, Polonya, İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri gibi 20 ülke yer almaktadır. Ülke genelinde yaygın palyatif bakım servisleri olup kapsamlı palyatif bakım hizmeti verilmektedir. Etkin ve sürekli palyatif bakım politikaları, üniversitelerle akademik işbirliği içinde olan gelişmiş palyatif bakım eğitim sistemleri ve ulusal palyatif bakım dernekleri olan ülkelerdir. Grup 4B ülkelerinden örnekler AVUSTURALYA Dünyanın ilk palyatif bakım bölümü, 1987 yılında Maddocks’ un başkanlığında Flinders Üniversitesi’nde açılmıştır. Sağlık sistemine entegre ve yaygın palyatif bakım politikaları olan ülkede 2005 yılında palyatif bakım uzmanlık alanı olarak kabul edilmiştir. Aktif olarak hizmet veren 320 kadar palyatif bakım üniteleri bulunmaktadır. Toplumda palyatif bakım bilinci gelişmiş olup 2007 den beri araştırma ve eğitim desteklenmektedir. AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ 1980 lerde Cleveland Kliniği ve Wisconsin Medikal Kolej gibi kurumlarda hastane tabanlı programlarla palyatif bakım başlamıştır. Şu anda 1400 den fazla palyatif bakım kliniği bulunmaktadır. Tıp fakültelerinin %80’inde palyatif bakım programı bulunmakta ve palyatif bakım uzmanlık alanı olarak kabul edilmektedir. Toplumda palyatif bakım bilinci gelişmiş olup medicare ve medicaid gibi sağlık finans sistemleri palyatif bakımı kapsamaktadır.
4
Palyatif Bakım
İNGİLTERE Palyatif bakım 1967 yılında Cicely Saunders´in İngiltere’de ilk modern hospisi kurmasıyla başlamış. 1982 de ilk palyatif bakım ünitesi kurulmuştur. Palyatif bakım politikaları olup palyatif tıp uzmanlık dalı olarak tanımlanmıştır. Palyatif bakım hizmetleri ülke genelinde yayılmıştır. Palyatif bakım bilinci gelişmiş olan İngiltere’de palyatif bakımın finansmanı Ulusal Sağlık Hizmetleri Kurumu(National Health Service-NHS) tarafından sağlanmaktadır. KANADA İlk olarak 1975 yılında Montreal ve Winnipeg hastanelerinde palyatif bakım verilmeye başlanmıştır. 1991 yılında Kanada Palyatif Bakım Derneği (CPCA) kurulmuş ve palyatif bakım programları oluşturulmuştur. 1995 yılında bölgesel palyatif bakım hizmet stratejileri oluşturulmuş ve sağlık sistemi, toplum tabanlı programlar üzerinde yeniden yapılandırılmıştır. Üniversite ve halk eğitim merkezlerinde palyatif bakım eğitim programları uygulanmaktadır. Medicare palyatif bakımın tamamını kapsamadığı için finansmanı sosyal yardım fonlarından desteklenmektedir. Toplumda özellikle de Aborjinler gibi etnik gruplarda palyatif bakım bilinci çok iyi gelişmemiştir. ALMANYA 1983 yılında Köln üniversitesinde cerrahi servisin bir bölümünde palyatif bakım kurulmuştur. 1990 lar da palyatif bakım etkinlikleri hız kazanmış ve günümüzde 200 den fazla palyatif bakım veren merkezle birlikte palyatif bakım alanında uzmanlaşmış doktor sayısı 4200 üstündedir. Tıp fakültelerinde palyatif bakım eğitimi verilmekte olup zorunlu devlet sağlık sigortası palyatif bakımı kapsamaktadır. Toplumda palyatif bakım bilinci gelişmiş düzeydedir. JAPONYA İlk palyatif bakım servisi 1981 yılında açılmış ve 1990’da palyatif bakım sağlık sigorta fonu kapsamına girmiştir. Palyatif bakım standartları 1997 yılında belirlenmiş ve günümüzde 213 palyatif bakım merkezi bulunmaktadır. Palyatif bakım eğitimi Japonya’daki çoğu tıp fakültesi ve tüm hemşirelik okulları müfredatında bulunmaktadır. Ülke çapında 120 palyatif bakım ünitesi hizmet vermektedir. Japonya’da palyatif bakım bilinci gelişmemiştir. SİNGAPUR 1980 yılında ilk palyatif bakım ünitesi açılmış ve 1989’da palyatif bakım derneği kurulmuştur. Ülke çapında 13 palyatif bakım ünitesi ile Ulusal Sağlık
Sistemi (medisave) ile entegre hizmet vermektedir. Singapur’da palyatif bakım bilinci gelişmiştir. Tıp fakülteleri ve hemşirelik okullarının müfredatlarına palyatif bakım eklenmiştir. Grup 4A ülkelerinden örnekler YENİ ZELANDA Yeni Zelanda’da ilk olarak 1977’de San Diego hospis açılmış olup günümüzde ülke çapında 41 palyatif bakım ünitesinde 720 den fazla doktor, hemşire ve yardımcı sağlık profesyonelleri ile hizmet vermektedir. 1989 yılında palyatif bakım eğitimine başlanmıştır. Hükümet tarafından ve yüksek miktardaki bağışlarla palyatif bakım finanse edilmektedir. Morfin kullanımı yasalarla düzenlenmiş, kolay ulaşılabilir durumda olup palyatif bakım bilinci gelişmiştir. ÇİN Ülke genelinde 120 palyatif bakım ünitesi ile hizmet verilmektedir. Palyatif bakım eğitimi verilen Çin’de sosyo-kültürel nedenlerle palyatif bakım ve hospislere karşı ön yargı, hastanede ölmek istememe ve ölümün hala tabu olması gibi nedenlerle palyatif bakım bilinci gelişmemiştir. AFRİKA 2006 ve 2011 yıllarındaki rapor sonuçlarına göre palyatif bakımda en fazla ilerleme Afrika’da yaşanmıştır, ancak 2012 yılında Prenses Diana’nın kurduğu vakfın desteğini çekmesiyle bu ilerlemenin sürdürülemeyeceği tahmin edilmektedir. Afrika Palyatif Bakım Derneği 2004 yılında kurulmuş ve Afrika’da palyatif bakım eğitim programları başlatmıştır. Botsvana, Etiyopya, Tanzanya, Uganda, Zimbabve’de Dünya Sağlık Örgütü desteğiyle “Afrika’da HIV ve Kanser Hastaları için palyatif bakım projesi” kapsamında çalışmalar yapılmaktadır. Ulusal sağlık politikaları hala yeterli olmayıp ilkel sağlık ve sosyal bakım altyapıları ve kırsal sağlık hizmetleri ile sadece destekleyici bakım yapılabilmektedir. Toplumda palyatif bakım konusunda anlayış eksikliği olup eğitimli profesyonel sıkıntısı yaşanmaktadır. Morfin kullanımıyla ilgili yasal düzenleme ve çalışmalar yapılmakla beraber morfin kullanımını kısıtlayıcı ilaç yasaları nedeniyle doktorlarda opiofobi görülmektedir. MOĞOLİSTAN Ülke genelinde palyatif bakım hizmetleri ve uygulama standartlarına sahip olan Moğolistan’da her düzeyde ulusal palyatif bakım eğitim programları ve sağlık sistemine entegre, ücretsiz palyatif bakım hizmeti verilmektedir. Moğolistan Palyatif Bakım Derneği 2000 yılında kurulmuştur.
Dünyada ve Türkiye’de Palyatif Bakım
HİNDİSTAN Palyatif bakım derneği 1994 yılında kurulan Hindistan’da ulusal palyatif bakım politikası olmayıp kanser ve AIDS hastaları için palyatif bakım erişimi sağlanmaktadır. Halkın %70’inin kırsal alanda yaşıyor olması, aile bağlarının güçlü, kültürel ve dini inanış nedeniyle hastanede ölmek istenmediği için palyatif bakım bilinci gelişmemiştir. Palyatif bakım eğitimi programları olmayan ülkede sağlık sigortası kapsamı çok düşük ve palyatif bakım sağlık sistemine entegre olmayan fonlarla desteklenmektir. Yasal düzenlenmeler olmadığı için morfine ulaşılamamaktadır. Palyatif bakım üniteleri kurulma aşamasındaki ülkeler Brunei Darü’s-Selam, Fiji ve Papua Yeni Gine’de palyatif bakım ünitesi olmasa da hükümetler palyatif bakım hizmeti verilmesini hedefleyen politikalar ve programlar hazırlamaya devam etmektedirler. TÜRKİYE’DE PALYATİF BAKIMIN TARİHSEL SEYRİ Darüşşifalar, Selçuklu ve Osmanlı döneminde eğitimli hekimler ve diğer yardımcı sağlık personeli tarafından genel sağlık hizmetinin ücretsiz olarak sunulduğu ve vakıflar tarafından finansal desteğin sağlandığı merkezlerdi. Darülaceze 1895 yılında kurulmuştur ve hastalara, düşkünlere, kimsesizlere, yaşlılara ve yetimlere hizmet vermektedir. Burada din, mezhep, dil, ırk, sınıf ve cinsiyet farkı gözetmeksizin bakıma muhtaç insanların her türlü ihtiyaçları karşılanarak barındırılması sağlanmaktadır. Geçmişten günümüzde Darülaceze’nin gelirleri büyük oranda hayırseverlerin bağışlarından oluşmaktadır. Halen 650 yatak kapasitesi ile hizmet vermektedir. Türkiye’de modern anlamda, palyatif bakım uzmanları tarafından hizmet verilen 3. seviye kapsamlı palyatif bakım merkezi yoktur. Tıp fakültelerinde palyatif bakım bilim dalı henüz kurulmamış ve palyatif bakım uzmanlığı eğitimine de başlanmamıştır. Palyatif bakım hizmeti çoğunlukla diğer branş hekimleri tarafından seviye 1 ve 2 düzeyinde sürdürülmektedir. Avrupa Palyatif Bakım Derneği’nin 2005 yılı verilerine göre Türkiye’de 10 merkezde toplam 241 yatak kapasitesi ile palyatif bakım hizmeti verilmektedir. Bu merkezlerin çoğu onkoloji klinikleri bünyesinde ve ağrı kontrol üniteleri şeklinde hizmet vermektedir. Türkiye’de yaşlı nüfusun artması, yükselen yaşam beklentisi ve çok sayıda yoğun bakımların açılmasıyla kritik hastaların desteklenmesi önemli oranda palyatif bakım gereksinimi ortaya çıkarmaktadır. Sadece kanser hastaları için değil, tanı kı-
5
sıtlaması olmaksızın her türlü palyatif bakım gereksinimini kapsayan geniş ölçekli geleceğe yönelik planlamalar yapılması gerekmektedir. KAYNAKLAR 1.
2.
3.
4. 5. 6. 7. 8.
9. 10.
11.
12. 13.
14.
World Health Organization. Definition of Palliative Care. World Health Organization Web site. (Accessed December 4, 2011, at http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/) Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman LR, Wilkinson A, Mularski RA. Evidence for improving palliative care at the end of life: a systematic review. Ann Intern Med 2008; 148: 147-59. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care National Consensus Project for Quality Palliative Care Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care,Second Edition, United States of America, 2009. www. Lynch T, O’Connor SR, Clark D. “Mapping levels of palliative care development: a global update.” J Pain Symptom Manage. 2013; 45(6): 1094-1106. Kabalak AA, Kahveci K, Gokcinar D, Özdoğan N, Cagil H. Structuring of Palliative Care in Ankara Ulus State Hospital, Turkey; 2012-2013. J Palliat Care Med 2013; 3: 5 Smith TJ, Coyne PJ, Cassel JB. Practical guidelines for developing new palliative care services: resource management. Ann Oncol 2012; 23(l) 3: 70-75. Gwyther L, Brennan F, Harding R. Advancing palliative care as a human right. J Pain Symptom Manage 2009; 38(5): 767-774. Bingley A, Clark D.A comparative review of palliative care development in six countries represented by the Middle East Cancer Consortium (MECC). J Pain Symptom Manage 2009; 37(3): 287-296. Centeno C, Clark D, Lynch T, Racafort J, Praill D, De Lima L. Greenwood A, Flores LA, Brasch S, Giordano A; EAPC Task Force. Palliat Med 2007; 21(6): 463-471. Herrera E, Rocafort J, Lima LD, Bruera E, García-Pena F , Vara FG. Regional Palliative Care Program in Extremadura: An Effective Public Health Care Model in a Sparsely Populated Region. J Pain Symptom Manage. 2007; 33(5): 591-598 De LimaL, Bennett MI, Murray SA, Hudson P, Doyle D, Bruera E, Granda-Cameron C, Strasser F, Downing J, Wenk R. International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC) List of Essential Practices in Palliative Care. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2012; 26( 2): 118-122. Kabalak AA, Öztürk H, Çağıl H. Yaşam Sonu Bakım Organizasyonu; Palyatif Bakım. Yoğun Bakım Dergisi 2013; 11(2): 56-70 Silbermann M, Khleif A, Tuncer M, Pitsillides B, Shad A, Oberman A, Elshami M, Gultekin M, Daher M, Tarawneh M, Harford J. Can we overcome the effect of conflicts in rendering palliative care? An introduction to the Middle Eastern Cancer Consortium (MECC). Curr Oncol Rep 2011; 13(4): 302-307. Silbermann M, Arnaout M, Daher M, Nestoros S, Pitsillides B, Charalambous H, Gultekin M, Fahmi R, Mostafa KA, Khleif AD, Manasrah N, Oberman A. Palliative cancer care in Middle Eastern countries: accomplishments and challenges. Ann Oncol 2012; 23(l3): 15-28.