Dördüncü Basım
PED‹YATR‹K EKG NASIL OKUNUR Dördüncü Basım
Myung K. Park, M.D. Attending Cardiologist Driscoll Children’s Hospital Corpus Christi, Texas Clinical Professor of Pediatrics College of Medicine, Texas A&M University System Health Science Center, College Station, Texas Professor Emeritus (Pediatrics) University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas Warren G. Guntheroth, M.D. Professor of Pediatrics University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Çeviren: Uzm. Dr. Emre K. Aslanger
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2009 Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti. PED‹YATR‹K EKG NASIL OKUNUR
Çeviren: Uzm. Dr. Emre K. Aslanger ISBN: 978-975-420-712-5
HOW TO READ PEDIATRIC ECGs Fourth Edition Myung K. Park, M.D. - Warren G. Guntheroth, M.D. ISBN-13: 978-0-323-03570-5 © 2006 Mosby Elsevier Bu kitab›n Türkçeye çeviri hakk› © Mosby Elsevier taraf›ndan NOBEL TIP K‹TABEVLER‹’ne verilmifltir. 5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri yasas› gere¤i herhangi bir bölümü, resmi veya yaz›s›, yazarlar›n ve yay›nlay›c›s›n›n yaz›l› izni al›nmadan tekrarlanamaz, bas›lamaz, kopyas› ç›kar›lamaz, fotokopisi al›namaz veya kopya anlam› tafl›yabilecek hiçbir ifllem yap›lamaz.
Düzenleme:
Nobel T›p Kitabevleri Can Gelgeç
Bask› / Cilt:
Nobel Matbaac›l›k, Had›mköy-‹STANBUL
NOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. fiT‹. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAfiA Cerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s› Park içi Cerrahpafla-‹stanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7 Kad›köy-‹stanbul Tel: (0216) 336 60 08 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6 Tel: (0362) 435 08 03 ELAZI⁄ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 ANTALYA Meltem Mahallesi, Dumlup›nar Bulvar› Falez Sit. Toros Apt. No:183/2 Tel: 0 (242) 238 15 55
Ankara MN MED‹KAL & NOBEL TIP K‹TABEV‹ Halk Sok. No: 5 S›hhiye-Ankara Tel: (0312) 431 16 33 ‹zmir / Bornova ‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ 168. Sok. No: 10/1 Bornova-‹zmir Tel: (0232) 339 16 96 ‹zmir / Konak ‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ SSK ‹fl Han› P/36 Konak-‹zmir Tel: (0232) 425 27 58 Adana ADANA NOBEL YAYIN DA⁄ITIM Adnan Kahveci Bulvar› 31/C Adana Tel: (0322) 233 00 29 Bursa GÜNEfi & NOBEL TIP K‹TABEV‹ Alt›parmak Cad. Burç Pasaj›, Bursa Tel: (0224) 224 60 21
‹THAF Efllerimiz, Issun ve Ellie’ye, o¤ullar›m›z Douglas, Christopher ve Warren Park ile Kurt, Karl ve Sten Gunteroth’a
V
Dördüncü Bask›ya Önsöz Pediyatrik EKG Nas›l Okunur’un dönrdüncü bas›m›nda kitap boyunca önemli de¤ifliklikler yap›l›rken EKG yorumuna vektöryel yaklafl›m korunmufl ve hitap kitlesi olarak halen yeni bafllayanlar seçilmifltir. Ö¤renciler ve hastane ekibinden gelen sürekli geri bildirimler bu gözden geçirmenin içeri¤ini belirlemeye yard›mc› olmufltur. Konu I’de bulunan vektöriyel yaklafl›m›n sunumunda hafifçe de¤iflik bir yöntem kulland›k. Bu de¤iflim bizim pediyatrik EKG yorumu üzerine verdi¤imiz pek çok dersten edinilen tecrübeden kaynakland›. Ayr›ca pediyatrik de¤erlerin geliflimi için Andre Davignon ve arkadafllar›n›n (Pediatric Cardiology 1:123-131, 1979/1980) verilerini kulland›k. Kitap boyunca, kal›n çizgili ço¤u EKG trasesi yeni ince çizgili trase ile de¤ifltirildi. Bu sistematik yaklafl›m da dahil olmak üzere kitab›n ço¤u bölümünün yeniden yaz›lmas›n› gerektirdi. Ayr›ca temel ölçümler, hipertrofi, ventriküler iletim anormallikleri ve aritmiler gibi ço¤u konuda de¤ifliklikler bulundu ve güncellefltirildi. Kardiyak aritmiler k›sm›n› büyük ölçüde yap›sal ve ifllevsel olarak normal kalbe sahip çocuklarda ventriküler aritmileri de dahil ederek yeniledik. Aritmi ve AV ileti anormalliklerinin analizi konusu yeniden düzenlendi ve baz› ritim bozukluklar› daha iyi örneklerle de¤ifltirildi. Yeni bask› için yap›c› elefltirilerde bulunan okuyuculara teflekkür ederiz. Ayr›ca San Antonio’daki Texas Health Science Center, E¤itimsel Kaynaklar Bölümü çal›flanlar›na da ola¤anüstü sanatsal çal›flmalar› ve foto¤rafik hizmetleri için müteflekkiriz. Myung K. Park, M. D. Warren G. Gunteroth, M. D.
VII
‹lk Bask›ya Önsöz Bu kitap pediyatrik EKG okumak isteyen ancak yeterince basit ve pratik bir kitap bulamayan pediyatristler, aile hekimleri, internler ve t›p ö¤rencileri için yaz›ld›. Bu kitap istatistiksel olarak s›n›fland›r›lm›fl aral›klar ile yafla göre ortalama de¤erler de içermektedir. Materyalin daha iyi anlafl›lmas›n› sa¤lad›¤› için mümkün oldukça geleneksel ‘pattern’ okumadansa vektöriyel bir yaklafl›m kullan›ld›. Maksatl› olarak temel elektrofizyolojiden kaç›n›ld›, çünkü okuyucular›m›z›n daha önceki kurs ve yaz›larda bunlarla muhtemelen karfl›laflm›fl oldu¤u düflünüldü. Ancak, okuyucu bu kitab› bitirdi¤inde elektrofizyolojinin ço¤u yönü hakk›nda fikir sahibi olacakt›r. Benzer, mevcut sorunlar› aflmada uzam›fl aç›klamalar yerine aç›kl›k ve basitli¤e öncelik verildi. Bu materyal t›p ö¤rencileri ve hastane personeli taraf›ndan bir özet olarak kullan›lm›fl ve mevcut kitap onlar›n çeflitli modifikasyonlar› üzerine infla edilmifltir. Katk›lar›ndan ötürü müteflekkiriz. Myung K. Park, M. D. Warren G. Gunteroth, M. D.
IX
‹çindekiler Dördüncü edisyon için önsöz vii Birinci edisyon için önsöz ix S›kl›kla kullan›lan k›saltmalar xiii 1/
Vektöriyel Ya k l a fl › m 1 Skalar elektrokardiyografiye karfl› vektörokardiyografi 1 Vektöriyel yaklafl›m nedir ? 2 Heksaksiyal referans sistemi 3 Horizontal referans sistemi 4 12-derivasyonlu skalar elektrokardiyogramda mevcut veriler 5 Vektörokardiyogram ile skalar elektrokardiyogram›n korelasyonu Gözden geçirme sorular› 8
2/
Temel Ölçümler 10 Kardiyak elektrofizyolojinin gözden geçirilmesi 10 Rutin ölçümler 11 EKG defleksiyonlar›n›n morfoloji ve terminolojisi 31 Gözden geçirme sorular› 32
3/
N o r m a l E l e k t ro k a r d i y o g r a m l a r 35 Yafl ile iliflkili elektrokardiyografik de¤ifliklikler Gözden geçirme sorular› 44
35
4/
Normal EKG De¤erleri ve Normalden Sapmalar Normal elektrokardiyografik de¤erler 45 Kalp h›z› 46 Ritim 47 P dalgas› 48 PR intervali 49 QRS kompleksi 50 ST segmenti 56 QRS-T aç›s› 58 QT intervali 58 Gözden geçirme sorular› 61
5/
H i p e r t rofi 62 Atriyal hipertrofi 62 Ventriküler hipertrofi 67 Ventriküler hipertrofi örnekleri Gözden geçirme sorular› 81
6/
6
45
72
Ve n t r i k ü l e r ‹letim Bozukluklar› 83 Normal ventriküler depolarizasyon 84 Sa¤ dal blo¤u 84 Sol dal blo¤u 90 Hemibloklar ve fasiküler bloklar 93 ‹ntraventriküler blok 95 Ventriküler hipertrofi mi ileti bozuklu¤u mu ?
96
XI
XII
‹çindekiler ‹mplante ventriküler pacemaker Preeksitasyon 100 Gözden geçirme sorular› 104 7/
97
ST Segmenti ve T Dalgas›nda De¤ifliklikler 106 Patolojik olmayan ST-T de¤ifliklikleri 107 Patolojik ST-T de¤ifliklikleri 108 ST segmenti ve QT intervalinin uzunlu¤unda de¤ifliklikler Gözden geçirme sorular› 121
8/
A r i t m i l e r ve A t r i y o v e n t r i k ü l e r B l o k l a r 123 Anormal P ve QRS kompleksi mekanizmalar› 124 Temel aritmiler 126 Atriyoventriküler ileti bozukluklar› 141 Gözden geçirme sorular› 144
9/
Odac›k Lokalizasyonu 146 Atriyum ve ventriküllerin yerleflimi Anormal ocad›klar› lokalize etmek Gözden geçirme sorular› 155
118
147 149
157
10/
Sistemik Ya k l a fl › m
11/
A r i t m i l e r ve A t r i y o v e n t r i k ü l e r ‹leti Bozukluklar›n›n Analizi Ritim metodu 202 P dalga metodu 203 ‘Yürüyüfl’ metodu 204 Ana aritmiler ve atriyovetriküler bloklar›n d›fllanmas› 205
202
Ekler/ Kay›ttaki S›k Yanl›fllardan Nas›l Kaç›n›l›r ? 246 EKG, klinik ve fizyolojik duruma göre konjenital kalp hastal›klar›n›n s›n›fland›r›lmas› 252 Normal elektrokardiyografik de¤erlere ait tablolar 254 Gözden geçirme sorular›n›n cevaplar› 255 Konu indeksi
259
S›kça Kullan›lan K›saltmalar ASD AV EKG NÜS NAS LA LV PDA QRSi QRSt QTc SA HSS VCG VSD VT WPW
Atriyal septal defekt Atriyoventriküler Elektrokardiyogram Normalin üst s›n›r› Normalin alt s›n›r› Sol atriyum Sol ventrikül Patent duktus arteriyozus ‹nisyal QRS aks› Terminal QRS aks› Düzeltilmifl QT aral›¤› Sinoatriyal Hasta sinüs sendromu Vektörokardiyogram Ventriküler septal defekt Ventriküler taflikardi Wolff-Parkinson-White sendromu
XIII
Konu
I
Vektöriyel Yaklafl›m
itap boyunca vektöriyel yaklafl›m kullan›lm›flt›r. Bu yaklafl›m, okuyucunun elektrokardiyografiyi daha iyi anlamas›na, özellikle de ezberlenen patternlerden hiçbirinin uymad›¤› yeni koflullarla karfl›lafl›ld›¤›nda güçlük çekmemesini sa¤lad›¤›ndan geleneksel ‘pattern okuma’ yaklafl›m›na tercih edilir. Vektöriyel yaklafl›m standart skalar elektrokardiyogram› (EKG) zamana göre de¤iflen vektör yans›malar› olarak alg›lar. Ö¤renildi¤inde, vektöriyel yaklafl›m okuyuculara ö¤rendikleri bilgileri haf›zada tutabilme ve unutuldu¤unda dahi hat›rlayabilme yetisi kazand›r›r. ‹zleyen bölümlerin okuyucu taraf›ndan anlafl›labilmesi için baz› temel bilgiler gözden geçirilecektir.
K
SKALAR ELEKTROKARD‹YOGRAF‹YE KARfiI V E K T Ö R O K A R D ‹ Y O G R A F ‹ Vektör büyüklü¤ü ve yönelimi olan bir niceliktir. Art›k s›kça kullan›lmasa da vektörokardiyografi EKG’yi anlay›fl›m›z› gelifltirmifltir. Vektörokardiyogram (VKG) kalbin tam bir döngü s›ras›nda oluflturdu¤u elektromotiv güçleri EKG derivasyonlar› taraf›ndan anl›k olarak yönelim ve büyüklükleri ile alg›layan yöntemdir. Her bir kalp döngüsü, üç boyutlu olarak küçük bir P ilmi¤i, bunu izleyen daha büyük bir QRS ilmi¤i ve orta boyutta bir T ilmi¤i oluflturur; bunlar›n tümü e-noktas›nda bafllay›p biterler. ‹lmikler tan›m olarak saat yönünde veya saat yönünün tersine do¤ru olabilirler. VKG’da kardiyak uyar›lman›n üç boyutlu ilmikleri birbirine dik, genellikle X, Y ve Z olarak isimlendirilen üç koordinata izdüflümlerini al›r. X ekseni transvers vektörü (sa¤ veya sol), Y ekseni vertikal vektörü (yukar› veya afla¤›) ve Z ekseni sagital vek-
2
Pediyatrik EKG nas›l okunur
Y aks›
e-noktas›
X aks›
ks› Za
fiEK‹L 1-1 Üç boyutlu QRS vektör ilmi¤inin frontal, horizontal ve sagital düzlemlerde diyagram gösterimi. Frontal ve horizontal düzlemler vektöriyel yaklafl›m›n anlafl›lmas›nda önemlidir (Nadas AN. Pediatric Cardiology, Z. Ed. Philadelphia: WB Saunders, 1964’ten izin al›narak).
törü (ön ya da arka) yans›t›r. Frontal düzlem izdüflümü X ekseni ile Y ekseninden çizilir. Horizontal plan izdüflümü Z ve X ekseninden oluflur (fiekil 1-1). Skala sadece büyüklü¤ü olan bir niceliktir. Skalar EKG klinik pratikte kaydedilen genel EKG’dir ve pefl pefle gelen birden fazla kalp döngüsünün zamana karfl› de¤iflimini gösterir. Vektör ilmiklerinin yönelimlerini göstermese de bu bilgi iki ya da daha fazla skalar derivasyondan ç›kar›labilir.
V E K T Ö R ‹ Y E L YAKLAfiIM NED‹R ? ‹ki ya da daha fazla skalar EKG derivasyonuna vektöriyel yaklafl›m sadece yön ve büyüklük aç›s›ndan elektromotiv güçlerin yans›t›lmas›d›r. VKG’nin frontal ve horizontal düzlemlerinde görülen yönelim bilgisi skalar derivasyonlar›n konumundan ç›kar›labilir (Belli bir derivasyonda bir EKG dalgas› hem yön hem de büyüklükle de¤iflir). Büyüklük skalar EKG’de dalgan›n yüksekli¤i ya da derinli¤i ile temsil edilir. Kuvvetlerin yönelimi VKG’de frontal ve horizontal düzlemleri yans›tan derivasyon kombinasyonlar› ile gösterilir. Ekstremite derivasyonlar› (I., II., III.derivasyon, aVR, aVL ve aVF) frontal düzlem hakk›nda bilgi verirlerken (yukar›-afla¤› ve sa¤-sol güçleri yans›t›rlar) prekordiyal derivasyonlar (V1 ila V6 ve V3R ila V4R) horizontal düzlem hakk›nda bilgi vererek sa¤-sol ve ön-arka kuvvetleri yans›t›rlar (fiekil 1-2). fiu an için, okuyucular›n her bir skalar EKG derivasyonunun yönelimini ö¤renmesi çok önemlidir. Vektör analizinin, yön ve büyüklük de¤iflmedi¤i için Einthoven üçgenini triaksiyal sunum flekline dönüfltürmeye izin verdi¤ine dikkat ediniz.
Vektöriyel Yaklaşım
fiekil 1-2 Heksaksiyal (A) ve horizontal (B) referans sistemleri. A ve B’nin kombinasyonu 12 (veya 13) derivasyonlu EKG’yi oluflturur.
H E K S A K S ‹ YAL R E F E R A N S S ‹ S T E M ‹ Heksaksiyal referans sistemindeki yönelimleri hat›rlamak hem pattern yorumlamada hem de vektör yaklafl›m›nda kullan›laca¤› için önemlidir (fiekil 1-2A ve 1-3). Heksaksiyal referans sistemi alt› ekstremite derivasyonundan oluflur ve elektromotiv güçlerin frontal düzlemdeki izdüflümleri hakk›nda bilgi verir. Heksaksiyal referans sisteminde I.derivasyon ve aVF elektriksel merkezden dik geçerler (fiekil 1-3). Her bir derivasyonun pozitif k›sm› kesiksiz kal›n çizgi ile, negatif k›sm› kesikli çizgi ile gösterilir. Her derivasyonun pozitif kutbunda derivasyonun ismi belirtilir. Bipolar ekstremite derivasyonlar› (I, II ve III) saat yönünde s›ralan›rlar, aralar›nda 60 derece vard›r. aVR, aVL ve aVF derivasyonlar›n›n pozitif kutuplar›n›n s›ras›yla sa¤ omuz, sol omuz ve aya¤a yöneldi¤i-
fiEK‹L 1-3 Heksaksiyal referans sistemi (hastan›n önünden bak›ld›¤›nda). Her derivasyonun pozitif kutbu (+) iflareti ile gösterilmifltir. ‹ki komflu derivasyon aras›nda 30 derece vard›r.
3