PRAT‹K HEMOD‹YAL‹Z
ED‹TÖR Dr. M. Zühtü Tarhan
Uzunköprü Devlet Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Uzman›
NOBEL TIP K‹TABEVLER‹
© 2009 Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti. Pratik Hemodiyaliz Editör: Dr. M. Zühtü Tarhan ISBN: 978-975-420-706-4
Bu kitab›n, 5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri Yasas› Hükümleri gere¤ince yazar›n yaz›l› izni olmadan bir bölümünden al›nt› yap›lamaz; fotokopi yöntemiyle ço¤alt›lamaz; resim, flekil, flema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakk› Nobel T›p Kitabevleri Ltd fiti’ne aittir.
Düzenleme:
Nobel T›p Kitabevleri Hakk› Çak›r
Kapak:
Can Gelgeç
Bask› / Cilt:
Nobel Matbaac›l›k, Had›mköy-‹STANBUL
NOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. fiT‹. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAfiA Cerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s› Park içi Cerrahpafla-‹stanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7 Kad›köy-‹stanbul Tel: (0216) 336 60 08 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6 Tel: (0362) 435 08 03 ELAZI⁄ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 ANTALYA Meltem Mahallesi, Dumlup›nar Bulvar› Falez Sit. Toros Apt. No:183/2 Tel: (0242) 238 15 55
Ankara MN MED‹KAL & NOBEL TIP K‹TABEV‹ Halk Sok. No: 5 S›hhiye-Ankara Tel: (0312) 431 16 33 ‹zmir / Bornova ‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ 168. Sok. No: 10/1 Bornova-‹zmir Tel: (0232) 339 16 96 ‹zmir / Konak ‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ SSK ‹fl Han› P/36 Konak-‹zmir Tel: (0232) 425 27 58 Adana ADANA NOBEL YAYIN DA⁄ITIM Adnan Kahveci Bulvar› 31/C Adana Tel: (0322) 233 00 29 Bursa GÜNEfi & NOBEL TIP K‹TABEV‹ Alt›parmak Cad. Burç Pasaj›, Bursa Tel: (0224) 224 60 21
‹Ç‹NDEK‹LER
Katk›da bulunanlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xiii Teflekkür . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xv Uzunköprü Devlet Hastanesi ve Hemodiyaliz Servisi
1.
Böbrek Anatomi-Fizyoloji-Fonksiyonlar› . . . . . . . . .1 Dr. M. Zühtü Tarhan
2.
Diyaliz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Dr. M. Zühtü Tarhan
3.
Akut Böbrek Yetmezli¤i ve Akut Hemodiyaliz . . .9 Dr. M. Zühtü Tarhan
4.
Kronik Böbrek Yetmezli¤i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Dr. M. Zühtü Tarhan
5.
Hemodiyaliz Gereçleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Dr. M. Zühtü Tarhan
6.
Su Sistemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Dr. Bahri Öztürk, Dr. M. Zühtü Tarhan
7.
Hemodiyalizde Damar Girifl Yollar› . . . . . . . . . . . .47 Dr. M. Zühtü Tarhan
8.
Hemostaz ve Antikoagülasyon . . . . . . . . . . . . . . . .53 Dr. Özlem Çak›r Madenci, Dr. M. Zühtü Tarhan
9.
Kronik Böbrek Yetmezli¤inde Renal Replasman Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Dr. M. Zühtü Tarhan vii
BÖLÜM 1
BÖBREK ANATOM‹- F‹ZYOLOJ‹FONKS‹YONLARI Dr. M. Zühtü Tarhan
Böbrekler, herbirinin ortalama a¤›rl›¤› 120-150 gr olan (tekinin) retroperitoneal organlard›r. Karaci¤er bask›s› nedeniyle sa¤ böbrek daha afla¤›dad›r. Böbre¤in sagital kesitinde; KORTEKS, DIfi MEDULLA ve ‹Ç MEDULLA olmak üzere 3 bölüm vard›r. Glomerüller, proximal ve distal tubuluslerin büklümlü k›s›mlar› KORTEKS’te bulunur.
NEFRON Mikroskopik olarak böbre¤in en küçük ünitesine NEFRON denir. ‹ki böbrekte yaklafl›k olarak iki milyon nefron bulunur. NEFRON; glomerül, proksimal tubulus, henle kulpu, distal tubulustan oluflur. Birkaç nefron kollektör kanala birleflir. 2500- 3000 kollektör kanalda bir papillaya aç›l›r.
NEFRON lar Böbrek dokusu içindeki ilerlemelerine göre ikiye ayr›l›rlar. 1. KORT‹KAL NEFRONLAR: K›sa henle kulpludur. Korteks ve d›fl medullada bulunur. 2. JUKSTAMEDÜLLER NEFRONLAR: Uzun henle kulpludur. D›fl ve iç medullada bulunur. Tüm nefronlar›n 1/3, 1/5’i kadard›r. 1
2
PRAT‹K HEMOD‹YAL‹Z
NEFRONLARIN TEMEL ‹fiLEVLER‹ ‹stenmeyen maddeleri plazmadan temizlemektedir. Bunu, flu mekanizmalarla yapar. 1. GLOMERÜLER F‹LTRASYON: Kan›n, plazmas›n›n 1/5’i glomerüllerden filtre edilir. 2. TUBULER REABSORPS‹YON: Filtre edilen s›v› baflta su olmak üzere peritubuler kapiller a¤daki plazma içine emilir, istenmeyen maddeler emilmez, idrar oluflumuna yard›m ederler. 3. TUBULER SEKRESYON: Tubulleri döfleyen epitel hücrelerince, istenmeyen maddeler tubuler s›v› içine at›l›r. Özetle KALP DEB‹S‹N‹N (at›m say›s› x at›m hacmi)= ml/dk % 20’si böbreklerden geçer. Bu 1200 ml/dk’d›r. Glomerüllerden süzülür, tubuluslerden geri emilir (%99,5’i). Kalan k›sm› idrar› oluflturur. Oluflan idrar, küçük kaliks, büyük kaliks ve pelvise geçer, ureterler ile mesaneye gelir.
BÖBREK DAMARLARI Dakika kalp at›m hacminin %25’i böbreklerden geçer. RENAL ARTER→‹NTERLOBER ARTERLER →ARKUAT ARTERLER→Medulla aras›nda dolafl›p kapsüle ‹NTERLOBÜLER ARTERLER→AFFERET ARTER‹OL Yolu ile → GLOMERÜLE Böbrekte iki kapiller yumak vard›r. 1. Glomerül kapiller yuma¤› 2. Peritubuler kapiller yuma¤› Glomerül kapiller yuma¤›n› afferent arteriol oluflturur. Glomerülden c›kan efferent arteriol ise peritubuler kapillerlere kan götürür.
Böbrek Anatomi-Fizyoloji-Fonksiyonlar›
3
Böbrek medullas›nda henle kulpu etraf›nda zengin damar plexusu yoktur. Medullada henle kulpu ile beraber seyreden vasa rectalardan geçen kan ak›m› böbrek dolafl›m›n›n %1-2’si kadard›r. Bu damar sistemi yap› fark›n›n medullan›n hipertonik oluflu ve dolay›s›yla idrar dansitesinin ayarlanmas›nda önemli rolü vard›r.
fiEK‹LLER (METNE BAKINIZ) SAG‹TAL KES‹TTE MAKROSKOP‹K ANATOM‹
Papilla
Korteks
Minör Kaliks
Medullay› oluflturan piramitler
Major kaliks
Pelvis Renal arter Üreter
NEFRON Tüysüz kubik hücreler
Glomerül
Proksimal tubul Distal tubul Tüylü kubik hücreler (emilim yüzeyini büyütürler)
Kollektör kanal
‹nce inen bacak Ç›kan ince bacak Tek katl› yass› epitel
Nefron’un yap›s› ve tubulus hücre tipleri a – Juxta glomerüler apparatus’un yeri JUXTAGLOMERÜLER ORGAN Glomerüle yak›n-bitiflik anlam›na gelen bu isim verilmifltir. Her nefronda, afferent arteriol glomerüle girerken efferent arteriol glomerülden ç›karken distal tubulusün bafllang›ç bölümü ile temas halindedir. Bu bölüme juxtaglomerüler organ (cihaz, apparatus) ismi verilir. Görevi: a) Renin salg›layarak kan bas›nc› üzerine etki eder. (Renin-Anjiotensin Sistemi) b) Glomerül filtrasyon düzenlenmesi c) Böbrek dolafl›m›n›n düzenlenmesi
Henle kulpu MAKULA DENSA Juxtaglomerüler organdaki distal tubulüste hücreler s›klaflm›fl, nüveler büyümüfl, nüve zenginli¤i oluflmufltur. Distal tubulüsün de¤ifliklik gösteren bu hücrelerine makula densa ad› verilmifltir. Bu bölüm distal tubulustaki s›v›n›n bileflimine göre, juxtaglomerüler organ›n çal›flmas›n› ayarlar.