Semiyoloji by Nobel Tip Kitabevi Ltd

SEMİYOLOJİ Editör

Prof. Dr. Yaşar KÜÇÜKARDALI Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Genel Dahiliye Bilim Dalı

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.

Düzenleme:

Nobel Tıp Kitabevleri - Hakkı Çakır

Kapak:

Hakkı Çakır

Baskı /Cilt:

Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Başkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem-Antalya Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Uludağ Üniversitesi Görükle Kampüsü Kampüs AVM No: 7 Nilüfer-Bursa Tel: (0224) 224 60 21 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

SUNUŞ

Son yıllarda tıp alanında tanık olduğumuz büyük gelişmeler ve tıp bilgilerinin yarılanma ömrünün oldukça kısa olması, bu bilgileri sürekli yenilememizi gerektirir. Olanakların çok fazla olduğu bu dönemde ileri teknoloji ile moleküler düzeyden başlayarak mesleğimizin ana maddesi olan insanın gelişimi, davranışları ve hastalıkları hakkındaki bilgilerimiz giderek artmaktadır. Bu hastalıklara tanı koyabilmek ve yeni yöntemleri kullanabilmek için hekimlik sanatının temel şartı iyi bir öykü ve kapsamlı fizik muayenedir.

Bu gereksinimi karşılayacak olan bu kitabın, geleceğin hekimlerinin yetişmesine büyük katkı sağlayacağına inanıyorum. Özverili çalışmaları nedeniyle başta Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD öğretim üyeleri olmak üzere, onlara destek olan farklı anabilim dallarındaki öğretim üyesi arkadaşlarımı kutlar, bu eserin hazırlanmasında emeği geçen herkese teşekkür ederim.

Prof. Dr. Ayça VİTRİNEL Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı 2012

ÖNSÖZ

Değerli okurlarımız Belki bütün bilim dallarından daha fazla tıp bilimi teorik bilgi birikimini artırmayı, gözlemde bulunmayı ve pratik yapmayı gerektirmektedir. Çünkü tıp bilimi en değerli varlık olan insan sağlığını korumayı ve iyileştirmeyi hedeflemektedir. Bu temel kabul tıp eğitimi alan, veren ve uygulayan profesyonellere büyük bir sorumluluk yüklemektedir. Dolayısıyla bizler öncelikle insanı sevmek, özveri ile bıkmadan usanmadan çalışmak, gözlemde bulunmak, tecrübelerimizi arttırmak ve bütün kazanımlarımızı genç profesyonellerle paylaşmalıyız. İlgili ve bilgili hekim olmak için tıp öğrencileri kitap, dergi, elektronik ortam, hastalar ve deneyimli meslek büyükleri, hocaları gibi her türlü bilgi kaynağını en verimli şekilde kullanmalıdır. Hiç şüphesiz günümüzde bilgiye ulaşma olanakları çok artmıştır. Gerek basılı, gerekse elektronik ortamda bilgi kaynaklarına ulaşmak kolaylaşmıştır. Bütün bu kolaylığa rağmen biz zor olan birşeyi yapmaya, yazılı tıp kaynaklarına bir katkıda bulunmaya, bir kitap yazmaya giriştik. Semiyoloji alanında ülkemizde değerli akademisyenler tarafından yazılmış olan değerli kitaplar olmasına rağmen bu alanda daha kapsamlı olanını yapmayı hedefledik. Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı olarak dahili bilimler ile ilgili semiyoloji kitabı yazmaya karar verdik. Var olan kitaplardan farklı olarak resim, şekil, grafik, tablo gibi görsellerden daha fazla yararlanmayı ve sunumu

zenginleştirmeyi planladık. Profesyonel bir fotoğraf stüdyosu ile çalışarak muayene yöntemlerinin resimlerini oluşturmaya çalıştık, ayrıca grafik ve tablo tasarımları yapıldı. Sonuçta 374 Resim, 197 Şekil ve 153 adet tablodan oluşan 552 sayfa ebadında bir semiyoloji kitabı ortaya çıktı. Kitabı İç Hastalıkları Anabilim Dalı bünyesinde tamamlamayı planlamıştık ancak ilerleyen zaman diliminde üniversitemizin başka bilim dallarının ve başka üniversitelerin değerli öğretim üyelerinin de katkılarını alarak içeriği zenginleştirmeyi düşündük. Yoğun eğitim ve hasta tedavi hizmetleri arasında değerli katkıda bulunan öğretim üyelerimize çok teşekkür ediyorum. Görsellerin hazırlanmasında katkısı olan Güneş Fotoğraf studyosu çalışanlarına ve desteğinden dolayı Next Farma firmasının yetkililerine, imaj bankasını kullanma yetkisini veren ünivadis.com.tr web sayfasını hazırlayan yetkililere, konu mankeni olan hastanemiz çalışanlarına da çok teşekkür ediyoruz. İyi olanı yapmayı hedeflememize rağmen şüphesiz eksiklerimiz, hatalarımız olmuştur. Bunun için okurlarımızdan öncelikle özür diliyorum. Saptadığınız hataları, eksiklikleri bize bildirirseniz sonraki baskıların daha iyi daha güzel olmasına katkı sağlamış olacaksınız. Katkılarınız için şimdiden teşekkür ederim. Geniş bir öğretim üyesi kadrosu ile hazırlanan bu kitabın okuyuculara ve dolayısıyla insan sağlığına hizmet etmesini diliyorum. Prof. Dr. Yaşar Küçükardalı Editör

VII

YEDÄ°TEPE Ă&#x153;NÄ°VERSÄ°TESÄ° Ä°Ă&#x2021; HASTALIKLARI ANABÄ°LÄ°M DALI Prof. Dr. Cengiz Pata

Gastroenteroloji Bilim DalÄą Ä°Ă§ HastalÄąklarÄą Anabilim DalÄą BaĹ&#x;kanÄą

,* 8 , )!#4 / Prof. Dr. Sami KartÄą Hematoloji Bilim DalÄą

-/,* )/ ,*'*%# #'#( '$ Prof. Dr. GĂźlĂ§in KantarcÄą -/ '$&' ,$ ) #'#( '$ Nefroloji ve Hipertansiyon Bilim DalÄą .& )$

Prof. Dr. YaĹ&#x;ar KĂźĂ§ĂźkardalÄą Genel Dahiliye Bilim DalÄą

,*Prof. 8 ,8 (# ,/$ ,*DoĂ§. 8 ,8 1' #) )/ , $ ,*DoĂ§. 8 ,8 . , 1 1& , '$ Dr. Hasan AydÄąn Dr. Ă&#x153;mit AkyĂźz Dr. BaĹ&#x;ak Oyan UluĂ§ ( /*'*%# #'#( '$ TÄąbbi Onkoloji Bilim DalÄą

,*'*%# 2 #+ ,/ )-#3*) Endokrinoloji ve Metabolizma HastalÄąklarÄą Bilim DalÄą #'#( '$

Yrd. DoĂ§. Dr. MĂźge BÄąĂ§akĂ§Äągil

Romatoloji Bilim DalÄą * 8 ,8 . & 3 )

* 8 ,8 - ) 3 $)

$ # )&*'*%# #'#( '$

) *&,#)*'*%# 2 / *'#4( -/ '$&' ,$ #'#( '$

, 8 * 8 ,8 1! $ & $!#' *( /*'*%# #'#( '$

) ' "#'#3 #'#( '$ Gastroenteroloji Bilim DalÄą

Yrd. DoĂ§. Dr. Zehra Eren

Nefroloji ve Hipertansiyon Bilim * 8 ,8 (#/ &314 DalÄą -/,* )/ ,*'*%# #'#( '$

, 8 * 8 ,8 ", , ) ,*'*%# 2 #+ ,/ )-#3*) #'#( '$

İÇİNDEKİLER 1 Genel Bilgiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Öykü Alma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Öz Geçmiş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Aile Öyküsü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Sistemlerin Gözden Geçirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Genel Muayene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Prof. Dr. Yaşar Küçükardalı

2 Genel Değerlendirme ve Vital Bulgular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Anatomi ve Fizik Görünüm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Vital Bulgular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Beslenme Durumu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Boy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Postür . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Anormal Hareketler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Konvülzyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Konuşma Bozukluklukları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Koku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Prof. Dr. Yaşar Küçükardalı

Göz Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Burun Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Ağız Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Kulak Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Boyun Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Dr. Fevzi Fırat Yalnız Prof. Dr. Başak Oyan Uluç

5 Göz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Makroskopik Anatomi ve Fizyoloji . . . . . . . . . . . . . 119 Oftalmolojide Anamnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Temel Oftalmolojik Muayene . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 İleri Oftalmolojik Muayene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Orbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Göz Kapakları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Konjonktiva Hastalıkları Semiyolojisi . . . . . . . . . . . 137 Kornea Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Sklera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Uvea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Lens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Retina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Optik Sinir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Yrd. Doç. Dr. Vildan Öztürk

3 Cilt, Saçlar ve Tırnaklar . . . . . . . . . . . . . . 39

Cildin Yapı ve İşlevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Cilt Hastalıklarının Semptomatolojisi . . . . . . . . . . . 42 Cildin Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Cilt Lezyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Klinik Bulgular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Cilt Tümörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Cilt İnfeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Saçlar / Kıllar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Tırnaklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Bası Yaraları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Prof. Dr. Yaşar Küçükardalı

6 Kulak Burun Boğaz . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Basit Burun Anatomofizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Burun Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Kulak Anatomisi ve Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . 153

BURUN Doç. Dr. Raşit Midilli

KULAK Doç. Dr. Serdar Akyıldız

4 Baş ve Boyun Muayenesi . . . . . . . . . . . . . 85

7 Solunum Sistemi Belirtileri ve Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Baş Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Yüz Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Kaş Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Akciğer Hastalıkları İle İlgili Semptomlar . . . . . . . 160 Solunum Sistemi İle İlişkili Olabilen Başka Organ Belirtileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 XI

İçindekiler

Öz Geçmiş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Soy Geçmiş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Solunum Sistemi Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Solunum Sistemi İle İlgili Diğer Sistem Bulguları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Prof. Dr. Emine Sevda Özdoğan

8 Kardiyovasküler Sistem . . . . . . . . . . . . 179

Anatomi ve Fizyoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Kardiyovasküler Hastalıklar İle İlişkili Semptomlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Kardiyovasküler Fizik Muayene Teknikleri . . . . . . 193 Kardiyovasküler Hastalıklarda Tanı Teknikleri . . . 208 Periferik Damar Hastalıklarında Temel Kavramlar Muayene Yöntemleri ve Bulgular . . . 215

Yrd. Doç. Dr. Hakan Terekeci Yrd. Doç. Dr. Olcay Özveren Prof. Dr. Yaşar Küçükardalı

Üriner Sistemin Anatomisi ve Fizyolojisi . . . . . . . 295 Böbreğin Görevleri ve Böbrek Fonksiyonlarının Ölçümü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 Böbrek Hastalıklarında Anamnez Alma . . . . . . . . 305 Üriner Sistemin Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Üriner Sistem Hastalıklarında Belirti ve Bulgular . 310 İdrar Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Akut Böbrek Yetmezliği (Akut Böbrek Hasarı) . . 325 Kronik Böbrek Yetmezliği . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Ödemli Hastanın Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . 334 Kan Basıncı Yüksek Olan Hastanın Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Ürogenital Sisteme Ait Semptomlar ve Fizik Muayene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Prof. Dr. Gülçin Kantarcı Doç. Dr. Faruk Yencilek Yrd. Doç. Dr. Zehra Eren Yrd. Doç. Dr. Hasbey Hakan Koyuncu Dr. Ayşe Ayrılmaz

9 Gastrointestinal Sistem . . . . . . . . . . . . 227

12 Kas İskelet Sistemi . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

Sindirim Sistemi Hastalıklarında Ağız İçi Bulgular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Sindirim Sistemi Hastalıklarında Semptomatoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Gastrointestinal Sistem Kanamaları . . . . . . . . . . . . 233 Karın Ağrıları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Gastrointestinal Sistemin Fizik Muayenesi . . . . . 247 Sol Supraklaviküler Çukurun Muayenesi . . . . . . . 256 Anorektal Muayene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Karaciğer Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Dalağın Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Asitli Hastaya Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Sarılık . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Kaşıntı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Hepatobiliyer Sistem Hastalıklarında Bulgular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

Ekstremite Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Temporomandibular Eklem (Tme) . . . . . . . . . . . . . 356 Omuz Eklemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Dirsek Eklemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 El Bileği ve El . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Omurga Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Kalça Eklemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Diz Eklemi ve Alt Bacak Muayenesi . . . . . . . . . . . . 374 Ayak Bileği ve Ayak Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Yürüyüş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

Yrd. Doç. Dr. Müge Bıçakçıgil

Uzm. Dr. Ekrem Aslan Prof. Dr. Cengiz Pata

10 Endokrinoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

XII

11 Ürogenital Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Endokrinolojiye Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Hipotalamo-Hipofizer Sistem Hastalıkları . . . . . . 270 Kalsiyum Homeostazının Hastalıkları . . . . . . . . . . 276 Tiroid Bezi ve Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Diabetes Mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Adrenal Bezler ve Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Doç. Dr. Hasan Aydın Dr. Mehmet Akif Öztürk Dr. Baran Erdik

13 Hematopoetik Sistem . . . . . . . . . . . . . . 383

Hematopoetik Sistem İle İlgili Terimler . . . . . . . . . 383 Hematopoyez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 Anemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Pıhtılaşma Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Trombositopeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Lenfomalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Myelodisplastik Sendrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Akut Lösemiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Kronik Lösemiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Polisitemia Vera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 İdiyopatik Myelofibroz (İM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Esansiyel Trombositemi (ET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Multiple Myelom (MM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Periferik Yayma Örnekleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

Prof. Dr. Sami Kartı Prof. Dr. Ahmet Öztürk

16 Geriatrik Semiyoloji . . . . . . . . . . . . . . . . 477

Yakınma ve Öykü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Fizik Muayene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Bilinç ve Uyanıklık Durumu Muayenesi . . . . . . . . 411 Mental Durum Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Konuşma Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Ense Sertliği ve Meningeal İrritasyon Kanıtları . 413 Kranial Sinirlerin Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Kas Kuvveti Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Duyu Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 Serebellar Muayene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Reflekslerinin Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Kas Tonusu Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 Kas Trofisi Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 İstemsiz Hareketlerin Tanımı ve Kaydı . . . . . . . . . . 441 Duruş ve Yürüyüş Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Otonomik Sinir Sistemi Muayenesi . . . . . . . . . . . . 447 Nörolojik Aciller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Komalı Hastanın Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Komalı Hastada Sistemik Bulgular . . . . . . . . . . . . . 452 Komanın Ayırıcı Tanısında Özel Tablolar . . . . . . . . 453 Beyin Ölümü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 Komalı Hastaya Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454

Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme . . . . . . . . . . . . 477 Uzm. Dr. Aslı Tufan Uzm. Dr. Gülistan Bahat Öztürk Prof Dr Nilgün Erten

Yaşlı Hastalarda Nörolojik Yaklaşım . . . . . . . . . . . . 480 Dr. Uğur Çıkrıkçılı Dr. Başar Bilgiç Dr. Haşmet A. Hanağası

Yaşlılarda Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 Doç. Dr. Bülent SAKA

Sarkopenide Anamnez ve Fizik Muayene . . . . . . 493 Uzm. Dr. Fatih Tufan Prof. Dr Mehmet A. Karan

Bası Yaraları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 Uzm. Dr. Sibel Akın

Yaşlıda İhmal ve Suistimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 Uzm. Dr. Aslı Tufan

Yrd. Doç. Dr. Burcu Uğurel Prof. Dr. Berrin Aktekin Prof. Dr. Canan A. Bingöl

Doç. Dr. Bülent Saka Prof. Dr. Mehmet A. Karan

15 Kadın - Doğum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

Kadın Genital Sistemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 Puberte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 Üreme Fizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Jinekolojik Muayene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462 İleri Tetkikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Gebelik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470

Doç. Dr. Gazi Yıldırım Dr. Nilüfer Çetinkaya Kocadal Prof. Dr. Cem Fıçıcıoğlu

İçindekiler

14 Nörolojik Muayene . . . . . . . . . . . . . . . . 407

17 Fıtıklar ve Memeye İlişkin Muayene Yöntemleri ve Bulgular . . . . . . . . . . . . . 503

Fıtık ve Muayene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Meme Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505

Doç. Dr. Baki Ekçi Prof. Dr. Özcan Gökçe

Kaynaklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 İndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

XIII

YAZARLAR Uzm. Dr. Sibel Akın İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Doç. Dr. Serdar Akyıldız İzmir Medikal Park Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği Prof. Dr. Berrin Aktekin Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Doç. Dr. Baki Ekçi Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Dr. Baran Erdik Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Yrd. Doç. Dr. Zehra Eren Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

Uzm. Dr. Ekrem Aslan Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı

Prof. Dr. Nilgün Erten İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı

Doç. Dr. Hasan Aydın Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji Bilim Dalı

Prof. Dr. Cem Fıçıcıoğlu Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Ayşe Ayrılmaz Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yrd. Doç.Dr. Müge Bıçakçıgil Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Dr. Başar Bilgiç İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Davranış Nörolojisi ve Hareket Bozuklukları Birimi

Prof. Dr. Özcan Gökçe Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Dr. Haşmet A. Hanağası İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Davranış Nörolojisi ve Hareket Bozuklukları Birimi Prof. Dr. Gülçin Kantarcı Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

Prof. Dr. Canan Aykut Bingöl Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Mehmet Akif Karan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Uğur Çıkrıkçılı İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Davranış Nörolojisi ve Hareket Bozuklukları Birimi

Prof. Dr. Sami Kartı Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı XV

Yazarlar

Dr. Nilufer Çetinkaya Kocadal Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Özveren Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Yrd. Doç. Dr. Hasbey Hakan Koyuncu Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Doç. Dr. Bülent Saka İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı

Prof. Dr. Yaşar Küçükardalı Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Genel Dahiliye Bilim Dalı Doç. Dr. Raşit Midilli Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı Prof. Dr. Cengiz Pata Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı Prof. Dr. Emine Sevda Özdoğan Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Ahmet Öztürk Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Vildan Öztürk Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Uzm. Dr. Gülistan Bahat Öztürk İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Dr. Mehmet Akif Öztürk Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

XVI

Yrd. Doç. Dr. Hakan Terekeci GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi İç Hastalıkları Servisi Uzm. Dr. Aslı Tufan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Uzm. Dr. Fatih Tufan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Burcu Uğurel Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Başak Oyan Uluç Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Onkoloji Bilim Dalı Uzm. Dr. Fevzi Fırat Yalnız Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Genel Dahiliye Bilim Dalı Doç. Dr. Faruk Yenicek Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Gazi Yıldırım Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

BÖLÜMLERİN RESİM, ŞEKİL, TABLOLARI BÖLÜM 1: GENEL BİLGİLER RESİM 1.1. RESİM 1.2.

Hasta muayene ortamları Alt ekstremitede ödem muayenesi

TABLO 1.1. Subjektif bilgi ve objektif bilgi

BÖLÜM 2: GENEL DEĞERLENDİRME VE VİTAL BULGULAR RESİM 2.1. Termometre çeşitleri RESİM 2.2. Antropometrik ölçümler RESİM 2.3. Konjenital hipotiroidizm RESİM 2.4. Turner sendromu RESİM 2.5. Down sendromu RESİM 2.6. Akondroplazi RESİM 2.7. Russell Silver sendromu RESİM 2.8. Marfan sendromu RESİM 2.9. Jigantizm RESİM 2.10. Düşük omuz RESİM 2.11. Blefarospazm RESİM 2.12. Oromandibulolingual distoni RESİM 2.13. Tortikolis RESİM 2.14. Huzursuz bacak sendromu ŞEKİL 2.1. ŞEKİL 2.2. ŞEKİL 2.3. ŞEKİL 2.4. ŞEKİL 2.5. ŞEKİL 2.6. ŞEKİL 2.7. ŞEKİL 2.8. ŞEKİL 2.9. ŞEKİL 2.10. ŞEKİL 2.11. ŞEKİL 2.12. ŞEKİL 2.13. ŞEKİL 2.14. TABLO 2.1. TABLO 2.2. TABLO 2.3. TABLO 2.4. TABLO 2.5.

Kan basıncı ölçümünde seslerin anlamı Solunum tipleri grafikleri Günlük normal ısı değişimi Boy ile ilgili antropometrik ölçümler Boy kısalığı olan çocuğa yaklaşım Konjenital hipotiroidizm taraması Akromegali İyi postür Kifoz Lordoz Kifolordoz Skolyoz İstemsiz hareketler Koku duyusu fizyolojisi

Genel görünüm değerlendirmesi JNC VII’ye göre hipertansiyon sınıflaması Kalp hızı ve ritim NRS 2002 başlangıç değerlendirmesi NRS 2002 beslenme durumunun değerlendirilmesi TABLO 2.6. Vitamin eksikliği sendromları

TABLO 2.7. Çocuklarda boy kısalığına yol açan durumlar TABLO 2.8. Konjenital hipotiroidizm nedenleri TABLO 2.9. Tik bozuklukları TABLO 2.10. Miyoklonusun sınıflandırılması TABLO 2.11. Parsiyel (fokal, lokal) nöbetler TABLO 2.12. Generalize nöbetler (konvülzif veya nonkonvülzif ) TABLO 2.13. Epilepsinin ayırıcı tanısında önemli noktalar

BÖLÜM 3: CİLT, SAÇLAR VE TIRNAKLAR RESİM 3.1. Ekzantem RESİM 3.2. Kontakt dermatit RESİM 3.3. Herpes simpleks RESİM 3.4. Herpes zoster RESİM 3.5. Varisella RESİM 3.6. Pemfigus vulgaris RESİM 3.7. Bülloz pemfigoid RESİM 3.8. Dermatitis herpetiformis RESİM 3.9. Eritema multiforme RESİM 3.10. Steven Johnson sendromu RESİM 3.11. Toksik epidermal nekrosis RESİM 3.12. Akne vulgaris RESİM 3.13. Psöriasis RESİM 3.14. Eritema nodosum RESİM 3.15. Rosecea RESİM 3.16. Püstüler psöriasis RESİM 3.17. Varis ve kronik venöz ülser RESİM 3.18. Nekrobiosis lipoidika RESİM 3.19. Pyoderma gangrenosum RESİM 3.20. Ürtiker ve anjioödem RESİM 3.21. Purpura RESİM 3.22. Telenjiektazi RESİM 3.23. Turgor muayenesi RESİM 3.24. Ciltte kalsifikasyon (sistemik skleroz) RESİM 3.25. Fotosensivite RESİM 3.26. Dermatit RESİM 3.27. Diskoid dermatit RESİM 3.28. Atopik dermatit RESİM 3.29. Seboroik dermatit RESİM 3.30. Variköz dermatit RESİM 3.31. Aktinik keratoz RESİM 3.32. Seboroik dermatit RESİM 3.33. Basal hücreli karsinom RESİM 3.34. Skuomoz hücreli karsinom RESİM 3.35. Kaposi sarkomu XVII

Bölümlerin Resim, Şekil, Tabloları

RESİM 3.36. Benign nevus RESİM 3.37. Malign melanom RESİM 3.38. İmpetigo RESİM 3.39. Fronkül RESİM 3.40. Erizipel / sellülit RESİM 3.41. Sfiliz RESİM 3.42. Verruca vulgaris RESİM 3.43. Planter siğiller RESİM 3.44. Düz siğiller RESİM 3.45. Genital siğiller RESİM 3.46. Mollosum contagiosum RESİM 3.47. Candida albicans RESİM 3.48. Pitriasis versicolor RESİM 3.49. Tinea capitis RESİM 3.50. Tinea barbae RESİM 3.51 Tinea corporis RESİM 3.52. Tinea cururis RESİM 3.53. Tinea pedis RESİM 3.54. Tinea ungium RESİM 3.55. Pedikülosis RESİM 3.56. Scabies RESİM 3.57. Androjenik alopesi RESİM 3.58. Alopecia areata RESİM 3.59. Hirsutizm RESİM 3.60. Parmağın ucunu koruyan tırnak RESİM 3.61. Paronişi RESİM 3.62. Onikoliz RESİM 3.63. Lokonişi RESİM 3.64. Kaşık tırnak RESİM 3.65. Lindsay tırnakları RESİM 3.66. Terry çizgileri RESİM 3.67. Muehricke çizgileri RESİM 3.68. Beau çizgileri RESİM 3.69. Mees çizgileri RESİM 3.70. Sarı tırnak RESİM 3.71. Çomak parmak (clubbing) RESİM 3.72. Hipertrofik pulmoner osteoartropati RESİM 3.73. Splinter hemoraji RESİM 3.74. Pitting ŞEKİL 3.1. ŞEKİL 3.2.

Cildin yapısı Trombositler ile tıkaç oluşup kanamanın durdurulması ŞEKİL 3.3. Telenjiektazi klinik şekilleri ŞEKİL 3.4. Turgor muayenesi ŞEKİL 3.5. Kıl gövdesinin yapısı ŞEKİL 3.6. Pulbus pili yapısı ŞEKİL 3.7. Kılın büyüme periyodları ŞEKİL 3.8. Androjenik alopesi evreleri ŞEKİL 3.9. Tırnağın anatomik yapısı ŞEKİL 3.10. Beau çizgileri ŞEKİL 3.11. Çomak parmak ŞEKİL 3.12. Bası yaralarının en sık olduğu yerler

XVIII

TABLO 3.1. Sistemik nedenlere bağlı yaygın kaşıntı durumları TABLO 3.2. Cilt muayenesinde dikkat edilmesi gerekenler

TABLO 3.3. Dermatoloji muayenesinin dört anahtar komponenti TABLO 3.4. Vasküler lezyonlar TABLO 3.5. Purpurik lezyonlar TABLO 3.6. Muayenede cilt bulgularının yorumu TABLO 3.7. İlaç reaksiyonu belirtileri TABLO 3.8. Derinin ülserasyonlarının sınıflandırılması TABLO 3.9. Akut ürtiker etiyolojisi ve aracılık eden mekanizmalar TABLO 3.10. Çomak parmak nedenleri TABLO 3.11. Bası ülseri için risk faktörleri TABLO 3.12. Bası yarası evreleri

BÖLÜM 4: BAŞ VE BOYUN MUAYENESİ RESİM 4.1. RESİM 4.2. RESİM 4.3. RESİM 4.4. RESİM 4.5. RESİM 4.6.

Tinea kapitise bağlı alopesi areata Temporal arterit Ekstraoküler kaslar ve innerve eden sinirler Graves oftalmopatisine bağlı ekzoftalmus Sol üst gözkapağında pitozis Graves hastalığında ekzoftalmus ve bilateral üst ve alt göz kapaklarında retraksiyon RESİM 4.7. Ksantelezma. RESİM 4.8. Dermatomyozitte görülen heliotrop döküntü RESİM 4.9. Graves hastalığında korneanın açıkta kalmasına bağlı keratit RESİM 4.10. Gözün yakın reaksiyonu (akomodasyon) RESİM 4.11. Burnun ön yandan görünümü RESİM 4.12. Sistemik lupus eritematosusta görülen kelebek şeklinde malar döküntü RESİM 4.13. Kronik aktif rozasea sonucu gelişmiş rhinofima RESİM 4.14. Maksiller ve frontal sinusler RESİM 4.15. Sinüslerin muayenesi RESİM 4.16. Angular stomatit RESİM 4.17. Anjionörotik ödem RESİM 4.18. Dudakta karsinom RESİM 4.19. Rekürren herpes simpleks. Dudakta vezikülopüstüler erüpsiyon RESİM 4.20. Diş eti ve alt dudak mukozasının muayenesi RESİM 4.21. (A) Dilin dorsal yüzü, (B) Dilin ventral yüzü RESİM 4.22. Dilin lateral kenarlarının incelenmesi RESİM 4.23. Ağız boşluğu RESİM 4.24. Oral kandidiazise bağlı beyaz plaklar RESİM 4.25. Torus palatinus RESİM 4.26. Kulağın dıştan görünümü RESİM 4.27. Kulağın otoskop ile muayenesi RESİM 4.28. (A) Weber testi, (B) ve (C) Rinne testi RESİM 4.29. Boyun bölgesindeki ön ve arka açılar RESİM 4.30. Boyunda sternomastoid kas görünümü RESİM 4.31. Boyunun önden görünümü RESİM 4.32. Diffüz guatr RESİM 4.33. Boyunda lenf nodları palpasyonu

ŞEKİL 4.1.

TABLO 4.1. Göz ve göz kapağının hareketinden sorumlu kaslar, sinirler TABLO 4.2. Tiroid büyümesi- nodülleri

BÖLÜM 5: GÖZ RESİM 5.1. RESİM 5.2. RESİM 5.3. RESİM 5.4. RESİM 5.5. RESİM 5.6. RESİM 5.7.

Gözün dışarıdan görülen anatomik yapıları Lakrimal sistem Yakın refleksi Altı kardinal bakış yönü Konjonktiva ve sklera muayenesi Palpebral konjonktivanın muayenesi Altı kardinal bakış yönünde aktif olan ekstraoküler kaslar ve innerve eden sinirleri RESİM 5.8. Konfrontasyon testi RESİM 5.9. Konfrontasyon testi RESİM 5.10. Konfrontasyon testi RESİM 5.11. Direkt oftalmoskopi RESİM 5.12. İndirekt oftalmoskopi RESİM 5.13. Schirmer testi RESİM 5.14. Optik koherans tomografide fovea ve makula görüntüsü ŞEKİL 5.1. ŞEKİL 5.2. ŞEKİL 5.3.

Gözün vertikal kesiti Gözün kesiti ve fundus Retinada görüntünün oluşması, optik aks ve kör nokta ŞEKİL 5.4. Görme yolları ŞEKİL 5.5. Işık refleksi yolları ŞEKİL 5.6. Fundusta makula, fovea, optik sinir ve damarların görünümü ŞEKİL 5.7. İki gözün görme alanı ŞEKİL 5.8. Binoküler görme ŞEKİL 5.9. Görme yolları lezyonlarının neden olduğu görme alanı defektleri ŞEKİL 5.10. Hipertansif retinopatide Gunn belirtisi TABLO 5.1. Pupil anormallikleri TABLO 5.2. Göz anormallikleri

TABLO 5.3. TABLO 5.4. TABLO 5.5. TABLO 5.6.

Göz kızarıklığı Kornea ve lens değişiklikleri Retinanın damarsal patolojileri Optik disk anormallikleri

BÖLÜM 6: KULAK BURUN BOĞAZ RESİM 6.1 RESİM 6.2. RESİM 6.3. RESİM 6.4. RESİM 6.5. RESİM 6.6. RESİM 6.7.

Subluksasyon Pozitif ballotman bulgusu Burun fonksiyonel muayenesi Cottle manevrası Anterior rinoskopi Nazal fraktür muayenesi Posterior rinoskopi (yumuşak damağı asmadan) RESİM 6.8. Fleksible ve rijid endoskoplar RESİM 6.9. Rijid endoskoplarda değişik açı seçenekleri RESİM 6.10. KBB muayenesinde kullanılan aynalar RESİM 6.11. Kulağın dıştan görünümü RESİM 6.12. Dış kulak muayenesi RESİM 6.13. Otoskop RESİM 6.14. Otoskop ile kulak muayenesi ŞEKİL 6.1. ŞEKİL 6.2. ŞEKİL 6.3. ŞEKİL 6.4. ŞEKİL 6.5 ŞEKİL 6.6. ŞEKİL 6.7. ŞEKİL 6.8. ŞEKİL 6.9. ŞEKİL 6.10. ŞEKİL 6.11. ŞEKİL 6.12. ŞEKİL 6.13. ŞEKİL 6.14.

Bölümlerin Resim, Şekil, Tabloları

Kafa kemiklerinin (a) önden görünümü (b) lateralden görünümü ŞEKİL 4.2. Baştaki kemikler, çıkıntılar, egzokrin glandlar ŞEKİL 4.3. Göz küresi ve çevre dokuların sagital kesitte görünümü ŞEKİL 4.4. Gözde konjunktiva – kornea – iris ile ilgili bazı muayene bulguları ŞEKİL 4.5. Burnun sagittal kesitte görünümü ŞEKİL 4.6. Sinüsler ŞEKİL 4.7. Erişkinde kalıcı dişler ŞEKİL 4.8. Dişin sagittal kesitte görünümü ŞEKİL 4.9. Dış kulak yolu, orta kulak ve iç kulak anatomisi ŞEKİL 4.10. İletim tipi ve sensorinöral tip işitma kaybı ŞEKİL 4.11. Boyunun topografik bölgeleri ŞEKİL 4.12. Baş-boyun bölgesindeki lenf bezleri

Burun dış iskeleti Meatuslar ve meatuslara drene olan yapılar Nazal septumu oluşturan yapılar Anahtar alan Nasal valf açısı Burun içini kanlandıran arterler Burun vasküler pleksusları Dış kulak yolu ve otoskop probunun yerleşim yeri Timpanik membranın kısımları Timpanik membranın anatomik yapıları Perforasyon lokalizasyonları Orta kulak kemikçikleri Kulak zarı Sesin iletim yolları

BÖLÜM 7: SOLUNUM SİSTEMİ BELİRTİLERİ VE MUAYENESİ RESİM 7.1. RESİM 7.2. RESİM 7.3. RESİM 7.4. RESİM 7.5. RESİM 7.6. RESİM 7.7. RESİM 7.8. RESİM 7.9.

Göğüs muayenesinde önden görünüm Göğüs muayenesinde arkadan görünüm Göğüs Muayenesinde yandan görünüm Akciğerin 3 boyutlu yerleşimi Her iki hemitoraksın solunuma eşit katılımının sırttan muayenesi Her iki hemitoraksın solunuma katılımının önden muayenesi Vibrasyon torasik muayene alanları Perküsyon tekniği Perküsyon ve oskültasyon alanları: arkadan

XIX

Bölümlerin Resim, Şekil, Tabloları

RESİM 7.10. Perküsyon ve oskültasyon alanları: önden RESİM 7.11. Önden muayenede karaciğer perküsyon alanı RESİM 7.12. Arkadan göğüs muayenesinde diyafram sınırı RESİM 7.13. Oskültasyonla normal olarak bronkoveziküler ses alınan bölgeler RESİM 7.14. Çomak parmak ŞEKİL 7.1. ŞEKİL 7.2. ŞEKİL 7.3. ŞEKİL 7.4.

Öksürük refleksinin nöronal yolu Solunum tipleri Göğüs deformiteleri Vena kava superior sendromu

TABLO 7.1. TABLO 7.2. TABLO 7.3. TABLO 7.4. TABLO 7.5. TABLO 7.6. TABLO 7.7. TABLO 7.8.

Öksürük komplikasyonları Hemoptizi nedenleri Dispne oluşumundaki etkenler Akut dispne nedenleri Kronik dispne nedenleri Dispne evrelemesi Göğüs ağrısı nedenleri Pulmoner hastalıklarda solunum sesleri

BÖLÜM 8: KARDİYOVASKÜLER SİSTEM RESİM 8.1. RESİM 8.2. RESİM 8.3. RESİM 8.4. RESİM 8.5. RESİM 8.6. RESİM 8.7. RESİM 8.8. RESİM 8.9. RESİM 8.10. RESİM 8.11. RESİM 8.12. RESİM 8.13.

RESİM 8.18. RESİM 8.19. RESİM 8.20.

Nabız bölgeleri Brakial arter palpasyonu Kan basıncı ölçülmesi Juguler ven basıncı ölçümü (A) Santral siyanoz. (B) Siyanoz. Apikal vuru muayenesi Sağ ventrikül aktivitesinin muayenesi Sol yan pozisyonda kardiyak oskültasyon Aort oskültasyonu Kalbin konturları Efor testi Tipik bir anjiyografi cihazı Sol ve sağ ön oblik pozisyonlarda anatomik görünümler Sağ koroner arter Alt ekstremitede varis Popliteal nabız muayenesi Arteria dorsalis pedis ve posterior tibial arter muayenesi Karotis palpasyonu Brakial arter palpasyonu Radial arter palpasyonu

ŞEKİL 8.1. ŞEKİL 8.2. ŞEKİL 8.3. ŞEKİL 8.4. ŞEKİL 8.5. ŞEKİL 8.6. ŞEKİL 8.7. ŞEKİL 8.8. ŞEKİL 8.9.

Kalp ve büyük damarlar Kalp boşlukları ve kapakçıklar Kalp oskültasyon alanları Kalpte uyarı ve iletim sistemi Nabız bölgeleri Juguler ven basıncı Venöz pulsasyon Venöz dalgalar Ortopne pozisyonu

RESİM 8.14. RESİM 8.15. RESİM 8.16. RESİM 8.17.

ŞEKİL 8.10. ŞEKİL 8.11. ŞEKİL 8.12. ŞEKİL 8.13. ŞEKİL 8.14. ŞEKİL 8.15. ŞEKİL 8.16. ŞEKİL 8.17. ŞEKİL 8.18. ŞEKİL 8.19. ŞEKİL 8.20. ŞEKİL 8.21. ŞEKİL 8.22. ŞEKİL 8.23. ŞEKİL 8.24. ŞEKİL 8.25. ŞEKİL 8.26. TABLO 8.1. TABLO 8.2. TABLO 8.3. TABLO 8.4.

Kalp tepe atımı yeri Kardiyak oskültasyon odakları Kalp sesleri ve elektrokardiyografi ilişkisi Elektrokardiyografide dalga ve segmentler Tam kardiyak siklus Elektrokardiyografi çekilmesinde göğüs ve ekstremite derivasyonları Göğüs derivasyonları EKG’de kalp hızının hesaplanması Kardiyotorasik indeks Perikartda sıvı toplanması İki boyutlu ekokardiyografi Transözofajiyal ekokardiyografi En sık görülen atardamar ve toplardamar hastalıkları Üst ekstremite arteryel sistemi Alt ekstremite arterleri Alt ekstremite venleri Ayakta şişlik

Venöz pulsasyonlar Ortopne - PND karşılaştırması Kardiyak dispne ve pulmoner dispne Dispneye yol açan kardiyovasküler hastalıklar TABLO 8.5. Öksürük nedenleri TABLO 8.6. Sebebe göre göğüs ağrısı sıklıkları TABLO 8.7. Göğüs ağrısı nedenleri TABLO 8.8. Senkop ile karıştırılan klinik durumlar TABLO 8.9. Senkopun sınıflandırması TABLO 8.10. Başlangıç değerlendirmesinde tanı kriterleri TABLO 8.11. Hemoptizi hematemez ayırımı TABLO 8.12. Hemoptizi nedenlerinden bazıları TABLO 8.13. Diğer bazı ödem şekilleri TABLO 8.14. 1. Kalp sesi varyasyonları TABLO 8.15. 2. Kalp sesi varyasyonları TABLO 8.16. Sistolde ekstra kalp sesleri TABLO 8.17. Diyastolde duyulan ekstra sesler TABLO 8.18. Midsistolik üfürümler TABLO 8.19. Pansistolik (holosistolik) üfürümler TABLO 8.20. Diyastolik üfürüm TABLO 8.21. Diastolde duyulan sesler TABLO 8.22. Bipolar derivasyonlar TABLO 8.23. Ağrılı peripheral vasküler patolojiler ve onları taklit eden durumlar TABLO 8.24. Şiş ekstremite ayırıcı tanısı TABLO 8.25. Uzuvlardaki sistolik basınçların değerlendirilmesi TABLO 8.26. Alt ekstremite arteriyel tıkayıcı hastalıkta dopler kriterleri TABLO 8.27. Dopler USG ile karotis stenozunun değerlendirilmesi TABLO 8.28. Dopler ile venöz sistem oklüzyonunun değerlendirilmesi

BÖLÜM 9: GASTROİNTESTİNAL SİSTEM

ŞEKİL 9.1. ŞEKİL 9.2. ŞEKİL 9.3.

BÖLÜM 10: ENDOKRİNOLOJİ

ŞEKİL 9.4. ŞEKİL 9.5. ŞEKİL 9.6. ŞEKİL 9.7. ŞEKİL 9.8. ŞEKİL 9.9. ŞEKİL 9.10. ŞEKİL 9.11. ŞEKİL 9.12. ŞEKİL 9.13.

Özafagus alt uç yırtılmaları Akut appendisit Peptik ülser perforasyonu, X-Ray de serbest hava Abdomende bazı organların yerleşimi Batın bölümleri Karaciğer büyümesi Yüzeyel ve derin hassasiyet ayrımı Göğüs ve pelvis hastalıklarından kaynaklanan abdominal hassasiyet Peritoneal inflamasyona bağlı hassasiyet bölgeleri Anüs ve rektumun dikey kesiti Pilonidal kist, sinus, anorektal fistul, fissur, sentinal tag Yalancı hepatomegali yapan durumlar Hepatomegali çeşitleri

TABLO 9.1. Disfaji nedenleri TABLO 9.2. Göğüs ağrısı nedenleri TABLO 9.3. Özofagus hastalıklarına bağlı göğüs ağrısı nedenleri TABLO 9.4. Kusma nedenleri TABLO 9.5. Kronik konstipasyon nedenleri TABLO 9.6. İshal tipleri TABLO 9.7. Akut ve kronik ishal nedenleri TABLO 9.8. GGK testlerinin özellikleri TABLO 9.9. Üst Gastrointestinal sistem kanamalarının sık nedenleri TABLO 9.10. Üst GİS kanamlarının nadir görülen sebepleri TABLO 9.11. Alt GIS kanamaların sık nedenleri TABLO 9.12. Occult GIS kanama nedenleri TABLO 9.13. Karın ağrısı nedenleri TABLO 9.14. Akut karın sendromuna neden olan karın içi hastalıklar TABLO 9.15. Akut karın sendromuna yol açan karın dışı hastalıklar

Bölümlerin Resim, Şekil, Tabloları

RESİM 9.1. Gastrointestinal intestinal sistem kanaması ile birlikte stromal tümor (GIST) RESİM 9.2. Jejenumda ülser, Crohn hastalığı, kapsül enteroskopi RESİM 9.3. Bazı önemli karın cildi lezyonları RESİM 9.4. Abdomende vasküler oskültasyon noktaları RESİM 9.5. Yüzeyel ve derin palpasyon RESİM 9.6. Aort pulsasyonunun muayenesi RESİM 9.7. Virchow nodu RESİM 9.8. Rektal muayene RESİM 9.9. Karaciğer perküsyonu RESİM 9.10. Karaciğer palpasyonu RESİM 9.11. Dalak perküsyonu RESİM 9.12. Dalak palpasyonu RESİM 9.13. Asit muayenesi RESİM 9.14. Palmar eritem

TABLO 9.16. Akut karın ağrısına neden olan bazı hastalıkların özellikleri TABLO 9.17. İnce barsak tıkanıklığı nedenleri TABLO 9.18. Akut mezenter iskemisi nedenleri TABLO 9.19. Sekonder mezenter iskemisi nedenleri TABLO 9.20. Kronik karın ağrısı nedenleri TABLO 9.21. Karın içi organların kadranlara göre dağılımı TABLO 9.22. Karın duvarı şişlikleri TABLO 9.23. Karın duvarında damarsal oluşumlar TABLO 9.24. Abdominal sesler TABLO 9.25. Batında perküsyon bulguları TABLO 9.26. Hepatomegali nedenleri TABLO 9.27. Splenomegali nedenleri TABLO 9.28. Asit nedenleri TABLO 9.29. Çeşitli hastalıklarda serum asit albumin farkı (SAAF) TABLO 9.30. Hiperbilirubinemi sebepleri TABLO 9.31. Kolestaz nedenleri

RESİM 10.1. Akromegali hastasında klinik görünüm RESİM 10.2. Hipofizde makroadenom (MR görüntüleme) RESİM 10.3. Karpopedal spazm RESİM 10.4. QT aralığı ölçümü RESİM 10.5. Tiroidin muayenesi RESİM 10.6. Pemberton işareti RESİM 10.7. Plummer belirtisi RESİM 10.8. Hipertirodli hastada gözkapağı retraksiyonu ve egzoftalmus RESİM 10.9. Proptosis RESİM 10.10. Graves oftalmopatisine bağlı bakış kısıtlılığı RESİM 10.11. Kemozis ve göz kapağı ödemi RESİM 10.12. Tiroid dermopatisi RESİM 10.13. Tiroid akropati ve çomak parmak RESİM 10.14. Pinprick testi RESİM 10.15. Vibrasyon testi RESİM 10.16. Kas gücü testi RESİM 10.17. Aşil tendon refleksi bakma metodu RESİM 10.18. Buffalo hörgücü RESİM 10.19. Aydede yüzü ve yüzde pletore RESİM 10.20. Karın cildinde mor strialar RESİM 10.21. Addison hastasında hiperpigmentasyon ŞEKİL 10.1. Hipotalamus ve hipofiz bezi anatomisi ŞEKİL 10.2. Hipotalamo-hipofizer sistem ve etki alanları ŞEKİL 10.3. Arka hipofiz ve hormonları ŞEKİL 10.4. Chvostek bulgusu ŞEKİL 10.5. Trousseau belirtisi ŞEKİL 10.6. Tiroidin anatomisi ŞEKİL 10.7. Tiroidin fonksiyonel aksı ŞEKİL 10.8. Tiroidin fonksiyonel hastalıklarına algoritmik yaklaşım ŞEKİL 10.9. Bel ve kalça çevresi ölçümü

XXI

Bölümlerin Resim, Şekil, Tabloları

ŞEKİL 10.10. Diyabetik retinopati ŞEKİL 10.11. Diyabetik makula dejenerasyonu ŞEKİL 10.12. Duyu muayenesi (10 gr. Semmes – Weinstein monofilaman ile) ŞEKİL 10.13. Adrenal bezin yapısı ve salgıladığı hormonlar ŞEKİL 10.14. Cushing sendromu belirtileri. TABLO 10.1. TABLO 10.2. TABLO 10.3. TABLO 10.4. TABLO 10.5.

Hormon reseptörleri Hipoparatiroidizm nedenleri Hiperkalsemi nedenleri Hipertiroidizmin sık nedenleri Hipo ve hipertiroidizmin klinik özelliklerinin karşılaştırılması

BÖLÜM 11: ÜROGENİTAL SİSTEM RESİM 11.1. RESİM 11.2. RESİM 11.3. RESİM 11.4. RESİM 11.5.

Böbreklerin lokalizasyonu Abdominal yüzeyel ve derin palpasyon Böbrek palpasyonu Kosto vertebral açı hassasiyeti muayenesi Abdomende vasküler oskültasyon noktaları RESİM 11.6. İdrarın rengi RESİM 11.7. İdrarın turbiditesi RESİM 11.8. İdrar sedimenti RESİM 11.9. İzomorfik eritrosit RESİM 11.10. Dismorfik eritrosit RESİM 11.11. Üç tüp testi RESİM 11.12. İdrar sedimentinde görülen lökositler RESİM 11.13. Lökosit silendiri RESİM 11.14. Üroepitelyumun yüzeyel katmanlarından köken alan hücreler RESİM 11.15. Üroepitelyumun derin katmanlarından köken alan hücreler RESİM 11.16. Renal tübüler epitelyal hücre RESİM 11.17. Oval yağ cisimciği RESİM 11.18. Hiyalen silendirler RESİM 11.19. Eritrosit silendiri RESİM 11.20. Lökosit silendiri RESİM 11.21. Epitelyal silendir RESİM 11.22. Mumsu silendir RESİM 11.23. Sistin kristalleri RESİM 11.24. Tirozin kristali RESİM 11.25. Lösin kristalleri RESİM 11.26. İdrarda lökositler ve bakteriler RESİM 11.27. İdrarda mantar RESİM 11.28. Yoğun bakımda böbrek yetmezliği hastası RESİM 11.29. Yoğun bakımda juguler hemodiyaliz kateterli hasta RESİM 11.30. Tansiyon aleti RESİM 11.31. Kan basıncı ölçümü RESİM 11.32. İdrar retansiyonu RESİM 11.33. Sol yan rektal tuşe pozisyonu RESİM 11.34. Skrotum muayenesi

XXII

ŞEKİL 11.1. Üriner sistemin anatomisi ŞEKİL 11.2. Böbreğin anatomisi

ŞEKİL 11.3. ŞEKİL 11.4. ŞEKİL 11.5. ŞEKİL 11.6. ŞEKİL 11.7. ŞEKİL 11.8. ŞEKİL 11.9. ŞEKİL 11.10. ŞEKİL 11.11. ŞEKİL 11.12. ŞEKİL 11.13. ŞEKİL 11.14 ŞEKİL 11.15. ŞEKİL 11.16. ŞEKİL 11.17. ŞEKİL 11.18.

Nefronu oluşturan temel yapılar Nefronlarda idrar oluşması Nefronda idrar oluşumu Juksta glomeruler aparat Glob vesikal Ascites Kan basıncı ölçümü Böbrek ve üreter ağrısının lokalizasyonu Böbreğin palpasyonunun şematik gösterimi Mesanenin bimanuel muayenesi Sol yan pozisyonda rektal tuşe Picker pozisyonunda rektal tuşe Erkek genital sistem anatomisi İnguinal kanal muayenesi Kendi kendine testis muayenesi Spermatik kordaki venlerin genişlemesi

TABLO 11.1. Kronik böbrek yetersizliğinin belirti ve bulguları TABLO 11.2. Diabetes insipidus nedenleri TABLO 11.3. RIFLE kriterleri TABLO 11.4. AKIN Akut böbrek hasarı kriterleri TABLO 11.5. Pre renal ve renal ABH’nın ayırıcı tanısı TABLO 11.6. Akut böbrek hasarının tespitinde biyolojik belirteçler TABLO 11.7. Kronik böbrek hastalığı etyolojileri TABLO 11.8. Kreatin Klerensi tespiti için 24 saatlik idrar toplanması gereken durumlar TABLO 11.9. Akut böbrek hasarı ve kronik böbrek yetmezliğinin ayırıcı tanısı TABLO 11.10. ESH/ESC Arteryel hipertansiyon tedavi klavuzunda kan basıncı tanım ve sınıflaması TABLO 11.11. Birleşik Ulusal Komitenin (JNC) VII raporunda kan basıncı tanım ve sınıflaması TABLO 11.12. Kan basıncı yüksekliği ile risk grupları TABLO 11.13. Hipertansiyonlu hastalarda laboratuvar incelemeleri TABLO 11.14. Sekonder hipertansiyon nedenleri TABLO 11.15. Hipertansif retinopati sınıflandırması (Keith-Wegener) TABLO 11.16. Hipertansiyonda kardiyovasküler risk belirlemesi TABLO 11.17. Penis ile ilgili hastalıklar TABLO 11 18. Erkek genital anormallikleri TABLO 11.19. Testis anormallikleri TABLO 11.20. Prostat patolojileri

BÖLÜM 12: KAS İSKELET SİSTEMİ RESİM 12.1. Temporamandibular eklem muayenesi RESİM 12.2. Eklem hareket açıklığının değerlendirilmesi RESİM 12.3. Subakromial ve subdeltoid bursanın değerlendirilmesi

Dirsek muayenesi Olekranon bursiti Sol kolda medial epikondil muayenesi Dirsek patolojileri Dirsek fleksiyon ve ekstansiyonu Dirsek fleksiyon muayenesi Dirsek ekstansiyon muayenesi Tenar ve hipotenar çıkıntı El bileği palpasyonu El bileği ısı muayenesi Anatomik snuffbox bölgenin palpasyonu Metakarpofalangial eklem muayenesi Proksimal interfalengial eklem muayenesi El bileği ekstansiyon muayenesi Dirseğin supinasyon ve pronasyonu El açık ve kapalı Başparmağın fleksiyon ve ekstansiyonu Başparmağın adduksiyon muayenesi Başparmağın opozisyon muayenesi Phalen testi Laseque testi Ely testi Kalça fleksiyonu Kalça abduksiyon ve adduksiyonu Kalça eksternal rotasyonu Fadır testi Dizin ön yüzünde bulunan bursalar Dizde iç ve dış kondil yerleşimi Patella ballotmanı muayenesi Dizin rotasyon muayenesi Dizin ekstansiyon ve fleksiyon muayenesi Arka kursiyat bağ değerlendirilmesi Ayak bileği muayenesi Metatars başı muayenesi Ayak dorsifleksiyon ve planter fleksiyon muayenesi RESİM 12.39. Ayağın inversiyon ve eversiyonu ŞEKİL 12.1. ŞEKİL 12.2. ŞEKİL 12.3. ŞEKİL 12.4. ŞEKİL 12.5. ŞEKİL 12.6. ŞEKİL 12.7. ŞEKİL 12.8. ŞEKİL 12.9. ŞEKİL 12.10. ŞEKİL 12.11. ŞEKİL 12.12. ŞEKİL 12.13. ŞEKİL 12.14. ŞEKİL 12.15. ŞEKİL 12.16.

Omuz eklemi yapıları Sol dirseğin önden görünümü Sol dirseğin arkadan görünümü Elin ön ve arka yüzünün duyusu Kapal tünel El bileği fleksiyon ekstansiyon ve deviasyon hareketleri Omurga kavisleri Siyatik sinir ve ilişkili yapılar Schrober testi Spinal kolon hareket açıklığı değerlendirilmesi Bragard testi Trendelenburg testi Siyatik sinir muayenesi Faber-patrick testi Genu varum ve genu valgum deformasyonları Dizin önden görünümü – anatomik yapılar

ŞEKİL 12.17. ŞEKİL 12.18. ŞEKİL 12.19. ŞEKİL 12.20. ŞEKİL 12.21. ŞEKİL 12.22.

İç kolleteral bağ muayenesi. Dış kollateral bağ muayenesi Ön krusiyat bağ muayenesi Lachman testi Ayağın iç yan görünümü Ayağın dış yan görünümü

TABLO 12.1. Ağrılı omuz patolojiler TABLO 12.2. El bileği ve ellerde sık rastlanan şekil bozuklukları TABLO 12.3. Ayak deformiteleri TABLO 12.4. Ayak tabanı lezyonları

Bölümlerin Resim, Şekil, Tabloları

RESİM 12.4. RESİM 12.5. RESİM 12.6. RESİM 12.7. RESİM 12.8. RESİM 12.9. RESİM 12.10. RESİM 12.11. RESİM 12.12. RESİM 12.13. RESİM 12.14. RESİM 12.15. RESİM 12.16. RESİM 12.17. RESİM 12.18. RESİM 12.19. RESİM 12.20. RESİM 12.21. RESİM 12.22. RESİM 12.23. RESİM 12.24. RESİM 12.25. RESİM 12.26. RESİM 12.27. RESİM 12.28. RESİM 12.29. RESİM 12.30. RESİM 12.31. RESİM 12.32. RESİM 12.33. RESİM 12.34. RESİM 12.35. RESİM 12.36. RESİM 12.37. RESİM 12.38.

BÖLÜM 13: HEMATOPOETİK SİSTEM RESİM 13.1. RESİM 13.2. RESİM 13.3. RESİM 13.4. RESİM 13.5. RESİM 13.6. RESİM 13.7. RESİM 13.8. RESİM 13.9. RESİM 13.10. RESİM 13.11. RESİM 13.12. RESİM 13.13. RESİM 13.14. RESİM 13.15. RESİM 13.16. RESİM 13.17. RESİM 13.18. RESİM 13.19. RESİM 13.20. RESİM 13.21. RESİM 13.22. RESİM 13.23. RESİM 13.24. RESİM 13.25. RESİM 13.26. ŞEKİL 13.1. ŞEKİL 13.2. ŞEKİL 13.3. ŞEKİL 13.4. ŞEKİL 13.5. ŞEKİL 13.6.

Periferik yaymada normal kan hücreleri Kemik iliği aspirasyonu Kemik iliği biyopsisi Hipokrom mikrositer anemi, belirgin anizositoz Periferik yaymada target hücreleri Nötrofilde hipersegmentasyon (5’ten fazla) Makrositik anemi Aplastik anemi Trombositler Hodgin lenfoma NHL hastasında Mediastinal LAP ve plevral efüzyon MDS’li bir hastanın kemik iliği aspirasyonu ALL’de lenfoblastlar AML’de myeloblastlar Multipl myelomda kemik iliği Kafatasında litik lezyonlar Mikroanjiopatide periferik yayma: akantosit, spurr, şistosit, target hücreler Periferik yaymada poikilositoz Orak hücreli anemi Helmet hücresi Makrositik anemi howell joly Spurr hücresi Burr hücresi Sferosit Drumstick Heinz body Gros retikülosis İntrensek ve ekstrensek koagülasyon sistemi Eritropoezde aşamalar Myelopoezde aşamalar Kan hücrelerinin oluşumu Trombosit tıkacının oluşması Periferik yaymada normal ve anormal eritrositlerin görünümü

TABLO 13.1. Lokositoz ve lokopeni TABLO 13.2. Demir eksikliği anemisi nedenleri

XXIII

Bölümlerin Resim, Şekil, Tabloları

TABLO 13.3. B12 vitamin eksikliği nedenleri TABLO 13.4. Retikulosit sayı anormallikleri

BÖLÜM 14: NÖROLOJİK MUAYENE RESİM 14.1. RESİM 14.2. RESİM 14.3. RESİM 14.4. RESİM 14.5. RESİM 14.6. RESİM 14.7. RESİM 14.8. RESİM 14.9. RESİM 14.10. RESİM 14.11. RESİM 14.12. RESİM 14.13. RESİM 14.14. RESİM 14.15. RESİM 14.16. RESİM 14.17. RESİM 14.18. RESİM 14.19. RESİM 14.20. RESİM 14.21. RESİM 14.22. RESİM 14.23. RESİM 14.24.

RESİM 14.25. RESİM 14.26. RESİM 14.27. RESİM 14.28. RESİM 14.29. RESİM 14.30. RESİM 14.31. RESİM 14.32.

XXIV

RESİM 14.33.

Kerning belirtisinin muayenesi Yakına bakmada konverjansa eşlik eden miyozis Konfrontasyon testi (a) Konfrontasyon testi (b) Konfrontasyon testi (c) Oftalmoskop ile gözdibi muayenesi. Sol gözde pitozis Ekstraoküler kaslar, sinirleri ve hareket yönleri Nistagmus yönleri şematize edilmiştir. Trigemin sinirin duyu dallarının dağılımı Kornea refleksi muayenesi Trigeminal sinirin motor fonksiyonlarının muayenesi Fasial sinir muayenesinde göz sıkma gücünün değerlendirilmesi Sternokloideomastoid kasın mauyenesi Trapezius kasının muayenesi Dirseğin fleksiyon ve ekstansiyon kas gücü muayenesi Flaccid paralizi Kalça eklemi fleksiyonu kas gücü muayenesi Dizin fleksiyon ve ekstansiyon kas gücü muayenesi El bileği ekstansiyonunun muayenesi Parmak abduksiyonlarının muayenesi Ayak bileği dorsifleksiyonun muayenesi Ayak bileği plantar fleksiyonun muayenesi (A) Üst ekstremitede parezi testi muayenesi. (B) Alt ekstremitede parezi testi muayenesi. Parezi nedeni ile erken düşme mevcut. Alt ekstremitede pozisyon duyusu muayenesi için parmağın yanlardan tutulma şekli Elde işaret parmağında “iki nokta ayrımı” testi Avuç içinde grafestezi muayenesi Serebellar muayene Derin tendon muayenesi için refleks çekicinin tutulma şekli Üst ekstremitede stiloradial refleks muayenesi Yatar pozisyonda patella refleksi muayenesi (A) Oturur pozisyonda Aşil refleksi muayenesi, (B) Yatar pozisyonda aşil refleksi muaynesi Patella refleksi bakılırken Jendrassik manevrası uygulanması

RESİM 14.34. Karın cildi refleksi muayenesi RESİM 14.35. Babinski delili. A: Normal “taban cildi refleksi fleksör” olarak adlandırılır, B: Patolojik “Babinski delili pozitif” veya “taban cildi refleksi ekstensör” olarak adlandırılır. RESİM 14.36. Aşil klonusu muayenesi RESİM 14.37. Yakalama refleksi muayenesi RESİM 14.38. Tenar ve hipotenar atrofi RESİM 14.39. Serratus Anterior kas muayenesi RESİM 14.40. Yürüyüş muayenesi; A: adım uzunluğu, B: taban genişliği, C: ayakların yürüyüş sırasında yerden yüksekliği RESİM 14.41. Parmak ucu-topuk yürüyüşü (tandem yürüyüş) muayenesi RESİM 14.42. Okülosefalik refleks muayenesi ŞEKİL 14.1. ŞEKİL 14.2. ŞEKİL 14.3. ŞEKİL 14.4. ŞEKİL 14.5. ŞEKİL 14.6. ŞEKİL 14.7. ŞEKİL 14.8. ŞEKİL 14.9. ŞEKİL 14.10. ŞEKİL 14.11. ŞEKİL 14.12. ŞEKİL 14.13. ŞEKİL 14.14. ŞEKİL 14.15. ŞEKİL 14.16. ŞEKİL 14.17. ŞEKİL 14.18.

Beynin anatomik görünümü Beynin sol lateral görünümü Beynin dikey kesiti Kranial sinirlerin anatomik görünümü Görme yolları Işık refleksi Görme yolları ve görme alanı defektleri Papilla ödemi Santral ve periferik fasial paralizi Spinal kord Dermatomlar (anterior) Dermatomlar (posterior) Bilateral pinpoint pupilla Sağda midriatik pupil ve anizokori, genellikle beyin sapı herniasyonu bulgusudur Bilateral midriatik pupil Bilinç kapalı hastada solda parezi olduğunu gösteren sol kolun düşmesi ve sol bacakta dış rotasyon Dekortikasyon postürü, beyin sapının sağlam olduğu durumlarda görülür Deserebrasyon postürü, beyin sapının hasar gördüğü durumlarda gözlenir

TABLO 14.1. Direk ve indirek ışık reflekslerinin patolojik durumları TABLO 14.2. Santral ve periferik nistagmus klinik özellikleri TABLO 14.3. İstemsiz hareketler TABLO 14.4. Yürüme patolojileri TABLO 14.5. Nörojenik solunum şekilleri TABLO 14.6. Glasgow koma skalası

BÖLÜM 15: KADIN - DOĞUM ŞEKİL 15.1. Kadın dış genital organları ŞEKİL 15.2. Sağ Bartholin bezinin kist ya da absesinin palpasyonu

TABLO 15.1a. TABLO 15.1b. TABLO 15.2. TABLO 15.3.

Vulva ve vajende şişlikler Vulva ve vajende lezyonlar Serviks hastalıkları Uterus myom ve pozisyonları

BÖLÜM 16: GERİATRİK SEMİYOLOJİ RESİM 16.1. RESİM 16.2. RESİM 16.3. RESİM 16.4. RESİM 16.5. RESİM 16.6. RESİM 16.7.

Üst kol çevresi ölçümü Baldır çapı ölçümü Cilt kalınlığı ölçümü Evre I bası yarası Evre II bası yarası Evre III bası yarası Evre IV bası yarası

ŞEKİL 16.1. Addenbrook kognitif değerlendirme testi adlandırma itemleri ŞEKİL 16.2. Kelime ezber menzili testi, ND: Non-distraksiyon, D: Distraksiyon

ŞEKİL 16.3. Orta evre bir Alzheimer hastasının saat çizimi izlenmektedir ŞEKİL 16. 4. Solda hastadan çizilmesi istenen üç boyutlu küp ve sağda bir Alzheimer hastasının kopyası izlenmektedir ŞEKİL 16.5. (A) Ayaklar bitişik duruş. (B) Yarı tandem duruşu. (C) Tandem duruşu TABLO 16.1. NRS 2002 testi TABLO 16.2. Subjektif global değerlendirme testi TABLO 16.3. Mini nutrisyonel değerlendirme testi: 1. kısım TABLO 16.4. Mini nutrisyonel değerlendirme testi: 2. kısım TABLO 16.5. Sarkopeni gelişimini kolaylaştırabilecek durumlar açısından sorgulama TABLO 16.6. Günlük yaşam aktiviteleri TABLO 16.7. Düşmeyi kolaylaştırabilecek durumlar ve çözüm önerileri TABLO 16.8. Norton skalası TABLO 16.9. Braden skalası

Bölümlerin Resim, Şekil, Tabloları

ŞEKİL 15.3. Kadın iç genital organları ve sagittal düzlemde komşu organlarla ilişkileri ŞEKİL 15.4. Spekulum oldukça nazik olarak introitustan uygulanmalıdır ŞEKİL 15.5. Spekulum uygulaması sonrasında serviks görüntüsü ŞEKİL 15.6. Gebelikte abdominal şekil değişiklikleri ŞEKİL 15.7. Uterus 12. haftada pelvis boşluğundan karın boşluğuna geçmeye başlar ŞEKİL 15.8. Servikal açıklık ölçümü vajendeki parmakların açılabilirliğine göre belirlenir ŞEKİL 15.9. Servikal muayenede isthmus yumuşaktır

BÖLÜM 17: FITIKLAR VE MEMEYE İLİŞKİN MUAYENE YÖNTEMLERİ VE BULGULAR RESİM 17.1. RESİM 17.2. RESİM 17.3. RESİM 17.4.

Dev kasık fıtığı İki taraflı direkt kasık fıtığı Boğulmuş kasık fıtığı Meme ucunda çekilme, portakal kabuğu görüntüsü olan meme kanseri RESİM 17.5. Meme ucundan kanlı akıntı RESİM 17.6. Sağ el ile sağ aksilla lenf bezi muayenesi

XXV

BÖLÜM 1

Genel Bilgiler Prof. Dr. Yaşar Küçükardalı

 Öykü Alma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1  Öz Geçmiş. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3  AileBÖLÜM Öyküsü. . . . . 1: . . . .1: .GENEL . . . GENEL . . . B LG LER . . . . . . . . . B LG LER . . . B LG LER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 BÖLÜM BÖLÜM 1: . . . GENEL

 Sistemlerin Gözden Geçirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4  Genel Muayene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Prof.Dr. Prof.Dr. Prof.Dr. Ya ar Ya ar Küçükardal Ya ar Küçükardal Küçükardal 1.1. ÖYKÜ 1.1. 1.1. ÖYKÜ ALMA ÖYKÜ ALMA ALMA 1.1.1.Yeni 1.1.1.Yeni 1.1.1.Yeni Hastalk Hastalk Hastalk 1.2. ÖZ 1.2. GEÇM

1.2. ÖZÖZ GEÇM

GEÇM

1.3. A LE 1.3. 1.3. A LE ÖYKÜSÜ A LEÖYKÜSÜ ÖYKÜSÜ uygulanabilmeli, tiroid muayenesi ve akciğer oskülÖYKÜS STEMLER N ALMA 1.4. 1.4. 1.4. S STEMLER N S STEMLER N GÖZDEN GÖZDEN GÖZDEN GEÇ R LMES GEÇ R LMES GEÇ R LMES tasyonu, sırt muayenesi için hastanın arkasına geçi1.5. GENEL 1.5. 1.5. GENEL GENEL MUAYENE MUAYENE MUAYENE Dahiliye hastalarında iyi bir öykü alınması ile önemli lebilmelidir. bir tanısal yaklaşım sağlanır. Dolayısıyla iyi bir öykü Bu süre bazen iletişim problemlerinden dolayı alma muayeneden daha fazla zaman gerektirir. (bilinç düzeyi, dil farklılığı) uzayabilir. Görüşme sı1.1. fizik ÖYKÜ 1.1. 1.1. ÖYKÜ ALMA ÖYKÜ ALMA ALMA hekimin kıyafeti hastanın güven duymasını Hasta ile görüşme genellikle odasında veya Dahiliye Dahiliye Dahiliye hastalarnda hastalarnda hastalarnda iyi muayene bir iyi öykü iyi birbir alnmas öykü öykü alnmas alnmas ile önemli ilerasında ile önemli bir önemli tansal birbirtansal yakla m tansal yakla m yakla m sa lanr. sa lanr. sa lanr. sağlayacak şekilde olmalıdır. Genellikle temiz hastane odasında hasta yatağında olmaktadır. GörüşDolaysyla Dolaysyla Dolaysyla iyi bir iyi öykü iyi birbir alma öykü öykü fizik alma alma muayeneden fizik fizik muayeneden muayeneden daha fazla daha daha zaman fazla fazlazaman gerektirir. zaman gerektirir. gerektirir. Hasta Hasta ileHasta ileile bir beyaz önlük tercih edilir. Kıyafetler ütülenmiş olmalı, me ortamının yeterli aydınlıkta, sessiz ve görüşmeyi görü me görü me görü me genellikle genellikle genellikle muayene muayene muayene odasnda odasnda odasnda veya hastane veya veyahastane odasnda hastane odasnda odasnda hasta hasta yata nda hastayata nda yata nda olmaktadr. olmaktadr. olmaktadr. bireysel bakıma özen gösterilmeli, olumsuz etkileyecek dış tesirlerden uzak olmasısessiz geGörü me Görü me Görü me ortamnn ortamnn ortamnn yeterli yeterli aydnlkta, yeterli aydnlkta, aydnlkta, sessiz ve sessiz görü meyi ve vegörü meyi görü meyi olumsuz olumsuz olumsuz etkileyecek etkileyecek etkileyecek d el temizliği, d d tırnak bakımı yapılmış olmalı, abartılıgerekir. makyaj yapılmamalı, rekir. Öykü alma yeterli zamanı ayırmak gerekir. tesirlerden tesirlerden tesirlerden uzakiçin olmas uzak uzak olmas gerekir. olmas gerekir. gerekir. Öykü Öykü alma Öykü için alma alma yeterli için içinyeterli zaman yeterli zaman ayrmak zaman ayrmak ayrmak gerekir. Muayene gerekir. Muayene Muayene saç bakımına özen gösterilmelidir. Muayene odasında gözdibi incelemesi için karartma odasnda odasnda odasnda gözdibigözdibi gözdibi incelemesi incelemesi incelemesi için karartma için için karartma karartma uygulanabilmeli, uygulanabilmeli, uygulanabilmeli, tiroid tiroid muayenesi tiroidmuayenesi muayenesi ve akci er veveakci er akci er oskültasyonu, oskültasyonu, oskültasyonu, srt muayenesi srtsrt muayenesi muayenesi için hastann için içinhastann hastann arkasna arkasna arkasna geçilebilmelidir. geçilebilmelidir. geçilebilmelidir.

Hasta muayene odasıodas odası Hasta Hasta muayene muayene odas Hastane odasHastane odas Hasta muayene odas Hastane Hastane odas Resim Resim 1.1 Hasta 1.1 Hasta muayene muayene ortamlar ortamlar Resim 1.1 Hasta muayene ortamlar RESİM 1.1. Hasta muayene ortamları.

Acil servis Acil Acilservis servisAcil servis

Bu süre BuBu bazen süre ileti im problemlerinden problemlerinden dolaydolay ( bilinç ( bilinç düzeyi, düzeyi, dil farkll ) dildilfarkll ) uzayabilir. uzayabilir. sürebazen bazenileti im ileti im problemlerinden dolay ( bilinç düzeyi, farkll ) uzayabilir. Görü me Görü me srasnda srasnda hekimin hekimin kyafeti kyafeti hastann hastann güven güven duymasn sa layacak sa layacak ekilde ekilde Görü me srasnda hekimin kyafeti hastann güvenduymasn duymasn sa layacak ekilde olmaldr. olmaldr. Genellikle Genellikle temiz bir temiz beyaz birbirbeyaz önlük tercih tercih edilir. edilir. Kyafetler Kyafetler ütülenmi ütülenmi olmal,olmal, olmaldr. Genellikle temiz beyazönlük önlük tercih edilir. Kyafetler ütülenmi olmal, bireysel bireysel bakmabakma özen gösterilmeli, özen gösterilmeli, el temizli i, el eltemizli i, trnak trnak bakm bakm yaplm yaplm olmal,olmal, abartl abartl bireysel bakma özen gösterilmeli, temizli i, trnak bakm yaplm olmal, abartl makyajmakyaj yaplmamal, yaplmamal, saç bakmna saçsaç bakmna özen gösterilmelidir. özen gösterilmelidir. makyaj yaplmamal, bakmna özen gösterilmelidir.

BÖLÜM 1 Genel Bilgiler

Görüşmeye hekim kendini tanıtarak başlamalıdır. Kurumda çalışan bir hekim kendisine verilen kurumsal kimlik kartını takmalıdır. Yapılacak işlem hastaya anlatılmalıdır. “ ……..Hanım / Bey, ben Dr........., şimdi sizinle rahatsızlığınız ile ilgili görüşme yapacağım, sonra sizi muayene edeceğim ve gerekirse tetkikleri planlayacağım”. Anamnez sırasında ilk adım eğer varsa tıbbi kayıtların incelenmesi ya da konsültasyon isteniyorsa konsültasyon taleb notunun dikkatle okunmasıdır.

Tarih Sağlık durumu değerlendirilen bir hastanın kayıtlarında mutlaka tarih ve saat belirtilmelidir. Bu durum özellikle acil servis ve yoğun bakım gibi kritik hastaların izlendiği yerlerde daha da önem kazanmaktadır.

Bilgi Kaynağı Anamnez çoğu zaman hastanın kendisinden alınmaktadır. Ancak bazen anemnez hastanın bilincinin yerinde olmaması ya da başka nedenler ile ailesinden, arkadaşından ya da başka kişilerden alınmış olabilir. Bu durumun belirtilmesi gerekir. Ayrıca bilgi kaynaklarının doğruluğu konusunda şüphe varsa bu durum da belirtilmelidir. Hastanın konfüzyon halinin olması, tıbbi kayıtların güvenilir olmaması, bilgi veren diğer şahısların güvenilirliği de değerlendirilmelidir. Çok değişik hasta tipleri ile karşılaşmak mümkündür ve hastanın psikolojik durumuna uygun davranışta bulunmak gerekir; Çekingen hasta Fazla konuşkan hasta Sinirli hasta Ağlayan hasta Korkan hasta Konfüzyon halinde hasta Şaşkın hasta İşitme, görme, konuşma engeli olan hasta

Belirgin Şikayet Hastanın size niçin geldiği önemlidir ve öncelikle bunun belirlenmesi gerekir. Şiddetli baş ağrısı, nefes darlığı, kilo kaybı, yaygın kaşıntı gibi temel yakınmanın ortaya konması gerekir. Bazen aşikar bir yakınma olmaksızın başvuru olabilir. Kalbimi kontrol ettirmek istiyorum, genel olarak sağlık durumumu kontrol ettirmek istiyorum, bende şeker hastalığı var mı? gibi talebler ile başvuru olabilir. 2

Yeni Hastalık Bu bölüm tam, açık ve kronolojik olmalıdır. Hastayı doktora veya hastaneye getiren sebep irdelenmelidir. Bir yakınmayı sorgularken; Yeri, Kalitesi, Şiddeti, Başlangıç zamanı, süresi, sıklığı, Eşlik eden diğer belirtiler, Arttıran ve azaltan faktörler belirtilmelidir (Örnek: 60 yaşında ev hanımı, 3 aydır artan nefes darlığı var, 3 haftadır gece nefes darlığında artma başlamış ve son 6 gündür kuru öksürük eşlik ediyor). Hastanın durumuna göre bazı özellikler ön plana çıkabilir. Örneğin koroner arter hastalığı düşünülen bir olguda risk faktörlerine yönelik sorgulama, göğüs ağrısı olan bir hastada risk faktörlerinin sorgulanması, senkop yakınması ile gelen bir hastada son zamanlarda kullandığı ilaçların sorgulanması gibi. Hasta yakınmalarını aklına geldiği şekliyle karmaşık olarak anlatabilir onları sıraya koymak, değerlendirmek doktorun yeteneğine bağlıdır. Örneğin göğüs ağrısı ile başvuran bir hastada hekimin görüşme sırasında kafasında cevaplaması gereken sorular şunlardır: - Semptomlar hangi organ / organlardan kaynaklanmaktadır? - Bunun sebebi nedir ? - Kolaylaştırıcı durumlar ya da risk faktörleri var mı ? - Komplikasyonları var mı ? Organ ve sistemlerin semptomlarının tipik lokalizasyonları ve karekterleri vardır. Göğüs ağrısı kalp, akciğerler, ösafagus, ve göğüs duvarından kaynaklanabilir fakat lokalizasyon ve karekterlerinde (başlangıç, şiddet, arttıran, azaltan faktörler, süre) farklılık vardır. Hastanın kullanmakta olduğu ilaçlar dikkatli bir şekilde sorgulanmalı hangi ilacı hangi dozda hangi saatte alıyor, reçete dışı ilaçları var mı ? bitki tedavileri alıyor mu ? vitamin mineral desteği alıyor mu ? İlaçlara bağlı olarak yan etkiler ile karşılaşılmış olabilir. Örneğin nonsteroid antiiflamatuar ilaçlar dispepsi,

TABLO 1.1. Subjektif bilgi ve objektif bilgi Subjektif bilgi

Objektif bilgi

Hastanın söyledikleri Sistemlerin gözden geçirilmesinde hastanın bildirdiği şikayetler

Muayenede doktorun saptamış olduğu bulgular. Laboratuar ve radyolojik inceleme ile elde edilen bilgiler

Çocukluk Hastalıkları Kızamık, kızamıkçık, su çiçeği, difteri, boğmaca, kızıl, kabakulak, romatizmal ateş, polio sorgulanmalıdır.

Yetişkin Dönem Hastalıkları Diyabet, hipertansiyon, artroz, osteoporoz, prostat hiperplazisi romatizmal hastalıklar vb daha önce hastaneye yatışları sorgulanmalıdır.

Operasyonlar Çeşidi, tarihi, endikasyonları, başarı durumu, komplikasyonları kaydedilmelidir.

Obstetrik / Jinekoloji Menstruasyon durumu, doğum sayısı, doğum kontrol yöntemi kaydedilmelidir.

Mental Sağlık Moral motivasyon durumu psikiyatrik hastalık öyküsü, tedavileri, tanıları kaydedilmelidir.

Bağışıklama Durumu Tetanoz, difteri, boğmaca, polio, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, influenza, hepatit B, pnomokok aşıları sorgulanmalıdır. Tarama testleri: ppd, pap smear, mammogram, gaitada gizli kan, lipid profili, prostat spesifik antijen, glisemi, Akciğer grafisi, kolonoskopi.

Burada kişinin günlük yaşam alışkanlıkları, performans durumu, hobileri, ev ortamının ve iş ortamının özellikleri, yeme özellikleri, vitamin, mineral kullanıp kullanmadığı sorgulanmalıdır. Özellikle yaşlılarda yaşam ortamı sağlıklı yaşamaya uygun mu? düşme riski var mı? aydınlatma yeterli mi? Isı yeterli mi?, sosyal güvencesi, sağlık hizmetini alımı, beslenme ihtiyacının karşılanma şekli, finansal durum, aile üyeleri ile ilişki sorgulanmalıdır. İş durumunun sorgulanması meslek hastalıkları riskini belirlemek bakımından önemlidir:

Genel Bilgiler

ÖZ GEÇMİŞ

Kişisel ve Sosyal Öykü BÖLÜM 1

kodeinli ilaçlar kabızlık, antihistaminikler sersemlik hali, varfarin kanama yapabilir. Allerjik durumu var mı ? ilaçlara gıdalara, çevresel tozlara, polenlere, kokulara alerjisi var mı? Sigara içiyor mu ? hangi tür tütün ne kadar süre ile? ne kadar ara verdi ? ne zamandır içmiyor ? Alkol alıyor mu ? Hangisini? hangi sıklıkla? hangi miktarda ? tüketiyor. Alkol kullanımı hastalar tarafından genellikle daha az bildirilmektedir. Birçok alkol kullanıcısı bira ve şarabın sert alkollu içkiler kadar zararı olmadığına inanmaktadır. Ancak bunların da miktarı ve süresi göz önünde bulundurulmalıdır. Bir birim alkole göre eşdeğer miktarları hesaplanmalıdır.

Asbestos çalışanları: asbestosis, mezotelioma Çiftçi, veteriner: brusellosis Anilin, boya sanayi: mesane kanseri Sağlık çalışanları: hepatit B, hepatit C Devamlı ekrana bakarak çalışanlarda başağrısı olabilir. Kötü çalışma şartlarına maruz kalanlarda depresyon, kronik yorgunluk sendromu olabilir. Sık iş değiştirmeler ya da kronik işsizlik sosyoekonomik durum ve hastanın kişiliği hakkında bilgi verebilir.

Yabancı Ülkeye Seyahat Son zamanlarda yabancı ülkeye seyehat durumu sorulmalıdır. Gidilen ülkenin hijyenik özelliklerine göre önlem almak gerekebilir. Gidilen bölgede bilinen bir endemi varsa profilaksi önlemleri sorgulanmalıdır.

Seyehat ile İlişkili Riskler Viral hastalıklar: hepatit A,B,E, rabies, polio, AIDS Bakterial hastalıklar: salmonella, shigella, enteropatogenik E.Coli, kolera, menenjit, tetanus Parazit / protozoon hastalıkları: malarya, şistosomiasis, tripanosomiasis

AİLE ÖYKÜSÜ Anne baba ve kardeşlerinin sağlık durumları ve kesin tanı konmuş hastalıkları olup olmadığı sorulmalıdır. Mevcut yakınmaları ile aile üyelerinde olan hastalık arasında ilişki olup olmadığı irdelenmelidir. Ailesel Akdeniz Ateşi, kan hastalıkları (hemofili), koagülasyon anormalliği, Faktör V eksikliği, protrombin gen mutasyonu, hemakromatosis, Wilson Hastalığı, hiperlipidemi, depo hastalıkları, poliposis sendromları, musküler distrofiler vb sorgulanmalıdır.

BÖLÜM 1

SİSTEMLERİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ

Genel Bilgiler

Gözden kaçırmamak için baştan topuğa kadar bütün sistemler ile ilgili sorular sorulmalıdır. Bu konuda standart bir sorgulama uygulanmayabilir ancak sistemleri sorgulamayı gözden kaçırmamak için bir sıra dahilinde yapmak kolaylık sağlayabilir. Yukarıdan aşağıya sistemler sorgulanabilir, veya problem olan sistemden başlanıp diğer sistemler de sorgulanabilir. Size rahatsızlık veren nedir ?, sizi doktora getiren sebep nedir ? şikayetleriniz nelerdir ? gibi genel olarak sorulabilir. Önce hastanın genel sağlık durumu ile ilgili sorular sorulabilir. Kilo kaybı var mı ?, terleme var mı? İştah nasıl? Ciltte döküntü var mı ? Sistemlere ilişkin sorgulamada: ‘işitmeniz nasıl ? kulaklarınız ile ilgili yakınmanız var mı ?’ “ akciğerleniz ile ilgili yakınmanız var mı? solunumunuz nasıl ? “ kas ve eklem ağrılarınız var mı ? “ sindirim sistemi ile ilgili sorun var mı ? egzersiz sırasında göğüs ağrısı var mı ? gibi sorular sorarak sistemler hakkında hastanın subjektif değerlendirmesi öğrenilir ve sonra bu yakınmalara ilişkin objektif bulgu olup olmadığı araştırılır.

Genel Kilo değişimi var mı? Güçsüzluk, yorgunluk, ateş tanımlanıyor mu, lokalize ya da yaygın ağrı var mı ? Zayıflama varsa iştahın normal olduğu bir zayıflama mı? (kontrolsüz diyabet, hipertiroidizm? Kilo kaybı İştahsızlık ile birlikte mi ? (infeksiyonlar, malignite, depresyon, non-infeksiyon inflamatuar hastalıklar). Kilo kaybına eşlik eden ateş, kusma, ishal, ağız kuruması, çok su içme gibi belirtiler var mı ?

Cilt Ciltte döküntü, kaşıntı, renk değişimi, kuruluk, nodüler yapı, pullanma, saç ve tırnaklarda değişiklik olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Baş, Göz, Kulak, Burun, Boğaz Baş: Ağrı, başdönmesi, sersemlik, kafa travması sorgulanmalı. Gözler: Görme durumu, çift görme, gözlük veya lens kullanımı, göz kuruması, aşırı gözyaşı, kaşıntı, kızarma, katarakt, glokom sorgulanmalı.

Kulaklar: İşitme azlığı, çınlama baş dönmesi, akıntı, ağrı, işitme cihazı, kulak travması perforasyon sorgulanmalı.

Burun ve sinusler: Sık infeksiyon, kanama, polip öyküsü, allerji, ağrı, akıntı, kaşıntı, tıkanma sorgulanmalı. Boğaz: Diş ve diş etleri ile ilgili yakınma, ağız kuruluğu, aft, ağız kokusu, yanma hissi, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, horlama.

Boyun Boyunda kitle, tükrük bezlerinde şişme, guatr, ağrı, ense sertliği.

Memeler Şişlik, ağrı, akıntı, şekil bozukluğu sorgulanmalıdır.

Solunum Öksürük, balgam, hemoptizi, nefes darlığı, göğüs ağrısı, en son filmin nezaman çekildiği, tuberküloz, astım, kronik broşit, pnomoni, amfizem öyküsü sorgulanmalıdır. Öksürük: Özellikle sigara içen hastalar öksürüğü genellikle hayatın bir parçası gibi görürler ve pek önemsemezler. Öksürüğün süresi, günün hangi saatlerinde olduğu, balgam olup olmadığı, varsa rengi, eşlik eden ağrı, ateş gibi durumlar sorulmalıdır. Ağza ekşi su gelmesi ile birlikte özellikle geceleri olan kuru öksürük gastroösafagial reflü hastalığını düşündürmelidir. Bazı ilaçların öksürük yapabileceği hatırlanmalıdır (ACE inhibitörleri vb). Hemoptizi: Kan tükürme olarak tanımlanan hemoptizi sebebi bulunana kadar araştırılması gereken bir durumdur. Ne zamandır var ?, aralıklı mı ? devamlı mı ? oluyor, ateş var mı ? balgam ile birlikte mi? Pıhtılaşma testleri normal mi, kilo kaybı ağrı eşlik ediyor mu ? kan sulandırıcı ilaç durumu sorgulanmalıdır. Hırıltılı solunum: Süresi, ne ile tetiklendiği, hava yolu genişletici ilaç durumu, allerji durumu sorgulanmalıdır.

Kardiyovasküler Yüksek tansiyon, göğüs ağrısı, çarpıntı, romatizmal ateş, gece nefes darlığı, kalpte üfürüm, doğuştan kalp kapak hastalığı, ödem, en son EKG ve diğer kalp inceleme sonuçları sorgulanmalıdır. Göğüs ağrısı: Şiddeti, süresi, yayılması, periyodik özelliği, arttıran azaltan faktörler belirtilmelidir. Dispne: Ortaya çıkma zamanı, efor ile ilgisi, efor kapasitesi, gün içinde olma zamanı, eşlik eden ödem,

Ödem: Ayak bileği ödemi var mı ? tek taraflı mı? renk değişimi var mı ? günün hangi saatlerinde olmaktadır? gode bırakan ödem mi? ağrı eşlik ediyor mu ?

Gastrointestinal Barsak alışkanlıkları, kabızlık, ishal, iştah, dışkının renk ve kıvamı, bulantı, kusma, şişkinlik, ağrı, yiyeceklere intolerans, safra taşı, pankreatit, sarılık, hemoroid, rektal kanama, mide kanaması sorulmalıdır. Karın ağrısı: Karın ağrısının değerlendirilmesinde yemek ile ilgisi, barsak alışkanlıklarında değişme, şişkinlik, gaz, bulantı, vücut pozisyonu ile ilgisi, azaltan ve arttıran faktörler, dışkı rengi ve kıvamı, kilo değişikliği, göğüs ağrısı birliktelikleri sorulmalıdır. Kusma: Kusmaya eşlik eden ateş, ağrı, ishal, kabızlık bilinç değişikliği, tansiyon yüksekliği, karaciğer, böbrek hastalığı olup olmadığı sorulmalıdır. Kusma içeriğinin rengi, kan olup olmadığı, yemek ile ilgisi sorulmalıdır. Gaz ve Regürjitasyon: Dışkılama alışkanlığı, göğüste yanma hissi, yakınmanın süresi, ağza ekşi su gelmesi, eşlik eden hastalıkları değerlendirilmelidir. Geçirilmiş batın operasyonu, hipotiroidizm, elektrolit denge bozukluğu sorgulanmalıdır. Disfaji: Yutma zorluğunun katı veya sıvı gıda ile ilgisi, süresi ve devamlılığı, ağrı, ağız kuruluğu, kilo kaybı ile birlikteliği sorgulanmalıdır. Yutmanın erken fazı mı ? geç fazı mı etkilenmiştir? Eşlik eden nörolojik hastalık varmıdır? Barsak alışkanlığı: Kişi günde üç defadan az, haftada 3 defadan fazla dışkılama yapıyorsa barsak fonksiyonları genel olarak normaldir. Kabızlık ve ishalden hangisi vardır? Bazen ishal bazen kabızlık mı olmaktadır. Barsak düzensizliğinin devamlılığı, yemek ile ilgisi, bulantı, ağrı, kusma kilo kaybı birlikteliği değerlendirilmelidir. Eşlik eden diyabet, tiroid hastalığı var mı? İlaç kullanıyor mu ? Kişilik yapısı nasıldır?

Genito-Üriner İdrara çıkma sıklığı (pollaküri), aşırı idrar yapma (poliüri), idrar yaparken yanma, renk değişimi, gece idrar çıkma, idrar tazyikinde azalma çatallanma, idrarda kan olması, püy olması, idrar yapamama, idrar kaçırma, sonda olup olmaması, varsa süresi, böbrek

Genital Erkek: fıtık, testiste ağrı, sertlik, impotans, üretrada akıntı, cinsel davranış özellikleri, riskli ilişki, cinsel ilişki ile geçen hastalık öyküsü sorgulanmalıdır.

Genel Bilgiler

Çarpıntı: Devamlı mı, aralıklı mı, ritim düzensizliği oluyor mu ?, bayılma, ateş, terleme, eşlik ediyor mu ? arttıran ve azaltan faktörler neler ?

taşı öyküsü, prostat büyümesi, suprapubik ağrı ve dolgunluk hissi, susama hissi sorulmalıdır. İdrar yaptıktan sonra rahatlama olmakta mı ? yoksa hemen idrar yapma isteği olmakta mıdır?

BÖLÜM 1

öksürük, ağrı, ateş, balgam, bulantı, karında şişlik gibi durumlar belirtilmelidir.

Kadın: Menarşın başlama yaşı, düzeni, sıklığı, kanama miktarı, periyod arasında veya ilişki sonrasında kanama, ağrılı menstruasyon, premenstruasyon tansiyon, menapoz yaşı, post menapozal kanama, menapoz semptomları sorgulanmalıdır. Vajinal akıntı, kaşıntı, şişlik, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü, hamilelik sayısı, abortus, hamilelikte komplikasyon, doğum kontrol metodu sorgulanmalıdır. Seksuel aktivite: Evlilik durumu, evlilik dışı ilişki, cinsel davranış bozukluğu, riskli cinsel ilişki, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü, impotans, libido kaybı sorgulanmalıdır.

Sinir Sistemi Baş ağrısı: Hastaların büyük bir kısmında baş ağrısı yakınması vardır. Baş ağrısının süresi, karekteri, lokalizasyonu, eşlik eden yakınmalar, bulantı, ışıktan rahatsız olma, ateş, arttıran, azaltan etkenler, görme bozukluğu sorgulanmalıdır. Hipertansiyon, anemi, artroz, depresyon, temporal arterit gibi eşlik eden hastalıklar sorgulanmalıdır. Bilinç kaybı: Bilinç kaybının aralıklı mı ilerleyici mi? olduğu, inkontinas, yürüme güçlüğü, çarpıntı, ritim bozukluğu eşlik etmektemidir? Ateş, ense sertliği bulantı kusma var mı ? Duyu kusuru, motor fonksiyon bozukluğu gibi nörolojik belirtiler eşlik ediyor mu ? Eşlik eden epilepsi, hipotansiyon, hipertansiyon, diyabet, karaciğer, böbrek hastalığı, hipotiroidizm, solunum yetmezliği, elektrolit bozukluğu, Alzheimer hastalığı gibi durumlar var mı? Baş dönmesi (vertigo): Devamlı olabildiği gibi ataklar halinde de olabilir. Ne zaman ortaya çıktığı önemlidir. Hiperventilasyon, ani ayağa kalkma (postural hipotansiyon), çarpıntı ile birlikteliği var mıdır? Hipertansiyon, kulak hastalığı, görme bozukluğu, başağrısı birlikteliği varmıdır? Ciddi bir organik hastalığın belirtisi olabileceği gibi hayatı tehdit etmeyen nedenlere de bağlı olabilir(benign pozisyonel vertigo). Konuşma ve ilişkili fonksiyonlar: Görüşme sırasında hastanın konuşma tarzı değerlendirilir. Konuşma

BÖLÜM 1

bozuklukları çene, dil, santral sinir sistemi hastalıkları ile ilişkili olabilir. İşitme ya da anlama yetersizliği konuşma güçlüğüne neden olabilir.

Genel Bilgiler

Hafıza: Yakın ve uzak hafıza kayıpları değerlendirilmelidir. Hafıza kaybı ilerleyici mi aralıklı mı olmaktadır. Tansiyon, solunum, beslenme durumu birlikte değerlendirilmelidir.

Kranial Sinirler İlgili Semptomlar Görme (vizyon): Görme bozukluğu tek taraflı mı iki taraflı mıdır? Değişken olup olmadığı, çift görmenin eşlik edip etmediği sorulmalıdır. Optik sinir hastalıklarında, kornea, lens opasitelerinde retina hastalıklarında, oftalmik arter hastalıklarında görme bozuklukları olabilir. Sistemik hastalıklar (hipertansiyon, diyabet, vaskülitler, romatizmal hastalıklar..) sorgulanmalıdır. Diplopi: Çift görme demektir. En sık altıncı kranial sinir patolojilerinde olmaktadır. Horizantel mi? Oblik mi olduğu sorulmalıdır. Yüzde uyuşma: Santral yada periferik nedenlere bağlı olabilir. Yüzde asimetri değerlendirimelidir. Göz kapakları ve ağzını kapatabilmekte midir? Sağırlık: İşitme azlığı sorulmalıdır. Tek taraflı mı ? iki taraflı mıdır? Çalıştığı ortamda akustik travma var mıdır. Çınlama eşlik etmekte midir? Ototoksik ilaç kullanmışmıdır? Ailede işitme azlığı öyküsü var mıdır? Bacaklarda motor ve duyu kaybı: Bacaklarda güç kaybı ve duyu kaybı durumu sorgulanmalıdır. Alt grup kaslar mı, üst grup kaslar mı etkilenmiştir. Tek taraflı mı iki taraflı mıdır? Duyu kusurunun lokalizasyonu nasıldır? Kramp olmaktamıdır? Yürürken durup dinlenmek zorunda kalınmaktamıdır? İstirihat ağrısı var mıdır? Bel ağrısı eşlik etmektemidir? Koordinasyon kaybı: Serebellar sendromu olan hastalar hareketlerinde koordinasyon kaybından bahsetmektedir. Ekstremitelerdeki koordinasyon kaybı her zaman varmıdır? Denge kusuru eşlik etmektemidir? Yürüme güçlüğü var mı? Bir tarafa deviasyon olmakta mı?

Endokrin Sistem

Öykü, endokrin sistem hastalıkları bakımından önemli bilgiler verebilir. Diyabetes mellitus kilo kaybı, ağız kuruması, çok su içme, çok idrara çıkma, kaşıntı, kolay iyileşmeyen yaralar varlığında düşünülmelidir. Tiroidin aşırı çalışmasında terleme çarpıntı, kilo kaybı, titreme, sıcağa tahammülsüzlük, iştahta artma, si-

nirlilik olabilir. Tiroidin yavaş çalışması durumunda üşüme halsizlik, saç dökülmesi, kilo artışı, unutkanlık, kabızlık olabilir. Sürrenal yetersizliğinde halsizlik, tansiyon düşüklüğü, ciltte pigmentasyon artışı, karın ağrısı olabilir. Testesteron artışında kıllanmada artış, sürrenal hiperfonksiyonunda aydede yüz görünümü, kilo artışı, ciltte striaların oluşumu dikkat çekmektedir. Bu yakınmalar ve bulgular açısından hasta sorgulanmalıdır.

Kas İskelet Sistemi Kas eklem ve kemik ağrısı var mı? Eklemlerde şişme kızarma, ısı artışı, hareket kısıtlılığı, sabah tutukluğu vucutta ağrılı noktalar, ciltte döküntü, bel ağrısı, ağızda tekrarlayan aft, ailede romatizmal hastalık, kaslarda ilerleyici güç kaybı, ağız kuruması, göz kuruması, sedef hastalığı, iltihaplı barsak hastalığı, travma öyküsü, özellikle alkol ve protein alımından sonra ayak parmaklarında ağrılı şişlik sorgulanmalıdır.

Periferal Damar Hastalıkları Yol yürürken kramp, ağrı, bacaklarda variköz venler, toplar damarlarda trombüs öyküsü sorgulanmalıdır.

Hematolojik Kansızlık öyküsü, kolay kanama, kanamanın durmaması, morarma öyküsü, kan transfüzyonu ve transfüzyon reaksiyonu sorgulanmalıdır.

Psikiyatrik Korkuları, endişeleri, yaşamdan zevk alıp almadığı, daha önce psikiyatrik tedavi durumu sorgulanmalıdır. Öykü almada bazı yaş gruplarının özelliği olabilir. Yaşlı hastalarda görme ve işitme kaybı, konuşma ve anlamanın yavaş olması gibi nedenlerle öykü alma uzun sürebilir ve hasta yakınlarından bilgi alma ihtiyacı olabilir. İşitme kaybı ileri yaşlarda önemli bir sorundur. İşitme cıhazı ile iletişim kolaylaşabilir ancak yine de yüz yüze, yavaş, anlaşılır ses tonu ile konuşulmalıdır. Gerekirse öykü almada sorular yazılı olarak da yöneltilebilir. Katarakt, glokom ve maküler dejenerasyon gibi nedenler ile yaşlılarda görme kaybı sık olmaktadır. Görüşmenin yapıldığı odanın aydınlığı yeterli olmalıdır. Hastaya hareketleri konusunda yardım isteyip istemediği sorulmalıdır. Elinden tutarak odaya girmesine ve çıkmasına yardımcı olunabilir. Özellikle geçmiş yıllarda olan olaylar net olarak hatırlanıyor ancak yakın zamanda kişi, tarih, sayı,

Aslında öykü alma ve fizik muayene arasında gerçek değil yapay bir ayırım vardır. Gerçekte muayene hastayı gördüğümüz andan itibaren başlar. Öykü alınmaya başlandığı andan itibaren hastanın entellektüel seviyesi, kişiliğini, aile ve genetik arka planını ve başvuru nedeni olan şikayetini de muayene etmeye başlamış olursunuz. Konuşması, yer zaman oryantasyonu, duygu durumu değerlendirilmeye başlanmış olur. Beden dili bir çok faydalı bilgiler verebilir. Yüzün görünümü, ses tonu önemlidir. Düşük omuzlar, yavaş yürüme, göz temasından kaçınması, üzgün yüz ifadesi, sıkıntı yakınmasını sözel olarak belirtmese bile depresyonu akla getirmelidir. Formal fizik muayene öykü alınmasından sonra başlar. İnspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve oskültasyon fizik muayenede uygulanan metodlardır. Otoskop ve oftalmoskop kulak ve gözün inspeksiyonu için kolaylık sağlayan cihazlardır. Steteskop sesin amplifikasyonunu yapmak suretiyle kalp, akciğer ve barsak seslerinin daha iyi değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır. Muayene genel muayene ile başlar,cilt, baş ve boyun, kalp, akciğerler, abdomen, kas iskelet sistemi ve nörolojik sistem olarak devam eder. Önemli olan her organ ve sistemin muayenesinin yapılmasıdır. Her hekim kendine göre pratik bir muayene sıralaması geliştirmiş olabilir. Önemli olan hastayı optimal sürede muayene etmektir. Bu süre ortalama 10-15 dakika sürebilir. Eğer önemli bir anormallik varsa bu süre uzayabilir. Baş boyun, toraks ve akciğer segmentle-

İlk İzlenim Muayene odasına girişinden itibaren hastanın fizik durumu hakkında bilgi toplamaya başlanılır. Yürüme şekli, kıyafeti, hijyenik durumu, vucut ölçüleri, duygu durumu, beden bütünlüğü, koordineli hareketleri, denge hali değerlendirilir. Eğer sinirler, kaslar, kemikler ve eklemler ile ilgili hastalık varsa anormal yürüme ve postur bozukluğu olması beklenir. Yavaş, ayak sürüyerek yürüme ve titreme varsa Parkinson hastalığı akla gelmelidir. Proksimal kas gruplarında güçsüzlük varsa oturmakta olduğu sandelyeden kendi başına kalkmakta güçlük çeker. Osteoporozu olan hastalarda vertebralarda progressif kollabsa bağlı olarak boy kısalığı ve kifoz gelişmektedir. Muayeneneye başlarken hasta ile tokalaşmak doktora bazı fonksiyonlar bakımından bilgi verebilir. El protez midir ? deformite var mı? vücut ısısı, terleme durumu değerlendirilebilir. Bu sırada ağrılı romatoid el fark edilebilir. Tokalaşma sırasında hastanın elinizi kavraması güçsüz, letarjik ise distal kas güçsüzlüğünü, genel sağlık durumu kötülüğünü veya depresyonu gösterebilir. Tokalaşma, nadir otozomal dominant herediter kas hastalıklarından myotonia distrofika tanısına yardımcı olabilir. Bu hastalığın özelliği el sıkmadan sonra anormal yavaş relaksasyon olmasıdır. Hasta ile ilk temas kurulduğunda anormal fiziksel postur ile karşılaşılabilir. Anormal kısa boy yapısal kısalık, farklı genetik sendromlar ya da intrauterin, çocukluk ya da adölesan gelişme retardasyonu durumlarını akla getirmelidir. Uzun boy genellikle yapısaldır. Ancak çocukluk ya da adölesan dönemdeki hipotalamik tümörler aşırı büyüme hormonu salınımı yoluyla anormal lineer büyüme ve gigantizme neden olabilirler. Eğer aşırı büyüme hormonu salınımı epifiz hatları kapandıktan sonra olursa vucutta şekil değişikliklerine yol açmaktadır. Malnütrisyon ve obezitenin tanısı hasta ile ilk karşılaşma sırasında konabilir.

Genel Bilgiler

GENEL MUAYENE

rinin muayenesi en iyi oturur durumda yapılırken, kardiyovasküler ve abdomen muayenesi en iyi yatar durumda yapılmaktadır. Klinisyen muayenesini rijit olmadan ama aynı zamanda gerekli olan muayeneyi yaparken hastayı incitme korkaklığını da göstermeden yapmalıdır.

BÖLÜM 1

isim, yer gibi konular hatırlanmıyor ise ve ilerleyici özellik gösteriyorsa demanstan şüphelenmek gerekir. Yaşlı hastalarda öykü almada aşağıdaki sorulara cevap aranmalıdır. • Nerede yaşamaktadır ? ev ortamı, huzurevi, bakımevi, • Sosyal servisler ve kamunun desteği var mıdır? • Ailenin desteği var mıdır ? • Ekonomik durumu nasıldır ? para ihtiyacı var mıdır? • Günlük yaşam aktivitelerini bağımsız yapabiliyor mu ? • İlaçlarını doğru kullanıyor mu ? • Hijyenik olanaklara ulaşabiliyor mu? • Sağlık kontrollerini yaptırıyor mu? • Yeterli gıda alıyor mu? • Koruyucu sağlık hizmetleri alıyor mu? • Duyu fonksiyonlarının iyileştirilmesi ihtiyacı var mı?

Genel Değerlendirme Hastanın genel sağlık durumu, vücut yapısı, seksuel gelişimi gözlenir. Hastanın boyu ve ağırlığı ölçülür. Postüru, yürümesi, kişisel hijyeni, varsa kokusu not edilir. Yüz ifadesi, konuşma şekli, bilinç düzeyi değerlendirilir.

BÖLÜM 1

Vital Bulguları

Boyun

Kan basıncı, nabız, solunum sayısı ve vücut ısısı ölçülür.

Servikal lenf nodlarının inspeksiyonu ve palpasyonu yapılır. Boyunda kitle ve anormal pulsasyon araştırılır. Trakeada deviasyon olup olmadığına bakılır. Hastanın solunum eforu ve solunum sesleri değerlendirilir. Tiroid bezi inspeksiyonu ve palpasyonu yapılır.

Cilt Genel Bilgiler

Yüz cildi ve karekteristiği gözlenir. Ciltteki lezyonlar, lokalizasyonları, görünümleri, renkleri tanımlanır. Saçların ve tırnakların palpasyonu ve inspeksiyonu yapılır. Hastanın ellerine ve diğer vücut bölgelerine bakılır.

Baş, Göz, Kulak, Burun, Boğaz Baş: Saç, kafa derisi, kafatası ve yüz muayene edilir. Gözler: Görme keskinliği ve görme alanları muayene edilir. Gözlerde simetri olup olmadığına bakılır. Heriki gözde gözkapakları, sklera ve konjonktivaların inspeksiyonu yapılır. Oblik ışık ile kornea, lens ve iris değerlendirilir. Pupiller karşılaştırılır, ışık reaksiyonlarına bakılır, ekstraoküler göz hareketleri değerlendirilir.

Sırt Omurga ve sırt kasları palpe edilir. Skolyoz, kifoz olup olmadığına bakılır. Toraks ve Akciğerler: Göğüsün inspeksiyonu palpasyonu ve perküsyonu yapılır. Heriki tarafta diyafragmatik dolgunluk belirlenir. Solunum sesleri oskültasyonu yapılır. Ek ses araştırılır.

Memeler, Aksilla, Epitroklear Nodlar: Kadınların memelerinin inspeksiyonu kolları serbest iken, kaldırılmış iken ve kalçalarına baskı uygularken yapılmalıdır. Memelerin palpasyonu yapılır. Heriki cinsiyette de aksilla lenf nodları palpe edilir. Prekordiyumun Prekordiyumun inspeksiyonu ve palpasyonu palpasyonu yaplr. yaplr. Apikal Apikal vurunun vurunun lokalizasyonu, lokalizasyonu, alan, alan, Kulaklar: Aurikula veinspeksiyonu eksternal kanalveinspeksiyonu iddeti iddeti ve ve süresi süresi de erlendirilir. de erlendirilir. Steteskop Steteskop ile apeks apeksvesistemi: ve alt alt sternal sternal kö e kö e oskülte edilir. edilir. Her Her iskelet Bu aşamada kasoskülte iskelet sistemi ile yapılır. İşitme seviyesi değerlendirilir. Eğer işitme ileKas bir bir oskültasyon oskültasyon alan alan steteskobun steteskobun diafram diafram dinlenir. dinlenir. Birinci Birinci ve ve ikinci ikinci kalp kalp sesisesi ilgili gözlemde bulunulabilir. Hastanın eldinlenir, kol,dinlenir, omuz ve azalmış ise lateralizasyon (Weber testi) ve hava ve ke-ile ile kalp sesinde sesinde fizyolojik fizyolojik çiftle me çiftle me ara trlr. ara trlr. Anormal Anormal kalp kalp sesleri sesleri ve ve üfürüm üfürüm ara trlr. temporamandibular eklem inspeksiyonu ve ara trlr. hareket mik ikinci yoluikinci ilekalp iletimi değerlendirilir. Abdomen: Abdomen: Abdomenin Abdomenin inspeksiyon, inspeksiyon, palpasyon, palpasyon, perküsyon perküsyon ve ve oskültasyonu oskültasyonu yaplr. yaplr. Önce Önce limitleri (ROM - range of motion) muayene edilebilir. Burun ve sinusler: Burun dış görünüşü inspeksiyonu yüzeyel yüzeyel sonra sonra derin derin palpasyon palpasyon yaplr. yaplr. Karaci er Karaci er ve ve dala n dala n palpasyon palpasyon ve ve perküsyonu perküsyonu yaplr. yaplr. yapılır. Işık kaynağı veedilmeye spekulum kullanılarak nasal aortada Böbrek Böbrek palpe palpe edilmeye çal lr, çal lr, abdominal abdominal aortada pulsasyon pulsasyon olup olup olmad na olmad na baklr. baklr. Kardiyovasküler Sistem mukoza septum ve konkalarveya değerlendirilir. Frontal ve kosta Böbrek Böbrek infeksiyonu infeksiyonu veya ta ta  üphesi üphesi varsa varsa kosta vertebral vertebral açlara açlara posteriordan posteriordan perküsyon perküsyon maksiller sinus hassasiyeti palpasyon ile değerlendirilir. yaplr yaplr ( Kosta ( Kosta vertebral vertebral açaç hassasiyeti). hassasiyeti). Hastanın yatak baş ucu 30 derece kaldırılmış olmalıAltAlt ekstremiteler: ekstremiteler: Kas, Kas, iskelet, iskelet, damar damar ve ve sinir sinir sistemi sistemi bakmndan bakmndan muayenesi muayenesi yaplr. yaplr.köBoğaz: Dudaklar, oral mukoza, dişetleri, dişler, dadır. Juguler venöz pulsasyon gözlenir ve sternal Yatar Yatar pozisyonda: pozisyonda: mak, tonsiller ve farenks inspeksiyonu yapılır. şeye göre juguler venöz basınç ölçülür. Karotis pulPeriferal Periferal vasküler vasküler sistem: sistem: Femoral Femoral ve ve popliteal popliteal nabz nabz palpasyonu, palpasyonu, inguinal inguinal lenflenf nodu nodu palpasyonu palpasyonu yaplr. yaplr. AltAlt ekstremitelerde ekstremitelerde ödem, ödem, diskolarasyon diskolarasyon ve ve ülser ülser ara trlr. ara trlr. Pitting Pitting ödem ödem palpasyonu palpasyonu yaplr. yaplr.

RESİM 1.2. Alt ekstremitede ödem muayenesi.

Resim Resim 1.2.Alt 1.2.Alt ekstremitede ekstremitede ödem ödem muayenesi muayenesi KasKas iskelet iskelet sistemi: sistemi: Eklemlerde Eklemlerde deformite deformite ve ve i lik i lik ara trlr. ara trlr. Palpe Palpe edilir edilir , hareket , hareket limitleri limitleri de erlendirilir de erlendirilir

Alt Ekstremiteler Kas, iskelet, damar ve sinir sistemi bakımından muayenesi yapılır.

Yatar Pozisyonda Periferal vasküler sistem: Femoral ve popliteal nabız palpasyonu, inguinal lenf nodu palpasyonu yapılır. Alt ekstremitelerde ödem, diskolarasyon ve ülser araştırılır. Pitting ödem palpasyonu yapılır. Kas iskelet sistemi: Eklemlerde deformite ve şişlik araştırılır. Palpe edilir, hareket limitleri değerlendirilir Sinir sistemi: Kas tonusu gücü, duyu, refleksler değerlendirilir, anormal hareketler not edilir.

Ayakta Pozisyonda Periferal vasküler sistem: Variköz ven araştırılır. Kas iskelet sistemi: Omurganın hareketliliği değerlendirilir.

Sinir Sistemi Muayene beş bölümü içerir. Mental durum, kranial sinirler, motor sistem, duyu sistemi ve refleksler Mental durum: Hastanın oryantasyonu, adaptasyonu, algılaması hafızası, konuşması duygu durumu, dikkati, hesap kabiliyeti, fobileri değerlendirilir.

Genel Bilgiler

Abdomen: Abdomenin inspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve oskültasyonu yapılır. Önce yüzeyel sonra derin palpasyon yapılır. Karaciğer ve dalağın palpasyon ve perküsyonu yapılır. Böbrek palpe edilmeye çalışılır, abdominal aortada pulsasyon olup olmadığına bakılır. Böbrek infeksiyonu veya taşı şüphesi varsa kosta vertebral açılara posteriordan perküsyon yapılır (Kosta vertebral açı hassasiyeti).

Sinir sistemi: Hastaların denge ve yürüme muayenesi yapılır, topuk üstünde ve parmakları üstünde yürütülür.

BÖLÜM 1

sasyonu inspeksiyonu ve palpasyonu yapılır. Karotis üfürümleri dinlenir. Prekordiyumun inspeksiyonu ve palpasyonu yapılır. Apikal vurunun lokalizasyonu, alanı, şiddeti ve süresi değerlendirilir. Steteskop ile apeks ve alt sternal köşe oskülte edilir. Her bir oskültasyon alanı steteskobun diaframı ile dinlenir. Birinci ve ikinci kalp sesi dinlenir, ikinci kalp sesinde fizyolojik çiftleşme araştırılır. Anormal kalp sesleri ve üfürüm araştırılır.

Kranial sinirler: Koku, görme, göz hareketleri, tat, temporal kas kuvveti, kornea refleksi, yüz hareketleri, yutma refleksi değerlendirilir. Motor sistem: Kas kitlesi, tonusu, gücü, serebellar fonksiyonlar, hızlı alterne hareketler, parmak - burun testi, yürüme değerlendirilir. Duyu sistemi: Ağrı, ısı, hafif dokunma, vibrasyon, iki nokta ayırma (diskriminasyon) durumu her iki alt ve üst ekstremitede değerlendirilir. Refleksler: Biseps, triseps, brakioradialis, patellar, aşil derin tendon refleksleri, ayrıca planter refleks ve Babinski refleksi değerlendirilir.

Ek Muayeneler Muayenenin sununda gerekirse rektal ve genital muayene yapılır. Erkeklerde rektal muayene: Sakrokoksigeal ve perianal bölge inspeksiyonu yapılır. Rektal muayene sırasında hasta sol yanına yatmış olmalı ve sağ bacağını karna çekmiş olmalıdır. Anal kanal, prostat ve rektum palpe edilir. Kadında genital ve rektal muayene: Eksternal genital yapı, vajina, ve serviks muayene edilir. Uterus ve adneksler palpe edilir.

BÖLÜM 2

Genel Değerlendirme ve Vital Bulgular Prof. Dr. Yaşar Küçükardalı     

Anatomi ve Fizik Görünüm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Vital Bulgular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Beslenme Durumu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Boy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Postür . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

ANATOMİ VE FİZİK GÖRÜNÜM Öncelikle hastanın genel görünümü değerlendirilir, boy ve kilosu ölçülür. Ölçümler hastanın beslenme durumu ve vücuttaki yağ miktarı hakkında bilgi verir. Adipoz doku büyük oranda trigliserid içerir ve ciltaltı, intra abdominal ve intramusküler yağ depoları halinde bulunur. Bu depoları ayrı olarak ölçmek zordur dolayısıyla boy ve kilo ölçülerek standart değerler ile karşılaştırılır. Son zamanlarda vücut yağ dokusunu değerlendirmede vücut kitle indeksi ölçütü daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Vücut kitle indeksi 25 üzerinde olanlar fazla kilolu, 30 üzerinde olanlar da obez olarak kabul edilmektedir. Kilo fazlalığı ve obezite olanlarda diyabet, hipertansiyon kalp hastalığı, felç, artroz ve bazı kanser tipleri daha fazla görülmektedir. Vücut kitle indeksi hesaplanması: VKI hesaplanmasında değişik metodlar kullanılabilir. VKI kartları, VKI nomogramı, formul ile hesaplanması, VKI hesap makinesi kullanılması sayılabilir. Ağırlık (kg) / boy (m2) olarak hesaplanır. VKI 25 üzerinde ise kilo fazlalığı vardır. Fazla kalori alımı vardır veya endojen kaynaklı olabilir. VKI 18 altında ise kilo azlığı vardır. Anoreksia nervosa, bulimia veya diğer medikal durumları araştırmak gerekir.

   

Anormal Hareketler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konvülzyon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konuşma Bozukluklukları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Koku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28 34 37 37

Hastanın vücut yapısını etkileyen birçok faktör olabilir. Sosyoekonomik durum, beslenme, genetik yapı, duygu durumu, erken hastalıklar, cinsiyet, jeografik yer ve yaş grubu ilk planda söylenebilir. Genel değerlendirme sırasında hastanın beslenme durumundan etkilenebilecek bir çok parametreyi de gözlemlemek mümkün olur. Bunlar boy, kilo, kan basıncı, postür, duygu durumu, yüz rengi, dişlerin durumu, tırnaklar ve tırnak yatağı ve kas kitlesi gibi parametrelerdir.

VİTAL BULGULAR Kan basıncı, kalp hızı, solunum sayısı ve vücut ısısının değerlendirilmesidir. Bunlar kayıt edilmiş olarak karşınıza gelebilir veya kendiniz de değerlendirmek isteyebilirsiniz. Kan basıncı yüksek ise muayene sonunda tekrar ölçüm yapınız. Radial nabız palpe edilirken steteskop ile de apeks oskültasyonu yapılmalıdır. Bu sırada hastayı tedirgin etmeden solunum sayısı da değerlendirilmelidir. Hasta bunu fark ederse heyecanlanır ve solunum sayısı artış gösterebilir. Vücut ısısı cam termometre, timpanik termomtre, digital elektronik probe ile yapılabilir. 11

BÖLÜM 2

TABLO 2.1 Genel görünüm değerlendirmesi

Genel Değerlendirme ve Vital Bulgular

Sağlık görünümü: görünen ipuçlarına göre sağlık durumunu tanımlayınız

Akut yada kronik hasta, zayıf, dermansız, zinde, güçlü

Bilinç düzeyi: uyanık mı? Sorulanlara cevap veriyor mu? Etrafın farkında mı ? yer, zaman oryantasyonu var mı?

Değil ise bilinç düzeyini saptamak gerekir.

Sıkıntının belirtileri neler ? Kardiyak ya da solunum sıkıntısı

Göğüs ağrısı, öksürük, terleme, nefes darlığı, hırıltılı solunum

Ağrı

Ürkme, çekinme, ağrılı alanı koruma davranışı

Anksiete / depresyon

Anksiete yüz ifadesi, depressif mood, motor yavaşlama, göz temasından kaçma,

Boy ve yapı, boyu anormal kısa yada uzun mu? zayıf mı şişman mı? Vücudunda asimetri var mı? Deformite var mı?

Çok kısa boy Turner sendromunda, çocukluktan böbrek yetmezliğinde, akondroplazik ve hipopituiter dwarfizmde Gövdeye göre uzun ekstremiteler hipogonadizm ve Marfan sendromunda olur.

Ağırlık: Hasta obez mi ? vücudunda yağ dağılımı nasıl ? Kilonun zaman içinde değişimi diagnostik bilgiler vermektedir. Vücutta sıvı, yağ ve kas kitlesinde değişimlere bağlı olarak kilo değişimi olmaktadır.

Yaygın yağ dağılımı basit obesite durumunda olmaktadır. Zayıf ekstremiteler ile birlikte trunkal obezite Cushing Sendromu ve Sendrom X ‘ te olmaktadır. Diyabet, malignite hipertiroidizm, kronik infeksiyon, depresyon, diürez ve başarılı diyet durumlarında kilo kaybı olmaktadır.

Cilt rengi ve lezyonlar:

Solukluk, siyanoz, sarılık, raşlar, sıyrıklar

Giysi ve kişisel hijyen: Giyimi nasıldır? Ortamın ısısı ve iklim ile uyumlu mudur? Temiz midir ? Yaş ve sosyal gruba göre kıyafeti nasıldır?

Aşırı giysi soğuk intoleransını ve hipotiroidizmi telkin edebilir. Ciltteki dövmeler, iğne izleri, kesiler, yaşam tarzı hakkında bilgi verebilir.

Yüz ifadesi: Yüz ifadesi nasıldır muayene sırasında yüz ifadesi değişmektemidir?, göz teması nasıldır? Doğal mı? Yapmacık mı?

Canlı yüz ifadesi hipertiroidizmde, immobil yüz parkinsonda, düz ve karamsar yüz ifadesi depresyonda, Göz kontaktından kaçma kültürel de olabilir, anksiete korku ve üzgün olmaktan da olabilir.

Vücut ve nefes kokusu önemli tanısal ipucları verebilir.

Nefes kokusu alkol kullanımında, aseton (diyabette), pulmoner infeksiyonlarda üremide, karaciğer yetmezliğinde olabilir.

Postür, yürüme ve motor aktivite: hasta hangi postürü tercih etmektedir Hasta huzursuz mu ? sessiz mi? Pozisyonunu hangi sıklıkla değiştiriyor? Hareketleri nekadar hızlı? İstemsiz motor aktivite var mı? Vücudun bazı bölümleri hareketsiz mi? Neresi?

Sol kalp yetmezliğinde oturarak veya ayakta durmayı ister. KOAH ta yardımcı solunum kaslarını kullanacak pozisyonda durmak ister. Hızlı, sık hareketler hipertiroidizm de, yavaş hareketler hipotiroidizm de olmaktadır. Tremor veya diğer tik bozuklukları, paralizi

Yürüme düz rahat, dengeli oluyor mu? Düşme korkusu Yürüme ve postür anormalliklerini değerlendirmek gerekir. denge kaybı var mı?

Kan Basıncı Uygun alet seçimi: Kan basıncının uygun ölçülmesi için manşonun genişliğinin uygun olması gerekir. Manşon kısa ve dar olursa hatalı yüksek ölçümlere yol açabilir. Obezitesi olan bireyde normal boyutlu manşon kullanılır ise kan basıncı yanlış olarak yüksek çıkabilir.

Teknik: Kan basıncının doğru ölçüldüğünden emin olmak için bazı önlemlerin alınması gerekir. Kan basıncı ölçümü öncesi hazırlık: - 30 dk öncesinden itibaren sigara, kahve içilmemeli, ölçümden önce 5 dakika istirihat edilmiş olmalıdır. - Muayene odasının sessiz ve ısısının normal olması gerekir.

- Tansiyon ölçülecek kolda giysi olmamalı, dializ için arteriovenöz fistül olmamalı, brakial arter öncesinde cutdown skarı olmamalı, lenfödem belirtileri olmamalı (aksiler lenf nodu diseksiyonu, radyasyon tedavisi). - Ölçümden önce radial arter palpe edilmelidir. - Kolun pozisyonu kalp hizasında olmalıdır. Brakial arter kalp seviyesinin altında olursa hatalı pozitif yüksek değerler elde edilir. Ölçüm için şişirilebilir balon brakial arter üzerine, manşonun alt kenarı antekubital kıvrım yerinden 2.5 cm yukarıda olacak şekilde yerleştirilir. Ölçüm yapılan kol dirsekten hafif fleksiyon halinde olmalıdır. Manşonun basıncını nekadar arttıracağınızı belirlemek için radial arter nabzını palpe edin, balonu şişirmeye başlayın, devam edin, radial nabız kaybolduktan

diseksiyonu, radyasyon tedavisi) - Ölçümden önce radial arter palpe edilmelidir -Kolun pozisyonu kalp hizasnda olmaldr. Brakial arter kalp seviyesinin altnda olursa hatal pozitif yüksek de erler elde edilir. BÖLÜM 2

Arter tıkalı akım yok

SESSİZ

mmHg

Arter basınç altında akım duyulabilir

TURBÜLAN AKIM SESLERİ

Diastolik basınç

Arter açık akım serbest ses duyuluyor

Arteryel Nabız Trasesi

Arteryel Kan Akımına Kafın Etkisi

SESSİZ

Genel Değerlendirme ve Vital Bulgular

Sistolik basınç

Dinleme Bulguları

ŞEKİL 2.1. Kan basıncı ölçümünde seslerin anlamı.

ekil 2.1 Kan basnc ölçümünde seslerin anlam

Ölçüm için i irilebilir arter , man onun sonra 30 mmHg daha şişirin. Böylece manşonubalon hangi brakial Sistolik kan üzerine basıncı 20 mmHg’den alt fazlakenar düşerseantekubital buna kvrm yerinden cm yukarda ekilde yerle tirilir. Ölçüm yaplan dirsekten hafif basınca kadar şişirmeniz gerektiğini2.5 öğrendiniz, şimdi olacak semptomlarda eşlik ederse ortostatik (postural)kol hipofleksiyon halinde olmaldr. manşonun havasını indirin 15-30 sn kadar bekleyin ve tansiyonu telkin eder volum kaybı, kan kaybı, ilaçlar, tansiyonu ölçmek üzere, daha önce belirlenmiş uzun süre belirlemek yatma, otonom sistemi hastalıklarını Man onun basncn nekadarolan arttraca nz içinsinir radial arter nabzn palpe edin, basınç değerine balonu kadar manşonu şişirin. Sonra devam sn de edin, düşündürür. i irmeye ba layn, radial nabz kaybolduktan sonra 30 mmHg daha 2-3 mmHg düşme sağlayacak hızda man onu manşonun hava Normal ve anormal düzeylerin tanımlanması: i irin. Böylece hangi basnca kadar i irmeniz gerekti ini ö rendiniz, imdi sını indirmeye başlayın bu arada brakialindirin arter üzerin Hipertansiyon az ya çok bilinenölçmek nedenlere da- daha önce man unun havasn 15-30 sn kadar bekleyin ve datansiyonu üzere, de sesi duymaya belirlenmi çalışın, sesi duyduğunuz yerde basınç yanan sınıflandırılmasına ek olarak şiddet derecesine olan basnç de erine kadar man unu i irin. Sonra sn de 2-3 mmHg dü me sistolik basınçtır.sa layacak Basıncı düşürmeye devam edin havasn ses- göre de sınıflandırılabilir. hzda man onun indirmeye ba layn bu arada brakial arter üzerinde lerin kaybolduğusesi basınç düzeyi diastolik basınçtır. Rölatif olarak düşüksistolik kan basınçları hastanın daha dü ürmeye duymaya çal n , sesi duydu unuz yerde basnç basnçtr. Basnc Sistolik ve diyastolik basınç 2 mmHg sapma ile önceki kan basınçları düzeylerine göre değerlendirildevam edin seslerin kayboldu u basnç düzeyi diastolik basnçtr. doğrulukla ölçülebilir. 2-3 dk beklendikten sonra tek- melidir. 110/ 70 mmHg kan basıncı genellikle norSistolik ve diyastolik basnç 2 mmHg sapma ile do rulukla ölçülebilir. 2-3 dk rar ölçüm yapılmalıdır, 5 mmHg’den fazla fark varsa maldir ancak daha önce kontrolsuz hipertansif olan beklendikten sonra tekrar ölçüm yaplmaldr, 5 mmHg den fazla fark varsa bir ölçüm bir ölçüm daha yapılmalıdır, ortalaması alınmalıdır. bir hastada hipotansiyon semptomlarına yol açabilir. dahatekrarlayan yaplmaldr, ortalamas alnmaldr. yava yada sistolik tekrarlayan i irmelerden Manşonu yavaş yada şişirmelerden kaçın İzoleMan onu sisitolik hipertansiyon; kan basıncı kaçnmak gerekir aksi halde venöz konjesyon geli ebilir bu durum da hatal ölçümlere yol mak gerekir aksi halde venöz konjesyon gelişebilir bu 140 mmHg üzerinde diastolik basınç 90 mmHg’nin açabilir. durum da hatalı ölçümlere yol açabilir. altında olması halidir. Kan basnc enkoldan az birdakez heriki koldan da yaplmaldr. Her iki taraf arasnda normalde 5 Kan basıncı en az bir kez heriki yapılmammHg bazen de 10 mmHgbazen fark olabilir. 10-15 mmHg den fazla fark varsa dü ük olan lıdır. Her iki taraf arasında normalde 5 mmHg tarafta obstruksiyon dü ünülmelidir. de 10 mmHg fark olabilir.kompresyon 10-15 mmHg’yada den fazla fark TABLO 2.2. JNC VII’ye göre hipertansiyon sınıflaması varsa düşük olan tarafta kompresyon yada obstruksiyon düşünülmelidir. JNC VII’ye göre Kan Basıncı Sınıflaması Antihipertansif ilaç alanlarda ya da başdönmesi, KB Sınıflama SKB mmHg DKB mmHG postural sersemlik, olası volum kaybı olan hastalarda Normal <120 ve <80 kan basıncı ölçümü yatar, oturur ve ayakta pozisyonPre-HT 120-139 ya da 80-89 da yapılmalıdır. Yatay durumdan dikey duruma geEvre 1 140-159 ya da 90-99 len bireylerde normalde sitolik basınç biraz düşer ya Evre 2 >160 ya da >100 13 da değişmeden kalır, diastolik basınç ise biraz artar.

BÖLÜM 2 Genel Değerlendirme ve Vital Bulgular

Erkek Tanımı

Alt sınır

Kadın

Ortalama Üst değer sınır

Alt sınır

Ortalama sınır

Üst sınır

Ayakta A Öne doğru uzanma mesafesi

622

722

787

616

690

762

233

276

318

238

285

357

C İki kol ile yukarı doğru uzanma mesafesi

1910

2051

2210

1748

1870

2000

D Boy

1629

1733

1841

1510

1619

1725

Göz yüksekliği

1509

1613

1721

1402

1502

1596

Omuz yüksekliği

1349

1445

1542

1234

1339

1436

1021

1096

1179

957

1030

1100

H Yerden apış arasına kadar olan mesafe

752

816

886

El yüksekliği (yerden

728

767

828

664

738

803

Omuz (çıkıntıları arası) genişliği

367

398

428

323

355

388

Kalça genişliği (ayakta)

310

344

368

314

358

405

Göğüs derinliği, ayakta

G Dirsek yüksekliği (ayak, yerden)

Oturarak a

Üst vücut yüksekliği

849

907

962

805

857

914

b Göz yüksekliği (oturarak)

739

790

844

680

735

785

Omuz yüksekliği (oturarak)

561

610

655

538

585

631

d Dirsek yüksekliği (oturarak)

193

230

280

191

233

278

Diz yüksekliği

493

535

574

462

500

542

Baldır yüksekliği (ayak dahil)

399

442

480

351

395

434

Dirsek, avuç (kavrama ekseni) mesafesi

327

362

389

292

322

364

452

500

552

426

484

532

2.4. Boy (otururken) ile ilgili antropometrik h ekil Vücut derinliği ı

ölçümler

Kalça – diz ucu mesafesi

554

599

645

530

587

631

k 2.4.1 KalçaBoy – ayakKsalklar tabanı mesafesi

964

1035

1125

955

1044

1126

117

136

157

118

144

173

Uyluk kalınlığı

m Dirsek arası mesafe Patolojik boy ksalklar

451 512 370 456 544 iki büyük gruba ayrlr. 399 n 1- Kalça genişliği 325 ve kulaç-boy 362 391fark340 387 451 Orantl boy(otururken) ksalklar: Bu çocuklarda üst/alt oran normal snrlardadr. ŞEKİL 2.4. Boy ile ilgili antropometrik ölçümler.

BÖLÜM 2

Kısa boy

Ebeveynlerin hedef boyu ve normal fizik muayene

Genel Değerlendirme ve Vital Bulgular

Kısa ebeveyn

Evet

Takip

Görünüş normal

Görünüş normal değil

Büyüme hızı Anormal özellik

Orantısız Yavaş

Kromozomal anormallikler Dismorfik sendromlar

İskelet displazisi Raşitizm

Normal

İntrauteri büyüme geriliği, Ailevi boy kısalığı Yapısal boy kısalığı

İnce

Şişman

Kronik sistemik hastalık, Nutrisyonel eksiklik psikososyal yoksunluk

Endokrin nedenler

ŞEKİL 2.5. Boy kısalığı olan çocuğa yaklaşım.

TABLO 2.7. Çocuklarda boy kısalığına yol açan durumlar

I. Normalin varyantı boy kısalıkları c. Kromozom Anomalileri Turner sendromu Yapısal büyüme geriliği Down sendromu Genetik-Ailesel boy kısalığı Yapısal büyüme geriliği ve ailesel boy kısalığı

f. Metabolik Mukopolisakkaridozlar Diğer depo hastalıkları

II. a.

d. Düşük doğum ağırlığına bağlı kısa boy Sporadik Karakteristik görünümle birlikte olan kısa boy nedenleri Russell-Silver sendromu De Lange sendromu Seckel sendromu Dubowitz sendromu Bloom sendromu Johanson-Blizzard sendromu

h. Psikososyal ı. Kronik ilaç alımı (Glukokortikoidler, yüksek doz östrojen kullanımı)

Patolojik boy kısalığı nedenleri Nütrisyonel Hipokalorik Kronik inflamatuar barsak hastalığı Malabsorbsiyon Çölyak hastalığı Çinko eksikliği

Endokrin Hipotiroidizm İzole büyüme hormonu eksikliği Hipopituitarizm Kortizol fazlalığı Erken puberte

Kemik gelişim bozuklukları Akondroplazi Kondrodistrofiler Diğer iskelet bozuklukları

Kronik hastalıklar Kronik karaciğer ve renal hastalıklar Kongenital kalp hastalıkları Pulmoner (kistik fibrozis, astım bronşiale) Kötü kontrollü diabetes mellitus Mental redartasyon veya doğum defektleri ile ilişkili Spesifik sendromlar Non-spesifik defektler

20-50

>50

Normal

Şüpheli

Hasta

İkinci kan örneği

>20

Endokrinoloji ŞEKİL 2.6. Konjenital hipotiroidizm taraması.

Hipotiroidizm; Konjenital hipotiroidizm erken tanı ve tedavi ile kolaylıkla önlenebilen, ancak geç kalındığında; Ağır mental retardasyon Büyüme geriliği Puberte ile ilgili sorunlara neden olabilen, tiroid bezinin gelişimi veya hormon sentezinin yetersizliği sonucu görülen bir hastalıktır. Yeni doğan bebeklerde “neonatal tarama testi” yapılarak TSH ve T4 hormonu ölçümü yapılmaktadır.

Turner Sendromu Bir kadında cinsiyet kromozomlarından birinin bulunmaması sonucu ortaya çıkan çeşitli semptomların tümüne verilen addır. Turner sendromluların fenotipi dişi olarak görülür fakat; eşey organları ve eşey hücreleri gelişmez. Kısır bireylerdir. Turner sendromlu bireylerde doğuştan böbrek rahatsızlıkları, kalp anomalileri, kistik higroma en çok görülen hastalıklardır. Kısa boy Lenfödem El ve ayaklarda şişkinlik Göğüs kafesi farklılığı ve memeucu genişliği Düşük saç bitişi Düşük kulak çizgisi Kısırlık Amenore

Diğer belirtiler, dışa kıvrılan dirsek (kübitus valgus), perdeli boyun, yumuşak ve yukarı dönen tırnaklar, Simian çizgisi ve düşük gözkapaklarıdır. Turner sendromu bulguları kişiden kişiye farkılık gösterebilir.

Genel Değerlendirme ve Vital Bulgular

<20

BÖLÜM 2

TSH (mIU/ml)

Down Sendromu Trizomi 21 ya da Mongolizm; genetik düzensizlik sonucu insanın 21. kromozom çiftinde fazladan bir kromozom bulunması durumu ve bunun sonucu olarak ortaya çıkan tabloya verilen isimdir. Down sendromu sık sık zihinsel kavramadaki bozukluklar ve fiziksel gelişimin tipik yüz görünümü gibi farklı olmasıyla ilişkilendirilir. Çoğunlukla hafif veya orta seviyeli öğrenme güçlüğü gibi sorunlar taşır. Bu bebekler doğduklarında farklı bir yüz görünümleri vardır. Başları ufak, artkafa yassı, ense kısa ve geniştir. Burun kökü yassı, kulaklar kafada normalden düşük bir seviyede durur ve gözler birbirinden ayrık ve çekik görünür. Dil, normal konuşmayı önleyecek kadar genişlemiştir. Ensede genellikle boğumlar vardır. Bu bebeklerin tonusları (vücut gerginliği) düşüktür. Geniş el, kısa ve tombul parmak ve sıklıkla avuç içlerinden birinde ya da ikisinde “Simian çizgisi” denilen tek bir çizgi vardır. Ellerin serçe parmakları ge-

TABLO 2.8. Konjenital hipotiroidizm nedenleri I. Primer A. Disgenezis 1. Agenezis 2. Hipoplazi 3. Ektopi B. Dishormonogenezis

1/4000 (%85) 1/3

II. Sekonder ve tersiyer

1/60,000-100,000

2/3 (%15) RESİM 2.4. Turner sendromu.

BÖLÜM 3

ile birlikte durumlarda olmaktadr. ile olan birlikte olan durumlarda olmaktadr. lan trnaklar: Hipertiroidizim, malnutrisyon, ve demir yada kalay yetersizli i gibi Tablo 3.10. Çomak Parmak Nedenleri abolik bozukluklarda görülür. Düzensiz, ypranm ve yrtk snrlaryla dirler. I. Akci er hastalklar: Akci er kanseri, rmak: (clubbing) ntersisyal akci er hastal  <165°Trnak ma n distal falanksnn yuvarlak olarak, i mesi çomakla masdr. platosu Tüberküloz mal trnak arasndaki aç 180 derece den fazla olmu tur. Genellikle kronik hipoksi Süpüratif akci er hastlklar: akci er apsesi, amfizem olan durumlarda olmaktadr. Pulmoner hipertansiyon Mezotelyoma KOAH'l hastalarda alta yatan akci er kanseri varsa Tablo 3.10. Çomak Parmak Nedenleri II. Kalp hastalklar: Kronik hipoksi'ye neden olan herhangi bir hastalk Konjenital siyanotik kalp hastalklar I. Akci er hastalklar: Subakut bakteriyel endokardit Akci er kanseri, RESİM 3.71. Çomak parmak (clubbing). Resim 3.71. Çomak parmak ( clubbing) Resim 3.71. Çomak parmak ( clubbing) Resim 3.71. Çomak ( clubbing) Resim 3.71. parmak Çomak parmak ( clubbing) Atriyal miksom (benign tümor) ntersisyal akci er hastal  III. Gastrointestinal ve hepatobiliyer nedenler: Tüberküloz Malabsorbsiyon Süpüratif akci er hastlklar: akci er apsesi, amfizem, bron iektazi, kistik fibroz Hipertrofik Pulmoner Osteoartropati Crohn hastal  ve ülseratif kolit Pulmoner hipertansiyon Hipertrofik (HOA) veya MarieSiroz,osteoartropati özellikle primer biliyer sirozda Mezotelyoma Bomberger sendromu sıklıkla çomak parmakla birkaraci er hastalklar (sirozun bir komplikasy KOAH'l hastalarda alta yatan akci erDi er kanseri varsa çomak parmak genellikle vardr likte görülenIV. veDi er yakınnedenler: ilişkisi olan ayrı bir klinik II. Kalp hastalklar: Hipertrofik 1. Çomak parmak ( clubbing) Hipertiroidi Kronik hipoksi'ye neden olan durumdur. herhangi bir hastalk osteoartropati; el ve ayak parmaklarında çomaklaşma, uzun kemiklerde yeni Konjenital siyanotik kalp hastalklar kemik oluşumu ile birlikte periostozis ve artrit ile ka ekil 3.11. Çomak parmak ekil 3.11. Çomak parmak bakteriyel ekil 3.11. Çomak parmak ekil 3.11.Subakut Çomak parmak endokarditrekterize bir sendromdur. Atriyal miksom (benign tümor) Hipertrofik pulmoner osteoartropati Hipertrofik osteoartropati, primer ve sekonder III. Gastrointestinal ve hepatobiliyer nedenler:osteoartropati (HOA) veya Marie-Bomb Hipertrofik olmak üzere iki gruba ayrılır. Sekonder HOA bilhasMalabsorbsiyon parmakla birlikte görülen ve yakn ili kisi olan ayr sa akciğer, mediasten ve plevra kanserlerine ve enfekCrohn hastal  ve ülseratif kolit osteoartropati; el ve ayak parmaklarnda çomakla m siyonlarına eşlik eder. Siroz, özellikle primer biliyer sirozdaile birlikte periostozis ve artrit ile karekterize bir sen Di er karaci er hastalklar (sirozun bir komplikasyonu olan hepatopulmoner sendrom) Hipertrofik osteoartropati, primer ve sekonder olma bilhassa akci er, mediasten ve plevra kanserlerine v ŞEKİL 3.11. Çomak parmak. IV. Di er nedenler: Çomak parmak Hipertiroidi Cilt, Saçlar ve Tırnaklar

TABLO 3.10. Çomak parmak nedenleri

I. Akciğer hastalıklar:Hipertrofik pulmoner osteoartropati Akciğer kanseri, Hipertrofik osteoartropati (HOA) veya Marie-Bomberger sendromu sklkla çomak İntertisyal akciğer hastalığı parmakla birlikte görülen ve yakn ili kisi olan ayr bir klinik durum. Hipertrofik Tüberküloz osteoartropati; el ve ayak parmaklarnda çomakla ma, uzun kemiklerde yeni kemik olu u Süpüratif akciğer hastlıkları: akciğer ile birlikte periostozis ve artrit ile karekterize bir sendromdur . apsesi, amfizem, bronşiektazi, kistik fibroz Pulmoner hipertansiyon Hipertrofik osteoartropati, primer ve sekonder olmak üzere iki gruba ayrlr. Sekonder HO Mezotelyoma bilhassa akci er, mediasten ve plevra kanserlerine ve enfeksiyonlarna e lik eder. KOAH’lı hastalarda alta yatan akciğer kanseri varsa çomak parmak genellikle vardır. II. Kalp hastalıkları: Kronik hipoksi’ye neden olan herhangi bir hastalık Konjenital siyanotik kalp hastalıkları Subakut bakteriyel endokardit Atriyal miksom (benign tümor) III. Gastrointestinal ve hepatobiliyer nedenler: Malabsorbsiyon Crohn hastalığı ve ülseratif kolit Siroz, özellikle primer biliyer sirozda Diğer karaciğer hastalıkları (sirozun bir komplikasyonu olan hepatopulmoner sendrom)

IV. Diğer nedenler: Hipertiroidi

Resim 3.72. Hipertrofik pulmoner osteoartropati

Splinter hemoraji Trnak yata nn serbest snrnda proksimal snrna hemorajilerdir. Genel olarak subakut bakteryel end olarak dü ünülürler, ancak daha çok travma sonucu

RESİM 3.72. Hipertrofik pulmoner osteoartropati.

Resim 3.72. Hipertrofik pulmoner osteoartropati

Splinter hemoraji Trnak yata nn serbest snrnda proksimal snrna do ru uzanan lineer krmz

Cilt, Saçlar ve Tırnaklar

Dekübitis ülserleri olarak da bilinmektedir. Genellikle vücutta kemik çıkıntılarının olduğu bölgelerde, cildin uzun süre basıya maruz kalması ve altındaki dokuda iskemik hasar oluşmasıyla ortaya çıkar. Tanınma ve tedavisi kadar bası yaralarının oluşmasının engellenmesi de önemlidir. Dolayısıyla risk grubundaki hasRESİM 3.73. Splinter hemoraji. taların basıya maruz kalan alanlarındaki cilt bulgulaResim 3.73. Splinter hemoraji rının sıklıkla gözden geçirilmesi gerekmektedir. Bası Resim 3.73. Splinter hemoraji yaraları enfazla sakrum, kalça, sırt, topuk trakonter Splinter Hemoraji major, başseyrinde arka kısmında olmaktadır. Hasarlanan doLanula kayb: Hipoproteinemiye yol açan çe itli hastalklarn görülür. Lanula kayb: Hipoproteinemiye yol açan çe itli hastalklarn seyrinde görülür. kunun derinliğine göre evreleme yapılmaktadır. Evre Tırnak yatağının serbest sınırında proksimal sınırına I’de cilthastal nda bütünlüğü henüz korunmuştur, Pitting: Trnakta noktalanma , hemorajilerdir. çöküntüler olmas psöriasis , bazen en erken ülser yoktur, doğru uzanan lineer kırmızı, çöküntüler Genel hastal nda , bazen en erken Pitting: Trnakta noktalanma olmas psöriasis kızarıklık gelişmiştir. Nekroz ve skar dokusu olan belirti olarak kar mza çkabilir. olarak subakut bakteryel endokarditin ve trişinozisin belirti olarak kar mza çkabilir. bası yaralarında debridman yapılmadan önce evreletipik bulguları olarak düşünülürler, ancak daha çok me yapılmamalıdır. İnfeksiyon, drenaj, koku, sellulit travma sonucu ortaya çıkarlar. ve nekroz bakımından ülserin inspeksiyonu dikkatli yapılmalıdır. Ateş, titreme, ağrı osteomyelit olabileceLanula kaybı: Hipoproteinemiye yol açan çeşitli hasğini akla getirmelidir. Hastanın değerlendirmesinde talıkların seyrinde görülür. bütün bedensel ve mental özellikler göz önünde buResim 3.73. Splinter hemoraji lundurulmalıdır. Pitting: Tırnakta noktalanma, çöküntüler olması psö Komorbid hastalıklar; vasküler hastalıklar, diabet, riasis hastalığında, bazen en erken belirti olarak karyetersizlik, kollajen doku hastalıkları, maligLanula kayb: Hipoproteinemiyeimmün yol açan çe itli hastalklarn seyrinde şımıza çıkabilir. nite, psikoz, depresyon, malnutrisyon

BÖLÜM 3

BASI YARALARI

görülür.

Resim 3.74. Pitting Resim 3.74. Pitting

Pitting: Trnakta noktalanma , çöküntüler Korunma olmas psöriasis hastal nda , bazen e BASIbelirti YARALARI olarak kar mza çkabilir. Bası yaralarının tedavisi zor ve zahmetlidir. Bu neden3.10. BASI YARALARI

3.10. Dekübitis ülserleri olarak da bilinmektedir. Genellikle vucutta kemik çkntlarnn oldu u Dekübitis ülserleri olarak da bilinmektedir. Genellikle vucutta kemik çkntlarnn oldu u le korunmaya verilmeli ve yara oluşmaması için bölgelerde, cildin uzun süre basya maruz kalmas ve altndaki önem dokuda iskemik hasar bölgelerde, cildin uzun süre basya maruz kalmas ve altndaki dokudasıralanan iskemik hasar aşağıda tüm önlemler alınmalıdır: olu masyla ortaya çkar. Tannma ve tedavisi kadar bas yaralarnn olu masnn olu masyla ortaya çkar. Tannma ve tedavisi kadar bas yaralarnn 1. Enolu masnn önemli konu basıdan sakınmaktır. Basıncın engellenmesi de önemlidir. Dolaysyla risk grubundakikaldırılması hastalarn basya maruz kalan tüm vücut yüzeyine eşit olarak daengellenmesi de önemlidir. Dolaysyla risk grubundaki hastalarn basya maruzvekalan alanlarndaki cilt bulgularnn sklkla gözden geçirilmesi gerekmektedir. Bas yaralar inter hemoraji ğıtılması içinyaralar en etkili yöntem, hastanın belirli araalanlarndaki cilt bulgularnn sklkla gözden geçirilmesi gerekmektedir. Bas enfazla sakrum, kalça, srt, topuk trakonter major, ba arka ksmnda olmaktadr .ve pozisyon verilmelıklarla yatağında çevrilmesi enfazla sakrum, kalça, srt, topuk trakonter major, ba arka ksmnda olmaktadr . Hasarlanan dokunun derinli ine göre evreleme yaplmaktadr. Evre I de sırtüstü cilt bütünlü ü sidir.I Hastayı yüzüstü, ve yanlara çevirme, Hasarlanan derinli ine göre evreleme yaplmaktadr. Evre de cilt bütünlü ü Hipoproteinemiye yoldokunun açan seyrinde görülür. henüz korunmu tur, ülserçe itli yoktur,hastalklarn kzarklk geli mi tir. Nekroz ve skar dokusu olan bas işlenbir program dahilinde yapılmalı ve çizelgeye henüz korunmu tur, ülser yoktur, kzarklk geli mi tir. Nekroz ve skar dokusu olan bas yaralarnda debridman yaplmadan önce evreleme yaplmamaldr. nfeksiyon, drenaj, meli, yatakta drenaj, pozisyon vermek amacıyla yastıklar yaralarnda debridman yaplmadan önce evreleme yaplmamaldr. nfeksiyon, koku, sellulit ve nekroz bakmndan ülserin inspeksiyonu dikkatli yaplmaldr. Ate , kullanılmalıdır. Pozisyonun korunması, gerek noktalanmakoku, , çöküntüler hastal nda , bazen sellulit ve nekroz olmas bakmndan psöriasis ülserin inspeksiyonu dikkatli yaplmaldr. Ate , en erken titreme, a r osteomyelit olabilece ini akla getirmelidir. yara Hastann oluşumude erlendirmesinde gerekse spastisite ve kontraktürlerin titreme, a r osteomyelit olabilece ini akla getirmelidir. Hastann de erlendirmesinde mzabütün çkabilir. önlenmesi bakımından da önemlidir. Basınç dabedensel ve mental özellikler göz önünde bulundurulmaldr. bütün bedensel ve mental özellikler göz önünde bulundurulmaldr. ğılımını kolaylaştırmak Komorbid hastalklar; vasküler hastalklar, diabet, immün yetersizlik, kollajenamacıyla doku havalı yataklar, Resim 3.74. Pitting Komorbid hastalklar; vasküler hastalklar, diabet, immün yetersizlik, kollajen doku hastalklar, malignite, psikoz, depresyon, malnutrisyon hastalklar, malignite, psikoz, depresyon, malnutrisyon

3.10.ülseri BASI YARALARI Tablo 3.11.Bas için risk faktörleri Tablo 3.11.Bas ülseri için risk faktörleri

TABLO 3.11. Bası ülseri için risk faktörleri

Dekübitis ülserleri olarak da bilinmektedir. Genellikle vucutta kemik çkntla • Mobilitenin azalmış olması • Duyunun azalmış olması (beyin, spinal kord, periferik Mobiliteninbölgelerde, azalm olmascildin uzun süre basya maruz kalmas ve altndaki dokuda iskemi Mobilitenin azalm olmas sinir lezyonu) Duyunun azalm olmas ( beyin, spinal kord, periferik sinir lezyonu ) • ve Kan)tedavisi akımının azalması (mikrovasküler, makrovasküler olu masn olu masyla çkar. Tannma kadar bas yaralarnn Duyunun azalm olmas ortaya ( beyin, spinal kord, periferik sinir lezyonu Kan akmnn azalmas ( mikrovasküler, makrovasküler olabilir olabilir) ) Kan engellenmesi akmnn azalmas ( mikrovasküler, makrovasküler olabilir ) hastalarn basya maru • Fekal verisk üriner grubundaki inkontinans Fekal ve üriner inkontinans de önemlidir. Dolaysyla Fekal ve üriner inkontinans • Fraktürgözden varlığı alanlarndaki cilt bulgularnn sklkla geçirilmesi gerekmektedir. Bas Fraktür varl  Fraktür varl  • Beslenme durumunun kötü, albumin seviyesinin enfazla major, ba arka ksmnda olmaktadr 81 düşük olması RESİM 3.74. Pitting. sakrum, kalça, srt, topuk trakonter ng Hasarlanan dokunun derinli ine göre evreleme yaplmaktadr. Evre I de cilt henüz korunmu tur, ülser yoktur, kzarklk geli mi tir. Nekroz ve skar dokus RALARI yaralarnda debridman yaplmadan önce evreleme yaplmamaldr. nfeksiyon

Beslenme durumunun kötü, albumin seviyesinin dü ük olmas

Beslenme durumunun kötü, kötü, albumin seviyesinin seviyesinin dü ük olmas olmas Beslenme Beslenme durumunun durumunun kötü, albumin albumin seviyesinin dü ük dü ük olmas Beslenme durumunun kötü, albumin seviyesinin dü ük olmas Tablo 3.12. Bas yaras evreleri

Tablo 3.12. Bas yaras evreleri

BÖLÜM 3

Tablo 3.12. Bas yaras evreleri Tablo3.12. 3.12. TABLO BasıBas yarasıyaras evrelerievreleri Tablo 3.12. Bas yaras evreleri Evre 1

Cilt

Ciltte ülser yoktur. Is de i imi, renk Ciltte ülser yoktur. Is de i imi, de i imi vardr Ciltte ülser yoktur. Isı değişimi, renk değişimi Ciltte ülser yoktur. Is de i imi, renk renk Ciltte ülser Ciltte ülser yoktur. yoktur. Is Is de i imi, de i imi, renk renk de i imi vardr vardır de i imi vardr de i imi vardr Ciltte ülser yoktur. Is de i imi, renk de i imi vardr de i imi vardr

Cilt, Saçlar ve Tırnaklar

Cilt altı yumuşak doku Kemik Evre 2

Evre 3

Evre 4

Epidermis, dermis, ya daikisini her ikisini Epidermis, dermis, ya da da her Epidermis, dermis, ya daya ikisini Epidermis, dermis, her ikisini Epidermis, dermis, ya da de her ikisini Epidermis, dermis, yaher da her ikisini de ilgilendiren iskemik hasar vardr. de ilgilendiren ilgilendiren iskemik hasarhasar vardr. ilgilendiren iskemik hasar de iskemik vardr. ilgilendiren iskemik vardr. Epidermis, dermis, yavardır. dahasar her ikisini dede ilgilendiren iskemik hasar vardr. de ilgilendiren iskemik hasar vardr.

Kasdokusona dokusona kadar dokuyu Kas dokusona kadar dokuyu Kas kadar dokuyu ilgilendiren Kas dokusona kadar dokuyu Kas dokusona kadar dokuyu Kas dokusona kadar dokuyu ilgilendiren iskemik hasar vardr. iskemik hasar vardır. ilgilendiren iskemik hasar vardr. Kas dokusona kadar dokuyu ilgilendiren iskemik hasar vardr. ilgilendireniskemik iskemikhasar hasar vardr. ilgilendiren vardr. ilgilendiren iskemik hasar vardr.

Nekroz Nekroz olu mu tur, olu mu tur, Kemi e Kemi e kadar kadar iskemik hasar vardr Nekroz oluşmuştur, Kemiğe kadar iskemik Nekroz olu mu tur, Kemi e kadar iskemik hasar vardr Nekroz olu mu tur, Kemi e Nekroz olu mu tur, Kemi ekadar kadar hasar vardırhasar vardr iskemik iskemik hasar iskemik hasarvardr vardr

scakl  sk sk kontrol edilmelidir. Cildi tahri etmeyen yumu ak sabunlar kullanlmal, banyodan sonra nemlendirici kremler sürülmeli, ayak ve trnak bakm aksatlmamal, inkontinansl hastalarda kirli pedlerin uzun süre kalmamasna dikkat edilmelidir. Giysiler 3.10.1. Korunma 3.10.1. 3.10.1. Korunma Korunma pamuklu, havazor geçiren, emici nitelikte olmal,korunmaya sentetik kuma lardan kaçnlmaldr. Bas yaralarnn tedavisi ve zahmetlidir. zahmetlidir. Bu nedenle nedenle önem verilmeli verilmeli ve yara Bas tedavisi zor ve Bu korunmaya önem ve 3.10.1. Korunma Bas yaralarnn yaralarnn tedavisi zor ve zahmetlidir. Bu nedenle korunmaya önem verilmeli ve yara yara Ortezprotez ve ayakkab kullanmndan sonra cilt mutlaka kontrol edilmelidir. olu mamas için a a da sralanan tüm önlemler alnmaldr: 3.10.1. Korunma olu mamas için a a da sralanan tüm önlemler alnmaldr: Bas yaralarnn tedavisi zor ve zahmetlidir. Bu nedenle korunmaya önem verilmeli ve yara 3.10.1. Korunma olu mamas a a da sralanan önlemler alnmaldr: 3.için Dengeli beslenme ve tüm yeterli sv alm çok önemlidir. Kalorisi veözel protein orankul1. su Enyatakları önemli konu basdan saknmaktr. Basncn kaldrlmas vebasıncı tüm vücut yüzeyine e it veya pozisyon değiştiren yataklardan larda mutlaka dağıtan minderler Bas yaralarnn tedavisi zor ve zahmetlidir. Bu nedenle korunmaya önem verilmeli veve yara 1. En önemli konu basdan saknmaktr. Basncn kaldrlmas ve tüm vücut yüzeyine e it olu mamas için a a da sralanan tüm önlemler alnmaldr: 1. En önemli konu basdan saknmaktr. Basncn kaldrlmas ve tüm vücut yüzeyine e it Basolarak yaralarnn tedavisi zor ve bunların zahmetlidir. Bu belirli nedenle korunmaya önem verilmeli yara dengelenmi , vitamin ve mineral içeri i yeterli bir beslenme düzenine geçilmelidir. yararlanmak mümkün olsa da hiçbiri, lanılmalı, hastaya her 510 dakikada bir ellerinden da tlmas için en etkili yöntem, hastann aralklarla yata nda çevrilmesi ve olarak da tlmas için en etkili yöntem, hastann aralklarla yata nda çevrilmesi olu mamas için a a da sralanan tüm önlemler alnmaldr: 1. En önemli konu basdan saknmaktr. Basncn kaldrlmas ve tüm vücut davran lara yüzeyine e itve olarak da tlmas için en etkili yöntem, hastann belirli belirli aralklarla yata nda çevrilmesi ve 4. Hastann, cilt sa l n ve bütünlü ünü korumas için gereken psikolojik olu mamas için a a da sralanan tüm önlemler alnmaldr: hastayı çevirmenin ve uygun pozisyon vermenin destek alarak iskemlede yükselmesi (pushup) öğpozisyon verilmesidir. Hastay yüzüstü, srtüstü ve kaldrlmas yanlara çevirme, bir program program dahilinde pozisyon verilmesidir. Hastay yüzüstü, srtüstü ve yanlara çevirme, bir dahilinde olarak da tlmas için en etkili yöntem, hastann aralklarla çevrilmesi vee it En önemli konu basdan saknmaktr. Basncn veyata nda tüm vücut yüzeyine pozisyon verilmesidir. Hastay yüzüstü, srtüstü vebelirli yanlara çevirme, bir program dahilinde adaptasyonu sa lanm olmal,gerekirse bu amaçla psikolojik destek verilmelidir. 1.1.En önemli konu basdan saknmaktr. Basncn kaldrlmas ve tüm vücut yüzeyine e it yerini almamalıdır. Tekerlekli iskemlede oturanretilmelidir. yaplmal ve çizelgeye i lenmeli, yatakta pozisyon vermek amacyla yastklar kullanlmaldr. pozisyon verilmesidir. Hastay yüzüstü, srtüstü ve yanlara çevirme, bir program dahilinde olarak da tlmas için en etkili yöntem, hastann belirli aralklarla yata nda çevrilmesi ve yaplmal ve çizelgeye i lenmeli, yatakta pozisyon vermek amacyla yastklar kullanlmaldr. 5. Sa l n devam ve iyile me sürecini ksaltmak amacyla hasta ve yaknlarna, olarak da tlmas için eni lenmeli, etkiliyara yöntem, hastann belirli aralklarla yata nda çevrilmesi ve Pozisyonun korunmas, gerek yara olu umu gereksevermek spastisite ve kontraktürlerin kontraktürlerin önlenmesi Pozisyonun korunmas, gerek olu umu gerekse spastisite ve önlenmesi yaplmal ve çizelgeye yatakta pozisyon amacyla yastklar kullanlmaldr. Pozisyonun korunmas, gerek yara olu umu spastisite ve kontraktürlerin önlenmesi pozisyon verilmesidir. Hastay yüzüstü, ve yanlara çevirme, bir program dahilinde refakatçisine, cilt kontrolu ve srtüstü cilt gerekse bütünlü ünü korumann önemi pozisyon verilmesidir. Hastay yüzüstü, srtüstü ve spastisite yanlara çevirme, bir anlatlmaldr. program dahilinde bakmndan da önemlidir. Basnç da lmn kolayla trmak amacyla haval yataklar, su Pozisyonun korunmas, gerek yara olu umu gerekse ve kontraktürlerin önlenmesi bakmndan da önemlidir. Basnç da lmn kolayla trmak amacyla haval yataklar, su yaplmal veveya çizelgeye i lenmeli, yatakta pozisyon vermekmümkün amacylaolsa yastklar kullanlmaldr. yataklar pozisyon de i tiren yataklardan yararlanmak da bunlarn hiçbiri, yaplmal veveya çizelgeye i lenmeli, yatakta pozisyon vermek amacyla yastklar kullanlmaldr. yataklar pozisyon de i tiren yataklardan yararlanmak mümkün olsa da bunlarn hiçbiri, bakmndan da önemlidir. Basnç kolayla trmak amacyla haval su Baş ve kulakların arkası yataklar veya pozisyon de i tiren yataklardan yararlanmak mümkün olsa dayataklar, bunlarn hiçbiri, Pozisyonun korunmas, gerek yarada lmn olu umu gerekse spastisite ve kontraktürlerin önlenmesi hastay çevirmenin ve uygun pozisyon vermenin yerini almamaldr. hastay çevirmenin ve uygun pozisyon vermenin yerini almamaldr. yataklar veya pozisyon de i tiren yataklardan yararlanmak mümkün olsa da bunlarn hiçbiri, Pozisyonun korunmas, gerek yara olu umu gerekse spastisite ve kontraktürlerin önlenmesi hastay çevirmenin ve uygun pozisyon vermenin yerini almamaldr. bakmndan da önemlidir. Basnç mutlaka da lmn kolayla trmak amacyla haval yataklar, su Tekerlekli iskemlede oturanlarda mutlaka basnc da tan özel minderler kullanlmal, hastaya Tekerlekli iskemlede oturanlarda basnc da tan özel minderler kullanlmal, hastaya hastay çevirmenin ve uygun pozisyon vermenin yerini almamaldr. bakmndan da önemlidir. Basnç da lmn kolayla trmak amacyla haval yataklar, su Tekerlekli iskemlede oturanlarda mutlaka basnc da tan özel minderler kullanlmal, hastaya yataklar veya pozisyon de i tirendestek yataklardan yararlanmak mümkün olsa da)) bunlarn hiçbiri, her 55- 10 10 dakikada biroturanlarda ellerinden destek alarak iskemlede yükselmesi (pushup her dakikada bir ellerinden alarak iskemlede yükselmesi (pushup Tekerlekli iskemlede mutlaka basnc da tan özel minderler kullanlmal, hastaya her 510 dakikada bir ellerinden destek alarak iskemlede yükselmesi (pushup ) yataklar veya pozisyon de i tiren yataklardan yararlanmak mümkün olsa da bunlarn hiçbiri, hastay çevirmenin ve uygun pozisyon yerini almamaldr. ö retilmelidir. ö retilmelidir. her 510 dakikadave biruygun ellerinden destekvermenin alarak iskemlede yükselmesi (pushup ) ö retilmelidir. hastay çevirmenin pozisyon vermenin yerini almamaldr. 2. Genel bakmla ilgili olarak bir taraftan hastann kronik hastal nn tedavisine, di er Tekerlekli iskemlede oturanlarda mutlaka basnc da tan özel minderler kullanlmal, hastaya 2. Genel bakmla ilgili olarak bir taraftan hastann kronik hastal nn tedavisine, di er ö retilmelidir. 2. Geneliskemlede bakmla ilgili olarak bir taraftan hastann kronik hastal nn tedavisine, di er Tekerlekli oturanlarda mutlaka basnc da tan özel minderler kullanlmal, hastaya hertaraftan 510 dakikada bir ellerinden destek alarak iskemlede yükselmesi (pushup ) sa l n olumsuz yönde etkileyebilecek faktörlerin düzeltilmesine önem verilmeli, 2. Genelsa l n bakmla ilgili olarak bir arkası taraftan hastann kronik tedavisine, Omuz ve kürek kemikleri Kuyruk sokumu ve bel hastal nn arkası Topuk arkası taraftan olumsuz yönde etkileyebilecek faktörlerin düzeltilmesine önem di er verilmeli, her 510 vücut dakikada ellerinden destek alarak iskemlede (pushup ) genel ve cilt ciltbir temizli ine dikkat edilmelidir. Haftada en enyükselmesi az iki kez kez banyo banyo yaptrlmal, su ö retilmelidir. genel ve temizli ine dikkat edilmelidir. Haftada az yaptrlmal, su taraftan sa l n yönde etkileyebilecek faktörlerin önem verilmeli, genel vücut vücut ve sık ciltolumsuz temizli ine dikkat edilmelidir. Haftada endüzeltilmesine az iki iki kezçıkıntıların banyo yaptrlmal, su En bası yarası açılan yerler, üzerine ağırlık binen kemik ö retilmelidir. 2. Genel bakmla ilgili olarak bir taraftan hastannHaftada kronikenhastal nn tedavisine, di er su genel vücut ve cilt temizli ine dikkat edilmelidir. az iki kez banyo yaptrlmal, olduğu bölgelerdir. 82

2.taraftan Genel bakmla olarak bir etkileyebilecek taraftan hastann kronik hastal nn tedavisine, di er sa l n ilgili olumsuz yönde faktörlerin düzeltilmesine önem verilmeli, ŞEKİL 3.12. Bası yaralarının en sık olduğu yerler. taraftan sa l n olumsuz yönde etkileyebilecek faktörlerin verilmeli, genel vücut ve cilt temizli ine dikkat edilmelidir. Haftada az iki kez banyoönem yaptrlmal, su ekil 3.12. Bas yaralarnn en sk oldu u yerleren düzeltilmesine genel vücut ve cilt temizli ine dikkat edilmelidir. Haftada en az iki kez banyo yaptrlmal, su

patik tonus artışına bağlı olarak üst ve alt göz kapağı arasındaki mesafenin artması sebebiyle hastada adeta donmuş kalmış gibi bir ifade vardır. Buna donmuş terör ifadesi denir. Hipotiroidi: Bakışlar cansız ve donuktur.

Lateral rektus (IV)

İnferior rektus (III)

İnferior oblik (III)

Superior rektus (III)

Lateral rektus (IV)

Medial rektus (III)

Superior oblik (IV)

Baş ve Boyun Muayenesi

Göz Hareketleri

Gözlerin hareketlerini kontrol eden 6 adet ekstraoküler kas vardır (Res. 4-3, Tablo 4-1). Bunlar medyal rektus, lateral rektus, süperior rektus, inferior rektus, süperior oblik, inferior oblik kaslarıdır. Üçüncü kranial sinir (okülomotor sinir), lateral rektus ve süperior oblik kas dışındaki ekstraoküler kasları innerve eder. Lateral rektus, 6. kranial sinir (troklear), süperior oblik sinir ise 4. kranial sinir (abdusens) tarafından innerve edilir. Göz kapağının açılmasını sağlayan kas süperior levator palpebra kasıdır ve 3. kranial sinir tarafından innerve edilir. Bu kasın bir parçası olan Müller kası, süperior servikal ganglionun sempatik sinir lifleri tarafından innerve edilir ve göz kapağının açılmasına katkıda bulunur. Horner sendromunda, süperior servikalaçma ganglionun hasarı ve hafif pitozis olur. Bakışlar ekstraoküler kas bu kaymann nedeni olabilir. Örtme testi ile gizlivardır a lklar (forya) Göz kapağının kapanmasından sorumlu olan kas orortaya bakışları çkarlabilir. Hastanın birçok hastalığın tanısında yar- bikülaris okuli kasıdır ve 7. kranial sinir tarafından Herolabilir. kasn ve onu innerve eden sinirin muayenesi hastaya o kasn kontrol etti i yöne dımcı innerve edilir. baktrlarak yaplr. Alt kardinal bak vardr (resim); sa a, sola, yukar sa a, yukar sola, Gözün istemli ve istemsiz hareketleri vardır. Göz Manik hastalar: Hastaların bakışları vahşi ve çılgına a  sa a, a a  sola. Örne in ki i a a  ve sa a bakyorsa, III. kafa çiftinden innerve olan hareketlerinin muayenesi için hasta karşısına geçildır. sa inferior rektus ve IV. kafa çiftinden innervemeli olanvesol superior oblik kas kaslmaktadr. Bu bir elle hastanın çenesi sabitlenmelidir. Daha Depresyon: Hasta ifadesiz veolursa donukgöz bakar. kaslardan bir paralize kasn etkisininsonra oldu u yöne do ru sa layamaz ve iki hastaya diğer elin bak  işaret parmağını izlemesi söygözün konjuge hareketleri bozulur. Hipertiroidizm: Hastanın bakışları canlıdır. Sem- lenir. Hareketli parmak aşağı, yukarı, sağ ve sol tarafa,

Superior rektus (III)

BÖLÜM 4

pozisyonu, gözler arasındaki mesafe, göz rengi, sklera ve konjunktivanın görüntüsü, göz kapaklarının durumu, pupil boyutu ve göz hareketleri değerlendirilmelidir. Normalde her iki iç kantus arasında 40 mm, iki pupil arasında 75 mm, dış kantuslar arasında 95 mm uzaklık vardır. Bu mesafenin artışına hipertelorizm denir. Işığın gözü rahatsız etmesine fotofobi denir. Işık varlığında hasta otomatik olarak gözlerini kapar ve ışıktan kendini korur. Gözün ağrılı durumlarında, menejitlerde ve konjuktivitlerde fotofobi görülür. Göz kürelerinin belli bir gerginliği vardır. Ağır dehidratasyonda göz küreleri yumuşar, glokomda ise göz küreleri sert olarak hissedilir. Lakrimal bez üst göz kapağı arkasına yerleşmiştir ve kanaliküller yoluyla lakrimal sak ve nazolakrimal duktusa drene olur. Meibomian bezleri göz kapaklarının arka yüzünde tarsal bölgede bulunan sebase bezlerdir ve yağlı bir madde salgılayarak göz küresinin kurumasını engeller.

İnferior rektus (III)

RESİM 4.3. Ekstraoküler kaslar ve innerve eden sinirler (parentez içinde innerve eden kraniyal sinir belirtilmiştir).

Resim 5.7. Alt kardinal bak yönünde aktif olan ekstraoküler kaslar ve innerve eden sinirleri Bazen gözlerde istemsiz titremeler görülebilir, nistagmus olarak adlandrlr. Genellikle konjenital ve patolojiktir. A r bak nistagmusu fizyolojik nistagmus olarak adlandrlr.

BÖLÜM 4

TABLO 4.1. Göz ve göz kapağının hareketinden sorumlu kaslar, sinirler Kas

Sinir

Primer fonksiyon

Hasar

Göz hareketlerinden sorumlu kaslar

Baş ve Boyun Muayenesi

Medyal rektus

3. kraniyal sinir

Gözü nazale çeker

Göz aşağıda ve dışta (lateral rektus ve süperior oblik kası dengelenemediği için)

Lateral rektus

6. kraniyal sinir

Gözü temporale çeker

Göz temporale bakamaz

Süperior rektus

3. kraniyal sinir

Gözü yukarı hareket ettirir.

Yukarı bakış kısıtlılığı

İnferior rektus

3. kraniyal sinir

Gözü aşağı hareket ettirir.

Aşağı bakış kısıtlılığı

Süperior oblik

4. kraniyal sinir

Göz nazale bakarken, gözü aşağa çeker. Göz temporale bakarken, gözü döndürür. Göz düz karşıya bakarken, gözü aşağı ve dışa döndürür.

Vertikal diplopi Eğik baş (Göz rotasyonu yokluğunu telafi etmek için)

İnferior oblik

3. kraniyal sinir

Göz nazale bakarken, gözü yukarı çeker. Göz temporale bakarken, gözü döndürür. Göz düz karşıya bakarken, gözü yukarı ve dışa döndürür.

Vertikal diplopi Eğik baş (Göz rotasyonu yokluğunu telafi etmek için)

Göz kapağı hareketlerinden sorumlu kaslar

Süperior levator palpebra

3. kraniyal sinir

Göz kapağını kaldırır

Belirgin pitozis

Orbikülaris okuli

7. kraniyal sinir

Göz kapağını kapatır

Göz kapağı kapanmaz

Müller

Süperior servikal ganglionun sempatik lifleri

Göz kapağını kaldırır

Hafif pitozis

üst-dış, üst iç, alt-dış, alt-iç taraflara ve gözün köküne doğru hareket ettirilerek, gözün hareketleri incelenmelidir. Her iki göz normalde birbirini takip eder. Bu şekilde tek ve binoküler görme sağlanır. Örneğin sağa bakarken, sağ lateral rektus kası ve sol medial rektus kası aynı anda kasılarak, her iki gözün de sağa bakmasını sağlar. Eğer bir göz diğerini takip edemiyorsa, buna heterotropya (şaşılık) denir. Gözler birbirinde ayrılıyor gibi hareket ediyorsa, diverjan şaşılık (ekzotropya-dışa kayma), birbirinde yaklaşıyor gibi hareket ediyorsa konverjan şaşılık (ezotropya-içe kayma) denir. Bu durum bazen çift görme ile birliktedir. Göz hareketlerinden sorumlu ekstraoküler kaslardan bir veya daha fazlasının paralizisine oftalmopleji veya oftalmoparezi denir. Oftalmopleji, göz ve sinir sistemini ilgilendiren çok sayıda hastalıkta görülebilir. Bunlardan bazıları aşağıda belirtilmiştir: • Alkolizm • Diyabet • Graves hastalığına bağlı oftalmopati: Göz kaslarının biri veya daha fazlasında ödem veya infiltrasyona bağlı mekanik kısıtlılık sonucu oftalmopleji gelişir. Çift görmeye neden olur. • Beyin hasarı • Multiple skleroz • Myasthenia gravis • Parkinson hastalığı • Kavernöz sinüz trombozu veya intrakraniyal basınç artışı yapan sebepler sonucunda kranial

• • • •

sinir felçleri (okülomotor, troklear veya abdusens) Belladonna zehirlenmesi Fenition intoksikasyonu Botulismus Tiamin eksikliğine bağlı Wernike ensefalopatisi

Nistagmus Orbitanın çeşitli yönlere istemsiz ritmik titreşimlerine nistagmus denir. Hareketin yönüne göre vertikal, horizontal veya rotatuvar olabilir. Özellikle zorlanmış lateral bakışta belirginleşir. Nistagmusa sebep olan çok sayıda sebep vardır. En sık sebepleri vestibüler hastalıklar, alkolizm, bazı ilaçlar (barbitüratlar, lityum, fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, gabapentin gibi), multiple skleroz, myastenia gravis, Down sendromu, serebrovasküler olaydır.

Göz Küresinin Pozisyonu Göz küre ileri doğru yer değiştirmiş veya içeri doğru çökmüş gözükebilir.

Proptozis (Ekzoftalmus) Göz kürenin ileri doğru yer değiştirmesidir. Objektif olarak ekzoftalmometre ile ölçülür. Klinikte daha basit olarak bir cetvelin palpebral fissüre konup, fissür ile kor-

BÖLÜM 4 Baş ve Boyun Muayenesi RESİM 4.27. Kulağın4.27. otoskop ile muayenesi. Resim Resim 4.27. Kula n Kula n otoskop otoskopile ilemuayenesi muayenesi

4.7.1. 4.7.1.D D kulak kulakyolu yolu D kulak kulakyolu yoluaurikula aurikulaile ilekulak kulakzar zar(timpanik (timpanik membran) membran)arasndaki arasndakikanaldr. kanaldr. Dış KulakD Yolu Ekzostoz Dış kulak yolu aurikula ile kulak zarı (timpanik Dış kulak yolunda anormal kemik büyümesidir. Somembran) arasındaki kanaldır. ğuk rüzgar ve soğuk suyun yaptığı tahriş, dış kulak Normalde kulak yolu 7-12 mm çapındadır. Genel- yolu çevreleyen kemiklerde yeni kemik büyümesine de her kişideResim kulak yolunda az veya çok buşonile bulunyol açar. Dış kulak yolunda şişlikler ve kanalda daral4.27. Kula n otoskop muayenesi maktadır. Dış kulak yolunda fronkül, eksternal otit, ma görülür. Soğuk su sörfçülerinde sık görüldüğü için malignansi ve ekzostoz gibi patolojiler görülebilir. sörfçü kulağı da denir. Soğuk su sörfçülerinde, sıcak su

4.7.1. D kulak yolu D kulak yolu aurikula ile kulak zar (timpanik membran) arasndaki kanaldr. Aurikula

Malleos Stapes

Kulak kanalı Kartilaj

ekil ekil4.9. 4.9.D D kulak kulakyolu, yolu,orta ortakulak kulakve veiçiçkulak kulakanatomisi anatomisi

110

Kokhlear sinir Kokhlea

Normalde Normaldekulak kulakyolu yolu7-12 7-12mm mmçapndadr. çapndadr.Genelde Geneldeher herki ide ki ideÖstaki kulak kulak yolunda yolundaaz azveya veyaçok çok tüpü bu on bu onbulunmaktadr. bulunmaktadr.D D kulak kulakyolunda yolundafronkül, fronkül,eksternal eksternalotit, otit,malignansi malignansive veekzostoz ekzostozgibi gibi Timpanik Orta kulak patolojiler patolojilergörülebilir. görülebilir. membran kavitesi 4.7.2. 4.7.2.Ekzostoz: Ekzostoz:D D kulak kulakyolunda yolundaanormal anormal kemik kemik büyümesidir. büyümesidir. So uk So ukrüzgar rüzgarve veso uk so uk Kemik Mastoid suyun suyunyapt  yapt tahri , tahri ,d d kulak kulak yolu yoluçevreleyen çevreleyenkemiklerde kemiklerdeyeni yenikemik kemikbüyümesine büyümesineyol yolaçar. açar. D kulak kulak kulak yolunda i likler ve vekanalda kanaldadaralma daralmagörülür. görülür.So uk So uksu susörfçülerinde sörfçülerindesk skgörüldü ü görüldü ü ŞEKİL 4.9.D Dış yolu,yolunda orta kulak i likler ve iç kulak anatomisi. ekil 4.9. D kulak yolu, orta kulak ve iç kulak anatomisi Normalde kulak yolu 7-12 mm çapndadr. Genelde her ki ide kulak yolunda az veya çok bu on bulunmaktadr. D kulak yolunda fronkül, eksternal otit, malignansi ve ekzostoz gibi

Submandibular bölge

Anterior servikal bölge Posterior servikal bölge

Baş ve Boyun Muayenesi

Submental bölge

BÖLÜM 4

4.8. BOYUN MUAYENES� Boyun muayenesinin standardizasyonu için boyun hayali topografik bölgelere bölünmü tür ( ekil 4-11). Mandibula ve digastrik kas n laterale do ru uzanan k s mlar n kapsayan çene alt bölge submandibuler bölgedir. Tiroid kartilaj ve suprasternal çentikten yukar uzanan Mandibula ve digastrik kasın laterale doğru kalan uzanan BOYUN MUAYENESİ vertikal çizgi ile üstte submandibüler alan ve yanda sternoklaidomastoid kas aras nda kısımlarını kapsayan çene altı bölge submandibuüçgene ön servikal üçgen denir. Klavikula laterali, sternoklaidomastoid kas ve trapezius kas Boyun muayenesinin standardizasyonu için boyun ler bölgedir. Tiroid kartilaj ve suprasternal çentikten ortas nda kalan alan arka servikal üçgen olarak adland r l r. Arka servikal üçgenin alt nda, hayali topografik bölgelere bölünmüştür (Şekil 4-11). yukarı uzanan vertikal çizgi ile üstte submandibüler klavikulan n üstündeki bölge supraklaviküler çukur olarak adland r l r.

Klavikula Supraklavikular bölge

ŞEKİL ekil 4.11. Boyunun topografik bölgeleri. 4.11. Boyunun topografik

bölgeleri

Posterior açı Anterior açı

Trapezius kası

Sternomastoid kas

Omohyoid kas

Klavikula

Resim 4.29. Boyun RESİM 4.29. Boyun bölgesindeki ön ve arka açılar.

Manubrium sterni

bölgesindeki ön ve arka açlar

113

Boyun ve temporomandibular eklem muayenesi ayakta, hasta oturur pozisyonda önce ön ardndan arkadan yaplmaldr. Boyun inspeksiyonunda ekil ve kontorlarn de erlendiril

BÖLÜM 4 Baş ve Boyun Muayenesi

114

Sternomastoid kas

ve yan tarafları, tükürük bezleri ve lenf bezleri palpe edilir. Palpasyon derin ve sert yapılmamalı, hafif bir basınç uygulayarak dairesel hareketler yapılmalıdır. Palpasyon daha sonra hastanın arkasına geçerek devam etmeli, lenf bezleri, tiroid ve supraklaviküler bölge palpasyonu yapılmalıdır. Temporomandibular eklem tragusun hemen ön tarafından palpe edilir. Palpasyon yapılırken hastadan ağzını açması istenir. Eklem üzerinde çıtırtı veya krepitasyon hissedilmeye çalışılır, ağrı sorgulanır.

Boyun Hareketleri

Boyun yapısından kaynaklanan doğuştan veya edinsel bazı patolojiler boynun normal fonksiyonlarını kısıtSternal baş layabilir. Vertebra eksiklikleri, hemivertebra, vertebra füzyonları, travmatik değişiklikler, disk patolojileri, ankilozan spondilit, romatoid artrit ve tortikolis boynun normal hareketlerini kısıtlayan patolojilerdir. RESİM 4.30. Boyunda sternomastoid kas görünümü. Hastaya başını çevirmesi söylendiğinde, hasta tüm Resim 4.30. Boyunda sternomastoid kas görünümü vücudunu kullanarak veya omuzdan veya belden döalan ve yanda sternoklaidomastoid kas arasında kalan nerek yanıt verir. nspeksiyondan sonra muayenenin en önemli ksmn palpasyon olu turur. Anormal üçgene ön servikal üçgen denir. Klavikula laterali, sterolu umlarn özellikleri, palpasyon yöntemi ile saptanr. Palpasyon, sistemik bir ekilde trake noklaidomastoid kas ve trapezius kası ortasında ka- Tortikolis lan alan arka servikal lenf üçgen bezleri olarak adlandırılır. tükürük bezleri, ve tiroidArka bezinin yerle im bölgeleri dikkate alnarak yaplr. Has Sternokleidomastoid kasının doğuştan veya edinsel servikal üçgenin altında, klavikulanın üstündeki bölge otururken önce önden muayene yaplr ve ba oksiputtan fikse edilir. Boynun arka ksm ve tek taraflı kısalığına tortikolis denir. Boynun bir tarafa supraklaviküler çukur olarak adlandırılır. yan taraflar, tükürük bezleri ve lenf bezleri palpe edilir. Palpasyon derin ve sert yaplmamal Boyun ve temporomandibular eklem muayenesi eğilmesine yol açar. Edinsel kısalık, doğum sırasında hafif bir uygulayarak hareketler dahaolan sonra gerilen yaplmaldr. veya kopan kastaPalpasyon zamanla organize bir hastann ayakta, hastabasnç oturur pozisyonda önce dairesel önden, ardınhematom, skar veya travmaya bağlı olabilir. dan arkadangeçerek yapılmalıdır. Boyun inspeksiyonunda arkasna devam etmeli, lenf bezleri, tiroid ve supraklaviküler bölge palpasyonu şekil ve konturların değerlendirilmesi önceliklidir. yaplmaldr. Boyunda asimetri, tiroid ve lenf bezlerinin büyü- Hemivertebra Temporomandibular eklem tragusun hemen ön tarafndan palpe edilir. Palpasyon yaplrken mesi, boyun hareketlerinde kısıtlılık, anormal pulhastadan a znsaptanabilir. açmas istenir. üzerinde çtrtbirveya krepitasyon hissedilmeye Vertebranın kenarının doğuştan gelişmediği du- çal lr sasyonlar gözlemle KafanınEklem karşı yöne çevrilmesi ile sternokleidomastoid kası, lenfadeno- rumlarda boyun bir tarafa eğik olur. a r sorgulanr. patiler, vasküler genişleme ve pulsasyonlar kolayca görülebilir. Vasküler Yapılar 4.8.1. Boyun hareketleri Deride skar dokuları, anormal pigmentasyon, Boyun yapsndan kaynaklanan do u tan edinselvebaz patolojiler normal İnspeksiyonda palpasyonda jugulerboynun ven ve karotis döküntü, telanjiektazi, spider anjioma, arteriyal ve veya fonksiyonlarn kstlayabilir. Vertebra füzyonlar, arter vurularıhemivertebra, incelenmelidir. İlerivertebra derecede anemi, hivenöz pulsasyonlar saptanabilir. Başın arkaya doğrueksiklikleri, pertiroidizm spondilit, ve aterosklerozda karotis vuruşları ekstansiyonu ve laterale deviasyonu ile sternoklei- ankilozan travmatik de i iklikler, disk patolojileri, romatoid artrit vegözle tortikolis domastoid kas gerilir, anterior ve posterior üçgenler görülebilir ve palpasyonda güçlü atımlar hissedilir. boynun normal hareketlerini kstlayan patolojilerdir. Hastaya ba n çevirmesi rahatlıkla izlenir. Juguler venler normalde otururken Karotis arter anevrizmasında boynun yan tarafında söylendi inde, kullanarak omuzdan pulsatilveya bir kitle saptanır. veya belden dönerek yant dolgun değildir, 45 hasta derece tüm açı ilevücudunu yatarken juguler verir. dolgunluk olması venöz basınç artışının bevenlerde lirtisidir. 4.8.1.1. Tortikolis: Sternokleidomastoid kasnn do u tan veya edinsel tek tarafl ksal na Juguler Venöz Dolgunluk İnspeksiyondan sonra muayenenin en önemli tortikolis denir. Boynun bir tarafa e ilmesine yol açar. Edinsel ksalk, do um srasnda kısmını palpasyon oluşturur. Anormal oluşumların Venöz basınç artışının belirtisidir. Konjestif kalp yetgerilen veya kopan kasta zamanla organizemezliği, olan bir hematom, skar veya konstriktif perikarditte jugulertravmaya venöz dol- ba l özellikleri, palpasyon yöntemi ile saptanır. Palpasyon, olabilir. sistemik bir şekilde trakea, tükürük bezleri, lenf bezle- gunluk görülür. Mediastinal kitlenin süperior vena kavaya basısı veya Behçet Hastalığı gibidurumlarda süperior vena boyun bir ri4.8.1.2. ve tiroid bezinin yerleşim bölgeleri dikkate alınarak Hemivertebra: Vertebrann bir kenarnn do u tan geli medi i kava da tromboz yapan durumlarda süperior vena yapılır. Hasta otururken önce önden muayene yapıtarafa e ik olur. lır ve baş oksiputtan fikse edilir. Boynun arka kısmı kava sendromu görülür. Klavikuler baş

4.8.2. Vasküler yaplar nspeksiyonda ve palpasyonda juguler ven ve karotis arter vurular incelenmelidir. leri derecede anemi, hipertiroidizm ve aterosklerozda karotis vuru lar gözle görülebilir ve palpasyonda güçlü atmlar hissedilir. Karotis arter anevrizmasnda boynun yan tarafnda

retrofarenjial bo lukta bir kitleden üphe ettirmelidir. T hyoid kkrda n lateral boynuzlar ya llarda kalsifiye Tiroid ve hyoid kkrdak yutkunma srasnda a a -yuk

De Muset Belirtisi BÖLÜM 4

Aort yetmezliği olanlarda boyunda dans des arter denilen kalbin atışı ile senkron pulsasyonlar ve eşlik eden başta sallanma (de Musset belirtisi) görülür.

Suprasternal çentik bölgesinde baş ve işaret parmağı yardımı ile trakea kavranarak orta hatta olup olmadığı ve hareketlerinin sağ ve sola serbest olup olmadığına bakılır. Trakea lokal sebeplerle, akciğer veya plevra patolojilerinde yer değiştirebilir. Aort anevrizması, mediastinal tümörler, tiroid büyümeleri, plevral effüzyon, akciğerde kitle trakeayı karşı tarafa iterken; akciğer fibrozisi, atelektazi ve plevral yapışıklıklar aynı tarafa çeker.

Tiroid

Tiroid kartilaj

Krikoid kartilaj

Baş ve Boyun Muayenesi

Trakea

Tiroid bezi

Resim 4.31. Boyunun önden görünümü RESİM 4.31. Boyunun önden görünümü.

Tiroid bezi en kolay hastanın başı geriye doğru atıldığında görülebilir. Tiroid bezi prevasküler fasyaya yapışık olduğu için, bu pozisyonda supraklaviküler bölgeden kurtularak boyun yüzeyel dokularının altında fark edilir hale gelir ve prevasküler fasyaya yapışık olduğu için hasta yutkunduğunda trakea ile birlikte yukarı doğru hareket eder. Tiroid palpasyonu için en ideali hasta oturur pozisyonda iken önden veya arkadan palpe etmektir. Palpasyon sırasında boyuna hafif bir fleksiyon yaptırmak gerekir. Muayene sırasında hasta yutkundurularak bezin yukarı-aşağı kayması sağlanır. Tiroid bezi oskültasyonu tirotoksikoz ve guatrı olan herkese yapılmalıdır. Oskültasyonda tiroid içi kan akımının artmasına bağlı olarak iki çeşit ses duyulur: Devamlı hafif ses (venöz hum) ve sistolik veya diastolik üfürüm. Bu sesler duyuluyorsa, altta yatan sebep genelde Graves hastalığıdır. Tiroid kıkırdağı yanlara hareket edebilir, yukarı hareket edemez. Yana hareket sırasında ön servikal vertebralara sürtünmesi sebebiyle krepitasyon hissedilir. Bunun hissedilememesi retrofarenjial boşlukta

Tiroid kkrda nn çenti indeki lenf bezi d nda orta sebeple orta hatta saptanan kitleler lenf nodu de ildir. bir kitleden şüphe ettirmelidir. Tiroid kıkırdağının srasnda hipofarenksten a a  do ru yer de i tirir. Ba üstünde yer alan hyoid kıkırdağın lateral boynuzları tiroglossal kanal artklar kalabilir. E er bu kanal kal yaşlılarda kalsifiye olabilir ve taş gibi sert hissedilir. ilgisini ettiriyorsa, o zaman dilaşağıa z d na çka Tiroid vedevam hyoid kıkırdak yutkunma sırasında hareket eder.eder. yukarı hareket Tiroid kıkırdağının çentiğindeki lenf bezi dışında orta hatta başka lenf nodu yoktur, bu sebeple orta hatta saptanan kitleler lenf nodu değildir. Tiroid bezi embriyolojik gelişimi sırasında hipofarenksten aşağı doğru yer değiştirir. Bazen bu gelişim sırasında orta hatta tiroglossal kanal artıkları kalabilir. Eğer bu kanal kalıntısı dilde bulunan foramen cecum ile ilgisini devam ettiriyorsa, o zaman dil ağız dışına çıkartılınca bu kanal kalıntısı yukarı aşağı hareket eder.

Tiroid Nodülleri Tiroidde tek veya çoklu nodüller saptanabilir.

4.8.4.1. 4.8.4.1. Tiroid Tiroid nodülleri: nodülleri: Tiroidde Tiroidde tek tek veya veya çoklu çoklu nodüller nodüller saptanabilir. saptanabilir. TABLO 4.2. Tiroid büyümesi- nodülleri Tablo Tablo 4.2. 4.2. Tiroid Tiroid BüyümesiBüyümesi- Nodülleri Nodülleri

Diffüz Büyüme

Diffüz Büyüme Diffüz Büyüme Büyüme Diffüz

Multinodüler Büyüme

Multinodüler Büyüme Multinodüler Büyüme Multinodüler Büyüme

Soliter Nodül

Soliter Nodül Soliter Nodül Nodül Soliter

8.4.2. Guatr: Tiroid bezinin büyümesidir. Muayene srasnda simetri, kvam, yüzeyin

8.4.2. Guatr: Guatr:ve Tiroid bezinin büyümesidir. Muayene srasnda srasnda simetri, kvam, yüzeyin yüzeyin 8.4.2. Tiroid büyümesidir. Muayene simetri, kvam, regülaritesi bezdebezinin hassasiyet de erlendirilmelidir. yot eksikli i olanlarda diffüz guatr regülaritesi ve bezde hassasiyet de erlendirilmelidir. yot eksikli i olanlarda diffüz guatr regülaritesi ve bezde hassasiyet de erlendirilmelidir. yot eksikli i olanlarda görülür. Subakut tiroidit, nodül içine kanama veya infarkt, otoimmün tiroiditediffüz ba l guatr guatrda görülür. Subakut Subakut tiroidit, nodül nodül içine içine kanama kanama veya veya infarkt, infarkt, otoimmün otoimmün tiroidite tiroidite ba l ba l guatrda guatrda görülür. tiroidit, hassasiyet görülebilir.

115

İndeks

A Abdominal aort anevrizması 199, 222, 244 Abdominal paradoks 15 Abse 17, 46, 109, 242, 348, 464 Acil diyaliz endikasyonları 334 Acrodermatitis continue 53 ACTH eksikliği 272, 292, 293 Addenbrook kognitif değerlendirme testi 484 Addison hastalığı 44, 46, 89, 90, 108, 138, 245, 249, 278, 292, 293, 405 Adrenal korteks 46, 290, 292 Adrenal kriz 292, 293, 294 Adrenal medulla 290 Afazi 37, 407, 412, 448, 482 Aferez 386, 387 Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi 278 Ailevi Akdeniz ateşi 238, 239, 245 Akalkülöz kolesistit 240 Akantosit 403 Akatizi 443 AKIN Akut böbrek hasarı kriterleri 325 Akinetik konvülzyon 35 Akinetik mütizm 453 akinetik-rijid sendromlar 29, 482 Akinezi 29, 482 Aklorhidri 287 Akne vulgaris 41, 51 Akolik gaita 266 Akomodasyon 99, 122, 127 Akondroplazi 22, 24 Akromegali 25, 88, 89, 100, 272, 273, 344 Akromioklavikular eklem 356, 358 Akselere hipertansiyon 339 Aksonopati 481 Aktinik keratoz 62, 63 Akustik refleks 158

Akut appendisit 237, 240, 255 Akut divertikülit 242, 255 Akut epididimit 346, 352 Akut karın sendromu 238 Akut kolesistit 239, 240, 254, 255 Akut lenfanjit 220 Akut lenfoblastik lösemi 397 Akut mezenter iskemisi 242, 243 Akut myeloid lösemi 397 Akut orşit 353 Akut otitis media 111 Akut pankreatit 237, 241, 249, 255 Akut plörezi 254 Akut respiratuar distres sendromu 241 Akut salpenjit 254 Akut sellulit 220 Akut tübüler nekroz 322, 323, 326, 327 Alar yetmezlik 150 Albinizm 40, 44, 46, 89 Albright’s hereditary osteodystrophy 277 Alopecia areata 74, 75 Alopesi 60, 74, 88 Alzheimer hastalığı 5, 408, 409, 483, 484, 486 Amenore 23, 463 Amniyosentez 475 Amorozis fugaks 124 Anagen 73 Anahtar alan 148 Anal refleks 438, 448 Androgenetik alopesi 74 Anemi 5, 19, 59, 97, 163, 287, 331, 332, 383, 389, 390, 391, 392, 397, 398, 403, 499 Anevrizma değerlendirilmesi 224 Angular stomatit 18, 19, 103 Anguler keilitis 103 Angüler stomatit 103 Anizokori 99, 128, 448, 450 Anjionörotik ödem 89

Anjioödem 47, 55, 56, 59, 246 Ankle brachial index 222 Anorektal muayene 257 Anormal vajinal kanama 463 Anterior çekmece (drawer) testi 377 Anterior rinoskopi 151 Anti diüretik hormon 314 Antikor 386 Antropometrik ölçüm yöntemleri 489 Anüri 315, 326, 346 Aplastik anemi 384, 392, 393, 398, 403 Argyll-Robertson belirtisi 99 Argyll Robertson pupillası 128 Arka çekmece (posterior Drawer) 378 Arka perine 458 Arka servikal üçgen 114 Arkus senilis 98, 139, 140 Arteriyel ülserler 55 Artikülasyon bozukluğu 37 Asemptomatik bakteriüri 306, 475 Asendan retiküler aktivatör sistem 411 Aşil klonusu 439 Aşil refleksi 436, 437 Asit 189, 252, 262, 263, 264, 296, 301, 317, 337, 491 Asit nedenleri 263 Ataksi 19, 32, 446 Ataksik yürüyüş 382 Ateroskleroz 141 Ateş 5, 15, 16, 17, 42, 46, 81, 166, 190, 241, 305, 317, 322, 345, 396, 399, 452, 476, 499 Atetoz 442 Athetoid hareketler 33 Athetosis 33, 443 Atlet ayağı 69, 70 Atonik konvülzyon 35 Atopik dermatit 44, 61, 62 Atrofi 47, 143, 283, 363, 441, 483 Atrofik glossit 18

517

İndeks

A vitamini 19, 125, 267 Ayak deformiteleri 380 Ayak kladikasyonu 216 Ay dede yüzü görünümü 291

518

B12 vitamini 19, 391, 392 Babinski delili 438, 439, 451, 454 Baker kisti 356, 376 Balanit 348 Balgam 160, 161, 162 Ballizm 30 Balon bulgusu 376 Bancroft belirtisi 220 Band keratopatisi 138, 139 Barré testi 430 Bartholin bezi 458, 464 Başağrısı 3, 5, 144, 213, 333, 390, 397, 408, 409, 413, 480, 481, 483 Basal hücreli karsinom 63 Baş dönmesi 5, 161, 311, 332 Bası yaraları 81, 496 Bası yarası evreleme sistemi 497 Bazett formülü 277 Beau çizgileri 79 Bel kalça oranı 289 Bell paralizisi 92 Benign nevus 64 Beriberi 19 Bertini kolonları 296 Beslenme durumu 6, 11, 17, 18, 249, 473, 490, 491 Beyaz önlük hipertansiyonu 14 Bicipital tendonu 358 Bilinç kaybı 5, 34, 191 Bilirubin 43, 265, 317 Bilirubinüri 319 Bilürubinin uptake 264 Biot solunumu 15, 169 Bipolar derivasyonlar 209 Biseps refleksi 435 Bisipital tendinit 358 Bitkisel yaşam 453 Biyomikroskop 98, 127, 130 Blefarit 97, 135 Blefaritler 135 Blefaroşalazi 137 Blefarospazm 29, 136 Blessed Oryantasyon Konsantrasyon Testi 484 Bloom sendromu 22, 24 Blue Rubber Bleb Nevus sendromu 228 Böbrek ağrısı 310, 345 Böbreklerden H+ sekresyonu 301 Böbreklerin temel işlevleri 296 Böbrek muayenesi 346 Böbrek palpasyonu 308, 347 Boerhaave sendromu 231 Borborygmi 253 Boston adlandırma testi 485 Bouchard 355, 363, 366

Boy kısalıkları 20 Boy uzunluğu 24 Braden ölçeği 498, 499 Bradikinezi 29, 31, 482, 483 Bradipne 15 Bragard belirtisi 371 Broca afazisi 412, 482 Bronkofoni 175 Bronkore 162 Bronkoveziküler ses 174 Bronşial ses 174 Bronşiyal yarık kistleri 117 Brudzinski 413, 452 Buerger belirtisi 220 Bufalo hörgücü 289, 494 Bulantı 192, 212, 230, 311, 326, 408, 472, 487, 491 Bülloz pemfigoid 49 Burger hastalığı 220 Burnun fizyolojik fonksiyonları 145 Burr hücresi 403 Burun bakısı 150, 153 Buz parçası bulgusu 264

C Cauda equina lezyonları 448 Chaddock refleksi 439 Chadwick bulgusu 473 Charcot-Leyden kristalleri 161 Charcot triadı 17 Cheilitis 227 Chery anjiom 45 Cheynes-Stokes solunumu 15 Chiasma opticum 415, 418 Christmas hastalığı 394 Churg-Strauss 57, 95 Chvostek bulgusu 276 Clar aynası 154 Claude Bernard-Horner sendromu 420 Cockroft-Gault formülü 304 Colles kırığı 364 Conn’s sendromu 294 Conus medullaris 448 Cottle manevrası 151 Courvoisier-Terrier bulgusu 266 CREST sendromu 59, 189 Creutzfeldt Jacob hastalığı 31 Crigler-Najjar sendromu 265 Crohn hastalığı 80, 229, 236, 237, 241, 405 Cruveilher-Baumgraten sendromu 253 Cullen belirtisi 241 Curschmann spiralleri 161 Cushing sendromu 12, 46, 72, 90, 248, 289, 291, 292, 294, 317, 344, 494

Ç Çene refleksi 435

Çok yönlü geriatrik değerlendirme 477 Çomak parmak 79, 80, 177

D Dakrioadenit 97 Dakriosistografi 131 Dalak palpasyonu 262 Dalak perküsyonu 261 Dekortikasyon rijiditesi 452 De Lange sendromu 24 Demir eksikliği anemisi 33, 42, 46, 235, 236, 266, 386, 389, 390 De Muset belirtisi 115 De Quervain 366 Derin ağrı 433 Derin duyu 433 Derinin kalsifikasyonları 58 Derin tendon reflekslerinin muayenesi 435 Dermatit 60, 61, 62 Dermatitis herpetiformis 49 Dermatofitler 69 Dermatomlar 431, 432 Dermatoşalazi 137 Dermis 40 Descemet zarı 138 Deserebrasyon rijiditesi 452 Deskuamasyon 46 Desmopressin 275 Diabetes insipidus nedenleri 314 Diastasis rekti 249 DIDMOAD sendromu 275 Dinamik postür 26 Diplopi 6 Direkt fıtıklar 504 Dirençli hipertansiyon 339 Dirsek patolojileri 361 Disdiadokokinezi 435 Disfaji 5, 228 Diskinezi 33, 442, 443 Diskoid dermatit 61 Dispepsi 230 Dispne evrelemesi 164 Distikiazis 137 Distoni 29, 30, 33, 442, 443 Distrofik kalsifikasyon 58 Diyabetik ketoasidozis 241 Diyabetik nöropati 246 Diyabetik retinopati 288 Diyabet semptomları 287 Diyaliz gereksinimi 330 Diyastolde duyulan ekstra sesler 206 Diyastolik üfürüm 207 Diz-dirsek pozisyonu 257 Diz-Topuk testi 434 Dizüri 313, 346 Dokunma duyusu 430 Dolama 77 Donmuş göğüs 170 Dopler ultrasonografi 223 Down sendromu 23

Eritema nodozum 47, 60 Eritroplaki 107 Eritropoetin 342 Eritrosit silendirleri 323 Erizipel 47, 65, 66 Esansiyel tremor 31 Esansiyel trombositoz 386 Eser elementler ve vitaminler 486, 488 Evantay belirtisi 438 Ezilme sendromu 328 Ezotropya 94, 127

Edinger Westphal çekirdeği 416 Egzema 61 Ehler Danlos sendromu 28, 58 Ekimoz 45, 46, 292 Eksfolyatif dermatit 47, 60 Eksojen filtrasyon belirteçleri 303 Eksternal otit 111 Ektoserviks 466 Ektropion 459, 466, 473 Ektropiyum 136 Ekzantem 47, 48 Ekzoftalmi 125, 136 Ekzoftalmometri 131 Ekzoftalmus 94 Ekzostoz 110 Elektroensefalografi 36 Elektrokardiyografi 208 Ely testi 371 Emme refleksi 440 Emmet yırtığı 459 Endoftalmit 139 Endojen filtrasyon belirteçleri 303 Endokondral kemikleşme 24 Endokrin etki 269 Enerji dengesi 487 Enoftalmi 127, 128, 177, 420 Enoftalmus 95 Ense sertliği 117, 407 Enstrümental günlük yaşam aktiviteleri 478, 487, 494 Enteroklizis 242 Entropion 97 Entropiyum 136 Enürezis 313, 346 Epidermis 40, 47, 82 Epidermoid kist 352, 465 Epididimin spermatosel ve kisti 352 Epididim tüberkülozu 352 Epididim ve prostat ağrısı 346 Epigastrik herni 249 Epikantal kıvrım 96 Epikantus 136 Epilepsi 34, 35, 36, 191, 407 Episklerit 97, 139 Epispadias 313, 346, 349 Epulis 105 Eritem 47, 50, 60 Eritema multiforme 47, 50, 60

Faber - Patrick testi 374 FADIR testi 374 Fasikülasyonlar 442 Femoral fıtıklar 504 Feokromositoma 278, 294, 344 Fetor hepatikus 268 Fetoskop 473 Fiks ilaç erupsiyonu 60 Fimozis 348 Finkelstein testi 366 Fisher’in birbuçuk sendromu 419 Fizyolojik üfürümler 206 Fıçı göğüs 170 Fısıltı testi 479 Flapping tremor 176, 268 Flat warts 67 Fluorozis 104 Folik asit 19, 389 Fonasyon 146 Forniks 459 Forşet 458, 465 Fotosensitif ilaç raşları 60 Fovea santralis 121 Fronkül 46, 65, 111 Frontal lob inkontinansı 447 Frontotemporal demans 483, 486 Frotman 175, 176, 202, 251 Fundus flöresein anjiografisi 134

G GAG refleksi 454 Gaitada gizli kan 3, 233, 235 Galaktore 274 Ganglion kisti 363 Gardner sendromu 227 Gauss belirtisi 474 Gebelik 470 Gebelik tanısı 471 Geçirgenlik 221, 298, 299, 301, 335 Gelle deneyi 157 Genital Herpes 351 Genital siğil 351 Genital siğiller 67 Genu valgum 374 Genu varum 374

Gerçek-total inkontinans 346 Geriatrik depresyon ölçeği 479 Gestasyonel diyabet 287, 475 Gibbus 355 Gigantizm 273 Gilbert sendromu 265 Gilles de la Tourette sendromu 32 Gingivit 105 Glabella refleksi 440 Glasgow koma skalası 453 Glenard 347 Globus 229 Glob vezikal 309 Glokom 127, 130, 143 Glomerüler filtrasyon 297, 302, 325 Glomus tümörü 111 Glossit 106, 390 Göbek fıtıkları 504 Göğüs ağrısı 2, 4, 12, 161, 165, 190, 229 Golfçü dirseği 360 Gonioskopi 132 Gordon refleksi 439 Görme alanı 132, 417 Görme keskinliği 129 Görme yolları 122 Gosnell ölçeği 498 Gotik damak 108 Gottron papülleri 363 Gözdibi muayenesi 417, 418 Göz hareketleri 93, 124, 419 Göz kızarıklığı 137 Gözyaşı hücresi 402 Grafestezi 434 Graft-Versus-Host hastalığı 228 Grand mal 35 Granülositik sarkom 397 Grasset-Gaussel testi 430 Graves hastalığı 90, 95, 96 Graves oftalmopatisi 284 Gravida 471 Gray-Turner belirtisi 241 Guatr 116, 228, 285 Guillain-Barre sendromu 408, 482 Gunn belirtisi 141, 344 Gut tofüsü 155 Güvenli kontrast volümünün hesaplanması 328 Guyon 347

İndeks

Drop-arm 358 Dubin-Johnson sendrom 265 Dubowitz sendromu 22, 24 Düğme iliği 364 Dupuytren kontraktürü 268, 363, 366 Duruş muayenesi 444 Düşük ayak yürüyüşü 382 Düşük omuz 28 D vitamini 19, 276, 277, 278, 279, 333, 334, 488, 494 D vitamini eksikliği 494

H Halsizlik 166, 267, 392, 396, 400, 494 Hashimoto tiroiditi 116 HCO3– reabsorbsiyonu 301 Heberden nodülleri 355, 366 Hegar belirtisi 474 Heinz body 404 Heliotrop döküntü 96 Helmet hücresi 402 Hematemez 162, 192, 278 Hematokezya 234 Hematokromatosis 91

519

İndeks

520

Hematüri 323, 346 Hemianopsi 133, 417, 418 Hemiballismus 442 Hemipleji sendromu 410 Hemivertebra 114 Hemofili 385, 394 Hemoglobin elektroforezi 245, 391 Hemoglobin S 245 Hemolitik sarılık 43 Hemopoyez 387 Hemoptizi 4, 160, 162, 192, 193, 236 Henoch-Schonlein purpura 245 Hepatik bruit 251 Hepatojen sarılık 44 Hepatomegali 259, 260, 266, 399 Herediter hemorajik telenjiektazi 228 Herpes labialis 104 Herpes simpleks 48 Herpes zoster 48, 190, 237 Hertel ekzoftalmometresi 127, 131 Hesitancy 346 Hesselbach üçgeni 504 Hess perdesi 134 Heterokromia 99 Heteronim hemianopsi 418 Heterotropya 94 11 β-hidroksilaz eksikliği 294 Hidrosel 353 Hiperbilirubinemi sebepleri 265 Hiperekpleksi 32 Hiperemeziz gravidarum 472 Hiperkalsemi 231, 277, 278, 314, 344 Hiperkortizolizm 291 Hipermenore 462 Hiperparatiroidizm 58 Hiperpigmentasyon 61, 72, 108, 267, 268, 282, 292, 293, 311 Hiperpreksi 16 Hiperprolaktinemi 274 Hipersonor 173 Hipertansif kriz 338 Hipertansif öncelikli durum 339 Hipertansif retinopati 14, 141, 344 Hipertansiyon 5, 13, 14, 53, 161, 190, 193, 243, 306, 330, 338, 339, 341, 342, 343, 345, 400, 494 Hipertansiyonun sınıflandırılması 341 Hipertelorizm 93 Hipertirodizm 282 Hipertrikosis 291 Hipertrofik pulmoner osteoartropati 80 Hipofiz apopleksisi 294 Hipofizer kitleler 275 Hipoglisemi 17, 191, 293 Hipogonadizm 90 Hipokalsemi 53, 276, 277 Hipokrat yüzü 92 Hipoparatiroidizm nedenleri 277 Hipopituitarizm 22, 272 Hipospadias 351 Hipotalamus 270, 274, 280, 292 Hipotermi 16, 17, 454 Hipotiroidizm 17, 22, 23, 44, 46, 53, 92, 285, 286

Hirsutizm 75, 76 Histerosalpingografi 469 Hiyalen silindirler 322 Hodgin lenfoma 395 Hodgkin hastalığı 395 Hoffman delili 439 Homans belirtisi 220 Homonim hemianopsi 418 Hordeolum 97, 135 Horlama 166 Hormonların fonksiyonları 269 Hormonların işlevleri 270 Hormonların regülasyonu 269 Hormonların sınıflanması 269 Hormon reseptörleri 270 Horner sendromu 95, 99, 125, 128, 420 Howel Jolly cisimcikleri 402 Huntington hastalığı 31, 442, 483 Hutchinson dişleri 105 Hutchinson triadı 105 Huzursuz bacaklar sendromu 32 Hymen 457

I-İ İçe kilitlenme sendromu 453 İdiyopatik myelofibrozis 400 İdiyopatik trombositopenik purpura 57 İdrarda glukoz 317 İdrarda keton aranması 318 İdrarda lokosit esteraz 318 İdrarda nitrit aranması 318 İdrarda protein 318 İdrarın kokusu 316 İdrarın osmolalitesi 317 İdrarın pH’sı 317 İdrarın rengi 316 İdrarın toplanması 315 İdrarın turbiditesi 316 İdrar retansiyonu 314 İdrar sedimentinin değerlendirilmesi 320 İdrar sedimentinin hazırlanması 320 İdrar yoğunluğu 316 İdyopatik epilepsi 481 İdyopatik torsiyon distonisi 31 İki nokta ayırımı 433 İlaç allerjisi 47 İlaç reaksiyonları 59 İleri günlük yaşam aktiviteleri 478 İlerlemiş iskemi belirtileri 219 İletimsel sağırlık 286 İletim tipi işitme kaybı 112 İlkel refleksler 439 İmmun fenotipleme 386 İmpetigo 65 İndirekt fıtıklar 504 İndosiyanin yeşil anjiografisi 134 İnfantil spazmlar 35 İnhibe edilemeyen mesane 447 İnkontinans 313, 346, 479 İnkus 158 İnsizyonel fıtıklar 504

İnsizyonel herni 249 İntansiyon tremoru 31 İntermittan ateş 17 İntermittan kladikasyo 220 İnternal nazal valf açısı 150 İnternükleer oftalmopleji 419 İnterstisyel onkotik basınç 335 İnvers ateş 17 İritis 50, 98, 99, 128 İshal 232, 233 İşitme testi 111 Işık reaksiyonu 122 Işık refleksi 99, 122, 420, 421, 450, 454 İskemik ülserler 222 İstirahat tremoru 30 İzomorfik eritrositler 320

J JAK2 399 Jellineck belirtisi 96 Jigantizm 25, 26 Jinekomasti 283, 346 Joffroy belirtisi 96 Johanson-Blizzard sendromu 22, 24 Juguler venöz dolgunluk 114 Juksta glomeruler aparat 300

K Kallus 380 Kalp hızı ve ritim 14 Kalp sesi varyasyonları 204, 205 Kan basıncı 12, 13, 185, 195, 196, 295, 338, 340, 341, 453 Kandidiasis 68 Kapak retraksiyonu 136 Kapiller dolum zamanı 219 Kapiller hidrolik basınç 335 Kaposi sarkomu 63 Karaciğer palpasyonu 258, 259 Karaciğer perküsyonu 258 Karaciğer sirozu 337 Karbonhidratlar 488 Kardiyotorasik oran 210 Karın ağrısı 5, 237, 238, 239, 246 Karın cildi refleksi 437 Karın duvarı şişlikleri 249 Karpal tünel sendromu 28 Karpopedal spazmı 276 Karunkula hymenalis 458 Kas gruplarının muayenesi 427 Kasık fıtıkları 503 Kaşık tırnak 78 Kaşıntı 42, 61, 135, 227, 266, 331 Kas trofisi 411, 440, 441 Katagen 73 Katarakt 6, 74, 99, 125, 139, 140 Kayser-Fleischer halkası 98 Kegel egzersizleri 466

Kriptorşidizm 353 Kristaller ve amorf yapılar 323 Kromozom 386 Kronik böbrek yetmezliği 58, 78, 330, 331, 332, 333, 334 Kronik böbrek yetmezliği tedavisi 333 Kronik karın ağrısı 246 Kronik lenfositik lösemi 399 Kronik myelositik lösemi 399 Kronik otitis media 111 Kronik tofüslü gut 363 Kronik venöz yetmezlik 53 Ksantelesma 47 Ksantom 51, 268, 361 Kuadrantanopsi 418 Kübitus valgus 23 Küçük testis 353 Kusma 5, 161, 230, 231, 242, 491 Kussmaul solunumu 169 Kütük yuvarlama testi 372

L Labia majora 458 Labia minora 458 Lachman testi 378 Lagoftalmi 137 Langerhans hücreleri 41 Lanugo 72, 73 Lanula kaybı 81 Larengeal distoni 30 Laseque belirtisi 371 Laterokolis 30 Lenfödem 23, 221 Lenfoma 395 Lens 139 Lentiküler process 158 Leopold manevraları 474 Lepra 90 Lermoyez testi 152 Leukemia kutis 397 Lewy cisimcikli demans 192, 483 Lid-lag 96 Liken planus 44 Limbus 96, 99, 120, 136 Lindsay tırnakları 78 Lipidema 221, 222 Lipidler 322, 488 Lipodistrofi 47 Lipom 47, 368 Lipoma 249 Litotomi pozisyonu 348, 457 Little alanı 149, 151 Lökokori 125 Lökom 98 Lökonişi 78 Lokonişia 17 Lökoplaki 107 Lökositoklastik vaskülit 57 Lökosit silendirleri 323 Lordoz 27 Lösemi 45, 95, 97, 238, 261, 346, 384, 386, 389, 392, 397, 398, 399

Löşi 475 Löşi alba 475 Löşi rubra 475 Löşi seroza 475 Lou Gehrig hastalığı 278 Löwenberg belirtisi 220 Ludwiq anjini 107 Lumbar nörospinal kompresyon 216 Lyell sendromu 50

İndeks

Keith Wagener Barker sınıflaması 141 Kekemelik 37 Kelime ezber menzili testi 485 Kemik iliği aspirasyonu 386, 393 Kemik iliği biyopsisi 386, 396 Kemik iliği nakli 387 Kemozis 97, 284 Keratit 98, 137 Keratokonus 139 Keratomalasi 19 Keratometri 132 Kerion 69 Kerning bulgu 413 Kifolordoz 27 Kifoskolyoz 164, 169 Kifoz 27, 169 Kisselbach pleksusu 149 Kistik higroma 117 Kırılgan yaşlı 477, 478 Kırmızı göz 125, 137 Kısa QT 192 Kladikasyon 216, 223 Klitoris 457, 458 Kloasma 46 Klonik konvülzyon 34 Koilonşia 18 Kök hücre 387 Koku duyusu bozuklukları 37 Kolay kırılan tırnaklar 79 Kolestaz 265, 266 Kolestaz nedenleri 266 Kol kaldırma testi 281 Kolobom 143 Koloroma 397 Kolposkopi 459 Koma 334, 411, 453, 454, 499 Komedon 52 Kondramalazi 376 Kondrodistrofiler 22 Konfrontasyon testi 129, 132 Konizasyon 470 Konjenital hipotiroidizm 20, 23 Konjestif kalp yetmezliği 114, 189, 243, 319, 336, 353 Konjunktivit 97, 98 Konsensuel ışık refleksi 99 Kontrasepsiyon 288, 469, 476 Kontrast nefropatisi 328 Konverjans 99, 122, 416 Konvülzyon 34 Koplik lekeleri 108 Korea 33, 88, 443 Kornea distrofileri 139 Korneal Skar 140 Kornea refleksi 98, 422, 437 Kornea topografisi 133 Korsakoff psikozu 19 Kortikal duyu 433 Kosta vertebral açı hassasiyeti 9 Kranial sinirler 9, 418, 425, 453 Kreatinin klirensi 303, 328, 343 Kremaster refleksi 438 Kretenizm 88

M Madalyon belirtisi 44 Makaslama yürüyüş 445 Makroadenom 275 Makroglossi 106 Makrosefali 87 Makrositik anemi 287, 392, 403 Makül 45 Maküla lutea 121 Malign hipertansiyon 189 Malign melanom 64 Malign otitis eksterna 111 Malleus 156, 157, 158, 371 Mallory-Weis sendromu 231 Malnütrisyon 7, 17, 19, 263, 335, 486, 487, 489, 492, 494, 497 Marcus Gunn pupil 128 Marfan sendromu 24, 28 Masum üfürümler 206 Mat ses 173 Mavi sklera 139 Mayerson 483 Mc Murray testi 378 MDRD denklemi 304 Mees tırnakları 79 MEFV geni 245 Megaloblastik anemi 19, 391, 402 Mekanik İleus 241 Melanin 40, 41, 46, 228 Melanodermi 44 Melanoptizi 162 Melanosit-uyarıcı hormon 292 Melas ikter 266 Melena 233 Membranöz kemikleşme 24 Membranöz septum ve kolumella 147 MEN-1 sendromu 273 Meningeal iritasyon 413, 452 Menoraji 286, 287 Menstrüel siklus 272, 283, 458, 462, 505 Mental durum 412 Mesane ağrısı 311, 345 Mesane muayenesi 347 Metaiodobenzylguanidine (MIBG) sintigrafisi 294 Metastatik kalsifikasyon 58 Metroraji 287, 462 Midriyazis 128, 130, 420 Midsistolik üfürümler 202, 206 Mikroadenom 275 Mikrosefali 88

521

İndeks

Mikroskopik polianjitis 57 Mikrotia 154 Miksödem 89, 263, 285, 287 Mikulitz sendromu 97 Mingazzini testi 430 Mini mental durum testi 478 Mini nütrisyonel değerlendirme 18, 479, 487, 491 Mini nütrisyonel değerlendirme testi 479, 487 Mittelshmerz ağrısı 464 Miyelinopati 481 Miyoklonus 32, 442, 484 Miyotoni 440 Moebius belirtisi 96 Moisture 44 Mollosum contagiosum 67 Mongolizm 23 Monofilaman 289 Mons pubis 457, 458 Morton metatarsaljisi 381 Motor sistem 451 Muehricke çizgileri 78, 79 Mukokutanöz pigmentasyon 228 Mukopürülan servisit 467 Mukosilier klirens 146 Müller bulgusu 193 Multipl myelomda 400 Multi sistem atrofi 483 Mumsu silendir 323 Murphy noktası 240, 256 Musset belirtisi 88, 115 Myastenia gravis 90, 163, 228 Myelodisplastik sendrom 396 Myoklonik konvülzyon 35 Myotonia distrofika 7

522

Naegele formülü 472 Nasal valf açısı 148 Nazal rezistans 146 Nazal septum 147 Nazal siklus 146, 147 Nazal valf açısı 148, 150 Nazone konuşma 425 Nefrojenik tipte diabetes insipitus 274 Nefronlarda idrar oluşması 297 Nefronu oluşturan temel yapılar 296 Nefropati 224, 294, 306, 330, 331 Nefrotik sendrom 90, 96, 193, 263, 264, 294, 322, 327, 335, 336, 353 Nefrotoksik ATN 327, 328 Nekrobiosis lipoidika 54 Nelson hastalığı 90 Nemlilik 44, 500 Neovaskülarizasyon 142 Niacin 19 Nikolsky fenomeni 49 Nistagmus 94, 421 Noktüri 312, 346, 494

Non Hodgkin lenfoma 395, 396 Nonketotik hiperosmolar durum 288 Nöroakantositozis 31 Nörohipofiz 271 Nörolojik muayene şeması 411 Nöropati 143, 144, 288, 289, 290, 333, 334 Nörotropik ülserler 222 Norton ölçeği 498 NRS 2002 18, 19, 491 Nükleer katarakt 140 Nullipar 473 Numuler egzema 61 Nütrisyonel durum değerlendirilmesi 489 Nütrisyonel risk taraması 19, 490

O Objektif bilgi 2 Objektif duyu muayenesi 430 Obscure GİS kanama 233 Occult GİS kanama 233 Odinofaji 229 Oftalmopleji 90, 94, 419 OGTT testi 287, 475 Oksisefali 88, 95 Oksitosin 271, 274 Okülosefalik refleks 450 Okülovestibüler refleks 450, 454 Olekranon bursiti 360, 361 Olfaksiyon 146 Oligomenore 283, 286, 462 Oligüri 315, 326, 346 Omuz-el sendromu 359 Ondulan (dalgalı) ateş 17 Onikoliz 77 Opera dürbünü el 364 Oppenheim refleksi 439 Optik atrofi 143 Optik Koherens Tomografi 134 Optik nörit 144 Optik nöropati 143 Optik pit 143 Optik sinir muayenesi 416 Orak hücreli anemi 239, 346 Oral – Fasiyel Diskinezi 33, 443 Oral glukoz tolerans testi 287 Oral kandidiazis 108 Orbital sellülit 135 Orbita psödotümörü 135 Oromandibulolingual distoni 30 Ortalama kan basıncı 338 Ortopne 15, 164, 188, 189 Osgood-Schlatter hastalığı 356 Osmotik 317 Ossler manevrası 480 Osteitis fibrosa cystica 278 Osteoartrit 363, 494 Otoimmün hemolitik anemi 392 Otokrin etki 269 Otomatik mesane 448

Otorefraktometre 126, 128 Otoskop 7, 111, 156, 157 Oval pencere 158 Over dokusu hipoplazisi 461 Over-flow (Taşma) inkontinans 346 Overler 459, 463 Ovulasyon 16, 460, 461, 462, 463, 469, 475

Ö Ödem 5, 45, 46, 89, 96, 103, 138, 193, 221, 294, 334, 335, 336, 337, 356, 464, 494 Öksürük 4, 160, 161, 189, 190, 192, 494, 503 Öksürük refleksi 160 Ön servikal üçgen 114 Ön transvers ark 378 Özofageal disfaji 228

P Paget hastalığı 58, 85, 88 Pagofaji 390 Pakimetri 133 Pakiplörit 171 Palmar eritem 268 Palmo-mental refleks Pannikülit 52 Pansistolik (holosistolik) üfürümler 202, 207 Pantolon fıtığı 504 Papilla ödemi 144, 418, 451 Pap smear testi 459, 465, 467, 473, 476 Papül 46, 50, 52, 55, 63 Papüler deri hastalıkları 51 Parakrin etki 269 Paralitik ileus 241 Paralizi 17 Paranazal sinüsler 147 Paraneoplastik sendromlar 177 Parapleji sendromu 410 Parestezi 216 Parkinson hastalığı 31, 88 Parkinson sendromu 483 Parkinson yürüyüşü 382, 446 Parmak-Burun testi 434 Parmak ucu-topuk yürüyüşü 444 Paroksismal noktürnal dispne 164 Paroksismal noktürnal hemoglobinüri 393 Paronişi 77 Parotit 108 Pars flaccida 156 Parsiyel tromboplastin zamanı 385 Pars tensa 111, 156 Patella ballotmanı 376 Patella femoral sürtme testi 376 Patella klonusu 439 Patella refleksi 436

Postpartum kanamalar 476 Post renal akut böbrek hasarı 329 Post-trombotik sendrom 221 Postür 26 Postzosterik nevralji 48 Potasyum reabsorbsiyonu 299 Pozisyon duyusu 433 Pozitif ballotman bulgusu 150 Prealbümin 19 Prepatellar bursit 376 Pre renal akut böbrek hasarı 327 Preretinal hemoraji 142 Presbiyopi 120 Preseptal sellülit 135 Pretibial miksödem 282, 286 Pridoksin 19 Primer adrenal yetmezlik 292 Primer aldosteronizm 294 Primer amenore 463 Primer deri lezyonları 45 Primer dismenore 465 Primer hiperparatiroidizm 277 Prolaktin 271, 274 Prolaktin inhibitör hormon 271 Prolapsus uteri 468 Proprioseptif duyu 433 Proptozis 94, 135 Protein kaybı 335 Proteinler 488 Protrombin zamanı 385 Pseudohipoparatiroidizm 58 Psikojenik yanıtsızlık 454 Psoriasis 52, 70 Pterjiyum 140 Puberte 460 Puerparal dönem 475 Pulitzer üçgeni 155, 156 Pupilla 127, 128, 134, 420, 449, 450 Purpura 45 Pütrit koku 162 Pyoderma gangrenosum 54

R Rabdomiyoliz bağlı ATN 328 Radyokontrasta bağlı ATN 328 Raller 175 Raşitizm 22, 88 Rathke kesesi 271 Raynaud fenomeni 364 Redüktabilite 504 Reed Sternberg hücreleri 395 Refleksler 435 Refleks Sempatik Distrofi 217 Reflektör ayna 154 Rektal muayene 9, 258 Rektosel 464 Rekurren ateş 17 Remittan ateş 17 Renal akut böbrek hasarı 327 Renal akut böbrek hasarının tedavisi 329 Renal anemi 332

Renal arter stenozu 224, 330 Renal Dopler USG 224 Renal replasman tedavisi endikasyonları 330 Renal sodyum tutulumu 335 Renovasküler hipertansiyon 224 Retikulosit 403 Retina 141 Retinal hemoraji 142 Retraksiyon poşu 156 Retrofarenjial abse 109 Retrosternal guatr 281 Reyno hastalığı 220 Rhinofima 101 Rhomberg testi 495 Riboflavin 19, 103, 227 Riedel lobu 259, 260 Riedel tiroiditi 116 RIFLE kriterleri 325 Rigor 17 Rinne testi 112, 425 Risus Sardonikus 92 Rokitansky-Küstner-Mayer-Hauser sendromu 463 Romatoid artrit 54, 97, 114, 139, 361, 363, 364, 365, 368, 369, 379, 397 Romberg delili 433 Ronküsler 175, 176 Rosecea 52 Rotator Kuf 358 Rotor sendromu 265, 266 Ruga 458 Russell-Silver sendromu 24

İndeks

Patent duktus arteriosis 208 Paterson-Kelly sendromu 390 Patolojik reflekslerin muayenesi 438 Patolojik üfürümler 206 Paytak yürüyüş 382 Pedikulosis 70 Pektoriloki 175 Pektus ekskavatum 169 Pektus karinatum 169 Pel-Epstein tipi ateş 17 Pellegra 19 Pemberton işareti 281 Pemfigus vulgaris 49 Penis karsinomu 351 Peptik ülser perforasyonu 240 Periferik yayma 383 Perikardial sürtünme sesi 208 Perikardiyal sıvı 211 Perimetri 132 Periorbital ödem 136 Peritonsiller abse 109 Permeability 221 Pernisyöz anemi 284 Pesanserin bursit 375 Pes kavus 379 Pes planus 379, 380 Peteşi 45 Petit – Mal 34 Peutz-Jeghers sendromu 228 Peyroni hastalığı 351 Phalen testi 368 Picker pozisyonu 348 Pika 390 Pinprick testi 289 Piramidal lob 279, 281 Pirojen maddeler 15 Pirozis 229 Piskacek belirtisi 474 Pitozis 91, 93, 94, 95, 99, 119, 126, 128, 135, 136, 177, 418 Pitriasis rosea 44 Pitriasis versicolor 68 Pitting 9, 79, 81, 221 Pıhtılaşma sistemi 393 Plantar fasiit 381 Planter warts 67 Platipne 15, 164 Plazmaferez 386 Pletismografi 225 Plöritik tip ağrı 165 Plummer belirtisi 282, 283 Plummer’s hastalığı 285 Plummer-Vinson 390 Pnömatik otoskopi 157 Podogra 379 Poikilositoz 402 Polifarmasi 486 Polimenore 462 Polinöropati 446, 481 Polisitemia vera 42, 399 Poliüri 275, 314, 494 Pollaküri 312, 346 Posterior rinoskopi 152

S-Ş Şalazyon 96 Salmonella typhi 245 Salus belirtisi 141 Santral diabetes insipitus 274 Sarılık 43, 44, 46, 91, 227, 264, 267 Sarı tırnak sendromu 79 Sarkopeni 493, 494, 495 Scabies 71 Schaeffer delili 439 Schatzki halkası 228 Schirmer testi 131 Schlemm kanalı 120 Sebase bezler 40 Seboreik keratoz 62 Seboroik dermatit 62, 63 Seckel sendromu 22, 24 Sekonder adrenal yetmezlik 293 Sekonder aldosteronizm 294 Sekonder amenore 463 Sekonder hipertansiyon 343 Sella Turcica 270 Sellülit 66, 95, 125, 135, 356 Sensorinöral sağırlık 286 Sensorinöral tip işitme kaybı 112 Sensoryal ataksi 446 Septal kartilaj 145, 147

523

İndeks

524

Septik (hektik) ateş 16 Septumun kanlanması 148 Serebellar ataksi 382, 446 Serebellar muayene 434, 435 Serum Asit-Albümin Farkı 264 Servikal distoni 30 Servikal kord kompresyonu 369 Servikal kot 118 Servikal polip 467 Serviks karsinomu 467 Ses kısıklığı 166 Sfenoetmoidal reses 146, 153 Sferosit 403 Sheehan sendromu 272, 463 Shiller testi 470 Sifilitik şankır 351 Sifiliz 66 Silendirler 322 Siliyer enjeksiyon 137 Simian çizgisi 23 Sims pozisyonu 257 Sinir germe testleri 370 Sinoptofor 134 Sistolde ekstra kalp sesleri 205 Sitogenetik inceleme 387 Siyanoz 91 Siyatik sinir muayenesi 372 Sıvı dalgalanması 263 Sıvı eksikliği 58 Skarlatiniform ekzantem 48 Skiaskopi 129 Sklerit 139 Skleroderma 90 Skolyoz 169 Skorbüt 105 Skrotal herni 353 Skrotal ödem 353 Skuamokolumnar bileşke 459 Skuomoz hücreli karsinom 63 Snout refleksi 440 Sodyum reabsorbsiyonu 299 Sola kayma 404 Solunum tipleri 15, 169 Sol yan pozisyon (Sims) 348 Somatik ağrı 238, 256 Somnolans 411 Sonor ses 199 Sörfçü kulağı 110 Spastik hemiparezi yürüyüşü 445 Spastik mesane 448 Spastik yürüyüş 382 Speküler mikroskopi 133 Spekulum muayenesi 459, 466, 467, 473 Spermatik kordon torsiyonu 352 Spermatosel 350, 352 Spider anjiom 45 Spider nevi 250, 251 Spider nevus 57 Spider ven 45 Spinal şokta mesane 448 Splenik fleksura sendromu 165 Splenomegali 261, 262, 389, 392 Splenomegali nedenleri 261

Splinter hemoraji 81 Spondilolistezis 27 Spurr hücresi 403 Stapes 110, 158 Stapes refleksi 158 Starling kanunu 334, 336 Statik postür 26 Staz dermatiti 72, 220, 221, 222 Stellwag belirtisi 96 Stepaj yürüyüş 445 Stereognozi 433 Steven Johnson sendromu 50 Stres inkontinans 346 Stria 46 Stridor 175 Struma 116 Struma ovarii 285 Stupor 411 Subclavian steal sendromu 224 Subdeltoid Bursa 358 Subjektif bilgi 2 Sübjektif duyusal yakınmalar 430 Subjektif global değerlendirme 18, 490, 491 Subkonjonktival hemoraji 137 Subluksasyon 150, 369, 379, 480 Submatite 173, 199 Su kısıtlama testi 275 Superfisyel tromboflebit 220 Superior vena kava sendromu 90 Su reabsorbsiyonu 299 Süt-Alkali sendromu 278

T Taban cildi refleksi 438 Taktil fremitus 171 Taktil inatansiyon 434 Taktil lokalizasyon 434 Talasemi minör 391 Tanner evrelendirmesi 460 Tarsal konjonktiva hiperemisi 137 Taşipne 15 Telenjiektazi 57 Telogen 73, 74 Temel günlük yaşam aktiviteleri 478 Temporal arterit 91 Temporamandibular eklem 356 Tenar atrofi 363 Tenisçi dirseği 360, 361 Tenosinovit 356, 366 Terry tırnakları 78 Testiküler ağrı 346 Testis tümörü 353 Tetanoz 3, 92, 228 Tetik parmak 363, 364 Thiamin 19, 20 Thomas testi 373 Tik 31, 136, 443 Tik bozuklukları 31 Tilt testi 234 Timpanik ses 253, 258, 261, 262

Timpanoskleroz 156 Timpan zar muayenesi 156 Tinea barbae 69 Tinea capitis 69 Tinea corporis 69 Tinea cruris 69 Tinea pedis 70 Tinea ungium 70 Tinel belirtisi 368 Tiraj 169 Tiroglobulin 282 Tiroid dermopatisi 285 Tiroid fizyolojisi 280 Tiroid fonksiyonunun regülasyonu 280 Tiroidin anatomisi 279 Tiroidin muayenesi 280, 281 Tiroiditler 281, 285 Tiroid oftalmopati 135 Tiroid palpasyonu 115, 280, 473 Tiroid peroksidaz 282 Tirotoksikoz 16, 115, 281, 283, 317 Tıkanma sarılığı 43 Toksik adenom 285 Toksik epidermal nekrosis 50 Tonik klonik konvülzyon 35 Tonik konvülzyon 34 Tonometri 126, 130 Torasik paradoks 15 Tortikolis 30, 33, 114 Torus palatinus 108 Trakeal ses 174 Transkobalamin 391 Transkraniel dopler 222, 224 Transkutan parsiyel oksijen gerilimi 223 Trendelenburg testi 372 Trepopne 15, 164 Trikiazis 137 Triseps cilt kalınlığı 18 Triseps refleksi 436 Trizomi 21 23 Tromboanjitis obliterans 220 Tromboferez 386 Trombositopeni 394 Trombositoz 386 Trombosit süspansiyonu 386 Trousseau 276 Tuba uterina 459, 460, 461, 462, 469 Tübüler reabsorbsiyon 298 Tübüler sekresyon 300 Turner sendromu 23

U Ulnar deviasyon 362, 363, 364 Uluslararası normalizasyon oranı 385 Umblikal herni 249, 471 Urge inkontinans 346 Urgency 307, 311, 313, 345 Uterus 9, 238, 247, 458, 459, 460, 467, 468, 469, 471, 473 Uterus myomları 468 Uterusun retrofleksiyonu 468

Ü Üç tüp testi 320, 321 Üremik sendrom 330, 331 Üreter ağrısı 345 Üreterlerin hassas noktaları 309 Üretral akıntı 346 Ürobilinojenemi 319 Ürogenital üçgen 457, 458 Ürtiker 55 Üvea 139 Üveitler 139

Vellus 72 Vena kava süperior sendromu 176 Venöz geri dolum zamanı 225 Venöz hum 115, 188, 203, 208, 251, 253 Venöz kladikasyon 216 Venöz staz ülserleri 222 Venöz yetmezlik belirtileri 220 Verdin ikter 266 Verruca vulgaris 66 Vibrasyon duyusu 433 Vibrasyon testi 290 Vibrasyon torasik 171 Vincent anjini 109 Virchow nodu 116, 256 Visseral ağrı 237, 239, 255 Vitreus 120, 125, 130, 142 Von Graefe belirtisi 96 Von Willebrand hastalığı 394 Vücut kitle indeksi 11, 17, 288, 488 Vulpian belirtisi 451

V Valgus stres 377, 378 Vanderberg reaksiyonu 44 Varikosel 352 Variköz dermatit 62 Varisella 48, 49, 245 Vazopressin 301

Wernicke afazisini 412 Wernicke alanı 482 Wernicke ensefalopatisi 19, 20 Wheesing 175, 176 Woodruff pleksusu 149

İndeks

Uterusun retroversiyonu 468 Uyku apnesi 25, 166, 168, 344 Uzunlamasına (longitudinal) ark 378

Y Yağ dokusu herniasyonu 136 Yakalama refleksi 439 Yalancı trombositopeni 395 Yansıyan ağrı 237, 238, 310 Yaşlı suistimali 501 Yaşlı yürüyüşü 446 Yelken göğüs 169, 170 Yürüyüş 382 Yürüyüş ve denge testleri 479 Yüzeyel duyu muayenesi 430 Yüz felci 92 Yüzücü kulağı 111

W Waterhouse-Friedricksen sendromu 294 Weber testi 425 Wegener granülamatöz 57 Werner sendromu 89, 99

Z Zamanlı kalk ve yürü testi 479 Zona 48, 165, 229, 245, 290

525