Solunum Hastalıklarında Bakım
Caia Francis MSc, CBiol, MIBiol, BSc (Hons), AKC, RGN, PGCE, Asthma Diploma Senior Lecturer University of the West of England Bristol
Çeviri Editörü:
Prof. Dr. Tunçalp Demir İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Çeviren:
Dr. Safiye Özkan İstanbul Üniversitesi, Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2012 NOBEL TIP KİTABEVLERİ SOLUNUM HASTALIKLARINDA BAKIM Çeviri Editörü: Prof. Dr. Tunçalp Demir ISBN: 978-975-420-853-5 Blackwell Publishing Essential Clinical Skills for Nurses RESPIRATORY CARE Caia Francis ISBN: 978-1-4051-1717-3 Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı Blackwell Publishing Ltd. tarafından Nobel Tıp Kitabevleri Ltd.Şti’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.
Düzenleme:
Nobel Tıp Kitabevleri - Hande Dalsaldı Çaçur
Kapak:
Hande Dalsaldı Çaçur
Baskı /Cilt:
Nobel Matbaacılık, Hadımköy - İSTANBUL
İçindekiler
Önsöz vi Teşekkür vii
1 Solunum Sisteminin Anatomi ve Fizyolojisi 1 2 Astım 21 3 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) 55 4 Nebulizerler ve İnhalerler 97 5 Oksijen Tedavisi 125 6 Akciğer Kanseri ve Torasik Cerrahi Müdahale 152 7 Solunum Sistemi Enfeksiyonları 173 8 Solunum Sistemi Değerlendirilmesi 189 Ek A:
Spirometrik Değerler 219
Ek B:
İlaç Şirketleri ve Pulmoner ekipman üreticileri 228
Ek C:
Sigara Bıraktırma Önerileri 229
Ek D:
Solunum Dernekleri 230
Ek E:
Profesyonel Dernekler/Eğitim ve Öğretim Organizasyonları 231
İndeks 232
Önsöz
Dünya Sağlık Örgütü 2005 yılında dünya genelinde solunum yolu hastalıklarından en az 7 milyon insanın etkilendiğini tahmin etmektedir. Bu rakamın özellikle tüberküloz (TB) ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi solunum sistemi hastalıklarının yaygınlaşmasıyla birlikte artması beklenmektedir. Bu kitap kısaca, günümüz solunum hastalarına eksiksiz bakım vermek için gerekli temel noktaları anlatır. Her bölüm hasta bakımının ilkeleri doğrultusunda ana hatlarıyla araştırma destekli kanıta dayalı yaklaşımdan yararlanır. Gerektiğinde, solunum hastaları için rutin olarak bakımı anlatan hem ulusal hem de uluslararası kılavuzlara bakılmalıdır. Kitap, günümüzde solunum hastalarıyla çalışan sağlık bakım profesyonelleri ve bu alanda çalışmaya niyetli olanlar açısından iyi bir kaynaktır. Hem hasta hem de ailelere yönelik sorunlara farkındalığı arttırır ve klinik uygulamalar için kaynak oluşturur. Kitap, hastane içinde ya da toplumsal alanlarda çalışan sağlık bakım profesyonelleri için de uygundur. Kitap aynı zamanda major solunum hastalığı olan hastaların bakımı için temel bir kaynak ve daha fazla solunum sistemi bilgisi isteyenler için de giriş niteliğinde bir metin olarak kullanılabilir. Her bölüm yalnızca solunum bakımının temel noktalarını değil aynı zamanda temel düzeyde klinik uygulama ve bilgiye ulaşmada gerekli detaylara sahiptir. Ayrıntılı değerlendirilen major solunum hastalıkları: KOAH, astım, akciğer kanseri ve tüberküloz’dur. Diğer bölümler oksijen kullanımı, solunum hastasını değerlendirme ve nebulizer-inhaler kullanımlarının kapsamlı ele alınmasından oluşur. vi
Önsöz
Her bölüm temel konuları vurgulayan bold karakterlerle anlaşılır biçimde yazılmıştır. Her bölümün sonundaki özetler hem bölüm için hızlı bir kaynak hem de konunun gözden geçirilmesi için bir rehber niteliğindedir. Vaka çalışmaları bölümlerin anlaşılmasına yardım eden, tartışma ve değerlendirme için ana fikir sağlayan hem iyi hem de kötü solunum yolu hastası bakımının örnekleri olarak baştan sona kullanılmıştır. Hasta merkezli odaklanma, solunum yolu hastalıklarıyla uğraşan sağlık bakım profesyonellerinin sorunlarının anlaşılmasında gelişimlerine yardımcı olmak için kullanılır. Böylece sağlık bakım profesyonellerinin hem hastalar hem de aileleri ile günlük etkileşimlerinde empati kurmalarına yardım eder. Kitabın solunum yolu hasta bakımı bilgilerini geliştirmek ya da ilerletmek isteyen herkes için temel nitelikte olması beklenmektedir. Eksiksiz, hasta merkezli klinik uygulamalar için kanıta dayalı hizmetler bir dayanak oluşturmaktadır.
vii
Teşekkür
Metin düzeltmelerinde sınırsız yardımları için aileme, özellikle babama ve sürekli desteği için bilhassa Bölüm 6’yla ilgili eşime ve solunum hastalıkları hemşireliğinde ilgimin gelişmesine yardım eden başta Dr. Huw Thomas olmak üzere birlikte çalıştığım herkese teşekkür ediyorum.
viii
Çeviri Editörünün Önsözü
Solunum sistemi hastalıkları tüm dünyada mortalite ve morbidite açısından en önemli hastalıklar arasında yer almaktadır. Halen dünyada en önemli 10 ölüm nedeni arasında 4 tanesi solunum sistemime ait olan alt solunum yolu enfeksiyonları, KOAH, tüberküloz ve malignitelerdir. Bunların içinde özellikle KOAH’a bağlı ölümlerin gittikçe artacağı ve 2030 yılında en önemli 4. Ölüm nedeni olacağı beklenmektedir. Dünyadaki sigara tüketimine bağlı olarak gittikçe artan KOAH gibi kronik hastalıklar sağlık sistemleri üzerinde önemli bir yük oluşturmaktadır. Kronik hastalıklarda hekim dışı sağlık personelinin olaya aktif katılımı ve desteği daha da büyük önem taşımaktadır. Elinizdeki bu kitap özellikle hemşirelere yönelik olarak hazırlanmış ve solunum sistemi hastalıklarına teorik ve pratik yaklaşım konusunda bilgilendirme amacındadır. Kitabın ülkemiz tıbbına kazandırılmasında emeği geçen herkese teşekkür ederiz. Prof. Dr. Tunçalp Demir
ix
Çevirenin Önsözü
Bu kitabın ortaya çıkmasında destek verdikleri için sayın Prof. Dr. Tunçalp Demir’e ve tüm İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı’na sonsuz sevgi ve saygılarımı sunarım. Dr. Safiye Özkan
xi
Solunum Sisteminin Anatomi ve Fizyolojisi
1
Solunum sisteminin temel fonksiyonu, dolaşıma oksijen girişini elverişli hale getirip, eşzamanlı karbondioksit atılımını sağlamaktır. Solunum sistemi vücudun ihtiyaçlarına hızlı yanıt verme ve dokulardaki hemostazın korunma ve yenilenmesinde önemli bir role sahiptir. Sistemin anatomik ve morfolojik olarak gelişmesi yalnızca kendi temel fonksiyonunu sağlamak için değil, aynı zamanda vücudun bütünlüğünün korunmasında hayati önemi olan başka fonksiyonların da desteklenmesi içindir. Sistemin önemli rolleri: vücudun asit-baz dengesinin sürdürülmesine yardım etmek, belirli bileşiklerin metabolizması, istenmeyen materyallerin dolaşımdan süzülmesi, kan için rezervuar görevi üstlenerek enfeksiyonun önlenmesi ve azaltılmasıdır (West 2000). Bu bölümün temel amacı, inspire edilen havanın dolaşım sistemi ile temasını yapıp kana difüze olmasını sağlayan solunum sisteminin temel görevini incelemektir. Bu difüzyon oranı difüzyonun Fick’s yasasına göre olacaktır. Fick’s yasası akciğerin temel fizyoloji ve morfolojisini tanımlar. Bu ise, dolaşan kan ve alınan hava arasındaki ince bir katman olan dokunun gaz alışverişi yapmasına imkân veren solunum sisteminin bu bölgesi ile ilişkilidir. Akciğerlerin bu bölgeleri alveol olarak bilinir.
1
1
Solunum Hastalıklarında Bakım
Bu bölümün amaçları: q Solunum sisteminin temel anatomisine genel bir bakış sağlamak q Kardiyovasküler sisteminin ilgili yönleri; ventilasyon, perfüzyon, solunumun mekaniği, solunumun kontrolü ve kardiyovasküler sistem içinde gazların geçişi de dâhil solunum sisteminin en önemli fizyolojik ilkelerini incelemektir.
SOLUNUM SİSTEMİNİN YAPISI Solunum sisteminin temel bileşenleri göğüs kafesi içindeki iki akciğerdir. Sağ akciğer üç loba ayrılır: üst, orta ve alt. Sol akciğer iki loba ayrılır: üst ve alt. Tablo 1.1 Difüzyonun Fick’s yasası Çözünürler ve iyonlar her yöne rastgele hareket ederler ve sonuçta homojen olmayan bir çözünürde bu tür rastgele hareket yüksek konsantrasyon bölgelerinden düşük konsantrasyon bölgelerine doğru toplu bir hareket oluşturur. Yani, etkili bir hareketin konsantrasyon eğimi yukardan aşağıya doğrudur. Gaz molekülleri rastgele hareket eder ve dolayısıyla kapalı bir alanda eşit olarak dağılmaya eğilimlidirler. Moleküllerin toplu hareketi yüksek parsiyel basınç bölgesinden daha düşük parsiyel basınç bölgesine doğru olacaktır. Yani, toplu hareket parsiyel basınç farkına bağlıdır. Herhangi bir gaz aracılığıyla belirli bir gazın yayılma oranı bir sıvı aracılığıyla yayılma hızından çok daha fazladır. Çoğu kez hava aracılığıyla CO2 difüzyon hızı su aracılığıyla difüzyon hızından 10.000 kat daha fazladır. Gaz molekülleri doğrudan hareket etmediklerinden, aralarındaki sabit çarpışma, ortalama bir yerden bir yere taşınmalar ise dakika hatta saatler gerektirir. Geçirgen cisim sayesinde gazların difüzyon hızları moleküler ağırlıklarının karekökü ile ters orantılıdır (Graham’s yasası). Böylece hidrojen (H2) molekülleri, oksijen (O2) moleküllerinin hızından 4 kat fazla difüze olacaktır. Difüzyon ile ilgili ilk Fick yasası dokunun yüzeyine karşı hareket eden gazın Jnet miktarı, gazın (C) kısmi basınç eğimiyle ve alanıyla doğru fakat kalınlığıyla (∆x) ters orantılıdır. Jnet = –D.A.∆C/∆x D difüzyon katsayısı (m2 sec -1) 2
1
Solunum Sisteminin Anatomi ve Fizyolojisi
Damarlar, sinirler ve lenfatikler hilus olarak bilinen bir noktada kendi mediyal yüzeyinde akciğerlere katılırlar (Cotes 1993). Her lob apeksi hilusa ve tabanı akciğer yüzeyine oturan bir dizi bronkopulmoner segmentlere bölünür. Her bronkopulmoner segment cerrahi müdaheleyle çok az kanama ve hava kaçağı ile çıkarılabilir (Selby 2002). Her akciğer; mediastinum, diyafram, perikard ve göğüs duvarı içinde paryetal plevra ile devam eden visseral plevra olarak adlandırılan ince bir zarla kaplıdır. Paryetal ve visseral katmanlar arasındaki boşluk plevral sıvı ile kayganlaşmış sağlam ve çok ince yapılıdır (Ward ve ark. 2002). Şekil 1.1 solunum sisteminin bütün anatomik özelliklerini gösterir. Üst solunum sistemi burun, farenks ve larenksten oluşur. Alt solunum sistemi trakeayla başlar ve solunum sisteminin diğer bölümlerinden oluşur (Ward ve ark. 2002).
Nazal kavite
Sternal açı (angle of Louis) Sternum
Manubrium Body
Xiphoid çıkıntı
Diyafram
Farenks Epiglot Larenks Krikoid Trakea (oluşum O) Karina R ve L ana bronş (oluşum 1) Bronş (oluşumlar 2-11) Bronşioller (oluşumlar 12-16) Solunum bronşiolleri (oluşumlar 17-19) Alveoler kanallar ve keseler (oluşumlar 20-23)
Şekil 1.1 Solunum sisteminin anatomik özellikleri. Blackwell Yayıncılığın izni ile (Ward ve ark. 2002). 3
1
Solunum Hastalıklarında Bakım
Sağlıklı erişkinlerde inspire edilen hava genellikle burun delikleri yoluyla solunum yoluna girer. Ağız ise hava girişinin alternatif bir yoludur fakat ana girişi değildir. Solunum yollarındaki hava geçişi su buharı ile emilir ve ılınır (Ganong 1993). İnhale hava önce burunda filtre edilir ve büyük partiküller uzaklaştırılır ve daha sonra kalanlar hava yollarının mukus kaplı duvarlarından depolanır. Solunum yollarının duvarları katmanlar halinde siliya epitelleri, mukus bezleri ve goblet hücrelerinden oluşur. Mukus bezleri ve goblet hücreleri mukusu salgılar ve siliyalar hücreden hücreye organize şekilde geçiş yapan kontraksiyon dalgalarını göndererek titreşir. Yapışkan mukus tabakasına takılmış partiküller yukarı ve akciğerlerin dışına taşınır. Bu mukosiliyer taşınma olarak bilinir ve solunum sisteminin inflamasyona karşı savunmasında önemli bir bölümdür (Cotes 1993). Siliyanın titreşimi tütün dumanı gibi toksinlerin inhalasyonu ile inhibe olabilir. Alveollerin siliya hücreleri yoktur ve akciğerin bu bölgesine ulaşan herhangi bir partikül, makrofajlar (immun sistem hücreleri) tarafından atılabilinir ve kan akımı ya da lenfatik sistem yoluyla akciğerlerin dışına gönderilir (Margereson 2002). Alınan havanın girdiği ilk havayolu trakea olarak bilinir. Bu 5. servikal vertebra hizasında sağ ve sol ana bronş şeklinde ikiye ayrılır (Şekil 1.2) Sağ ve sol ana bronşlar daha ileride bronş ve bronşioller olarak bilinen küçük ve daha küçük havayollarına tekrar ayrılır. Bronşlar duvarları kıkırdaklı havayollarıdır ve havayollarının ilk 10 jenerasyonunu oluştururlar. Duvarları kıkırdaksız en küçük hava yolları bronşiollerdir (Ward ve ark. 2002). Bronş solunum sisteminde havayolları iletisini sağlar. Gaz alışverişi bu bölgede yer almaz o nedenle genellikle anatomik ölü boşluk olarak adlandırılır. Bu alandaki havanın hacmi yaklaşık 150 ml.dir (West 2000). Bronşioller daha ileride tamamen alveoller ile kaplı ductus alveolarislere dönüşür. Burası gaz alışverişi yapabilen akciğer bölgesidir ve solunum alanı olarak da bilinir. 4
1
Solunum Sisteminin Anatomi ve Fizyolojisi
Louis açısı hizası
Akciğerin alt kenarı
Plevranın alt sınırı
Şekil 1.2 Akciğerlerin yüzey anatomisi. Ön görünümü. LLL, sol alt lob; LUL, sol üst lob; RLL, sağ alt lob; RML, sağ orta lob; RUL, sağ üst lob. Blackwell Yayıncılığın izni ile (Bourke 2003).
İsim Trakea Bronş Bronşioller Terminal bronşioller Solunum bronşiolleri Ductus alveolaris Alveoller
Alan sayısı 0 2 4 5-16 17 20 23
} }
Geçirgen bölge = anatomik ölü boşluk Geçiş ve solunum bölgeleri
Şekil 1.3 Solunum sisteminin oluşumu.
Şekil 1.3, Solunum sisteminin oluşumunu gösterir, hava yolları iletisini özetler ve hava yolları gaz alışverişiyle doğrudan ilgilidir. Alveol hücreleri ince bir tabaka ile kaplı 0.1 ve 0.2 mm çapındadır. Hücrelerin iki tipi bulunur: tip I pnömositler ve tip II pnömositler. İkincisi alveollerin yüzey geriliminin azaltılmasında esas olan ve stabilitenin korunmasına yardım eden surfaktanları üretir. Surfaktanların azalması ya da yokluğu, alveoller üzerindeki basıncı arttırarak alveollerin kollapsına ve gaz alışverişinin sonlanmasına yol açar (Şekil 1.4). 5
1
Solunum Hastalıklarında Bakım
Alveoler epitel İntertisyel sıvı Endotel
O2
Alyuvarlar
Alveol O2
O2
O2
O2
Kapillerler
Şekil 1.4 Alveol yapısı. Blackwell Yayıncılığın izni ile (Ward ve ark. 2002).
SOLUNUM MEKANİĞİ İnspirasyon sırasında toraks boşluğunun hacmi artar ve hava akciğerler içine çekilir. Hacimdeki artış kısmen diyaframın kasılması ile sağlanır. Bu yolla toraksın aşağı doğru uzaması sağlanırken, interkostal kasların hareketi ile toraksın ön-arka çapı artar (Şekil 1.5). İnspire edilen toplam hava hacmi, terminal bronşiollere doğru iletilir. Bu noktadan sonra havayollarının birleşik kesitsel alanı çok büyüktür ki küçük gazların sonraki hızları da küçük olur. Solunum bölgesinin temel işlevi olan difüzyon da sonlanır. Akciğer elastiktir ve solunum istirahat sırasında ekspirasyon pasif olarak inspirasyon hacmi öncesine geri dönerek oluşur (West 2000). Ağır egzersiz, dispne ve diğer faktörler solunumla ilgili yardımcı kasların kullanılmasına yol açabilir. Bu durum abdominal, sterno-kleido-mastoid ve pektoral kasları da içerebilir.
SOLUNUMUN KONTROLÜ İki farklı sinirsel mekanizma solunumu düzenler (Bouhuys 1977). Biri istemli kontrolden, diğeri ise otomatik 6
1
Solunum Sisteminin Anatomi ve Fizyolojisi
(a) Toraksın yandan görüşü Ekspirasyonda diyafram pozisyonu pasif
Ekspirasyonda göğüs kafesinin pozisyonu İnspirasyonda göğüs kafesinin pozisyonu
İnspirasyonda diyafram pozisyonu aktif (b) İnspirasyon ve ekspirasyonda diyaframın pozisyonunu gösteren toraks boşluğunun kesitsel tematik diagramı
İnspirasyonda diyafram Pozisyonu aktif
Ekspirasyonda diyafram pozisyonu pasif
Şekil 1.5 Solunumun mekaniği
kontrolden sorumludur. Otomatik sistem, pons ve medulla da yer alırken istemli kontrol sistemi serebral kortekste yer alır. İnspirasyon kasları aktif olduğu zaman ekspirasyon kaslarını motor sinirler inhibe ederler ya da tam tersi olur (Ganong 1993). Otomatik sistem, otomatik solunumu kontrol eden uyaranları üreten beynin içinde nöronların ritmik deşarjını oluşturur. Dinlenme solunumu sırasında ekspirasyon pasifdir. Bu nedenle otomatik sinir sisteminden ekspirasyonun herhangi bir kontrolü yalnızca hızlı zorlu solunum sırasında önemli olur. 7
1
Solunum Hastalıklarında Bakım
SOLUNUM MERKEZİNİN DÜZENİ Sağlıklı insanlarda normal uyaranla nefes almak kandaki CO2 düzeyinin artışıyla ilgilidir. Kandaki CO2 konsantrasyonu beyindeki tam yerleşimi bilinmeyen merkezi kemoreseptörler tarafından algılanır. Bu merkezi kemoreseptörler, beyin omurilik sıvısına karşı yayılan CO2’de bir artış olduğu zaman uyarılır. CO2’in molar konsantrasyonundaki artış dengeyi değiştirir, bikarbonat iyonları ve hidrojen iyonları konsantrasyonunda önemli artış ile sonuçlanır (yani, bir pH değişimi). CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H+ Hidrojen iyonları solunum merkezinin sinirsel kontrolünü uyarır ve oluşan impulslar solunum süreci de dâhil kaslarda kasılmaya neden olur dolayısıyla solunum sayısı artar (Levitzky 1999). Solumak için ikinci uyaran PO2’de azalma, yani kandaki oksijen konsantrasyonu düşüşüdür. Bu karotik ve aortik reseptörler tarafından belirlenir (karotis dallanması yanında yerleşmiş). Bu uyaran sık sık tip II solunum yetmezliğinde temel mekanizma haline gelir. Bu bazen solunum da hipoksik dürtü olarak bilinir (West 2000, Ward ve ark. 2002). Tabii ki başka faktörlerde solunumu etkileyebilir: Bunlar ağrılı uyaranlar, akciğerlerdeki gerilme reseptörleri hapşırma, öksürme ve egzersiz gibi tetikleyicilerdir. Tablo 1.2 normal dinlenme inspirasyon ve ekspirasyonu sırasında oluşan temel durumları gösterir.
SOLUNUM İŞİ Güçlü egzersiz sırasında ya da solunum sıkıntısında bu oran %30’a kadar artabilmesine rağmen, normalde istirahat halinde solunumun enerji harcamaları total vücut oksijen alımının %5’inden daha azdır (Levitzky ve ark. 1990). 8
1
Solunum Sisteminin Anatomi ve Fizyolojisi
Beyinde yer alan merkezi kemoreseptörler
Kandan serebrospinal sıvı içine H+ difüzyonu
Karotis ve aortik reseptörler: H+ değişimine yanıt
Beyindeki solunum merkezleri
Tendon ve kasların gerilmesi, eklem hareketi, egzersiz artışı
Solunum kasları
Akciğerdeki reseptörler: genişleme ve daralma hacmi hissi
Akciğer hacmine etkisi, solunum hızı, inspirasyon ve ekspirasyon Şekil 1.6 Solunumun ana kontrol mekanizması
Tablo 1.2 Normal solunumda temel durumlar İnspirasyon
Ekspirasyon
Kanda CO2 konsant. artar
Otomatik merkezi durdurma için sinirsel uyarı Solunum merkezinin uyarısı İnspirasyon kasları rahat Diyaframın uyarısı Toraks hacmi azalır Toraks hacmi artar Akciğerlerin elastik geri çekilmesi Alveollerin basıncı azalır Alveoler basınç artar Akciğerlere yüksek akımla hava girişi Hava akciğerlerin dışına çıkar 9