Sorularla Hemodiyaliz

Sorularla Hemodiyaliz Dr. M. Zühtü Tarhan İç Hastalıkları Uzmanı Özel Keşan Derman Hemodiyaliz Merkezi Sorumlu Uzman Doktoru

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2013 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.

Sorularla Hemodiyaliz Yazar: Dr. M. Zühtü Tarhan ISBN: 978-975-420-987-7

5846 ve 2936 sa­yı­lı Fi­kir ve Sa­nat Eser­le­ri ya­sa­sı hükümleri ge­re­ğince her­han­gi bir bö­lü­mü, res­mi ve­ya ya­zı­sı, ya­zar­la­rın ve ya­yın­la­yı­cı­sı­nın ya­zı­lı iz­ni alın­ma­dan tek­rar­la­na­maz, ba­sı­la­maz, kop­ya­sı çı­ka­rı­la­maz, fo­to­ko­pi­si alı­na­maz ve­ya kop­ya an­la­mı ta­şı­ya­bi­le­cek hiç­bir iş­lem ya­pı­la­maz.

Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.

Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Bas­kı / Cilt : No-­bel Mat­ba­acı­lık San. Tic. Ltd. Şti.

Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Özkan Kaya Kapak Tasarım : Özkan Kaya Bas­kı Tarihi : Haziran 2013 - İstanbul

NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ.

MERKEZ - ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Faks: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Başkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Sakarya Mah. Bahriye Üçok Cad. Menekşe Sok. No: 21/18 Görükle, Nilüfer Tel: (0224) 224 60 21 DİYARBAKIR Kurt İsmail Paşa 2. Sokak No: 12/C Ofis Tel: (0412) 228 93 93 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 İZMİR Kazım Dirik Mahallesi, 186 Sokak No: 21/B Bornova Tel: (0232) 343 10 50 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ÖNSÖZ Bu kitap hemodiyaliz alanında çalışan, çalışmak için sertifika sınavlarına hazırlanan doktor ve uzman doktorların yararlanması için hazırlanmıştır.Bazı bölümler hemodiyaliz hemşirelerininde yararlanacağı şekilde yazılmıştır. Minumum bilgi ile maksimum fayda sağlamak için onlarca kitap, dergi ve kılavuzdan yararlanılmıştır.Konuların, bir bakışta daha kolay anlaşılır şekilde yazılmasına özen gösterilmiştir. Son yıllarda değişen bazı terminolojilerin en fazla kabul görmüş olanları kullanılmış, bazı yeni terminolojiler kargaşa ve öğrenme zorluğuna yol açar endişesiyle parantez içinde belirtilmiştir.Haftada 12 saat (3 x 4) hemodiyalizin Kt/V, URR değeri ne olursa olsun yeterli olmadığı mortalitenin arttığı konuyla ilgili tüm otoritelerce kabul edilmiştir. Ülkemiz şartları günlük hemodiyalize izin vermese de, diyaliz süresi arttırılabilir. Sağlık Bakanlığı ve Türk Nefroloji Derneği birlikte bir çözüm üretmelidir. Kamu ve özel sektördeki hemodiyaliz kliniklerinde sertifikalı iç hastalıkları uzmanı ile sertifikalı doktor tam gün çalışmalıdır. Nefroloji uzmanı yeterli sayıya ulaşırsa iç hastalıkları uzmanının yerini alabilir. Kamu hastanelerinde olduğu gibi sertifikalı uzman hekimin özel hemodiyaliz merkezlerinde’de hemodiyaliz yenileme ve ilaç raporu düzenlemesine izin verilmelidir. Oldukça fazla hastaya bakan özel hemodiyaliz merkezleri ve hastalar bu engelleme nedeni yüzünden mağdur olmaktadır. Özel hemodiyaliz merkezi açılmasına izin verip, sertifika sınavına sokarak orada çalışmasını onayladığın uzman doktora hemodiyaliz yenileme ve ilaç raporu düzenlemeyi yasaklamanın mantığını anlamak mümkün değildir. Günde üç seans diyalize izin verilmemelidir. Seans sayısı yerine makine ilavesiyle hasta sayısını arttırmak yoluna gidilmesi daha uygundur.Makine artışı, bölge hasta sayısı makine oranına göre değil, hemodiyaliz merkezi hasta sayısı makine oranına göre yapılmalıdır.Fazla hastası olan hemodiyaliz merkezlerinin üç seans hemodiyaliz yapması ancak böyle önlenebilir. Aksi halde zaten yetersiz olduğu kabul edilen süredende az diyaliz yapma olasılığı fazladır. Ayni personel ayni araç ve gereçlerle, günde üç seans sağlıklı diyaliz yapmak zor ve sakıncalıdır. Kitabımın hemodiyaliz ünitelerinde bulunmasının yararlı olacağını düşünüyorum.

Dr. M. Zühtü Tarhan

iii

KATKIDA BULUNANLAR Dr. Özlem Çakır Madenci Kartal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Uzmanı Laboratuvar Sonuçlarının Değerlendirilmesi bölümünün düzenlenmesi, Anemi ve Koagülasyon bölümlerine katkı.

Dr. Nermin Tarhan İnfeksiyon ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı İnfeksiyon, Hemodiyaliz Hastalarında Aşılama, Hepatit, HİV Pozitif Hastalarda Hemodiyaliz bölümlerinin düzenlenmesi.

D. Sabri Gazi Çanakkale Devlet Hastanesi Kardiyoloji Uzmanı Diyaliz Hastalarında Aritmiler bölümünün düzenlenmesi.

Kendilerine teşekkür ederim.

Kitabın yazılma ve düzenlenme aşamasında destek ve yardımlarını gördüğüm Uzunköprü Devlet Hastanesi Hemodiyaliz Ünitesi sorumlu doktoru Ruhan Akgün'e, Uzunköprü Devlet Hastanesi İnfeksiyon sorumlusu Işık Kanlı’ya, Uzunköprü Devlet Hastanesi Hemodiyaliz Ünitesi hemşireleri Yeşim Kolcu, Remziye Çakır, Munise Bozacı, Ali Kara, Müjgan Kara, Selma Demirel ve yardımcı sağlık personeline ayrıca teşekkür ederim.

Dr. M.Zühtü Tarhan

iv

İÇİNDEKİLER Önsöz ........................................................................................................................................iii Katkıda Bulunanlar .................................................................................................................iv Teşekkür ...................................................................................................................................vi Böbrek Yapısı ve Görevleri .....................................................................................................1 Akut Böbrek Yetmezliği Ve Akut Hemodiyaliz ...................................................................9 Kronik Böbrek Hastalığı, Kronik Böbrek Hastalığında Hemodiyaliz, Hemodiyalizin Araç Gereç ve Prensipleri ..........................................................................13 Hemodiyalizde Damar Giriş Yolları ....................................................................................39 Reuse ........................................................................................................................................48 Resirkülasyon ..........................................................................................................................50 Hemostaz ve Antikoagülasyon .............................................................................................54 Hemodiyaliz Sırasında Oluşan Komplikasyonlar ..............................................................60 Alternatif Tedaviler ve Zehirlenmelerde Tedavi................................................................68 Anemilere Genel Yaklaşım, Kronik Böbrek Hastalığında Anemi ve Tedavisi ..............70 Diyabet ve Diyaliz ..................................................................................................................82 Solunum Sistemi İle İlgili Hastalıklar ve Uyku Apne Sendromu ....................................93 Nefrojenik Asit .......................................................................................................................96 Kardiyovasküler Hastalıklar .................................................................................................97 Kronik Böbrek Hastalığında Nörolojik Bozukluklar ......................................................112 Su (Sıvı) ve Elektrolitler, Asit Baz Dengesi .......................................................................115 Renal Osteodistrofi (Metabolik Kemik Hastalığı) ...........................................................129 Hemodiyaliz Hastalarında İnfeksiyon, Aşılama, Hepatit ve HIV İnfeksiyonunda Hemodiyaliz ....................................................................................140 Beslenme................................................................................................................................148 D Vitamini ............................................................................................................................157 Diyaliz ve Gebelik.................................................................................................................159 Hemodiyalizde Sık Kullanılan İlaçlar ve İlaç Kullanımı .................................................160 Çocuklarda Hemodiyaliz.....................................................................................................164 Periton Diyalizi .....................................................................................................................166 Böbrek Nakli (Transplantasyon)........................................................................................173 Laboratuvar Sonuçlarının Değerlendirilmesi...................................................................177 Hemodiyaliz Resertifikasyon Sınavına Hazırlık ve Sorulmuş Sorular ..........................205 Kaynaklar ..............................................................................................................................320 v

TEŞEKKÜR Kitap, dergi, makale ve tezlerinden yararlandığım hocalarıma ve meslektaşlarıma şükranlarımı sunarım. Ebediyete intikal edenleri saygı ve rahmetle anıyorum.

Her türlü övgü ve saygıyı hak eden ama son on yılda değil övgü ve saygı, gittikçe artan sövgü ve şiddete maruz kalan, değersizleştirilen, onurları kırılan tüm meslaktaşlarımı saygıyla selamlıyorum.

Dr. M. Zühtü Tarhan

Bir TIBBİYELİ bir HARBİYELİ yetiştiren, şimdi mezarlarında üzgün ve endişeli yatan

Anne ve babamın aziz hatırasına

*Hemodiyaliz Merkezlerinde Çalışan Sorumlu Doktorlar İçin Önemli Bilgiler (Kılavuz)

D VİTAMİNİ TEDAVİSİ KALSİTRİOL VEYA ALFA KALSİTOL 0,25 – 0,5 – 1 μg / gün Kalsitriol : Aktif D3 Piyasa ismi: Rocaltrol Kapsül 0,25 – 0,50 μg, Calcijex ampul 1μg - 2 μg Alfakalsidol ( 1 alfa hidroksi vitamin D3): Prohormondur karaciğerde 25 hidroksilasyona uğrar, aktif hale gelir.

Piyasa ismi: One Alpha Kapsül 0,25 μg - 1 μg, One Alpha Ampül 1 μg - 2 μg Karaciğer hastalıklarında dikkatli olunmalıdır.

Sekonder hiperparatiroidinin, üremik kemik hastalığının önlenmesi için aktif D vitamini tedavisine kronik böbrek hastalığının erken evrelerinde başlanmalıdır.Tedavi oral veya IV yapılır.Günlük tedavi yerine aralıklı (haftada üç gün), oral tedavi yerine hasta uyumu ve PTH baskılaması daha iyi olduğu için IV tedavi önerilmektedir.

PTH baskılamasında sVDRA parikalsitolün (zemplar) ve kalsimimetik sinakalsetin (mimpara) önemli üstünlükleri olduğu söylenmesine rağmen yeni ve oldukça pahalı olan bu ilaçlar yerine ilk tercih olarak kalsitriol kullanılmalıdır. Hiperkalsemi varsa düşük kalsiyumlu diyaliz solüsyonu ve kalsiyumsuz fosfor bağlayıcı sevelamer (renagel, renalamer) ile birlikte kalsitriol kullanılması, sonuç alınmazsa sVDRA parikalsitol (zemplar), kalsimimetik sinakalset (mimpara) başlanmasının uygun olacağını düşünüyorum. İlk tercih olarak olarak yeni ve pahalı olan bu ilaçların kullanılması, yüksek olan yıllık hemodiyaliz maliyetini önemli oranda arttıracaktır. Bunlar ilaç sanayine ihtiyatla bakan 37 yıllık doktorun kişisel görüşüdür. Kılavuzların önerileride benzerdir.

ix

x

Kılavuz

DEMİR TEDAVİSİ Demir II, Demir III preparatları: Kronik böbrek hastalığının erken evrelerinde gastrointestinal yan etki görülmeyen hastalarda oral demir tedavisi verilebilir. Hemodiyaliz hastalarında demir Sukroz ( İnferose, Venofer, Ferroven, Sukrofer) 100 mg ampul ile kılavuzlara uygun IV tedavi uygulanır.

FOSFOR BAĞLAYICILAR Kalsiyum asetat – kalsiyum karbonat : Günde 1 gr’ lık tabletlerden 3 – 6 tablet verilir.

Kalsiyum asetat (Phos-Ex, Phos-No, Antifosfat Ca) daha etkilidir.

Sevelamer (Renagel,Renalamer 800 mg tb.) Hiperkalsemide kalsiyumsuz fosfor bağlayıcı olarak kullanılır. Renagel,Renalamer 800 mg 3 x 1-2 tb.

ERİTROPOETİN(EPO=ESA) Uzun etkililer daha az enjeksiyon nedeni ile tercih edilebilir.

1. Epoetin Alfa 2000 – 3000 – 4000 IU Kullanıma hazır enjektör.

Başlangıç dozu: 50 – 150 IU/kg/hafta subkutan. İdame dozu 25 – 75 IU/kg/hafta subkutan.

Piyasa ismi Eprex, Eporon.

2. Epoetin Beta 2000 – 3000 – 5000 IU Kullanıma hazır enjektör.

Başlangıç ve idame dozları epoetin alfa ile aynıdır. Subkutan uygulanır.

Piyasa ismi Neo - Recormon 3. Epoetin Zeta 2000 – 3000 – 4000 IU Kullanıma hazır enjektör Başlangıç ve idame dozları epoetin alfa ile aynıdır. Subkutan uygulanır.

Piyasa ismi Epobel.

4. Darbepoetin Alfa 10 -20 -30 - 40 -50 - 60 μg kullanıma hazır enjektör.

Başlangıç dozu 0,45 – 0,75 μg/kg/hafta, idame dozu 0.13-0.35 μg/kg/hafta. Subkutan uygulanır.

5- Metoksi polietilen glikol epoetin beta 30 – 50 – 75 – 100 – 120 – 150μg Kullanıma hazır enjektör Başlangıç dozu 0,4 – 0, 94 μg/kg/ 15 günde bir subkutan. İdame dozu 0,8 – 1,88 μg/ kg/ ayda bir subkutan.

Piyasa ismi: Mircera.

LEVOCARNİTİN 1 gr Haftada 2,3 gün 1 gr’ lık tablet oral veya 1 gr’ lık ampul IV. Piyasa ismi: Carnitene çiğneme tablet 1 gr. Yemeklerle birlikte veya sonra alınır. Carnitene ampul 1 gr hemodiyaliz seanslarında IV verilir.

Kılavuz

xi

Diyaliz hipotansiyonunu önlemekte, kramplarda, anemide, beslenme bozukluklarında yararlı olduğu söylenmektedir. Rutin kullanım önerilmese de, bir çok merkez rutin olarak kullanmaktadır.

AMİNOASİT VEYA KETOANOLOGLARI 3 – 12 Tablet / gün Piyasa ismi: Aminess –N Tablet: Esansiyel aminoasit içerir. Günde 3 kere yemeklerle birlikte 2,3,4 tablet alınır.

Ketosteril tablet: Esansiyel aminoasitlerin keto analoglarını içerir. Günde 3 kere yemeklerle birlikte 2,3 tablet alınır.

Albümin düşüklüğünde kullanırlar.

VİTAMİN B KOMPLEKSİ 1 x 1, 2 x 1 Piyasa ismi: Bemiks draje, vb.

N ASETİLSİSTEİN (NAC) Güçlü bir antioksidan ajan olduğu oksidatif stresi azaltarak endotel disfonksiyonunu düzelttiği bu yolla kardiyovasküler hastalık gelişme riskini azalttığı için rutin kullanılmaya başlamıştır.

Piyasa ismi: Nac Efervesan Tb. 200 mg , NAC Efervesan Tb 600 mg.

Günlük 600 mg önerilmektedir.

E VİTAMİNİ Antioksidan özelliği vardır. İskemik kalp hastalığı ve inme riskini azaltmak amacıyla kullanılmaktadır.

Piyasa ismi: Evon çiğneme drajesi 200 IU 1 x 1 iyice çiğnenerek veya ağızda eritilerek kullanılır.

Evicap kapsül 200 IU 1 x 1 ANTİHİPERTANSİFLER Hemodiyaliz hastalarında hipertansiyon sıklıkla hipervolemiye bağlı olsa da, renine bağlı veya miks hipertansiyonda görülür. Volüm kontrolü ile düzenlenemeyen hipertansiyonda sık kullanılan antihipertansifler;

xii

Kılavuz

Kalsiyum kanal blokerleri : Amlodipin (Norvasc 5 – 10 mg tb. vb.)

Nifedipin (Adalat vb.)

Lercanidipin ( Lercadip 10 – 20 mg tb) Barnidipin (Libradin 10 -20 mg kapsül) Alfa Blokerler: Doksazosin (Cardura 2 – 4 – 8 mg tb. , Doksura 2 – 4 mg tb. vb.)

ACE İnhibitörleri ve ARB ler: ACE inhibitörü, intolerans durumunda ARB kullanılmalıdır. ACE inhibitörü ve ARB ler kronik böbrek hastalığının erken evrelerinde proteinüriyi azaltırlar. Çalışmalarda birlikte kullanımlarının antihipertansif ve antiproteinürik etkiyi arttırdığı gösterilmiştir. Kronik böbrek hastalığının ilk evrelerinde gerekirse birlikte kullanılabilir.Hafif böbrek hasarı bulunan kronik böbrek hastalığında (evre1-2) tiyazit grubu diüretikler verilebilir.İleri evrelerde lup diüretikleri(furosemid) tercih edilir.

Hemodiyaliz hastalarında ACEİ ve ARB ler kullanılırken diüretiksiz (Tiyazitsiz) formlar kullanılmalıdır. Rezidüel idrar varsa, arttırmak için diüretik olarak furosemid (Lasix Tb 40 mg, Lasix ampul 20 mg.vb ) kullanılır.

ACEİ ve ARB ler kullanılırken hiperpotasemi yaptığı unutulmamalıdır.

Beta Bloker: Metoprolol ( Beloc zok 25 – 50 – 100 – 200 mg tb., Saneloc 50 – 100 – 200 mg tb vb.)

Betabloker kullanılırken bradikardi ve hiperpotasemiye dikkat edilmelidir.

Alfa Beta Bloker: Dilatrend, coronis 6,25 - 12,5 - 25 mg tb Koroner arter hastalığı olan hipertansiyonlu hemodiyaliz hastalarında kontrendikasyon yoksa ilk tercih edilecek ilaç Beta Bloker (metoprolol) veya Alfa Beta Bloker (karvedilol ) olmalıdır.

KORONER ARTER HASTALIĞI Koroner arter hastalığı olan ve bu nedenle baypas, anjioplasti, stent uygulanan asetilsalisilik asit ve klopidogrel (plavix 75 vb.) beraber kullanan, herhangi nedenle varfarin sodyum (Coumadin Tb 5 – 10 mg) kullanan hastalarda düşük molekül ağırlıklı heparin enoksaparin sodyum (clexane) ile hemodiyaliz yapılması uygun olur.

Asetilsalisilik asitin düşük doz 100 mg kullanılması önerilmektedir.

Koroner kalp hastalığı olan baypas, anjioplasti, stent uygulanan hastalarda statinlerin LDL kolesterolü düşürdükleri ama fetal ve fetal olmayan kardiyovasküler olayları azaltmadığı, sağ kalım oranına olumlu etkilerinin olmadığı akıldan çıkarılmamalı, önemli yan etkileri olan bu ilaçları kullanmakta ihtiyatlı davranılmalıdır.

Kılavuz

xiii

DİYABET Hemodiyaliz hastalarında diyabet tedavisi insülinle yapılır.

Oral antidiyabetik METFORMİN kesinlikle KULLANILMAMALIDIR. Laktik asidoza sebep olabilir.

Nadiren oral antidiyabetik kullanımı gerekirse glipizid (Glucotrol XL 2,5 – 5 – 10 mg tb ) tercih edilmelidir.

RUTİN KULLANIM Birçok hemodiyaliz merkezinde olumlu etkilerinden dolayı KALSİTRİOL (AKTİF D3 VİTAMİNİ) VEYA ALFA KALSİDOL(1 ALFA HİDROKSİ VİTAMİN D3), LEVOKARNİTİN, ASETİLSİSTEİN, E VİTAMİNİ, B KOMPLEKS VİTAMİNLERİ rutin olarak kullanılmaktadır. * Geniş bilgi kitaptadır.

Böbrek Yapısı Ve Görevleri

BÖBREK NEDİR ?

Böbrekler, herbirinin ortalama ağırlığı 120 – 150 gr olan retroperitoneal organlardır.

Karaciğer baskısı nedeniyle sağ böbrek daha aşağıdadır. Böbreğin sagital kesitinde; KORTEKS, DIŞ MEDULLA ve İÇ MEDULLA olmak üzere 3 bölüm vardır. Glomerüller, proksimal ve distal tubulüslerin büklümlü kısımları korteks’ de bulunur.

BÖBREĞİN ANATOMİSİ

1

2

Sorularla Hemodiyaliz

NEFRON NEDİR? NEFRONUN YAPISI Mikroskopik olarak böbreğin en küçük ünitesine NEFRON denir. İki böbrekte yaklaşık olarak iki milyon nefron bulunur. NEFRON; glomerül, proksimal tubulüs, henle kulpu, distal tubulüsten oluşur. Birkaç nefron kollektör kanala birleşir. 2500- 3000 kollektör kanalda bir papillaya açılır.

NEFRONLAR Böbrek dokusu içindeki ilerlemelerine göre ikiye ayrılırlar.

1-KORTİKAL NEFRONLAR: Kısa henle kulpludur. Korteks ve dış medullada bulunur.

2-JUKSTAMEDÜLLER NEFRONLAR: Uzun henle kulpludur. Dış ve iç medullada bulunur. Tüm nefronların 1/3, 1/5’i kadardır.

Sorularla Hemodiyaliz

PROKSİMAL TUBUL

DİSTAL TUBUL

tubulüsdeki

3

4

Sorularla Hemodiyaliz

NEFRONLARIN TEMEL İŞLEVLERİ İstenmeyen maddeleri plazmadan temizlemektedir. Bunu, şu mekanizmalarla yapar.

1- GLOMERÜLER FİLTRASYON: Kanın, plazmasının 1/5’i glomerüllerden filtre edilir.

2- TUBULER REABSORPSİYON: Filtre edilen sıvı başta su olmak üzere peritubuler kapiller ağdaki plazma içine emilir, istenmeyen maddeler emilmez, idrar oluşumuna yardım ederler.

3- TUBULER SEKRESYON: Tubulleri döşeyen epitel hücrelerince, istenmeyen maddeler tubuler sıvı içine atılır.

BÖBREK DAMARLARI NEDİR? Dakika kalp atım hacminin % 20, % 25’i böbreklerden geçer.

RENAL ARTER  İNTERLOBER ARTERLER  ARKUAT ARTERLER  Medulla arasında dolaşıp kapsüle İNTERLOBÜLER ARTERLER  AFFERENT ARTERİOL Yolu ile GLOMERÜLE Böbrekte iki kapiller yumak vardır.

1- Glomerül kapiller yumağı 2- Peritubuler kapiller yumağı Glomerül kapiller yumağını afferent arteriol oluşturur. Glomerülden çıkan efferent arteriol ise peritubuler kapillerlere kan götürür.

Böbrek medullasında henle kulpu etrafında zengin damar pleksusu yoktur. Medullada henle kulpu ile beraber seyreden vasa rektalardan geçen kan akımı böbrek dolaşımının % 1-2’si kadardır. Bu damar sistemi yapı farkının medullanın hipertonik oluşu ve dolayısıyla idrar dansitesinin ayarlanmasında önemli rolü vardır.

Sorularla Hemodiyaliz

5

BÖBREK DAMARLARI

İDRAR NEDİR? Metabolizma sonucu üretilen artık maddelerin taşındığı % 95 oranında sudan oluşan sarı renkli bir sıvıdır.

BÖBREK FONKSİYONLARI NEDİR? 1- İdrar oluşumunu sağlar.

2- Su ve elektrolitlerin taşınması, atılması, tutulması ve asit- baz dengesinin sağlanmasında rol oynar.

3- Metabolik fonksiyon: Düşük moleküllü proteinleri katabolize ederek amonyogenez, glikoneogenez gibi metabolik olaylarda rol oynar.

4- Endokrin fonksiyonu: Hormonların çoğu böbreği etkiler, çoğu böbrekte katabolize edilir.Böbrek kendide hormon üretir.

Renin, kalsitriol, prostaglandin, kinin, eritropoetin, anjiotensin, büyüme faktörleri böbrekte üretilen hormonlardır. İDRAR NASIL OLUŞUR? Kalp debisinin (Dakika kalp atım hacmi) % 25 i böbreklerden geçer. Bu 1200 ml/dk dır.

Glomerüllerden süzülür,% 99.5 u tubulüslerden geri emilir. Kalan kısmı idrarı oluşturur.

6

Sorularla Hemodiyaliz

OLİGÜRİ NEDİR? Günlük idrar miktarının 400 ml altında olmasına oligüri denir.

ANÜRİ NEDİR? Günlük 100 ml veya daha az idrar çıkmasına anüri denir?

MUTLAK ANÜRİ NEDİR? Günlük hiç idrar çıkmamasına mutlak anüri denir.

SPOT (PORSİYON) İDRARDA GÜNLÜK PROTEİN NASIL BAKILIR? Günlük proteinüri = İdrar proteini (%mg) / İdrar kreatinini (%mg) MİKROALBÜMİNÜRİ NEDİR? Normal idrarda protein bulunmaz. Günlük miktarı 30-300 mg olan albümin varlığında mikroalbüminüriden bahsedilir. Nefropatinin başladığını gösteren ilk ve en önemli belirti mikroalbüminüridir.

OSMOLARİTE VE OSMOLALİTE NEDİR? ARALARINDA NE FARK VARDIR? Osmolarite: Bir eriyikteki aktif parçacık sayısını gösteren bir birimdir. Vücudumuzdaki intraselüler (hücre içi) ve ekstraselüler (hücre dışı) sıvıların normal osmolaritesi 300 miliosmol / kg’dır.

Osmolalilite: Sudaki aktif parçacık sayısını gösteren bir birimdir.

Osmolarite ve osmolalite arasındaki fark %1 kadardır. Bazı kitaplarda osmolarite, bazı kitaplarda osmolalite olarak kullanılmaktadır. Genellikle osmolarite kullanılır.

RENİN NEDİR? Böbreğin juxtaglomerüler organındaki granüler hücrelerde yapılan bir hormondur. Molekül ağırlığı 40000 moldür. Renin böbrek dışında beyin, böbrek üstü bezi (sürrenal,adrenal), testis, uterus, placenta, karaciğer, damar endotel, submaxiller bezler gibi organlardanda az miktarda salgılanır.

RENİN-ANJİOTENSİN-ALDOSTERON SİSTEMİ NEDİR? Volüm azlığı ve hipotansiyon sonucu böbrek kanlanması azalır.(hipoperfüzyon) Bozulan böbrek kanlanması böbrek juxtaglomerüler hücrelerinden renin salınımına neden olur.

Sorularla Hemodiyaliz

7

Dolaşıma salınan RENİN, ANJİOTENSİNOJENİN-ANJİOTENSİN I e dönüşümünü sağlar.

ANJİOTENSİN I yapımından birkaç saniye sonra, ACE (Anjiotensin Converting Enzim) etkisi ile ANJİOTENSİN II ye dönüşür.

ANJİOTENSİN II birçok etkisini hücre yüzeyindeki ANJİOTENSİN II reseptörlerine bağlanarak yapar.

ANJİOTENSİN II NİN ETKİLERİ; İki büyük etkisi vardır.

1-Sodyum ve su retansiyonu.

2-Sistemik vazokonstriksiyon..

Bu etkiler ile VOLÜM AZLIĞI VE HİPOTANSİYON DÜZELMEKTEDİR. Anjiotensin II sodyum ve su emilimini direkt böbreğe etki ederek, indirekt böbrek üstü bezinden (sürrenal, adrenal) Aldosteron salgısını arttırarak sağlar.

Vücuttaki tüm arteriollerde vazokonstriksiyon yaparak kan basıncını arttırır.

Vazokonstriksiyon saniyeler içinde, sodyum ve su emilimi günler içinde olur.

Renin- Anjiotensin-Aldosteron sisteminin asıl görevi kan basıncı, kan volümü, su ve elektrolit dengesini sağlamaktır. Son araştırmalar hipertansiyon, kalp yetmezliği, ateroskleroz, koroner arter hastalıkları gibi durumlardada rol oynadığını ortaya çıkarmıştır.

ALDOSTERON NEDİR? Böbrek üstü bezinde (sürrenal,adrenal) üretilen mineralokortikoidtir.Büyük bölümü dolaşımda albümine bağlı olarak taşınır. Aldosteron su ve tuz dengesini kontrol eder.

Böbrek üzerine etki ile sodyum ve klor emilimini sağlar, potasyum ve hidrojen sekresyonunu uyarır. Aldosteronun sekresyonu büyük ölçüde renin- anjiotensin- aldosteron sistemi ve serum potasyum seviyesi ile düzenlenir. Plazma potasyum seviyesi 3.5 mEq/L altına düşünce direkt aldosteron salgısı uyarılır.

ADH (VAZOPRESSİN, ANTİDİÜRETİK) HORMON NEDİR? Hipotalamusta sentez edilen, hipofiz arka lobunda depo edilen dokuz aminoasitten oluşmuş bir hormundur.Antidiüretik,vazopresör etkilidir. Eksikliğinde Diyabetes İnsipitus hastalığı olur. ÜRE NEDİR? Üre, ekzojen (Diyet) ve endojen (doku) proteinlerin katabolizmaları sonucu oluşan metabolik bir üründür.Azot katabolizmasının, azotlu metabolik ürünüdür. Karaciğerde protein katabolizması sırasında aminoasit azotu, enzimlerin etkisi ile amonyak üzerinden üreye dönüşür.

Karaciğerde üre sentezi hızı; proteinin ekzojen alımına ve endojen protein katabolizmasına bağlıdır. Ürenin % 90 dan fazlası böbrekler, kalanı gastrointestinal ve cilt yolu ile atılır.

8

Sorularla Hemodiyaliz

BUN NEDİR? BUN üre azotudur. Serum değerleri ÜRE= BUNx 2.14, BUN=ÜRE / 2.14 hesabı ile dönüştürülür.

KREATİNİN NEDİR? Kreatinin, vücutta kaslarda bulunan kreatinden meydana gelir. Diyet proteininden çok etkilenmez. Günlük atılımı kas kitlesi, boy ve vücut ağırlığına göre artar. Günlük atılım saatlere görede değişir. Onun için kreatinin klirensi yapılıken 24 saatlik idrar toplanır.

Kronik böbrek hastalığında GFH hızı düştükçe serum kreatinin artar. Normal serum değeri 0.6-1 mg/dL dir.

KLİRENS NEDİR? Bir maddenin klirensi; 1 dakikada kaç mililitre plazmanın o maddeden temizlendiğini gösterir. Örnek: Kreatinin klirensi dakikada 125 ml demek, böbrek glomerüllerinden süzülen ve kreatininden temizlenen plazma miktarı 125 ml/dk demektir.

KREATİNİN KLİRENSİ NASIL HESAPLANIR? Cocroft Formülü (140 – yaş) x Vücut Ağırlığı GFH(ml/dak.)= Serum Kreatinin (mg) x 72 Formül stabil durumda bir serum kreatinin düzeyini varsaydığı için Akut Böbrek Yetmezliğinde kullanılmaz. Kadınlar için bulunan değer 0,85 ile çarpılır.

UxV Kreatinin Klirens (ml/dk)=

1 x

1,73 x

S t A U: İdrar kreatinin (mg/dL) V: İdrar hacmi (ml) S: Serum kreatinin (mg/dL) t: Zaman (dakika) İdrar toplama süresi örnek: 24 saat = 1440 dakika A:Vücut yüzey alanı (m2) KREATİNİN KLİRENSİ ↑

O 100-150 ml/dk/1,73m2 = 125ml/dk/1,73m2 O 80-125 ml/dk/1,73m2 + 40 yaşından sonra, yılda 1 ml/dk azalmaya başlar