Te Linde Operatif Jinekoloji by Nobel Tip Kitabevi Ltd

ONUNCU BASKI

TE LINDE OPERATİF JİNEKOLOJİ

ONUNCU BASKI

TE LİNDE OPERATİF JİNEKOLOJİ John A. Rock Senior Vice President, Medical Affairs Dean, College of Medicine Professor of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Florida International University Miami, Florida

Howard W. Jones III Professor of Obstetrics and Gynecology Director of Gynecologic Oncology Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee

Yusuf YILDIRIM Çeviri Editörü

Emre GÜLTEKİN Çeviri Editörü Yardımcısı

DR. GEORGE W. MORLEY’e Te Linde’s Operatif Jinekoloji’nin bu onuncu edisyonu arkadaşımız, hay-

sadıkdı; “bizden önce giden devlerin omuzlarının üstünde durarak daha

ranlık duyduğumuz saygıdeğer meslektaşımız ve bu kitabın daha önceki

uzakları görürüz” demekten zevk alırdı. Şimdi biz George‘u bilenler olarak

edisyonlarına katkıda bulunan; 20 Şubat 2005 tarihinde 81 yaşında aramız-

onun omuzlarında durarak daha uzağı görebiliyor, daha fazlasını ve iyisini

dan ayrılan Dr. George W. Morley’e adanmıştır. Geçtiğimiz yüzyıl jinekolojik cerrahide görülmeye değer gelişmelerle doludur. Hevesli öğreticiliği, yazarlığı, yüzlerce danışmanlığı, ameliyathane ve dışında hastalarına olan şevkatli ve ehil yaklaşımı ve özellikle jinekoloji

yapabiliyor ve sunabiliyoruz. Dr. Te Linde ve Te Linde’s Operatif Jinekolji’nin 1946’daki başlangıcından beri olan tüm editörler, yazarlar ve yayıncılar yeni yüzyılda da jine-

ve obstetri alanında neredeyse tüm ulusal organizasyonlardaki deneyimli

kolojik cerrahinin gelişme sürecinin devam edeceğine söz vererek bu yeni

liderliğiyle beraber George bu gelişmenin aktif katılımcısı ve katkıda bulu-

edisyonu nazik dev George W. Morley‘in anısına adamaktan mutluluk ve

nanıydı. Her zaman uzmanlık alanına, geleneklerine ve gerçeğe tamamen

gurur duyar.

İÇİNDEKİLER Yazarlar Listesi Çeviriye Katkıda Bulunanlar Önsöz Editör Önsözü Çeviri Editörü Önsözü

KISIM I -è1(.2/2-è. &(55$+è 35$7èæè è/( è/*è/è *(1(/ .218/$5

Postoperatif Enfeksiyonlar: Önlem ve Tedavi 190 W. David Hager and John W. Larsen

Jinekolojik Hastada Şok 203 Harriet O. Smith and Heather M. Greene

Yara İyileşmesi, Sütür Materyalleri ve Cerrahi Aletler 226 Gary H. Lipscomb

KISIM III -è1(.2/2-è. &(55$+è 7(.1è./(5 9( (1'26.23è

Laparoskopiden Önce Jinekolojik Cerrahi 02 Gert H. Brieger

Pelvik Cerrahi ve Etik 15 Ruth M. Farrell, Eli A. Rybak, and Edward Wallach

Jinekolojik Cerrahi İçin İnsizyonlar 246 James J. Burke II and Donald G. Gallup

Pelvik Cerrahinin Psikolojik Yönleri 26 Betty Ruth Speir

Elektrocerrahinin Jinekolojiye Uygulama Esasları 280 Richard M. Soderstrom and Andrew I. Brill

Jinekolojik Cerrahın Profesyonel Yükümlülükleri ve Risk Yönetimi 42 Charles J. Ward

Jinekolojide Lazer Uygulaması 298 John L. Marlow

17 5

Jinekolojik Cerrahi Uygulamamızda Değişen Çevre 62 Eric J. Bieber and Edie L. Derian

Diagnostik ve Operatif Laparoskopi 319 Howard T. Sharp, Sean L. Francis, and Ana Alvarez Murphy

Jinekolojik Cerrahın Eğitimi 73 Robert M. Rogers, Jr.

Operatif Histeroskopi 336 Michael S. Baggish

Pelvik Kanamanın Kontrolü 371

KISIM II $1$720è 9( 3(5è23(5$7è) '(æ(5/(1'è50( 7

Kadın Pelvisinin Cerrahi Anatomisi 82 John O. L. DeLancey

Howard W. Jones III and William A. Rock, Jr.

KISIM IV )(57è/è7( &(55$+è6è 20

Cerrahide Etkisi 398

Preoperatif bakım 113 Sanford M. Markham and John A. Rock

Howard W. Jones, Jr.

Postanestezik ve Postoperatif Bakım 133 Alexander Duncan, Ira R. Horowitz, and Kenneth Kalassian

Su, Elektrolit ve Asit-Baz Dengesi 162

Jack B. Basil

Yardımcı Üreme Teknolojisinin Jinekolojik

Rekonstrüktif Tubal Cerrahi 403 Victor Gomel and Elizabeth Taylor Endometriozis 438 John S. Hesla and John A. Rock

vii

KISIM V %(1è*1 -è1(.2/2-è. '8580/$5,1 &(55$+è6è

KISIM VII 3(/9è. '(67(. %2=8./8./$5,1'$ 9( )è67h//(5'( 'h=(/7è&è &(55$+è

Vulvanın Cerrahi Hastalıkları 480 Ira R. Horowitz, Joseph Buscema, and Bhagirath Majmudar

Vagina ve Üretranın Cerrahi Kondisyonu 508 Celia E. Dominguez, John A. Rock, and Ira R. Horowitz

36A

Müllerian Kanal Anomalilerine Yönelik Cerrahi 539 John A. Rock and Lesley L. Breech

36B

Normal ve Anormal Uterin Kanama 585 William J. Butler and David E. Carnovale

36C

Tubal Sterilizasyon 609 Herbert B. Peterson, Amy E. Pollack, and Jeffery S. Warshaw

36D Posterior Kompartman Defektleri 892

Pelvik Organ Prolapsusunda Temel Prensipler 854 Carl W. Zimmerman Sistoüretrosel’in Bölgeye Özgü Onarımı 874 Carl W. Zimmerman Paravajinal Defektlerin Tamiri 882 Bobby Shull

Thomas M. Julian 28

Benign Over Hastalıklarında Cerrahi 629 Joseph S. Sanfilippo and John A. Rock

36E

Vajinal Cuff Prolapsusu 911 Steven D. Kleeman and Mickey M. Karram

Persistan veya Kronik Pelvik Ağrı 648 John F. Steege

Pelvik İnflamatuar Hastalık 660 Mark G. Martens

Leiomyoma Uteri ve Myomektomi 687 Lesley L. Breech and John A. Rock

32A

Abdominal Histerektomi 727 Howard W. Jones III

32B

Vajinal Histerektomi 744 S. Robert Kovac

32C

Laparoskopik Histerektomi 763 Fred M. Howard

36F

Rony A. Adam 37

Stres Üriner İnkontinans 942 Alfred E. Bent

Üreterin Operatif Yaralanmaları 960 Paul Underwood, Jr.

%g/h0 9, 2%67(75è. &(55$+è

Pelvik Organ Prolapsusunun Ameliyatsız Yönetimi: Vajinal Pesserlerin Kullanımı 936

Vesikovajinal ve Üretrovajinal Fistüller 973 G. Rodney Meeks and Ted M. Roth

Anal İnkontinans ve Rektovajinal Fistüller 994 Michael P. Aronson and Raymond A. Lee

KISIM VIII è/èé.è/è &(55$+è 41

Meme Hastalıkları: Benign ve Malign 1030

Abortus Yönetimi 776 Melissa J. Kottke and Mimi Zieman

Ektopik Gebelik 798 Mark A. Damario and John A. Rock

35A

Obstetrik Problemler 825 Cornelia R. Graves

35B

Gebelikte Görülen Over Tümörleri 842

Jinekolojik Cerrahlarca Karşılaşılan Non-jinekolojik Durumlar 1131

Cornelia R. Graves and Lynn Parker

James R. Dolan and Michael D. Moen

Victoria L. Green 42

Barry K. Jarnagin 43

Jinekolojik Cerrahide Barsak Sistemi 1097 Kelly L. Molpus

viii

Jinekolojide Appendiks Vermiformis 1084

KISIM IX -è1(.2/2-è. 21.2/2-è

John R. Van Nagell, Jr., and David M. Gershenson 50

Over Kanseri : Etioloji, Tarama ve Cerrahi 1307

Pelvik Egzenterasyon 1340 Thomas W. Burke

Vulva Maligniteleri 1151 Mitchel S. Hoffman 51

Servikal Kanser Öncü Lezyonları ve Yönetimleri 1208 Howard W. Jones III

Serviks Kanseri 1227 Dennis S. Chi, Nadeem R. Abu-Rustum, Marie Plante, and Michel Roy

Endometrium Kanseri 1291

Jinekolojik Kanser Hastalarında Pelvisin Cerrahi Rekonstrüksiyonu 1353 Luis E. Mendez and Manuel Penalver EK: FIGO Evreleme Sistemi 2009 Revizyonu

Sorular & Cevaplar 1375 Index 1411

Marta Ann Crispens

YAZARLAR LİSTESİ Eric J. Bieber MD, MSHCM Chair Department of Obstetrics and Gynecology, Geisinger Health System, Danville, Pennsylvania; Chief Medical Officer, Geisinger Wyoming Valley, Wilkes-Barre, Pennsylvania

Joseph Buscema MD

Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology, Weill Medical College of Cornell University; Associate Attending Physician, Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York

Rony A. Adam MD

Lesley L. Breech MD

Assistant Professor, Director Division of Gynecologic Specialties, Department of Obstetrics and Gynecology, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia

Associate Professor Department of Pediatrics and Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati College of Medicine; Chief, Pediatric and Adolescent Gynecology, Department of Pediatrics, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio

William J. Butler MD Professor and Chairman Department of Obstetrics and Gynecology Mercer University School of Medicine Director Central Georgia Fertility Institute Medical Center of Central Georgia Macon, Georgia

Nadeem R. Abu-Rustum MD

Michael P. Aronson MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology, University of Massachusetts Medical School; Director of Women’s Health Services, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Massachusetts Medical Center, Worcester, Massachusetts Michael Baggish MD Chairman Department of Obstetrics and Gynecology, Good Samaritan Hospital; Director of Obstetrics and Gynecology and Residency Training, TriHealth (Good Samaritan and Bethesda Hospitals), Cincinnati, Ohio

Jack Basil MD Associate Director of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology, Good Samaritan Hospital, Cincinnati, Ohio Alfred E. Bent MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology, Dalhousie University; Chief, Division of Gynecology, IWK Health Centre, Halifax, Nova Scotia, Canada

Gert H. Brieger MD, PhD Distinguished Service Professor Department of History of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland

Fellow Department of Obstetrics and Gynecology Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland Physician Gynecologic Oncology and Obstetrics and Gynecology Tucson, Arizona

David E. Carnovale MD Associate Professor Clerkship Director Mercer University School of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Director of Assisted Reproductive Technologies Central Florida Fertility Institute The Medical Center of Central Georgia Macon, Georgia

Andrew I. Brill MD Director Minimally Invasive Gynecology, Reparative Pelvic Surgery, and Surgical Education California Pacific Medical Center San Francisco, California

James J. Burke II MD Associate Professor and Director Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology, Mercer University School of Medicine; Attending Gynecologic Surgeon, Department of Obstetrics and Gynecology, Memorial Health University Medical Center, Savannah, Georgia

Thomas W. Burke MD Professor Department of Gynecologic Oncology University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Houston, Texas

Dennis S. Chi MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Weill Cornell Medical College of Cornell University Associate Attending Surgeon Gynecology Service, Department of Surgery Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, New York Marta Ann Crispens MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Mark A. Damario MD Associate Professor Department of Obstetrics, Gynecology and Women’s Health University of Minnesota Medical Director Reproductive Medical Center University of Minnesota Physicians Minneapolis, Minnesota

John O.L. DeLancey MD Norman F. Miller Professor of Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology University of Michigan Medical School Fellowship Director, Female Pelvic Medicine and Reconstructive surgery University of Michigan Health System Ann Arbor, Michigan

John B. Gebhart MD, MS

Mitchel S. Hoffman MD

Assistant Professor-Division of Gynecologic Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Chief Division of Urogynecology Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Professor and Director Division of Gynecologic Oncology University of South Florida Medical Director Gynecologic Oncology Program Tampa General Hospital Tampa, Florida

Edie L. Derian MD

David M. Gershenson MD

Residency Program Director Department of Obstetrics and Gynecology Vice Chair Department of Obstetrics and Gynecology Geisinger Health Systems Danville, Pennsylvania

J. Taylor Wharton, MD Distinguished Chair in Gynecologic Oncology Professor and Chairman Department of Gynecologic Oncology University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas

James R. Dolan MD

Victor Gomel MD

Division Director-Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Advocate Lutheran General Hospital Park Ridge, Illinois

Celia E. Dominguez MD Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Department of Obstetrics and Gynecology Atlanta, Georgia

Alexander Duncan MD Assistant Professor Department of Pathology and Laboratory Medicine/Hematology Emory University School of Medicine Director, Special Hemostasis Laboratory Department of Laboratory Medicine Emory Medical Labs Atlanta, Georgia

Ruth M. Farrell MD, MA Assistant Professor of Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Associate Staff Department of Bioethics and Obstetrics and Gynecology Cleveland Clinic Hospital Systems Cleveland, Ohio

Sean L. Francis MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Medical College of Georgia Section Chief, Urogynecology and Pelvic Surgery Department of Obstetrics and Gynecology MCG Health System Augusta, Georgia

Professor Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine, University of British Columbia Active Staff Department of Obstetrics and Gynecology BC Womenâ&#x20AC;&#x2122;s Hospital and Health Centre Vancouver, British Columbia, Canada

Cornelia R. Graves MD Medical Director Tennessee Maternal Fetal Medicine Medical Director Maternal-Fetal Medicine Baptist Hospital Nashville, Tennessee

Victoria L. Green MD, JD, MBA Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Emory University Director, Gynecology Breast Clinic Winship Cancer Institute at Grady Memorial Hospital; Avon Comprehensive Breast Center Atlanta, Georgia

Heather M. Greene BA Research Coordinator Department of Obstetrics and Gynecology University of New Mexico Health Science Center Albuquerque, New Mexico

xii

Willaford Ransom Leach and Vice Chairman of Clinical Affairs Director, Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Emory University School of Medicine Chief Medical Officer Department of Obstetrics and Gynecology Emory University Hospital Atlanta, Georgia

Fred Howard MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Rochester School of Medicine and Dentistry Division Director, Gynecologic Specialities Department of Obstetrics and Gynecology Strong Memorial Hospital Rochester, New York

Barry K. Jarnagin MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee

Howard W. Jones Jr. MD Professor Emeritus Department of Obstetrics and Gynecology Eastern Virginia Medical School Norfolk, Virginia Professor Emeritus Department of Obstetrics and Gynecology Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

Howard W. Jones III MD W. David Hager MD Clinical Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Kentucky College of Medicine Staff Director, U.K. Affiliated Residency Training Program Department of Obstetrics and Gynecology Central Baptist Hospital Lexington, Kentucky

Professor Department of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University School of Medicine Director Division of Gynecologic Oncology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

Thomas M. Julian MD

Donald G. Gallup MD Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology Mercer University School of Medicine Savannah, Georgia

Ira R. Horowitz MD, SM

John S. Hesla MD Medical Director Oregon Reproductive Medicine Portland, Oregon

Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Wisconsin Madison, Wisconsin

Kenneth Kalassian MD

Gary H. Lipscomb MD

Kelly L. Molpus MD

Assistant Professor Department of Pulmonary and Critical Care Medicine Emory University Medical Director Department of Surgical Intensive Care Unit Emory University Hospital Atlanta, Georgia

Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Tennessee Health Science Center Chief of Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology The Regional Medical Center Memphis, Tennessee

Director of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Halifax Medical Center Daytona Beach, Florida

Mickey M. Karram MD Professor of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati Director of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Good Samaritan Hospital Cincinnati, Ohio

Steven D. Kleeman MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati Associate Director, Division of Urogynecology Department of Obstetrics and Gynecology Good Samaritan Hospital Cincinnatti, Ohio

Melissa Kottke MD Clinical Instructor Department of Obstetrics and Gynecology Emory University Atlanta, Georgia

S. Robert Kovoc MD J. D. Thompson Distinguished Professor of Gynecologic Surgery Department of Obstetrics and Gynecologic Emory University Director, Emory Center for Pelvic Reconstructive Surgery and Urogynecology Department of Gynecology and Obstetrics Emory University Hospital Atlanta, Georgia

John W. Larson MD Oscar I. and Mildred S. Dodek Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology The George Washington University Attending Physician and Chair Department of Obstetrics and Gynecology The George Washington University Hospital Washington, DC

Bhagirath Majmudar MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Emory University School of Medicine Surgical Pathologist Pathology and Laboratory Medicine Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia

Sanford M. Markham MD Executive Associate Dean for Student Affairs Professor of Obstetrics and Gynecology College of Medicine Florida International University Miami, Florida

John L. Marlow MD Clinical Professor Department of Obstetrics and Gynecology George Washington University School of Medicine Washington, DC

Mark G. Martens MD Vice-President and Chief Medical Officer for Research Planned Parenthood of Arkansas and Eastern Oklahoma Tulsa, Oklahoma

G. Rodney Meeks MD Winfred L. Wiser Chain of Gynecologic Surgery Director, Division of Gynecology University of Mississippi Medical Center Jackson, Mississippi

Luis E. Mendez MD Director of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Florida International University College of Medicine Physician South Florida Gynecologic Oncology Coral Gables, Florida

Raymond A. Lee MD

Michael D. Moen MD

Emeritus Professor Division of Gynecologic Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Consultant Department of Obstetrics and Gynecology Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Clinical Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Illinois Director of Urogynecology Department of Obstetrics and Gynecology Advocate Lutheran General Hospital Park Ridge, Illinois

Ana Alvarez Murphy MD Greenblatt Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology Medical College of Georgia Clinical Service Chief Department of Obstetrics and Gynecology MCG Health System Augusta, Georgia

Lynn Parker MD Assistant Professor/Division Director of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology University of Louisville Health Sciences Center Louisville, Kentucky

Manuel Penalver MD Professor and Chairman Department of Obstetrics and Gynecology Florida International University College of Medicine South Florida Gynecologic Oncology Coral Gables, Florida

Herbert B. Peterson MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of North Carolina School of Medicine Chapel Hill, North Carolina

Marie Plante MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Laval University Chief, Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology L’Hôtel-Dieude Québec, Quebec City, Quebec, Canada

Amy E. Pollack MD, MPH Adjunct Assistant Professor School of Public Health Columbia University New York, New York

John A. Rock MD Senior Vice President Medical Affairs Dean, College of Medicine Florida International University Miami, Florida

William A. Rock Jr. MD Professor Department of Pathology University of Mississippi Medical Center Medical Director, Clinical Laboratory Department of Pathology University Hospital and Clinics Jackson, Mississippi

xiii

Robert M. Rogers Jr. MD

Harriet O. Smith MD

Edward Wallach MD

Staff Gynecologist Kalispell Regional Medical Center Kalispell, Montana

Director Department of Gynecologic Oncology University of New Mexico Health Science Center Albuquerque, New Mexico

J. Donald Woodruff Professor Department of Obstetrics and Gynecology Johns Hopkins University of Medicine Lutherville, Maryland

Richard M. Soderstrom MD

Charles J. Ward MD

Professor Emeritus Department of Obstetrics and Gynecology University of Washington School of Medicine Seattle, Washington

Clinical Professor (Retired) Department of Obstetrics and Gynecology Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia Clinical Risk Advisor Department of Obstetrics and Gynecology Rotunda Hospital Dublin, Ireland

Ted M. Roth MD Director Bladder Control Center Department of Women’s Specialty Center Central Maine Medical Center Lewisten, Maine

Michel Roy MD Professor Department of Gynecology Laval University Gynecologist and Oncologist Department of Gynecology CHUQ-Hotel-Dieu Quebec City, Quebec, Canada

Betty Ruth Speir MD Clinical Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Clinical Professor Department of General Surgery University of South Alabama Mobile, Alabama

Eli A. Rybak MD, MPH Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology and Women’s Health Fellow Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Albert Einstein College of Medicine Montefiore Medical Center Bronx, New York

John F. Steege MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of North Carolina Attending Physician Department of Obstetrics and Gynecology University of North Carolina Hospitals Chapel Hill, North Carolina

Joseph S. SanFilippo MD, MBA Professor Department of Obstetrics and Reproductive Services Vice Chair Department of Reproductive Endocrinology and Infertility University of Pittsburgh Physicians Magee Womens Hospital Pittsburgh, Pennsylvania

Howard T. Sharp MD Chief General Division of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah

Bobby Shull MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology Texas A & M University Health Science Center Professor, Interim Chairman Department of Obstetrics and Gynecology Scott and White Memorial Hospital Temple, Texas

xiv

Elizabeth L. Taylor MD Clinical Instructor Department of Obstetrics and Gynecology University of British Columbia Active Staff Department of Obstetrics and Gynecology Vancouver General Hospital Vancouver, British Columbia

Paul Underwood Jr. MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina

John R. Van Nagel Jr. MD Professor and Director Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology University of Kentucky Medical Center—Markey Cancer Center Lexington, Kentucky

Jeffrey S. Warshaw MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Minnesota Director Department of Urogynecology Hennepin County Medical Center Minneapolis, Minnesota

Paul Michael Yandell MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Texas A & M Health Science Center and College of Medicine College Station, Texas Staff Member Division of Female Medicine and Pelvic Reconstructive Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Scott and White Hospital and Clinic Temple, Texas

Mimi Zieman MD Clinical Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Emory University Atlanta, Georgia

Carl W. Zimmerman MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee

ÖNSÖZ Editörler, otoriteler, sanatçılar ve yayımcılar, alanında en geniş okunma kitlesine sahip olan Te Linde Operatif Jinekoloji’yi tamamen revize ederek güncel hale getirmek üzere yeniden iş birliği yaptı. Kitap bir çok dile çevrildi ve 8. baskı Çince’ye çevrilen ilk basım oldu. Bu kitap jinekolojik hastalıkları olan bayanların tedavisini esas almıştır. Burada Johns Hopkins’in jinekoloji ve obstetri departmanının tanınmış üyelerinin oluşturduğu klasik kapsamlı ders kitaplarının yayımlanmasının uzun bir tarihi mevcuttur. Bu tarih William Obstetrics ve Kelly, Cullen, Novak, Wharton, Everett, Woodruff, Howard ve Georgeanna, Jones, Rock ve diğerlerinin önemli literatür çalışmalarını içermektedir. Bu klasik ders kitaplarının çoğu son 100 yılda başarılı baskılarda yer almıştır. Bu kitap hastalara tıbbi bakımda “Hopkins yönteminin” takipçisi ve vurgulayıcısı olarak jinekolog ve obstetristyenlerin meslek hayatlarında güçlü bir yere sahiptir. Te Linde Operatif Jinekoloji Hopkins geleneğinin en önemli örneğidir. 1947’de Dr.Te Linde kendinden sonra gelen meslektaşlarına yol göstermek amacıyla kendi deneyimlerini içeren ve sadece jinekolojik operasyonları konu alan ilk baskıyı oluşturdu Daha sonraları jinekolojik cerrahi alanında yaşanan hızlı gelişmeler nedeniyle bir ya da iki jinekolojik cerrahın tüm alanlarda söz sahibi olabilmesi artık mümkün olmamaya başladı. Bu nedenle Hopkins otoriteleri dışında ve en az onlar kadar seçkin, konulara hakim ve farklı bakış açılarına sahip başka otoritelere ihtiyaç duyulmuştur. Son baskıyı bu 75 otorite oluşturmuştur. Bu çaba daha ulusal ve uluslar arası bir takdimle sonuçlanmıştır. Bu kıymetli eser yalnızca sıradan, alışılagelmiş cerrahi tedavi gerektiren problemleri değil aynı zamanda özellikli, zor, komplike, sıradışı ve nadir görülen problemleri de içermektedir. Son yüzyılda cerrahi gerektiren jinekolojik hastalıklarda etkileyici gelişmeler meydana geldi. Düşünün ki; 20.yy başlarında uterin leiomyom kadar yaygın bir tümör bazen kadınlar arasında ölümcül bir neden oluşturmaktayken; Johns Hopkins’ten Howard Kelly, Thomas Cullen ve diğerlerinin mucizevi cerrahi yenilikleri sayesinde modern jinekolojik cerrahinin uygulandığı ülkelerde kadınlar artık bu benign tümörden muzdarip olmamakta ya da ölmemektedir. Serviks kanseri, endometriozis, ektopik gebelik, pelvik enfeksiyonlar, uterin prolapsus, vajinal relaksasyon, üriner inkontinans, fistüller ve konjenital anomaliler gibi hastalıkların yönetiminde de benzer yenilikler olmuştur. Son yüzyılda jinekolojik cerrahi bilgisi birçok ders kitabında süregelmiştir. Örneğin; Kelly Operatif Jinekoloji kitabı 20.yy ilk yarısında jinekolojik cerrahlara kılavuz olmuştur. 20.yy ikinci yarısında da benzer misyonu Te Linde üstlenmiştir. Kitaptaki bölümlerin editörlerinin bilimsel çalışmalarına ek olarak, metinlere eşlik eden ve açıklama getiren sanat çalışmalarından da övgüyle bahsetmek gerekir. Dr. Kelly’s Operatif Jinekoloji kitabında çoğunluğu ameliyathanede olan ve Dr. Kelly ile kendi kişisel sanatçısı olan Max Brodel’in yakın işbirliği sonucu yüksek standartlara ulaşılmıştır. Onların çalışmaları hala öğretimde

kullanılan birçok şaheserin üretilmesine de yardımcı olmuştur. Brodel Hopkins Tıp Sanatı okulunu kurmuş ve bu okuldan birçok mezun verilmiştir. Özellikle Leon Schlossberg, Te Linde Operatif Jienkoloji’ye ve diğer metinlere katkıda bulunmuştur. Onların sanatsal çizimlerinin jinekolojik cerrahi eğitimindeki yeri yadsınamaz. Sayısız çizerler sayesinde Te Linde bir cerrahi teknik atlası sayılabilmekle beraber bundan daha fazlasını kapsamaktadır. Te Linde Operatif Jinekoloji; cerrahi eğitim ve pratiğinin önemli bir parçası olmakla birlikte tek başına cerrahi becerinin öğretilmesinde yeterli değildir ve alanında deneyimli, bilgili ve değerli öğretim üyeleri ile beraber tıbbi bakım imkanlarının olduğu sahalarda çalışarak, pratik yapılarak geçirilen zamanın yerini alamaz. Bunların hepsinin jinekolojik cerrahinin çalışılmasında, öğretilmesinde ve cerrahi pratiğin uygulanabileceği uygun ortamların oluşturulmasında azami gerekliliği vardır. Uygun cerrahi yöntem en basit operasyonun başarısında dahi önemlidir. Zaten jinekolojik cerrahi pratiğinde en ciddi hataların sebebi “nasıl” ı bilip “ne zaman” ve “niçin” i öğrenememektir. Arzu edilen düşük morbidite ve mortalite oranlarıyla geniş sayıda jinekolojik cerrahi yapabilmek olsa da; bu kavram jinekolojik cerrahinin doğru uygulandığının tek göstergesi değildir. Jinekolojik cerrah ilk olarak kadın üreme organlarının fonksiyon ve patolojisini, klinik bulgularını, jinekolojik hastalıkların psikososyal yönlerini araştırmalı ve anlamalıdır. Bu, hastaların değerlendirilmesinde zaman alan bir yöntemdir ve yoğun jinekolojik uğraş sırasında zor olabilir. Fakat bu durum cerrahi yöntemin ya da cerrahiye alternatif uygun önerilerin bulunması için gereklidir. Hastayı seçtikten sonra hasta için uygun ameliyat seçilmelidir. Bir hastada vaginal histerektominin anlamlı avantajı varken, abdominal histerektominin seçilmesi hata olur. Eldeki cerrahi yöntemlerden biri seçilmeli ve bu esnada hastanın birçok değişkene bağlı olan kişisel ihtiyaçları göz önünde bulundurulmalıdır. Tek bir ameliyatı bilmek ve hastaya her koşulda mutlaka o ameliyatı uygulamak ciddi hata olur. Ve John Burch’ ün öğüdü olan pelvik cerrahinin altın kuralı her zaman hatırlanmalıdır. Şöyle ki ‘Faydalı fonksiyon korunmalıdır; çoğu premenopozal kadında histerektomi sırasında normal overlerin korunması örneğindeki gibi’. Endike olduğunda, cerrahi tedavinin alternatifleri önerilmelidir. Hastaların savunucusu ve profesyonel dürüstlük ve sorumluluğun koruyucusu olarak, jinekolog cerrah uygun sağlık bakım ortamı içerisinde çalışmanın üzerinde durmayı, bakım sonuçlarını dikkatlice değerlendirmeyi, geçerli veri teminatında ve buna dayanarak cerrahi ve cerrahi teknikler için endikasyonları değiştirebilmeyi bilmelidir. Cerrahi tedavide yeni metod ve değişiklikler standart tedavi olarak kabul edilmeden önce uygun analiz için sunulmalıdır. Tedavi sonuçlarını belirleme ve uzun dönem takipleri için düzenlemeler yapılmalıdır. Dr. Te Linde‘nin severek söylediği gibi “Yeni bir operasyonun değeri hakkında hiçbir zaman genç bir jinekolog cerrahın fikrini almayın, çünkü onun henüz hastalarını yeterince uzun dönem takip etme fırsatı olmamıştır”

Bununla beraber operasyon kararı bazen komplike olsa da kolaylaştırılabilir. Dr. J.M.T. Finney’e göre, cerrahiye alma için sadece üç geçerli neden vardır: hayat kurtarmak (rüptüre ektopik gebelikte, servikal kanserde olduğu gibi.) acıyı rahatlatmak (endometriozisdeki ağrıda ve üriner inkontinansta olduğu gibi .) belirgin anatomik defekti düzeltmek (uterin prolapsusta ve Meyer-Rokitansky-Kuster-Hauser Sendromunda olduğu gibi.) Şimdi, modern jinekolojik cerrahi operasyon için dördüncü sebep önerilebilir: yaşam oluşmasına izin vermek (tubal rekonstrüktif cerrahi ve IVF operasyonlarında olduğu gibi). Bu, jinekolojik cerrahide eşsiz ve insanoğluna verilmiş büyük bir hediyenin göstergesidir. Eğer operasyona karar verirken, bu kategorilerden biri hastaya uymaz ise belki karar yanlış olabilir. Ve tekrar gözden geçirilmesi ve hatta bir konsültan tarafından değerlendirilmesi gerekebilir. Te Linde Operatif Jinekoloji, prosedürleri doğru bir şekilde yerine getirmek için gereken önemli detayları jinekolojik cerraha öğretmeye yardım eder. Daha önemlisi, jinekolojik cerrahlara hastalarını nasıl doğru şekilde değerlendireceğini öğretecektir. Bugün, yeni teknoloji ve enstrümanları kullanmayı öğrenirken, hasta bakımındaki klinik değerlendirmenin temel esaslarının unutulduğu veya önemsenmediği konusuna vurgu yapılmalıdır. Jinekolojik cerrahi pratiğinde en büyük gelişme yeni teknolojiyi öğrenmektense hastayı dinlemekle gelecektir. Bence, Jinekolojik cerrahi hakkında yazılan kesinlikle en önemli bölüm, ilk olarak Dr. Malcolm Freeman ve şimdi Dr. Betty Ruth Speir

xvi

tarafından yazılan, “pelvik cerrahinin psikososyal yönleri” üzerine olan üçüncü bölümdür. Bu bölüm jinekolojik cerrahide çalışan herhangi birisi için mutlaka okunması gerekmektedir. Ve gelecekte ne olacak? Jinekolojik cerrahi, tıbbın dinamik bir sahasıdır ve her zaman jinekolojik hastalık semptomlarını tedavi ederek veya hafifleterek kadın sağlığının yararı için ilerlemektedir. 21. yüzyılda heyecan verici yeni gelişmeler umabiliriz, bununla beraber geçen yüzyılda meydana gelen fantastik ilerlemeyi geçmek bu yüzyıl için zor olacak. Biyomedikal bilimin geleceği açık olduğundan Jinekolojik cerrahi değişecek ve yarar sağlayacaktır. Geçen 50 yıldaki inanılmaz keşifler kaçınılmaz şekilde Jinekolojik cerrahiyi etkilemiştir. Daha iyi aşılar, kök hücre çalışmaları, DNA çalışmaları ve nanoteknoloji vb. büyük gelişmeler teknolojideki yenilikleri içeren keşifler olarak sayılabilir. Biz, “implante olduğunda, alıcı dokunun kendi dokusuyla yavaşça yok olan bir doku mühendisliği ürünü” gibi yeni gelişmeler beklemekteyiz. 21. yüzyıl sonunda, Jinekolojik cerrahi için bilgi ve deneyimler tamamıyla farklı olacak. Şimdiki onuncu baskı içinde en modern ve güncel bilgi ile, her bir bölüm iyi yazılmış, iyi resmedilmiş, okuması ve anlaması kolay, spesifik ve de kapsamlı görülmektedir. Bu ders kitabı olmadan, bir kişinin Jinekolojik cerrahiyi öğrenebilmesi, uygulayabilmesi ve öğretebilmesini hayal etmek zor görünmektedir. Bu hazır bir referans ve kolaylıkla hazır bir konsültandır ve pratikte bir partner ve arkadaş olarak kabul edilebilir. Te Linde’nin bu yeni baskısına katkıda bulunanların tümü, iyi yapılan bu iş için bizim tebriklerimizi hak etmektedir. Bu eserin, kadınların hayat kalitesini geliştirmek ve devam ettirmek için bu uğurda çalışanlara büyük katkısı olacaktır. John D. Thompson, MD

EDİTÖR ÖNSÖZÜ Jinekolojik hastalıkların tedavisindeki yeni cerrahi tekniklerin tanımlanmasındaki hızlı ilerleme Te Linde Operatif Jinekoloji‘nin yeniden gözden geçirilmesinin zamanının geldiğini ve gerektiğini gösterdi.1992’ye kadar baskı her 7 ya da 9 yılda bir revize edildi. Cerrahi alanındaki hızlı gelişmelere bağlı olarak bu aralık belirgin olarak 4 veya 5 yıla kısaldı. Dr.Richard Te Linde ilk edisyonu yazdı. Bugün 72 kadar yazar kadın sağlığını geliştirmek için tedavi konusundaki kişisel anlayışlarını ve cerrahi tekniklerini paylaşıyorlar. Te Linde Operatif Jinekoloji, jinekolojik cerrahinin kalitesini sürdürme ve geliştirmede temel etken olmuş ve umut ediyoruz olmaya da devam edecektir. Te Linde Operatif Jinekoloji’nin onuncu baskısı kabul edilen jinekolojik cerrahi tekniklerinin temel prensiplerini sunar. Jinekolojik cerrahın eğitim alanındaki esas gelişmeleri ve bizim jinekolojik cerrahi uyguladığımız değişen çevreyi sunar. John Deutsch, P.L. Malone, Leon Schlossburg ve diğerleri son on baskının her yerinde muhteşem medikal illustrasyonlarla katkıda bulunmuşlardır. Jenifer Smith tarafından hazırlanan bölümler; 17. Diagnostik ve Operatif Laparoskopi; 19. Pelvik Kanamanın Kontrolü; 23. Vulvanın Cerrahi Hastalıkları; 32A. Abdominal Histerektomi; 32C. Laparoskopik Histerektomi; 34. Ektopik Gebelik; 35A. Obstetrik Problemler; 36C. Paravaginal Defektlerin Tamiri 36D. Posterior Kompartman Defektleri; 37. Stres Üriner İnkontinans; 43. Jinekolojik Cerrahide Barsak Sistemi; 50. Pelvik Egzenterasyon; ve 51. Jinekolojik Kanser Hastalarında Pelvisin Cerrahi Rekonstrüksiyonu ve Joe Chovan tarafından hazırlanan 18. Operatif Histeroskopi bölümlerindeki yeni medikal illustrasyonları takdir ediyoruz. Baskıya renk eklenmesiyle önemli şekil ve tablolar belirginleştirilmiştir. Her bölümde cerrahi uzmanlık alanlarında en iyi cerrahi uygulamalardaki esas noktayı gösteren, eve götürülecek ana mesajı

tartışan yeni bir kısım tanımladık. Bu “İyi Cerrahi Uygulamalar” yazarların fikirlerini sunmaktadır. Her cerrahi durum eşsizdir ve okurlar kendi uzmanlıklarını buna göre değerlendirmelidirler. İyi cerrahi uygulamalardaki bilgiler, doğası gereği eğitimsel olarak sunulmuştur ve herhangi bir durumda kılavuz olarak kullanılmak üzere hazırlanmamıştır. Yazarlar, editörler ve yayıncılar bu kitaptaki herhangi bir bilginin uygulaması sonucu doğacak neticeden, hata ve ihmalden sorumlu değildir; yayındaki içeriğe saygı gösterdiklerini belirterek garanti vermezler. Ayrıca her bölümde açıklamalar başlığı ile eklenen tanımlamalar bu baskıda yenidir. Dizin bölümündeki öz sınama soruları yeniden düzenlenmiş olup, spesifik konuyu gözden geçirdikten sonra kendini değerlendirmesine imkan tanımaktadır. Belki de daha önemlisi editörler ilk defa daha önce “retroperitoneal alanda cerrahi” olarak açıklanan çeşitli cerrahi işlemleri anlatan DVD ve metin eklemişlerdir. Umut ediyorum ki; bu katkı gelecek baskılarda düzenli bir hale gelir ve cerrahi teknikler sanatına değer katar. Yazarlar tüm katkıda bulunanlara ve bu işe minnetle yardım eden Barbara Schmitt, Lynne Black, Patsy Shepard ve Lippincott Williams & Wilkins, Sonya Seigafuse yazım ekibine, Ryan Shaw, Nicole Dernoski, Mark Flanders, ve Rosanne Hallowell‘a bu kitabın hazırlanmasındaki dikkatlerine ve çalışkanlıklarına içtenlikle teşekkür etmektedirler. Daima bir önceki basımda bu bölümleri yazan yazarlara ve editörlere karşı borçlu olacağız. Bugünkü yeni basım onların ithafları olmasaydı oluşturulamazdı. Dr. Richard W. Te Linde, Richard F. Mattingly ve John D. Thompson’a şükran borcumuzu tekrar içtenlikle sunarız. John A. Rock, MD Howard W. Jones, III, MD

xvii

ÇEVİRİ EDİTÖRÜ ÖNSÖZÜ Te Linde Operatif Jinekoloji’nin yalın konu anlatımı ve kapsamlı, kolay anlaşılır şekilleriyle tüm Kadın Hastalıkları ve Doğum hekimlerinin hem cerrahi eğitimlerinin bir parçası hem de yegâne bir başvuru kaynağı olarak kütüphanelerinde bulunması gereken bir eser olduğunu düşünüyorum. Bu kitabın “Önsöz” ve “Editör Önsözü” bölümlerinde kitap için sarf edilen övgülere katılmamak mümkün değil. Yayınlandığı ilk baskısından bu yana vazgeçilemeyen bir başucu kaynağı olarak yerini koruyan bu değerli kitabı, Türkçe anlatımıyla tüm asistan ve uzman hekimlerimize kazandırmanın gururunu taşımaktayım. Bu son baskının hem güncel bilgi içeriği hem de görsel öğeler açısından belirgin olarak geliştirildiğini görmekteyiz.

meslektaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi bir borç bilirim. Kitabı ellerine aldıklarında emeklerinin karşılığıyla gurur duyacaklarını tahmin ediyorum. Bu projede Editör Yardımcılığı görevini hakkını vererek gerçekleştiren ve projenin sonuca ulaşmasında değerli katkıları olan Dr. Emre GÜLTEKİN’e teşekkür borçluyum. Kitabın basımını gerçekleştiren İzmir Güven Kitabevi›ne başarılı çalışmalarından ötürü teşekkür ederim. Son olarak; kitap çevirisi sırasında kendilerinden ayrı geçirdiğim zaman süresince özverilerini esirgemeyip bana hep destek olan sevgili eşim ve canım oğullarıma çok teşekkürler...

Kitabın çevirisinde yoğun çalışma tempolarına rağmen zaman ayırıp desteklerini esirgemeyen saygıdeğer hocalarıma ve tüm

Ege D.evi ve Kadın Hastalıkları E.A.H.

xviii

Doç. Dr. Yusuf YILDIRIM Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Kliniği

ÇEVİRİYE KATKIDA BULUNANLAR Prof. Dr. A. Aydın ÖZSARAN

Prof. Dr. Atilla KÖKSAL

Uzm. Dr. Deniz ÖZTEKİN

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları & Doğum Kliniği İzmir

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Yrd. Doç. Dr. Abdullah BOZTOSUN Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Dr. Emine KARANFİL Dr. Ayla GÜNSEN İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D

Dr. Ayşe KADAYIFCI ORELLANA

Dr. Emrah AKKAYA

American University School of International Service

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Azize ERİM

Uzm. Dr. Emre GÜLTEKİN

Dr. Ahmet ŞAHBAZ

Johns Hopkins Medicine International International Care Coordinator, Europe Division

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Ç.Ü.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Öğr. Gör. Uzm. Dr. Bahadır SAATLİ

Prof. Dr. Ali AYHAN

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Uzm. Dr. Başak CINGILLIOĞLU

Prof. Dr. Ali BALOĞLU

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Uzm. Dr. Behiye ÖZKUL

Uzm. Dr. Alper BOZ

Serbest Hekim İzmir

Dalaman Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

Dr. Burak SEZGİN

Uzm. Dr. Arif KARAGÖZ

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Orhaneli Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

Uzm. Dr. Burcu KASAP

Prof. Dr. Abdullah TAŞYURT İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Uzm. Dr. Ahmet Özgür YENİEL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Uzm. Dr. Aral ÖZBAL İRENBE Tüp Bebek Merkezi İzmir

Yrd. Doç. Dr. Aslı GÖKER TAMAY Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları & Doğum Kliniği

Prof. Dr. Fatih ŞENDAĞ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Dr. Fatma Selcen GÖK Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Uzm. Dr. Filiz KILIÇÇIOĞLU Tepecik Eğitim & Araştırma Hastanesi Anestezi Kliniği

Uzm. Dr. Ferit SOYLU İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları & Doğum Kliniği

Dr. Gözde DEMİREL KULHAN İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Uzm. Dr. Burcu ARTUNÇ

Uzm. Dr. Gülderen ARBAK

Medical Park Batman Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi Anestezi Kliniği

Doç. Dr. Cüneyt E. TANER Uzm. Dr. Aşkın DOĞAN İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Doç. Dr. Hakan CAMUZCUOĞLU Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Doç. Dr. Dağıstan T. ARIÖZ Prof. Dr. Ateş KARATEKE Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Afyonkarahisar Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Dr. Hale GÖKSEVER Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

xix

Uzm. Dr. İbrahim GÜLHAN

Prof. Dr. M. Turan ÇETİN

Uzm. Dr. Refaettin ŞAHİN

İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları & Doğum Kliniği

Ç.Ü.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Prof. Dr. Murat CELİLOĞLU

Uzm. Dr. İbrahim TÜRKMENOĞLU

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Uzm. Dr. Murat GÜLTEKİN

Uzm. Dr. İbrahim UYAR İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Uzm. Dr. İ. Egemen ERTAŞ İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Dr. İpek KARCI İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları & Doğum Kliniği

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Uzm. Dr. Murat ÖZTEKİN

Prof. Dr. Sait YÜCEBİLGİN

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Doç. Dr. Muzaffer SANCI

Uzm. Dr. Salim ŞEHİRALİ

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Prof. Dr. Namık DEMİR

Uzm. Dr. Salih SADIK

Prof. Dr. İptisam İpek MÜDERRİS Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Doç. Dr. Nazif ERKAN

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği İzmir

Uzm. Dr. Nejat ÖZGÜL Uzm. Dr. Kıvanç KAYHAN İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı Ankara

Doç. Dr. M. Coşan TEREK

Prof. Dr. Nurettin DEMİR

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Muğla Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Uzm. Dr. M. Eftal AVCI

Prof. Dr. Oktay KADAYIFCI

Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Ç.Ü.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Uzm. Dr. Mehmet GÖKÇÜ İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Uzm. Dr. Mehmet KULHAN

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı Ankara

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Uzm. Dr. Kenan ERTOPÇU

Dr. Rıfat GÖKLÜ

Prof. Dr. Sabahattin ALTUNYURT

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Doç. Dr. Samet KAFKAS Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Doç. Dr. Samet TOPUZ İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Prof. Dr. Sefa KELEKÇİ Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. İzmir

Uzm. Dr. Sefa KURT

Uzm. Dr. Ömer DEMİR

Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi İzmir

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji A.D.

Dr. Seyfettin ÖZVURAL

Uzm. Dr. Özlem BAŞTUTCU SAKA

Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi İzmir

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi Anestezi Kliniği

Prof. Dr. Mehmet ÖZEREN

Uzm. Dr. Özlem DEMİR

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Şifa Hastaneler Grubu Radyasyon Onkolojisi Ünitesi İzmir

Dr. Mesut KÖSE Afyonkarahisar Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Dr. Özlen EMEKÇİ

Uzm. Dr. M. Gürhan KARAGÖZ

Doç. Dr. Polat DURSUN

İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Prof. Dr. S. Sinan ÖZALP Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. Eskişehir

Dr. Senem AKALIN Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi İzmir

Uzm. Dr. Serhat AKAY

Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği İzmir

Dr. Şafak OLGAN

Uzm. Dr. Ufuk BİŞAK

Uzm. Dr. Volkan TURAN

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Ç.Ü.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Uğur SAYGILI Uzm. Dr. Şivekar TINAR Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi İzmir

Dr. Tevfik Berk BİLDACI Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

İzmir

Doç. Dr. Yusuf YILDIRIM Dr. Volkan EMİRDAR

Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları

Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi İzmir

Eğitim & Araştırma Hastanesi

Dr. Volkan KARATAŞLI Prof. Dr. Tevfik GÜVENAL

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim & Araştırma Hastanesi İzmir

İzmir

Dr. Zeynep Ceren CERÇİ Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları & Doğum Kliniği İzmir

xxi

KISIM I JİNEKOLOJİK CERRAHİ P R AT İ Ğ İ İ L E İ L G İ L İ G E N E L KO N U L A R

BÖLÜM 1 LAPAROSKOPİDEN ÖNCE JİNEKOLOJİK CERRAHİ GERT H. BRIEGER AND HOWARD W. JONES,Jr. Oktay KADAYIFCI, Azize ERİM, Ayşe KADAYIFCI ORELLANA Jinekoloji kelimesi çok eski yıllardan günümüze kullanılıyor ise de bugünkü anlamıyla oldukça yenidir ve 1867 yılından sonra kullanılmaya başlanmıştır. 1867 yılı tanımına göre jinekoloji gebe olmayan kadınların fizyolojisi ve patolojisiyle ilgilenen, tıbbi bilim dalı olarak tarif edilmiştir. Jinekolojinin kelime anlamını, öğrenmek için Oxford sözlüğüne baktığımız da aynen şöyle yazar; “Jinekoloji kadın hastalıklarını tedavi eden tıbbi bir bilim dalıdır.” İlk başarılı jinekolojik ameliyatı 1809 yılında Ephraim McDowell yapmış ve o günkü koşullarda böyle bir ameliyatın başarıyla yapılmış olması, mucize olarak kabul edilmiştir. O günlerde yalnız jinekolojik ameliyat değil, tüm ameliyatları gerçekleştirmek zordu. Henüz ağrı, enfeksiyon ve kanama gibi ameliyatta sık rastlanan komplikasyonlar için çözüm bulunmamıştı. Hemen hemen hiç elektif ameliyat yapılmıyor, sadece hastalığın tedavisi için ameliyattan başka çare olmadığında ve hasta ölecekse ameliyat yapılıyordu. Howard Kelly gerçek bir tıp dahisi ve yetenekti. Ayrıca tıp tarihini çok iyi biliyordu. İlk jinekoloji tarihiyle ilgili kitabı 1912 yılında kendisi yazdı. Bu kitap iyice tetkik edildiğinde ameliyatta karşılaşılan sorunlar cerrahinin bütün dallarını ilgilendiriyor idi ise de bu sorunların büyük bir çoğunluğunun jinekologlar tarafından çözüldüğünü görürüz. Howard Kelly’e göre anestezi ameliyat korkusunu, asepsi de ameliyatın tehlikesini ortadan kaldırdı. Kelly kitabında patoloji bilim dalındaki gelişmenin selim ve habis tümörlerin birbirinden ayrılmasına yardım ettiğini ve bunun sonucu olarak da hekimlerin, vakaya göre daha bilinçli ameliyat yapar hale geldiğini yazdı. İlk ameliyatın yapıldığı günden günümüze cerrahide ki gelişmeleri yakından irdelersek aşamaların cerrahiye katkısını kolayca anlarız. Bu aşamalardan bazıları, cerrahinin dönüm noktası olarak kabul edeceğimiz boyuttadır. Ann Dally, jinekoloji tarihi konusunda yazılan öykülerin hemen hemen tamamını gözden geçirmiştir. Ann Dally’e göre jinekoloji tarihi ile ilgili yayınlar tıp tarihçileri değil, jinekologlar tarafından yazılmıştır ve bu kitapta jinekologlar daha çok yanında yetiştikleri ve örnek aldıkları, büyük doktorların yaptıkları ameliyatların öyküsünden söz etmiştir. Bu günde durum aynıdır ve biz bu bölümü yazan ekip bu görüşe aynen katılıyoruz. 1970’li yıllarda toplumda, toplumun kadına bakışında ve tıbbın bu yeni kavramlara yaklaşımında büyük değişiklikler olmuştur. Bu değişiklikler jinekoloji için de geçerlidir, jinekoloji tarihine bir tarihçi gibi yaklaşılmalıdır. Eskiden yazılmış jinekoloji tarihi kitaplarında kullanılan terimlerin öyküsü, ameliyatı ilk kimin yaptığı gibi hepimizin kolaylıkla dikkatini çekecek bilgiler vardır ama bu tür bilgilerin çok azı jinekoloji tarihine gerçek anlamda katkı da bulunur. Tanı ve tedavi modalitelerinde gelişme ve ameliyat sırasında kullanılan araçların amaca daha uygun üretilmelerinin de bir öyküsü vardır. Her geçen gün hastalıkların nedenleri daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır. Bir hekim tüm bu gelişmeleri bilmelidir ancak bu şekilde ileride neler olabileceği ve ne gibi çalışmalarla bilim dünyasına katkıda bulunabileceğini değerlendirebilir. Jinekolojide ki, gelişim de baş döndürücü bir şekilde gerçekleşti. Birçok dernek kuruldu, periyodik dergiler çıkarılmaya başlandı ve çok kıymetli kitaplar hekimlerin hizmetine sunuldu. Doğal olarak tüm bu gelişmeler, hekimlerin bilgi birikimini ve

deneyimlerini arttırdı. Günümüzde hekimlerin yetişmesi için hemen hemen dünyanın her yerinde okullar ve hastaneler kuruldu. Jinekoloji tarihini irdelerken, terminoloji ve ameliyat isimlerine bakmakla birlikte her türlü aşamayı belli prensipler altında irdelemeli ve değerlendirmeliyiz. Jinekoloji bilim dalıyla ilgili ilk yayınlanan textbooklara bakarsak neye ne kadar ve nasıl özen göstereceğimizi anlatan bölümlerle birlikte birçok değerli bilgi vardır. Ancak ilk kitaplardaki bilgiler yeterli ve detaylı değildir. Robert Hahn, Williams’ın Obstetrik kitabını 1903 yılından günümüze tüm baskılarını gözden geçirmiş ve doğum hekimliğindeki aşamayı bu şekilde çok daha iyi kavradığını ifade etmiştir. Eğer siz de Te Linde’nin jinekolojik ameliyatlar kitabını ilk baskısından günümüze değerlendirirseniz, aynı şekilde jinekoloji tarihi konusunda detaylı bilgi sahibi olabilirsiniz.

&(55$+è *è5èéè0'( .$5é,/$é,/$1 *hd/h./(5 Antik devirde yaşayan cerrahların anatomik bilgileri çok azdı yani yetersizdi. Bu nedenle o günlerde cerrahi olması gerektiği kadar gelişemedi. Eski Mısır’da cesetleri mumyalamadan önce iç organlar çıkarılıyordu. Buna dayanarak arkeologlardan bazıları hekimlerin anatomik bilgilerinin olabileceğini düşündü ise de o devirde iç organları hekimler değil teknisyenler çıkarıyordu. Ayrıca bir cesetten iç organların çıkarılabilmesi için anatomi bilgisine gerek yoktu. Gerçek anlamıyla anatominin değeri eski Yunan devrinde İskenderiye’deki bilim adamları tarafından kavrandı ve bu konuda çalışmalar başladı. O günkü çalışmaları gözden geçirdiğimizde bilgilerin yetersiz ve pratik anlamının olmadığını görürüz. İskenderiye’den Uzun bir süre anatomik çalışmalar durdu ve XIII. yüzyılda tekrar başlandı. Bu çalışmalarında büyük bir çoğunluğu hayvanlar üzerinde yapılıyordu insanlar üzerinde ise yılda sadece birkaç tane otopsi oluyordu. Otopsi dememizin nedeni, o günlerdeki diseksiyonun amacı anatomi konusunda bilgi sahibi olmaktan daha çok kişinin ölüm nedenini saptamaktı. Bu nedenle de otopsilerin tamamı cerrahlar tarafından yapılıyordu. O devirde eğer bir ölümün cinayet nedeniyle olduğu düşünülüyor idiyse ölüm nedeninin boğulma olup olmadığını saptamak çok önemliydi. Kadın hastalıkları ve doğum konusunda ilk kitap Roma’da imparator Trajan ve Hadrian devrinde yaşamış Efesli ünlü Doktor Soranus tarafından yazıldı ve Soranus bu kitaba jinekoloji adını verdi. Ne var ki bu kitap içindeki bilgilerin tamamı doğum ve doğum komplikasyonları ile ilgiliydi. Jinekoloji konusunda hiçbir bilgi içermiyordu. Bu nedenle ismi yanlış konmuştu ve kitabın adı Obstetrik olmalıydı. Bu kitap içinde bugün dahi dikkatimizi çekecek bilgiler var ise de jinekoloji tarihini için bir belge olarak kabul edemeyiz. Bu kitapta Soranus iyi bir ebeyi tarif ederken, ebenin sadece doğum değil, diğer tıbbi konularda da bilgi sahibi olmasının şart olduğunu, ancak bu şekilde iyi bir ebe olunabileceğini yazmıştır. Kitapta bu düşüncesini aynen şöyle ifade etmiştir: “İyi

Laparoskopiden Önce Jinekolojik Cerrahi

bir ebe, bazı hastalarını diyetle, bazılarını ameliyat ve bazılarını da ilaçla tedavi edebilmelidir.” Her ne kadar anatomiyle ilgili araştırmalar İskenderiye’de ilkel olarak başladıysa da gerçek anlamda anatomi 1543 yılında Andreas Vesealius tarafından irdelendi ve bu konuda elde ettiği bilgileri “De Humani Corporis Fabrica” adlı kitapta yayınladı. Daha önce yayınlanan kitapların hiç birini eğitim ve uygulama için bir kaynak olarak gösteremeyiz. Vesealius hem cerrah hem de anatomisti. Bu nedenle kitapta anatomi bilgileri ile birlikte bu bilgilerin cerrahlar tarafından nasıl kullanılması gerektiğini de belirtiyordu. XVIII. yüzyıl sonlarına doğru İngiliz cerrahi profesörü John Hunter ve ağabeyi Williams birlikte Vesealius’un anatomi kitabından çok daha detaylı yeni bir kitap yazıp, yayınladılar. Bu yayın günümüzde dahi yararlanabileceğimiz ilk klasik kitap olarak kabul edilir. Bu kitapta kadın pelvis organları ve gebe uterusu tüm detaylarıyla resimli olarak gösterilmiş ve tarif edilmiştir. XIX. yüzyıla gelindiğinde, cerrahlar bir ameliyatın güvenli bir şekilde yapılabilmesi için anatomi bilgisi yanında ağrı, kanama ve enfeksiyonun önlenmesinin şart olduğu konusunda birleşmişlerdir. O günlerde enfeksiyonu önlemek için ilkel tedbirler alınıyor ve ameliyat yarası iyice sarılıyordu. O gün kullanılan yöntemlerin hiç birisi bilimsel verilere dayanmıyor sadece deneme ve yanılma yöntemiyle geliştiriliyordu. 1811-1870 yılları arasında yaşamış hem jinekolog hem de genel cerrah olan İsveçli ünlü Hekim Sir James Simpson ameliyat olan hastaları enfeksiyondan korumak için ameliyatları hastanede değil, hastanın kendi evinde, mutfağında yapmayı önerdi ve bu öneri o günlerde öylesine ünlü bir doktordan geldiği için hemen herkesi şaşırttı. 1840 yılında ünlü Macar hekimi Ignaz Semmelweis hekimlerin doğum yaptırmadan önce ellerini iyice dezenfekte ederlerse puerperelsepsisin olmayacağını öne sürdü. Semmelweis’in yaptığı ve yayınladığı çalışma bu yöntemin yararını bilimsel istatistiki yöntemlerle saptamış olmasına rağmen o günkü cerrahların hemen hiç biri bu kurala uymamıştır. Semmelweis ellerin dezenfeksiyonu için klorlu limon suyunu önermiştir ve cerrahlar uygulamadıkları gibi bu yönteme karşı çıkmışlardır. 1942 yılında Harvard’lı anatomi profesörü Oliver Wendell Holmes (1809-1894) daha da ileri gitmiş, puerperelsepsise neden olan etiyolojik ajanın hastadan hastaya doktorlar tarafından taşındığını öne sürmüştür ve Holmes’in bu tespiti de diğer tüm doktorlar tarafından reddedilmiş ve tepkiyle karşılanmıştır. 1860 yılında Joseph Lister, Glasgow’da ameliyatta olacak enfeksiyonları önlemek için geniş çaplı bir araştırma başlatmıştır ve Lister bu araştırma da ameliyatta kullanılan enstrümanlar, dikiş materyali ve kompreslerin karbonik asit ve fenol türevleriyle iyice temizlemiş ve enfeksiyon üzerindeki koruyucu etkenliğini değerlendirmiştir. O günlerde mikroorganizma kavramı ve bu konudaki bilgilerimiz, sadece teori halindeydi. Ancak Lister enfeksiyonun, etkeninin mikroorganizmalar olduğuna yürekten inanıyordu. Lister’e göre havada ve ameliyatta kullanılan araçlarda küçük mikroorganizmalar vardı ve bunlar ameliyat sırasında kolayca hastaya taşınıyor ve enfeksiyon oluşturuyordu. Lister kanıtlanmamış olmasına rağmen bu görünmeyen mikroorganizmaların ameliyattan önce yok edilmesi gerektiğine yürekten inanıyordu. Ne gariptir ki, Lister’in bu antiseptik kavramı da meslektaşları tarafından dirençle karşılandı. Bu direncin iki nedeni vardı birincisi, Lister dezenfeksiyon için en doğru karışımı bulmak amacıyla formülde sık sık değişiklik yapıyor ve bu değişiklik de diğer cerrahlar tarafından kolay takip edilemiyordu. Diğer bir neden ise, mikroorganizmalarla ilgili görüşler o günlerde sadece teori halindeydi ve hekimler görünmeyen o küçük yaratıkların hastalığa nasıl neden olduğunu anlamakta güçlük çekiyordu. Antisepsinin cerrahideki yerinin tam olarak kavranması Lister’in çalışmasından aşağı yukarı 20 yıl sonra gerçekleşti ve o günden sonra cerrahinin ayrılmaz bir parçası oldu. O günkü hekimlere göre eğer Lister, Holmes ve Semmelweis öne sürdükleri, mikroorganizma kavramı doğru ise hastadan hastaya hekimler tarafından taşındığı gerçeği ortaya çıkacaktı. Bu da hekimlik mesleğini zora sokacaktı. Bu nedenle birçok hekim bu fikre sıcak bakmadı. Lister’e en güçlü muhalefet kendi ülkesinde ortaya çıktı. Birmingham’da ünlü bir doğum hekimi olan 1845-

1899 yılları arasında yaşamış Lawson Tait, Lister’in antisepsi kavramına kesinlikle karşı çıktı. Lawson çok iyi bir hatipti ve birçok hekimi etkiledi. Tait’in yeni bir önerisi vardı. Tait’a göre ameliyatta kullanılan araç ve gereçten ziyade ameliyathane ve ameliyathanedeki her şeyin yani genel temizliğin daha önemli olduğunu öne sürdü. Bu yöntemde bir dereceye kadar başarılı oldu. Lister’in antisepsi kavramına yürekten inanan 1818-1897 yılları arasında yaşamış özellikle over tümörleri konusunda deneyimli Londralı Spencer Wells ameliyatların tamamında mikroorganizmaları yok etmek amacıyla antiseptik solüsyonları kullanmıştır. Wells antisepsinin cerrahideki yerine çok inanmıştı. Lister’in sonuçlarını yayınladığı makaleden üç yıl önce kendisi de bir İngiliz tıp dergisinde mikroorganizma kavramıyla ilgili bir makale yayınlamış ve bu mikroorganizmaların ameliyattan sonra öldürücü hastalıkların bazılarına neden olduğunu öne sürmüştü. Yine aynı makalede o günlerde Fransa’da mikroorganizmalar konusunda araştırma yapan Louis Pasteur’un yayınlarına atıfta bulunmuş ve bu yayınlara geniş olarak yer vermiştir. Antiseptik kullanımı yaygınlaştıran Lister’in bu makaleyi okumuş olduğu konusunda elimizde bir kanıt yok ise de Lister gibi bir cerrahın böyle önemli bir yazıyı okumamış olacağını düşünmek de mümkün değil. Sözünü ettiğimiz tarihi gerçekleri değerlendirdiğimizde cerrahi kavram ve yöntemlerin gelişiminde jinekologların ne denli katkısı olduğu kolayca anlaşılır.

;,; <h=<,/'$ $0(5è.$©'$ -è1(.2/2-è. &(55$+è XVIII. yüzyılın sonlarına doğru dış gebelik nedeniyle abdominal kaviteye girilip acil dış gebelik ameliyatı yapıldığını ve bunlardan bir kaçında başarılı sonuç alındığını biliyoruz. Ancak bu tip ameliyatlar rutin değildi. Anestezi, antisepsi ve asepsi yöntemlerindeki aşama bu tip ameliyatları elektif olarak yapılır hale getirdi. Amerika’da 1777-1830 yılları arasında yaşamış, ünlü cerrah Ephraim McDowell jinekolojideki ilk batın ameliyatını yapan cerrahtır ve 1809 yılında hem de kendi evinde yaptığı bir ameliyatla hastası Jane Todd Crawford’un overindeki büyük bir kitleyi başarıyla çıkarmıştır. McDowell, Kentucky Dunville’de yaşayan ünlü bir doktordu. Hastasına tedavi edeceği garantisi vermediği ve ameliyatı anestezi uygulamadan yapacağını söylemesine rağmen hastası kendisine öylesine inanıyordu ki, o günkü koşullarda kendi evin-

Şekil 1.1. Ephraim McDowell (1771-1830). Dünyada ilk Laparotomi öncülerinden biri.

Jinekolojik Cerrahi Pratiği İle İlgili Genel Konular

den 60 mil uzakta olan Kentucky’e gidip ameliyat olmaya karar verdi. McDowell, Edinburgh’da yetişmiş kendine güvenen yetenekli bir cerrahtı. Eğer hasta ameliyat olmazsa mutlaka öleceğini biliyordu. Muhtemelen McDowell İskoçya’da eğitim aldığı hocası John Hunter’in böyle durumlarda ameliyatla hastasını kurtardığını görmüştü veya hocası ameliyat gerektiğini söylemişti. Kendi ağzından ameliyat öyküsü şöyle: “1809 Aralık ayında Mrs. Crawford’u muayene etmek amacıyla davet edildim. Crawford ve kendisini daha önce muayene eden iki ayrı hekim hastanın gebe olduğunu düşünüyor ve buna öylesine inanıyorlardı ki beni davet etmelerindeki amaç doğumu gerçekleştirmemi istemeleriydi. İlk muayenede hastanın karnı o kadar büyümüştü ki, ben de gebelik düşündüm. Ancak hastaya vaginal muayene yaptığımda uterusun boş ve gebelik olmadığını gördüm. Hastanın tarif ettiği ağrılar, gebelikte oluşabilecek ağrılardı. Ama aynı tip bir ağrının büyük over tümörlerinde de olabileceğini biliyordum ve hastaya over tümörü tanısı koydum. O güne kadar ne böyle büyük bir over tümörü görmüş, ne de böyle büyük bir over tümörünün başarıyla ameliyat edilebildiğini duymuştum. Hastaya durumu hakkında geniş bilgi verdikten sonra ameliyatın zorunlu olduğunu anlattım ve hastama bugüne kadar böyle bir ameliyat yapmadığımı hatta yapıldığını dahi duymadığımı anlatıp, ameliyatın tehlikelerini iyice izah ettim. Hastam bana öylesine inanıyordu ki, ‘Siz ameliyatı deney amaçlı yapıyor dahi olsanız, ben size güvenerek kabul ediyorum.’ dedi. Sonra kendisine ameliyatı Dunville’de yapabileceğimi söyledim. Hasta 60 mil yol geldi ve ben hem meslektaşım hem de yeğenim olan James McDowell ile ameliyatı gerçekleştirdim. Hastayı normal yükseklikte bir masa üzerine sırt üstü yatırıp, ameliyat sırasında zorluk çıkarmasın diye tüm elbiselerini çıkarttım ve sonra rektus abdominis adalesinin 7,5 cm kadar sol tarafından adaleye paralel 28 cm uzunluğunda bir ensizyon yapıp abdominal kaviteye girdim ve tümöre ulaştım. Tümör öylesine büyüktü ki tamamını batın dışına alamadım. Uterusun hemen yanında fallop tüpüne güçlü bir sutur yerleştirdikten sonra tömörü kesip açtım. Tümör overde ileri derecede büyümüş ve genişlemiş fallop tüpünden oluşuyordu. Önce tümörden aşağı yukarı 7,5 kilo ağırlığında jelatin görünümünde kirli bir parça çıkardım. Daha sonrada geri kalan kitleyi follop tüpünden ayırdım ve 4,5 kilo ağırlığındaki bu keseyi de çıkardım. Ameliyatın başında batını açar açmaz, bağırsaklar abdomen boşluğundan fırlayıp dışarı çıktı. Tümör abdomeni öylesine doldurmuştu ki tüm uğraşılarıma rağmen bağırsakları yerine yerleştiremedim ve bağırsaklar ameliyatın sürdüğü 25 dakika boyunca batın dışındaydı. Kitleyi çıkardıktan sonra batında biriken kanı direne etmek amacıyla hastayı sol tarafına döndürdüm. Daha sonra yara yerini devamlı süturla kapattım ensizyonun alt ucunu açık bırakarak ameliyata son verdim. Cildin rahatlıkla karşı karşıya gelip yaranın daha kolay iyileşmesi için hastanın yara yerine flaster yerleştirdim ve daha sonra yarayı o günkü kurallar içinde kompresle kapatıp hastayı yatağına gönderdim ve yakın takibe aldım. İlk beş gün her an yanına giderek hastayı özenle takip ettim ve her gittiğimde hastayı hiçbir şeyi yokmuş gibi yatağından kalkmış, yatağını düzeltirken gördüm. Birazda paniğe kapıldım. Daha sonra hasta kliniğimde 25 gün daha yattı ve sonunda sağlığına kavuşmuş mutlu bir kişi olarak evine döndü.”

McDowell Hastasını ameliyattan sonra da uzun süre takip etti. McDowell bu ameliyattan sonra yaptığı diğer ooferektomilerle birlikte ameliyatın öyküsü ve sonuçlarını 1816 yılında yayınladı. Kendisi önermemişti ancak hastası ameliyattan hemen sonra hareket etmeye başlamıştı. Bu nedenle biz McDowell’ı erken mobilizasyon kavramının öncüsü olarak da kabul edebiliriz. Çünkü en azından hareketini kesinlikle yasaklamamış, teşvik etmemiş dahi olsa, engel de olmamıştır. O günler için bu tutum büyük cesaret istiyordu. Eğer hastada bir komplikasyon gelişmiş olsaydı çevresindeki tüm diğer cerrahlar komplikasyonun erken mobilizasyona bağlı olduğunu öne sürecek ve McDowell’ı suçlayacaktı. McDowell ameliyatı tam Noel günü yapmıştı. O gün Dunville’de ki hemen herkes çok gergindi. Doktorun ameliyatı deneme amaçlı yaptığını düşünüyor-

Şekil 1.2. James Marion Sims (1813-1883)

du. Ameliyatın yapıldığı binanın çevresinde büyük bir topluluk toplanmıştı ve yine hemen evin önündeki bir ağaç darağacı olarak hazırlanmış ve dallarından birinden yağlı ip sallandırılmıştı. Eğer ameliyat başarısız geçseydi topluluk kendini ya linç edecek ya da asarak idam edecekti. McDowell yayınlarının hiç birinde bu olaydan söz etmemiştir. Ancak topluluğun reaksiyonu ve ameliyatın başarısı tüm ülke çapında ün yapmıştı ve herkes bu gerçeği biliyordu. 1876 yılında T.G. Thomas obstetrik ve jinekolojide yapılmış tüm ameliyatları sonuçlarını ve kimin yaptığını anlatan bir kitap yayınladı ve bu kitapta Amerika’da ilk over ameliyatını McDowell’in değil de, Alexsander Dunlap’ın yaptığını öne sürdü. Yazara göre bu ameliyat yayınlanmak için dergiye gönderilmiş, dergi böyle bir ameliyatın yapılırlığı tıbbi olarak henüz kabul edilmediğinden etik açıdan yanlış bir girişim olduğunu öne sürüp yayınlamamış ve makaleyi geri göndermişti. Yazar kitabında sözünü ettiğimiz nedenle bu ilk ameliyattan kimsenin haberdar olmadığını öne sürmüş ve yararlı olacağını düşünüp yayınlamıştır. Thomas yine kitabında o güne kadar yapılan tüm jinekolojik ameliyatı kendi açısından değerlendirip anlatmıştır. Yine yazar bu kitapta her geçen gün başarılı ameliyat sayısının arttığını, ameliyat edilen hastaların %75’nin eve sağlıklı döndüğünü ve cerrahideki gelişmenin o güne kadarki aşamaların en önemlisi olduğunu öne sürmüştür. XIX. yüzyılın ortalarına doğru Amerika’nın güneyinde James Marion Sims ismindeki ünlü cerrah yeni bir ameliyat tekniği öne sürmüş ve bu teknikle o günlerde özellikle köleler arasında son derece sık görülen veziko vaginal fistülleri tedavi etmiştir ve bu ameliyatları nasıl geliştirdiğini ölümünden sonra yayınlanan ve hemen hemen herkes tarafından okunmuş “Hayatımın Hikayesi” adlı otobiyografisinde detayıyla anlatmıştır. Bu kitapta genç köle kadınlarda veziko vaginal fistül çok görünüyordu ve bu fistülleri tamir etmek amacıyla bir ameliyat şekli geliştirdiğini anlattı. Ameliyatları yapmaya ilk defa 1845 yılında başlamış ve en uygun yöntemi bulana kadar aradan 4 yıl geçtmişti. O günlerde henüz anestezi yoktu ve antiseptik tedbirler bilinmiyordu. Marion Sims’in pelvik

Laparoskopiden Önce Jinekolojik Cerrahi

cerrahi deneyimi olmamasına ve kendi anlattığı gibi bu tür ameliyatlardan nefret etmiş olmasına rağmen son derece belirgin başarılı sonuçlar elde etti. Sims diğer pelvik cerrahi gerektiren vakalarını Alabama ve çevresindeki güvendiği diğer doktorlara gönderdi. O günlerde köle ticareti yaygındı ve hemen hemen herkesin kölesi vardı. Doğumların birçoğu sezaryen henüz yaygın olarak kabul edilmediğinden zorunlu olarak vaginal ve travmatik gerçekleşiyordu. Bu nedenle de özellikle köleler arasında veziko vaginal fistül yaygındı ve veziko vaginal fistülün tedavi edilemez bir hastalık olduğuna inanılıyordu. Bu tip köleler iş bulamıyor hatta toplumdan dışlanıyordu. Sims kölelerin bu sıkıntısına çare bulmak için 4 yıl süreyle ameliyat teknikleri geliştirdi hatta bazı hastalarını birden fazla ameliyat etti. Önceki ameliyatlar başarılı değildi ancak Sims inatçı bir doktordu. Her başarısız ameliyat Sims’i daha çok hırslandırdı ve sonunda başarıya ulaştı. Ameliyatlardaki ilk başarısızlıklar nedeniyle beraber çalıştığı hekimler ve arkadaşları sonuç alamayacağı bu tür ameliyatlardan vazgeçmesi için neredeyse yalvardılar. Hatta ameliyatı beraber yaptıkları hekimlerin birçoğu kendini terk etti. Artık ameliyatta kendine yardım edecek hekim bulamıyordu. Sims kendine yardım etmesi için genç köle hastalarını eğitti ve ameliyatı onlarla gerçekleştirdi. İlk 28 ameliyatı başarısız olmuştu ve 29. Ameliyatta nihayet hasta iyileşti ve veziko vaginal fistül sorununu çözmek için kendini adadığı ameliyat tekniğini geliştirmiş oldu. 1852 yılında Sims tüm yaptıklarını ve yapılmış yayınları iyice değerlendirdi ve 1839 ile 1849 yılları arasında birkaç başka Amerikalı doktorunda bu ameliyatı başarıyla gerçekleştirmiş olduğunu gördü. Sims ilk yaptığı orijinal ameliyattaki başarıyı şöyle tarif etti: “Başarı için vaginanın tamamı iyice görülebilmeli ve bunu sağlamak için hastayı ya Sims pozisyonuna yatırmalı veya yana yatırarak spekulum yerleştirilmelidir.” “Başarıda ikinci önemli tedbir, doku içinde uzun süre gömülü kalabilecek ipekte olduğu gibi dokuyu parçalamayacak yeni bir sütur materyali geliştirmek oldu.” “Başarıdaki üçüncü tedbir ise ameliyat sırasında ve sonra hastaya sıkıntı vermeden ve uzun süre yerinde kalabilecek bir kataterdi.”

Sims sütur materyali olarak gümüş teller kullanmış ve ameliyat başarısında en büyük payın yeni geliştirilmiş dikiş materyali olduğunu öne sürmüştü. Sims daha sonra hemen hemen yaptığı her ameliyatta gümüş dikiş materyalini kullanmaya başladı. 1857 yılında New York tıp akademisindeki bir toplantıda yaptığı ameliyatlardan ve gümüş dikiş materyalindan söz eden bir konferans verdi ve gümüş dikiş materyalinin o güne kadar cerrahi deki atılımların en büyüğü olduğunu öne sürdü. Bu toplantıda Eski birkaç akademi başkanı ve çok ünlü kadın doğum hekimleri gibi saygın kişiler vardı. Sims konuşmasının hemen hemen konuşmasının tamamını gümüş sütur materyali ve onun yararına ayırmıştı. Bu konuşmada ilk 4 yıl yaptığı ameliyatlarda başarı elde edemediğini. İlk başarıyı 21 Haziran 1849 yılında gümüş sütur materyali kullandığı vakada elde ettiğini söyledi ve bu materyalin kendi cerrahi ufkunu açtığını ve o günden sonra başka hiçbir dikiş materyali kullanmadığından söz etti. Sims iyi bir cerrah olarak birçok defa konferanslara davet edildi ise de hiçbir konuşması bu ilk toplantıda olduğu kadar hararetli ve heyecanlı olmadı. Daha sonra birçok cerrah Sims’i yıpratmak için bu ameliyat hakkında yayınlar yaptı. Ancak bu tenkitlerin hiç birisi ameliyat tekniği ile ilgili değildi. Sims’in hastalarının hemen tamamı Montgomery Alabama’da yaşayan genç köle kadınlardı. New York’da çalışırken de hastalarının büyük bir çoğunluğunu İrlanda’dan göç etmiş fakir hizmetçi kızlar oluşturuyordu. Tenkit edenlerin gerekçesi de anestezi olmamasına ve ilk yaptığı ameliyatlardaki büyük başarısızlığa rağmen inatla devam etmesini ayrımcılık olarak kabul ediyor ve etik bulmuyorlardı ve bu hastaların denek olarak kullanıldıklarını öne sürüyorlardı.

Şekil 1.3. Washington Lemuel Atlee (1808-1878)

Anestezi ve antisepsi yöntemleri yaygın olarak kullanılmaya başlandıktan sonra bu tür ameliyatlar yaygın olarak yapılır hale geldi. Yukarıdaki öykülerden de kolayca anlayacağımız gibi over tümör ve veziko vaginal fistül tamir ameliyatları jinekolojk cerrahide yapılan ilk ameliyatlardır. Jinekolojik cerrahi sadece Amerika’da değildi. Aynı devrede İngiltere, Fransa ve Almanya’daki hekimlerde gelişmeye büyük katkıda bulundular. Sims 1876 yılında A.M.A.’ya (American Medical Association) başkan seçildi ve aynı yıl arkadaşlarıyla birlikte Amerikan Jinekoloji Birliğini kurdu. İlk anestezi 1846 yılında uygulanmaya başladı ise de jinekolojik ameliyatların yaygın olarak yapılması 20-30 yıl sonra gerçekleşti. 1860’lı yıllarda Amerika’da iç savaş vardı. Bu nedenle ameliyatların büyük bir çoğunluğu amputasyon ameliyatlarıydı. O günlerde en çok uygulanan ameliyat ise boğulmuş ve hasta hayatını tenkit eden fıtık ameliyatlarıydı çok nadiren anevrizma nedeniyle büyük damarlar bağlanıyor ve mesanedeki taşı çıkartmak amacıyla sistotomi yapılıyordu. Tüm bu ilk genel cerrahi girişimlerini göz önüne alırsak Sims’in 1840 yılında ameliyat yapmaya başladığını ve cerrahinin gerçek öncüsü olduğunu kolaylıkla anlarız. Lancaster Pennsylvania’da hekimlik yapan Atlee kardeşleri de jinekolojik ameliyatların öncülerinden kabul edebiliriz. O devrede hem bu kardeşler hem de İngiltere’de ilk miyomektomi ameliyatları yapılmaya başlandı. İngiliz doğum hekimi James Simpson overlerin kitleyle beraber çıkarılması ameliyatına ovaryotomi adını verdi. Ancak 1870 yılında Edmund Peaslee over tümörleri adlı bir kitap yayınladı ve bu kitabında overyatominin over içindeki bir kisti çıkartmak amacıyla overin kesilmesi anlamına geldiğini, tüm overin çıkarıldı ameliyatlara da oofekrektomi adı verilmesini çok daha uygun bir terminoloji olduğunu yazdı.

Jinekolojik Cerrahi Pratiği İle İlgili Genel Konular

John Light Atlee, hekimlik yaptığı 65 yıl boyunca 2000’den fazla ameliyat ve 3200 civarında doğum gerçekleştirdi. 1843-1883 yılları arasında yaptığı 87 over ameliyatında 14 hastasını kaybetti, diğer 64 hastası sağlıklı olarak evlerine döndü. XIX. yüzyılda McDowell’dan sonra en büyük over ameliyatı serisi John Light Atlee’nin ameliyatlarıydı. John’un küçük kardeşi Lemuel Atlee (1808 1878) Washington’da over ameliyatları yapıyordu. Ancak Atlee bu arada ilk başarılı miyom ameliyatını gerçekleştirdi. Bu nedenle jinekolojik cerrahi tarihinde ayrı bir yeri vardır. Atlee kardeşler tutucu, dikkatli, bilgiliydiler ve çok özenle ameliyat yapıyorlardı. Bu nedenle de diğer cerrahlardan çok daha başarılı sonuçlar alıyorlardı. Atlee kardeşlerin başarıları diğer cerrahları da yüreklendirdi ve kendilerine güvenlerini arttırdı. Jinekolojik ameliyatlar yaygın olarak yapılmaya başladı. Bir sonraki nesilde jinekoloji ayrı bir bilim dalı olarak ortaya çıktı. Her ne kadar o günlerde yapılan over ameliyatlarını, batının açılarak yapılması nedeniyle genel cerrahlar tarafından yapılmasının daha doğru olacağı öne sürüldüyse de, over ameliyatlarını ilk defa XIX. yüzyılda, kadın doğum hekimlerinin yaptığını ve cerrahinin bu nedenle başlayıp yaygınlaştığını, bu nedenle bu tür ameliyatların üstelik konuda kendilerini ilgilendirdiği için doğum hekimleri tarafından yapılmasının daha doğru olduğu kabul edildi. 1880’li yıllar bazı tarihçilerin kadın bilimi adını verdiği jinekoloji bilim dalının ayrı bir ihtisas alanı olması gerekliliğini ortaya çıkardı ve bu konuda girişimler başladı. İngiliz hekim Ornella Moscucci İngiltere’de jinekolojinin tarihi ile ilgili bir kitap yazdı ve bu kitabında, Birmingham’lı hekim Lawson Tait’in 1889 yılında yayınladığı kadın hastalıkları ve batın cerrahisi adlı kitabındaki kadın hastalıklarıyla ilgili bölümü neden kadın hastalıkları gereklidir kısmını kendi kitabına aynen koydu. Bu yayında Tait kadının hayat boyu yüklendiği görevler ve özellikle doğumun apayrı bir konu olduğunu ve kadının son derece hassas duygularını ve anatomik bölgelerini ilgilendirdiğini o nedenle apayrı bir bilim dalı olması gerektiğini ifade etmişti.

ve kurallar erkekler tarafından düzenleniyordu ve kadının mutlak ve vazgeçilmez dört erdemi olmalıydı. Bir kadın dindar, temiz, itaatkar olmalı ve sadece ev işleriyle uğraşmalıydı. Doğal olarak kadın ve erkek arasındaki bu ayırım biyolojik ayrıma da neden oldu XIX. yüzyılda ki inanışa göre kadınlar hem fizik olarak zayıftılar (aslında daha güçlü olmalarına rağmen), hem de doğuştan hastalıklıydılar. Kadınlarda görülen aylık adet kanamaları kadınların hem dışarıda çalışmalarına ve öğrenme yeteneklerine ters etki ettiği düşünülüyordu. Son günlerdeki feminist tarihçiler o günkü doktorların kadınlara kolay hastalanabilecek yaratıklar olarak baktığını ve bunun kadının biyolojik doğasından geldiğine inanırdı ve onları eğitim politika ve meslek sahibi olmak gibi erkeklere ait dünyadan uzak durup sadece ev işi yapmaları gerektiğine inanıyorlardı. Ancak Ornella Moscucci olaya biraz farklı baktı, o günkü hekimliğin kadının toplumdaki yerine bakış açısının düşünüldüğünden çok daha karmaşık olduğunu ifade etti. Atlantik’in her iki yöresindeki kraliçe Victoria devrindeki kadınlar özellikle doktorların yaptıkları yayınlarla uyandılar ve kadın haklarını arar oldular. Harvard Tıp Fakültesi profesörlerinden Edward H. Clarke (1820-1877) 1873 yılında Boston’da eğitimde cinsiyet adlı bir kitap yayınladı ve bu kitabın diğer adı “Kızlar için iyi bir şans” idi. Bu

;,; <h=<,/'$ .$',1 +$67$ Kadın hastalıkları bilinci XIX. yüzyıldan çok önce başladı. Örneğin, Rönesans devrinde Caspar Wolf (1532- 1601)’de Gynaecia adını verdiği ansiklopedi tarzında geniş çaplı bir kitap yayınladı. Daha sonra yine aynı yazar antik devirden, o güne, jinekoloji konusunda yazılmış yazıları topladı. Bu kitaplar irdelendiğinde konuların daha çok doğumla ilgili olduğu ve jinekolojiye çok az yer verildiği görülür. XIX. yüzyılın ikinci yarısından sonra yani kadının toplum içindeki yeri, iş sahasındaki başarısı kanıtladıktan sonra kadınlar ve dolayısıyla hastalıkları fark edilmeye başlandı ve bu konuda tanı ve tedavi modaliteleri geliştirildi. Günümüzde kadın sağlığı konusundaki tarihi geçmiş yani atılımlar etraflıca tetkik edilirse kadın hastalıklarının geçmiş yıllarda ne denli ihmal edildiği kolayca anlaşılır. Bu günü ve bugünden sonraki gelişmeleri tam kavrayabilmek için, olaylara tarihi geçmişi iyice öğrenip kavrayarak bakmalıyız. XIX. yüzyıldaki aile ve kadının toplumdaki yeri ile ilgili yayınlar tetkik edildiğinde kadınların yerinin ev olduğu ve ev işleriyle uğraşması gerektiğinin vurgulandığı, ev dışı ortamdaki mesleklerle uğraşmaması gerektiği ve bu iki dünyanın birbirinden keskin çizgilerle ayrıldığını görürüz. Kısaca o günlerde kadının aile içindeki yeri ve erkeğin erkekler dünyası olarak da adlandırabileceğimiz dış dünyadaki yeri keskin sınırlarla belirlenmiştir. Daha sonra kadınlar bilinçlendikçe bu ayrımın kendilerini evde tutsak olarak ayırmak anlamına geldiğini düşündü. Kadınlara göre dünya

Şekil 1.4. XIX. Yüzyılda Amerikalı hekimlerin en çok yararlandığı, Fransızca jinekoloji kitabında vaginal tuşenin nasıl yapıldığını gösteren şekil. Resimde, hekimin hastanın gözüne bakmadığına ve elbisenin kadının vücudunu tamamen, ne şekilde örttüğüne dikkat edin. (From: Wertz RW, Wertz DC. Lying-in: a history of childbirth in America, expanded edition. New Haven, CT: Yale University Press,1989:78, izin alınarak.)

Laparoskopiden Önce Jinekolojik Cerrahi

Şekil 1.5. Bu resimde XIX. Yüzyılda vaginal tuşe tekniklerinden bir diğerini görüyoruz. İlk resimden tamamen farklı. Doktor gözlerini hastanın gözlerinden ayırmıyor. Amacı hastanın vücudunun diğer kısımlarına bakmadığını kanıtlamak. (From: Wertz RW, Wertz DC. Lying-in: a history of childbirth in America, expanded edition. New Haven, CT: Yale University Press,1989:84, izin alınarak.)

kitap 17 baskı yaptı. Yani hemen hemen kitap okumaya meraklı herkes tarafından okundu, değerlendirildi ve üzerinde tartışmalar yapıldı. Yine aynı devirde İngiliz psikiyatr Edward Clarke’ın ilk yayınladığı kitap feministler tarafından genital organların manifestosu olarak adlandırıldı ve bu kitap beyin ve genital organların yeteneklerini azaltır ve bu açıdan tüm yaşam boyu onu sakat bırakır diyebiliriz. Clarke’ın yazdığı bu sex ve eğitimlilerde sex kitabında birçok yaşanmış öykülerden söz ediyordu. Bu nedenle kitabı çok popülerdi. Profesör Henry Maudsley (1835-1918) kadınlar hakkında yeni bir kitap yazdı ve bu kitapta eğitimin puberteden sonraki genç ayrı şeyler olduğunu ve aralarında hiçbir ilişki olmadığını gösterdi. Clark’a göre yüksek tahsil kadınlarında kültür düzeyini yükseltir ancak bunu üreme organlarını kaybetme pahasına yapar. Sonuçta tahsil kadının cinsellik kızların fizyolojisindeki gelişmeye ne denli zararları olabileceğinden söz etti: Miss D– fiziksel yapısı mükemmel ve güzel bir kızdı ve yüksek tahsile başladı. Okulda geçirdiği 4 yıl boyunca hem ailesi hem de öğretmenleri onun o günlerde çok güncel olan iyi bir eğitim almasını ve eğitimli bir genç kadın olmasını istiyordu. Aynı süre içinde doğanın da bu genç kızdan istekleri vardı ve genç kızın üremesini yani bebek sahibi olmasını istiyordu. Ancak her eğitim yapan genç kızda olduğu gibi Miss D– bu duygularını baskıladı. Hatta bu duyguları hoş olmayan duygu olarak kabul etti. Eğitimi sırasında içgüdüsel olarak sex ve üreme arzusunu baskıladı görmezden geldi ve kendini daha çok okulun ve hocalarının istekleri doğrultusunda yönlendirdi. Aşağı yukarı eğitimi sırasındaki dört yıl boyunca bu baskı devam etti ve sadece eğitimle ilgili konularda kendini geliştirdi. Ancak içgüdüleri ve bu içgüdüleri gerçekleştirmek için gerekli fiziksel yapı ve organizmasındaki ritmik ve periyodik değişiklikler devam etti. Kısaca eğitim için ağırlığı ya beynine verecekti veya over gibi üreme organlarına verecekti. Eğitimi önde tutan genç kızlarda organizmanın gelişme potansiyeli daha çok beyne yönlendiğinden genital organlar ihmal edildi. Sonuçta genç kız önce periyodlarını ağrılı olarak görmeye başladı ve bu şikayetler devam etti. Dismenore baş ağrısı nörolojik sebepler ve bunu histeri nöbetleri takip etti.

1870–1880 yılları arası hekimlerin görüşü tıpkı Clarke ve Maudsley gibiydi. Kadının eğitim yapmasını hararetle destekleyen Mary Putnam Jacobi(1847-1906) bu konuda çok değerli bir araştırma yaptı hatta bu araştırmasıyla ödül kazandı. Bu araştırmanın sonucuna göre de Clarke’ın iddia ettiği gibi beyin ve kültürün işlevleriyle üreme fonksiyonları ve adet arasında bir ilgi olmadığı görüldü ve Clarke’ın teorisi çürütülmüş oldu. Ünlü İngiliz doktor Elizabeth Garrett Anderson (1836-1917) kadınların üreme fonksiyonlarındaki bu sapmanın eğitimle ilgili olmadığını, yalnızlık ve sıkıntıya bağlı olduğunu öne sürdü. XIX. yüzyılın ortalarında hekimlerin tanı amaçlı spekulum kullanması dahi büyük tartışmalara neden olmuştu. Spekulum çok eski yıllardan beri bilinmesine rağmen daha sonra pek kullanılmaz oldu. XIX. yüzyılın başlarında Paris’te Joseph Recamier (17741852) spekulumu tekrar kullanmaya başladı ve daha sonra herkes tarafından kullanılır oldu. Özellikle genital enfeksiyonlarda son derece yararlı olan spekulum İngiltere ve Fransa’da hayat kadınlarını muayene amacıyla en sık kullanılan araç haline geldi. Victoria devrinde kadınların sorunları ve davranışları ve duygusal tutumları çok ön plana çıkmıştı buna rağmen vaginal muayene rutin değildi sadece gerektiği zaman yapılıyordu. Hekim vaginal muayene yaparken kadının duygularına sırlarına ve onuruna saygılı olmalı ve resimde görüldüğü gibi muayene etmeliydi. Spekulum kullanılması hekimler arasında iyice tartışmalı hale gelmişti. Spekuluma karşı olanlar spekulum muayenesinin kadınlarda cinsel uyarıya neden olduğunu öne sürmüşler hatta buna spekulumla tecavüz adını vermişlerdi. 1860 yılında İngiltere’de salgın hastalıklarla ilgili tartışmaların başladığı devrede o günlerde yaygın olarak yapılan ooferektominin gerekli olup olmadığı tartışılmaya başlandı konusu tartışılmaya başlandı. Özellikle Amerikalı Doktor Robert Battey Georgia’da (1828-1895) overlerin çıkarılmasının overde bilinen bir patoloji olmasa dahi birçok hastalığı tedavi edeceğine inanıyordu. 16 yıldır kendini devamlı hasta hisseden 32 yaşında genç bir kadının overlerini çıkardığını ve hastasının bu ameliyattan sonra son derece rahatladığını ve sıkıntılardan kurtulduğunu öne sürdü. Bu ameliyattan sonra Battey’in yöntemi hekimler arasında büyük kabul gördü. Battey overleri karında iz bırakmamak için vaginal yolla da çıkartmayı denedi ise de bu yöntemi daha sonra terk etti. O günlerde Battey ve diğer tüm meslektaşları hiçbir patoloji olmasa dahi overlerin çıkarılmasını psikolojik ve adetle ilgili birçok hastalığı tedavi edeceğine inanıyorlardı. Daha sonra feministler Battey ameliyatı gibi kadınlara uygulanan birçok ameliyatın ciddi bir bilimsel veriye dayanmadan yapıldığını ve kadınların bir nevi denek olarak kullanıldığını öne sürdüler. Hatta daha ileri gidip kendine güveni olmayan kocalarla hekimler arasında ismi konmamış bir anlaşma olduğunu ve bu nedenle bu tür gereksiz ameliyatlar yapıldığını öne sürmüşlerdir. Sıkı bir feminist tarihçi ve olan Ann Douglas XIX. yüzyıldaki erkek doktorların günümüzdeki gibi bilinçli eğitim almadıklarını cahil zavallı ve duygusuz olduklarını öne sürdü kadınlar için zararlı gereksiz ameliyat yapmakla suçladı. Ne var ki XIX. yüzyılda fizyoloji ve fizyopatoloji konusundaki bilgiler yetersizdi hekimler iyi bir eğitim alsalar dahi bilgileri yetersiz olacaktı. Hekimlerin bu tutumu kötü niyetten değil yeterince bilgi sahibi olmamaktan ileri geliyordu. Hekimlerle eşler arasında adı konmamış ittifakın saçma olduğu, hekimlere haksızlık edildiği ve hekimlerin tüm girişimleri hastalığın iyiliğine olduğu için yaptıkları kabul edildi. Bu devirde toplumun kadına bakışında da değişiklikler oldu Thorstein Veblen gibi birçok ekonomist ve düşünür çalışmayan kadınların da özellikle eşlerinin toplumdaki statülerini yükseltmek gibi çok önemli görevlerinin olduğunu öne sürdü. 1850 yılında Pennsylvania’daki bir tıp fakültesinde hekim

Jinekolojik Cerrahi Pratiği İle İlgili Genel Konular

olmak için hatta cerrah olmak için birçok kadın müracaat ediyor ve klinikler bu hekimlere çok sıcak bakmaya başladı. XX. yüzyıla kadar kadın cerrahların sayısı son derece azdı. Brooklyn’de hekimlik yapan Mary Dixon Jones 1890 yılında öylesine başarılıydı ki, erkek doktorlar dahil hekimlerin nerdeyse tamamı kendisine saygıyla yaklaşıyordu. Regina Morantz Sanchez, Mary Dixon Jones’un kişisel ve mesleki yaşamını tüm detaylarıyla irdeleyip yayın haline getirdi. Bu yayın bize o günlerde bir kadının erkekler dünyasında yükselebilmesi için ne gibi güçlüklerle karşılaştığını ve bu güçlüklerin üstesinden nasıl geldiğini gösteren en iyi kaynaklardan biridir. Dixon gerçekten çok başarılı bir cerrah ve olağanüstü bir kişiydi jinekolojinin ayrı bir bilim dalı olmasına çok büyük katkısı olmuştur. XX. yüzyılda gelişen bilimle birlikte hasta organların patoloji ve fizyopatolojisiyle ilgilenmiş ve hastalığın doğasına göre en uygun ve etken ameliyatın hangisi olacağına daha bilinçli karar verme yöntemleri geliştirmiştir. Morantz Sanchez yayınladığı kitapta Thomas Addis Emmet ve J.C. Skene’in 1880’de yayınladıkları eserlerde yazarların kadınlardan bahsederken erkeklerden başkaları olarak söz etmiştir. Howard Kelly ve Charles Noble 1909 yılında yayınladıkları jinekoloji ve batın cerrahisi adlı kitapta kadının sosyal yaşamı üzerinde hiçbir şeyden söz edilmemiş, sadece kadınlara uygulanan ameliyat ve tekniklerinden bahsedilmiştir. Eğer tıp tarihine bakarsak tanımlarda kullanılan dildeki değişikliklerin tıptaki gelişmeyi ve tıbbın kadına nasıl baktığını gösteren en önemli kanıt olduğunu anlarız.

*(1(/ &(55$+è è/( -è1(.2/2-è $5$6,1'$.è è/èé.è XX. yüzyıla gelindiğinde her ne kadar genel cerrahi ile jinekoloji arasında belli bir ilişki olduğu bilinmesine rağmen jinekoloji ayrı bir ihtisas dalı olarak gelişmeye devam etti. Hatta genel cerrahlar için son derece önemli olan kloroform anestezisi, ameliyat eldivenleri ve erken mobilizasyon gibi yöntemler jinekologlar tarafından geliştirildi ve uygulama sahasına girdi ki bunları biraz sonra detayıyla göreceğiz. 1905 yılında Chicago’lu jinekolog Franklin H. Martin, (1857-1935) cerrahi, jinekoloji ve obstetrik hem birbirinden ayrı hem de birbiriyle yakın ilişkisi olan branşlar olduğunu düşündü ve bu üç bilim dalındaki gelişmenin tek başına yeni bir tıbbi dergiyi destekleyeceğine inandı. Martin bu derginin ilk baskısındaki yazdığı giriş yazısında bu üç ayrı bilim dalının birbiriyle yakınlıklarından söz edip ve her bir daldaki hızlı gelişmenin tek bir yayın organı içinde toplanmasının zorunlu olduğundan söz etmiştir. Yukarıda sözü edilen derginin kurucularından biri olan jinekolog J. Clarence Webster aynı derginin ilk baskısında jinekolojinin geleceği konulu bir editoryal yazdı. Bu yazıda jinekolojinin, genel cerrahların yavaş yavaş geliştirdiği ancak ayrı bir anlayış isteyen cerrahi bir dal olduğundan söz etti. Webster aynı yayınında cerrahide birçok gelişmenin jinekologlar tarafından oluşturulduğunu, jinekologların sadece jinekolojiyle ilgili ameliyatlar yaptıklarını ve diğer ameliyatların konularında uzman olan cerrahlara bıraktıklarından söz etti 1920 yılında Robert L. Dickinson Amerika Jinekoloji Derneğinin toplantısında cerrahideki gelişmelerden söz etmiş ve bu gelişmeleri tek tek göstermiştir. Cerrahinin gelişimine en büyük katkının jinekologlar tarafından yapıldığını öne sürmüştür ayrıca eğer jinekologlar sadece genel cerrahi ameliyatları yapsaydı, genel cerrahlar bizi cerrahi arenadan dışlardı. O günlerde genel cerrahlar batın açılarak yapılan tüm ameliyatların genel cerrahlar tarafından yapılmasının gereğine inanıyordu. Jinekologlar ise pel-

vis cerrahisinin kendilerine ait olduğunu iddia ediyordu. Dickinson Jinekoloji Derneği Başkanı olarak yaptığı bir konuşmada batın ameliyatlarının dörtte birinin jinekologlar tarafından yapıldığını ancak jinekolojideki gelişmenin birçok hastalığı ameliyatsızda iyi edilebilir hale geldiğini ve bir jinekologa müracaat eden sadece 10 hastadan birinin ameliyata gereksinimi olduğunu söyledi. XIX. yüzyılda tıp fakültelerinde jinekoloji eğitimi cerrahi branşlar içinde verilmiyor kadın ve çocuk hastalıkları adı altında dahili bilimler içinde görülüyordu. 1917 yılında Detroit’de doktor Howard Longyear’in genel cerrahların pelvik bölgeyi küçümsedikleri buna karşın jinekologların ilgisinin bu bölgede geliştiğini gözlemledi. Sonunda genel cerrahlar kadın genital organlarının bulunduğu pelvisten uzaklaşıp, abdomenin üst kısmıyla ilgilenir oldu. Uzun yıllar genel cerrahlar Longyear’a göre her türlü ameliyatı yapabileceklerini öne sürüyordu. Ancak veziko vaginal fistüllerin tamiri için geliştirilen Sims ameliyatına hiçbir genel cerrah cesaret edemiyor ve bu ameliyat sadece jinekologlar tarafından yapılıyordu ve bu gerçek jinekolojinin ayrı bir cerrahi dal olduğunu kanıtlayan en önemli delillerden bir tanesi olarak kabul edilir. Genel cerrahiyle jinekoloji arasındaki ilişkiyi A.M.A.’daki (Amerika Tabipler Birliği) ihtisas dallarına verilen isimleri izleyerek de takip edebiliriz. İlk kuruluşu olan 1903 yılında obstetrik ve jinekoloji adı altında bir ihtisas dalı vardı. Ancak bu ihtisas dalının adı yine aynı kurum tarafından 1912 ile 1936 arasında obstetrik jinekoloji ve abdominal cerrahi olarak değiştirildi. 1936’dan sonra ise tekrar abdominal cerrahi adı kaldırıldı ve obstetrik ve jinekoloji olarak devam etti. Ameliyatlarda kullanılan plastik ameliyat eldivenlerini jinekologlar kendilerinin ve genel cerrahlar ise kendilerinin ilk defa kullandıklarını öne sürmüş ve bu konudaki tartışma devam etmektedir. Jinekologlara göre ameliyat eldivenleri ilk defa XIX. yüzyılın başlarında kullanılmaya başlamış, daha sonra doktor Williams S. Halsted (Johns Hopkins Baltimore) her ameliyatta kullanır olmuştu ve Halsted ameliyat eldiveninin öyküsünü 20 sene sonra da şöyle anlattı: 1889 veya 1890 yılının kış aylarından birinde ki ayı hatırlamıyorum, her ameliyata beraber girdiğim hemşirem ellerimize dezenfeksiyon için kullandığımız civa klorürün kendisinde alerji yaptığını elinde ve kolunda buna bağlı dermatit geliştiğini söyledi. Hemşirem çok yetenekliydi ve kendisinden vazgeçmem imkansızdı ve bir çözüm bulmam gerektiğine inandım. New York’da, Goodyear firmasına iki çift ince plastik eldiven yapıp yapamayacaklarını sordum ve bu konuda kendilerinden araştırma yapmalarını rica ettim. Geliştirdikleri eldivenler son derece mükemmeldi ve hemşiremde artık alerji yapmıyordu daha sonra kendisine yeni eldivenler ısmarladım. Asistanlarım ve özellikle de bana enstrüman veren asistanlarım eldivenleri her ameliyatta giymeye başladılar. Başlangıçta eldivenleri ensizyon yaparken kullanıyordum. Daha sonra asistanlarım eldivenlere öylesine alıştılar ki, eldivensiz ameliyat aletlerini hazırlamak ve iğneye sütur geçirmek çok daha zor olduğunu anladılar ve eldivenleri sadece alerji için değil ameliyatı kolaylaştırmak için de kullanmaya başladılar. Zannediyorum yardımcım Doktor Bloodgood eldivenlerin bu amaçla kullanılmasını ilk teklif eden kişiydi. Doktor Hunter Robb ise 1894 yılında yazdığı kitapta aseptik yöntemlerden söz ederken cerrahların plastik eldiven giydiğini anlatmıştı. Doktor Robb o yıllarda Johns Hopkins Hastanesinde jinekoloji asistanıydı ve ameliyathanede değişik genel cerrahi ameliyatlarını seyretme şansına sahipti ve muhtemelen bu bilgiyi oradan almıştı.

Ameliyat sonrası bakımda da jinekologların büyük katkısı olmuştur. Örneğin ameliyattan sonra erken mobilizasyon jinekologların geliştirdiği bir yöntemdir. Eskiden ameliyattan sonra 2-3 hafta hastalar zorunlu olarak yatakta tutulurdu. Ama ameliyattan birkaç saat sonra hastayı mobilize etmenin hastada iyileşmeyi kolaylaştırdığını hastanede kalma süresini kısalttığını, hastane masrafla-

Laparoskopiden Önce Jinekolojik Cerrahi

rını azalttığını ve ameliyat sonu komplikasyonların hemen hemen ortadan kalktığını kanıtlamasına neden oldu. Cerrahide her yeni yöntemde olduğu gibi bu yönteminde kabul edilişi kolay olmadı. 1809 yılında Ephraim McDowell’in hastası erken mobilize olmakla kalmamış kendi yatağını da yapmıştı. Her ne kadar hasta bunu hekimine sormadan yaptıysa da ve McDowell hastanın bu tutumundan endişelendi ise de o günlerde alışılmamış erken mobilizasyonun çok daha yararlı olduğu kanıtlanmış oldu. Tıbbi literatür tetkik edildiğinde XIX. yüzyılın sonlarına kadar erken mobilizasyonun yararları konusunda herhangi bir kaynak bulunamamıştır. XIX. yüzyılın sonunda Chicago’lu jinekoloji profesörü Emil Ries bu konuda bilimsel bir yayın yapmış ancak bu makalede hekimlerin gözünden kaçmıştır. Erken mobilizasyonun değeri Emil Ries’in yayınında 40 yıl sonra yeniden gündeme gelmiştir. Ries 1899 yılında yayınladığı makalede hastaların vaginal ve abdominal ameliyatlardan sonra uymak zorunda olduğu mutlak yatak istirahatı gibi hoş olmayan birçok tedbiri kaldırıp ameliyat sonrası bakımda köklü değişiklikler yapılması gerektiğini öne sürmüştür. Ries hastalarına o güne kadar alışılagelenden çok daha önce mobilize etmiş ve ağızdan beslemeye başlamıştır. Ve makalesinde hastaları yatakta günlerce değil saatler gibi bir sürede tuttuğunu ve daha sonra mobilize ettiğini yayınlamış ve çok daha iyi bir netice aldığını göstermiştir. Ries hastalarını en fazla 24 veya 48 saat yatakta tutmuş ve ameliyattan sonraki 4-8 hafta sonra evine yollamıştır. Yine Ries aynı makalede uzun süre yatakta kalan hastalarda görülen adale zayıflığının görülmediğini ve hastaların kendilerini çok daha dinç hissettiklerinden söz etmiştir. Ameliyattan önce hazırlama safhasında da reis büyük değişiklikler yapmıştır. O güne kadar ameliyattan önce hastanın bağırsaklarını tamamen boşaltmak zorunluyken Ries eğer bağırsaklar erken hareket etmeye başlarsa özellikle peritonitin birçok textbook’ta yazıldığı gibi daha az gelişir demiştir. Eğer bağırsaklar ameliyattan önce tamamen boşaltılırsa bağırsak hareketleri hasta normal diyete geçene kadar ertelenmiş olur. Ries’e göre peritonite engel olan bağırsakların erken hareketimi yoksa bağırsak hareketlerine engel olan enfeksiyon mu? Bu sorun henüz çözülmemiştir. Baltimore’de 1906 yılında toplanan güney cerrahi ve jinekoloji kongresinde H.J. Boldt erken mobilize ettiği 384 hastanın sonuçlarını bildirmiştir. 1890 yılında başladığı bu yöntemle hastalar çok daha erken iyileşmiştir ve o güne kadar erken mobilizasyonun trombus riskini arttırdığına inanılıyordu. Boldt Bunun tamamen yanlış olduğunu hem teorik hem ampirik açıdan erken mobilizasyonun dolanıma olumlu etki ettiğini ve trombus vakalarının çok daha az olduğunu göstermiştir. Bu bildiriden sonra en aşağı 10 yıl erken mobilizasyon değişik kongrelerde tartışılmış ve çok fazla kabul görmemiştir. Hatta o günlerdeki ünlü bir doğum hekimi 1911 yılında Boldt ve Ries’in çalışmaları bilime çok ciddi katkılarda bulunmuş ancak erken mobilizasyonu standart ameliyat sonrası bakımı olarak önermemiştir. Erken mobilizasyonun değeri ikinci dünya harbinde yeterli yatak ve personel olmaması sonucu zorunlu olarak hastalar erken çıkarılıyordu. Detroitli bir genel cerrah olan Daniel J. Leithauser, Bolt ve Ries’in haklı olduğunu teyit etti. Her ne kadar bu sürede doktorlar McDowell gibi hastalarına erken mobilizasyonu önermemişlerdi. Ancak muhtemelen hastalar bilemediğimiz birçok nedenle kendileri erken hareket etmeye başlıyordu ve hastalar daha çabuk iyileşiyordu. San Francisco’lu doktor Bert Dunphy Peter Bent Brigham Hastanesinde çalışırken 1938 kendisi fıtık ameliyatı oldu. Anlattığına göre kendini ameliyat eden doktor kesin yatak istirahatı önermişti fakat Dunphy ameliyatın ilk günü yataktan kalktı ve erken mobilize oldu. Bu süreçte kendini biraz suçlu ama çok daha iyi hissetti.

;; <h=<,/'$ -è1(.2/2-è 9( 7( /,1'( 1890’lı yıllarda Thomas Cullen (1868-1953) Toronto’da tıp fakültesi öğrencisiydi. Bu yıllarda anteversion antefleksiyon ve retroversion ve retrofleksiyon gibi uterustaki pozisyon değişiklikleri vakaya göre uygun peserlerle rahatça düzeltilebiliyor ve bu vakalara da cerrahi girişim uygulanmıyordu. O günlerde cerrahi girişimlerden sonra mortalite çok yüksek olduğundan laparotomi sadece büyük over kistleri veya miyom vakaları için yapılıyordu. Cullen’in öğrencilik yaptığı günlerde kanser biliniyor ve hastanede de kanser vakaları tartışılıyordu. Ancak kanser vakalarında dahi tedavi amaçlı laparotomi yapılmıyor, sadece koterizasyon ve küretajla tedavi edilmeye çalışıyordu. XX. yüzyılın ilk günlerinde jinekoloji dalında dünyanın en gelişmiş kurumu Johns Hopkins Hastanesiydi. Kadın hastalıkları ve doğum bölümünün direktörü olan Howard A. Kelly (1858-1943) genç ve yetenekli doktorları seçiyor, onları bilimsel kurallar içerisinde eğitiyor ve mükemmel birer doktor olmalarını sağlıyordu. Howard A. Kelly’nin modern jinekolojinin kurucusu olduğu hemen herkesçe kabul edilir. Kelly preklinik ve klinik tıp tahsilini Pennsylvania’da tamamladı. 1882 yılında yani mezun olduktan hemen sonra cerrahi ve patalojik teknikler hakkında görgü ve bilgisini attırmak için Almanya’ya gitti. Döner dönmez Philadelphia da Kensington Hastanesinde çalışmaya başladı ve çok kısa sürede büyük şöhret oldu. 1889 yılında Johns Hopkins Hastanesi açıldığında arkadaşı William Osler hastanenin tıbbi direktörü olmuştu. Arkadaşı Osler hastanenin tüm kurucularına Kelly ve Kelly’nin yeteneklerinden söz etmiş ve jinekoloji bölümünün direktörü olması için ısrar etmişti. Kelly çok gençken yani 31 yaşında obstetrik ve jinekolojinin direktörü oldu. O kadar genç görünüyordu ki hastalarının çoğu kendisini ya talebe ya da asistan sanıyordu. Direktör olur olmaz asistanlarının patoloji eğitimi görmesi için bir program hazırladı. Öylesine güçlü hekimler yetiştirdi ki, obstetrik ve jine-

Şekil 1.6. Howard A. Kelly (1858-1943). (From: Davis AW. Dr. Kelly of Hopkins. Baltimore: The Johns Hopkins Press, 1959, izin alınarak.)

Jinekolojik Cerrahi Pratiği İle İlgili Genel Konular

Şekil 1.7. Johns Hopkins hastanesinde Dr. Howard A. Kelly’nin ameliyat odası. Odanın tam ortasında eter odasına açılan kapıyı görüyorsunuz. Resimde görülen lastik ped, abdomeni yıkarken drenaj amacı ile kullanılıyordu. Dr. Kelly daha sonra vaginal doğum sırasında oluşan kan ve amniyon sıvısını drene etmek amacıyla bir başka lastik ped daha geliştirdi.

kolojinin temelini teşkil eden Eastman (William’ın Obstetriği) Te Linde’nin operatif jinekolojisi ve Novak’ın jinekolojik ve obstetrik patoloji kitapları Kelly’nin Johns Hopkins Hastanesinde yetiştirdiği Baltimore’lu profesörler tarafından yazıldı. Kelly kendisinin ilgi ve yeteneğinin daha çok jinekolojik ameliyatlar olduğunu fark etti ve kliniğindeki doğum servisini J. Whitridge Williams’a(1866-1931) bıraktı. Daha sonra Williams obstetrik konusunda dünyada büyük bir otorite oldu ve yazdığı kitaplar hemen hemen dünyanın her yerinde kabul gördü. Kelly jinekoloji ameliyatları içerisinde de daha çok kadın üriner sistemine konsantre oldu. Üriner sistemdeki semptomlarla, üreme sistemindeki semptomlar birbiriyle karışıyor ve semptomlara hangi organ patolojisinin neden olduğu kolay ayırt edilemiyordu. Kelly üriner sistemi tetkik etmek için sistoskop’u dizayn etti ve üretral kateter geliştirdi. Stress in continence, mesane sfenklerini süturle destekleyip continence engel olan ilk cerrahtı ve bu ameliyat günümüzde de Kelly ameliyatı olarak adlandırılır.

Hemen hemen dünyanın her yerinden Kelly’nin ameliyatlarını seyretmek için doktorlar Baltimore’a geliyordu. Kelly’nin efsanevi ameliyat yeteneğini en iyi tarif eden Cullen’dir. Cullen Kelly’nin en güvendiği yetenekli öğrencilerinden biridir daha sonra Johns Hopkins’de Kelly’nin yerine bilim dalı başkanı olmuştur. Cullen Kelly ve Hunter’in ilk öğrencilerinden biridir. Kelly Hopkins’e direktör olduktan hemen sonra Toronto’daki büyük bir hastanede çalışmaya başladı. Cullen o zaman Toronto’da intörndü. Aynı zamanda da Kelly’nin ameliyatlarında enstrümantör olarak görev yapıyordu. Cullen, Kelly’i kendi ağzından şöyle tarif etmiştir: Ben iğneye ameliyat ipliği geçirmek üzere enstrüman masasına döndüm. İğneyi hazırladıktan hemen sonra geri döndüğümde cerrah abdomine girmişti ve bu sürat karşısında şaşırmıştım. Cerrahların hemen tamamı ortalama 10 dakikada gerçekleştiriyordu. Yağ dokusunu ve facia’yı kestikten sonra cerrahların çoğu adaleler arasında kendilerini kaybolmuş hissederdi. Kelly ve Robb birlik-

Şekil 1.8. Howard Kelly’nin ameliyat masası başındaki yardımcıları. Soldan sağa; Emma Beckwith, başhemşire; Jay Durkee (oturan); Thomas S. Cullen; Max Brödel (ortada); Elisabeth Hurdon; J.E. Stokes; and John G. Clark. (From: Davis AW. Dr. Kelly of Hopkins. Baltimore: The Johns Hopkins Press, 1959, izin alınarak.)

Laparoskopiden Önce Jinekolojik Cerrahi

te çalıştıklarında o güne kadar hiç görmediği diseksiyon pensesi kullanıyorlardı. Cerrahlardan biri adaleye her iki tarafa doğru ayırıyor adaleler arasında kalan klevajdan kolayca batına giriyorlardı. Kelly’nin saat hassasiyetiyle ama oldukça düzgün ve hızlı çalışarak ameliyatı kısa sürede bitirdiğini ve hemen ikinci ameliyata başlayışını hayranlıkla izledi. Ameliyat hayal edemeyeceğim kadar çabuk bitmişti. Ameliyat bittiğinde ne yapacağıma karar verdim. O güne kadar dahili bir branşda ihtisas yapmayı düşünüyordum. Ama o öğleden sonra cerrah olmam gerektiğini anladım. Şans bir kişinin yaşamında oldukça önemlidir. Cullen’de çok şanslıydı. Aşağı yukarı altı ay sonra Kelly’nin öğrencisi ve asistanı olarak çalışmaya başladı. Asistanlığa başladıktan sonra aynı zamanda Hopkins’de William H. Welch ile birlikte patoloji bölümünde çalıştı. Kelly ve Cullen jinekoloji ile patolojinin birbirinin ayrılmaz parçaları olduğuna inanıyordu. O günlerde Hopkins’de yetişen jinekologların hemen hepsi ve bazı başka kliniklerde de jinekoloji ile birlikte patolojide öğreniyorlardı. 1898 yılında Kelly jinekolojik ameliyatları tarif eden iki ciltlik bir kitap yayınladı ve bu kitap şu anda okuduğumuz kitabın atasıdır. Kelly bu kitabın önsözünde yaşamım boyunca yaptığım jinekolojik ameliyatlarda bana göre en uygun yöntemi arkadaşlarıma, öğrencilerime ve zaman zaman benden bir şeyler öğrenmek için gelen hekim arkadaşlarıma katkıda bulunmak amacıyla yazıyorum. Her ne kadar XIX. yüzyılın sonlarında jinekoloji çok yeni bir bilim dalı idiyse de Kelly çok yakında büyük değişiklikler olacağına inanıyordu. Yine Kelly’nin ifadesi ile: kitabımı birkaç sene içinde hazırladım ama bu süre içinde dahi o kadar hızlı gelişmeler oldu ki yazdığım bazı bölümleri birkaç defa değiştirme gereği duydum. Daha sonra yayınlanan medikal jinekoloji adlı kitapta Kelly yazdığı önsözde bu değişimi şöyle ifade etmiştir. Son iki jenerasyon jinekolojideki inanılmaz değişime şahitlik etti. Önceleri çok mütevazı bir ihtisas dalı olarak başladı hatta çocuk hastalıkları içinde değerlendirildi ve o günlerde jinekolojik hastalıkları özel bir eğitim görmemiş pratisyen hekimler dahi tedavi ediyordu. Ama çok kısa sürede cerrahinin ana dallarından biri olarak kabul edildi. Hatta 1912 yılındaki jinekologların tamamı abdominal cerrahinin jinekologların kontrolü altında olduğuna inanıyordu. O günlerde batındaki tümörlerin ameliyat edilmesine başlanmış ve fıtık ameliyatları yaygın olarak yapılıyordu. Buna rağmen jinekolojik abdominal ameliyatlar cerrahi ameliyatlardan daha çoktu. Kelly ve asistanları Hopkins’de Hugh Young’ın radikal prostetoktemi yapmaya başladığı sırada radikal histerektomi yapıyordu ve Kelly bu ameliyatın öncülerinden biriydi. Kelly’nin kitabını ünlü yapan özelliklerinden biri Max’ın ameliyatları şekillerle tarif etmesi olmuştur. Max Brödel Alman tıbbi ressamdı ve Kelly kendisini özellikle Hopkins’e getirmişti. Kelly’nin kitabından elli yıl sonra Te Linde’nin operatif jinekoloji kitabı yayınlandı. Bu kitapta da pelvik anatomi, patoloji ve ameliyat teknikleri Max Brödelin yöntemiyle resmedildi. Tıbbi ressamlığa o güne kadar hiç görülmemiş bir anlam getirmiş ve bu anlayış o günden bu güne kadar hiç değişmemiştir. Kelly’nin öğrencisi olan ve sonra onun yerine geçen Thomas Cullen, 1900 yılında uterus kanserleri adlı bir kitap yayınladı. Bu kitapta kanser vakalarının hekime son derece geç geldiğinden hastalığın çok ilerlemiş olduğunu ve tanının çok geç konduğunu bu devrede de tümörü tamamen çıkartmanın mümkün olmadığını yazıyor ve bu hastalığı daha önceden tanıyabilecek yöntemlere gerek olduğunu ifade ediyordu. Ancak bu sorunun cevabı jinekolog değil de, pratisyen bir hekim tarafından bulundu. Çünkü hastalar bir uzmana gitmeden önce pratisyen hekime gidiyordu ve erken tanı pratisyen hekimlerin sorumluluğu altındaydı. XX. yüzyılda jinekolojideki en önemli aşamalardan biri cervix kanserinin erken

Şekil 1.9. Max Brödel (From: Robinson J. Tom Cullen of Baltimore. New York: Oxfort University Press, 1949, izin alınarak.)

tanıma tekniklerindeki gelişmesi olmuştur. Özellikle sitiolojideki gelişme kanseri in situ haldeyken tanıma olanağı sağlamıştır. George N. Papanicolaou (1883-1962) ve Herbert Traut (1894-1963) 1943 yılında uterus kanserlerini vaginal smear’le tanıma adlı bir monograf yayınladılar. Aslında Papanicolaou bu yöntemle kanserin erken tanısını koymaya 1920 yılında başlamıştı. Ancak tıptaki birçok gelişmede olduğu gibi bu yönteminde herkes tarafından kabulü uzun bir süre aldı. Daha sonra Papaniolau ve Ruth Graham serviks kanserinin sitolojiyle teşhis edilebileceğini şüphe götürmez şekilde gösterdi. Aslında in situ kanser XX. yüzyılın çok başında Cullen tarafından gösterilmişti daha sonra J. Schottlander ve F. Kermauner 1912 yılında in sutu kanserin tanımını yaptı ancak o günlerde invaziv kanserle arasındaki ilişki bilinmiyordu. In sutu kanserle invaziv kanserle arasındaki ilişki 1944 yılında A. Galvin

Şekil 1.10. Thomas S. Cullen (1868-1953). (From: Robinson J. Tom Cullen of Baltimore. New York: Oxfort University Press, 1949, izin alınarak.)

Jinekolojik Cerrahi Pratiği İle İlgili Genel Konular

ve Te Linde tarafından saptandı ve bu konuda bu iki yazar birçok makale yayınladı. Bu çalışmalardan sonra in sutu kanserin, invaziv kanserinin başlangıcı olduğu kolay tanınabildiği bu nedenle de serviks kanserlerinin tedavi edilebilirliği kanıtlanmış oldu. 1920’li yıllarda Alman Hans Hinselmann kolposkopiyi geliştirdi ve bu serviks kanserinin tanımına yeni kolaylıklar getirdi. Bu sayede serviksin gereksiz yerlerinden rastgele biyopsi almak yerine kanser olması muhtemel yerlerde bilinçli biyopsi yapmak gerçekleşti. 1970’li yılların başında yeni yayınlanmaya başlayan jinekolojik onkoloji dergisi, jinekolojik kanserlerde yaptığımız çalışmalar ve elde ettiğimiz bilgiler vücudun diğer yerlerindeki kanserlerin histogenezi konusunda bize anlamlı bilgiler verdi. Dışa açık bir organ olduğu için uterusta görünen başlıca iki kanser tipi serviks ve endometrial kanserler vücudun diğer yerlerindeki kanserlere göre çok daha detaylı tetkik edilebilir ve bu da bizim kanserin histogenezi ile ilgili bilgilerimize büyük katkıda bulunmuştur. İkinci dünya harbinden hemen sonra tıp alanında büyük gelişmeler olduğundan hem tıbbi araştırmalar yaygın hale gelmiş hem de hastane binaları ve organizasyonunda büyük değişiklikler oldu. 1945’ten hemen sonra penisilin yaygın olarak kullanılmaya başlandı ve bunu birçok yeni antibiyotik takip etti. 1946 yılında HRT uygulanabilir hale geldi. Richard Te Linde’nin ilk kitabı yayınladığı yıllarda kongrede Hill-Burton kanunu çıktı. Buna göre federal vakıflar yeni hastanelerin kuruluşu için imkan sağladı. Bu ve buna benzer birçok değişiklik tıpta büyük gelişmeye neden oldu.

/$3$526.23è. $0(/è<$7/$5,1 %$é/$1*,&, Her ne kadar bu bölüme laparoskopiden önce ameliyat tekniklerinde gelişme tarihçesi olarak isim verdiysek de laparoskopik tekniklerden de mutlaka bahsetmeliyiz. Ameliyat sahasını iyice görüntüleme ve daha sonra daha az invaziv laparoskopik yöntemlerle cerrahi girişim yapma cerrahinin en önemli keşiflerinden biri olmuştur. Değişik endoskopik yöntemlerin öyküsü ve detayları her ne kadar laparoskopi ile ilgili bölümde detaylarıyla anlatılacak ise de bu konuda birkaç önemli tarihlerden söz etmekte yarar var. Laparoskopi Amerika’da ve Avrupa’nın değişik ülkelerinde birbirinden habersiz ve bağımsız olarak başladı. Johns Hopkins Hastanesinde Bertram Bernheim hasta abdominde küçük bir ensizyon yapıp ve bu delikten proktoskopu sokup abdomenin üst kısmını iyice değerlendirdiği iki vakadan söz etti ve bu yönteme organoskopi adını verdi. Kullandığı yöntemde ışık kaynağı hekimin başına yerleştirilmiş bir araçtan sağlanıyordu. Ancak bu iki vaka daha sonra yeterince bilinçli olarak izlenmediğinden bize yeterli bilgi veremedi. Yine Johns Hopkins Hastanesinde 1930 ortalarında Richard Te Linde: Kelly göbeğin hemen altında küçük bir ensizyon yapıp, Kelly sistoskopunu hasta frendenom pozisyonundayken abdomine yerleştirip bir grup hastada tanı amaçlı kullanıldı. Ancak bu araştırma ve sonuçları yayınlanmadı. Kelly’nin geliştirdiği sistoskop 10 cm uzunluğunda en genişi 2 cm olmak üzere değişik çaplarda bir tüptü ucunda bir kapakçık vardı ve tüp üzerinde bir tutacak vardı. Kelly sistoskopu Hopkins’de mesane patolojilerini tetkik amacıyla uzun zamandır kullanılıyordu. Sistoskopik muayene yapmak için hasta diz dirsek pozisyonuna getirilir ve bu şekilde tetkik edilirdi. Sistoskop tıkacı çıkarıldıktan hemen sonra mesane havayla şişirilir, ışık hastanın kalçası üzerine yerleştirilmiş bir lambadan elde edilir. Tıpkı kulak hekimlerinde olduğu gibi doktor başına yerleştirilmiş ortasında bir delik olan konik bir ayna ile ışığı mesaneye sevk eder ve delikten içeriyi gözler. Abdomen tetkikinde de aynı yöntem uy-

gulanmış ve pelvik organları iyice görebilmek için gönderilen ışık yeterli olmuştur ancak bu yöntemle abdomenin çok az bir kısmı tetkik edilebildiğinden kısa bir süre sonra bu teknik uygulamadan kaldırılmıştır. O günlerde kadın ürolojisi jinekolojinin bir parçasıydı ve mesane diz dirsek pozisyonunda sistoskopla muayene ediliyordu. Ancak Te Linde’nin aynı pozisyonda sistoskopu arka forniksten abdomine yerleştirip neden tetkik etmeyi düşünmediğini anlamak gerçekten zordu. Pelvis’in bu yöntemle tetkik edilmesi Albert Decker ve Tha Cherry tarafından gerçekleştirilmiştir. Ucunda lens olan ve küçük bir ampul olan sistoskop arka forniksten pelvise yerleştirilmiş ve pelvisi iyice tetkik etmişlerdir. 1950 ve 1970’li yılları arasında kuldoskopi adı verilen bu yöntem ilk defa Amerika’da uygulanmaya başlanmış ve oldukça sık kullanılır olmuştur. Daha sonra fiberoptik ışık sistemi gelişmiş sistoskop ucundaki ışık kaynağı daha da küçülmüş ve daha net görüntü elde edilmeye başlanmıştır ve teknikteki bu gelişme kuldoskopik yöntemleri daha çok kullanılır hale getirmiştir. O günlerde Johns Hopkins Hastanesinde eğer ameliyat listesi tetkik edilirse günde en az 5-6 hasta kuldoskopik muayene için listeye yazılmış olduğu görülür. 1970’li yıllarda fiberoptik soğuk ışık sisteminin gelişmesiyle kullanıma giren laparoskopi kuldoskopik yöntemleri daha az kullanılır hale getirmiş ve daha çok tercih edilir olmuştur. Yine bu devrelerde operatif laparoskopide başlamıştır ve bu yöntemle follop tüpü bağlanarak veya kesilerek kontrasepsiyon sağlanmıştır. Bu devrede Avrupa’da Amerika’nın aksine kuldoskopi kullanılmamıştır. Tanı ve ameliyat amacıyla laparoskopi birbirini takip eder şekilde 1912 de başlayıp günümüze kadar gelmiştir. Cohen’e göre İsveçli hekim Hans Christian Jacobaeus elektrikli sistoskop kullanarak 69 hastada 109 laparoskopi yapmıştır. Yine yukarıda sözünü ettiğimiz gibi bunlar detayıyla laparoskopi bölümünde irdelenecektir ancak laparoskopinin gelişimi sırasındaki iki önemli olaydan bu bölümde de söz etmekte yarar vardır. Abdomeni endoskopiyle tetkik edilip bu bölgede ameliyat yapma olanağının gelişmesi hekimlikten daha çok fizik bilimindeki aşamaya bağlıdır çünkü ameliyat sahasında yapılacak işlemler laparoskopi ve açık cerrahide aynıdır ancak optik, mekanik ve elektronik alandaki gelişme cerrahlara yeni ufuklar açmıştır. Bugün popüler olan robotik laparoskipk işlemlerde sadece tıbbi gereksinimden doğmamış kapitalist endüstrinin katkısının da rolü çok büyük olmuştur. Sonuçta laparoskopik ameliyatların yaygınlaşmasında en önemli faktör laparoskopi aletlerini geliştiren ticari kuruluşların teşviki olmuştur. Bu konuda tıbbi bilim adamlarını düşündüren en büyük tehlike bilimsel verilerden çok ticaretin etkisiyle ameliyat sahasına giriş yolu seçiminde hata yapabilirliğidir. İkinci önemli husussa laparoskopik ameliyat tetkikleri bilimsel olarak tarif edilmiş randomize klinik çalışmalar ve bunların sonuçları değerlendirilerek geliştirilmemiştir. Bu iki önemli noktayı tenkit için değil de gözlemler sonucu gündeme getirdik. Laparoskopik ameliyatların hastanede kalış süresini azalttığı ve hastalarda daha az sıkıntıya neden olduğu bir gerçektir ancak laparoskopik yöntemle diğer yöntemler arasındaki hasta yararına olan farkların kısa ve uzun vadedeki sonuçları bilimsel olarak tam değerlendirilmemiştir. Hangi yöntemin daha iyi olduğu konusunda kanıta dayalı hekimlik prensipleri son günlerde çok öne çıkmış olmasına rağmen sonuçlar tam elde edilmeden laparoskopik ameliyatlarda belirgin bir gelişme olmuştur. Rock ve Warshaw operatif laparoskopiyi bu açıdan değerlendirmiştir. Bu yazarlara göre operatif jinekolojinin tarihi konusundaki bilgilerimiz sadece merakımızı gidermek için artırılmamalı hem tarihsel gelişimden ileride neler yapabileceğimize karar vermek açısından bu bilgiler çok önemlidir hem de bazılarımızı bir şeyler geliştirip tarihin bir parçası olmak için motive edebilir.

Laparoskopiden Önce Jinekolojik Cerrahi

23(5$7è) -è1(.2/2-è è/. %$6.,

Richard Westley Te Linde 1894 yılında Wisconsin de doğdu. Michigan Holland’da sanatla ilgili bir yüksek okulda birkaç yılını geçirmesi dışında bütün formasyonunu Wisconsin’deki eğitimi sırasında aldı. Tıp fakültesine gitmeye hazır olduğundan Madison’a gitti ancak o yıllarda yani 1916’da Wisconsin de sadece iki yıllık yüksek okullar vardı. Tıp fakültesinin iki yılını yani preklinik sürecini Wisconsin’de tamamladıktan sonra diğer son iki yılını tamamlayıp doktor olabilmek için Johns Hopkins hastanesine gitti 1920’de mezun oldu ve hayatının bundan sonraki tamamını Johns Hopkins’de geçirdi. Önce Hopkins’e cerrahiye bağlı jinekoloji bölümünün direktörü oldu daha sonra jinekoloji cerrahiden ayrıldı ve ayrı bir bölüm oldu. Telinde 1939’da bu bölümün direktörü oldu 1960 yılında emekli olana kadar bölümün direktörü olarak çalışmalarını sürdürdü. Obstetrik ve jinekoloji tek bir departman olarak birleştikten sonra tıpkı hocası Howard Kelly gibi onun yarım asır önce yazdığı cerrahi kitabına benzer operatif jinekoloji kitabı yazmaya karar verdi. Te Linde ikinci dünya harbinden sonra jinekolojinin çok geliştiğini ve birçok özgün yanları olduğuna inanıyordu ve bu dalı yeni bir cerrahi kitaba gereksinimi vardı. Te Linde Kelly’nin 50 yıl önce yazmış olduğu kitabı örnek alarak ve son yıllardaki değişimleri detayıyla anlatan tamamen farklı ama aynı tarzda görebilme yöntemleri ortaya çıktı. Te Linde de kitabına çok basit bir isim verdi Kelly’nin kitabı New York’da Appleton yayın evi tarafından yayınlanmıştı Te Linde Philedelphia’da Lippincott yayınevini tercih etti. 1946’da yayınladığı bu kitabın önsözünde Te Linde jinekolojinin artık cerrahinin basit bir dalı olmadığı ve ayrı bir dal olarak kabul edilmesi gerektiğini öne sürdü. Te Linde’ye göre iyi bir jinekolog mutlaka iyi bir cerrah olmalı ancak hem jinekolojik hastalıkların patolojisini iyi bilmeli ve yeni gelişmekte olan endokrinolojiyi yakından izleyip tüm bilgi birikimiyle bütünleştirebilmelidir. Te Linde yine bu önsözde tüm bu patoloji ve endokrinoloji gibi jinekolojiyi ilgilendiren bölümlerde yeterinde kitap olduğunu ancak jinekolojik ameliyatlar konusundaki yayınların yetersiz olduğundan söz edip bu kitapla bu boşluğu dolduracağından söz etti. Te Linde’nin kitabını yazmaktaki ana amaç çok sık kullanılan ve çok az kullanılan tüm jinekolojik ameliyatların nasıl yapılması gerektiğini anlatmaktı. Ayrıca kitabında ameliyat endikasyonları yine aynı hastalıkta ameliyata karşı görüşleri toparladı ve kitabında ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası bakıma geniş yer verdi. Te Linde Johns Hopkins ekolünün jinekolojinin ayrılmaz bir parçası olan jinekolojik patolojinin iyi bir jinekolojik cerrah olmak için şart olduğunu söyledi. Eğer bir cerrah jinekolojik patolojiyi anlamadan ameliyat ediyorsa Te Linde’ye göre sadece teknisyendir ve mutlaka kararlarında hata yapacaktır. Eğer Te Linde’nin ilk baskısından bugüne kadar ki baskıları yakından tetkik edilirse son 50 yılda cerrahide olan gelişmeleri çok kolay anlar ki bu gelişmelerden bazılarından bir önceki bölümde söz ettik. 1946 da yayınlanan 751 sayfalık ilk baskının tamamı Te Linde tarafından yazılmıştı ve 5000 tane basılmıştı ve kitap kısa sürede bitti. Kitabın ikinci baskısı da çok başarılıydı ve kısa sürede bitti. Daha sonra kitap hakkındaki izlenim son derece başarılı idi ve hakkında övgü dolu yazılar yazıldı. Kitabın altıncı baskısı 1985 yılında yayınlandı ve Richard Mattingly ve John Thompson tarafından toparlandı. Amerika tabipler birliğinin yayın organı kitap hakkında aynen şu yorumu yaptı jinekolojik ameliyat yapan herhangi bir cerrahın böyle bir kitabı olmaksızın doğru dürüst ameliyat yapabileceğini hayal bile edemiyorum bu kitaptan hem ameliyatı nasıl yapacağını öğrenir hem de ilerde teknikleri hatırlamak amacıyla kullanır. 1962 yılına geldiğinde Te Linde 3. Baskıyı yayınladı bunu yayınladığı sırada bilim dalı başkanlığından emekli olmuştu ve telinde de diğer tıbbi kitaplarda olduğu gibi kendi kitabının da konularında uzman yazarlar

grubu tarafından yazılması gerektiğine karar verdi. 3. baskının önsözünde bu kitap size sadece cerrahi tekniklerden söz etmeyecek ameliyatın felsefesine de en az teknikler kadar önem verilecek. Teknik olarak mükemmel yapılmış bir ameliyat düşünün eğer böyle ameliyata gerek yoksa hatta bu ameliyat hastaya zarar veriyorsa teknik olarak mükemmel olmasının hiçbir anlamı yoktur. Te Linde’ye göre eğer bir cerrah gerçek jinekolojik patolojiyle bütünleşip onun ışığında ameliyat etmiyorsa iyi bir cerrah değildir demiştir. Bu nedenle Te Linde kitabında jinekolojik patolojiye çok geniş yer vermiştir. XX. yüzyılın ilk günlerinde Howard Kelly ile birlikte gelişen jinekolojik ameliyatları irdelediğimizde genel cerrahi ameliyatlarıyla arasında büyük fark olduğunu görürüz. Bu fark da jinekolojik ameliyatlardan karara hekimin patoloji bilgisinin etkisinin büyük oluşudur. Yine cerrahi text kitaplarıyla jinekoloji kitaplarını karşılaştırdığımızda genel cerrahiyle ilgili kitapların patolojiye çok az yer verdiğini ve jinekoloji kitabının yazımına katkıda bulunana bilim adamlarının patoloji bilgilerinin son derece mükemmel olduğunu görürüz. Te Linde her biri bir öncekinden daha geniş kitabını üç baskı yaptı ve tek başına yazdı. Eğer kitaba empati yaparak bakarsak Te Linde’nin jinekoloji bilgisi yazar olarak yeteneği ve çok sıkı çalışmaya dayanma gücünü çok daha iyi anlarız. Te Linde 1989 yılında 95 yaşındayken Baltimore’da hayata gözlerini kapadı. Kitabın 1962’de ki üçüncü baskısından sonra hem tıp dalında büyük gelişmeler oldu hem de toplumda 1960’lı yılların ortalarından sonra enfeksiyon hastaları, habis tümörler ve hormonlara bağlı patolojiler hem daha iyi anlaşıldı hem de daha iyi tedavi edilir hale geldi. Nasıl mastoit enfeksiyonlarındaki azalma otolaringolojiyi büyük çapta değiştirdiyse pelvik enfeksiyon hastalarındaki etken tedavi sonucu azalma jinekologların araştırmalarını başka konulara yönlendirdi. Ayrıca doğum hekimliği gelişti ve daha bilinçli vaginal doğum ve gereğinde ameliyat doğum travmasına bağlı mesane ve rektum yaralanmalarını anlamlı şekilde azalttı. Histerektomi ve süspansiyon ameliyatları artık eskisi kadar sık uygulanmıyor ve semptomlar daha az invaziv yöntemlerle tedavi edilebiliyor. Bu süreç içinde sosyal yapıda da büyük değişiklik oldu. Toplumun ilgi alanı ve öncelikleri değişti. 1960’lı yıllardan sonra insan hakları, çevre bilinci, tüketici hakları ve kadın hakları konusundaki büyük değişim kaçınılmaz olarak hekimliği de etkiledi. Tıbbi bilimler öylesine atılım yaptı ki bir kişinin tüm konulara hakim olması imkansız hale geldi ve alt branşlar oluşmaya başladı. Hiçbir ihtisas dalı bu akımdan obstetrik ve jinekoloji kadar etkilenmedi. Feminist akım gebelik sonlandırması, doğum, kontrasepsiyon ve jinekolojik ameliyatlara çok farklı bakmaya başladı. Feministlere göre sözü edilen olgulara yaklaşım çoğu erkek olan doktorların ve toplumun kadınları baskı altında tutmanın bir yolu olduğunu öne sürdü. Ayrıca yine feminist hareket kadınları kontrol altında tutan hekimlerin bilgi ve deneyimlerinin olması gerektiği kadar yeterli olmadığını öne sürdü. Te Linde’nin birinci baskısından sonra hem dünya çok değişti hem de insanların beklentileri değişti. Eskiden tedavi edilemez diye düşündüğümüz birçok hastalık tedavi edilir hale geldi bu da hastaların beklentisini değiştirdi ve hastalar henüz çözüm bulunmamış hastalıkları da doktorların tedavi etmesi gerektiğini düşünür oldu. Tıp bilimleri hassas olduğu için bu alandaki araştırmalara ayrı bir önem verildi ve bu amaçla çok büyük paralar ayrıldı. Doğal olarak toplumda milli hasıladan harcanan bu paraların doğru yerlere doğru şekilde harcanıp harcanmadığını öğrenmek ister oldu. Birçok sosyal kurumda olduğu gibi hekimlikte geçmiş yıllardaki özgürlüğünü kaybetti ve yakından izlenir hale geldi. Her ne kadar tıptaki gelişmeler büyük atak yaptıysa da yinede hekimler ve hastalar istediklerini tam olarak elde edemedi. Ancak ayrıca hastalıkların büyük bir kısmı önlenebilir hale geldi. Bu gelişmede hekimlerin yaklaşımını değiştirdi. XX. yüzyılda hekimlik ihtisas dallarına ayrılmaya başladı ve uygulama daha çok bilgi ve deneyim gerektirdi. Bu da yeni bölümlerin açılmasına neden oldu. Örneğin eskiden pratisyen he-

Jinekolojik Cerrahi Pratiği İle İlgili Genel Konular

kimlik bildiğimiz bölüm yeni bir ihtisas dalı oldu ve adı aile hekimi olarak değişti. XX. yüzyılın sonralarına doğru aile hekimleriyle uzmanlar arasında yetki karmaşası başladı ve bu çelişkiden en çok etkilenen obstetrik ve jinekoloji oldu. Sonunda birinci, ikinci ve üçüncü basamak hekimliği adı altında yeni yaklaşımlar gelişti. So-

nuçta da kadın hastalıkları ve doğum hekimliği umulandan çok daha fazla hatta teknisyenlik olarak isimlendireceğimiz bölümlere ayrıldı. Eğer Te Linde’nin ilk ve son baskılarını yan yana koyar kitabın içindekiler kısmını birbiriyle karşılaştırırsanız bu büyük değişikliği ve bilgi patlaması çok daha iyi anlaşılır.

Bibliyografya Anderson EG. Sex in mind and education: a reply. Fortnightly Review 1874;15:582. Beacham WD. The American Academy of Obstetrics and Gynecology: first pressidential address. Obstet GynecoI1953;1:115. Bernheim BM. Organoscopy. Ann Surg 1911;53:764. Boldt HJ. The management of laparotomy patients and their modified af terrtreatment. NY Med] 1907;85:145. Brieger GH. The development of surgery: historical aspects important in the origin and development of modern surgical science. In: Sabiston DC, ed. Christopher’s textbook of surgery, 14th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1991:1. Brieger GH. Early ambulation: a study in the history of surgery. Ann Surg 1983;197:443. Brunschwig A. Whither gynecology? Am] Obstet GynecoI1968;100:122. Cohen MR. Laparoscopy, culdoscopy and gynecography. Philadelphia: WB Saunders, 1970:112. CuÖÖen TS. Cancer of the uterus: its pathology, symptomatology, diagnosis, and treatment. New York: Appleton, 1900. CuÖÖen TS. The evolution of gynecology. Ohio State Med] 1924;20:484. CuÖÖen TS. The relation of obstetrics, gynecology and abdominal surgery to the public welfare. ]AMA 1916;66:239. DaÖÖy A. Women under the knife: a history of surgery. London: Hutchinson Radius, 1991. Davis A. Dr. Kelly of Hopkins. Baltimore: The Johns Hopkins Press, 1959. Decker A, Cherry TH. Culdoscopy: new method in diagnosis of pelvic disease-a preliminary report. Am] Surg 1944;64:40. Dickinson RL. Original communications: a program for American Gynecology Society presidential address. Am] Obstet Gynecol, 1921;1:2. Ehrenreich B, English D. For her own good: 150 years of the experts’ advice to women. Garden City, NY: Anchor Press/Doubleday, 1978. Gusberg SB. An introduction to volume 1. GynecoIOncoI1972;1:i. Hahn R. Sickness and health: an anthropological perspective. New Haven, CT: Yale University Press, 1995:209. Halsted WS. The employment of line silk in preference to catgut and the advanntages of transfixing tissues and vessels in controÖÖing haemorrhage. ]AMA 1913;60:1119. Harris S. Woman’s surgeon: the life story of]. Marion Sims. New York: Macmilllan, 1950. Jacobi MP. A question of rest for women during menstruation. London: Smith & Elder, 1878. Jones HW Jr, Jones GS, Ticknor WE. Richard Wesley Te Linde. Baltimore: WiÖÖiams & Wilkins, 1986. KeÖÖy HA. Getting up early af ter grave surgical operations. Surg Gynecol Obstet 1911;13:78. KeÖÖy HA. History of gynecology in America: a cyclopedia of American medical biography, 2 vols. Philadelphia: WB Saunders, 1912:xxxix-xl. KeÖÖy HA. Medical gynecology. New York: Appleton, 1912. KeÖÖy HA. Operative gynecology. New York: Appleton, 1898. Longo LD. The rise and faÖÖ of Battey’s operation: a fashion in surgery. Bull Hist Med 1979;53:244. Longyear HW. The relations of gynecology to general surgery, past and present. ]AMA 1917;69:501. MartinFH. Surgery, gynecology, and obstetrics. Surg Gynecol Obstet 1905;1:62. Maudsley H. Sex in mind and on education. Fortnightly Review 1874;15:466. McDoweÖÖ E. Extirpation of diseased ovaria. Eclectic Repertory 1817;7:742. Reprinted in Brieger GH, ed. Medical America in the nineteenth century. Baltimore: The Johns Hopkins Press, 1972. McGregor DK. From midwives to medicine: the birth of American gynecology. New Brunswick, MJ: Rutgers University Press, 1989.

Meigs]V. Progress in gynecology: fifty years of surgical progress, 1905-1955. Chicago: The Franklin H. Martin Memorial Foundation, 1955. Reprinted from Davis L, ed. Surgery: gynecology and obstetrics with international abstracts of surgery. Morantz R. The lady and her physician. In: Hartman M, Banner L, eds. Clio’s consciousness raised: new perspectives on the history of women. New York: Harper & Row, 1974:38. Morantz-Sanchez R. Conduct unbecoming a Woman: medicine on trial in turn of-the-century. New York: Oxford University Press, 1999. Morantz-Sanchez R. Making it in a man’s world: the Iate nineteenth-century surgical career of Mary Amanda Dixon Jones. Bull Hist Med 1995;69: 542. Moscucci O. The scienee of woman: gynaecology and gender in England 180001929. Cambridge: Cambridge University Press, 1990:30. O’Dowd MJ, Philipp EE. The history of obstetries and gyneeology. New York: Parthenon Publishing Group, 1994. Ricci JV. The development of gynaecologieal surgery and instruments. Philadellphia: Blakiston, 1949. Ries E. Some radical changes in the after-treatment of celiotomy cases. ]AMA 1899;33:454. Robinson J. Tom Cu Ilen of Baltimore. London: Oxford University Press, 1949. Rock JA, Jeffrey RW. The historyand future of operative laparoscopy. Am ] Obstet GynecoI1994:170:7. Rock JA, Johnson TRB, Woodruff JD, eds. The first 100 years: department of gyneeology and obstetrics of the ]ohns Hopkins Hospital. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1991. Russett CE. Sexual science: the Victorian construction of womanhood. Cammbridge, MA: Harvard University Press, 1989. Sims JM. On the treatment of vesico-vaginal fistula. Am] Med Sci 1852;23:59. Sims JM. Si/ver sutures in surgery. The anniversary discourse, the New York Academy of Medicine. New York: S&W Wood, 1858. Sims JM. The story ofmy life. New York: Appleton, 1884. Repr’inted by Dacapo Press, 1968. Simpson JY. Hospitalism: its effeets on the results of surgical operations. Edinnburgh: Oliver Boyd, 1869. Speert H. Obstetrics and gynecology in America. Chicago: American CoÖÖege of Obstetricians and Gynecologists, 1980. Temkin O, trans. Soranus’ gynecology. Baltimore: The Johns Hopkins Press, 1956. Thomas TG. A century of American medicine, 1776-1876: obstetrics and gyneecology. Am] Med Sei 1876;72:138. Webster JG. The future of gynecology. Surg Gyneeol Obstet 1905;1:63. WeÖÖs TS. Some causes of excessive mortality after surgical operations. BM] 1864;2:384. See also Brieger G. American surgery and the germ theory of disease. Bull Hist Med 1966;40:135. Wood AD. The fashionable diseases: women’s complaints and their treatment in nineteenth century America. ] Interdise Hist 1973;4:25. Reprinted in Hartman M, Banner L, eds. Clio’s conseiousness raised: new perspectives on the history of women. New York: Harper & Row, 1974:1.