CONTRIBUTORS
WASHINGTON EKOKARDİYOGRAFİ EL KİTABI Editör
Ravi Rasalingam, MD, FACC Assistant Professor of Medicine Division of Cardiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
Yardımcı Editörler
Majesh Makan, MD, FACC, FASE Associate Professor of Medicine Associate Director of Echocardiography Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
Julio E. Pérez, MD, FACC, FAHA, FASE, FACP Professor of Medicine Director of Echocardiography Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
Çeviren
Uzm. Dr. Emre K. Aslanger Hôpital Lariboisière Kardiyoloji Kliniği Université Denis Diderot, Paris
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
i
© 2014 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. Washington Ekokardiyografi El Kitabı Çeviren: Uzm. Dr. Emre K. Aslanger ISBN: 978-975-420-973-0 The Washington ManualTM of Echocardiography Ravi Rasalingam, MD, FACC ISBN: 978-1-4511-1340-2 © 2013 Lippincott Williams & Wilkins Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı © Lippincott Williams & Wilkins tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.
Yayımcı
: Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hande Dalsaldı Çaçur Kapak Tasarım : Hande Dalsaldı Çaçur Baskı Tarihi : Aralık 2013 - İstanbul
Atıf Washington Üniversitesi Kardiyoloji Asistanlığı Programı ve Barnes Yahudi Hastanesi Tanısal Kardiyoloji Laboratuarı’na...
iii
KatkÄąda Bulunanlar Suzanne V. Arnold, MD, MHA Advanced Research Fellow Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
Thomas K. Kurian, MD
Sudeshna Banerjee, MD
Brian R. Lindman, MD
Cardiologist Oregon Heart & Vascular Institute Sacred Heart Medical Center Springfield, Oregon
Assistant Professor of Medicine Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
Daniel H. Cooper, MD Assistant Professor of Medicine Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
Christopher L. Holley, MD, PhD Instructor in Medicine Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
Pei-Hsiu Huang, MD Interventional Fellow Cardiovascular Division Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School Boston, Massachusetts
Stephanie N. Johnson, RDCS St. Louis, Missouri
Electrophysiology Fellow Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
Jose A. Madrazo, MD Assistant Professor of Medicine Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Majesh Makan, MD, FACC, FASE Associate Professor of Medicine Associate Director of Echocardiography Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
Anupama Rao, MD Medical Officer Division of Cardiovascular Sciences National Heart, Lung and Blood Institute Bethesda, Maryland
Ravi Rasalingam, MD, FACC Assistant Professor of Medicine Division of Cardiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri v
vi
KATKIDA BULUNANLAR
Mohammed K. Saghir, MD
Michael Yeung, MD
Fellow Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
Interventional Fellow Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
Önsöz Bip! Bip! Bip! İcapçının çağrı cihazı gecenin ortasında başka bir kardiyoloji konsültasyonu ihtiyacı olan hasta için çalar. Hastanemizde ve ülkedeki pek çok hastanede ekokardiyografi konsültasyon isteğinin nadir olmayan bir parçasıdır. Yine de oldukça geniş bir bilgi yığını ve yeni prosedür ile karşı karşıya olan kardiyoloji asistanı için yeterli derecede bir ekokardiyografik inceleme yapıp yorumlayabilmek göz korkutucu bir görevdir. Ekokardiyografi ile ilgili bir çok mükemmel, detaylı kitap bulunmaktadır. Ancak bizim asistanlarımız sıklıkla bu alana girişe yardımcı olacak veya ekokardiyografik incelemenin kritik bileşenlerini ve bulgularını hatırlatacak bir ‘el kitabı’ yokluğundan yakınmaktadırlar. Bu nedenle, bu kitabın öncelikli hedefi bu alana acemi olan birinin eksiklerini kapamak, ek olarak da inanılmaz derecede derin ve geniş olan bu modalitenin öz ve faydalı ipuçlarının altını çizmektir. Kısıtlayıcı bir ekonomik baskıya rağmen ekokardiyografinin kardiyak hastaların bakımındaki rolü ve kullanımı giderek büyümektedir. Bu, tekniğin oldukça yaygın bulunabilirliği, kolay uygulanımı, zararlı radyasyonu olmayışı, detaylı anatomik ve hemodinamik bilgiyi gerçek zamanlı olarak verişi ile ilişkilidir. Teknoloji sadece bu verilerin kalitesi ve tutarlılığını arttırma konusunda değil, aynı zamanda kardiyoloji dışındaki klinisyenlerce kullanımı konusunda da gelişmektedir. Örneğin, elde taşınır cihazların kullanımı artık bir gerçektir ve özellikle acil servisler ile yoğun bakım ünitelerinde çalışan klinisyenler bu teknolojileri kardiyak yakınması olan hastaların hızla değerlendirilmesinde kullanmaktadırlar. Bu kitap konu ile ilgilenen tüm bu klinisyenler için değerli bir kaynak olacaktır. Son olarak, bu kitap yoğun bir akademik hastanede eğitim gören ve çalışan bizim asistanlarımız tarafından tasarlanmış ve yazılmıştır. İlginç ve zorlu olgularla karşılaştıkça; bir öğrencinin gözünden, bu alana giren bir kişinin kazanması gereken kritik parçaları neyin oluşturduğuna dair eşsiz bir perspektif sağlamaktadırlar. Umarız ki, bu kitap sadece ekokardiyografinin temel bileşenlerini anlamaya değil, ayrıca bu alanda daha fazla bilgi edinmeyi teşvik edici olur. Ravi Rasalingam Majesh Makan Julio E. Pérez
vii
Teşekkürler Bu kitabın oluşturulmasında emeği geçen tüm Washington Üniversitesi Kardiyoloji asistanlarına teşekkür ederim. Özellikle bu tipte bir kitabın gerekliliği konusunda dikkatimizi çeken ve başlangıcı için çaba gösteren Dr. Anupama Rao ve Dr. Michael Young’a müteşekkiriz. Asistanımız, Bayan Debbie Ermold-Taylor yazı hazırlanmasının son aşamalarında yardımcı idi. Ekokardiyografik görüntüler Barnes Yahudi Hastanesi Tanısal Kardiyoloji Laboratuarı’nda çalışan becerikli ve adanmış sonograficilerimiz tarafından alınmıştır.
ix
İçindekiler Katkıda Bulunanlar Önsöz vii Teşekkürler ix
v
1 Ekokardiyografik Prensiplere Giriş
1
Jose A. Madrazo ve Suzanne V. Arnold
2 Detaylı Transtorasik Ekokardiyografik Muayene 12 Pei-Hsiu Huang
3 Kontrast Ekokardiyografinin Rolü 31 Stephanie N. Johnson ve Majesh Makan
4 Sol Ventriküler Sistolik ve Diyastolik Fonksiyonun Nicelendirilmesi 42 Christopher L. Holley
5 Sağ Ventriküler Fonksiyon ve Pulmoner Hemodinami 54 Suzanne V. Arnold
6 İskemi ve Canlılık için Stres Testi 69 Daniel H. Cooper ve Thomas K. Kurian
7 İskemik Kalp Hastalığı ve Miyokard İnfarktüsü Komplikasyonları 77 Michael Yeung
8 Kardiyomiyopatiler
89
Christopher L. Holley
xi
xii
İÇİNDEKİLER
9 Aort Kapak Hastalıkları 107 Brian R. Lindman ve Suzanne V. Arnold
10 Mitral Kapak Hastalıkları 128 Brian R. Lindman ve Suzanne V. Arnold
11 Pulmoner Kapak
149
Anupama Rao
12 Triküspit Kapak Bozuklukları 158 Daniel H. Cooper ve Thomas K. Kurian
13 Prostetik Kapak Değerlendirmesi 167 Jose A. Madrazo
14 İnfektif Endokardit
180
Mohammed K. Saghir, Sudeshna Banerjee, ve Daniel H. Cooper
15 Perikardiyal Effüzyon ve Kardiyak Tamponad 192 Michael Yeung
16 Büyük Damarların Hastalıkları: Aorta ve Pulmoner Arter 203 Anupama Rao
17 Konjenital Kalp Hastalığı 224 Thomas K. Kurian, Mohammed K. Saghir, ve Daniel H. Cooper
18 Kardiyak Kütleler 251 Suzanne V. Arnold
19 Sistemik Hastalıkların Kardiyak Yansımaları 261 Mohammed K. Saghir, Thomas K. Kurian, ve Daniel H. Cooper
20 Transözofajiyal Ekokardiyografi 271 Ravi Rasalingam ve Anupama Rao
İndeks
297
Kısaltmalar Akut koroner sendrom (AKS) Anterolateral papiller kas (ALP) Aort kapak alanı (AVA) Aort stenozu (AS) Aort yetersizliği (AY) Aortik kapak (AoV) Apikal beş boşluk (A5C) Apikal dört boşluk (A4C) Apikal iki boşluk (A2C) Apikal uzun eksen (APLAX) Aritmojenik sağ ventrikül displazisi (ARVD) Asimetrik septal hipertrofi (ASH) Atım hacmi (stroke volume; SV) Atriyal septal defekt (ASD) Atriyoventriküler (AV) AV kanal defektleri (AVCD) Basınç yarılanma zamanı (pressure half time; PHT) Biküspit aort kapağı (BAV) Dilate kardiyomiyopati (DKMP) Doku Doppler incelemesi (TDI) Duvar hareketi skor inceksi (WMSI) İnfektif endokardit (İE) İnferiyor vena kava (IVC) İntravenöz (IV) İskemik mitral yetersizliği (İMY) İzovolümetrik kontraksiyon zamanı (IVCT) İzovolümetrik relaksasyon zamanı (IVRT) Ejeksiyon fraksiyonu (EF) Etkin orifis alanı (EOA) Etkin regürjitan orifis alanı (EROA) Hasta-protez uyumsuzluğu (patient-prothesis mismatch; PPM) Hız-zaman integrali (VTI) Hipertrofik kardiyomiyopati (HKMP) Kalp debisi (cardiac output; CO) Kardiyak indeks (CI) Mekanik indeks (Mİ) xiii
xiv
KISALTMALAR
Mitral kapak alanı (MVA) Mitral stenozu (MS) Mitral yetersizliği (MY) Miyokard infarktüsü (Mİ) Miyokardiyal performans indeksi (MPI) Nabız tekrarlama frekansı (pulse repetition frequency; PRF) Nabızlı-dalga Doppler (pulsed-wave; PW) Negatif öngörü değeri (NPV) Parasternal kısa eksen (PSAX) Parasternal uzun eksen (PLAX) Patent duktus arteriyozus (PDA) Patent foramen ovale (PFO) Persistan sol vena kava süperiyor (PLSVC) Posteriyomediyal papiller kas (PMP) Proksimal izovelosite yüzey alanı (PISA) Pulmoner arter (PA) Pulmoner arter sistolik basıncı (PASP) Pulmoner emboli (PE) Pulmoner kapak alanı (PVA) Pulmoner kapiller tıkalı basınç (PCWP) Pulmoner stenoz (PS) Restriktif kardiyomiyopati (RKMP) Sağ atriyum (RA) Sağ ventrikül (RV) Sağ ventrikül çıkış yolu (RVOT) Sağ ventrikül giriş yolu (RVIT) Sağ ventrikül sistolik basıncı (RVSP) Sistolik kan basıncı (SBP) Sistolik öne hareket (SAM) Sol atriyal apendiks (LAA) Sol atriyum (LA) Sol ventrikül (LV) Sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) Sol ventriküler (LV) Suprasternal çentik (SSÇ) Süperiyor vena kava (SVC) Sürekli-dalga Doppler (continuous wave; CW) Transözofajiyal ekokardiyografi (TEE)
KISALTMALAR
Transtorasik ekokardiyografi (TTE) Triküspit annuler plan sistolik hareketi (TAPSE) Triküspit kapak (TV) Triküspit yetersizliği (TY) Valsalva sinüsü anevrizması (SVA) Ventriküler septal defekt (VSD) Ventriküler septal rüptür (VSR) Vücut yüzey alanı (body surface area; BSA) Yüksek nabız tekrarlama hızı (high pulse repetition frequency; HPRF)
xv
1
Ekokardiyografik Prensiplere Giriş Jose A. Madrazo ve Suzanne V. Arnold
KRİTİK BULGULAR • Nabızlı-dalga Doppler UZAKLIĞA özgündür, ancak ölçebileceği en yüksek hız kısıtlıdır. • Sürekli-dalga Doppler YÜKSEK hızları ölçebilir, ancak bunun akım demeti üzerinde nereden kaynaklandığını lokalize edemez. • M-mod yüksek ZAMANSAL çözünürlüğe sahiptir, ancak ilgilenilen yapının eğik görüntülenmesi nedeniyle sınırlıdır.
ANAHTAR FORMÜLLER • • • • •
Basitleştirilmiş Bernoulli Eşitliği: ΔP(mmHg) = 4 × V 2 (V = m/sn) LVOT alanı = π × (santimetre cinsinden LVOT çapı/2)2 Atım hacmi = (LVOT alanı) × (LVOT TVI) QP/QS = (RVOT alanı) × (RVOT TVI)/(LVOT alanı) × (LVOT TVI) Aortik kapak alanı için süreklilik denklemi = (LVOT alanı) × (LVOT VTI)/(AoV VTI)
• Ekokardiyografi kalp ve diğer yapıların görüntülerini oluşturmak için ses dalgalarını kullanır. • Ses dalgaları frekans ya da Hertz (Hz=saniyedeki döngü sayısı) cinsinden tanımlanan mekanik titreşimlerdir. • Ultrason transduseri tarafından kullanılan frekans, görüntü çözünürlüğü ve doku penetrasyonunu etkiler. Yüksek frekans = Yüksek çözünürlüklü görüntü, düşük doku penetrasyonu Düşük frekans = Düşük çözünürlüklü görüntü, yüksek doku penetrasyonu • Ultrason 20 kHz veya daha yüksek ses dalgalarına denir. Erişkin ekokardiyografisi tipik olarak 2 ila 7 MHz frekanslarını kullanır • Transtorasik ekokardiyografi, göğüs duvarından derin penetrasyona izin veren ancak çözünürlükten bir miktar ödün veren düşük frekanslı transduser (2 ila 4 MHz) kullanır. • Anahtar Nokta: Obez hastalarda transduser frekansını düşürmek bazen yararlı olabilir.
• Transözofajiyal ekokardiyografi derin doku penetrasyonuna ihtiyaç göstermez ve yüksek çözünürlüklü görüntüler oluşturabilmek için yüksek frekans transduserleri (3.5 ila 7 MHz) kullanır. 1
2
WASHINGTON EKOKARDİYOGRAFİ EL KİTABI
Nabız
Nabız tekrarlanma süresi
Dinleme periyodu
Şekil 1-1. Standart nomenklatür kullanılarak ultrason dalgalarının tanımlanması.
• Piezoelektrik bileşenler elektriksel enerjiyi mekanik ses dalgalarına veya tersine çeviren kristallerdir. Bu kristaller transduser içindedir ve özellikleri, sayısı ve hareketleri elde edilen görüntülerin özelliklerini belirler. • Harmonik görüntüleme: Doku ve kontrast baloncukları sadece üretilen frekansı değil, ayrıca bu frekansın katlarını da (harmonik frekanslar) yansıtırlar. Harmonik görüntüleme, transduserin üretilen frekansın katlarını da aldığı durumu ifade eder (örneğin, 3 MHZ uyarı gönderip 6 MHZ almak; ikinci harmonik). Harmonik görüntüleme, sinyal-gürültü oranını iyileştirir ve endokardiyal sınırların çizilmesini kolaylaştırır. • Mekanik indeks (Mİ): Ultrason dalgaları tarafından dokulara uygulanan mekanik basıncın bir ölçütüdür. Kontrast baloncuklarını çok hızlı biçimde patlatmamak için kontrast ekokardiyografi sırasında Mİ’i azaltmak önemlidir. • Kare hızı: Birim zamanda peş peşe gösterilen durağan görüntü sayısıdır. Peş peşe gösterilen çoklu görüntüler hareket algısı yaratır, bu nedenle yüksek kare hızları daha iyi zamansal çözünürlük sağlarken görüntü kalitesinden ödün verebilir ya da tersi geçerli olabilir. • Anahtar Nokta: Daha yüzeysel görüntüleme ve görüntüleme yelpazesinin daraltılması ile kolaylıkla daha yüksek kare hızı ve daha iyi zamansal çözünürlük sağlanabilir.
• Nabız tekrarlama periyodu: Transduserden belli bir ultrason nabzı gönderildikten sonra transduserin aynı frekansı alması ve görüntü oluşturabilmesi öncesinde belli bir ‘dinleme periyodu’ mevcuttur. Nabız ve dinlemek için ayrılan zamanın toplamı nabız tekrarlama periyodu olarak isimlendirilir. Bu periyot ne kadar uzunsa elde edilen görüntüler o derece derindir (Şekil 1-1). Temel Görüntüleme Modaliteleri: • M-mod ekokardiyografi: • M-mod ekokardiyografi tek bir ultrason akımı boyunca karşılaşılan yapıları görüntüler. Bu yapıların durağan görüntüsü ‘x’ eksenindeki zamana karşı sürekli güncellenerek yazdırılır. Böylece ultrason akımı boyunca yapılar, zamana karşı değişikliklerine göre resmedilirler (Şekil 1-2). • Anahtar Nokta: M-mod transduseri, yolu boyunca görüntülenen yapıları yatay eksende güncelleyen bir ‘şiş’ gibi düşünülebilir.
• Yüksek örnekleme frekansı (saniyede 1000’e kadar) nedeniyle M-mod mükemmel aksiyal çözünürlüğe sahiptir ve yapıların birbirlerine göre yerleşimlerini ve hareket aralığını saptamada yardımcıdır. • M-mod ayrıca 2B görüntülemeden daha iyi zamansal çözünürlüğe sahiptir ve bu nedenle hareketteki hafif anormallikler M-mod ile daha iyi incelenir. Örneğin,
Bölüm 1 Ekokardiyografik Prensiplere Giriş
3
Şekil 1-2. M-mod, parasternal uzun eksendeki yapıların zaman içindeki değişikliklerinin resmini sağlamaktadır.
HKMP’de mitral kapağın sistolik öne hareketi ve kardiyak tamponadda sağ ventriküler diyastolik kollaps M-mod ile daha iyi anlaşılır. • İki boyutlu ekokardiyografi: • Transduser pozisyonu tarafından belirlenen düzlemdeki kardiyak yapılar ekranda iki boyutlu olarak görüntülenir ve ekran sürekli güncellenerek (yukarıda kare hızına bakınız) bir ‘film’ oluşturur. • Erişkin ekokardiyografisinde transdusere en yakın yapılar ekranın en üstünde ve ultrason düzleminin transduserdeki çentiğe denk düşen taraf ekranın sağında gösterilir. • Anahtar Nokta: Transduseri, düzlemi transduser üzerindeki çentikle aynı yönde olan bir bıçak gibi düşünmek faydalı olabilir. Bu ‘bıçağın’ yerleşim, rotasyon ve eğimi kalbi nasıl dilimleyeceğinizi ve böylece hangi görüntülerin elde edileceğini belirler.
• Kalbin birden fazla 2B’ta görüntülenmesi yapıların rekonstrüksiyonunu ve 3B bir yapı görüntülenmesini sağlar. • Üç boyutlu ekokardiyografi: • Birden fazla 2B’lu düzlem 3B’lu yapı oluşturacak şekilde birbirine eklenebilir. Modern 3B ekokardiyografi transduserleri bunu piramidal ultrason akımı boyunca yapar (bıçak yerine, akım tepesi transduserde olan ters bir konidir). Doppler Prensipleri ve Uygulanışı: • Doppler etkisi: • 1842’de Avusturyalı fizikçi Christian Doppler tarafından öne sürülen bu etki, esas kaynak dalgaya göre (gönderilen frekans) bir gözlemci tarafından algılanan dalga frekansındaki (yansıyan dalga) değişikliktir.
4
WASHINGTON EKOKARDİYOGRAFİ EL KİTABI
Kan akımı
Gönderilen dalga
Dönen dalga
Kan akımı Gönderilen dalga
Dönen dalga
Şekil 1-3. Bir nesnenin yön ve hızının yansıtılan ultrason dalgasının frekansını nasıl etkilediğini gösteren diyagram (Doppler kayması).
• Kaynaktan belli bir frekansta ses salındığı ve durağan bir kaynaktan yansıtıldığı zaman dalgalar aynı frekansta dönerler. • Ancak, ses hareket eden bir kaynaktan döndüğünde algılanan frekans kaynağın hızı ile orantılı olacak şekilde kayar. Eğer nesne transdusere doğru ilerliyorsa, ortaya çıkan frekans orijinal frekanstan yüksektir ve ‘pozitif Doppler kayması’ndan bahsedilir. Eğer nesne transduserden uzaklaşıyorsa ortaya çıkan frekans orijinal frekanstan düşüktür ve ‘negatif Doppler kayması’ndan bahsedilir (Şekil 1-3). • Gözlemciye göre nesnenin hareket ettiği açı da Doppler kaymasının niceliğini etkiler – yani, kanın ölçülen hızı hem kanın gerçek hızı hem de ölçüm açısına bağlıdır. Matematiksel perspektiften bakılırsa, Doppler kayması ses kaynağı ile hareket eden nesne arasındaki açının kosinüsü ile orantılıdır: hızölçülen = açının kosinüsü (θ) x hızgerçek (Şekil 1-4). • Anahtar Nokta: Bir jetin olduğundan az ölçülmemesi için ultrason akımının kan akımına olabildiğince paralel yönde olması gerekir (yani sıfır derecenin kosinüsü bir olduğundan ölçülen hız ile gerçek hız eşit olacaktır). Bu birden fazla görüntüleme açısı, görüntüleme yapmayan transduserlerin kullanımı (Pedoff gibi) ve renkli Doppler kılavuzluğu ile sağlanabilir.
ak ı
m
ı
ı
Θ Işın
Θ
Işın
Işın
ım
ak
Işın
ı
Ölçülen hız
0
n Ka
Işın
Θ’nun kosinüsü
Kan akımı
Açı (Θ)
Θ
n
Kan akımı
Ka na kım Θ
Ka
30
45
60
90
1
0.87
0.7
0.5
0
5 m/sn
4.35 m/sn
3.5 m/sn
2.5 m/sn
0 m/sn
Şekil 1-4. Doppler ekokardiyografi ile 5 m/sn’lik gerçek hızlı jetin ölçülmesinde açının etkisi.
Bölüm 1 Ekokardiyografik Prensiplere Giriş
5
• Nabızlı-dalga Doppler (pulsed-wave; PW): • Nabızlı-dalga Doppler’de (PW) transduser belli bir frekansta ultrason nabızları gönderir ve 2B’lu görüntülemede belirlenen özel bir noktadaki (örneklem hacmi) Doppler kaymasını inceler. • Nabız tekrarlama frekansı (PRF) bir saniyedeki nabız sayısını belirtir ve bu nedenle nabız tekrarlama periyodu ile ters orantılıdır. Düşük PRF daha derin yapıların görüntülenmesinde kullanılır. • PRF Doppler kaymasının değerlendirileceği derinliği belirler. Düşük PRF nabızlar arasında daha uzun ‘dinleme zamanı’na izin verir ve böylece daha derin yapıların, tersi de daha yüzeyel yapıların incelenmesini sağlar. • Nyquist sınırı: Süre başına düşen nabız sayısının kanalın bant genişliğinin iki katı ile sınırlı olduğunu keşfeden İsveç-Amerikalı mühendis Harry Nyquist’ten ismini almıştır. Pratik anlatımla, Nyquist sınırı= PRF’nin yarısıdır. Kanın hızı Nyquist sınırını aşarsa, yön ve hız tutarsız olarak gösterilir ve yönün değişmiş olarak gösterildiği bu fenomen örtüşme (aliasing) olarak tanımlanır. • Bir sonraki nabız, yansıyan sinyal dönmediğinden gönderilemeyeceğinden PW, ölçülebilecek en yüksek hıza sınırlıdır. Tutarlı olarak ölçülebilecek en yüksek hız Nyquist sınırıdır. Nyquist sınırından daha yüksek hızlar skalanın ters tarafında gösterilir (örtüşme; aliasing) (Şekil 1-5). • Anahtar Nokta: PW özel bir noktada (örneklem hacmi) akım hızının ölçülmesini sağlar, ancak örtüşme yüzünden sadece düşük hızları ölçülebilir.
#
Şekil 1-5. Nabızlı-dalga Doppler ile alınan görüntü LVOT’de yüksek hızlı regürjitan jet (#) ile örtüşme göstermektedir. Sistoldeki düşük hız örtüşmemektedir (*).
6
WASHINGTON EKOKARDİYOGRAFİ EL KİTABI
• Anahtar Nokta: Daha yüzeysel yapıların görüntülenmesi daha yüksek PRF’ye ve böylece daha yüksek Nyquist sınırına izin verir. Eğer örtüşme bir sorun ise ilgilenilen jet ile uzaklığı azaltan görünümleri kullanınız.
• Sürekli-dalga Doppler (continuous-wave; CW): • Sürekli-dalga Doppler’de transduserin bazı kristalleri sürekli ultrason yayarken diğer kristaller frekanstaki kaymayı ‘dinlerler’. • Ultrason akımı sürekli olduğu için CW tespit ettiği akımın hızı ile sınırlı değildir (yani örtüşme yoktur). Bundan ötürü, CW yüksek akım hızlarını inceleyebilir. • Kayma ultrason hattı boyunca herhangi bir yerde olabileceğinden, CW en yüksek hızın oluştuğu noktayı lokalize edemez (Tablo 1-1). • Anahtar Nokta: CW ultrason akımı boyunca en yüksek akım hızının ölçülmesini sağlar, ancak en yüksek hız noktasının yerini lokalize edemez. Uzaklığa özgü değildir.
• Pedoff probu iki bileşen içeren bir görüntülemesiz CW transduseridir – bir bileşen her zaman uyarı üretirken diğer bileşen her zaman alıcı konumundadır. Oldukça tutarlı CW Doppler verisi sağlar ve çok küçük boyutundan ötürü zor vücut tiplerinde ya da yüksek parasternal ve suprasternal pencerelerden en yüksek hızları incelemede kullanışlıdır. • Yüksek nabız tekrarlama frekanslı (high pulse repetition frequency; HPRF) nabızlı Doppler: • CW’in derinlik belirsizliği ve PW’in örtüşme kısıtlılıklarının üstesinden gelmeye çalışır. • HPRF ilkinden yansıyan dalga alınmadan bir ya da daha fazla nabız gönderilen bir PW varyantıdır. Bu PRF’yi kısaltır ve böylece Nyquist sınırını yükselterek birden fazla örneklem hacmi ile sonuçlanır. • Hangi örneklem hacminin en yüksek hızı ölçtüğü bilinmediğinden HPRF derinlik belirsizliği pahasına yüksek akım ölçme tutarlılığını arttırır. Bu da ‘kısmi derinlik belirsizliği’ne yol açar. TABLO 1-1
Farklı Doppler Modlarının Özellikleri
Avantajlar Yüksek akım hızlarını ölçer
Dezavantajlar Yüksek akım yerini saptayamaz
Sık kullanımlar Pik ve ortalama aort/ mitral stenoz gradiyentleri, kaçak jetleri
PW
Özel bir noktada hızı ölçer
Yüksek hızları değerlendiremez
Ventriküler çıkış yolu, mitral kapak doluş akımı, pulmoner venler
HPRF
Yüksek Nyquist sınırı
Hangi örneklem hacminin en yüksek hızı ölçtüğünü söyleyemez
Sol ventrikül çıkış yolu tıkanıklığı
CW
Bölüm 1 Ekokardiyografik Prensiplere Giriş
7
• Anahtar Nokta: HPRF bir hat boyunca nerede yüksek hız oluştuğunu değerlendirmede idealdir ve en sık dinamik sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) obstrüksiyonunda kullanılır (hipertrofik kardiyomiyopati).
• Renkli Doppler: • Renkli Doppler çoklu örneklem hacimlerinin 2B düzleminde eş zamanlı incelendiği bir PW varyantıdır. Her örneklem hacmine önceden hazırlanmış bir şemaya göre bir renk atanır ve altta yatan 2B’lu görüntü üzerine yerleştirilir (Şekil 1-6). • Kolaylık açısından, çoğu ekokardiyografi laboratuvarı transduserden uzaklaşan akımları mavi, yaklaşanları kırmızı olarak gösteren şemayı kullanır (Mavi-Uzak, Kırmızı-Yakın). • Yüksek hızlı akım Nyquist sınırına ulaşılana kadar giderek aynı rengin daha açık tonlarını gösterir ve bu sınırın üzerinde ters renge döner (maviden kırmızıya ya da kırmızıdan maviye) • Türbülansı daha iyi göstermek için çoğu cihaz akımda hız ve yön değişikliğinin geniş değişkenlik gösterdiği bölgelere bir üçüncü renk (yeşil ya da sarı gibi) uygular. Bu özellik, kan akım yönü daha net yapılmak istenirse kapatılabilir. • Renkli Doppler belli bir bölgedeki kan akımının yerleşim, hız ve türbülasını hızlı bir biçimde değerlendirmeyi sağlar.
Transduserden uzaklaşan akım (mavi renk; MY jeti LV->LA)
Transdusere yaklaşan akım (kırmızı renk; pulmoner venler->LA)
Şekil 1-6. LA ve LV’de sistolde kan akımının renkli Doppler’i kan akımının yön ve hızının nasıl temsil edildiğini göstermektedir.