13
Yoğun Bakım Ünitesinde Transözofageal Ekokardiyografi
Özcan ERDEMLİ, Ümit KARADENİZ, Nedim ÇEKMEN
Yoğun Bakım Ünitelerindeki hastaların tedavisinde başarı hızlı ve doğru tanı ile mümkündür. Bu nedenle kalbin ve büyük damarların anatomik ve fizyolojik yönden noninvazif veya Transözofageal Ekokardiyografide olduğu gibi minimal invazif bir yöntemle değerlendirilmesi öncelik taşımaktadır. Ekokardiyografi güvenli ve portabl olması, doğru ve detaylı bilgi vermesi nedeniyle avantajlı bir tekniktir. Genel durumu stabil olmayan hastalarda yatak başında inceleme yapılabilir, patolojik durum hızla tespit edilebilir ve tedavinin etkinliği birçok kez işlem tekrarlanarak güvenli bir şekilde değerlendirilebilir. Dolayısıyla kritik durumlarda ekokardiyografi özellikle yoğun bakım hastalarında acil öneme sahiptir. Ekokardiyografi ultrasonografik bir teknikle kardiyak ve damarsal anatominin ve fizyolojisinin incelenmesidir. İki yöntemle uygulanır. 1. Transtorasik Ekokardiyografi (TTE): Yukarıda kısaca bahsedilen özelikleri içeren göğüs duvarı üzerinden uygulanan prob-transduser aracılığı ile kalbe, toraksa ve büyük damarlara ait ultrasonik görüntüleri elde eder. 2. Transözofageal Ekokardiyografi (TÖE): Orofarinksden ilerletilen, özofagus ve mideye gönderilen fleksibl gastroskop ucuna yerleştirilmiş ultrason probu aracılığı ile kalbe ait anatomik yapıların yanı sıra, TTE’ye göre daha kaliteli çıkan, inen ve arkus aortaya ait görüntüleri sağlar. Ekokardiyografik inceleme sırasında birçok görüntüleme teknikleri kullanılır. Bunlar: a) M mod: Duvar hareketleri, kapak hareketleri, kalp boşluklarının boyutları ve zamanlama açısından yardımcı olur. b) 2 boyutlu (2D): Kalbe ait tüm anatomik yapılar, boş-
luklar, kapak hareketleri, aortik kök, çıkan aort ve diğer büyük damarlar hakkında bilgi verir. c) 3 boyutlu (3D): İki boyutlu elde edilen görüntülerin 3 boyutlu olarak elde edilmesidir ve özellikle anatomik yapıların, kapakların ve defektlerin derinlik kavramı ile görüntülenmesini sağlar. d) Renkli akım ve Doppler görüntüleme: Kanın hızı, akım yönü, kalp boşluklarında oluşan türbülansın görüntülenmesi, kapakların darlık ve yetmezlik tayinleri, boşluklar içerisinde oluşan basınç farklarının ölçülmesi ile çok yararlı bilgiler elde edilir. Yoğun Bakım hastalarında ekokardiyografik inceleme için endikasyonlar 2003 yılında tekrar gözden geçirilmiş “Journal of the American Society of Echocardiography” dergisinde yayınlanmıştır. Buna göre yoğun bakım hastalarında 1. Açıklanamayan hemodinamik bozukluklarda, 2. Şüpheli kapak hastalıklarında, 3. Tromboembolik sorunlarda, ekokardiyografik inceleme kesinlikle faydalıdır. Bununla beraber, genelde olası kardiyak etiyoloji varlığında hemodinamik instabilite (örn: tamponad, kapak veya ventrikül disfonksiyonu, düşük debi v.s.) göğüs ağrısı, göğüs travması, kapak hastalığı, özellikle pulmoner ödem veya senkopla birlikte olan kapak yetmezliği ve stenozu, serebrovasküler veya sistemik tromboembolik hastalıklar, aortaya ait hastalıklar, muhtemel endokardit kaynaklı sepsis gibi durumlar, yoğun bakım hastalarında “ekokardiyografi inceleme endikasyonları” olarak kabul edilir (Tablo 13-1). Yoğun Bakımlarda öncelikle ve sıklıkla TTE kullanılır. Ancak, özofageal yoldan uygulanan TÖE kalbin arkasından çok yakın komşuluk nedeniyle interpozisyon oluştu143
144
KISIM 1 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MONİTÖRİZASYON ve ÖZEL GİRİŞİMLER
TABLO 13-1 Yoğun Bakımda “ekokardiyografi” kullanımı Genel Gizli kalp hastalığının tespiti Üfürümün kaynağı Emboli kaynağı Aortanın bütünlüğü İşlem sırasında kılavuzluk (özellikle perikardiyosentez) Hemodinami Hipotansiyon Perikardiyal efüzyon/tamponat Volüm durumunun değerlendirilmesi Sol ve sağ ventrikül fonksiyonu Bölgesel duvar hareket bozuklukları Global disfonksiyon Geçici disfonksiyon (sepsis, iskemik/katekolamin afallaması) Çıkış yolu obstrüksiyonu Valvüler stenoz/yetmezlik Hipoksi Sağ ventrikül fonksiyonu Sağ ventrikül basınçları İntra veya ekstra kardiyak şant Pulmoner emboli Enfeksiyonlar Bakteriyel endokardit
ran cilt, kemik, akciğer gibi yapılar olmadığı için TTE’ye göre daha net görüntü sağlar. Genelde, standart TTE görüntü kalitesi suboptimaldir, özellikle obez hastalarda, belirgin akciğer hastalığı olanlarda, pozisyonunu değiştiremeyen hastalarda, ventile edilen hastalarda, pansuman veya drenleri nedeniyle standart görüntü pencereleri engellenen durumlarda TÖE yararlı olabilir. TÖE yatak başında rahatlıkla uygulanabilir. Uygulama semi-invaziftir ve oldukça güvenlidir, fakat komplikasyonsuz değildir. Örneğin, aktif özofagus patolojisi kesin kontrendikasyondur. Kapsamlı bir inceleme ortalama 20 dakika içerisinde tamamlanır. Topikal oral anestezik sprey ve bilinçli sedasyon için ilaçlar uygulanır. Nazogastrik veya feeding tüp yerindeyken TÖE yapılabilir, ancak probun ilerletilmesinde güçlük hissediliyorsa veya kaliteli görüntü elde edilemiyorsa çıkarılır. TÖE uygulamasında en sık boğaz irritasyonu görülür ve bunu çok ender olsa da özofagusa ait hemoraji, rüptür gibi fatal olabilecek komplikasyonlar izler. Biz kendi uygulamamızda özafagusdaki tüpleri mümkünse çıkarmayı tercih ediyoruz (Tablo 13-2).
YOĞUN BAKIM ŞARTLARINDA TTE İLE TÖE KARŞILAŞTIRILMASI Daha önceki çalışmalarda, yoğun bakım hastalarının birçoğunda TTE’nin yetersiz veya sonuçlanamayan görüntüler nedeniyle tanı koymada sınırlı kaldığı belirtilmiştir. TÖE
TABLO 13-2 TÖE komplikasyonları Prob ile ilişkili Prob yerleştirme hataları Termal hasarlar İşlem ile ilişkili Solunum bozukluğu Laringospazm Hipoksi Bronkospazm Kardiyovasküler Aritmiler Taşiaritmiler, ventriküler taşikardi Supraventriküler taşikardi Bradiaritmiler: 3. Derece AV blok, geçici hipotansiyon veya hipertansiyon Anjina pectoris Kalp yetmezliğinin tetiklenmesi Diğer Hafif faringeal kanama Bulantı ve kusma Epilepsi Bakteriyemi
ile açıkça daha yeterli kardiyak değerlendirmenin yapıldığı ve YB hastalarına %28’den %98’e varan oranlarda yeni bilinmeyen tanının konduğu bildirilmiştir. Bununla da sınırlı kalmayıp tedavinin takiplerinde %80 değişiklikler tespit edilmiştir. TTE’nin YB hastalarında yetersiz kalmasının başlıca iki nedeni olabilir: Bincisi teknik faktörler, ikincisi hastaya ait özellikler. Bunlar arasında cerrahi pansuman, dren, mekanik ventilasyona bağlı hava dağılımı, pnömotoraks, pnömomediastinum veya cilt altı amfizemi, ödem, obesite, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi durumlar sayılabilir. Ayrıca hastaya dekübit veya kooperasyon eksikliği nedeniyle lateral dekübit pozisyonunun verilemediği durumlar da teknik görüntülemede oluşan sıkıntılardır. Normal vücut ağırlığının %10 fazlası, PEEP değerinin 15 cmH2O’dan büyük olması, göğüs tüpü torakostomisi olması, inotrop veya vazopresör kullanımı TTE de görüntü kalitesini yoğun bakımda bozmaktadır. Buna rağmen TTE ile TÖE karşılaştırıldığında son zamanlarda gelişen teknik özellikler nedeniyle (harmonik görüntüleme, kontrast madde injeksiyonu ile elde edilen kontrast görüntüleme ve gelişmekte olan 3 boyutlu görüntüleme) TTE ile YB hastalarında %99 kaliteli görüntüler elde edilebilmektedir. Yine de, yeni tanı koymada ve tedavinin takibinde TÖE üstün olsa da, YB şartlarında TTE ile TÖE’nin kullanımı YB hekimlerinin deneyimlerine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Elde-taşınabilir kardiyak ultrasonlar (genellikle<3kg) iki boyutlu ve Doppler görüntüleme yapabilmektedir. Önceleri iyi eğitim almamış kullanıcıların kalitesi düşük görüntüleri yanlış değerlendirebileceğinden korkuluyordu. Ancak, birçok çalışma kardiyoloji eğitimi almamış yoğun bakım hekimlerinin başarı ile eko yapabildiklerini ve “hedefe yönelik” TTE ile yorum yapabildiklerini göstermiştir.
BÖLÜM 13 Yoğun Bakım Ünitesinde Transözofageal Ekokardiyografi
TABLO 13-3 TÖE kontrendikasyonları
145
%6’sını kapak değerlendirmesi, %6’sını perikardial tamponat şüphesi, %1’ini göğüs travmasının oluşturduğunu belirtilmiştir. Buna göre genelde yoğun bakımdaki klinik uygulamaları şu başlıklar altında toplayabiliriz.
Kesin Kontrendikasyonlar Özofageal spazm Özofageal strüktür Özofageal laserasyon Hemodinamik İnstabilite Özofageal perforasyon Akut açıklanamayan hipotansiyonu olan ve mekanik Özofageal divertiküller (örn. Zenker Divertikülü) ventilasyon, cerrahi yara, ilaçlar ve drenajdan dolayı TTE Göreceli (rölatif) kontrendikasyonlar imajlarının suboptimal olduğu hastalarda, TÖE tedavi Geniş diafragmatik herni Atlantoaksiyal hastalık ve ağır yaygın servikal artrit edilebilir nedenlerin ortaya çıkarılmasında ve kalp fonksiMediastinal radyasyon öyküsü yonlarının değerlendirilmesinde oldukça iyi bir yöntemdir. Üst gastrointestinal kanama YB’da hemodinamik instabilitenin en sık ve en önemli nekardiyak fonksiyon de erlendirilmesini sa layarak önemli bir te his arac Belirgin disfaji vebozuklu unun odinofaji denlerinden biri bozulmuş kardiyak performansdır ve TÖE olmaktadr. sıvı replasman yeterliliğinin, sistolik ve diastolik kardiyak Akut respiratuar distres sendromlu yo un bakm hastasnda do ru te hisin konulmas fonksiyon bozukluğunun değerlendirilmesini sağlayarak önemlidir, respiratuar fonksiyon bozuklu unun kardiyak önemli fonksiyonlarla ortaya bir teşhisilgisi aracı olmaktadır. “Hedefe yönelik” incelemeyi anakardiyak hatları ilede erlendirme açıklamak ge-için dahaAkut respiratuvar distres sendromlu yoğun bakım konmaldr. TÖE entübe hastada iyi bir aküstik pencere rekir ise, genel miyokartdeste inden kontraktilitesini, genişliği ve kardiyak hastasında doğru teşhisin konulması önemlidir, respirasa layarak, ventilasyon ayrlmaLVyetersizli inde nedenlerin tespitinde fonksiyonunun değerlendirilmesini ve perikardial efüzyotuvar fonksiyon bozukluğunun kardiyak fonksiyonlarla yardmcdr. nun var olup olmadığının araştırılmasını içerir. Eğitimli bir konmalıdır. TÖE entübe hastada kardiyak deSeptik oklu, mekanik ventilasyonlu hastalarda TÖEilgisi ile ortaya süperior vena kavada kullanıcı ile bu tür elde taşınabilir cihazların kullanılması ğerlendirme için daha iyi bir aküstik pencere sağlayarak, solunumsal de i iklikler, sol ventriküler sistolik fonksiyon, sa ventriküler end-diastolik yoğun bakım ve acil ünitelerinde hasta triajı, tanı ve tedaventilasyon desteğinden ayrılma yetersizliğinde kardiyak hacim, interventriküler septumun kineti i ve ekli de erlendirilmi ve yatak ba nda uygun vilerinde büyük katkı sağlamaktadır. nedenlerin tespitinde yardımcıdır. kalitatif TÖE’nin sv cevabn (sv bolusu sonras kardiyak indeksde %15 mekanik art olarak Septik şoklu, ventilasyonlu hastalarda TÖE ile tanmlanr) ve sa -sol ventrikül sistolik fonksiyonlarn basit vesüperior do ru olarak de erlendirdi i vena kavada solunumsal değişiklikler, sol ventrisonucuna varlm tr. YOĞUN BAKIMDA KLİNİK UYGULAMALAR küler sistolik fonksiyon, sağ ventriküler end-diastolik hainterventriküler septumun kinetiği ve şekli değerlenAkut pulmoner ödem veya kardiyak disfonksiyon görülencim, protez kapa olan hastalarn dirilmiş ve yatak başında Hüttemann ve ark. tarafından 2004 yılında yayınlanan, 15 kapaklar disfonksiyon ve endokardit için ekokardiyografi ile hzlca incelenmelidir. Aortikuygun ve kalitatif TÖE’nin sıvı cevabını (sıvı bolusu sonrası kardiyak indeksde %15 artış olarak yıl içinde yayınlanmış olan 2508 TÖE vakasının incelenemitral kapaklar için beklenen yllk i lev bozuklu u %7-9 arasndadr. Bu amaçla kullanlan tanımlanır) ve sağ-sol ventrikül sistolik fonksiyonlarını barek derlendiği makalede, yoğun bakımdaki TÖE endikasen duyarl yöntemler TÖE ve renkli akm dopplerdir. sit ve doğru olarak değerlendirdiği sonucuna varılmıştır. yonlarının %39’unu hemodinamik instabilite, %19’unu Akut pulmoner ödem veya kardiyak disfonksiyon göendokardit şüphesi, %9’unu ventriküler fonksiyon değer ekil 1: Transgastrik sol ventrikülün ksa aks görüntüsünde hem sistolde de olan diastolde rülen protezhem kapağı hastaların kapakları disfonksiyon lendirmesi, %8’ni aortik hastalık şüphesi, %8’ni bilinme ekil 2: Mitral kapak replasman sonras yapay kapa n içinden olan “p ventrikül alanlar “trace” ile snrlar i aretlenerek alan hesaplamalar yaplarak ejeksiyon ve endokardit için ekokardiyografi ile hızlıca incelenmeliyen endikasyon, %7’ni kardiyak kaynaklı emboli şüphesi,
yan alan) sra kapa n sol atrium (LA) içerisine belirgin kaçak akm fraksiyonu hakknda fikir edinilir. Buna göre; EDA (diastol sonu – ESA d ndan (sistol sonu atrium içerisinde yava lam kan akmn gösteren duman benzeri görüntü alan) / EDA = ejeksiyon fraksiyonu verir
ŞEKİL 13-1. Transgastrik sol ventrikülün kısa aks görüntüsünde hem sistolde hem de diastolde ventrikül alanları “trace” ile sınırları işaretlenerek alan hesaplamaları yapılarak ejeksiyon fraksiyonu hakkında fikir edinilir. Buna göre; EDA (diastol sonu alan) – ESA (sistol sonu alan) / EDA = ejeksiyon fraksiyonu verir.
ŞEKİL 13-2. Mitral kapak replasman sonrası yapay kapağın içinden Endokardit: olan “pivot” kaçak akımın yanı sıra kapağın dışından sol atrium (LA) içerisine belirgin kaçak akım görülmekte, ve sol atrium Bakteriyel endokardit yüksek morbidite ve %33 mortalite hz içerisinde yavaşlamış kan akımını gösteren duman benzeri görüntü Özellikle yüksek riskli hastalarda komplikasyon görülme ve ameliyat dikkati çekmekte.
YB’da Enfektif endokardit (EE) üphesi TÖE için sk bir endi ekokardiyografi ile gösterilebilen iki çe it komplikasyonu vardr; bunlard yetmezli ine veya darl na neden olabilen büyük vejetastonlarn paravalvüler kaçak, abse, Valsalva sinus absesi, rüptürü, veya perikar olu umlarn görülmesidir. Endokardit sonucu do al veya prostatik kap
ekil 3: Aort kapak etrafnda iddetli vejetatif endokardite ait lezyonlar ve paravalvüler apse görüntüsü KISIM 1 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MONİTÖRİZASYON ve ÖZEL GİRİŞİMLERtrombüs (T) görüntüsü ekil 4: Sol atrial apendikste 146
ŞEKİL 13-3. Aort kapak etrafında şiddetli vejetatif endokardite ait lezyonlar ve paravalvüler apse(PE): görüntüsü. Pulmoner Emboli
ŞEKİL 13-4. Sol atrial apendikste trombüs (T) görüntüsü.
Potent Foramen Ovale PE üphesi olan hastann taramasnda TÖE rutin olarak kullanlmaktadr. TÖE ile (PFO): Major pulmoner embolili hastada, patent sistemik pulmoner siyanotik kongenital kalp foramen hastalığı ovale (PFO) dir. Aortik mitral kapaklar için beklenen yıllık arter işlevgörülür. bogenelde anave pulmoner arter, sonrada sa pulmoner Sa pulmoner arterşant, sa lobar ve daha önce geçirilmiş EE öyküsü olanlarda, TÖE öncelikzukluğu %7-9 arasındadır. Bu amaçla kullanılan en duyarlı tromboembolik komplikasyon ve ölüm için yüksek riski gösterir, bundan pulmoner arter dallarna ayrlasya kadar izlenir. Buna kar lk sol ana bron daki hava le uygulanması gereken görüntüleme tekniğidir. yöntemler TÖE ve renkli akım dopplerdir. atriyal basnc yüksek hastada PFO aranmaldr. Ayrca, yine etiyol interferansndan dolay tromboemboli tespiti sol pulmoner arterde zordur. E er TTE te histe emboli vakalarnda kontrast eko ile PFO aranmaldr. 139 hastal bir v i e yaramyorsa, hemodinamik instabilite varsa veya sa ventrikül yüklenme tanmlanm sa Pulmoner Emboli (PE) Endokardit varl , sola ant olmayana göre mortalite hzn 2 santral, pulmoner veya intrakardiyak tromboembolinin ortaya PFO‘nin konmasnda TÖEsa dan endikedir. Multivaryant analizi ölüm riskinde 10 kat, TÖE majörrutin yan etkide
ok tans olan hastada santral tromboemboli sklkla gösterilmi tir, bu hastalarda TÖE nin PE şüphesi olan hastanın taramasında olarak5 kat art gös Bakteriyel endokardit yüksek morbidite ve %33 mortalite
sensitivitesi spesifisitesi dür.riskli Klinikhastalaruygulamada PE üphesi olanTÖE hastalarn kullanılmaktadır. ile Kardiyak genelde Arrest ana pulmoner arter, hızı olan bir%80-92, hastalıktır. Özellikle%100 yüksek Açklanamayan Ani ve Nabzsz Elektriksel Akti sonrada sağ ani pulmoner arter görülür. Sağ pulmoner arteraktivitede de transportunun mümkün veyaolasılığı sintigrafik radyolojik görüntüleme olanaklar da komplikasyon görülmeolmad ve ameliyat yüksektir. TÖE kardiyak arrest ve nabzsz elektriksel sağ lobar pulmoner arter elektriksel dallarına ayrılasıya kadar YB’da Enfektif endokardit şüphesi TÖE için sık bir bulunmayan durumlarda TÖE(EE) önem kazanr. olabilir, öyle ki: Nabzsz aktivitesi olan 25 izlehastada TÖE uyg
nir. Buna karşılık sol ana bronşdaki hava interferansından endikasyondur. EE’nin ekokardiyografi ile gösterilebilen sa ventriküler büyüme tespit edilmi tir. Bu 14 hastann 9‘unda da pul dolayı tromboemboli tespiti sol pulmoner arterde zordur. iki çeşitSistemik komplikasyonu Emboli: vardır; bunlardan birincisi, kapa- edilmi tir. Ancak bir vakada pulmoner emboli TÖE ile tespit edilemem Eğer TTE teşhiste işe yaramıyorsa, hemodinamik instabiğın yetmezliğine veya darlığına neden olabilen büyük veSerebral enfarktüslerin 1/6’s kardiyak kökenli embolilerden kaynaklanmaktadr. TÖE otopsi ile te his edilmi , kalanyüklenme 8 hastadatanımlanmışsa da pulmoner emboli lite varsa veya sağ ventrikül san- kardiyak a jetastonların görülmesi; ikincisi paravalvüler kaçak, apse, inme, geçici iskemik atak (T A), periferik ve viseral enfarkt olan hastada sistemik embolinin ile te his edilebilmi tir. Nabzsz elektriksel aktiviteli bir hastada kar tral, pulmoner veya intrakardiyak tromboembolinin ortaya Valsalva sinus apsesi, rüptürü, veya perikardiyal effüzyon potansiyel mekanizma ve kayna nn belirlenmesinde en sensitif ve spesifik tekniktir. Bu olarak pulmoner emboli olas bir neden olarak dü ünülebilir. E e konmasında TÖE endikedir. Şok tanısı olan hastada santral gibi oluşumların görülmesidir. Endokardit sonucu doğal nedenlerden dolay, etiyolojisi bilinmeyen inmeli hastalarda TTE normal olsa bile TÖE tromboemboli sıklıklauygun gösterilmiştir, bu hastalarda TÖE resüsitasyon srasnda hastada mümkün oldu unca çabuk yaplmal veya prostatik kapaklarda vegetasyon tespitinde TÖE’nin uygulanmaldr. TÖE kardiyak kaynakl embolinin 2-4%80-92, kat artrr. ninihtimalini sensitivitesi spesifisitesi %100’dür. Klinik uyrolü pek çok çalışmada gösterilmiştir. Doğal kapakta bulunma enAorta: gulamada PE şüphesi hastaların transportunun mümEmbolinin potansiyel nedenleri, atrial ve %82-100, ventriküler trombüs, vejetasyonlar, tümörler,olan atrial dokarditli hastada TÖE nin sensitivitesi TTE nin TÖE atheromatöz hastalklar, penetre aortik ülser, aortik in kün olmadığı veya sintigrafi %60’dır.anevrizma, Spesifisite patent %88’e karşı %100’dür. Prostatik septal foramen ovaleden sa danvalvi sola ant, ateromatöz aorta gibik radyolojik görüntüleme oladisseksiyon ve travmann de erlendirilmesinde öneme sahiptir. TÖE nakları TÖE önem kazanır. olan endokarditli hastada TTE nin sensitvitesi %36,fibrilasyon TÖE patolojilerdir. Yo un bakm hastasnda atrial varsabulunmayan ve uzun durumlarda dönem e zamanl imaj sa lar, ayn zamanda atherosklerotik nin %77-94’tür. Buna karşılık vejetasyona benzeyen val-öncerezolüsyonlu, antikoagülasyon mümkün de ilse kardiyoversiyondan öncelikli olarak TÖE’nin mobilitesini ve akmn dinamik etkisini gösterir. Dolays ile aortann Sistemik Emboli vular fi brin, kopuk korda, nonspesifi k valvular kalınlaşma uygulanmas gereklidir. gereken durumlarda (örn. Marfan sendromlu hastada travma veya cerrahi veya kalsifikasyon gibi lezyonların hatalı teşhisinden dolaSerebral enfarktüslerin kardiyak kökenli embolileryı yanlış-pozitif bulgular olabilir. Prostatik kapaklı hastada gö üs a rs oldu unda) 1/6’sı TÖE hayat kurtarc olabilir. den kaynaklanmaktadır. TÖE inme, geçici iskemik atak da fibrin parçaları, ring iplikleri, cerrahi olarak dikilmiş Aort Disseksiyonu: (TİA), periferik ve viseral enfarktı olan hastada sistemik veya kalmış korda tendinalardan dolayı yanlış değerlenembolinin potansiyel mekanizma ve kaynağının belirlendirme olabilir. TÖE miyokardiyal apse, fistüller, mikotik mesinde en sensitif ve spesifik tekniktir. Bu nedenlerden anevrizmalar, valvular anevrizmalar veya perforasyonlar, dolayı, etiyolojisi bilinmeyen inmeli hastalarda TTE noryelken kapakçık (flail-leaflet) veya prostatik valve ayrılmal olsa bile TÖE uygulanmalıdır. TÖE kardiyak kaynakmaları gibi komplikasyonların tanınmasında da önemli bir lı embolinin bulunma ihtimalini 2-4 kat artırır. Embolinin yardımcı yöntemdir. Eğer klinik bir şüphe kalırsa 7-10 gün potansiyel nedenleri, atrial ve ventriküler trombüs, vejetassonra tekrar TÖE yapılabilir. TÖE’nin negatif prediktif deyonlar, tümörler, atrial septal anevrizma, patent foramen ğerinin %98 olduğu rapor edilmiştir, nedenleri rezolusyon ovaleden sağdan sola şant, ateromatöz aorta gibi patolojisınırından daha küçük vejetasyonlar, embolize olmuş velerdir. Yoğun bakım hastasında atrial fibrilasyon varsa ve jetasyonlar, prostatik aküstik gölgeden artifaktlardır. AHA uzun dönem antikoagülasyon mümkün değilse kardiyokılavuzuna göre yapay kapaklı hastada, orta–yüksek klinik versiyondan önce öncelikli olarak TÖE’nin uygulanması EE şüphesi olan hastada, EE ile ilgili komplikasyon riski gereklidir. yüksek olan Stafilococcus Aureus bakteriyemisi, fungemi,
edilmesi açsndan üstünlük ta r. Bu nedenle torasik aorta disseksiyonu yrtk yerinin tespiti, aortik yetmezli in saptanabilmesi ve di er kard yaplmas gereken çal ma TÖE ve TTE’nin beraber kullanlmas olmald
ekil 5: Asendan aort anevrizmas (AO) ve diseksiyonu (DISS), berab 147
BÖLÜM 13 Yoğun Bakım Ünitesinde Transözofageal Ekokardiyografi yetmezlik görüntüsü (AI)
Potent Foramen Ovale (PFO) Majör pulmoner embolili hastada, patent foramen ovale (PFO)’nin tespiti, arterial tromboembolik komplikasyon ve ölüm için yüksek riski gösterir, bundan dolayı PE olan sağ atriyal basıncı yüksek hastada PFO aranmalıdır. Ayrıca, yine etiyolojisi açıklanamayan emboli vakalarında kontrast eko ile PFO aranmalıdır. 139 hastalı bir vaka serisinde PE’de PFO‘nin varlığı, sağdan sola şantı olmayana göre mortalite hızını 2 kat yükseltmiştir. Multivaryant analizi ölüm riskinde 10 kat, majör yan etkide 5 kat artış göstermektedir.
Açıklanamayan Ani Kardiyak Arrest ve Nabızsız Elektriksel Aktivite TÖE ani kardiyak arrest ve nabızsız elektriksel aktivitede değerli bir role sahip olabilir, şöyle ki: Nabızsız elektriksel aktivitesi olan 25 hastada TÖE uygulanmış ve 14’ünde sağ ventriküler büyüme tespit edilmiştir. Bu 14 hastanın 9‘unda da pulmoner emboli tespit edilmiştir. Ancak bir vakada pulmoner emboli TÖE ile tespit edilememiş olmasına rağmen, otopsi ile teşhis edilmiş, kalan 8 hastada da pulmoner emboli kardiyak arrrest sırasında TÖE ile teşhis edilebilmiştir. Nabızsız elektriksel aktiviteli bir hastada kardiyak arrest nedeni olarak pulmoner emboli olası bir neden olarak düşünülebilir. Eğer mümkünse TÖE resüsitasyon sırasında uygun hastada mümkün olduğunca çabuk yapılmalıdır.
Aorta TÖE atheromatöz hastalıklar, penetre aortik ülser, aortik intramural hematom, disseksiyon ve travmanın değerlendirilmesinde öneme sahiptir. TÖE ideal olarak yüksek rezolüsyonlu, eş zamanlı imaj sağlar, aynı zamanda atherosklerotik plak morfoloji ve mobilitesini ve akımın dinamik etkisini gösterir. Dolayısı ile aortanın detaylı incelenmesi gereken durumlarda (örn. Marfan sendromlu hastada travma veya cerrahi stres sonrası gelişen göğüs ağrısı olduğunda) TÖE hayat kurtarıcı olabilir.
ŞEKİL 13-5. Asendan aort anevrizması (AO) ve diseksiyonu (DISS), beraberinde aort kapakta yetmezlik görüntüsü (AI).
si, hassaslığı (sensitivite %99, spesifite %98), kablolu iletişim ve hızlı yoruma izin vermesi gibi özelliklerden dolayı daha yararlı olabileceği ileri sürülmüştür. Ayrıca kontrast maddelere ihtiyaç duyulmaz ve yırtığın başlangıç noktası %87 hastada saptanabilir. Disseksiyonda TÖE özellikle intramural hematomu, primer ve sekonder giriş yerlerini göstermesi, yalancı lümenin ayırd edilmesi, aortik kapa koroner arterlerin değerlendirilmesi, PE ve tamponatın ğın ekarte edilmesi açısından üstünlük taşır. Bu nedenle torasik aorta disseksiyonunda şüphe duyulursa yırtık yerinin tespiti, aortik yetmezliğin saptanabilmesi ve diğer kardiyak anomaliler için yapılması gereken çalışma TÖE ve TTE’nin beraber kullanılması olmalıdır.
Açıklanamayan Hipoksi Hipoksemide, etiyolojinin kardiyak olup olmadığı kardi-
ekil 6: spesifi Desendan aortta (DES ortaya AORT)çıkarılmasında aortun yarsn TÖE kaplayan diseksiy yak ise k nedenlerinin Yalanc (false) lümene do ru elek tarzndaki akma dikkat ediniz
Aort Disseksiyonu Aort disseksiyonu erken tanısı konup tedavi edilmediğinde hızlıca ölüme neden olabilir. Aortagrafinin altın standart olduğu düşünülmesine karşın yapılan son çalışmalarda duyarlılığı %88, özgünlüğü %94 oranında bulunmuştur ve aortagrafi zaman kaybına neden olan girişimsel bir teknik oluşu, kontrast madde kullanılması ve radrasyon maruziyeti nedeniyle daha az istenir hale gelmiştir. Yoğun bakımda ve acil durumlarda doğruluk, hız, düşük maliyet, taşınabilir olması ve diseksiyonun komplikasyonlarını göstermesi açısından TÖE iyi bir seçenektir. TTE, TÖE, bilgisayarlı tomografi ve manyetik resonans görüntüleme teknikleri disseksiyon teşhisinde kesin role sahiptir. Ancak, yapılan bir karşılaştırmada TTE ve TÖE kombinasyonunun taşınabilir olması, yatak başında kolayca yapılabilme-
ŞEKİL 13-6. Desendan aortta (DES AORT) aortun yarısını kaplayan diseksiyon (DIS) görüntüsü. Hipoksi: Yalancı (false) lümene doğru elek Açklanamayan tarzındaki akıma dikkat ediniz.
Hipoksemide, etiyolojinin kardiyak olup olmad kardiyak ise s ortaya çkarlmasnda TÖE faydal olabilir. TÖE üstün görüntüleme edilebilen durumlarn ve hipotansif cerrahi hastasnn belirlenmesinde de Yo un bakmdaki hipokseminin derecesinin hastal n ciddiyetiy durumlarda TÖE, kötü ventriküler fonksiyon, mitral yetmezlik, plevral
148
KISIM 1 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MONİTÖRİZASYON ve ÖZEL GİRİŞİMLER
faydalı olabilir. TÖE üstün görüntüleme ile özellikle tedavi edilebilen durumların ve hipotansif cerrahi hastasının belirlenmesinde değerlidir. Yoğun bakımdaki hipokseminin derecesinin hastalığın ciddiyetiyle uyumsuz olduğu durumlarda TÖE, kötü ventriküler fonksiyon, mitral yetmezlik, plevral effüzyon, pulmoner emboli, intrakardiyak şantlar (PFO, ASD) gibi hipokseminin spesifik kardiyak nedenlerinin ortaya konmasında veya ekstrakardiyak şantlar, yani hepatopulmoner sendromun veya ortopne, takipne semptomlarıyla kendini gösteren intrapulmoner şantların belirlenmesinde, dolayısı ile ayırıcı tanıda çok değerlidir.
Miyokart Enfarktüsü (MI) İskeminin belirlenmesinde TÖE’nin klinik kullanımının temeli, bölgesel duvar hareketlerindeki anormalliklerin tespitine dayanmaktadır. Klinik insan ve deneysel hayvan çalışmaları, miyokardiyal (koroner) kan akımında akut azalma oluştuğunda ilgili bölgesel miyokart fonksiyonların bozulmasının erken tanınmasında ekokardiyografinin duyarlılığını göstermişlerdir. Buna göre, ultrason ile tespit edilen bölgesel ventrikül duvar hareketlerinde oluşan değişiklikler EKG’deki ST segment değişikliklerinden veya pulmoner arter kateteri ile tespit edilen doluş basınçlarındaki artışlardan çok daha önce tanınabilmektedir ve bu da erken teşhisde çok önemlidir. TÖE, miyokart enfarktüslü hastada etkilenen kalp kasının genişliğini göstermesi, beklenen komplikasyonlarla (anevrizma, trombüs, emboli) ilgili ön-bilgi vermesi açısından da faydalıdır. Kopuk korda yada papiller kas yırtılması, sekonder akut valvüler yetmezlik ve mural trombüsün varlığı en iyi TÖE ile değerlendirilir. VSD, serbest duvar rüptürü, dinamik sol ventrikül çıkım yolu darlığı, ventriküler pseudoanevrizma TÖE yardımı ile teşhis edilebilir.
Göğüs Travması Künt göğüs travması sonrası kardiyovasküler hasarların tanınması ve ele alınmasında TÖE, TTE’ye göre daha üstündür. Göğüs travması sonucu miyokardiyal kontüzyon, rüptür, perikardial effüzyon, tamponat, major vasküler yırtılmalar, septal defektler, valvular yetmezlik oluşabilir. Ancak, bu tür komplikasyonlar için büyük travma olması ve kırık insidansının yüksek olması gereklidir. Künt göğüs travması sonrası fonksiyonel kardiyak anormallik görülme insidası majör travma sonrasına (%50) göre künt minor travmada (%20) daha düşüktür. TÖE, TTE’ye göre miyokardiyal kontüzyonun teşhisinde %11 vs %34, hemomediastinumda %4 vs %25, aortik rüptürde %2 vs %10, yani daha yüksek sensitiviteye sahiptir. Aortik travmatik hasar şüpheli özellikle hemodinamik instabilitesi olan hastada ilk etapta kullanılabilir.
Potansiyel Organ Donörü Değerlendirilmesi TÖE’nin donör kalbinin değerlendirilmesinde, organ fonksiyonlarını optimize etmede yüksek kalitede imaj sağladığı gösterilmiştir. Bir araştırmada, kalp transplantasyonu için potansiyel donör hazırlığında, ekokardiografi ile kardiyak disfonksiyon, bölgesel duvar hareket anomalisi nedeniyle 9 hasta ve biküspit aort kapağı olmasından dolayı bir hasta elemine edilmiştir. Ciddi beyin hasarı veya beyin ölümü olan potansiyel donör adayı hastalarda %6.5-22.5 sol ventrikül disfonksiyonu insidansı verilmektedir. Bu nedenle, organ çıkarılması öncesinde TÖE’nin organ fonksiyonunu değerlendirmede ve tedaviyi yönlendirme açısından önemli olabilir.
Hepatopulmoner Sendrom
Ciddi karaciğer hastalığı olanlarda intrapulmoner şantın tespitinde TÖE, TTE’ ye daha üstündür ve son çalışmalar ekil 7. Miyokard enfarktüsü sonunda hipotansiyon nedeniyle takip edilen hastadaşantın enfarktüs da intrapulmoner tanısı TÖE ile daha hızlı konulsonras ventiküler septal defekt görüntüsü (<<<). Defektin apekse yaknKanımızca, olu una veTÖE’nin hem maktadır. yüksek sensitivitesinden mitral hem triküspiddeki hafif yetmezlik görüntülerine dikkat ediniz dolayı pulmoner vazodilatasyonun sınıflandırılmasında ve hepatopulmoner sendrom şüphesi olan tüm sirotik hastalarda tanı için TÖE yapılmalıdır. Sonuç olarak, yoğun bakımlarda hemodinamik tedavide varılan son nokta geleneksel olarak kalp debisini artırmaktır. Son yıllarda yapılan çalışmalar ve sunumlar göstermiştir ki: yoğun bakım şartlarında, hem basit ve taşınabilir hem de gerektiğinde transözofageal ekokardiyagrafi ile ultrasonik değerlendirilmeler beraber yapıldığında çok çarpıcı olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Kardiyak fonksiyonları değerlendirmede, patolojilerin tanısını koymada, tedaviyi yönlendirmede ve prognozu değerlendirmede TÖE her gün klinik kullanımda daha fazla yer edinmektedir. Bunun yanı sıra, yine son yıllarda kardiyolog olmayan, fakat TTE ve TÖE için temel ekokardiyografi eğitimi almış yoğun bakım hekimlerinin yetiştirilmesinin hızlı tanı, tedavi ve hasta triajı açısından önemli olduğu vurgulanmaktadır.
ŞEKİL 13-7. Miyokart enfarktüsü sonunda hipotansiyon nedeniyle takip edilen hastada enfarktüs sonrası ventiküler septal defekt Gö üs Travmas: NOT: Şekiller Doç. Dr. Özcan Erdemli’nin arşivinden alıngörüntüsüKünt (<<<). Defektin apeksesonras yakın oluşuna ve hem mitral gö üs travmas kardiyovasküler hasarlarn tannmas ve ele alnmasnda mıştır. hem triküspiddeki hafif yetmezlik görüntülerine dikkat ediniz.
TÖE, TTE’ye göre daha üstündür. Gö üs travmas sonucu miyokardial kontüzyon, rüptür, perikardial effüzyon, tamponat, major vasküler yrtlmalar, septal defektler, valvular yetmezlik olu abilir. Ancak, bu tür komplikasyonlar için büyük travma olmas ve krk insidansnn yüksek olmas gereklidir. Künt gö üs travmas sonras fonksiyonel kardiyak anormallik görülme insidas majör travma sonrasna (%50) göre künt minor travmada (%20)
BÖLÜM 13 Yoğun Bakım Ünitesinde Transözofageal Ekokardiyografi
KAYNAKLAR 1.
2.
3. 4.
5.
6.
7. 8. 9. 10. 11.
12.
13.
14. 15. 16.
Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. American Society of Echocardiography. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography summary article: a report of the American Collage of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidilines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidilines fort he Clinical Application of Echocardiography) Circulation 2003; 108: 1146-62. Comess KA, DeRook FA, Russell MI, Tognazzi-Evans TA, Beach KW. The incidence of pulmonary embolism in unexplained sudden cardiac arrest with pulseless electrical activity. Am J Med 2000; 109: 351-6. Cook CH, Praba AC, Berry PR, Martin LC. Transthorasic echocardiography is not cost-effective in critically ill surgical patients. J Trauma 2002; 52: 280-4. Daniel WG, Mugge A, Grote J, et al. Comparison of TEE and TTE for detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral and aortic position. Am J Cardiol 1993; 71: 210-5. Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF, Weissman NJ. CCF/ ASE/ACEP/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2007 appropriateness criteria for transthoracic and transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20: 787-805. Erbel R, Rohmann S, Drexler M, Mohr-Kahaly S, Gerharz CD. Improved diagnostic value of echocardiography in patints with infective endocarditis by transesophageal approach: a prospective study. Eur Heart J 1988; 9: 43-53. Erdemli Ö, Yamak B, Çekmen N, Turan S. Yoğun Bakımlarda Transözofageal Ekokardiyografi (TÖE) kullanımı. Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi, 2006; 4: 91-5. Jandin F, Vieilard-Baron A. Weaning failure from cardiovasculer origin. Intensive Care Med 2006; 32: 937. Flachskamppf FA, Daniel WG. Role of TEE in infective endocarditis. Heart 2000; 84: 3-4. Font VE, Obarski TP, Klein AL, et al. Transoesaphageal echocardiography in the critical care unit. Cleve Clin J Med 1991; 58: 315-22. Gollogher KP, Kumada P, Kozial JA, et al. Significance of regional wall thickening abnormalities relative to transmural myocardial perfusion in anesthetized dog. Circulation 1980; 62: 1266-74. Heidenreich PA, Stainback RF, Redberg RF, Schiller NB, Cohen NH, Foster E. Transosephageal echocardiography predicts mortality in critically ill patients with unexplained hypotension. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 152-8. Hüttemann E, Schelenz C, Chatzinikolaou K, Reinhart K. Left ventrikuler dysfunction in lethal severe brain injury: Impact of transesophageal echocardiography on patient management. Intensive Care Med 2002; 28: 1084-8. Hüttemann E, Schelenz C, Kara F, Chatzinikolaou K, Reinhart K. The use and safety of TEE in the general ICU- a mini review. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 827-36. Hüttemann E. Transesophageal echocardiography in critical care. Minevra Anesthesiol 2006; 72: 891-913. Khoury AF, Afridi I, Quinones MA, Zoghbi WA. Transesopha-
149
geal echocardiography in critically ill patients: feasibility, safety, and impact on management. Am Heart J 1994; 127: 136371. 17. Krivec B, Voga G, Zuran I, et al. Diagnosis and treatment of shock due to massive pulmonary embolism: approach with TEE and intrapulmonary thrombolysis. Chest 1997; 112: 13106. 18. Manasia AR, Nagaraj HM, Kodali RB, et al. Feasibility and potential clinical utility of goal-directed transthorasic echocardiography performed by noncardiologist intesivists using a small hand-carried device in critically ill patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 19: 155-9. 19. Mathew JP, Glas K, Troianos CA, Sears-Rogan P, Savage R. ASE/SCA Recommedations and guidelines for continuous quqlity in improvement in perioperative echocardiography. Anest Analg, special article, 2006; 103: 1416-25. 20. Nagueh SF, Peters PJ. Critical care procedures, monitoring, and pharmacology: Echocardiography. In: Joseph E. Parrillo and R. Phillip Dellinger, eds. Critical Care Medicine: Principles of Diagnosis and Management in the Adult, 2nd ed. Elsevier; 2005: 117-51. 21. Pearson AC, Castello R, Lavovitz AJ. Safety and utility of TEE in the critically ill patient. Am Heart J. 1990; 119: 1083-9. 22. Pedersen WR, Walker M, Olson JD, et al. Value of TEE as an adjunct to TTE in evaluation of native and prosthetic valve endocarditis. Chest 1991; 100: 351-6. 23. Price S, Via G, Sloth, Guarracino F, Breitkreutz R, Catena E, Talmor D and World Interactive Network Focused on Critical UltraSound ECHO_ICU Group. Review: Echocardiography practice, training and accreditation in the intensive care: Cardiovascular Ultrasound. 2008; 6: 49. (http://www.cardiovascularultrasound.com/content/6/1/49). 24. Prusczczyk P, Torbicki A, Pacho R, et al. Noninvazive diagnosis of suspected severe pulmonary embolism: TEE vs spiral CT. Chest 1997; 112: 722-8. 25. Schiller NB, Shah PM, Crowford M, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimentional echocardiography. American Society of Echocardiography Committe on Standards, Subcommittee on Quantitation of twodimentional echocardiogram. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 358-67. 26. Shively BK, Gurule FT, Roldan CA, Leggett JH, Schiller NB. Diagnostic value of transesophageal compared with TTE in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 391-7. 27. Spevack DM, Tunick PA, Kronzon I. Hand-caried echocardiography in the critical care setting. Echocardiography 2003; 20: 455-61. 28. Stoddard MF, Longaker RA. The role of transesophageal echocardiography in cardiac donor screening. Am Heart J 1993; 125: 1676-81. 29. Vieillard-Baron A, Charron C, Chergui K, Peyrouset O, Jardin F. Bedside echocardiographic evaluation of hemodynamics in sepsis: is a qualitative evaluation sufficient? Intensive Care Med 2006; 32: 1547-52. 30. Vedrinne JM, Duperret S, Bizollon T, et al. Comparison of transesophageal and transthoracic contrast echocardiography for detection of an intrapulmonary shunt in liver disease. Chest 1997; 111: 1236-40.
19
Lumbar Ponksiyon
Adnan DAĞÇINAR TANIM
ENDİKASYONLAR
Lumbar ponksiyon (LP), tanı (Tablo 19-1) veya tedavi amacıyla lumbar subaraknoid mesafeye perkütan girilmesi işlemine verilen addır.
1. Santral sinir sistemi enfeksiyonlarında tanı. 2. Subaraknoid kanama tanısı (Anevrizmal subraknoid kanamalarda anevrizma tedavi edilmeden yapılacak
TABLO 19-1 Farklı patolojilerde BOS bulguları Patoloji
Açılış basıncı (cmH2O) Görünüm
Hücre sayısı (mm3’te )
Protein (mg/dl)
Glikoz (% serum)
Normal BOS
8-18
Berrak, renksiz
0 PNL, 0 eritrosit, 0-5 monosit
15-45
50
Akut pürülan menenjit
↑
Pürülan
20-20000 (çoğunluğu PNL)
100 – 1000
<20
n (çoğunluğu monosit)
n 40-100
20 -350 n
Viral menenjit ve ensefalit
Diğer
Guillian- Barre
n
n
n
50-1000
n
Polio
n
n
50-250 monosit
40-100
n
Tbc menenjit
↑
Opal, sarı renkli, bekledikçe fibrin çökelir
50-500 (lenfosit ve monosit)
70 - 700
20-40
ADB (+), Ziel -Neelson boyama (+)
Travmatik ponksiyon
n
Kanlı (santrifüj sonrası berrak)
Eritrosit/ beyaz küre oranı kanla aynı
Hafif↑
n
Alınan BOS arttıkça renk açılır
SAK
↑
Kanlı (santrifüj sonrası ksantokromik)
↑eritrosit
50-400
n
Eritrositler 2 haftada kaybolur
MS
n
n
5-50 monosit
n - 800
n
Oligoklonal gamma globulins↑
(PNL: Polimorfonükleer lökosit; ADB: Aside dayanıklı boyama).
189
190
3. 4. 5. 6. 7. 8.
KISIM 1 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MONİTÖRİZASYON ve ÖZEL GİRİŞİMLER
LP lerin kafa içi basıncını düşüreceği ve yeniden kanamayı kolaylaştırabileceği düşünülmektedir. Mutlak endikasyon yoksa LP yapılmamalıdır. Santral sinir sistemi demyelinizasyonla seyreden hastalıkların tanısı. Subaraknoid mesafede tümör yayılımının sitolojik olarak gösterilmesi. BOS basıncının ölçülmesi (psödotümör serebri, normal basınçlı hidrosefali). BOS içine tanı amaçlı madde vermek (radyonüklid maddeler, radyoopak maddeler vb.). BOS içine tedavi amaçlı madde vermek (kemoterapotikler, antibiyotikler, baklofen). BOS basıncını düşürmek (subaraknoid kanamalarda tedavi amaçlı, normal basınçlı hidrosefalide tanı amaçlı).
KONTRENDİKASYONLAR 1. Kafa içi basıncında lokalize değişiklikler veya kranial subaraknoid mesafe ile spinal subaraknoid mesafe arasında basınç farkı ve herniasyon riski olan durumlarda (non kominike hidrosefali, kafa içi yer işgal eden lezyonlar). 2. Koagülopatiler (trombosit sayısı 50000 üzerinde olmalı, INR değeri normal olmalı, hasta antikoagülan veya antiagregan kullanmamalı). 3. Ponksiyon yapılacak bölgede cilt-cilt altı enfeksiyon olması. 4. Komplet spinal bloğu olan olgularda LP’nin hastanın nörolojik tablosunu %14 oranında kötüleştirebildiği bilinmektedir.
ANATOMİ VE TEKNİK Spinal kordla omurganın farklı büyüme hızları nedeniyle başlangıçta segmental olarak aynı seviyede olan kord ve vertebral oluşumlar, zaman içinde birbirlerine göre yerleşimlerini değiştirirler. Kordun omurgadan daha yavaş büyüdüğü bu dönemde, omurilik spinal kanalda görece yukarı doğru çıkar ve yaklaşık L1-2 hizasında sonlanacak şekilde yerleşir. Bu gelişim doğumdan sonraki üçüncü aya kadar devam eder ve daha sonra tüm insanların %99’unda ömür boyunca bu seviyede kalır. L2-S2 arasında var olan lumbosakral subaraknoid mesafeyi korddan çıkan ve kauda equina denilen sinir kökleri (periferik sinirlerin kökleri) ve BOS doldurur. Bu bölgede omurilik olmadığı için lumbar ponksiyonun bu bölgeden yapılması tercih edilir. Böylelikle omurilik yaralanmalarının önüne geçilmiş olur (Şekil 19-1). Sinir köklerinin de yaralanma riski vardır. Ancak bu küçük bir olasılıktır. Köklerin iyileşme yeteneği nedeniyle de geri dönüşü olan bir zedelenmedir.
UYGULAMA LP uygulamaları invazif girişimlerdir. LP’nin başarılı olabilmesi için uygulamayı yapacak hekimin hastanın pozis-
ŞEKİL 19-1. Lumbar omurlar (sarı), dura(beyaz), spinal kord (kırmızı)ve ponksiyon sırasında iğnenin trasesinin (mavi), sajital lumbar manyetik rezonans görüntüsü üzerinde şematik gösterimi.
yonuna, kullanılacak malzeme seçimine, steriliteye dikkat etmesi ve ciltten lumbar subaraknoid mesafeye kadar olan yapıların anatomisine hâkim olması gerekmektedir.
Malzemeler -
-
Uygun büyüklükte LP iğnesi (infantlar için 22G; büyük çocuklar için 20G; erişkinler için 18G kullanılabilir) Lokal anestetik Lokal anestetik uygulama için ince uçlu (22G) enjektör Antisepsi için polivinilpirolidon iyot %10 (Batticon) solüsyonu Steril örtüler Steril delikli örtü Steril gömlek Steril eldiven Maske ve kep Uygulamanın yapılması için invazif girişimlere ayrılmış bir oda (zorunlu olmadıkça hastanın kendi yatağında, diğer hastaların ve/veya hasta yakınlarının yanında yapılmamalıdır) Steril manometre (temin edilemezse steril mayi setleri bu amaçla kullanılabilir) Alınan örneklerin konacağı (hücre, kültür, biyokimya ve diğer çalışmalar için) tüpler Steril gazlı bez Flaster
Bu malzemeleri içeren setlerin oluşturulması girişimin kolaylığı ve sterilitesi açısından yararlı olacaktır. Ufak çocuklarda, konfüzyonu ve ajitasyonu olan hastalarda uygulamadan önce topikal merhem şeklindeki anestezik ajan-
BÖLÜM 19
A
B
C
D
E
F
Lumbar Ponksiyon
191
ŞEKİL 19-2. (A) Hastanın ponksiyon sırasındaki pozisyonunun üstten görünümü, (B) Hastanın ponksiyon sırasındaki pozisyonunun arkadan görünümü, (C) Antisepsi sonrası steril örtüm, (D) Lokal anestezi uygulaması, (E) LP iğneleri, (F) Krista iliakalardan hiza alarak uygun interspinöz aralığın belirlenmesi ve iğnenin pozisyonu.
ların veya sedasyon uygulanması hem hastanın canının yanmaması hem de ponksiyonun travmatik olmaması için gereklidir.
Pozisyon Sıklıkla kullanılan pozisyon hasta yan yatarken omurga ve bacaklara fleksiyon postürünün verildiği durumdadır (Şekil 19-2a, b). Bazı olgularda bu pozisyonda başarılı olunamazsa hasta oturtulup yine öne doğru fleksiyon pozis-
yonunda da yapılabilir. Pozisyon verilirken oluşturulan fleksiyon spinöz proseslerin palpasyonunun daha rahat yapılmasını sağlar ve aralarını açarak iğnenin lumbar subaraknoid aralığa girişini kolaylaştırır. Pozisyon sonrası antisepsi yapılır, hasta örtülür (Şekil 19-2c).
Ponksiyon Amaç L4-5 veya bir üst veya bir alt mesafeden lumbar subaraknoid mesafeye giriştir. İliak kanatların en üst (kranial
192
KISIM 1 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MONİTÖRİZASYON ve ÖZEL GİRİŞİMLER ğıya düşürülmemelidir. Uygulama bitince iğnenin stilesi takılıp çekilmeli, giriş yeri antiseptik solüsyonla temizlenip steril gazlı bezle 1 gün için kapatılmalıdır.
KOMPLİKASYONLAR
ŞEKİL 19-3. Ön arka lumbosakral grafide krista iliakalar arası çizginin izdüşümü.
tarafta) bölümlerini birleştiren hayali çizginin omurgayı kesitiği yer yaklaşık L4-5 veya L3-4 mesafelerine denk gelir (Şekil 19-3). Bu nedenle saha sterilizasyonu sağlanıp hasta örtüldükten sonra başparmak spinöz prosesler, diğerleri iliak kanat üzerine konulup hizalama yapılır ve giriş yapılacak olan interspinöz aralık belirlenir. Hastaya verilen pozisyon spinöz proseslerin cilde dik konuma gelmesine de yardımcı olur. Unutulmamalıdır ki spinöz prosesler laminadan arkaya doğru uzanırken aynı zamanda bir miktarda kaudale yönlenirler (Şekil 19-1). Bu nedenle her iki spinöz çıkıntı arasından ponksiyon yapıldıktan sonra iğnenin yaklaşık 10 derecelik açıyla kraniale doğru yönlendirilmesi alt ve üst laminalar arasından geçişi kolaylaştıracaktır. Hasta örtüldükten sonra cilt ve cilt altına lokal anestezi yapılır, uygun LP iğnesi seçilerek ponksiyon yapılır (Şekil 19-2d, e, f). İğnenin ponksiyon sırasında geçeceği anatomik oluşumlar sırasıyla cilt, cilt altı, supraspinöz ligament, interspinöz ligament, ligamentum flavum, dura mater ve araknoid membrandır. İğnenin durayı geçerken oluşan his, ponksiyonu yapan tarafından fark edilebilir. Durayla beraber genellikle araknoid membran da geçilir ve subaraknoid mesafeye ulaşılır. Ponksiyon sırasında iğnenin keskin ucu (stile üzerindeki çentik) interspinöz çizgiye paralel tutulur. Bu şekilde kranialden kaudale uzanan dura lifleri kesilmemiş olur ve BOS fistülü riski azalır. Subaraknoid mesafeye girdikten sonra stilenin çentiği hastanın baş tarafına çevrilir. Hastanın BOS basıncı ölçülürken pozisyon mümkün olduğunca normale getirilmeye çalışılır. Aksi takdirde fleksiyon pozisyonunda artmış olan epidural basınç BOS basıncının yanlış olarak yüksek ölçülmesine neden olur. BOS basıncı ölçüldükten sonra hücre sayımı, kültür ve biyokimya çalışmaları amacıyla 2’şer cc BOS alınır. Her ek değerlendirme için 2 cc daha BOS alınması yeterlidir. Hastada LP sonrası baş ağrısı olmaması veya nadir de olsa ortaya çıkabilecek subdural hematom gibi komplikasyonlardan kaçınmak için gereksiz BOS drenajı önlenmelidir. Örnekler alındıktan sonra ek endikasyon yoksa (psödotümör serebride tedavi amacıyla vb.) işlem sonlandırılmalıdır. Drenaj istenen olgularda ise kapanış basıncı açılış basıncının 2/3’ündan aşa-
1. Tonsiller herniasyon: a. Akut herniasyon: Kitle varlığında kafa içi ile spinal subaraknoid mesafe arasında oluşan basınç farkı serebellar tonsillerin foramen magnumdan aşağı sarkmasına ve beyin sapıyla medulla spinalisin rostral segmetlerini sıkıştırarak bradikardi, solunum düzensizlikleri, bilinç kaybı, deserebre postür, asistoli, solunum durması ve ölüme yol açabilir. b. Kronik herniasyon: Ponksiyon yerinde durada oluşan delikten (özellikle başarısızlık nedeniyle çoklu deneme yapılan olgularda) epidural mesafeye kaçan BOS spinal subaraknoid mesafe basıncının yavaşça düşmesine ve tonsillerin yine foramen magnumdan aşağı ancak bu sefer kronik olarak herniasyonuna neden olabilir. Chiari malformasyonunda olduğu gibi baş ağrısı, serebellar, kafa çiftleri, omurilik ve beyin sapı basısına ait bulgular ortaya çıkabilir. 2. Spinal epidural, subdural, subaraknoid hematom: Genellikle koagülaopati olgularında ortaya çıkar, LP sonrası şiddetli bel- bacak ağrısı, parapareziler söz konusu olabilir. Nörolojik kayıp durumunda acil cerrahi drenaj gerekir. 3. İntrakranial subdural kanama veya higroma: Basıncın aşırı düşürüldüğü durumlarda ventrikül içi basınç da aniden düşerse beyin kollabe olur ve subdural kanamalar veya higromalar meydana gelebilir. 4. Sinir kökü zedelenmesi: 5. Epidermoid kist: LP iğnesinin stilesi olmadan ciltten içeri itilmesi deri oluşumlarının trakt üzerinde herhangi bir yere ekilmesine neden olabilir. Bu olgular zaman içinde epidermoid tümörle karşımıza çıkabilir. 6. Travmatik ponksiyon: Trokar çekildiğinde iğneden BOS yerine kan veya kanlı BOS geldiğinde hasta subraknoid kanama hastası değilse travmatik LP söz konusudur. Giderek açılan, santrifüjü berrak olan ve beyaz küre/ kırmızı küre oranı periferik kanla aynı olan hastalarda travmatik LP tanısı konulabilir. 7. Başarısız girişim: Bu durumda önce daha tecrübeli bir hekimin aynı mesafeden denemesi. Bu da başarısız olursa bir alt veya üst mesafenin kullanılması uygundur. 8. Enfeksiyon: Menenjit veya epidural-subdural ampiyemle karşımıza çıkabilecek bir komplikasyon olması nedeniyle steriliteye çok dikkat edilmelidir. LP sonrası baş ağrısı, ense sertliği, ateş, bulantı kusma, bilinç bulanıklığı, gibi yakınma ve bulgular olduğunda gecikmeden menenjit tanısı konulmalı ve tedavi başlamalıdır. Epidural ve subdural ampiyem ağrı, ateş, paraparezi, bacaklarda duyu kaybı, idrar-gaita inkontinansına neden olabilir ve acil cerrahi drenaj ve uzun süreli antibiyotik tedavisi gerektirebilir. 9. Ağrı: Ponksiyon yerindeki ağrı genellikle birden fazla