Algoritmos SEUP Nutriben 2022 by nutribenanalitica

ALGORITMOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA

DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA EDITORA: Estíbalitz Garrido García

ALGORITMOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA

DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA EDITORA: Estíbaliz Garrido García

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra © 2022 ERGON® C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) C/ Berruguete, 50. 08035 Barcelona www.ergon.es ISBN: 978-84-19230-16-4 Depósito Legal: M-12801-2022

EDITORA

Estíbaliz Garrido García. Sección Urgencias de Pediatría. AGC de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

AUTORES Alonso Cadenas, José Antonio

Castaño Rivero, Antón

Fernández Álvarez, Ramón

Gómez Cortés, Borja

Azkunaga Santibañez, Beatriz

Chacón Pascual, Almudena

Fernández Arribas, José Luis

González Balenciaga, María

Ballestero Díez, Yolanda

Clerigué Arrieta, Nuria

Fernández Landaluce, Ana

González Calvete, Laura

Barasoain Millán, Alberto

De Ceano Vivas la Calle, María

Fernández Santervás, Yolanda

González García, Javier

Benito Fernández, Javier

De la Torre Espí, Mercedes

García Herrero, Mª Ángeles

González Hermosa, Andrés

Servicio Urgencias de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Vizcaya Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Vizcaya Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Vizcaya

Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario de Cabueñes. Gijón Sección de Urgencias Pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Urgencias de Pediatría. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona Sección de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario La Paz. Madrid Servicio Urgencias de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario de Cabueñes. Gijón Servicio de Pediatría. Hospital de Don Benito-Villanueva de la Serena. Badajoz Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Vizcaya Servicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona

Urgencias de Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid

Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Vizcaya Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Vizcaya Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario de Cabueñes. Gijón Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario de Cabueñes. Gijón Sección Urgencias Pediatría. Hospital Universitario Basurto. Bilbao

González Posada, Arancha

Martínez Mejías, Abel

Olivas López de Soria, Cristina

Sánchez García, Isabel

Guerrero Márquez, Gloria

Martínez Sánchez, Lidia

Paniagua Calzón, Natalia

Storch de Gracia Calvo, Pilar

Lobeiras Tuñón, Ana

Melé Casas, María

Pérez Cánovas, Carlos

Vázquez López, Paula

López Lois, María Gloria

Míguez Navarro, Mª Concepción

Plana Fernández, Mariano

Velasco Zuñiga, Roberto

Lorente Romero, Jorge

Mintegi Raso, Santiago

Pons Morales, Sara

Ventosa Rosquelles, Pau

Luaces Cubells, Carles

Olabarri García, Mikel

Ramón Llácer, María

Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Sección de Urgencias Pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario de Cabueñes. Gijón Urgencias de Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid Sección de Urgencias Pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Servicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona

Servicio de Pediatría. Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa, Barcelona Servicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona Servicio de Pediatría. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona Sección de Urgencias Pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Vizcaya Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Vizcaya

Urgencias de Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Vizcaya Sección de Urgencias de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia Urgencias de Pediatría. Hospital de Barbastro. Huesca

Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia Servicio de Pediatría Hospital General de Elche. Alicante

Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Servicio Urgencias de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid Sección de Urgencias Pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Unidad de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid Servicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona

PRÓLOGO

Queridos pediatras, compañeros y socios de SEUP, es un orgullo presentar este manual de algoritmos de la SEUP, actualizados en este año 2022, con el fin de facilitar, en la medida de lo posible, que todos los médicos que atienden urgencias pediátricas dispongan de más información para desarrollar su actividad allí donde estén. Queremos agradecer a todos los socios que han participado en este manual por el esfuerzo que han realizado para revisar y actualizar todos los temas de forma rápida y eficaz, así como por su paciencia y receptividad. Este trabajo se inició con la anterior Junta Directiva, publicándose en el año 2020 en nuestra web y en la web de la AEP, 30 protocolos y 30 algoritmos basados en los mismos. En el manual, con el objetivo de facilitar la búsqueda de los mismos, se han ordenado alfabéticamente. Los algoritmos son un conjunto de instrucciones o reglas definidas y ordenadas y finitas que permiten solucionar un problema. Siguiendo los pasos sucesivos se llega a un estado final y se obtiene una solución. En este caso llegamos a solucionar la patología del niño o al menos a tranquilizar a la familia descartando otros problemas. Al final, este manual lo que pretende es que, de forma esquemática y rápida, siguiendo las reglas del Triángulo de Evaluación Pediátrica, evaluación primaria, secundaria y terciaria, lleguemos a una atención eficaz y segura de nuestros pacientes pediátricos. Queremos dedicar esta primera edición a la memoria de nuestro queridísmo compañero y amigo, el Dr. Ramón Fernández Álvarez, miembro fundador de SEUP y nuestro webmaster. Gracias por tanto, Ramón. Por último, agradecer a la empresa Ergon y a Nutribén® que han apoyado y facilitado desde el inicio este proyecto para que esta publicación haya sido posible. Un abrazo. Paula Vázquez Estibaliz Garrido Presidenta SEUP Vocal de protocolos

ÍNDICE

Atención inicial: Triaje...................................................................................... 1 A. Fernández Landaluce

Dolor abdominal agudo................................................................................ 50 J.A. Alonso Cadenas, M. de la Torre Espí

Atención inicial: Valoración y estabilización.............................................. 5 J.L. Fernández Arribas

Electrocución................................................................................................... 55 J. Lorente Romero, P. Vázquez López

Anafilaxia.......................................................................................................... 12 M. Olabarri García

Estatus epiléptico............................................................................................ 61 A. González Hermosa

Aspiración de cuerpo extraño...................................................................... 17 A. Lobeiras Tuñón

Exposición a tóxicos ..................................................................................... 65 L. Martínez Sánchez, S. Mintegi Raso

Bronquiolitis aguda....................................................................................... 22 J. Benito Fernández, N. Paniagua Calzón

Fiebre sin focalidad en lactante de 0-24 meses previamente sano..... 72 S. Mintegi Raso, B. Gómez Cortés

Coma................................................................................................................. 27 B. Azkunaga Santibáñez

Golpe de calor................................................................................................. 78 P. Storch de Gracia Calvo

Crisis asmática................................................................................................. 31 N. Paniagua Calzón, J. Benito Fernández

Hipertensión intracraneal (HTIC)................................................................. 81 M.C. Míguez Navarro, A. Chacón Pascual

Crisis hipertensiva.......................................................................................... 36 A. Castaño Rivero, L. González Calvete

Hipotermia ...................................................................................................... 87 P. Storch de Gracia Calvo

Deshidratación en el contexto de gastroenteritis aguda...................... 43 M.Á. García Herrero, C. Olivas López de Soria, M.G. López Lois

Ingesta de cuerpo extraño............................................................................ 91 A. Lobeiras Tuñón

Laringitis aguda.............................................................................................. 96 P. Ventosa Rosquelles, C. Luaces Cubells

Sedoanalgesia en Urgencias Pediátricas................................................ 140 M.C. Míguez Navarro, Y. Fernández Santervás, M. de Ceano Vivas la Calle, A. Barasoain Millán, N. Clerigué Arrieta, A. González Posada y Grupo de trabajo de Analgesia y Sedación de la SEUP

Lesiones por inmersión .............................................................................. 100 S. Pons Morales

Manejo del dolor agudo en Urgencias Pediátricas............................... 104 G. Guerrero Márquez, M.C. Míguez Navarro, I. Sánchez García, M. Plana Fernández, M. Ramón Llácer en representación del Grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEUP

Sepsis.............................................................................................................. 149 B. Gómez Cortés

Shock................................................................................................................ 155 R. Velasco Zúñiga

Mordedura y picadura de animales .......................................................... 116 C. Pérez Cánovas

Síncope........................................................................................................... 159 R. Fernández Álvarez, J. González García

Politraumatismo ........................................................................................... 125 Y. Ballestero Díez

Soporte vital vanzado en pediatría .......................................................... 161 A. Martínez Mejías

Quemaduras .................................................................................................. 133 Y. Fernández Santervás, M. Melé Casas

Traumatismo craneal.................................................................................... 167 M. González Balenciaga

PACIENTE PEDIÁTRICO QUE ACUDE A URGENCIAS. SALA DE TRIAJE 1er PASO: IMPRESIÓN GENERAL

CLASIFICACIÓN

Fallo cardiorrespiratorio Shock descompensado Insuficiencia respiratoria

UBICACIÓN

Paciente crítico 3 Nivel I/II Maniobras iniciales de soporte Aviso a personal de área de boxes/ sala de estabilización Traslado

Shock compensado Dificultad respiratoria Disfunción SNC

Normal

Maniobras iniciales en pacientes con TEP anormal 2º PASO: ANAMNESIS 4 • Motivo de consulta • Antecedentes • Hallazgos a la exploración

3er PASO: MODIFICADORES DE NIVEL 5 • Dolor • Constantes necesarias • Otros: mecanismo de riesgo, glucemia, etc.

Nivel II/III

Nivel II/III/IV/V TRIAJE AVANZADO

Área de boxes

Área de boxes/sala de estabilización

REEVALUACIÓN

Sala de espera Consultas de valoración Sala de curas/traumatología Área de boxes

1 TRIAJE DE URGENCIAS: Proceso de valoración clínica preliminar, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa, que permite conocer el grado de urgencia de cada paciente. Es un proceso fundamental e imprescindible en los Servicios de Emergencias porque clasifica a los pacientes en diferentes niveles de urgencia y prioriza su asistencia de una forma segura y eficiente. El triaje debe funcionar las 24 horas al día y debe realizarse a TODOS los pacientes a la llegada al Servicio (antes incluso del registro en admisión). Debe ser realizado por un personal con perfil y formación específica, utilizando una herramienta correctamente diseñada y en un entorno físico adecuado1-4. 2 IMPRESIÓN GENERAL: El proceso de triaje debe responder más a la pregunta “¿cómo está el niño?” que a “¿qué tiene el niño?”, ya que su objetivo principal es que los pacientes con más riesgo de deterioro o que ya han comenzado a deteriorarse por su enfermedad (independientemente de cuál sea esta) sean atendidos antes. Esta primera valoración de la “impresión general” es, por tanto, clave y en ocasiones suficiente para decidir el nivel de urgencia, especialmente en pediatría donde la mayoría de la información sobre la repercusión de la enfermedad se recoge antes de tocar al paciente. Esta primera valoración general se realiza simultáneamente al proceso de acogida del paciente y su familia en el que recibimos e informamos a los familiares del objetivo de esa visita e iniciamos la anamnesis con una pregunta abierta. Los sistemas de triaje pediátrico deben incorporar herramientas de evaluación fáciles y rápidas. Actualmente la herramienta que mejor se adapta a este apartado es el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), ya que es una herramienta rápida y sencilla para valorar el estado fisiopatológico del paciente, que está íntimamente ligado con el grado de urgencia4-6.

3 PACIENTE CRÍTICO: Aquellos pacientes con más de una lado del TEP alterado, fisiopatológicamente no están estables y se consideran pacientes críticos. No es necesario avanzar más en el proceso de triaje y deben, sin embargo, iniciarse maniobras de soporte básicas y preparar el traslado de forma adecuada a las zonas de tratamiento (área de boxes) o sala de estabilización, una vez avisado el personal de dicha área1,6,7. 4 2º PASO DE TRIAJE. ANAMNESIS: El proceso de triaje debe seguir una sistemática y al mismo tiempo ser suficientemente flexible para adaptarse a la situación de cada paciente. No todos los apartados son siempre necesarios ni deben realizarse en el mismo orden. La visita de triaje debe ser: rápida; dinámica (se valora primero aquello que puede condicionar un nivel de urgencia mayor); dirigida y cordial (es la mejor actitud para obtener la mayor cantidad de información en el menor tiempo posible). Tras la valoración de la impresión general del paciente, mediante una breve entrevista debe recogerse la historia del paciente (edad, síntomas, frecuencia, tiempo de evolución…), datos esenciales (antecedentes importantes, alergias, medicaciones…) y factores de riesgo críticos para el problema actual. El objetivo es identificar el síntoma guía que dirigirá la valoración del nivel de urgencia. Mediante una exploración física somera, que variará en función del motivo de consulta (exantemas petequiales en fiebres sin foco, palpar el pulso en traumatismos periféricos…) se registran los datos clínicos objetivos relevantes1,2,8. 5 3er PASO: MODIFICADORES DE NIVEL: Serie de matices finales que combinados con la impresión general y el motivo de consulta pueden modificar el grado de urgencia del paciente. Las constantes a recoger varían según las escalas y debe tenerse en cuenta la gran variabilidad producida por la edad y

la interferencia que la ansiedad puede provocar en su medición. Es importante tener claro que la toma de constantes no es un objetivo de la visita de triaje: sólo se deben tomar aquellas que pueden condicionar la decisión del nivel de urgencia. Debe valorarse siempre la intensidad del dolor, que condiciona diferentes niveles de urgencia, mediante la aplicación de las escalas correspondientes. A pesar de que en triaje parecen menos precisas y no están validadas para este entorno, su uso consistente en triaje ha demostrado que mejora y acelera el tratamiento del dolor y permite un lenguaje común (para paciente y sanitarios) para medir la evolución del mismo. La presencia de un mecanismo traumático de riesgo puede también modificar el grado de urgencia1,8,9.

6 CLASIFICACIÓN2,8,9: El sistema de triaje debe ser validado y fiable, desarrollado sobre una base científica. Debe aportar un lenguaje común para todos los profesionales potenciando el trabajo interdisciplinar y en equipo. Debe ser sencillo, dinámico y de fácil manejo. Debe estar dotado con un sistema de ayuda informatizado, integrado en los circuitos asistenciales del SUH, así como en la historia clínica electrónica. Debe incorporar indicadores monitorizables que permitan evaluar continuamente el modelo de triaje, el funcionamiento y la situación asistencial del SUH. Debe realizar actualizaciones periódicas. Hoy en día se acepta internacionalmente que son las escalas de 5 niveles las que han demostrado mayor fiabilidad. Las escalas de 5 niveles que han sido validadas son la Australasian Triage Scale (ATS), la Canadian Pediatric Triage and Acuity Scale (CPTAS), el Manchester Triage System (MTS), el estadounidense Emergency Severity Index (ESI) y el Modelo Andorrano de Triaje (MAT) o Sistema Español de Triaje (SET). Todas ellas tienen contenidos pediátricos, más o menos desarrollados, bien incluidos en una sola escala para adultos y niños, o bien en dos escalas diferenciadas. Todas han publicado

estudios de validación y concordancia aceptables, aunque con resultados variables en pediatría. En la siguiente tabla se muestran las definiciones para los 5 niveles de urgencia y los tiempos de atención recomendados según las diferentes escalas.

Nivel de urgencia

Definición

Atención recomendada (según las diferentes escalas)

I Resucitación

Situaciones con riesgo vital inmediato (intervenciones agresivas inmediatas)

II Emergencia, muy urgente

• 15 minutos (P-CTAS, Alto riesgo vital; su resolución depende SET-MAT) radicalmente del tiempo. Generalmente asocian inestabilidad fisiológica y/o dolor • 10 minutos (ATS, MTS) intenso

III Urgente

IV Menos urgente, semiurgente, estándar V No urgente

• Inmediata (ATS, MTS, P-CTAS, SET-MAT)

Situaciones urgentes, riesgo vital potencial. Generalmente requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o actuaciones terapéuticas. Pacientes con estabilidad fisiológica (o discretamente inestable) en el momento de la valoración.

• 60 minutos (MTS) • 30 minutos (ATS, P-CTAS, SET-MAT)

Poco urgentes. Pueden tener complejidad significativa y requerir alguna exploración diagnóstica y/o actuación terapéutica.

• 120 minutos (MTS) • 60 minutos (ATS, P-CTAS, SET-MAT)

Nivel 5: problemas clínicoadministrativos de baja complejidad (potencialmente enmarcables sin riesgo en un entorno de Atención Primaria)

• 240 minutos (MTS) • 120 minutos (ATS, P-CTAS, SET-MAT)

7 TRIAJE AVANZADO: Serie de maniobras diagnósticas o terapéuticas previamente protocolizadas que inicia el personal de triaje, agilizan el proceso diagnóstico-terapéutico y aumentan el confort de los pacientes y familiares: Prescripción de antitérmicos, analgésicos, suero de rehidratación; Inmovilización de fracturas con férulas o cabestrillos, Aplicación de anestésico tópico; Primeros auxilios para quemaduras(limpieza, vendaje); Pruebas complementarias de forma protocolizada y en pacientes seleccionados: muestras de orina, radiografías…8. 8 UBICACIÓN: Además de la clasificación del paciente en un nivel de urgencia, el triaje tiene también como objetivos determinar el área más adecuada para tratar a cada paciente; disminuir la congestión del Servicio, mejorando el flujo de pacientes y controlando las salas y los tiempos de espera. En lo posible es recomendable que los pacientes con cierto grado de inestabilidad fisiológica detectada mediante la impresión general sean ubicados en un área diferente a la sala de espera (área de boxes o de tratamiento) En el momento de la despedida desde el área de triaje es importante explicar a los acompañantes del niño cuál es la perspectiva de espera aproximada según su nivel de urgencia, la secuencia de eventos esperados durante su estancia y dar normas de reconsulta. Toda la información del proceso de triaje debe registrarse, preferentemente mediante registro informático y dentro dela historia clínica del paciente1,8,9. 9 REEVALUACIÓN: La enfermedad es un proceso dinámico y por tanto el triaje también. El sistema de triaje debe incluir una reevaluación periódica de los pacientes pendientes de atención médica. El tiempo de reevaluación estará previamente establecido y dependerá del nivel de urgencia del paciente. El personal de triaje será el responsable de la reevaluación periódica de los pacientes que permanecen en la sala de espera hasta que reciban atención médica. Es

recomendable además instruir a las familias para que avisen en caso de cambio de la situación o aparición de nuevos síntomas durante la espera1,8,9. BIBLIOGRAFÍA

1. CTAS implementation guidelines. Disponible en: https://caep.ca/resources/ ctas/implementation-guideline (Consultado septiembre 2018) 2. Recomendaciones sobre el triaje. Disponible en: http://semes.org/tags/recomendaciones-triaje (Consultado en marzo 2018) 3. Recznik CT, Simko LM. Pediatric triage education: An integrative literature review. J Emerg Nurs. 2018; 44(6): 605-13.e9 4. Australian College for Emergency Medicine. Guidelines on the Implementation of the Australasian Triage Scale in Emergency Department. Disponible en: https:// acem.org.au/getmedia/51dc74f7-9ff0-42ce-872a-0437f3db640a/G24_04_Guidelines_on_Implementation_of_ATS_Jul-16.aspx (Consultado septiembre 2018). 5. Fernandez A, Ares MI, García S, Martínez-Indart L, Mintegi S,Benito J. The validity of the Pediatric Assessment Triangle as the first step in the triage process in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2017; 33: 234-8. 6. Fernandez A, Benito J, Mintegi S. Is this child sick? Usefulness of the Pediatric Assessment Triangle in emergency settings. J Pediatr (Rio J). 2017; 93 Suppl 1: 60-7 . 7. Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The pediatric assessment triangle: a novel approach for the rapid evaluation of children. Pediatr Emerg Care. 2010; 26: 312-5. 8. Quintilla JM, Fernández A. Triaje. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J, editores. Tratado de Urgencias en Pediatría. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2011. p. 3-10. 9. Australian Government. Department of Health and Ageing. Emergency triage education kit. Triage workbook. Commonwealth of Australia 2009. p. 10-6.4 Disponible en: https://acem.org.au/getmedia/c9ba86b7-c2ba-4701-9b4f86a12ab91152/Triage-Education-Kit.aspx

VALORACIÓN INICIAL Y ESTABILIZACIÓN VALORACIÓN DEL TEP 1 1A

1B 1C

DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO 2 ESTABLE (3 lados normales)

INESTABLE (1 o más lados afectados)

ABCDE EVALUACIÓN SECUNDARIA 5 Anamnesis: SAMPLE • Signos y síntomas • Alergias • Medicación habitual • Patologías previas • Última ingesta (last intake) • Eventos recientes Exploración física sistemática EVALUACIÓN TERCIARIA • Pruebas complementarias • Tratamientos específicos 5

• • • •

ACTUACIONES INICIALES 3 Oxigenoterapia 100% Monitorización (FC, FR, SatO2, TA) Glucemia (aspecto alterado) Acceso venoso ABCDE 4

REEVALUACIONES FRECUENTES • TEP y ABCDE • Signos y síntomas importantes • Respuesta a tratamientos ECOGRAFÍA A PIE DE CAMA (Valorar en paciente inestable si está disponible)

Tabla 2-2

1 VALORACIÓN DEL TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA: La valoración debe poder hacerla tanto el personal de enfermería como el personal médico a la llegada del paciente a urgencias. Es una evaluación rápida, en unos segundos (máximo un minuto), del estado fisiológico del niño sin ser necesaria la exploración física ni la toma de constantes (se realiza sin tocar al paciente), aunque sí desvestirlo un poco. Para poder valorarlo en condiciones ideales, lo mejor es hacerlo en brazos de uno de los padres, o con ellos cerca. La presencia de cualquiera de los ítems que se listan a continuación indican que el lado del TEP correspondiente está alterado. 1A APARIENCIA (Disfunción SNC, primaria o secundaria) es el lado más importante: • Tono: – Hipotónico. – No se mueve o está muy hipoactivo. • Reactividad: – Responde poco o nada a los estímulos externos. – No interacciona o juega. • Consuelo: irritabilidad o llanto inconsolables . • Mirada: mirada perdida, fija. • Lenguaje/llanto: débil, apagado, o ausente. 1B RESPIRATORIO (Oxigenación y ventilación): • Ruidos patológicos: – Gruñido, ronquido, estridor, disfonía (obstrucción vía aérea alta). – Sibilancias (obstrucción bronquial). – Quejido espiratorio (origen alveolar).

• Signos visuales: – Tiraje (a cualquier nivel). – Taquipnea. – Aleteo nasal. – Postura anormal (olfateo, en trípode, o rechaza el decúbito). – Cabeceo (lactantes). 1C

• • • •

CIRCULATORIO (perfusión y del gasto cardiaco) Palidez: Signo de mala perfusión o anemia. Cianosis: signo tardío en el shock. Piel moteada/parcheada: no hemos de confundirla con cutis marmorata. Hemorragia significativa evidente.

2 DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO: El objetivo de la atención inicial, no es alcanzar un diagnóstico, si no decidir sin demora si el paciente necesita tratamientos urgente encaminado a mejorar su estado fisiológico, independientemente del diagnóstico final. Si paciente tiene los tres lados normales, lo consideramos estable. Con uno solo de los lados alterado, lo consideramos inestable. Gracias al TEP podemos establecer un diagnóstico fisiopatológico inicial. Según los lados que estén alterados podremos encontrar: Tabla 2-1. 3 ACTUACIONES INICIALES: En todo paciente inestable, como medidas iniciales, debemos: • Colocar oxigenoterapia al 100% (mascarilla y reservorio, a 15 lpm). • Monitorización de FC, FR, SatO2, TA. Glucemia si alteración de la apariencia. • Canalizar acceso venoso.

TABLA 2-1. Aspecto Respiración X

Disf. cerebral primaria. Trastorno general X

Dificultad respiratoria

X X

• Exploración física: dirigida según los síntomas y signos presentes y deberá ser sistemática, de pies a cabeza, o de la cabeza a los pies.

Circulación

Insuficiencia respiratoria X

Shock compensado

Shock descompensado

Insuficiencia cardiorrespiratoria

EVALUACIÓN ABCDE: Tabla 2-2.

5 EVALUACIÓN SECUNDARIA: Tras realizar la evaluación general y la estabilización inicial podemos pasar a la anamnesis y exploración física detalladas. • Anamnesis: Para recordar los elementos básicos de la historia clínica inicial podemos usar la regla nemotécnica SAMPLE: – Signos y síntomas: descripción de las características de cada uno de ellos. – Alergias: medicamentosas o de otro tipo. – Medicaciones: tratamientos habituales y fármacos que toma para el proceso actual o ha tomado recientemente. – Patologías previas: cualquiera que pueda ser de interés para el proceso actual. En este punto incluimos la vacunación. – Última ingesta (Last oral intake): hora aproximada de la última ingesta sólida o líquida. – Eventos: que hayan podido conducir a su estado actual.

6 EVALUACIÓN TERCIARIA: Con el paciente estable y tras la evaluación secundaria podemos pensar en realizar pruebas complementarias dirigidas.

A: VÍA AÉREA (AIRWAY) + CONTROL CERVICAL Es la prioridad absoluta en todo paciente, ya que su fallo puede ser amenazante para la vida de forma muy rápida. Hasta que no aseguremos la permeabilidad y estabilidad de la vía aérea no podemos pasar a siguiente punto. La vía aérea puede deteriorarse por una causa respiratoria de forma primaria, o de forma secundaria por otro proceso generalizado (p. ej., convulsión prolongada). • Maniobras de apertura de la vía aérea: colocación de la cabeza en posición neutra, maniobra frente-mentón o tracción mandibular (siempre esta última en caso de traumatismo). • Manejo instrumental de la vía aérea: cánulas orofaríngeas (“guedel”) o nasofaríngeas o intubación traqueal. • Obstrucción por cuerpo extraño: pueden ser necesarias maniobras de desobstrucción (como se explica ampliamente en las guías específicas) y ocasionalmente cricotiroidotomía emergente (cuerpo extraño en la glotis, epiglotitis o laringitis graves). • Inmovilización cervical: en caso de traumatismo confirmado o sospechado. No retiraremos la inmovilización cervical al menos hasta que se haya completado la evaluación, con pruebas de imagen si es necesario. 7

TABLA 2-2. Evaluación ABCDE

PRIORIDAD EN LA VALORACIÓN Y LA ACTUACIÓN

Evaluación

Manejo

A 7 (Airway) Vía aérea Estabilización cervical

• Sonidos anormales • Excursión torácica adecuada • Obstrucción de vía aérea alta

• • • •

B (Breathing) Ventilación

• • • •

• O2 alta concentración • Valorar ventilación asistida (bolsa y mascarilla, intubación, mascarilla 12 laríngea) y sonda nasogástrica. • Tratamientos específicos: inhalados, intravenosos, punción torácica

C Circulación

• Pulsos, relleno capilar, coloración, nivel térmico • FC, TA, ECG (monitor) • Signos de deshidratación

• • • •

D (Disability) Neurológico Dextrosa

• • • • • • •

• Considerar manejo instrumental de la vía aérea (respuesta al dolor o Glasgow< 9) • Cuidados generales • Tratamiento específico de: – Hipoglucemia – Convulsiones – Sospecha de HTIC – Dolor

E Exposición

• Descubrir completamente • Piel, abdomen, miembros, alteraciones anatómicas • Temperatura • Volver a tapar

Patrón respiratorio y sonidos anormales Auscultación en línea axilar media FR, SatO2, capnografía. Valorar gasometría

Apariencia general Nivel de consciencia (AVPU, Glasgow) Pupilas Actividad motora Glucemia (si no la tenemos) Dolor Valoración de la fontanela en lactantes

Aspiración Colocación (sentado o semiincorporado), maniobras de apertura Si las maniobras no son efectivas, valorar manejo instrumental de la vía aérea Collarín cervical si traumatismo

Acceso vascular Líquidos (SSF 20 ml/kg en bolo) Drogas vasoactivas Tratamientos específicos (antiarrítmicos, tratamiento eléctrico)

• Control térmico • Tratamientos específicos (hemostasia, estabilización de fracturas, antibióticos)

8 B: VENTILACIÓN (BREATHING) • Frecuencia respiratoria: olvidada con demasiada frecuencia en la evaluación pediátrica, ya que se altera con gran facilidad.

Frecuencia respiratoria normal (rpm)

9 C: CIRCULACIÓN • Frecuencia cardiaca

Frecuencia cardiaca Recién nacido-3 meses

100-160

Recién nacido-3 meses

30-60

3 meses-2 años

90-150

3 meses-2 años

24-40

Preescolar

80-140

Preescolar

22-34

Escolar

70-120

Escolar

18-30

Adolescente

60-100

Adolescente

12-16

• Saturación de oxígeno: no se correlaciona de forma directa con el grado de dificultad respiratoria. • Medición de CO2 en aire espirado: tiene una gran correlación con la ventilación del paciente • Gasometría: se puede obtener una muestra venosa al canalizar la vía periférica (una muestra arterial ofrece pocos beneficios frente a los riesgos en la situación urgente). • Oxigenoterapia: inicialmente a alta concentración (mascarilla con reservorio) y posterior retirada completa o progresiva (a mascarilla tipo venturi o gafas nasales) en caso de mejoría. • Tratamientos específicos: broncodilatadores, corticoides, etc. Puede ser necesaria la punción torácica para evacuación de neumotórax o hemotórax masivo. • Ventilación asistida: se aplica si la oxigenación o ventilación son insuficientes aún con la vía aérea abierta. La opción más rápida es con bolsa autoinflable y mascarilla (VBM). Esta maniobra puede ser el precedente de la intubación. Se debe evitar la hiperventilación.

• Pulsos: periféricos (braquiales) y centrales. La ausencia de pulso periférico puede ser un signo de shock. La ausencia de pulso central nos obliga a practicar maniobras de RCP. Podemos aproximar la palpación de los pulsos a las siguientes tensiones arteriales sistólicas (TAS): Se palpan pulsos periféricos: TAS > 90 mmHg; pulsos centrales: TAS > 50 mmHg, ausencia de pulsos: TAS < 50 mmHg. • Tensión arterial: se puede calcular una TAS aceptable mediante la fórmula TAS = 70 + (2 x edad en años). Tensión arterial sistólica normal (mmHg) Recién nacido-3 meses

> 60

3 meses-2 años

> 60

Preescolar

> 75

Escolar

> 80

Adolescente

> 90

• Accesos vasculares: Una o, si es posible, dos vías periféricas, según el estado del paciente. Si no es posible en poco tiempo (como mucho 5 minutos, o de

forma inmediata en un paciente muy grave), una o varias vías intraóseas. No se recomiendan de entrada las vías centrales. • Líquidos: SSF en bolos de 20 ml/kg (10 ml/kg si sospecha de cardiopatía congestiva). Considerar hemoderivados si existe hemorragia. • Drogas vasoactivas: indicadas en caso de falta de respuesta a líquidos, y se pueden usar por una vía periférica o intraósea. Las de uso más extendido son la adrenalina (de primera elección) y la dopamina. No se recomienda el uso sistemático de bicarbonato intravenoso para corregir la acidosis, si no asegurar una ventilación, oxigenación y perfusión adecuadas 10 D: NEUROLÓGICO (DISABILITY) + DEXTROSA • Escala AVPU: Valora de forma rápida el nivel de consciencia y la respuesta a estímulos. Alerta (A), respuesta a estímulos verbales (V), a estímulos dolorosos (P: Pain), o sin respuesta (U: Unresponsive). • Escala de Glasgow: (Glasgow Coma Scale o GCS): Validada para niños que han sufrido un traumatismo craneal, es de uso menos frecuente que la escala AVPU, ya que requiere más tiempo en su valoración y esta puede ser difícil. Se puede aproximar la escala AVPU a la GCS de la siguiente manera: A = GCS 15, V = GCS 13, P = GCS 8, U = GCS 3. • Valorar el manejo instrumental de la vía aérea y/o ventilación asistida (especialmente con respuesta al dolor o GCS < 9) con cánula orofaríngea, VBM o intubación. • Evaluación del dolor: Se debe valorar la existencia e intensidad de dolor y la administración de analgesia. • Cuidados generales: asegurar unas adecuadas TA media, oxigenación, ventilación, temperatura y glucemia. En caso de ventilación asistida, una hiperventilación moderada puede ser beneficiosa para reducir la presión intracraneal.

11 E: EXPOSICIÓN: Son recomendables el uso de oxígeno calentado y humidificado, y de sueros calentados. La hipotermia activa tras una situación de parada cardiaca es un punto controvertido y la evidencia en niños es aún limitada. Puede considerarse en niños con post parada cardiaca o arritmias ventriculares graves y coma persistente. Debemos tratar la fiebre y la hipertermia, esta última de forma agresiva. 12 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL • Indicaciones: – Fallo respiratorio grave. – Shock refractario a líquidos. – Coma (respuesta al dolor, Glasgow 8 o menor). – Fallo en la ventilación u oxigenación a pesar de VBM. – Necesidad de control prolongado de la vía aérea (p. ej., sangrado continuo en vía aérea, transporte del paciente inestable). • Tubo endotraqueal: fuera del periodo neonatal 4 + (edad en años/4) o para tubos con balón 3,5 + (edad en años/4). Es recomendable tener preparados un tubo de mayor y otro de menor tamaño, además del calculado. Profundidad a la que introducir el tubo desde la comisura bucal: (calibre calculado) x 3. • Fármacos para secuencia rápida de intubación: Sedante + Paralizante. – Sedantes: - Midazolam (0,2-0,3 mg/kg): de elección en paciente con convulsiones, y con escasa repercusión hemodinámica. - Ketamina (1-2 mg/kg): no provoca depresión respiratoria ni alteración hemodinámica. Se puede usar de forma segura si hay sospecha de hipertensión craneal.

– Paralizantes: - Rocuronio (0,6-1,2 mg/kg): es el más utilizado en las emergencias. - Succinilcolina (1-2 mg/kg): contraindicado en caso de hiperkaliemia, aplastamiento o enfermedad neuromuscular. El uso sistemático de atropina en cada SRI no se recomienda, salvo en niños menores de un año, bradicardia previa al procedimiento, o uso de succinilcolina como paralizante. BIBLIOGRAFÍA – Dieckmann RA. Pediatric assessment. En: Fuchs S, Yamamoto L; American Academy of Pediatrics; American College of Emergency Physicians, editores.

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SOSPECHA DE ANAFILAXIA TRIAJE

PRIMERA LÍNEA

INESTABLE ABCDE

ESTABLE

Valorar adrenalina IM si cumple criterios de anafilaxia, especialmente si: • Reacción grave previa • Exposición a alérgeno conocido • Asma concomitante

Retirar posible alérgeno Decúbito supino (excepto en dificultad respiratoria) 4 Oxígeno en mascarilla reservorio Monitor y acceso venoso Adrenalina IM 5 0,01 mg/kg (máx. 0,5 mg) Cara anterolateral del muslo Revalorar ABCDE

SEGUNDA LÍNEA

Fallo cardiovascular/shock descompensado • Segundo acceso venoso o intraóseo • Expansión SSF 20 ml/kg Obstrucción vía aérea superior (estridor) • Adrenalina nebulizada 0,5 mg/kg (máx. 5 mg) 6 Obstrucción vía aérea inferior (broncoespasmo) • Salbutamol inhalado (5-10 puff) o nebulizado (< 20 kg: 2,5 mg; > 20 kg: 5 mg) 7

Estable

Observación 10

Si no respuesta en 5 minutos

TERCERA LÍNEA

Repetir adrenalina IM 8 Repetir expansión de líquidos IV Si dificultad respiratoria, repetir broncodilatadores Si no respuesta en 5 minutos

Preparar perfusión de adrenalina y/o glucagón 9 Preparar SRI Si no mejoría, contactar con UCIP

Valorar corticoides y antihistamínicos para control de síntomas cutáneos Alta con recomendaciones y control en Alergología Infantil

1 ANAFILAXIA: La anafilaxia es una reacción alérgica de instauración rápida, multisistémica y potencialmente mortal. Su diagnóstico es clínico basado en los siguientes criterios1: 1. Inicio agudo (minutos u horas) de un síndrome que afecta a la piel y/o mucosas (ej. urticaria generalizada, prurito, eritema, “flushing” (sofoco), edema de labios, úvula o lengua), junto con al menos uno de los siguientes: a. Compromiso respiratorio (p. ej., disnea, sibilancias, estridor, disminución del PEF, hipoxemia). b. Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica (ej. hipotonía, síncope, incontinencia). 2. Aparición rápida (de minutos a algunas horas) de dos o más de los siguientes síntomas tras la exposición a un alérgeno potencial para ese paciente: a. Afectación de piel y/o mucosas. b. Compromiso respiratorio. c. Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica. d. Síntomas gastrointestinales persistentes (p. ej., dolor abdominal, cólico, vómitos). 3. Disminución de la TA en minutos o algunas horas tras la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente: a. Lactantes: TAS < 70 mmHg. b. Niños 1-10 años: TAS < 70 mmHg + (edad años x 2). c. Niños > 10 años: TAS < 90 mmHg o descenso del 30% sobre la basal.

2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP): Una anafilaxia activa, por definición, debe ir asociada a un TEP inestable, en la mayoría de las ocasiones a expensas del lado respiratorio aunque puede alterarse cualquiera de los tres lados.

3 Algunos pacientes que refieren un episodio compatible con anafilaxia, están asintomáticos en el momento de la consulta2. En estos casos la decisión sobre la administración de adrenalina debe individualizarse en función del tiempo transcurrido, el alérgeno, la edad, antecedentes previos, etc. 4 POSICIÓN DEL PACIENTE: Los pacientes deben ser colocados en decúbito supino o semiincorporados. Esta recomendación se fundamenta en la escasa evidencia del efecto de la postura en Trendelenburg3 sobre la tensión arterial y el claro predominio del fallo respiratorio sobre el hemodinámico4 en la anafilaxia pediátrica. 5 ADRENALINA: la adrenalina es la única medicación de primera línea en la anafilaxia, ya que actúa de forma rápida a diferentes niveles: – Vasoconstricción e inotropismo positivo: aumento del gasto cardiaco, aumento de la tensión arterial, disminución del edema de mucosas. – Broncodilatador: disminución de las resistencias de la vía aérea. – Supresión de los mediadores de histamina: frena la progresión de la reacción alérgica5. • Vía: intramuscular alcanza niveles plasmáticos eficaces más rápido que por vía subcutánea6. • Dosis: 0,01 ml/kg de adrenalina pura sin diluir (1:1.000 = 1 mg/ml). Máximo 0,5 ml/dosis5. • Lugar de administración: cara anterolateral del tercio medio de la pierna por ser la zona con menor probabilidad de alcanzar nervios o vasos principales5. 6 ADRENALINA NEBULIZADA7: Diluir en SSF hasta 3-5 ml con un flujo de oxígeno de 4-6 L/min.

7 SALBUTAMOL NEBULIZADO: Diluir en SSF hasta 2,5 ml con un flujo de oxígeno de 6-8 L/min. 8

REPETIR ADRENALINA IM: Se puede repetir cada 5-15 minutos5.

ADRENALINA IV Y GLUCAGÓN: En caso de anafilaxia refractaria, se puede valorar la administración de otros fármacos menos utilizados como el glucagón o los vasopresores, preferiblemente en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos: • Adrenalina IV: 0,1-1 µg/kg/min en perfusión continua. Diluir 1 mg de adrenalina (1:1.000) en 100 ml de SSF (1:100.000). 1 ml/h = 0,17 µg/min. 9

• Glucagón IV: 20-30 µg/kg/dosis (máx. 1 mg), luego perfusión continua a 5-15 µg/min. Inyectar 1 ml de agua estéril en el vial que contiene el liofilizado, agitar y extraer. Uso inmediato a preparación5. 10

OBSERVACIÓN HOSPITALARIA: Tabla 3-18.

11 CORTICOIDES Y ANTIHISTAMÍNICOS: Los corticoides y antihistamínicos no son fármacos de primera línea y su administración no debe suponer nunca un retraso o alternativa a la administración adrenalina. A nivel fisiopatológico, los antihistamínicos son los fármacos ideales, pero su lento inicio de acción hace que

TABLA 3-1. Tiempos de observación recomendados Considerar el alta tras 2 horas desde el control de los síntomas si:

Mínimo de 6 horas de observación tras la resolución de los síntomas si:

• Buena respuesta (5-10 minutos) a una única dosis de • Ha precisado dos dosis adrenalina* adrenalina administrada en los primeros 30 minutos del o inicio de la reacción • Reacciones bifásicas previas y • Completa resolución de los síntomas y • Se dispone de autoinyectable de adrenalina y recibe entrenamiento para su uso y • Adecuada vigilancia al alta

Mínimo de 12 horas de observación si cumple alguno de los siguientes: • Anafilaxia grave que precisa más de dos dosis de adrenalina • Paciente con asma grave o que haya presentado insuficiencia respiratoria grave • Posibilidad de absorción continuada del alérgeno (por ejemplo, medicamento de liberación prolongada) • El paciente consulta de noche o puede que no responda en caso de deterioro • Dificultad para el acceso a un Servicio de Urgencias

*En algunos casos, puede ser razonable que estos pacientes sean dados de alta en 2 horas (por ejemplo, tras una provocación controlada en una consulta de alergología). Tabla extraída de referencia 8.

Fármaco

Dosis

Preparación

Dexclorfeniramina IV

0,15 mg/kg/6-8 h Máx. 5 mg/dosis

Sin diluir y en bolo lento

Metilprednisolona IV

1-2 mg/kg/dosis, luego 0,5-2 mg/kg/día en 3 dosis. Máx 120 mg/día

Reconstituir el vial con el disolvente que acompaña la presentación y administrar en bolo

Cetirizina oral

Una veza al día. < 20 kg 2,5 mg, 20-30 kg 5 mg, > 30 kg 10 mg

detonante por lo que deberemos basarnos en la frecuencia de los alérgenos según edad. • La familia debe ser capaz de identificar los primeros síntomas de una anafilaxia y disponer de autoinyectables de adrenalina. Existen dos presentaciones comerciales de 0,15 y 0,3 mg, para pacientes de 10-25 kg y más de 25 kg respectivamente. En los pacientes de menos de 10 kg se valorará el riesgo-beneficio de forma individual. Se debe instruir a la familia en su utilización: – Sentarse con el niño sobre las piernas. – Con las piernas, sujetar las piernas del niño. – Coger el autoinyectable, quitar el tapón de seguridad y agarrarlo con todos los dedos (como agarrar un palo, no como un lápiz). – Apoyar el autoinyectable sobre la pierna del niño (no golpear) y apretar firmemente contando 10 segundos desde notar el chasquido. – Masajear durante 10 segundos. – Llamar al Servicio de Emergencias. • Derivar a Alergología Infantil para un estudio completo.

Prednisona oral

1-2 mg/kg/día cada 12-14 horas

BIBLIOGRAFÍA

queden relegados al alivio de los síntomas cutáneos. En cuanto a los corticoides, existe escasa evidencia sobre su utilidad en el tratamiento de anafilaxia9 por lo que su uso se recomienda únicamente en casos de asma mal controlado o anafilaxia refractaria a dos dosis de adrenalina5,7. Se recomienda prolongar su administración en domicilio por vía oral durante 3 días8,10.

12 ALTA A DOMICILIO: En caso de no recurrencia de los síntomas durante su estancia hospitalaria, el paciente puede ser dado de alta. Todos los pacientes que han sufrido una anafilaxia deben recibir recomendaciones de evitación de alérgeno, educación sobre el uso de autoinyectable de adrenalina y derivación a Alergología Infantil5,7,11: • Informar a los pacientes y sus familias del alérgeno sospechado y los productos en los que se encuentra. En ocasiones, no se consigue identificar el

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SOSPECHA DE ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO

ESTABLE

INESTABLE

Historia clínica 3 Exploración física Radiografía de tórax (Rx) 4 Rx normal-dudosa 4

Rx sugestiva 4

Baja sospecha 5 de aspiración

Alta sospecha 5 de aspiración

Observación domiciliaria 7 y revaloración en 2-3 días

Valorar tomografía 6 computarizada Descarta aspiración

Sugestivo aspiración

Broncoscopia 8

DIFICULTAD RESPIRATORIA (DR) Tiraje ± ruidos respiratorios ± taquipnea • • • • • •

ABCDE Posición cómoda 9 Oxígeno 100% Monitorización Valorar acceso venoso Mantener ayunas

FALLO RESPIRATORIO DR ± somnolencia ± decaimiento ± irritabilidad • Valorar maniobras desobstrucción vía aérea • ABCDE • Posición cómoda 9 • Oxígeno • Monitorización

REEVALUACIÓN DIFICULTAD RESPIRATORIA

FALLO RESPIRATORIO ABCDE Maniobras RCP 10 si precisa

1 SOSPECHA DE ASPIRACIÓN DE CE: Presencia de un elemento no habitual a cualquier nivel del árbol respiratorio. Junto con la ingesta de CE es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad por debajo de los tres años. Los CE aspirados son muy variables, predominando los orgánicos (frutos secos) en los pacientes menores, y los inorgánicos (material escolar) en los mayores. Debemos sospechar una aspiración de CE ante los siguientes pacientes: • Antecedente de atragantamiento/crisis asfíctica: definido como inicio repentino de tos y/o disnea y/o cianosis en un niño previamente sano. Habitualmente es autolimitado, entre segundos o minutos, y puede seguirse de un periodo libre de síntomas. Es el mejor factor predictivo. • Inicio brusco de síntomas respiratorios de vías bajas. • Pacientes con episodio de tos prolongada inicialmente manejados como neumonía, asma o laringitis, que no responden al tratamiento habitual, sobre todo en menores de 3 años. Los síntomas y signos que presenten los pacientes vienen determinados por el grado de obstrucción de la vía aérea, y la ubicación del objeto, así como por la edad del paciente, el tipo de CE (tamaño y composición), y el tiempo transcurrido desde el episodio de atragantamiento/crisis asfíctica. Hasta el 20% de los pacientes están asintomáticos. La tríada clásica consistente en antecedente de asfixia/tos aguda, sibilancias e hipoventilación universal, tiene una escasa sensibilidad y una elevada especificidad. En función de la ubicación del CE los síntomas de los pacientes serán: • Laringotraqueal (5-17% de los casos): tos, estridor inspiratorio, afonía, salivación, tiraje y cianosis. • Bronquial (85%; 50% bronquio derecho y 35% bronquio izquierdo): tos, sibilancias, tiraje, hemoptitis, ruidos respiratorios disminuidos, cianosis y fiebre.

• Si está en vía aérea inferior (1% de los casos): episodio de tos seguido de signos de dificultad respiratoria leve. 2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP): En la práctica clínica los pacientes suelen presentar un TEP estable o dificultad respiratoria. En casos de TEP inestable el tratamiento debe ir dirigido a mantener la oxigenación y la ventilación, en casos de vía aérea no permeable se trata de una urgencia vital y se deben realizar maniobras de desobstrucción. 3 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA: A. Anamnesis: recoger los siguientes datos: • Antecedentes personales (broncoespasmo previo, cirugías o problemas en las vías aéreas). • Tipo, número y tamaño del CE. • Clínica: características del episodio de atragantamiento/episodio asfíctico, tiempo transcurrido, presencia de fiebre, síntomas acompañantes, tratamiento recibido. • Tiempo de ayuno.

B. Exploración física: • TEP. • Registrar constantes vitales (FC, FR y saturación oxígeno). CUIDADO en la manipulación. • Atención a signos como ronquera o tos irritativa en accesos. • Exploración física consideramos lo siguiente: – Área ORL: contraindicadas las maniobras exploratorias invasivas en un paciente con sospecha de aspiración de CE, salvo en pacientes incons-

cientes con obstrucción total de la vía aérea en que sean necesarias para intentar extracción. – Auscultación cardiopulmonar: puede ser normal (sobre todo en las primeras horas) o podemos encontrar, según la localización: - Si está en tráquea/carina: “ruido en bandera” (el paso del aire hace vibrar el cuerpo extraño). - Si está en bronquio: abolición del murmullo alveolar (si obstrucción total) o sibilancias localizadas/hipoventilación (si obstrucción parcial). Se pueden escuchar sibilancias diseminadas por broncoespasmo reflejo. 4

•

• • •

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX: Proyección anteroposterior convencional. Las proyecciones en inspiración y espiración forzada aumentan la sensibilidad, pero deben solicitarse en pacientes colaboradores. Clásicamente se recomendaba decúbito lateral en niños pequeños o no colaboradores, aunque en algunas publicaciones sugieren que estas proyecciones no aumenta el valor diagnóstico Indicado en todo niño con sospecha de aspiración de CE (aunque esté asintomático y con exploración física normal). En caso de sospecha de CE laringotraqueal se debe realizar radiografía del cuello posteroanterior y lateral. Hallazgos en la radiografía de tórax: – Visualización directa del CE: infrecuente dado que la mayoría son radiolúcicos. – Atrapamiento aéreo localizado, dependiendo del grado de obstrucción y de si se produce o no mecanismo valvular: signo indirecto más frecuente en la fase precoz (17-69%).

– Atelectasia y desviación homolateral mediastínica: si obstrucción completa, sobre todo en cuadros de más de 24 horas de evolución. – Otros hallazgos: neumotórax, neumomediastino, desviación mediastínica contralateral o enfisema cervical. – Neumonía, abscesos pulmonares y bronquiectasias en cuadros más evolucionados. La radiografía puede ser normal hasta en un tercio de los pacientes con aspiración de CE, sobre todo en las primeras horas. En la fase aguda tiene escasa sensibilidad y especificidad. 5 SOSPECHA DE ASPIRACIÓN DE CE: • Sospecha moderada-alta de aspiración de CE: debe examinarse el árbol traqueobronquial mediante broncoscopia, dado que la morbilidad y mortalidad aumentan si se retrasa. Incluye las siguientes situaciones: – Aspiración de CE visualizada. – Antecedente asfíctico, con sintomatología posterior o hallazgos sugestivo en la pruebas de imagen. – Niño pequeño con síntomas sugestivos sin otra etiología demostrable, especialmente si hay hallazgos radiológicos sugestivos. Los síntomas sospechosos incluyen episodios cianóticos, disnea, estridor, aparición repentina de tos o sibilancias ( a menudo focales) y/o sonidos respiratorios disminuidos unilateralmente. • Sospecha baja de aspiración de CE: si ninguna de las características antes descritas está presente. En estos pacientes los resultados normales en la RX son suficientes para excluir en un primer momento la aspiración de CE. Sin embargo, deben ser observados en domicilio y con seguimiento en dos o tres días.

Los signos de alarma que deben vigilar y por los que deben consultar son la aparición de síntomas compatibles antes descritos (tos, dificultad respiratoria, fiebre…). 6 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) TORÁCICA: Está indicada en los casos de pacientes asintomáticos o sintomáticos pero estables que tienen una radiografía de tórax no-concluyente pero con una sospecha moderada-alta de aspiración de CE o en los casos que haya una gran discrepancia entre la clínica y los resultados radiológicos. En la actualidad se ha incorporado en los protocolos diagnósticos previo a la broncoscopia de los pacientes de riesgo intermedio, es decir aquellos que presentan tan solo uno de los hallazgos altamente sugestivos de aspiración de CE (historia de cuadro asfíctico visualizado; sibilancias unilaterales en la auscultación o hallazgos radiológicos de atrapamiento aéreo). Presenta una sensibilidad de detección del CE bronquial cercana al 100% y especificidad 67-100%. Su realización previa a una broncoscopia puede disminuir el tiempo de la misma, y además permite diagnosticar lesiones pulmonares asociadas. 7 OBSERVACIÓN DOMICILIARIA: En aquellos pacientes dados de alta a domicilio se les debe dar una serie de pautas de vigilancia, indicándoles que deben volver a consultar ante la aparición de síntomas compatibles y ser evaluados nuevamente en 2-3 días tras el episodio. Este manejo también es recomendable ante pacientes que expulsan el CE con la tos y están asintomáticos y la exploración física y radiológica son normales. Aunque algunos autores defienden la realización de broncoscopia en estos casos, sobre todo si existe la posibilidad de persistir algún fragmento de CE en la vía aérea.

8 BRONCOSCOPIA: Método diagnóstico más sensible y específico, además permite llevar a cabo el tratamiento (extracción del CE). Se realiza en quirófano bajo anestesia general. En los casos en los que el diagnóstico es incierto o en los casos en los que se confirma la aspiración pero no se localiza el CE, se utilizará broncoscopio flexible. Para la extracción, la mayoría de los centros utilizan broncoscopio rígido, aunque los centros más pioneros utilizan el flexible. Indicaciones: • Si exploración física y/o la radiología sugestivas de aspiración, aunque no se recoja el antecedente asfíctico. • Todo paciente asintomático con alta sospecha de aspiración de CE aunque la exploración física y la radiología no sean concluyentes o sean negativas (en estos se puede valorar realizar TC previamente). Si la broncoscopia no permite extraer el CE y este está ubicado en vía aérea inferior será necesaria la toracotomía. En aquellos pacientes con CE de largo tiempo de evolución dicho elemento puede causar una inflamación importante de la vía aérea e infección. • Antibioterapia: ante sospecha de sobreinfección. • Metilprednisona o equivalente: 1-2 mg/kg/día VO o IV durante 3-7 días. En casos con inflamación importante de la vía aérea. 9 POSICIÓN CÓMODA: Conviene respetar la postura en la que se coloque el niño. Está será la postura que se considere la adecuada y se debe intentar mover al niño lo menos posible. Evitar la posición supina. 10 MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIÓN: Cuando el paciente presente tos eficaz, esta es la maniobra más efectiva y segura para tratar de expulsar el CE.

Cuando la tos es o se está haciendo ineficaz, es decir el niño es incapaz de vocalizar, la tos es silente o no tose, es incapaz de respirar, presenta cianosis o desciende el nivel de conciencia, se debe actuar con prontitud. Mientras el paciente esté consciente se deben hacer maniobras de desobstrucción de la vía aérea adecuadas para la edad, que consisten en 5 golpes interescapulares, seguidos de 5 compresiones torácicas (lactantes) o 5 compresiones abdominales (niños > 1 año). Si el paciente está inconsciente o pierde la consciencia habrá que abrir la vía aérea, para lo que se abrirá la boca en busca de algún objeto visible; si se ve se puede intentar una vez la extracción con un barrido con un dedo, se realizarán las cinco respiraciones de rescate y se iniciarán las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP). BIBLIOGRAFÍA – Ahmed OG, Guillerman RP, Giannoni CM. Protocol incorporating airway CT decrease negative bronchoscopy rates for suspected foreign bodies in pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018; 109: 133-7. – Assefa D, Amin N, Stringel G, Donzor AJ. Use of decubitus radiographs in teh diagnosis of foreign body aspiration in young children. Pediatr Emerg Care. 2007; 23(3): 154-7. – Brown JC, Chapman T, Klein EJ, et al. The utility of adding expiratory or decubitus chest radiographs to the radiographic evaluation of suspected pediatric airway foreign bodies. Ann Emerg Med. 2013; 61(1):19-26. – Cevik M, Gókdemir MT, Boleken ME, et al. The characteristics and outcomes of foreign body ingestion and aspiration in children due to lodged foreign body in the aerodigestive tract. Pediatr Emerg Care. 2013; 29(1): 53-7. 21

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BRONQUIOLITIS AGUDA

ESTABLE FR y SpO2. Score clínico

INESTABLE 3

Valorar lavado/aspirado nasal 4 Anamnesis y valoración de factores de riesgo (FFR) para observación hospital 5

DIFICULTAD RESPIRATORIA (DR) Tiraje ± ruidos respiratorios ± taquipnea

FALLO RESPIRATORIO DR ± somnolencia ± decaimiento ± irritabilidad

ABCDE con SpO2 Elevar cabecera de la camilla Lavado/aspirado nasal 4 Oxigenoterapia si SpO2 < 92% 7

ABCDE con SpO2 y CO2 espirado Elevar cabecera de la camilla Lavado/aspirado nasal 4 Oxígeno con mascarilla y reservorio (15 L/min)

BRONQUIOLITIS LEVE (SpO2 > 94%, score < 5, no FFR asociados): Tratamiento con medidas generales 6

REEVALUACIÓN

ABCDE BRONQUIOLITIS MODERADA (SpO2 92-94%, score clínico 6-8) Si no hay FFR asociados ni cumple criterios clínicos de observación hospitalaria 8 Alta con medidas generales, control clínico en 24 h 6

DIFICULTAD RESPIRATORIA FR y SpO2. Score clínico

• • • •

OBSERVACIÓN HOSPITALARIA Medidas de soporte generales 11 Valorar oxigenoterapia y adrenalina 9 nebulizada de rescate si empeoramiento y respuesta + previa Valorar OAF 10 Si no mejoría o FFR asociados, 12 considerar ingreso en UCI

FALLO RESPIRATORIO ABCDE BRONQUIOLITIS GRAVE (Mal estado general; SpO2 < 92%; Score clínico > 8) • Oxígeno con mascarilla y reservorio (15 L/min) 7 • Si FR >70 rpm, cianosis, consciencia alterada o quejido, valorar administrar: – Adrenalina nebulizada: 0,5 mg/kg (máx. 3 mg) 9 – Oxígeno alto flujo (OAF). Inicio: 2 litros/kg y FiO2 50-60% 10 • Maniobras RCP si precisa

1 BRONQUIOLITIS: primer episodio de infección respiratoria inferior en menores de 2 años. De origen vírico, asocia síntomas catarrales y puede presentar dificultad respiratoria de intensidad variable. En la auscultación se pueden apreciar estertores, subcrepitantes y/o sibilantes1-3. 2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP)4: En la práctica clínica, los pacientes presentan generalmente un triángulo de evaluación pediátrico (TEP) alterado a expensas del componente respiratorio (dificultad respiratoria). La afectación de la apariencia (fallo respiratorio) y/o la circulación (fallo cardio-respiratorio) es menos frecuente e indica mayor gravedad 3 SCORE CLIÍNICO: Pueden utilizarse diferentes escalas de valoración, Wood-Downes modificado, el Índice de distrés respiratorio o RDAI, la escala de Sant Joan de Déu5 o la más sencilla y recientemente validada en niños con BA, la escala de Tal modificada6 (Tabla 5-1).

4 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Extracción de secreciones de las vías respiratorias cuando el paciente no puede expulsarlas por sí mismo (tos o expectoración), mediante la introducción de un sistema de aspiración en la vía aérea. Es la medida de cuidado general que ha demostrado mayor eficacia en los niños con BA. El objetivo es desobstruir la vía aérea superior, para disminuir el trabajo respiratorio e incrementar el confort del lactante. En la gran mayoría de los pacientes solo será preciso aspirar suavemente las fosas nasales, tras instilar unas gotas de suero salino en cada una de ellas. Para la succión se pueden utilizar diferentes dispositivos, desde sondas finas a “peras” de succión. Es importante entrenar a las familias en esta técnica, ya que es la única a realizar en sus casas y su realización antes de las tomas puede facilitar la alimentación del lactante.

TABLA 5-1. Escala de Tal modificada 0 FR: Edad < 6 m Edad ≥ 6 m

≤ 40 rpm ≤ 30 rpm

41-55 rpm 31-45 rpm

56-70 rpm 46-60 rpm

Sibilancias solo en la espiración

Sibilancias insp./ Sibilancias insp/ esp., audibles esp., audibles sin con estetoscopio estetoscopio

Retracciones No

Leves: subcostal, intercostal

Moderadas: intercostales

Intensas: intercostales y supraesternal; cabeceo

92-94%

90-91%

≤ 89%

Sibilancias/ crepitantes

SatO2

≥ 95%

≥ 70 rpm ≥ 60 rpm

Leve < 5 puntos; moderada 6-8 puntos; grave > 8 puntos.

5 FACTORES DE RIESGO: Son factores de riesgo de enfermedad más grave: prematuridad menor de 35 semanas, edad menor de 6 semanas, displasia broncopulmonar, fibrosis quística de páncreas, cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica significativa, inmunodeficiencia. Otros factores de riesgo descritos son enfermedad neuromuscular, parálisis cerebral, ciertas malformaciones congénitas7. 6 MEDIDAS GENERALES EN DOMICILIO: • Medidas físicas utilizadas clásicamente, como fisioterapia y humedad ambiental se han demostrado ineficaces e incluso a veces perjudiciales.

• Aspirar secreciones si presenta dificultad respiratoria, especialmente previo a las tomas, al sueño, y a la administración de medicación inhalada. • Ofrecer tomas de forma fraccionada. • Elevación de la cabecera de la cuna 30°. • Evitar tabaquismo pasivo. • Administrar antitérmicos si tiene fiebre.

• Requerimientos de aporte suplementario de O2 para mantener una SatO2 > 92%. • Score moderado/grave tras aspiración de secreciones y administración de terapias adicionales. • Entorno social no favorable: larga distancia al domicilio, padres poco entrenados.

7 OXIGENOTERAPIA7,8: La saturación de oxígeno debe monitorizarse en general de forma intermitente, junto al resto de constantes, incluida la frecuencia respiratoria. Se aconseja monitorización continua en niños que estén recibiendo oxígeno suplementario. Debe interpretarse conjuntamente con el estado clínico del paciente (alerta, somnoliento, tosiendo, etc.). La gran mayoría de los lactantes con BA se presentan con saturación de oxígeno (SatO2) > 94% y por tanto no necesitaran el aporte suplementario de O2. Se debe considerar administrar O2 (gafas nasales/mascarilla) humidificado y caliente, si la (SatO2) se mantiene < 90-92% o si la SatO2 < 92% y Score ≥ 3 tras aspiración de secreciones. No se recomienda la monitorización continua de SatO2 de manera rutinaria.

9 ADRENALINA NEBULIZADA: No existe evidencia alguna de que fármacos u otras medidas terapéuticas puedan modificar la evolución de la enfermedad. Todas las guías nacionales9 e internacionales7,8 y revisiones existentes sobre el tratamiento de la BA10, señalan que se debe evitar el uso rutinario de broncodilatadores y la más reciente9 desaconsejan incluso la prueba terapéutica con estos fármacos. Unicamente la adrenalina nebulizada11 aparece como una medicación de rescate, aunque con efecto muy transitorio, en pacientes hospitalizados con BA moderada-grave. Se podría considerar el tratamiento con fármacos broncodilatadores en los siguientes casos: • Adrenalina nebulizada: de rescate si BA moderada-grave. Nebulizar 1-3 mg, con suero salino fisiológico (SSF), con un flujo de oxígeno de 6-8 L/min. • Salbutamol inhalado: en mayores de 12 meses con antecedente personal (AP) o familiar (AF) de atopia y/o asma, fuera del periodo epidémico VRS (noviembre-febrero). Posología: Inhalador presurizado: 5 pulsaciones con una cámara espaciadora adecuada. Nebulización con SSF: 2,5 mg con un flujo de oxígeno de 6-8 L/min si distrés grave. Las nebulizaciones deben realizarse con SSF. La nebulización de suero salino hipertónico solo o acompañado de broncodilatadores, no ha mostrado aportar beneficios adicionales12.

8 CRITERIOS OBSERVACION HOSPITALARIA7,8: • Presencia de uno o más factores de riesgo: cardiopatías con repercusión hemodinámica significativa, enfermedad pulmonar crónica (DBP, FQP), inmunodeficiencia, prematuridad < 35 semanas. • Edad menor a 6 semanas, independientemente del grado de distrés. • Episodio de apnea referido por los padres o presenciado por personal sanitario. • Ingesta inadecuada o episodios de atragantamiento frecuentes.

10 OXÍGENO EN ALTO FLUJO13: La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) es una terapia utilizada cada vez con mayor frecuencia en niños con BA grave. Consiste en aportar un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire, por encima del pico de flujo inspiratorio del niño a través de una cánula nasal, evitando así la inhalación de aire ambiente. El gas se humidifica (humedad relativa 95-100%) y se calienta hasta valor cercano a la temperatura corporal (34-40°C). Se considera alto flujo, flujos superiores a 2 lpm en lactantes y flujos superiores a 6 lpm en niños. Los objetivos del OAF son mejorar el patrón respiratorio y el confort de paciente, así como disminuir el trabajo respiratorio, la FR, la FC y las necesidades de FiO2. Se debe considerar en pacientes con score grave tras optimización de medidas habituales y aquellos con score moderado y SatO2 < 90% tras fracaso de medidas habituales.

11 MEDIDAS DE SOPORTE HOSPITALARIAS: • Cabecera de la cuna incorporada 30°. • Aspiración de secreciones nasales, especialmente antes de las tomas y de las inhalaciones. • Ofrecer tomas fraccionadas. Para garantizar una adecuada hidratación, en los casos que presenten mala tolerancia oral o distrés importante hay que valorar la alimentación enteral por sonda nasogástrica (4-6 cc/kg/h) o la instauración de perfusión IV: 80% del mantenimiento si no hay deshidratación. • Monitor de apneas en niños de riesgo: < 6 semanas de edad, o apneas referidas previas al ingreso. • Administrar O2 (gafas nasales/mascarilla) humidificado y caliente, si presenta distrés importante o SatO2 < 92%. • Adrenalina nebulizada/beta 2 inhalados o nebulizados solo si se ha documentado respuesta positiva, y a demanda.

• Medidas preventivas: las secreciones nasales de un lactante se mantienen infectantes durante 6 horas, se recogen muestras contaminantes de manos después de 25 minutos de haber manipulado a un niño con bronquiolitis, y de la ropa después de 30 minutos. Un niño continúa eliminando VRS durante 6 días. Por eso, insistir en el lavado de manos de todo el personal sanitario y padres antes y después del contacto con el niño, así como en el uso de batas y guantes desechables. Las enfermeras que llevan estos niños no pueden llevar otros enfermos de riesgo (transplantados, inmunodeficientes, etc.). 12 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION CUIDADOS INTENSIVOS7,8: Se recomienda la hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos en caso de: • Insuficiencia respiratoria grave que no mejora con tratamiento, o que vuelve a empeorar en < 1 hora. • Episodios de apneas recurrentes, con descenso de la saturación. El tratamiento en CI se basa principalmente en: los métodos de ventilación no invasiva (CPAP o BiPAP) contribuyen a disminuir el trabajo respiratorio, prevenir atelectasias y mejorar la distribución de gases en vías aéreas con obstrucción, por lo que en casos de BA graves o con apneas recurrentes suponen una alternativa o un paso intermedio antes de la ventilación invasiva. Los casos más graves pueden llegar a precisar ventilación mecánica, aunque no hay evidencias de cuál es la mejor modalidad. En los casos refractarios se puede intentar la administración de surfactante exógeno o ECMO.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: The diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014; 134(5): e1474-502.

2. Meissner HC. Viral Bronchiolitis in children. N Engl J Med. 2016; 374(1): 62-72. 3. McConnochie KM. Bronchiolitis: What´s in the name? Am J Dis Child. 1993; 137: 11-3. 4. Ronald A. Pediatric Assessment. En: Fuchs S, Yamamoto L; American Academy of Pediatrics; American College of Emergency Physicians, editores. APLS: The Pediatric Emergency medicine Resource. 5th ed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; 2012. 5. Balaguer M. Bronchiolitis: Score of Sant Joan de Deu: BROSJOD Score, Validation and usefulness. Pediatr Pulmonol. 2017; 52: 533-9. 6. Golan-Tripto I, Goldbart A, Akel K, et al. Modified Tal Score: Validated score for prediction of bronchiolitis severity. Pediatr Pulmonol. 2018; 53(6): 796-801. 7. National Institute for Health and Care Excellence. Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical Guideline NG9. June 2015. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng9 [Último acceso 22/08/2018]. 8. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014; 134: e1474-502.

9. González de Dios J, Ochoa Sangrador C y Grupo de Revisión del Proyecto aBREVIADo (Bronquiolitis - Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación). Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamiento de la bronquiolitis aguda. Revisión de la evidencia científica. An Pediatr (Barc). 2010; 72(4): 285.e1-e42 10.Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (6): CD001266. 11. Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med. 2009; 360(20): 2079-89. 12. Angoulvant F, Bellêttre X, Milcent K, et al. Effect of nebulized hypertonic saline treatment in Emergency Departments on the hospitalization rate for acute bronchiolitis: A randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2017; 171(8): e171333. 13. Milesi C, Boubal M, Jacquot A, et al. High-flow nasal cannula: recommendations for daily practice in pediatrics. Ann Intensive Care. 2014; 4: 29.

COMA

1 2

INESTABLE • • • • • 8

SIGNOS

SÍNTOMAS

ANAMNESIS

Estabilización del paciente según ABCDE 3 Glucemia Constantes vitales, incluidas TA, FC, FR, capnografía O2 100%. Considerar intubación endotraqueal 4 Acceso venoso

¿Traumatismo craneoencefálico?

TAC 6

¿Sospecha de intoxicación?

Estudio/tratamiento específico

¿Convulsión?

¿1er episodio convulsión?

¿Síntomas HTC/focalidad neurológica? 9

TAC

¿Fiebre?

Punción lumbar (valorar TAC previa) 10

¿Otras alteraciones en la exploración?

Estudio/tratamiento específico NO

TA: tensión arterial; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; TAC: tomografía axial computarizada; HTC: hipertensión intracraneal

• • • •

Analítica sanguínea TAC Punción lumbar Estudio de tóxicos

• Analítica sanguínea • Valorar realizar TAC • Valorar estudio de tóxicos

1 COMA: Es el grado más extremo de disminución del nivel de consciencia con ausencia de respuesta a estímulos externos1. 2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP): Los pacientes presentan siempre un triángulo de evaluación pediátrico (TEP) alterado a expensas del componente de la apariencia (disfunción del sistema nervioso central). También es posible la afectación del lado respiratorio y circulatorio (fallo cardiorrespiratorio) indicando mayor gravedad2. 3 ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE: Como en cualquier paciente inestable la primera medida a realizar será la estabilización del mismo en base a la secuencia ABCDE. En dicha valoración, en el apartado D se evaluar1án las pupilas (tamaño y reactividad) así como el nivel de consciencia mediante la escala AVPU o mediante la escala de Glasgow en el caso de antecedente de traumatismo craneoencefálico o sospecha del mismo. Escala AVPU: A: alerta; V: responde a estímulos verbales; P: responde a estímulos dolorosos (pain); U: no responde (unresponsive)2,3. 4 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: En todos los pacientes con un deterioro del nivel de consciencia se aplicará oxigenoterapia como parte de su estabilización. No obstante, se optimizará la ventilación en aquellos pacientes que así lo requieran mediante mascarilla y bolsa autoinflable, debiéndose considerar la indicación de intubación endotraqueal en aquellos con un nivel de consciencia notablemente disminuido o si en la valoración de la escala de Glasgow ante antecedente traumático, la puntuación obtenida ha sido < 84. 5 ANAMNESIS: La anamnesis irá dirigida a obtener información que permita avanzar en la etiología de la situación del coma. Parte de ella se centrará en los

antecedentes personales del paciente (enfermedades crónicas, toma de medicamentos, alergias, portador de dispositivos, etc.) y también se preguntará a cerca del modo de instauración de la situación actual de coma (rapidez de inicio y progresión), así como sucesos ocurridos en torno al paciente (traumatismos, convulsiones, posible contacto con sustancias tóxicas, exposición ambiental, etc.)5. 6 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC): La TAC es la prueba de imagen de elección inicial ante una situación de coma. Se realizarán con el paciente ya estabilizado y sus indicaciones son: • Sospecha de traumatismo craneoencefálico. • Signos o síntomas de hipertensión intracraneal. • Sospecha de coma de origen estructural. • Cualquier situación de coma de origen desconocido. 7 SÍNTOMAS: Ya comentada la importancia de interrogar sobre la presencia de síntomas en el paciente previos a la situación de coma actual (cefalea, malestar, vómitos, etc.). Entre ellos cabe mencionar la fiebre como síntoma indicador de proceso infeccioso y determinante para la realización de exploraciones complementarias específicas (reactantes de fase aguda sanguínea, punción lumbar y/o toma de muestras para cultivos, etc.). 8 SIGNOS: Los signos como hallazgos en la exploración física que ayuden a identificar lesiones sugestivas de enfermedades o posibles etiologías responsables de la situación del coma que presenta el paciente. Entre ellos destacar: • Signos de TCE: cefalohematoma, lesión en cuero cabelludo, signo de Battle (hematoma postauricular), “ojos de mapache” (hematoma periorbital), hemotímpano, otorrea o rinorrea del líquido cefalorraquídeo, etc.

• Signos de irritación meníngea/meningismo: rigidez de nuca, signo de Kernig y signo de Brudzinski, abombamiento de la fontanela anterior en el lactante. • Signos en piel (hematomas, abrasiones, laceraciones, etc.) o deformidades de extremidades sospechosas de abuso o maltrato. • Lesiones en piel como signos de enfermedades: exantemas variceliformes, exantema purpúrico, etc. • Lesiones en el examen de fondo de ojo: papiledema y/o lesiones retinianas. El papiledema es sugestivo de un aumento de la presión intracraneal y las hemoragias retinianas pueden indicar maltrato.

9 HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL/FOCALIDAD NEUROLÓGICA: Se considera hipertensión intracraneal una elevación de la presión intracraneal por encima de 15 mmHg. Puede ocurrir como complicación de cualquier situación que asocie un aumento del volumen intracraneal, como son los traumatismos craneoencefálicos con lesión ocupante de espacio, tumores, situaciones de hipoxia o isquemia, infecciones del SNC, etc. Inicialmente el paciente puede presentar síntomas inespecíficos como cefalea, vómitos o cierto grado de irritabilidad. Sin embargo, si la situación progresa el paciente puede comenzar con disminución del nivel de consciencia hasta llegar a la situación de coma. Especial mención a la tríada de Cushing, consistente en bradicardia, hipertensión arterial y respiración irregular, la cual refleja un aumento de la presión intracraneal6. Además, será importante realizar una exploración neurológica completa, incluida la valoración de los pares craneales y de los reflejos tendinosos profundos, ya que un hallazgo en ellos o una focalidad en el examen pueden indicar una lesión estructural del sistema nervioso central.

En ambas situaciones, síntomas y signos de hipertensión intracraneal y/o focalidad neurológica será necesario realizar una TAC craneal una vez que el paciente esté estabilizado. Con ella se pueden diagnosticar lesiones ocupantes de espacio, entre otras lesiones, debiendo saber que una TAC normal no excluye la existencia de hipertensión intracraneal y, a su vez, esta técnica es poco sensible para detectar lesiones situadas a nivel de fosa posterior. 10 PUNCIÓN LUMBAR: Se valorará la realización de una punción lumbar en pacientes estables que no presenten signos de hipertensión intracraneal ni lesiones ocupantes de espacio valoradas previamente por la TAC. Las indicaciones para realizar una punción lumbar en una situación de coma se centran en5: • Situaciones en la que se sospeche una infección del sistema nervioso central. • Situaciones en las que se desconoce el origen del coma tras haber descartado lesiones en la TAC.

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4. De Pedro J, Ballestero Y. Intubación endotraqueal. Secuencia rápida. En: Benito J, Mintegi S, editores. Urgencias Pediátricas. Guía de actuación. Madrid: Panamericana; 2015. p. 105-11. 5. Azkunaga B. Alteración de la consciencia. Coma. En: Benito J, Mintegi S, editores. Urgencias Pediátricas. Guía de actuación. Madrid: Panamericana; 2015. p. 265-9.

6. Ballestero Y. Hipertensión intracraneal. En: Benito J, Mintegi S, editores. Urgencias Pediátricas. Guía de actuación. Madrid: Panamericana; 2015. p. 306-11.

CRISIS ASMÁTICA 1 FALLO RESPIRATORIO 2 (respiración + apariencia y/o circulación anormal)

ESTABLE/DIFICULTAD RESPIRATORIA TRIAJE Motivo de consulta Toma de constantes: FR y SatO2

ESTABILIZACIÓN Monitorización completa con capnógrafo A: apertura vía aérea, postura semiincorporada, valorar secuencia rápida de intubación B: oxígeno 100%, valorar oxígeno alto flujo (OAF) 6A C: canalizar vía periférica, analítica con gasometría • Salbutamol + Bromuro ipratropio nebulizados • Cortioide iv • Sulfato de magnesio iv 6B • Considerar Rx tórax 6C

NIVEL GRAVEDAD

Revalorar TEP, ABCDE Historia clínica y exploración física ESTIMACIÓN GRAVEDAD CON ESCALA CLÍNICA

¿Mejoría?

LEVE

MODERADO-GRAVE

• Salbutamol MDI 5B • Valorar corticoide oral 5C

• Oxigenoterapia 5A • Salbutamol + Bromuro ipratropio MDI 5B • Corticoide oral 5C

ALTA A DOMICILIO 8 • Salbutamol MDI a demanda • Completar ciclo corticoide • Valorar inicio de tratamiento de base con corticoides inhalados 9 • Información a la familia oral y escrita • Seguimiento en 24-48 horas

Sí

¿Cumple criterios de alta? 7

Sí

Ingreso en UCIP 7

OBSERVACIÓN HOSPITALARIA • Oxigenoterapia, valorar OAF 6A • Salbutamol a demanda • Completar corticoide • Valorar Rx tórax 6C

No Sí

¿Cumple criterios de alta?

No Ingreso hospitalario 11

1 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP): En la práctica clínica, los pacientes presentan generalmente un triángulo de evaluación pediátrico (TEP) alterado a expensas del componente respiratorio (dificultad respiratoria). La afectación de la apariencia (fallo respiratorio) y/o la circulación (fallo cardiorrespiratorio) es menos frecuente e indica mayor gravedad. 2 FALLO RESPIRATORIO: En la exploración física se debe prestar especial atención a los siguientes signos de alarma: apariencia anormal (irritabilidad o somnolencia, dificultad para hablar), preferencia por postura en sedestación, taquipnea y retracciones intensas, respiración lenta y dificultosa con hipoventilación grave en auscultación.

NIVEL DE GRAVEDAD: El primer contacto de las familias en los SUP es con el triaje, donde a cada niño se le asigna un nivel de gravedad que ayuda a priorizar su atención y optimizar de forma global los flujos de pacientes. En los últimos años se han desarrollado diferentes sistemas de triaje en el ámbito pediátrico, siendo uno de los más utilizados el canadiense, Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale (PaedCTAS), que consta de 5 niveles de gravedad. Esta escala incluye el TEP como el primer paso en la valoración del estado fisiológico del paciente. Los niveles para un niño con crisis asmática son: • Nivel I: Resucitación-fallo cardiorrespiratorio-atención médica (AM) inmediata. • Nivel II: Emergencia-fallo respiratorio-demora máxima de AM 15 minutos. • Nivel III: Dificultad respiratoria-demora máxima de AM 30 minutos. • Nivel IV: Estable-síntomas respiratorios (tos, sibilancias, etc.) en ausencia de dificultad respiratoria. Demora máxima de AM 1-2 horas. 3

4 ESCALA CLÍNICA DE VALORACIÓN: En los últimos años se han desarrollado numerosas escalas de valoración clínica con el objetivo de estratificar la gravedad de la obstrucción de la vía aérea y la respuesta al tratamiento. Una de ellas es Pulmonary Score, ampliamente utilizada y validada frente a la medición del PEF. La puntuación oscila de 0 a 9. En función de la puntuación, cada paciente es clasificado en uno de los tres niveles siguientes: leve (PS < 3), moderado (PS 4-6), o grave (PS > 6).

Frecuencia respiratoria

Uso músculos accesorios (ECM)

Puntuación PS

< 6 años

> 6 años

< 30

< 20

31-45

21-35

Final espiración

Leve

46-60

36-50

Toda la espiración

Moderado

> 60

> 50

Inspiración y espiración sin fonendoscopio*

Máximo

Sibilancias

*Si no hay sibilancias y actividad del ECM está aumentada puntuar 3.

5A SATURACIÓN DE OXÍGENO: Se recomienda durante la estabilización de pacientes inestables, en crisis graves y en aquellas moderadas con gran trabajo respiratorio y/o hipoxemia. El objetivo es mantener SatO2 ≥ 92%. Se debe administrar humidificado, con el dispositivo más cómodo para el paciente (cánulas nasales, mascarilla facial) y a la menor concentración que mantenga una SatO2 adecuada. Si no se dispone de pulsioximetría, debe administrarse según criterios clínicos y no retirarse mientras persista la sintomatología.

5B SALBUTAMOL: Su efecto broncodilatador se inicia a los pocos segundos, alcanza el máximo a los 30 minutos, con una vida media entre 2 y 4 horas. Se deben administrar preferentemente con inhalador presurizado y cámara espaciadora (MDI), ya que esta forma es tan efectiva como la vía nebulizada, con menores efectos secundarios y mayor coste-eficiencia. El dispositivo MDI debe administrarse siempre con cámara espaciadora y en menores de 4 años con mascarilla buco-nasal. Se reserva la vía nebulizada para crisis graves. La forma de administración y dosificación es la siguiente: • Dispositivos presurizados en cámara espaciadora (MDI): se puede calcular el número de pulsaciones con la siguiente fórmula: peso del paciente/3 (mínimo 5 pulsaciones, máximo 10 pulsaciones). Cada pulsación o puff corresponde a 100 µg. • Nebulizado: nebulizar con oxígeno en flujos altos (6-8 L) para obtener partículas pequeñas que alcancen árbol bronquial. La dosis puede calcularse por peso (0,15 mg/kg, mínimo 2.5 mg y máximo 5 mg), o utilizando dosis estandarizadas, 2.5 mg para niños < 20 kg y 5 mg para niños > 20 kg. El tratamiento inicial suele realizarse con tres dosis de broncodilatador en la primera hora (cada 20 minutos). Posteriormente se administrará a demanda, en función de la gravedad y la evolución.

5B BROMURO DE IPRATROPIO: Agente anticolinérgico cuya acción broncodilatadora se inicia más lentamente que los β2-agonistas, pero es más prolongada. Indicado en crisis moderadas y graves. Se recomiendan 2 o 3 dosis sucesivas asociadas a las tandas iniciales de salbutamol, en todas las edades. La administración conjunta produce mejoría más rápida de los síntomas y función respiratoria y una disminución en la tasa de hospitalización. La forma de administración y dosificación es la siguiente:

• Dispositivos presurizados en cámara espaciadora (MDI): Dosis estandarizada: 4 pulsaciones (80 µg). • Nebulizado: si < 20 kg, 250 µg; si > 20 kg, 500 µg. 5C CORTICOIDES SISTÉMICOS: Reducen la inflamación y potencian el efecto de los broncodilatadores. Han demostrado prevenir re-consultas, ingresos hospitalarios y disminuir el número total de dosis de agonistas β2 adrenérgicos. Al emplearse ciclos cortos no se han observado efectos secundarios, aunque se han descrito alteraciones de comportamiento transitorias, como hiperactividad o ansiedad y aumento del apetito. Están indicados en crisis moderadas y graves, y en las leves que no responden de manera inmediata y completa tras la primera dosis de salbutamol. Los efectos comienzan a las 2-4 horas, con acción completa a las 12-24 horas. • Vía oral, de elección, al ser tan efectiva, rápida, menos invasiva y más económica que la intravenosa: – Dexametasona: ha demostrado ser una alternativa eficaz y segura al tratamiento convencional con prednisona, sin diferencias en tasa de ingreso, re-consulta ni persistencia de síntomas y calidad de vida tras el alta. Además, es una opción con mejor adherencia, preferida por los padres y coste-efectiva. Debido a su semivida prolongada permite un régimen de 1 o 2 dosis. Dosis: 0,6 mg/kg (máximo 12 mg) y repetir misma dosis a las 24 horas. – Prednisona/prednisolona: dosis inicial 1-2 mg/kg, seguido de un ciclo de 3-5 días, 1-2 mg/kg/día (1-2 dosis/día, máximo 40-60 mg). No precisa pauta descendente. • Vía intravenosa: reservado para casos de mayor gravedad o con intolerancia oral. Metilprednisolona: dosis inicial 1-2 mg/kg, posteriormente 1-2 mg/kg/día.

6A OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO (OAF): Los dispositivos de OAF proporcionan oxígeno caliente y humidificado a altos flujos mediante gafas nasales, con buena tolerancia. Se debe considerar en la estabilización de pacientes con fallo respiratorio o si tras tratamiento intensivo inicial persiste PS > 6, SatO2 < 94% con mascarilla reservorio o pCO2/EtCO2 > 45 mmHg. Si esta terapia fracasa se debe considerar la ventilación no invasiva.

SULFATO DE MAGNESIO: Se recomienda en pacientes seleccionados, con crisis graves o hipoxemia persistente a pesar de tratamiento inicial de rescate. Una dosis única de 40 mg/kg (máximo 2 g) en perfusión lenta durante 20 minutos ha demostrado reducir la necesidad de hospitalización. Se debe monitorizar la tensión arterial durante su infusión por la posibilidad de hipotensión y su uso está contraindicado en insuficiencia renal. 6B

6C RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Indicada en situaciones en las que persiste una auscultación asimétrica o hipoxemia a pesar del tratamiento y en los casos graves. Las principales complicaciones objetivadas mediante esta técnica son aire extrapulmonar (neumotórax, enfisema subcutáneo), consolidación neumónica y atelectasia. También aporta información para el diagnóstico diferencial: silueta cardiaca, signos de presencia de cuerpo extraño, etc. 7 CRITERIOS DE ALTA: Se considera el alta si el paciente presenta estabilidad clínica mantenida sin recaídas (PS ≤ 2 y Sat O2 ≥ 92% sin signos de dificultad respiratoria). Se recomienda control evolutivo por su pediatra en 24-48 horas. 8 TRATAMIENTO DOMICILIARIO: • Agonistas β2 adrenérgicos inhalados de acción corta (salbutamol): pauta inicial a demanda utilizando cámara espaciadora (5 puff). Posteriormente

se espaciará el tratamiento según tolerancia y control por su pediatra de ambulatorio. • Corticoides: en los casos que se administró corticoide sistémico en Urgencias se deberá completar el tratamiento con una segunda dosis a las 24 h, en el caso de dexametasona, o con un ciclo corto de prednisona/prednisolona (3-5 días). 9 CORTICOIDES INHALADOS: Las últimas actualizaciones de las guías internacionales promueven un papel más activo de los pediatras de los SUP a la hora de identificar aquellos niños que cumplan criterios de asma persistente, con el objetivo de mejorar el control a medio plazo de su enfermedad y su calidad de vida. Por ello, se debe considerar inicio o aumento de dosis, en Urgencias o derivar a su Centro de Salud, si el paciente presenta: • Criterios de asma persistente (síntomas diurnos > 2 veces/semana o síntomas nocturnos > 2 veces/mes). El cuestionario Pediatric Asthma Control Tool (PACT) validado en el escenario de Urgencias, ayuda a identificar, con buena sensibilidad, pacientes con síntomas persistentes. • ≥ 2 episodios que han precisado corticoide oral en los últimos 6 meses. • Crisis asmática grave que requiere ingreso. • ≥ 4 episodios de sibilancias en el último año y antecedentes personales de atopia o familiares de asma. 10 CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP: • Persistencia de PS de gravedad tras el tratamiento inicial. • SatO2 < 90% con FiO2 > 0,4 o pCO2 > 45 mmHg a pesar de tratamiento de rescate. Valorar iniciar OAF y si esta fracasa o no disponible considerar ventilación no invasiva en UCIP. • Arritmias.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO: Persistencia de dificultad respiratoria tras el tratamiento inicial. Necesidad mantenida de broncodilatador con frecuencia inferior a 2 h. Necesidad de oxigenoterapia suplementaria. Considerar en enfermedad de base grave (cardiopatía, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, enfermedad neuromuscular). • Antecedente de crisis de gravedad o rápida progresión. • Mala adherencia al tratamiento o dificultad para el acceso a la atención sanitaria. 11

• • • •

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL. CRISIS HIPERTENSIVA TEP INESTABLE

1 TEP ESTABLE

Evaluación sistemática: ABCDE-SAMPLE 3 A: Estabilización de vía aérea y cervical si precisa. SRI: evitar fármacos que puedan aumentar la PA (p. ej. ketamina) B: Ventilación C: Acceso vascular iv (si vvp, preferiblemente 2) D: Neurológico: descartar signos de HTIC E: Exposición

TEP

• Anamnesis y exploración física detallada. 4 • Analgesia si precisa • Monitorización: cardiovascular, respiratoria y PA (considerar intraarterial si disponible ) • Extraer muestras para estudios de laboratorio. Solicitar otras pruebas complementarias si es preciso). Tabla 8-2 • Descartar HTA secundaria (HTIC, dolor intenso, coartación de aorta, fármacos/tóxicos, preeclampsia/eclampsia,..) → Actitud y tratamiento específico según la causa. Tabla 8-3

¿AFECTACIÓN DE ÓRGANOS DIANA?

Sí Emergencia hipertensiva 5 • Iniciar tratamiento inmediato antihipertensivo iv (preferible en perfusión). Tabla 8-4 • No disminuir más del 25% de la diferencia del valor de la PA y la PA diana (p< 95) para la edad y sexo en las primeras 8 horas • Ingreso en UCIP

No Urgencia hipertensiva 6 • Iniciar tratamiento antihipertensivo iv (valorar vo/sl si difícil acceso vascular e HTA crónica). Tabla 8-4 • Ingreso en UCIP/Nefrología Infantil

Descenso de PA de forma gradual en 24-48 h (preferible en perfusión iv) Precaución si ACV (no pauta clara de descenso de la PA)

Tras normalización de la PA, ajustar fármacos y cambiar pauta a vo

Alta. Seguimiento por Nefrología Infantil y pediatra de AP Asegurar tratamiento farmacológico y prevención de factores de riesgo

TEP: triángulo de evaluación pediátrica; PA: presión arterial; HTA: hipertensión arterial; vvp: vía venosa periférica; SRI: secuencia rápida de intubación; iv: intravenoso; HTIC: hipertensión intracraneal; vo: vía oral; UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos; sl: sublingual; ACV: accidente cerebrovascular; AP: Atención Primaria

1 CRISIS HIPERTENSIVA: Aunque la hipertensión arterial (HTA) es una patología poco frecuente y con síntomas en general inespecíficos, es relevante reconocer valores de presión arterial (PA) especialmente elevados con el fin de instaurar tratamiento precoz e intentar disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas. Los lactantes y niños pequeños tienden a presentar síntomas más inespecíficos como apnea, cianosis, irritabilidad, dificultades para la alimentación, crisis convulsivas, alteración del nivel de conciencia e insuficiencia cardiaca congestiva entre otros. Los niños mayores pueden presentar síntomas orgánicos o permanecer asintomáticos1 Actualmente no existe un consenso sobre qué percentiles de PA determinan un potencial compromiso vital1,2. De forma simplificada, se considera que un umbral específico para el riesgo de crisis hipertensiva (CH) podría ser por encima del Estadio 2 de clasificación de la Academia Americana de Pediatría (AAP)3 (Tabla 8-1). Así mismo, se debe considerar que puede haber riesgo de afectación de órganos diana ante valores de PA > 30 mmHg por encima del percentil 95 para sexo, edad y estatura3.

TABLA 8-1. Valores correspondientes al estadio 2 de HTA. Estadio 2 (HTA) Entre 1 y 13 años (considerar el valor más bajo) • PAS y PAD ≥ p95 + 12 mmHg o • ≥ 140/90 mmHg

> 13 años • PAS/PAD ≥ 140/90 mmHg

HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. (Tabla adaptada de “2017 American Academy of Pediatrics updated definitions for pediatric blood pressure categories”3).

Es importante tener en cuenta que la evidencia de síntomas y daños en los órganos vitales asociado a un cambio agudo en la presión arterial media (PAM) es más relevante que el grado absoluto de elevación de la PA, y constituye una emergencia hipertensiva (EH). Medición de la PA Para confirmar la presencia de HTA que pueda corresponder a una CH es necesario obtener un registro que incluya la medición en las cuatro extremidades. Inicialmente se realiza mediante monitorización oscilométrica. En caso de detectar cifras de PAS o PAD > p90 se debe comprobar mediante el método auscultatorio1,3. El manguito debe tener un tamaño adecuado, con una anchura aproximada del 40% de la circunferencia del brazo, medida en el tercio medio, y una longitud de la parte inflable suficiente para cubrir del 80% al 100% de su circunferencia1,3. Es importante tener en cuenta que el tamaño incorrecto del manguito puede generar lecturas erróneas de la PA: un manguito demasiado grande puede dar medidas erróneamente bajas, y viceversa. 2 EVALUACIÓN INICIAL (TRIAJE): El primer contacto de las familias en los Servicios de Urgencias pediátricos (SUP) es a través del triaje, donde a cada paciente se Trabajo le asigna un nivel de prioridad de atención Apariencia respiratorio ayudando a optimizar de forma global los flujos de pacientes. Circulación La evaluación se hará en función de la exiscutánea tencia o no de sintomatología y su repercusión en el triángulo de evaluación pediátrica Figura 8-1. Triángulo de Evaluación inicial Pediátrico. (TEP) (Fig. 8-1).

El TEP es una herramienta útil para la evaluación de los pacientes que proporciona una valoración del estado fisiológico y orienta hacia las necesidades de actuación urgentes. 3 TEP INESTABLE: ESTABILIZACIÓN INICIAL SEGÚN LA ACTUACIÓN SISTEMÁTICA/ESQUEMA ABCDE-SAMPLE. Ante un paciente con sospecha de elevación aguda de la PA y un TEP inestable es fundamental realizar la estabilización y tratamiento inicial de forma inmediata mediante una evaluación primaria sistemática adecuada según el esquema ABCDE y, si fuera posible, se realizará una historia clínica resumida. Tras la valoración del TEP, se hará una adecuada evaluación y estabilización de la vía aérea, respiración, circulación y otras posibles complicaciones, como por ejemplo las convulsiones. Se considerará la intubación endotraqueal en pacientes con disminución de conciencia, insuficiencia respiratoria o estado convulsivo. Los pacientes con hallazgos sugestivos de traumatismo craneoencefálico requieren inmovilización y estabilización de la columna cervical. Durante la secuencia de intubación rápida deben evitarse aquellos fármacos que pueden aumentar la PA (p. ej., ketamina)5. Para realizar la historia clínica abreviada puede resultar de utilidad su sistematización según la regla nemotécnica “SAMPLE”: S: Signos y síntomas A: Alergias M: Medicamentos P: Patologías/Antecedentes personales L: “Lunch”/último alimento que ingirió E: Eventos que condujeron a la enfermedad o la lesión Tras la realización de la historia clínica, y en función de la información adicional obtenida, los hallazgos de la evaluación primaria deben ser reevaluados.

Se dispondrá cuanto antes de un acceso venoso (preferiblemente dos vías, siempre que sea posible) para la administración de tratamiento antihipertensivo, líquidos y otros fármacos según sea necesario. Asimismo, se extraerán muestras para los estudios de laboratorio. En pacientes con edema de papila, estado mental alterado, convulsiones o déficits neurológicos en el examen físico se realizará estudio de neuroimagen de emergencia. 4 TEP ESTABLE: La evaluación de cualquier paciente con sospecha de CH debe incluir una historia detallada y una adecuada exploración física sistemática. Deben registrarse posibles factores de riesgo perinatal y antecedentes de infecciones recurrentes del tracto urinario ya que estas aumentan la probabilidad de aparición de lesiones secundarias a cicatrización renal o nefropatía por reflujo6. Además, se debe preguntar por antecedentes familiares que puedan ser de interés3. Tan pronto como sea posible se realizará una monitorización completa (cardiovascular y respiratoria), idealmente mediante monitorización intraarterial invasiva1,6, sobre todo en las emergencias hipertensivas si se emplean hipotensores en perfusión continua. Si no fuera posible, se utilizará monitorización no invasiva mediante oscilometría automática de manera muy frecuente: en las emergencias hipertensivas al menos cada 3-5 minutos durante las primeras 2 horas mientras dure el tratamiento intravenoso; y en las urgencias hipertensivas cada 15 minutos las primeras horas y posteriormente cada 30-60 minutos7. Se realizará extracción de muestras para estudio analítico y en función de la evaluación se solicitarán otras pruebas complementarias (Tabla 8-2). Antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo se debe tener la precaución de identificar aquellas condiciones (lesión intracraneal aguda, masa intracra-

TABLA 8-2. Exploraciones complementarias4,2,5,8.

TABLA 8-3. Tratamiento de crisis hipertensivas en situaciones específicas8.

Las pruebas complementarias se valorarán de forma individualizada.

Glomerulonefritis

Diuréticos (furosemida)

En general, como primer nivel en el SUP, se recomienda realizar: • Gasometría, hemograma (incluyendo recuento reticulocitario), bioquímica sérica (electrolitos, perfil renal y perfil hepático) • Sistemático y sedimento de orina • Electrocardiograma • Radiografía de tórax

Lesión renal aguda (oligúrica)

Diuréticos del asa (furosemida)

Hipertensión renovascular

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina* Betabloqueantes (segunda línea)

Feocromocitoma

Antagonistas α-adrenérgicos (p. ej., fentolamina) (1ª elección)

Coartación de aorta

Beta-adrenérgicos (esmolol)

Crisis hipertensiva en recién nacido**

Nitroprusiato, labetalol, esmolol, nicardipino, isradipino, clonidina, hidralacina.

En función de los signos y síntomas, se valorará la realización de otras pruebas de urgencia: • Tóxicos en orina • Test de embarazo • TAC/RM craneal • Ecocardiograma

neal, coartación de aorta no corregida, hiperactividad simpática, preeclampsia/ eclampsia,...) que requieren tratamiento específico y para las cuales el tratamiento antihipertensivo inespecífico puede estar contraindicado. Cabe destacar que si el paciente presenta dolor se deben administrar los fármacos y medidas de analgesia adecuadas en función de su intensidad (Tabla 8-3). En los demás casos el objetivo principal del tratamiento de la crisis hipertensiva será la prevención o el tratamiento de las complicaciones potencialmente mortales de la disfunción orgánica inducida por la hipertensión, incluidas las complicaciones neurológicas, oftalmológicas, renales y cardíacas8. La elección del fármaco depende de la etiología, edad y otros factores2,5,7, siendo recomendable el manejo por un nefrólogo pediátrico u otra persona

*Contraindicado en caso de estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis en riñón solitario. **La mayoría de los antihipertensivos no están aprobados para uso en neonatos.

con experiencia. No obstante, aunque se trata de un tema muy controvertido y objeto de constante revisión, existen algoritmos que proponen algunos fármacos de uso general en el manejo de las urgencias hipertensivas1,5 (Tabla 8-4). 5 ELEVACIÓN AGUDA DE LA PA CON AFECTACIÓN DE ÓRGANOS DIANA: EMERGENCIA HIPERTENSIVA. Se considera como EH la elevación de la PA con daño concomitante en órganos vitales. Ante la presencia de signos que sugieran la afectación de uno o varios órganos diana (sistema nervioso central –encefalopatía hipertensiva–, fallo cardiaco o renal, etc.), independiente del

TABLA 8-4. Antihipertensivos para el tratamiento de emergencias y urgencias hipertensivas8 Grupo

Fármaco

Vía

Dosis

Vasodilatadores

Hidralacina

Bolo iv

0,2-0,6 mg/kg

α- y β-bloqueante

Labetalol

Perfusión iv

0,25-3 mg/kg/hora

α-agonista central

Clonidina

Bolo iv

2-6 μg/kg/dosis

Oral

2-10 μg/kg/dosis cada 6-8 h

Bloqueantes de los Nicardipino canales del calcio Isradipino

Perfusión iv

1-3 μg/kg/min

Oral

0,05-0,1 mg/kg/ dosis

Diuréticos (asa)

Bolo iv

0,5-5 mg/kg/dosis

Furosemida

Adaptado de: Seeman T, Hamdani G, Mitsnefes M. Hypertensive crisis in children and adolescents. Pediatr Nephrol. 2019; 34(12): 2523-37.

mayor o menor grado absoluto de elevación de la PA, y requiere tratamiento inmediato por vía intravenosa1,8. Ante la sospecha de EH el tratamiento debe iniciarse inmediatamente incluso si la causa es desconocida8. La disminución no debe ser tan rápida que pueda causar hipoperfusión de los órganos vitales, por lo que se recomienda no disminuir más del 25% de la diferencia del valor de la PA y la PA diana (p< 95) para la edad1,5,8 en las primeras 8 horas. Posteriormente, se intentará una reducción gradual durante las siguientes 24-48 horas. Es preferible utilizar fármacos intravenosos en perfusión continua por su alta biodisponibilidad y rápido inicio de acción, lo que permite un ajuste más rápido de la dosificación para lograr el efecto deseado2. Se recomienda evitar

en la medida de lo posible la asociación de fármacos por vía intravenosa, ya que estos pueden producir un efecto sinérgico entre sí con el consiguiente riesgo de descenso brusco e impredecible de la PA. A la hora de elegir los fármacos que vamos a utilizar deben tenerse en cuenta también otros criterios, como la facilidad y comodidad de administración, siendo preferible utilizar fármacos cuyos efectos sean bien conocidos y con los que tengamos experiencia (Tabla 8-4)2,5,7. Para algunos autores la elección más segura durante la fase inicial es la perfusión endovenosa de vasodilatadores o de bloqueantes de los canales del calcio8. Según algunas revisiones recientes1,5, en el tratamiento inmediato de las EH se propone la administración de labetalol iv (preferible en perfusión continua, tras administrar bolo inicial). En pacientes con patología pulmonar crónica, asma o lactantes menores de un año, es más recomendable el uso de nicardipino iv (preferiblemente en perfusión continua). También pueden utilizarse otros fármacos, entre ellos la hidralazina o el nitroprusiato, pero la mayor probabilidad de aparición de efectos adversos los hace menos recomendables5. Ante la presencia de signos congestivos y/o enfermedad renal crónica, deberá valorarse el empleo de diurético (furosemida) asociado. 6 ELEVACIÓN AGUDA DE LA PA SIN AFECTACIÓN DE ÓRGANOS DIANA: URGENCIA HIPERTENSIVA. Ante la presencia de una CH, aunque no existan síntomas o signos de afectación de órganos diana, se debe iniciar un tratamiento antihipertensivo de forma inmediata por vía intravenosa. En algunos casos, particularmente cuando el acceso venoso es difícil, si el paciente continúa estable se podrán usar fármacos por vía oral o sublingual2,5,7,8 (Tabla 8-4).

En la UH se incluye la administración de labetalol iv. Sin embargo, a diferencia de las EH, la administración en bolos cada 10 minutos es más aconsejable que la perfusión continua iv5. En pacientes con patología pulmonar crónica, asma o lactantes menores de un año, es más recomendable el uso de hidralazina iv o nicardipino iv (preferiblemente en bolo iv)5. En casos de HTA crónica conocida, particularmente cuando el acceso venoso es difícil, se podrá valorar el uso de fármacos por vía oral o sublingual (clonidina o israpidino)5. Al igual que en el caso de la EH, ante la presencia de signos congestivos o enfermedad renal crónica, deberá valorarse el empleo de diurético (furosemida) asociado5. Bases del tratamiento de las crisis hipertensivas Antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo, es importante recordar la necesidad de identificar aquellas condiciones que requieren tratamiento específico y para las cuales el tratamiento antihipertensivo puede estar contraindicado. En los demás casos el objetivo principal del tratamiento de la crisis hipertensiva será la prevención o el tratamiento de las complicaciones potencialmente mortales de la disfunción orgánica inducida por la hipertensión, incluidas las complicaciones neurológicas, oftalmológicas, renales y cardíacas8.

La elección del fármaco depende de la etiología, edad y otros factores2,5,7, siendo recomendable el manejo por un nefrólogo pediátrico u otra persona con experiencia. No obstante, aunque se trata de un tema muy controvertido y objeto de constante revisión, existen algoritmos que proponen algunos fármacos de uso general en el manejo de las urgencias hipertensivas1,5 (ver Tabla 8-4).

7 DESCENSO GRADUAL DE LA PRESIÓN ARTERIAL: Se continuará el descenso gradual de la PA en aproximadamente 24-48 horas. En los pacientes con HTA crónica de causa conocida el descenso gradual aún debe de ser más lento (> 48 horas)8. La meta del tratamiento inicial, como ya se ha mencionado en otros apartados, se considera en general PA < p95 para la edad y sexo1,5. 8 AJUSTE DE TRATAMIENTO TRAS NORMALIZACIÓN DE LOS VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL: Una vez alcanzado el objetivo de PA de forma estable, si no se ha realizado previamente, se programará el seguimiento por el servicio de nefrología. Si el paciente requiere tratamiento hipotensor de mantenimiento se realizará el ajuste de dosis según la evolución, siendo preferible la vía oral. 9 CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO: El proceso de seguimiento y control deberá coordinarse entre la unidad de nefrología pediátrica y el pediatra de atención primaria. Durante el seguimiento ambulatorio, es importante revisar el tratamiento farmacológico y asegurar su cumplimiento, así como prevenir factores de riesgo.

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PROCESO DE TRIAJE

PACIENTE CON DESHIDRATACIÓN EN EL CONTEXTO DE GASTROENTERITIS AGUDA (no incluye periodo neonatal)

1. Motivo de consulta 2. Enfermedades previas que varíen nivel de triaje 3. Constantes: FC, FR, TA y peso. Valorar realizar glucemia 4. Triaje avanzado: Iniciar rehidratación oral

SHOCK HIPOVOLÉMICO 2 • Acceso venoso; monitor (FC, PA, FR, ECG y SatO2), oxígeno. 2 Analítica: gasometría venosa; iones; creatinina; glucosa. • Iniciar: – SSF vs Soluciones balanceadas 20 ml/kg bolo, repetir si es preciso – Valorar drogas vasoactivas – Tratamiento de la hipoglucemia si es preciso

NIVEL DE TRIAJE 3 • TEP/ABCDE • SAMPLE 4 • Exploración 5

ESTIMACIÓN DE 5 LA GRAVEDAD

PROCESO MÉDICO

Estimación clínica/analítica déficit agua

¿Contraindicada la RHO? 6 No

Sí

¿Contraindicada la RIR? 9 No

Sí

RH convencional 11 según Na

Reevaluación cada hora Pasar cuando sea posible a RHO

Isonatrémica/Hiponatrémica (Nap > 130 mEq/L)

ALTA/INGRESO 12

Hiponatremia asintomática moderada/grave Hipernatremia

FALLO CARDIORRESPIRATORIO: REANIMACIÓN

Considerar otras alteraciones (glucosa, K, Cl, Ca…)

HipoNa sintomática (≅ Nap < 125mEq/L)

Analítica 8 y vía

SSF (con/sin glucosa) 10 20 ml/kg/h (1-4 horas)

Estimación clínica/analítica déficit Na

Severa 9

Leve/moderada

SRO 7

TEP anormal: SHOCK DESCOMPENSADO/ FALLO CARDIORESPIRATORIO NIVEL DE TRIAJE 1/2

TEP 1

ESTABLE/SHOCK COMPENSADO

Ir a déficit agua SSH 3% 2-5 ml/kg (máx. 100 ml) 11 hasta que remitan síntomas RH iv con correciones de Nap < 0,5 mEq/L/h 11 (máx. 10-12 mEq/día) SRO no hiposódicas vs RH iv

Corrección lenta: • 48 horas en las deshidrataciones moderadas • 72 horas en las deshidrataciones graves (Na > 170 mEq/L) o crónicas (> 48 h) Tasa máx. < 0,5 mEq/L/h (12 mEq/L en 24 h)

1 TEP: Triángulo de evaluación pediátrica. Se compone de tres lados: la apariencia, el trabajo respiratorio y la circulación cutánea. El TEP nos proporciona una estimación del estado fisiológico y las necesidades urgentes del paciente. En la práctica clínica, en el contexto de deshidratación, la mayor parte de los pacientes presentarán un TEP estable. El primer parámetro en alterarse será el circulatorio (shock compensado). Este lado del triángulo evalúa la función cardiaca y la correcta perfusión de los órganos. Los principales indicadores a valorar son: • Palidez: un signo muy precoz de mala perfusión. • Cutis reticular: causada por la vasoconstricción de los capilares cutáneos. • Cianosis. Se debe tener en cuenta que la circulación también puede alterarse en el contexto de fiebre alta. La afectación de la apariencia con irritabilidad, decaimiento, disminución del nivel de conciencia o coma indicarán hipoperfusión cerebral (considerar también la posibilidad de hipoglucemia). Hablaremos entonces de shock descompensado. La aparición de síntomas respiratorios como la cianosis en contexto de bradipnea nos hará pensar en el fallo cardiorrespiratorio. La taquipnea puede ser signo de acidosis metabólica aunque también aparece con fiebre alta. 2 El shock descompensado y el fallo cardiorrespiratorio son urgencias vitales. La presencia de taquicardia o bradiacardia, pulsos periféricos rápidos, débiles o ausentes con hipotensión arterial, relleno capilar retrasado (> 3 segundos), frialdad distal, piel moteada u oligoanuria; disminución nivel conciencia; taquipnea, bradipnea o apnea; ojos y fontanela claramente hundidos; mucosas muy secas; pérdida turgencia de la piel son parte de los signos clínicos del shock hipovolémico.

Es fundamental el restablecimiento precoz de la volemia y el mantenimiento de una adecuada PA. El tratamiento es el del shock hipovolémico. En caso de fallo cardiorrespiratorio comenzar reanimación 3 NIVEL DE TRIAJE: En el triaje, además del TEP, se incluye: • Motivo de consulta. • Enfermedades previas. Se deberá hacer hincapié en metabolopatías y síndromes malabsortivos crónicos, así como en cualquier otra enfermedad grave del paciente que pueda alterar el nivel. • Constantes: – Siempre: peso del paciente. – En caso de TEP alterado: TA, FC, FR y glucemia. • Alergias. Los niveles en un niño con deshidratación serían: • Nivel I. Fallo cardiorrespiratorio/shock descompensado con disminución clara del nivel de conciencia (coma, convulsión). Resucitación. Atención inmediata • Nivel II. Signos clínicos de deshidratación severa, hipotensión arterial, taquicardia (en ausencia de fiebre o dolor) o bradiacardia y/o enfermedades previas importantes. Atención en 15 minutos. • Nivel III. Deshidratación moderada con PA normal. Demora máxima 30 min. • Nivel IV-V Estable. Deshidratación leve. Demora máxima 1 hora En el triaje avanzado, y según protocolos establecidos y consensuados en cada Servicio, se puede iniciar rehidratación oral precoz desde el triaje, así como la administración de antitérmico/analgésico si el paciente lo precisa. 4 PROCESO MÉDICO: SAMPLE 1. Signos y síntomas. La sintomatología dependerá de tres factores: del volumen de agua perdido (déficit), de las alteraciones hidroelectrolíticas y

2. 3. 4. 5. 6.

del equilibrio ácido-base que asocie y de la rapidez de la instauración de la pérdida. La anamnesis debe estar dirigida a establecer el grado de pérdida de volumen, el tipo de deshidratación (iso-, hipo- o hipernatrémica), la posibilidad de otras alteraciones electrolíticas (p. ej., síntomas de hipokaliemia), la presencia de acidosis (aliento cetónico) y, si es posible, el diagnóstico etiológico. La guía NICE (Tabla 9-1) establece una serie de síntomas y signos clínicos para valorar el grado de deshidratación (volumen perdido). De cualquier forma, la pérdida aguda de peso es el mejor indicativo de la pérdida de líquido. Alergias a fármacos, alimentos u otras. Medicamentos que toma regularmente el paciente. Patologías previas. Preguntar específicamente por metabolopatías (diabetes enfermedades de depósitos, hipoglucemias…), síndromes malabsortivos crónicos, cirugía abdominal, etc. Lunch: último alimento. Eventos desencadenantes del cuadro (intoxicación alimentaria, escolarización, viajes…)

5 La pérdida aguda de peso junto con los síntomas y signos clínicos de la Guía NICE (Tabla 9-1) nos indicarán la gravedad del cuadro. Los asteriscos rojos (*) indican signos precoces de alarma. De manera general podemos establecer que: • En la deshidratación leve el pulso es normal o ligeramente aumentado, aparece ligera disminución de la diuresis y sed. En general, las deshidrataciones menores 2% no presentan clínica. • En la deshidratación severa aparecen progresivamente síntomas y signos de mayor gravedad: pulsos periféricos rápidos, débiles o ausentes; disminución

TABLA 9-1. Valoración de la deshidratación Deshidratación leve, no detectable clínicamente

Deshidratación clínica

Shock clínico

Alerta y con buen contacto

Nivel de alerta alterado irritable, letárgico…*

Alteración del nivel de conciencia

Apariencia normal

Apariencia alterada*

–

Diuresis normal

Diuresis disminuida

Color de la piel normal

Pálido o moteado

Extremidades calientes

Frialdad distal

Mucosas húmedas (no evaluar nada más beber)

Mucosas secas (salvo respiración bucal)

–

Ojos no hundidos

Ojos hundidos*

–

Tensión arterial normal

Hipotensión (shock descompensado)

Patrón respiratorio normal

Taquipnea*

Taquipnea

Relleno capilar ≤ 2 seg

Relleno capilar >2 seg

FC normal para la edad

Taquicardia*

Taquicardia

Pulsos periféricos normales

Pulsos periféricos débiles

Turgencia de piel normal

Pérdida de turgencia piel*

–

*Signos de alarma en el paciente clínicamente deshidratado. Tomada de: Guía NICE: Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline. Published: 22 April 2009. Disponible en: nice.org.uk/guidance/cg84

de la presión arterial; oligoanuria; ojos y fontanela hundidos; ausencia de lágrimas; mucosas secas; pérdida turgencia de la piel; relleno capilar retrasado (≥ 3 segundos); frialdad distal, piel moteada; disminución nivel conciencia. La estimación del déficit es fundamental para no hipo- ni hiper-rehidratar al paciente. Por otra parte, considerar siempre que en el contexto de gastroenteritis hay pérdida de sodio. Su relación con la pérdida de agua será también responsable de la clínica. En la deshidratación iso e hiponatrémica, las manifestaciones clínicas son debidas a la hipovolemia. Predomina la sequedad de piel y mucosas, palidez, taquipnea, vasoconstricción, frialdad acra, taquicardia y signo del pliegue y la fontanela hundida en los lactantes. En las deshidrataciones hipernatrémicas predominarán síntomas neurológicos: irritabilidad, sed intensa, letargia y debilidad muscular. Si la hipernatremia es intensa aparecen manifestaciones neurológicas más graves, convulsiones, coma y muerte. 6

• • • • • • •

Las contraindicaciones de la rehidratación oral son: Deshidratación grave (> 10%). Inestabilidad hemodinámica. Sospecha de íleo paralítico. Riesgo de aspiración (p. ej., disminución nivel de conciencia). Limitación de la absorción intestinal (p. ej., síndrome de Intestino corto). Pérdidas importantes > 10 ml/kg/hora Existen además unas contraindicaciones relativas, como los vómitos incoercibles, problemas con la técnica o familias poco colaboradoras.

7 El volumen total de solución de rehidratación oral que debe administrarse dependerá del grado de deshidratación (% de déficit de líquido): 30-50 ml/

kg en la deshidratación leve (3-5%), 50-100 ml/kg en la moderada (5-10%). Si existen vómitos se administrarán pequeñas cantidades cada 3-5 min, aumentando progresivamente el volumen. En los niños con deshidratación leve no es necesario completar todo el proceso de rehidratación en el Servicio de Urgencias. Si se comprueba que toleran bien y el estado general es bueno, pueden enviarse a su domicilio. Si durante la fase de rehidratación oral el paciente vomita y está estable, se realizará una pausa hídrica de unos 20 minutos y a continuación se reiniciará la rehidratación oral. Si los vómitos son persistentes, puede administrarse ondansetrón oral (0,15 mg/kg, dosis máxima de 8 mg) antes de reiniciar la rehidratación oral. Este medicamento está contraindicado en los cuadros obstructivos y si existe riesgo de arritmia. Una opción en los niños con vómitos es la administración del volumen necesario de SRO a débito continuo por sonda nasogástrica. 8 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: La decisión de realizar analítica en caso de deshidratación no está bien establecida si bien, en ocasiones, ayuda para el manejo terapéutico. Se recomienda en: alteraciones estado mental, deshidratación severa, signos clínicos de hipokalemia, hipernatermia o hiponatremia severa o aquellos en los que se precisa para establecer el diagnóstico. Se solicitará: • Bioquímica: iones (sobre todo de Na, K, Cl), osmolaridad y función renal (nitrógeno ureico y creatinina). • La gasometría venosa: – pH. La situación más habitual es la acidosis metabólica si bien pueden aparecer otras alteraciones – HCO3: Algunos estudios apuntan que valores de HCO3 < 17 indican deshidrataciones moderadas-severas.

• Cálculo de Anión GAP: Anión GAP = Na+ – (Cl– + HCO3–) = 10 ± 2 – Acidosis metabólica con anión GAP aumentado: son debidas a la acumulación de ácidos no medibles endógenos (lactato en sepsis, betahidroxibutirato en cetoacidosis diabética, ayuno prolongado…) o exógenos (intoxicación por alcoholes). – Acidosis metabólica con anión GAP normal: son secundarias a pérdidas de bicarbonato, renales o extrarrenales (diarrea aguda). • Glucemia: en ocasiones aparece hipoglucemia por falta de ingesta. Este dato debe ser tenido en cuenta en el tratamiento. 9 REHIDRATACIÓN INTRAVENOSA RÁPIDA (RIR): La RIR es aplicable en gastroenteritis salvo: deshidratación hipernatrémica (Na+ > 150 mEq/L) o hiponatrémica (Na+ < 130 mEq/L), máxime si son de instauración lenta (> 48 horas), enfermedad previa importante (cardiopatía o nefropatía) o menores de 3 meses. En los pacientes con shock, DH grave o entre 3-6 meses, si bien no se trata de una contraindicación absoluta, se considera más prudente realizar un manejo individualizado. Estos grupos de pacientes no están incluidos en la mayor parte de los estudios publicados y, por lo tanto, no existe suficiente evidencia para recomendarlo.

RIR: Tipo de suero: suero isotónico (Suero Salino fisiológico 0,9% o Plasmalyte); Volumen: 20 ml/kg/hora (equivale a 2% del déficit cada hora de sueroterapia); Tiempo: 1-4 horas. Si bien hay numerosos estudios acerca de las ventajas y seguridad de la RIR, no queda establecido claramente ni el volumen ni el tiempo. De cualquier forma, nunca superar el déficit calculado y no se recomienda más de 700 ml/h. 10

El suero de RIR debe ser una solución isotónica, siendo opcional la asociación de glucosa (2,5-3%) que, según algunos estudios, contribuye a reducir los niveles de cetonemia pero no parece disminuir el riesgo de ingreso. Controles durante la rehidratación: • Reevaluar al paciente tras cada hora de RIR para valorar iniciar rehidratación oral en cuanto las condiciones lo permitan. • Reevaluar periódicamente en la rehidratación oral. • Vigilar diuresis. • Valorar signos de sobrecarga de volumen. Se recomienda realizar un control analítico (iones, glucosa, urea, creatinina, gasometría venosa) en aquellos pacientes con alteraciones relevantes en la analítica basal o evolución clínica desfavorable. 11 REHIDRATACIÓN CONVENCIONAL: Se establecerá si está contraindicada la RIR o si persiste la situación de excesivas pérdidas con imposibilidad para la rehidratación oral o deshidratación tras 2-4 horas de RIR. 1. Tipo de suero:

Suero en rehidratación convencional en deshidrataciones iso o hipo natrémicas con Nap > 130 mEq/L Suero salino isotónico 0,9% (154 mEq/L) Glucosa 5% (5 g/100 ml) Potasio 20 mEq/L

En pacientes con alteraciones electrolíticas severas (Nap < 130 mEq/L o < 150 mEq/L) o crónicas, si bien inicialmente se utilizará SSF 0,9% este deberá ser modificado según las variaciones del Nap.

Antes de añadir el potasio al suero es necesario comprobar que el paciente no presenta hiperK, tiene diuresis y que la función renal es normal. 2. Volumen (NB+ déficit) Para calcular el ritmo de infusión es necesario conocer: • Las necesidades basales (NB) de líquidos en 24 horas según la fórmula de Holliday-Segar. • El déficit de líquidos, que se calcula en función de la pérdida de peso o mediante las escalas de valoración del grado de deshidratación (en caso de haberse establecido previamente una pauta de RIR, el líquido aportado se descontará del deficit). 3. Ritmo de infusión: El tiempo de reposición del déficit en función de la natremia: Tipo de deshidratación Hiponatremia Isonatremia Hipernatremia

Tiempo de reposición del déficit 24 h 24 h 48-72 h

12 ALTA/INGRESO: • Criterios de alta: – Buena tolerancia oral. – Ausencia de deshidratación o deshidratación leve. – Estar asegurado un buen cumplimiento terapéutico por parte de la familia. • Criterios de ingreso: – Mala evolución clínica/persistencia de la afectación del estado general. – Fracaso de la tolerancia oral.

– Alto ritmo y volumen de las deposiciones. – Descompensación de enfermedad de base no tratable en domicilio. BIBLIOGRAFÍA – De Winters RW. Water and electrolyte regulation. En: Winters RW, editor: The body fluids in pediatrics. Boston: Little, Brown and Company; 1973. – Dorland. Dorland’s illustrated medical dictionary. Philadelphia: W.B. Saunders; 2007. – El-Bayoumi MA, Abdelkader AM, El-Assmy MM, et al. Normal saline is a safe initial rehydration fluid in children with diarrhea-related hypernatremia. Eur J Pediatr. 2012; 171(2): 383-.8 – Freedman SB, Parkin PC, Willan AR, Schuh S. Rapid versus standard intravenous rehydration in paediatric gastroenteritis: pragmatic blinded randomized clinical trial. BMJ. 2011; 343: d6976. – Freedman SB, Willan AR, Boutis K, Schuh S. Effect of dilute apple juice and preferred fluids vs electrolyte maintenance solution on treatment failure among children with mild gastroenteritis: A randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315(18): 1966-74. – García Herrero MA, López López MR, Molina Cabañero JC (coord). Manual para el diagnóstico y el tratamiento de la deshidratación y de los trastornos hidroelectrolíticos en urgencias de Pediatría. Madrid: Ergon; 2018. – Greenbaum LA. Trastornos electrolíticos y ácidobásicos. En: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, et al, editores. Nelson Tratado de pediatría, 20ª ed. Elsevier España; 2016. p. 363-403. – Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute

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– NICE guideline Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital. [NG29] Published: 09 December 2015. Last updated: 11 June 2020. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng29/chapter/Recommendations#replacement-and-redistribution-2 – Somers MJ . Clinical assessment and diagnosis of hypovolemia (dehydration) in children. May 23, 2018. En UpToDate (en linea). [acceso 28 de Septiembre 2018]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ – Somers MJ. Treatment of hypovolemia (dehydration) in children. En UpToDate (en linea). [acceso 28 de Septiembre 2018]. Disponible en: http://www. uptodate.com/ – Somers MJ, Avram ZT. Hypernatremia in children. En UpToDate (en línea). [acceso 28 de Septiembre 2018]. Disponible en: http://www.uptodate.com/. – Steiner MJ, De Walt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA. 2004; 291(22): 2746-54. – Toaimah FH, Mohammad HM. Rapid intravenous rehydration therapy in children with acute gastroenteritis: A systematic review. Pediatr Emerg Care. 2016; 32(2): 131-5.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO (ABDOMEN AGUDO)

ESTABLE Reconocimiento, valoración 3 y tratamiento del dolor

INESTABLE DISFUNCIÓN SNC Somnolencia ± decaimiento ± irritabilidad

SHOCK COMPENSADO (SC) Palidez ± piel moteada ± cianosis

SHOCK DESCOMPENSADO SC ± somnolencia ± decaimiento ± irritabilidad

ABCDE con glucemia 4 Escala AVPU Reconocimiento, valoración y tratamiento del dolor

ABCDE con TA y FC, pulso, temperatura cutánea y relleno capilar Reconocimiento, valoración y tratamiento del dolor

ABCDE con TA y FC, glucemia, pulso, temperatura cutánea y relleno capilar Escala AVPU Reconocimiento, valoración y tratamiento del dolor

ESTABILIZACIÓN Anamnesis dirigida (SAMPLE) 5 Traumatismo Exploración física detallada y pruebas complementarias • Fluidoterapia ± transfusión • Valorar: – Sondaje vesical – Exploración quirúrgica

Abdomen agudo (AA) Exploración física detallada Pruebas complementarias Criterios de ingreso 9

Dolor abdominal agudo (DAA) 8 Exploración física detallada Pruebas complementarias Criterios de alta

1 DOLOR ABDOMINAL AGUDO (ABDOMEN AGUDO)1,2: El dolor abdominal agudo (DAA) es una situación clínica definida por la presencia de síntomas abdominales, fundamentalmente dolor, de menos de un mes de evolución. El abdomen agudo (AA) se caracteriza por tener una evolución inferior a 48-72 horas, ser constante, intenso, acompañarse con frecuencia de vómitos, afectación del estado general y palpación abdominal dolorosa. 2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP)3: En la práctica clínica, los pacientes presentan generalmente un triángulo de evaluación pediátrico (TEP) alterado a expensas de la apariencia (disfunción del SNC) por dolor o mala perfusión cerebral o del componente circulatorio (shock compensado). La afectación conjunta de la apariencia y la circulación (shock descompensado) es menos frecuente e indica mayor gravedad. 3 RECONOCIMIENTO, VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR 4: La analgesia no impide un adecuado manejo y diagnóstico del paciente. Pueden utilizarse diferentes escalas de valoración en función de la edad y la colaboración del niño: FLACC, OPS, CRIES, Llanto, caras de Wong-Baker, numérica o analógica visual. El tratamiento debe ser multimodal que asocie medidas psicológicas, físicas y farmacológicas. En esta última, se deberá seleccionar la vía de administración (oral, intravenosa, subcutánea, intramuscular, intranasal, transmucosa o inhalatoria) según la situación clínica del paciente y la anamnesis dirigida (SAMPLE).

4 ESCALA AVPU3: Es un método convencional para evaluar el nivel de conciencia en pacientes, ya sea con lesiones o enfermedades. Categoriza la respuesta motora en base a respuestas simples a estímulos: alerta, responde a estímulos

verbales, responde únicamente a estímulos dolorosos o no responde del todo. Los pacientes generalmente presentan un estado de alerta y en menor medida una respuesta a estímulos verbales. 5 SAMPLE3: Esta regla mnemotécnica puede utilizarse para obtener la historia clínica del paciente atendiendo a los siguientes componentes: inicio y tipo de signos y síntomas [dolor abdominal (localizado o generalizado, continuo o cólico e intensidad. El dolor abdominal inespecífico es leve, periumbilical y de tipo cólico mientras que un dolor persistente, de varias horas de evolución (>6 horas) e intensidad creciente orientará hacia patología orgánica. Si además, se encuentra localizado y fijo en una zona particular del abdomen, irá a favor de que la patología sea quirúrgica), fiebre, vómitos, alteración en el hábito intestinal (diarrea o estreñimiento), síntomas miccionales, tos, sangrado rectal o síntomas articulares]; alergias ambientales, alimentarias o farmacológicas; medicación en el momento actual; antecedentes personales (episodios anteriores similares, cirugías abdominales previas, traumatismos, alimentos consumidos, fecha de última regla en mujeres) incluido embarazo, parto, enfermedades previas y calendario vacunal; tiempo transcurrido desde la última ingesta de alimento o líquido incluida la leche materna; eventos relacionados con la enfermedad, lesión o ambas. 6 TRAUMATISMO5-7: El objetivo prioritario inicial es determinar si el paciente requiere una intervención quirúrgica urgente. El traumatismo abdominal cerrado se manifiesta habitualmente de manera sutil. La presencia de lesiones cutáneas (equimosis, hematomas o petequias), dolor, distensión abdominal o hematuria son signos muy sugestivos de lesión intra-abdominal y obligan a realizar una ecografía abdominal urgente ± TC con contraste, analítica de sangre y orina.

El traumatismo abierto debe ser valorado por el cirujano para explorar todas las heridas. El tratamiento será de soporte con fluidoterapia ± transfusión de concentrado de hematíes, analgesia, sondaje vesical (excepto sospecha de lesión uretral) e intervención quirúrgica si lo precisa. 7 AA8-10: La exploración física debe ser general con la valoración del abdomen en su totalidad: inspección [cicatrices (cirugías previas), bultomas (hernia incarcerada), hematomas (traumatismos)], auscultación [aumento (gastroenteritis aguda, especialmente las enteroinvasivas) o disminución de los ruidos hidroaéreos (obstrucción, peritonitis o íleo)], percusión [timpanismo (obstrucción o perforación intestinal) o matidez (visceromegalias)] y palpación [signos apendiculares (psoas, Rovsing, Blumberg) y de patología de la vesícula biliar (Murphy), masas (invaginación intestinal, abscesos, tumores) y visceromegalias (secuestro esplénico o crisis hemolítica en pacientes con anemia falciforme)]. Es conveniente realizar pruebas radiológicas o de laboratorio para completar su evaluación. La ecografía abdominal es la técnica de elección si se sospecha una apendicitis aguda o una invaginación mientras que la radiografía abdominal es útil en la obstrucción o perforación intestinal. La analítica de sangre en una apendicitis no es imprescindible y en una invaginación se realizará solo si el paciente presenta mal estado general o signos de deshidratación. En el resto de cuadros clínicos: torsión testicular/ovárica (ecografía doppler), colecistitis/colangitis (ecografía abdominal y analítica de sangre), pancreatitis (analítica de sangre ± ecografía abdominal), cólico nefrítico (sedimento de orina ± analítica de sangre ± ecografía abdominal), hepatitis aguda (analítica de sangre ± ecografía abdominal), tumores (ecografía abdominal y analítica de sangre), embarazo ectópico (ecografía abdominal y prueba de

embarazo), hernia incarcerada (no son necesarias pruebas), divertículo de Meckel (pruebas diferidas). 8 DAA: La exploración física debe ser general con la valoración del abdomen en su totalidad (cólico del lactante, adenitis mesentérica, gastroenteritis aguda, estreñimiento) ± tacto rectal y los genitales como en la sospecha de abdomen agudo pero si la exploración es normal, se deberá buscar otra causa del dolor incluyendo área ORL (faringoamigdalitis aguda, otitis), tórax (neumonía, asma) o cutánea [púrpura de Schönlein Henoch (PSH), ictericia en crisis hemolíticas, en patología aguda de la vesícula biliar o hepatitis, palidez por sangrado secundario a un traumatismo o un tumor, hematomas en localizaciones no habituales debidos a una leucemia, hemofilia o maltrato]. En niñas con secreción vaginal y en todos los casos con sospecha de abuso sexual, es importante la inspección del ano y los genitales externos. Las pruebas complementarias se realizarán en función de los hallazgos en la anamnesis y la exploración física: faringoamigdalitis aguda (valorar test rápido antigénico del estreptococo β-hemolítico del grupo A o cultivo faríngeo), neumonía (radiografía/ecografía de tórax), infección urinaria –ITU– (tira reactiva de orina y urocultivo), enfermedad inflamatoria intestinal –EII– (analítica de sangre ± ecografía abdominal), adenitis mesentérica (ecografía abdominal), síndrome hemolítico urémico –SHU– (sedimento de orina y analítica de sangre), PSH (sedimento de orina), asma (radiografía de tórax si auscultación asimétrica o hipoxemia a pesar del tratamiento y/o en casos graves), embarazo (test de embarazo), enfermedad de Hirschprung –EH– (pruebas diferidas) y en el resto de entidades no será necesario hacer pruebas complementarias: cólico del lactante, gastroenteritis aguda, estreñimiento funcional, dolor abdominal funcional, dismenorrea.

CRITERIOS DE INGRESO

Se debe considerar la observación en Urgencias en los siguientes casos: • Invaginaciones resueltas con enema tras una observación de 4-6 horas si los pacientes presentan buen estado general, tolerancia oral adecuada, fácil acceso a atención sanitaria y padres o tutores capaces de entender la información y de reconocer un empeoramiento del paciente. • Pacientes subsidiarios de recibir una rehidratación intravenosa rápida con adecuada tolerancia oral posterior sin signos de deshidratación.

Se debe considerar la hospitalización en los siguientes casos: • Todos los pacientes, independientemente de la patología que presenten, con afectación del estado general, signos clínicos de bacteriemia o sepsis. • Pacientes con una invaginación intestinal que no cumplan los criterios de observación domiciliaria, no hayan tenido una reducción exitosa con enema, hayan requerido una intervención quirúrgica o tengan una recurrencia de la invaginación intestinal. • Pacientes en los que fracasa la hidratación por vía oral y la rehidratación intravenosa rápida. • Pacientes con mal control del dolor. • Colecistitis, colangitis y pancreatitis. Colelitiasis con signos de infección. • Cólico nefrítico sin tolerancia oral o candidatos a cirugía. • Debut EII. • Sospecha de EH. • Sospecha de divertículo de Meckel. • ITU en menores de 2 meses y/o pacientes con uropatía obstructiva y sospecha de pielonefritis.

• Neumonía bacteriana en menores de 6 meses y/o patología de base con mayor riesgo de complicaciones (cardiopatías congénitas, drepanocitosis, enfermedades metabólicas, inmunodepresión); neumonía con criterios de gravedad (hipoxemia, taquipnea, quejido, tiraje en lactantes, deshidratación); derrame pleural > 1 cm y/o con repercusión clínica. • PSH con sangrado gastrointestinal o daño renal. Se recomienda la hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos en: • Todos los cuadros quirúrgicos, se valorará el ingreso según centro en Unidad de Reanimación Postquirúrgica. • SHU. • EII con complicaciones asociadas. • Pacientes con cualquier patología que presenten deterioro del nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria grave persistente. BIBLIOGRAFÍA 1. Benito Fernández J. Dolor abdominal agudo. En: Casado Flores J, Serrano González A, eds. Urgencias y tratamiento del niño grave. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2015. p. 1262-69. 2. Astobiza E. Dolor abdominal. En: Benito J, Mintegi S, Sánchez J, eds. Diagnóstico y tratamiento de Urgencias pediátricas. 5ª ed. Madrid: Panamericana; 2011. p. 435-45. 3. Ronald A. Pediatric Assessment. En: Fuchs S; Yamamoto L; American Academy of Pediatrics; American College of Emergency Physicians. APLS: the pediatric emergency medicine resource. 5thed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; 2012.

4. Andersen R, Langius-Eklöfb A, Nakstadc B, et al. The measurement properties of pediatric observational pain scales: a systematic review of reviews. Int J Nurs Stud. 2017; 73: 93-101. 5. Arbra CA, Vogel AM, Plumblee L, et al. External validation of a 5-variable clinical prediction rule for identifying children at very low risk for intra-abdominal injury following blunt abdominal trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2018; 85: 71-7. 6. Capraro AJ, Mooney D, Waltzman ML. The use of routine laboratory studies as screening tools in pediatric abdominal trauma. Pediatr Emerg Care. 2006; 22: 480-4.

7. Holmes JF, Lillis K, Monroe D, et al. Identifying children at very low risk of clinically important blunt abdominal injuries. Ann Emerg Med. 2013; 62: 107-116.e2. 8. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020; 15: 27. 9. Lipsett SC, Bachur RG. Current approach to the diagnosis and Emergency Department management of appendicitis in children. Pediatr Emerg Care. 2017; 33: 198-205. 10.Waseem M, Rosenberg HK. Intussuspection. Pediatr Emerg Care. 2008 24: 793-800.

ELECTROCUCIÓN

1. EVALUACIÓN INICIAL TRIÁNGULO EVALUACIÓN PEDIÁTRICA 2 FALLO MULTIORGÁNICO 3 o DOS LADOS ALTERADOS Oxígeno, apertura vía aérea, valorar SRI: • Monitor • Vía venosa periférica • Expansión vascular con cristaloide 13 20 ml/kg • Analítica sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones, CPK • RCP si paro cardiaco 5

A: B: C: D: E:

2. EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE inmovilización cervical signos de trabajo respiratorio, auscultación, SatO2 signos de bajo gasto, pulsos, FC, TA, monitorización cardiaca nivel de consciencia, glucemia puerta de entrada y salida de corriente, quemaduras

2. EVALUACIÓN SECUNDARIA SAMPLE: S: síntomas cardiacos, neurológicos, dolor muscular, tetania, 6 fractura-luxación, disminución audición-visión. A: alergias. M: toma de antiarrítmicos. P: antecedentes de patología cardiaca, neurológica o renal, estado de vacunación. E: tipo y fuente de voltaje, duración del contacto, humedad, 7 presencia de testigos. EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Peso, constantes: Ta, FC, 8 FR, TA, SatO2

ESTABLE 4 o UN LADO ALTERADO

• • • • •

Monitorización (Tª, TA, FC, FR, SatO2) ECG 9 Analítica de sangre 10 Sedimento de orina 11 Otras pruebas complementarias 12

Quemadura leve y no complicaciones

Quemaduras graves Quemadura por rayo Complicaciones asociadas

Observación 4-6 h Alta a domicilio y recomendaciones 19

Analgesia 14 Tratamiento quemadura 15

Si mioglobinuria: 17 inducir diuresis

• • • •

Monitorización cardiaca continua Canalización VVP Sueroterapia IV 16 Protector gástrico: ranitidina/omeprazol

Ingreso hospitalario 20

Si lesión muscular 18 profunda: fasciotomía

1 ELECTROCUCIÓN: Lesiones externas o internas (mayor riesgo) producidas tras estar en contacto el organismo con una fuente de corriente eléctrica. Las quemaduras eléctricas en la edad pediátrica son poco frecuentes pero pueden ocasionar una elevada morbimortalidad. El efecto directo de la corriente eléctrica, la conversión de energía eléctrica a térmica y el traumatismo mecánico directo pueden provocar la destrucción del tejido y la disfunción del órgano. A diferencia de las quemaduras térmicas, van a producir un mayor daño interno que externo. 2 EVALUACIÓN INICIAL: La primera valoración que realiza el personal de triage es el triángulo de evaluación pediátrica (TEP). La mayoría de los pacientes que acude a Urgencias por electrocución presentarán un TEP estable. 3 DOS o TRES LADOS DEL TEP ALTERADO: Aquellos pacientes con alteración de 2 o 3 lados del TEP serán una emergencia, asignándoles una prioridad I-II de atención, precisando atención médica inmediata en sala de resucitación. 4 TEP ESTABLE o UN LADO ALTERADO: La persona de triage realizará una breve entrevista a los familiares, comprobará el grado de dolor, la extensión y tipo de quemaduras si las presentase, determinará las constantes (FC, TA y SatO2) y asignará una prioridad II-III en función de lo valorado. 5 PARADA CARDIORRESPIRATORIA: El 15% de los pacientes en contacto con una corriente eléctrica pueden presentar una arritmia, generalmente benigna. En caso de producirse parada cardiorrespiratoria puede ser secundaria a asistolia (corriente continua o rayos) o a taquicardia ventricular sin pulso (TV)- fibrilación ventricular (FV) (corriente alterna), afectando al 60% de los pacientes

en quienes la vía de corriente se desplaza de una mano a la otra. En caso de producirse habrá que iniciar maniobras de RCP avanzada. 6 SÍNTOMAS: Patologías que pueden involucrar: • Cardiovasculares: se puede producir alteración de la conducción cardiaca favoreciendo la aparición de arritmias (15% de los casos). En la mayoría de los casos se tratarán de procesos benignos como taquicardia sinusal, extrasístoles, bloqueo de 1-2o, bloqueo haz de His y alteración en el segmento ST y la onda T que se resolverán espontáneamente sin tratamiento específico. Sin embargo la lesión cardíaca eléctrica también puede provocar una parada cardiorrespiratoria. El daño miocárdico es poco común y es como resultado de una lesión por calor o por impacto directo de un rayo. Lo más frecuente es que se produzca contusión cardiaca siendo el infarto de miocardio poco frecuente. La CPK-MB y los cambios en el electrocardiograma (ECG) no determinan con precisión la afectación cardiaca después de un trauma eléctrico. No hay estudios que determinen el valor diagnóstico y pronóstico de los niveles secuenciados de troponina, sin embargo, algunos autores describen que los niveles de troponina y la ecocardiografía pueden detectar una lesión del miocardio después de la lesión eléctrica. • Neurológicas: las lesiones eléctricas pueden producir daños en el sistema nervioso central (SNC) y periférico, pudiendo aparecer las manifestaciones clínicas de días a meses después de la lesión. Clínicamente pueden producir pérdida de conciencia (20-60%), convulsiones, parálisis, debilidad y atrofia muscular, alteraciones sensitivas y disfunción autonómica. Las lesiones por rayos pueden producir alteraciones pupilares (pupilas fijas y dilatadas o asimétricas) debido a disfunción autonómica, encefalopatía hipóxica, hemorragia-infarto cerebral y fracturas vertebrales. Además, por espasmo

•

• • • •

vascular pueden producir parálisis temporal caracterizada por miembros mal perfundidos y sin pulso. Osteomusculares: la patogenia de las lesiones musculares se debe a múltiples factores. El daño muscular está ocasionado por la transformación de energía eléctrica en calor que produce una necrosis progresiva debido a que la mayor parte de la corriente viajaría preferentemente a lo largo de las líneas de menos resistencia, particularmente los vasos sanguíneos. Estos vasos lesionados pero no trombosados sufrirán una oclusión posterior ocasionando una necrosis isquémica progresiva de los músculos que nutren, edema tisular con riesgo de desarrollar síndrome compartimental y rabdomiólisis. El grado de lesión muscular se relaciona con los niveles séricos de CPK. El hueso es el órgano con mayor resistencia por lo que genera la mayor cantidad de calor cuando se expone a la corriente eléctrica. Por tanto, las áreas de mayor daño térmico son los tejidos profundos que rodean a los huesos largos, lo que puede resultar en quemaduras periósticas, destrucción de matriz ósea y osteonecrosis. Además el calor generado en el hueso produce trombosis e isquemia a los tejidos adyacentes y se pueden producir fracturas por la contractura muscular repetida. Organosensoriales: cataratas, sordera. Digestivas: úlcera de Curling en estómago o duodeno, perforación intestinal, estenosis esofágica. Traumatológica: fracturas y luxaciones. Actuar como sospecha de lesión cervical Afectación cutánea: debido a la resistencia elevada de la piel, se aprecia una quemadura térmica en el sitio de entrada. Las lesiones en la piel pueden ser variadas, desde quemaduras superficiales de 1o (depresión redondeada, puntiforme, ovalada y lineal) a grandes quemados con exposición de tejido muscular y óseo. Son típicas las quemaduras orales en niños por mordedura

de cables eléctricos. Estos pacientes presentan lesiones en labios y comisura bucal y no presentan lesiones internas. La complicación principal de estas quemaduras es la hemorragia que ocurre a las 2-3 semanas tras la caída de la escara si se afectan las arterias labial, facial o incluso carótida. Éstos pacientes no precisan ingreso hospitalario. 7 EVENTOS DESENCADENANTES: Las lesiones eléctricas se clasifican como de alto voltaje (> 1.000 V) o bajo voltaje (< 1.000 V). La tensión en las líneas eléctricas de alta tensión es superior a 100.000 V mientras que la tensión en los hogares en Europa es de 220 V. Además la corriente se puede clasificar en continua/alterna. En la corriente continua (baterías, vías férreas, sistemas eléctricos de automóviles) la dirección de la corriente se mantiene constante, produce una contractura muscular que desplaza al sujeto de la fuente resultando un menor tiempo de exposición con mayor riesgo de trauma asociado. En la corriente alterna (corriente doméstica), la dirección del flujo de electrones cambia de forma cíclica, provocando contractura muscular repetida con riesgo de tetania, parada respiratoria y fibrilación ventricular. 8 EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: • Área cervical. • Piel: identificar puntos de entrada y salida de corriente. Valoración detallada de las quemaduras. En caso de lesiones producidas por mordedura de cables de corriente eléctrica, exploración detallada de la cavidad oral. • Exploración cardiovascular: valorar ritmo cardiaco, frecuencia cardiaca (FC), auscultación cardiaca, pulsos centrales y periféricos, perfusión, tensión arterial (TA) y ECG.

• Exploración respiratoria: signos de trabajo respiratorio, auscultación pulmonar, frecuencia respiratoria (FR), saturación de oxígeno (SatO2). • Exploración neurológica: Glasgow, pupilas, pares craneales, fuerza, sensibilidad, pruebas cerebelosas, nivel de conciencia, signos de hipertensión intracraneal. • Exploración ocular: agudeza visual, inspección ocular y fondo de ojo. • Exploración ótica: membrana timpánica y valoración de la audición. • Exploración musculoesquelética: valorar signos sugestivos de fractura o luxación articular y de síndrome compartimental (dolor y tumefacción de la zona afectada). 9 ECG: Siempre estará indicado. Los hallazgos más frecuentes son la taquicardia sinusal y las alteraciones del segmento ST y la onda T.

ANALÍTICA DE SANGRE: Hemograma, EAB, coagulación, bioquímica (función renal, iones, úrico, transaminasas, CPK, CPK-MB, troponina). 10

11 SEDIMENTO DE ORINA: A todos los pacientes se solicitará un sedimento de orina para detectar mioglobinuria dado el riesgo elevado de presentar fallo renal agudo secundario a rabdomiólisis. La rabdomiólisis secundaria a la destrucción tisular masiva puede provocar depósito de mioglobina en los túbulos ocasionando obstrucción, necrosis tubular e insuficiencia renal aguda. Además la hipovolemia secundaria a la extravasación de fluidos puede provocar insuficiencia renal prerrenal y necrosis tubular aguda. Clínicamente se caracteriza por dolor muscular, orina de color pardo-rojizo secundario a la mioglobinuria y elevación de CPK. Además puede asociar alteraciones iónicas como hiperpotasemia (más frecuente en pacientes

con oliguria y daño renal) e hiperfosforemia secundarias a la destrucción celular, hipocalcemia e hiperuricemia. El daño renal agudo es la complicación sistémica más frecuente en pacientes con rabdomiólisis, con mayor riesgo en pacientes con niveles de CPK>15000 U/L. 12

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OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Rx de miembros: si sospecha de fractura. Rx tórax: si dificultad respiratoria. Rx cervical: si sospecha de lesión cervical. TAC craneal: si TCE, lesiones craneales, disminución de conciencia o focalidad neurológica.

13 EXPANSIÓN INICIAL: Si el paciente tiene un triángulo de evaluación pediátrica (TEP) de shock descompensado habrá que administrar oxígeno, canalizar vía venosa periférica (VVP), extraer analítica, expandir con suero salino fisiológico (SSF) 10 ml/kg y revaluar hasta un máximo de 40-60 ml/kg, vigilando signos de sobrecarga pulmonar. En caso de que la afectación hemodinámica no mejore con las maniobras de resucitación inicial, habrá que iniciar soporte vasoactivo con noradrenalina, administrado de forma diluida por vía periférica. Habrá que valorar la colocación de una sonda vesical permanente para controlar la diuresis. 14 TRATAMIENTO DEL DOLOR: Habrá que administrar la analgesia adecuada en función del grado de dolor. En los pacientes con dolor severo está indicado la prescripción de opioides. En caso de precisar la realización de algún procedimiento doloroso como la cura o desbridamiento de quemaduras habrá que administrar fármacos sedantes/analgésicos.

15 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS: Tratamiento inicial de las quemaduras en función del grado de las mismas: retirar la ropa, cubrir las zonas quemadas con SSF, retirar tejido desvitalizado, aplicar antibiótico tópico, cubrir con gasas estériles y vendaje no compresivo. 16 SUEROTERAPIA IV: Aquellos pacientes estables sin quemaduras cutáneas importantes y sin riesgo de rabdomiólisis se administrará fluidoterapia intravenosa con sueros isotónicos a necesidades basales. Las reglas empleadas para valorar el porcentaje de superficie corporal quemada en las quemaduras térmicas y que nos permiten estimar la cantidad de fluidos a administrar no se deben emplear en las quemaduras eléctricas, ya que las lesiones superficiales pueden subestimar la extensión de la lesión. Además, aquellos con lesiones por rayos requieren menos volumen que los pacientes con quemaduras térmicas. Los pacientes con lesiones de tejidos blandos debido a una quemadura eléctrica severa requieren una adecuada expansión de la volemia vía intravenosa, especialmente si hay signos de necrosis muscular, dado el riesgo elevado de asociar rabdomiólisis y mioglobinuria con el consiguiente daño renal agudo.

17 TRATAMIENTO DE LA MIOGLOBINURIA: Es necesario un control estricto de los pacientes con lesiones de tejidos blandos y musculares para detectar el desarrollo de síndrome compartimental agudo, rabdomiólisis y lesión renal aguda. El objetivo es mantener un ritmo de diuresis adecuado para disminuir el depósito de pigmento hemo en los túbulos. En aquellos pacientes que desarrollen fallo renal agudo con oliguria-anuria se debe tener cuidado con la administración excesiva de fluidos.

La prevención del daño renal agudo requiere la administración precoz y agresiva de líquidos para mantener la perfusión renal, minimizar la isquemia y aumentar el volumen de orina lo que disminuirá el depósito de pigmento hemo y aumentará la excreción renal de potasio. Se debe hiperhidratar precozmente administrando suero salino fisiológico o Ringer Lactato y mantener hasta que desciendan los niveles de CPK < 5.000 U/L. No hay consenso en cuando al volumen total ni el ritmo a administrar. En protocolos referidos a la prevención y tratamiento del síndrome de lisis tumoral se recomienda administrar 3 L/m2/día (< 10 kg: 200 cc/kg/día). Habrá que realizar control y balance de líquidos por turno, asegurando un ritmo de diuresis > 100 ml/m2/h (> 4 ml/kg/h en < 10 kg). No hay consenso sobre el empleo de bicarbonato para alcalinizar la orina ni del uso de manitol. 18 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL: Es importante tener un alto índice de sospecha y vigilancia clínica en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar un síndrome compartimental. En tal caso será preciso la valoración en un centro hospitalario que disponga de personal médico capaz de medir la presión del compartimento y realizar una fasciotomía si precisa. Ante su sospecha habrá que retirar todo el material que genere una presión externa como vendajes o férulas y escayola y colocar la extremidad a la altura del corazón para evitar la reducción del flujo arterial, evitando la elevación del miembro. Habrá que administrar analgesia, oxígeno y evitar la hipotensión administrando soluciones isotónicas. El tratamiento definitivo será la realización de la fasciotomía para descomprimir los compartimentos afectados. El retraso en su realización aumenta la morbilidad. En ocasiones la fasciotomía no está indicada si se ha producido

la necrosis del músculo, ya que aumenta el riesgo de infección precisando en éstos casos la amputación del miembro. 19 ALTA A DOMICILIO Y RECOMENDACIONES: Si el paciente está estable y presenta quemaduras aisladas se puede dar de alta tras 4-6 horas de observación indicando revisión en su Centro de Salud por parte del pediatra y enfermera en un plazo de 24-48 h. El tratamiento analgésico estará siempre indicado. 20 CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA HOSPITALIZACIÓN/UCIP: Si el paciente ha estado expuesto a una corriente de alto voltaje (> 1.000 V), a un rayo o si presenta quemaduras graves y/o lesiones asociadas precisará ingreso hospitalario en UCIP requiriendo monitorización cardiaca continua, canalización de VVP, sueroterapia IV y protector gástrico. Si asocia lesión muscular profunda, quemaduras o mioglobinuria requerirá tratamiento específico para cada caso.

En los pacientes afectos por rayos, las emergencias cardiológicas o neurológicas pueden ser más importantes que las quemaduras. En general éstos pacientes van a requerir hospitalización. BIBLIOGRAFÍA – Celebi A, Gulel O, Cicekcioglu H, et al. Myocardial infarction after an electric shock: a rare complication. Cardiol J. 2009; 16(4): 362-4. – Chavez LO, León M, Einav S, Varon J. Beyond muscle destruction: a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Critical Care. 2016; 20(1): 135. – Pasquier M, Carron PN, Vallotton L, Yersin B. Electronic control device exposure: a review of morbidity and mortality. Ann Emerg Med. 2011; 58(2): 178-88. – Spies C, Trohman RG. Narrative review: Electrocution and life-threatening electrical injuries. Ann Intern Med. 2006; 145(7): 531-7. – Vilke GM, Bozeman WP, Chan TC. Emergency department evaluation after conducted energy weapon use: review of the literature for the clinician. J Emerg Med. 2011; 40(5): 598-604.

ESTATUS EPILÉPTICO 0’ 1

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ABCDE Oxigenoterapia Monitorización Glucemia capilar Intentar acceso venoso Si Tª > 38°C: antitérmicos Si glucemia < 60 mg/dl: corrección Analítica: hematimetría, electrólitos, tóxicos, niveles anticomiciales Hª clínica

5’

10’

15’

30’

EE precoz

EE establecido

EE refractario

¿Vía intravenosa?

Si no se ha obtenido vía iv obtener vía intraósea

UCIP

1er fármaco segunda línea Midazolam im 5 0,15 mg/kg; máx. 10 mg o Midazolam bucal, intranasal 0,3 mg/kg/; máx. 10 mg o Diazepam rectal 0,5 mg/kg

Segunda dosis de benzodiacepina

Diazepam iv 5 0,3 mg/kg; máx. 10 mg > 5 años, 5 mg < 5 años o Midazolam iv 0,15 mg/kg/dosis; máx. 10 mg

Sí

Control constantes vitales

Levetiracetam iv 6A 30-60 mg/kg, en 10 min máx. 1.500 mg (si cede 25 mg/kg cada 12 horas iv) o Valproato sódico iv 6B 20 mg/kg en 2-5 min (si cede 1-2 mg/kg/hora iv) o Fenitoína 20 mg/kg 6C en 20 min (1 mg/kg/min) máx. 1 g (si cede 7 mg/kg/día en dos o tres dosis iv)

2º fármaco segunda línea* Levetiracetam iv 6A 30-60 mg/kg, en 10 min máx. 1.500 mg (si cede 25 mg/kg cada 12 horas iv) o Valproato sódico iv 6B 20 mg/kg en 2-5 min (si cede 1-2 mg/kg/hora iv) o Fenitoína 20 mg/kg 6C en 20 min (1 mg/kg/min) máx. 1 g (si cede 7 mg/kg/día en dos o tres dosis iv)

Midazolam 0,2 mg/kg bolo 0,1-0,4 mg/kg/h Propofol 3-5 mg/kg bolo 5-10 mg/kg/h Tiopental 2-3 mg/kg bolo 3-5 mg/kg/h

Considerar piridoxina en menores de 3 años: 100 mg dosis única iv Diagnosticar y tratar la causa

Control constantes vitales

Diagnosticar y tratar la causa

4 Monitorización EEG

*El segundo fármaco será distinto del primero. No hay evidencia sobre dicha elección. Se tendrá en cuenta factores como tipo de EE, contraindicaciones de los fármacos, etc.

1 ESTATUS EPILÉPTICO (EE): La nueva definición (2015) que la ILAE propone de EE ofrece una orientación cuando se considera el tratamiento1: “El estatus epiléptico es una condición que resulta del fallo de los mecanismos responsables de la terminación de las convulsiones o el inicio los mecanismos que conducen a convulsiones anormalmente prolongadas (después del punto de tiempo t1). Es una condición que puede tener consecuencias a largo plazo (después punto temporal t2), debido a muerte o lesión neuronal y alteración de las redes neuronales, dependiendo del tipo y duración de las convulsiones”. En general, el punto de tiempo t1 es el momento en que el tratamiento debe iniciarse, que es a los 5 minutos para las convulsiones generalizadas tónicas clónicas y a los 10 minutos para las convulsiones focales con o sin deterioro de la conciencia. El punto t2 marca el momento en que el daño neuronal o la alteración autoperpetuante de las redes neuronales puede comenzar e indica que EE debe controlarse con anterioridad. El uso de esta definición operacional permite un tratamiento temprano (comenzando en 5-10 min) sin que se demoren las medidas terapéuticas que permitan disminuir la morbi-mortalidad asociada. Se establecen varias etapas: Los primeros 5 min de una convulsión han sido llamados ‘prodrómicos’ o ‘incipientes. Continuado la actividad convulsiva se puede subdividir en: EE precoz (5-10 min), EE establecido (10-30 min) y EE refractario (30-60 min) o bien cuando persiste a pesar de un adecuado tratamiento con dos o tres tipos de medicaciones distintas de primera y segunda línea. EE superrefractario: continua más de 24 horas a pesar del tratamiento con fármacos anestésicos. 2 En la práctica, los pacientes presentan un TEP alterado a expensas de la apariencia. La afectación del componente respiratorio y o hemodinámico indicará mayor gravedad.

3 Los objetivos del tratamiento son: • Mantener funciones vitales. • Finalizar la crisis (tanto clínica como eléctrica). • Diagnóstico y tratamiento inicial de las causas potencialmente mortales (ej.: hipoglucemia, intoxicaciones, meningitis y lesiones cerebrales ocupantes de espacio). • Evitar recurrencias. • Minimizar complicaciones derivadas del tratamiento. • Evaluar y tratar causas subyacentes. Si el tratamiento se retrasa o es inadecuado, las convulsiones pueden volverse autosuficientes rápidamente, fallando la respuesta a a los mecanismos intrínsecos normalmente involucrados en el cese de la convulsión. Por lo tanto, las metas a conseguir serán: • Detener la crisis rápidamente. • Anticiparse a la necesidad de anticomiciales de segunda y tercera línea para que estén disponibles para una administración rápida si es necesario. En este esfuerzo, el diagnóstico y el tratamiento están estrechamente relacionados y se deben de llevar a cabo simultáneamente y de forma inmediata. Además de las pruebas complentarias que se realizan al inicio, se plantearán: • Tóxicos en caso de sospecha. • Según el contexto clínico: pruebas para determinar errores innatos del metabolismo. • Considerar punción lumbar para obtener muestras para tinción Gram, PCR y cultivo de LCR si sospecha de infección y en casos de sospecha de hemorragia no recuperación del nivel de conciencia. • Estudios de neuroimagen: la necesidad y el momento de la neuroimagen varía en función del cuadro clínico o la sospecha diagnóstica. En los casos

en que la causa del EE está claramente establecida, puede ser conveniente omitir la neuroimagen inmediata. En otros casos, como en pacientes con traumatismo u oncológicos o cuando se desconoce la etiología del EE, la neuroimagen se debe considerar con mayor urgencia. Valorar TAC cerebral si crisis focales, traumatismo previo, enfermedad neoplásica de base, sospecha de infección o hemorragia y lactantes. Considerar RMN en caso de EE refractario de mala evolución, y en el seguimiento posterior del paciente. La RMN es superior a la TC para el diagnóstico de algunas causas de estatus,especialmente en el caso de las encefalitis. También es mucho más sensible para la detección de lesiones epileptogénicas sutiles, como malformaciones del desarrollo cortical, esclerosis mesial o tumores neurogliales. • Considerar etiologías autoinmunes o inflamatorias, NORSE (new-onset refractory status epilepticus), FIRES (síndrome de epilepsia relacionado con una infección febril), cuando el estatus progresa a refractario o superrefractario y cuando la etiología sigue siendo desconocida tras los exámenes complementarios iniciales.

4 La revaloración de la vía aérea, la respiración, la circulación y los signos vitales debe continuar durante todo el tratamiento del EE, y se debe permanecer atentos para detectar los cambios inducidos, tanto por convulsiones prolongadas, como por efectos adversos de la terapia. Se debe realizar al menos: • Después de cada dosis de medicación anticomicial. • Cada 5 minutos mientras continúen las convulsiones. • Cada 15 minutos después de la convulsión hasta que se recupere el nivel de conciencia.

5 Benzodiacepinas: Efectos adversos: depresión respiratoria, sedación, hipotensión. Contraindicaciones: insuficiencia hepática grave, miastenia gravis. 6 Los ensayos controlados aleatorios realizados hasta la fecha no muestran evidencia que determine la superioridad de un fármaco sobre otro y su uso va a depender de la experiencia de cada centro y de las limitaciones terapéuticas de cada uno de los fármacos2-4. 6A Levetiracetam: No tiene interacciones conocidas con otros fármacos, una baja unión a proteínas, no se metaboliza en hígado, se excreta vía renal. Las indicaciones más aceptadas son: el EE mioclónico (tras benzodiacepinas y valproico) que puede empeorar con fenitoína, y el EE no convulsivo. 6B Valproato sódico (AVP): Considerar seriamente su no utilización en pacientes menores de 2 años y precaución entre 2 a 4 años. Contraindicado: hepatopatía, pancreatopatía, hiperamoniemia, coagulopatía, enfermedad mitocondrial, metabolopatía. El AVP está considerado como fármaco RE D según la clasificación de la Food and Drugs Administration (FDA) por lo que es preciso adoptar precauciones en su preparación y administración; en su preparación no se precisa protección salvo que el manipulador esté en situación de riesgo reproductivo, en cuyo caso debe contactar con SPRL. Solo afecta a personal en riesgo reproductivo: no preparar los viales. Administrar con doble guante y bata; utilizar protección ocular cuando exista riesgo de salpicadura y respiratoria si hay posibilidad de inhalación. 6C Fenitoína: No indicada en cardiopatía, crisis febril parcial unilateral < 12 meses.

La fenitoína está considerada como fármaco RE D según la clasificación de la Food and Drugs Administration (FDA) por lo que es preciso adoptar precauciones en su preparación y administración; en su preparación debe realizarse: abrir y manipular la ampolla en CSB IIb o AE, con doble guante, bata y mascarilla. Si no fuera posible preparar en cabina, utilizar protección ocular y respiratoria. Su administración con doble guante y bata; utilizar protección ocular cuando exista riesgo de salpicadura y respiratoria si hay posibilidad de inhalación. BIBLIOGRAFÍA 1. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, et al. A definition and classification of status epilepticus--Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015; 56(10): 1515-23.

2. Chamberlain JM, Kapur J, Shinnar S, et al. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group (ESETT): a double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial. Lancet. 2020; 395(10231): 1217-24. 3. Lyttle MD, Rainford NEA, Gamble C, et al. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of paediatric convulsive status epilepticus (EcLiPSE): a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet. 2019; 393(10186): 2125-34. 4. Dalziel SR, Borland ML, Furyk J, et al. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in children (ConSEPT): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2019; 393 (10186): 2135-45.

EXPOSICIÓN A TÓXICOS INESTABLE

ESTABLE

VALORACIÓN DEL RIESGO: 2 ¿Presencia de clínica de toxicidad? ¿Contacto con sustancia tóxica a dosis tóxica o desconocida? ¿Contacto con sustancia desconocida? ¿Exposición con fin suicida o en el contexto de un maltrato?

Alta con normas 14 preventivas

EVALUACIÓN Y ESTABLIZACIÓN ABCDE

Sí

MONITORIZACIÓN – TRATAMIENTO DE SOPORTE

¿Descontaminación digestiva? 1. Se trata de una verdadera intoxicación por una sustancia recuperable y… 2. Han transcurrido menos de 1-2 horas (si hipoperistaltismo hasta 6 h) y… 3. No hay riesgo de aspiración (vía aérea estable o protegida) ¿Descontaminación cutánea u ocular?

¿Técnicas que aumenten la eliminación?

¿Administración de antídotos?

¿Exámenes complementarios?

¿Requiere actuación a nivel social o legal?

¿Necesidad de observación o ingreso?

4 Sí

Carbón activado: 5 Si sustancia adsorbible y < 1-2 h

No Lavado intestinal 6 Si intoxicación grave por: • Hierro, litio, potasio • Liberación retardada y > 2 horas • Body packers o parches

Sí

¿Necesidad UCI-P? 13

Alta con medidas preventivas 14

1 EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN ABCDE DEL PACIENTE INTOXICADO1: Establece las prioridades de atención en los pacientes intoxicados inestables.

Detección alteraciones

Prioridad

A: Vía aérea

Abrir vía aérea. Evaluar la necesidad de intubación (especialmente en depresión neurológica o signos de afectación respiratoria alta por cáusticos o gases irritantes).

B: Respiración

Iniciar soporte respiratorio (desde oxigenoterapia a ventilación asistida).

C: Circulación

Establecer acceso vascular e iniciar fluidoterapia (SSF 10 ml/ kg si shock). Detectar y tratar arritmias en función del tóxico implicado (generalmente con bicarbonato sódico si QRS > 100 ms; sulfato de Mg si torsade de pointes).

D: Neurológico

Administrar oxígeno. Detectar y tratar la hipoglucemia. Valorar naloxona si posibilidad de opiáceos y depresión neurológica + depresión respiratoria + pupilas puntiformes. Tratar las convulsiones y la agitación (benzodiacepinas).

E: Exposición

Detectar y tratar la hiper/hipotermia. Iniciar la descontaminación externa. Tratamiento urgente de lesiones externas concomitantes.

2 VALORACIÓN DEL RIESGO2-5: Cualquiera de los siguientes supuestos coloca al niño en una situación de riesgo: • Aquel que presenta signos o síntomas derivados de la intoxicación. • Los que han ingerido o contactado por otras vías con una sustancia potencialmente tóxica a dosis tóxica o desconocida.

• Los que han ingerido o contactado por otras vías con una sustancia que no podemos identificar. • Los que han contactado con un tóxico con fin suicida o en el contexto de un maltrato. Los datos que deben recogerse SIEMPRE en la anamnesis y exploración física son: • Sustancia implicada. Forma de presentación. Dosis (la máxima posible). • Vía de exposición. • Causa de la intoxicación. • Tiempo transcurrido desde el contacto con el tóxico. • Medidas realizadas previamente (inducción vómito, administración de líquidos, etc). • Sintomatología presentada. • Antecedentes personales: enfermedades, alergias y episodios previos similares. • Constantes vitales (Tª, FC, FR y TA. En casos seleccionados: Sat Hb, glucemia). • Examen físico completo. Especial interés en la valoración neurológica y detección de signos guía. Es también importante conocer el listado de sustancias mínimamente tóxicas así como las premisas necesarias para poder considerar una ingesta no tóxica: 1) Conocer con certeza el producto ingerido y su composición; 2) Sustancia incluida en la tabla de productos mínimamente tóxicos; 3) Ausencia de pictogramas de peligro en el envase; 4) Información fiable de que no se trata de una ingesta de gran cantidad; 5) Ausencia de signos de aspiración; 6) Ausencia de sintomatología; 7) Ingesta no intencionada; 8) Ausencia de signos de alarma social. 3 MONITORIZACIÓN Y TRATAMIENTO DE SOPORTE1: Todo niño con riesgo de sufrir toxicidad debe mantenerse bajo observación, con control de las constantes

vitales y del nivel de conciencia. Ante la presencia de toxicidad moderada o grave, así como si se trata de la exposición a una sustancia altamente tóxica a pequeñas dosis, se canalizará un acceso venoso. Si es posible que aparezca cardiotoxicidad, se instaurará monitorización cardiaca. Algunas intoxicaciones precisarán la monitorización de determinados aparatos o sistemas (p. ej., función hepática en la intoxicación por paracetamol). Se aplicará el tratamiento de soporte oportuno.

Las sustancias con nula/baja adsorción por el CA (“PHAILS”) son: Pesticidas, Hidrocarburos, Ácidos-Álcalis-Alcoholes, HIerro y otros metales pesados, Litio, diSolventes.

4 DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA6: Está indicada solo en caso de que se cumplan las 4 premisas siguientes: 1. Se trata de una verdadera intoxicación por una sustancia recuperable. 2. Han transcurrido menos de 2 horas (preferiblemente 1 hora) tras la ingesta. En situación de hipoperistaltismo (coma, tóxicos que enlentecen el tránsito digestivo, con circulación enterohepática o que formen conglomerados gástricos), el intervalo de tiempo se amplía hasta las 6 horas. 3. No hay riesgo de aspiración o se solventa mediante el aislamiento de la vía aérea. 4. No hay contraindicaciones.

6 LAVADO INTESTINAL TOTAL10: Tiene indicaciones muy concretas: 1. Intoxicación grave por sustancias no adsorbibles por carbón activado (hierro, litio o potasio). 2. Intoxicación por sustancias de liberación retardada o con cubierta entérica si han transcurrido más de 2 horas. 3. Ingesta de parches de medicación o de paquetes de drogas de abuso. En el lactante y niño pequeño generalmente es necesaria la colocación de una sonda nasogástrica para administrar la solución de polietilenglicol a un ritmo de 250-500 ml/h hasta que el líquido evacuado sea claro (4-6 horas). Por encima de los 6 años se administrarán 1.000 ml/h y 1.500-2.000 ml/h en el adolescente. Está contraindicado en caso de compromiso respiratorio, vía aérea no protegida, inestabilidad hemodinámica u obstrucción/perforación/hemorragia gastrointestinal.

5 ADMNISTRACIÓN DE CARBÓN ACTIVADO7-9: Es la técnica de descontaminación digestiva de elección, siempre y cuando la sustancia sea adsorbible por este. Se administrará, preferiblemente en la primera hora tras la ingesta, una dosis de 1 g/kg por vía oral (máximo 50 g). Puede administrarse mezclado con zumo de frutas, agua, bebidas de cola o chocolate (sin leche). Está contraindicado en las siguientes situaciones: • Vía aérea no protegida en paciente con disminución del nivel de consciencia. • Obstrucción, riesgo de hemorragia/ perforación gastrointestinal. • Ingesta de cáusticos e hidrocarburos.

7 DESCONTAMINACIÓN EXTERNA11,12: Si existe un contacto con un tóxico a través de la piel o los ojos, debe realizarse cuanto antes una descontaminación externa. Esta se basa en la aplicación de agua abundante durante mínimo 15 minutos. Cuando el tóxico implicado es un cáustico o agente corrosivo, la descontaminación es una emergencia y debe iniciarse en la primera fase de atención al paciente, dentro del ABCDE. La descontaminación, tanto cutánea como ocular, puede hacerse con agua o con Diphoterine® (solución polivalente que actúa como neutralizante universal).

Si el tóxico implicado es una sustancia liposoluble (hidrocarburos, pesticidas, etc.), debe realizarse lavado de la piel con agua y jabón abundantes, siguiendo las normas adecuadas de protección del personal sanitario. 8 TÉCNICAS QUE AUMENTAN LA ELIMINACIÓN13-15: Su utilización es excepcional en pediatría. • Dosis repetidas de carbón activado: indicadas tras una ingesta potencialmente muy tóxica de Amanita spp., amiodarona, amitriptilina, carbamazepina, colchicina, propoxifeno, digoxina, disopiramida, duloxetina, lamotrigina, nadolol, fenobarbital, fenilbutazona, fenitoína, piroxicam, quetiapina, quinidina, sotalol, teofilina, valproato o verapamilo. También está indicada en la ingesta de fármacos que forman conglomerados gástricos, como es el ácido acetilsalicílico. Tras la administración inicial, se recomienda continuar con dosis de 0,5 g/kg (máximo 25 g) cada 3-6 horas, hasta 24 horas. La administración sistemática de catárticos no está recomendada. • Alcalinización de la orina: intoxicación moderada-grave por salicilatos sin criterios de hemodiálisis. • Depuración extra-renal: intoxicación grave por alcoholes tóxicos, barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, litio, metformina, talio, teofilina, salicilatos y valproato. El Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup (EXTRIP) realiza recomendaciones sobre estos tratamientos en base a la evidencia científica disponible. Pueden consultarse en: https://www.extrip-workgroup. org/recommendations.

ADMINISTRACIÓN DE ANTÍDOTO16,17: Está indicada en casos seleccionados. La Guía de antídotos del Grupo de Trabajo de Antídotos de la Sociedad Catalana de Farmacia Clínica ofrece instrucciones detalladas sobre su uso e 9

información sobre nuevos antídotos. Disponible en: https://redantidotos.org/ antidotos/ El Manual de Intoxicaciones del Grupo de Trabajo en Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría aporta información sobre las indicaciones concretas para el uso de cada antídoto en pediatría. Disponible en: https://seup.org/pdf_public/gt/intox_manual3_enr.pdf 10 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS18,19: Se realizan en función de la toxicidad esperable o de la sintomatología presente. • Analítica de sangre: si aparece toxicidad moderada o grave, si la toxicidad esperable nos obliga a monitorizar algún parámetro analítico, o si es posible y útil la determinación de la concentración sérica del tóxico (p. ej., tras la ingesta de paracetamol, aspirina, etanol, etilenglicol, metanol, teofilina, digoxina, hierro o litio). Se solicitarán los parámetros pertinentes según la toxicidad esperable, valorando siempre la necesidad de determinar el equilibrio ácido-base, ionograma, vacío aniónico, glucosa, transaminasas, urea y creatinina. Añadir pruebas de coagulación si posible hepatotoxicidad (p. ej., paracetamol) y creatinquinasa si puede aparecer rabdomiolisis (p. ej., antidepresivos tricíclicos). • Electrocardiograma: si se sospecha intoxicación por una sustancia cardiotóxica o aparece clínica cardiovascular. • Análisis de tóxicos en orina: debe limitarse su solicitud a aquellas situaciones en las que el resultado puede modificar el manejo del paciente: 1. Presencia de sintomatología cardiológica, neurológica o psiquiátrica en pacientes en los que la anamnesis no justifica la clínica o existe la sospecha del contacto con un tóxico desconocido. 2. Pacientes en coma en el contexto de una intoxicación etílica.

3. Pacientes menores de 12 años con sospecha de contacto con alguna droga de abuso o pacientes mayores en los que se sospecha la administración de una droga con fin delictivo (drogas de sumisión). Es obligatorio comprobar los resultados positivos que puedan tener repercusión legal. • Radiografía simple de tórax: intoxicación por tóxicos volátiles que producen neumonitis, ingesta de cáusticos con signos de neumomediastino, pacientes con depresión del nivel de conciencia y sospecha de aspiración de contenido gástrico o sospecha de edema agudo de pulmón. • Radiografía simple de abdomen: puede utilizarse para hacer una aproximación del número de comprimidos ingeridos de sustancias radioópacas como hierro, plomo, mercurio, yoduros, potasio, bismuto y paquetes de drogas de abuso. • TAC craneal: en casos de sospecha de hemorragia intracraneal (cocaína, descongestivos simpaticomiméticos, etc.), traumatismo cráneo-encefálico asociado (por ejemplo, intoxicación etílica con focalidad neurológica) o edema cerebral debido a hipoxemia (por ejemplo, coma en intoxicación por monóxido de carbono que no mejora con oxigenoterapia).

11 ACTUACIÓN A NIVEL SOCIAL O LEGAL2,20: • Activación de la Unidad de Trabajo Social: cuando las circunstancias de la intoxicación no queden claras o se sospeche que existe una situación de negligencia, así como siempre que existan antecedentes de episodios previos. • Parte judicial: en todas las situaciones del apartado anterior y en caso de adolescente con intoxicación voluntaria. • Comunicación urgente al juzgado de guardia: si se sospecha que la intoxicación ha tenido lugar en el contexto de un maltrato, intoxicación con fin

criminal, transporte intracorporal de drogas o intoxicación con resultado de muerte. 12 NECESIDAD DE MANTENER EN OBSERVACIÓN O INGRESO HOSPITALARIO: El paciente debe mantenerse en observación si presenta clínica de toxicidad o es esperable que esta aparezca. Si el periodo de tiempo en el que puede aparecer la clínica es prolongado (p ej fármacos de liberación retardada o sulfonilureas), si presenta clínica grave o es posible que llegue a serlo (intoxicación por sustancias altamente tóxicas) la observación se hará mediante ingreso hospitalario. Otros factores que indican el ingreso son la necesidad de protección y/o evaluación psiquiátrica (maltrato, intento de suicidio) y las circunstancias familiares (angustia familiar que no logramos resolver en la visita de urgencias, dificultades para acceder a la atención médica o escasas garantías de que en el domicilio se sigan las normas de observación y conducta apropiadas). 13 CRITERIOS DE INGRESO EN UCI: La principal indicación de ingreso en UCI es la presencia de toxicidad grave, que puede precisar medidas de soporte vital avanzado y/o técnicas de monitorización invasivas. 14 NORMAS PREVENTIVAS AL ALTA21: Recomendaciones generales para prevenir las intoxicaciones agudas pediátricas • Almacenamiento en su envase original en armarios o cajones cerrados con llave, fuera de la vista y del alcance de los niños de las sustancias potencialmente tóxicas, considerando de manera especial las siguientes: – Todos los medicamentos.

• • • • • • • • •

– Cuarto de baño: limpiadores, aerosoles, perfumes, colonias, laca para el cabello y enjuagues bucales. – Productos para el hogar: limpiadores, pulimentos, disolventes y productos con lejía y ácidos. – Garaje o sitio de trabajo: insecticidas, queroseno, combustible para encendedores, aguarrás o trementina, pintura, pegamento, baterías, fluidos neumáticos y anticongelantes. – Cocina: detergentes, blanqueadores, suavizantes y productos para mascotas. – Jardín: fertilizantes, pesticidas, plantas, setas y bayas. – Tabaco, alcohol y cualquier sustancia de abuso. Instalar un pestillo de seguridad en armarios que estén accesibles a niños y que contengan productos que puedan ser tóxicos. Guardar en un lugar seguro controles remotos, llaveros, tarjetas de felicitación y libros musicales para niños que contengan pilas de botón. Mejorar la manera de administración de medicamentos en domicilio, sin hacer referencia a la medicina como “dulce” u otro nombre atractivo. Desechar la medicación sobrante. No tomar medicaciones delante de los hijos. Comprar productos de uso doméstico y medicaciones con cierre de seguridad y colocarlo fuera del alcance de los niños una vez utilizado. Realizar revisiones periódicas de las estufas de carbón, madera o keroseno al igual que de los detectores de humo y de monóxido de carbono. Tener registrado y disponible el número de teléfono del Instituto Nacional de Toxicología. Aconsejar que todas estas medidas se apliquen no solo en el domicilio habitual sino también en aquellos lugares donde el niño vaya a estar de manera regular, especialmente la casa de los abuelos.

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14 FIEBRE SIN FOCALIDAD EN LACTANTE DE 0-24 MESES PREVIAMENTE SANO

• • • • • • •

INESTABLE

ESTABLE

Oxígeno 1 Acceso venoso Volumen Antibiótico 2 Considerar antiviral 3 Pruebas 4 Ingreso

Edad

• • • •

< 21 días 5

Entre 22-90 días 5

> 90 días 6

Pruebas 8 Antibiótico 7 Considerar antiviral 3 Ingreso

Pruebas 9

Considerar pruebas si: • Sangre: 13 – Tª ≥ 40,5°C – Tª ≥ 39,5°C si menos de 2 dosis de VCN • Orina: – Tª > 39°C en varones menores de 1 año y en todas las niñas – Considerar si fiebre moderada de más de 48 horas de evolución, sobre todo en niñas • Antibiótico en pacientes seleccionados 14

Alteradas 10

Normales 11

• Antibiótico 12 • Ingreso/Unidad de Observación de Urgencias

• Unidad de Observación de Urgencias

A1: Vía aérea: • Administrar oxígeno suplementario al 100 %. • Monitorización de SatO2 y si se dispone de ella, de CO2 espirado. B1: Ventilación: • Puede haber necesidad de instrumentalizar la vía aérea. • Monitorizar frecuencia respiratoria. C1:Circulación: • Canalizar vía periférica, idealmente dos. • Si no es posible, considerar vía intraósea. • Monitorizar frecuencia cardiaca y presión arterial. • Inicio lo más precozmente posible infusión de bolos de cristaloides (1020 ml/kg). D1: Estado neurológico: • Determinar glucemia capilar. • Valorar características de pupilas y estado de alerta. E1: Exposición: • Toma de temperatura. • Proteger frente a la hipotermia. 1

ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA2,3: • < 1 mes: Ampicilina 75 mg/kg + Cefotaxima 50 mg/kg. Valorar asociar Aciclovir 20 mg/kg si sospecha de infección por VHS. • > 1 mes: Cefotaxima 75 mg/kg (máx. 3 g) – Asociar vancomicina 15 mg/kg (máx. 1 g) si alta prevalencia de S. aureus meticilin resistente o de S. pneumoniae resistente a cefalopsorinas. – Asociar clindamicina 10 mg/kg (máx 650 mg) si sospecha de shock tóxico estreptocócico. – Valorar asociar ampicilina 75 mg/kg en lactantes de 1-3 meses. 2

3 ANTIVIRAL2: En cualquier paciente, asociar aciclovir (20 mg/kg/8 horas) si ha presentado convulsiones, presenta vesículas mucocutáneas o cualquier otro signo sugestivo de encefalitis. 4 PRUEBAS2-4: • Si es posible, obtener analítica sanguínea (reactantes de fase aguda y protocolo de sepsis) y hemocultivo (y reacción en cadena de la polimerasa para S. pneumoniae y N. meningitidis en mayores de 90 días) antes de administrar el antibiótico. Su obtención no debe retrasar la administración del mismo. • Considerar punción lumbar tras estabilización. 5 MANEJO DEL LACTANTE MENOR DE 3 MESES CON FIEBRE SIN FOCALIDAD2,5-7: Figura 14-1. 6 MANEJO DEL LACTANTE DE 3-24 MESES CON FIEBRE SIN FOCALIDAD3,8,9 Figura 14-2. 7

ANTIBIÓTICOS2,5: No pleocitosis

Pleocitosis

Ampicilina (50 mg/kg/6 horas en > 7 días o 100 mg/kg/12 horas en ≤ 7 días) + gentamicina (4 mg/kg/24 horas). Sustituir gentamicina por cefotaxima si alta tasa de bacterias gentamicinaresistentes (especialmente E. coli)

Ampicilina (75 mg/kg/6 horas) + cefotaxima (50 mg/kg/6 horas en > 7 días y /12 horas en ≤ 7 días) + aciclovir 20 mg/kg/8 horas

74 Normal

Alterado

• • • • • •

O2 100%, monitorización, cristaloides 20 ml/kg en bolo Análisis de orina con tira reactiva, tinción de Gram y urocultivo Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y hemocultivo Antibiótico Punción lumbar tras estabilización Ingreso

≤ 21 días

• • • • •

Tira de orina, gram y urocultivo Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y hemocultivo Punción lumbar Tratamiento antibiótico empírico Ingreso

Edad > 21 días Tira de orina No leucocituria

Leucocituria

• Gram y urocultivo • Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y hemocultivo • Considerar ingreso en función de edad y parámetros analíticos. Considerar manejo ambulatorio si > 1 mes con analítica normal

Hemograma, reactantes de fase aguda, Hemocultivo

En las respectivas épocas epidémicas, realizar además: • Influenza: test rápido/reacción en cadena de la polimerasa en faringe o en lavado nasofaríngeo • Enterovirus: reacción en cadena de la polimerasa en sangre

Procalcitonina < 0,5 ng/ml

Procalcitonina ≥ 0,5 ng/ml

Proteína C reactiva ≤ 20 mg/L o neutrófilos ≤ 10 000/µl

Proteína C reactiva > 20 mg/L y neutrófilos > 10 000/µl

• Observación en Urgencias hasta 12-24 horas desde el inicio de la fiebre • Alta sin antibiótico si no incidencias. Control por su pediatra en 24 horas

• Considerar punción lumbar • Antibioterapia empírica • Ingreso • • • •

Individualizar punción lumbar Ceftriaxona 50 mg/kg i.v. Observación en Urgencias hasta 12-24 horas desde el inicio de la fiebre Alta sin antibiótico y control por su pediatra en 24 horas vs ingreso en función de evolución clínica

Figura 14-1.

Normal

Alterado

Tª máxima Tª < 39°C

• O2 100%, monitorización, SSF 20 ml/kg en bolus • Hemograma, PCR, PCT, hemocultivo, técnica de reacción en cadena de la polimerasa para N. meningitidis y S. pneumoniae. Ampliar analítica si sospecha de sepsis • Cefotaxima i.v. 75 mg/kg (máx. 2 g) • Considerar punción lumbar tras estabilización • Ingreso vs observación prolongada en urgencias en función de evolución DESCARTAR ITU Tira reactiva de orina en todas las niñas y en varones < 12 meses. Considerar si FSF > 48 horas o varones > 12 meses si ITUs previas o patología renal

Tª > 39°C

• Considerar tira de orina si ITUs previas, patología renal o FSF >48 horas • Alta con instrucciones de vigilancia y control por su pediatra

Leucocituria No

Sí (confirmada en orina recogida por método estéril)

VCN Ha recibido ≥ 2 dosis de VCN y Tª ≥ 40,5°C Ha recibido < 2 dosis de VCN y Tª ≥ 39,5°C

Ha recibido ≥ 2 dosis de VCN y Tª < 40,5°C Ha recibido < 2 dosis de VCN y Tª < 39,5°C

Analítica sanguínea: hemograma, PCT, PCR, hemocultivo, técnica de reacción en cadena de la polimerasa para S. pneumoniae y N. meningitidis (no necesario si epidemia gripal y test rápido/PCR influenza positiva)

Alta con instrucciones de vigilancia Control por su pediatra

Reactantes de fase aguda Normales Alta con instrucciones de vigilancia Control por su pediatra

Elevados • • • •

• • • •

Sospecha de ITU

PCT ≥ 0,5 ng/ml PCR > 40 mg/L Leucocitos > 15.000/µl Neutrófilos > 10.000µl

Ceftriaxona i.m. 50 mg/kg (máx. 2 g/dosis) Rx de tórax si leucocitos > 20.000/µl o neutrófilos > 10.000/µl Alta con instrucciones de vigilancia. Si PCT elevada, considerar observación en Urgencias Control por su pediatra en 24 horas

Figura 14-2.

• • • •

PRUEBAS2,5-7: Tira reactiva de orina. Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina. Examen de LCR. Cultivos: orina, sangre, LCR.

13 ANALÍTICA SANGUÍNEA3,4,9: Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y reacción en cadena de la polimerasa para S. pneumoniae, y hemocultivo.

9 PRUEBAS2,5-7,10: • Tira reactiva de orina. • Hemograma, proteína C sérica, procalcitonina. • Cultivos: sangre, orina (si leucocituria y/o nitrituria). 10 PRUEBAS ALTERADAS2,5-7,10: Leucocituria y/o Procalcitonina ≥ 0,5 ng/ml y/o Proteína C reactiva > 20 mg/L y/o neutrófilos > 10 000/µl. 11 PRUEBAS NORMALES2,5-7,10: Ausencia de leucocituria + Procalcitonina < 0,5 ng/ml + Proteína C reactiva ≤ 20 mg/L + neutrófilos ≤ 10.000/µl. 12

BIBLIOGRAFÍA

ANTIBIÓTICOS2,5: No pleocitosis

Cefotaxima (50 mg/kg/6 horas)/ ceftriaxona (50 mg/kg/12 horas). Considerar asociar ampicilina (50 mg/kg/6 horas) si alta prevalencia de bacteriemia por Listeria o enterococcus

14 ANTIBIÓTICOS3,8: Indicaciones de tratamiento antibiótico en lactantes de 3-24 meses con FSF y TEP normal: • Pacientes con leucocituria: el antibiótico dependerá de las resistencias antibióticas existentes en cada medio. Una pauta adecuada suele ser cefixima 8 mg/kg/24 horas (máx. 400 mg) durante 7-10 días. • Pacientes sin leucocituria con elevación de los reactantes de fase aguda (PCT ≥ 0,5 ng/ml; leucocitos > 15.000/µl, neutrófilos > 10.000/µl): – Ceftriaxona 50 mg/kg (máx. 2 g). – Control clínico en 24 horas y dándose pautas de vigilancia y de cuándo consultar en centro hospitalario. – Considerar observación hospitalaria si elevación de la PCT.

Pleocitosis Cefotaxima (75 mg/kg y continuar con 50 mg/kg/6 horas) + vancomicina (15 mg/kg/ 6 horas). Considerar asociar ampicilina (75 mg/ kg/6 horas) si alta prevalencia de meningitis por Listeria o enterococcus

En cualquier paciente, asociar aciclovir (20 mg/kg/8 horas) si ha presentado convulsiones, presenta vesículas mucocutáneas o cualquier otro signo sugestivo de encefalitis

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NIÑO CON GOLPE DE CALOR

2 ESTABLE

INESTABLE

Estrés o extenuación por calor

Extenuación por calor/Golpe de calor 3

Historia clínica Exploración física

• • • •

Grado de deshidratación

ABCDE Oxígeno con mascarilla y reservorio Acceso venoso. SSF iv 20 ml/kg Ambiente fresco Medidas de enfriamiento: compresas 6 húmedas o baño en agua fría

Leve 6

Moderada

Reevaluación

• Asegurar ambiente fresco • Ingesta de líquidos y alimentos ricos en sodio vo • Control de Tª 5

• Asegurar ambiente fresco • Análisis de sangre 4 • Rehidratación iv

Shock descompensado Disfunción SNC

Alta a domicilio 7

Medidas de enfriamiento 7 hasta conseguir Tª < 39°C Medidas de soporte

PFC: plasma frescocongelado; SSF: suero salino fisiológico.

Observación hospitalaria 8 • Mantener la rehidratación iv • Medidas de soporte generales • Si persiste inestable, ingreso en UCI

ABCDE SSF iv. Vigilar coagulación, valorar PFC y/o plaquetas. Si crisis convulsiva: fenitoína Medidas de enfriamiento externo 6

1 DEFINICIÓN1: El calor puede provocar un espectro continuo de manifestaciones clínicas que tienen su mínima expresión en un cuadro de malestar y calambres musculares y van progresando en relación a la intensidad del calor y la incapacidad para compensarlo hasta provocar el agotamiento por calor, que suele asociar malestar, deshidratación, síntomas gastrointestinales y neurológicos leves y finalmente en el golpe de calor, que típicamente se presenta con graves síntomas neurológicos y una importante deshidaratación. El golpe de calor se considera un trastorno multisistémico grave debido a la elevación extrema de la temperatura corporal con fracaso de los mecanismos de termorregulación. Se pueden distinguir la forma clásica o golpe de calor ambiental, que es debida a la exposición a ambientes cálidos y con elevada humedad relativa, y el golpe de calor secundario a ejercicio, que es debido a la producción interna de calor. 2 TEP: Por definición, los pacientes con golpe de calor presentan alteración de al menos un lado del TEP (apariencia o circulación alteradas) y, por lo tanto, son pacientes inestables. Pero en la mayoría de los casos de enfermedad provocada por calor lo que encontramos es un paciente estable con un agotamiento por calor.

3 DIAGNÓSTICO2: El diagnóstico de enfermedad por calor es clínico. Se ha de sospechar sobre todo en los meses de calor, en las zonas con climas más cálidos, en niños que han realizado ejercicio físico intenso y en los pacientes que presentan otros factores de riesgo. Las manifestaciones clínicas consisten fundamentalmente en aumento de la temperatura corporal (que suele ser entre 38-40°C en las formas más leves y supera habitualmente los 40°C en el golpe de calor), síntomas digestivos

(sobre todo náuseas y vómitos, también puede aparecer diarrea), disfunción del sistema nervioso central con alteración variable del nivel de conciencia, agitación o crisis convulsivas y signos de fracaso circulatorio por shock distributivo. En la forma clásica suele ser llamativa la anhidrosis, estando la piel caliente y seca. Esto no es así en el golpe de calor secundario a ejercicio físico. En los casos más graves pueden aparecer alteraciones cardíacas como infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal aguda, alteraciones hepáticas y coagulación intravascular diseminada. 4 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS3: En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna prueba complementaria, ya que el diagnóstico es clínico y el tratamiento resuelve los síntomas en poco tiempo. Cuando el paciente presenta inestabilidad circulatoria o alteraciones neurológicas graves o persistentes se debe solicitar un hemograma, estudio de coagulación, bioquímica sérica con función renal, hepática, ionograma, amilasa y CPK y gasometría. También se deben realizar un electrocardiograma y un estudio del sedimento e iones en la orina. Son hallazgos típicos del golpe de calor la hemoconcentración con hiponatremia, hipopotasemia y aumento de la concentración urinaria. También aparece trombopenia. En las formas más graves hay elevación de las encima musculares y hepatocelulares, acidosis metabólica, insuficiencia renal y/o coagulación intravascular diseminada. 5 TRATAMIENTO: El objetivo principal es conseguir un descenso de la temperatura corporal y mantener la perfusión tisular. La mayoría de los casos son leves y sólo precisan reposo, la exposición a un ambiente fresco y bien ventilado y la ingesta de líquidos y alimentos ricos en sal.

6 MEDIDAS DE ENFRIAMIENTO4: Los pacientes con manifestaciones clínicas de gravedad precisan un enfriamiento rápido con el objetivo que bajar la Tª por debajo de 39°C para cesar la progresión del daño tisular. Esto se puede conseguir en casi todos los casos con medidas de enfriamiento externo como son la aplicación en la piel de compresas empapadas en agua helada o hielo picado, exposición a aire frío con ventiladores o dispositivos de aire acondicionado o la inmersión del paciente en agua fría. Esta última medida es la más eficaz pero no siempre está disponible y es más incómoda para el paciente. Las medidas de enfriamiento interno se reservan para los pacientes muy graves, y consisten en lavados peritoneales, gástricos o vesicales con suero frío y el enfriamiento por medio de circulación extracorpórea. Por otra parte se debe instaurar tratamiento de soporte para las complicaciones asociadas. Todos los pacientes con manifestaciones graves deben recibir fluidoterapia intravenosa para revertir la deshidratación, preferiblemente con suero salino fisiológico para reponer también las pérdidas de sodio. Se deben monitorizar cuidadosamente los signos de insuficiencia cardíaca congestiva durante la infusión de líquido puesto que la contractilidad cardíaca puede estar afectada por el calor. Para el tratamiento de las convulsiones, la fenitoína tiene la ventaja de no producir depresión del SNC y facilitar la posterior valoración del paciente. Se deben monitorizar el recuento de plaquetas y la coagulación. En caso de sangrado importante se pueden administrar plasma fresco congelado y transfusión de plaquetas hasta estabilizar al paciente. 7 CRITERIOS DE ALTA5: Los pacientes que han tenido enfermedad por calor con manifestaciones leves o moderadas, sin alteraciones hidroelectrolíticas im-

portantes y que hayan recuperado el buen estado general pasadas unas horas en observación podrán ser dados de alta a domicilio. 8 CRITERIOS DE INGRESO4: Los niños con agotamiento por calor y deshidratación moderada o grave deben ser ingresados en un hospital para corrección de la misma y para observar su evolución. Todos los pacientes que hayan tenido un verdadero golpe de calor requerirán ingreso hospitalario debido a la gravedad del cuadro clínico. Aquellos en los que la inestabilidad persiste pasada la actuación inicial deben ser trasladados a una unidad de cuidados intensivos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Jardine DS. Heat illness and heat stroke. Pediatr Rev. 2007; 28(7): 249- 58. 2. Alonso MT, Loscertales M. Hipotermia. Hipertermia. Golpe de calor. En: Casado J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del niño grave, 3ª ed. Madrid: Ergon; 2014. p. 1014-8. 3. Burns Ewald M, Baum CR. Environmental emergencies. En: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM, editores. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 5th revised edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 1009-31. 4. Ishimine P. Heat stroke in children. [Monografía en internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2022 [acceso 8 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www. uptodate.com/contents/heat-stroke-in-children 5. Ishimine P. Heat illness (other than heat stroke) in children. [Monografía en internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2021 [acceso 8 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/heat-illness-other-thanheat-stroke-in-children

SOSPECHA CLÍNICA DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL (HTIC) 2

FALLO RESPIRATORIO

EVALUACIÓN PRIMARIA/ ESTABILIZACIÓN

3A A: Vía aérea: 3B B: Respiración: 3C C: Circulación:

• • • • •

• • • • 3D D: Neurológico: • 3E E: Exposición: •

DISFUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Asegurar permeabilidad y administración de O2 Control cervical si antecedente de traumatismo cervical o politraumatismo Si estuviera indicado la intubación endotraqueal: tomar medidas para minimizar elevaciones de la PIC asociadas a este procedimiento Valorar patrón respiratorio y frecuencia respiratoria. Medir saturación de O2 Si intubación endotraqueal: mantener PaCO2 entre 35 y 40 mm de Hg. Solo si existen signos de herniación inminente: realizar hiperventilación más agresiva (PaCO2 < 30 mm de Hg) de forma temporal Valorar signos de perfusión periférica Control de tensión arterial y frecuencia cardiaca Valorar si existe tríada de Cushing (hipertensión arterial, bradicardia o depresión respiratoria) Mantener tensión arterial para mantener una correcta perfusión cerebral y evitar lesiones isquémicas Valoración nivel de consciencia y pupilas Control de temperatura. Evitar hipertermia, porque aumenta la PIC

¿Signos de herniación inminente? 4

Sí

EVALUACIÓN SECUNDARIA: La realización de historia clínica rápida y exploración completa sistematizada es fundamental para intentar enfocar la etiología de la HTIC • SAMPLE (síntoma/signo, alergias, medicación, antecedentes, última ingesta, eventos) • Exploración física completa en busca de signos que nos puedan ayudar al diagnóstico etiológico. Incluye FONDO DE OJO y exploración neurológica completa

EVALUACIÓN TERCIARIA: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 7A Objetivos: Diagnóstico de aumento de PIC y diagnóstico etiológico Prueba de • TAC: de elección inicial debido a su rapidez. Debe realizarse tan pronto como se imagen: encuentre estabilizado el paciente • Ecografía cerebral: una opción apropiada en pacientes con ventana transfontanelar • RNM: más precisa que TAC, pero menos disponible y tarda más tiempo en su realización • Punción lumbar: está indicada fundamentalmente en el estudio de la HTIC idiopática y cuando se sospeche infección del sistema nervioso central • Medición invasiva de la PIC: establece de forma definitiva el diagnóstico de HTIC. Se reserva para pacientes con GCS ≤ 8 tras un traumatismo craneal o que por la etiología responsable del cuadro requieran un tratamiento médico o quirúrgico agresivo

AVISAR A NEUROCIRUJANO

TRATAMIENTO URGENTE 5 • Secuencia de intubación rápida (si previamente no intubado) • Hiperventilación moderada: PaCO2 30-35 mm de Hg • Tratamiento hiperosmolar: manitol 0,5-1 g/kg IV en 20-30 min o salino al 3% 5 ml/kg en bolo EVALUACIÓN TERCIARIA-TRATAMIENTO 7B Medidas generales • Elevación de la cabeza 15-30° siempre: • Posición de la cabeza en línea media • Mantener PaCO2 35-45 mm de Hg, buena oxigenación y normotensión • Control de la temperatura: tratar fiebre • Analgesia y sedación: tratamiento y prevención del dolor Tratamientos médicos: • Terapia hiperosmolar: manitol o suero salino hipertónico • Antibiótico: si sospecha de infección del sistema nervioso central • Anticonvulsivantes: si riesgo elevado de desarrollar convulsiones (anomalía parenquimatosa, fractura craneal deprimida o lesión cerebral traumática grave) • Antiedema: dexametasona 0,5 mg/kg (máx. 10 mg) cada 6 h en paciente con lesiones con efecto masa como tumores o abscesos Tratamiento quirúrgico en pacientes en los que no se logra control de HTIC con medidas farmacológicas

1 SOSPECHA CLÍNICA DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL: La clínica de la HTIC varía en función de la edad del paciente (lactante o niño) y del tiempo de instauración: Según edad: • Niño: La cefalea es uno de los síntomas principales tanto en casos de curso agudo como crónico. Tiene un carácter persistente, de predominio matutino y tiende a presentar mejoría con el ortostatismo. Se puede desencadenar por situaciones que aumenten la PIC como las maniobras de Valsalva. Los vómitos son un síntoma acompañante frecuente y son normalmente proyectivos, sin náusea previa. Son más frecuentes por la mañana favorecidos por la situación de decúbito nocturno. • Lactante: aumento de perímetro craneal, dehiscencia de suturas y abombamiento de la fontanela anterior. En casos extremos, se puede observar el signo de ojos en puesta de sol (desplazamiento de los globos oculares en dirección ínfero-externa y limitación de la mirada en sentido vertical superior). La irritabilidad y los vómitos también son frecuentes. Según tiempo de instauración: • Cuadros de inicio agudo: alteración brusca del estado mental (obnubilación o somnolencia) y menos frecuente aparición de convulsiones. En casos evolucionados pueden observarse la tríada de Cushing (hipertensión arterial, bradicardia o depresión respiratoria) que es un signo de gravedad que representa riesgo elevado de herniación inminente. • Cuadros subagudos o crónicos: es característico la cefalea, vómitos y el papiledema. La presencia de este último confirma la existencia de hipertensión intracraneal, pero su ausencia no la descarta pues requiere de días para hacerse manifiesto. Se puede observar también alteraciones visuales (pérdida de la visión periférica, o diplopía por alteración de los pares cra-

neales responsables de la motilidad ocular), alteración de la marcha y la coordinación, trastornos conductuales, así como alteraciones del desarrollo psicomotor en lactantes. 2 TRIÁNGULO EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP): La aproximación inicial al paciente se realiza con el triángulo de evaluación pediátrica y en el caso del niño con hipertensión intracraneal, podemos observar un TEP estable en los cuadros leves y de poca evolución de HTIC, un TEP de disfunción del sistema nervioso central o de fallo respiratorio en aquellos más evolucionados. 3 EVALUACIÓN PRIMARIA Y ESTABILIZACIÓN: Los objetivos de la evaluación inicial y estabilización en el paciente con HTIC son: • Asegurar oxigenación y ventilación adecuada para prevenir la vasodilatación y secundariamente la elevación de la PIC causada por la hipoxemia e hipercapnia. • Mantenimiento de una tensión arterial normal para mantener una adecuada presión de perfusión cerebral y prevenir la isquemia cerebral 3A En los niños con indicación de intubación endocraneal, esta debe realizarse siempre tras administración de fármacos de secuencia rápida de intubación. La maniobra de intubación es una maniobra agresiva y realizarla sin las medidas preventivas puede producir aumento de la presión intracraneal (PIC) y por tanto empeoramiento del cuadro clínico. 3B En los pacientes intubados se debe mantener una PaCO2 entre 35 y 40 mmHg. Solo si existen signos de herniación inminente se puede utilizar hiperventilación más agresiva (PaCO2 < 30 mmHg) de forma temporal.

La hiperventilación puede prevenir la herniación debido a que disminuye la presión diferencial entre los compartimientos cerebrales, pero está asociada a riesgo de isquemia cerebral por disminución del flujo sanguíneo cerebral, por lo que su eso está restringido a aquellos pacientes con signos de herniación inminente. 3C Se debe mantener tensión arterial para mantener una correcta perfusión cerebral y evitar lesiones isquémicas. Hay que evitar tanto la hipovolemia porque disminuye perfusión cerebral como el exceso de volumen ya que puede provocar edema cerebral y aumento de la PIC. 3D La evaluación neurológica en estos pacientes mediante el AVPN (alerta, respuesta a orden verbal, respuesta a dolor o inconsciente) y la función pupilar nos puede aportar información, tanto de la necesidad de intubación endotraqueal (paciente inconsciente), como de la presencia de signo de herniación (alteración del nivel de alerta y midriasis unilateral arreactiva). 3E Es importante evitar la hipertermia ya que el aumento de la temperatura produce incremento del metabolismo cerebral y del flujo sanguíneo cerebral elevando la PIC.

4 SIGNOS DE HERNIACIÓN INMINENTE: Los síntomas y signos mas frecuentes que indican herniación inminente son: coma, anisocoria, cefalea intensa, respiración anormal, hemiplejia, postura decorticación/descerebración, hipertensión arterial con bradicardia o taquicardia En la tabla 16-1 se explica la fisiopatología y la clínica de los diferentes tipos de hernia cerebral que se pueden dar.

TABLA 16-1. Hernia subfalcina

Mecanismos fisipatológicos

Manifestación clínica

Herniación de la circunvolución del cíngulo a través de la hoz. Suele producirse por lesiones expansivas en el hemisferio cerebral que empujan la circunvolución del cíngulo por debajo de la hoz del cerebro

Compresión de la arteria cerebral anterior con infarto cerebral secundario

Hernia Descenso del diencéfalo, el transtentorial mesencéfalo o la protuberancia. central Pueden comprimir el acueducto de Silvio, causando hidrocefalia y también el tronco, alterando los centros cardiorrespiratorios

Estupor que progresa a coma asociado a alteraciones en el proceso respiratorio, pupilas midriáticas arreactivas, posturas de decorticación, descerebración y finalmente flacidez

Hernia Descenso del uncus hacia el interior transtentorial de la cisterna supraselar a través lateral o uncal del tentorio con compresión del tronco cerebral, arteria cerebral posterior y III par craneal ipsilateral

Midriasis unilateral al hemisferio cerebral dañado y hemiparesia del hemisferio cerebral dañado

Hernia amigdalina

Disfunción de los centros respiratorio y cardiaco y frecuentemente son mortales

Descenso de las amígdalas cerebelosas a través del agujero magno, produciendo compresión del bulbo raquídeo y de la protuberancia

5 TRATAMIENTO URGENTE DE LA HERNIACIÓN INMINENTE: El empleo de sustancias osmóticamente activas produce paso de líquido del espacio extracelular a la circulación, disminuyendo el volumen cerebral y la PIC. Los agentes más empleados son el manitol y el suero salino hipertónico. • Manitol: – Dosis 0,5 a 1 g/kg (2,5-5ml/kg de manitol 20%) intravenoso en 20-30 minutos (máx. 100 g). – Inicio de acción muy rápido (por esta característica algunos autores lo prefieren como tratamiento inicial). – Efecto secundario: diuresis intensa, por lo que se debe monitorizar la volemia y el equilibrio electrolítico. • Suero salino hipertónico 3%: – Dosis: 5 ml/kg en bolo intravenoso. Puede repetirse cada hora siempre y cuando no se supere un nivel de sodio sérico de 160 mEq/L. – Tras los bolos iniciales y una vez controlada la PIC se puede emplear en infusión continua a dosis de 0,5-1,5 ml/kg/h para mantener PIC< 20 cmH2O. – Ventaja respecto al manitol: no produce diuresis osmótica significativa, por lo que es de elección en pacientes hemodinámicamente inestables. Hay autores que administran tratamiento combinado (manitol y salino al 3%) ya que parece que el salino 3% compensa la hiponatremia e hipovolemia asociado al manitol y por otro lado el manitol ayuda a compensar el empeoramiento del edema vascular vasogénico que puede ocurrir con el uso prolongado del salino 3%. 6 EVALUACIÓN SECUNDARIA: • SAMPLE: – Síntoma/signo: cefalea, vómitos, alteraciones visuales, irritabilidad en lactantes, alteración de la marcha. Importante preguntar el tiempo de

evolución de la clínica. Si presenta fiebre asociada nos puede indicar causa infecciosa. – Antecedentes personales: niño portador de válvula de derivación ventriculoperitoneal. – Eventos: si ha presentado traumatismo craneoencefálico o politraumatismo. • Exploración física: completa en busca de signos que nos puedan ayudar al diagnóstico etiológico. – Fondo de ojo: aunque el desarrollo de papiledema requiere de tiempo de evolución y puede no estar presente en casos de hipertensión intracraneal de desarrollo brusco, su presencia es uno de los indicadores más específicos de aumento de la PIC. 7A EVALUACIÓN TERCIARIA: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Las pruebas complementarias van encaminadas tanto a la búsqueda del aumento de la PIC como como de la etiología. • TAC craneal: Ojo!!!! la ausencia de hallazgos patológicos en la TC inicial no descarta un aumento de la PIC en pacientes con clínica sugestiva, por lo que en estos casos deberá tomarse una actitud expectante siendo necesario en ocasiones monitorizar la PIC mediante técnicas invasivas o repetir la prueba de imagen en las horas posteriores. Los hallazgos de aumento de la PIC en el TAC son: – Desplazamiento de la línea media. – Borramiento de surcos cerebrales. – Obliteración de cisternas basales peri-mesencefálicas. – Marca en huella digital en tabla interna de cráneo (en HTIC crónica). – Aumento diámetro de envoltura de nervio óptico > 6 mm (en adultos).

• Resonancia nuclear magnética: Es una alternativa adecuada a la TC craneal en pacientes estables sin alteración del estado mental en los que se sospecha un PIC crónicamente elevada. • La punción lumbar está contraindicada si: – Focalidad neurológica a pesar de la normalidad en las pruebas de imagen, puesto que estas pueden no siempre detectar aumentos de la PIC en su fase inicial. – Sospecha de HTIC secundaria a infección del SNC hasta que no se realicen estudios de neuroimagen, debido al riesgo de herniación por disminución de la presión infratentorial.

• En ocasiones puede ser necesario otras exploraciones radiológicas como la arteriografía o angiorresonancia que pueden ser necesarias en aquellos casos en los que el aumento de la PIC sea debido a alteraciones vasculares. En la tabla 16-2 se exponen las posibles causas de la HTIC. 7B EVALUACIÓN TERCIARIA: TRATAMIENTO. El tratamiento urgente de la HTIC está indicado en aquellos pacientes con cifras de PIC > 20 mm de Hg durante más de 5 minutos, y en aquellos con PIC desconocida que presenten signos de herniación.

TABLA 16-2. Posibles causas de HTIC Aumento del volumen cerebral

• Procesos expansivos intracraneales: – Tumores del SNC – Colecciones subdurales – Quistes aracnoideos – Abscesos cerebrales • Edema celular: – Lesión axonal traumática. – Lesión hipóxico isquémica. • Edema vasogénico: – Infecciones del SNC – Infartos isquémicos. – Hematomas intracraneales. • Edema intersticial: – Hidrocefalia

Aumento del volumen sanguíneo • • • • •

Trombosis de senos venosos Hipercapnia Hipertensión arterial Traumatismo craneal Síndrome de vena cava superior

Aumento del volumen de LCR • Hipersecreción (papilomas plexos coroideos). • Obstrucción (tumores, hemorragias) • Alteraciones de la reabsorción (trombosis senos venosos) • Malfunción de válvula de derivación ventriculoperitoneal/atrial

El tratamiento se basa en la estabilización inicial del paciente y la instauración de medidas de soporte que previenen el desarrollo de complicaciones neurológicas. Algunos de los tratamientos usados en el momento agudo son: • Terapia hiperosmolar: manitol o el suero salino hipertónico. • Antibiótico: si sospecha de infección del sistema nervioso central. • Anticonvulsivantes: si riesgo elevado de desarrollar convulsiones (anomalía parenquimatosa, fractura craneal deprimida o lesión cerebral traumática grave). • Corticoides: se utilizan en aquellos pacientes con edema vasogénico ocasionado por lesiones con efecto masa como tumores o abscesos se recomienda el empleo de dexametasona (0,25-0,5 mg/kg) cada 6 horas (máximo 16 mg/día). • Coma barbitúrico: está indicado en caso de HTIC refractaria a otras medidas. Su efecto se basa en la disminución del metabolismo cerebral, con la consiguiente reducción del flujo sanguíneo cerebral y de la PIC. El más empleado es el pentobarbital. • Tratamiento quirúrgico: está indicado en pacientes en los que no se logra el control de la HTIC con medidas farmacológicas. Las técnicas quirúrgicas utilizadas son:

– Drenaje de LCR a través de derivaciones externas que permiten tanto medir la PIC como evacuar LCR. – Descompresión quirúrgica: se basa en la realización de una craniectomía descompresiva en la que se retira parte del cráneo para permitir compensar la elevación de la PIC. BIBLIOGRAFÍA – Aylward SC, Reem RE. Pediatric intracranial hypertension. Pediatr Neurol. 2017; 66: 32-43. – Brophy GM, Human T, Shutter L. Emergency neurological life support: Pharmacotherapy. Neurocrit Care. 2015; 23 Suppl 2: S48-68. – Cleves-Bayon C. Idiopathic intracranial hypertension in children and adolescents: An update. Headache. 2018; 58(3): 485-93. – Tasker RC. Elevated intracranial pressure (ICP) in children: Clinical manifestations and diagnosis. En: UpToDate (en línea). Last update: Feb 2022 [consultado marzo 2022]. https://www.uptodate.com/. – Tasker RC. Elevated intracranial pressure (ICP) in children: Management. (Internet). En: UpToDate (en línea). Last update: Jan 2021 [consultado marzo 2022]. https://www.uptodate.com/.

NIÑO CON HIPOTERMIA

2 ESTABLE

INESTABLE

Recalentamiento pasivo 3 Cesar exposición al frío Retirada de ropa húmeda Cubrir con manta/ropa seca

Shock descompensado Disfunción SNC ABCDE 3 • Oxígeno con mascarilla y reservorio • Monitorizar ECG y canalizar vía venosa • Recalentamiento pasivo

Historia clínica Exploración física Descartar hipotermia secundaria 4 Nivel de gravedad 5 Leve 6 Control Tª Alta a domicilio 10

SSF: suero salino fisiológico.

Reevaluación Shock descompensado Disfunción SNC

Moderada/Grave Análisis de sangre 7 Monitorizar ECG Medidas de soporte Valorar recalentamiento activo

Observación hospitalaria 11 • Medidas de soporte generales • Control de los efectos del recalentamiento • Si persiste inestable, ingreso en UCI

ABCDE: si precisa IOT ventilar con 8 FR baja. Tratamiento de arritmias Recalentamiento activo 9 Oxígeno 41-45°C SSF iv 40-44°C

1 DEFINICIÓN: Se considera hipotermia la temperatura corporal central inferior a 35°C (95°F). Para la medición de la temperatura central se suele usar la vía rectal o vesical. La medición en el canal auditivo por infrarrojos, la oral o la axilar no son válidas. Se debe utilizar un termómetro adecuado (que pueda medir temperaturas por debajo de 34°C/93°F). 2 TEP: La situación que encontraremos con más frecuencia es un paciente estable o con shock compensado, debido a que la palidez es un signo habitual en estos casos por vasoconstricción de la piel en respuesta al frío. Cuando la hipotermia es importante y el paciente está más afectado, pueden aparecer bradipnea, inestabilidad cardiovascular y disminución del nivel de conciencia.

RECALENTAMIENTO PASIVO: Las medidas de recalentamiento pasivo consisten en la retirada de la exposición al frío y de la ropa del paciente (sobre todo si está mojada) y la cobertura del mismo con mantas o ropa caliente y seca. Estas medidas permiten frenar el descenso de la temperatura pero no elevarla, por lo que serán los mecanismos termorreguladores los que deban hacerlo. En caso de no funcionar estos será necesario recurrir a medidas de recalentamiento activo para aumentar la temperatura del paciente. 3

4 HIPOTERMIA SECUNDARIA: Con frecuencia la hipotermia aparece asociada a la exposición ambiental al frío. En algunas ocasiones esta exposición es debida a traumatismos y por tanto deben valorarse las posibles lesiones acompañantes. También se debe tener presente la posibilidad de la existencia de maltrato físico, sobre todo cuando los datos de la historia clínica sean poco claros o existan otras lesiones físicas añadidas que nos hagan sospecharlo. En otras ocasiones el descenso de la temperatura se debe a un mal funcionamiento del centro

regulador de la temperatura a nivel central debido a una enfermedad, como son algunas endocrinopatías (el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal), la malnutrición o una depresión del sistema nervioso central por fármacos, tóxicos, isquemia o infecciones (sepsis). En estos pacientes la hipotermia suele ser leve y aparece sin historia de exposición ambiental al frío. Habitualmente presentan otras manifestaciones clínicas que no se justifican por la hipotermia leve o moderada y nos permiten sospechar una hipotermia secundaria. 5 NIVEL DE GRAVEDAD: La hipotermia puede ser leve (Tª entre 32°C y 35°C), moderada (Tª entre 28°C y 32°C) o grave (Tª inferior a 28°C). 6 HIPOTERMIA LEVE: En los casos de hipotermia leve por exposición ambiental al frío durante un corto periodo de tiempo no es necesaria la realización de pruebas complementarias. Las medidas de recalentamiento pasivo suelen ser suficientes para el tratamiento ya que los mecanismos fisiológicos de producción de calor aún funcionan. 7 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS1: Cuando el descenso de la temperatura es moderado o grave y además ha sido prolongado o en circunstancias desconocidas, se debe canalizar una vía venosa y determinar glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro y amilasa séricos; hemograma, coagulación y gasometría. También se debe realizar en estos casos un electrocardiograma de 12 derivaciones, que puede mostrar alargamiento de todos los segmentos o la onda J. 8 ESTABILIZACIÓN2: En la estabilización del paciente con hipotermia se deben tener en cuenta algunas consideraciones específicas. En general, la manipulación del paciente debe ser cuidadosa por riesgo de desencadenar arritmias cardíacas.

A: Cuando existe depresión respiratoria o alteración del nivel de conciencia, se debe plantear la intubación endotraqueal. En caso de tener que llevarla a cabo, es importante tratar de mantener frecuencias respiratorias bajas dado que la disminución de la tasa metabólica asociada a la hipotermia genera niveles bajos de CO2 en sangre y por lo tanto existe riesgo de alcalosis, que aumenta el riesgo de arritmias cardíacas. B: Todos los pacientes deben recibir oxígeno suplementario. C: Cuando la hipotermia es moderada o grave, encontraremos tendencia a la bradipnea, bradicardia e hipotensión. En estos casos se recomienda la administración intravenosa de suero salino caliente (ver recalentamiento activo interno). Existe riesgo de arritmias por lo que se debe mantener monitorización continua del ECG. En caso de arritmias ventriculares desfibrilables, la terapia eléctrica puede no ser efectiva hasta conseguir elevar la temperatura del paciente. D: Las manifestaciones de la hipotermia severa y prolongada se pueden interpretar erróneamente como el fallecimiento del paciente, debido a la rigidez, el coma arreactivo, la ausencia de pulso y de respiración. Por ello se recomienda mantener la estabilización del paciente mientras dure el recalentamiento.

9 RECALENTAMIENTO ACTIVO3: Las medidas de recalentamiento activo buscan elevar la temperatura corporal. Se deben llevar a cabo junto con las medidas pasivas en los casos de hipotermia moderada o severa. • Externo: consiste en la aplicación de un foco externo de calor, como son el aire caliente o el calor radiante. Puede tener como consecuencia un descenso paradójico de la temperatura del paciente con hipotensión y arritmias (como fibrilación ventricular o asistolia) debido al paso brusco de sangre fría y acidótica desde las extremidades hacia la circulación central, sobre todo

si estas se recalientan al inicio y de forma rápida en pacientes con colapso cardiocirculatorio. Por ello se recomienda evitar el recalentamiento activo externo durante el transporte, y cuando se realice, se debe recalentar primero el tronco del paciente. • Interno: se basa en la administración de fluidos calientes (oxígeno, suero salino intravenoso, lavado gástrico, vesical, pleural o peritoneal con suero salino caliente o el calentamiento con membrana extracorpórea). Las vías más invasivas se reservan para los pacientes con hipotermia severa o profunda con graves manifestaciones clínicas y en el entorno de cuidados intensivos. En la hipotermia moderada, se prefiere la administración de oxígeno entre 41°C y 45°C y/o suero salino intravenoso entre 40°C y 44°C, aunque la eficacia de estas medidas es poco constante. 10 CRITERIOS DE ALTA: Se considera normal una temperatura corporal superior a 35°C. Los pacientes sin enfermedades de base que han padecido hipotermia leve, que permanezcan estables, con una temperatura normal y no hayan precisado medidas de recalentamiento activo, pueden ser dados de alta. 11 CRITERIOS DE INGRESO1: Los pacientes que hayan padecido hipotermia moderada o grave y que hayan precisado medidas de recalentamiento activo, deben ser ingresados en un hospital para observar su evolución y las posibles complicaciones del recalentamiento. En los niños con hipotermia leve añadida a otra enfermedad importante (infecciones, traumatismos, alteraciones endocrinológicas) se debe plantear el ingreso hospitalario para control de la enfermedad de base.

BIBLIOGRAFÍA 1. Alonso MT, Loscertales M. Hipotermia. Hipertermia. Golpe de calor. En: Casado J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del niño grave, 3ª ed. Madrid: Ergon; 2014. p. 1014-8. 2. Burns Ewald M, Baum CR. Environmental emergencies. En: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM, editores. Textbook of Pediatric Emergency Medi-

cine. 5th revised edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p 1009-31. 3. Corneli HM, Kadish H. Hypothermia in children: Management. [Monografía en internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2021 [acceso 8 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/hypothermia-in-children-management

SOSPECHA DE INGESTA DE CUERPO EXTRAÑO

2 ESTABLE

INESTABLE

• Historia clínica y exploración física 3 • Detector de metales (DM) 4

DIFICULTAD RESPIRATORIA (DR) Tiraje ± ruidos respiratorios ± taquipnea

Valorar radiografía simple 5

• • • • • •

¿Signos de riesgo? 6 Sí Esófago/ estómago

No Distal a duodeno

No localización o incierta

• Valorar maniobras 11 desobstrucción vía aérea • ABCDE • Posición cómoda 10 • Oxígeno • Monitorización REEVALUACIÓN

DIFICULTAD RESPIRATORIA

¿Síntomas?

Endoscopia/ 8 extracción

ABCDE Posición cómoda 10 Oxígeno 100% Monitorización Valorar acceso venoso Mantener ayunas

FALLO RESPIRATORIO DR ± somnolencia ± decaimiento ± irritabilidad

Sí

Esófago

Otra localización o no localizado

Valorar 8 endoscopia o cirugía

• Valorar TC 7 • Observación domiciliaria 9

Observación 12-24 horas

Observación domiciliaria 9

Sí

Rx y/o DM • Persistencia esófago • Signos alarma

FALLO RESPIRATORIO ABCDE Maniobras RCP si precisa 11

1 SOSPECHA DE INGESTA DE CE: introducción voluntaria o involuntaria en la vía digestiva de un cuerpo o partícula al que no le corresponde estar ahí, de origen orgánico o inorgánico. Se trata del mecanismo más habitual de lesión no intencionada relacionada con CE. El episodio suele ser visualizado por un cuidador o relatado por el paciente. 2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP): en la práctica clínica los pacientes suelen presentar un TEP estable. En casos de TEP inestable el tratamiento debe ir dirigido a mantener la oxigenación y la ventilación, en casos de vía aérea no permeable o signos de obstrucción completa gastrointestinal superior se trata de una urgencia vital y se deben realizar maniobras de desobstrucción. 3

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA:

A. Anamnesis: recoger los siguientes datos • Antecedentes de cirugías o enfermedades del tracto digestivo, así como otros antecedentes relevantes. • Tipo, tamaño, número y CE y tiempo transcurrido desde la ingesta. • Síntomas que presenta el paciente. Son de dos tipos: – Agudos: náuseas, babeo, vómitos, tos, sangre en saliva o vómito, rechazo de alimentación, sensación de cuerpo extraño, dolor (cuello, garganta, tórax o abdomen), irritabilidad. – Crónicos: fiebre, rechazo de alimentación, pérdida de peso, retraso del crecimiento, vómitos, sangre en vómitos o saliva, sangre en heces, dolor persistente, irritabilidad. • Tiempo de ayuno.

B. Exploración física: • Registrar constantes vitales (FC, FR y saturación oxígeno). CUIDADO en la manipulación. • Área orofaringea: contraindicadas maniobras invasivas, salvo para su extracción en paciente inconsciente con obstrucción total, o en caso de CE enclavado en orofaringe • Área cervical: tumefacción , eritema, crepitación (indican perforación). • Auscultación pulmonar: estridor, sibilancias (por compresión traqueal). • Abdomen: evidencias de obstrucción o perforación intestinal. 4 DETECTOR DE METALES (DM): puede ser el primer paso diagnóstico en aquellos pacientes que hayan ingerido un CE metálico. Permite detectar CE metálicos no radiopacos, como el aluminio. Si se emplea pueden darse dos supuestos: • No es preciso realizar más pruebas complementarias: si CE < 1 cm y el DM es negativo, o bien si es positivo infradiafragmático, en un paciente asintomático. • Es preciso realizar radiografía: si es positivo supradiafragmático, dudoso o negativo en paciente sintomático o con ingesta de CE mayor de 1 cm. 5 RADIOGRAFÍA SIMPLE: SIEMPRE debe incluir dos proyecciones, la posteroanterior y la lateral, e incluir el cuello, el tórax y el abdomen. Realizar en todo paciente sintomático, ingesta de CE peligroso, CE metálico supradiafragmático detectado por DM o que no se detecten. Se entiende por CE peligroso o de alto riesgo de complicaciones: afilado, alargado (> 2,5 cm en < 5 años, ≥ 5 cm niños mayores o adultos), pila de botón, ≥ 2 magnéticos o uno metálico más uno magnético. Impactación de alimento

No es preciso realizar Rx si reúnen los requisitos siguientes: asintomáticos, CE < 1 cm (ninguna moneda de curso legal en España mide menos), CE no afilado/alargado, no pila de botón, no CE magnético y, en caso de llevarse a cabo, detección infradiafragmática con DM. En la radiografía pueden objetivarse los CE en caso de ser radiopacos o bien aparecer signos indirectos de su presencia en el caso de los CE radiolúcidos (nivel hidroaéreo esofágico) o signos de perforación, como son el aire libre en el diafragma, el mediastino, el retroperitoneo o en áreas subcutáneas cervicales. 6

• • • • •

SIGNOS DE RIESGO: Pila botón/imán (ver protocolo específico en apartado 8, tratamiento). Afilado/alargado. Compromiso vía aérea; obstrucción esofágica u otra sintomatología. > 24 horas de tras la ingesta o tiempo desconocido. CE en 1/3 superior del esófago.

7 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC): puede ser útil en los casos de sospecha donde la RX no sea diagnóstica (CE radiolúcidos), valorar si pila de botón impactada en esófago > 12 horas o si se sospecha que existen complicaciones.

8 TRATAMIENTO: • Endoscopia: método diagnóstico y terapeútico. Indicaciones: – Urgente (máx. 4-6 horas): CE en esófago o estómago con características de riesgo. Pila de botón en esófago. Signos de compromiso aéreo. Signos o síntomas sugestivos de obstrucción esofágica o gastroduodenal. Cualquier CE en tercio superior del esófago, salvo moneda ingerida < 10 horas en

paciente asintomático. CE impactado en esófago > 24 horas o durante tiempo desconocido. Presencia de dos o más CE imantados en estómago independientemente del tamaño. – No urgente (12-24 horas): CE en esófago medio o distal sin características de riesgo. Moneda en 1/3 superior esófago en paciente asintomático. Comida impactada en esófago sin signos de obstrucción. CE en estómago de diámetro superior a 2 cm. – Diferida: pila de botón o pila cilíndrica en estómago que no progresa (ver actuación específica). Cualquier CE en tracto digestivo, accesible endoscópicamente y que persista más de 4 semanas • Cirugía: la técnica quirúrgica varía en función del lugar de ubicación del CE. • Protocolo de manejo de pila de botón (PB): riesgo muy elevado de complicaciones, sobre todo en caso de pilas ≥ 20 mm y niños < 5 años. Manejo según la ubicación al diagnóstico: – Esofágica: extracción endoscópica en menos de 2 horas. Si > 12 horas desde ingesta valorar antes TC. – Distal a esófago: - ≤ 12 horas desde la ingesta: · Paciente sintomático o ingesta simultánea de CE magnético: si está en estómago extracción endoscópica en menos de 2 horas. Si distal a estómago valoración por cirugía. · Paciente asintomático: repetir la RX en 7-14 días o antes si aparecen síntomas. Si no progresión extracción. Siendo especialmente cauto en caso de PB en estómago ≥ 20 mm y niños < 5 años. - > 12 horas desde la ingesta: considerar endoscopia para descartar daño esofágico y TC para descartar daño vascular. · Estómago: extracción endoscópica.

· Distal a estómago: si sintomático o ingesta conjunta de CE magnético valoración por cirugía. Si asintomático repetir Rx en 7-14 días o antes si aparecen síntomas. En caso de no progresión valoración por cirugía. • Protocolo manejo de CE magnético: en caso de objetivarse más de un imán unido debe aplicarse el protocolo de imanes múltiples. – Ingesta de un único CE magnético: manejo según protocolo general en función de las características del objeto. Debe advertirse a los padres para evitar que se ingiera otro objeto magnético o metálico (evitar contacto con objetos magnéticos y los niños no deben usar ropa con botones metálicos o cinturones con hebillas). – Ingesta de múltiples CE magnéticos o CE magnético junto con CE metálico: - Esófago/estómago: extracción endoscópica. - Distal a estómago: · Paciente sintomático: cirugía. · Paciente asintomático: Rx seriadas para confirmar la progresión en las 4-6 horas tras la ingesta. Si no progresa estaría indicado el ingreso para monitorización y seguimiento con RX seriadas. En caso de progresión alta con seguimiento estrecho por los padres. En los pacientes manejados de forma conservadora puede valorarse la administración de laxantes, como el polietilenglicol sin electrolitos u otros, según las recomendaciones de algunos expertos. 9 OBSERVACIÓN DOMICILIARIA: La mayoría de los pacientes requieren un manejo conservador (continuar con su dieta habitual y vigilar las heces). El tiempo de paso del CE a través del tracto digestivo es variable, desde horas hasta más de 4 semanas. Lo que se debe vigilar fundamentalmente es la aparición

de signos de alarma como son dolor abdominal, fiebre, vómitos o sangre en las heces, por los que se debe volver a consultar. De forma general no está indicada la administración de laxantes, u otros tratamiento farmacológicos. 10 POSICIÓN CÓMODA: conviene respetar la postura en la que se coloque el niño. Está será la postura que se considere la adecuada y se debe intentar mover al niño lo menos posible. Evitar la posición supina. 11 MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIÓN: Cuando el paciente presente tos eficaz, esta es la maniobra más efectiva y segura para tratar de expulsar el CE. Cuando la tos es o se está haciendo ineficaz, es decir el niño es incapaz de vocalizar, la tos es silente o no tose, es incapaz de respirar, presenta cianosis o desciende el nivel de conciencia, se debe actuar con prontitud. Mientras el paciente esté consciente se deben hacer maniobras de desobstrucción de la vía aérea adecuadas para la edad, que consisten en 5 golpes en la espalda, 5 compresiones torácicas en lactantes, 5 compresiones abdominales en niños > 1 año) Si el paciente está inconsciente o pierde la consciencia habrá que abrir la vía aérea, para lo que se abrirá la boca en busca de algún objeto visible; si se ve se puede intentar una vez la extracción con un barrido con un dedo, se realizarán las cinco respiraciones de rescate y se iniciarán las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP).

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LARINGITIS AGUDA

2 INESTABLE

ESTABLE DIFICULTAD RESPIRATORIA Tiraje ± ruidos respiratorios ± taquipnea

SpO2. Score clínico 3

FALLO CARDIORRESPIRATORIO Distrés ± somnolencia ± cianosis

ABCDE Minimizar ansiedad, postura confortable SpO2 + O2 humidificado (si SpO2 < 92% o tiraje moderado/severo) SCORE LARINGITIS 3 LARINGITIS LEVE (score ≤ 3) Considerar corticoides orales 4 Alta con medidas generales y 5 signos de alarma

LARINGITIS MODERADA (score 4-5) Mejoría respiratoria

Budesonida nebulizada 7

Intentar corticoterapia oral 4 Observación

Persistencia dificultad respiratoria

Mejoría Alta a domicilio con signos 5 de alarma y recomendaciones

No mejoría

LARINGITIS GRAVE (score ≥ 6)

Adrenalina nebulizada 0,5 mg/kg (máx. 5 mg) 6 + cortisona oral Mejoría

No mejoría

Observación 3-4 h 5 Valorar alta a domicilio

Nebulización de 7 budesonida 2 mg o repetir nebulización de adrenalina

Valorar ingreso hospitalario/UCI 8

No mejoría

1 LARINGITIS: La laringitis aguda es una causa frecuente de obstrucción aguda de las vías aéreas superiores en la infancia. Es un síndrome, generalmente de origen vírico, caracterizado por la presencia de un grado variable de tos perruna o metálica, afonía, estridor y dificultad respiratoria. Estos síntomas son debidos a diferentes grados de obstrucción laríngea, provocada por la presencia de edema subglótico.

4 CORTICOIDES ORALES: El corticoide más utilizado y estudiado ha sido la dexametasona, probablemente por su potencia y duración. Presenta un inicio de acción de 2-3 horas y una vida media de 36 a 72 horas. La dosis varía en los diferentes estudios entre 0,15-0,6 mg/kg, pero con una dosis máxima de 10 mg. En el caso de no disponer de dexametasona, otra alternativa sería la prednisona o prednisolona, a dosis de 1 mg/kg/día durante 3 días.

2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP): En la práctica clínica, los pacientes presentan generalmente un triángulo de evaluación pediátrica (TEP) alterado a expensas del componente respiratorio (dificultad respiratoria). La afectación de la apariencia (fallo respiratorio) y/o la circulación (fallo cardio-respiratorio) es menos frecuente e indica mayor gravedad.

5 CRITERIOS DE ALTA: Una vez tratado al paciente, se podrá valorar el alta a domicilio si cumple los siguientes criterios: • No estridor en reposo. • Saturación > 95%. • Ausencia de dificultad respiratoria. • Buena coloración y estado general del paciente. • Buena tolerancia oral a líquidos. • Capacidad de acudir nuevamente al hospital si presenta empeoramiento.

3 SCORE CLÍNICO: Pueden utilizarse distintos scores, como el Taussig o el Westley, siendo este segundo el más utilizado en la mayor parte de los protocolos (Tabla 19-1).

TABLA 19-1. Escala de Westley Estridor inspiratorio Retracciones/tiraje Ventilación Cianosis Nivel consciencia 97

Con la agitación

En reposo

Leve

Moderado

Normal

Hipoventilación leve

Hipoventilación moderada-severa

No Normal

≤ 3: leve; 4-5: moderada; ≥ 6: grave.

Severas Con la agitación

En reposo Disminuida

6 ADRENALINA NEBULIZADA: La eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos moderados y graves de laringitis está demostrada en distintos estudios. Su mecanismo de acción es la vasoconstricción de las arteriolas precapilares mediante la estimulación de los alfarreceptores, disminuyendo la presión hidrostática y, por tanto, el edema de la mucosa laríngea. En el caso de la adrenalina L la dosis a nebulizar corresponde a 0,5 mg/kg con un máximo de 5mg por nebulización. Su efecto es rápido, comenzando a los 10 minutos, con un pico máximo de acción a los 30 minutos y una duración de 2 horas, por ello, se aconseja dejar al paciente en observación al menos durante 3-4 horas tras su administración antes de decidir el alta. El empeoramiento tras el efecto de la adrenalina se evita con la administración simultánea de corticoides. 7 BUDESONIDA NEBULIZADA: Existen numerosos estudios que demuestran el efecto beneficioso de la budesonida nebulizada en el tratamiento de la laringitis aguda moderada, así como su apoyo en las graves. Se administra a dosis de 2 mg, independientemente del peso y la edad. Se ha descrito que mejora la sintomatología inicial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias, reduce la necesidad de adrenalina nebulizada y la tasa de hospitalización. Es eficaz a las 2 horas de su administración y podría persistir algún beneficio clínico durante las primeras 24 horas después de su aplicación. Se puede utilizar también en las formas leves como alternativa a la dexametasona en caso de intolerancia a la vía oral. 8 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO: Los criterios de ingreso de una paciente con laringitis son: • Afectación del estado general o deterioro progresivo. • Afectación moderada-grave.

• • • • • • • •

Hipoxia. Tiraje respiratorio intenso o taquipnea. Cianosis o palidez extrema. Disminución del nivel de conciencia. Ansiedad familiar. Entorno socio-familiar desfavorable. Diagnóstico incierto. Historia previa de obstrucción grave o anomalía estructural de la vía aérea.

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LESIONES POR INMERSIÓN

2 ESTABLE Síntomas

INESTABLE ABCDE 5 Monitorización: SatO2, FR, FC, Tª, ECG, Glasgow, TA

SÍ

ABCDE 3 RCPB/RCPA SSF 20 mL/kg Prevenir/tratar hipotermia

NO 4 Monitorización 5 continua Observación 11 6-12 horas

Respiratorios 6

Arritmias 8

Convulsiones 9

Hipotermia 10

Oxígeno 7 Salbutamol nebulizado si broncoespasmo

Tratamiento 8 específico de las arritmias

Tratamiento específico 9 de convulsiones Descartar hipoglucemia y alteraciones electrolíticas

Leve: 10 • Mantas secas Moderada-grave: • Líquidos iv calentados • Calentadores

REEVALUAR VMNI 7

Intubación 7 Ventilación mecánica

Fluidos iv 8 Drogas vasoactivas HOSPITALIZACIÓN 11

PIC

Evitar hipertermia 10

1 AHOGAMIENTO1,3: Proceso que determina una alteración respiratoria primaria como consecuencia de la inmersión/sumersión en un medio líquido. Las lesiones por inmersión son por tanto secundarias a la asfixia tras inmersión en un medio líquido. Es importante recabar información de las circunstancias en las que tuvo lugar el accidente. 2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIATRICA (TEP): En la práctica clínica, los pacientes presentan generalmente un TEP estable o alterado a expensas del componente respiratorio (dificultad respiratoria). La afectación de la apariencia (afectación SNC) y/o la circulación (fallo cardiorrespiratorio) es menos frecuente e indica mayor gravedad, empeorando el pronóstico. Considerar a todo paciente que ha sufrido una inmersión con resultado de ahogamiento, como un posible paciente politraumatizado (trauma craneal y/o espinal) y con posibilidad de hipotermia. 3 PACIENTE INESTABLE4: El manejo prehospitalario incide significativamente en el pronóstico final y son hechos significativos la ausencia o presencia de respiración, la presencia o no de pulso o frecuencia cardíaca inferior a 60 lpm en ausencia de respiración efectiva, la asociación de lesión cervical y la reanimación cardiopulmonar (RCP) básica precoz, por tanto, debemos iniciar las maniobras de RCP en el lugar del accidente. La principal meta de la reanimación prehospitalaria es normalizar la ventilación y circulación, además de normalizar el intercambio gaseoso, por lo tanto, si el paciente está en apnea, debe realizarse respiración boca a boca inmediatamente, recordando no hiperextender el cuello y evitar empeorar una lesión cervical no diagnosticada. Si no hay evidencia de signos de vida, ausencia de pulso o éste es inferior a

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60 lpm, iniciar compresiones torácicas; en algunos pacientes la falta de pulso puede ser por hipotermia, bradicardia, vasoconstricción y/o hipoxia, en ellos se debe actuar como si estuvieran en asistolia. La relación compresiones torácicas/ ventilación es 15:2, según las recomendaciones de soporte vital básico. Tan pronto llegue personal más entrenado debe iniciarse una reanimación avanzada, usando ventilación con bolsa y concentraciones de O2 del 100%. Se puede aplicar presión positiva a la ventilación (presión positiva continua de la vía aérea, CPAP) mejorando la oxigenación. Si el paciente está con deterioro del nivel de conciencia y no protege bien la vía aérea, debe intubarse. Debe colocarse una vía venosa de buen calibre o acceso intraóseo (IO) para la administración de fluidos, inicialmente solución salina o sueros balanceados, o drogas vasoactivas. En general, los pacientes que precisan RCP en Urgencias tienen mal pronóstico y, por tanto, la necesidad de continuar o suspender la misma es cuestionable. Si paciente está hipotérmico, las maniobras de RCP deben prolongarse hasta que la temperatura corporal sea superior a 28°C. 4 ASINTOMÁTICO2: Si el niño está consciente, asintomático y con exploración normal, se mantendrá en observación 6-12 horas, ya que puede haber una lesión pulmonar diferida. Permanecerá con monitorización continua y exploraciones seriadas. 5 MONITORIZACIÓN: Exploración clínica seriada y monitorización de constantes (SatO2, FR, Tª, TA, FC), considerar analítica (hemograma, bioquímica con glucosa y electrolitos y gasometría) y radiografía, de tórax si clínica respiratoria significativa o necesidades de oxígeno, o en caso de sospecha de caídas accidentales o traumáticas.

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6 SÍNTOMAS RESPIRATORIOS: Tos, taquipnea, signos de dificultad respiratoria (retracciones costales, aleteo nasal), alteraciones en la auscultación sugestivas de broncoespasmo, atelectasia, neumonitis (química o infecciosa) o edema pulmonar. 7 TRATAMIENTO RESPIRATORIO2: Utilizaremos oxigenoterapia mediante cánulas nasales o mascarilla. En caso de disminución de la compliancia pulmonar, atelectasias o edema pulmonar puede ser efectiva la utilización de ventilación no invasiva (VMNI) tanto en modalidad de presión positiva continua (CPAP), como administrando 2 niveles de presión (BiPAP). Si el paciente es incapaz de proteger su vía aérea (Glasgow < 8 o convulsiones), tiene un inadecuado esfuerzo respiratorio o no mejora (aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia mal controlada, aumento progresivo de PaCO2), se indicará ventilación mecánica. El broncoespasmo puede tratarse con broncodilatadores. 8 CIRCULATORIO: Arritmias supraventriculares (focos ectópicos auriculares, fibrilación y flutter auricular); por debajo de 30°C, aparecen extrasístoles y fibrilación ventricular. Establecer una circulación normal. Bolos IV de fluidos (solución salina) en hipotensión. Iniciar drogas vasoactivas si persiste hipotenso (adrenalina o noradrenalina). Descartar causas reversibles: hipoxia, acidosis, hipotermia o trastornos electrolíticos. 9 NEUROLÓGICO: Determinar escala de Glasgow. Controlar convulsiones si aparecen. Hipotermia moderada (35-36°C) durante 24-48 horas. Evitar hipertermia. Evaluaciones neurológicas frecuente. Cuando hay evidencia de edema cerebral se sugiere hiperventilación moderada con PCO2 25 a 30 mmHg. El manitol puede ser usado en pacientes con HTIC (hipertensión intracraneal).

10 HIPOTERMIA: • Hipotermia leve: de 32 a 35°C. • Hipotermia moderada: de 28 a 32°C (a partir de esta temperatura disminuye la capacidad de generar calor). • Hipotermia grave: inferior a 28°C. El recalentamiento se realizará lentamente: 0,5-1°C cada hora. Podemos realizar 3 tipos de recalentamiento: • Pasivo: puede iniciarse en el escenario de los hechos, protegiendo al paciente del viento y del frío. • Activo externo: mantas, sueros intravenosos calientes o gases calientes. • Activo interno: el método de referencia para pacientes con PCR o inestabilidad cardiovascular grave es el bypass cadiopulmonar o soporte extracorpóreo. Otros métodos serían el lavado peritoneal, pleural, vesical y/o gástrico. La hipertermia debe evitarse y tratarse de forma radical. 11 DESTINO DEL PACIENTE2,5: Todas las víctimas de ahogamiento que hayan sufrido pérdida de consciencia deben ser evaluadas en el hospital, aunque no todas requerirán hospitalización. a. Si el paciente, está asintomático y con exploración normal, se puede dar de alta tras un período de observación de 6-12 horas. b. Quedarán hospitalizados los pacientes con síntomas (tos, taquipnea, signos de dificultad respiratoria, auscultación pulmonar anómala, necesidad de oxígeno suplementario, arritmia o alteración del nivel de conciencia) o con alteraciones en la radiografía de tórax. c. Ingresarán en UCIP los pacientes con fallo o sospecha de fallo de uno o más órganos.

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MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS PASO 1: Medir intensidad del dolor

PACIENTE NO COLABORADOR • Etapa preverbal • No colaborador • Paciente con discapacidad cognitiva ESCALAS OBSERVACIONALES Deben ser validadas para la edad y las condiciones del paciente • Escala FLACC • Escala FLACC revised • Escala numérica verbal revisada

NIÑO COLABORADOR

• Se debe medir dolor en todos los pacientes, incluso aunque el motivo de consulta no sea dolor. • La escala a utilizar debe ser la adaptada a la edad y el desarrollo cognitivo, pero en muchas situaciones es recomendable combinar dos tipos de escala y también puede ser útil realizar escalas a los padres. • Los métodos fisiológicos pueden ayudar, pero en salas de observación.

ESCALAS DE AUTOINFORME 2 • Escala numérica verbal • Escala analógica visual • Escala analógica de caras de Wong Baker • Face pain scale-revised (FPS-r)

PASO 2: Estratificar el dolor Sin dolor Mantener alerta ante aparición de signos de dolor

Dolor leve

Dolor moderado PASO 3: Tratamiento

Dolor leve Dolor moderado

PASO 3: Tratamiento

Hacer SAMPLE Y EXPLORACIÓN FÍSICA para adaptar analgesia no solo a intensidad sino a características DOLOR DE ORIGEN INFLAMATORIO Ibuprofeno Ibuprofeno y otros AINEs

Dolor severo

DOLOR DE ORIGEN NO INFLAMATORIO Paracetamol Metamizol Opioides menores

PASO 4: Reevaluación

Tratamiento con opiáceos mayores (fentanilo o cloruro mórfico) Intentar analgesia multimodal para disminuir en lo posible la dosis de opiáceos. ¡Utilizar siempre medidas no farmacológicas! y coadyuvantes si hay indicación 4 5

1 ESCALAS PARA EVALUACIÓN DEL DOLOR: AUTOINFORME Escala numérica del dolor

0-NADA DE DOLOR

10-EL PEOR DOLOR IMAGINABLE

• Interpretación: 0: No dolor, 2: Dolor leve, 4-6: Dolor moderado, 8-10: Dolor intenso. • Instrucciones: El paciente debe asignar al dolor un valor numérico entre dos puntos extremos (0 a 10). Explicar inicialmente al paciente el significado: contándole que “0” significa que no siente ningún dolor y que “10” es el peor dolor que haya imaginado, “el peor dolor posible”. Luego vaya explicándole “aquí” (señale el tercio izquierdo de la escala de 1 a 3) significa que tienes dolores pequeños; aquí (señale la mitad de la escala de 4 a 6) significa que tienes dolores medianos/moderados; si tu dolor está por aquí (señale el tercio derecho de la escala, de 6 a 9) significa que tu dolor es grande. Pero si señalas el 10, esto significa que tienes el dolor más grande que has podido tener alguna vez (señale el número 10). ¿Puedes señalar el número (o decir qué número) es el que muestra cuánto dolor tienes en este momento? Escala visual analógica

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NADA DE DOLOR

EL PEOR DOLOR IMAGINABLE

• Interpretación: 0: No dolor, 1-3: Dolor leve, 4-6: Dolor moderado, 7-10: Dolor intenso. • Instrucciones: Es una escala continua de 100 mm que va del 0 (no dolor) al 10 (el máximo dolor posible). Se le explica al paciente el significado de los dos extremos y a continuación se le pide que haga una marca donde cree que le duele. Posteriormente se medirá la distancia desde el extremo de la izquierda a la marca realizada y nos dará un valor del 0 al 10. Escala del dolor con caras revisadas (FPS-R): Uso autorizado. International Association for the Study of Pain (IASP) ©2001 es titular del copyright de FPS-R.

• Interpretación: 0: No dolor, 2: Dolor leve,4-6: Dolor moderado, 8-10: Dolor intenso. • Instrucciones: Utilice la palabra “daño” o “dolor” según sea la forma más adecuada para cada niño/a. “Estas caras muestran cuánto dolor puedes tener tú. Esta cara [señalar la cara que está más a la izquierda del niño/a] no muestra dolor. Las caras muestran más y más dolor [señalar cada una de las caras de izquierda a derecha] hasta llegar a esta [señalar la cara que está más a la derecha del niño/a] que muestra muchísimo dolor. Apunta la cara que muestre cuánto dolor has tenido [cuánto dolor tienes ahora].”

106

Asigne una puntuación a la cara que ha seleccionado. Contando de izquierda a derecha sería 0, 2, 4, 6, 8, o 10, de manera que “0” significa “ningún dolor” y “10” significa “muchísimo dolor”. No se deben usar palabras como “contento” y “triste”. Escala de caras de Wong-Baker: Uso autorizado

0 No duele

2 Duele un poco

4 Duele un poco más

6 Duele mucho

8 Duele mucho más

10 Duele el máximo

• Interpretación: 0: No dolor, 2: Dolor leve, 4-6: Dolor moderado, 8-10: Dolor intenso. • Instrucciones: – El paciente debe ser capaz de comprender la herramienta y poder indicar qué rostro representa más fielmente la experiencia del dolor. Esta no es la herramienta que se debe utilizar para los pacientes que no responden. Tampoco debe ser utilizado por un tercero para evaluar el dolor de otra persona. – Explique al paciente qué representa cada cara. Señale la primera cara (0) y explique que eso significa que no tiene dolor, a continuación, le va explicando las otras caras: la segunda cara (2) duele un poco, la tercera cara (4) duele un poco más, la cuarta cara (6) ya duele mucho, la quinta (8) duele mucho más y la última cara (10) duele tanto como te puedas imaginar (el peor dolor imaginable). – No se deben usar palabras como “contento” y “triste”. – Pídale al niño que elija la cara que mejor describa su propio dolor y registre el número apropiado.

ESCALAS PARA EVALUACIÓN DEL DOLOR: OBSERVACIONALES. Escala FLACC (Tabla 21-1), Escala LLANTO (Tabla 21-2) y Escala FLACC revisada (Tabla 21-3).

TABLA 21-1. Escala FLACC

TABLA 21-2. Escala LLANTO

Cara

Ausencia de expresión particular o sonrisa Mueca o fruncimiento del entrecejo esporádicos; niño retraído e indiferente Temblor del mentón frecuente o constante, mandíbula retraída

0 1

Llanto

No llora Consolable o intermitente Inconsolable o contínuo

0 1 2

Piernas

Posición normal o relajada Incómodo, inquieto, tenso Pataleo o elevación de piernas

0 1 2

Actitud

Tranquilo o dormido Expecante o intranquilo Agitado o histérico

0 1 2

Normorrespiración

Regular o pausada Taquipneico Irregular

0 1 2

Tono postural

Relajado Indiferente Contraído

0 1 2

Observación facial

Contento o dormido Serio Triste

0 1 2

Actividad Tranquilo y en posición normal, se mueve con tranquilidad Se retuerce, se balancea hacia atrás y hacia delante, tenso Cuerpo arqueado, rigidez o movimientos esporádicos

0 1 2

Llanto

0 1 2

Ausencia de llanto (despierto dormido) Gemidos o lloriqueos con alguna mueca esporádica Llanto constante, gritos o sollozos, quejas frecuentes

Consuelo Tranquilo, relajado Se tranquiliza cuando se le toca, abraza o habla Difícil de tranquilizar o consolar

0 1 2

• Puntuación: 0: No dolor, 1-3: Dolor leve, 4-6: Dolor moderado, 7-10: Dolor intenso. • Indicación: evaluación del dolor agudo en pacientes no colaboradores o etapa preverbal. Útil en niños cuyo dolor está relacionado con enfermedades o procedimientos dolorosos. • Instrucciones uso: En el paciente despierto observe durante al menos 1-2 minutos los diferentes ítems de la escala. 107

• Puntuación: 0: No dolor, 1-3: Dolor leve, 4-6: Dolor moderado, 7-10: Dolor intenso. • Indicación: evaluación dolor agudo post-procedimiento/postquirúrgico de niños en etapa preverbal y no colaboradores

108

TABLA 21-3. Escala FLACC-R (Revised Face, Leg, Activity, Cry and Consolability scale) Categorías 0 1 2 Comportamientos individualizados Cara Ninguna expresión Hace muecas o frunce el ceño Hace muecas o frunce el ceño Labios fruncidos; dientes apretados y rechinar de particular o sonríe ocasionalmente; retraído o continuamente; frecuente/constante dientes; ceño fruncido; mirada nerviosa; gesto severo; desinteresado; parece triste o temblor de barbilla, mandíbula ojos muy abiertos, parece sorprendido; expresión vacía; intranquilo encajada; cara de angustia; expresión no expresivo de susto o pánico; otros* Piernas Posición normal Incómodo, intranquilo, tenso; Patadas o piernas levantadas; marcado Piernas y brazos pegados al cuerpo; clonus en una o relajada; tono temblores ocasioneales aumento de espasticidad, temblores pierna con dolor; quieto y tenso; temblor en las piernas y movimiento de constantes o sacudidas, otros* extremidades habitual Actividad Acostado Se agarra al sitio del dolor; asiente con la cabeza; Retorciéndose, moviéndose de un Arqueado, rígido o con sacudidas; tranquilamente, lado a otro, movimientos tensos o agitación severa; golpear a la cabeza; aprieta los puños, levanta los brazos; arquea el cuello; posición normal, se sobresaltos: gira de lado a lado; agita la cabeza; señala moderados; ligeramente agitado temblores (no graves); respiración mueve fácilmente, agitada, a boqueadas, tipo gasping; dónde le duele; aprieta el puño contra la cara, se golpea (cabeza hacia delante y hacia respiración rítmica la cara; tenso, quieto, afectado; golpea los brazos; se otros* atrás); suspiros intermitentes regular muerde la palma de la mano; contiene la respiración Afirma: “estoy bien” o “todo listo”; boca abierta; indica Llanto No llanto, no Gritos o gemidos; queja ocasional; Llantos, gritos o sollozos constantes; “pupa” o “no”; jadeos, gritos; gruñidos o respuestas verbalización exabruptos verbales ocasionales quejas frecuentes; explosiones repetidas; otros* cortas; lloriqueos, gemidos, grita; llorar es raro o gruñidos Consuelo Contento, relajado Se tranquiliza si se le toca, Difícil consolar o reconfortar; alejando Responde a mimos, abrazos, padres, caricias, besos; abraza o habla ocasionalmente, al cuidador, resistiendo las medidas de distante e insensible cuando está con dolor tranquilizado por tocar cuidado o confort; otros* ocasionalmente, distraíble *Ejemplos de comportamientos de dolor adicionales identificados por los padres. • Directrices: 1. Revisar con los padres/cuidadores para identificar los comportamientos y detalles que puedan indicar dolor. 2. Especificar los comportamientos en la r-FLACC añadiendo aquellos no incluidos. 3. Utilizar para indicar a otros los comportamientos de dolor del niño y para documentar el puntaje de dolor cuando sea requerido. • Indicaciones: Indicado en niños con discapacidad mental

ANALGÉSICOS PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR: Dolor leve y moderado (Tabla 21-4) y dolor intenso (Tabla 21-5).

TABLA 21-4. Analgésicos para dolor leve y moderado en pediatría Vía Paracetamol

Ibuprofeno

Metamizol

109

Dosis

Dosis máxima

• < 10 días • > 10 días-10 años • > 10 años

• 10-15 mg/kg/6 h • 15 mg/kg/4-6 h • 0,5-1 g/4-6 h

• 60 mg/kg/día • 90 mg/kg/día • 4 g/día

–

20 mg/kg/día

90 mg/kg/día

• Neonatos y lactantes < 10 kg • 10-33 kg • 33-50 kg • > 50 kg

• 7,5 mg/kg/4-6 h • 15 mg/kg/4-6 h • 15 mg/kg/4-6 h • 1 g/4-6 h

• 30 mg/kg/día • 60 mg/kg/día, 2 g/día • 60 mg/kg/día, 3 g/día • 4 g/día

• 3 meses • > 40 kg o adultos

• 5-10 mg/kg/6-8 h • 400 mg/6-8 h

• 40 mg/kg/día o 1,2 g/día • 1,2 g/día (2,4 g/día bajo supervisión)

• > 6 años o > 20 kg

• 10 mg/kg/6 h • 400 mg/4-6 h

• 400 mg/dosis y 30 mg/kg/día • 2,4 g/día

• > 3 meses o > 5 kg

• 12,5-20 mg/kg/6 h

2 g/8 h y 6 g/día

• 1-3 años • 3-11 años • Adolescentes y adultos

• Medio supositorio infantil (250 mg) c/6-8 h • 1 supositorio infantil (500 mg) c/6-8 h • 1 supositorio adulto (1 g) c/6-8 h

• 2 g/8 h y 6 g/día

• > 3 meses

• 12,5 a 20 mg/kg/día • Dosis de 40 mg/kg de forma puntual

IV IM

Codeína

Edad

BIC

• > 1 año

O,R

• > 12 años

• 2 g/8h y 6 g/día • 6,6 mg/kg/h

• 0,5-1 mg/kg/6 h

• 60 mg/dosis o 240 mg/día .../...

110

TABLA 21-4 (Continuación). Analgésicos para dolor leve y moderado en pediatría Edad

Dosis

Dosis máxima

O, R, IM, SC, IV

Vía

• > 12 años • < 12 años (off-label)

• 50-100 mg/4-6 h • 1-2 mg/kg

• 400 mg/día • Dosis única

O, R

• 1-14 años (off-label) • > 14 años

• 0,5-1 mg/8-12 horas • 50 mg/kg/8-12 h

• 50 mg/dosis o 150 mg/día • 150 mg/día

• 2-14 años (off-label) • > 14 años

• 0,3-1 mg/kg/12-24 h • 50-75 mg/1 2h

• 150 mg, 1 día

Naproxeno

• > 2 años • > 12 años • Adultos

• 5-7,5 mg/kg/8-12 h • 200 mg/8-12 h • 250-500 mg/12 h

• 1 g/día

Ketorolaco

• 2-16 años (off-label) • > 16 años

• 1 mg/kg/dosis • 10 mg/4-6 h

• 40 mg (dosis única) • 40 mg/día (máx. 7 días)

• 2-16 años • > 16 años o > 50 kg

• 1 mg/kg/dosis • 30 mg/8 h

• 30 mg • 90 mg/día (máx. 2 días)

• 1 mes-2 años • 2-16 años • > 16 años o > 50 kg

• 0,5 mg/kg/dosis c/6-8 h • 0,5 mg/kg/dosis • 30 mg/kg/8h

• 2 días • 15 mg/dosis, 60 mg/día y 2 días • 90 mg/día y 2 días

• < 14 años (off-label)

• 12,5 mg/4-6 h o 25 mg/8 h

• 75 mg/día

• 50 mg/8-12 h

• 150 mg/día y < 2 días

Tramadol Diclofenaco

Desketoprofeno

IV/IM Ketoprofeno

• 3-14 años • > 14 años

• 0,5 mg/kg/6-8 h • 50 mg/6-8 h

• 2 mg/kg/día • 200 mg/día

• > 14 años

• 100 mg/12-24 h

• 2 días

O: oral; IV: intravenosa; IM: intramuscular; BIC: infusión continua; R: rectal.

TABLA 21-5. Analgésicos para dolor intenso en pediatría Vía Morfina

Edad

Dosis

Dosis máxima

• 2-12 años • > 12 años

• 0,2-0,5 mg/kg/dosis c/4-6 h • 15-20 mg/4-6 h • Retard: 0,2-0,8 mg/kg/dosis c/12 h

• 20 mg/día

IM/SC

• 0,1-0,2 mg/kg/4 h

• 15 mg/día

• 0,05-0,1 mg/kg/2-4 h (pasar en 5 min)

• 15 mg/día

• 0,01 mg/kg/h

• 0,04 mg/kg/h

• 1-2 µg/kg/dosis cada 30-60 min • 25-50 µg/dosis c/1-2 h

• 50 µg/dosis • 500 µg/4h

• > 10 kg

• 1-2 µg/kg, repetir 0,3-0,5 µg/kg c/3-5 min

• 100 µg/dosis o 3 µg/kg

• < 16 años off-label

• 10-15 µg/kg • 1-3 µg/kg/dosis

IV BIC Fentanilo

IV/IM IN Mucosa bucal Sublingual

• 2-12 años (off-label < 2 años) • > 12 años

Nebulizado Ketamina

• 3 µg/kg • 0,5-2 mg/kg

• 50 mg

• 4-5 mg/kg

• 100 mg

• 5-20 µg/kg/min

• 3,6 mg/kg/h

BIC IN

• Off-label

• 0,5-4 mg/kg

• Off-label

• 6-10 mg/kg

Abreviaturas: O: oral, IV: intravenosa, IM: intramuscular, BIC: infusión continua, R: rectal

111

• 200 µg

112

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Estrategias no farmacológicas por edad (Tabla 21-6) y medidas no farmacológicas (Tabla 21-7).

TABLA 21-6. Estrategias no farmacológicas por edad Etapa/edad

Medida no farmacológica

Recién nacidos

• Contacto piel con piel (método canguro) Preescolares • Contención y posición de flexión con una sábana o con las (3-6 años) manos del cuidador • Escuchar la voz de los padres • Evitar estimulación sensorial excesiva • Dar el pecho, si no es posible, administrar leche materna por otros métodos (jeringa). Efectos similares a la sacarosa • Succión no nutritiva • Solución oral de sacarosa al 24% (hasta 3 meses)

Bebés (hasta 1 año)

• • • • • •

Niños pequeños (1-3 años)

• Hacer pompas o soplar molinillos • Juguetes/libros que hagan ruido o con botones para pulsar. Libros pop-up • Muñecos de plástico para cantar/escuchar canciones, cuentos… • Cantar su canción favorita • Contarle un cuento

Abrazar, coger en brazos Caricias, masaje muy suave Música suave Sonajeros Objetos que cambien de forma y color Ver a un adulto hacer pompas de jabón

Etapa/edad

Medida no farmacológica • Hacer pompas o soplar molinillos • Juguetes/libros que hagan ruido o con botones para pulsar. Libros pop-up • Muñecos de plástico para cantar/escuchar canciones, cuentos… • Cantar su canción favorita • Juegos de conteo • Hablar de sus cosas favoritas: lugar de vacaciones, mascota

Escolares (6-12 años)

• • • • • •

Preadolescentes/ adolescentes (13-18 años)

• Escuchar música con auriculares • Técnicas de relajación y respiración • Usar el humor para referirse a alguna parte del procedimiento • Gafas de realidad virtual • Imágenes mentales: piensa en tu lugar de vacaciones favorito; dejar que nos cuente cómo es • Ver su programa favorito o jugar con su móvil/tablet

Escuchar música Cantar su canción favorita Apretar muñeco/pelota antiestrés Juegos de conteo Mirar por un caleidoscopio Hablar de sus cosas favoritas: lugar de vacaciones, mascota, su serie o dibujos animados preferidos…

TABLA 21-7. Medidas no farmacológicas y su grado de recomendación Medida no farmacológica

Grado de recomendación

5 TRATAMIENTO COADYUVANTE-COANALGÉSICO: Tipos de dolor (Tabla 21-8) y dosis de fármacos coadyuvantes (Tabla 21-9).

Presencia de la familia durante la realización de procedimientos invasivos

TABLA 21-8. Tipos de dolor y adyuvante Tipo de dolor

Ejemplos

Tratamientos

Información previa al paciente

Técnicas de distracción: cartas de distracción, caleidoscopio inflar globos

Dolor neuropático

Uso de dispositivos electrónicos (móvil/tablet)

• • • •

Escuchar música

• • • • •

Ejercicios de respiración

Amamantamiento, piel con piel, coger al bebé en brazos

Sacarosa usada en lactantes de 0 a 3 meses

Aplicación local de frío y vibración asociado a venopunción

*Grados de recomendación: Grado A (alto), Grado B (medio), Grado C (bajo).

Amitriptilina Gabapentina Carbamazepina Anestésicos tópicos/locales

Dolor muscular • Contractura muscular aguda secundario a espasmo agudo

• Diazepam

Dolor asociado a espasmo muscular

• Dolor muscular de pacientes con espasticidad de origen espinal (lesión medular, esclerosis múltiple o enfermedades de la médula espinal) o de origen cerebral

• Baclofeno • Diazepam

Dolor óseo

• Metástasis óseas

• Dexametasona • Bifosfonatos

Dolor por inflamación 113

Neuropatía diabética Neuralgias (posherpética) Síndrome doloroso regional complejo Dolor del miembro fantasma Dolor neuropático postraumático y posoperatorio • Neuropatías degenerativas (síndrome Guillain-Barré)

Síndromes compresivos

• Dexametasona • Compresión de raíz nerviosa o medular • Dexametasona

114

TABLA 21-9. Co-analgésico/coadyuvante

Fármaco

Dosis vía oral

Dosis máxima

Diazepam

• Lactantes ≥ 6 meses y niños < 12 años: 0,12 a 0,8 mg/kg/día en dosis divididas cada 8 h • Niños ≥ 12 años y adolescentes: 2 a 10 mg 2 a 4 veces al día

10 mg/dosis

Amitriptilina

• Dosis inicial: 0,1 mg/kg al acostarse. • Progresión: aumentar cada 2-3 semanas hasta dosis máxima

0,5-2 mg/kg/día

Gabapentina

6-12 años: • 1er día: 5 mg/kg al acostarse • 2º día: 5 mg/kg/12 h • 3er día: 5 mg/kg/8 h • Posteriormente: titular efecto hasta dosis de 8-35 mg/kg/día c/8 h > 12 años: • 1er día: 300 mg • 2º día: 300 mg/12 h • 3er día: 300 mg /8 h • Titulando el efecto posteriormente hasta 1.800 a 3.600 mg/día

6-12 años 50 mg/kg/día

Carbamazepina

Dosis para dolor neuropático 10-30 mg/kg/día en 3-4 dosis

Pregabalina

25-75 mg 150-300 mg al día

150 mg/12 h

Baclofeno

0,75-2 mg/kg/día. Administrar siempre de forma progresiva • Niños 1-2 años: 10-20 mg/día c/6 horas • Niños 2-6 años: 20-30 mg/día c/6 horas • Niños 6-10 años: 30-60 mg/día c/6 horas

• Niños 1-2 años: 40 mg/día • Niños 2-6 años: 60 mg/día • Niños 6-10 años: 120 mg/día

Dexametasona

0,2-0,5 mg/kg/día en 3 dosis vía oral o intravenosa

BIBLIOGRAFÍA – AEMPS. Madrid: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; 2017 [consultado mayo 2020]. Disponible en: https://cima. aemps.es/cima/ publico/home.html – Bailey B, Trottier ED. Managing pediatric pain in the Emergency Department. Paediatr Drugs. 2016; 18(4): 287-301. – Benito Ruiz E, Alijarde Lorente R. Métodos no farmacológicos de analgesia y sedación En: Manejo del Dolor y Procedimientos de Sedoanalgesia en Urgencias Pediátricas. En: Míguez Navarro M, editora. Manejo de dolor y procedimientos de sedoanalgesia en urgencias pediátricas. Madrid: Ergon; 2018. p. 350-5. – Bradford JY, Stapleton SJ, Horigan A, et al. Clinical practice guideline: Needle-related or minor procedural pain in pediatric patients. J Emerg Nurs. 2019; 45(4):437.e1-e32. – Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum [Internet]. [citado 30 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www. aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum – Derry S, Wiffen PJ, Kalso EA, et al. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults – an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017: (5): CD008609.

115

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116

MORDEDURA Y PICADURA DE ANIMALES 1

ESTABLE Mordedura mamíferos 4

Mordedura serpientes 14

Tratamiento de la herida • Control de hemorragia • Limpieza • Inspección de lesiones neurovasculares • Cierre de la herida 5

• • • •

Limpieza herida Vendaje no compresivo Analgesia ± ansiólisis Control analítico: hemograma, coagulación, función renal, CK

INESTABLE

Picadura arácnidos 18 • • • • •

Picadura himenópteros 19

Limpieza herida y reposo del miembro afecto Analgésicos (evitar mórficos) Antihistamínicos sistémicos Vigilar y control de hemólisis en loxocelismo Gluconato Ca 10% y relajantes musculares en contracturas de latrodectismo

• • • • •

Limpieza y desinfección Retirada aguijón (abeja) Analgésicos Antihistamínicos Corticoide tópico/sistémico

ABCDE 2

Clasificación gravedad 15 (Progresión síntomas)

Analgesia y sedación Tratamiento de anafilaxia 3

Grado 0

Grado 1 (leve)

Grado 2 (moderado)

Grado 3 (grave)

• Observación 6 h • Tratamiento local 16

• Observación 24 h • Tratamiento local 16

• Ingreso • Suero antiofídico 17

• Ingreso UCI • Suero antiofídico 17

¿Cumple criterios 6 profilaxis antitetánica?

¿Cumple criterios 8 profilaxis antirrábica?

¿Cumple criterios 10 profilaxis VIH/VHB?

IGT: dosis única 250 UI IM en 7 lugar separado de vacuna Vacuna (dTP o TP según edad)

IGHB 20 UI/kg 9 alrededor de la herida Vacunación

IGHB 0,06 ml/kg 11 (min. 0,5 ml, máx. 5 ml) Vacunación

¿Cumple criterios antibioterapia?

Antibioterapia empírica 13 IGT: inmunoglobulina antitetánica; IGHB: inmunoglobulina hiperinmune.

1 EVALUACIÓN POR TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP): El TEP ha demostrado ser una herramienta válida para identificar a los pacientes más graves como primer paso en el proceso de clasificación1. La mayoría de las lesiones provocadas por animales domésticos o salvajes producen lesiones locales con estabilidad clínica, aunque en ocasiones pueden dar lugar a lesiones musculares y/o esqueléticas con pérdida sanguínea importante o síntomas generales dependiendo del tóxico que posean (mordedura de serpientes, picaduras de arácnidos) con afectación circulatoria (shock compensado) o de esta y estado general (shock descompensado). Existe la posibilidad de desarrollo de anafilaxia (picadura de himenópteros) con afectación de cualquiera de las caras del TEP. 2 RECONOCIMIENTO PRIMARIO (ABCDE) Y ESTABILIZACIÓN INICIAL: Se realizarán medidas de soporte en caso de inestabilidad del TEP, siendo la afectación más frecuentemente alterada la circulación precisando expansión de volumen y la neurológica con manejo de vía aérea y tratamiento de convulsiones

TRATAMIENTO DE ANAFILAXIA: Las picaduras de himenópteros constituyen la segunda causa de anafilaxia pediátricas según datos europeos. La aparición de la sintomatología es muy rápida estableciéndose el diagnóstico con la presencia de ≥ 2 de estos síntomas tras la picadura: afectación de piel y/o mucosas, compromiso respiratorio, disminución de la tensión arterial o síntomas gastrointestinales persistentes; o bien con la disminución de la TA < p5 de edad. El tratamiento básico es la administración lo antes posible de adrenalina a dosis de 0,01 mg/kg vía intramuscular, pudiéndose repetir cada 5-15 minutos si fuera necesario. Se debe retirar el aguijón tras picadura de abeja, administración de oxigenoterapia mediante mascarilla facial, expansión de volumen si inestabilidad 3

117

hemodinámica, broncodilatadores (β2 de acción corta) si broncoespasmo. El uso de antihistamínicos y corticoides no deben retrasar la administración de adrenalina y su efecto teórico de prevenir reacciones bifásicas o prolongadas no ha sido demostrado2. 4 MORDEDURA DE MAMÍFEROS: La mayoría de lesiones están producidas por perros (85-90%), gatos (5-10%), roedores (2-3%) y humanos (2-3%). La mayoría de afectados son niños < 14 años. La localización de la mordida predomina en miembros superiores, aunque a menor tamaño de la víctima la posibilidad de mordida en cabeza y cuello aumenta. La importancia de las lesiones por mordedura de mamíferos se produce por las complicaciones por infección de la herida y por las secuelas físicas y psicológicas asociadas3,4. 5 CIERRE DE LA HERIDA: La finalidad del cierre de la herida es minimizar el impacto estético3,5 (Tabla 22-1).

TABLA 22-1. Cierre de la herida Indicaciones de cierre primario • Heridas no infectadas • < 12 horas de evolución (< 24 horas en cara) • Localización distinta a pies y manos

Indicaciones de cierre por segunda intención • Lesiones por aplastamiento • Heridas en pies o manos • > 12 horas de evolución (> 24 horas en cara) • Mordedura humana o de gato, exceptuando las faciales • Pacientes inmunocomprometidos y asplénico

118

6 INDICACIONES DE PROFILAXIS ANTITETÁNICA6: Tabla 22-2. • Herida tetanígena: heridas con importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante, contaminadas con cuerpo extraño, que precisen intervención quirúrgica que se retrasa > 6 horas, paciente séptico • Heridas de alto riesgo: heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material y/o presenten grandes zonas de tejido desvitalizado.

TABLA 22-2. Indicaciones de profilaxis antitetánica Herida limpia Situación vacunas No vacunado < 3 dosis Desconocida 3 o 4 dosis

≥ 5 dosis

Herida tetanígena Inmunoglobulina antitetánica

Vacuna Td

1 dosis (completar pauta de vacunación)

Sí

No necesaria (1 dosis si > 10 años de última dosis)

No necesaria (1 dosis si > 5 años de última dosis)

Solo en heridas de alto riesgo

No necesaria

No necesaria (valorar dosis única adicional si > 10 años de última dosis)

Solo en heridas de alto riesgo

7 ADMINISTRACIÓN DE INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA6: Administrar en lugar separado de la vacuna con dosis única de 250 UI vía intramuscular. En caso de heridas de > 24 horas de evolución, > 90 kg de peso, heridas de alto riesgo de contaminación o heridas infectadas se administrará dosis de 500 UI.

En inmunodeprimidos (incluidos VIH) se administrará la inmunoglobulina en cualquier herida tetanígena independientemente del estado de vacunación. 8 INDICACIONES DE PROFILAXIS ANTIRRÁBICA7,8: España peninsular e islas ha estado libre de rabia desde el año 1978 a excepción de un caso declarado en 2013 importado de Marruecos. Únicamente las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla tienen de forma esporádica casos importados de rabia en perros. No obstante, la proximidad geográfica con países endémicos de rabia hace necesaria la vigilancia epidemiológica de la misma en nuestro país con la creación de un protocolo de actuación (tratamiento post-exposición) ante mordedura o agresiones de animales. En España peninsular e insular las mordeduras por murciélagos, aunque no sean visibles, y el hallazgo de estos animales en el dormitorio de niños pequeños o discapacitados suponen una indicación de inmunoprofilaxis. Las mordeduras por perros, gatos, hurones, mofetas, zorros y otros carnívoros precisa valoración cuidadosa del caso y animal, si bien en caso de producirse en ciudades de Ceuta y Melilla se iniciará de inmediato la inmunoprofilaxis. Las mordeduras de ardilla, hámster, cobayas, ratones, ratas, conejos y liebres no requieren inmunoprofilaxis. Los contactos definidos como tipo I (tocar o alimentar a animales o lameduras sobre piel íntegra) no precisan profilaxis. En los tipo II (mordiscos en piel desnuda, arañazos o abrasiones no sangrantes) o tipo III (mordeduras o arañazos únicos o múltiples que perforan dermis, contaminación de mucosas con saliva por lameduras, lameduras de lesiones cutáneas o exposición a murciélagos) la indicación de profilaxis postexposición dependerá de las características y comportamiento del animal agresor y de las circunstancias epidemiológicas, además de valorar la inmunización previa del agredido. (Tabla 22-3)

TABLA 22-3. Indicaciones de profilaxis antirrábica Tipo de animal Animal confirmado1 • • • •

Animal probable2 Animal posible3 Indicios de importación ilegal Antecedente de viaje a zona endémica

Murciélago Perro o gato doméstico sobre el que no concurren circunstancias anteriores Animal no disponible que no es un murciélago sobre el que no concurren las circunstancias anteriores Cualquier otro mamífero

Estado salud del animal Tratamiento No procede

Completo

No procede

Completo*

No procede

Completo*

Sano y vacunado

Ninguno salvo cambios en el animal

No vacunado

Ninguno salvo observación con resultado positivo** Completo en Ceuta y Melilla

No procede

Ninguno salvo observación con resultado positivo** Completo en Ceuta y Melilla

Sano

Ninguno salvo circunstancias que indiquen lo contrario o informe positivo del laboratorio Completo en Ceuta y Melilla

Animal confirmado: confirmación de rabia por laboratorio. 2Animal probable: animal en contacto con un caso confirmado y/o tenga sintomatología clínica compatible. Animal posible: animal en contacto con un caso probable.*En caso de profilaxis preposición completa la vacunación postexposición se realizara con una dosis de refuerzo intramuscular sin ser necesario administrar inmunoglobulina. En caso de animal probable o posible se podrá interrumpir la inmunización si el el diagnóstico de laboratorio es negativo. **Si el animal se encuentra sano y vivo en el momento de la localización se realizará una valoración inicial sin iniciar tratamiento salvo que se informe de un diagnóstico clínico presuntivo de rabia durante los 14 días de observación. Si el animal es localizado muerto o fallece durante el periodo de observación con síntomas diferentes a los de la rabia, solo se iniciará tratamiento tras confirmación del laboratorio

119

9 TRATAMIENTO TRAS EXPOSICIÓN DE RIESGO DE RABIA7,8: En personas infectadas la prevención de la infección es prioritaria ya que no existe actualmente un tratamiento claramente efectivo de la rabia. La prevención de la infección se basará en:

1. Tratamiento local de la herida: lavado exhaustivo con chorro de agua y limpieza con jabón durante 10-15 minutos retirando cuerpos extraños y zonas desvitalizadas, aplicación de desinfectante mediante irrigación (alcohol etílico o solución acuosa yodada).

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2. Aplicación de vacuna antirrábica: están exentos los vacunados que hayan recibido un régimen aprobado de profilaxis pre o postexposición en los 5 años previos o aquellos que han recibido otras pautas o vacunas y tienen niveles de anticuerpos neutralizantes serios ≥ 0,5 UI/ml. Existen dos pautas de administración: a. Pauta Essen (es la utilizada generalmente en España): 5 dosis vía intramuscular en deltoides o región lateral del muslo, nunca en glúteos por Ac neutralizantes más bajos, en los días 0, 3, 7, 14 y 28. En caso de inmunocomprometidos, heridas múltiples, heridas craneofaciales o en áreas muy internadas o en los que se retrase el inicio de tratamiento se puede administrar 2 dosis el primer día para continuar con las 4 dosis restantes. b. Pauta Zagreb: se administra 2 dosis el día 0 (una en deltoides izquierdo y otra en el derecho) y otra los días 7 y 21, siempre en deltoides. 3. Administración de inmunoglobulina específica: exentos los vacunados con pauta completa con anterioridad. Administrar 20 UI/kg coincidiendo con primera dosis de vacuna, alrededor o en el interior de la herida y si el área a inocular es pequeña y la cantidad de inmunoglobulina mucha administrar el resto en dosis única vía intramuscular en una zona alejada de la vacuna. En caso de sospecha de mordedura por murciélago se administrará toda vía intramuscular. No administrar si ha transcurrido más de una semana tras la recepción de vacuna. INDICACIÓN PROFILAXIS VIH/VHB9: A. Indicación profilaxis postexposición frente VIH: si un niño VIH negativo muerde a una persona VIH+ o es mordido por una persona VIH+ con pérdida de integridad de la piel. B. Indicación profilaxis postexposición frente VHB: Niño no correctamente vacunado o presente serología (anti-HBs) negativa. 10

11 PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN VIH/VHB9: A. Profilaxis postexposición VIH: En caso de indicación se recomienda pauta de 28 días de duración, preferentemente en las primeras 6 horas tras la exposición y siempre en las primeras 72 horas.

Edad del niño y capacidad de ingerir pastillas

Pauta de tratamiento (4 semanas)

Niños que no pueden ingerir pastillas

FCT + AZT + LPV/r

Niños < 12 años que pueden ingerir pastillas

FCT + AZT + LPV/r

Adolescentes (> 12 años)

TDF + FTC + RAL

FTC: Emtricitabina; AZT: Zidovudina; LPV/r: Lopinavir potenciado con ritonavir; TDF: Tenofovir; RAL: Raltegravir.

B. Profilaxis postexposición VHB: Vacunación e inmunoglobulina específica frente VHB en las primeras 72 horas. 12 CRITERIOS DE ANTIBIOTERAPIA: La profilaxis antibiótica, aunque reduce el riego de infección, solo se indicará en heridas de alto riesgo de infección3,5.

Profilaxis antibiótica en mordedura de animales • Herida punzante (sobre todo por gatos). • Heridas que afectan a estructuras profundas (infradérmicas, afectación ósea o de articulaciones. • Heridas sometidas a sutura precoz. • Heridas en manos, pies, cabeza, cuello o región genital. • Heridas con compromiso vascular o linfático.

• Heridas > 8 horas con daño significativo. • Paciente inmunocomprometido o asplénico. 13

ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA EN MORDEDURA DE MAMÍFEROS3,5: Tabla 22-4.

TABLA 22-4. Antibioterapia en mordedura de mamíferos Fuente

Elección antibiótica

Península, solo la bastarda y la de cogulla son venenosas, aunque debido a la colocación posterior de sus dientes inoculadores es infrecuente que inyecten veneno. Así, si se excluyen las serpientes no autóctonas, el accedente por mordedura de serpiente en nuestro país es sinónimo de mordedura por víbora10. TABLA 22-5. Especies y características de las serpientes existentes en España

Alérgicos penicilina

Familia ofidio

Características/Localización

Perros, ORAL: Amoxicilina-clavulánico gatos, IV: Ampicilina + Gentamicina otros mamíferos

Cefotaxima/Ceftriaxona o Trimetropin-sulfametoxazol + Clindamicina

Víbora

Humanos

ORAL: Amoxicilina-clavulánico IV: Ampicilina

Cefotaxima/Ceftriaxona o Trimetropin-sulfametoxazol + clindmicina

• • • • • •

Víbora Aspid

Zona norte de Península, Pirineo y Cordillera Cantábrica

Reptiles

ORAL: Amoxicilina-clavulánico IV: Ampicilina + Gentamicina

ORAL: Cefotaxima/Ceftriaxona o Trimetropin-sulfametoxazol + Clindamicina IV: Cefotaxima/Ceftriaxona + Clindamicina

Víbora hocicuda (latastei)

Toda la Península excepto en región pirenaicca y cantábrica

Víbora cantábrica (seoae)

Noroeste de la Península y cornisa Cantábrica

Culebra

• • • • • •

Culebra bastarda

Toda la Península excepto región cantábrica

Ante indicación de profilaxis esta debe ser precoz, antes de 12 horas, y mantenerla de 3 a 5 días. En caso de sospecha de infección de heridas debe iniciar tratamiento antibiótico hasta resultado microbiológico y mantenerlo al menos 10 días.

121

14 MORDEDURA DE SERPIENTE: El accidente por mordedura de serpiente en España puede estar causado por una mordedura de víbora, de culebra o de una especie exótica importada de otro país. De las culebras que habitan en la

Mordida

Tamaño ≤ 0,75 metro Cabeza triangular Ojos con hendidura vertical Cuerpo corto redondeado Cola corta Colmillos anteriores

Tamaño ≥ 0,75 metros Cabeza ovalada Ojos con pupila redondeada Cuerpo largo y delgado Cola larga y fina Colmillos posteriores o ausentes

Culebra de Cogulla Sur de la Península y Baleares

122

15 CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD EN MORDEDURA DE SERPIENTE: El grado de envenanamiento se clasifica en cuatro grados siguiendo la clasificación de Audebert, estos condicionan el tratamiento sobre todo con respecto al uso de suero antiofídico (Tabla 22-6).

TABLA 22-6. Clasificación y manejo de la gravedad de envenenamiento por mordedura de serpiente (Audebert) Grado O Mordedura seca

Grado 1 Leve

Grado 2 Moderado

Grado 3 Grave

Síntomas locales

Escasos Dolor limitado

Moderados Inflamación local

Todo el miembro

Sobrepasan la extremidad

Síntomas sistémicos

Ausentes

Vómitos, diarrea, hipotensión

Shock Alteración conciencia

Alteración analítica

Leucocitosis Trombopenia Aumento TP

Rabdomiólisis Coagulopatía grave Insuficiencia renal

Suero antiofídico

Sí

Ingreso Tratamiento local Analgésicos Antihistamínicos

Ingreso UCI Soporte vital

Actitud

Observación 6 h Observación Tratamiento 24 h local Tratamiento local

16 TRATAMIENTO LOCAL EN MORDEDURA DE SERPIENTE: La desinfección de la zona, la crioterapia no directa, la elevación de la extremidad, la analgesia y la profilaxis antitetánica si tiene indicación son los únicos tratamientos que han demostrado eficacia. No se encuentra beneficio la administración de corticoides en cuanto a la disminución del edema ni en mejora global por lo que su uso se indica solo en síntomas relacionados con reacción alérgica a la administración de suero antiofídico. La profilaxis antibiótica no es efectiva por lo que el uso de antibióticos se reserva para la aparición de infección en la zona11. 17 SUERO ANTIOFÍDICO: En niños el riesgo de envenenamiento grave es mayor que en el adulto debido al menor peso corporal con mayor concentración de veneno en sangre, por lo que son un grupo de especial indicación en la administración de suero antiofídico. Sería indicación de administración las mordeduras con edema importante (afectación > 50% de la extremidad), la afectación en pacientes de riesgo (niños pequeños, pacientes crónicos, embarazadas y mordedura en cara y cuellos), datos analíticos de riesgo (leucocitosis > 15.000/mm3, trombopenia < 150.000/mm3, fibrinemia < 200 mg/dl, índice de protrombina < 60%). El suero antiófidico (Viperfav®), de uso exclusivamente hospitalario presenta buena tolerancia y gran efectividad en la neutralización del veneno en pacientes afectados. Su administración debe efectuarse bajo supervisión médica por riesgo de reacción anafiláctica. Se administra vía intravenosa con dosificación fija, diluyendo un vial en 100 ml de suero salino fisiológico con ritmo de infusión de 50 ml/h10. 18 PICADURA DE ARÁCNIDOS: En nuestro medio solo dos tipos de araña (viuda negra o latrodectus y araña parda o loxoceles) y dos de escorpiones

(escorpión amarillo o alacrán y escorpión negro) tienen un peligro potencial por su toxicidad. Las tarántulas tienen escaso producto tóxico y las garrapatas ninguno aunque pueden ser vector de enfermedades infecciosas (fiebre botonosa, enfermedad de Lyme)3,4. (Tabla 22-7) TABLA 22-7. Picadura por arácnidos Especie

Reacción local

Reacción sistémica

Viuda negra (veneno neurotóxico)

2 puntos equimóticos separados 6 mm Eritema, edema y dolor

Latrodectismo: agitación, ansiedad y sudoración. Dolor urente y espasmos musculares. Rigidez torácica y abdominal, convulsiones, fracaso renal y PCR

Araña parda (veneno citolítico y hemolítico)

2 puntos equimóticos dolorosos y edematosos con vesículas que se transforma en úlcera local de cicatrización lenta

Loxoscelismo: exantema, fiebre, mialgias, síntomas gastrointestinales. Raro CID, fracaso renal y coma

Tarántula

2 puntos equimóticos Dolor con edema y linfangitis que dan lugar a placa necrótica

Raros

Escorpión amarillo Pápula eritematosa centrada Calambres, parestesias (veneno citotóxico por punto necrótico y Agitación, desorientación, y neurotóxico) edema circundante obnubilación y convulsiones Escorpión negro 123

Pápula indolora y úlcera necrótica

Raros

19 PICADURA POR HIMENÓPTEROS (ABEJA Y AVISPA): El aguijón de la abeja queda clavado en la piel tras la picadura produciendo su muerte, mientras que el de la avispa no lo hace por lo que puede picar múltiples veces. Su veneno contiene mediadores de la inflamación, hialuronidassa y proteínas antigénicas responsable de la reacción anafiláctica. Producen reacciones locales con dolor intenso en la zona de picadura con formación de una máculo-pápula. Las reacciones sistémicas pueden ser tóxicas con predominio de sintomatología gastrointestinal o inmunológicas dando lugar a reacción anafiláctica.

BIBLIOGRAFÍA 1. Fernández A, Ares M, García S, et al. The validity of the Pediatric Assessment Triangle as the firs step in the triage process in a Pediatric Emergency Department. Pediatric Emergency Car. 2017; 33(4): 234-8. 2. Juliá Benito JC, Sánchez Salguero CA. Manual de anafilaxia pediátrica. Disponible en: http://www.seicap.es/manual-de-anafilaxia-pediatrica. 3. Landa Maya J, Muñoz Bernal JA. Picaduras y mordeduras. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J, editores. Tratado de Urgencias en Pediatría. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2011. p. 979-91. 4. Barcones F. Mordeduras y picaduras de animales. En: Prototocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Urgencias. AEP; 2010. p. 173-87. 5. Harper M. Clinical manifestations and initial management of bite wounds. En: UpToDate (en línea) [consultado el 20/08/2018]. https://www.uptodate.com/ 6. Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación profiláctica postexposición. Manual de vacunas en línea de la AEP. Madrid: AEP; feb/2018j.[consultado el 09/09/2018]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-9 7. Protocolo de actuación ante mordeduras o agresiones de animales (tratamiento post-exposición). Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio ambiente.

124

Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad. Ministerio de Economía y Competitividad. [consultado el 25/08/2018]. Disponible en https://www.mscbs. gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/docs/protocoloActuacion_ mordeduras_agresiones_animales_Junio2013.pdf 8. Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Rabia. Manual de vacunas en línea de la AEP. Madrid: AEP; 2015. [consultado el 09/09/2018]. Disponible en: http:// vacunasaep.org/documentos/manual/cap-34.

9. Documento de Consenso sobre profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional en relación con el VIH, VHB y VHC en niños y adultos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016; 34(2): 121.e1-e15. 10.Martín-Sierra C, Nogué-Xarau S, Pinillos MA. Envenenamiento por mordedura de serpiente en España. Emergencias. 2018; 30(2): 126-32. 11. Díez ME, Peña DA. Tratamiento de la mordedura por víbora en España. Semergen. 2016; 2(5): 320-6.

POLITRAUMATISMO Minuto 0

Aproximación inicial/Box estabilización

IDENTIFICAR

Manejar como inestable

MANEJO 2

A Identificar 1. Obstrucción

2. Vía aérea difícil/trauma vía aérea

1. Apertura vía aérea ± Aspiración secreciones ± Cánula orofaríngea 2. Vía aérea quirúrgica

1. Ventilación bolsa mascarilla ± IOT 2. Toracocentesis 3. Apósito lubricado fijado por 3 lados 4. Tubo de drenaje pleural 5. Ventilación bolsa mascarilla

1. RCP 2. Control/compresión 3. Fluidoterapia 4. Pericardiocentesis 5. Inmovilizar pelvis

1. IOT si SCG < 9 o descenso rápido SCG o signos herniación 2. Elevar cabecero/hiperventilación moderada/agentes osmóticos/neurocirugía

B Identificar 1. Ausencia de respiración/imposibilidad de oxigenación-ventilación 2. Neumotórax a tensión 3. Neumotórax abierto 4. Hemotórax masivo 5. Volet costal

C Identificar 1. Ausencia de pulso

2. Hemorragia externa 3. Signos de shock 4. Taponamiento cardiaco 5. Fractura de pelvis

D Identificar 1. SCG/respuesta pupilar

2. Hipertensión intracraneal

E Identificar hipotermia Minuto 5-15

Minuto 15 y sucesivos

125

1. Examen secundario: • Exploración detallada de cabeza a pies • Historia clínica 2. Reevaluación tras intervención 3. Constantes cada 5 minutos 1. Reevaluación tras intervención (ABCDE) y constantes cada 5 minutos 2. Ampliar pruebas complementarias 3. Valorar destino

• Control cervical/inmovilización manual 3 • Oxigenoterapia mascarilla reservorio • Monitorización: TA, FC, FR, SatO2, ETCO2 • Canalización 2 vías periféricas (analítica/pruebas cruzadas) 4

1. Retirar ropa/calentamiento 10

Petición de pruebas complementarias: radiografías básicas, Rx lat columna 9 cervical, tórax y pelvis Colocar SNG-SOG/fijación TET/drenaje pleural o pericárdico definitivo/sondaje uretral/tabla espinal Tratamiento deformidades, dolor y convulsiones 1. Si es preciso actuar ante lo detectado 2. Si precisa Eco Fast, TAC craneal/otras localizaciones, Rx, etc. 3. Si precisa administrar ácido tranexámico 11 4. Ingreso en UCIP/planta/alta

126

1 El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un traumatismo que afectan a 2 o más órganos o bien aquel que presenta al menos una lesión que pone en peligro su vida. Las causas más habituales son: accidentes de tráfico, ahogamiento, lesiones intencionadas, incendios y caídas (Tabla 23-1). Estos mecanismos y las características del paciente pediátrico hacen suponer que, ante cualquier traumatismo de elevada energía, todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario1,2.

TABLA 23-1. Mecanismos comunes de lesión y patrones asociados1 Mecanismo de lesión

Lesiones más comunes

Peatón atropellado

• Baja velocidad: fracturas de las extremidades inferiores • Alta velocidad: trauma múltiple, lesiones de cabeza y cuello, fracturas de extremidades inferiores

Ocupante de automóvil

• Sin sistema de sujeción: traumatismo múltiple, lesiones de cabeza y cuello, cuero cabelludo y laceraciones faciales • Con sistema de sujeción: lesiones en el pecho y el abdomen, fracturas de la parte inferior de la columna vertebral

Caída desde altura

• Baja: fracturas de extremidades superiores • Media: lesiones de cabeza y cuello, fracturas de extremidades superiores e inferiores • Alta: múltiples traumatismos, lesiones de cabeza y cuello, fracturas de extremidades superiores e inferiores

Caída de bicicleta

• Sin casco: lesiones de cabeza y cuello, laceraciones del cuero cabelludo y faciales, fracturas de extremidades superiores • Con casco: fracturas de extremidades superiores • Golpe contra manillar: lesiones abdominales internas

Por ello inicialmente manejaremos a estos pacientes como pacientes con TEP inestable. Por ello habrá que pasar a evaluar el ABCDE, pudiéndose dar desde el inicio las órdenes generales ante un paciente inestable: oxigenoterapia, monitorización, canalización de vía periférica y solicitar ayuda1. 2 MANEJO: Los objetivos del tratamiento inicial del niño politraumatizado son; evaluar rápidamente las lesiones, determinar las prioridades de manejo y proporcionar intervenciones críticas. Alcanzar estos objetivos requiere un enfoque sistemático y lógico: • Reconocimiento primario y resucitación inicial. Exploración rápida y ordenada a realizar en 5-10 minutos con el objetivo de identificar y tratar problemas vitales (lesiones de riesgo inminente de muerte [RIM]) antes de continuar la evaluación y prevenir lesiones secundarias. Incluye la valoración del triángulo de evaluación pediátrica y la evaluación del ABCDE. • Posteriormente se realizará un reconocimiento secundario. La atención al paciente politraumatizado pediátrico debe ser continuada, coordinada, sistemática y con reevaluación constante. Se basa en dos principios: • Evaluación y tratamiento simultáneos. Cualquier lesión RIM identificada durante la evaluación primaria debe tratarse antes de continuar la evaluación. • Reevaluación periódica. Ante deterioro clínico del paciente, volver a la evaluación primaria con el fin de identificar la causa y tratarla1,2. 3 En los pacientes politraumatizados la primera maniobra a realizar es asegurar la seguridad del paciente, con el control y la inmovilización cervical1,2: • Recolocar vía aérea: mantener la cabeza en posición de olfateo con una correcta alineación con un ayudante, manteniendo la inmovilización cervical hasta que se pueda colocar el collarín cervical.

• Inmovilización cervical. La opción de elección durante esta fase es la inmovilización cervical bimanual, pero cuando la disponibilidad de personal no lo permita, se colocará el collarín cervical (dificulta las maniobras de reanimación). Inmovilización cervical bimanual, existen dos maniobras: – Lateral: posicionado al lateral del cuello del paciente se coloca la mano por debajo del cuello con pulgar e índice apoyados en occipucio, resto de la palma en la parte posterior del cuello y con antebrazo descansando sobre la superficie dónde se encuentra el acci- Figura 23-1. Inmovilización cervidentado. Se coloca la otra mano por cal lateral. encima del cuello con pulgar e índice sobre los ángulos mandibulares, intentando llevar la mandíbula hacia delante (Fig. 23-1). – Cefálica: colocándose a la cabeza del paciente y con una mano a cada lado del cuello. Situar los pulgares en mandíbula elevándola y desplazándola hacia delante con el resto de los dedos suje- Figura 23-2. Inmovilización cervitando occipucio (Fig. 23-2). cal cefálica. 127

4 Se intentará canalizar dos vías periféricas del máximo calibre posible, preferiblemente en extremidades superiores. En caso de emergencia, limitar

el tiempo de canalización a 5 minutos (2 intentos). Si no se obtiene, colocar vía intraósea. Si no se consigue, plantear acceso venoso central (vía femoral) o venotomía3. Al canalizar la vía se realizará extracción para pruebas complementaria en la que los hallazgos muchas veces inespecíficos, pero nos permiten establecer un valor basal para ver evolución. • Pruebas cruzadas y reserva de sangre. • Hematocrito: utilidad para conocer el valor basal y control evolutivo (puede ser normal en el momento inicial). Un hematocrito < 30% puede sugerir lesión4. • Glucemia, gasometría venosa, acido láctico, iones, función renal, amilasa, lipasa, albúmina, enzimas musculares y cardiacos (estos últimos en casos seleccionados). • Función hepática: GOT > 200 o GPT > 125 sugieren alta probabilidad de lesión intraabdominal (valores por debajo de esos niveles no excluyen lesión significativa si mecanismo severo)4. • Hemograma y coagulación. • Análisis de orina: la macrohematuria o sedimento con más de 50 hematíes por campo es altamente sugestivo de lesión renal o del tracto urinario. • Otros tests: valorar en función del contexto: etanol, test de embarazo, tóxicos en orina, carboxihemoglobina. 5 RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y RESUCITACIÓN INICIAL1,2,5: Exploración rápida y ordenada a realizar en 5-10 minutos con el objetivo de identificar y tratar problemas vitales (lesiones RIM) antes de continuar la evaluación, prevenir lesiones secundarias y recoger de forma indirecta los datos para la categorización del paciente.

128

Evaluación ABCDE A. Vía aérea e inmovilización cervical • Abrir vía aérea: debe hacerse evitándose cualquier movimiento de la columna cervical, mediante tracción mandibular o la triple maniobra modificada. • Examinar cavidad orofaríngea: retirar cuerpos extraños y aspirar secreciones. • Asegurar permeabilidad de la vía aérea: – Cánula orofaríngea. – Intubación: (vía orotraqueal). Indicada de forma inmediata si: - Parada respiratoria o cardiorespiratoria. - Vía aérea no sostenible espontáneamente. - Vía aérea obstruida o con signos inminentes de obstrucción. - Insuficiencia respiratoria grave (excluyendo previamente neumotórax a tensión o hemotórax masivo). - Shock grave que no responde a volumen. - Escala de coma de Glasgow (SCG) ≤ 8. - Actividad convulsiva persistente. Si el paciente está en situación de apnea, coma o parada cardiorespiratoria se realizará sin premedicación. En el resto de casos, se aconseja esperar a obtener un acceso venoso y realizar una secuencia rápida de intubación (ver capítulo correspondiente). Si porta collarín cervical se retirará la parte anterior del mismo mientras otra persona inmoviliza el cuello. Si no es posible la intubación y la ventilación con bolsa-mascarilla no es eficaz, se puede optar como alternativas por la colocación de mascarilla laríngea. Si edema de glotis importante o trauma facial grave se valorará la necesidad de punción cricotiroidea.

6 Las lesiones RIM son aquellas que, si no se detectan y se tratan con prontitud, pueden ocasionar la muerte. Cualquier lesión RIM identificada durante la evaluación primaria debe tratarse antes de continuar la evaluación. En la evaluación de la B, es necesario realizar una valoración y optimización de ventilación y oxigenación. Administraremos oxígeno (FiO2): SIEMPRE hasta confirmar que no lo necesita, realizaremos una evaluación respiratoria (inspección del tórax, percusión, palpación y auscultación), iniciaremos ventilación con bolsa-mascarilla si datos de respiración ineficaz, descartaremos y trataremos las lesiones RIM1,2,5: • Neumotórax a tensión: diagnóstico clínico. Sospechar en caso de distrés, desviación de tráquea, ingurgitación yugular, hiperdistensión, hipertimpanismo, ausencia de ruidos respiratorios del hemitórax afecto y desplazamiento de tonos cardiacos. Tratamiento: toracocentesis inmediata en 2º espacio intercostal en línea media clavicular. • Neumotórax abierto o aspirativo: por herida penetrante en tórax (> 2/3 del diámetro traqueal) que llega a cavidad pleural. Diagnóstico clínico al visualizar herida penetrante y traumatopnea (ruido soplante por el paso del aire a través de la herida en cada respiración). Tratamiento: ocluir herida con apósito impermeable lubricado con vaselina. Fijarlo por 3 de sus 4 bordes para que actúe a modo de válvula. Posteriormente tratar el neumotórax simple residual. • Hemotórax masivo: Presencia de sangre (el 25% de la volemia) en cavidad pleural por lesión de grandes vasos, rotura cardiaca o estallido pulmonar. Clínica similar al neumotórax pero con matidez a la percusión y shock hipovolémico asociado. Tratamiento: colocar un drenaje pleural en 5º espacio intercostal línea medio axilar y tratar el shock asociado. • Contusión pulmonar bilateral: dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor pleurítico, hipofonesis con crepitantes y matidez a la percusión. Tratamiento: puede requerir ventilación mecánica.

• Tórax inestable o volet costal: sospechar ante fracturas costales múltiples (más de tres costillas vecinas), dos o más fracturas de la misma costilla, desinserción costocondral y fractura esternal. Produce movimiento paradójico del área pulmonar subyacente, colapsándose en la inspiración. Tratamiento: analgesia y puede requerir ventilación mecánica. 7 En la valoración de la C realizaremos una valoración hemodinámica (pulsos centrales y periféricos, FC, Tª, color, temperatura y relleno capilar, nivel de conciencia (si TCE asociado pierde especificidad) y diuresis (no muy útil en la valoración primaria). Los signos precoces de shock (shock compensado) serían la taquicardia y el relleno capilar enlentecido mientras que la hipotensión, disfunción del SNC y la oliguria serían signos tardíos (shock descompensado) (Tabla 23-2)1. En este punto descartaremos y trataremos las lesiones RIM:

• Ausencia de pulso. La parada secundaria al trauma es más frecuente en forma de asistolia o actividad eléctrica sin pulso y tiene muy mal pronóstico. La reanimación cardiopulmonar debe iniciarse de inmediato, evaluando las causas reversibles mediante los signos clínicos y la ecografía ya que su presencia y tratamiento mejora el pronóstico. • Hemorragias externas6: – Elevación y presión manual en la herida con gasas estériles de poco espesor. – Comprimir en zonas por donde discurre el vaso supuestamente causante de la herida en la región corporal proximal a esta. – Torniquetes: evitar salvo amputación grave o hemorragia incontrolable. – Pinzas hemostáticas o vasculares: deben evitarse, indicadas únicamente en el cuero cabelludo. – Inmovilización de fracturas abiertas de huesos largos intentando restablecer las relaciones anatómicas normales.

TABLA 23-2. Clasificación del shock hemorrágico pediátrico Grado I-II

Grado III

< 25%

25-40%

> 40%

Aumento ligero

Aumento significativo

Taquicardia/bradicardia

TAS

normal o aumentada

Normal o disminuida

Disminuida

Pérdida de volemia

129

Grado IV

Intensidad pulsos

Normal/reducida

Reducción moderada

Reducción importante

Relleno capilar

Normal/alargado

Alargamiento moderado

Muy prolongado

Tibia, pálida

Fría, moteada

Fría, pálida

Temperatura periférica

130

• Tratamiento del shock3: el más frecuente es el shock hipovolémico (hemorrágico), más raro shock cardiogénico (contusión cardiaca), neurogénico (shock medular) u obstructivo (neumotórax, taponamiento cardiaco). El tratamiento del shock hemorrágico es la reposición de las pérdidas y el control de los focos sangrantes con el objetivo de mantener TAS > p5 (salvo si TCE que requiere de cifras superiores), diuresis > 1 ml/kg/h y Hb 7-10 g/dl. – En pacientes con un traumatismo severo y shock, iniciar precozmente la reposición de las pérdidas con hemoderivados, limitando las expansiones con cristaloides al mínimo (máximo 20 ml/kg). Primera elección concentrado de hematíes de 10 a 20 ml/kg (máx. 2 concentrados). Si no hay disponibilidad de sangre de un grupo compatible o no está cruzada en unos 10 minutos, trasfundir concentrado de hematíes 0 negativo sin cruzar. Es preciso evitar la sobrecarga de líquidos, tratando de proporcionar una perfusión tisular adecuada. – En pacientes que no cumplen el anterior criterio administrar uno o más expansiones de líquidos a 10 ml/kg, con cristaloides balanceados (idealmente, alternativa aceptada SSF), valorando respuesta. – En caso de mala respuesta a la reposición de la volemia considerar otras causas de shock y realizar el tratamiento pertinente. En la hemorragia masiva, la estrategia de “resucitación con control de daños” ha demostrado en adultos disminuir la mortalidad. Incluye tres componentes: control inmediato de la hemorragia, hipotensión permisiva hasta asegurar hemostasia (excepto en TCE), y resucitación hemostática. A su vez la resucitación hemostática se basa en tres componentes: utilización restrictiva de fluidos intravenosos, utilización precoz de hemoderivados con ratio elevado de componentes (concentrado de hematíes, plasma fresco y plaquetas) –1:1:1– como fluidos de resucitación inicial, y uso de antifibri-

nolíticos. La hipotensión permisiva (PAM en el percentil 5 para la edad) solo se puede considerar en niños cuando no hay riesgo de lesión cerebral asociada7,8. • Taponamiento cardiaco: raro, sospechar ante herida penetrante anterior o en región lateral izquierda del tórax. La clínica típica es la tríada de Beck (ingurgitación yugular, ruidos cardiacos amortiguados e hipotensión), signo de Kussmaul (aumento de presión venosa en inspiración), pulso paradójico (descenso de la TA en inspiración), disminución del voltaje en el ECG o actividad eléctrica sin pulso. • Fractura de pelvis, realizar inmovilización de ésta mediante compresión circular con cinturón o sábana de una cama. 8 En la valoración de la D realizaremos una valoración neurológica que incluye la valoración del nivel de conciencia (AVPU), escala de coma de Glasgow, valoración pupilar y glucemia capilar (si nivel de conciencia alterado). En este punto descartaremos y trataremos las lesiones RIM como es la hipertensión intracraneal (HTIC) (ver capítulo correspondiente)1,2,5. 9 En todo paciente politraumatizado se debe realizar1,2,5: • Rx cervical lateral: puede haber lesión medular cervical siendo la Rx normal (SCIWORA). Si ha habido o persiste alteración motora o sensorial con disminución del nivel de conciencia se recomienda mantener el collarín hasta poder descartar lesión cervical mediante otros estudios. • Rx tórax anteroposterior. • Rx pelvis anteroposterior: solo en pacientes que tras traumatismos de alta energía están hemodinámicamente inestables y/o dolor de cadera y/o inestabilidad de la pelvis y/o signos de fractura o sangrado en la zona.

131

Otros estudios que realizar según la sospecha clínica: • TAC abdominal con contraste: de primera elección en paciente hemodinámicamente estable para detectar lesiones a nivel abdominal. Indicada si: defensa abdominal, lesión en cinturón, mecanismo sugestivo de lesión interna, GOT > 200, GPT > 125, > 50 hematíes por campo en sedimento, hematocrito < 30%, altos requerimientos transfusionales, ante imposibilidad de correcta valoración abdominal y mecanismo sugestivo. • Eco FAST: su objetivo es detectar, en el paciente inestable, hemopericardio o líquido libre abdominal. Método de detección inicial útil, pero con limitaciones al no detectar lesiones como rotura diafragmática, perforación intestinal y lesiones de órgano sólido que no se acompañe de líquido. Su papel en el paciente pediátrico no está bien establecido y no debe ser utilizado para valorar la realización o no de una TAC abdominal9. • TAC cervical, indicada en: – Proyecciones inadecuadas o hallazgos de fractura/luxación o sospechosos en Rx cervicales – Alta sospecha de lesión cervical con Rx normal. • Otras: TAC craneal, Rx simple extremidades u otras exploraciones según clínica y mecanismo.

TABLA 23-3. Examen secundario1,2,5

10 Durante el examen secundario (Tabla 23-3)1,2,5: • Fijar tubo endotraqueal e inmovilización cervical (collarín Philadelphia + Dama de Elche) si aún no se ha realizado. • Colocar sonda nasogástrica (orogástrica si sospecha de fractura de base de cráneo). • Colocar drenaje pleural o pericárdico definitivo si precisa. • Si no hay sospecha de lesión uretral realizar sondaje vesical. Si sondaje contraindicado, valorar punción suprapúbica.

Miembros Heridas, dolor, deformidad, crepitación, hematomas Valorar pulsos periféricos y sensibilidad, signos de isquemia, síndrome compartimental

Zona

Inspección, palpación, percusión, auscultación

Cabeza y cara

Hematomas, heridas, crepitaciones, fracturas Examen de orificios y cavidades (faringe, otoscopia, rinoscopia), examen ocular, mandíbulas Signos de fractura de base de cráneo MEN: pupilas, GSW, función motora de los miembros

Cuello

Vasos cervicales, tráquea, laringe, columna cervical, enfisema, pulsos

Tórax

Inspección (movimientos respiratorios), palpación-percusión y auscultación. Búsqueda de signos de RIM, fracturas, deformidades…

Abdomen Inspección (hematomas, heridas), percusión-palpación (defensa abdominal, masas, dolor) y auscultación Pelvis

Ver (hematomas, deformidades), palpar (crepitación), comprobar estabilidad de la pelvis y pulsos femorales

Periné/ recto

Hematomas, sangre en meato urinario, tacto rectal, (tono esfínter, rectorragia, desplazamiento próstata), examen testicular, examen vaginal (hemorragias, lesiones)

Espalda

Deformidad ósea, heridas penetrantes, hematomas, palpar apófisis espinosas, puño-percusión renal

Sistema nervioso central

Examen neurológico: GSW, pupilas, pares craneales, sensibilidad, movilidad espontánea, reflejos, signos de lesión medular

MEN: Mini Examen Neurológico. RIM: riesgo inminente de muerte.

132

• Giro/movilización en bloque y colocación de tabla espinal de inmovilización (solo para el traslado del paciente con sospecha de lesión inestable espinal, retirarla lo antes posible). • Musculoesquelético: lavar y cubrir heridas, alineación, leve tracción e inmovilización de miembros fracturados. Si compromiso neurovascular, consulta urgente con traumatología. • SNC: tratar convulsiones y dolor [fentanilo 1-5 µg/kg IV (máx. 50 µg)]. • Valorar cobertura antibiótica (cefazolina o clindamicina) y valorar profilaxis antitetánica. 11 Administrar ácido tranexámico tan pronto como sea posible, dentro de las primeras 3 horas tras la lesión: • En el paciente que presenta una hemorragia potencialmente mortal o precisa trasfusión de hemoderivados tras un traumatismo severo • Considerarlo en niños con un trauma craneal moderado aislado (GCS 9-13) sin anomalías pupilares. Usar una dosis de carga de 15-20 mg/kg (máx. 1 g), seguido de una perfusión de 2 mg/kg/h durante al menos 8 h o hasta que cese el sangrado (máx. 1 g)3. 12 En general, en la Unidad de Cuidados Intensivos debe ingresar cualquier paciente pediátrico que presente riesgo dedeterioro agudo grave, o descompensación neurológica, oinestabilidad hemodinámica, o fallo o disfunción grave opotencialmente letal de al menos un órgano o sistema vital, o fallo o disfunción multiorgánica o multisistémica, o que por la gravedad o potencial gravedad desu situación clínica requieran monitorización invasiva y/ocontinua así como diagnóstico y soporte de las funcionesvitales alteradas y tratamiento de las enfermedades subyacentespor personal específicamente acreditado en Medicina Intensiva Pediátrica10.

BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS). Student Course Manual, 10th ed. Chicago; American College of Surgeons; 2018. 2. Lavoie M, Nance ML. Approach to the injured child. En: Shaw KN, Bachur RG, editores. Fleisher and Ludwig’s Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2016. p. 9. 3. Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021; 161: 327-87. 4. Schonfeld D, Lee LK. Blunt abdominal trauma in children. Curr Opin Pediatr 2012; 24(3): 314-8. 5. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS). Student Course Manual, 9th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2012. 6. Cunningham A, Auerbach M, Cicero M, Jafri M. Tourniquet usage in pre-hospital care and resuscitation of pediatric trauma patients - Pediatric Trauma Society Position Statement. J Trauma Acute Care Surg. 2018; 85(4): 665-7. 7. Chidester SJ, Williams N, Wang W, Groner JI. A pediatric massive transfusion protocol. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73(5): 1273-7. 8. Hwu RS, Spinella PC, Keller MS, et al. The effect of massive transfusion protocol implementation on pediatric trauma care. Transfusion. 2016; 56(11): 2712-9. 9. Netherton S, Milenkovic V, Taylor M, Davis PJ. Diagnostic accuracy of eFAST in the trauma patient: a systematic review and meta-analysis. CJEM. 2019; 21(6): 727-38. 10.De la Oliva P, Cambra-Lasaosa FJ, Quintana-Díaz M, et al. Guías de ingreso, alta y triage para las unidades decuidados intensivos pediátricos en España. An Pediatr (Barc). 2018; 88(5): 287.e1-e11.

ATENCIÓN EN URGENCIAS A PACIENTE CON QUEMADURA

2 ESTABLE 3 • • • • •

ABCDE

Continuar reconocimiento completo Historia clínica completa Lavar heridas, retirar ropa, joyas Analgesia (si no se ha administrado) Mantener calor, evitar hipotermia

Sí

¿Otros traumatismos asociados? 5

Evaluación y tratamiento

• ≤ 10 % de SCQ de 1er 11 o 2º grado en niños • ≤ 2 % SCQ de 3er grado en niños (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

• • • • • •

133

Estabilización de la vía aérea Intubación traqueal precoz si precisa Oxígeno 100% Accesos venosos Ringer lactato o SSF 20 ml/kg. Repetir si precisa Analgesia

No • Calcular la superficie de área quemada: – Tabla Lund-Browder 6 – Regla de los 9 7 – Método palmar 8 • Calcular profundidad 9 • Valorar localización 10

Quemaduras 11 menores • • • •

INESTABLE 4

Lavar con suero 13 Analgesia Desbridar ampollas si precisa Cura tópica con apósitos biosintéticos o sulfadiazina argéntica • Vendaje y curas periódicas según apósito empleado

• > 10 % de SCQ de segundo grado en niños 11 • > 2 % SCQ de tercer grado en niños – Quemadura que involucre cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones principales – Quemaduras eléctricas, químicas, inhalatorias, traumatismos concomitantes o pacientes con patología crónica previa Quemaduras 11 moderadas o mayores Derivar a Unidad 12 de Quemados

• • • • •

Fluidoterapia (fórmula de Parkland) 14 Ringer lactato Analgesia Protector gástrico Cura tópica con apósitos biosintéticos o sulfadiazina argéntica • Cura quirúrgica, escarotomía

134

1 Las quemaduras son una importante causa de morbimortalidad accidental en la edad pediátrica. Aunque en la mayoría de ocasiones las quemaduras son superficiales y de poca extensión corporal, en otros casos pueden llegar a afectar mucosas y tejidos más profundos y provocar importantes daños funcionales, estéticos, psicológicos e incluso la vida. El abordaje del niño quemado necesita de un equipo multidisciplinar en el que el pediatra de urgencias juega un papel primordial en la estabilización del paciente y el tratamiento inicial. El conocer unas pautas generales de evaluación y manejo inicial de estos pacientes es de vital importancia dado que puede condicionar el pronóstico y la evolución posterior. 2 La evaluación se iniciará con la aplicación del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) y el ABCDE e iniciaremos secuencia de reanimación cardiopulmonar si fuera necesario. A nivel de la primera impresión general mostrada por el TEP, podemos encontrarnos con un paciente que muestre cualquiera de los estados fisiopatológicos descritos con el TEP. Así, podemos tener desde paciente estable, a otro con afectación neurológica por dolor o traumatismo o intoxicación por humo, o a un paciente con dificultad o fallo respiratorio en casos de quemadura por llama o intoxicación por cianhídrico o incluso en casos de quemaduras extensas a un paciente con shock des/compensado por pérdida de fluidos o shock medular secundario a traumatismo. Para la realización del ABCDE, evaluaremos de forma minuciosa la vía aérea, la respiración, circulación, discapacidad o afectación neurológica y por último la exposición donde visualizaremos el alcance de las lesiones por quemadura. En caso de que el paciente esté inestable, se continuará con las medidas de estabilización explicadas en el apartado 4.

3 Tras un TEP estable y tomadas las primeras medidas después de realizar el ABCDE, se continuará con un reconocimiento completo de cabeza a pies. Si lo que se ha producido es una lesión térmica, el enfriamiento inmediatamente después de la quemadura limita el área de la lesión y mejora la cicatrización de la herida. Por ello se recomienda que el área quemada se enfríe con agua unos 10 minutos inmediatamente después de la lesión, nunca aplicar hielo y evitando al máximo la hipotermia. Así mismo, se retirará la ropa quemada (a menos que estén muy adheridas) y las joyas. Se aconseja administrar ya analgesia en esta primera fase (dependiendo de la intensidad del dolor se aconseja desde paracetamol o ibuprofeno a metamizol o mórficos en quemaduras extensas y muy dolorosas). Es importante realizar una historia clínica completa que refleje la hora del accidente, mecanismo de producción, traumatismo o explosión asociados, tóxicos implicados, posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono o cianhídrico, antecedentes patológicos, alergias y estado vacunal. 4 Si el paciente está inestable, debe estabilizarse antes de continuar con el resto de medidas. El manejo de la vía aérea es prioritario y máxime si existe evidencia de compromiso respiratorio (quemaduras faciales, hollín en boca y/o nariz, taquipnea, estridor, disfonía, esputo carbonáceo, alteración del sensorio). Debe administrarse oxígeno al 100 % y valorar la intubación si aparición de signos de obstrucción de vía aérea alta. Se monitorizará con pulsioximetría siempre y capnometría recomendable. A nivel circulatorio se precisa la colocación de 2 vías venosas periféricas, no debiendo demorar la colocación de una vía intraósea si fuera necesario y se iniciará expansión con Ringer Lactato o suero salino fisiológico a 2 ml/kg/dosis.

A nivel neurológico, la disminución del nivel de conciencia puede ser el resultado de hipoxia, hipotensión, hipoglucemia, traumatismo craneal concomitante o intoxicación por monóxido de carbono y / o cianhídrico. Se determinará una glucemia capilar y se aplicarán las medidas para tratar estas posibles causas y ver si mejora el nivel de conciencia. Por último, en la exposición se lavarán las heridas, se extraerá la ropa y las joyas y se determinará la profundidad de las lesiones, la extensión de las mismas en función del porcentaje de SCT y su localización. Si no se ha administrado aún analgesia, se hará en este momento. Dependiendo del mecanismo lesional deberá tenerse en cuanta que no pueda haber traumatismos asociados como por ejemplo en las quemaduras eléctricas, o en aquellas por explosión y se actuará en consecuencia. Los pacientes con signos de circulación comprometida en la presentación inicial (como taquicardia inexplicada, mala perfusión periférica o hipotensión) y que no mejoran con la expansión de volemia, deben evaluarse cuidadosamente para detectar posible lesión medular. 5

135

6 Para clasificar las quemaduras y poder estimar la gravedad y pronóstico de las mismas se deben tener en cuenta la extensión (según el porcentaje de superficie corporal quemada), la profundidad y la localización de las lesiones La tabla de Superficie Corporal Total (SCT) modificada según Lund-Browder (Tabla 24-1) es el método más preciso para estimar la SCT tanto para adultos como para niños. Se usa preferentemente en niños porque tienen cabezas proporcionalmente más grandes y extremidades inferiores más pequeñas, por lo que el porcentaje de SCT se calcula con mayor precisión. No se debe utilizar en quemaduras superficiales.

TABLA 24-1. Tabla de Superficie Corporal Total (SCT) modificada según LundBrowder Zona*

< 1 año

1 a 4 años

5 a 9 años

10 a 14 años

Adulto

Cabeza

9,5

8,5

6,5

5,5

4,5

Cuello

Tronco

Parte superior del brazo

Antebrazo

1,5

Mano

1,25

Muslo

2,75

3,25

4,25

4,5

Pierna

2,5

3,25

Pie

1,75

Nalga

2,5

Genitales

*Los valores listados son para un área de superficie y cada extremidad individual. Los valores del área superficial anterior y posterior son equivalentes al estimar el área de superficie corporal total (SCT). Extraído de UpToDate

7 La Regla “de los 9” de Wallace (Fig. 24-1) se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rápido en > 14 años y adultos. En ella las distintas regiones anatómicas representan un 9 % o un múltiplo del 9 de la Superficie Corporal Total (SCT). No debe utilizarse en quemaduras superficiales.

TABLA 24-2. Características de las quemaduras según su profundidad

136 Cabeza y cuello

Tronco

18 %

Espalda

18 %

4,5%

18% 4,5%

4,5%

Extremidad inferior

18 % (x 2)

Área genital

Figura 24-1. Regla “de los 9” de Wallace.

Método palmar: En quemaduras poco extensas, o sobre todo cuando esta es irregular o parcheada, se puede calcular sabiendo que la palma del paciente (desde el borde de la muñeca a la punta de los dedos) equivale a un 1 % de la SCT. Si solo se cuenta la palma sin los dedos, equivale al 0,5 % de la SCT. Se puede utilizar a cualquier edad. 8

Las características de cada tipo de quemadura según su profundidad quedan reflejadas en la tabla 24-2. 9

Superficial

• • • • •

Espesor parcial superficial (afectan < 50 % dermis)

Muy • Rosado hasta rojo dolorosas brillante • Ampollas intactas • Exudativo • Blanquea a la presión

Espesor parcial profundo (afectan > 50 % dermis)

• • • •

Espesor total

• Blanco nacarado hasta negruzco • Escara • Aspecto apergaminado • Vasos trombosados

No dolor o solo dolor a la presión profunda

• Raramente curan salvo si cirugía • Sí cicatriz

Lesión más profunda (cuarto grado)

• Afectación de fascia y/o músculo

No dolor

• Nunca curan salvo si cirugía • Sí cicatriz

4,5% 1%

Extremidad superior 9 % (x 2)

Apariencia

18% 4,5%

Sensación

Tiempo de recuperación

Profundidad

Dolorosa Eritema Edema mínimo Blanquea a la presión No exudativa No flictenas

Pálido y moteado Ampollas rotas Exudativas No blanquea a la presión

• 3-6 días • No cicatriz

• 7-21 días • No cicatriz (salvo infección) • Puede dejar despigmentación

Hipoalgesia • > 21 días • Sí cicatriz o hiperalgesia • Pérdida de vello • Puede precisar cirugía (injertos cutáneos)

Hay que tener en cuenta que una evaluación de la profundidad de la quemadura puede ser difícil inicialmente dado que no suelen ser uniformes en profundidad, y muchas tienen una mezcla de componentes profundos y superficiales. Los niños (sobre todo los < 5 años) y los ancianos son susceptibles a quemaduras más profundas, dado que tienen una piel más fina. Según la localización de la quemadura, existen áreas del cuerpo denominadas zonas especiales o de mayor gravedad, que son la cara, cuello, manos, pies, genitales, zona perineal y zonas de flexión que tienen gran movilidad y que, aunque no son de compromiso vital, se consideran de suma gravedad por mayor riesgo de secuelas funcionales y estéticas. 10

11 La American Burn Association ha clasificado las quemaduras en menores, moderadas y mayores (Tabla 24-3) basándose principalmente en la profundidad, el tamaño y la localización de la quemadura. Tanto el tratamiento como el pronóstico se correlacionan con esta clasificación y proporciona una guía general para la disposición y el cuidado que requieren estos pacientes.

137

12 Atendiendo a la gravedad de las lesiones, se reflejan a continuación los Criterios de derivación a Unidades Especializadas de Quemados: • Quemadura de espesor parcial superior al 10 % de superficie corporal total (SCT). • Quemadura que involucre cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones principales. • Quemadura de tercer grado en cualquier grupo de edad. • Quemadura eléctrica, incluida la lesión por rayo. • Quemadura química.

TABLA 24-3. Clasificación de la American Burn Association Quemadura • ≤ 15 % SCQ de primer o segundo grado en adultos menor • ≤ 10 % de SCQ de primer o segundo grado en niños • ≤ 2 % SCQ de tercer grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Quemadura • 15 a 25 % de SCQ de segundo grado en adultos moderada • 10 a 20 % de SCQ de segundo grado en niños • 2 a 10 % de SCQ de tercer grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Quemadura • > 25 % de SCQ de tercer grado en adulto mayor • > 20 % de SCQ de segundo grado en niños • > 10 % de SCQ de tercer grado en niños o adultos. • Quemaduras de segundo y tercer grado que involucran ojos, oídos, orejas, cara, manos, pies, articulaciones principales, periné y genitales • Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras • Quemaduras eléctricas • Quemaduras químicas en áreas como cara, párpados, orejas, manos, pies, articulaciones principales, periné y genitales • Quemaduras asociadas a traumatismos • Quemaduras en personas de alto riesgo: diabetes, desnutrición, enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular, alteraciones sanguíneas, SIDA u otras enfermedades inmunodepresoras, cáncer

• Lesión por inhalación. • Quemaduras en pacientes con trastornos médicos preexistentes que podrían complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.

138

• Cualquier paciente con quemadura y traumatismo concomitante (como fractura) en los que la lesión por quemadura presenta mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En tales casos, si el trauma representa un mayor riesgo inmediato, el paciente puede estabilizarse inicialmente en un centro de trauma antes de ser transferido a una unidad de quemados. • Niños quemados en hospitales sin personal cualificado o equipo para el cuidado de niños. • Lesión por quemaduras en pacientes que requerirán una intervención social, emocional o de rehabilitación especial. 13 En las quemaduras menores lo importante es el tratamiento tópico de la lesión para proteger la superficie, mantener un ambiente húmedo, promover la curación y limitar la progresión de la misma al mismo tiempo que minimiza la incomodidad para el paciente. En las quemaduras superficiales, salvo que sean muy extensas, no es necesario ningún tipo de tratamiento, salvo el lavado y enfriamiento local inicial, analgesia adecuada con paracetamol o ibuprofeno, crema hidratante y protección solar. El uso de corticoides tópicos es controvertido y actualmente no se aconseja pues puede dificultar la cicatrización y favorecer la sobreinfección. En el resto de quemaduras menores, una vez lavadas y retirada la ropa y joyas, se procederá al desbridamiento del tejido desvitalizado (incluidas las ampollas rotas) pues disminuye el riesgo de infecciones. También se aconseja eliminar las ampollas grandes, las que puedan romperse y aquellas que son dolorosas. Lo que no se aconseja es la punción de las mismas. Posteriormente se debe vendar la lesión (de distal a proximal) utilizando gasas de malla fina en combinación con antimicrobianos tópicos siendo el más utilizado la sulfadiazina argéntica al 0,5-1 % (no en < 2 meses), o con apósitos

biosintéticos impregnados con plata que tienen menor toxicidad local, mayor poder antimicrobiano y propiedades más duraderas que reducen el recambio de los vendajes a una vez a la semana en lugar de cada 24-48 horas. El inconveniente de estos últimos es que son más caros y no disponibles en todos los Servicios de Urgencias hospitalarios o ambulatorios. 14 Todo paciente con lesión > 10 % superficie corporal quemada (SCQ) tiene indicación de rehidratación intravenosa y si la lesión es > 20 % SCQ la rehidratación se realizará por una vía central. Para calcular las necesidades de líquidos en las primeras 24 horas, la fórmula más utilizada es:

Fórmula de necesidades basales = (4 ml x kg de peso x % SCQ) + Parkland del periodo Del total, un 50 % se pasa en 8 h y el otro 50 % en 16 horas. De ocurrir episodios de hipotensión, se realizarán las expansiones necesarias sin descontarse estas del aporte calculado por la fórmula. En cuanto a la elección del líquido a administrar, el Ringer lactato es el fluido de reanimación y mantenimiento de elección durante las primeras 24 horas en la mayoría de los centros de quemados. Los expertos recomiendan agregar un 5 % de glucosa al líquido de mantenimiento para niños < 20 kg para prevenir la hipoglucemia. Los coloides a menudo se agregan después de 24 horas o cuando los pacientes requieren aumentos progresivos en los volúmenes de cristaloides. También debe administrarse analgesia de forma precoz, siendo de elección en quemaduras moderadas o graves el cloruro mórfico a 0,1 mg/kg/dosis/iv o subcutáneo (si estabilidad hemodinámica) o fentanilo a 1-2 µg/kg/dosis/iv. Ante

procedimientos invasivos (intubación, colocación vías centrales, desbridamiento de las heridas...) el fármaco más indicado, por su doble efecto analgésico y sedante y por su perfil de seguridad, es la ketamina a 1-2 mg/kg/dosis. No está indicada antibioticoterapia profiláctica sistémica, solo se utilizará en caso de crecimiento bacteriano o sospecha clínica de sepsis. Se deberá asegurar la correcta vacunación antitetánica según calendario vacunal. Por último, se realizarán las curas tópicas tal y como se ha explicado en el apartado 13. Ante quemaduras moderadas y mayores es posible que se deba recurrir a las curas quirúrgicas para escarotomías e injertos cutáneos. BIBLIOGRAFÍA – Baartmans MGA, De Jong AEE, Van Baar ME, et al. Early management in children with burns: Cooling, wound care and pain management. Burns. 2016; 42(4): 777-82.

139

– Barajas-Nava LA, López-Alcalde J, Roqué i Figuls M, et al. Antibiotic prophylaxis for preventing burn wound infection. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (6): CD008738. – ISBI Practice Guidelines Committee; Steering Subcommittee; Advisory Subcommittee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016; 42(5): 953-1021. – Joffe MD. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2021 [acceso marzo 2022]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/moderate-and-severe-thermal-burns-in-children-emergency-management – Snell JA, Loh NHW, Mahambrey T, Shokrollahi K. Clinical review: The critical care management of the burn patient. Critical Care. 2013; 17(5): 241.

140

SEDOANALGESIA • ¿Necesidad de alta colaboración? • ¿Necesidad de control de movimiento? • ¿Ansioso/nervioso? No

¿EL PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICO PROVOCA DOLOR?

Sí

Informar y preparar al paciente Valorar método no farmacológico

SEDACIÓN/ANSIOLISIS Ejemplos: • Pruebas de imagen • Exploraciones • Cardioversión farmacológica Objetivos: • Disminución miedo • Control de movimiento • Aumento colaboración

Sí

TODOS: PRE-PROCEDIMIENTO ¿Personal adecuado y 1 suficiente en la Unidad y Niño adecuado? 2 • Sí adecuado: Iniciar PSA • No adecuado: Rechazar PSA en SUP

¿Es posible control con métodos NO farmacológicos? Sí

Métodos no 3 farmacológicos

Métodos 4 farmacológicos + nofarmacológicos 8

TODOS 7 1. Inicio monitorización adecuada a cada PSA 2. Administración del fármaco y titulación efecto 3. Valorar posibles eventos adversos 4. Evaluar eficacia: buena/parcial/mala 5. Registro 6. Evaluar criterios de alta y dar hoja de instrucciones

PSA PARA PROCEDIMIENTO POCO DOLOROSO • • • • • • • • • •

Leve/Moderado

Venopunción Punción lumbar Reparación de heridas Extracción cuerpo extraño ORL Extracción cuero extraño ocular Retirada de membranas oculares Extracción digital fecalomas Sondaje vesical Sondaje nasogástrico Reducción hernias, parafimosis

• Control dolor leve-moderado • ± Control de movimiento • ± Control de ansiedad Anestesia tópica/local + sedación NO farmacológica ± sedación farmacológica

¿Cuánto dolor se prevé con el procedimiento? Intenso

PSA PARA PROCEDIMIENTO MUY DOLOROSO

8 Ejemplos

• Reducción de fracturas y luxaciones • Drenaje de abscesos • Reparación de herida complicada • Desbridamiento/cura de quemadura • Toracocentesis y colocación de drenaje torácico • Pericardiocentesis, Paracentesis, Artrocentesis • Obtención de vía central • Cardioversión eléctrica • Intubación endotraqueal • Exploración victima agresión sexual • Reducción hernias, parafimosis Objetivos • Control del dolor intenso • Control agitación, ansiedad y miedo • Control de movimientos • Amnesia (±) Estrategias Anestesia tópica si posible + sedoanalgesia (Analgesia sistémica + sedante/hipnótico o sedoanalgesia disociativa, si es posible por vía no cruenta) ± anestesia local/infiltrada si indicado

1 EVALUACIÓN DEL PERSONAL-PACIENTE ADECUADO: 1º ¿Situación en urgencias permite la realización de PSA?: Sí/No. 2º ¿Existe personal suficiente y que cumple criterios para realización de PSA?: Sí/No. 3º ¿El paciente cumple criterios de la evaluación para realizar PSA por no anestesiólogo?: Sí/No (punto 2: evaluación del paciente). En el caso que de que alguna respuesta fuera negativa, se aconseja no realizar el PSA y buscar alternativas (según motivo). 2 EVALUACIÓN DEL PACIENTE: Evaluación AMPLE: Alergia, Medicamentos/productos actuales, antecedentes Personales, Última ingesta, Eventos anteriores relacionados con anestesia/ sedación. • Clase funcional ASA: Candidatos a PSA en urgencias por no anestesiólogos – Pacientes con clase ASA I o II: aptos para realización de sedación mínima, moderada o profunda por médicos no anestesiólogos con la cualificación pertinente. – Pacientes de clase ASA III: pueden ser tratados por urgenciólogos o intensivistas. Aunque en ocasiones puede ser útil la intervención del anestesiólogo. • Última ingesta/ayuno: estratificación según riesgo aspiración y urgencia del procedimiento (Tabla 25-1).

141

Evaluación física: enfocado fundamentalmente a descartar riesgo de obstrucción de vías respiratorias (por la dificultad del manejo si evento adverso) e infección aguda de vías respiratorias (por riesgo aumentado de laringoespasmo).

TABLA 25-1. Riesgo (aspiración) Nulo/Insignificante

Procedimiento electivo

Procedimiento urgente

• Líquido claro*: no restricción • Leche materna: no restricción • Leche artificial, comidas: 2 h**

No restricción

Riesgo leve • Líquido claro*: No restricción • Paciente: ASA III, • Leche materna: 2 h** obesidad mod (p85-95), • Leche artificial, comidas: 4 h** hernia hiato, < 12 meses • Técnica/proc.: endoscopia alta, broncoscopia • PSA: sedación profunda

No restricción

Riesgo moderado • Líquido claro*: 2 h** • Paciente: ASA IV, • Leche materna: 4 h** obesidad severa (p≥ 95), • Leche artificial, comidas: 6 h** alteración vía aérea (micrognatia, macroglosia, laringomalacia) o esofágica, obstrucción intestinal. • Técnica/procedimiento: necesidad ventilación o manejo avanzado vía aérea pre-sedación

• No restricción • Valorar ayuda de anestesiólogo y si no valorar uso de ketamina

h: horas. *Líquido claro: agua, te café, jugo sin pulpa. **Intervalos de ayuno: no son estrictos. Excepciones permitidas: volumen ingerido pequeño y/o tiempo de ayuno cercano.

142

En caso de paciente con vía aérea difícil que requiera sedación profunda, valorar posibilidad de realización por anestesiólogo o urgenciólogo/intensivista con experiencia. 3 ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN NO FARMACOLÓGICA POR EDAD: Tabla 25-2.

ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN EN PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS: Tabla 25-3. 4

5 ESTRATEGIA DE SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS POCO DOLOROSOS: Existen múltiples opciones (ninguna es la ideal): individualizar en

función de la técnica a realizar, de las características del paciente y de la preferencia del profesional. Como norma general: 1º Uso de medidas No farmacológicas SIEMPRE. 2º + Anestesia tópica/local: Anestésicos tópicos

Anestésicos locales

• Piel intacta: crema EMLA, lidocaína 4% crema y cloruro etilo aerosol • Piel no íntegra: gel LAT • Mucosas: Lidocaína en aerosol, Lidocaína en gel 2,5%, B enzocaína gel 5%, Tetracaína 0,75%

• • • • •

Lidocaína con/sin adrenalina Mepivacaína al 3% Bupivacaína Ropivacaína Otros: Procaína, Articaína al 4%

TABLA 25-2. Estrategias de sedación no farmacológica por edad Neonatos/lactante pequeño • Estar en brazos • Contención física en posición flexionada y lateral • Succión no nutritiva con tetina/ chupete • Amamantamiento durante procedimiento • Sacarosa 24%*/glucosa 24% • Saturación sensorial

Preescolares • Presencia de los padres • Información sencilla (juego) • Técnicas de distracción audiovisual (vídeos, canciones, cuentos, conversación, realidad virtual)

Escolares • Presencia de los padres • Explicación de forma sencilla del procedimiento • Técnicas de distracción audiovisual • Refuerzo positivo • Pueden ser útiles técnicas de relajación o imaginación guiada

Adolescentes • Explicación del procedimiento • Técnicas de distracción audiovisual • Pueden ser útiles técnicas de relajación o imaginación guiada

Si asocia dolor procedimental leve: • Distracción competitiva (vibración) • Pompas jabón (Valsalva)

*Sacarosa 24%: Dosis: 0,1-0,5 ml hasta dosis de 1-2 ml según edad. Se administra 1-2 min previo al procedimiento y posteriormente se repite la dosis al inicio de este junto con la succión no nutritiva.

TABLA 25-3. Estrategias de sedación en procedimientos no dolorosos TAC

Electroencefalograma/ecografías/ exploraciones/ cardioversión farmacológica

RMN

Medidas no farmacológicas

Siempre y adaptada a edad

Medidas farmacológicas (en pacientes No colaboradores)

• • • • • • •

• Óxido nitroso 50% inhalado • Midazolam IN /VO (Ojo!!!!! en electroencefalograma puede modificar resultado) • Sacarosa 24% en menores de 3-6 meses

• Propofol IV (personal entrenado) • Dexmedetomidina IN/IV • Ketamina IV (vigilar mioclonías) ± midazolam

Midazolam VO/IN/IV/transmucoso Hidrato de cloral VO Etomidato IV Diazepam rectal/oral/IV Ketamina IN/IV/IM Dexmedetomidina IN/IV Propofol IV (personal entrenado)

Intentar siempre la administración por vía menos cruenta, si es posible. La elección del fármaco depende de las características del paciente y de las preferencias del profesional.

143

3º ± Sedación/sedoanalgesia: • Valorar primero si es posible SA no invasiva (nitroso, vía intranasal). • En lactantes menores de 6 meses valorar el uso de sacarosa 24% para los procedimientos, ya que se ha demostrado eficaz en procedimientos poco dolorosos. • Estrategias posibles según procedimiento: – Reparación de heridas menores: LAT/Lidocaína SC ± midazolam oral/ intranasal u óxido nitroso (según colaboración). – Drenaje absceso, punción lumbar, artrocentesis, acceso venoso: EMLA/ Lidocaína ± midazolam oral/intranasal/intravenoso u óxido nitroso (según colaboración).

– Retirada de cuerpos extraños: Anestesia tópica* ± midazolam oral/ intranasal/intravenoso u óxido nitroso (según colaboración). - *Cuerpo extraño ocular: Tetracaína gotas. - *Cuerpo extraño nasal: Lidocaína aerosol con vasoconstrictor. - *Cuerpo extraño en piel: Piel íntegra crema EMLA. No íntegra lidocaína SC. – Reducción de parafimosis: Lubricante urológico ± midazolam oral/ intranasal/intravenoso u óxido nitroso. – Reducción hernia inguinal: - Sacarosa oral en lactantes < 3-6 meses. - Midazolam oral/intranasal u óxido nitroso.

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– Sondaje uretral: Lubricante urológico con tetracaína o lidocaína. – Sondaje gástrico: Lidocaína en gel o aerosol. – Procedimientos dentales/cavidad oral: Lidocaína/benzocaína tópica ± lidocaína/articaína/mepivacaína local ± óxido nitroso/midazolam oral/intranasal – Lactantes menores de 6 meses: La administración de sacarosa 25% se ha demostrado eficaz en múltiples procedimientos poco dolorosos (punción talón, venopunción, sondaje vesical). 6 ESTRATEGIA DE SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS MUY DOLOROSOS: Existen múltiples opciones (ninguna es la ideal) y hay que individualizar en función de la técnica a realizar, de las características del paciente y de la preferencia del profesional. Como norma general: 1. Medidas no farmacológicas. 2. + Anestesia tópica. 3. + Sedoanalgesia (analgésicos/sedantes/disociativos) sistémica (si es posible, por vía no cruenta). 4. ± Anestesia local/infiltrada si indicado.

Ejemplos: • Procedimientos ortopédicos (reducción fractura/luxación): 2 opciones (a valorar individualmente): – Sedoanalgesia NO invasiva: - Óxido nitroso + fentanilo IN ± bloqueo intralesional ± midazolam IN. - Fentanilo IN + midazolam IN ± bloqueo intralesional.

– Sedoanalgesia invasiva: - Ketamina. - Ketamina + propofol. Ketofol. - Fentanilo + propofol o midazolam o etomidato u óxido nitroso. • Otros procedimientos muy dolorosos: reparación de heridas complejas, drenaje abscesos, toracocentesis, drenaje pleural, pericardiocentesis, paracentesis, artrocentesis, acceso venoso central, desbridamiento quemaduras, reducción hernia, parafimosis, cardioversión eléctrica. 1º Administrar anestésico tópico previo a la técnica, siempre individualizando si la emergencia del paciente lo permite (no indicado en reducción hernia/ parafimosis, cardioversión). 2º Administración de sedoanalgesia sistémica: 2 opciones estratégicas a valorar individualmente – Sedoanalgesia NO invasiva: - Óxido nitroso + fentanilo IN ± bloqueo intralesional ± midazolam IN. - Fentanilo IN + midazolam IN ± bloqueo intralesional. – Sedoanalgesia invasiva: - Ketamina ± propofol. - Fentanilo + propofol o midazolam o etomidato u óxido nitroso 3º En el caso del desbridamiento de abscesos, reparación de heridas complejas, además habría que administrar anestésico local o locorregional tras administración de sedoanalgesia. 7

MONITORIZACIÓN: INDICACIONES Y QUÉ MONITORIZACIÓN: Tabla 25-4.

FÁRMACOS: Tabla 25-5.

TABLA 25-4. Monitorización Basal

Continua

Intermitente

Sedación leve

• TA • SatO2 • FC

Sedación moderada

• TA • SatO2 • FC

• Comunicación verbal bidireccional: FC, SatO2 y monitorización de ventilación (fonendoscopio y visualización tórax) • No comunicación verbal bidireccional: FC, SatO2, FC, CO2E

Al menos cada 10 minutos: FC, FR y TA

Sedación profunda

• TA • SatO2 • FC

• FC, SatO2, CO2E

Al menos cada 5 minutos: FC, FR y TA

Evaluación intermitente del nivel de sedación

FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; TA: tensión arterial; SatO2: saturación de oxígeno; CO2E: dióxido de carbono espirado.

TABLA 25-5. Fármacos Fármacos

Dosis carga (dosis máxima)

Observaciones/ contraindicaciones/efectos adversos FÁRMACOS CON EFECTO ANALGÉSICO POTENTE

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Fentanilo

• IV 1-2 µg/kg en 2-3 min. Si < 6 mes: 0,5-1 µg/kg – Máx. < 12 años: 50 µg – Máx. > 12 años: 100 µg • IN: 1,5-2 µg/kg (máx. 100 µg) • SC/SL: 1-3 µg/kg • NEB: 3-4 µg/kg • TMO: 5-20 µg/kg

• OBS: Si necesario, repetir a los 5 minutos a mitad de dosis y si fuera necesaria 3ª dosis administrar tras 5 minutos de la segunda a ¼ de la dosis inicial • EA: depresión nivel conciencia, depresión respiratoria, náuseas, vómitos, íleo, estreñimiento, rigidez torácica

Morfina

• IV/IM: 0,05-0,2 mg/kg (máx. 15 mg)

• EA: depresión nivel conciencia, depresión respiratoria, náuseas, vómitos, íleo, estreñimiento .../...

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TABLA 25-5 (Continuación). Fármacos Fármacos

Dosis carga (dosis máxima)

Observaciones/ contraindicaciones/efectos adversos FÁRMACOS CON EFECTO SEDANTE

Etomidato

• IV: 0,15-0,3 mg/kg (máx. 20 mg/dosis)

• CI: sepsis EA: depresión respiratoria, apnea, dolor en sitio inyección, vómitos, mioclonías, aumento actividad focos epilépticos, inhibe función suprarrenal, hipersensibilidad

Midazolam

• • • •

• EA: depresión respiratoria, apnea depresión conciencia, efecto paradójico de excitación

Propofol

• IV bolo 0,5-1- 2 mg/kg lento (no dosis máxima) • IV perfusión: Tras bolo intravenoso si precisa, iniciar perfusión de 1-4 mg/kg/h

Diazepam

• VO: 0,2-0,3mg/kg • IV 0,05-0,1 mg/kg (máx. 5 mg) • RECTAL: 0,5 mg/kg (máx. 10 mg)

Hidrato cloral

• VO: 50-100 mg/kg (máx. 1 g /dosis)

IV: 0,02-0,1 mg/kg (máx. 6 mg) IN: 0,3-0,5 mg/kg TMO: 0,2-0,3 mg/kg VO: 0,5 mg/kg (máx. 15 mg)

• CI: inestabilidad hemodinámica • EA: apnea, depresión respiratoria, hTA, dolor en lugar inyección, ↓PIC

• OBS: obliga a pulsioximetría prolongada. Alta tasa de fallos en > 4 años • CI: no en enfermedad hepática .../...

TABLA 25-5 (Continuación). Fármacos Fármacos

Dosis carga (dosis máxima)

Observaciones/ contraindicaciones/efectos adversos FÁRMACOS CON EFECTO SEDANTE Y ANALGÉSICO

Mezcla equimolar • Administrar con oxígeno al 50%, 3-5 minutos óxido nitroso con antes de realizar el procedimiento oxígeno • Duración: recuperación casi inmediata tras retirada de este

• OBS: analgesia moderada y sedación mínima • CI: atrapamiento aéreo (por herida MXF, herida penetrante ocular, neumotórax, neumoperitoneo), oclusión oído medio, HTP • EA: vómitos, euforia, mareo

Ketamina

• OBS: analgesia intensa y sedación disociativa • CI: edad < 3 meses, patología psiquiátrica-tiroidea-cardiaca, glaucoma, alergia • EA: nistagmus, HTA, taquicardia, sueños desagradables, alucinación, fasciculaciones, laringoespasmo, sialorrea. ↑PIC

• IV: 1-2 mg/kg (máx. 50 mg, en adultos se puede llegar a 100 mg/dosis) • IM: 3-4 mg/kg (máx. 100 mg) • IN: 5 mg/kg (máx. 100 mg) • VO: 6-8 mg/kg (máx. 300 mg)

Dexmedetomidina • IV: 0,5-2 µg/kg en 10 min, PC: 0,2-0,7 µg/kg/h (máx. 2-3 µg/kg) • IN: 1-3 µg/kg (máx. 100 µg)

• OBS: analgesia moderada y sedación moderada • CI: bloqueo cardiaco grado 2 o 3, enfermedad cerebrovascular, hTA no controlada, deshidratación • EA: bradicardia, HTA, hTA, hipovolemia, fibrilación auricular, taquicardia, náuseas, diarrea, vómitos, alteración visión, fotopsias

IV: intravenoso; IM: intramuscular; IN: intranasal; VO: vía oral; TM: transmucoso; SL: sublingual; HTA: hipertensión; hTA: hipotensión; máx. máxima; PIC: presión intracraneal; OBS: observaciones; CI: contraindicaciones; EA: eventos adversos La SEUP no se hace responsable de los posibles errores y efectos/eventos adversos que puedan producirse en los pacientes durante la realización de dichos procedimientos tras la consulta de este documento. Desde el grupo de trabajo que lo ha realizado se recomienda que siempre, en caso de duda, se consulte la información existente en los documentos elaborados tanto por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como los que puedan existir en su propia institución para la realización de procedimientos de sedoanalgesia

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148

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15-60 minutos

5-15 minutos

0-5 minutos

SOSPECHA DE SEPSIS

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2 • Valoración del TEP y el ABCDE

• • • •

Administrar oxígeno al 100% Monitorización ECG, TA, EtCO2, FR y SatO2 Canalización de 2 vías venosas periféricas. Considerar acceso intraóseo si shock y no se logra vía periférica en 5’ Protección individual del personal sanitario

3 • Bolo de cristaloide a 10-20 ml/kg. Primera opción: cristaloide balanceado. SSF es alternativa aceptable

• • • 4 •

Reevaluar ABCDE y respuesta a medidas iniciadas Valorar oxigenoterapia de alto flujo / CPAP / Secuencia rápida de intubación (considerar ketamina como sedante) Repetir bolos de 10-20 ml/kg de cristaloide si precisa (máx. 40-60 ml/kg), vigilando signos de sobrecarga (crepitantes, hepatomegalia, ritmo de galope) Pruebas: hemocultivo, PCR N. meningitidis y S. pneumoniae, gasometría, hemograma, iones, calcio iónico, urea, creatinina, GPT, bilirrubina, láctico y coagulación

5 • Iniciar antibioterapia empírica. Pautas en niños previamente sanos:

– < 1 mes: Ampicilina 75 mg/kg + Cefotaxima 50 mg/kg. Valorar asociar Aciclovir 20 mg/kg si sospecha de infección por VHS – > 1 mes: Cefotaxima 75 mg/kg (máx. 3 g) - Asociar vancomicina 15 mg/kg (máx. 1 g) si alta prevalencia de S. aureus meticilin resistente o de S. pneumoniae resistente a cefalopsorinas. - Asociar clindamicina 10 mg/kg (máx. 650 mg) si sospecha de shock tóxico estreptocócico - Valorar asociar ampicilina 75 mg/kg en lactantes de 1-3 meses • Si shock no revierte tras 40-60 ml/kg de cristaloides o signos de sobrecarga de fluidos: 6 – Iniciar inotropos: adrenalina o noradrenalina (inicio ambos a 0,05 µg/kg/min), titulando efecto. Alternativa si no disponibles: dopamina (inicio a 5-10 µg/kg/min) – Secuencia rápida de intubación (considerar ketamina como sedante) – Canalización de vía central • Corregir hipocalcemia/hipoglucemia – Hipocalcemia: Gluconato cálcico 10% 50 mg/kg (0,5 ml/kg). Máx. 2 g. – Hipoglucemia: Dextrosa 10% 0,25 g/kg (si Dx 10%: 2,5 ml/kg), ritmo 2-3 ml/min

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1 DEFINICIÓN DE SEPSIS1-3: El comité de expertos del Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (2016) concluyó que la definición clásica de sepsis (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en presencia de una infección sospechada o demostrada) es poco útil en la práctica. En la actualidad, se recomienda definir la sepsis como una disfunción orgánica grave causada por una respuesta mal regulada a una infección. Esta disfunción orgánica debe ser valorada mediante scores al efecto, siendo uno de los más utilizados, y recomendado en este consenso, el score SOFA (Sepsis-related Organ Faliure Assessment). Este score define la disfunción orgánica como un incremento agudo en dicho score de ≥ 2 puntos respecto a la situación basal. Así, en un paciente previamente sano y sin patología aguda (score basal estimado de 0), se puede definir la presencia de una disfunción orgánica como un score SOFA ≥ 2 puntos. Este cambio en la definición solo se propuso en aquel consenso para el paciente adulto. Sin embargo, diferentes estudios han validado la utilidad de la escala SOFA adaptada a pediatría para predecir la morbimortalidad en pacientes con procesos infecciosos, por lo que muchos autores recomiendan ya el uso de las mismas definiciones en el paciente pediátrico.

Desde un punto de vista práctico, dado que no es factible evaluar la escala SOFA a la llegada de un paciente al Servicio de Urgencias, recomendamos el uso de este algoritmo para el manejo inicial de todo paciente con fiebre y TEP alterado, especialmente si presenta alteración del comportamiento y/o de la circulación a la piel. 2 Hallazgos más habituales en la aproximación ABCDE del paciente con sospecha clínica de sepsis y acciones a realizar: Tabla 26-1.

3 SUEROTERAPIA INICIAL4-6: • Si accesibilidad a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos: administrar bolos de 10-20 ml/kg de cristaloides, hasta un máximo de 40-60 ml/kg en la primera hora. • Si no accesibilidad a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos: si existe hipotensión, administrar bolos de 10-20 ml/kg de cristaloides, hasta un máximo de 40 ml/kg en la primera hora. Si no existe hipotensión, iniciar sueroterapia de mantenimiento. • En ambos casos, valorar la respuesta clínica y vigilar la aparición de signos de sobrecarga hídrica (crepitantes, ritmo de galope, hepatomegalia). • Se recomienda el uso de cristaloides balanceados. Si estos no están disponibles, el suero salino fisiológico es una alternativa aceptable. • Considerar el uso de albúmina 5 % como sueroterapia de segunda línea en pacientes con malaria o dengue. 4 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS7-9: El diagnóstico de sospecha de sepsis es clínico y el inicio del tratamiento antibiótico empírico no debe retrasarse por la realización de ninguna prueba. Sin embargo, en un paciente con sospecha clínica de sepsis deben realizarse diversas pruebas complementarias, con los siguientes objetivos. 1. Apoyar el diagnóstico clínico de sepsis y valorar la repercusión sistémica, la gravedad y el pronóstico: – Proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT): la PCT tiene una cinética más rápida, lo que permite detectar elevaciones en sus valores más precozmente, y se relaciona además con la invasividad del proceso. Ambos pueden ser útiles para ver la respuesta al tratamiento mediante monitorización de sus valores.

TABLA 26-1 Hallazgos más habituales

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Constantes a valorar

Acciones a realizar

TEP

Habitualmente, situación de shock compensado o descompensado, aunque puede presentar cualquiera de las situaciones fisiopatológicas

Si dos lados alterados, dar ya las órdenes de estabilización básicas: oxigenoterapia, monitorización, canalización de vía periférica y solicitar ayuda

Vía aérea habitualmente permeable, salvo compromiso de la SatO2 misma por disminución del nivel de conciencia EtCO2 (capnografía)

Oxigenoterapia al 100% Considerar instrumentalización de vía aérea

Taquipnea sin esfuerzo (compensatoria de acidosis metabólica). Si signos de dificultad respiratoria o auscultación patológica, sospechar foco pulmonar o presencia de edema pulmonar

Frecuencia respiratoria

Considerar necesidad de oxigenoterapia de alto flujo

Taquicardia. PA normal o baja (si hipotensión, cuadro más evolucionado y con menos probabilidades de revertir). Habitualmente, piel pálida y fría, pulsos débiles, relleno capilar enlentecido. No se recomienda la distinción clínica de shock frío y caliente para la toma de decisiones

Frecuencia cardiaca Presión arterial

Canalización de vía periférica (idealmente, dos) Vía intraósea si situación de shock y no se logra acceso periférico en 5’ Expansión con cristaloide a 10-20 ml/kg

Posible disminución del nivel de conciencia

Nivel de conciencia Pupilas Glucemia

Tratamiento de la hipoglucemia

Posible exantema purpúrico-petequial en las sepsis de origen meningocócico

Temperatura

Antitérmicos Protección de la hipotermia

Otras acciones Administración precoz de antibioterapia empírica iniciales importantes Solicitud de pruebas complementarias: valorar repercusión sistémica, identificar el foco y el agente causal de la infección (ver texto) Protección individual del personal sanitario

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– Hemograma: puede haber leucocitosis, recuento leucocitario normal o leucopenia. La leucopenia, la trombocitopenia y la neutropenia se relacionan con peor pronóstico. – Gasometría arterial o venosa: el hallazgo más habitual es el de una acidosis metabólica, secundaria a la hipoperfusión tisular. – Lactato sérico: algunos estudios sugieren que valores >3,5-4 mmol/L se relacionan con progresión a disfunción orgánica y aumento de mortalidad. La monitorización de sus valores podría ser útil para evaluar la respuesta al tratamiento del shock. – Glucemia: corregir la hipoglucemia si existe. – Iones, incluido calcio. La hipocalcemia (calcio iónico < 1,1 mmol/L o < 4,8 mg/dl) puede afectar a la función miocárdica y al tono vascular. – Función renal, bilirrubina total y enzima GPT. Su alteración sugeriría la presencia de afectación renal o hepática, respectivamente. – Estudio de coagulación: el aumento en el tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina o en el INR sugiere la presencia de coagulación intravascular diseminada (CID). El descenso del fibrinógeno y el aumento de los dímeros-D apoya la presencia de coagulopatía de consumo y CID. 2. Establecer el foco de origen de la infección y diagnóstico microbiológico: – Hemocultivo. – Técnicas de reacción en cadena de la polimerasa: más sensibles que el hemocultivo, ya que permiten detectar pequeñas cantidades de ADN bacteriano. Además, permiten disponer de un resultado más precozmente y, a diferencia del hemocultivo, su sensibilidad no se afecta por la administración previa de antibiótico. El N. meningitidis y el S. pneumoniae son las dos primeras causas de sepsis en mayores de 3 meses; en menores de 3 meses de edad, solicitar, si se dispone de ellas, para E. coli y S. agalactiae.

– Examen de LCR: para valorar la existencia de meningitis asociada y aumentar la probabilidad de identificar el agente causante. Contraindicada si inestabilidad hemodinámica, por lo que se debe posponer hasta la estabilización del paciente. – La indicación de otras pruebas microbiológicas, como examen de orina, recogida de otros cultivos (urocultivo, líquido cefalorraquídeo, heridas, abscesos…) y de pruebas de imagen, dependerá de si se sospecha un foco infeccioso específico. 5 ETIOLOGÍA DE LAS SEPSIS DIAGNOSTICADAS EN URGENCIAS10-12: • Bacterias: principal causa. Varias series europeas muestran como principales causas de sepsis graves y shock séptico en nuestro medio: − N. meningitidis. − S. pneumoniae. − S. pyogenes, cuya frecuencia relativa aumenta con la edad. − E. coli, cuya frecuencia relativa disminuye con la edad. − S. aureus. • Ciertos factores clínicos pueden determinar una epidemiología diferente: − Lactantes < 3 meses: los dos principales agentes productores de sepsis son el S. agalactiae y la E. coli. − Pacientes oncológicos con neutropenia: pueden producir sepsis bacterias menos habituales como estafilococos coagulasa negativos, S. viridans, P. aeruginosa, Klebsiella o Acinetobacter. • Virus: causa menos frecuente de sepsis, destacando: – Influenza, Parainfluenza y Dengue. Aunque en pacientes inmunocompetentes pueden ser causa única de sepsis, sobre todo el virus Influenza H1N1, debe sospecharse la presencia de coinfección bacteriana.

– En neonatos y lactantes pequeños, el virus Herpes simple y los enterovirus. – En pacientes inmunodeprimidos, también pueden causar sepsis el CMV y el VEB. • Hongos: en pacientes inmunocomprometidos o con dispositivos intravasculares, destacando la candida • Otros microorganismos: en función de la epidemiología de cada área y la sintomatología infecciosa asociada, deberá incluirse en el diagnóstico diferencial a bacterias menos habituales como las Ricketsias o a parásitos como el Plasmodium.

153

6 RECOMENDACIONES EN CUANTO AL USO DE FÁRMACOS VASOACTIVOS4,6,13,14: Indicados si la situación de shock no revierte tras 40-60 ml/kg de cristaloides o aparecen signos de sobrecarga de fluidos. Aunque es preferible su administración a través de vía central, si no se dispone de ella, se admite su infusión a través de vía periférica/intraósea. Se recomienda el uso de adrenalina o noradrenalia como inotropo de primera elección. No hay evidencia suficiente para utilizar uno u otro como primera opción. La dopamina podría ser una alternativa si los anteriores no están disponibles. En pacientes con shock refractario a catecolaminas, se individualizará la asociación de un segundo inotropo o el uso de otros fármacos como milrinona, levosimendam o terlipresina en función de diferentes parámetros como la presión arterial, la saturación central venosa de O2 o el índice cardiaco. El shock séptico es un proceso dinámico y en función de la evolución clínica se puede tener que modificar este tratamiento en las horas siguientes sustituyendo por otro inotropo o asociando un segundo fármaco.

BIBLIOGRAFÍA 1. Matics TJ, Sanchez-Pinto LN. Adaptation and validation of a pediatric sequential organ failure assessment score and evaluation of the Sepsis-3 definitions in critically ill children. JAMA Pediatr. 2017; 171(10): e172352. 2. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 775-87. 3. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801-10. 4. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med. 2017; 45(6): 1061-93. 5. Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021; 161: 327-87. 6. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020; 21(2): e52-106. 7. Heinsbroek E, Ladhani S, Gray S, et al. Added value of PCR-testing for confirmation of invasive meningococcal disease in England. J Infect. 2013; 67(5): 385-90. 8. Munoz-Almagro C, Rodriguez-Plata MT, Marin S, et al. Polymerase chain reaction for diagnosis and serogrouping of meningococcal disease in children. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009; 63(2): 148-54. 9. Pomerantz WJ, Weiss SL. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children: Definitions, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. En: UpToDate [en línea] [consultado el 23/01/2021]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/systemic-inflammatory-response-syn-

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SHOCK

0 min

• Oxígeno (FiO2 100%) 2 • Acceso IV/IO • Monitorización

5 min

¿Hepatomegalia y/o crepitantes? 3

Ecografía a pie de cama sugestiva de mala contractilidad y/o vena cava dilatada no colapsable No • Administrar fluidos a 10 ml/kg a ritmo rápido 5A • Antibiótico si sospecha de shock séptico Sí • Adrenalina IM si sospecha de shock anafiláctico 5B • Corregir hipoglucemia e hipocalcemia

15 min

INOTRÓPICOS 7

Sí

Valorar intubación 8

60 min

155

¿≥ 3 bolos?

¿Estable? ¿Estable? No

Sí Sí

• Valorar UCI 6 • Tratamiento específico 12 según causa

Valorar hidrocortisona si sospecha de insuficiencia adrenal 9 ¿TA normal 10 Shock frío SvcO2 < 70% / Hb > 10 d/DL con adrenalina?

¿TA baja Shock frío SvcO2 < 70% / Hb > 10 d/DL con adrenalina?

¿TA normal Shock caliente SvcO2 < 70% con noradrenalina?

• Comenzar infusión de milrinona 11 • Añadir nitroprusiato si índice cardíaco (IC) < 3,3 L/min/m2 con altas RVP y mala perfusión • Valorar levosimendán si no responde

• Añadir noradrenalina para conseguir presión arterial normal • Si IC < 3,3 L/min/m2 añadir dobutamina, milrinona o levosimendán

• Si normovolémico, añadir vasopresina • Si IC < 3,3 L/min/m2 añadir adrenalina, dobutamina o levosimendán

IC: índice cardiaco; IM: intramuscular; IO: intraóseo; IV: intravenoso; SvcO2: saturación central de oxígeno venoso; TA: tensión arterial; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

156

1 En la práctica clínica, el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) está alterado a expensas del lado circulatorio (cianosis, palidez, piel moteada). La alteración de la apariencia indica un shock descompensado, en el que los mecanismos compensatorios fallan, y el aporte de oxígeno al cerebro se ve comprometido. La alteración también del lado respiratorio indicaría una situación de parada cardiorrespiratoria. 2 Tras el reconocimiento del estado fisiológico por el TEP, realizamos el ABCDE: A: Apertura de la vía aérea y aspirado de secreciones si precisara. B: Administramos oxígeno a una FiO2 de 100% (mascarilla con reservorio). C: Se deben canalizar dos accesos vasculares, preferentemente en una vena de gran calibre (p. ej., antecubital) Si tras 90 segundos no se ha conseguido un acceso venoso periférico, se debe colocar una vía interósea. La canalización de una vía central no es una medida adecuada en la atención inicial urgente a un shock, por el consumo de tiempo que conlleva. D: Valoración neurológica rápida (pupilas y escala AVPU). E: Exposición, búsqueda de hemorragias. Monitorizaremos frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación periférica de oxígeno, tensión arterial y capnografía. 3 Si en la exploración inicial se encuentran signos de sobrecarga hídrica (crepitantes, hepatomegalia, ritmo de galope, etc.) iniciaremos la administración de inotrópicos antes de la fluidoterapia. 4 En caso de disponer de un pediatra con experiencia en ecografía a pie de cama, se puede hacer una ecocardiografía. Si en ella se observa mala contrac-

tilidad cardiaca o una vena cava distendida y poco colapsable, se plantearía inicio precoz de drogas inotrópicas 5A Se debe iniciar fluidoterapia a 10 ml/kg con líquidos isotónicos (suero salino 0,9% o Ringer lactato) o albúmina al 5%. Los sueros cristaloides balanceados han demostrado un aumento de la supervivencia en paciente ingresado en cuidados intensivos, pero su balance coste-beneficio en urgencias aún no está tan claro, por lo que mantenemos la recomendación de usar suero salino 0,9%, Ringer lactato o albúmina al 5%. El ritmo debe ser el más rápido posible, infundiendo con jeringa o con manguito de presión. Un paciente en shock puede necesitar hasta 40-60 ml/kg, siempre que no observemos signos de sobrecarga hídrica. 5B En esta fase debemos sospechar dos tipos de shock que se beneficiarán de tratamiento etiológico precoz, como son el shock séptico (que sospecharemos si hay signos como fiebre, petequias o equímosis o presencia de un foco infeccioso a la exploración), en cuyo caso iniciaremos la administración de antibióticos de amplio espectro (recogiendo previamente muestras para cultivos, si es posible); y el shock anafiláctico (que sospecharemos en presencia de exantema urticarial, contacto con un potencial alérgeno, antecedente de anafilaxia, clínica digestiva o respiratoria concomitante), y ante cuya sospecha administraremos una dosis de adrenalina 1:1.000 intramuscular a 0,01-0,03 ml/kg. 6 Si el paciente está estable, valoramos traslado a UCI y anamnesis y exploración detalladas, en busca de la causa y terapia específicas. 7 Si no se consigue estabilizar al paciente con la fluidoterapia inicial, o presenta signos de sobrecarga hídrica, iniciamos infusión de inotrópicos. De elección

serán la adrenalina en el shock frío (con frialdad cutánea, piel moteada, relleno capilar lento) y la noradrenalina en el shock caliente (piel normal, pulsos saltones, relleno capilar rápido). Ambas se pueden administrar por la vía periférica.

11 En pacientes con shock normotensivo en los que se objetiven bajo gasto cardiaco y resistencias vasculares aumentadas puede ser útil la administración de un vasodilatador, como pueden ser el nitroprusiato o la milrinona.

8 Se debe valorar la necesidad de intubación y ventilación mecánica invasiva del paciente en caso de que aumente su trabajo respiratorio, presente hipoventilación o un nivel de consciencia disminuido. En caso de intubación, debe garantizarse una buena carga de volumen intravascular y es recomendable la administración de inotrópicos por vía periférica. La secuencia de fármacos previa a la intubación debe estar compuesta al menos de un sedante y de un fármaco relajante muscular. Son preferibles fármacos sedativos sin efectos cardiovasculares, como puede ser la ketamina. El etomidato es útil también pero está contraindicado en la sospecha de shock séptico. Otras opciones podrían ser el fentanilo o el remifentanilo, aunque debe tenerse en cuenta la posibilidad de que produzcan rigidez torácica o depresión hemodinámica, especialmente en los neonatos. Como relajante muscular la opción más adecuada es el rocuronio. La succinilcolina tiene numerosas contraindicaciones en estos pacientes, especialmente en los politraumatizados.

12 Causas de shock: • Hipovolémico: – Producido por pérdida de líquidos o electrolitos - Vómitos - Diarrea - Poliuria - Sudoración – Producido por hemorragia - Traumatismo - Cirugía - Sangrado gastrointestinal – Producido por tercer espacio (pérdida de proteínas) - Quemaduras - Escape capilar – Producido por aportes insuficientes - Hipogalactia en neonatos • Cardiogénico – Miocarditis/miocardiopatías – Errores congénitos del metabolismo – Causa hipóxico-isquémica – Enfermedades del tejido conectivo – Enfermedades neuromusculares – Fármacos

9 En ocasiones, especialmente en el shock séptico, pueden darse situaciones de inhibición del eje hipopituitario-adrenal, o cambios en el metabolismo del cortisol, pudiendo ser necesaria la administración de hidrocortisona.

157

10 En las fases iniciales del manejo usaremos la SatO2 como guía, y en fases posteriores, de mantenimiento, ya en la Unidad de Cuidados Intensivos se monitorizará la saturación central de oxígeno venoso (ScvO2), que deberá mantenerse por encima del 70%.

158

– Traumatismos cardiacos – Arritmias • Séptico • Anafiláctico 13

• • • • •

Paquete de medidas de resucitación: Acceso IV o intraóseo antes de 5 minutos. Fluidoterapia adecuada IV iniciada antes de 30 minutos. Antibioterapia de amplio espectro administrada antes de 60 minutos. Hemocultivo recogido si no demora el inicio de antibioterapia. Uso apropiado de inotrópico por vía periférica antes de 60 minutos.

14 Objetivos terapéuticos en la fase de mantenimiento en el shock: • Relleno capilar menor de 2 segundos.

• Presión de perfusión (PAM-PVC) en límites normales (55 + edad en años x 1,5). • SvcO2 > 70%. • Índice cardiaco entre 3,3 y 6 L/min/m2. BIBLIOGRAFÍA – Casanueva Mateos L, Sánchez Díaz JI. Shock. Conceptos generales. En: Moro Serrano M, Málaga Guerrero S, Madero López L, editores. Cruz. Tratado de Pediatría. Madrid: Panamericana; 2014. p. 323-6. – Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, Deymann AJ, Lin JC, Nguyen TC, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med. 2017; 45(6): 1061-93. – Velasco Zúñiga R. Triángulo de evaluación pediátrica. Pediatr Integral. 2014; XVIII(5): 320-3.

28 SÍNCOPE

ESTABLE

INESTABLE

Anamnesis 3 Exploración física

ABCDE O2 Monitorización Vía venosa periférica Glucemia capilar Valoración secundaria

Pruebas complementarias 4 ECG

159

Patológico 5

Normal

Remitir a Cardiología pediátrica

Alta si no 6 signos de alarma

160

1 SÍNCOPE: Pérdida brusca y transitoria de la consciencia y del tono postural, de breve duración y con recuperación completa e inmediata, debido a la disminución en la perfusión arterial cerebral.

TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP): La mayoría de los pacientes presentan un TEP normal. 2

3 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA: Una anamnesis detallada y una exploración física minuciosa y dirigida, prestando especial atención al sistema cardiovascular y neurológico, permitirá definir la etiología en la mayoría de los casos. En la anamnesis se debe recoger: existencia o no de pródromos (mareo, sudoración, visión borrosa, palidez, nauseas, palpitaciones, dolor torácico), factores precipitantes (calor, estrés, dolor, visión de sangre, ruido, susto, tos), posición previa al síncope (supino, sedestación, bipedestación), si estaba realizando actividad física, cambios de coloración, movimientos de extremidades, duración del episodio, recuperación posterior, existencia de postcrisis, antecedentes familiares de cardiopatía y/o muerte súbita. Si existen datos de alarma cardiológicos en la anamnesis o en la exploración física, remitir a Cardiología pediátrica. Si se sospecha patología neurológica, remitir a Neuropediatría (una convulsión puede incluir pérdida de consciencia y de tono aunque, normalmente, no tienen una recuperación inmediata, sino periodo postcrítico). Se debe recoger la frecuencia cardiaca del paciente, y la presión arterial en decúbito supino y en bipedestación. 4 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: La mayoría de los autores coinciden en la recomendación de realizar un electrocardiograma (ECG) de doce derivaciones. Aún así, solo se encuentran hallazgos patológicos en un 5% de los casos. Habi-

tualmente no son necesarias otras pruebas. Se podría determinar, inicialmente, una glucemia capilar si hay sospecha de alteración metabólica. 5 ELECTROCARDIOGRAMA PATOLÓGICO: Arritmia ventricular, QTc prolongado, compatible con síndrome de Brugada, hipertrofia de cavidades, bloqueo AV, síndrome de preexcitación. Si el paciente presenta alguno de estos datos, debemos remitirlo a Cardiología Infantil. 6 EL PACIENTE CON TEP NORMAL que no presenta alteraciones en el ECG, y que no tiene datos de alarma en la anamnesis ni en la exploración física, puede ser dado de alta a domicilio. Se deben remitir a Cardiología pediátrica los pacientes con signos de alarma en la historia clínica o en la exploración física y los que tengan alteraciones en el ECG.

BIBLIOGRAFÍA – Benito J, Mintegi S, et al. Urgencias Pediátricas. Guía de actuación. Editorial Médica Panamericana;´2019 – Brignole M, Moya A, De Lange FJ, et al. Guía ESC 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento del síncope. Rev Esp Cardiol. 2018; 71(10): 837.e1-e92 – González-García J, Fernández-Álvarez R, Angelats CM, Met al. Pilot trial of the performance of electrocardiogram in the evaluation of childhood syncope in the Emergency Department. Pediatr Emerg Care. 2021; 37(12): e1008-e11. – Míguez Navarro C, et al. Síntomas/signos guía en Urgencias Pediátricas. Madrid: Ergon; 2016. – Salerno J. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2022. Disponible en: http:// www.uptodate.com/contents/emergency-evaluation-of-syncope-in-children-and-adolescents [Acceso Febrero 2022].

SOPORTE VITAL AVANZADO EN PEDIATRÍA APROXIMACIÓN

Reconocer parada cardiaca No consciente, no respiración efectiva. No signos de vida

Iniciar RCP básica (5 ventilaciones iniciales, seguir 15 CT/2V)

¡AYUDA! • Avisar equipos emergencias/112/DEA lo antes posible si más de un reanimador • Si solo un reanimador con teléfono con altavoz avisar tras 5 ventilaciones • Si solo un reanimador sin teléfono, hacer 1 minuto RCP

Oxigenar-ventilar; monitorizar/colocar desfibrilador; acceso vascular; minimizar interrupciones 3 Ritmo desfibrilable FV, VT sin pulso

Desfibrilación DEA o manual 4 Julios/kg

Durante la RCP

• Administrar adrenalina IV/IO 10 µg/kg (máx. 1 mg) lo antes posible • Reanudar RCP inmediatamente durante 2’ • Seguir Adrenalina cada 3-5' • Minimizar las interrupciones

Asegurar RCP de calidad (FC, profundidad, retroceso completo tórax, etc.) Planificar actuaciones antes de interrumpir RCP Administrar oxígeno Acceso vascular lo antes posible antes de 60’’ (IO-IV), procurar analítica, cultivos, etc.

• Valorar otros fármacos y fluidos 7 • Considerar control avanzado de vía aérea (IT) y capnografía 8 • Evitar hiperventilación • Después de la IT mantener compresiones torácicas continuas (100-120x’). Ventilar a una frecuencia de 25x’ (en < 1 año); 20x’ (entre 1-8 años); 15x' (entre 8-12 años), 10x’ (en > 12 años)

161

• Reanudar RCP inmediatamente durante 2’ • Minimizar las interrupciones • Si VF/TV resistente a descarga, administrar amiodarona y adrenalina en 3º y 5º ciclos, seguir adrenalina cada 3-5’ • • • •

Ritmo no desfibrilable Asistolia, AESP

Evaluar ritmo

• Corregir causas reversibles y 4H, 4T 9

Si recuperación de la circulación espontánea (RCE), iniciar estabilización del paciente

Tratamiento inmediato post-PCR: 10 • Usar secuencia ABCDE • Oxigenación y ventilación controladas • Exploraciones complementarias • Tratar causa precipitante • Control temperatura

162

1 APROXIMACIÓN: • ¿Entorno seguro para reanimadores y para la víctima? • ¿Sospechamos un PC? – NO: aplicar TEP-secuencia ABCDE. – SÍ: se trata de un PC ¿asfíctico? o ¿cardiaco? • ¿Hay origen traumático? • ¿Qué edad tiene la víctima? • ¿Cuántos reanimadores hay y en qué entorno? 2

SOPORTE VITAL BÁSICO PEDIÁTRICO: No responde

Pedir ayuda Abrir vía aérea

Si hay dos reanimadores: uno llama a 112 emergencias, activa altavoz del teléfono, e intenta localizar y traer DEA; mientras el otro sigue con RCP

No respira normalmente 5 ventilaciones de rescate No signos vitales 15 compresiones torácicas

Siempre que sea posible ventilar con bolsa y mascarilla (preferible con dos reanimadores) y oxígeno Si solo un reanimador, avisar 112 o sistema emergencia y dejar el teléfono abierto en modo altavoz

2 ventilaciones - 15 compresiones Si está solo y sin teléfono disponible realice un minuto de RCP antes de parar maniobras para activar ayuda En caso de paro de tipo cardíaco avisar y DEA inmediatamente

3 INMEDIATAMENTE INICIAR: • Oxigenación y ventilación con bolsa mascarilla preferiblemente con dos personas. FiO2 100%, 10-15 lx’. • Monitorizar, buscar desfibrilador/DEA. • Durante RCP asegurar calidad de las técnicas y compresiones (frecuencia, profundidad y retroceso completo). • Conseguir acceso vascular < 60” IO o IV. En ritmos no DF, adrenalina lo antes posible, cristaloides 10 ml/kg (en AESP). • Valorar pruebas complementarias (analítica, Eco, etc.). • Tratar la causa precipitante. • Control de temperatura y causas reversibles (4H-4T). • Anamnesis AMPLE. 4

RITMO NO DESFIBRILABLE: Figura 29-1.

RITMO DESFIBRILABLE: Figura 29-2.

6 TÉCNICA DESFIBRILACIÓN: • Confirmar PC y seguir con técnicas de RCP. • Colocar parches autoadhesivos en el pecho del niño (bajo clavícula derecha y en línea medio axilar izquierda zona ápex, manteniendo separación entre ellos, o anterior/posterior). En caso de uso de palas colocaremos parches con almohadilla de gel y seleccionaremos tamaño adecuado (pediátricas < 10 kg, adultos < 10 kg). • Activar el desfibrilador a modo parches (autoadhesivos) o modo palas en modo no sincrónico y con derivación estándar II, comprobar el ritmo desfibrilable. Independientemente de la amplitud del ECG, en caso de duda de FV o TPVsp, considerar ritmo desfibrilable.

Actuación en parada cardiaca: Ritmos NO desfibrilables RCE

RCP Adrenalina 0,01 mg/kg

Adrenalina 0,01 mg/kg

2 min

1º

2º

3º

4º

2 min

5º

6º

7º

Adrenalina 0,01 mg/kg

Ventilar/Oxigenar Acceso vascular IO/IV Medicación Intubación

Adrenalina 0,01 mg/kg Ventilar/Oxigenar Acceso vascular IO/IV Medicación Intubación

Figura 29-1. Adaptada de Manual del Curso de Reanimación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Pediátrica (Curso Europeo de Soporte Vital Pediátrico), Guías del ERC, edición 2015.

163

2 min

• Seleccionar energía de descarga a 4 jules/kg y cargar aparato (en caso de uso de palas cargar sobre el pecho del paciente), continuando compresiones torácicas. • Anunciar en menos de 5” de forma clara y alta TODOS FUERA, DESCARGA, comprobándolo y sin fuente de oxígeno cerca. • Administraremos la descarga (en caso de palas presionando fuertemente).

Amiodarona 5 mg/kg

DESCARGA 8 J/kg

5º

DESCARGA 8 J/kg

4º

DESCARGA 6 J/kg

3º

Actuación en parada cardiaca: Ritmos desfibrilables DESCARGA 4 J/kg

2 min

DESCARGA 4 J/kg

2 min

DESCARGA 4 J/kg

2º

2 min

DESCARGA 4 J/kg

1º

2 min

DESCARGA 4 J/kg

RCP

2 min

Adrenalina 0,01 mg/kg

RCE

Adrenalina 0,01 mg/kg

Amiodarona 5 mg/kg

*A partir 5ª descarga, considerar dosis crecientes de descargas (máx. 8 J/kg; 360 J) en FV o TVsp refractarias (p.e. 6ª DF a 6 J/kg; 7ª DF a 8 J/kg)

Figura 29-2. Adaptada de Manual del Curso de Reanimación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Pediátrica (Curso Europeo de Soporte Vital Pediátrico), Guías del ERC, edición 2015.

FÁRMACOS RCP: Tabla 29-1.

TÉCNICA DE INTUBACIÓN: Tabla 29-2.

164

TABLA 29-1. Fármacos RCP Fármaco

Dosis

Preparación

Vía

Modo de acción

Indicación

Adrenalina (epinefrina)

0,01 mg/kg Máx: 1 mg

Diluido con SF. (1 cc adrenalina 1:1.000 + 9 cc SF) = 0,1 ml/kg IT: sin diluir

IV, IO,IT En bolo

Actúa receptores adrenérgicos α, β1 β2, induce vasoconstricción periférica, aumenta la presión diastólica, perfusión coronaria, contractilidad cardiaca, la amplitud y frecuencia de la FV y las probabilidades de éxito de la desfibrilación

Sin diluir (pura) Amiodarona 5 mg/kg Primera dosis máx. 300 mg, siguiente dosis máx. 150 mg

FV o TVSP Deprime la conducción en el tejido miocárdico, IV, IO por lo que retarda la conducción AV y prolonga el refractarias En bolo en PC TSV o TV Lento en el resto intervalo QT y el periodo refractario (10-20’)

Bicarbonato

1 mEq/kg Máx: 50 mEq

Diluido al medio con SF = 2 ml/kg

IV, IO En bolo

Calcio

0,2 mEq/kg Máx: 10 mEq

Gluconato cálcico 10% 0,4 ml/kg IV, IO lento Cloruro cálcico 10% 0,2 ml/kg diluir al medio

Hipocalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia Intoxicación por bloqueantes del calcio

Lidocaína

1 mg/kg Máx: 100 mg

Sin diluir IV, IO

FV o TVSP refractarias

En bolo

CAUSAS REVERSIBLES: • • • •

No indicado de manera rutinaria, indicado en intoxicaciones (ADT, flecainida) o situaciones de HiperK

Hipoxia Hipovolemia Hiper/hipoKalemia, Calcemia, Magnesemia, Hipoglicemia Hipo/hipertermia

• • • •

Trombosis (coronaria o pulmonar) Neumotórax a Tensión Taponamiento (cardiaco) Tóxicos/Alt. terapéuticas

Ajustar algoritmo a situaciones específicas (trauma, ECMO-PCR).

TABLA 29-2 Técnica de intubación (reanimador experimentado/competente) • • • • • • • • •

Elegir material adecuado (tubo > 2 a : (edad/4) + 3,5 con neumotaponamiento Posición adecuada. Paciente alineado. Preoxigenar al 100%, con bolsa y mascarilla Sujetar el mango del laringoscopio con la mano izquierda, hiperextendiendo la cabeza con la derecha. Adecuar las palas del laringoscopio a la edad y tamaño. En RN y lactantes hojas rectas y en niños mayores hojas curvas. Introducir la pala por la parte derecha de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. Colocar la punta de la pala en la vallécula (pala curva) o sobre la epiglotis (para recta) y traccionar hacia delante y arriba del mango . Al visualizar completamente la glotis (cuerdas vocales y cartílagos aritenoideos) , insertar el TET pasando las cuerdas 1-2 cm, hasta la tráquea. La longitud (cm) a introducir se calculará mediante las fórmulas (nº de tubo × 3) o (12 + (edad/2). Puede ser necesario el uso de fiadores rígidos. No usar más de 30”, 10” sin CT. Una vez intubado, comprobar la correcta colocación del TET. Comprobación intubación

• • • • • •

Observación directa con el laringoscopio de la posición del tubo. Auscultación simétrica del aire en todos los campos pulmonares. Observación del vaho en el tubo en la fase espiratoria y ausencia de distensión gástrica, así como de auscultación de entrada de aire en estómago. Observación de los movimientos simétricos de la pared del tórax. Mejora y estabilización de la SatO2 y FC en rangos adecuados a la edad y situación. Detección del CO2 espirado por colorimetría o capnografía si se dispone. Un cambio de color o la presencia de una onda de capnografía en más de 4 respiraciones indica que el tubo está colocado en el árbol traqueobronquial. Aunque un CO2 espirado mayor de 15 mmHg (2 kPa) puede ser un indicador de RCP adecuada, la evidencia actual no apoya la utilización de un valor de CO2 espirado cómo indicador calidad de RCP o para finalizarla. • Rx de tórax. Incidentes con TET: acrónimo DOPES

165

• • • • •

Desplazamiento del tubo (extubación accidental o en bronquio derecho). Obstrucción del tubo. Pneumotórax u otra alteración pulmonar. Equipo que está fallando. Esófago o problema de distensión gástrica durante la intubación.

166

10 ESTABILIZACIÓN POST-RESUCITACIÓN: • Utilizar algoritmo ABCDE. • Oxigenación y ventilación controladas: – Valorar IT si no se ha realizado. – Valorar ventilación mecánica, adaptar a causa precipitante. • Asegurar la perfusión y oxigenación de órganos y tejidos, monitorización continua, tensión arterial media, uso de fluidos y fármacos (cristaloides, productos sanguíneos, inotrópicos y vasopresores). • Estabilización neurológica y neuroprotección, con objetivo de: – Presión perfusión cerebral adecuada, evitando hipotensión. Objetivo tensión arterial ≥ p50. – Normocapnia (si ETCO2 relacionar con PaCO2) evitando hipercapnia moderada-severa. – Normo oxigenación, evitando hiperoxemia (SpO2 94-98%). – Normoglicemia, evitando hiper y sobre todo hipoglicemias (< 60 mg/dl). – Normotermia evitando hipotermia (< 32°C) e hipertermia (> 37,5°C). Objetivo temperatura: < 37,5°C. Evitar fiebre. Valorar Tª inferiores (> 34°C, en entornos con condiciones necesarias) – No hay indicadores de pronósticos aislados. – Control convulsiones. – Analgesia y sedación. • Realizar pruebas complementarias, valorar uso ecografía.

BIBLIOGRAFÍA – Balaguer-Gargallo M, Cambra-Lasaosa FJ, Cañadas-Palazón S, et al. Suport vital bàsic i avançat pediàtric 2015; Pediatr Catalana. 2016; 76(4): 157-61.

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TRAUMATISMO CRANEAL

ESTABLE

INESTABLE

Historia clínica 4 Exploración física 5 Riesgo alto de LIC 6 Sí

TAC

< 2 años

Riesgo intermedio de LIC 6

167

> 2 años Sí

Observación vs TAC 7 Considerar TAC si: • Empeoramiento clínico • Varios signos/síntomas • Edad < 3 meses • Preferencia familiar

Sí

Riesgo bajo de LIC 6

Alta con recomendaciones 11

• • • • • • • • • •

Valoración ABCDE 3 Control cervical si riesgo de lesión cervical Oxígeno 100% Estabilizar vía aérea (intubar si GCS < 9) 8 Monitorizar: FC, FR, TA, etCO2 y SatO2 Valoración dolor Acceso venoso Valorar tratamiento aumento PIC 9 TAC, si riesgo alto de LIC 7 Ingreso 10

Riesgo intermedio de LIC 6

LIC: lesión intracraneal

168

1 TRAUMATISMO CRANEAL1-3: Se define como una lesión de las estructuras de la cabeza debida a una fuerza externa de origen mecánico. La magnitud del TCE es muy variable. La mayoría de los TCE que se atienden en los SUP son leves, pero en ocasiones pueden producir lesiones intracraneales (LIC) con alta mortalidad y morbilidad asociada, con aparición de secuelas a largo plazo en algunos casos. 2 TEP4: En la práctica clínica, los pacientes presentan generalmente un triángulo de evaluación pediátrica (TEP) normal. En los casos que se encuentra alterado, lo hace a expensas del componente de la apariencia (disfunción del sistema nervioso central). Esta situación es menos frecuente e indica mayor gravedad. 3

EVALUACIÓN INICIAL

Valoración inicial con toma de constantes: • Evaluación del Triángulo de Evaluación Pediátrica. • Constantes vitales, incluida la valoración del dolor. La evaluación de las constantes vitales es imprescindible ya que constituye un buen indicador de la función del tronco cerebral. La tríada de Cushing: bradicardia, hipertensión arterial y respiración irregular, indica aumento de la presión intracraneal (PIC). Evaluación primaria: • Evaluación ABC y estabilización del paciente. El objetivo es minimizar el daño cerebral secundario asegurando la oxigenación y perfusión cerebral. • Control cervical si riesgo de lesión cervical. • Valoración del nivel de consciencia. La variación del nivel de consciencia es el mejor indicador para medir la intensidad del traumatismo y la función cerebral. La escala de Glasgow (GCS) permite su evaluación de forma rigurosa.

En menores de 2 años se utilizará una escala modificada para la valoración del lenguaje (Tabla 18-1). TABLA 30-1. Escala de Glasgow Apertura de ojos Espontánea Al habla Al dolor No apertura

4 3 2 1

Respuesta motora Sigue órdenes Localiza el dolor Se retirar al dolor Flexión al dolor Extensión al dolor No respuesta

6 5 4 3 2 1

Respuesta verbal (niños)

Respuesta verbal (lactantes)

Orientado Conversación desorientada Palabras inapropiadas Sonidos incompresibles Ausencia de sonidos

Sonriente, sigue sonidos y objetos Irritable, consolable Llora con el dolor Se queja ante el dolor No respuesta

5 4 3 2 1

• Reactividad pupilar: valorar el tamaño, la reactividad pupilar y su posible asimetría. La presencia de anisocoria orienta a compresión del III par craneal. La presencia de pupilas midriáticas arreactivas orienta a lesión a nivel del tronco cerebral.

169

4 HISTORIA CLÍNICA: Una vez priorizada la evaluación sistemática ABC y estabilización del paciente, se realizará la historia clínica. En la evaluación diagnóstica del niño con TCE debemos conocer: • Antecedentes personales: Enfermedades previas que aumentan el riesgo de LIC: coagulopatías, fármacos, portador de válvula de derivación ventriculoperitoneal, malformaciones vasculares, etc. • Edad del paciente: Los niños < 2 años presentan más riesgo: valoración inicial con síntomas y signos más inespecíficos, mayor riesgo de presentar una LIC y de maltrato como causa potencial de sus lesiones. • Lugar donde ocurrió el traumatismo. • Mecanismo de traumatismo: Se considera mecanismo de riesgo: la caída de > 1,5 m (1 m en < 2 años), impacto directo con objeto contundente, accidente de vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de algún pasajero o vuelta de campana del vehículo, traumatismo no presenciado, peatón o ciclista sin casco atropellado por vehículo de motor, zambullidas, colisión con bicicleta, accidente de moto, herida penetrante. • Localización del traumatismo. • Síntomas asociados al traumatismo5-7. Mayor riesgo de LIC si: pérdida de consciencia y duración, vómitos (sobre todo los que ocurren > 1 hora tras TCE), cefalea, irritabilidad, convulsión, alteración del comportamiento, ceguera, confusión, etc. • Tiempo de evolución: el daño secundario aparece más frecuente en las primeras 6 horas. • Búsqueda de lesiones que sugieran abuso y/o maltrato8-11. Los lactantes son un grupo altamente susceptible, por lo que se debe valorar la posibilidad ante un TCE en este grupo de edad y alguna de las siguientes circunstancias:

– Falta de congruencia entre las lesiones y la clínica. – Demora injustificable en la asistencia. – Presencia de lesiones geométricas, en zonas relativamente protegidas o en distinto estadio evolutivo. – Otras fracturas o hemorragias retinianas. – Actitud inadecuada de los padres. – Conducta inhabitual del lactante (rechazo del contacto físico, irritable con sus padres y tranquilo con el personal sanitario). EXPLORACIÓN FÍSICA: Evaluación secundaria Valoración neurológica completa, incluida la valoración de los pares craneales y de los reflejos tendinosos profundos, orientada a descartar focalidad neurológica. La exploración neurológica debe reevaluarse de forma sistemática. Los cambios evolutivos pueden indicar la progresión de la LIC. Especial atención a: • GCS y otros signos de alteración del nivel de consciencia: irritabilidad, agitación, somnolencia, ausencia de contacto visual en lactantes, alteraciones del lenguaje como preguntas repetitivas o bradipsiquia. • Exploración de la cabeza: – Hematoma12-14: Diferentes niveles en relación con la capa del cuero cabelludo afectada: - Hematoma subcutáneo: sangre acumulada en tejido celular subcutáneo. Tumefacción móvil a la palpación. - Hematoma subgaleal: sangre debajo de la gálea aponeurótica. Puede producirse por sangrado del tejido conectivo laxo o por rotura del periostio secundario a una fractura craneal. Consistencia blanda. No respetan las suturas craneales. Mayor riesgo de LIC. 5

170

– – – –

- Cefalohematoma: hematoma subperióstico. De consistencia dura. Respeta las suturas craneales. Mayor riesgo de LIC en: · No frontales en menores de 2 años. Sobre todo asociados a mecanismo de riesgo. · Tamaño grande (> 3 cm) y consistencia blanda. · Cualquier localización en menores de 3 meses. Signos de fractura craneal15,16: escalón óseo o crepitación. La fractura de cráneo aumenta el riesgo de LIC sobre todo si son deprimidas, abiertas o cruzan la zona de la arteria meníngea media. La ausencia de fractura no descarta LIC. Signos indirectos de fractura de la base craneal: hemotímpano, signo de Battle (hematoma postauricular), ojos en mapache, licuorrea por fosas nasales o conductos auditivos. Fontanela anterior a tensión. Lesiones en cuero cabelludo (scalp): pueden provocar pérdidas importantes de sangre. Si la compresión directa no controla la hemorragia, infiltrar lidocaína con adrenalina. Si la herida es amplia y abierta, se debe explorar con un dedo de guante la existencia de lesiones craneales.

– Fondo de ojo: la ausencia de papiledema en fases iniciales no descarta aumento de PIC. Las hemorragias retinianas son sugestivas de maltrato. – Exploración general sistematizada en busca de lesiones asociadas. 6 GRUPOS DE RIESGO DE LESIÓN INTRACRANEAL (LIC)7,10,17-21: El objetivo del pediatra de Urgencias es identificar a aquellos pacientes con riesgo de lesión traumática clínicamente importante limitando la realización de pruebas complementarias en aquellos niños que no están en riesgo. Se considera lesión traumática clínicamente importante: • LIC que requiere intervención neuro-quirúrgica, cuidados de soporte o monitorización intensiva u hospitalización prolongada. • Fractura deprimida. • Fractura de la base del cráneo. Para ello, se establecen grupos de riesgo en función de la clínica y la exploración física (Tabla 30-2). Los pacientes de riesgo intermedio requieren observación hospitalaria con revaloraciones periódicas de la escala de coma de GCS, detección de nuevos

TABLA 30-2. Grupos de riesgo de lesión intracraneal en traumatismo craneoencefálico Riesgo intermedio Riesgo alto • • • • •

Focalidad neurológica Fractura craneal palpable Signos de fractura basilar Fontanela tensa Convulsiones

< 2 años • • • • •

Cefalohematoma no frontal importante Pérdida de conocimiento > 5 seg Vómitos Mecanismo de riesgo Actitud anormal por los padres

≥ 2 años • • • •

Pérdida de conocimiento Vómitos Cefalea severa Mecanismo de riesgo

Riesgo bajo • • • • •

GCS 15 No signos de fractura No mecanismo de riesgo No focalidad neurológica Asintomático

síntomas o empeoramiento clínico. En estos pacientes se recomienda una observación hospitalaria mínima de 4-6 horas tras el traumatismo. 7 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC) CRANEAL22-24: El objetivo de la realización de pruebas complementarias es identificar LIC y lesión en las estructuras óseas en aquellos pacientes en riesgo. Es la prueba de elección para identificar LIC. Se realizará una vez estabilizado el paciente. Está indicado en7,25: • Grupo de riesgo alto. • Varios factores de riesgo intermedio. • Evolución durante la observación de los síntomas de riesgo intermedio. • Presencia de factores predisponentes de sangrado. • Sospecha de maltrato. Las LIC más frecuentemente encontradas son: • Hematoma epidural: Igual frecuencia en niños que en adultos. Más probable que permanezca clínicamente oculta. Síntomas secundarios a aumento de PIC: cefalea, vómitos y alteración del nivel de conciencia. • Hematoma subdural: menos frecuente que en adultos. Evolución más lenta que el hematoma epidural. Los hematomas subdurales interhemisféricos son más frecuentes en lactantes y secundarios a maltrato. • Lesión axonal difusa: más frecuente en niños. Se produce un aumento de la PIC que puede generar coma profundo e incluso la muerte. • Contusión parenquimatosa: los síntomas más frecuentes asociados son: alteración del nivel de conciencia, convulsiones y la focalidad neurológica.

171

8 TRATAMIENTO: Medidas generales • Estabilización sistemática ABCDE. Valorar inmovilización cervical si precisa. Las indicaciones de intubación serían:

– GCS < 9. – Inestabilidad hemodinámica. – Distrés respiratorio severo. • Valoración del grado de dolor y administración de analgesia según escala. El dolor no controlado aumenta la presión intracraneal (PIC). TRATAMIENTO: Tratamiento específico Una vez realizada la estabilización inicial se administrará tratamiento específico según los hallazgos clínicos o los resultados de las exploraciones complementarias realizadas. • Control de la PIC. • Tratamiento anticomicial ante convulsiones. • Valoración y/o tratamiento neuroquirúrgico si: LIC, fractura deprimida, fractura basilar, fractura craneal con diástasis (> 3 mm) y/o deterioro clínico. 9

10 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO: Se debe considerar la observación en Urgencias o la hospitalización en los siguientes casos: • GCS < 15. • Focalidad neurológica • Estado neurológico alterado. • Intolerancia oral. • Lesiones extracraneales graves. • Lesión intracraneal. • Sospecha de maltrato. • Cuidadores inadecuados para vigilar al niño y reconsultar si precisa. Se recomienda la hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos en caso de:

172

• GCS< 13 o focalidad neurológica. • Presencia de LIC (considerar ingreso en planta de hospitalización en caso de hematoma no epidural < 1 cm). 11 MEDIDAS GENERALES EN DOMICILIO: La mayor parte de los niños con un TCE se pueden manejar en domicilio con una observación domiciliaria por un adulto responsable durante 24-48 horas. Se recomendará reconsultar si: • Cefalea intensa o irritabilidad. • Vómitos repetidos. • Salida de líquido o sangre por oídos o nariz. • Alteración del comportamiento, equilibrio, visión, habla. • Dificultad para ser despertado o permanecer despierto. • Movimientos extraños y/o pérdida de fuerza.

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Algoritmos SEUP Nutriben 2022

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30 Traumatismo craneal

29 Soporte vital vanzado en pediatría

26 Sepsis

27 Shock

25 Sedoanalgesia en Urgencias Pediátricas

24 Quemaduras

23 Politraumatismo

22 Mordedura y picadura de animales

18 Ingesta de cuerpo extraño

19 Laringitis aguda

15 Golpe de calor

16 Hipertensión intracraneal (HTIC

14 Fiebre sin focalidad en lactante de 0-24 meses previamente sano

13 Exposición a tóxicos

12 Estatus epiléptico

10 Dolor abdominal agudo

11 Electrocución

9 Deshidratación en el contexto de gastroenteritis aguda

8 Crisis hipertensiva

7 Crisis asmática

6 Coma

4 Aspiración de cuerpo extraño

5 Bronquiolitis aguda

3 Anafilaxia

2 Atención inicial: Valoración y estabilización

1 Atención inicial: Triaje