TALLER EN PUNTOS CLAVE NUTRICIÓN EN NUTRICIÓN INFANTIL INFANTIL FORMACIÓN ON LINE:
JORGE MARTÍNEZ PÉREZ
F.E. Gastroenterología JORGE MARTÍNEZy Nutrición. PÉREZ
Infantil Universitario Niño Jesús F.E.Hospital Gastroenterología y Nutrición. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
MÓDULO 3
Alimentación del niño con bajo peso durante el primer año
Bajo peso "Aumento de peso insuficiente" vs "pérdida de peso" vs "crecimiento lento" vs "Fallo de medro"
Imposibilidad de aumentar de peso de manera adecuada Consideraciones a tener en cuenta: 1. En casos más graves, el crecimiento lineal (longitud) y perímetro craneal también pueden verse afectados. 2. El escaso aumento de peso es una señal que describe un problema particular en lugar de un diagnóstico. La causa subyacente del escaso aumento peso es "una utilizable insuficiente", aunque amplia variedad factores pueden contribuir.
nutrición
Importancia Un escaso aumento de peso que provoca desnutrición grave puede provocar:
Baja estatura persistente Inmunodeficiencia
secundaria
Daño permanente al cerebro y SNC
Identificación temprana y tratamiento rápido pueden ayudar a prevenir déficits del desarrollo a largo plazo
¿Fallo de Medro? Concepto para describir situación de fracaso de crecimiento lineal, de retraso ponderal para la edad o talla (longitud en < 2a) o de disminución en velocidad de crecimiento a lo largo de tiempo determinado en niños menores 3 años (2 m en <6 m; 3 m en > 6m), que supone riesgo para salud, correcto desarrollo motor, social y emocional del niño.
De forma práctica: • Peso o talla < p3 ó • Peso <80% del peso ideal para la talla o • Pérdida de 2 percentiles principales en las curvas de referencia utilizadas.
Excluyendo: Hijos de padres pequeños Niños grandes para su edad gestacional que regresan a su canal de crecimiento Aquellos con retraso constitucional de crecimiento.
Ganancia normal de peso Aumento de peso promedio para la edad Edad 0 a 3 meses 3 a 6 meses 6 a 9 meses 9 a 12 meses 1 a 3 años 4 a 6 años
Aumento de peso medio diario (g) 26 hasta 31 17 a 18 12 a 13 9 7a9 6
Aumento de peso medio semanal (g) 182 hasta 217 119 a 126 84 a 91 63 49 a 63 42
Aumento de peso medio mensual (g) 780 hasta 930 510 a 540 360 a 390 270 210 a 270 180
Adaptado de: Kistin CJ, Frank DA. Fracaso para prosperar. En: Manual Zuckerman Parker de Desarrollo y Comportamiento Pediatría de Atención Primaria, 4 ª ed, Augustyn M, Zuckerman B (Eds), Wolters Kluwer, Filadelfia 2018
Alimentación vs Nutrición Alimentación
Nutrición
Proceso mediante el cual tomamos del exterior
Conjunto de procesos por los que ingerimos,
las sustancias necesarias para la nutrición y que
absorbemos,
están contenidas en el alimento. Es voluntario, consciente y modificable
transformamos
y
utilizamos
las
sustancias que se encuentran en los alimentos, con el objetivo de obtener la energía necesaria para mantener las funciones vitales y la actividad, aportar
Alimentación sería parte externa del proceso nutritivo. los materiales precisos para construir y reparar las orgánicas, así(si como suministrar las Comienza en momento de elegir alimento, continúa estructuras con cocinado procede) y sustancias necesarias reglar los procesos termina cuando alimento entra contacto con boca para ser ingerido (se iniciapara la nutrición). metabólicos. Es involuntario e inconsciente.
Nutrición Los nutrientes procedentes alimentos son digeridos y absorbidos para ser utilizados en diferentes procesos vitales. Enf. crónicas que producen anorexia Parte estahepáticas, energía producida se aprovecha para adecuada ganancia peso-talla. (renales, oncológicas…), esofagitis, alteraciones anatómicas que Cualquier alteración esta cadenaode procesos podrá provocar un fallo de impiden deglución, dietaseninadecuadas dificultades de causa psicosocial (grupo FQ crecimiento a través de tres mecanismos fisiopatológicos: más numeroso). Celiaca, Ingesta insuficiente de nutrientes
Alteración en digestión o absorción de nutrientes Aumento de necesidades de energía. Cardiopatías congénitas Hipertiroidismo Enf. oncológicas
Enf. metabólicas EII
Fallo Medro y Dificultades alimentación Muchos fallos de medro presentan a su vez dificultades en la alimentación. Alimentación: proceso que se inicia desde el nacimiento y en el que intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales.
Comer no es solo el cumplimiento de una necesidad básica, puede llegar a ser un marcador fundamental en las relaciones entre los padres y los hijos.
Dificultades para alimentación: Las conductas inadecuadas en la alimentación corresponden a un fenómeno conductual del desarrollo.
Los problemas de alimentación en la primera infancia pueden aparecer al inicio de la vida del niño y a lo largo de etapas evolutivas de la lactancia, la fase de semisólidos (7-10 meses) o la de sólidos (a partir de los 12 meses de forma progresiva).
“trastorno alimentario” Dificultad para consumir una cantidad o variedad suficiente de alimentos para crecer y mantener un estado nutricionalmente adecuado. Actualmente, el término se ha modificado por DSM V, y acuñado el diagnóstico de “trastorno de evitación y restricción de la ingesta de alimentos (ARFID)”; cuyos criterios diagnósticos incluyen: Trastorno de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos (por falta de interés aparente por comer, evitación a causa de las características organolépticas de los alimentos o preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer) que se manifiesta por el fracaso para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas, asociado a uno o más de los hechos siguientes: 1. Pérdida de peso significativa o fracaso para aumentar de peso o crecer de manera esperada. El trastorno no se explica mejor por falta de disponibilidad de alimentos 2. Deficiencia nutritiva significativa o una práctica culturalmente aceptada. 3. Dependencia de la alimentación enteral o suplementos nutritivos por vía oral. El trastorno no se produce exclusivamente en el curso de una anorexia o bulimia, y no hay evidencia de una alteración en la percepción de la imagen corporal. El trastorno no se puede atribuir a una afección médica intercurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental.
Motivos consulta más frecuentes en torno a dificultades en la alimentación del niño pequeño, incluyen: Tiempo prolongado de alimentación Rechazo de ciertos alimentos Necesidad de introducir distracciones para conseguir que el niño coma Falta de independencia a la hora de alimentarse Dificultad para introducir nuevos sabores y texturas Horas de comidas estresantes o disruptivas para la familia
¿De qué hablamos? Dificultad de alimentación: sugiere que hay un problema de alimentación de algún tipo, desde la malinterpretación de los padres a verdaderos trastornos de la conducta alimentaria.
Neofobia: rechazo de alimentos nuevos o desconocidos para el niño y que se resuelve con la exposición repetida al alimento.
Trastorno de la conducta alimentaria del niño pequeño : engloba cualquier rechazo suficientemente grave para ocasionar un problema nutricional o socioemocional tanto en el niño como en los cuidadores y que va a precisar de tratamiento.
Trastorno de alimentación en el niño: más amplio que el anterior define como incapacidad para conseguir ingesta oral apropiada para la edad, asociada a problemas médicos y nutricionales, a destrezas inapropiadas en la alimentación (manejo de utensilios, texturas…) o problemas psicosociales.
Frecuencia Se estima que hasta un 20-30% de niños sanos y un 80% de niños con necesidades especiales sufren alguna dificultad alimentación y ocurre con mayor frecuencia entre los 7 y los 11 meses*.
* Solo cumplirán criterios DSM 5, de trastorno de conducta alimentaria un 1-5% de pacientes (el resto serán dificultades leves o interpretaciones familiares erróneas).
factores biológicos
Factores ambientales
La causa subyacente del escaso aumento peso es "una nutrición utilizable insuficiente" aunque una amplia variedad de factores puede contribuir.
(genéticos, endocrinos, digestivos, nutricionales…),
Crecimiento y desarrollo
Factores Factores psicosociales psicosociales
Dificultad ingesta sensibilidad por parte de los padres para identificar las causa psicosocial yImplican ambiental señales de hambre y saciedad de los niños, además de exigir y
vigilar que el comportamiento alimentario de estos sea acorde a Según tipo conducta paterna adoptada respecto las reglas establecidas; guían al niño en la alimentación y fijan alimentación de hijos: límites sin recurrir a técnicas de coacción, son sensibles y Centrándonos del Ejercen control estricto el niño, llegando fuerza, castigo y un niño afectivos, hablan positivamente de comportamiento losa la alimentos, siendo 1. Responsable o asertivo (el qué, cuándo, dónde y sobre (Chatoor): coacción, hambre y saciedad. Convierten las modelo para sus hijos: cómo y cuánto debe comer lo decide elignorando niño. Se señales comidas, en un infierno, siendo contraproducentes a Monitoreo o vigilancia delclaramente patróndedelaingesta fijarían límites en cada una comidas de las sin 1. Alteración homeostasis (regulación) Establecer límites con niveles de control adecuados acudir a técnicas de coacción) medioplazo. 2. Reciprocidad inadecuada (alteración del control Control excesivo por de parte de los padres: Disposición alimentos saludables en el los hogar Bajo nivel de sobre la alimentación por parte de padres y 2. Controlador o autoritario vínculo madre-hijo) Presión frente excesiva para comer Reforzar material y socialmente hábitos permisividad al comportamiento alimentario delalimentarios niño, el niñosaludables que le Promover Amenazar una gran3.avariedad deinfantil 3. Indulgente o permisivo hace lo place, manejando sus padres aexperiencias voluntad, sincon alimentos Anorexia Sobornar ningún Estimular a comer establecerse límite. Comesaludablemente lo que le apetece, en el sitio que 4. Negligente Bajo involucramiento de padres en alimentación del niño, padres sensorial 4. alimentos Aversión alimentaria Restringir acceso a ciertos más le place y cuando le da la gana, lo que condiciona una dieta sin sentido de responsabilidad ycomo desapegados, pudiendo llegar a Usary un comida castigo oAlteraciones recompensa. inadecuada mayor riesgo de5.obesidad.: asociadas a enfermedad médica presentar o problemas emocionales y psiquiátricos. No establecen Bajo apoyo 6. Alteración postraumática con rechazo de la ninguna pauta, ignoran las necesidades afectivas y físicas de sus o Baja exigencia o control de la alimentación alimentación. hijos, pudiendo llegar a tener consecuencias graves. o Disposición de alimentos poco saludables en el hogar.
Niños
con
poco
apetito
Falsa percepción por los padres: comen poco, pero historia dietética comprueba que ingesta adecuada. Excesiva preocupación de padres a pesar de presentar un adecuado perfil ponderoestatural. Niño apático y retraído: no tiene interés por alimentación ni por su entorno. Niños y cuidadores parecen deprimidos e interactúan mal. La desnutrición puede ser evidente, siendo causa de depresión y anorexia. Niño activo con apetito limitado: activos, inquietos, más interesados en jugar y hablar que en comer. Difícil mantenerlos sentados en la mesa y comen pocas cantidades, lo que conlleva, en ocasiones, un estancamiento ponderal. El conflicto entre padres e hijos puede llegar a dificultar un desarrollo cognitivo óptimo. Niño con poco apetito debido a enfermedad orgánica: enfermedades gastrointestinales, cardiorrespiratorias, neurológicas, metabólicas y estructurales, provocan un descenso en el apetito. Kerzner et al. 2015
Niños con ingesta selectiva Falsa percepción por los padres de la neofobia, típica a los 18-24 meses, que se resolverá educando a los padres y exponiendo repetidamente los nuevos alimentos sin presión. Parece ser menos frecuente en los alimentados con lactancia materna. Selectividad leve: comen menos alimentos, “caprichosos”, ingiriendo suficiente cantidad de energía y nutrientes, pero la exposición repetida de alimentos no mejora la conducta alimentaria. El conflicto familiar en torno a la alimentación puede desencadenar problemas de conducta posteriores (ansiedad, depresión…). Altamente selectivos: ingieren en su dieta únicamente 10-15 alimentos. Rechazan los en función de su color, textura, olor, temperatura o apariencia. Alguno pueden manifestaciones sensoriales como respuestas a: ruidos, luces y texturas más común serían los problemas de alimentación del autismo). Niño con ingesta selectiva debido a enfermedad orgánica: provocan un descenso en el apetito y selección de los alimentos que ingiere. Kerzner et al. 2015
alimentos presentar (ejemplo
Niños con miedo a comer Percepción errónea: en determinadas ocasiones, el llanto excesivo del lactante (cólicos…) es percibido erróneamente como hambre, siendo forzados a comer.
Miedo a la alimentación: una experiencia negativa previa traumática (atragantamiento, quemarse la boca con un alimento, forzar enérgicamente la alimentación del niño), condiciona un rechazo a la alimentación, habitualmente de sólidos.
Miedo a comer de causa orgánica: cualquier causa que origine dolor al comer puede condicionar un miedo a la alimentación: niños alimentados por sonda, esofagitis, gastroparesia, estomatitis, etc.
Kerzner et al. 2015
Evaluación Visión general
Historia clínica
Exploración física
• • • •
Factores contribuyentes médicos Factores nutricionales Factores psicosociales Factores de desarrollo / conductuales
• • • • •
Edad de inicio "Historial médico" Antecedentes famliares y personales Dieta y alimentación Historia psicosocial
• • • •
Mediciones Peso, Talla, Perímetro craneal (otros perímetros) Exploración física completa Desarrollo, comportamiento e interacción con cuidadores Velocidades de crecimiento peso y talla
Factores contribuyentes médicos Alimentación coercitiva Quisquillosa Mala calidad de la succión (pecho o biberón) Problemas alimentación, por ejemplo: inadecuada de la fórmula Preparación muy distraído Niño de Problemas Problemas especialmente de lactancia si el cuidador autonomía, que de distrae • Entorno está excesivamente ansioso por la ingesta o la limpieza. inadecuada de tomas Cantidad adquirida Enfermedad Disfunción motora oralDesnutrición que interfiere concon la adaptación deficientes la alimentación (p.a Interacciones sociales (p. Ej., relacionada con el miedo • Factores asobrealimentación, alimentos del másEj., texturizados. crecimiento Arcadas ointrauterino vómitos durante alimentación, la Restricción pobreza) 7>a12 12 Introducción depsicosocial alimentos sólidos • Nuevo Prematuridad malinterpretar señales hambre o saciedad) factor detardía estrés (p. Ej., Divorcio, pérdida del meses Negarse a comer alimentos nuevos cuando el cuidador • Infección prenatal Falta cuidados (negligencia infantil) trabajo, nuevohermano, etc.) mesesDesde el nacimiento no volvió de acongénito ofrecérselos. Prenatal Trastornos Síndrome (metabólico o padres Enfermedad mental la alimentación de base sensorial en niños con hasta los 6• meses El cuidador no ofrece la cantidad o variedad cromosómico) Anomalías metabólicas, o trastornos del desarrollo (p. Ej., Trastornocromosómicas del adecuadas espectro autista) de alimentos sólidos. Exposición (p. Ej., Alcohol, anatómicas deteratogénica masticación o deglución. Disfunción Parásitos intestinales anticonvulsivos, humo tabaco, cafeína) con pobreza) Subalimentación (relacionada de excesiva lechede o jugo Ingesta Alergias a los alimentos Intolerancia a lacantidad proteínaodecombinación la leche noofrece suficiente de El cuidador Disfunción motora oral alimentos saludables Fibrosis quística Enfermedad celíaca Cardiopatía congénita La enfermedad por reflujo gastroesofágico
Visión general
Historia clínica
Exploración física
• Factores contribuyentes médicos • Factores nutricionales • Factores psicosociales • Factores de desarrollo / conductuales
Evaluación
• Edad de inicio Lactantes amamantados: • Frecuencia y duración de la lactancia materna • "Historial médico" • Antecedentes •famliares y personales Vitaminas y minerales (400 UI/día Vit D; algún tipo suplemento de Fe (p.e. • Dieta y alimentación infantil fortificado con hierro, verduras ricas en Fe, suplemento de hierro • Historia psicosocial
al menos 1 mg / kg de hierro elemental diario. • Frecuencia de micción y deposición (suelen evacuaciones/día si consumo cantidad adecuado de leche • Tasa de aumento de peso (usar tablas)
en puré de carne, cereal líquido), requerimiento de
mojar al menos 6 pañales/día y promedio 4
• Mediciones Peso, Talla, Perímetro craneal (otros perímetros) Bebés alimentados con fórmula: • Exploración física completa • Tipo de fórmula (leche vaca, hidrolizado de suero parcial, a base de caseína o suero • Desarrollo, comportamiento e interacción con de cuidadores • Velocidades de crecimiento pesode y talla hidrolizado, proteína soja, a base de aminoácidos), todas las fórmulas infantiles están
ampliamente diseñadas para ser nutricionalmente completas y tener proporciones de macronutrientes (proteínas, grasas y carbohidrato) similares a la leche materna. • Preparación de la fórmula (revisar que está preparada de acuerdo con instrucciones del fabricante). • Ingesta de energía alimentaria: las fórmulas estándar contienen 0,67 kcal/ml cuando se preparan adecuadamente (ingesta diaria energía multiplicar densidad calórica por volumen consumido). • Frecuencia y volumen de tomas
Diagnóstico: Objetivo principal: descartar enfermedad orgánica e identificar tipo trastorno alimentación para instaurar manejo específico. Valorar con detalle características de la dificultad en la alimentación y todas las circunstancias (orgánicas, psicológicas y socioambientales) que rodean el inicio y perpetuación de la misma Conocer estilos alimentarios de padres y forma de actuar ante problema. Fundamental escuchar, establecer buena relación con padres y no generar sentimientos culpabilidad.
Diagnóstico: Diferenciar síntomas que sugieren enfermedad orgánica de aquellos que orientan a alteración conductual
Disfagia Incoordinación para deglución (tos, atragantamientos, neumonías recurrentes...) Retraso en desarrollo y crecimiento Alimentación interrumpida por dolor Regurgitación o vómitos crónicos Diarrea o sangre en las heces Anomalías desarrollo neurológico Dermatitis atópica Cambio de carácter…
Fijación por alimentos Cese brusco de alimentación tras suceso desencadenante Alimentación forzada o nociva Náuseas anticipatorias al meter alimento en la boca
INDICIOS: Pista
Importancia potencial
Diarrea
Malabsorción (celíaca, EII , FQ, deficiencia secundaria lactasa, alergia alimentaria, síndrome del intestino corto)
Estreñimiento crónico
Puede causar disminución del apetito.
Dolor abdominal
Reflujo gastroesofágico, esofagitis, estreñimiento crónico
Vomitar o escupir
Reflujo gastroesofágico, retraso del vaciamiento gástrico, obstrucción intestinal
Náuseas, hipersensibilidad táctil, tiempo alimentación prolongado
Disfunción motora oral
Disminución del apetito
Ingesta excesiva de jugo (u otro líquido no nutritivo), enfermedad crónica, medicamentos, condiciones psicosociales estresantes
Viaje reciente país en desarrollo, campamento, albergues, guardería
Diarrea infecciosa (p. Ej., Giardiasis, nematodos, patógenos entéricos)
Otitis media crónica
Inmunodeficiencia, anomalía estructural que afecta la ingesta.
Roncar o respirar por la boca
Hipertrofia adenoidea
Historia de sibilancias
Obstrucción mecánica (anillo vascular), enfermedad pulmonar crónica
Poliuria, polidipsia, polifagia
Diabetes
Infecciones frecuentes
Inmunodeficiencia
Signos/síntomas sugestivos TCA: o o o o o o o o o o o o o o o
Tiempos de comida prolongados Rechazo a la ingesta de más de un mes de evolución Tiempo de comida estresante Carencia de alimentación independiente Alimentación nocturna Distracciones durante la ingesta Alimentación de biberón o lactancia materna muy prolongada Fallo en el avance de texturas de alimentos Preferencia de tomar líquidos en lugar de comer Déficit en las habilidades oromotoras Hipersensibilidad oral Masticación excesiva Ingesta poco variada Almacena comida o líquidos en la boca Comidas desestructuradas
Signos conductuales de alarma de TCA:
• Fijación por los alimentos (selectivo, limitaciones dietéticas extremas) • Alimentación nociva (persecución, forzar) • Cese brusco de alimentación después de evento desencadenante • Náuseas anticipatorias
Aspectos importantes historial de alimentación Aspectos generales Bebéscome amamantados ¿Cuándo el niño? (¿Hay intervalos de alimentación regulares y adecuadamente espaciados?) Lactantes alimentados con fórmula ¿Con qué frecuencia amamanta el bebé? (Debe ser al menos ocho veces al día entre cero¿Cuánta yzumos cuatro meses; cinco veces al día entre y ochobebe meses; y a diaria pedidodebe a partir ¿Cuántos (u otrasingiere bebidas como refrescos) al día? fórmula elendulzadas niño? ¿Con quécuatro frecuencia? (La ingesta ser Comportamiento / interacciones alimentarias de entonces). defamilia aproximadamente 16 a 32 oz avegetariana, los 0 a 4 meses, 24 a 40para oz aellos 4 a 6 meses, ¿Sigue la una dieta especial (p.e. "saludable corazón")? Entorno de alimentación cuando hambre? 24 a¿Cómo 32 asabe los 6elacuidador 8 hasta meses, 16 a 32 el ozniño a lostiene 8 a 10 meses y 16 a 24 oz a los 10 a ¿Cuánto tiempo amamanta el bebé? ¿Qué consejo seozha seguido ahora? 12 meses.)la alimentación una estimulación adecuada de la producción de leche? ¿Proporciona ¿Cuándo comenzó el niño con alimentos fueron introducidos? ¿Cómo sabe el cuidador cuando niño¿Cómo noalimentado tiene hambre? ¿Quién alimenta al niño? Sisólidos? elelniño es por varios cuidadores, ¿tienen ¿Cómo se mezcla la fórmula? ¿Cómo fueron tolerados? estilos de al alimentación ¿Puede la madre oír bebé tragar?consistentes? ¿El cuidador dice o hace cuando el niño come bien? ¿El cuidador agrega algo (poralgo ejemplo, cereal para bebés, alimentos bebés) ¿El niño regurgita vomita en relación la alimentación? ¿Tiene el bebéouna succión fuerte / con un agarre fuerte? (Una succión débilpara puede indicar al biberón? ¿Dónde come niño (trona, silla,lael en regazo de mal? cuidador)? un trastorno neurológico). ¿El cuidador dice oelhace algo cuando niño come ¿Existen patrones de evacuación asociados con alimentación? ¿Sujeta el cuidador el biberón durante la alimentación o coloca el biberón en la la madre la sensación de bajada (una sensación cálida y de hormigueo cuando ¿Se ¿Siente cansa el bebé con la alimentación? (Puede indicar un trastorno cardíaco o niño rechaza lacomer comida? boca¿El del bebé? ¿El niño suele solo o con el otras personas? la leche comienza a fluir del pecho cuando bebé llora)? pulmonar). cuidador y el niño tienen dificultades pararesultar alimentarse? ¿Está la¿El madre o fatigada? (Estos pueden en una baja producción de ¿Hayestresada distracciones a la hora de comer (p. Ej., Televisión)? leche). ¿Tiene el niño grandes gustos y es "quisquilloso"? Si es así, ¿puede el cuidador ¿El bebé tolera losalsuplementos de vitamina D? alimentar niño en consecuencia? ¿El niño se alimenta de manera diferente con diferentes personas? ¿El niño ensucia cuando come? Si es así, ¿es esto difícil para el cuidador?
Tratamiento Dos pilares básicos: 1. Abordaje nutricional del paciente 2. Establecimiento de pautas de actuación para los padres. Si existe enfermedad orgánica, tratamiento específico.
Deberemos priorizar la consecución de una
dieta acorde
con la
edad
(tanto en
número de tomas como en textura y tipo de alimentos) frente a la ganancia ponderal (la preocupación de padres).
Objetivos del tratamiento... En < 6 m aconsejar alimentación a demanda (a ser posible lactancia materna, a una media de 6 tomas/día con un horario más regular).
De 6 a 12 m el objetivo será conseguir 4-5 tomas diurnas con la eliminación
progresiva
de
de introducir nuevos alimentos
la alimentación
nocturna,
además
Niños
con
poco
apetito
Falsa percepción por los padres Función nuestra: tranquilizar a la familia, explicar las variaciones normales del apetito, demostrar un patrón de crecimiento normal y revisar las pautas básicas de alimentación. ¡Puede llegar a ser un problema si la preocupación de los cuidadores conlleva que realicen prácticas de alimentación inadecuadas!. Niño apático y retraído Precisan de una interacción positiva con un alimentador experimentado que sirva de modelo, siendo necesaria, en ocasiones, el apoyo de los servicios de protección infantil.
Niño activo con apetito limitado Es preciso establecer un programa de alimentación que fomente el hambre: limitando el número de comidas, evitando “picoteos” entre horas, “menús a la carta” y estableciendo unos límites y unos horarios regulares. Pueden ser útiles estrategias de refuerzo positivo y “time out” (no prestar atención ante comportamientos inadecuados). Niño con poco apetito debido a enfermedad orgánica Requieren un abordaje individualizado de dicha patología.
Kerzner et al. 2015
Niños con ingesta selectiva Falsa percepción por los padres de la neofobia Educar a padres y exponer repetidamente los nuevos alimentos sin presión. Selectividad leve Pueden ser útiles trucos: usar formatos atractivos para los alimentos (emplatados divertidos, palitos para mojar…), involucrar a los niños en su preparación, usar salsas, nombres sugerentes… Es interesante dejar que el niño se interese por los alimentos nuevos a través de la comida de los padres, pidiendo probar de ellos. Altamente selectivos Requieren una terapia conductual más profunda, encadenando alimentos progresivamente, premiando con alimentos favoritos si prueba uno nuevo, cambiar colores, formas, texturas… Pueden llegar a presentar deficiencia de micronutrientes que precisen de suplementación (vitaminas D y E, calcio, hierro y zinc). Niño con poco apetito debido a enfermedad orgánica Requieren un abordaje individualizado de dicha patología. Kerzner et al. 2015
Niños con miedo a comer Percepción errónea Evaluar las causas del malestar del niño y aliviar la ansiedad del cuidador.
Miedo a la alimentación Suelen precisar técnicas cognitivo conductuales (refuerzos positivos, distracciones…), se puede intentar alimentar cuando el niño está adormilado.
Miedo a comer de causa orgánica Requerirán tratamiento individualizado y, en ocasiones, más complejo (desensibilización oral motora, exposición gradual no amenazante de la alimentación...)
Kerzner et al. 2015
Objetivos del tratamiento... • Importante
introducir
nuevas
texturas
(inicialmente triturados, a partir de 7-10 meses, sólidos troceados en pequeñas cantidades) • Introducir también nuevos elementos (cuchara, vaso de aprendizaje...)
Objetivos del tratamiento... A partir del año, el fin será obtener dieta similar a la del adulto incorporando al niño a la mesa familiar, aconsejando 4-5 tomas diurnas en que predomine alimentación sólida que contenga todos los grupos de alimentos.
Para todo esto, se harán cambios paulatinos desde la dieta inicial, adaptándonos al ritmo de aceptación y consecución de cada cambio por parte del niño y su familia.
Intervenciones dietéticas En niños que comen pocas cantidades: aumentar valor calórico de la dieta sin aumentar su volumen
En lactantes pequeños: Fórmulas para prematuros (65-85 versus 64-72 Kcal/100ml)
En niños mayores:
Dietas poliméricas para lactantes con mayor densidad calórica)
Empleo de salsas Adición de aceite, nata, quesitos o bechamel a los purés Empanados o rebozados Alimentos con alto valor calórico (frutos secos, aguacate, cacao…); Guarniciones con alimentos hidrocarbonados de absorción lenta (patata, arroz, pasta); o administración batidos caseros hipercalóricos.
Estado nutricional afectado de forma leve Otras opciones para algunos casos son la utilización de módulos nutricionales añadidos a la alimentación o bien el uso de dietas poliméricas como suplementos de la dieta habitual.
En casos seleccionados estimulantes del apetito como coadyuvante (ciproheptadina: 0,25 mg/kg/día repartido en 3 dosis, con descenso progresivo de la dosis, en ciclos de 30-40 días).
Estado nutricional afectado de forma moderada-grave Priorizar conseguir estado nutricional adecuado normalizar características de dieta.
frente
a
Hacer cálculo aporte calórico a administrar de forma ajustada. Instaurar soporte nutricional artificial (enteral, siempre que sea posible, o parenteral) para rehabilitación nutricional correcta pero que permita reconocer sensaciones de hambre y saciedad. Ajustaremos la técnica y pauta de infusión utilizados (preferible pautas cíclicas nocturnas prolongadas para preservar alimentación oral diurna). A medida que mejore estado nutricional, el objetivo será conseguir una alimentación oral completa, adecuando progresivamente la dieta a características propias de la edad.
10 Normas básicas de alimentación 1. Ambiente durante las comidas relajado 2. Mantener una actitud neutral: evitar forzar a comer, mostrar enfado o usar la comida como premio o castigo. 3. Fundamental que todos los cuidadores del niño mantengan la misma actitud
4. Evitar elementos de distracción durante la comida 5. Establecer dietas que ayuden a un adecuado reconocimiento de las sensaciones
de hambre y saciedad: limitar el tiempo de comidas a 20-30 minutos, hacer
número tomas adecuado a la edad, evitar picoteos e ingesta excesiva de líquidos entre tomas, servir cantidades de alimento apropiadas a la edad y al tamaño del paciente
5. Establecer dietas que ayuden a un adecuado reconocimiento de las sensaciones de hambre y saciedad: limitar el tiempo de las comidas a 20-30 minutos, hacer un número de tomas adecuado a la edad, evitar picoteos e ingesta excesiva de líquidos entre tomas, servir cantidades de alimento apropiadas a la edad y al tamaño del paciente
10 Normas básicas de alimentación 6. Los padres
elegirán tipo de alimentación y horarios a seguir, y
niños que elijan la cantidad
7. La dieta de las personas que cuidan al niño debe ser un referente para él, por lo que debe ser un modelo a seguir 8. Los nuevos alimentos se introducirán poco a poco (en ocasiones requieren exposiciones repetidas, hasta 8-15 veces, para lograr su aceptación) 9. Se favorecerá el contacto de los niños con la comida a través de las manos de forma que exploren las nuevas texturas y alimentos (tolerar que se manchen con la comida) 10. Se favorecerá la autonomía del niño a través de la comida para que logre comer sin ayuda de forma progresiva
Ejemplos... Niños con poco apetito y muy activos Imprescindible enseñarles a reconocer y responder apropiadamente a sensaciones hambre y saciedad Limitar número de comidas Evitar comidas entre horas Evitar ingestión excesiva de líquidos Establecer un horario regular de comidas
Ejemplos... Niños con comportamientos difíciles Los padres deberán ser estrictos Establecer límites y disciplina adecuados Estrategias
de
time-out
(hacer
esperar
al
niño
después
de
comportamientos inaceptables) suelen ser efectivas. Hacer refuerzo positivo cuando existan conductas adecuadas en las comidas No prestar atención en caso de conductas negativas.
Ejemplos... Niños con rechazo selectivo alimentos Ofrecer alimentos nuevos de uno en uno, a la vez que otros que el niño ya conoce y le gustan. Inicialmente se evitarán aquellos que haya rechazado de forma muy repetida. Se favorecerá que se interese por los nuevos a través de la comida de los padres (que sea él quien pida probarlos). A veces es efectivo ir cambiando progresivamente textura y color alimentos que le gustan, para esconder o disfrazar los que no gustan. Es muy importante manipulen alimentos con las manos, para acostumbrarlos a textura, olor y color,... y mejorar rasgos de aversión sensorial que estos pacientes muestran.
Ejemplos... Niños con trastornos postraumático o miedo a comer
Primero recuperar su confianza, reduciendo ansiedad que supone momento de comida. En rechazo al biberón a veces es útil empleo otras técnicas alimentación como cuchara, o en el caso de un rechazo importante a los purés, sustituirlos por la alimentación troceada. En niños mayores, en ocasiones hay que retirar inicialmente un tipo de textura (p.e. sólido) hasta que se reduzca ansiedad, después ir introduciendo nuevas texturas hasta llegar a textura problemática A veces usar inicialmente técnicas como distracción (p.e. manipulando objetos con las manos mientras come) hasta desbloquear la situación. Pueden ser útiles técnicas de refuerzo positivo con recompensa A veces se requieren técnicas como desensibilización oral o técnicas comportamentales específicas llevadas a cabo por especialistas.
En
casos
complejos
(niños
con
sonda
enteral,
trastornos
generalizados de desarrollo o patología orgánica, oromotora o psicológica importante) o en aquellos en los que no existe una buena evolución con el tratamiento inicial, es necesaria su derivación al hospital
para
actuación
de
equipo
integrado
por
pediatras
especialistas en gastroenterología y nutrición, psicólogos clínicos y logopedas.
Modificado de Kerzner et al., 2015.
Sobre asesoramiento dietético El consumo excesivo de líquidos reduce la ingesta de alimentos sólidos. A la hora de las comidas, ofrecer sólidos antes que líquidos. Limitar todas bebidas endulzadas o carbonatadas.
Mensajes para llevarse a casa
Los zumos de frutas no deben ofrecerse a los niños antes de los 12 meses de edad. En > 12 m limitar a zumos 100% de fruta y limite 120 ml/ día. No obsesionarse con la variedad (lo que importan son las calorías y nutrientes que ingresa) Evitar comida basura (chuches) En pequeños ofrecer alimentos que sean fáciles de manejar (p.e. cereales, rodajas de plátano o judías verdes). Agregar mantequilla, mayonesa, salsas y queso rallado Usar alimentos calóricos como frutos secos.
Tiempos de alimentación
Mensajes para llevarse a casa
Los niños necesitan comer con frecuencia, no constantemente. Ofrezcer algo cada dos o tres horas, para permitir tres comidas y dos o tres refrigerios/día. Evitar que se superpongan comidas. Los niños reponden bien a horarios. Tratar de mantener horarios todos los días.
de
comidas
Dejar pasar 30-60´ sin comer ni beber (excepto agua) antes de una comida para estimular el apetito. No hacer eterna la hora de comer (30´-45´podría ser suficiente en niños pequeños-mayores).
Comportamiento de alimentación Intentar relajarse; alimentación y comida deben ser agradables para todos. Reconocer señales que indican hambre, saciedad y preferencias alimentarias.
Mensajes para llevarse a casa
Cuidador decide qué comida se le ofrece al niño (teniendo en cuenta las preferencias de su hijo); el niño decide cuánto comer. Evitar batallas por comer. Animar al niño, pero evitar la alimentación forzada, amenazas, soborno o enfoques punitivos. Utilizar refuerzo positivo. No "retener" la comida como forma de castigo. Permitir que el niño se alimente solo (con cantidades muy pequeñas al principio y completar la toma el cuidador). Prepararse para, y aceptar, el desorden. Si el bebé quiere controlar la cuchara, usar dos cucharas (una para el bebé y otra para que la usemos para alimentar).
Entorno de alimentación
Mensajes para llevarse a casa
Tratar de comer juntos en familia. (Se puede modelar el buen comportamiento alimentario, y a los niños les gusta imitar a hermanos mayores y padres). Limitar las posibles distracciones durante las comidas (televisión, pantallas...). Asegúrar de que el niño pueda alcanzar la comida (utilice una silla alta, trona...)
GRACIAS