Iniciación al abordaje pediátrico del
MALTRATO INFANTIL Programa de Formación Continuada
Grupo de Atención al Maltrato Infantil de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP)
Unidad 1: Introducción al abordaje del maltrato infantil Autoras Dra. Amaia Arbeloa Miranda Dra. Raquel Garcés Gómez
Editor: Dr. A. Gancedo Baranda
Programa de Formación Continuada: Iniciación al abordaje pediátrico del Maltrato Infantil
Dedicado a todas las niñas y niños que sufren violencia
Unidad 1: Introducción al abordaje del maltrato infantil
EDITOR Antonio Gancedo Baranda Especialista en Pediatría y Neonatología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid
AUTORES Amaia Arbeloa Miranda Especialista en Pediatría, Centro de Salud Zuazo, Bizkaia Raquel Garcés Gómez Especialista en Pediatría, Urgencias Pediátricas, Hospital Royo Villanova y Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza
Abreviaturas ASI: abuso sexual infantil BOE: Boletín Oficial del Estado CC. AA.: comunidades autónomas CSMIJ: Centro de Salud Mental Infanto Juvenil d.u.: dosis única ITS: infecciones de transmisión sexual FR: factores de riesgo g: gramo mg: miligramo IgHB: inmunoglobulina específica frente al virus de la hepatitis B i.m.: intramuscular MF: médico forense MGF: mutilación genital femenina MTF: maltrato físico MTI: maltrato infantil MTP: maltrato psicológico NNA: niños, niñas, adolescentes NNASMNA: niños, niñas, adolescentes migrantes no acompañados NGC: negligencia OMS: Organización Mundial de la Salud SS. SS.: servicios sociales SNV: síndrome del niño vulnerable TAC: tomografía axial computerizada TEP: Triangulo de Evaluación Pediátrica TCNA: traumatismo craneal no accidental UPED: urgencia pediátrica Valoración ABCDE: se atiende a la vía aérea, ventilación, circulación,
discapacidad (exploración básica neurológica, del dolor, y glucemia), exposición del paciente. v.o.: vía oral VCMP: violencia contra la mujer en la pareja VDF: violencia doméstica/familiar
1.
Introducción al abordaje del maltrato infantil Amaia Arbeloa Miranda Raquel Garcés Gómez
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el maltrato infantil (MTI) como «los abusos o la desatención de que son objeto los menores de 18 años, incluyendo todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación sexual, que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder». La Convención de los Derechos de los Niños de Naciones Unidas (1989) en su artículo 19 se refiere al MTI como «toda violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, mientras que el niño se encuentre bajo la custodia de los progenitores, de un tutor o de cualquier persona que lo tenga a su cargo». El Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) añade, además, que puede producirse en el grupo familiar o en las instituciones sociales-administraciones. El maltrato puede ser ejecutado por omisión, supresión o transgresión de los derechos individuales y colectivos e incluye el abandono completo o parcial. Los autores de violencia contra la infancia, no solo se ciscunscriben a los ambitos familiar o institucional, sino tambien a entornos extrafamiliares donde los niños y niñas se relacionan y desarrollan sus vidas. Aunque el MTI ha dejado de ser un problema privado para ser un problema social, su prevalencia está sin duda subestimada. No existen estudios precisos sobre su prevalencia real ni estadísticas fiables, además de que la investigación en esta materia es escasa. La primera dificultad reside en la amplitud que puede tener para cada autor su diagnóstico y el margen de edad de cada estudio, pero podrían compararse los casos detectados con la figura del iceberg de Rostad. Se asume mayoritariamente que los estudios epidemiológicos no reflejan 1
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ni la incidencia real ni la prevalencia y se acepta que se detectan entre un 10 a un 20% de los casos que se producen. En Estados Unidos, las cifras de MTI han empeorado en los últimos años; en el 2018, 3.534.000 casos fueron investigados por sospecha de MTI y 678.000 casos fueron confirmados (674.000 en 2017). El 60,8% se correspondió con casos de negligencias, 10,7% con maltrato físico y 7% con abuso sexual infantil (ASI). En el 15% de los casos dos o más tipos de maltrato se presentaban de forma concomitante. Se estima que durante el 2018 se produjeron 1.770 muertes de niños a consecuencia del MTI. Según lo publicado por la OMS en 2015 en Europa se produjeron 629 muertes de menores de edad por homicidio. En el 2013 la prevalencia de ASI era del 9,6% (13,4% en niñas y 5,7% en niños), 22,9% del maltrato físico y 29,1% del maltrato psicológico. Existen pocos estudios sobre la prevalencia de la negligencia, pero se estimó la existencia de un 16,3% de negligencia física y un 18,4% de negligencia emocional. Se sugiere por tanto que en Europa hay 55 millones de niños, niñas y adolescentes (NNA) que sufren MTI. A raíz de diversos estudios se ha puesto en funcionamiento el Plan de Prevención Europeo contra el MTI 2015-2020. Aunque hay diversas iniciativas institucionales en marcha, el papel del pediatra cobra especial importancia como figura clave en su diagnóstico, seguimiento y prevención. TIPOS DE MALTRATO Dentro del MTI se puede incluir lo que se hace (acción), lo que se deja de hacer (omisión), o se realiza de forma inadecuada (negligencia), ocasionando al niño no solamente daño físico, psicológico, emocional y social sino que, además, al considerarle persona sujeto de derecho, también incluye sus derechos y su bienestar. A este respecto, la Observación General número 14 o 13 (2013) del Comité de Naciones Unidas de los Derechos de los Niños, insiste en el derecho del niño o niña a que su interés superior sea una consideración primordial para la sociedad. Hay tantos tipos de MTI como formas de dañar a un NNA. La Observación General número 13 (2011) del Comité de Naciones Unidas clasifica las formas de violencia en el ámbito sanitario de siguiente manera: • Maltrato físico: toda acción no accidental contra un NNA que provoque daño físico o enfermedad. Se incluyen en este concepto lanzar objetos, tirones de pelo, tirones de oreja, golpes, patadas, zarandeos, mordiscos, estrangulamientos... • Maltrato por negligencia y/o abandono: situación en la que las 2
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necesidades básicas del menor de edad son desatendidas, de manera temporal o permanente, por parte de un progenitor u otro miembro de la familia que está en condiciones de proveer salud, educación, desarrollo emocional, nutrición, vivienda y condiciones de vida seguras y protegidas para contribuir al desarrollo y bienestar del NNA. Maltrato psicológico o emocional: situación crónica de actuaciones o privaciones que provocan en el NNA sentimientos negativos en su propia autoestima y limiten sus iniciativas (menosprecio, rechazo verbal, insultos, intimidación, discriminación…). Se puede distinguir la situación producida por conductas activas del adulto (aterrorizar, aislar, corromper…) catalogada como maltrato emocional, o producirse por omisión de conductas (ignorar) catalogada como abandono emocional. Abuso sexual: situación en la cual un NNA es utilizado para satisfacer los deseos sexuales del adulto, ya sea participando o presenciando actividades sexuales que violen los tabús sociales y legales de la sociedad, para los cuales no está preparado en su desarrollo y por lo tanto, independientemente de su consentimiento (incesto, violación, tocamientos, seducción verbal, masturbación en presencia de un NNA, pornografía...). Cuando el perpetrador del abuso es otro menor de edad, se acepta que existe asimetría de poder y por lo tanto ASI, cuando la edad del abusador supera en 4 años la edad de la víctima. El límite que se establece la ley para las relaciones sexuales consentidas en España es de 16 años. Maltrato prenatal: toda acción u omisión voluntaria por la gestante o terceras personas que pueda producir daño o ponga el peligro la salud fetal directa o indirectamente. También es maltrato prenatal la violencia contra la mujer en pareja durante la gestación. Sumisión quimico farmacológica: situación en la cual sin necesidad médica, se somete al NNA a la administración de cualquier tipo de sustancia sin que pueda desarrollar su autonomía, resistencia o el control sobre la misma. Enfermedad generada por el cuidador o trastorno facticio impuesto a otro: es producido cuando los progenitores, tutores o personas cuidadoras simulan enfermedades en el NNA provocando continuas exploraciones complementarias e ingresos hospitalarios innecesarios. Antiguamente conocido como síndrome de Münchausen. Explotación laboral: situación en el que se utiliza al NNA para el trabajo de manera física o toma parte de forma activa o pasiva en la mendicidad. 3
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• Explotación sexual: situación en la que el NNA es inducido u obligado a actividades relacionadas con la prostitución y/o la pornografía. • Violencia machista: se entiende todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad; se distinguen tipos específicos: la violencia de género entre adolescentes (VGA), el matrimonio forzado sin consentimiento válido (en España la edad mínima para contraer matrimonio es de 16 años si están emancipados o de 14-16 en caso de haber obtenido una resolución judicial) y la mutilación genital femenina (MGF). • Trata de niños y niñas: un NNA es víctima de trata cuando es captado, transportado, trasladado, acogido o recibido, recurriendo a la amenaza o al abuso de la fuerza u otras formas de coacción, al rapto, al fraude, al engaño, al abuso de poder o de una situación de vulnerabilidad, o a la concesión o recepción de pagos o beneficios para obtener el consentimiento de una persona que tenga autoridad sobre otra, con fines de explotación. • Violencia contra la infancia y la adolescencia a través de las tecnologías de la información y de la comunicación (TIC): uso dañino de las TIC contra un NNA que genera consecuencias negativas en su desarrollo: ciberacoso, grooming, stalking/acecho… puede producirse entre iguales como entre adultos y menores. • Maltrato institucional: cualquier legislación, procedimiento, actuación u omisión procedente de los poderes públicos o derivada de la actuación individual del profesional que comporte abuso, negligencia, detrimento de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar físico, la correcta maduración o que viole los derechos básicos del NNA. Para que las estimaciones sean lo menos variables posibles es importante utilizar la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) para facilitar la investigación y la prevención, rellenar siempre la hoja de notificación siguiendo los criterios establecidos por el Observatorio de la Infancia y reportar los casos al Registro Unificado de Maltrato Infantil (RUMI). El MTI es un serio problema de salud que si no es evitado ni tratado genera en los NNA secuelas significativas que repercutirán de manera muy negativa en la creación de una sociedad más justa y solidaria. Puede conllevar daño en la integridad física y/o psicológica del NNA 4
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que será de mayor o menor grado en función de tipo de maltrato, su gravedad, su frecuencia, la edad del menor, la relación víctima-agresor, reacción del entorno ante el desvelamiento de la situación de maltrato, las características de la víctima y su resiliencia y la existencia de figuras de apoyo. Las alteraciones se pueden producir en distintas áreas del desarrollo, a nivel biológico, cognitivo, emocional, conductual, social y psicosexual. A nivel emocional pueden verse perturbados los procesos de formación de vínculos de apego e interferir en la capacidad para regular las emociones. De ahí que las víctimas de MTI sean más propensas a presentar problemas de relación. Las niñas maltratadas tienden a mostrar más signos de malestar interno (vergüenza y culpa) y los niños son más agresivos física y verbalmente. La incapacidad para regular las emociones influirá en la aparición en problemas de internalización (depresión y miedos) y de externalización (hostilidad y conductas violentas). Las investigaciones parecen mostrar que los efectos del MTI en la conducta de las víctimas difieren en función del tipo de maltrato. Las víctimas de maltrato físico suelen ser más agresivas, responder con ira o violencia a estímulos positivos, tener problemas de relación y tendencia a relacionarse con pares violentos. Las víctimas de maltrato psicológico pueden presentar problemas de rendimiento académico, aislamiento y problemas de relación. En cuanto a los casos de negligencia, son NNA retraídos que evitan relacionarse; en la etapa preescolar suelen aislarse y no jugar con otros niños y rara vez muestran signos de cariño. Las víctimas de ASI pueden presentar regresiones como enuresis secundaria y a medida que se hace mayores presentar un comportamiento sexual inapropiado para su edad y conductas antisociales. Los hijos e hijas de las madres maltratadas pueden experimentar retraso en el desarrollo, problemas de aprendizaje y atención, sintomatología ansiosa o depresiva, sentimientos de inseguridad y de baja autoestima, comportamientos violentos... A nivel neurobiológico el MTI puede producir daño permanente en la estructura neural y en el funcionamiento del cerebro todavía en desarrollo con consecuencias neuroconductuales. Pueden producirse deficiencias en el desarrollo del lenguaje y las capacidades cognitivas, aumento de la vulnerabilidad ante estresores y modificar la capacidad de resolución de conflictos. Como pediatras no debemos olvidar nunca nuestro papel como defensores de los NNA, y el hecho de que el no ejercerlo constituye una forma de maltrato por negligencia. Ante la sospecha o evidencia de 5
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maltrato, además de la actuación médica precisa, debemos garantizar la protección del NNA y priorizar siempre el derecho a su bienestar. Los servicios de salud pueden ser la puerta de entrada a la red de apoyo social y lo que hagamos en este primer contacto puede condicionar el trabajo interdisciplinar que el menor de edad y su familia necesitarán. El buen abordaje del MTI empieza por una adecuada formación y una actitud de alerta en nuestro día a día. El abordaje inicial del MTI es complejo y debe ser interdisciplinar. Los Servicios de Urgencias Pediátricas juegan un papel clave en su diagnóstico porque son en muchas ocasiones la puerta de entrada al sistema sanitario. Es fundamental hacer una buena anamnesis, conocer que el alto índice de sospecha y la concienciación entorno al MTI deben estar siempre presentes para poder detectarlo, y que debe formar parte de nuestro diagnóstico diferencial en el día a día. Cabe destacar que muchas veces el motivo de consulta a urgencias es otro, y es en la anamnesis donde se destapa la sospecha. A pesar de que los objetivos de la intervención médica en los casos de MTI son: establecer el diagnóstico o la sospecha diagnóstica, instaurar el tratamiento necesario y asegurar la protección del NNA, también es cierto que siempre que no sea imprescindible, el paciente no debe ser atendido en urgencias y debe ser enviado a equipos especializados. Todo pediatra debe conocer la forma de hacer una anamnesis y los indicadores que deben hacer pensar en MTI, incidir en una exploración física dirigida, conocer las indicaciones de exámenes complementarios y conocer el tratamiento preciso, las medidas de protección y los informes necesarios a realizar para las autoridades. Todo ello se irá desarrollando en los distintos capítulos del manual. Por último, aunque es un gran desafío para los pediatras de atención primaria, parece adecuada la puesta en marcha de programas para detectar el riesgo a la desprotección infantil y poder iniciar intervenciones de prevención antes que se produzcan los casos de maltrato. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA • 29th edition of the Child Maltreatment Report. Child abuse, neglect data released. January 2020. Administration for children & families. USA. Disponible en hhtp://acf.hhs.gov/media/press/2019. • European report of preventing child maltreatment. World Health Organization. Regional office of Europe. 2018 y 2013. Disponible en http://www.euro. who.int. • Maltrato Infantil en la familia es España. Informe Reina Sofia. 2011. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Disponible en: https://observa-
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toriodelainfancia.vpsocial.gob.es/productos/pdf/malt2011v4_total_100_acces.pdf • Martínez Roig, A. y Sánchez Marín, J.J. (1989). Malos tratos institucionales. Libro de Actas del I Congreso de Infancia Maltratada. Madrid, FAPMI, pp. 198-211. Disponible en: https://www.congresofapmi.es/anteriores.asp?sec=2&pp=2
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