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PUNTOS CLAVE TALLER EN EN NUTRICIÓN NUTRICIÓN INFANTIL INFANTIL JORGE PÉREZ JORGE MARTÍNEZ MARTÍNEZ PÉREZ
F.E.F.E. Gastroenterología GastroenterologíayyNutrición. Nutrición. Hospital HospitalInfantil InfantilUniversitario Universitario Niño Niño Jesús Jesús
MÓDULO 3
Enfermedad celíaca
Enfermedad Celiaca
Definición •
• • • •
Enfermedad sistémica modulada por el sistema inmune, desencadenada por la ingesta de gluten o prolaminas relacionadas, en pacientes genéticamente susceptibles, que se caracteriza por: + Combinación de síntomas relacionados con la ingesta de gluten + Aparición de autoanticuerpos específicos frente a la EC + Presencia de haplotipos HLA DQ2/DQ8 + Enteropatía asociada a gluten
“Historia” HISTORIA: Siglo II D.C, Areteo de Capadocia: “desequilibrio entre el calor que hace la digestión y la refrigeración del estómago, cuando ese calor no digiere completamente el alimento, dejando su trabajo a medias. La comida, desprovista de esta operación, cambia a un estado de color, olor y consistencia inadecuadas, convirtiéndose de color blanco, sin bilis, maloliente y flatulenta, líquida, inconsistente y no completamente elaborada”* *la relación entre estos síntomas y el gluten no podía ser establecida
No se consideraba enfermedad afectara población infantil, hasta finales siglo XIX - Dr. Samuel Gee - estableció esprúe celiaco (afectaba todas edades). Primero sugirió estaba modulada por dieta.
“Historia”
En 1908, Herter “inflamación del intestino causada por una persistencia y sobrecrecimiento de ciertas colonias bacterianas durante el periodo neonatal, fundamentalmente a expensas de Bacillus bifidus y Bacillus infantilis”. Término “infantilismo intestinal” para describir a la enfermedad celiaca.
“Historia” En 1924, Dr. Sydney Haas trató 8 niños con Enfermedad Celiaca con una dieta basada en plátanos, describiendo la curación completa de todos ellos.
Se basó en habitantes de la ciudad tenían una dieta basada en pan, (sufrían más esprúe) que los granjeros y trabajadores del campo (dieta basada eminentemente en plátanos), y apenas existían casos de sprue. No lo sabía pero su éxito se basó más en la exclusión de pan, galletas, patatas y cereales.
“Historia” Tras la Segunda Guerra Mundial, la incidencia de enfermedad Celiaca disminuyó considerablemente coincidiendo con la escasez de pan Cuando los aviones suecos comenzaron a arrojar pan sobre el territorio holandés para ayudar a minimizar la hambruna entre la población, los síntomas y la incidencia de la enfermedad sufrieron un repunte importante
(Dr. Dicke postuló relación entre el trigo y el esprúe celiaco.
El descubrimiento gluten como factor “disparador” de la Enfermedad Celiaca fue el punto crucial para comenzar a comprender la fisiopatología de esta enfermedad
Necesario, PERO NO suficiente En desarrollo de enfermedad celiaca, son necesarios otros “interruptores”. Como en otras enfermedades crónicas, existe una mezcla de factores genéticos, ambientales (exposición al gluten) y disbalance de regulación inmune que juntos hacen que la enfermedad se exprese.
“Fisiopatología” Relación EC y HLA-DQ2 y HLA-DQ8 (moléculas presentadoras de antígenos. Sin embargo, son necesarios otros factores (genéticos o ambientales) para el desarrollo de la enfermedad. Prevalencia HLA-DQ2 25-30% (solo 4% desarrollaran EC a lo largo de su vida).
La presencia de HLA DQ2/DQ8 por si sola no explica la totalidad de los casos de EC
Diversos estudios han intentado identificar genes diferentes al HLA capaces de generar susceptibilidad para padecer EC En 2012 identificado 57 polimorfismos en nucleótidos (“single nucleotide polymorphisms”-SNP), los cuales, si se estudian asociados a la presencia de haplotipos HLA, pueden explicar la susceptibilidad genética en el 54% de los casos de EC, mientras que las variantes HLA por sí solas dan datos de susceptibilidad genética en el 40% de los casos
“Fisiopatología”
Factor promotor para desarrollo de EC en individuos genéticamente susceptibles = GLUTEN. Gluten: 2 proteínas gliadinas y gluteninas. Cebada ó centeno contiene hordeinas y secalinas capaces de desencadenar la celiaquía Todas contienen altas cantidades de prolinas y glutaminas, resistentes a degradación por ácido gástrico, el jugo pancreático y a las enzimas de la barrera epitelial intestinal.
La barrera se compone capa de moco, el epitelio propiamente dicho y la lámina propia. Las “tight junctions” (TJ) conectan las células epiteliales y regulan la permeabilidad paracelular. Otros componente: células del sistema inmune, la microbiota intestinal y péptidos antimicrobianos.
“Fisiopatología” Disbalance de respuesta inmune Mucosa intestinal alta proporción células inmunitarias en tejido GALT (gut-associated lymphoid tissue), con funciones efectoras y de memoria (estímulos dañinos reconocidos y eliminados o tolerados). En EC ácido retinoico y altas concentraciones IL 15, interferón-γ, interferón-α, IL-18, IL10 e IL-27. Para producir daño epitelial y atrofia vellositaria necesario inmunidad innata (linfocitos intraepiteliales (LIEs) como CD8, y menos NK y células T reactivas (TCR-αβ y TCR- γδ)). EC LIEs aumentados secundario activación de células T CD4 tras exposición gluten: Individuos sanos, LIEs expresan receptor CD94/NKG2A (inhibitorio). EC, LIEs expresan CD94/NKG2C y NKG2D (activadores), aumentando producción IFN-γ y citólisis = daño tisular. la IL-15 aumenta la expresión de CD94/ NKG2C y NKG2D y altera función receptores NK que conlleva mayor citotoxicidad.
“PREVALENCIA” Es una enfermedad frecuente. En 2012, la Organización Mundial de Gastroenterología estimaba una prevalencia global en Europa y América del Norte entre el 0,3 y el 1% de la población. Calcular la incidencia y prevalencia no es fácil, ya que se estima que la Enfermedad Celiaca es como un iceberg, debido a que una gran mayoría de pacientes permanece sin diagnosticar.
Países como Turquía, Irán, Jordania y países del Norte de África que han incorporado el cultivo de trigo, cebada y centeno en sus agriculturas, están incrementando su incidencia (x4-5 veces)
“PREVALENCIA” En 2000 prevalencia regiones norte de España 1/389 habitantes. En 2003 estudio retrospectivo prevalencia e incidencia en población pediátrica en provincia Cáceres, comparando datos 2 décadas consecutivas, incidencia 6,84 x 106 h y 16,04 x 106 h. (1er y 2º periodo) = aumento incidencia > doble en 20 años.
El registro multicéntrico nacional de pacientes con Enfermedad Celiaca, incidencia España de nuevos casos de 54 x 106 h/ año. La prevalencia más elevada en familiares de primer y segundo grado de los denominados “grupos de riesgo”.
“FACTORES DE RIESGO” Enfermedades Autoinmunes:
Diabetes Mellitus tipo I Tiroiditis Autoinmune Artritis reumatoide
Enfermedad Hepática autoinmune Síndrome de Sjögren Miocardiopatía dilatada
Nefropatía IgA Enfermedades Genéticas: Síndrome de Down Síndrome de Turner
Síndrome de Williams Déficit de IgA
“Clínica” La gran simuladora… ▪ Los síntomas digestivos clásicos (diarrea - estreñimiento, flatulencia o meteorismo, vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal y sensación de plenitud, así como anorexia) ▪ Los pacientes que presentan dolor abdominal, lo describen como molestia persistente, peri umbilical o menos frecuentemente epigástrico, relacionado generalmente con la flatulencia.
Estudio Colaborativo Español (SEGHNP) 2014: 974 nuevos casos de EC Mediana de edad al diagnóstico 2,3 años 39,5% en los primeros 2 años 42% entre 2 y 6 18,4% de 6 a 15 Presentación clínica: 70,9% síntomas clásicos 21,9% no clásicos 7% fueron asintomáticos De los niños, el 55% tenían crecimiento normal y el 3,4% tenían sobrepeso.
“Clínica” SINTOMATOLOGÍA ▪ Astenia crónica ▪ Retraso en el crecimiento o talla baja. ▪ Osteopenia/osteoporosis (malabsorción de calcio y vitamina D) ▪ Ferropenia y déficit de ácido fólico. ▪ Manifestaciones neurológicas (ataxia, hipotonía, trastornos del aprendizaje, retraso del desarrollo, TDAH, cefalea y tics). ▪ Trastornos de la esfera reproductiva ▪ Hepatitis reactiva (hipertransaminasemia criptogenética) ▪ Manifestaciones mucocutáneas (dermatitis herpetiforme, Aftas recidivantes, Hipoplasia del esmalte dentario)
“Formas de presentación” • Enfermedad celíaca clásica: síntomas y signos asociados a la grave enteropatía inducida por la ingesta de gluten. Anticuerpos positivos y atrofia vellositaria duodenal • Enfermedad celíaca silente: pacientes asintomáticos o con síntomas discretos o extraintestinales, con biopsia intestinal compatible con la
enfermedad (despistaste familiar o estudio en enfermedades asociadas) • Enfermedad celíaca latente: estudio genético HLA DQ2/DQ8 positivo pero endoscopia sin atrofia vellositaria pero…se pueden encontrar linfocitos intraepiteliales (fases incipientes enfermedad)
“Formas de presentación” • Crisis celíaca: complicación grave y potencialmente mortal. Sintomatología debida al estado carencial secundario a la malabsorción. Se presenta con síntomas gastrointestinales de inicio agudo o rápida progresión, junto con 2 de los siguientes signos: Desnutrición Deshidratación o alteraciones electrolíticas (acidosis, hiper o hipoNa+, hipoMg++, hipok+ o hipoCa++-tetania). Hipoalbuminemia (aparición de edemas) Hemorragias cutáneas y gastrointestinales (déficit de vit K).
“Algoritmo diagnóstico” Clínica compatible
Biopsia
Anticuerpos Antitrasglutaminasa tisular positivos
Genética (HLA)
“Algoritmo diagnóstico” Clínica compatible
Biopsia
Genética (HLA)
Anticuerpos Antitrasglutaminasa tisular positivos Anticuerpos antitrasglutaminasa tisular Ig A > 10 veces rango superior normalidad X2 + EMA positivos
Celiaca
“Algoritmo diagnóstico”
“Algoritmo diagnóstico”
“Seguimiento” Se recomienda seguimiento clínico/analítico en todos los casos La periodicidad del mismo dependerá de la situación específica de cada paciente de forma individualizada siendo más frecuentes al diagnóstico y espaciándose a medio/largo plazo No es necesario repetir BI si el diagnóstico es inequívoco y hay buena respuesta clínica y serológica a la dieta exenta de gluten. Líneas de investigación centradas en desarrollar un método no invasivo para determinar la ingesta de gluten (detección de péptidos inmunogénicos de gluten (GIP) en heces y posteriormente en la orina.
“DiagnĂłstico diferencialâ€? Toda intolerancia al gluten es enfermedad celiaca
NO
Enfermedad celiaca
Sensibilidad al gluten no celiaca
Alergia al gluten
“Diagnóstico diferencial”
“Diagnóstico diferencial” ENFERMEDAD CELIACA
SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELIACA
ALERGIA AL TRIGO
“Diagnóstico diferencial” ENFERMEDAD CELIACA
SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELIACA
ALERGIA AL TRIGO
“Diagnóstico diferencial” La alergia al gluten es una reacción adversa a las proteínas del trigo, en cuya patogénesis recae en la IgE. Afecta a una proporción muy baja de la población
En la SGNC predominan las manifestaciones extradigestivas, como alteraciones del comportamiento, dolores óseos y articulares, calambres, adormecimiento de las extremidades, pérdida de peso o fatiga crónica. Los anticuerpos antitransglutaminasa tisular son negativos y la mucosa intestinal se muestra intacta o, en algunos casos lesión mínima. El 50% presentan HLA-DQ2 o HLA-DQ8 (de susceptibilidad).
“Complicaciones” Error común, pensar que un poco de gluten no te hará daño. Comer pequeñas cantidades puede desencadenar síntomas de enfermedad celíaca y aumenta riesgo de complicaciones: 1.Malabsorción y deficiencia de vitaminas y minerales: •Anemia por deficiencia de hierro •Deficiencia vitamina B12 y ácido fólico •Osteorporosis: huesos se vuelven frágiles y débiles 2.Desnutrición Falta crítica de nutrientes y provocar mal funcionamiento o recuperarse de heridas e infecciones. Si desnutrición severa: puede fatigarse, marearse y confundirse. Sus músculos pueden debilitarse y resultar difícil mantenerse caliente. En los niños, la desnutrición puede causar retraso en el crecimiento y retraso en el desarrollo.
3. Intolerancia a la lactosa Secundaria a un dĂŠficit de lactasa (encargada de romper lactosa en glucosa y galactosa).
Cuando la lactosa queda sin digerir, fermenta en la parte distal del intestino y aparecen sĂntomas como: digestiones pesadas, flatulencia, diarreas y dolor abdominal.
3.Intolerancia a la lactosa A diferencia del gluten en la enfermedad celíaca, la lactosa no daña su cuerpo, pero puede tener algunos síntomas relacionados con el intestino cuando come alimentos que contienen lactosa porque no puede digerirla adecuadamente. Causa síntomas como hinchazón, diarrea y molestias abdominales. La
intolerancia
a
la
lactosa
es
TRANSITORIA,
puede
tratarse
eficazmente con no comer ni beber productos que contengan lactosa. En
caso
de
persistir
la
intolerancia
tras
recuperación
de
las
vellosidades, es posible que necesite tomar suplementos de calcio (los productos lácteos son una fuente importante de calcio, por lo que deberá compensar el hecho de no comerlos).
4.Cáncer El cáncer (rara pero grave)
Riesgo ligeramente mayor de desarrollar ciertos tipos de cáncer (menor de lo que se pensaba anteriormente). Los cánceres asociados con la enfermedad celíaca son el cáncer
de intestino delgado, el linfoma de intestino delgado y linfoma de Hodking. La
mayoría
de
las
personas
con
enfermedad
celíaca
no
desarrollarán ninguno de estos. Riesgo equiparado al resto de población a partir del 3-5 año de dieta.
“Milagro de la dieta sin gluten” La ex Spice Girl Victoria Beckham asegura que le ayuda a mantener a raya su peso
La actriz Gwyneth Paltrow dice que es por salud.
Lady Gaga, para tener suficiente energía para sus conciertos La cantante Katy Perry, porque su médico de
medicina china se lo aconsejó.
Riesgos de llevar una dieta sin gluten en enfermos no celiacos Según estudios, no es posible demostrar que la nula ingesta de gluten conlleve beneficios para la salud. La dieta sin gluten podría aumentar la ingesta de calorías y grasas, contribuir a una deficiencia nutricional y ocultar un diagnóstico real de celiaquía Las personas que eligen esta dieta va en aumento, las motivaciones para esta decisión no están del todo claras: 1. Desórdenes alimenticios. 2. Ansiedad extrema. 3. Los sustitutos del gluten contienen mucha azúcar —para mejorar sabor— y son deficientes en vitaminas, fibra y otros nutrientes. 4. Una dieta exenta de gluten puede empeorar algunos descriptores de salud, entre ellos el Índice de Masa Corporal (IMC). 5. La gliadina contribuye en el control de la presión arterial y a la función normal del sistema inmune.
Riesgos de llevar una dieta sin gluten en enfermos no celiacos Riesgos Los alimentos que no están incluidos en una dieta sin gluten proporcionan vitaminas importantes y otros nutrientes. Por ejemplo, los panes y otros productos integrales son fuentes naturales o enriquecidas de lo siguiente: ➢ Hierro ➢ Calcio ➢ Fibra ➢ Tiamina (B1) ➢ Riboflavina (B2) ➢ Niacina (B3) ➢ Folato Costos Los costos de alimentos sin gluten más altos.
“Prevención” La introducción de pequeñas cantidades de gluten entre los 4 y los 6 meses no protege contra el desarrollo de la enfermedad celíaca. No se ha podido demostrar un efecto protector de la lactancia materna en el desarrollo de la enfermedad. La enfermedad celíaca es significativamente más común en niños HLA-DQ2 homocigotos.
Es más común en niñas Factores ambientales potenciales (fase de investigación) alteraciones en la microbiota intestinal, el tipo de parto, el perfil metabólico, el uso de vacunas, antibióticos y otros fármacos, exposición al gluten en el período intrauterino y perinatal.
“Tratamiento” Única opción tratamiento = exclusión absoluta de gluten de la dieta. Los alimentos denominados “sin gluten” pueden contener una cantidad de gluten, medida habitualmente en partes por millón (PPM) por debajo de una cantidad que fija la normativa de cada territorio. EN EEUU la FDA fija esa cantidad en 20 ppm, que es una cantidad suficiente como para que algunos pacientes especialmente sensibles puedan quejarse de síntomas. Los pacientes en Dieta Si Gluten (DSG) están frecuentemente expuestos a transgresiones que no controlan. La contaminación cruzada, es decir incorporar gluten a alimentos que no lo contiene como ingrediente elegido, puede ocurrir durante la elaboración, almacenaje o consumo. La exposición inadvertida, desde algunos miligramos hasta 2 gr/día es suficiente para desencadenar una respuesta inmune que ocasione síntomas, o daño histológico.
“Tratamiento” Alternativa: modificación de los cereales para disminuir su toxicidad. Las especies diploides de trigo estarían entre las candidatas por su baja capacidad para activar los linfocitos T en pacientes celiacos (habitualmente fabricación pasta emplea trigo tatraplodie o hexaploide), Triticum monococcum ssp. Monococcum mostró una toxicidad marcadamente inferior en ensayos in vitro. El empleo de ingeniería genética para regular a la baja la expresión de RNA representa una oportunidad atractiva para reducir la inmunotoxicidad de los componentes del trigo. Se ha podido comprobar que la inmunogenicidad de la avena para pacientes con celiaquía varía según los cultivos. La incorporación de distintas variedades de avena en productos alimentación puede no solo mejorar la calidad nutricional de los alimentos sino la aceptación por pacientes celiacos. Algunos estudios se han centrado en estrategias de detoxificación
Horizonte Tratamientos dirigidos hacia diferentes dianas en la patogenia de la EC:
➢ Modificación del gluten para conseguir un gluten no inmunogénico ➢ Terapias endoluminales que degraden el gluten en la luz intestinal ➢ Favorecer la tolerancia al gluten
➢ Modulación de la permeabilidad intestinal ➢ Regulación de la respuesta inmune adaptativa
“Tratamiento” Ensayos clínicos de fármacos para el tratamiento de la celiaquía (fases muy tempranas de desarrollo).
Hasta el presente, Agosto de 2017, los ensayos de productos para el tratamiento de la celiaquía no han alcanzado la fase III. No obstante hace no muchos años, no había sustancias que realmente tuviesen una mínima oportunidad de funcionar. El número de sustancias bajo investigación aumenta cada año.
“ALV003” ALV003 Alvine Pharmaceuticals [Fase 2b]. Mezcla 2 proteasas recombinantes específicas del gluten (administrada por vía oral): cisteína proteasa (EP-B2) y prolil endopeptidasa (PEP). degradan el gluten (demostrado in vitro) . Se recogieron biopsias duodenales al inicio del estudio y después de exposición con 2 g diarios de gluten (relación altura vellositaria / profundidad criptas y densidad linfocitos intraepiteliales). Aleatoriaron adultos recibieron ALV003 (n= 20) vs placebo (n= 21), junto con
Grupo placebo evidencia lesión mucosa (la relación media de altura de la vellosidad a profundidad de la cripta cambió de 2.8 antes del desafío a 2.0 después; p=0.0007; densidad LIEs CD3 + cambió de 61 a 91 células / mm (p= 0,0003).
1. Modificación del gluten Objetivo
Componente
Granos de ingeniería genética
Variantes de trigo modificadosgenéticamente con menorinmunogenicidad
Harinas pretratadas
Pretratamiento con Lactobacillus Pretratamiento con transglutaminasa microbiana y N-metillisina
Proteasas orales
Prolyl-endopeptiasas AN-PEP, STAN-1 ALV003
Estado del desarrollo
Preclínico
Preclínico Preclínico EC fases I y II EC fase II b
I + D enfermedad celĂaca (www.clinicaltrials.gov y www.clinicaltrialsregister.eu )
La dieta sin gluten se debe basar en alimentos frescos lo menos procesados posible Si a un alimento le añaden aromas, sabores…, que de por si no tiene, entonces podrá contener gluten Debemos recomendar siempre la opción más natural
¿Cuándo hacer revisión de dieta? Pacientes que a pesar de seguir ¿¿dieta sin gluten???: •Continúan con síntomas •No negativizan anticuerpos •Los valores de los anticuerpos han aumentado desde la última revisión •La atrofia persiste •Presentan alteraciones hematológicas Estudio dietético de una semana: •Detectar si el paciente está consumiendo gluten de forma involuntaria •Evaluar si el consumo de productos manufacturados es excesivo En Niños: •Los papás siempre piensan que el problema es el cole •Pero en el 99% de los casos, el problema lo tienen en la dieta de casa