TEMA 2 Detección precoz de alertas psicológicas frente a situaciones de emergencia sanitaria BLOQUE
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2.1. Principales alertas psicológicas en situaciones de emergencia sanitaria 2.1.1. Consecuencias psicológicas más frecuentes ante un posible rebrote Ante un posible rebrote, es posible que algunas personas se desesperen y consideren que todo el esfuerzo realizado hasta el momento haya sido en vano. Pueden comenzar entonces a percibir que sus recursos psicológicos son insuficientes o las estrategias de afrontamiento a nivel emocional ya no están siendo eficaces en esta nueva fase. Si a la persona no le ha dado tiempo a reponerse de los reveses y sus efectos psicológicos correspondientes de la fase anterior al rebrote, puede sufrir algunas consecuencias psicológicas por una baja capacidad de ser resiliente: • Resignación y sentimientos mucho más profundos de indefensión. • Poco interés por lo que antes sí le importaba, no sentir placer en hacer cosas o iniciar actividades de nuevo. • Sentirse decaído, deprimido, sin esperanzas, nervioso, angustiado, demasiado tenso, siendo incapaz de dejar de preocuparse. • En algún caso extremo, se pueden presentar ideaciones suicidas. • Irascibilidad, irritabilidad, comportamiento violento y explosiones de ira. • Tendencia al aislamiento, frialdad emocional, búsqueda de momentos de soledad y distanciamiento social. • Experimentar crisis de ansiedad con cierta frecuencia, sensaciones repentinas de miedo, ataques de pánico y sentimientos de angustia. • Padecer de pronto dolores de estómago, de cabeza, de espalda… • Sentirse fatigado, muy cansado, con sueño todo el tiempo y con poca energía. • Padecer insomnio, pesadillas, despertares nocturnos, con sueño no reparador. • Tener pensamientos recurrentes, perturbadores, conspiranoicos o indeseados.
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Lo que más se puede ver afectado por un posible rebrote es el nivel de resiliencia de la persona en este nuevo escenario, puesto que va a ser una de las competencias psicológicas fundamentales que determine un mayor o menor impacto emocional debido a esa circunstancia indeseable, pero esperable.
2.1.2. Consecuencias psicológicas del confinamiento en pacientes pediátricos y sus familiares Durante el tiempo que ha durado el confinamiento ha habido muchos miles de pacientes que se han recuperado del coronavirus. Sin embargo, sigue siendo impactante el número de enfermos que continúa en riesgo, estando en cuarentena durante largos periodos de tiempo, así como los miles de fallecidos y, todo ello, puede disparar nuestra única necesidad de sobrevivir, mantener nuestra salud física y salir adelante sea como sea, dejando mucho más de lado el cuidado de nuestra salud emocional. Por este motivo, probablemente en la fase de desescalada vamos a ser víctimas de las consecuencias psicológicas debidas al confinamiento: CONSECUENCIAS EN LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS Estas son algunas de las señales que pueden aparecer y que deben alertarnos de la necesidad de atención psicológica específica: • C ambios bruscos de humor, prevaleciendo el malhumor, la queja o el reproche. • C ambios de comportamiento en la rutina diaria. ejar de hacer aquello que antes satisfacía, in•D decisión, aburrimiento.
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• T risteza, llanto incontrolado, falta de higiene, bajo autocuidado. patía, cansancio físico, aislamiento, desgana, estar muy callado. •A • P reocupación excesiva, inquietud, intranquilidad, rumiaciones constantes, ansiedad, angustia. iedo a dormir solos, alarmarse en seguida, necesitar que estén muy pendientes de ellos. •M • P reguntar por la muerte. • I rritabilidad, enfado, frustración, problemas de conducta, comportamiento agresivo, discusiones con el resto de la familia. ificultades para dormir (insomnio, pesadillas, despertares nocturnos...), cambio en los biorritmos. •D • P érdida del apetito o “hambre emocional”. olores o quejas físicas (dolor de estómago, dolor de cabeza, dolor de espalda...). •D ificultad para relacionarse con sus iguales. •D ificultades escolares: bajo rendimiento académico, falta de concentración, aumento de la desmotiva•D ción, no realizar las tareas, etcétera. Si algún miembro de la familia del paciente se ha visto afectado por el coronavirus, todo lo anterior puede darse con más frecuencia e intensidad. CONSECUENCIAS EN LOS FAMILIARES • S i en la consulta del pediatra aparece un familiar con su hijo afectado por el shock pediátrico es muy probable que se necesite preparar psicológicamente a ambos para enfrentarse a esta situación desconocida, puesto que las expectativas acerca de cómo se encontraba su hijo hasta hace unas semanas, se ven frustradas de forma abrupta. • P uede que el familiar presente algún tipo de bloqueo emocional por el alto impacto de algunas situaciones difíciles a las que se haya tenido que enfrentar, como el desequilibrio del sistema familiar, verse mermada la economía familiar, adaptarse a nuevos modelos de convivencia y sus consecuencias, haber tenido que afrontar cambios bruscos y no elegidos en rutinas personales y profesionales, etc. Por ejemplo, el teletrabajo de ambos progenitores combinado con la crianza de los hijos ha podido ser una fuente considerable de estrés familiar, videoconferencias constantes, jornadas interminables de trabajo, dificultad para desconectar de la tecnología, la sobreinformación, verse a sí mismos en la pantalla constantemente, tener que vestirse, asearse o arreglarse para quedarse en casa, estar desempleado y sin ninguna ocupación.
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• T ambién el familiar puede haber tenido dificultades para compatibilizar la crianza de su hijo y el proceso de despedida o elaboración del duelo ante la muerte de un ser querido. Por ejemplo, si no hubo posibilidad de contacto, ni de estar a su lado en los últimos momentos de vida, ni tampoco pudo recibir apoyo directo de sus círculos sociales cuando sentía emociones de manera intensa y cambiante a lo largo del día…, y todo ello, teniendo que atender, a la vez, a su familia. • P uede que el familiar haya estado expuesto a alguna situación impactante, le haya activado un recuerdo traumático y haya sufrido una reexperimentación de algún trauma particular. También es posible que se le haya agravado la psicopatología previa diagnosticada o aún no diagnosticada ni tratada, así como la sintomatología o los niveles de desequilibrio emocional que estaban presentes antes de la emergencia sanitaria. En estos casos, la persona tendrá muchas dificultades para evacuar los recuerdos traumáticos de la memoria. • P uede que el familiar haya puesto en marcha estrategias de afrontamiento desadaptativas frente a los elevados niveles de incertidumbre, angustia, agotamiento o estrés, y por haber experimentado fuertes sentimientos de vulnerabilidad e indefensión. Por ejemplo: abuso de sustancias adictivas o aumento de la ingesta de alcohol, tendencia al aislamiento, conducta de sedentarismo, falta de autocuidado (falta de higiene personal, dieta irregular, cambio de los biorritmos…), hiperactivación, hipervigilancia. • T ambién es posible que el familiar no haya logrado asumir el confinamiento con madurez y sentido de la responsabilidad, no aceptando la situación o perdiendo tanto la paciencia que se ha mostrado más irritable, irascible e incluso violento, provocando conflictos de pareja o familiares de los que probablemente se arrepienta en el futuro más próximo. Puede que también se haya incrementado la problemática familiar o de pareja ya preexistente antes de la emergencia sanitaria. • E n algún caso aislado, puede que el familiar se haya sentido tan desbordado emocionalmente, que haya negado la realidad, incumpliendo las normas, perjudicándose aún más a sí mismo con conductas de riesgo y a otros.
2.2. Salud mental en las emergencias sanitarias 2.2.1. Psicovigilancia de la sintomatología más frecuente en emergencias sanitarias en la población general Una situación de emergencia sanitaria supone un acontecimiento vital que supera los recursos personales del individuo expuesto, provocando una manifestación sintomatológica como respuesta al intento de ajuste por parte del organismo al impacto desproporcionado que este supone. La psicovigilancia por parte del profesional sanitario sobre la sintomatología más frecuente en estas situaciones permite la prevención de posibles complicaciones o la aparición de trastornos comórbidos asociados, además de ser una gran herramienta de protección de la población, un ahorro de los recursos sanitarios y una salvaguarda del propio profesional sanitario.
! Las personas que sufren de lleno el impacto de una emergencia sanitaria se convierten en los pacientes con mayor vulnerabilidad psicológica.
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A continuación se describen los cuadros sintomáticos más frecuentes que cabe esperar en el paciente afectado por una emergencia sanitaria y, en relación a ellos, se desglosarán algunas pautas eficaces para la gestión del paciente en el tema 3*. La reacción inmediata a la catástrofe se conoce como Síndrome del desastre (disaster syndrom) o reacción aguda al estrés: incluye síntomas de ansiedad y trastornos del comportamiento, como agitación excesiva o inhibición de la conducta. Su prevalencia en población expuesta oscila entre el 25% y el 75%, dependiendo de la gravedad y las características del impacto*.
Síndrome del desastre
Síntomas esperados:
• Reexperimentación del acontecimiento traumático.
• Insomnio, pesadillas recurrentes con temática asociada al trauma, despertar con sobresaltos.
• Comportamiento evitativo de todo aquello que pueda asociarse a la situación traumática.
• Irritabilidad.
• Excesivo estado de alerta.
• Embotamiento afectivo, pérdida de placer o interés por aquello que antes agradaba.
• Ausencia de proyectos de futuro.
• Confusión o dificultad para pensar con claridad, lagunas de memoria, dificultades de concentración.
Las situaciones de emergencia sanitaria también pueden provocar estrés crónico durante años posteriores a la situación de emergencia y un incremento de la vulnerabilidad a padecer trastornos psicopatológicos. E strés: es el esfuerzo excepcional que realiza el organismo para responder a la situación de emergencia percibida como amenaza.
Estrés
Síntomas esperados:
• Aceleración del ritmo cardiaco, palpitaciones.
• Sensación de falta de aire, respiración irregular, aceleración de la respiración, hiperventilación.
• Acaloramiento súbito, sudoración.
• Necesidad continua de orinar.
• Diarrea, nauseas, vómitos.
• Temblor en extremidades.
• Dolores de estómago, digestiones pesadas.
*Sanchez, J.I., Medina, J. L. (2003) Intervención psicológica en las catástrofes. Editorial síntesis. Proyecto editorial Psicología clínica. Serie Guías de intervención.
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Estrés
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• Dificultades para dormir, insomnio, interrupción del sueño, sobresaltos y despertar con desorientación temporoespacial.
• Miedos, fobias.
• Confusión, problemas de atención, concentración y memoria.
• Sentimientos de vergüenza, culpabilidad, tristeza, enfado.
• Comportamiento nervioso, irritable.
• Estado de confusión, impotencia, indecisión.
• Sueños y pensamientos recurrentes relacionados con lo ocurrido.
• Paralización, huída, conductas de evitación.
• Cansancio sin causa justificada aparente.
nsiedad: es un esfuerzo adaptativo que alerta al organismo de la posible presencia de un peligro indeA finido.
Ansiedad
Síntomas esperados:
• Miedo, preocupación.
• Inquietud, impaciencia, estado de nerviosismo.
• Aceleración del ritmo cardiaco, palpitaciones, miedo a un ataque cardiaco.
• Ataques de pánico, teniendo la sensación de que se va a morir, incluso aunque en el momento previo a la aparición del mismo estuviera relajado y tranquilo.
• Dolor o presión en el pecho, sensación de falta de aire.
• Temblores, tensión muscular.
• Sensación de hormigueo.
• Sudoración excesiva.
• Vértigos, náuseas, mareos.
• Dificultad para conciliar el sueño y sensación de no haber descansado.
• Irritabilidad.
• Dolor de cabeza, dificultad para pensar y concentrarse.
• Molestias digestivas, sequedad de boca.
• Ganas de llorar.
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epresión: reacción que, en general, propicia a que la persona se aleje de sus actividades habituales para D facilitar el foco en comprender o resolver el problema subyacente que lo desencadenó.
Depresión
Síntomas esperados:
• Sentimientos de tristeza, abatimiento, ganas de llorar.
• Pensamientos autodevaluativos, culpa.
• Síntomas de ansiedad.
• Irritabilidad.
• Sensación de fatiga, baja energía.
• Pérdida de apetito, pérdida de peso, atracones de comida.
• Falta de interés sexual.
• Dificultades para pensar con claridad y para concentrarse.
• Aislamiento, preferencia por estar solo, desinterés social.
• Despertares frecuentes, dificultad para conciliar el sueño, despertar temprano o, todo lo contrario, y querer dormir continuamente.
• Ausencia de proyectos de futuro.
• Pérdida de placer por disfrutar de actividades que antes le resultaban agradables.
• Pensamientos intrusivos relacionados con la muerte.
Conducta o ideación suicida: es la reacción menos frecuente como consecuencia directa a una situación de emergencia, pero que mantiene una relación directa con los sentimientos de culpa del superviviente o cuadros psicopatológicos graves.
Conducta suicida
Se caracteriza por una ideación suicida intensa persistente y que incrementa el riesgo de suicidio, consumado si cumple alguno de los factores siguientes sobre los que el profesional sanitario debe poner en marcha su capacidad de psicovigilancia para prevenir o derivar lo antes posible:
• Intentos autolíticos previos.
• Existencia de trastornos psicológicos previos.
• Alto grado de exposición a un evento traumático o haber sufrido pérdidas importantes.
• Tener un plan de suicidio desarrollado y disponibilidad de medios para realizarlo.
• Falta de apoyo social y familiar, dificultades socioeconómicas.
• Consumo de alcohol y otras sustancias que limiten su capacidad de autocontrol.
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Somatización: cuando una persona se encuentra sometida a una situación de elevado impacto emocional que supera su capacidad de afrontamiento, que no puede ser adecuadamente procesado y no lo expresa o canaliza de manera ajustada, el trauma encuentra su vía de expresión a través del cuerpo, pudiendo ser el motivo de numerosas consultas médicas durante la situación de emergencia y posterior a esta.
Somatización
Su forma de expresión es muy variada. Por ello es importante tener este cuadro presente cuando:
• Se atiende a pacientes que han sido víctimas de una situación de emergencia sanitaria.
• Con pacientes con historias múltiples de pruebas diagnósticas.
• Cuando se detectan múltiples visitas a servicios de urgencias, distintos especialistas o terapias alternativas.
• En el caso de los niños donde la expresión del trauma tiene sus limitaciones.
Algunas manifestaciones frecuentes son la caída del pelo, manchas en la piel, herpes labial, piel sensible, molestias digestivo-intestinales, dolor de cabeza, alergias, asma, etcétera. Trastorno de estrés postraumático: para muchos autores, el trastorno psicológico más frecuente y que suele aparecer meses después de la situación de emergencia.
Estrés postraumático
Su principal sintomatología es la siguiente:
• Recuerdo continuado o reexperimentación del evento traumático (recuerdos vívidos, sueños recurrentes, intenso malestar ante situaciones asociadas).
• Conductas de evitación de situaciones similares o que relaciona con el evento traumático, esfuerzos por evadir pensamientos intrusivos desagradables, evitar gente, lugares u objetos que asocie con el evento traumático.
• Dificultades para recordar total o parcialmente el evento traumático.
• Insomnio, pesadillas, dificultades para conciliar el sueño, sobresaltos.
• Irritabilidad, explosiones de ira.
• Dificultades de concentración y memoria.
• Nerviosismo, miedo e inseguridad.
Cabe esperar que todos estos síntomas vayan remitiendo conforme pase el tiempo y el organismo consiga reajustarse a la realidad, pero esto dependerá principalmente de las características específicas del impacto, de los recursos personales con los que cuente el paciente, de su edad y nivel socioeconómico, y de la atención de psicovigilancia y psicoprevención de los profesionales que les atiendan. Sin embargo, si tanto los sanitarios como los propios pacientes observasen que los síntomas empeoran, perduran en el tiempo o si experimentasen pensamientos recurrentes sobre la muerte, conductas autolíticas o relacionadas con el suicidio, deben acudir o ser derivados a un profesional de la salud mental.
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2.2.2. Psicovigilancia de la sintomatología más frecuente en emergencias sanitarias en población pediátrica Después de un evento traumático, los menores son psicológicamente más vulnerables que los adultos debido a su menor comprensión de lo sucedido y a sus limitaciones para comunicar lo que sienten o piensan. Los niños pueden reaccionar de manera muy diversa, algunos mostrándose indiferentes, otros negando lo ocurrido, unos explican lo vivido desde su mundo de fantasía, otros reaccionan sobreactivados, etc. Por lo general, si el impacto emocional es muy intenso, los niños no suelen hablar sobre lo que han vivido, lo que conduce a que muchos adultos piensen que lo han olvidado o no se han enterado, pero nada más lejos de la realidad, pues la experiencia de otras situaciones de emergencia demuestra que los niños son capaces de recordar y expresar a su manera las experiencias traumáticas que han vivido, pero esto se da principalmente cuando sus sentimientos de miedo se encuentran bajo control. Una de las áreas de atención más desprotegida después de una situación de emergencia sanitaria es la psicoafectiva de los niños. Las primeras en atenderse son las necesidades básicas y, una vez cubiertas, las instituciones gubernamentales inician pocas acciones para la reconstrucción de sus necesidades psicoafectivas y su desarrollo sostenido. Por lo general, las instituciones educativas no forman a la población y tampoco a los profesionales sanitarios para una intervención específica en la población infantojuvenil ante una emergencia sanitaria y apenas existen programas orientados a las familias para proteger a sus hijos durante o después de las mismas. Las reacciones de los menores derivadas de situaciones de emergencia sanitaria, y que son consideradas normales, deben ser atendidas rápida y oportunamente. De lo contrario, se les estará dejando expuestos a sufrimientos y temores que pueden conducir a profundas secuelas.
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A continuación, se presentan las reacciones más frecuentes de la población pediátrica por grupos de edades (OMS (2002) Protección de la Salud Mental en situaciones de desastres y emergencias y OMS (2015) Guía de intervención humanitaria):
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Reacciones sintomáticas frecuentes en niños y niñas hasta 7 años
• Disminución de la energía, pasividad, sensación de desamparo, bajo interés por participar en actividades que antes resultabas agradables. • Miedo generalizado, miedo ante la separación del adulto. • Confusión, problemas de concentración. • Malestar general. • Rechazo a hablar de lo ocurrido. • Pesadillas, dificultades para mantener el sueño, sobresaltos nocturnos. • Conductas regresivas (chuparse el dedo, orinarse en la cama, tipo de habla infantil…). • Angustia relacionada con la muerte, esperar que la persona fallecida vuelva. • Juegos repetitivos relacionados con la situación de emergencia.
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Reacciones sintomáticas frecuentes en niños y niñas de 8 a 11 años
• Sentimientos de culpabilidad, creerse responsable, preocupación excesiva por la propia seguridad y la de sus familiares o por la recuperación de sus padres. • Intentos de no preocupar a sus padres. • Miedo ante la separación del adulto o aspectos relacionados con el evento. • Juegos repetitivos, rechazo a hablar o interés excesivo sobre el hecho traumático. • Miedo generalizado, miedo de lo que siente y de su sensación de escaso control. • Confusión, dificultades de atención y concentración. • Alteraciones del sueño. • Cambios inesperados de conducta. Por ejemplo, niños que antes eran más activos se vuelven más pasivos y viceversa. • Dolor de cabeza, molestias en el pecho, malestar en el estómago.
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Reacciones sintomáticas frecuentes en adolescentes mayores de 12 años
• Sentimientos de culpa por lo que ha ocurrido, creer que algunos de sus pensamientos previos pueden estar relacionados, culpa del superviviente. • Falta de interés, pérdida de placer por actividades que antes le resultaban agradables. • Sensación de indefensión, vulnerabilidad, tristeza. • Comportamiento alterado o incluso inapropiado, conductas autodestructivas. • Cambios en su forma de relacionarse con los demás. • Deseos de venganza por lo ocurrido, ira. A estas reacciones se deben sumar las generadas por las específicas de la propia situación traumática o por las consecuencias de la misma (por ejemplo, enfermedad o pérdida de un ser querido). 2.2.3. Duelo “simple”, duelo “complicado”, duelo derivado de una situación de emergencia y duelo patológico en población adulta y pediátrica Una de las peores herencias que puede dejar una emergencia sanitaria es la pérdida, la pérdida en sus múltiples tonalidades, y el dolor que supone vivir sin aquello que se ha perdido: la vida de un ser querido, una situación personal, un vínculo con otra persona, una capacidad física o psicológica, una oportunidad, pertenencias personales, como la vivienda, la pérdida de empleo… Ante las anteriores, el duelo es un proceso necesario que cumple una importantísima función adaptativa a una situación de pérdida, más o menos inesperada, cuya elaboración permite reajustarse al cambio. Esta adaptación conlleva una serie de alteraciones fisiológicas, cognitivas y conductuales que permiten dicho reajuste, resultando de gran importancia que el profesional sanitario pueda tenerlas en cuenta para poder detectarlas precozmente, diferenciarlas de otros cuadros psicológicos, sostener y proteger al paciente, y poder recomendarle pautas saludables con el fin de prevenir complicaciones del proceso. La sintomatología más frecuente que cabe esperar en pacientes que han sufrido algún tipo de pérdida son: • Dolores de cabeza, cansancio, fatiga muscular, falta de energía. • Dificultades para descansar, no poder conciliar el sueño, despertarse por la noche, insomnio. • Taquicardias, sensación de presión en el pecho, falta de aire.
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• S ensación de nudo en la garganta, boca seca. • S ensación de vacío en el estómago, disminución del apetito. ipersensibilidad a los ruidos. •H egación de la realidad ocurrida, negación del dolor. •N esvalorización o idealización de lo perdido. •D • P oner en duda las creencias personales y religiosas. • S entimientos de impotencia, culpa, necesidad de culpar a alguien. En casos de pérdida de un ser querido puede aparecer la necesidad de culpar al propio fallecido de su muerte. • S entimientos de soledad, aislamiento. • E n el caso de fallecimiento de un ser querido, miedo a morir o a hacerlo de la misma forma. • L lamar en voz alta al fallecido, hablar con él como si siguiese vivo, no querer tocar las pertenencias del fallecido o dejarlas tal cual el fallecido las dejó. • S ensación de incapacidad a seguir viviendo sin la persona fallecida, de no poder seguir adelante, de no poder sustituir lo perdido (otra oportunidad, otro trabajo similar, etc.). Existen multitud de clasificaciones acerca de las etapas que conforman una experiencia de duelo. Conocer estas fases favorece la comprensión del estado emocional que se experimenta, tanto de uno mismo como la del propio paciente, contribuyendo a facilitar la elaboración del duelo.
!
Uno de los investigadores más conocidos en el ámbito del duelo es Bowlby (1982), quien plantea cuatro etapas habituales en el duelo y que puede presentarse tanto en adultos como en niños:
I
II
III
IV
Fase de entumecimiento y shock
Fase de anhelo y búsqueda
Fase de desorganización y desesperanza
Fase de reorganización
Caracterizado por un estado mental de aturdimiento, sensación de irrealidad, negación e incomprensión por lo sucedido. Puede durar entre algunas horas y semanas.
Definida especialmente por intensos deseos de recuperar a la persona fallecida. Los sentimientos de rabia y la negación juegan también un papel protagonista. Puede durar meses e incluso años.
Comienzan a aparecer periodos de apatía, desesperanza y sentimientos depresivos, que se mantienen durante el primer año de duelo y que se pueden alargar en el tiempo.
Tras experimentar y superar todas las fechas señaladas sin la persona fallecida, se da comienzo a la aceptación de la pérdida, el reajuste al cambio y una nueva identificación personal.
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La duración de un duelo es muy variable, dependiendo de los recursos personales y las características contextuales de la pérdida; cuanto más intangible y súbita más difícil será su elaboración. La bibliografía clásica establece una duración “normal” del proceso de duelo de un año; sin embargo, estudios más recientes apuntan a que, tras una pérdida importante, el doliente no comienza a recuperarse hasta el segundo año después de la misma. Cuando el proceso de duelo se alarga más en el tiempo y se produce una intensificación emocional que desborda a la persona, desencadena conductas desadaptativas, retrocede a una fase anterior o permanece estacada en una fase sin avanzar, puede desembocar en un duelo complicado, no resuelto o patológico.
El duelo podrá considerarse elaborado cuando el doliente sea capaz de recordar a la persona fallecida sin dolor, haya recobrado la capacidad para entablar nuevas relaciones sociales y aceptar nuevos retos en su vida.
En el caso del duelo en pacientes pediátricos, estos dependen física y emocionalmente de los adultos y el proceso estará determinado por factores inherentes a sí mismos, por circunstancias del entorno y características de las personas cercanas (actitudes de los adultos, aspectos emocionales y afectivos, situación social y económica de la familia, etc.) (Pereira, 2002). Por ello, resulta de gran relevancia que el profesional sanitario pueda orientar y apoyar a las figuras de referencia del menor sobre las respuestas más comunes de los menores ante la pérdida, y poder proporcionales pautas básicas con el fin de protegerlos. La capacidad del niño para elaborar una situación de duelo es dependiente también de su nivel de desarrollo cognitivo, pues los más pequeños no son capaces de entender la muerte con un significado racional y pueden comprenderlo como un estado reversible o similar a dormir. Los niños más mayores pueden llegar a razonar e interpretar el duelo como abandono o verse culpables del mismo, representando una amenaza para su seguridad física y psicoemocional (Pereira, 2002; Nomen, 2008). Podemos dividir las respuestas de duelo en los niños en tres grupos: menores de seis años, entre seis y diez años, entre diez y trece años (Pereira, 2002).
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GRUPO DE EDAD
NIÑOS/AS MENORES DE SEIS AÑOS
SEIS Y DIEZ AÑOS
Y TRECE AÑOS - Negación.
- Negación.
- Sentimientos de culpa.
- Conductas regresivas, como expresión de necesidad de protección.
- Agresividad. - Indiferencia o bloqueo.
- Sus preocupaciones dependen de la forma y el grado de afectación de la pérdida en su vida cotidiana y de cómo impacte la pérdida sobre su entorno.
- Juego repetitivo. - Confusión y miedo a la muerte. - Miedo a sufrir otra pérdida. - Miedo a perderse o a dormir y no volver a despertar. - Simulación de juego con la persona fallecida.
- Estilo de pensamiento concreto y mágico. TIPOS DE PROCESAMIENTO COGNITIVO E INTERPRETACIÓN
ENTRE DIEZ
- Estado de perplejidad, confusión.
- Enuresis, dificultad para dormir, pesadillas. REACCIONES OBSERVABLES POR LA FAMILIA O EL PROFESIONAL
NIÑOS ENTRE
- Muerte como estado reversible o como estado contagioso. - Creencia de que la persona fallecida sigue su día a día en otra parte.
- Idealización de la persona fallecida, llegando incluso a hablarle, jugar o escribirle. - Sentimientos de culpabilidad, especialmente si se presenta embotamiento afectivo. - Miedo. - Sentimiento de vulnerabilidad. - Adopción del rol de la persona fallecida.
- En esta etapa suele tener adquirida la habilidad para comprender la muerte, aunque con dificultades para afrontarla o reaccionar ante ella.
- Alteraciones conductuales. - Síntomas de depresión, ansiedad. - Trastornos del sueño, conductuales y/o cognitivos. - Somatizaciones. - Deterioro del rendimiento académico. - Dificultades en la relación con sus iguales.
- Su capacidad para padecer y expresar sus sentimientos de tristeza se incrementa gradualmente con la edad.
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GRUPO DE EDAD
NIÑOS/AS MENORES DE SEIS AÑOS - Suelen requerir más de una explicación de lo ocurrido o explicaciones relacionadas con la muerte y sus implicaciones.
POSIBLES NECESIDADES QUE PLANTEAR A LA FAMILIA
CONVENIENTE EVITAR
- Si preguntan, necesitan normalizar la comprensión de la muerte y pueden mencionarse los numerosos momentos de la vida cotidiana en la que se experimentan cambios y pérdidas (animales, plantas, edad…).
- Expresiones que indiquen que la persona fallecida va a volver, del tipo “está muy lejos”, “se ha ido” o “se ha perdido”. - Evitar relacionarlo con comportamientos cotidianos como “se ha quedado dormido y no va a despertar” o “se puso malito”.
NIÑOS ENTRE
ENTRE DIEZ
SEIS Y DIEZ AÑOS
Y TRECE AÑOS
- Necesita conceptualizar la muerte. - Si muestra bloqueo emocional, es posible que necesite expresar y llorar la pérdida, herramientas psicoemocionales o apoyo psicológico para hacerlo. - Espacio o persona a la que expresar.
- Evitar que asocien no expresarse emocionalmente con fortaleza personal. - Que oculten sentimientos por sentirse diferente a sus iguales. - Que piensen que, expresando dolor, hacen sufrir a su familia y se repriman por protegerla.
- Necesitan introyectar que la muerte o la pérdida es parte de la vida y lo habitual es sentir dolor ante ellas, transmitiéndoles que, aun así, es posible seguir adelante. - Mostrarles un modelo adecuado de afrontamiento y permitirles elegir (cómo despedirse, etcétera). - Normalizar la situación en la medida de lo posible
- Evitar frases del tipo “ahora eres el hombre de la casa”, “hay que ser fuerte”, “a tu madre no le hubiera gustado verte triste…”, ya que pueden general culpa o exceso de responsabilidad.
Nuestra cultura occidental promueve el razonamiento lógico y, ante una situación de pérdida no traumática, es posible que esta capacidad facilite la reflexión sobre las causas que dan sentido a la situación de pérdida y esto pueda contribuir, en cierto modo, a elaborar dicho duelo. Sin embargo, el duelo derivado de una situación de emergencia, lleno de ambigüedad y exento de toda lógica posible, resulta complejo de procesar y elaborar, y son vulnerables a desembocar en duelo complejo o duelo patológico.
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Las pérdidas derivadas de situaciones de emergencia tienen, así, características definitorias propias (Worden, 1997) que es conveniente que los profesionales sanitarios tengan en cuenta para ejecutar una eficaz psicovigilancia del paciente: • Deja al superviviente con la sensación de incredulidad e irrealidad, pudiendo manifestar aturdimiento e insensibilidad más intensamente de lo esperado. • Se produce una exacerbación de los sentimientos de culpa. Por ejemplo, “si me hubiera protegido más, no le hubiera contagiado el COVID-19”, “Si le hubiera dicho…”, en adultos. En niños la culpa suele asociarse a un pensamiento previo sobre la situación o un deseo hostil en algún momento de enfado con esa persona. • Sentimientos elevados de ira y necesidad de culpar a alguien, institución, propia situación, autoridades médicas… • Intensa preocupación y malestar por asuntos no resueltos o expresiones no llevadas a cabo. • Fuerte intento de encontrar una causa lógica de lo sucedido, relacionada con la necesidad de dominio del ser humano y, muchas veces, provocando desapego de las creencias religiosas. • Manifestaciones depresivas más intensas y duraderas de las esperadas en un duelo “normal”. • Conductas de riesgo para la salud (consumo excesivo de alcohol, psicofármacos, conducción temeraria, etcétera). Uno de los factores que sella al duelo derivado de una emergencia una impronta diferente es no poder acompañar ni ritualizar la pérdida, contribuyendo así a que sea una pérdida “no tangible”, que dificulta la cristalización del duelo, y pudiendo facilitar el desarrollo de un duelo complejo o patológico. Las personas que tienen un mayor riesgo de sufrir un duelo complejo son: quellas que han experimentado una pérdida repentina. •A • L as que sufren una pérdida derivada de una situación de emergencia. • L as que se encuentran aisladas socialmente. • L as que se sienten responsables de la muerte del fallecido. quellas que mantenían una relación de intensa ambivalencia o dependencia del fallecido. •A Cabe esperar, por tanto, que la elaboración del duelo de las personas que han sufrido pérdidas de seres queridos durante la crisis del COVID-19 permanezcan en mayor medida vulnerables a sufrir un duelo complejo o un duelo patológico, siendo por ello relevante que los profesionales sanitarios puedan sentirse suficientemente capaces de acompañar, sostener y cuidar al paciente o derivar en el caso que consideren que se está agravando su sintomatología.
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A continuación se expone un listado comparativo entre duelo simple o normal y duelo patológico para favorecer la psicovigilancia del paciente:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DUELO NORMAL Y DUELO PATOLÓGICO (Vedia, 2016) DUELO NORMAL
DUELO PATOLÓGICO
Aparece a los pocos días del fallecimiento del ser querido.
Aparece semanas o meses después del fallecimiento del ser querido (duelo retrasado) o no hay presencia de duelo (negación del duelo).
Los síntomas pueden incapacitar durante varios días.
Los síntomas pueden incapacitar durante semanas.
Se niegan algunas circunstancias de la muerte o se idealiza a la persona fallecida.
Se niega la muerte del fallecido, cree que vive.
Puede existir una identificación con el fallecido, imitando gestos o expresiones, atesorando objetos, creer saber lo que estaría pensando o diría.
Cree ser el fallecido.
Creer oír la voz, ver u oler al fallecido de forma efímera o espontánea, reconociendo que no es real.
Alucinaciones complejas y estructuradas.
Padecer síntomas somáticos, similares a los que causaron la muerte del difunto, como una forma de identificarse con él.
Intenso miedo a sufrir las mismas circunstancias que hicieron fallecer al difunto y acudir al médico por esa causa.
Llevar a cabo comportamientos asociados a creencias religiosas, rituales culturales…
Llevar a cabo algunas conductas consideradas anormales como acudir compasivamente al cementerio, mantener y manipular las cenizas del difunto, etcétera.
2.2.4. Comorbilidad de las psicopatologías más frecuentes derivadas de situaciones de emergencia sanitaria y su evolución esperable en la fase de desescalada en población adulta y pediátrica.
La salud mental es parte integral de la salud, tanto es así que no hay salud sin salud mental
(OMS, 2018) Cualquier situación de emergencia sanitaria provoca un intenso malestar capaz de desencadenar en la mayoría de las personas una gran variabilidad de cuadros sintomáticos, que tenderán a remitir en el tiempo en la mayoría de los casos. Sin embargo, en fases posteriores a una situación de emergencia, como la fase de desescalada o posterior, se espera que la prevalencia de los trastornos psicológicos más frecuentes se duplique.
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Una revisión de 129 estudios realizados en 39 países, llevada a cabo por la OMS (OMS, 2019), concluyó que el 22% de la población que sufre una situación de emergencia sanitaria sufre depresión, ansiedad, estrés postraumático, trastorno bipolar o esquizofrenia. De ellos, el 9% de las víctimas de una situación de emergencia sufrirá un trastorno mental de moderado a grave que podrá emerger en cualquier momento durante los diez años posteriores a la situación de dicha emergencia.
Según un comunicado del Consejo General de Psicología de España (2020), un estudio realizado recientemente por la Sociedad China de Psicología ha encontrado que “un 42,6% de 18.000 ciudadanos chinos analizados dieron síntomas de ansiedad relacionada con el coronavirus. Un 16,6% de 14.000 examinados mostraron indicios de depresión en distintos niveles de gravedad”, apoyando la expectativa de que su prevalencia en la población general se multiplique por dos, e incluso por tres, y que, en el caso del personal sanitario e interviniente, podría ser aún más grave.
42,6%
Teniendo en cuenta que son los trastornos con mayor prevalencia, cabe esperar, a partir de la fase de desescalada, una duplicación de las consultas relacionadas con depresión y ansiedad, siendo más frecuente su aparición conforme aumenta la edad y más prevalente la depresión en mujeres que en hombres. Por otro lado, la conducta de ideación suicida incrementa significativamente el riesgo de muerte en aquellos pacientes que padecían trastornos psicológicos previos, especialmente depresión; y que hayan sufrido una situación de emergencia sanitaria. Por otro lado, la prevalencia de depresión es 2,5 veces más frecuente entre quienes se encuentren en situación de desempleo (7,9%) que en quienes lo mantengan (3,1%); y alcanza el 30% entre las personas incapacitadas para trabajar, según la Encuesta Nacional de Salud Española (ENSE), realizada en 2017, por lo que hay que considerar como esto influirá a la población afectada a nivel laboral. Aquellas personas que presentaban sintomatología previa a la situación de emergencia son las más vulnerables durante la misma y en fases posteriores. Por ese motivo, la psicovigilancia del profesional sanitario será indispensable para detectar, abordar y derivarles a un profesional de la salud mental cuando sea necesario.
1-14%
La incidencia del trastorno de estrés postraumático varía entre el 1% y el 14%, siendo el elemento principal que explica esta oscilación la experiencia subjetiva inmediata de la persona ante la situación y las características específicas de la misma. Aquellas personas con sintomatología asociada previa u otros factores premórbidos (antecedentes, rasgos de personalidad, etc.) serán las que evolucionen hacia la cronicidad de este trastorno*.
Cabe esperar un aumento desbordante de consultas, principalmente en Atención Primaria, asociadas a síntomas psicosomáticos, teniendo en cuenta que de base en Atención Primaria representan entre el 15% y el 25% de sus consultas y que entre el 50% y el 70% de los pacientes que padecen un trastorno psicopatológico, presentan también síntomas psicosomáticos. Concretamente, el 75% de los pacientes que padecen depresión o ansiedad, consultan exclusivamente por síntomas somáticos y entre un 30% y un 70% de los síntomas psicosomáticos, que son motivos de consulta, permanecen sin explicación diagnóstica tras su correspondiente evaluación, por lo que se espera que las visitas por paciente puedan multiplicarse*.
75%
* Rodríguez A, Pellico López A, Fernández Lerones MJ, Landaluce Fuentes M, Rodríguez Juanes ML, Mora Sáez E. (2014) Abordaje de los trastornos psicosomáticos desde atención primaria de salud. Revista Edición Digital. Medicina general y de familia.
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Se espera que las personas mayores vean elevadas sus sensaciones de miedo de ser contagiados por personas asintomáticas y aumente la prevalencia de cuadros de depresión y ansiedad, debido, entre otros, a la pérdida de rutina del contacto físico con familiares, empobrecimiento de su autoestima y sensación de inutilidad, afectando sobre su sistema inmunitario y pudiendo generar agravamiento de patologías previas. Es posible que, además, durante la desescalada, las personas mayores que hayan perdido a algún ser querido durante el confinamiento y del que no han podido despedirse, estén encontrando dificultades para procesar adecuadamente el duelo, que esto, además, pueda complicar su situación previa o pueda desencadenar más visitas al centro de salud. Por otro lado, muchos pacientes continuarán teletrabajando durante la desescalada y es probable que un gran número de ellos lo prolongue incluso hasta después del verano, o más, en el caso de un nuevo rebrote. En este sentido, es sabido que un uso excesivo de la modalidad de teletrabajo y sin una conciliación adecuada del mismo, puede provocar estrés, problemas de concentración y memoria, ansiedad, dificultades para conciliar el sueño y mayor tendencia a cronificarse, y que todo ello contribuya a aumentar el riesgo de disminución de su rendimiento laboral generando como consecuencia miedo a perder el empleo e intensificación del malestar previo. En el lado contrario al anterior, aquellos que se encuentren en situación de desempleo, autónomos que ven imposible obtener ingresos suficientes o trabajadores bajo situación de ERTE, también son vulnerables a sufrir, durante la desescalada, ansiedad, estrés o una complicación en el proceso de duelo que supone perder su empleo y, con ello, su estabilidad, el bienestar de su familia, la pérdida de sus expectativas personales o profesionales, etcétera. El caso de la población pediátrica no será muy diferente, teniendo en cuenta que los problemas de salud mental en población infantojuvenil ya ocupaban el tercer lugar de las enfermedades más diagnosticadas (tal y como informa la Encuesta Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo de 2006) y que las tasas de ansiedad y depresión en los jóvenes ya venían sufriendo un aumento del 70% en los últimos 25 años. Se deberá tener en cuenta lo anterior, siendo conscientes, además, de que los niños comienzan la desescalada, uniéndolo a la finalización del curso escolar, lo que puede amenazar a su rutina, intensificar la sintomatología, aumentar su desconexión social, agravar problemas previos y conducir con ello a incrementar la probabilidad de manifestar ansiedad, trastornos de conducta, problemas relacionados con la alimentación, irascibilidad y trastornos de sueño, principalmente. En los/as niños/as, concretamente, los trastornos de ansiedad pueden afectar a todos los aspectos de su vida, pero particularmente a su funcionamiento social y educativo, lo que supone un mayor riesgo para padecer depresión, ansiedad, problemas de conducta y abuso de sustancias en edades posteriores.
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En relación a los recuerdos traumáticos que se hayan experimentado durante la situación de emergencia, por lo general, originan memorias disociadas que, en los niños, posteriormente, pueden transformarse en problemas de conducta en casa, a la hora de retomar la rutina o traducirse en somatizaciones. Resulta fácil concluir en relación a todo lo anterior con la expectativa de un mayor número de consultas por parte de pacientes pediátricos relacionados con ansiedad, depresión y sintomatología asociada subyacente. En este sentido, es importante tener en cuenta que diferentes estudios ponen de manifiesto una asociación significativa entre el asma y los trastornos de ansiedad, cuyas tasas se incrementan con la gravedad de los síntomas físicos. Algunas investigaciones revelan una relación entre los trastornos atópicos (incluidos el eccema y la fiebre del heno) y la ansiedad. Asimismo, la ansiedad a los 5 años se asocia posteriormente con asma severa y persistente en la adolescencia, por lo que a largo plazo será probable recibir demanda relacionada.
97%
Por otro lado, el 97% de los jóvenes de entre 11 y 17 años utilizan las redes sociales. Durante el confinamiento, estas se han vuelto más importantes que nunca como vía de comunicación crucial entre familias, amigos y compañeros de clase y como forma de entretenimiento. Se estima que la adicción a las redes sociales afectaba a un 5% de los jóvenes, considerándose más adictivos que los cigarrillos y el alcohol (IAB Spain (2019) Estudio Anual de Redes Sociales).
Ante esta situación, no resulta extraño pensar que se sumarán consultas médicas relacionadas con el uso excesivo de las tecnologías y sus síntomas subyacentes, como un incremento en las tasas de ansiedad y depresión, dificultades del sueño, problemas de autoimagen, alteraciones de la rutina y el sueño, problemas de comportamiento, aislamiento con respecto a su familia, inestabilidad emocional e irascibilidad, saturación y aislamiento social, entre otros. Una mirada aún más especial debe dedicarse a los menores pertenecientes a niveles socioeconómicos bajos o que presentaban problemas o trastornos psicológicos previos. Se espera que muchos casos de menores con TEA (trastorno del espectro autista), niños con problemas neurológicos o TDAH (trastorno por déficit de atención e hiperactividad), entre otros, manifiesten empeoramiento en cuanto a su evolución, mostrando mayor impulsividad, intensificación de problemas de conducta, importantes dificultades para adaptarse a los cambios que supone el confinamiento y la desescalada, estrés, ansiedad, retroceso en sus avances terapéuticos, al ver muchos interrumpidos sus terapias, agresividad y, como consecuencia, una enorme desesperación y sobrecarga para las familias.
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Cabe esperar también recibir consultas médicas relacionadas con un mayor número de accidentes colaterales (accidentes caseros, intoxicaciones, etc.) o las producidas por la falta de ejercicio físico (sobrepeso, obesidad, problemas músculoesqueléticos, etc.). En este sentido tras el comunicado de la Sociedad Española de Obesidad (SEEDO) a principios de abril de 2020, se espera que la población infantil y juvenil haya adoptado hábitos de alimentación inadecuados, viéndose incrementado en al menos un kilo de grasa el peso medio de la población infantil española durante el mes de marzo de 2020. El confinamiento también ha desestabilizado la convivencia intrafamiliar y en pareja, por lo que es esperable que puedan continuar sufriendo e intensificando dificultades o propiciando conflictos nuevos. Parejas en proceso de divorcio o familias con menores donde los padres se encontraban en circunstancias de litigio han visto deteriorada aún más su situación y buscan consolidar sus planes de divorcio para cuando se concluya el confinamiento, pudiendo generar o incrementar los síntomas de estrés, depresión o ansiedad, y que se vean afectados los menores en el hogar.
También cabe señalar los motivos de consulta subyacentes a la insuficiente socialización (apatía, pérdida de ganas por hablar con amigos, culpa o incomprensión por preferir aislarse, etc.) o el controvertido y recientemente nombrado “síndrome de la caverna” o miedo a salir tras el confinamiento. En el caso de este último, sea acertado o no el concepto, lo cierto es que afecta tanto a adultos como adolescentes y niños, y son muchas las personas que han empezado a expresar su miedo a salir de sus hogares, a experimentar bloqueo o paralización, realizar algunas conductas evitativas excesivas, siendo las más afectadas las personas consideradas o las que se consideran a sí mismas con mayor vulnerabilidad (personas mayores, personas de riesgo por presentar otras patologías médicas, aquellas con síntomas asociados a trastorno hipocondriaco, misofobia, quienes tienen a su cargo menores o personas dependientes, etcétera.).
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Esta reacción resulta completamente normal, esperable y comprensible si de nuevo se tienen en cuenta las funciones de las emociones desagradables. Tras un periodo de confinamiento durante el que la población ha recibido inputs de información que alertaban continuamente del peligro de contagio, ahora con la desescalada aparece el miedo, avisando con coherencia de que puede existir peligro a la hora de salir de nuestro lugar de seguridad, y protegiendo así el organismo.
! Sin la gestión adecuada, este estado puede provocar la intensificación de otros síntomas, complicar psicopatologías previas (trastorno obsesivo compulsivo, misofobia, agorafobia, etc.) o el aumento de secuelas (mayor aislamiento social, perjuicio laboral, etc.). Resultará por ello importante que la persona sea orientada en la gestión adecuada de su miedo con el fin de evitar que el mismo termine secuestrando su mundo interno.
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