Maltrato físico Julia Ruiz Jiménez*, Juan Alonso Cózar Olmo** *Especialista en Pediatría, Centro de Salud de Sedaví, Valencia **Director Unidad Pediatría Interniveles, Hospital San Agustín, Linares, Jaén
Definición Maltrato físico por acción Cualquier intervención, no accidental, que provoque daño físico o enfermedad en el niño o le pongan en situación de grave riesgo de padecerlo - Es el más fácil de detectar - Es el que más se diagnostica
Maltrato físico por omisión (negligencia) Cuando se desatienden las necesidades básicas de alimentación, vestido, asistencia médica, seguridad y educación
Epidemiología • Más frecuente en niños de 2 a 4 años • Segunda causa de mortalidad en menores de 5 años • Hay que mejorar en la identificación de estos casos para desarrollar mecanismos para protegerlos
Factores de riesgo • Del niño: es la víctima, nunca se le puede culpar • De la familia y/o cuidadores • Sociales y comunitarios
Clínica El maltrato tiene efectos a corto y largo plazo • Mayor morbilidad y mortalidad • Experiencias adversas en la infancia • Lesiones centinelas: sugerentes de maltrato. El origen del daño no queda claro en el relato de los cuidadores
Alto índice de sospecha de maltrato cuando relato de cuidadores se caracteriza por:
Mecanismo imposible de producción de la lesión Justificaciones inverosímiles Retrasar la solicitud de atención médica Atribuir las lesiones a los esfuerzos de reanimación en el hogar Un relato cambiante
Lesiones más frecuentes Cutáneo-mucosas
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Hematomas, contusiones, equimosis, erosiones, heridas incisocontusas, pinchazos, cicatrices TEN-4 FACE: T (Torso), E (Orejas) N (Cuello). 4 (≤4 anos) o Zonas no habituales de traumatismo y no prominentes. Lesiones múltiples o Reproducen forma de algún objeto. Distintos estadios evolutivos o En lactantes o menores de 4 años
Quemaduras / escaldaduras
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Zonas cubiertas o zonas de castigo Bordes nítidos. No salpicadora. Profundidad homogénea Diferentes estádios de evolución
Mordeduras
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Reproducen la arcada dentaria humana Recurrentes Diagnóstico diferencial con: mordedura de un perro, autolesiones, mordedura de otro niño (distancia intercanina mide menos de 2,5-3 cm)
Lesiones más frecuentes Osteoarticulares
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Factores de riesgo: menores de 2 años Buscar “marcas de agarre”. La ausencia de hematomas no excluye la fractura Repetir estudio radiológico en 2-3 semanas, no todas las lesiones son visibles cuando se producen Atención a cualquier fractura en un niño que no deambula Tipos: costales, de huesos largos, vertebrales, traumatismo craneal no accidental (fracturas craneales, hemorragia intracraneal) En casos sospechosos, se solicitará asistencia del oftalmólogo para hacer fondo de ojo y valorar hemorragias retinianas, ya que son orientativas de maltrato físico
Viscerales
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Lesiones intencionadas ante menores de 3 años Historia referida por el acompañante no creíble o dudosa Retraso en la solicitud de la asistencia médica Afectación de vísceras huecas No suelen asociarse a hematomas cutáneos
Otras
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Envenenamiento, alopecia, daño por frío
Diagnóstico Debe realizarse en función de 4 elementos Historia Datos aportados por el propio menor, otros profesionales u otras personas Exhaustiva, con antecedentes familiares, embarazo, atención prenatal, historia clínica del desarrollo del niño, historia de abuso a otros niños, hermanos, a los progenitores…
Examen psicológico-médico Existencia de indicadores físicos y comportamentales de la víctima y en la conducta del agresor / acompañante
Pruebas complementarias Realización de pruebas médicas y psicológicas para confirmar o realizar diagnóstico diferencial
Datos sociales Factores de riesgo presentes que actúan como facilitadores de la existencia del maltrato infantil Valoración de los factores protectores del menor (NNA) y su entorno familiar y social
Diagnóstico Indicadores: datos derivados de la historia, de los exámenes médico-
psicológicos y de la historia social que señalan la posible existencia de maltrato Indicadores comportamentales en la víctima
Indicadores comportamentales de progenitores
• Miedo a sus progenitores o cuidadores
• Disciplina severa, impropia para la edad del niño
• Cuenta que alguno de sus progenitores le pega • Receloso(a) del contacto físico con los adultos • Se adapta fácilmente con adultos desconocidos • Se adapta fácilmente por ingreso en el hospital • Pasividad y comportamiento retraído, tímido, asustadizo; tendencia a la soledad y aislamiento • Muestra actitud de autoculpa y aceptación de los castigos • Sentimiento de tristeza y depresión • Abuso de drogas y alcohol • Inquietud por el llanto de otros niños • Observar conducta del NNA respecto a adulto acompañante
• Sin explicación respecto a la lesión • Parecen no preocuparse por su hijo • Perciben al niño de manera negativa • Abusan del alcohol u otras drogas • Intentan ocultar la lesión • Culpabilizan al cónyuge • Se contradicen mutuamente • Retraso en la atención médica al niño • Se niega a permitir que el niño hable por sí mismo con el profesional médico • Repetidos eventos sospechosos
Diagnóstico Pruebas complementarias • Hematimetría con recuento de plaquetas y coagulación • Bioquímica • Orina y sedimento • Detección de tóxicos y medicamentos en sangre y/u orina • Pruebas de laboratorio de salud ósea • Fondo de ojo: se solicita ante sospecha de maltrato en menores de 2 años en busca de hemorragias retinianas • Radiología • Radiografía específica • •
Menores de 2 años: serie ósea completa Mayores de 2 años: donde se sospecha lesión
• TAC craneal: • •
Mayores de 2 años: sospecha de TCE no accidental con presencia de síntomas o signos neurológicos Menores de 2 años: sospecha de TCE no accidental con o sin clínica neurológica asociada
• TAC abdominal • Gammagrafía ósea • Resonancia magnética
Ante sospecha de maltrato, comprobar si hay más niños en el hogar y evaluarlos en 24 horas
Diagnóstico diferencial No todas las lesiones que parecen provocadas lo son: algunas corresponden a síntomas y signos de enfermedades Infecciosas: sepsis, meningitis, sífilis congénita, osteomielitis, impétigo, síndrome estafilocócico de piel escaldada
Hematológicas: trastornos de la coagulación, hemopatías malignas, vasculitis postinfecciosa, púrpura trombocitopénica idiopática, etc. Dermatológicas: mancha parda, mancha mongólica, fotodermatitis
Metabólicas: raquitismo, escorbuto
Terapias alternativas o tradicionales: caída de mollera, Cao Gio, Cupping, Moxibustion, Gua Sha, etc.
Patología congénita: osteogénesis imperfecta, síndrome de Ehler-Danlos...
Hemorragia intracraneal: déficit de vitamina K, aciduria glutárica, diátesis hemorrágica, traumatismo en canal del parto Otros: muerte súbitainfantil, episodios breves resueltos inexplicados (BRUE: brief resolved unexplained events), epidermolysis bullosa, eritema multiforme
Notificación: imprescindible para poner en marcha todos los mecanismos de protección
Tratamiento Debe ser abordado por un equipo multidicisplinar Atención médica - No es solo el tratamiento de las lesiones - También prevenir: separar a la víctima del ambiente agresor hasta intervención de los sistemas de protección Atención psiquiátrica o psicológica del niño y agresor Orientación familiar Separación del niño/a del medio de peligro Medidas de prevención - Caso de maltrato evidente o muy sospechoso: garantizar la seguridad del NNA mediante ingreso hospitalario. Comunicar al pediatra social, servicios sociales y autoridad judicial (por teléfono y por escrito). Contactar con pediatra de AP - Caso no grave, dudoso o sospechoso: si no hay lesiones físicas importantes y se garantiza su seguridad se puede enviar al domicilio. Si hay dudas, indicar ingreso hospitalario o enviar a centro de acogida
Criterios de gravedad Gravedad muy elevada Gravedad elevada Gravedad moderada
Uso excesivo de la fuerza física que provoca una lesión muy grave en el niño, requiriendo atención médica urgente
Uso excesivo de la fuerza física que provoca una lesión grave en el niño
Uso habitual o frecuente de fuerza física excesiva que produce lesiones superficiales o sin lesiones
Riesgo leve Uso habitual o frecuente de fuerza física aunque no de forma excesiva y que no provoca lesiones o solo enrojecimientos
No presente
Uso ocasional de fuerza física aunque no de forma excesiva y que no provoca lesiones o solo enrojecimientos
Prevención
• Es importante pero difícil y requiere esfuerzos • Los pediatras pueden jugar un papel importante mediante: o La evaluación de fortalezas y deficiencias de los cuidadores o Proporcionando educación para mejorar habilidades parentales o Promoviendo prácticas parentales adecuadas
• Los pediatras pueden implementar programas de prevención en su comunidad • Reconociendo la violencia sobre la infancia e interviniendo en nombre del menor se puede salvar una vida