Abuso sexual infantil Carmen Díez Sáez*, Gloria Estopiñá Ferrer**, Antonio Gancedo Baranda*** * Especialista en Pediatría, Hospital Universitario Basurto, Bizkaia **Especialista en Pediatría, Consorci Sanitari de Tarrasa, Barcelona ***Especialista en Pediatría y Neonatología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid
Introducción • Abuso sexual una de las peores formas de violencia contra la niñez y adolescencia • Consecuencias devastadoras problemas sociales y de salud
8% 20 % sufren alguna forma de abuso sexual
Qué es Abuso sexual infantil (ASI)
Ley Orgánica 1/2015
Niño, niña o adolescente (NNA) utilizado para la estimulación sexual de su agresor o la gratificación de un observador No existe el consentimiento o no puede ser dado Contexto de desigualdad o asimetría de poder También actividades sexuales impuestas por un niño a otro cuando uno es mayor o usa la fuerza, amenazas u otro medio de presión
Edad de consentimiento sexual
16 años
Tipología • ASI con o sin contacto físico
Abuso sexual: SIN violencia o intimidación Agresión sexual: CON violencia o intimidación
• ASI a través de Internet y nuevas tecnologías
• Explotación sexual infantil y trata
Indicadores de ASI • Revelación por parte de la víctima: uno de los más potentes y específicos • Físicos: dolor, sangrado, erosiones, hematomas, sugilaciones, dificultad para andar, ropa interior rasgada, presencia de semen, infecciones de transmisión sexual… • Comportamentales • Conductas sexuales impropias de la edad • Inespecíficos: llanto, fobias, culpa… • Asintomáticos: no significa que los hechos no hayan sucedido
Actuación ante sospecha de ASI Valoración
Diagnóstico de abuso sexual
Diagnóstico diferencial
psicológica
médica
social
Tratamiento, si es necesario
Comunicar a las autoridades
Juzgado de guardia, fiscalía de menores, servicios sociales
Asegurar la protección de la/el menor Evitar victimización secundaria
Actuación ante sospecha de ASI El ASI debe considerarse una urgencia médica cuando: • Abuso sexual agudo o reciente • Manifestaciones físicas o psicológicas • Necesidad de instaurar profilaxis postexposición para infecciones de transmisión sexual • Necesidad de anticoncepción de urgencia • Síntomas recientes que hagan sospechar abuso • Abuso reiterado con el último contacto reciente • Necesidad de protección urgente de la víctima
Entrevista e historia clínica Fundamental para diagnóstico y medidas médico-legales Historia clínica recogida de la familia o cuidadores • El NNA no debe estar presente • Preguntar por indicadores de sospecha de ASI • Si indicadores altamente específicos, notificar al juzgado de guardia • El juez decidirá la presencia del forense en el hospital • Se ubicará a la víctima en un lugar que garantice su intimidad, confidencialidad, seguridad y protección • Evitar las actuaciones que puedan interferir en la posterior toma de muestras de interés legal
Historia clínica recogida del menor • Hacer la entrevista sin familiar presente (pedir consentimiento verbal) • Si se siente incómodo con el pediatra, permitir que su familiar se quede • Adaptar las preguntas a la edad y nivel de desarrollo • No apremiar ni forzar a que revele lo sucedido • Evitar preguntas dirigidas • Reforzar idea de que fue muy valiente • Escribir lo que el NNA cuenta con sus propias palabras, entrecomillado • Identificar las percepciones subjetivas • Hacer la entrevista con un testigo
Entrevista e historia clínica Elementos de la historia clínica • Identificar al acompañante. Relación con menor • Antecedentes personales. Incluir cualquier antecedente. Historia ginecológica si es adolescente • Historia de la agresión. Es probable que la información con fines legales la vayan a obtener en otro momento. Evitar la revictimización. • Síntomas actuales y pasados. Identificar cualquier síntoma genitourinario o gastrointestinal o cualquier queja somática que pueda estar asociada con el abuso • Historia sociofamiliar: convivientes en el domicilio y parentesco, centro escolar al que acude, etc.
Exploración física 90-95
Exploración física normal. Esto no excluye el abuso sexual. Debe constar en el informe
• Debe ser realizada por la persona más experta en ASI • Siempre acompañado • Exploración conjunta Pediatría - Medicina Forense – Ginecología - Cirugía • Explicar la exploración que se va a llevar a cabo • Un adulto de apoyo estará presente, salvo oposición de la víctima • Describir minuciosamente las lesiones. Anadir al informe imágenes fotográficas (previo consentimiento)
Exploración física • Clasificar el grado de madurez sexual de la víctima a través de la Escala de Tanner • Descartar signos de maltrato físico: erosiones, equimosis, hematomas, sugilaciones en cuello o mamas, lesiones en brazos, glúteos o muslos • Explorar siempre la cavidad oral: petequias, laceraciones, mordeduras, equimosis, hematomas, sobre todo en la unión del paladar duro y el blando • Manifestaciones de infecciones de transmisión sexual: • Boca: lesiones características en labios, mucosas yugal y gingival, lengua • Faringe: úvula, pilares amigdalares, amígdalas. La faringitis gonocócica suele ser asintomática
Exploración región anogenital Examen breve y completo Posición Niñas: en supino y en posición de “piernas de rana” o en posición genupectoral
Niños: en supino y rodillas hacia el pecho, o en posición genupectoral o en decúbito lateral
Inspección visual Combinación de diferentes técnicas aumenta el rendimiento de los resultados No realizar exámenes con espéculo o digitales en niños o niñas prepúberes No exámenes digitales del recto
Exploración región anogenital Clasificación de Adams • Variantes normales • Hallazgos causados por afecciones médicas distintas de trauma o contacto sexual que pueden confundirse con abuso • Hallazgos sin consenso de expertos sobre su significado con respecto a un posible contacto sexual o trauma • Hallazgos causados por trauma: son altamente sugestivos de abuso o agresión sexual o Traumatismo agudo en tejidos genitales/anales o Lesiones residuales (cicatrices) de los tejidos genitales/anales
Diagnóstico diferencial Lesiones accidentales anogenitales •Lesiones superficiales (labios mayores y menores y clitoris) •Se procura atención médica rápidamente
Otros hallazgos: •Úlcera de Lipschutz y otras úlceras vulvares •Infecciones: vulvovaginitis inespecífica, perianitis estreptocócica... •Liquen escleroso y atrófico anogenital •Sinequias vulvares •Prolapso uretral •Fisuras anales, prolapso rectal, proctitis
Toma de muestras de interés judicial Cuando ha habido contacto sexual y sospecha de abuso sexual agudo o reciente El forense decidirá en función de dos situaciones clínicas Durante las primeras 72 horas en una agresión/abuso sexual con penetración anal, oral o digital, derramamiento de semen o fluido seminal en superficie corporal, restos de saliva procedente de sugilaciones, etc.
Agresión/abuso sexual con presunta penetración vía vaginal • Semen y restos celulares pueden permanecer en cavidad vaginal hasta 7 días. El tiempo de la toma se amplía a 168 horas posteriores • Niñas prepúberes: vida media del semen es más corta por ausencia de moco cervical. Las muestras se obtienen de las superficies genitales externas
Despistaje de infecciones de transmisión sexual (ITS) Recomendado cuando: • Penetración o herida profunda en zona genital, ano u orofaringe • Abuso por un extraño • Abuso por persona con ITS o alto riesgo de ITS • Conviviente en el hogar con una ITS • Presenta signos y síntomas de ITS • Solicitud de pruebas por parte de víctima o familia
Se recogerán muestras para cultivos y análisis moleculares para el diagnóstico de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis
Las muestras se toman donde se ha producido el contacto (faringe, recto, vagina, uretra) Extraer sangre para determinación VIH, VHB, VHC, VHS y sífilis
Niñas prepuberales: muestras vulvo-vaginales Niños con supuración uretral: muestra del meato uretral
Otras pruebas complementarias • Prueba de embarazo si menarquia • Tóxicos en orina si se sospecha sumisión química
Tratamiento de lesiones físicas y secuelas psicológicas Primera actuación si urgencia médica y según criterios de gravedad: • Tratar heridas y prevención de la infección • Profilaxis antitetánica cuando sea preciso • Interconsulta al servicio de Psiquiatría en función de agresión, edad, desarrollo psicoemocional y urgencia • Apoyo psicológico a medio-largo plazo según comunidades autónomas
Prevención de infecciones de transmisión sexual • Si la toma de muestras microbiológicas es necesaria • No se recomienda en todas las víctimas prepúberes: 1) 2) 3)
La incidencia de la mayoría de las ITS es baja en niños y niñas después del abuso/agresión Las niñas prepúberes parecen estar en menor riesgo de infección que las adolescentes Se puede garantizar el seguimiento regular de niños y niñas
• Sí recomendado en adolescentes
Profilaxis antibiótica empírica (tratamiento frente a gonococia, clamidiasis y tricomoniasis)
Vacunación postexposición frente al virus de la hepatitis B (VHB)
Profilaxis postexposición - En las primeras 72 horas frente a VIHtras contacto
- Mantener 28 días - En las primeras 72 horas tras contacto - Kit pediátrico en Urgencias - Mantener 28 días - Kit pediátrico en Urgencias
Vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH), según CDC • En mujeres entre 9 y 26 años • En hombres entre 9 y 21 años • Dos dosis antes de los 15 años o un régimen de tres si la inician entre los 16 y los 26 años
• Levonorgestrel 1,5 mg en dosis única, si la agresión se produce en las 72 horas previas
Anticoncepción de urgencia
• Acetato de ulipristal 30 mg en dosis única. Se puede usar hasta 120 horas después de la agresión. Se pueden usar incluso si la adolescente no está segura si ha ocurrido la penetración Confirmar la próxima regla o realizar una prueba de embarazo a las 3 semanas. Pueden provocar náuseas y vómitos. La adolescente puede tomar simultáneamente la anticoncepcion de urgencia, los antibioticos para las ITS y comenzar la PPE para la prevención de la infeccion por VIH
Criterios de ingreso hospitalario • Gravedad de las lesiones físicas o psíquicas • Hasta no clarificar el entorno familiar, ya que en la mayoría de los casos el agresor puede pertenecer al mismo • Cuando la familia no sea capaz de proporcionar el apoyo necesario • A petición del juzgado, del NNA o su familia
Notificación, informes y coordinación • Notificación a servicios sociales/servicios de protección a la infancia • Parte de lesiones e informe médico: pueden condicionar la investigación • Si solo existen indicadores conductuales que pueden deberse a otras causas pero el abuso es posible, siempre se notifica a servicios sociales • Consultas de seguimiento para resultados de cultivos, serologías, completar pauta de vacunación y monitorización • Lo primordial es el apoyo psicológico y la programación de un seguimiento por personal preparado • Derivaciones adecuadas a los recursos especializados • Mantener una coordinación integral con Atencion Primaria
Modelo Barnahus El NNA puede relatar hasta en 10 ocasiones los detalles del abuso
Pueden pasar hasta 3 años entre que la víctima revela el abuso sexual y se resuelve judicialmente
7 de cada 10 casos abiertos por abuso sexual infantil acaban sin sentencia
• Bragi Gudbrandssonn creó en Islandia en 1998 el modelo Barnahus o “Casa de los niños” • Reconocido como buena práctica por Consejo de Europa en 2015 • Integra todos los dispositivos involucrados en la atención al abuso sexual infantil (salud, servicios sociales, educación, sistema judicial, cuerpos y fuerzas de seguridad) en un entorno amigable para los NNA • En España se está realizando una prueba piloto en Tarragona
Puntos clave • Relato del NNA: pieza fundamental en el diagnóstico del ASI • La mayoría de los exámenes médicos son negativos o no concluyentes. Esto no excluye el ASI • No dar el alta ni enviar a casa si la proteccion del NNA no está asegurada • Evitar la revictimizacion con nuestra actuacion • Debe tenderse al abordaje multiprofesional e interinstitucional orientado al modelo Barnahus