Maltrato por negligencia Anna Fàbregas Martori*, Francesc Ferrés Serrat** *Especialista en Pediatría, Unidad de Pediatría Social, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona **Jefe de Sección de Pediatría, Urgencias Pediátricas, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca
Introducción MALTRATO POR NEGLIGENCIA (NGC) Forma más frecuente del maltrato infantil
Supone más de la mitad de los casos notificados
Las víctimas no suelen recibir atención hasta accidente o situación incontrolable En los casos graves de maltrato coexisten múltiples formas de maltrato infantil
Negligencia: acción o falta de acción que cause daño físico o emocional grave (o hasta la muerte) o ponga a los NNA en riesgo
Tipos de negligencia • Abandono: forma más grave • Negligencia física • Negligencia por descuido de la supervisión • Negligencia emocional
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Negligencia médica Negligencia nutricional Negligencia dental Negligencia educativa Negligencia prenatal
Factores de riesgo • Pobreza/Violencia doméstica/familiar • Familiares y/o hermanos con antecedentes penales o en seguimiento por servicios de protección • Estrés familiar • Problemas de salud mental no tratados • Uso de sustancias tóxicas • Edad joven de los progenitores • Falta de apoyo-red social. Falta de habilidades para el cuidado del niño
Factores de protección • Crianza saludable por parte del cuidador con un apego normal al niño • Cuidador con conocimientos sobre la paternidad y el desarrollo infantil • Resiliencia de los progenitores • Red social (familiares y amigos) para el cuidador y el niño • Soportes concretos (vivienda, comida, transporte y finanzas) • Competencia social/emocional del niño
Formas clínicas de presentación El criterio para establecer la existencia de maltrato por negligencia viene determinado generalmente por la presencia, en el niño o en los cuidadores, de uno o varios indicadores identificados de forma reiterada o continuada. Conductuales
Indicadores de los NNA Físicos
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Retraso psicomotor.
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Trastornos del comportamiento
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Conductas o actividades de riesgo
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Retraso pondoestatural
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Comportamientos antisociales.
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Obesidad
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Desconfianza hacia el adulto.
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Falta de higiene personal
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Paradójica reacción de adaptación a desconocidos
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Lesiones por exposición inadecuada a situaciones climáticas
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Trastornos en el ámbito escolar
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Trastornos relacionados con la alimentación
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Caries dental extensa
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Cansancio no habitual
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Menor de edad abandonado
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Accidentes frecuentes por falta de supervisión
Formas clínicas de presentación II Indicadores de los cuidadores •
Violencia de género
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Organización familiar muy deficiente
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Consumo de tóxicos durante la gestación
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Falta de supervisión parental
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Toleran todos los comportamientos del niño o niña sin límites
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Progenitores ausentes por actividad laboral
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Consultas frecuentes a los servicios de urgencia por falta seguimiento médico
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Enfermedad crónica llamativa que no genera consulta médica
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Ausencia de cuidados médicos rutinarios
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Separaciones conflictivas de los progenitores
Niveles de gravedad Leve Conducta negligente, pero el niño no sufre ninguna consecuencia negativa en su desarrollo
Moderado El niño presenta algún tipo de retraso aunque no compromete su desarrollo físico, cognitivo, emocional o social
Grave El niño: • sufre repetidas lesiones o daño físico que requieren atención médica • presenta retrasos importantes en el desarrollo • tiene un daño emocional grave
Diagnóstico y evaluación Aunque es el maltrato más frecuente, su expresividad es menos llamativa Ante sospecha, se hará historia clínica dirigida, exploración física completa y observación progenitoreshijo/a Anamnesis: repasar factores riesgo y protección. Hacer preguntas abiertas y por separado a cuidador y niño Exploración física: alerta en higiene y vestimenta, estado nutricional, boca, cabello, piel y uñas Realizar evaluación multidisciplinar con trabajo social
Puntos clave para diagnóstico de negligencia: • • • • •
Determinar daño físico, cognitivo, emocional o social Identificar daño inminente Determinar tipo, gravedad y frecuencia de la negligencia Identificar riesgo de maltrato físico, sexual o emocional asociados Evaluar equilibrio factores de riesgo/protección
Importante: equipo multidisciplinar y consulta Pediatría social Diagnóstico diferencial: Determinantes sociales de la salud: pobreza, inseguridad de la vivienda, falta de cuidados y enfermedades que afectan al crecimiento y desarrollo
Manejo en urgencias •
Es difícil detectar maltrato por negligencia en urgencias
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Importante: conocer indicadores de negligencia y formas de presentación
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Hacer una correcta notificación para su evaluación completa
Notificar sospecha/evidencia de negligencia Leve/moderada • •
Se notificará a los servicios sociales básicos de territorio. Siempre se informará al pediatra de Atención Primaria del niño y al profesional de Trabajo Social del centro de salud.
Cumplimentar siempre el formulario de notificación del Registro Unificado de Maltrato Infantil (RUMI)
Grave •
Además de lo anterior, se comunicará siempre al organismo local de Protección de Menores, a la Fiscalía de Menores y se hará un parte judicial añadido, que se enviará al juzgado de guardia pertinente.
Informar a progenitores y evaluar reacción
Criterios de hospitalización
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Intervención urgente del equipo de protección de menores que no se puede gestionar de forma ambulatoria.
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Negligencia grave, excepto si el NNA ingresa en centro de acogida o no precisa cuidados hospitalarios
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Abandono con repercusión física o emocional importante que implique tratamiento hospitalario
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Estudio de retraso del crecimiento no orgánico en los primeros 6 meses de vida
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Incapacidad de los progenitores de asumir el cuidado médico
Informes de alta/ingreso •
Cumplimentar y documentar informe médico de alta/ingreso y parte judicial
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Debe figurar el diagnóstico de sospecha o evidencia de negligencia
Seguimiento •
En casos de negligencia leve-moderada, coordinación con trabajo social para completa evaluación y seguimiento
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Conocer los recursos de cada territorio para las familias