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Manejo Nutricional e Síndrome do Ovário Policístico
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RESUMO: O manejo nutricional da Síndrome do Ovário Policístico (SOP) é essencial para a melhora da sintomatologia. Pode-se notar que uma dieta hipocalórica e baixa em carboidratos pode ser favorável para a melhora do quadro clínico. Assim, o objetivo do trabalho foi definir as melhores estratégias nutricionais para prevenção e tratamento para mulheres com SOP. Este estudo conjuga uma revisão de literatura que analisa artigos publicados entre 2000 e 2022. Foram as bases de dados nacionais: Google Acadêmico e Scielo; além da base internacional, PubMed para consulta e seleção dos artigos científicos. Os resultados obtidos através desse estudo foram que dietas hipocalóricas, independente da composição da dieta, ajudam na redução de peso e na melhora metabólica. E as dietas low carb podem ajudar na diminuição da resistência à insulina. Porém, ainda se faz necessário mais estudos sobre a relação da SOP, obesidade e/ou insulina e nutrição.
ABSTRACT: The nutritional management of Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS) is essential for symptom improvement. It can be noted that a hypocaloric and low-carbohydrate diet may be favorable for the improvement of the clinical picture. Thus, the objective of the work was to define the best nutritional strategies for prevention and treatment for women with PCOS. This study combines a literature review that analyzes articles published between 2000 and 2022. The national databases were Google Scholar and Scielo; in addition to the international database, PubMed for consultation and selection of scientific articles. The results obtained through this study were that hypocaloric diets, regardless of diet composition, help in weight reduction and metabolic improvement. And low carb diets can help lower insulin resistance. However, further studies on the relationship between PCOS, obesity and/or insulin and nutrition are still needed.
................. Introdução ..................
A Síndrome do Ovário Policístico (SOP) é o distúrbio endócrino mais comum entre as mulheres, sendo que atinge cerca de 6% a 10% das mulheres (BOZDAG et. al., 2016). A etiologia dessa síndrome ainda é desconhecida, porém aponta alguns fatores para a sua gênese como: fatores genéticos, ambientais e endócrinos (FAGHFOORI et. al., 2017). A intervenção precoce multidisciplinar se faz necessária para obter uma resposta adequada ao tratamento. A maioria das sociedades recomendam que a mudança de estilo de vida deve ser prescrita com base em critérios objetivos – específicos, mensuráveis, atingíveis, realistas e
situados dentro de um período (TEEDE et al., 2018). Evidências científicas têm demonstrado benefícios da dieta low carb (LCD) no manejo da SOP. Os regimes de LCD que reduzem os níveis de IGF-1, glicose e insulina podem ter efeitos benéficos na função ovariana. Dada a importância primordial do receptor de insulina e da hiperinsulinemia compensatória na indução do excesso de andrógeno em mulheres com SOP, a LCD também pode melhorar os sintomas relacionados ao hiperandrogenismo (ZHANG et al., 2019). Ainda não é consensual a terapia nutricional em relação a melhor composição, distribuição e adequação nutricional para o manejo da SOP. Sendo assim, esse estudo tem o objetivo de avaliar os tipos de dietas low carb e sua relação SOP. ....... Resultados e Discussões ...........
.............. Metodologia .....................
O presente trabalho realizou uma revisão integrativa da literatura sobre como a Nutrição pode ajudar no tratamento e/ou na melhora do quadro clínico de mulheres com a Síndrome do Ovário Policístico, que possuem obesidade e/ou resistência à insulina. Foram as bases de dados nacionais Google Acadêmico e Scielo; além da base internacional, PubMed para consulta e seleção dos artigos científicos. Assim, para a busca foram utilizados os seguintes descritores em português e em inglês: Síndrome dos Ovários Policísticos; Dieta; Nutrição; Polycystic Ovary Syndrome (PCOS); Diet; Nutrition. Foram utilizados também os operadores booleanos “E” e “AND” para fazer a soma dos termos relativos à Síndrome do Ovário Policístico e Nutrição. Foram considerados estudos publicados do ano de 2000 ao ano de 2022, nos idiomas português e inglês. Foram incluídos artigos que fizeram relação com o assunto. Para tanto, foi adotada a seguinte estratégia de busca na literatura: 1. Foram buscados nas bases de dados artigos que contemplassem o descritor “Síndrome do Ovário Policístico; Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)”. 2. Foi adicionado o filtro “Clinical trial; Meta-Analysis; Controle Randomizado; Revisão; Revisão Sistemática; Artigo de Revisão” nas bases de dados onde era possível realizar esta ação. 3. Realizou-se a busca com a combinação “Síndrome do Ovário Policístico E Dieta” e “Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) AND diet”. Foram acrescidos os descritores “Nutrição” e “Nutrition”. 4. Foi feita a exclusão a partir da leitura de títulos e resumos, removendo-se os estudos que não relacionam ao tema.
5. Os estudos selecionados, por outro lado, seguiram para a etapa de leitura crítica e minuciosa e posterior interpretação dos dados. Por fim, foi feita a síntese dos resultados obtidos por todos os trabalhos avaliados. Para essa pesquisa foram utilizados artigos que se encaixam entre o ano de 2000 a 2022.
Mediante os critérios de inclusão e exclusão de artigos, foram selecionados 15 artigos para a presente revisão, conforme apresentado no quadro 1. Destaca-se que foi verificada uma heterogeneidade em relação às estratégias nutricionais para prevenção e tratamento para mulheres com SOP, em relação a distribuição de macronutrientes, duração da dieta e/ou abordagem nutricional. A literatura atual demonstra melhores estratégias nutricionais para prevenção e tratamento para mulheres com SOP que promovam melhora metabólica e a perda de peso. As mulheres portadoras de SOP têm maior risco de desenvolver obesidade e resistência à insulina (MELO et al., 2012; PONTES et al., 2012; ROMANO et al., 2011). O aumento do risco de diabetes tipo 2 e doença cardiovascular na SOP está intimamente associado ao IMC. Mulheres com SOP devem ser rastreadas para os elementos da síndrome metabólica no momento do diagnóstico (TEEDE et al., 2018). Ademais, a qualidade da dieta pode interferir em alterações metabólicas e endócrinas presentes em mulheres com SOP, embora poucos estudos tenham investigado esse assunto, existe uma relação complexa de interrelação entre diferentes fatores nutricionais e as condições endócrinas. Assim, a dieta desempenha um importante papel na regulação do metabolismo dos esteróides sexuais (ROMANO et al., 2011; AZEVEDO et al., 2011). Além disso, há maior prevalência desses distúrbios em mulheres com SOP obesas comparado com as eutróficas, demonstrando que a obesidade está associada à piora do perfil metabólico destas mulheres (ROMANO et al., 2011; PONTES et al., 2012).
AUTOR / ANO ESTUDO/ AMOSTRA OBJETIVOS RESULTADOS
ASEMI; ESMAILLZADEH, 2015 Estudo clínico randomizado (N= 48) Avaliar o efeito da dieta DASH na PCR e resistência à insulina em mulheres obesas com SOP. O grupo DASH obteve melhoras na resistência à insulina, níveis séricos de PCR, diminuição da gordura abdominal.
AZEVEDO et al.,2011
DOUGLAS et al., 2006 Estudo transversal (N= 113 mulheres com SOP e um Grupo Controle com 242 mulheres saudáveis da população geral Investigar a prevalência de níveis pressóricos aumentados em pacientes com SOP e correlacionar os níveis de pressão arterial (PA) com outros fatores de risco cardiovascular.
Estudo clínico - crossover (N= indeterminado). Verificar se dietas normocalóricas (ricas em gorduras monosaturadas ou baixo carboidratos) melhoram os quadros de sensibilidade à insulina e insulina basal, quando comparada a uma dieta padrão. Mulheres com SOP apresentaram valores médios superiores de índice de massa corpórea (IMC), circunferência da cintura (CC), triglicerídeos e glicemia de jejum em comparação ao Grupo Controle (p<0,01). Redução moderada da insulina basal e pós-prandial na dieta low-carb, o que a longo prazo pode melhorar questões reprodutivas e endócrinas.
FOROOZANFARD et al.,2017 Estudo clínico randomizado (N = 60 mulheres obesas com SOP). Avaliar o efeito da dieta DASH na perda de peso, AMH (anti-Mullerian Hormone) e perfil metabólico em mulheres com SOP. A aderência da dieta DASH por 12 semanas trouxe resultados positivos na mudança do IMC, AMH, resistência à insulina e no perfil metabólico.
MELO et al., 2012 Estudo transversal (n=332 mulheres) Avaliar o efeito da dieta cetogênica em mulheres com síndrome do ovário policístico com disfunção hepática. Identificar a prevalência de distúrbios metabólicos nas mulheres jovens com SOP. O grupo KD (dieta cetogênica) perdeu mais peso e melhorou a glicose sanguínea e melhorando a função hepática. A frequência da síndrome metabólica foi 6 vezes maior no Grupo Síndrome dos ovários policísticos obesa em comparação às mulheres controles de mesmo IMC
MORAN et al., 2003 Estudo clínico (N= 45 mulheres) Avaliar os efeitos de dietas hipocalóricas (0-12 semanas) e isocalóricas (semanas 12-16), mudando a composição entre alta proteína e alto carboidrato. Houve melhoras metabólicas, principalmente no período de restrição calórica, independentemente da composição dietética. Porém, a dieta alta em proteína pode melhorar de forma mínima, parâmetros bioquímicos.
AUTOR / ANO ESTUDO/ AMOSTRA OBJETIVOS RESULTADOS
PONTES et al., 2012 189 pacientes com síndrome dos ovários policísticos Analisar a prevalência de resistência à insulina de acordo com diferentes medidas antropométricas e bioquímicas em mulheres com síndrome dos ovários policísticos. As pacientes analisadas manifestaram média de índice de massa corpórea de 31,8±7,6. O percentual de pacientes obesas foi de 57,14%. Dentre os métodos de investigação de resistência à insulina, o índice de sensibilidade à insulina foi a técnica que mais identificou (56,4%) a presença de resistência à insulina nas mulheres com SOP. Em 87% das pacientes obesas, detectou-se a resistência à insulina.
ROMANO et al., 2011 Estudo transversal que incluiu 218 mulheres Comparar as características metabólicas de mulheres jovens do sudeste brasileiro, obesas e não obesas com SOP Mulheres obesas jovens com SOP apresentam maior frequência de resistência insulínica, intolerância à glicose e síndrome metabólica do que as não obesas.
ZHANG et al., 2019 Meta análise de ensaios clínicos randomizados (N= 327 mulheres) Avaliar o efeito de uma dieta pobre em carboidratos (LCD) em mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP).
Dieta baixa em carboidrato, principalmente no tratamento a longo prazo, associado com baixo teor lipídico, pode ser recomendado para melhorar quadros clínicos (como redução de peso e melhora da sensibilidade insulinêmica) Legenda: SOP - Síndrome do Ovário Policístico; LCD - Low Carbohydrate Diet (Dieta Baixa em Carboidratos); N - número; DASH- Dietary Approaches to Stop Hypertension (Abordagens Dietéticas para Interromper a Hipertensão); PCR - Proteína C reativa; PA - Pressão Arterial; IMC - Índice de Massa Corporal; CC- Circunferência da Cintura; CHO- Carboidratos; PTN- Proteínas; LIP- Lipídeos; AMH - anti-Mullerian Hormone (hormônio Anti-Mülleriano); KD - Ketogenic diet (dieta cetogênica); mmHg- milímetros de mercúrio.
Sabe-se que a adequação ponderal é um passo importante para o tratamento, pois a perda de peso por si só, auxilia na regulação metabólica e inflamatória. Estudo realizado com 78 mulheres entre 18 e 45 anos com diagnóstico de SOP (com idade média de 26,3 ± 5,5 anos) mostrou que a obesidade nestas mulheres aumenta o fator de risco para certas doenças (como a cardiovascular) e que também há uma piora no perfil metabólico (SOUSA et. al., 2013). Isso afirma que uma leve diminuição de peso, cerca de 7%, numa paciente com SOP já pode melhorar o seu quadro clínico (WITCHEL et al., 2019). Com relação ao perfil metabólico das mulheres avaliadas, é verificado uma prevalência de excesso de peso e obesidade nas amostras com Síndrome do Ovário
Policístico (AZZIZ et al., 2016; TSAI et al., 2013). É fundamental um olhar mais delicado na melhoria da rotina alimentar, já que tais diagnósticos resultam em diversos problemas inflamatórios e metabólicos que pioram o quadro da doença (AZZIZ et al., 2016; TSAI et al., 2013). Esses estudos afirmam que sobrepeso e obesidade são mais incidentes em mulheres com SOP do que as mulheres não portadoras. Mulheres portadoras da SOP, apresentam com mais frequência resistência à insulina. Esse fato independe da composição corpórea das portadoras e favorece um fator de risco aumentado para o desenvolvimento de diabetes tipo 2 (AZZIZ et al., 2016; TSAI et al., 2013). Além disso, a descompensação hormonal contribui para o acúmulo de gordura corporal e para a adiposidade visceral independente da presença de obesidade (MELO et al., 2012).
Ainda, mulheres com SOP que manifestam a síndrome habitualmente apresentam distúrbios clínicos e metabólicos e esse risco aumenta em mulheres obesas. Portanto, verifica-se que, a variação hormonal do ciclo menstrual e da SOP resulta não somente em uma alteração endócrina, mas também metabólica. Esta alteração espelha os sintomas da síndrome pré-menstrual e são mais prevalentes nas portadoras da síndrome (BRUGGE; MAZUR; CAVAGNARI, 2017). Intervenções nutricionais na rotina alimentar de uma paciente podem melhorar certas sintomatologias. Há vários tipos de dietas (low-carb, hipocalóricas, baixa proteína ou baixa gordura, cetogênica, entre outros). Para mulheres com SOP que apresentam sobrepeso/obesidade e/ou resistência à insulina, em geral, nota-se que dietas low-carbs e com restrição de calorias (hipocalóricas) tendem a ter mais efeitos positivos, já que ajudam na redução do peso e na melhora do perfil glicídico. Porém, ser uma dieta baixa em carboidratos ou em qualquer outro macronutriente não é o que realmente faz emagrecer, e sim a redução energética (NEVES, 2020). Para o manejo da obesidade, a dieta hipocalórica se mostrou eficaz na redução de peso. O estudo de Farshchi e colaboradores (2007), diz que uma diminuição de 200-500 calorias é um bom déficit. Corroborando com esse achado, Pasquali e estudiosos (2000) utilizando dietas 1220 a 1400 calorias, também obtiveram resultados positivos na redução de peso. Um ponto importante a se considerar é que a diminuição do peso ocorre independentemente da composição da dieta, isso é, se ela é high-carb, low-carb, alta em proteína, alta em gordura. O importante é que a dieta esteja em restrição calórica para que haja o controle ponderal. E para mulheres eutróficas, há a importância de controlar a alimentação e a ingestão energética para que elas não apresentem casos de sobrepeso (PASQUALI et al., 2000). Sobre o tratamento da SOP, se dá em 4 possíveis
etapas e deve haver foco específicos e individualizado para cada sintoma/distúrbio para o indivíduo (FARSHCHI et al., 2007; ESCOBAR-MORREALE et al., 2018). As etapas são: Mudança no estilo de vida (dieta e exercício); tratar aspectos específicos (como: irregularidade menstrual, infertilidade, anovulação e hirsutismo) e intervenções na dieta e exercício. Por último, intervenções farmacológicas. Visto que, dieta pode ser um fator importante para a manutenção da SOP, se faz importante estudos que relacionam dieta e a síndrome (FARSHCHI et al., 2007). Por este motivo, Azevedo e colaboradores (2011), advertem para a importância de aderir estratégias terapêuticas com o intuito de agir na redução de sobrepeso/ obesidade e dislipidemia, visando assim um controle mais adequado da pressão arterial nas pacientes que apresentam SOP. Além disso, sugerem modificações no estilo de vida, como acatar dietas mais saudáveis combinadas com a prática regular de exercícios físicos. Pontes e colaboradores (2012) alertam que mulheres com SOP obesas devem ser orientadas quanto à perda de peso com reeducação alimentar e exercício físico regular, enquanto aquelas com peso normal seguem de forma precoce essas orientações quanto aos hábitos de vida saudáveis de maneira preventiva. A investigação de Zhang et al., (2019), procura avaliar a eficiência de uma dieta com ingestão de 45% ou menos de carboidratos para ajudar nos sintomas clínicos associados à SOP, em comparação com dietas tradicionais ou ricas em carboidratos. Foi achado, que tal intervenção pode reduzir consideravelmente o IMC (e consequentemente melhorar o perfil corporal) e os níveis séricos de colesterol total (CT) e LDL-C nessa população clínica. Em especial, LCD associada a um baixo teor de gordura (inferior a 35%) e de longo prazo, isto é, superior a quatro semanas podem aumentar significativamente os níveis de FSH (hormônio folículo estimulante) e SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais) bem como, diminuir o nível de testosterona em pacientes com SOP. O estudo de Asemi e Esmaillzadeh (2015) mostrou resultados positivos na redução da gordura abdominal, resistência à insulina e níveis séricos de PCR. Outro estudo também obteve resultados semelhantes, mostrando diminuição do IMC, resistência à insulina e aumento dos níveis de SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais) (FOROOZANFARD et al., 2017). As dietas hipocalóricas também ajudam a manter a insulina basal em níveis mais saudáveis (mesmo as tradicionais), porém apresentam mais efeitos de melhora clínica na resistência à insulina, quando associada com metformina (um fármaco usado em pacientes com resistência à insulina e diabetes do tipo 2) (PASQUALI, 2000). Já a dieta cetogênica apresentou resultados melhores na redução de peso, glicose sanguínea e na melhora da função hepática em mulheres com SOP, em relação ao grupo controle tratado com fármacos (LI et al., 2021). O consenso criado sobre qual deve ser a primeira linha de tratamento da síndrome do ovário policístico (SOP), é a prática de exercícios físicos (sair do sedentarismo) e a mudança do estilo alimentar. Porém, só mudanças no estilo de vida parecem não ser efetivas a longo prazo (ESCOBAR-MORREALE et al., 2018). Depois de realizada essa primeira fase, também há outros meios de tratar ou de tentar melhorar o quadro clínico da SOP, que é com medicamentos, mas estes não serão abordados neste estudo (TEEDE et. al., 2018). Para o manejo da sensibilidade à insulina, pode-se utilizar dietas baixas ou moderadas em carboidratos e alimentos de baixo índice/carga glicêmica. Os estudos onde se usaram dietas isocalóricas que utilizaram dietas low-carb, também obtiveram resultados positivos na diminuição da insulina basal e pós-prandial (DOUGLAS et al, 2006; MORAN, 2003). Foi observado que dietas hipocalóricas são de extrema importância para a melhora do quadro clínico em pacientes com excesso de peso, visto que uma leve redução ponderal pode acarretar diversas mudanças positivas. Algo importante a se comentar, é que a dieta independe da sua composição, destaca-se que se for hipocalórica pode auxiliar no manejo da SOP. Isso não quer dizer que a composição não importa, porém não é uma regra que seja um só tipo de dieta. Já para o manejo da resistência à insulina, dietas baixas em carboidratos (principalmente os de alto índice glicêmico) se mostram eficazes em aumentar a sensibilidade insulinêmica.
........ Considerações Finais ..............
O resultado do trabalho ratifica que a SOP estabelece uma forte relação com a obesidade e a resistência à insulina, podendo variar a sua prevalência de acordo com a população estudada e com o método utilizado para o diagnóstico. Os achados de estratégias nutricionais foram que dietas hipocalóricas são efetivas na redução de peso e na melhora do quadro metabólico. Outra abordagem que trouxe resultados positivos na questão insulinêmica foi a dieta low-carb e/ou de carboidratos/alimentos de baixo
índice glicêmico. A grande parte dos estudos possuem limitações devido às suas heterogeneidades, número de amostras pequenas, populações diferentes, conclusões, de certa forma, precipitadas, metodologias um pouco falha/fraca. Por isso, se faz necessário mais estudos. A relação entre dieta de carboidratos e síndrome metabólica é extremamente complexa. Atualmente, não há consenso em relação a uma teoria unificada, e mais pesquisas são necessárias. No entanto, uma vez que o controle adequado da ingestão de carboidratos na dieta diária tem efeitos definidos na prevenção e tratamento da síndrome metabólica, as intervenções dietéticas representam uma importante abordagem para melhorar os sintomas clínicos de pacientes com SOP.
Sobre os autores
Anna Flávia Araújo Ribeiro Sant’Anna; Gabriel Cesar Bilard Silva - Graduandos em Nutrição do Centro Universitário de Brasília, Brasil. Profa. Dra. Daniela de Araújo Medeiros Dias - Mestre em Nutrição e Saúde pela Universidade Federal de Goiás. Professora adjunta do Centro Universitário de Brasília, Brasil.
PALAVRAS CHAVES - Síndrome dos Ovários Policísticos. Dieta. Nutrição. KEYWORDS: Polycystic Ovary Syndrome. Diet. Nutrition.
RECEBIDO: 23/6/22 - APROVADO: 10/8/22 REFERÊNCIAS
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