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Supercrescimento Bacteriano no Intestino Delgado: Evidências Científicas sobre a Doença
RESUMO: O supercrescimento bacteriano do intestino delgado é uma síndrome heterogênea definida pelo grande aumento da quantidade de bactérias na luz do intestino delgado, caracterizada pela má digestão e absorção do intestino delgado. A má absorção é atribuída ao número elevado de microrganismos, encontrados em quantidades superiores a 105 bactérias/ml de suco jejunal. O aumento anormal dessas bactérias está associado à inflamação da mucosa e apresenta uma constelação de sintomas gastrointestinais. As causas da doença são complexas e estão associadas a distúrbios dos mecanismos antibacterianos protetores (por exemplo a acloridria) e anormalidades anatômicas (por exemplo os divertículos). Como técnicas mais utilizadas para realizar o diagnóstico têm-se mais aceitos os testes de respiração e cultura do intestino delgado. Quanto às formas de tratamento utilizadas, as principais são medicamentosas e dietéticas. Para o tratamento dietético, recomenda-se uma dieta com baixo teor de alimentos FODMAPs, e também está sendo estudado o uso de probióticos.
ABSTRACT: Small intestinal bacterial overgrowth is a syndrome of the small intestine defined by the large increase in fat in the lumen of the small intestine, due to poor digestion and absorption from the small intestine. Absorption is attributed to the number of microorganisms found in more than 105 bacteria/ml of jejunal juice. The abnormal increase in these bacteria is associated with mucosal inflammation and presents a constellation of gastrointestinal symptoms. The causes of the disease are complex and are associated with abnormal examples of the antibacterial (eg, antibacterial) and antibacterial (eg, anatomic diverticula) mechanisms. As the most used techniques to perform the diagnosis, breathing tests and small intestine culture have become more accepted. As for the forms of treatment used, the main ones are drug and diet. For dietary treatment, a diet low in FODMAPs is recommended, and in addition, the use of probiotics is still being studied.
................. Introdução ..................
O trato gastrointestinal adulto apresenta a maior quantidade de população microbiana do corpo humano, sendo o cólon o local com maior concentração, contendo aproximadamente 38 trilhões de bactérias (D’ARGENIO; SALVATORE, 2015; SENDER; FUCHS; MILO, 2016). O aumento anormal dessas bactérias no intestino delgado é conhecido como o supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO) e este aumento está associado à inflamação da mucosa, má absorção e presença de uma
variedade de sintomas gastrointestinais. (GHOSH; JESUDIAN, 2019; RAO et al., 2019). O desenvolvimento da SIBO pode se manifestar por conta de alterações que podem ocorrer em algum dos mecanismos fisiológicos envolvidos na prevenção da colonização excessiva de bactérias no intestino delgado, como no pH ácido do estômago, sistema imunológico intestinal, enzimas pancreáticas, peristaltismo do intestino delgado, válvula ileocecal e a própria barreira intestinal (GASBARRINI, 2007; SORATHIA; CHIPPA; RIVAS, 2022). A SIBO pode ocasionar problemas como desnutrição e deficiência de micronutrientes, como a vitamina B12, o que acaba afetando o estado nutricional do paciente e trazendo repercussões negativas para a saúde e qualidade de vida do indivíduo por ela acometidos (ZAIDEL; LIN, 2003). Para mitigar os efeitos da SIBO, são utilizados tratamentos medicamentosos e com a de orientações dietéticas. (RICHARD et al., 2021; BURES et al., 2010). Considerando a importância que a SIBO tem assumido nos últimos anos no âmbito da saúde pública, o objetivo deste estudo foi reunir evidências científicas sobre a doença, para uma maior compreensão de sua etiologia, sintomatologia e tratamentos existentes.
Estudo de natureza qualitativa e exploratória, desenvolvido por meio de uma revisão bibliográfica narrativa, elaborada por meio da busca de artigos científicos nas principais bases da área de saúde, Pub Med, Science Direct, Scopus utilizando como descritores: SIBO, health, associated diseases, microbiota, de forma isolada e combinada. Foram incluídos no estudo artigos científicos em inglês e português sem quaisquer limitações referentes às datas das publicações. Foram excluídos aqueles artigos que se repetiam nas bases de dados analisadas, bem como mediante leitura do resumo ou artigo completo, os que não apresentavam relevância para o tema abordado.
................ Resultados .....................
A microbiota intestinal é composta por inúmeras espécies de bactérias que mantêm a integridade da barreira mucosa e auxiliam na digestão (HEVIA et al., 2015). Também desempenha papel fundamental para modular o sistema imunológico intestinal do hospedeiro e, dessa forma, contribuir para a manutenção da homeostase intestinal. Além disso, a microbiota é mediadora fundamental na manutenção de funções metabólicas em tecidos periféricos, como fígado e pâncreas (LIN; ZANG, 2017). É formada por aproximadamente 1014 células bacterianas, representado por cerca de 1000 espécies com 30 vezes o conteúdo genômico do hospedeiro humano (DeGRUTTOLA et al., 2016). As bactérias também habitam outras partes do corpo humano como a pele, cavidade oral e nasal e vagina, mas a contagem bacteriana nos órgãos extra intestinais é numericamente inferior, não ultrapassando 1012 microrganismos (NAKAMOTO; SCHNABL, 2016). Levando em consideração que o número de bactérias intestinais é da mesma ordem que as células humanas e os genes bacterianos superam os genes humanos de 10 a 100 vezes, há manutenção de uma relação simbiótica entre o hospedeiro e os microrganismos luminais em um indivíduo saudável (YU et al., 2012; SENDER et al., 2016). A multiplicidade de papéis desempenhados pelo microbioma intestinal humano na modulação de processos fisiológicos importantes, como a como motilidade e secreção gastrintestinal, manutenção da integridade da barreira epitelial, importante função na comunicação entre o intestino e o sistema nervoso central (SIMREN et al., 2013; BHATTARAI; PEDROGO; KASHYAP, 2017) e desencadeamento de processos inflamatórios na mucosa intestinal (KOSTIC; XAVIER; GEVERS, 2014), podem ter grande importância na etiologia de sintomas de distúrbios gastrointestinais funcionais (DGIF), a exemplo dos observados na Síndrome do Intestino Irritável(SII) (SIMREN et al., 2013; BHATTARAI; PEDROGO; KASHYAP, 2017). Nesse contexto é importante destacar que grande parte das pesquisas relacionadas ao microbioma, concentra-se no material fecal, que exprimem de forma ampla os microrganismos gastrintestinais e da mucosa colônica (KOSTIC; XAVIER; GEVERS, 2014). Entretanto, o microbioma do intestino delgado, ainda permanece relativamente desconhecido, na maioria dos distúrbios gastrointestinais, incluindo DGIFs. Este universo de microrganismos inexplorados, chama atenção, pois um aumento quantitativo, ou seja, um supercrescimento das bactérias do intestino delgado, tem sido implicado em sintomas associados a DGIFs (EL AIDY; VAN DEN BOGERT; KLEEREBEZEM, 2015). O supercrescimento bacteriano do intestino del-
gado (SIBO) é uma síndrome heterogênea definida pelo grande aumento da quantidade de bactérias na luz do intestino delgado e, é uma condição clínica caracterizada pela má digestão e má absorção do intestino delgado. A SIBO é considerada uma síndrome de má absorção por conta de um número elevado de microrganismos, encontrados em quantidades superiores a 105 bactérias/ml de suco jejunal (SAAD; CHEY, 2014; BURES et al., 2010; SIECZKOWSKA, 2016; SCARPIGNATO; GATTA, 2013; GATTA; SCARPIGNATO, 2017; LAURITANO et al., 2005).
Do ponto de vista epidemiológico, a SIBO é uma síndrome mais prevalente no sexo feminino do que masculino e, ocorrendo com mais frequência em pessoas com mais idade (CHOUNG el al.; 2011). Considerando a relação da prevalência de SIBO e outras patologias, estudos têm demonstrado que a prevalência dessa doença em pacientes colostomizados é maior que em pacientes que não realizaram esse procedimento (RAO et al., 2018). Também mantém relação com a SII, pois pacientes que a apresentam, frequentemente têm SIBO (PYLERIS et al., 2012). Foi observado que, pacientes com rosácea têm mais chance de apresentar SIBO do que pacientes controle (PARODI et al.; 2008). Ainda nesta perspectiva, estudo mostrou que o supercrescimento bacteriano foi mais frequente em pacientes com obesidade mórbida em relação a indivíduos saudáveis (SABATÉ et al.; 2008). Ainda nesta perspectiva, pacientes com fibrose cística(FC) apresentam alta prevalência de SIBO, relacionada ao pior estado nutricional. Nestes, a terapia com rifaximina é bem tolerada e os resultados são promissores, no tocante à eficácia na erradicação da SIBO em portadores de FC (FURNARI et al., 2019). A elevada prevalência de SIBO foi observada na doença de Parkinson, em aproximadamente um terço da população acometida pela doença, associando-se a piores sintomas gastrointestinais e pior função motora (NIU et al., 2016). Quanto à etiologia da doença, as causas da SIBO são complexas e estão associadas a distúrbios dos mecanismos antibacterianos protetores como a acloridria, e anormalidades anatômicas como os divertículos (BURES et al., 2010). O intestino delgado constitui-se um órgão que possui vários mecanismos responsáveis por sua manutenção e proteção, como é o caso do próprio sistema imunológico e o ácido produzido pelo estômago, que previnem o acúmulo de bactérias nessa região. Caso ocorra uma falha nesses mecanismos ou em outros processos responsáveis pela manutenção do estômago podem-se resultar em um acúmulo anormal de bactérias, favorecendo o supercrescimento bacteriano (PIMENTEL; LONG; RAO, 2022), como em situações de acloridria, caracterizada pela produção insuficiente do ácido hidroclorídrico no suco gástrico (BURES et al., 2010; MAHAN; ESCOTT-STUMP; RAYMOND, 2013).
É importante pontuar que o estômago apresenta uma barreira gástrica às bactérias, ou seja, o seu conteúdo é importante para conter boa parte das bactérias. Basicamente, o ácido gástrico reduzido (por doenças, alterações cirúrgicas e uso de medicamentos) pode proporcionar um aumento na gravidade das infecções bacterianas do intestino (GIANNELLA; BROITMAN; ZAMCHECK et al., 1972). De acordo com estudos realizados, o uso de inibidores da bomba de prótons (IBP), é utilizado com os tratamentos de primeira escolha para distúrbio gastroduodenais relacionados ao ácido, porém o IBP reduz excessivamente a produção de ácido gástrico, ocasionando o supercrescimento bacteriano (WILLIAMS; MCCOLL, 2006; TSUDA et al.,2015). Também é oportuno enfatizar que alterações cirúrgicas e anatômicas do intestino delgado normalmente são frequentemente associadas à SIBO. (ZAIDEL; LIN, 2003). Estudo realizado por Tursi et al. mostrou que, a maioria dos pacientes com diverticulite aguda apresentou uma prevalência significativa de SIBO. Também mostrou que diverticulite aguda tem como característica o supercrescimento bacteriano anormal no cólon. Esse supercrescimento bacteriano está associado ao peristaltismo reverso que ocorre na doença diverticular, podendo então favorecer a colonização da flora bacteriana no intestino delgado e assim provocar o SIBO. (TURSI et al., 2005) No que se refere à sintomatologia apresentada pelos indivíduos com SIBO, os mais comuns são: inchaço, flatulência, diarreia, perda de peso, náuseas, cólicas e distensão abdominal. (SAAD; CHEY, 2014). Além destes sintomas, esse supercrescimento bacteriano pode causar deficiência de B12 segundo análises de boa parte dos pacientes com SIBO. (ZAIDEL; LIN, 2003). É importante destacar que, a SIBO associada com esteatorreia pode manifestar complicações ocultas como a visão noturna prejudicada e osteomalácia. (ZAIDEL; LIN, 2003). Ressalta-se ainda, que o supercrescimento bacteriano, independentemente da sua causa, afeta significativamente o estado nutricional do paciente em virtude da perda de peso, podendo causar má absorção e também a deficiência de vitaminas. (ZAIDEL; LIN, 2003; PIMENTEL; LONG; RAO, 2020).
Quanto ao diagnóstico para a SIBO, o padrão-ouro para o diagnóstico é a análise da microbiota no conteúdo jejunal, entretanto é um método invasivo, oneroso e de difícil realização e geralmente não disponível na prática clínica (SAAD; CHEY, 2014; SIECZKOWSKA et al., 2016). Em relação à cultura do intestino delgado a análise ocorre por meio da avaliação para resultado positivo entre limiares 103 e 105 UFC/mL no conteúdo aspirado. (RAO; BHAGATWALA, 2019). A técnica mais utilizada para o procedimento em geral, é por meio da endoscopia alta, pois uma intubação duodenal profunda pode ser alcançada, minimizando a sucção durante a inserção do escopo através da boca e do estômago, evitando a contaminação cruzada de secreções de fora do duodeno. (PIMENTEL; LONG; RAO, 2020). Assim uma das alternativas mais utilizadas e aceitas é o teste respiratório após ingestão de lactulose ou glicose, onde são analisadas as concentrações de H2 e CH4 em amostras de ar expirado. Geralmente há produção de H2 e CH4 devido à fermentação anaeróbia no intestino grosso. Na presença de SIBO, essa produção ocorre também em porções mais proximais do trato gastrintestinal (SAAD; CHE, 2014; REZAIE et al., 2017 ). O teste de respiração é um método considerado não invasivo, porém ainda não existe um protocolo bem definido para sua realização. Essa técnica baseia-se em medir os gases produzidos no intestino que vão para a circulação sistêmica e são inspirados pelos pulmões, o teste tem início com o indivíduo em jejum ingerindo substrato de carboidrato e amostras de respiração são coletadas para avaliar os níveis de H2 e CH4, em intervalos pré-estabelecidos (REZAIE et al., 2017). Quanto às formas de tratamento utilizadas para a melhora do quadro clínico da SIBO, as principais são medicamentosas e dietéticas. Os fármacos frequentemente utilizados são o metronidazil, ciprofloxacina e rifaximina, antibióticos de amplo espectro que atuam no combate às bactérias patogênicas. (RICHARD et al., 2021). Quanto ao tratamento dietético, usualmente recomenda-se uma dieta com baixo teor de alimentos FODMAPs (Oligossacarídeos, Dissacarídeos, Monossacarídeos e Polióis Fermentáveis), ou seja, alimentos ricos em frutose, lactose, alguns vegetais, adoçantes artificiais, entre outros. Além disso, ainda está sendo estudado o uso de probióticos, para os quais existem alguns registros sobre a função de reduzir a produção de hidrogênio, que pode ser ocorrer como um dos sintomas da fermentação bacteriana no intestino delgado (GRAVINA et al., 2020; DEFILLIPI, 2010; PIMENTEL; LONG; RAO, 2020). Ainda nesse contexto, estudos recentes tem sugerido que a aplicação de transplante de microbiota fecal para pacientes com SIBO pode aliviar os sintomas gastrointestinais, indicando que esta opção terapêutica é promissora e uma novidade para a abordagem da SIBO ( XU et al., 2021).
Small Intestine Bacterial Overgrowth: Scientific Evidence on the Disease funcionais
......... Considerações Finais .............
O supercrescimento bacteriano do intestino delgado, tem despertado o interesse de muitos estudiosos, pois as consequências desta alteração da microbiota, como as importantes deficiências nutricionais e sintomatologias associadas, podem interferir no estado nutricional e na qualidade de vida dos indivíduos. Logo é de grande importância uma maior compreensão da doença com vistas a trabalhar na prevenção de potenciais fatores de risco para o seu desenvolvimento, como os envolvidos na manutenção da integridade das barreiras responsáveis pela proteção do intestino, assim como para os indivíduos diagnosticados com a SIBO, é necessário reconhecimento da relevância da realização do tratamento proposto para mitigação da sintomatologia clássica e melhoria da qualidade de saúde e vida .
Sobre os autores
Profa. Dra. Regina Márcia Soares Cavalcante – Nutricionista. Especialista em Saúde Pública/Universidade Federal do Piauí-UFPI. Mestre em Ciências e Saúde-PPCS/UFPI. Doutora em Alimentos e Nutrição-PPGAN/UFPI. Docente da Residência Multidisciplinar em Saúde-HU-UFPI e Docente do Curso de Nutrição–UFPI/ CSHNB Ariane Laurien Marinheiro Macêdo; Engraça Carvalho de Moraes; Érika Vitória Batista - Discentes do Curso Bacharelado em Nutrição. Universidade Federal do Piauí – CSHNB
PALAVRAS- CHAVE: Intestino delgado. Crescimento bacteriano. Absorção intestinal. KEYWORDS: Small intestine. Bacterial Growth. Intestinal absorption. ........................................................
RECEBIDO: 18/10/22 – APROVADO: 20/11/22 REFERÊNCIAS
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