De kleinere fouten eruit halen om grotere te voorkomen

INTERVIEW <

Foto: NVDO

De kleinere fouten eruit halen om grotere te voorkomen

Bedrijven kunnen, nee moéten meer van elkaar leren op het gebied van het voorkomen van incidenten, zegt Arjan van Dijk van Safety Delta Nederland. “Maar transparantie moet niet bestraft worden”.

Programmadirecteur Van Dijk haalt een incident aan dat plaatsvond rond 2004 toen hij in Denemarken werkte. In de haven van Frederica liep een paar duizend liter met olie vervuild water uit een vuilwatertank het riool in.

> Simpel probleem “Schepen losten licht met olie vervuild (spoel)water in die tank. Na verloop van tijd dreef de olie op de waterlaag in de tank en vervolgens werd olie-vrij water afgevoerd via het riool. Een sensor mat het niveau van de olie-water scheidingslaag zodat alleen water zou worden afgevoerd. Die sensor was lang defect geweest en gerepareerd en het systeem was na jaren op handbediening weer op ‘automatisch’ ingesteld. Het ging echter mis: er was meer olie dan verwacht en de sensor zag de olie niet, waardoor er op het riool werd geloosd. Onderzoek toonde aan dat verschillende factoren een rol speelden: een onderhoudscomponent, een ontwerpcomponent, een gedragscomponent ‘het gaat al dertig jaar goed’ en een trainingscomponent. En er waren signalen die niet opgepikt waren: een sensor die een aantal malen defect is geweest en gerepareerd, nieuwe medewerkers, een eerdere kleine olie uitstroom. Dat soort signalen van ongewone voorvallen herkennen en oppakken, dat is het leren van bijna-incidenten waar Safety Delta Nederland (SDN) op inzet”.

> Kennis beschikbaar maken Er zijn zo’n vierhonderd bedrijven in Nederland, van hele grote raffinaderijen tot mkb-bedrijven, die vallen onder het Besluit Risico’s Zware Ongevallen. Deze zogenoemde Brzo-bedrijven moeten beschikken over een veiligheidsbeheerssysteem dat is toegesneden op de aanwezige risico’s. Safety Delta Nederland is een samenwerkingsverband tussen overheid, bedrijfsleven en wetenschap en richt zich op het verbeteren van de

‘‘Goed Asset Management neemt een belangrijke ’ positie in bij het verminderen van risico’s’

procesveiligheid in de (petro)chemische industrie. SDN wil hiertoe de beschikbare kennis over het onderwerp veiligheid beter toegankelijk maken om sneller van elkaar te leren. Dat gebeurt onder meer met een SDN Kenniscentrum met een kennisbank en een academie en door middel van innovatieprojecten.

> Anders dan verwacht Van Dijk haalt er nog een voorbeeld bij: de grote brand bij Chemiepack in Moerdijk in 2011. “Een opeenvolging van kleinere afwijkingen van standaarden of het niet volgen van ‘industry best practices’ leidde daar tot het grote incident”. En daar zit de crux voor Van Dijk: die kleinere fouten eruit halen om grotere te voorkomen. “Wat je moet doen, is kijken naar het – vaak ingewikkelde – systeem en wat er dan anders is, of ging, dan verwacht: je verwacht een bepaalde uitkomst, maar je krijgt iets anders. Waarom? Waarom werkt iets nu niet en eerder wel? Als je telkens dat soort stappen zet en oorzaken achterhaalt, dan verbeter je”.

> Transparantie niet bestraffen De grotere asset owners wor-

den doorgaans met hun veiligheidszaken ondersteund door hun corporate centers; het is vooral voor de mkb-bedrijven die zulke steun vaak niet hebben een lastig(er) onderwerp. Het is daarom belangrijk om (meer) van elkaar te leren, betoogt Van Dijk. Het gaat in essentie om drie dingen, zegt hij: “Je moet allereerst als bedrijf altijd zelf alert zijn. Door van elkaars bijna incidenten te leren, kunnen we gezamenlijk naar een hoger niveau: hiervoor moeten bedrijven onderling kennis willen en durven delen. Dat is het tweede aspect. En het derde punt is dat er een modus moet zijn om dat te doen zonder dat je bestraft wordt voor je transparantie, in termen van acties door een toezichthouder of reputatieschade bijvoorbeeld”. Op dat laatste punt loopt er een SDN-project dat met de inzet van blockchain-technologie probeert om data van incidenten anoniem te verzamelen en ervan te leren. Daarnaast mogen toezichthouder en industrie best wat meer de samenwerking zoeken, vindt Van Dijk. “Natuurlijk, als een bedrijf de rode lijn overschrijdt dan moet er gehandhaafd worden. Maar als iets maar een klein beetje misgaat, kun je het ook aangrijpen om ervan te leren. Bovendien: soms zie je een verschil in competenties; de ene keer weet het bedrijf meer van de materie, de andere keer de toezichthouder. Welke standaard is dan de juiste? Fair en gebalanceerd samenwerken van industrie en toezichthouder moet kunnen, waarbij we elkaars rol erkennen”. > Belangrijke positie Goed Asset Management neemt een belangrijke positie in bij het verminderen van risico’s, vindt Van Dijk. “Juist in die hoek kun je leren van kleine incidenten. Vind je meer corrosie in een leiding dan verwacht? Onderzoek dan het waarom. Maar pas op: het gaat niet alleen om het staal, maar ook om hoe mensen hun werk uitvoeren”. Ook de rolverdeling asset owner - service provider speelt een rol. “De asset owner heeft de algemene kennis, de serviceprovider is de specialist die ook nog eens de kennis heeft van vergelijkbare installaties op andere locaties. Die twee werelden beter op elkaar aan laten sluiten - en dus beter van elkaar leren -, biedt verdere kansen. Er gaat namelijk altijd wel iets mis in onze complexe wereld. Een bijna-incident is als het ware een gift, want het is een leermoment. Maar je moet in je analyses wel selectief zijn: welke incidenten onderzoek je samen en welke niet? Zorg voor wederzijds professioneel respect en vertrouwen”.

>

Arjan van Dijk Foto: privé collectie

Foto: NVDO

>

> Moeilijkste onderdeel Na een (bijna) incident is het zaak om eerst alle relevante data te verzamelen: wat is er precies gebeurd, wie waren er betrokken, welke signalen waren er, hoe verliep het incident in de tijd? “Je moet zo breed mogelijk kijken en niet alleen naar ‘het gat in de pijp’. De baas weet het ook niet altijd, betrek daarom altijd de werkvloer. Vaak zijn daar al signalen opgevangen. Betrek alle disciplines, onderhoud, operatie en HSE en zet de dingen samen op een rijtje. Kijk niet alleen naar de uren vlak voor het incident, maar ook naar de dagen, maanden ervoor zelfs. Wat gebeurde er wanneer? Wie deed wat? Waarom deden de mensen wat ze deden? Dat achterhalen kost tijd; je moet mensen interviewen bijvoorbeeld. ‘Ik dacht dat het zo werkte, maar het werkt zus’. Dat doe je niet om met de vinger te wijzen, maar om ervan te leren”.

> Actie ondernemen “Daarna kijk je welke veiligheidsrisico’s je had gedefinieerd in je risicobeheerssysteem en vergelijk je de oorzaken van het incident met de verwachte beheersmaatregelen. Zit daar een verschil tussen? Dan moet je daarop actie ondernemen. Dit is tegelijk een van de moeilijkste onderdelen als het gaat om het leren van incidenten: de werkelijke oorzaak opsporen, de juiste acties vaststellen en die ook uitvoeren. Daarbij komt dat typisch de helft van de acties die na een incident worden bedacht, weer leiden tot nieuwe incidenten. Je moet dus heel goed kijken wat je doet”.

> Big data Het tekort aan technici, technologie die steeds complexer wordt, buitenlandse contractors met hun eigen (veiligheids) cultuur; het maakt het voorkomen van incidenten niet eenvoudiger. Het verzamelen en analyseren van big data kan een deel van de oplossing vormen, denkt Van Dijk. “Heel selectief data verzamelen en daar voorspellende modellen aan hangen, zodat je automatisch monitort of het systeem doet wat je verwacht. Op Chemelot loopt overigens een pilot met ‘sentiment analyse’ waarin duizenden wachtverslagen automatisch worden gescand en geanalyseerd op bepaalde woorden die kunnen duiden op een naderend incident. Die methode heeft al één incident correct voorspeld. Maar dit soort oplossingen blijft altijd ter ondersteuning van de mens. In de basis gaat het erom dat je jouw installatie goed kent, goed beschrijft en in de gaten houdt. Net als vroeger, maar toen ging alles met de hand en op papier. Tegenwoordig kun je veel meer zien”.

“Vraag jezelf af hoe je het als organisatie doet: als er iets misgaat, plak je dan een pleister? Dát is niet genoeg. Zoek de dieperliggende oorzaak op. En kijk verder dan alleen de techniek. En breder: leer van je buurman, van Veiligheid Voorop en via SDN. Dat geldt niet alleen voor de Brzo-bedrijven zelf, maar ook voor hun serviceproviders en toeleveranciers. Je moet daarbij altijd alert zijn op ongewone voorvallen en die gebruiken om je beheerssysteem dat incidenten moet voorkomen, te verbeteren. Het ingewikkelde van de (petro) chemie is echter dat er zoveel ongewone voorvallen kunnen zijn. Een goede maintenance manager, met voldoende ervaring en kennis, kan daar welhaast intuïtief de juiste voorvallen uitvissen om van te leren”. <

‘‘De helft van de acties die na een ’ incident wordt bedacht, leidt weer tot nieuwe incidenten’