Postoperatieve uitkomsten TVS

Update postoperatieve uitkomsten na een A1 pulley release

Nieuwe inzichten in klinisch relevante behandelresultaten en factoren geassocieerd met ongunstige postoperatieve uitkomsten

Door Jaimy E. Koopman

Keywords: Trigger digit, trigger finger release, postoperative complications, Michigan Hand outcomes Questionnaire

Tendovaginitis stenosans is een veelvoorkomende handaandoening, waar ruim één op de veertig mensen gedurende het leven last van krijgt.1 De aandoening wordt veroorzaakt door mechanische impingement van de flexorpees ter plaatse van de eerste annulaire (A1) pulley, met als gevolg pijnklachten of het onvermogen om de vinger soepel te bewegen. Over het algemeen bestaat de initiële behandeling uit één of meerdere corticosteroïdinjecties, waarbij de klachten in circa 60% van de patiënten worden verholpen.2,3 Op het moment dat conservatieve therapie faalt of als er sprake is van ernstige symptomen, zoals een flexiecontractuur, kan een operatieve A1 pulley release worden overwogen.2 Ondanks dat operatieve A1 pulley release één van de meest uitgevoerde ingrepen voor handaandoeningen is, zijn grote cohort studies die patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten (PROMs) evalueren schaars.4-7 Daarnaast is er veel inconsistentie binnen de literatuur ten aanzien van de incidentie van complicaties – uiteenlopend van 0% tot 43% – en risicofactoren voor complicaties.8,9 Meer inzicht in factoren die postoperatieve uitkomsten beïnvloeden kan clinici ondersteunen gedurende informatievoorziening, verwachtingsmanagement en de preoperatieve behandeling van potentieel beïnvloed-

Samenvatting

Hoewel een operatieve A1 pulley release gemiddeld tot een aanzienlijke verbetering in pijn en handfunctie leidt, is er veel variatie in individuele uitkomsten. Tot op heden is er weinig bekend over factoren die bijdragen aan deze variatie. Daarnaast is er veel inconsistentie binnen de literatuur omtrent de exacte incidentie van complicaties. Inzicht in factoren die postoperatieve uitkomsten beïnvloeden kan clinici ondersteunen gedurende informatievoorziening, verwachtingsmanagement en de preoperatieve behandeling van potentieel beïnvloedbare risicofactoren. Dit artikel geeft een overzicht van recente bevindingen binnen mijn promotieonderzoek met als doel factoren te identificeren die geassocieerd zijn met postoperatieve complicaties en ongunstige functionele uitkomsten.

bare risicofactoren. Dit artikel geeft een overzicht van recente bevindingen binnen mijn promotieonderzoek met als doel factoren te identificeren die geassocieerd zijn met postoperatieve complicaties en functionele uitkomsten.

Functionele uitkomsten Tegenwoordig hebben PROMs een centrale rol ingenomen binnen wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk.10 PROMs stellen onderzoekers en clinici in staat om behandelresultaten te evalueren op basis van de klinische relevantie voor de patiënt. Een belangrijke valkuil hierbij is echter om alleen de statistische significantie in ogenschouw te nemen, aangezien een statistisch significant verschil niet per definitie ook klinisch relevant voor de patiënt is. Met de introductie van concepten als de ‘minimally important change’ (MIC) en ‘patient acceptable symptom state’ (PASS) wordt gepoogd de interpretatie van klinisch relevante uitkomsten te vergemakkelijken om zo de vertaling van wetenschappelijke resultaten naar de klinische praktijk te verbeteren.11 Hoewel de MIC en PASS twee gerelateerde concepten zijn, onderscheiden zij zich doordat de MIC een drempelwaarde voor een klinisch relevante verandering betreft en de PASS een drempelwaarde voor een klinisch relevante uitkomst op follow-up. In twee recente onderzoeken hebben wij deze waarden berekend voor de Michigan Hand outcomes Questionnaire (MHQ; score 0-100) 12 voor patiënten die een A1 pulley release ondergaan. Wij vonden dat de MICs voor het MHQ pijndomein en handfunctiedomein respectievelijk 13 en 8 punten bedroegen, wat betekent dat patiënten grofweg 10 punten op de desbetreffende schaal vooruit moeten gaan om een klinisch relevante verbetering te behalen.13 De PASS voor deze domeinen bedroeg 71 en 69 punten op 3 maanden postoperatief, wat aangeeft dat patiënten circa 70 punten op follow-up moeten scoren om een klinisch relevant behandelresultaat te behalen. Het integreren van deze MIC en PASS waarden binnen wetenschappelijk onderzoek maakt het mogelijk om behandelresultaten beter te evalueren.

Vervolgens hebben wij in een cohortstudie onderzocht in welke mate een A1 pulley release tot verbetering leidt in zelf-gerapporteerde pijnklachten en handfunctie. Hoewel patiënten op groepsniveau zowel een klinisch relevante verbetering als behandelresultaat in pijnklachten en handfunctie behaalden, vonden wij een grote variatie in individuele uitkomsten. Zo behaalde enkel 69% van de patiënten een klinisch relevante verbetering of behandelresultaat op het pijndomein en 72% op het handfunctiedomein. Inzicht in deze percentages kan clinici ondersteunen bij het informeren van patiënten over de te verwachten behandelresultaten en kan zo gedeelde besluitvorming in de klinische praktijk ondersteunen. Kortom, de implementatie van concepten als de MIC en PASS draagt op een belangrijke wijze bij aan de vertaling van wetenschappelijke resultaten naar de klinische praktijk.

Postoperatieve complicaties Hoewel een operatieve A1 pulley release bij het merendeel van de patiënten tot een aanzienlijke verbetering in pijn en handfunctie leidt, kunnen complicaties optreden. Momenteel is de exacte incidentie van complicaties onbekend, aangezien deze binnen de literatuur uiteenloopt van 0% tot zelfs 43%.8,9 Onlangs heeft het International Consortium for Health Outcome Measurement (ICHOM) een complicatie classificatie systeem ontwikkelt voor hand en polsaandoeningen met als doel een consistente en uniforme definitie van complicaties.14 Hierin wordt een complicatie gedefinieerd als elke deviatie van het normale behandelbeloop, waarbij de graad van de complicatie gebaseerd is op de invasiviteit van de behandeling. Met de implementatie van dit classificatie systeem hebben wij in een cohort van 3502 patiënten gepoogd een accurate schatting van de ware incidentie van complicaties te doen. In onze studie ontwikkelde 17% van de patiënten een complicatie, waarvan het grootste deel de mildere graad 1 (behandeling middels handtherapie, spalktherapie of pijnstilling) en graad 2 (behandeling middels corticosteroïdinjecties of antibiotica) complicaties betrof. Desondanks ontwikkelde 2% van alle patiënten een ernstigere graad 3 complicatie die een chirurgische behandeling vereiste. De belangrijkste indicaties voor revisie chirurgie waren adhesies, infecties en persisterende of recidiverende klachten van triggering. Concluderend kunnen wij stellen dat operatieve A1 pulley release over het algemeen een veilige behandeling is, maar dat 2% van de patiënten een ernstige complicatie ontwikkelt die een aanvullende ingreep behoeft.

Factoren geassocieerd met ongunstige postoperatieve uitkomsten Om meer inzicht te krijgen in factoren die van invloed zijn op postoperatieve uitkomsten hebben wij twee studies verricht naar prognostische factoren voor postoperatieve complicaties, pijn en handfunctie.15,16 In deze studies vonden wij onder andere dat een langere klachtenduur, een preoperatieve flexiecontractuur en meer klachten op baseline een negatieve impact hebben op postoperatieve uitkomsten. Deze resultaten suggereren dat patiënten met ernstigere preoperatieve symptomen een groep re-

2% van de patiënten ontwikkelt een ernstige complicatie

presenteren met een gevorderde ziekte, die moeilijker te behandelen is. Kennis en besef van deze factoren kan clinici ondersteunen bij besluitvorming over de timing van de ingreep en preoperatieve behandeling. Zo zouden clinici kunnen overwegen om preoperatieve handtherapie of een extensiespalk aan te bieden aan patiënten met een flexiecontractuur om postoperatieve uitkomsten mogelijk te kunnen optimaliseren.

Eerdere onderzoeken hebben gevonden dat verschillende patiëntkarakteristieken – zoals het mannelijk geslacht, roken en diabetes – geassocieerd zijn met postoperatieve complicaties.17-21 In onze studie vonden wij dat binnen de patiëntkarakteristieken enkel reumatoïde artritis geassocieerd was met complicaties. Interessant is dat deze relatie alleen werd waargenomen voor de mildere graad 1 complicaties, wat aangeeft dat deze patiënten vaker een langere periode van conservatieve therapie behoeven.16 Daarentegen vonden wij wel dat een medische voorgeschiedenis van diabetes, reumatoïde artritis en verschillende handaandoeningen sterk geassocieerd waren met meer pijn en een slechtere handfunctie op drie maanden na de ingreep.15 Een mogelijke verklaring hiervoor is dat deze slechtere uitkomsten resulteren van een ernstiger preoperatief klachtenprofiel als gevolg van deze aandoeningen. Anderzijds is het ook mogelijk dat de aanwezigheid van deze comorbiditeit het functioneel herstel na een operatieve A1 pulley release negatief beinvloeden.

Daarnaast vonden wij een relatie tussen het aantal preoperatieve corticosteroïdinjecties met slechtere functionele uitkomsten en een hogere incidentie van complicaties, waarbij drie of meer preoperatieve corticosteroïdinjecties van alle onderzochte factoren ook de meest invloedrijke factor was. Hoewel het algemeen bekend is dat corticosteroïdinjecties erg effectief kunnen zijn in de behandeling van tendovaginitis stenosans, hebben verschillende studies aangetoond dat de effectiviteit van corticosteroïdinjecties afneemt bij meerdere injecties.22,23 Zo rapporteerde Newport et al. bijvoorbeeld dat 49% van de patiënten klachtenvrij was na één injectie, terwijl dit percentage afnam naar 23% na een tweede injectie en zelfs 5% na een derde injectie.22 Een recente studie demonstreerde dat patiënten die meerdere corticosteroïdinjecties ondergaan ook een grotere kans hebben om een operatieve A1 pulley release te ondergaan.24 Deze bevindingen tezamen duiden aan dat clinici bedachtzaam moeten zijn bij het aanbieden van meer dan twee corticosteroïdinjecties. Inzicht in factoren die geassocieerd zijn met een lage effectiviteit van corticosteroïdinjecties zou clinici kunnen helpen bij het identificeren van patiënten die gebaat zijn bij een eerdere chirurgische ingreep. Dit biedt zowel voordelen voor de patiënt als maatschappij, aangezien een lager aantal corticosteroïdinjecties en betere chirurgische uitkomsten ook kosteneffectief zijn.

Tot slot vonden wij dat een corticosteroïdinjectie binnen drie maanden voorafgaand aan een operatieve A1 pulley release de meest invloedrijke factor was voor postoperatieve complicaties.16 Opvallend is dat deze associatie alleen

werd gevonden voor de ernstigere graad 2 en graad 3 complicaties, maar niet voor de mildere graad 1 complicaties. Deze resultaten komen overeen met eerdere studies, die aantoonden dat een kortere duur tussen de laatste corticosteroïdinjectie en de ingreep geassocieerd was met postoperatieve infecties.25-27 Op basis van deze bevindingen raden wij clinici dan ook aan om corticosteroïdinjecties binnen drie maanden voorafgaand aan een chirurgische A1 pulley release te vermijden.

Conclusie Hoewel een operatieve A1 pulley release op groepsniveau tot een klinisch relevante verbetering in pijn en handfunctie leidt, is er een aanzienlijke variatie in individuele uitkomsten en kunnen complicaties optreden. De meeste complicaties zijn mild en kunnen succesvol worden behandeld middels conservatieve therapie, maar toch ontwikkelt 2% van alle patiënten een ernstigere complicatie die een chirurgische ingreep behoeft. Belangrijke factoren die bijdragen aan ongunstige postoperatieve uitkomsten zijn ernstigere preoperatieve klachten, waaronder een langere klachtenduur, een preoperatieve flexiecontractuur, meerdere preoperatieve corticosteroïdinjecties en een kortere duur tussen de laatste corticosteroïdinjectie en de ingreep. Kennis en besef van deze factoren kan clinici ondersteunen gedurende verwachtingsmanagement en besluitvorming ten aanzien van het preoperatieve beleid. Wij raden clinici aan terughoudend te zijn met het aanbieden van drie of meer corticosteroïdinjecties en om corticosteroïdinjecties binnen drie maanden voor een chirurgische A1 pulley release te vermijden.

CONFLICT OF INTEREST De auteur verklaart dat zij geen conflict of interest heeft in relatie tot het ingezonden artikel.

AUTEUR Drs. Jaimy E. Koopman, arts-onderzoeker Department of Plastic, Reconstructive and Hand surgery, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, the Netherlands E-mail: j.koopman@erasmusmc.nl

Kennis en besef over de risicofactoren kan clinici ondersteunen in besluitvorming

referenties

1. Akhtar S, Bradley MJ, Quinton DN, Burke FD. Management and referral for trigger finger/thumb. BMJ. 2005;331(7507):30-33. 2. Huisstede BM, Hoogvliet P, Coert JH, Friden J, European HG.

Multidisciplinary consensus guideline for managing trigger finger: results from the European HANDGUIDE Study. Phys

Ther. 2014;94(10):1421-1433. 3. Fleisch SB, Spindler KP, Lee DH. Corticosteroid injections in the treatment of trigger finger: a level I and II systematic review. J

Am Acad Orthop Surg. 2007;15(3):166-171. 4. Xie P, Zhang QH, Zheng GZ, et al. Stenosing tenosynovitis :

Evaluation of percutaneous release with a specially designed needle vs. open surgery. Orthopade. 2019;48(3):202-206. 5. Nikolaou VS, Malahias MA, Kaseta MK, Sourlas I, Babis GC. Comparative clinical study of ultrasound-guided A1 pulley release vs open surgical intervention in the treatment of trigger finger.

World J Orthop. 2017;8(2):163-169. 6. Kloeters O, Ulrich DJ, Bloemsma G, van Houdt CI. Comparison of three different incision techniques in A1 pulley release on scar tissue formation and postoperative rehabilitation. Arch Orthop

Trauma Surg. 2016;136(5):731-737. 7. Callegari L, Spano E, Bini A, Valli F, Genovese E, Fugazzola C.

Ultrasound-guided injection of a corticosteroid and hyaluronic acid: a potential new approach to the treatment of trigger finger. Drugs R D. 2011;11(2):137-145. 8. Thorpe AP. Results of surgery for trigger finger. J Hand Surg Br. 1988;13(2):199-201. 9. Sato ES, Gomes Dos Santos JB, Belloti JC, Albertoni WM, Faloppa

F. Treatment of trigger finger: randomized clinical trial comparing the methods of corticosteroid injection, percutaneous release and open surgery. Rheumatology (Oxford). 2012;51(1):93-99. 10. Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med. 2010;363(26):2477-2481. 11. Cepeda NA, Polascik BA, Ling DI. A Primer on Clinically Important Outcome Values: Going Beyond Relying on P Values Alone.

J Bone Joint Surg Am. 2020;102(3):262-268. 12. Chung KC, Pillsbury MS, Walters MR, Hayward RA. Reliability and validity testing of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire. J Hand Surg Am. 1998;23(4):575-587. 13. Hoogendam L, Koopman JE, van Kooij YE, et al. What Are the

Minimally Important Changes of Four Commonly Used Patient-

Reported Outcome Measures for 36 Hand and Wrist Condition-

Treatment Combinations? Clin Orthop Relat Res. 2021. 14. Wouters RM, Jobi-Odeneye AO, de la Torre A, et al. A Standard

Set for Outcome Measurement in Patients With Hand and

Wrist Conditions: Consensus by the International Consortium for Health Outcomes Measurement Hand and Wrist Working

Group. J Hand Surg Am. 2021. 15. Koopman JE, Hundepool CA, Wouters RM, et al. Factors associated with self-reported pain and hand function following surgical A1 pulley release. J Hand Surg Eur Vol. [Submitted on 21

September, 2021]. 16. Koopman JE, Zweedijk BE, Hundepool CA, et al. Multiple preoperative steroid injections and a shorter time between the last steroid injections and surgery are associated with more postoperative complications following open A1 pulley release dor a trigger finger or thumb. J Hand Surg Am. [Submitted on 11

October, 2021]. 17. Coady-Fariborzian L, McGreane A. Risk Factors for Postoperative

Complications in Trigger Finger Release. Fed Pract. 2015;32(2):21-23. 18. Bruijnzeel H, Neuhaus V, Fostvedt S, Jupiter JB, Mudgal CS, Ring

DC. Adverse events of open A1 pulley release for idiopathic trigger finger. J Hand Surg Am. 2012;37(8):1650-1656. 19. Everding NG, Bishop GB, Belyea CM, Soong MC. Risk factors for complications of open trigger finger release. Hand (N Y). 2015;10(2):297-300. 20. Bryant B, Marsh K, Smithson IR, et al. Patient Risk Factors Associated With Postoperative Complications After Common Hand

Procedures. Hand (N Y). 2021:1558944720988102. 21. Federer AE, Baumgartner RE, Cunningham DJ, Mithani SK. Increased Rate of Complications following Trigger Finger Release in Diabetic Patients. Plast Reconstr Surg. 2020;146(4):420e-427e. 22. Newport ML, Lane LB, Stuchin SA. Treatment of trigger finger by steroid injection. J Hand Surg Am. 1990;15(5):748-750. 23. Dala-Ali BM, Nakhdjevani A, Lloyd MA, Schreuder FB. The efficacy of steroid injection in the treatment of trigger finger. Clin

Orthop Surg. 2012;4(4):263-268. 24. Kang HP, Vakhshori V, Mohty K, Azad A, Lefebvre R. Risk Factors

Associated With Progression to Surgical Release After Injection of Trigger Digits. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2021;5(7). 25. Straszewski AJ, Lee CS, Dickherber JL, Wolf JM. Temporal Relationship of Corticosteroid Injection and Open Release for Trigger Finger and Correlation With Postoperative Deep Infections.

J Hand Surg Am. 2021. 26. Matzon JL, Lebowitz C, Graham JG, Lucenti L, Lutsky KF,

Beredjiklian PK. Risk of Infection in Trigger Finger Release

Surgery Following Corticosteroid Injection. J Hand Surg Am. 2020;45(4):310-316. 27. Ng WKY, Olmscheid N, Worhacz K, Sietsema D, Edwards S. Steroid

Injection and Open Trigger Finger Release Outcomes: A Retrospective Review of 999 Digits. Hand (N Y). 2020;15(3):399-406.