Herziene richtlijn distale radius fractuur

Door Freek Lötters

Keywords: Richtlijn - Distale radius fractuur - Handtherapie

De oorspronkelijke richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van DRF verscheen in 2010. Deze richtlijn diende als leidraad voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van DRF maar is op een aantal onderdelen niet meer actueel. Door nieuwe inzichten op diagnostisch en therapeutisch gebied heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde besloten om deze richtlijn te reviseren.1 De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met naast vertegenwoordigers vanuit de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, ook vertegenwoordigers vanuit de Nederlandse Orthopedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie en de Osteoporose Vereniging.

Aanbeveling nabehandeling handtherapie In de vorige richtlijn over DRF uit 2010 liet de literatuur geen meerwaarde zien om fysiotherapie/handtherapie standaard in te zetten bij patiënten waarbij een normaal herstel wordt verwacht. Therapie werd dan ook niet standaard aanbevolen na een DRF bij volwassenen, als de patiënt goede aanwijzingen en informatie ten aanzien van revalidatie krijgt van de behandelend arts.2,3 De werkgroep is niet bekend met recente effect studies die aanleiding geven hiervan af te wijken. Er is dan ook geen uitgebreide literatuurstudie op dit thema uitgevoerd.

Identificeren van risicofactoren na 4-6 weken wordt geadviseerd

Samenvatting

In 2021 is een herziene multidisciplinaire richtlijn verschenen over de behandeling van distale radius fracturen (DRF). De richtlijn kan gevonden worden op de richtlijnendatabase van de Federatie voor Medisch Specialisten. De herziene richtlijn DRF richt zich op wat volgens de huidige stand van zaken de beste zorg is voor volwassenen met een geïsoleerde intra- of extra-articulaire fractuur van de distale radius. In dit artikel worden de hoofdpunten uit de richtlijn beschreven die relevant zijn voor de handtherapeut; de nabehandeling door de handtherapeut, de vorm en duur van immobilisatie en de opertaie-indicaties.

Er is wel een aantal risicofactoren voor een slechtere uitkomst na DRF te benoemen, waarbij de inzet van handtherapie een meerwaarde kan hebben voor het herstel. Wanneer men de individuele patiënt in ogenschouw neemt, kunnen de volgende factoren een indicatie zijn voor herstel afwijkend van de verwachting. Dit kan een reden zijn om door te verwijzen naar een fysio-/handtherapeut: aanwezigheid van bewegingsangst, functiebeperking, slechte prognose op basis van comorbiditeiten, veel pijn of zwelling.4-8

Goede informatie over de duur van het herstel en uitleg bij het oefenen na gips en/of operatie wordt bijzonder op prijs gesteld door de patiënt.9 Als de primaire behandelaar/specialist onvoldoende in staat is deze informatie te verstrekken, wordt inzet van een gespecialiseerd handtherapeut, omwille van de aanvullende informatie over oefenen, aangeraden.

Therapie kan bijdragen aan het verminderen van de pijn, het verbeteren van de mobiliteit, het verbeteren van de knijpkracht, het verbeteren van de sensomotoriek en het geven van advies over belasting-/belastbaarheid.7,10,11 Zeker wanneer er sprake is van een vertraagd herstel. De inzet van de handtherapeut moet uiteindelijk leiden tot het verbeteren van het functioneel handelen van de patiënt in het dagelijks leven en het beter kunnen omgaan met eventuele restbeperkingen na een DRF. Uiteraard is een goede samenwerking en laagdrempelige en directe communicatie met de handtherapeut van groot belang voor de behandelend specialist.

Het kunnen inschatten van risicofactoren voor slechter herstel, zoals hierboven benoemd, vraagt om een controlemoment na de immobilisatieperiode bij de behandelend specialist (na vier tot zes weken). Het wordt dan ook sterk geadviseerd om een dergelijk controlemoment in te plannen om zodoende bovengenoemde risicofactoren voor slechtere uitkomsten na DRF te identificeren. Ondanks het feit dat er weinig wetenschappelijk bewijs bestaat voor de meerwaarde van vroege handtherapie bij de niet-operatieve behandeling van de DRF kan therapie overwogen worden als er symptomen optreden die niet passend zijn bij het te verwachten herstel, oftewel als herstel van hand- en polsfunctie stagneert of uitblijft waar dit op basis van het beloop wel verwacht had kunnen worden. In deze gevallen is het advies om laagdrempelig naar de handtherapeut te verwijzen.

Medisch specialistische zorg In sommige gevallen kan medisch-specialistische revalidatie (MSR) onder verantwoordelijkheid van een revalidatiearts geïndiceerd zijn bij de behandeling van de DRF. Met name bij te verwachten langdurige problemen op activiteiten of participatie niveau en behoefte aan multidisciplinaire behandeling waarbij naast handtherapie ook inzet van ergotherapie, maatschappelijk werk en/of psychologische begeleiding noodzakelijk lijkt, kan medischspecialistische revalidatie geïndiceerd zijn. Als er naast fysieke beperkingen en participatieproblemen als gevolg van de DRF ook ernstige problemen bestaan op andere International Classification of Functioning, disability and health (ICF)-domeinen die de revalidatie complex maken, kan er een indicatie bestaan voor MSR. Te denken valt aan het ontstaan van ernstige psychologische of sociaaleconomische problemen van de DRF of de aanwezigheid van persoonlijke of externe factoren, zoals co-morbiditeit of pre-existente persoonlijkheidskenmerken die normaal herstel ernstig kunnen beïnvloeden. Als de DRF onderdeel is van een uitgebreider scala aan letsels (bijvoorbeeld bij de multitrauma patiënt) kan MSR eveneens een prominente rol spelen.

Aanbeveling vorm en duur van immobilisatie Vorm van immobilisatie Op basis van de gegevens uit de literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over de voorkeur voor de vorm van immobilisatie. Het is onduidelijk wat het effect is van de vorm van immobilisatie op functie en pijn. Het is ook onduidelijk wat het effect is van de vorm van immobilisatie op secundaire dislocatie, secundaire operatie en remanipulatie en complicaties. De kenmerken van de fractuur, bijvoorbeeld de mate van stabiliteit, kunnen een reden zijn voor het kiezen voor een meer of minder rigide vorm van immobilisatie en moeten worden meegewogen in de keuze van vorm van immobilisatie.

De populaties in de geïncludeerde studies neigen tot overrepresentatie van oudere leeftijdsgroepen. De conclusies van het literatuuronderzoek sluiten niet uit dat subgroepen gebaseerd op leeftijd, bijvoorbeeld een jongere populatie, voordeel zou kunnen hebben bij een bepaalde vorm van immobilisatiebehandeling. Een ander patiëntkenmerk dat van belang is, is de mate van inzetten van de arm en hand en daarmee belasting van de fractuur, gedurende de periode van immobilisatie. Voorbeelden hiervan zijn de mate van uitvoeren van dagelijkse activiteiten, maar ook de mate van therapietrouw van de patiënt ten aanzien van het opvolgen van gegeven instructies over het voorkomen van te veel belasting. Ook deze patiëntkenmerken moeten worden meegewogen bij het maken van de keuze tussen een meer of minder rigide vorm van immobilisatie.

De immobilisatie van een DRF heeft voor de patiënt primair als doel pijnvermindering en genezing van de fractuur zonder standsafwijking. De immobilisatie geschiedt met behoud van beweeglijkheid van niet aangedane gewrichten en uiteindelijk functionele inzetbaarheid. Het is van belang dat de patiënt de stabiliteit van de immobilisatie vertrouwt en dat de immobilisatie tot pijnreductie

Het is onduidelijk wat het effect is van de vorm van immobilisatie op functie en pijn

leidt. Dit moet zorgen dat het zo vroeg mogelijk actief inzetten van de arm niet wordt belemmerd. Beargumenteerd kan worden dat een meer rigide vorm van immobilisatie hiervoor een betere keuze zou zijn. De werkgroep is van mening, dat bij het ontstaan van overmatige pijn, zwelling en/of een sensibiliteitsstoornis gedurende de gipsbehandeling er reden is om het gips te verwijderen. Daarna moet gekozen worden hoe de immobilisatie voort te zetten, zo nodig in een andere vorm, of te beëindigen.

Duur van de immobilisatie Er werden twee randomized controlled trails (RCT’s) gevonden op dit onderwerp.13,14 Eén van de studies vergeleek immobilisatie van tien dagen met immobilisatie van vier tot vijf weken bij patiënten met een gedisloceerde en gereponeerde DRF.2,13 De andere studie vergeleek immobilisatie van drie weken met immobilisatie van vijf weken bij patiënten met een niet-gedisloceerde DRF.2,14 De twee geïncludeerde studies bevatten kleine aantallen patiënten en hadden een aantal methodologische beperkingen. Dit betrof het niet (beschrijven van) maskeren van randomisatie en blindering van patiënten en onderzoekers. Daarnaast werden patiënten die de follow-up niet volbrachten, niet opgenomen in de uiteindelijke analyse. De uitval was verschillend tussen de groepen en kan de studieresultaten vertekenen.

Op basis van relevante uitkomstmaten kan geen harde uitspraak worden gedaan over de voorkeur voor de duur van immobilisatie bij behandeling van een gedisloceerde en gereponeerde DRF. De studie van Bentohami e.a. toont echter aan dat een gipsduur van drie weken bij niet gedisloceerde fracturen veilig is en leidt tot vergelijkbare uitkomsten als wanneer er wordt gekozen voor een immobilisatie van vijf weken.12

Het advies van de werkgroep luidt dan ook: Overweeg een primair niet-gedisloceerde DRF, die niet in aanmerking komt voor een operatieve behandeling, drie weken te immobiliseren. Overweeg een gereponeerde DRF, die in aanmerking komt voor een niet-operatieve behandeling, vier tot vijf weken te immobiliseren.

Aanbeveling indicatie operatie Op basis van de beschikbare literatuur, kan geen uitspraak worden gedaan over de voorkeur voor operatieve of nietoperatieve behandeling. Het advies van de werkgroep luidt: Overweeg operatieve behandeling bij extra- en intra-articulaire distale radiusfracturen die niet acceptabel gereponeerd kunnen worden of secundair disloceren. Een potentieel voordeel van de niet-operatieve behandeling met gips van een patiënt met een DRF is het voorkomen van een operatie met anesthesie met eventuele peroperatieve complicaties. De mogelijke nadelen zijn een pijnlijke repositie op de spoedeisende hulp, gipsimmobilisatie gedurende vier tot vijf weken en bij secundaire dislocatie is het in 25% van de gevallen alsnog noodzakelijk een aanvullende ingreep te verrichten, zoals een operatie.

Het grote voordeel van operatieve behandeling is het voorkomen van secundaire fractuur dislocatie. Een bijkomend

voordeel van operatieve behandeling met plaatosteosynthese is het direct postoperatief kunnen oefenen van de pols. Dit lijkt met name in de eerste drie tot zes maanden een betere functie van de pols te geven. Dit verschil is niet meer waar te nemen na 12 tot 24 maanden.15

Bij jonge patiënten zal mogelijk eerder gekozen worden voor een operatie om hen zo snel mogelijk weer aan het algemeen dagelijks leven te kunnen laten deelnemen. Bij ouderen, op hogere leeftijd, zal de voorkeur meestal uitgaan naar niet-operatieve behandeling van een distale radiusfractuur, aangezien ouderen vaak ook met minder polsfunctie hun dagelijkse activiteiten kunnen uitvoeren en perioperatieve zorg cognitieve achteruitgang kan bewerkstelligen. Ook in het geval van patiënten met dementieel syndroom en/of een hoge comorbiditeit zal eerder gekozen worden voor een niet-operatieve behandeling.

Bekende redenen om DRF wel in het acute stadium te opereren zijn open fracturen of een neurovasculaire bedreiging zoals acuut carpaal tunnel syndroom. Over de optimale timing van operatieve behandeling van distale radiusfracturen bestaat geen consensus, maar er zijn aanwijzingen dat snel ingrijpen kan bijdragen aan succes op korte termijn. Het uitstellen van de ingreep langer dan twee weken kan leiden tot stijfheid van vingers en duim. Daarnaast leidt uitstel van operatieve behandeling bij de patiënt tot verlengde (preoperatieve) immobilisatie en persisterende pijn en zwelling.

Vanwege bovengenoemde redenen is de mening van de werkgroep om te streven patiënten met een DRF én een bestaande operatie-indicatie zo snel als mogelijk te opereren. Voorwaarden hiervoor zijn dat de weke delen en omstandigheden dit toe laten, waarbij het inplannen van de operatieve ingreep binnen maximaal twee weken in elk opzicht acceptabel lijkt.

Conclusie Dit artikel is een korte samenvatting van relevante onderdelen uit de richtlijn voor de handtherapeut. Voor een gedetailleerdere beschrijving wordt verwezen naar de richtlijn zelf.1

AUTEUR Freek Lötters, PhD, Senior onderzoeker / docent Zorgtechnologie. Lectoraat Eigen regie bij Fysiotherapie en Beweegzorg Opleiding Fysiotherapie Hogeschool Leiden Lotters.f@hsleiden.nl

referenties

1. Federatie Medisch Specialisten. https://richtlijnendatabase.nl/ richtlijn/distale_radiusfracturen/startpagina_-_distale_radiusfracturen.html. Publicatiedatum 02 augustus 2021, bezocht op 15 december 2021., 2. Handoll HHG, Elliott J. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; Issue 9. Art. No.: CD003324. 3. Ziebart, Ch., Nazari, G., MacDermid, J.C. (2019). Therapeutic exercise for adults post-distal radius fracture: An over view of systematic reviews of randomized controlled trails. Hand

Therapy,24(3):69-81. 4. Bot AGJ, Ring D. Recovery after fracture of the distal radius.

Hand Clinics, 2012;28(2):235-243. 5. Mehta SP, MacDermid JC, Richardson J, Macintyre NJ, Grewal

R. Baseline pain intensity is a predictor of chronic pain in individuals with distal radius fracture. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2015;45(2):119-127. 6. Sagerfors M, Niklasson J, Pettersson K. Pulp-to-palm distance is associated with inferior short-term outcome after combined plating for distal radius fractures. Hand Surgery Rehabilitation. 2019;38:369-374. 7. Valdes K, Naughton N, Burke CJ. Do Therapist-Supervised Hand

Therapy Versus Home Therapy With Therapist Instruction Following Distal Radius Fracture. Journal of Hand Surgery (Am.). 2015;40:1110-1116. 8. Wakefield AE, McQueen MM. The role of physiotherapy and clinical predictors of outcome after fracture of the distal radius.

Journal Bone Joint Surgery (Br), 2000;82-B:972-6. 9. Patiëntenfederatie. Rapport onderzoek richtlijn distale radius fracturen. Patiëntenfederatie Nederland, september 2019. 10. Gutiérrez-Espinoza H, Rubio-Oyarzún D, Olguín-Huerta C,

Gutiérrez-Monclus R, Pinto-Concha S, Gana-Hervias G. Supervised physical therapy versus home exercise program for patients with distal radius fracture: A single-blind randomized clinical study. Journal of Hand Therapy. 2017;30:242-252. 11. Karagiannopoulos C, Sitler M, Michlovitz S, Tierney R. A descriptive study on wrist and hand sensorimotor impairment and function following distal radius fracture intervention. Journal of Hand Therapy. 2013;26:204-215. 12. Bentohami A, Vermeulen J, Sosef NL, de Korte N, Bijlsma TS,

Goslings JC, Schep NWL, van Delft E. (2018). Non- or Minimally

Displaced Distal Radial Fractures in Adult Patients: Three Weeks versus Five Weeks of Cast Immobilization -A Randomized Controlled Trial. Journal of Wrist Surgery, 2018;08(01):043–048. 13. Christersson A, Larsson S, Östlund B, Sandén B. Radiographic results after plaster cast fixation for 10 days versus 1 month in reduced distal radius fractures: a prospective randomised study.

Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2016; 11:145-153. 14. Christersson A, Larsson S, Sandén B. Clinical Outcome after Plaster Cast Fixation for 10 Days Versus 1 Month in Reduced Distal

Radius Fractures: A Prospective Randomized Study. Scandinavian Journal of Surgery. 2018;107(1):82–90. 15. Arora R, Lutz M, Deml C, Krappinger D, Haug L, Gabl M. A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 2011;93(23):2146–2153.

Dit is een brace.

Bij Manometric doen we dingen anders.

Onze 3D geprinte, innovatieve braces zijn vanaf een leeg vel ontworpen. Een brace die heerlijk zit, nauwelijks transpireert en er geweldig uitziet.

Wij ontwerpen onze producten in nauwe samenwerking met artsen, handtherapeuten en engineers van de TU Delft. Net als de pasvorm, is ook de functionaliteit op maat. Een nauwkeurige 3D Scan en een uniek algoritme bepalen precies de juiste ondersteuning.

Deze revolutionaire workflow is gevalideerd in een onafhankelijke klinische studie met het Reinier de Graaf ziekenhuis in Delft.

Manometric - Braces people love to wear.

manometric.nl/professional