Trasplante de progenitores hematopoyĂŠticos (TPH) Master Alianza 2018 Dr. Jorge Gayoso MĂŠdico Adjunto ONT
INTRODUCCIÓN: Historia del TPH
(CortesĂa Dr. Enric Carreras)
Hematopoyesis
¿Qué es el TPH? El TPH es un procedimiento de terapia celular que pretende la sustitución de un sistema linfoide y/o hematopoyético, previamente alterado, por otro sano capaz de reconstituir una linfo-hemopoyesis normal a largo plazo. Los PH, obtenidos de médula ósea, sangre periférica o sangre de cordón umbilical, pueden proceder del mismo paciente (Trasplante autólogo), o de un donante -familiar o no emparentado- histocompatible (Trasplante alogénico).
Auto-TPH
Alo-TPH Singénico (Gemelos)
Familiar
HLA idéntico
DNE
HLA no idént.
Fundamento terapéutico del TPH Autólogo: Se basa en la intensificación quimio-radioterápica tto.
tto.
intens.
Curación ? Enferm. mínima residual
Diag. PH
N2
¿Recaída?
Alogénico: Se basa en la intensificación y en el efecto inmunoterápico del injerto tto.
tto.
intens.
EICL
EICL
EICH
EICH
Diag. PH
ILD
Indicaciones del Trasplante de Progenitores Hemopoyéticos (TPH) Neoplasias hematológicas (Leucemias, linfomas, SMD, mielomas, etc) Tumores sólidos (Carcinomas, sarcomas, neuroblastomas, etc) Aplasias medulares severas (Adquiridas, congénitas, Fanconi) Enfermedades genéticas graves (Inmunodeficiencias, hemoglobinopatías, etc)
El sistema de histocompatibilidad HLA
Donantes para TPH alogénico 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Hermano HLA-idéntico Hermano no HLA-idéntico Donante no emparentado HLA-idéntico Donante no emparentado no idéntico Sangre de Cordón Umbilical Donante familiar Haploidéntico
ETAPAS DEL TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO (TPH) SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
COLECTA DE PROGENITORES INFUSIÓN DE PROGENITORES
RECONSTITUCIÓN INMUNOLÓGICA
PRENDIMIENTO ACONDICIONAMIENTO
APLASIA POST-QUIMIOTERAPIA
Requisitos del Donante • • • • • •
Voluntario, altruista, desinteresado Mayor de 18 años Sano Correctamente informado Dispuesto y disponible Comprometido
Procedimientos de la Donación • • • • • • • •
Registro del donante (web, CRT) Toma de muestra: sangre o saliva Tipaje HLA (Inmunología) Registro en REDMOWMDA Contacto si necesidad de donación (meses-años) Reconocimiento médico Tipaje HLA de confirmación/ampliación Donación MO vs SP
Extracciรณn y colecta de MO bajo anestesia (1995) (CN: 1- 3 x 108/kg)
Colecta de PH mediante movilizaciĂłn y afĂŠresis (CD34 > 2 x 106/kg). 1996
Banco de Sangre
TPH SCU: Unidad de SCU Identidad HLA mínima de 4/6 CNT ≥ 2 x 107 / kg CD34+ ≥ 1.5 x 105 / kg
Dilución Método de NY
Selección de progenitores hematopoyéticos
CD34+ célula “stem”
Criopreservación Congelación programada
Conservación en N2 líquido (-196ºC)
Descongelación rápida
Infusión
Ingreso en la unidad de aislamiento. Medidas de higiene y aislamiento simple + sistema de aire filtrado con filtros HEPA y presiรณn positiva.
Tratamiento preventivo y de soporte Colocación de catéter central tunelizado Tratamiento preventivo antiinfeccioso: • medidas de aislamiento • dietas pobres en gérmenes
• profilaxis antibiótica (bacterias, hongos, parásitos, virus)
Profilaxis de la enfermedad de injerto contra huésped en alo-TPH (inmunosupresores) Soporte nutricional (parenteral, enteral...) Soporte trasfusional (hemoderivados radiados, filtrados, CMV-)
Tratamiento antibiótico de amplio espectro Factores de crecimiento
Factores determinantes de los resultados del TPH
ENFERMEDAD Tipo Remisión Líneas de tratamiento
PACIENTE Edad Comorbilidad
PROFILAXIS EICR Fármacos Depleción T
ACONDICIONAMIENTO
PROGENITORES
Mieloablativo RIC
Médula ósea Sangre periférica SCU
DONANTE Autólogo
HLA idéntico No idéntico HLA Haploidéntico Disparidad sexo D/R
RECONSTITUCIÓN INMUNOLÓGICA Infecciones EICR EICT
Requisitos del inóculo/donante ideales • Prendimiento rápido y estable • No EICR • Reconstitución inmune precoz • EICT potente y mantenido • Posibilidad de inmunoterapia • Rápida disponibilidad / Fácil programación • No transmisión de infecciones • Sin riesgos para el donante • Económico
Fuentes de progenitores: PROS y CONS Obtención
Riesgos y/o molestias
Celularidad
Compat. HLA
Tiempo INJERTO
EICR crónica
Reconst. INMUNE
DONANTE
MO
Quirófano
+++
++
++
3 sem
+
++
SP
Aféresis
++
+++
+
2 sem
++
++
SCU
Parto y criopreservar
+
+
+++
3-4 sem
-
-
Memoria ONT 2016
Memoria ONT 2016
Memoria ONT 2016
HSCT - rates in Europe 2015 N. autologous transplants per 10 million population 0 or no report 1 - 100 101 - 200 201 – 300 301 – 400 > 400
431 (2016) Nigeria Algeria, Iran, Jordan, Kazakhstan, Lebanon, Saudi Arabia, South Africa, Tunisia Israel Baldomero: Transplant Activity Survey Dec 2016
Memoria ONT 2016
HSCT - rates in Europe 2015 N. allogeneic transplants per 10 million population 0 or no report 1 - 100 101 - 150 151 – 200 201 – 300 > 300
260 (2016) Nigeria Algeria, Iran, Jordan, Kazakhstan, Lebanon, South Africa, Tunisia Saudi Arabia Israel Baldomero: Transplant Activity Survey Dec 2016
Memoria ONT 2016 19,3
65,5
27,5
21,4 31,1
51,6
-
37,5 7,0
29,9
-
-
25,7
21,2
10,9
35,6
6,6
Total Estado = 26,0
Tasas de TPH alogénico/pmp en España por CCAA en 2016
Memoria ONT 2016
Memoria ONT 2016
HSCT Activity in Europe 1990-2014: Allogeneic HSCT (49%)
(36%)
(12.5%) (3.5%)
EBMT activity survey 2014. JR. Passweg et al, BMT 2016 37
Memoria ONT 2016
Evolución TPH Alogénicos 2000-2016 HAPLOS
DNE
SCU
FAM IDENT
100% 90%
N=523 (2000)
N=1209 (2016)
80% 70%
35.6%
3.1%
60% 50% 40%
36.6%
30% 20%
24.6% 10% 0%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
* La Memoria ONT inició registro de HAPLOs en 2012
TPH Alogénicos ONT 2000-2016 HAPLOS
DNE
SCU
FAM IDENT
600
500
36.6% DNE 35.6% FAM ID
400
300
24.6% HAPLO
200
100
3.1% SCU 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
* La Memoria ONT inició registro de HAPLOs en
Memoria ONT 2016
Memoria ONT 2016
Memoria ONT 2016
Memoria ONT 2016
Memoria ONT 2016
Memoria ONT 2016
Memoria ONT 2016
Proceso de búsqueda de donantes ORCT Centro de origen
7
Unidad de TPH
1 10
Centros de tipaje HLA
9
4
6 3
REDMO
5
2
ONT Comité Expertos
Centro de colecta
8 ONT Sanidad Exterior
Registros de Donantes (WMDA)
Criterios de selección de donantes PH • Identidad HLA: 10/10, 9/10, 8/10,…, Haploidéntico (5/10). • SCU: 8/8, 7/8, 6/8... + Celularidad (CNT, CD34+) • Edad donante • Sexo donante-receptor • Grupo ABO • Peso donante-receptor • Serología CMV • Accesos venosos, logística, registro,…
Memoria REDMO 2016
Memoria REDMO 2016
DONANTES DE MEDULA OSEA INSCRITOS EN EL REDMO (Evolutivo actividad desde 1990)
2012-2015: alcanzar 200.000 2016-2020: alcanzar 400.000
PNMO
Memoria REDMO 2016: Nuevos donantes
Memoria REDMO 2016: Donantes disponibles
Memoria REDMO 2016: Donantes efectivos
Memoria REDMO 2016: Unidades SCU
Memoria REDMO 2016: Envíos SCU
Memoria REDMO 2016: Resumen pacientes
Memoria REDMO 2016: Resumen pacientes
Memoria REDMO 2016: pacientes trasplantados
Estrategia óptima para búsqueda de Donante DIAGNÓSTICO Indicación ALO-TPH No hermano HLAid
Tipaje HLA y anticuerpos anti-HLA
DNE 7-8/8 id HLA
SCU 5-8/8 id HLA
D.HAPLOIDÉNTICO
CONCLUSIONES • El TPH permite la curación de pacientes con enfermedades tumorales y no tumorales • La demanda de recursos del TPH aumenta de forma significativa en los últimos años y es previsible que continúe creciendo.
• La mejora de los procedimientos de TPH permiten trasplantar a pacientes de mayor edad o con co-morbilidades. • El TPH a partir de donantes alternativos (DNE, SCU, haploidéntico) permite trasplantar a mayor número de pacientes. • CUALQUIER PACIENTE QUE NECESITA UN TPH TIENE DONANTE
www.ont.es www.fcarreras.org/es/redmo http://medulaosea.ont.es