Журнал "Современная оптометрия" №7-2020 by ochki.net

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 7 (136) 2020

ОПТОМЕТРИЯ

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so07-20_o1.indd 1

26.08.2020 12:55:18

ïðåäñòàâëÿåò

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ àõ ðåêëàìû ì

ÍÎÂÈÍÊÀ!

В мо моногр раф фии пре редс ста тав влен влен ны са самы мые ые п по о осл с ед сл дние ние на ни науч науч чны ные е да данн анн ные ые,, ос осно нова но в нн нные ые на совр со ремен ен нн х ис ны иссл след ед дован ов ван ания ияхх и до дост сттиж ижен жения ениях ен ия ях в об обла бла ласт сти ст ти к ко онт н ак а тной тной тн й кор орре рекц ре рекц кции ии и зре рени ния. ни я. В дан я. анно ном по но п соби со би ии из изло зл ло ожен жена же на нов вая ая,, пр рин и ц ци ипи пиал иал а ьн ьно в ва ажн жная ая я инфор нфор нф орма м ци ция я о по подх дход оде к по од оде подб д ор дб ру мя ягк гких их конт ко нттак актн тны тн ых лин ин инз нз и кр крит итер итер ерия иям оц иям ия оцен нки ки ее по поло лож ло жения жени же я на гла лазу зу. По Подр дроб др обно об н изл но злож о ен ож е а ме м то тоди дика ди ка обслед обсл об ед дов ован ван ания ния я паац цие иент нтаа до нт о под одбо одбо бор ра кон ра онта т кт ктны н х ли ны линз нз с дет етал альн ным ы опи писа сани ни ием опр ред едел елен ел ения ен ия р фр ре рак акци ции. ци и. По сср и. равн авне ав нени нию со вторым из нию изда дани ани нием ем (20 2 14 4) в мо моно ногр но граф гр аф фии полно ост с ью ю обн бнов ов вле лены ны глав гл авы ы, по ы, оссвя вящ щенн ще ные под одбо бору бо ру у МКЛ Л, ср сред едст с ва ст вам м дл для я уход ухода да за лин и за зами ми и, ко корр корр рек е ци ц и ас а ти тигм гмагм а атизм ти иззм ма и пр прес ессби биоп опи оп ии Кр ии. Кром оме ом е то того го,, добавлена го а уд удоб обна ная я сп спра раво вочная я инф нфор о ма ор маци ц я по ци о осн снов овны ным осло осло ос ожн ж ен ения иям ия м пр при и ко онт нтактн нта актной коррекции и зре рени ния я с каче чест стве венн н ыми иллю лю юст с раци циям ями ям и со сост с оя ояни ния ни я глаз гл азаа и ег аз его о вс всп помогательного пом по го апп ппар арат ата. а. Доб обав авле ав лены ны нов овые ы данные по мат атер ериа ер и лам иа м для дл ля пр прои прои оиз зв дс во ств тваа МК МКЛ, слезной МКЛ ой пле ленк нке нк е, совре е, реме менн нным ым тре р бо бова вани н ям к работ оте е каби каби бине нета по корр ррек екци ек ции ци ии зр рен е ия ия. я За Заме ме ене нена на а зна начи чите тель те льна ная на я ча част сть ь ри рису сунк нков ов, та табл блиц иц и фот отог огра ра афи фий. й В при р ложении пр пред едд ст ставлены ны ы обн бнов о ле ов ленн нн ны ые е таб абли лицы ли цы с пар рамет ам ме ра ами и мяггки ких х ко конт нтактн ных линз з и средств для я ух ухо ода за ними ни ими ми, пр пред пред едла л га ла г ем мых х осн снов овны ов н ми м мир ров о ым ыми и пр прои оизв звод одит иттел елям ями. ям и Моног и. огра рафи ф я со соде д рж р ит 23 3 гла л вы ы и 20 пр рил илож ож ожен жен ени ий й. Кн Книг и а пр иг ред една н зн на з ач ачен ена ен а дл для я вр врач ачей ач ей-о ей -о офт ф ал а ьм ьмол ологов ол в, оп опто томе метр трис исто тов в, друг у их спе еци циал алис и то ов, в раб абот бот отаю ающи аю щи их в сф фер ре оп опти тики ти ки, дл ки для я ст с уд уден е тов ен тов оп опти тико ко о-м -механич ически их ко колл леджей и мед едиц ицин инских их инс нсти титу ти ту уто ов, в а так акже же для л все сех х же жела лающ ла ю и ющ их х пов выс ысит ить ь св вой про рофе ф ссио ональный уров на вен е ь и до доби бить ться ся эфф ффек екти ек т вн ти внос ос сти в пов овсе овсе седн днев евно ев ой ра рабо боте те.

Стои Ст оимо мост с ь кн книгги – 13 1350 50 руб уб. Ï âîï Ïî îïðî ð ñà ðî ñ ì ïðèîáðåòåíèÿ êíèãè îáðàù àù ùàé à òå òåñü ñ â îòä ñü òäåë åë ïðî ð äà äàæ ÐÀ «Âå Âåêî êî»: 

Òåë.: (812) 603-40-02



E-m -mai ail: l: mag agaz azin ine@ e@veko ko.r .ru u



www.veko. o.ru ru



obl_all_so07-20_o1.indd 2

vk.com/vek ekom omag agazine

f .com/vekomagazine fb

А. Р. Эл Элки кинг нгто тон н, Г. Дж Дж. Фрэнк, М. Дж. Грини

КЛИНИЧ ЧЕСКАЯ ОПТИКА ДЛЯ ОФТ ТАЛ ЛЬМОЛОГА И ОПТОМ МЕТР РИСТА

Вниманию читателей предла агае ается простое, последовате тель те л ное и логичное излож жен е ие основных принципов оптики и и их применения в офталь ьмо мологии и оптометрии ии и. Рассмотрены вопросы природы св с ета, его волновые свойства, за ако коны преломления и отражения, интерференция, поля ля яри р зация, двойное лучепреломление ие и др. При обсуждении тех или иных явлений оп оптики объясня яет ется ся, как они прим мен еняю яются яю в диагностическом оборудовании, в метода ах иссл лед едования рефраакц кции, при создан нии и очковых, контактных, а также интраокулярных ли инз нз, в со с временной офталь льмо м хирургии, пр ри по одб дбо оре и назначчен оре нии сре р дств коррекции зре рени ре ия и по омощи слабовидя дящи щим. Отдельное внимание уделено опт От птик пт и е различных аном ик ом ма ал лий и реф ефра ракц кции – миопи ии, гиперметропии, астигматизма. Глубоко рас ассм ас с отрены вопросы см сы опт п ики и пр прим мен енительно к аккомодации и пресбиопии, прогрессивные е оч о ковые линзы. ы Авторы ы. ы посттав а или целью написать легкий в усвоении и логичный текст, под о крепленн ны ый й, гд где тр реб ебуетс тся, я иллюстрациями. Предложенные рисунки выполнены так, что т их ле егк гко за з помн мн нит и ь даже в тяжелую предэкзаменац ционн нную ую пор ру. Кни нига будет пол лез езна как к стууде д нтам ам м, готовящи щимс щи мся мс я к выпускным экза заме менам, так и всем офтааль льмо м логам и оп оптоме етр т ис ста т м, желающим повысить св свои ои тео е ре р тическ ские ие знания и практическ ские ие навыки в по одб д ор ре средств коррекции зрения, в определе ени нии и ре рефрак акци ции и др.

Стоимо ост стьь кн книг и и - 790 ру руб. б Ï âîï Ïî âîïðîñ ð àì ïðèîáðåòåíèÿ êíèãè îá ðî îáðàù ðà àéòåñü â îòäåë ïðîäàæ äàæ àæ æ ÐÀ Ð «Âåêî åêî»: åêî »:  Òåë.: (812) 60 03-4 3 0-02  E-mail: magazine@ e@veko.ru  www.veko.ru  vk.com/vekomaga gazin z e fb.com/vekomaga agazine

26.08.2020 12:55:20

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ contents ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

Хуэй А., Нго У.

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ ¹ 7 (136) 2020

РЕДАКЦИЯ (davydov@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Дизайн и верстка: Е. Т. Лебедева, С. И. Рожкова, О. В. Тельменко Литературный редактор: О. Г. Попова

О дискомфорте, вызванном ношением контактных линз . . 3 Дискомфорт, возникающий при ношении контактных линз, как жестких, так и мягких, является главной причиной того, почему люди прекращают их носить. В предлагаемой статье авторы рассматривают научные достижения, совершенные во втором десятилетии XXI века в области исследования этой патологии.

Корректор: О. М. Федотова Редакционный совет Э. В. Бойко, д-р мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Б. В. Овчинников, канд. тех. наук, начальник отдела Н-42, член научно-технического совета АО «Государственный оптический институт имени С. И. Вавилова»

Hui A., Ngo W.

И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГАПОУ КП № 11

Beyond contact lens discomfort

В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения

The discomfort that occurs when wearing contact lenses, both hard and soft, is the main reason why people stop wearing contact lenses. In the proposed article, the authors consider the scientific achievements made in the second decade of the 21st century in the field of research of this pathology.

В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института управления РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России

Джонс Л., Уолш К.

М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России

СOVID-19 и контактные линзы. Рекомендации по возобновлению работы оптических салонов . . . . . . . . . . . . 11

И. А. Шевич, директор ЧОУ ГП «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”»

Пандемия коронавируса серьезно нарушила нормальную работу салонов оптики и кабинетов контактной коррекции зрения. В настоящем материале ведущие эксперты оптической индустрии дают практические рекомендации, как грамотно осуществить возобновление работы. Jones L., Walsh K. COVID-19 and contact lenses. Practice re-entry considerations The coronavirus pandemic has seriously disrupted the normal operation of optics salons and contact vision correction rooms. In this paper, leading industry experts provide practical guidance on how to restart our professional work.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈß Diagnostics, treatment, pharmacology, pharmacy

Шахтер С. Зрение при синдроме сухого глаза у пациентов, подвергшихся экстракции катаракты, и у пользователей контактных линз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 В статье приведен обзор трех научных исследований, в которых изучалось влияние синдрома сухого глаза на качество зрения и жизни пациентов, в частности тех, кому была проведена операция по поводу катаракты, и тех, кто носит контактные линзы. На основании исследований даны клинические рекомендации.

soderg_so07-20_k2 — копия.indd 1

ПЕРЕВОДЧЕСКИЕ УСЛУГИ – 0979490 B.C. Ltd РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Елена Высочина Шеф-редактор: Ильдар Ильясов Отдел продаж Руководитель отдела: Элина Косова Помощник руководителя: Ольга Черненко Менеджер: Оксана Теплова Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ: Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел./факс: (812) 603-40-02 E-mail: davydov@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Официальное представительство издательства «Веко» на Украине: Киев, 01010, а/я 096, ЧП Токарев Р. С. Руководитель проекта: Александр Джуринский. Тел.: +38 067 402-80-05, +38 067-403-07-12. Факс: +38 067 231-21-44. E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o. Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420 (608) 83-49-72 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 2500 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7728286 от 23 мая 2007 года. © ООО «РА “ВЕКО”», 2020. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения рекламного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеют сайты OCHKI.net и OCHKI.com. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайтов OCHKI.net и OCHKI.com (e-mail: gabura@ochki.net).

27.08.2020 10:24:15

Schachter S.

Gow L.

Vision considerations in dry eye, contact lens and

Preparation and adaptation: making your

cataract patients

practice ASD-friendly

The article provides an overview of three scientific studies that examined the effect of dry eye syndrome on the quality of vision and life of patients, in particular those who underwent cataract surgery and those who wear contact lenses. Based on the research,

A small proportion of the population suffers from autism spectrum disorders. Such people need an optometric examination, but it presents serious difficulties for them. The article discusses the simple changes that need to be made in order to make the reception comfortable for this group of people.

clinical recommendations were given.

ÒÎ×ÊÀ ÇÐÅÍÈß ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ POINT OF VIEW New o. d.

Тус Ц.

Брюер Б. Полезна или вредна коррекция миопии

Помощь детям с нарушением зрения . . . . . . 27

с ранним началом? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

В этой статье специалист по слабовидению описыва-

Бен Брюер изучил опубликованные данные и готов

ет воздействие нарушения зрения на образователь-

успокоить обеспокоенных родителей, полагающих,

ные потребности детей младшего возраста и то, как

что коррекция зрения лишь усугубляет течение ми-

на этот процесс можно повлиять.

опии.

Tooth C. Sight support in schools In this paper low vision specialist describes the impact of visual impairment on educational needs for young children and how this can be managed.

Гоу Л. Подготовка и адаптация: прием пациентов

Brewer B. Correction of early onset myopia – help or hindrance? Ben Brewer looks at the published evidence that allows us to reassure those patients worried that correction of myopia makes the condition worse.

ÑËÓ×ÀÉ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ IN PRACTICE

с расстройствами аутического спектра. . . . .34

Шевич И. А.

Небольшая часть населения страдает расстройства-

Подбор очков после операции по поводу

ми аутического спектра. Такие люди нуждаются

глаукомы и катаракты с имплантацией

в оптометрическом обследовании, однако его про-

интраокулярных линз на оба глаза . . . . . . . .46

хождение представляет для них серьезные трудно-

Shevich I. A.

сти. В статье рассмотрены простые меры, которые

Fitting glasses after glaucoma and cataracts

можно предпринять, чтобы сделать прием комфорт-

surgery with application of intraocular lenses in

ным для этой группы людей.

both eyes

soderg_so07-20_k2 — копия.indd 2

27.08.2020 10:24:17

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Î äèñêîìôîðòå, âûçâàííîì íîøåíèåì êîíòàêòíûõ ëèíç

А. Хуэй, оптометрист, д-р филос., старший преподаватель Школы оптометрии и науки о зрении Университета Нового Южного Уэльса (Сидней, Австралия)

У. Нго, оптометрист, д-р филос., руководитель отдела биологических наук Центра по исследованию контактных линз и образованию Школы оптометрии и науки о зрении Университета Уотерлу (Уотерлу, Канада) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Contact Lens Spectrum (01.07.2020). Журнал выпускается компанией PentaVision LLC (Амблер, Пенсильвания, США). © PentaVision LLC, 2020. Больше информации см. на сайте компании: www.visioncareprofessional.com. Перевод печатается с разрешения PentaVision LLC

Hui_Diskomfort-KL_so7-20_o4.indd 3

Àííîòàöèÿ Äèñêîìôîðò, âîçíèêàþùèé ïðè íîøåíèè êîíòàêòíûõ ëèíç, êàê æåñòêèõ, òàê è ìÿãêèõ, ÿâëÿåòñÿ ãëàâíîé ïðè÷èíîé òîãî, ïî÷åìó ëþäè ïðåêðàùàþò èõ íîñèòü. Â ïðåäëàãàåìîé ñòàòüå àâòîðû ðàññìàòðèâàþò íàó÷íûå äîñòèæåíèÿ, ñîâåðøåííûå âî âòîðîì äåñÿòèëåòèè XXI âåêà â îáëàñòè èññëåäîâàíèÿ ýòîé ïàòîëîãèè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ãëèãîêàëèêñ, äèñêîìôîðò, êîíòàêòíûå ëèíçû, öèòîêèíû

2012 году Общество изучения слезной пленки и поверхности глаза (Tear Film and Ocular Surface Society, TFOS) собрало вместе 79 ведущих мировых экспертов по контактным линзам и поверхности глаза с тем, чтобы суммировать наши знания и сделать отчет о текущем понимании дискомфорта, вызываемого ношением контактных линз (ДКЛ) [1]. Цель отчета – предоставить офтальмологам и оптометристам доказательный подход к определению, эпидемиологии, патофизиологии, менеджменту и исследованиям в области ДКЛ [1]. Серия публикаций стала своего рода «мгновенным снимком» нашего понимания ДКЛ, который определяется как «состояние, которое характеризуется эпизодическими или постоянными жалобами пациента на неприятные ощущения в глазах, связанные с ношением контактных линз, сопровождаемые или не сопровождае-

мые нарушением остроты зрения, причиной которых служит недостаточная совместимость контактной линзы и среды глаза, что может вести к сокращению времени ношения линз или полному отказу от их использования» [2]. Отталкиваясь от такого определения, рабочая группа установила несколько ключевых моментов в отношении ДКЛ. Во-первых, хотя это и вполне очевидно, ДКЛ на фундаментальном уровне характеризуется взаимодействием между контактной линзой и глазной поверхностью, поэтому прекращение ношения линз должно вести к устранению этого состояния в большинстве случаев [2]. Благодаря этому ДКЛ можно дифференцировать от других заболеваний, которые способны вести к отказу от использования контактных линз (КЛ), таких как синдром сухого глаза (ССГ), дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ), так что теперь это состояние рассматривается как нечто

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

27.08.2020 10:07:10

Î äèñêîìôîðòå, âûçâàííîì íîøåíèåì êîíòàêòíûõ ëèíç

отдельное от того, что ранее называли общим термином «сухость глаз, вызванная ношением линз». Во-вторых, определение, данное выше, также проводит демаркационную линию между ДКЛ и дискомфортом, который испытывают первичные пациенты, поскольку диагностика и устранение дискомфорта в этих двух ситуациях различаются [2]. В-третьих, комитет смог разложить патофизиологию этого состояния на части – те, что связаны с линзой, и те, что определяются средой, а также выяснить их взаимодействие, которое ведет к появлению изучаемого состояния у пациента. В-четвертых, комитет наконец смог описать элементы заболевания и ту их последовательность, в которой пациенты с ДКЛ сталкиваются с проблемами, рано или поздно приводящими к уменьшению времени комфортного ношения КЛ, затем к временному прекращению их ношения, а завершается все полным отказом от контактной коррекции зрения [2]. Подкомитет по эпидемиологии выделил неизменяемые и изменяемые факторы риска, а также указал, насколько у пациента велики шансы развития ДКЛ при их наличии [3]. К сожалению, отсутствие стандартных методов или исследований, которые позволили бы достоверно измерить уровень комфорта у пользователей КЛ, ограничивает возможность сортировки факторов риска в их ассоциации с ДКЛ. Такие факторы риска, как возраст и этническая принадлежность, демонстрируют либо очень вариабельную, либо вообще отсутствующую связь с ДКЛ, хотя встречается мнение, что у женщин, которые страдают сезонной аллергией, а также принимают определенные лекарственные препараты, вероятность развития ДКЛ ниже [3]. Подкомитет по лечению ДКЛ в своей попытке определить и оценить эффективность тех или иных методов терапии состояния столкнулся с такими же проблемами, какие испытали и упомянутые выше подкомитеты; многие из результатов исследований, опубликованных в научной литературе, или непоследовательны, или противоречат другим работам, или же их клиническое зна4

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Hui_Diskomfort-KL_so7-20_o4.indd 4

чение для тех пациентов, которые столкнулись с ДКЛ, весьма несущественно [4]. Эксперты пришли к пониманию, что любой из изученных вариантов медицинского вмешательства или лечения ведет лишь к незначительному улучшению. Однако они также написали, что стоит попробовать их комбинировать, для того чтобы правильным образом «задать тон» успешному ношению КЛ. Среди перечисленных терапевтических стратегий можно назвать воздействие на среду, в которой работает или проводит свободное время пациент; поиск сопутствующих заболеваний, например аллергии; снижение доз приема определенных лекарственных препаратов, которые ведут к появлению сухости поверхности глаза, например изотретионина или антигистаминных медикаментов [4]. Лечение нарушений, связанных с токсичностью препаратов, патологий слезной пленки, век, конъюнктивы и роговицы, а также исправление плохой посадки контактной линзы – все это очевидные и тем не менее важные аспекты для изучения в процессе оценки вероятности успешного ношения линз; в отчете рекомендуется активный менеджмент этих проблем [4]. Переход на ношение однодневных КЛ может быть полезным в случае тех, кто носит мягкие линзы, а вот переход с месячного на двухнедельный режим плановой замены вряд ли решит проблемы ДКЛ [5]. Вероятно, польза однодневных линз заключается в том, что из картины патологии устраняется средство для ухода за линзами, ведь его действие – это фактор развития ДКЛ; в некоторых исследованиях, в которых одни и те же линзы использовались в режиме как ежедневной, так и плановой замены, была выявлена предпочтительность первого [4]. А вот у тех, кто носит жесткие линзы, изменение режима ношения особой роли не играет [6]. Переход на линзы из других материалов, например, не из гидрогелевых, а из силикон-гидрогелевых, притом что это часто делается врачами на практике, в исследованиях поддержки не получил. Однако у нас есть доказательства того, что смена жестких линз на мягкие может привести к устранению

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:03:09

ДКЛ, если он вызван именно жесткими линзами; перевод в обратном направлении ДКЛ не устраняет [4]. Применение увлажняющих агентов, например в виде глазных капель, может вести к облегчению симптомов, связанных с сухостью глаз у пользователей КЛ [4]. Относительно других способов, направленных на увеличение объема слезы на поверхности глаза, например использование обтураторов слезных точек, также есть доказательства того, что они способны увеличить время комфортного ношения контактных линз [4]. Исследования действия фармакологических средств при их применении в целях улучшения состояния пациента с ДКЛ сосредоточены на изучении лечения воспалительных процессов. Кортикостероидные и нестероидные противовоспалительные препараты могут быть использованы в контексте их способности устранять связанное с ношением КЛ воспаление; однако соотношение между риском и пользой в случае их применения, а также наличие побочных эффектов вкупе с отсутствием ясных доказательств того, что они действительно улучшают ситуацию при ДКЛ, привело к тому, что их использование в лечении ДКЛ широкого распространения не получило [4]. Циклоспорин – иммуномодулятор, который применяют при лечении ССГ, – также демонстрирует противоречивые результаты в вопросе улучшения комфортности ношения КЛ и снижения зависимости от увлажняющих капель, так что неясно, играет ли он вообще какую-то роль в решении проблемы ДКЛ [4]. Антибиотик-макролид азитромицин, который предположительно обладает противовоспалительным действием (особенно на веках) и тем самым помогает в лечении блефаритов, пока не получил должного внимания исследователей, но первые результаты изучения его действия при ДКЛ довольно позитивны, так что можно ожидать крупного клинического исследования [7]. Комитет также дал рекомендацию, что в данной области следует провести изучение нейромодуляторов, которые способны изменять сигналы о боли и дискомфорте, поступающие

с глазной поверхности, – речь идет об опиоидных препаратах и аутологичной сыворотке [4].

Ïåðñïåêòèâû íà 2020 ãîä Óëó÷øåíèå çäîðîâüÿ ïîâåðõíîñòè ãëàçà äëÿ ïðåîäîëåíèÿ ÄÊË С теоретической точки зрения подход к улучшению здоровья поверхности глаза звучит довольно здраво. Если состояние слезной пленки и глазной поверхности плохое, то ношение даже самых лучших по дизайну и биосовместимости КЛ будет сопровождаться дискомфортом. Примерно в то же время, когда был опубликован отчет Международной группы по проблеме дисфункции мейбомиевых желез (которая работала под эгидой Общества изучения слезной пленки и поверхности глаза), происходила смена парадигмы в нашем понимании синдрома сухого глаза; мы начали считать ДМЖ главной причиной ССГ, вызванного испарением слезной пленки, а это наиболее распространенная в наше время форма ССГ. Существуют доказательства того, что ношение КЛ содействует развитию ДМЖ [8], которая, в свою очередь, ассоциируется с ДКЛ [9]. В любом случае терапия ДМЖ – это здравая стратегия лечения ДКЛ. Этот вывод базируется на том основании, что улучшение функций мейбомиевых желез ведет к нормализации липидного слоя, который содействует стабильности слезной пленки во время ношения КЛ. Стабильность слезы ассоциируется с более высокими шансами на успешное ношение КЛ; у пользователей КЛ, жалующихся на симптомы, как правило, нарушена стабильность предлинзового слоя слезы по сравнению с асимптоматическими пациентами [10]. Лечение ДМЖ также претерпело существенную эволюцию за прошедшее десятилетие. Хотя наложение теплых компрессов по-прежнему остается основным методом, меняется средство доставки тепла – теперь интерес врачей направлен в сторону специальных комплектов, которые характеризу-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Hui_Diskomfort-KL_so7-20_o4.indd 5

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:03:10

Î äèñêîìôîðòå, âûçâàííîì íîøåíèåì êîíòàêòíûõ ëèíç

ются длительным удержанием тепла [11]. Векторизированная температурная пульсация [12] и согревающие маски для кожи вокруг глаз [13] – два клинически доступных метода, которые способны улучшать состояние при возникновении ДКЛ. Сказанное подтверждает теорию о том, что терапия патологий мейбомиевых желез и поддержка липидного слоя слезы – одна из ключевых стратегий при решении проблемы ДКЛ. Другие аспекты здоровья глаз также получили значительное внимание за их роль в развитии ДКЛ. Сильное обсеменение ресниц микроорганизмами ассоциируется с ростом обсеменения микробами и самой линзы, что, в свою очередь, связано с развитием дискомфорта [14]. Помимо этого, клещи Demodex folliculorum тоже вызывают интерес у специалистов в качестве одной из возможных причин ДКЛ [15]. В одном исследовании выяснили, что примерно у 93 % всех пользователей КЛ, которые не смогли носить линзы, присутствовали клещи Demodexx и только у 6 %, у кого не было симптомов дискомфорта, не было обнаружено Demodexx [15]. За прошедшее десятилетие существенно расширился ассортимент коммерчески доступных продуктов для гигиены век. Среди них можно назвать гелевые очистители, специальные салфетки, чистящие средства в виде пены [16] и даже ручная машинка с вращающейся губкой для очистки век [17]. К сожалению, не многие исследования изучали эффективность этих продуктов в лечении блефаритов, не говоря уже о ДКЛ. Несмотря на это, гигиена век часто рекомендуется клиницистами для решения проблемы заболеваний поверхности глаза, включая ДМЖ [18]. Благодаря тому что эта процедура уменьшает обсеменение век микроорганизмами, она способна вести к существенному улучшению комфортности ношения КЛ при ДКЛ; это было показано в двух исследованиях, в которых изучались такие процедуры, как микроэксфолиация век [17] и механическая очистка края век [19]. Таким образом, поддержание поверхности глаза в здоровом состоянии с помощью регулярной гигиены век и терапии ДМЖ, скорее 6

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Hui_Diskomfort-KL_so7-20_o4.indd 6

всего, будет оставаться основной стратегией менеджмента ДКЛ.

Áèîìàðêåðû ñëåçíîé ïëåíêè, èñïîëüçóåìûå äëÿ äèàãíîñòèêè Что касается клинической стороны вопроса, то диагностика ДКЛ по-прежнему страдает от субъективности и в основном вращается вокруг опросников по симптомам. И хотя субъективные ответы дают клиницистам возможность лучше ознакомиться с опытом и перспективами конкретного пациента, они не лишены недостатков. Дело в том, что ответы пользователя КЛ могут зависеть от текущего настроения или ментального состояния человека [20]. Таким образом, существует необходимость в объективном достоверном методе измерения. И этим методом может быть использование биомаркеров. Например, их можно оценивать для определения риска заболевания или постановки диагноза, мониторинга болезни и даже для прогнозов ее течения. Биомаркеры часто представлены в рамках диагностики и терапии диабета (уровни глюкозы) и гипертензии (давление), но на самом деле их использование куда шире. Что касается патологий поверхности глаза, можно назвать такие биомаркеры, содержащиеся в слезе, как воспалительные цитокины, в частности интерлейкин-8 (IL-8) [21] и матриксная металлопротеиназа-9 (ММР-9) [22]. В качестве биомаркеров необязательно выступают небольшие молекулы внутри слезной пленки – они также могут проявляться как физические характеристики слезной пленки и поверхности глаза, например осмолярность, высота слезного мениска, толщина липидного слоя. Но, несмотря на их способность предоставлять информацию, на практике специалисты сталкиваются с большим числом сильных ограничений (как то: выявление нормального физиологического разброса значений или значительное пересечение показателей при болезни и нормальных показателей, которые делают интерпретацию результатов измерений очень нелегкой) [23]. Помимо этого, некоторые биомаркеры очень сложно измерять в клинических

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:03:11

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Johnson_so07-20_o1.indd 7

26.08.2020 12:57:33

Î äèñêîìôîðòå, âûçâàííîì íîøåíèåì êîíòàêòíûõ ëèíç

условиях, для их детекции требуется специальное оборудование, которым оснащены лишь биолаборатории. Хотя этот вопрос еще не получил широкого клинического применения, изменения в биомаркерах, возникающие в результате патологий, могут приоткрывать завесу над проблемами, их вызывающими. Некоторые специалисты считают, что воспаление играет определенную роль в развитии ДКЛ, тем не менее клиническая картина ДКЛ не отражает классических признаков воспаления (покраснение, жар, потоотделение, боль, потеря функций). Исследования с измерением биомаркеров выявили лишь несколько воспалительных цитокинов, ассоциированных с ношением контактных линз и дискомфортом: это лейкотриен В4 (LTB4) и интерлейкин-17 (IL-17A) [24, 25]. Это может говорить о том, что слабый воспалительный процесс сопровождает ношение линз и ДКЛ. Тогда есть основание надеяться на то, что модуляция воспаления может вести к терапии ДКЛ [26]. Скорость, с которой в наши дни развиваются масс-спектрометрия и мультиплексный анализ, очень велика, и научно-исследовательские группы получают в свое распоряжение новые высокоэффективные и низкие по денежным затратам приоры для определения новых биомаркеров. По мере того как будет поступать свежая информация о них, о том, как биомаркеры действуют на глазной поверхности, вполне можно ожидать, что в один прекрасный день мы сможем выяснять с большой точностью этиологию и патофизиологию ДКЛ у разных пациентов и назначать им соответствующее лечение.

Ãëèêîêàëèêñ ïðè ÄÊË Роговичный и конъюнктивальный гликокаликс – слой гликобелка на поверхности эпителиальных клеток – удерживает слезную пленку на глазной поверхности и играет определенную роль в ее стабилизации в то время, когда она при моргании расплывается по поверхности глаза [27]. Несмотря на выполнение столь важной функции, гликокаликс не получил пока пристального вни8

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Hui_Diskomfort-KL_so7-20_o4.indd 8

мания исследовательских групп, а его роль в ДКЛ вообще не изучена; вероятно, это можно объяснить тем, что в клинических условиях измерение гликокаликса невозможно. Нарушения или повреждения гликокаликса либо относительных объемов муцина связывают с заболеваниями глазной поверхности, и это можно рассматривать как потенциальный источник полезных биомаркеров [28]. Визуализация гликокаликса возможна при помощи флуоресцеина с агглютинином зародышей пшеницы (F-WGA) [29]. В одном исследовании у пользователей КЛ выявили уменьшенную выраженность гликокаликса по роговице по сравнению с теми, кто линзы не носил [29]. Помимо этого, симптоматические пользователи КЛ характеризовались значительным снижением муцина в регионе верхнего пальпебрального ребра век по сравнению с асимптоматическими [29]. Эти открытия говорят о том, что трение играет свою роль в ДКЛ, и подчеркивают важность муцина в поддержании здорового ношения КЛ.

Ñíèæåíèå òðåíèÿ äëÿ óìåíüøåíèÿ âûðàæåííîñòè ÄÊË Поскольку во время моргания веко постоянно трется о поверхность контактной линзы, и так весь день, механическое сопротивление между краем ребра верхнего века и поверхностью КЛ может вести к повреждению тканей, в результате развивается состояние, которое клиницисты называют эпителиопатией внутренней поверхности ребра края века (lid wiper epitheliopathy). Считается, что его этиология кроется в ухудшении смазывания [30]. В результате ожидалось, что она чаще будет регистрироваться у пользователей КЛ с ДКЛ. Однако сравнительный обзор литературы показал, что такая эпителиопатия практически не имеет связи с ношением КЛ и симптомами ДКЛ [31]. Поэтому необходимо проведение дополнительных исследований роли подобной эпителиопатии в ношении контактных линз, это поможет клиницистам понять связь между взаимодействием тканей и линзы, с одной стороны, и симптомами дискомфорта – с другой.

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:03:12

Поскольку повышенный коэффициент трения имеет связь с дискомфортом [32], были предприняты инновационные попытки внедрения молекул смазывающего вещества ради того, чтобы повысить смачиваемость и смазку поверхности. Эта идея проиллюстрирована в недавних работах, в которых описано нанесение протеогликана 4 (PRG4) [33], гиалуроновой кислоты [34], слоя диметилакриламида [35] на поверхность контактной линзы.

Çà ïðåäåëàìè 2020 ãîäà После завершения работы Международной рабочей группы по исследованию и лечению ДКЛ в 2013 году многое было сделано ради улучшения свойств материалов для контактных линз, растворов, понимания ДКЛ. Сегодня, хотя растворы для ухода за КЛ и материалы, из которых изготавливают линзы, стали более «продвинутыми», ДКЛ по-прежнему продолжает «косить ряды» пользователей КЛ, являясь основной причиной отказа от ношения линз. За последнее десятилетие достижения в разных областях клинических и естественных наук расширили границы понимания нами того, что такое ДКЛ и как его лечить. Внимание сосредоточено на терапии заболеваний глазной поверхности и хорошей гигиене век, цель всего этого – укрепление и стабилизация слезной пленки в надежде на то, что она обеспечит долгие часы комфортного ношения линз. Ведутся работы по изучению биомаркеров, с тем чтобы выяснить механизмы и патофизиологию, лежащие в основе ДКЛ, а также применять их для диагностики. Также специалисты исследовали гликокаликс – это тоже область, связанная с ДКЛ. Еще одна идея – действие силы трения как драйвера дискомфорта в контактной коррекции зрения, она привела к появлению ряда неожиданных инженерных решений, которые, вполне возможно, в будущем станут применяться для лечения ДКЛ. К сожалению, несмотря на все усилия, ДКЛ продолжает омрачать контактную коррекцию зрения. Однако мы надеем-

ся, что еще не все изучено относительно этого состояния. В данной статье мы коснулись лишь нескольких областей. По мере вступления в новое десятилетие XXI века инновации и технологические достижения приведут к появлению новых способов изучения и лечения ДКЛ, так что в один прекрасный день он навсегда исчезнет с горизонта оптометрии.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Nichols JJ, Willcox MDP, Bron AJ, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct; 54: TFOS7–TFOS13. 2. Nichols KK, Redfern RL, Jacob JT, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: report of the definition and classification subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: TFOS14–TFOS19. 3. Dumbleton K, Caffery B, Dogru M, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Report of the subcommittee on epidemiology. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: TFOS20–TFOS36. 4. Papas EB, Ciolino JB, Jacobs D, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: report of the management and therapy subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: TFOS183–TFOS203. 5. De La Jara PL, Papas E, Diec J, Naduvilath T, Willcox MDP, Holden BA. Effect of lens care systems on the clinical performance of a contact lens. Optom Vis Sci. 2013 Apr; 90: 344–350. 6. Woods C, Efron N N. Regular replacement of extended wear rigid gas permeable contact lenses. CLAO Journal. 1996 Jul; 22: 172–178. 7. Nichols JJ, Bickle KM, Zink RC, Schiewe MD, Haque RM, Nichols KK. K Safety and efficacy of topical azithromycin ophthalmic solution 1.0% in the treatment of contact lens-related dry eye. Eye Contact Lens. 2012 Mar; 38: 73–79. 8. Arita R, Fukuoka S, Morishige N N. Meibomian Gland Dysfunction and Contact Lens Discomfort. Eye Contact Lens. 2017 Jan; 43: 17–22. 9. Pucker AD, Jones-Jordan LA, Marx S, et al. Clinical factors associated with contact lens dropout. Cont Lens Anterior Eye. 2019 Jun; 42: 318–324. 10. Glasson MJ, Stapleton F, Keay L, Sweeney D, Willcox MD. Differences in clinical parameters and tear film of tolerant and intolerant contact lens wearers. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Dec; 44: 5116–5124. 11. Lacroix Z, Leger S, Bitton E. Ex vivo heat retention of different eyelid warming masks. Cont Lens Anterior Eye. 2015 Jun; 38: 152–156. 12. Blackie CA, Coleman CA, Nichols KK, et al. A single vectored thermal pulsation treatment for meibomian gland dysfunction increases mean comfortable contact lens wearing time by approximately 4 hours per day. Clin Ophthalmol. 2018 Jan 17; 12: 169–183. 13. Tichenor AA, Cox SM, Ziemanski JF, et al. Effect of the Bruder moist heat eye compress on contact lens discomfort in contact lens wearers: An open-label randomized clinical trial. Cont Lens Anterior Eye. 2019 Dec; 42: 625–632. 14. Szczotka-Flynn LB, Bajaksouzian S, Jacobs MR, Rimm A. Risk factors for contact lens bacterial contami-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Hui_Diskomfort-KL_so7-20_o4.indd 9

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:03:13

Î äèñêîìôîðòå, âûçâàííîì íîøåíèåì êîíòàêòíûõ ëèíç

nation during continuous wear. Optom Vis Sci. 2009 Nov; 86: 1216–1226. 15. Tarkowski W, Moneta-Wielgos J, Mlocicki D. Demodex sp. as a Potential Cause of the Abandonment of Soft Contact Lenses by Their Existing Users. Biomed Res Int. 2015; 2015: 259109. 16. Bitton E, Ngo W, Dupont P. Eyelid hygiene products: A scoping review. Cont Lens Anterior Eye. 2019 Dec; 42: 591–597. 17. Siddireddy JS, Tan J, Vijay AK, Willcox MDP. The Effect of Microblepharon Exfoliation on Clinical Correlates of Contact Lens Discomfort. Optom Vis Sci. 2019 Mar; 96: 187–199. 18. Tanabe H, Kawashima M, Kaido M, Ishida R, Kawakita T, Tsubota K K. Safety and efficacy of wiping lid margins with lid hygiene shampoo using the “eye brush”, a novel lid hygiene item, in healthy subjects: a pilot study. BMC Ophthalmology. 2019 Feb 4; 19: 41. 19. Narayanan S, Kasraie N, Stewart M, et al. Lid margin debridement improves contact lens discomfort caused by Meibomian Gland Dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Jul; 60: 6368–6368. K. Respondents’ Moods as a Bia20. Heide M, Grøhaug K sing Factor in Surveys: An Experimental Study. Advances in Consumer Research. 1991; 18 (1): 566–575. 21. Massingale ML, Li X, Vallabhajosyula M, Chen D, Wei Y, Asbell PA. Analysis of inflammatory cytokines in the tears of dry eye patients. Cornea. 2009 Oct; 28: 1023–1027. 22. Chotikavanich S, de Paiva CS, Chen JJ, Bian F, Farley WJ, Pflugfelder SC. Production and activity of matrix metalloproteinase-9 on the ocular surface increase in dysfunctional tear syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009 Jul; 50: 3203–3209. 23. Roy NS, Wei Y, Kuklinski E, Asbell PA. The growing need for validated biomarkers and endpoints for dry eye clinical research. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 May; 58: BIO1–BIO19. 24. Masoudi S, Zhao Z, Stapleton F, Willcox M. Contact lens-induced discomfort and inflammatory mediator changes in tears. Eye Contact Lens. 2017 Jan; 43: 40–45.

25. Gad A, Vingrys AJ, Wong CY, Jackson DC, Downie LE. Tear film inflammatory cytokine upregulation in contact lens discomfort. Ocul Surf. 2019 Jan; 17: 89–97. 26. Downie LE, Gad A, Wong CY, et al. Modulating Contact Lens Discomfort With Anti-Inflammatory Approaches: A Randomized Controlled Trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Jul; 59: 3755–3766. 27. Watanabe H. Significance of mucin on the ocular surface. Cornea. 2002 Mar; 21: S17–S22. 28. Argueso P. Disrupted Glycocalyx as a Source of Ocular Surface Biomarkers. Eye Contact Lens. 2020 Mar; 46 Suppl 2: S53–S56. 29. Read ML, Navascues-Cornago M, Keir N, Maldonado-Codina C, Morgan PB. The impact of contact lens wear on ocular surface mucins using a novel clinical fluorescence imaging system. Cont Lens Anterior Eye. 2019 Aug 23. [Online ahead of print] 30. Pult H, Tosatti SG, Spencer ND, Asfour J-M, Ebenhoch M, Murphy PJ. Spontaneous blinking from a tribological viewpoint. Ocul Surf. 2015 Jul; 13: 236–249. 31. Efron N, Brennan NA, Morgan PB, Wilson T. Lid wiper epitheliopathy. Prog Retin Eye Res. 2016 Jul; 53: 140–174. 32. Jones L, Brennan NA, Gonzalez-Meijome J, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: report of the contact lens materials, design, and care subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: TFOS37–TFOS70. 33. Korogiannaki M, Samsom M, Schmidt TA, Sheardown H. Surface-Functionalized Model Contact Lenses with a Bioinspired Proteoglycan 4 (PRG4)-Grafted Layer. ACS Appl Mater Interfaces. 2018 Sep 12; 10: 30125–30136. 34. Korogiannaki M, Jones L, Sheardown H. Impact of a Hyaluronic Acid-Grafted Layer on the Surface Properties of Model Silicone Hydrogel Contact Lenses. Langmuir. 2019 29; 35: 950–961. 35. Yu Y, Hsu KH, Gharami S, Butler JE, Hazra S, Chauhan A. Interfacial polymerization of a thin film on contact lenses for improving lubricity. J Colloid Interface Sci. 2020 Jul 1; 571: 356–367.

Beyond contact lens discomfort The discomfort that occurs when wearing contact lenses, both hard and soft, is the main reason why people stop wearing contact lenses. In the proposed article, the authors consider the scientific achievements made in the second decade of the 21st century in the field of research of this pathology. Keywords: contact lenses, cytokines, discomfort, glycocalyx

Àëåêñ Õóýé (Alex Hui), îïòîìåòðèñò, äîêòîð ôèëîñîôèè, ñòàðøèé ïðåïîäàâàòåëü Øêîëû îïòîìåòðèè è íàóêè î çðåíèè Óíèâåðñèòåòà Íîâîãî Þæíîãî Óýëüñà (Ñèäíåé, Àâñòðàëèÿ) Tel.: +61 (2) 93-85-92-28 E-mail: alex.hui@unsw.edu.au

Óèëüÿì Íãî (William Ngo), îïòîìåòðèñò, äîêòîð ôèëîñîôèè, ðóêîâîäèòåëü îòäåëà áèîëîãè÷åñêèõ íàóê Öåíòðà ïî èññëåäîâàíèþ êîíòàêòíûõ ëèíç è îáðàçîâàíèþ Øêîëû îïòîìåòðèè è íàóêè î çðåíèè Óíèâåðñèòåòà Óîòåðëó (Óîòåðëó, Êàíàäà) Tel.: +1 (519) 888-45-67, ext. 36547 E-mail: william.ngo@uwaterloo.ca

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Hui_Diskomfort-KL_so7-20_o4.indd 10

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:03:14

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

ÑOVID-19 è êîíòàêòíûå ëèíçû Ðåêîìåíäàöèè ïî âîçîáíîâëåíèþ ðàáîòû îïòè÷åñêèõ ñàëîíîâ Àííîòàöèÿ Ïàíäåìèÿ êîðîíàâèðóñà ñåðüåçíî íàðóøèëà íîðìàëüíóþ ðàáîòó ñàëîíîâ îïòèêè è êàáèíåòîâ êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ. Â íàñòîÿùåì ìàòåðèàëå âåäóùèå ýêñïåðòû îïòè÷åñêîé èíäóñòðèè äàþò ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè, êàê ãðàìîòíî îñóùåñòâèòü âîçîáíîâëåíèå ðàáîòû.

Л. Джонс, д-р филос., профессор, директор Центра исследования зрения и образования при Университете Уотерлу (Уотерлу, Канада)

К. Уолш, руководитель отдела образования Центра исследования зрения и образования при Университете Уотерлу (Уотерлу, Канада) Перевод: Е. Б. Аксенова, В. В. Булгаков, Т. В. Гладков, О. А. Захарова, О. Н. Редькина, Д. Р. Хайдарова Статья опубликована в журнале Optician (07.08.2020). Перевод печатается с разрешения редакции

Jon_СOVID_Optik_so7-20_s4.indd 11

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: áåçîïàñíîñòü, êîíòàêòíûå ëèíçû, êîðîíàâèðóñ

озвращение к практике подбора контактных линз после ограничений, связанных с COVID-19, требует четкого понимания возможного риска заразиться им в салоне оптики, а также того, как этого можно избежать. Пациентам может быть назначен прием (или отказано в нем) согласно предварительным результатам, полученным с использованием опросников и средств телемедицины, после чего во время визита должны быть приняты все меры предосторожности, включающие дистанцирование и индивидуальную защиту. Персонал должен быть обучен новым процедурам и методам работы и защищен от воздействия инфекции с помощью масок и экранов. Тщательную очистку поверхностей и оборудования нужно проводить после приема каждого пациента, а дезинфекцию повторно используемых диагностических линз – в соответствии со строгими предписани-

Пандемия COVID-19, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2, изменила жизнь всего мира. С момента первых подтвержденных случаев заболевания в январе 2020 года их количество стремительно увеличивалось, на момент написания статьи оно уже превысило 13 млн, а число смертей составило более полумиллиона, и до сих пор цифры продолжают расти [1]. Эпицентр двигался из провинции Ухань в Китае в Испанию, Италию, Великобританию, Иран, США; на данный момент количество случаев заражения увеличивается в Индии, Латинской Америке, Африке. Для контроля за распространением инфекции были приняты различные меры, вплоть до изоля-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

ями. При адекватном обучении и правильном уходе контактные линзы остаются отличным выбором для пациентов.

Ââîäíûå äàííûå

26.08.2020 21:52:08

ÑOVID-19 è êîíòàêòíûå ëèíçû

ACE2 ACE 2

Âèðóñ SARS-CoV-2

A 2 ACE

Êëåòêà Êëå òêà ÷å ÷åëîâ ëîâåêà åê

ACE2 ACE 2

Рис. 1. SARS-CoV-2 получает доступ к клетке человека через ACE2-рецепторы в слизистых носа и языка, дыхательных путей и легких

ции, вследствие чего люди находились дома, что сопровождалось убытками для бизнеса и потерей работы в целом. В результате оптические салоны и глазные клиники закрывались для планового приема, за исключением экстренных случаев. Сегодня те и другие постепенно возвращаются к работе, но прием пациентов замедлен, так как требуется время для проведения дополнительных гигиенических процедур, чтобы защитить пациентов и персонал от возможного заражения. В данной статье собрана информация, известная в настоящее время о COVID-19 и о его влиянии на развитие бизнеса, связанного с контактной коррекции зрения. Сегодня интернет-поиск по слову «COVID-19» выдает более 26 тыс. рецензируемых публикаций, каждый месяц это число увеличивается на 4000, а ежедневно – на 150. Аналогичные поисковые запросы «COVID-19 + глаз» и «COVID-19 + контактные линзы» показывают в целом увеличение на 337 и 9 публикаций соответственно.

Êîðîíàâèðóñû Новый коронавирус COVID-19 содержит рибонуклеиновую кислоту (РНК), окруженную белковой оболочкой – нуклеокапсидом, который, в свою очередь, опоясан двойным липидным слоем. Этот липидный слой делает вирус чрезвычайно восприимчивым к действию поверхностно-активных веществ или мыла, которые вызывают его разрушение. Именно поэтому рекомендуется часто мыть 12

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Jon_СOVID_Optik_so7-20_s4.indd 12

руки с мылом для борьбы с инфекцией. Из оболочки вируса выступают наросты шиповидных белков, которые придают ему вид короны, отсюда и название – от латинского слова «корона». Шиповидные белки способны связываться с особыми рецепторами клеток человека под названием «ангиотензинпревращающий фермент 2» (angiotensin converting enzyme 2, ACE2) [2], и это дает им доступ к клеткам-хозяевам, в которых они могут реплицироваться (рис. 1). Протеаза на поверхности клетки-хозяина, TMPRSS2, настраивает шиповидный белок для взаимодействия с ACE2. Вирус SARS-CoV-2 имеет в 10–20 раз большее сродство связывания с ACE2, чем первый вирус SARS-CoV [3], что увеличивает его способность соединяться с клетками и вызывать заболевание COVID-19.

Âçàèìîäåéñòâèå SARS-CoV-2 ñ ãëàçíîé ïîâåðõíîñòüþ ACE2 чаще встречается на слизистых оболочках носа, языка и альвеолах легких [4–6], в результате они восприимчивы для контакта с COVID-19. В глазу ACE2 обнаруживается в сетчатке и в пигментном эпителии сетчатки. Исследования показали, что, поскольку на поверхности глаза ACE2 фиксируют намного реже, чем на слизистой носа, рта и легких [7–10], риск инфицирования через контакт со слизистой глаза меньше [7, 11]. Другие исследования [12, 13] показали, что поверхность глаза не является предпочтительным путем проникновения вируса, а риск заражения через слезную жидкость низкий [14, 15]. Недавние клинические и лабораторные исследования подтвердили, что конъюнктива редко подвергается воздействию SARS-CoV-2 и не является ни предпочтительной тканью для размножения вируса, ни тканью, через которую в дальнейшем происходит проникновение вируса в дыхательные пути [16]. Последующие исследования продемонстрировали, что риск передачи через слезную пленку крайне мал [17], проход вируса через конъюнктиву невозможен [18], а у пациентов без признаков конъюнктивита вирус COVID-19 не обнару-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:52:09

живается ни в слезной пленке, ни в отделяемом конъюнктивы, и это дает основания предполагать, что данный путь передачи не является предпочтительным для вируса [19]. В некоторых отчетах о случаях заражения COVID-19 упоминается о выявлении вируса в слезной пленке и на поверхности глаза [20–22], однако на сегодняшний день доступные результаты исследований говорят о низком проценте таких случаев: около 3 % у симптоматических пациентов, с возможными вариациями от 0 до 7 % (табл. 1). Опубликовано несколько сообщений о пациентах с конъюнктивитом, вызванным COVID-19. В некоторых из них сделано предположение, что это первый признак заболевания, возникающий в промежутке от 3 ч до 4 дней после заражения [20, 28–30]. Скалинчи (Scalinci) с соавт. сообщил о пяти бессимптомных случаях вирусного конъюнктивита, которые они связывают с COVID-19, однако вирусный конъюнктивит может быть следствием множества других факторов, поэтому аргументы кажутся неубедительными [31]. В табл. 2 указаны исследования, в которых упоминается о конъюнктивите у пациентов с COVID-19. Среди них выделяются два: Дочерти (Docherty) описал наибольшее количество таких пациентов (больше, чем во всех других исследованиях, вместе взятых), при этом выявил минимальное количество случаев конъюнктивита, а Ву (Wu) представил наименьшее количество пациентов и одновременно наибольшее количество случаев конъюнктивита среди них. Причем получается, что, если учитывать исследование Дочерти, частота случаев конъюнктивита составила 0,56 %, если же оценивать частоту, с которой встречался конъюнктивит, без него, то выходит 2,5 %, что сопоставимо с данными табл. 1, где указан процент людей, у которых выявлен вирус на поверхности глаза. Систематический обзор 11 исследований [38] позволил сделать вывод, что из-за ограниченного количества и противоречивости доказательств нет возможности точно установить, способен ли вирус COVID-19 находиться только на поверхности глаза или же

он может проникать в его структуры. Во второй обзорной статье был сделан вывод, что возможность вируса связываться с поверхностью глаза крайне мала, чтобы вызвать заражение, так как вирус SARS-CoV-2 редко встречается на поверхности глаза, только Òàáëèöà 1

Êîëè÷åñòâî ïîäòâåðæäåííûõ ñëó÷àåâ COVID-19, ïðè êîòîðûõ âèðóñ îáíàðóæåí íà ãëàçíîé ïîâåðõíîñòè è â ñëåçíîé æèäêîñòè Страна

Кол-во случаев (n)

Güemes-Villahoz [23]

Испания

7,0

Karimi [24]

Иран

7,0

Kumar [25]

Индия

2,2

Seah [17]

Сингапур

0,0

Wu [26]

Китай

5,3

Xia [19]

Китай

3,3

Zhang [15]

Китай

1,4

Zhou [27]

Китай

121

2,5

Zhou [18]

Китай Всего:

1,5

447

2,9

Òàáëèöà 2

×àñòîòà ñëó÷àåâ êîíúþíêòèâèòà ó ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííûì COVID-19 Автор

Страна

Bostanci Ceran [32]

Турция

Docherty [33]

Кол-во случаев (n)

Пациенты с положительным результатом n

8,6

Великобритания

13 680

0,34

Guan [34]

Китай

1 099

0,8

Hong [35]

Китай

4,0

Liang [36]

Китай

8,1

Mungmungpuntipantip [37]

Таиланд

0,0

Seah [17]

Сингапур

6,0

Wu [26]

Китай

31,0

Xia [19]

Китай

3,0

Zhang [15]

Китай

2,7

Zhou [18]

Китай

1,5

В среднем:

15 237

0,56

В среднем, исключая данные [33]:

1 557

2,5

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Jon_СOVID_Optik_so7-20_s4.indd 13

Пациенты с положительным результатом

Автор

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:52:10

ÑOVID-19 è êîíòàêòíûå ëèíçû

у пациентов с симптомами и подтвержденным диагнозом, что не отменяет соблюдения мер предосторожности как врачами, так и пациентами [39].

Èçìåíåíèÿ â ðàáîòå îïòè÷åñêèõ ñàëîíîâ â ñèòóàöèè ïàíäåìèè COVID-19 COVID-19, несомненно, влияет на работу салона оптики, и специалистам необходимо решить, какие изменения следует внести в повседневную практику, особенно при подборе контактных линз и ведении пациентов, использующих контактные линзы. Эта проблема широко обсуждается в профессиональных кругах, и в настоящее время выпущен ряд рекомендаций, как профессиональных ассоциаций, так и представителей индустрии. Доступны рекомендации Американской оптометрической ассоциации (American Optometric Association, АОА), Британская ассоциация по контактным линзам (British Contact Lens Association, BCLA) опубликовала руководство на 13 языках. Центр исследований зрения и образования (Centre for Ocular Research & Education, CORE) при Университете Уотерлу запустил онлайн-ресурс COVIDEyeFacts.org с рекомендациями для пациентов на 29 языках, с видеороликами и прочими материалами, которые можно использовать в практике. Кроме того, в рецензируемых публикациях также приводится ряд рекомендаций по организации работы в оптическом салоне [40–43], согласно которым изменения должны коснуться четырех этапов: ведения пациентов до приема и во время него, использования средств индивидуальной защиты (СИЗ), дезинфекции оборудования и диагностических наборов и организации подбора контактных линз.

Îðãàíèçàöèÿ ïðèåìà ïàöèåíòîâ Одно из первостепенных действий при обращении пациента в салон оптики – оценить возможный риск наличия у него COVID-19. Сделать это можно с помощью простого 14

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Jon_СOVID_Optik_so7-20_s4.indd 14

опроса, который пациент проходит перед визитом – на сайте салона, через мобильное приложение или в телефонном разговоре с персоналом. Опросник должен включать в себя вопросы о потенциальных симптомах, таких как повышенная температура, сухой кашель, боль в горле, головная боль или потеря вкуса и запаха. Дальнейшие вопросы должны выявить, находился ли пациент в контакте с людьми с подтвержденным или предполагаемым COVID-19, совершал ли поездки в страны с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, а также наличие у пациента конъюнктивита или покраснения глаз. Пациент, ответивший утвердительно на один или несколько вопросов, не должен посещать оптический салон. Те же правила применяются и в отношении персонала салона: сотрудники не должны приходить на работу в случае плохого самочувствия или если потенциально могли подвергнуться воздействию вируса. Это поможет избежать риска передачи инфекции другим сотрудникам и пациентам. Пациенты, которым необходима безотлагательная помощь, она может быть оказана посредством инструментов телемедицины [42, 44–47], консультации по телефону или видеозвонка, а использование приложений-мессенджеров позволяет отправить специалисту фото глаза. Если у пациента есть подозрение на COVID-19, но налицо экстренная ситуация, и его необходимо осмотреть, он приглашается, только когда кабинет специалиста и персонал оснащены всеми необходимыми средствами защиты от передачи инфекции. В противном случае пациента следует направить в учреждение, где предприняты все необходимые меры защиты, например в местное офтальмологическое отделение. Пациентов просят приходить на визит точно к назначенному времени и сразу же приглашают в кабинет во избежание скопления людей в комнате ожидания. Следует помнить, что не все пациенты с COVID-19 симптоматические. Обзор 21 научной публикации предоставил впечатляющие данные: положительный результат теста на COVID-19 имеют от 5 до 80 % асимптома-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:52:12

тических пациентов [48]. Это означает, что любой скрининг, основанный на симптомах, упускает некоторых асимптоматических пациентов, которые могут стать симптоматическими через неделю (предсимптоматическая группа. – Примеч. пер.). Следует иметь в виду, что вероятность заражения от слез или глазной поверхности этих людей очень мала, и опасаться скорее стоит распространенных путей передачи через кашель, чихание и контакт с загрязненными поверхностями.

Ñðåäñòâà èíäèâèäóàëüíîé çàùèòû Если рассматривать способы защиты персонала и пациентов оптических салонов, то они в чем-то будут схожи с мерами, предпринимаемыми в супермаркетах и небольших магазинах [40–43]. В зонах ожидания приема специалистом следует увеличить расстояние между пациентами, а в кабинетах и на стойках информации – разместить прозрачные перегородки. Пациентов нужно попросить приходить точно к назначенному времени, обязательно в масках и сразу же провожать их в кабинет, с тем чтобы исключить контакт пациентов друг с другом в зонах ожидания. Дезинфекторы для рук должны быть доступны у входа, а также в любых других местах, таких как диагностические кабинеты и стойки информации. Зоны с большой посещаемостью пациентов следует очищать не только в начале и конце рабочего дня, но и в промежутках между этим временем согласно предписаниям. Американский Центр по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендует следующие три дезинфицирующих средства, наиболее эффективных в борьбе с COVID-19: • 1–3 %-й раствор пероксида водорода; • бытовой отбеливатель, разбавленный в соотношении пять столовых ложек на галлон (две десертные ложки на литр. – Примеч. пер.) воды; • не менее чем 60 %-й раствор этилового спирта или 70 %-й раствор изопропилового спирта.

Для наибольшей эффективности данные средства рекомендуется оставить на поверхности на несколько минут, прежде чем их с нее удалить. Нужно исключить совместное использованиие персоналом канцелярских принадлежностей, убрать журналы и брошюры из зон ожидания, отказаться от услуги предоставления пациентам бесплатного чая и кофе. Весь персонал должен регулярно мыть руки с мылом, а любые процедуры «лицом к лицу» с пациентом должны проводиться специалистом при наличии разделяющего их экрана, например установленного на щелевой лампе (рис. 2). Это, наряду с ношением масок как сотрудниками, так и пациентами, снижает риск заражения воздушно-капельным и аэрозольным путем. Поверхности всех предметов, находящихся в помещении кабинета врача, должны дезинфицироваться между приемом пациентов, включая поверхности диагностического оборудования – щелевых ламп, защитных экранов, а также предметов, к нему не относящихся, как то: столешницы, клавиатуры, дверные ручки, стулья. Выполнение этих процедур, а также необходимость обучения каждого пациента правилам гигиены приведет к увеличению времени приема, потому запись на него должна быть организована так, чтобы обеспечить достаточный запас требуемого на все времени. Как результат, следует ожидать уменьшения количества консультаций в течение дня. Потребность в СИЗ будет зависеть от того, с какими пациентами придется работать: с симптомами или без них. Для приема симптоматических пациентов потребуется обеспечить максимальную защиту, что в большинстве кабинетов невозможно сделать. Однако в основном специалисты будут иметь дело с асимптоматическими пациентами, когда достаточно соблюдения базовых правил безопасности. Сведение к минимуму разговоров на близком расстоянии друг с другом, например при осмотре помощью щелевой лампы или во время офтальмоскопии, снизит вероятность заражения воздушно-капельным пу-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Jon_СOVID_Optik_so7-20_s4.indd 15

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:52:13

ÑOVID-19 è êîíòàêòíûå ëèíçû

Рис. 2. Защитный экран из плексигласа на щелевой лампе обеспечивает дополнительную защиту в случаях, когда необходимо обследование на близком расстоянии от пациента

Рис. 3. Правильно надетая защитная маска должна закрывать нос и рот, плотно прилегать к лицу; дополнительно могут использоваться защитные очки

тем, поэтому попросите пациентов не разговаривать и сведите к минимуму свои вопросы к ним. При осмотре пациентов с симптомами следует использовать очки и защитные щитки, которые, как правило, не обязывают носить при контакте с асимптоматическими пациентами. Центр контроля и профилактики заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют применять защитные маски в любой ситуации, когда физическое дистанцирование невозможно, например в супермаркетах, общественном транспорте и в отделениях скорой медицинской помощи, где их должны носить и пациенты, и персонал. Асимптоматические пациенты могут использовать хирурги-

ческие или тканевые маски, но если у пациента есть симптомы, то ему нужно использовать маски более высокого уровня защиты, не ниже N95*, поскольку они лучше блокируют вирус. Для большей эффективности маски следует носить правильно, они должны полностью закрывать рот и нос и плотно прилегать к лицу по краям (рис. 3). В случае правильного использования маски, а также при наличии защитного экрана на щелевой лампе можно быть уверенным в практически полной защите от распространения вируса при кашле [49]. Неправильно надетая маска, не закрывающая рот или нос, предоставляет существенно более низкий уровень защиты. Перчатки – достаточно спорная вещь, поскольку они, безусловно, усложняют надевание и снятие контактных линз. Пациентам с симптомами рекомендуется использовать плотно прилегающие перчатки без пудры. Они должны быть изготовлены из нитрила, чтобы избежать возможной аллергической реакции на латекс как у врача, так и у пациента. Перчатки необходимо выбрасывать после каждого пациента, так как они могут быть загрязнены во время использования. При контакте с асимптоматическими пациентами тщательное мытье рук с мылом специалистом до и сразу после контакта с линзами или глазами пациента считается достаточной защитой, по мнению большинства регулирующих органов.

Äåçèíôåêöèÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ íàáîðîâ Диагностические контактные линзы, используемые однократно, являются наилучшим вариантом для подбора. Однако некоторые виды диагностических линз, такие как жесткие газопроницаемые, склеральные, гибридные или индивидуальные линзы, недоступны в одноразовом формате. Рекомендации по дезинфекции подобных линз дают как профессиональные организации, напри-

* Американская маркировка материала фильтрующих полумасок типа N95 схожа с европейской маркировкой материала фильтрующих полумасок класса FFP2 (эффективность >95 % и >94 %). – Примеч. пер.

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Jon_СOVID_Optik_so7-20_s4.indd 16

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:52:14

мер Американская академия оптометрии (American Academy of Optometry, AAO) и Американская оптометрическая ассоциация, так и представители индустрии, такие как Ассоциация производителей контактных линз (Contact Lens Manufacturers Association, CLMA) и Институт жестких контактных линз (GP Lens Institute, GPLI) [50]. Основные положения данных рекомендаций:  Жесткие газопроницаемые контактные линзы рекомендуется дезинфицировать в 3 %-м растворе пероксида водорода без нейтрализации не менее 3 ч, затем промывать многофункциональным раствором (МФР) и хранить в сухом виде.  Мягкие и гибридные контактные линзы рекомендуется дезинфицировать в 3 %-м растворе пероксида водорода без нейтрализации не менее 3 ч, затем поместить в контейнер с системой нейтрализации, заполненный свежим пероксидным раствором, не менее чем на 6 ч. После этого хранить в подходящем МФР.

Ïîäáîð êîíòàêòíûõ ëèíç В настоящее время некоторые врачи-офтальмологи опасаются подбирать контактные линзы первичным пациентам или проводить осмотр их постоянным пользователям. Центр по контролю и профилактике заболеваний США считает, что тесный контакт с инфицированным COVID-19 на протяжении 15 мин и больше является достаточным для передачи вируса. Во время же подбора контактных линз, когда большая часть работы проводится на достаточном расстоянии и большинство пациентов не имеют положительного результата теста на SARS-CoV-2, риски инфицирования гораздо меньше. При повторных обследованиях время близкого контакта с пациентом уменьшается, что в сочетании с использованием маски, защитных экранов и тщательного мытья рук до и после прикосновения к глазам и линзам снижает риски инфицирования до минимума со стороны как врача, так и пациента. При подборе контактных линз новичку время приема увеличивается, и для сниже-

Рис. 4. Защитный экран из плексигласа между инструктором и пациентом позволяют хорошо видеть друг друга во время обучения манипуляциям с линзами; в представленном случае инструктор также использует правильно подобранные защитные очки

ния риска заражения могут быть предприняты следующие профилактические меры. Для быстрого и эффективного обучения пациента манипуляциям с контактными линзами можно порекомендовать ему просмотреть обучающее видео до посещения салона оптики. Во время обучения наряду с использованием защитных масок рекомендуется установить физический барьер между специалистом и пациентом в виде прозрачного экрана, изготовленного из плексигласа, или использовать прозрачный лицевой щиток для специалиста (рис. 4). Если обучение занимает больше 15 мин и невозможно обеспечить физический барьер, то разумным будет прерваться и пригласить пациента на дополнительную консультацию.

COVID-19 è èñïîëüçîâàíèå êîíòàêòíûõ ëèíç Изучив авторитетные данные о COVID-19 и о контактной коррекции зрения в условиях пандемии COVID-19, можно сделать ряд выводов [52]. Нет никаких научных доказательств повышенного риска развития COVID-19 у тех, кто носит контактные линзы, по сравнению с пользователями очков или людьми, не нуждающимися в коррекции зрения [52]. Нет свидетельств того, что какой-либо материал контактных линз имеет больший риск взаимодействия с вирусом COVID-19, также нет доказательств повышенного риска инфицирования им, связан-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Jon_СOVID_Optik_so7-20_s4.indd 17

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:52:15

ÑOVID-19 è êîíòàêòíûå ëèíçû

ного с каким-либо режимом ношения. Нет научно обоснованной информации об эффективности растворов для контактных линз против вируса SARS-CoV-2, а доказательства их активности в отношении вирусов в целом неоднозначны [53, 54]. CDC дает общие рекомендации по использованию пероксида водорода для дезинфекции: бактерицидная и вирулицидная активность установлена при использовании 0,5 %-го раствора в течение 1 мин, что значительно ниже концентраций и времени воздействия, обычно используемых при дезинфекции контактных линз [55, 56]. Механическая очистка и ополаскивание линзы перед дезинфекцией помогают удалить вирусы с ее поверхности [54], а поверхностно-активные вещества, присутствующие во многофункциональных и пероксидных растворах, теоретически должны уничтожить вирусы, воздействуя на их липидную оболочку, хотя это еще не доказано экспериментально для какого-либо типа коронавируса. Специалисты должны подчеркнуть важность соблюдения обычных правил гигиены при ношении контактных линз, а именно: перед любыми манипуляциями с ними необходимо тщательно вымыть руки с мылом и высушить их бумажным полотенцем. Важно соблюдать режим замены контактных линз. Контейнер для линз, если он используется, необходимо регулярно очищать и заменять на новый. Средства ухода за линзами следует использовать в соответствии с рекомендациями специалиста, уделяя особое внимание замене свежего раствора в контейнере при каждом использовании, не доливать или не использовать раствор повторно, поскольку это повышает риск заражения [57–59]. ВОЗ [60] и CDC [61] рекомендуют: всем людям независимо от того, носят ли они контактные линзы, очки или не нуждаются в коррекции зрения, следует избегать прикосновения к глазам, носу или рту немытыми руками. Нет никаких научных доказательств, подтверждающих опасения, что пользователи контактных линз могут касаться лица и глаз чаще, чем носители очков, тем самым подвергая себя более высокому 18

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Jon_СOVID_Optik_so7-20_s4.indd 18

риску заражения COVID-19 [52]. CDC заявляет, что обычные очки не являются эффективной защитой глаз от COVID-19 [62]. Пользователи контактных линз, в отличие от носителей очков, не сталкиваются с проблемой запотевания очков при использовании маски, поэтому контактные линзы являются лучшим вариантом в этой ситуации. Носители очков, как правило, постоянно прикасаются к ним в течение дня, и, поскольку вирус может сохранять жизнеспособность на пластиковых и металлических поверхностях в течение 2–3 дней и даже дольше [62, 63], очки могут стать источником инфицирования, и их следует регулярно мыть водой с мылом. В случае болезни пациенты должны прекратить ношение контактных линз до полного выздоровления – это касается не только COVID-19, но и любого заболевания, особенно инфекций верхних дыхательных путей, таких как простуда или грипп, поскольку это увеличивает риск микробного или инфильтративного кератита [64].

Ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè äëÿ ïàöèåíòîâ Поскольку многие пациенты сейчас работают из дома, они реже используют свои контактные линзы [65]. Пользователям линз плановой замены следует сообщить, что хранить линзы в нейтрализованном пероксидном растворе можно не более 7 дней, а в МФР – 30 дней; по истечении этого периода линзы перед использованием нужно дезинфицировать заново. Желательно обсудить с этими пациентами переход на ношение однодневных линз в качестве наиболее удобного решения, с меньшим риском побочных эффектов. У носителей очков, использующих маски, часто возникает проблема запотевания очковых линз. Справиться с нею может помочь совет заправить верх маски под очки и прикрепить ее хирургическим скотчем к лицу или использовать маску с уплотнением у переносицы. Чтобы линзы очков были менее подвержены запотеванию, их можно протереть салфеткой с антизапотевающим эф-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:52:16

фектом или промыть мыльной водой, а затем вытереть насухо [66]. Также на время ношения маски можно рассмотреть использование контактных линз. Поскольку во время пандемии у людей изза вынужденного нахождения дома появляется больше времени, которое они могут потратить на его благоустройство, выполнение домашних работ, может увеличиваться риск травмирования глаз [67]. Стоит напомнить пациентам про важность использования защитных очков – вы можете сделать это на консультации, через СМС-рассылку или публикацию рекомендации на сайте.

Âûâîäû Пандемия COVID-19 имеет далеко идущие последствия, из-за которых нам необходимо изменить подход к возобновлению подбора контактных линз. Практикующим специалистам нужно пересмотреть локальные нормативные требования, поскольку они могут различаться, но неизбежно потребуются некоторые изменения в организации работы кабинетов контактной коррекции зрения. Пациенты и сегодня могут продолжать носить контактные линзы, хотя им следует соблюдать более высокий, чем обычно, уровень гигиены. Необходимо регулярно мыть руки и очки с мылом, чтобы снизить вероятность заражения вирусами, и знать, что обычные очки не гарантируют защиту от COVID-19. Не рекомендуется подносить немытые руки к глазам, носу и рту. Если пациент замечает симптомы какого-либо заболевания, ему следует прекратить носить контактные линзы до выздоровления.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. World d Health Organization. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. World Health Organization. 2. Zhou P, Yang X Lou, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020. doi: 10.1038/s41586-020-2012-7. 3. Daniel Wrapp, Nianshuang Wang, Kizzmekia S. Corbett, et al. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation | Science. Science (80-). 2020.

4. Hamming I, Timens W, Bulthuis MLC, Lely AT, Navis GJ, van Goor H. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. J Pathol. 2004. doi: 10.1002/ path.1570. 5. Xu H, Zhong L, Deng J, et al. High expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa. Int J Oral Sci. 2020. doi: 10.1038/s41368-020-0074-x. 6. Butowt R, Bilinska K. SARS-CoV-2: Olfaction, Brain Infection, and the Urgent Need for Clinical Samples Allowing Earlier Virus Detection. ACS Chem Neurosci. 2020. doi: 10.1021/acschemneuro.0c00172. 7. Zhou L, Xu Z, Castiglione GM, Soiberman US, Eberhart CG, Duh EJ. ACE2 and TMPRSS2 are expressed on the human ocular surface, suggesting susceptibility to SARS-CoV-2 infection. Ocul Surf. 2020. doi: 10.1016/j. jtos.2020.06.007. 8. Zhang BN, Wang Q, Liu T, et al. [Expression analysis of 2019-nCoV related ACE2 and TMPRSS2 in eye tissues]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2020. doi: 10.3760/ cma.j.cn112142-20200310-00170. 9. Sungnak W, Huang N, Bécavin C, et al. SARS-CoV-2 entry factors are highly expressed in nasal epithelial cells together with innate immune genes. Nat Med. 2020. doi: 10.1038/s41591-020-0868-6. 10. Grajewski RS, Rokohl AC, Becker M, et al. Letter to the Editor: A missing link between SARS-CoV-2 and the eye?: ACE2 expression on the ocular surface. J Med Virol. 2020; 1 (2). 11. Hui KPY, Cheung MC, Perera RAPM, et al. Tropism, replication competence, and innate immune responses of the coronavirus SARS-CoV-2 in human respiratory tract and conjunctiva: an analysis in ex-vivo and in-vitro cultures. Lancet Respir Med. 2020. doi: 10.1016/S2213-2600 (20) 30193-4. 12. Lange C, Wolf J, Auw-Haedrich C, et al. Expression of the COVID-19 receptor ACE2 in the human conjunctiva. J Med Virol. 2020. doi: 10.1002/jmv.25981. 13. Xiang M, Zhang W, Wen H, Mo L, Zhao Y, Zhan Y. Comparative transcriptome analysis of human conjunctiva between normal and conjunctivochalasis persons by RNA sequencing. Exp Eye Res. 2019. doi: 10.1016/j.exer. 2019.04.005. 14. Sun C Bin, Wang YY, Liu GH, Liu Z. Role of the Eye in Transmitting Human Coronavirus: What We Know and What We Do Not Know. Front Public Heal. 2020. doi: 10.3389/fpubh.2020.00155. 15. Zhang X, Chen X, Chen L, et al. The evidence of SARSCoV-2 infection on ocular surface. Ocul Surf. 2020. doi: 10.1016/j.jtos.2020.03.010. 16. Liu Z, Sun C bin. Conjunctiva is not a preferred gateway of entry for SARS-CoV-2 to infect respiratory tract. J Med Virol. 2020. doi: 10.1002/jmv.25859. 17. Seah IYJ, Anderson DE, Kang AEZ, et al. Assessing Viral Shedding and Infectivity of Tears in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Patients. Ophthalmology. 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.03.026. 18. Zhou Y, Zeng Y, Tong Y, Chen C. Ophthalmologic evidence against the interpersonal transmission of 2019 novel coronavirus through conjunctiva. medRxiv. 2020. doi: 10.1101/2020.02.11.20021956. 19. Xia J, Tong J, Liu M, Shen Y, Guo D. Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS-CoV-2 infection. J Med Virol. 2020. doi: 10.1002/ jmv.25725.

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Jon_СOVID_Optik_so7-20_s4.indd 19

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:52:17

ÑOVID-19 è êîíòàêòíûå ëèíçû

20. Cheema M, Aghazadeh H, Nazarali S, et al. Keratoconjunctivitis as the initial medical presentation of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19). Can J Ophthalmol. 2020. doi: 10.1016/j.jcjo.2020.03.003. 21. Chen L, Liu M, Zhang Z, et al. Ocular manifestations of a hospitalised patient with confirmed 2019 novel coronavirus disease. Br J Ophthalmol. 2020. doi: 10.1136/bjophthalmol-2020-316304. 22. Colavita F, Lapa D, Carletti F, et al. SARS-CoV-2 Isolation From Ocular Secretions of a Patient With COVID-19 in Italy With Prolonged Viral RNA Detection. Ann Intern Med. 2020. doi: 10.7326/M20-1176. 23. Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Arribi-Vilela A, et al. SARS-CoV-2 RNA detection in tears and conjunctival secretions of COVID-19 patients with conjunctivitis. J Infect. 2020. doi: 10.1016/j.jinf.2020.05.070. 24. Karimi S, Arabi A, Shahraki T, Safi S. Detection of severe acute respiratory syndrome Coronavirus-2 in the tears of patients with Coronavirus disease 2019. Eye. 2020; 34 (7): 1–4. 25. Kumar K, Prakash AA, Gangasagara SB, et al. Presence of viral RNA of SARS-CoV-2 in conjunctival swab specimens of COVID-19 patients. Indian J Ophthalmol. 2020. doi: 10.4103/ijo.IJO_1287_20. 26. Wu P, Duan F, Luo C, et al. Characteristics of Ocular Findings of Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA Ophthalmol. 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.1291. 27. Zhou Y, Duan C, Zeng Y, et al. Ocular Findings and Proportion with Conjunctival SARS-COV-2 in COVID-19 Patients. Ophthalmology. 2020. doi: 10.1016/j.ophtha. 2020.04.028. 28. Daruich A, Martin D, Bremond-Gignac D. Ocular manifestation as first sign of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Interest of telemedicine during the pandemic context. J Fr Ophtalmol. 2020. doi: 10.1016/j.jfo. 2020.04.002. 29. Khavandi S, Tabibzadeh E, Naderan M, Shoar S. Corona virus disease-19 (COVID-19) presenting as conjunctivitis: atypically high-risk during a pandemic. Contact Lens Anterior Eye. 2020. doi: 10.1016/j.clae.2020.04.010. 30. Ying NY, Idris NS, Muhamad R, Ahmad I. Coronavirus Disease 2019 Presenting as Conjunctivitis. Korean J Fam Med. 2020. doi: 10.4082/kjfm.20.0090. 31. Scalinci SZ, Trovato Battagliola E. Conjunctivitis can be the only presenting sign and symptom of COVID-19. IDCases. 2020. doi: 10.1016/j.idcr.2020.e00774. 32. Bostanci Ceran B, Ozates S. Ocular manifestations of coronavirus disease 2019. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020. doi: 10.1007/s00417-020-04777-7. 33. Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al. Features of 16,749 hospitalised UK patients with COVID-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol. medRxiv. 2020. doi: 10.1101/2020.04.23.20076042. 34. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2002032. 35. Hong N, Yu W, Xia J, Shen Y, Yap M, Han W. Evaluation of ocular symptoms and tropism of SARS-CoV-2 in patients confirmed with COVID-19. Acta Ophthalmol. 2020. doi: 10.1111/aos.14445. 36. Liang L, Wu P. There may be virus in conjunctival secretion of patients with COVID-19. Acta Ophthalmol. 2020. doi: 10.1111/aos.14413. 20

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Jon_СOVID_Optik_so7-20_s4.indd 20

37. Mungmungpuntipantip R, Wiwanitkit V. Ocular manifestation, eye protection, and COVID-19. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020. doi: 10.1007/s00417-02004662-3. 38. Aiello F, Gallo Afflitto G, Mancino R, et al. Coronavirus disease 2019 (SARS-CoV-2) and colonization of ocular tissues and secretions: a systematic review. Eye. 2020. doi: 10.1038/s41433-020-0926-9. 39. Willcox MDP, Walsh K, Nichols JJ, Morgan PB, Jones LW. The ocular surface, coronaviruses and COVID-19. Clin Exp Optom. 2020. doi: 10.1111/cxo.13088. 40. Amesty MA, Alió del Barrio JL, Alió JL. COVID-19 Disease and Ophthalmology: An Update. Ophthalmol Ther. 2020. doi: 10.1007/s40123-020-00260-y. 41. Lai THT, Tang EWH, Chau SKY, Fung KSC, Li KKW. Stepping up infection control measures in ophthalmology during the novel coronavirus outbreak: an experience from Hong Kong. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020. doi: 10.1007/s00417-020-04641-8. 42. Safadi K, Kruger JM, Chowers I, et al. Ophthalmology practice during the COVID-19 pandemic. BMJ Open Ophthalmol. 2020. doi: 10.1136/bmjophth-2020-000487. 43. Zeri F, Naroo SA. Contact lens practice in the time of COVID-19. Contact Lens Anterior Eye. 2020. doi: 10.1016/ j.clae.2020.03.007. 44. Bowe T, Hunter DG, Mantagos IS, et al. Virtual Visits in Ophthalmology: Timely Advice for Implementation During the COVID-19 Public Health Crisis. Telemed e-Health. 2020. doi: 10.1089/tmj.2020.0121. 45. Kalra G, Williams AM, Commiskey PW, et al. Incorporating Video Visits into Ophthalmology Practice: A Retrospective Analysis and Patient Survey to Assess Initial Experiences and Patient Acceptability at an Academic Eye Center. Ophthalmol Ther. 2020. doi: 10.1007/s40123-02000269-3. 46. Nagra M, Vianya-Estopa M, Wolffsohn JS. Could telehealth help eye care practitioners adapt contact lens services during the COVID-19 pandemic? Contact Lens Anterior Eye. 2020. doi: 10.1016/j.clae.2020.04.002. 47. Saleem SM, Pasquale LR, Sidoti PA, Tsai JC. Virtual Ophthalmology: Telemedicine in a COVID-19 Era. Am J Ophthalmol. 2020. doi: 10.1016/j.ajo.2020.04.029. 48. Henneghan C, Brassey J, Jefferson T. COVID-19: What Proportion Are Asymptomatic? Oxford, UK; 2020. 49. Felfeli T, Batawi HI, Aldrees SS, Hatch W, Mandelcorn ED. Infection Control Measures During Simulated SlitLamp Examination. American Academy of Ophthalmology. https: //www.aao.org/clinical-video/infection-controlmeasures-during-simulated-slit-l. Published 2020. 50. Barnett M. In-office contact lens disinfection. Contact Lens Spectr. 2020; 35 (January): 17. 51. CDC. Public health guidance for community-related exposure. cdc.gov. https: //www.cdc.gov/coronavirus/2019ncov/php/public-health-recommendations.html. 52. Jones L, Walsh K, Willcox M, Morgan P, Nichols J. The COVID-19 pandemic: Important considerations for contact lens practitioners. Contact Lens Anterior Eye. 2020. doi: 10.1016/j.clae.2020.03.012. 53. Kowalski RP, Sundar-Raj C V, Romanowski EG, Gordon YJ. The disinfection of contact lenses contaminated with adenovirus. Am J Ophthalmol. 2001; 132 (5): 777–779. http: //www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed &dopt=Citation&list_uids=11704040. 54. Heaselgrave W, Lonnen J, Kilvington S, SantodomingoRubido J, Mori O. The disinfection efficacy of MeniCare

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:52:18

soft multipurpose solution against Acanthamoeba and viruses using stand-alone biocidal and regimen testing. Eye Contact Lens. 2010; 36 (2): 90–95. doi: 10.1097/ ICL.0b013e3181d13c2d. 55. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008; Miscellaneous Inactivating Agents. CDC website. 2013. doi: 1. 56. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020. doi: 10.1016/j. jhin.2020.01.022. 57. Chang DC, Grant GB, O’Donnell K, et al. Multistate outbreak of Fusarium keratitis associated with use of a contact lens solution. JAMA. 2006; 296 (8): 953-963. http: //www. ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db= PubMed&dopt =Citation&list_uids=16926355. 58. Joslin CE, Tu EY, Shoff ME, et al. The association of contact lens solution use and Acanthamoeba keratitis. Am J Ophthalmol. 2007; 144 (2): 169-180. http: //www.ncbi. nlm.nih. gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=C itation&list_uids=17588524. 59. Saw SM, Ooi PL, Tan DT, et al. Risk factors for contact lens-related fusarium keratitis: a case-control study in Singapore. Arch Ophthalmol. 2007; 125 (5): 611–617. http: //www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt =Citation&list_uids=17502498.

60. World d Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public. Coronavirus disease 2019. 61. Cdc.gov/coronavirus. What you should know about COVID-19 to protect yourself and others. Cdc. 2020. 62. Nationall Center for Immunization and Respiratory Diseases, Division of Viral Diseases. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. CDC. 2020. 63. Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/ NEJMc2004973. 64. Sankaridurg PR, Willcox MD, Sharma S, et al. Haemophilus influenzae adherent to contact lenses associated with production of acute ocular inflammation. J Clin Microbiol. 1996; 34 (10): 2426-2431. 65. Morgan PB. Contact lens wear during the COVID-19 pandemic. Contact Lens Anterior Eye. 2020. doi: 10.1016/ j.clae.2020.04.005. 66. Malik SS, Malik SS. A simple method to prevent spectacle lenses misting up on wearing a face mask. Ann R Coll Surg Engl. 2011. doi: 10.1308/rcsann.2011.93.2.168b. 67. Hamroush A, Qureshi M, Shah S. Increased risk of ocular injury seen during lockdown due to COVID-19. Contact Lens Anterior Eye. 2020. doi: 10.1016/j.clae.2020.04.007.

COVID-19 and contact lenses. Practice re-entry considerations The coronavirus pandemic has seriously disrupted the normal operation of optics salons and contact vision correction rooms. In this paper, leading industry experts provide practical guidance on how to restart our professional work. Keywords: contact lenses, coronavirus, safety

Ëèíäîí Äæîíñ (Lyndon Jones), äîêòîð ôèëîñîôèè, ïðîôåññîð, äèðåêòîð Öåíòðà èññëåäîâàíèÿ çðåíèÿ è îáðàçîâàíèÿ ïðè Óíèâåðñèòåòå Óîòåðëó (Óîòåðëó, Êàíàäà)

Êàðåí Óîëø (Karen Walsh), ðóêîâîäèòåëü îòäåëà îáðàçîâàíèÿ Öåíòðà èññëåäîâàíèÿ çðåíèÿ è îáðàçîâàíèÿ ïðè Óíèâåðñèòåòå Óîòåðëó (Óîòåðëó, Êàíàäà)

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Jon_СOVID_Optik_so7-20_s4.indd 21

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:52:19

ÄÈÀ ÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈß

ÓÄÊ 617.7

Çðåíèå ïðè ñèíäðîìå ñóõîãî ãëàçà ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãøèõñÿ ýêñòðàêöèè êàòàðàêòû, è ó ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç

С. Шахтер, врач-оптометрист, всемирный посол Общества изучения слезной пленки и поверхности глаза (Бостон, США)

Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ïðèâåäåí îáçîð òðåõ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé, â êîòîðûõ èçó÷àëîñü âëèÿíèå ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà íà êà÷åñòâî çðåíèÿ è æèçíè ïàöèåíòîâ, â ÷àñòíîñòè òåõ, êîìó áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó êàòàðàêòû, è òåõ, êòî íîñèò êîíòàêòíûå ëèíçû. Íà îñíîâàíèè èññëåäîâàíèé äàíû êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: êàòàðàêòà, êîíòàêòíûå ëèíçû, îñòðîòà çðåíèÿ, ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà

Перевод: И. В. Ластовская

Ââåäåíèå

Статья опубликована на сайте Contact Lens Update (03.06.2020). Перевод печатается с разрешения редакции

Добро пожаловать в 2020 год, объявленный Годом зрения! В основе оптометрии и офтальмологии лежит задача повышения качества жизни пациентов путем обеспечения им наилучшего зрения. Мы с честью несем звание глазного доктора. В нашу компетенцию входит забота обо всем органе зрения через исправление рефракционной ошибки, оптимизацию формы поверхности глаза, устранение ухудшающей зрение катаракты и поддержание здоровья сетчатки и зрительного нерва. Когда мы по привычке измеряем рефракцию, осматриваем глаз на предмет наличия катаракты, возрастной макулярной дегенера-

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Schach_SSG_so7-20_o6.indd 22

ции или глаукомы, мы порой забываем о его поверхности. Синдром сухого глаза и дисфункция мейбомиевых желез, хотя и признаны распространенными, порой нами пренебрегаются, поскольку требуют много рабочего времени для их диагностики, не угрожают слепотой и потому не столь важны для клинической картины. Однако фактически слезная пленка оказывает значительное влияние на качество зрения. Если она в нормальном состоянии, однородна, то может вызывать изменение рефракции лишь на одну десятую диоптрии. Однако стоит развиться вариабельному времени разрыва слезной пленки (ВРСП), как скачки рефракции сразу вырастают до 1,3 дптр [1]. Эти скачки сопрово-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:18:21

ждаются аберрациями высших порядков [1], что еще сильнее ухудшает зрение. Не секрет, что в настоящее время мы стали свидетелями нарастающего потока пациентов с проблемами поверхности глаза, и рост применения электронных устройств – это лишь одна из причин такой ситуации. Использование смартфонов молодежью увеличивает выраженность признаков и симптомов синдрома сухого глаза (ССГ) [2], а у женщин это заболевание встречается чаще по мере увеличения возраста. Одна из причин сухости глаз при чтении с экрана смартфона – это уменьшение частоты моргания. Кроме того, веки смыкаются не всегда полностью. По сравнению с чтением бумажной книги при получении информации с экрана электронного устройства увеличивается количество неполных сокращений век во время моргания [3]. Как результат – развивается прокрашивание роговицы, уменьшается ВРСП из-за недостаточного растекания секрета меймобиевых желез, появляется гиперосмолярность; все это может вести к развитию воспалительного ответа. В этой статье мы сосредоточим наше внимание на трех аспектах ССГ, влияющих на качество жизни: это воздействие на чтение, на исход хирургии катаракты и на ношение контактных линз. Обсудим также клинические особенности изменений зрения пациентов исходя из вышеназванных аспектов.

Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà è ÷òåíèå В своей клинике мы часто слышим от пациентов жалобы на то, что с возрастом им труднее читать и поэтому они меньше делают это. Конечно, какую-то часть таких жалоб можно списать на снижение когнитивных способностей, помутнение хрусталика и рефракционную ошибку. Это, несомненно, так, но нужно подумать и о том, что причиной служит ССГ. В 2016 году Институт офтальмологии Уилмера (Wilmer Eye Institute) изучал влияние синдрома сухого глаза на скорость чтения про себя и вслух. Была набрана группа из 40 пациентов с ССГ, у которых по опроснику

«Индекс заболевания глазной поверхности» (Ocular Surface Disease Index, OSDI) набиралось более 13 баллов. Помимо этого, у них отмечалось прокрашивание конъюнктивы лиссаминовым зеленым, а оценка по тесту Ширмера была меньше нормального показателя. Всем им до этого было назначено лечение ССГ, которое они продолжали и во время исследования. В контрольную группу вошли 50 пациентов, у которых было подозрение на глаукому, баллы по опроснику OSDI не превышали 12, у них никогда не диагностировался ССГ. При этом 31 человеку были прописаны капли для местного применения от глаукомы, их использование не прекращалось в период исследования. Все пациенты были в возрасте 50 лет и старше [4]. Люди в обеих группах имели общие социодемографические характеристики, когнитивные способности, депрессивные симптомы, прозрачность хрусталика, остроту зрения и контрастную чувствительность. Анализировались такие характеристики сухости глаз, как баллы по опроснику OSDI, прокрашивание роговицы, время разрыва слезной пленки на худшем глазу и время теста Ширмера без анестезии. Скорость чтения вслух измерялась с помощью Миннесотского теста скорости чтения при слабовидении (Minnesota low vision reading test, MNRead) и Международного теста скорости чтения (International reading speed text, IReST). Скорость чтения текста про себя оценивалась с помощью стандартного проверенного теста с текстом объемом 7300 слов. Результаты выявили значительное снижение скорости чтения вслух по тесту IReST: 148 слов в минуту в исследуемой группе против 163 слов в минуту – в контрольной. При чтении про себя у пациентов с ССГ скорость была ниже на 12 % по сравнению с контрольной группой (199 против 226 слов в минуту). Это различие становилось еще больше с увеличением тяжести ССГ. У тех, у кого по OSDI набиралось более 33 баллов, скорость чтения про себя снижалась на 26 %. Исследованием была выявлена положительная корреляция между снижением скорости чтения и баллами по OSDI и выраженностью про-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Schach_SSG_so7-20_o6.indd 23

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:18:22

Çðåíèå ïðè ñèíäðîìå ñóõîãî ãëàçà ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãøèõñÿ ýêñòðàêöèè êàòàðàêòû...

крашивания роговицы, а вот с результатами теста Ширмера корреляция не наблюдалась. Нужно отметить, что при использовании теста MNRead, с большим размером шрифта, различия в скорости чтения между группами не было. А это говорит о том, что увеличение размера шрифта может помочь пациентам с ССГ читать легче и быстрее. Важно также помнить, что такие результаты были получены у лиц, которым уже была назначена терапия сухости глаз.

Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè Старайтесь распознать синдром сухого глаза как можно раньше, поскольку лечение тяжелых форм этого заболевания сложнее; активно устраняйте симптомы и прокрашивание роговицы. Если отмечается снижение выраженности признаков и симптомов ССГ, но полного выздоровления не наблюдается, попробуйте изменить терапию или выбрать другой ее уровень. Международный экспертный совет в 2017 году опубликовал пошаговый алгоритм [5]. Ну и как последняя мера – рекомендуйте пациентам увеличивать шрифт на электронном устройстве.

Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà è õèðóðãèÿ êàòàðàêòû Пациенты после хирургии катаракты могут сообщать о симптомах ССГ. Проспективное исследование в 2019 году оценило состояние глазной поверхности 101 пациента, которым была проведена факоэмульсификация на одном глазу [6]. Среди измеренных клинических параметров были острота зрения, время разрыва слезной пленки, выработка слезы по тесту Ширмера – 1. Выраженность симптомов ССГ оценивалась по опроснику OSDI. Пациентов осматривали перед операцией и через 1, 3 и 6 месяцев после нее. С помощью специальных оценочных систем (Time trade-off, Standard Gamble for Death, Standard Gamble for Blindness, Rating Scale) измерялось качество жизни, определяемое состоянием зрительной системы. 24

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Schach_SSG_so7-20_o6.indd 24

Участниками исследования стали 47 мужчин и 54 женщины в возрасте от 43 до 84 лет (средний возраст – 66 лет). Сразу исключались кандидаты, у которых уже был диагностирован ССГ, значение теста Ширмера было меньше 5 мм, а ВРСП – менее 5 с. В течение двух недель после экстракции катаракты пациенты использовали глазные капли «То брадекс» 4 раза в день, нестероидные противовоспалительные капли 4 раза в день и тропикамид каждый вечер перед отходом к сну. Как и ожидалось, острота зрения в итоге проведения операции существенно улучшилась, согласно результатам осмотров она оставалась стабильной на протяжении 3 и 6 месяцев после нее. Перед операцией среднее ВРСП было 9,1 с. В течение месяца после экстракции катаракты оно уменьшилось до 4,44 с, через 3 месяца после нее ВРСП увеличилось до 7,29 с, а через 6 месяцев – до 8,64 с. Отметим, что до базового значения оно так и не поднялось. Среднее значение по тесту Ширмера до операции составляло 12,90 мм, месяц спустя – 6,06 мм, через 3 и 6 месяцев после операции оно было 8,75 и 11,99 мм соответственно. И снова мы видим, что через полгода после операции клинический признак так и не вернулся к дооперационному значению. Оценка по опроснику OSDI до операции в среднем давала 12,5 балла и драматически выросла до 58,33 балла через 1 месяц после нее. Через 3 месяца она понизилась до 37,5 балла, а через 6 месяцев – до базового значения 12,5 балла. Другие показатели, демонстрирующие качество жизни и оценивающие удовлетворение после хирургического вмешательства, по ходу проведения исследования улучшались. Отметим, что, хотя традиционно мы рассматриваем остроту зрения как стандартный параметр, характеризующий удовлетворенность пациента, лучшая корреляция отмечалась с помощью других методик, в которых используется OSDI. Например, по рейтинговой шкале (Rating Scale) значение было 0,72, а спустя месяц после операции оно увеличилось до 0,81. Через 3 и 6 месяцев после

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:18:23

операции оценка по данной шкале составила 0,86 и 0,91 соответственно. При этом острота зрения оставалась стабильной и хорошей весь полугодовой послеоперационный период, а это говорит о том, что пациенты были все больше и больше довольны результатом хирургии по мере того, как снижалась выраженность симптомов ССГ.

Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè Большинство из нас понимают важность стабильности слезной пленки и целостности роговицы для осуществления верного расчета параметров интраокулярной линзы и обеспечения хорошего зрения после операции. В этом исследовании подчеркнута важность активного поиска и терапии признаков синдрома сухого глаза, как до хирургического вмешательства по поводу катаракты, так и сразу после него. Это необходимо для повышения удовлетворенности пациента качеством своего зрения. Хотя мы уверены, что его улучшение благодаря операции наступает быстро, симптомы ССГ могут замедлить данный процесс и продолжать делать это в течение 6 месяцев. Поэтому врачам-офтальмологам нужно прилежно подходить к диагностике и лечению болезней глазной поверхности как до, так и после операции.

Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà è íîøåíèå êîíòàêòíûõ ëèíç В завершение рассмотрим влияние ССГ на применение контактных линз. За последние 20 лет количество людей, полностью прекращающих их ношение, не меняется, несмотря на улучшение материалов и дизайна линз; наиболее частыми причинами отказа служат дискомфорт и проблемы со зрением [7, 8]. По мере увеличения возраста пользователи линз, скорее всего, столкнутся с нестабильностью слезной пленки и сухостью глаз, также им понадобится коррекция зрения при пресбиопии. Эти вызовы нужно иметь в виду при работе со взрослыми пациентами, хотя в последнее время мы наблюда-

ем ССГ и у молодежи; вероятно, это вызвано увеличением времени использования электронных устройств и приемом определенных препаратов. В 2019 году было проведено проспективное исследование, изучавшее влияние материалов контактных линз на зрение [9]. Для участия в нем были отобраны 20 пользователей сферических линз (1 мужчина и 19 женщин) в возрасте от 20 до 40 лет, средний возраст – (28,4 ± 4,5) лет. Сравнивали действие двух вариантов однодневных контактных линз: первый – гидрогелевые линзы (этафилкон А) без увлажняющего агента, второй – силикон-гидрогелевые линзы (сенофилкон А) c увлажняющим веществом поливинилпирролидоном. Пациенты носили линзы в течение недели, каждый день меняя на новую пару, затем проводилась оценка качества зрения (аберрации высших порядков, флуктуации и стабильность зрения) с надетой линзой, для чего применяли прибор для анализа волнового фронта, измерения делались на протяжении 10 с после акта моргания. После снятия линзы оценивалось состояние поверхности глаза с помощью флуоресцеина. При ношении линз из этафилкона А качество изображения после акта моргания постепенно ухудшалось. В противоположность этому у тех, кто носил линзы из сенофилкона А, на протяжении всех 10 с после акта моргания зрение было стабильным. Отмечалось существенное различие в сумме аберраций высших порядков: 0,168 – у тех, кто носил линзы из этафилкона А, и 0,131 – у тех, кто носил линзы из сенофилкона А ( = 0,001). Индекс флуктуации (ИФ) и ин(p декс стабильности (ИС) у тех, кто носил контактные линзы из сенофилкона А, также были значительно лучше, чем у пользователей линз из этафилкона А (ИФэт = 0,034 ± ± 0,034, ИФсен = 0,013 ± 0,008, p = 0,001; ИСэт = = 0,008 ± 0,011, ИСсен = 0,001 ± 0,003, p = 0,007). Исследование после снятия линзы с помощью флуоресцеина выявило наличие узора «улыбка» у 40 % пользователей гидрогелевых линз и у 10 % – силикон-гидрогелевых.

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Schach_SSG_so7-20_o6.indd 25

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:18:24

Çðåíèå ïðè ñèíäðîìå ñóõîãî ãëàçà ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãøèõñÿ ýêñòðàêöèè êàòàðàêòû...

Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè Это исследование показывает, как материал контактной линзы может значительно влиять на зрение. Учитывая то, что плохое качество зрения может вести к отказу пациента от ношения контактных линз [7], нам нужно помнить, что следует интересоваться у человека, насколько он удовлетворен зрением в текущих линзах, проверять состояние поверхности глаза и качество слезной пленки, а также оценивать материал тех линз, которые он носит.

Çàêëþ÷åíèå Мы все сильнее и сильнее погружаемся в виртуальный мир, а события первой половины 2020 года, вызванные COVID-19, только ускоряют этот процесс. И школьники, и взрослые стали проводить больше времени за экранами компьютеров и мобильных устройств из-за перехода тех и других в режим онлайн. По мере того как врачиофтальмологи и оптометристы возвращаются к работе, мы, вероятно, будем принимать меньше пациентов в день из-за необходимости соблюдать между ними дистанцию. Это хорошая возможность немного «замедлиться», наверстать упущенное и выделить время на осмотр поверхности глаза. Введите в привычку собирать симптомы и признаки у пациентов. Согласно статье за авторством Лейбетулла (Labetoulle) «примерно в 80–90 % случаев, что соответствует той доли популяции, которые не имеют очевидных симптомов, то есть когда нет риска выраженно-

го синдрома сухого глаза, требуется не более 2 мин для оценки поверхности глаза. Используйте рекомендации рабочей группы TFOS DEWS II как основу для диагностики и терапии» [10]. Другими словами, нужно выделять время для оценки состояния поверхности глаза у всех пациентов, а не только у тех, кто имеет симптомы ССГ.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Montes-Mico R, Caliz A, Alio JL. Wavefront analysis of higher order aberrations in dry eye patients. J Refract Surg 2004; 20: 243–247. 2. Moon JH, Kim KW, Moon NJ. Smartphone use is a risk factor for pediatric dry eye disease according to region and age: a case control study. BMC ophthalmology 2016; 16: 188. 3. Argiles M, Cardona G, Perez-Cabre E, et al. Blink Rate and Incomplete Blinks in Six Different Controlled Hard-Copy and Electronic Reading Conditions. Investigative ophthalmology & visual science 2015; 56: 6679– 6685. 4. Mathews PM, Ramulu PY, Swenor BS, et al. Functional impairment of reading in patients with dry eye. The British journal of ophthalmology 2017; 101: 481–486. 5. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. The ocular surface 2017; 15: 575–628. 6. Xue W, Zhu MM, Zhu BJ, et al. Long-term impact of dry eye symptoms on vision-related quality of life after phacoemulsification surgery. International ophthalmology 2019; 39: 419–429. 7. Sulley A, Young G, Hunt C, et al. Retention Rates in New Contact Lens Wearers. Eye & contact lens 2018; 44 Suppl 1: S273–S82. 8. Dumbleton K, Woods CA, Jones LW, et al. The impact of contemporary contact lenses on contact lens discontinuation. Eye & contact lens 2013; 39: 93–99. 9. Koh S, Watanabe K, Nishida K. Objective Evaluation Of On-Eye Optical Quality Of Daily Disposable Silicone Hydrogel Contact Lens With Internal Wetting Agents. Clinical ophthalmology (Auckland, NZ) 2019; 13: 2159– 2165. 10. Labetoulle M, Rousseau A, Baudouin C. Management of dry eye disease to optimize cataract surgery outcomes: Two tables for a daily clinical practice. Journal francais d’ophtalmologie 2019; 42: 907–912.

Vision considerations in dry eye, contact lens and cataract patients The article provides an overview of three scientific studies that examined the effect of dry eye syndrome on the quality of vision and life of patients, in particular those who underwent cataract surgery and those who wear contact lenses. Based on the research, clinical recommendations were given. Keywords: cataract, contact lenses, dry eye syndrome, visual acuity

Ñêîòò Øàõòåð (Scott Schachter), âðà÷-îïòîìåòðèñò, âñåìèðíûé ïîñîë Îáùåñòâà èçó÷åíèÿ ñëåçíîé ïëåíêè è ïîâåðõíîñòè ãëàçà (Áîñòîí, ÑØÀ) E-mail: advancedeyecare@advancedeyemail.com

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Schach_SSG_so7-20_o6.indd 26

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:18:25

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

ÓÄÊ 617.7

Ïîìîùü äåòÿì ñ íàðóøåíèåì çðåíèÿ Àííîòàöèÿ Â ýòîé ñòàòüå ñïåöèàëèñò ïî ñëàáîâèäåíèþ îïèñûâàåò âîçäåéñòâèå íàðóøåíèÿ çðåíèÿ íà îáðàçîâàòåëüíûå ïîòðåáíîñòè äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà è òî, êàê íà ýòîò ïðîöåññ ìîæíî ïîâëèÿòü. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àêèíåòîïñèÿ, äåòè, ãåìèàíîïñèÿ, ñëàáîâèäåíèå

Ц. Тус, оптометрист (Эдинбург, Шотландия) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (13.06.2020). Перевод печатается с разрешения редакции

Tooth_Deti_so7-20_s4.indd 27

Ââåäåíèå

значают участие в специальной программе, она называется «Сеть защиты зрения детей и молодежи» (Visual Impairment Network for Children and Young People, VINCYP). ТНЗ оказывают влияние на доступ к информации, социализацию и способность к передвижению; об этом нужно помнить, обследуя таких пациентов. Далее мы рассмотрим несколько случаев, которые проиллюстрируют определенные аспекты в той или иной области.

Статистика по тяжелым нарушениям зрения (ТНЗ) и ухудшению зрения (УЗ) среди детей в настоящее время показывает печальную тенденцию: растет число случаев сильного УЗ по причине, которая не поддается терапии [1]. В Англии и Уэльсе главными причинами обоих состояний в 2009–2010 годах были церебральные нарушения зрения (ЦНЗ; 21,8 %), поражения зрительного нерва (18,5 %), наследственные ретинальные патологии (16,7 %), врожденные аномалии глазного яблока (21,2 %) [2]. Помимо общего увеличения неутешительных статистических данных, автору приходится наблюдать также изменение подхода к помощи, оказываемой пациентам в таких состояниях. В прошлом она заключалась в назначении увеличительных стекол, сейчас же подход более целостный, его цель – поиск путей улучшения функционального зрения. Например, в Шотландии детей не спешат вносить в регистр по ТНЗ и УЗ, взамен этого им вначале на-

Учеников начальной школы с глазокожным альбинизмом (ГКА) в Великобритании педиатры, офтальмологи или преподаватели для детей с УЗ обычно направляют в клиники, специализирующиеся на слабовидении. ГКА – это редкое генетическое состояние, в среднем в мире им страдает 1 человек на 17 тыс. популяции [3]. В западном обществе, включая Европу, количество таких людей варьирует от 1 на 10 тыс. человек до 1 на 20 тыс. человек [4].

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ñëó÷àé ïåðâûé: ãëàçîêîæíûé àëüáèíèçì

26.08.2020 21:54:15

Ïîìîùü äåòÿì ñ íàðóøåíèåì çðåíèÿ

Òàáëèöà 1

Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ â ïåðâîì ñëó÷àå Острота зрения вдаль по шка- OD: 0,80; OS: 0,70; OU: 0,66 ле logMAR (нет существенной рефракционной ошибки) Чтение [по тесту Маклера (Maclure)]

Бинокулярно читает текст, набранный шрифтом № 6 на расстоянии 20 см

Тест с прикрытием

Минимальная экзофория вблизи и вдаль

Движение глаз

Выраженный горизонтальный нистагм с нулевой точкой при взгляде вперед и вниз. Существенно увеличивается при взгляде вверх, немного растет при взгляде влево и вправо. Страбизм отсутствует

Другое

Фотофобия

Хотя распространенность заболевания небольшая, оно часто ведет к снижению остроты зрения (до 6/18 – 6/120), к фотофобии, сопровождается врожденным нистагмом [3], этим пациентам часто требуется помощь вышеназванных клиник. Данный случай может быть примером того, как типичные проблемы можно решить в привычной атмосфере школьного класса. В табл. 1 сведены данные обследования ребенка офтальмологом.

Äîñòóï ê èíôîðìàöèè Для доступа к информации в школе ребенка нужно посадить в оптимальное место для обучения. Степень нистагма, который часто сопровождает ГКА [3–5], часто меняется при смене направления взора. Усиление нистагма ведет к ухудшению остроты зрения и снижает концентрацию внимания, поэтому получение информации лучше проводить при его минимуме, это нужно объяснить па-

Рис. 1. Увеличительное стекло Рисунок предоставлен британской Оптической ассоциацией (Associated Optical)

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tooth_Deti_so7-20_s4.indd 28

циенту и его родителям (опекунам). В целом нистагм усиливается во время возникновения сильной нагрузки на глаз [6], он более выражен у детей с явным косоглазием и плохой остротой зрения [7]. У ребенка в нашем случае наблюдалось снижение остроты зрения, нулевая точка нистагма устанавливалась при прямом взгляде вперед. Поэтому для него наилучшим местом в школьном классе была первая парта в среднем ряду, при этом сидеть нужно на стуле (не на коврике). Совместное использование учебников не рекомендуется. Если ребенку трудно видеть мелкие детали на интерактивной доске, стоит воспользоваться планшетом, также помощь окажут монокулярный телескоп или бинокуляры. Поскольку у ребенка в нашем случае фотофобия, следует избегать нахождения ярких источников света впереди него; это касается света лампы проектора, потолочного освещения, настольных ламп и солнечного света, падающего из окна. Ребенку лучше носить шляпу и солнцезащитные очки в помещении и на улице. После этого нужно решать проблемы с чтением. Хотя известно, что в начальных классах у детей с нистагмом острота зрения может улучшаться [5], одновременно с этим увеличивается и нагрузка на зрение, ребенку приходится больше читать, шрифты становятся мельче. Все это негативно сказывается на способности читать. Помимо этого, объем аккомодации снижается от 16–17 дптр в возрасте 5 лет до 11–12 дптр в возрасте 10 лет [8], это тоже влияет на чтение текста про себя, особенно когда он расположен близко к глазам. Рабочее расстояние 20 см требует усилия аккомодации 5 дптр, поэтому оптометристам следует подумать о назначении очков для чтения для того, чтобы облегчить ребенку чтение текста про себя. Предположим, что в нашем случае ребенок довольно бегло читает тексты, набранные шрифтами не мельче, чем № 14. Длительное чтение более мелкого текста потребует немалых усилий с его стороны. Для облегчения ситуации, как правило, можно назначить использование специальных увеличительных стекол (рис. 1), они просты в использовании.

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:54:16

Учителям ребенка нужно объяснить, что ему нужно давать больше времени на выполнение заданий.

Ìîáèëüíîñòü Обучение передвижению можно в Великобритании организовать через службу QTVI. Для того чтобы видеть дорожные знаки и сигналы светофора, можно назначить монокулярные телескопы, хотя некоторые дети предпочитают бинокулярные, поскольку нистагм снижается при одновременном использовании обоих глаз.

Ñîöèàëèçàöèÿ Специалист по слабовидению играет важную роль в том, чтобы пациент не был брошен на произвол судьбы в вопросах социализации и эмоциональных переживаний по поводу плохого зрения [9], а также других черт альбинизма. Такому специалисту важно выяснить, какие группы продленного дня и спортивные секции работают в местности, где проживает ребенок с плохим зрением. После того как основная информация объяснена ребенку и его родителям, ее нужно довести до третьих сторон, задействованных в заботе о нем, в частности до школьных учителей.

Ñëó÷àé âòîðîé: ãåìèàíîïñèÿ Гемианопсию могут вызывать различные неврологические нарушения, например невнимательность или ЦНЗ. В этом разделе мы поговорим об ученике начальной школы, который наблюдается в глазной клинике с историей левосторонней гемианопсии. В табл. 2 сведены основные данные его обследования. Когда специалист по слабовидению обследует ребенка с гемианопсией, важно выяснить, не сопровождается ли она рассеянностью внимания. Оценку полей зрения проводят при обоих открытых глазах, с тем чтобы оценить характер патологии. В этой статье мы не будем обсуждать все методики обследования. Важно установить природу поражения поля зрения, поскольку от этого зависит тактика реабилитации ребенка. В нашем случае

Òàáëèöà 2

Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ âî âòîðîì ñëó÷àå Острота зрения вдаль по шкале OD: 0,40; OS: 0,12; OU 0,10 logMAR (минимальная некорригированная гиперметропия) Чтение (по тесту Маклера)

OD: шрифт № 14; OS: шрифт № 8; OU: шрифт № 8 на расстоянии 40 см

Состояние полей зрения

Левосторонняя гомонимная гемианопсия

гемианопсия была вызвана повреждением зрительного пути, она не сопровождалась рассеянностью внимания или другими чертами ЦНЗ. Если говорить о способности ребенка сканировать зрительное окружение, у него она не нарушена, он способен это делать с минимальными движениями глаз и головы. Нужно провести обсуждение правильных методик сканирования с ребенком и его родителями; возможно, понадобится назначить обучение им. В Великобритании это часто делают через QTVI.

Äîñòóï ê èíôîðìàöèè Для усвоения школьной программы важно, чтобы ребенок мог видеть среду школьного класса и обучающие материалы. Оставленная без внимания гемианопсия не даст ребенку полноценно воспринимать обучение. Из поля зрения могут пропасть стены, мебель, другие ученики и учитель. При левосторонней гемианопсии важно оптимизировать то, что происходит справа, для этого можно посадить ребенка так, чтобы стена находилась от него слева.

×òåíèå Обычно гемианопсия замедляет скорость чтения, даже если острота зрения хорошая. Это причиняет неудобства все больше и больше по мере увеличения возраста. При левосторонней гемианопсии ребенку может быть трудно находить начало следующей строки на странице. Как вариант решения проблемы – повернуть текст на 90° и читать его снизу вверх (рис. 2) [10, 11]. Полезной будет вертикальная линия слева и справа от колонки текста, это позволит избежать движений глаз при поиске следующей

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Tooth_Deti_so7-20_s4.indd 29

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:54:17

Ïîìîùü äåòÿì ñ íàðóøåíèåì çðåíèÿ

Ìîáèëüíîñòü У данного ребенка осталась возможность видеть то, что находится справа, поэтому лучше ему в коридоре перемещаться вдоль левой стены. Если он натыкается на дверные косяки и другие препятствия, последние можно убрать, а двери покрасить яркой контрастной краской. Вообще, пространство перемещения ребенка нужно сделать организованным, навести порядок и, где нужно, использовать контрастные цвета и свет.

Ñîöèàëèçàöèÿ

Рис. 2. Чтение при гемианопсии [11] Рисунок предоставлен Люком (Lueck) и Даттоном (Dutton)

Гемианопсия затрудняет визуальный поиск, в результате ребенок может не заметить своих друзей. Они могут неожиданно исчезать и появляться в его поле зрения во время разговора, ему сложно понимать выражение их лиц, если видна только половина головы. Объяснение этих особенностей зрения может улучшить социализацию. Поддержка друзей и запись в специальные кружки для детей с нарушениями зрения могут оказывать неоценимую помощь.

Ñëó÷àé ó òðåòèé: ð öåðåáðàëüíîå íàðóøåíèå çðåíèÿ

Рис. 3. Увеличительное стекло-полоска с нанесенной линией Рисунок предоставлен британской Оптической ассоциацией

строки. Навигацию по тексту также можно проводить с помощью пальца, перемещая его по странице по мере чтения строки. Для ряда детей полезными могут оказаться типоскопы [12] и увеличительные стекла (рис. 3). Разработано специальное программное обеспечение для повышения скорости чтения и экспериментов с цифровым текстом, например Read-Right [13] и LOOK [14]. 30

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tooth_Deti_so7-20_s4.indd 30

Под ЦНЗ понимают целый спектр поражений зрительного анализатора; они определяются нарушениями в головном мозге, у каждого из них свои симптомы и проявления [15]. В каждом конкретном случае нужно определять влияние ЦНЗ на жизнь ребенка. Для этого важно собрать анамнез и поинтересоваться наличием результатов сканирования мозга. После определения характера нарушения следует объяснить ребенку и родителям (опекунам) его влияние на зрение и возможные стратегии улучшения визуального восприятия. В нашем случае речь пойдет о ребенке, который только перешел из начальной школы в следующий класс, в анамнезе – преждевременное рождение. С помощью детального опросника [15] были выявлены трудности с нахождением в толпе, симультанная агнозия, акинетопсия, общее снижение визуального внимания и сужение полей зрения. Плохое зрение и наруше-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:54:19

ние восприятия влияют на социализацию, доступ к информации и мобильность [16]. В табл. 3 сведены вместе данные обследования ребенка.

Ñîöèàëèçàöèÿ Детям со сложностями нахождения в толпе тяжело замечать своих родителей на игровой площадке. Эту проблему можно решить, заранее обговорив с ребенком конкретное место, где родители будут забирать его из школы. Неплохо также надеть яркий шарф или другой предмет гардероба с приметной окраской, с тем чтобы выделиться среди других родителей. Когда родители видят, что ребенок ищет их, нужно помахать ему рукой. Таким детям с трудом дается распознавание друзей в толпе. Пусть ребенок запомнит, как они одеваются, а также попросит их о помощи. Сниженная контрастная чувствительность и плохая острота зрения ухудшают способность различать лица и мимику, ситуация становится еще сложнее при акинетопсии (невозможность воспринимать движение), ребенок не может видеть быстро сменяющиеся выражения лиц друзей. Поэтому ему нужно учиться сосредотачивать внимание на изменении тона голосов, чтобы следить за разговором и передаваемым им чувствами. Акинетопсия оказывает влияние на способность ребенка участвовать в играх и спорте. Ему сложно ловить мяч и следить за перемещениями игроков, когда те бегут слишком быстро и пропадают из поля зрения. Когда ребенок не может воспринимать сцену целиком (симультанная агнозия), он будет чувствовать изоляцию и расстраиваться из-за этого. Для того чтобы помогать ему отыскать предмет, можно использовать колокольчик. Ребенок может заниматься индивидуальными видами спорта, например дзюдо. Служба Goalball UK в Великобритании управляет сетью клубов для людей с нарушениями зрения. Туда можно направлять целые классы, им предложат играть с повязкой на глазах – таким образом дети научатся понимать своих менее удачливых одноклассников. Организация Scope предостав-

Òàáëèöà 3

Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ â òðåòüåì ñëó÷àå Острота зрения вдаль по шка- OD: 0,70; OS: 0,50; OU: 0,50 ле logMAR (с небольшой коррекцией гиперметропии) Чтение в очках (по тесту Маклера)

Контрастная чувствитель- Заметное ухудшение ность (по тесту Mars) Состояние полей зрения

Общее сужение полей зрения по всем квадрантам, особого внимания требует левая сторона, так что пациент вынужден поворачивать тело влево для осмотра пространства. Нижние зоны поля зрения слабо затронуты

ляет информацию о различных спортивных организациях для инвалидов [17].

Äîñòóï ê èíôîðìàöèè Ребенка с такими нарушениями нужно располагать в классе так, чтобы он мог оптимально использовать свое поле внимания. Он должен понимать, что для того, чтобы получить информацию, блокируемую зоной отсутствия внимания, ему требуется повернуться, ведь эта зона определяется позицией именно тела, а не головы. С маленьким пациентом нужно обсудить методики сканирования зрением. Ребенку может с трудом даваться рассматривание текста на доске в силу низкой остроты зрения и пониженной контрастной чувствительности. В таких случаях может помочь монокулярный телескоп, хотя мой опыт показывает, что детям больше нравится планшет. Ребенку с симультанной агнозией трудно сосредоточиться на одной задаче, когда фон заполнен шумом, например от других детей в классе. Часто полезно иметь тихое рабочее место в классе с минимальным отвлечением. Если говорить о чтении, полезно поработать с цифровыми текстами, это минимизирует шумовой эффект, вызванный большим количеством народа. Применение типоскопа или просто прикрытие части текста также снижает этот эффект. Полезно сопровождать текст движением пальца вдоль строки. Возможно, потребуется использование увеличительного стекла для увеличения ви-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Tooth_Deti_so7-20_s4.indd 31

Бинокулярно шрифт № 20; улучшается до № 14 при закрытии окружающего текста

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:54:20

Ïîìîùü äåòÿì ñ íàðóøåíèåì çðåíèÿ

димого размера шрифта, если у ребенка нет доступа к электронным устройствам или он предпочитает бумажный текст по другим причинам. Снижение контрастной чувствительности требует применения электронных устройств, поскольку они способны усиливать контраст. Тем не менее администрации школы нужно понимать, что все материалы должны быть в формате, который можно видеть. Как правило, беглое чтение достигается тогда, когда используется текст, набранный шрифтом в два раза большим, чем базовые, в нашем случае это переход от № 20 к № 40. Выбор предпочтительного размера шрифта в каждом случае индивидуален, о нем нужно проинформировать учителей ребенка. Требуется участие также навещающего учителя, с тем чтобы оценить способности ребенка в его условиях и провести дальнейшие изменения; например, ему могут понадобиться более крупные весы для занятий по химии, пособия с крупным шрифтом, специальные записи. Важно донести информацию о состоянии зрения ребенка до учителей, чтобы он получил от них поддержку в школе. Учителя должны понимать, что детям с ЦНЗ требуется больше времени на завершение задания, чем сверстникам с нормальным зрением.

Ìîáèëüíîñòü è âèçóàëüíûé ïîèñê Ребенку с ЦНЗ сложно перемещаться по коридорам школы. Нарушения зрительных полей, плохое зрение, низкая контрастная чувствительность, акинетопсия и симультанная агнозия превращают эту, казалось бы, простую задачу в тяжелый труд. Навещающие учителя ответственны за обучение ребенка перемещениям и оптимизацию пространства в коридорах, дверные ручки должны быть контрастными, ступеньки лестниц и дверные косяки следует выделить яркой краской. На улице ребенку сложно оценивать скорость движения автотранспорта. Детям с симультанной агнозией трудно поддерживать разговор с одноклассниками на ходу, особенно на пешеходных переходах или при преодолении ступенек либо бордюров. Низкие острота зрения 32

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tooth_Deti_so7-20_s4.indd 32

и контрастная чувствительность оказывают негативное влияние на мобильность на улице и в помещениях. Дома родителям нужно сделать комнаты просторными, без нагромождения вещей и мебели. В рамках этой статьи нет возможности обсудить все полезные вмешательства в визуальную среду ребенка. В своей клинике автор обычно использует опросники, после чего долго беседует с ребенком и родителями. Он также предоставляет письменные инструкции, которые последние могут использовать сами, а также передать их сотрудникам школы и другим специалистам, вовлеченным в заботу о ребенке. Автору статьи стало ясно, что детям с ЦНЗ очень важно понимать свои индивидуальные зрительные нарушения, а также какие из-за них требуются изменения в поведении. Эти знания наделяют ребенка и родителей способностью разработать свою стратегию изменения жизненного порядка.

Çàêëþ÷åíèå В одной только Великобритании зарегистрированы 25 тыс. детей в возрасте до 16 лет с серьезными нарушениями зрения [18]. Многие из них посещают обычные средние школы, поэтому им просто необходима помощь специалиста для усвоения программы. Тем не менее доступность таких служб от местности к местности варьирует [19]. Помощь определяется такими факторами, как природа и выраженность нарушения зрения, степень требуемой поддержки, выбор родителей и доступность служб в конкретной местности. В этой статье показано, что хорошая коммуникация между профессионалами и грамотный менеджмент состояния – это ключевые факторы, определяющие успеваемость школьника. Помимо этого, важно хорошее общение с самим ребенком и родителями; сюда включается объяснение сути его заболевания и стратегий, направленных на улучшение качества жизни, например использование увеличительных стекол. Оптометристы и офтальмологи играют значимую роль в поддержке таких детей и их семей.

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:54:21

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Rahi JS, Logan S, Timms C, et al. Severe visual impairment and blindness in children in the UK. Lancet 2003 363 (9393): 1359–1365. 2. Mitry D, Bunce C, Wormald R, et al. Causes of certifications for severe sight impairment (blind) and sight impairment (partial sight) in children in England and Wales. Br J Ophthalmology 2013 97 (11): 1431–1436. 3. Grǿnskov K, Ek J and Brondum-Nielsen K. Oculocutaneous albinism. Orphanet J Rare Dis 2007 2: 2–43. 4. Mártinez-García M and Montoliu L. Albinism in Europe. J Dermatol 2013 40 (5): 319–324. 5. Dijkstal JM, Cooley S, Holleschau AM, et al. Change in visual acuity in albinism in the early school years. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2012 49 (2): 81–86. 6. Tkalcevic LA and Abel LA. The effects of increased visual task demand on foveation in congenital nystagmus. Vis Res 2005 45 (9): 1139–1146. 7. Wolf AB, Rubin SE, and Kodsi SR. Comparison of clinical findings in pediatric patients with albinism and different amplitudes of nystagmus. JAAPOS 2004 9 (4): 363–368. 8. Rosenfield M and Benzoni JA. Amplitude of Accommodation in Children Between 5 and 10 Years of Age. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 48 (13): 975. 9. Pilling RF, Thompson JR, and Gottlob I. Social and visual functioning in nystagmus. Br J Ophthalmol 2005 89 (10): 1278–1281.

10. de Jong D, Kaufmann-Ezra S, Meichtry JR, et al. The influence of reading direction on hemianopic reading disorders. J Clin Exp Neuropsychol 2016 38 (10): 1077–1083. 11. Lueck AH and Dutton GN (2015) Vision and the Brain. Understanding Cerebral Visual Impairment in Children. AFB Press, New York, US. 12. Rowe FJ, Wright D, Brand D, et al. (2013) A prospective profile of visual field loss following stroke: prevalence, type, rehabilitation and outcome. Biomed Res Int 2013 719096. 13. RearRight. University College London. 1999-2012 http://readright.ucl.ac.uk/ [Accessed 31/03/2020]. 14. LOOK. K CVI Scotland. https://cviscotland.org/documents.php?did=4&sid=257 [Accessed 31/03/2020]. 15. Dutton GN and Bax M (2010) Visual Impairment in Children due to Damage to the Brain. MacKeith Press, London, UK. 16. Zihl J and Dutton GN N (2015) Cerebral visual impairment in children. First Edition. Springer-Verlag, Vienna, Austria. 17. https://www.scope.org.uk/advice-and-support/disability-sport/ [Accessed 02/04/2020]. 18. www.rnib.org.uk/nb-online/eye-health-statistics [Accessed 31/03/2020]. 19. Stewart J (2014) Services for Children with Visual Impairment. Research and Information Service Briefing Paper, Northern Ireland Assembly. http://dera.ioe. ac.uk/27381/1/7614.pdf [Accessed 31/03/2020].

Sight support in schools In this paper low vision specialist describes the impact of visual impairment on educational needs for young children and how this can be managed. Keywords: children, dyskinetopsia, hemianopia, low vision

Öèðòà Òóñ (Cirta Tooth), îïòîìåòðèñò (Ýäèíáóðã, Øîòëàíäèÿ) uk.linkedin.com/in/cirta-tooth-13881749

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Tooth_Deti_so7-20_s4.indd 33

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:54:22

ÌÎË ËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

ÓÄÊ 617.7

Ïîäãîòîâêà è àäàïòàöèÿ: ïðèåì ïàöèåíòîâ ñ ðàññòðîéñòâàìè àóòè÷åñêîãî ñïåêòðà

Л. Гоу, оптометрист, ведущий специалист Королевского национального института слепых, преподаватель Лондонского городского университета (Лондон, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (30.03.2019). Перевод печатается с разрешения редакции

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gow_Autizm_so7-20_s5.indd 34

Àííîòàöèÿ Íåáîëüøàÿ ÷àñòü íàñåëåíèÿ ñòðàäàåò ðàññòðîéñòâàìè àóòè÷åñêîãî ñïåêòðà. Òàêèå ëþäè íóæäàþòñÿ â îïòîìåòðè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè, îäíàêî åãî ïðîõîæäåíèå ïðåäñòàâëÿåò äëÿ íèõ ñåðüåçíûå òðóäíîñòè. Â ñòàòüå ðàññìîòðåíû ïðîñòûå ìåðû, êîòîðûå ìîæíî ïðåäïðèíÿòü, ÷òîáû ñäåëàòü ïðèåì êîìôîðòíûì äëÿ ýòîé ãðóïïû ëþäåé. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àóòèçì, çðèòåëüíûå ôóíêöèè, îñòðîòà çðåíèÿ, ðàññòðîéñòâî àóòè÷åñêîãî ñïåêòðà

Ââåäåíèå Как часто во время проведения оптометрического обследования вы инструктируете пациента, задаете вопросы или предоставляете выбор? Например, врач спрашивает: «Лучше так или так?» А пациент отвечает: «В обоих случаях нет резкости». Стоит признать, что часто ответ обследуемого или вовсе бесполезен, или не соответствует ожиданиям врача. Как-то раз моя знакомая попросила пациента посмотреть вверх, на что он потребовал уточнить, что она имеет в виду. Наша, как мы полагаем, точная инструкция, когда мы ожидаем вполне конкретной реакции, может завершиться неожиданным поведением. Другой пример – это когда мы просим человека сесть на место для осмотра, а он вместо кресла для обследуемого садится на стул у стены. То, что нам кажется вполне однозначным, пациентом может восприниматься совсем иначе.

Что уж говорить о людях, которые испытывают сложности с общением. В нашем случае речь о тех, кто страдает расстройствами аутического спектра (РАС), а таких, по разным оценкам, 1–4 % от населения Земли [1, 2]. РАС – это группа сложных расстройств развития мозга, их объединяют три общие черты и множество ассоциируемых с РАС признаков [3]. К первым относятся нарушение коммуникации, нарушение социализации, повторяющееся или ограниченное поведение. Это означает, что лица с РАС, скорее всего, будут испытывать сложности с пониманием устных и не устных обращений к ним, а также с вербализацией своих чувств и желаний. А вот упомянутые признаки далеко не во всех случаях проявляются. Среди них можно назвать ограниченные воображение и творческие способности, гипо- или гиперсенситивность к чувственным стимулам, фобии, рассеянность внимания,

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:48:47

вызывающее поведение, неспособность к обучению, обсессии (навязчивое поведение). Люди с РАС интерпретируют окружающий их мир не так, как мы; он может запутывать их, переполнять чувствами, они не способны планировать его развитие, поэтому посторонним людям они могут часто казаться странными, озлобленными, упертыми. РАС – это пример «скрытой инвалидности», поскольку для окружающих их состояние не сразу проявляется [4, 5]. Считается, что на самом деле распространенность РАС куда больше, чем 1–4 %, просто многим не поставлен официальный диагноз. В частности, вероятно, РАС страдает большее количество женщин, чем их числится в регистре Национального общества аутизма. Вполне возможно, что некоторые из наших «сложных» пациентов как раз имеют недиагностированные РАС, они не могут адекватно выражать свои мысли и чувства, поэтому для них подбор очков – дело расстраивающее и полное стресса [4]. Известно, что качество медицинской помощи, оказываемой лицам с РАС, хуже по сравнению с таковым в отношении других людей, без аутизма [6, 7], и делаются предположения, что продолжительность их жизни меньше в силу этого неравенства [8–10]. Также считается, что среди всех инвалидов именно пациентам с РАС оказывается медпомощь самого ужасающего качества [11].

Îáëàäàþò ëè ïàöèåíòû ñ ÐÀÑ ïîâûøåííûì ðèñêîì ãëàçíûõ áîëåçíåé? Знаний по этой теме у нас маловато. Как правило, большинство исследователей сосредотачивались на изучении людей с нарушениями обучаемости (НО). Поэтому довольно сложно оценить риск развития глазных болезней у пациентов с РАС, поскольку его нужно дифференцировать от риска у лиц с НО. Что нам известно, так это то, что пациенты с НО как раз имеют повышенный риск ухудшения зрения [12]. Также установлено до некоторой степени точности, что у них повышен риск уменьшения значения ближней точки конвергенции [13] и косоглазия [14]. Есть исследование, которое показало,

что у детей с РАС, подверженных зрительному стрессу, наблюдалось улучшение способности к чтению при использовании специальных цветных светофильтров [15]. Научные исследования в области неврологии направлены на поиск причин, вызывающих РАС; они смогли, в частности, установить то, что обработка визуальной информации у аутистов отличается от ее обработки у лиц без РАС [16]. В качестве примера этого можно привести так называемый тест встроенных фигур (Embedded Figures Test); во время его проведения у лиц с РАС происходит распознавание фигур внутри картины, но отсутствует идентификация более общего изображения [17]. Помимо этого, у лиц с РАС по меньшей мере такой же риск развития предотвращаемого ухудшения зрения, как и у людей без РАС. Поэтому у них бывает и косоглазие, и амблиопия, и рефракционная ошибка и т. д., а также возрастные глазные болезни. Примерно 75 % людей с РАС имеют при этом и НО. А у тех, у кого НО присутствует, есть повышенный риск развития глазных заболеваний [18]. Поскольку многие случаи ухудшения зрения можно предотвратить, если на раннем этапе обнаружить негативную тенденцию [19], и они оказывают существенное влияние на качество обучения [20], важно обеспечить детям с РАС такой же уровень офтальмологического наблюдения, как обычным детям. То же самое верно и в отношении взрослых с РАС.

Êàêèå â Âåëèêîáðèòàíèè äåéñòâóþò çàêîíîäàòåëüíûå àêòû â îòíîøåíèè ëþäåé ñî ñïåöèàëüíûìè ïîòðåáíîñòÿìè? В 90-е годы прошлого века произошла смена парадигмы в медицинской модели оказания помощи инвалидам; согласно изменениям любой член общества может получить доступ к медицинскому обслуживанию и социальной помощи независимо от его специфических потребностей. Сопутствующие законодательные акты [21–25] обязывают тех, кто предоставляет услуги, адаптировать их таким образом, чтобы ни чьи права не ущем-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Gow_Autizm_so7-20_s5.indd 35

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:48:49

Ïîäãîòîâêà è àäàïòàöèÿ: ïðèåì ïàöèåíòîâ ñ ðàññòðîéñòâàìè àóòè÷åñêîãî ñïåêòðà

лялись [26]. В 2010 году все это было сведено в единое целое в так называемой Стратегии по аутизму: «Цель данной стратегии – переход от адаптации людей к услугам к адаптации услуг к людям для того, чтобы отвечать потребностям человека» [27]. Колледжем оптометристов опубликованы руководства по оказанию профессиональных оптометрических услуг; в них четко и ясно оговорено, что процедура оптометрического обследования должна быть адаптирована к потребностям человека с особыми нуждами [28]. Генеральный оптический совет также выпустил стандарты для оптометристов и оптиков, в которых говорится, что профессионалы должны проводить подходящие тесты и эффективно осуществлять коммуникацию с пациентами, делая их центром происходящего [29]. Помимо этого, Национальная служба здравоохранения Великобритании обязывает профессионалов осуществлять коммуникацию с пациентом в том формате, который он предпочитает, так что он сможет понять, на что он дает согласие, чего ожидать от обследования и от его результатов. Это придает смысл происходящему для пациента и сопровождающих его лиц [30].

Êàê ìû ìîæåì àäàïòèðîâàòü îïòîìåòðè÷åñêèé ïðèåì ê ïàöèåíòàì ñ ÐÀÑ? Для того чтобы ответить на этот вопрос, важно рассмотреть оптометрический прием глазами пациента. Современный уровень развития технологий привел к тому, что визит в глазную клинику часто превращается в посещение «магазина» для совершения покупок, а не за медицинским назначением. Во время консультации у человека задействуются разные сенсорные каналы, он сталкивается с незнакомым оборудованием, в кабинетах неведомые запахи и электрические приспособления, яркие дисплеи и объекты, вызывающие любопытство, некоторые из них касаются кожи пациента. Без осмысления всего этого обычное оптометрическое обследование может стать источником замешательства и стресса. Переполнение сенсорных возможностей может активировать 36

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gow_Autizm_so7-20_s5.indd 36

вызывающее поведение, что негативно скажется на обследовании. Причем у каждого подобного пациента свой набор триггеров, активирующих подобное поведение, и невозможно заранее спланировать, какой подход оптимален в данном случае РАС. К счастью, выработаны некоторые очень простые изменения, которые можно интегрировать в свою практику, и они улучшат исход оптометрического обследования для всех пациентов, независимо от того, есть у них РАС или нет. Общую схему таких изменений делят на два этапа: подготовка и адаптация.

Ïîäãîòîâêà Çàðàíåå âûÿñíèòå êàê ìîæíî áîëüøå Пациенты часто заполняют опросники, когда приходят на прием к тому или иному врачу, тогда почему бы не предложить им сделать то же самое перед обследованием оптометриста? Простой опросник позволит специалисту заранее выяснить особенности здоровья пациента, его специальные потребности, а пациент будет понимать, что он сообщил врачу всю важную для него информацию. Опросник также предоставляет ему возможность выразить письменно те мысли, которые он стесняется вербализовать при прямом разговоре; сопровождающие его лица также смогут через письменные ответы сообщить врачу информацию, которую, может быть, им не хотелось бы озвучивать в присутствии сопровождаемого. Информация в опроснике позволит оптометристу заранее подготовиться и задать пациенту уточняющие вопросы относительно специальных потребностей, указанных в этом документе. Чем раньше врач получит такую информацию, тем лучше, но даже если она получена в день приема, то это не снижает ее ценности. В Великобритании распространен опросник под названием «Расскажите оптометристу о себе», он очень полезен при приеме пациентов с НО [31]; вопросы охватывают такие сферы, как предпочтения, личная информация, анамнез. Его можно использо-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:48:50

вать вместо общего опросника, если известно, что у человека присутствуют НО.

Ïðåäîñòàâüòå ïàöèåíòó êàê ìîæíî áîëüøå èíôîðìàöèè çàðàíåå Для пациента также важна подготовка. Лица с РАС обычно отмечают, что в случае заблаговременного знания того, что им предстоит, сколько это будет длиться и какие будут ощущения, им на приеме более комфортно. Поэтому лучше предоставить им заранее такую информацию; это позволит им сформировать ожидания, не обращать внимания на триггеры беспокойства и вызывающего поведения, что увеличит шансы на успешное проведение оптометрического обследования. В идеале речь идет о специальном буклете, в котором рассмотрены все этапы обследования; ознакомление с его содержанием пациента с РАС до приема позволит тому подготовиться психологически к этой процедуре. В принципе сокращенную версию такого буклета можно презентовать всем пациентам, обращающимся за оптометрической помощью. Более развернутое представление об обследовании требуется лицам с выраженными формами РАС. Это может быть брошюра, в которой стоит рассказать подробно, что именно произойдет, сколько это продлится, кто будет их врачом, в ней также нужно разместить фотографии всего оборудования и персонала. Важно помнить, что после того, как такой человек сформировал свои ожидания, нужно вести прием так, чтобы их не нарушать, поскольку даже небольшое отклонение от заранее нарисованной в уме перспективы способно вызвать приступ беспокойства и дискомфорта. У Национального общества аутизма на веб-странице опубликована полезная информация для пациентов и врачей о подготовке к обследованию у офтальмолога или оптометриста [32].

Àäàïòàöèÿ Адаптация процедуры обследования производится на основании информации, взятой из опросника. В таблице сведены вместе детали некоторых адаптационных приемов, касающихся определенных черт аутистов.

Однако из всех них можно выделить несколько ключевых изменений стандартной процедуры, их мы обсудим ниже.

Êîììóíèêàöèÿ К коммуникации мы относимся как к чему-то само собой разумеющемуся. Часто говорим общими фразами, не думая, что их воспримут буквально. Используем свой словарный запас, исходя из возраста собеседника, и надеемся, что нас будут понимать. А вот лица с РАС имеют ряд сложностей во всех возможных видах коммуникации; они с трудом понимают указания, мимику, жесты, некоторые фразы они воспринимают слишком буквально. Человек с РАС может вести беседу, но обработка поступающей информации и формирование ответа у него занимают много времени. Другие сенсорные каналы получения информации способны отвлекать его или переполнять эмоциями, в таком случае невозможна концентрация. Зная эти подводные камни общения с пациентами с РАС, нужно выяснить у человека предпочитаемый канал общения, использовать простой язык, задавать за раз один вопрос, а не обрушивать на него несколько вопросов и несколько возможных ответов в одном предложении.

Îáúÿñíÿéòå ïðîâîäèìûå òåñòû Врачу, как правило, хорошо знакомы используемые во время приема приборы и тесты, поэтому легко начать думать, что пациенты воспринимают обстановку столь же привычной и для себя. Но у пациентов с РАС часто нарушено социальное воображение, так что им сложно предопределить, для чего нужен конкретный инструмент и не представляет ли он угрозы для их жизни. Они могут не понимать, что на самом деле врач желает им только хорошего и не собирается причинять им вред. Поэтому полное объяснение всех этапов обследования способно снизить уровень тревожности и возбудимости.

Àäàïòèðóéòå èëè èñïîëüçóéòå ïîäõîäÿùèå òåñòû Обычно мы в своей работе стараемся использовать принципы доказательной медицины. Однако для ряда пациентов наиболее

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Gow_Autizm_so7-20_s5.indd 37

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:48:51

Ïîäãîòîâêà è àäàïòàöèÿ: ïðèåì ïàöèåíòîâ ñ ðàññòðîéñòâàìè àóòè÷åñêîãî ñïåêòðà

Ïðèçíàêè ÐÀÑ è èõ âëèÿíèå íà îïòîìåòðè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå

Признак

Влияние

Адаптация

Нарушение коммуникации (вербальной и невербальной) Не может понимать подразумеваемое. Предпочитает зрительные символы или альтернативные каналы коммуникации

Не понимает указаний или вопросов. Может быть менее коммуникабелен, чем кажется. Не способен интерпретировать мимику и схватывать подразумеваемое контекстом

Используйте предпочитаемый канал коммуникации. Инструкции должны быть простыми. Язык должен быть буквальным. Задавайте один вопрос за раз. Предоставьте время понять вопрос и обдумать ответ. Всегда объясняйте, не рассчитывайте на то, что пациент поймет мимику или жесты

Нарушения социализации Сложности с созданием отношений. Сложности с выражением своих чувств и с пониманием чувств окружающих. Сложности с предсказанием намерений других людей. Сложности с пониманием ожиданий других людей

Не способен к общению один на один. Не придерживается норм этикета, хватает все в кабинете руками, не понимает, что нужно сидеть в очереди на прием. Не контролирует свои реакции на тех этапах обследования, которые вызывают у него стресс. Не способен представить, чего ожидать от оптометриста, какие его намерения

Пусть пациент приведет с собой того, с кем он привык общаться. Подбирайте время приема так, чтобы не нужно было ждать в очереди. Можно заранее провести ознакомительный прием, дать возможность потрогать все в кабинете. Объясните, чего нужно ожидать и почему. Объясните, что вы собираетесь сделать и зачем

Повторяющееся поведение Предпочтение привычных путей. Сопротивление изменениям. Следование выработанным правилам

Сложности с поведением, когда что-то не соответствует ожиданиям. Не способен добраться до врача, если привык находиться в другом месте в данное время приема. Не может сидеть в очереди и ждать приема, если он задерживается. Быстро фиксируется, привыкает именно к этому врачу и к этим тестам

Заранее сообщайте о произошедших изменениях – например, что врачу пришлось отлучиться. Подготовьте пациента именно к сегодняшним тестам. Если это прием в рамках динамического наблюдения, скажите, что в этот раз обследование несколько другое. Если вводятся новые тесты, расскажите, что они собой представляют и зачем проводятся

Гипо- и гиперсенситивность Слишком бурная или слишком вялая реакция на определенные сенсорные стимулы

Перегруз сенсорной системы от источников света, запахов, ощущений от пробной оправы, звуков электрических моторов в приборах. Отвлекается на светодиоды, горящие на оборудовании. Не может справиться с шумом, который присутствует в очереди

Предупредите заранее о том, что ожидается нагрузка на сенсорную систему. Сведите к минимуму воздействие на сенсорное восприятие. Заранее объясните то, как проходит тест, чтобы пациенту не пришлось обрабатывать вербальную и сенсорную информацию одновременно

Рассеянность внимания

Легко отвлекается на что-либо, вызвавшее его интерес в кабинете врача. Не может оставаться сосредоточенным все время оптометрического обследования

Наведите порядок в кабинете. Разрешите пациенту потрогать оборудование и поверхности, которые отвлекают его. Быстро переходите к другому тесту, не ждите, пока внимание ослабнет совсем

Тревожность и фобии Тревожность, вызванная окружающей средой и повседневной жизнью. Тревожность, вызванная перегрузкой сенсорной информацией. Фобии – специфические и экстремальные

Рассеянность. Предполагает наихудшее. Легко раздражается, не хочет сотрудничать. Говорит, что плохо себя чувствует. Может на чем-то зациклиться и перестать обращать внимание на происходящее на приеме. Слишком большой поток сенсорной информации может вызвать приступ тревоги

Дайте объяснения происходящему и приободрите пациента – это снижает степень тревожности. Готовьтесь заранее, будьте начеку относительно возможных триггеров тревожных реакций. Пусть пациент использует свои рутинные техники успокоения

Вызывающее поведение Физически агрессивное поведение. Впадение в ступор

Вызывающее поведение может быть инициировано на различных этапах приема и лишь усиливается при попытке успокоить пациента

Разрешите сопровождающему лицу применить свои обычные методы успокоения пациента. Перенесите прием на другое время, если человек перевозбужден. Заранее изучите триггеры такого поведения и старайтесь их избегать

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gow_Autizm_so7-20_s5.indd 38

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:48:52

привычные нам тесты либо неприемлемы, либо не дадут осмысленного результата. Существуют различные способы достижения одного и того же результата; иногда выбор той или иной методики, которая нетипична, может быть «рискованным» подходом. Функциональное зрение. Коммуникативные расстройства могут приводить к тому, что пациент не может читать обычные буквенные оптотипы, особенно если у него вдобавок есть НО. К сожалению, некоторые люди с сильно выраженными РАС не могут участвовать и в альтернативных способах проверки зрительных функций. В таком случае остается единственный метод оценки зрения: наблюдение за глазами пациента. Адаптация тестов к специфическим потребностям, умениям, предпочтениям человека и исключение из процедуры триггеров вызывающего поведения – все это в большинстве случаев позволяет провести исследование зрительных функций. Компания SeeAbility разработала специальный набор средств для оценки зрения у лиц с особыми потребностями [33]. Расположение. Помимо адаптации самого теста, нужно подумать и о месте его проведения. Есть логика в том, чтобы лицам с особыми потребностями тесты проводить в их повседневной среде – например, в школе, где все им знакомо и где они окружены известными им людьми. Наведение порядка. Нужно свести к минимуму присутствие всего того в кабинете, что может отвлекать внимание пациента с РАС: уменьшить любой электрический гул и минимизировать любые запахи или аромат чистящего средства, это позволит снизить нагрузку на сенсорный аппарат больного и улучшит результаты обследования. Постоянство. Любое изменение в процессе ожидания приема, например смена врача или переход к другому кабинету, может вызвать стресс. Поэтому нужно избегать любых изменений, чтобы снизить уровень тревожности. Выбор. Важно поинтересоваться у пациента или сопровождающего его лица, какие варианты тестов ему больше нравятся. Интуитивно мы можем решить, что раз у человека есть вербальная возможность коммуникации,

Примеры тестов для пациентов с нарушениями коммуникации

то он непременно сможет пройти тест с таблицей оптотипов. Но это не так. Необходимость следовать указаниям, делать выбор, высказывать свои мнения – все это может оказаться слишком большой нагрузкой при РАС, поэтому применение таблицы с картинками может успокоить пациента (см. рисунок). Гибкость. Любой сервис, нацеленный на комфорт потребителя, должен быть гибким. Нужно проявлять гибкость в выборе времени приема, с тем чтобы человеку с РАС не пришлось долго сидеть в очереди (например, пусть это будет первый пациент с утра или после обеденного перерыва). Гибкость также подразумевает проведение ознакомительной экскурсии, чтобы больной смог познакомиться с обстановкой, врачом, оборудованием, – это снизит уровень тревожности.

Çàêëþ÷åíèå Офтальмологам и оптометристам нужно оказывать услуги всем пациентам, независимо от их специфических потребностей, и при этом обеспечивать доступность таких услуг. В этой статье показано, как внесение простых изменений в прием пациента по-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Gow_Autizm_so7-20_s5.indd 39

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:48:54

Ïîäãîòîâêà è àäàïòàöèÿ: ïðèåì ïàöèåíòîâ ñ ðàññòðîéñòâàìè àóòè÷åñêîãî ñïåêòðà

может адаптировать его для проведения обследования определенных категорий людей. Эти изменения позволят обеспечить приемлемый уровень комфорта для людей, страдающих РАС и НО, что поможет предотвратить дальнейшее ухудшение их зрительных функций и в ряде случаев – полную слепоту.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Coulter R (2013) 3 steps to help you examine patients with ASD. Optometry Times. Advanstar Communications Inc. 2. Baron-Cohen S (2008) Autism and Asperger Syndrome. The facts (First edition) Oxford University Press, Oxford. 3. Wing L (1996) The Autistic Spectrum. A guide for parents and professionals. Constable, London. 4. Morton-Cooper A (2004) Health care and the autism spectrum. A guide for health professionals, parents and carers. Jessica Kingsley Publishers, London. 5. Bolick T (2004) Asperger Syndrome and adolescence. Helping preteens and teens get ready for the real world (Second edition) Fair winds press, Massachusetts. 6. Nicolaidis C, Raymaker D, MacDonald K, K et all (2012) Comparison of healthcare experiences of autistic and nonautistic adults: A cross-sectional online survey facilitated by an academic-community partnership. Journal of General Internal Medicine 28 (6): 761–769. 7. Lajonchere C, Jones N, Coury D, et all (2012) Leadership in Health Care, Research, and Quality Improvement for Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorders: Autism Treatment Network and Autism Intervention Research Network on Physical Health. Pediatrics 1 (130) (Supplement 2): S62–S68. 8. Cavill S (2001) Diagnostic overshadowing, sensory impairments, Intellectual disability and psychiatry. J Intell Dis Res 45 (6): 467–483. 9. Tuffrey-Wijne I, Giatras N, Goulding L, et al (2013) Identifying the factors affecting the implementation of strategies to promote a safer environment for patients with learning disabilities in NHS hospitals: a mixed-methods study. Healthcare services and delivery research 1 (13). 10. Mouridsen S, Bronnum-Hansen H, Rich B, et all (2008) Mortality and causes of death in autism spectrum disorders. An update. Autism 12 (4): 403–414. 11. Vohra R, Madhavan S, Sambamoorthi U, et all (2014) Access to services, quality of care and family impact for children with autism, other developmental disabilities and other mental health conditions. Autism 18 (7): 815–826.

12. Woodhouse M, Griffiths C, Gedling A (2000) The prevalence of ocular defects and the provision of eye-care in adults with learning disabilities living in the community. Ophthal Physiol Opt 20 (2): 79–89. 13. Milne E, Swettenham J, Campbell R (2005) Motion perception and Autistic Spectrum Disorder: A review. Cur Psych Cog 23 (1–2): 3–33. 14. Scharre JE, Creeden MP P (1992) Assessment of visual function in autistic children. Optom Vis Sci 69: 433–439. 15. Ludlow A, Wilkins A, Heaton P (2008) Colored Overlays Enhance Visual Perceptual Performance in Children with Autism Spectrum Disorders. Research in Autism Spectrum Disorders 2: 498–515. 16. Simmons D, Robertson A, McKay L, et al (2009) Vision in autism spectrum disorders. Vision Res 49 (22): 2705–2739. 17. Witkin HA and Goodenough DR (1981) Cognitive styles essence and origins: field dependence and field independence. Psychological Issues 51: 1–141. 18. Turner S, Kill S, Emerson E (2013) Making reasonable adjustment to eye care for people with learning disabilities. Department of Health [Accessed 18/01/2019]. 19. RNIB (2017) The state of the nation eye health 2017: a year in review. 20. Doyle L, McCullough S, Saunders K (2016) Refractive error and academic achievement. Invest Ophthal Vis Sci 57 (12): 3984. 21. Actt of Parliament (1995) The Disability Discrimination Act. 22. Actt of Parliament (2009) Autism Act. 23. Actt of Parliament (2010) The Equality Act. 24. Actt of Parliament (1998) The Human Rights Act. 25. Departmentt of Health (2009) Valuing People Now. 26. Departmentt of Health (2013) The NHS constitution for England. 27. Departmentt of Health (2010) Implementing Fulfilling and Rewarding Lives. 28. Statutoryy guidance for local authorities and NHS organisations to support implementation of the autism strategy [Accessed 01/02/2019]. 29. GOC C Standard for optometrist and dispensing opticians [Accessed 01/02/2019]. 30. NHS England (2016) Accessible Information Standard. 31. SeeAbilityy (2010) Telling the optometrist about me [Accessed 18/01/2019]. 32. The Nationall Autistic Society (2018) Eye care: preparing for an appointment [Accessed 18/01/2019]. 33. SeeAbilityy (2012) Functional visual assessment for people with learning disabilities [Accessed 18/01/2019].

Preparation and adaptation: making your practice ASD-friendly A small proportion of the population suffers from autism spectrum disorders. Such people need an optometric examination, but it presents serious difficulties for them. The article discusses the simple changes that need to be made in order to make the reception comfortable for this group of people. Keywords: autism, autism spectrum disorder, visual acuity, visual functions

Ëóèçà Ãîó (Louise Gow), îïòîìåòðèñò, âåäóùèé ñïåöèàëèñò Êîðîëåâñêîãî íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà ñëåïûõ, ïðåïîäàâàòåëü Ëîíäîíñêîãî ãîðîäñêîãî óíèâåðñèòåòà (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ) uk.linkedin.com/in/louise-gow-04963222

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gow_Autizm_so7-20_s5.indd 40

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:48:55

òî ÷êà çðåíè èÿ

ÓÄÊ 617.7

Ïîëåçíà èëè âðåäíà êîððåêöèÿ ìèîïèè ñ ðàííèì íà÷àëîì? Àííîòàöèÿ Áåí Áðþåð (Ben Brewer) èçó÷èë îïóáëèêîâàííûå äàííûå è ãîòîâ óñïîêîèòü îáåñïîêîåííûõ ðîäèòåëåé, ïîëàãàþùèõ, ÷òî êîððåêöèÿ çðåíèÿ ëèøü óñóãóáëÿåò òå÷åíèå ìèîïèè.

Б. Брюер,

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: êà÷åñòâî æèçíè, êîððåêöèÿ çðåíèÿ, ìèîïèÿ, î÷êè, ðåáåíîê, ðîäèòåëè, ñïîðò, ñòåïåíü

оптик (Девон, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (19.09.2014). Перевод печатается с разрешения редакции

Bru_Polesna_so07-20_s2.indd 41

«Коррекция миопии ослабит глаза моего ребенка». «Ношение очков лишь усугубит проблему со зрением». «Я просто не хочу, чтобы ребенок ходил в очках»… Иногда в своей практике мы сталкиваемся с нежеланием родителей подбирать очки детям, которым впервые поставлен диагноз «миопия». Причин тому может быть множество, и у специалиста возникает инстинктивное желание отмахнуться от всех них как от ошибочных. С некоторыми переживаниями родителей, например по поводу внешнего вида ребенка, нам справиться проще благодаря чувству симпатии, тогда как с другими, например с опасением по поводу увеличения нарушения рефракции, этого недостаточно, необходим научный подход. «Ношение очков ухудшит зрение» – эта фраза все чаще звучит в ходе консультаций. Например, в моей практике маленькой девочке была назначена коррекция около –2,00 дптр на оба глаза, и

она очень хотела попробовать носить контактные линзы, но в итоге ушла домой с первыми в своей жизни очками. Хотя мы были рады начать пробный подбор линз, ее отец был категорически против этого. По его мнению, очки можно снять, когда они не нужны, а постоянная коррекция зрения с помощью контактных линз приведет к дальнейшему ухудшению зрения без коррекции. Он интересовался вопросом, читал материалы, посвященные миопии с ранним началом (МРН), и был уверен, что помогает дочери, убеждая ее обходиться без очков как можно дольше в течение дня. Именно ему и похожим на него родителям необходимы доказательно обоснованные доводы, которые помогут убедиться в том, его дочь должна чаще носить назначенное средство коррекции. Независимо от причин нежелание родителей того, чтобы их дети носили очки, будь то переживания по поводу МРН или другие причины, естественным

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ââåäåíèå

27.08.2020 9:57:24

Ïîëåçíà èëè âðåäíà êîððåêöèÿ ìèîïèè ñ ðàííèì íà÷àëîì?

ответом специалиста будет: «Безусловно, лучше носить очки». Однако, изучив современную литературу и правила ведения пациентов, специалист может дать обоснованную рекомендацию.

Ìèîïèÿ ñ ðàííèì íà÷àëîì МРН характеризуется непрерывным усилением миопии в раннем возрасте, как правило с пяти лет, причем зрение ухудшается гдето до 21 года. В общем, при миопии неправильное положение ретинального изображения (перед сетчаткой) может быть вызвано одним из трех факторов: повышенным эффективным показателем преломления глаза, слишком высокой силой оптической системы глаза из-за кривизны роговицы или хрусталика либо слишком большой осевой длиной глаза. МРН обычно относят к осевой миопии, так как считается, что она обусловлена постепенным увеличением длины глаза и ее несоответствием оптической системе глаза по мере роста и развития пациента. Из-за наблюдаемой стабилизации МРН на уровне –3,00 дптр [1] в первых исследованиях ее причин изучались возможные связи между длительной аккомодацией во время работы вблизи (при миопии –3,00 дптр без коррекции для работы на расстоянии 0,33 м аккомодация не требуется) и степенью миопии. Средства коррекции зрения, действующие в соответствии с данной теорией, – это бифокальные и прогрессивные линзы для уменьшения необходимой для работы вблизи аккомодации. Такие мультифокальные средства коррекции отвергаются родителями из-за их стоимости и косметического эффекта. В небольших сообществах наблюдается зависимость между степенью миопии и объемом зрительной работы, выполняемой человеком вблизи [2]. Однако в больших и генетически разнообразных сообществах, для членов которых характерен большой объем такой работы, зависимость между повышенным риском МРН [3] и работой вблизи недостаточно явная по сравнению со случаем, когда работа на близком расстоя42

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bru_Polesna_so07-20_s2.indd 42

нии была единственным фактором. Помимо наследственности и работы вблизи, другие факторы, влияющие на МРН, чрезвычайно разнообразны: от времени, проводимого в условия солнечного освещения, до эластичности хориоидеи. Мы представим лишь краткий обзор теорий причин развития МРН. Исследование точных причин продолжается, и это хороший аргумент для родителей: нет убедительных доказательств того, что интенсивность ношения средства коррекции оказывает влияние на прогрессирование миопии у детей. Если родители переживают по поводу ношения их ребенком средства коррекции зрения, например из-за миопии или по другим причинам, стоит оценить, как и насколько оно повлияет на качество жизни ребенка.

Êà÷åñòâî æèçíè Описание того, как плохое зрение влияет на качество жизни ребенка, помогает родителям согласиться с рекомендациями по поводу коррекции. Иногда родители просто не понимают, что испытывает их ребенок без очков. Научная оценка качества жизни проблематична, так как ребенок просто не может участвовать в исследовании с соблюдением всех правил, как нужно вести себя во время исследования. Будет трудно убедить комитет по этике позволить лишить ребенка надлежащей коррекции зрения, чтобы он мог войти в контрольную группу. Предпочтителен более широкий, возможно компромиссный, подход. Однако кроме ссылки на литературу, посвященную проблеме качества жизни детей, можно рассмотреть сопоставимые ситуации со взрослыми, имеющими аналогичные проблемы со зрением. Можно сравнить образ жизни детей с нарушениями рефракции выявить наличие похожих занятий или привычек и с определенной пристрастностью решить, являются ли они свидетельством более высокого или сравнительно низкого качества жизни. Исследование, проведенное Л. де ла Джаром (L. de la Jara) и соавт. [4] и предусматри-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

27.08.2020 9:57:24

вающее анализ анкет о качестве жизни после операции ЛАСИК (LASIK), показало статистически значимую связь между улучшением зрения без коррекции и восприятием качества жизни как повысившегося. ЛАСИК призвана улучшить зрение без коррекции, поэтому ее можно сравнить с назначением очков для повышения остроты зрения. Следует отметить возможную системную погрешность в связи с тем, что все участники исследования выбрали рефракционную хирургию. Можно предположить, что по каким-либо причинам они уже были недовольны остротой зрения до операции. Ощущение улучшения качества жизни может объясняться как улучшением зрения, так и отсутствием необходимости носить очки для коррекции миопии. Только предполагается, но не утверждается, что установленное в ходе исследования улучшение качества жизни будет таким же при подборе очков для коррекции миопии. Другую, пожалуй, более близкую аналогию можно найти, обратившись к исследованиям пациентов, перенесших операции по поводу катаракты. Наиболее значимые трудности, связанные со зрением и возникающие в результате помутнения хрусталика, нельзя устранить с помощью очков. Все отличия качества жизни до и после оперативного вмешательства вряд ли могут быть обусловлены устранением физического неудобства ношения очков (хотя хирургия катаракты, как правило, проводится так, что у пациентов остается эмметропия при зрении вдаль). Были проведены различные клинические исследования качества жизни после удаления катаракты, например Хе (He) с соавт. [5] и Жао (Zhao) с соавт. [6]. Строго говоря, все они имеют недостатки, если рассматривать их применительно к коррекции миопии. Некоторые исследования проводились с участием пациентов, зрение которых без коррекции было существенно хуже, чем возможно только при МРН; другие имеют статистически незначимые результаты. Кроме того, пациенты, принимавшие участие во всех этих исследованиях, гораздо старше той возрастной группы, о которой мы ведем речь.

Все чаще на приеме родители высказывают опасение по поводу того, что коррекция зрения еще больше испортит глаза ребенка

Тем не менее, принимая во внимание все эти небезупречные исследования, метаанализ их результатов дает ясную картину, пренебрегать которой не стоит: как правило, люди оценивают качество жизни выше при улучшении зрения после оперативного вмешательства, например после хирургии катаракты. Хотя экспертная оценка иерархии доказательств остается довольно низкой, пожалуй, стоит отметить, что Всемирная организация здравоохранения особо отметила трудности в работе в связи с некорригированным нарушением рефракции, ее отрицательное влияние на качество жизни и возможность ее коррекции с помощью очков [7]. Были изучены некоторые аспекты качества жизни детей. Ховуд (Horwood) и соавт. [8] провели исследование детей, страдающих каким-либо дефектом зрения (включая ношение очков), и тех, кто не имеет проблем со зрением, и проанализировал субъективно оцененный уровень виктимизации в обеих группах. Оказалось, что никогда не испытывали какого-либо насилия в свой адрес 61,5 % детей, не носящих очков, в то время как среди их сверстников – пользователей очков таких было 53,9 %. Следовательно, ношение очков несколько увеличивает вероятность насилия над ребенком со стороны его сверстников. Авторы данного исследования, однако, полагают, что решить эту проблему можно с помощью образовательных программ для учеников школ и повышения осведомленности педагогов.

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Bru_Polesna_so07-20_s2.indd 43

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

27.08.2020 9:57:25

Ïîëåçíà èëè âðåäíà êîððåêöèÿ ìèîïèè ñ ðàííèì íà÷àëîì?

Âëèÿíèå ìèîïèè íà îáðàç æèçíè Исследование, проведенное в рамках проекта «Совместная многолетняя оценка этнической принадлежности и ошибки рефракции» (CLEERE), показало, что дети с миопией меньше времени играют на открытом воздухе и больше времени отводят видеоиграм [9], чем их здоровые сверстники. Мы не станем субъективно утверждать, что какой-либо из этих факторов является синонимом лучшего или худшего качества жизни, но многочисленные исследования показали связь между регулярными физическими упражнениями и уменьшением частоты сердечных заболеваний и общим улучшением самочувствия. Исследование не позволило ответить на вопросы, предпочитают ли дети занятия, требующие главным образом выполнения зрительных задач вблизи, после начала развития миопии (им комфортнее выполнять такие задачи), является ли миопия результатом длительной зрительной работы вблизи при коррекции зрения вдаль или дети, склонные к миопии, предпочитают занятия в помещении по каким-либо иным причинам. Эти вопросы, а также возможная прямая связь между миопией и здоровьем в целом будут предметом будущего исследования. В 2013 году работы начались с изучения потенциально более фундаментальной связи

между воздействием света и миопией. Они проверяют теорию о том, что предотвращает МРН не обязательно деятельность на открытом воздухе, а, возможно, то, сколько времени ребенок на нем проводит [10]. Говоря о детских занятиях на открытом воздухе, родители иногда переживают по поводу возможности вести активный образ жизни при ношении очков. В зависимости от того, что конкретно беспокоит родителей, существует множество тем для обсуждения. Ответить на интересующие родителей вопросы можно во время подбора очков, но оптометристу лучше сделать это во время рефрактометрии. Диапазон готовых рецептурных средств коррекции зрения для ношения во время занятий спортом все время расширяется, и большинство специалистов знакомы со многими из них – от прилегающих оправ до защитных очков и очков для плавания. Кроме того, обсуждение готовых средств коррекции зрения данного типа подводит к разговору с родителями и ребенком о том, насколько распространены нарушения рефракции среди людей, ведущих активный образ жизни. Существует также возможность подбора ребенку контактных линз. Безусловно, все зависит от благоразумия пациента, но, исходя из практического опыта, мы можем сказать, что самые послушные пациенты – молодые люди, мотивация которых связана со зрительными преимуществами современной коррекции миопии.

Çàêëþ÷åíèå

Ношение очков обеспечивает четкое зрение, чтобы вести здоровый образ жизни и в классе, и вне стен школы 44

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bru_Polesna_so07-20_s2.indd 44

Литература убедительно свидетельствует о том, что восприятие качества жизни улучшается при повышении остроты зрения. Исследование привычного образа жизни детей с миопией не дает однозначного ответа, изменятся ли эти привычки, если ребенок будет носить очки, и связаны ли они как-то иначе с миопией. Дальнейшее исследование, возможно, ответит на вопрос, есть ли связь между коррекцией миопии, остротой зрения и здоровьем в целом. Существу-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

27.08.2020 9:57:27

ющие данные позволяют предположить, что из-за очков ребенок чаще подвергается преследованию со стороны сверстников, однако данную проблему можно решить с помощью программ поддержки в школах. Можно сделать вывод, что, выбирая между отсутствием какой-либо коррекции миопии у детей или ношением очков ограниченное время и полной очковой коррекцией, последняя является предпочтительной. Доказательств того, что качество жизни улучшается с повышением остроты зрения, больше, и статистически они более значимы, если сравнивать с подтверждениями того, что качество жизни ухудшается из-за повышения степени миопии вследствие коррекции МРН или из-за самого факта ношения очков. Целесообразно рекомендовать пациенту (или родителям пациента), если это необходимо, носить очки. Так как все больше родителей считают, что «ношение очков лишь усугубляет проблему со зрением», или противятся ношению очков ребенком по иным причинам, одного здравого смысла будет недостаточно, чтобы убедить заблуждающегося или сильно переживающего родителя. В таких случаях полезно привлекать фактические доказательства в пользу столь очевидной рекомендации. К счастью, последнее исследование непосредственной причины миопии у детей позволяет специалисту дать ребенку общую рекомендацию: наслаждаться четким зрением с помощью очков, чтобы вести активный здоровый образ жизни в классе и вне стен школы.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Young FA. The development and control of myopia in human and subhuman primates. Contacto, 1975; (19): 16. 2. Young FA, Leary GA, Baldwin WR, West DC, Box RA, Harris E et al. The transmission of refractive errors within Eskimo families. American Journal of Optometry and Archives of Optometry, 1969; (46): 676. 3. Oakley KA, Young FA. Bifocal control of myopia. American Journal of Optometry and Physiological Optics, 1975; (52): 758. 4. Lazon de la Jara P, Erickson D, Erickson P, Stapleton F. Visual and non-visual factors associated with patient satisfaction and quality of life in Lasik. Eye, 2011; 25 (9): 1194– 1201. www.bioportfolio.com/resources/pmarticle/203088/ Visual-andNon-visual-Factors-Associated-WithPatientSatisfaction-And-Quality-Of.html (accessed 4 February 2014). 5. He M, Xu J, Li S, Wu K, Munoz SR, Ellweint LB. Visual acuity and quality of life in patients with cataract in Doumen County, China. Ophthalmology, 1999; 106 (8): 1609. www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0161642099904608 (accessed 4 February 2014). 6. Zhao J, Sui R, Jia L, Fletcher AE, Ellweint LB. Visual acuity and quality of life outcomes in patients with cataract in Shunyi County, China. American Journal of Ophthalmology, 1998; 126 (4): 515–523. www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S0002939498002748 (accessed 4 February 2014). 7. World d Health Organization. WHO | Sight test and glasses could dramatically improve the lives of 150 million people with poor vision. www.who.int/mediacentre/ new/releases/2006/pr55/en/index.html (accessed 4 February 2014). 8. Horwood J, Waylen A, Herrick D, Williams C, Wolke D. Common visual defects and peer victimization in children. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2005; 46 (4): 1177–1181. 9. Jones-Jordan LA, Mitchell GL, Cotter SA, Kleinstein RN, Manny RE, Mutti DO, Twelker JD, Sims JR, Zadnik K K. Visual activity before and after the onset of juvenile myopia. Investigative Ophthalmology & Visual Science,2011; 52 (3): 1841–1850. http://www.iovs.org/content/52/3/1841 (accessed 4 February 2014). 10. French AN, Ashby RS, Morgan IG, Rose KA. Time outdoors and the prevention of myopia. Experimental Eye Research, 2013; 114 (September 2013): 58–68. www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014483513001061 (accessed 12 February 2014).

Correction of early onset myopia – help or hindrance? Ben Brewer looks at the published evidence that allows us to reassure those patients worried that correction of myopia makes the condition worse. Keywords: contact lenses, early onset myopia, myopia, quality of life, spectacles, vision correction

Áåí Áðþåð (Ben Brewer), îïòèê (Äåâîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ) Shore Sight Opticians 28 Caen Street, Braunton, Devon EX33 1AA, UK E-mail: info@shoresight.co.uk

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Bru_Polesna_so07-20_s2.indd 45

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

27.08.2020 9:57:28

ÑËÓ ×ÀÉ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ

Ïîäáîð î÷êîâ ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãëàóêîìû è êàòàðàêòû ñ èìïëàíòàöèåé èíòðàîêóëÿðíûõ ëèíç íà îáà ãëàçà

К И. А. Шевич, директор ЧУ ДПО «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”» (Москва)

сожалению, возрастные пациенты часто оказываются за бортом правильной коррекции зрения. Врачи, предполагая наличие таких заболеваний, как глаукома, катаракта, макулодистрофия, а также принимая во внимание возраст пациента, ограничиваются «простой» коррекцией, не доводя ее до совершенства. Мне приходилось выписывать первые в жизни очки с цилиндрической составляющей пациентам старше 80 лет – по той причине, что на пожилого человека махнули рукой: «Что же вы хотите в своем возрасте!», в то время как подобные пациенты требуют особого внимания.

Пациент – мужчина, 83 года, миопия слабой степени обоих глаз, сложный миопический астигматизм, пресбиопия, артифакия, глаукома на одном глазу.

Àíàìíåç è ðåçóëüòàòû îïòîìåòðè÷åñêîãî ð îáñëåäîâàíèÿ Из анамнеза: до операции по поводу замены хрусталиков разница в рефракции глаз составляла более 2,5 дптр. Очки носил с юности. Часто читал без них. Левый глаз лучше видел вдаль, а правый – вблизи. Катаракта рань46

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shev_Podbor_Glaukoma_so07-20_o7.indd 46

ше появилась на левом глазу, зрение резко упало. На правом глазу в процессе исследования перед операцией была впервые выявлена глаукома III степени, поле зрения правого глаза сужено до 100 с назальной стороны. Центральное зрение сохранно. В феврале 2020 года прооперированы оба глаза с интервалом в две недели. Коррекция была подобрана через 4 месяца после операции (прием был отсрочен из-за эпидемии коронавируса). Острота зрения без коррекции на расстоянии 6 м: OD: Vis = 0,8; OS: Vis < 0,8; OU: Vis = 0,8. Острота зрения вблизи без коррекции: OD: Vis = 0,2; OS: Vis = 0,4; OU: 0,4–0,5 (на расстоянии 45– 50 см). Данные авторефрактометрии:  OD: Sph –0,75; Cyl –0,25; ax 126.  OS: Sph –1,00; Cyl –0,75; ax 174. Результаты исследования:  Ведущий глаз – правый.  Кавер-тест: вдаль и вблизи – эзофория с вертикальным компонентом.  Острота зрения с коррекцией: OD: Sph –0,50; Cyl –0,5; ax 95. Vis = 1,2.

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:53:30

OS: Sph –0,75; Cyl –0,5; ax 180. Vis = 1,2. OU: Vis = 1,2; двоение.  PD: для правого глаза – 32,5 мм, для левого – 32,5 мм.  Характер зрения (тест Уорта): одновременный по эзотипу.  Крест-тест с поляризационной диссоциацией без центрального стимула: эзофория. Компенсируется горизонтальной призмой 1,0 прдптр основанием к виску (1800) на правом глазу.  Крест-тест с поляризационной диссоциацией с центральным стимулом, выявляющий сенсорные нарушения, привел к увеличению призматической коррекции по горизонтали до 2,0 прдптр. Вертикальное двоение компенсировано призмой 1,0 прдптр основанием вниз (2700) на левом глазу.  Тест со скобками не выявил анизейконию, но показал необходимость увеличить вертикальную призму до 1,5 прдптр на левом глазу основанием вниз (2700). Характер зрения с призмами – бинокулярный, стереотест – в норме, двоения нет. С аддидацией 2,75 дптр острота зрения вблизи равна 1,0. Тест Хоуэлла (Howell) на определение фории при зрении вблизи: экзофория 1,0 прдптр.

Ïîäáîð î÷êîâ По результатам исследования подобраны очки прогрессивного дизайна для постоянного ношения, так как пациенту необходима коррекция зрения для повседневных дел на близком и среднем расстояниях. Мужчина ходит с палочкой, и часто надевать, а потом снимать очки для близи ему неудобно. Кроме того, искусственный хрусталик – в отличие от естественного, который с возрастом желтеет, – дает слегка голубоватое изображение окружающих предметов. Возникает необходимость в солнцезащитных очках на ярком солнце, несмотря на то что интраокулярная линза (ИОЛ) предоставляет 100%-ю защиту от ультрафиолетового излучения.

В прошлом, до операции по удалению катаракты, анизометропия у данного пациента составляла более 2,5 дптр. Мужчина имел неудачный опыт использования прогрессивных очков, к которым долго привыкал, но так и не смог к ним адаптироваться, а пользовался естественно сформировавшейся системой «моновижн». Однако при выборе дизайна линз высказал желание иметь линзы именно прогрессивного дизайна, чтобы не нужно было носить с собой отдельные очки для близи. При заказе линз были выбраны линзы индивидуального прогрессивного дизайна с максимально широкой зоной четкого зрения (Camber Steady, IOT) и с фотохромными свойствами (Transitions). Материал – трайвекс, показатель преломления – 1,53, производитель – Завод рецептурной оптики ОДВ (Екатеринбург). Рецепт новых очков для постоянного ношения: OD: Sph –0,50; Cyl –0,5; ax 95; pr 1,25, base 180; pr 0,75, base 90. OS: Sph –0,75; Cyl –0,5; ax 180; pr 1,25, base 0; pr 0,75, base 270. PD для правого глаза – 32,5 мм, для левого – 32,5 мм. Острота зрения вдаль в готовых очках (на расстоянии 6 м): OD: Vis = 1,2; OS: Vis = 1,2; OU: Vis = 1,2. Острота зрения вблизи в готовых очках (на расстоянии 35 см): OD: Vis = 0,8–1,0. OS: Vis = 0,8–1,0. OU: Vis = 1,0.

Ðåçóëüòàòû Пациент хорошо видит вдаль, вблизи и на среднем расстоянии, острота зрения в очках – 1,2, двоения нет, характер зрения бинокулярный, стереозрение в норме. Призмы подобраны с целью убрать двоение при взгляде прямо вдаль. Пациент имеет высокую остроту зрения без коррекции и может обходиться без очков, но надевает прогрессивные очки для чтения, приготовления еды и выполнения других домашних дел на близком и среднем

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Shev_Podbor_Glaukoma_so07-20_o7.indd 47

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

26.08.2020 21:53:31

Ïîäáîð î÷êîâ ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãëàóêîìû è êàòàðàêòû ñ èìïëàíòàöèåé...

расстояниях, а также когда выходит из дома. Пациент очень быстро адаптировался к очкам, но возникла необходимость подогнуть заушники оправы, так как при ходьбе мужчина низко наклоняет голову, чтобы смотреть под ноги, и оправа начала сползать вниз. Проблема была устранена.

Âûâîäû  Пациенты в любом возрасте хотят более комфортных условий жизни и нуждаются в правильной коррекции зрения.  После операции по замене хрусталика и установке ИОЛ может возникнуть необходимость очковой коррекции зрения и вдаль, и вблизи.  Линзы прогрессивного дизайна обеʹ спечивают большую свободу и комфорт пациента в быту, в магазине или на прогулке

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shev_Podbor_Glaukoma_so07-20_o7.indd 48

по сравнению с линзами однофокального дизайна.  Фотохромные свойства линзы уменьшают дискомфорт от яркого солнечного света. Несмотря на то что ИОЛ имеет 100%-ю защиту от ультрафиолета, в подобной защите также нуждаются роговица и придаточный аппарат глаза.  Пациенты старшего возраста требуют особого подхода. Нужно учитывать, что они более медлительны, иногда плохо слышат, у них снижена реакция, они часто забывают рекомендации.  В качестве альтернативного способа коррекции зрения могут быть выписаны однофокальные очки как для дальнего, так и для близкого расстояния, с тем чтобы пациент попеременно мог использовать более удобные для него в тех или иных условиях.

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 020

26.08.2020 21:53:33

ïðåäñòàâëÿåò

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ àõ ðåêëàìû ì

ÍÎÂÈÍÊÀ!

Òåë.: (812) 603-40-02



E-m -mai ail: l: mag agaz azin ine@ e@veko ko.r .ru u



www.veko. o.ru ru



obl_all_so07-20_o1.indd 2

vk.com/vek ekom omag agazine

f .com/vekomagazine fb

А. Р. Эл Элки кинг нгто тон н, Г. Дж Дж. Фрэнк, М. Дж. Грини

КЛИНИЧ ЧЕСКАЯ ОПТИКА ДЛЯ ОФТ ТАЛ ЛЬМОЛОГА И ОПТОМ МЕТР РИСТА

26.08.2020 12:55:20

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 7 (136) 2020

ОПТОМЕТРИЯ

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so07-20_o1.indd 1

26.08.2020 12:55:18