Журнал "Современная оптометрия" №3-2021

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹3 (142) 2021

ОПТОМЕТРИЯ

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so03-21_f1.indd 1

01.04.2021 17:15:04

Íà ïðàâàõ ïðàâàõ ðåêëàìû êëàì ëà û

5

obl_all_so03-21_f1.indd 2

01.04.2021 17:14:19

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ ¹ 3 (142) 2021

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ contents

РЕДАКЦИЯ (davydov@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Дизайн и верстка: Е. Т. Лебедева, С. И. Рожкова, Т. Л. Федорова Литературный редактор: В. И. Сайфутдинова Корректор: О. М. Федотова Офис-менеджер: Ольга Черненко

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

Зимовец С. В. Особенности подборов опытным пользователям мягких контактных линз: профилактика дискомфорта и высокое качество зрения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 В статье рассматривается взаимосвязь дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) и повышенной испаряемости слезной пленки, а также особенности, на которые стоит обратить внимание при подборе мягких контактных линз пациентам с симптомами сухости и дискомфорта глаз.

Zimovets S. V. Features of the selections of experienced MCL users: prevention of discomfort and high quality of vision The article discusses the relationship between meibomian glands dysfunction and increased evaporation of the tear film, and suggests that specialists should pay attention to it when selecting soft contact lenses for patients with symptoms of dryness and discomfort.

Уолш К., Вудс Д., Джонс Л., Муди К. Рекомендации контактных линз пациентам на основе данных доказательной медицины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 На какие критерии опираться врачам-офтальмологам и оптометристам при выборе наиболее подходящего варианта контактных линз первичному пациенту? Рассмотрим эти критерии и их влияние на окончательную рекомендацию.

Walsh K., Woods J., Jones L., Moody C. Evidence-based contact lens recommendation What criteria should ophthalmologists and optometrists rely on when choosing the most suitable contact lens option for a new patient? Consider the selection criteria and their impact on the final recommendation.

Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß SPECTACLES AND OPHTHALMIC LENSES

Джали Мо Основы дизайна прогрессивных линз. Часть II . . . . . . . . . . . . . 14 В статье рассмотрены основные принципы дизайна прогрессивных очковых линз, их отличия от бифокальных и трифокальных линз. Объяснено создание поверхности зоны прогрессии, отличия линз жесткого и мягкого дизайнов.

Jalie Mo. Progressive power lenses. Part II The article discusses the basic design principles of progressive spectacle lenses, their differences from bifocal and trifocal lenses. The creation of the surface of the progression zone, the difference between hard design lenses and soft design lenses is explained. Ñì. ïðîäîëæåíèå

soderg_so03-21_s2.indd 1

Редакционный совет Э. В. Бойко, д-р мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова Б. В. Овчинников, канд. тех. наук, начальник отдела Н-42, член научно-технического совета АО «Государственный оптический институт имени С. И. Вавилова» И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГАПОУ КП № 11 В. О. Соколов, канд. мед. наук, зав. офтальмологическим отделением CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института управления РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России А. В. Егорова, канд. мед. наук, член Экспертного совета по аккомодации и рефракции (SOBAR) И. А. Шевич, директор ЧОУ ГП «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”» ПЕРЕВОДЧЕСКИЕ УСЛУГИ – 0979490 B.C. Ltd РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Дария Рылова Шеф-редактор: Ильдар Ильясов Отдел продаж Менеджеры: Александр Гурьев, Александр Джуринский, Оксана Теплова Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ: Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел./факс: (812) 603-40-02 E-mail: davydov@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Украинское отделение РА «Веко»: 01001, Украина, Киев, а/я 388-В. Александр Джуринский. Тел.: (380-67) 402-80-05. E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o.

Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420 (608) 83-49-72 Отпечатано ООО РПП «Бликфанг».

197198, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 10 г, оф. 211.

Tираж 2500 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7728286 от 23 мая 2007 года. © ООО «РА “ВЕКО”», 2021. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения рекламного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеют сайты OCHKI.net и OCHKI.com. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайтов OCHKI.net и OCHKI.com (e-mail: gabura@ochki.net).



02.04.2021 11:39:27

Щербакова О. А. Новинки в технологии изготовления фотохромных линз «в массе» . . . . . . . . . . . . . . . . 18

ÒÎ×ÊÀ ÇÐÅÍÈß

Фотохромные линзы бренда SunSensors прочно удерживают позиции в среднеценовом сегменте оптического рынка. Производители неустанно ищут возможности для обеспечения пользователей очков наиболее комфортным зрением и стремятся к развитию уже имеющихся технологий, чтобы получить фотохромные линзы с улучшенными свойствами. Рассмотрим, какие изменения произошли в уже известной технологии полимеризации линз с распределением фотохромных пигментов в массе материала.

Егорова А. В. Аппаратная терапия и vision therapy: казнить нельзя помиловать – где поставить запятую? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Shcherbakova O. A. News about photochromic lens technology in mass Photochromic lenses of the SunSensors brand firmly hold their positions in the mid-price segment of the optical market. Manufacturers are tirelessly looking for opportunities to provide the eyeglass wearers with the most comfortable vision and are striving to develop existing technologies to obtain photochromic lenses with improved properties. Let us consider what changes have occurred in the already known lens polymerization technology with the distribution of photochromic pigments in the material mass.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈß DIAGNOSTICS, TREATMENT, PHARMACOLOGY, PHARMACY

Джиффорд К. Тайны миопии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 По мере роста наших знаний о миопии и методах ее контроля важно не забывать о том, что нами еще не изучено. В предлагаемой статье рассматриваются некоторые стороны контроля миопии, окутанные тайной, приведены многочисленные результаты научных исследований.

Gifford K. Myopia mysteries As our knowledge about myopia and how to control it grows, it is important not to forget what we do not yet know. This article explores the mysteries surrounding some of the aspects of myopia control and provides numerous scientific research findings.

Маккалоу С. Как связаны бинокулярное зрение и контроль миопии?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 В статье описаны элементы оценки бинокулярного зрения, которые важны с позиции риска развития и прогрессирования миопии у детей, а также рассмотрено возможное влияние этих элементов на стратегии контроля миопии.

McCullough S. Is binocular vision a critical component of myopia management?

This article describes the elements of binocular vision assessment that are important with regard to the risk of myopia development and progression in children and how this might influence myopia control strategies.

soderg_so03-21_s2.indd 2

POINT OF VIEW

Почему упоминание функциональной терапии во врачебном сообществе считается моветоном? И так ли это на самом деле? Давайте разбираться.

Egorova A. V. Apparatus therapy and vision therapy: execution cannot be pardoned – where to put a comma?

Why is the mention of functional therapy in the medical community considered bad manners? And is it really so? Let’s figure it out.

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ NEW O. D.

Котина З. Е. Что надо знать об аниридии молодому специалистуу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 В 2016 году на заседании Европейского конгресса детских офтальмологов (European Paediatric Ophthalmological Society – EPOS) в Швейцарии я познакомилась с представителями организации «Аниридия Европа» и «Альбинизм» и узнала много нового об этих редких заболеваниях. В этом материале хочу рассказать об аниридии – так называют отсутствие радужной оболочки.

Kotina Z. E. What a young specialist needs to know about aniridia In 2016, at a meeting of the European Paediatric Ophthalmological Society (EPOS) in Switzerland, I met with representatives of two organizations, Aniridia Europa and Albinism, and learned a lot about these rare diseases. In this article, I want to tell you about aniridia (as the absence of the iris is called).

ÑËÓ×ÀÉ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ IN PRACTICE

Котина З. Е. Случай из практики детского офтальмологаа . . 42 В статье детский офтальмолог делится своим опытом применения новых однофокальных оптических линз Stellest для контроля миопии.

Kotina Z. E. A case from the practice of a pediatric ophthalmologist In this article, a pediatric ophthalmologist shares his experience of using the new Stellest single vision optical lenses to control myopia.

02.04.2021 11:39:28

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

Îñîáåííîñòè ïîäáîðîâ îïûòíûì ïîëüçîâàòåëÿì ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç: ïðîôèëàêòèêà äèñêîìôîðòà è âûñîêîå êà÷åñòâî çðåíèÿ Àííîòàöèÿ  ñòàòüå ðàññìàòðèâàåòñÿ âçàèìîñâÿçü äèñôóíêöèè ìåéáîìèåâûõ æåëåç (ÄÌÆ) è ïîâûøåííîé èñïàðÿåìîñòè ñëåçíîé ïëåíêè, à òàêæå îñîáåííîñòè, íà êîòîðûå ñòîèò îáðàòèòü âíèìàíèå ïðè ïîäáîðå ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç ïàöèåíòàì ñ ñèìïòîìàìè ñóõîñòè è äèñêîìôîðòà ãëàç.

С. В. Зимовец, врач-офтальмолог, специалист по профессиональной поддержке Bausch Health Vision Care (Москва)

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äèñêîìôîðò, äèñôóíêöèÿ ìåéáîìèåâûõ æåëåç, êîíòàêòíûå ëèíçû, ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà, ñíèæåíèå ñëåçîïðîäóêöèè

Ñîâðåìåííûå ïîëüçîâàòåëè ÌÊË Современные пользователи контактных линз (КЛ) регулярно сталкиваются с высокими зрительными нагрузками в условиях низкой влажности, что налагает особую ответственность и на их КЛ. В зависимости от режима ношения и предполагаемого срока использования контактной линзы ее материал должен обладать определенной способностью противостоять дегидратации, механическим воздействиям, а также проявлять устойчивость к накоплению отложений и иметь хорошую смачиваемость. Именно поэтому для многоразового использования и ношения в течение определенного периода времени применяются мягкие контактные линзы (МКЛ) плановой замены, материал которых разрабатывается с учетом ¹3 (àïðåëü) 2021

Z_Osobennost_podbora_MKL_so03-21_s5.indd 3

возможных воздействий на него: ежедневное снятие и надевание линз, очистка их подушечками пальцев, погружение в контейнер и хранение в растворе. Поскольку для некоторых пользователей МКЛ ценовая политика имеет большое значение, они могут отдавать предпочтение линзам плановой замены из соображений экономии. Особенно это важно для тех пользователей, кто носит линзы каждый день на протяжении длительного времени. Следовательно, задача специалиста в салоне оптики рекомендовать покупателю МКЛ высокого качества по доступной цене. У опытных носителей МКЛ нередко может наблюдаться снижение слезопродукции в сочетании с повышенной испаряемостью слезы. Это достаточно легко выявляется при осмотре с помощью щелевой лампы, так как снижается высота стояния слезного ме-

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß ÎÏÒÎÌÅÒÐÈß

3

02.04.2021 11:39:43

Îñîáåííîñòè ïîäáîðîâ îïûòíûì ïîëüçîâàòåëÿì ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç

ниска. Сами пациенты далеко не всегда имеют выраженные жалобы, однако могут сообщать специалисту о том, что испытывают дискомфорт или сухость в глазах. Кажущееся на первый взгляд очевидным применение слезозаменителей или использование так называемых плачущих МКЛ, выделяющих увлажнители из своего материала на поверхность глаза, может только усугубить проблему. Связано это с принципом отрицательной обратной связи, так как если постоянно применять дополнительные увлажнители извне, то еще больше снизится собственная базальная слезопродукция глаза. Соответственно, явления сухости и дискомфорта у носителей МКЛ начинают прогрессировать [1].

Äèàãíîñòèêà ñèìïòîìîâ ñóõîñòè è äèñêîìôîðòà ãëàç ïðè íîøåíèè ÌÊË Сочетание неинвазивных методов диагностики и тщательного осмотра передней поверхности глаза позволяет нам получить достаточно полную картину нарушений органа зрения, которые могут встречаться на офтальмологическом приеме. В частности, симптомы сухости и дискомфорта у носителей КЛ, по мнению некоторых авторов, могут быть связаны еще и с такими причинами, как уменьшение толщины водного или муцинового слоя слезной пленки, изменение концентрации слезного белка и структуры или функции мейбомиевых желез (дисфункция мейбомиевых желез – ДМЖ). Связь между ношением КЛ и изменениями мейбомиевых желез изучалась во многих исследованиях [2]. В развитии комплекса нарушений ДМЖ и синдрома сухого глаза (ССГ) у носителей МКЛ важное диагностическое значение имеет еще и частота морганий, так как ее снижение (при повышенной зрительной нагрузке частота морганий уменьшается в пять раз) способствует застою секрета в мейбомиевых железах. Следовательно, это приводит к нарушению липидного слоя слезной пленки, снижению скорости эвакуации слезы из конъюнктивальной полости за счет на4

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß ÎÏÒÎÌÅÒÐÈß

Z_Osobennost_podbora_MKL_so03-21_s5.indd 4

рушения оттока жидкости, понижению температуры глазной поверхности, вызывающему нарушение функционального состояния липидного слоя слезной пленки, что, в свою очередь, препятствует равномерному распределению слезы по глазной поверхности [6]. У носителей МКЛ это может практически сразу провоцировать появление неприятных симптомов, поскольку слезная пленка делится контактной линзой на две части. И на поверхности МКЛ находится надлинзовая ее часть. Диагностика ДМЖ и связанной с нeй повышенной испаряемости слезы основана на выявлении основного этиологического фактора, вызвавшего данное состояние, и определении распространенности патологического процесса. В этом случае основные симптомы дискомфорта при ношении МКЛ появляются тогда, когда смачиваемость поверхности контактной линзы начинает снижаться, а скорость накопления отложений – увеличивается. При этом гидрогелевые МКЛ несколько более ригидны к накоплению денатурированного белка, но способны адгезировать липиды, в отличие от силиконгидрогелевых комбинаций, которые менее устойчивы как к липидным отложениям, так и к фрагментам денатурированного белка. Связано это явление с тем, что в составе силикон-гидрогелевых МКЛ отвечающие за транспорт кислорода цепочки силикона обладают гидрофобными свойствами. Следовательно, при разработке таких материалов необходимо минимизировать влияние гидрофобных цепей силикона на свойства поверхности линзы.

Ìàòåðèàë è äèçàéí ÌÊË В материале самфилкон А, из которого изготовлены линзы Bausch + Lomb Ultra, это стало возможным за счет технологии двухфазной полимеризации MoistureSea, которая позволяет разделить во времени синтез силиконовой матрицы и включения в нее гидрофильного компонента, чтобы добиться более высокого содержания поливинилпирролидона (ПВП) и формирования принци-

¹3 (àïðåëü) 2021

02.04.2021 11:39:44

пиально другой микроархитектоники материала: в отличие от большинства широко известных силикон-гидрогелей, данный материал можно описать как силикон, покрытый гидрофильной оболочкой из ПВП [5]. Внедрение асферического дизайна в геометрию передней и задней поверхностей КЛ из материала самфилкон А также позволило изменить традиционные взгляды как на качество оптических свойств линз, так и на комфортность их посадки. Задняя асферическая поверхность, с одной стороны, позволяет линзе максимально адаптироваться к геометрии передней поверхности глаза, с другой – сохраняет динамику слезообмена под линзой. Правильная посадка линзы становится одним из ключевых факторов, влияющих на комфорт пользователя. Особенно, если речь идет о тех случаях, когда присутствует стойкое снижение слезопродукции. В то же время передний асферический дизайн линзы помогает значительно улучшить качество оптики, так как асферическая поверхность нейтрализует сферические аберрации. Это в свою очередь позволяет повысить качество зрения и контрастную чувствительность в темное время суток [3].

Ðåêîìåíäàöèè ïîëüçîâàòåëÿì ÌÊË Совместимость контактной линзы и передней поверхности глаза – залог того, что ношение МКЛ не будет вызывать локальных нежелательных эффектов. Если при этом целью является восстановление слезопродукции, стоит обратить внимание на МКЛ, которые отличаются повышенным содержанием гидрофильных компонентов, но не склонны к выделению увлажнителей вовне. Связано

это с тем, что нам нужно поддержать гидратацию и смачиваемость контактной линзы, избежав при этом выделения дополнительных увлажнителей на поверхность глаза. Как мы можем помочь опытным носителям МКЛ с уже возникшими изменениями передней глазной поверхности? Рекомендовать комфортную МКЛ с ультратонким краем и оптимальной смачиваемостью в сочетании с высоким влагосодержанием. Инновационный материал, который включает в себя максимальное количество увлажняющих компонентов, дает уникальные возможности удовлетворения потребностей именно этой группы пациентов. Среди силикон-гидрогелевых линз плановой замены с таким комплексом задач успешно справляется материал самфилкон А (линзы Bausch + Lomb Ultra), который демонстрирует высокую стабильность остроты зрения в сочетании с комфортным ношением [4].

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Craig J. P., Willcox M. D., Argüeso P., Maissa C., Stahl U., Tomlinson A., Wang J., Yokoi N., Stapleton F.; members of TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: report of the contact lens interactions with the tear film subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013.

2. Arita R., Fukuoka S., Morishige N. Meibomian Gland Dysfunction and Contact Lens Discomfort // Eye & Contact Lens. 2017. Vol. 43, № 1, January.

3. Thibos L. N., et al. Средняя величина сферической аберрации в популяции // J Opt Soc Am A. 2002. № 19.

P. 2329–2348.

4. Hovinga K., Ludington P., Merchea M., Steffen R. Preventing Dehydration Blur // Contact Lens SPECTRUM. Special Edition. 2014.

5. Вигладаш К. [и др.]. Разорвать круг дискомфорта / Вигладаш К. [и др.] // Вестник оптометрии. 2016. № 5. С. 41–45.

6. Трубилин В. Н. [и др.] Алгоритм диагностики дисфункции мейбомиевых желез и водоиспаряемой формы синдрома сухого глаза: учеб. пособие / В. Н. Трубилин, В. В. Куренков, Е. Г. Полунина, С. Г. Капкова, Е. Ю. Маркова. М.: ФМБА, 2018.

Features of the selections of experienced MCL users: prevention of discomfort and high quality of vision The article discusses the relationship between meibomian glands dysfunction and increased evaporation of the tear film, and suggests that specialists should pay attention to it when selecting soft contact lenses for patients with symptoms of dryness and discomfort.

Keywords: contact lenses, discomfort, decreased tear production, dry eye syndrome, meibomian gland dysfunction

Ñîôüÿ Âëàäèìèðîâíà Çèìîâåö,

âðà÷-îôòàëüìîëîã, ñïåöèàëèñò ïî ïðîôåññèîíàëüíîé ïîääåðæêå Bausch Health Vision Care (Ìîñêâà)

¹3 (àïðåëü) 2021

Z_Osobennost_podbora_MKL_so03-21_s5.indd 5

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß ÎÏÒÎÌÅÒÐÈß

5

02.04.2021 11:39:45

ÊÎÍ ÒÀÊÒÍÀß ÊÎ ÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

Ðåêîìåíäàöèè êîíòàêòíûõ ëèíç ïàöèåíòàì íà îñíîâå äàííûõ äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû К. Уолш, научный сотрудник Центра исследования зрения и образования при Университете Уотерлу (Уотерлу, Канада)

Д. Вудс, руководитель исследовательской программы в Центре исследования зрения и образования при Университете Уотерлу (Уотерлу, Канада)

Л. Джонс, профессор, директор Центра исследования зрения и образования при Университете Уотерлу (Уотерлу, Канада)

К. Муди, директор отдела заболеваний поверхности глаза и профессиональных стратегий в компании «Джонсон и Джонсон Вижн» (Джексонвилл, США) Перевод: И. В. Ластовская Перепечатывается из журнала Contact Lens Spectrum за ноябрь 2019 года. Журнал публикуется компанией PentaVision LLC, Ambler, PA USA 2019. All rights reserved. Подробная информация на сайте: www.visioncareprofessional.com

6

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Recomendaciya KL_so03-21_s5.indd 6

Àííîòàöèÿ Íà êàêèå êðèòåðèè îïèðàòüñÿ âðà÷àì-îôòàëüìîëîãàì è îïòîìåòðèñòàì ïðè âûáîðå íàèáîëåå ïîäõîäÿùåãî âàðèàíòà êîíòàêòíûõ ëèíç ïåðâè÷íîìó ïàöèåíòó? Ðàññìîòðèì ýòè êðèòåðèè è èõ âëèÿíèå íà îêîí÷àòåëüíóþ ðåêîìåíäàöèþ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äîêàçàòåëüíàÿ ìåäèöèíà, ïîäáîð, ðåêîìåíäàöèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç

Âñòóïëåíèå Современные мягкие контактные линзы (МКЛ) частой плановой замены выпускаются в большом спектре дизайнов, материалов и с разными режимами ношения. Данные о подборе МКЛ по 33 странам, полученные в 2018 году, показали, что в среднем в 76 % случаев выбирались в качестве материалов линз силикон-гидрогели (СГ), а в 32 % случаев – линзы ежедневной замены [1]. С учетом всего богатства ассортимента МКЛ остается вопрос: как врачи-офтальмологи и оптометристы приходят к таким решениям в подборе линз? При выборе контактных линз (КЛ) специалисту приходится перечислять в уме все доступные варианты, с тем чтобы выбрать именно тот, который наилучшим образом подойдет пациенту. Эта заключительная рекомендация должна основываться на клинической информации, сопоставленной с инди-

видуальными характеристиками пациента, например с его отношением к гигиене, табакокурению, желанием спать в линзах, профессией и т. п. МКЛ не выпускаются в парадигме «один размер подходит всем», это товары медицинского назначения, подбор которых требует определенных навыков и знаний. В некоторых случаях первоначальная рекомендация может строиться на желании пациента носить линзы определенного типа. Рефрактометрия также диктует выбор материала и дизайна в зависимости от кислородной проницаемости и доступности параметров линз. Однако, в общем и целом, наиболее подходящий конкретному пациенту выбор не всегда ясен. Это особенно верно в тех случаях, когда КЛ подбираются человеку в первый раз. Обследование при подборе линз предоставляет специалисту возможность свести воедино необходимую информацию о состоянии пациен-

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:37:40

та и провести базовые измерения параметров переднего отрезка глаза. Давайте посмотрим, какие у нас есть научные доказательства того, как собранную информацию можно использовать для выбора первых КЛ для неофита. Иначе говоря, могут ли полученные при обследовании данные помочь определить, какой материал и дизайн линз лучше всего подходят первичному пациенту.

Ïàöèåíò è êëèíè÷åñêàÿ èíôîðìàöèÿ Разговор с пациентом позволяет выяснить его мотивацию к ношению КЛ, предполагаемое время их использования и в ряде случаев предпочитаемый режим ношения. Однако люди часто не владеют последней клинической информацией или знаниями о существующих вариантах КЛ, поэтому врачам-офтальмологам или оптометристам нужно информировать и обучать своих пациентов.

Ðîãîâè÷íûå èíôèëüòðàòèâíûå ñîáûòèÿ (ÐÈÑ) Помимо этой информации, необходимо выяснить ряд дополнительных факторов в целях выбора оптимальных КЛ (табл. 1). В доказательной базе есть повторяющаяся тема в отношении РИС. По степени тяжести эти события ранжируются от бессимптомных до микробного кератита (МК). Наличие в анамнезе патологии поверхности глаза или ранее диагностированных РИС [2, 3], некоторых хронических состояний [2], плохой гигиены и ассоциируемым с ней обсеменением линз бактериями [4], табакокурение [3, 4], проживание в пыльной среде [2, 5] – все это увеличивает вероятность РИС и МК. Если у пациента определены такие факторы риска, нужно рекомендовать ему однодневные КЛ, при ношении которых возникновение РИС маловероятно [6].

Ïîðîãîâûå çíà÷åíèÿ ñèìïòîìîâ В ряде исследований изучался вопрос, можно ли использовать пороговые значения симптомов в качестве предикторов успеш-

Òàáëèöà 1

Äàííûå î ïàöèåíòå, êîòîðûå âëèÿþò íà ðåêîìåíäàöèþ òåõ èëè èíûõ ÊË Фактор

Доказательства

Рекомендация

Здоровье и медикаменты

Высокая вероятность РИС при ряде хронических состояний [2] и курении табака [3, 4]

Рассмотрите однодневные КЛ

Сезонная аллергия

Высокий уровень комфорта [26] и минимальные симптомы [27] при ношении гидрогелевых однодневных КЛ

Рассмотрите однодневные гидрогелевые КЛ

Анамнез по офтальмологии

Высокий риск РИС при наличии истории заболеваний поверхности глаза или предыдущих РИС [2, 3]

Гигиена

РИС ассоциируются с существенным обсеменением линз микроорганизмами [4]

Окружающая среда

Высокий риск РИС в пыльной, ветреной, влажной, задымленной средах [2, 5]

Пороговые симптомы (устные), в среднем

Толерантные пациенты: 1 Нетолерантные: 3 Как правило, появляются такие Объедините резульсимптомы: сухость, ощущение таты с оценкой слезы инородного тела, покалывание [9] (табл. 2) для лучшего прогноза успешноБессимптомные: от 3,97 сти ношения КЛ до 7,6 баллов

Пороговые симптомы (опросник OSDI)

С симптомами: от 12,2 до 14,48 баллов* [7, 8]

* По данным двух исследований.

ности ношения КЛ конкретным пациентом. Во всех этих исследованиях рекомендуют собирать информацию о том, как пациент чувствует свои глаза до подбора КЛ. Пороговые значения можно установить несколькими методами. Опросник «Индекс заболеваний поверхности глаза» (Ocular Surface Disease Index – OSDI) разработан для измерения симптомов, связанных с синдромом сухого глаза. Если попросить ответить на его вопросы первичного пациента, желающего носить КЛ, можно определить, сможет ли он успешно использовать КЛ или нет (табл. 1) [7, 8]. Помимо него, применяют усовершенствованный опросник МакМонниса (McMonnies), который определяет выраженность таких симптомов, как сухость, ощущение инородного ¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

Recomendaciya KL_so03-21_s5.indd 7

Рассмотрите однодневные КЛ

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

7

02.04.2021 11:37:41

Ðåêîìåíäàöèè êîíòàêòíûõ ëèíç ïàöèåíòàì íà îñíîâå äàííûõ äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû

тела, жжение, и на этом основании проводит границу между теми, кто успешно носит КЛ, и теми, кто нет (табл. 1) [9]. Во всех этих исследованиях способность предсказать, сможет ли первичный пациент носить линзы без проблем, улучшалась при сочетании полученной оценки симптомов и дальнейших клинических мероприятий. Несмотря на то что оценка симптомов не дает прямых указаний на то, какой материал и режим ношения назначить пациенту, эта информация все же имеет ценность. Владеющий ею специалист может эффективно пользоваться этими данными для улучшения коммуникации с клиентом, предоставления ему рекомендаций о том, какие КЛ лучше подходят и в каком режиме их лучше носить. Если собранная информация наводит на мысли о том, что ношение КЛ будет проблемным, то необходимо объяснить пациенту, что нужно пользоваться линзами только из определенных материалов и носить их строго рекомендованное врачом время в течение дня. Оценка пороговых симптомов также вооружает специалиста способностью при необходимости выбирать дополнительные клинические тесты.

Êëèíè÷åñêàÿ èíôîðìàöèÿ Специалисту доступны различные методы клинической оценки первичного пациента, упрощающие выбор подходящих КЛ. Среди них можно назвать оценку слезной пленки, поверхности глаза и век. Их мы обсудим дальше.

Âàæíîñòü ñëåçíîé ïëåíêè Учитывая, что целый ряд клинических измерений при подборе КЛ связан со слезной пленкой, важно понимать, почему ей уделяется так много внимания. На передней поверхности глаза обычно находится 7 мкл слезы [10], толщина ее пленки на роговице составляет 3–5 мкм [11, 12]. В этом небольшом объеме сосредоточена крайне сложная по составу жидкость, сформированная переплетенными фазами липидов, воды 8

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Recomendaciya KL_so03-21_s5.indd 8

и муцина. Слезная пленка осуществляет ряд важных функций: создает плавную преломляющую поверхность, поддерживает здоровое состояние поверхности глаза, обеспечивает комфорт. Потеря слезой гомеостаза отождествляется как ключевой фактор синдрома сухого глаза [13]. Надетая на глаз контактная линза меняет привычное состояние слезной пленки. По сравнению с этой пленкой обычная мягкая линза во много раз толще, она по своей природе нарушает тонкую структуру липидной, водяной и муциновой фаз. Поэтому важно измерить количество и качество слезы до подбора КЛ.

Ìåòîäû îöåíêè ñëåçíîé ïëåíêè Ñòàáèëüíîñòü ñëåçíîé ïëåíêè (âðåìÿ ðàçðûâà, èçìåðåííîå ñ ïðèìåíåíèåì ôëóîðåñöåèíà) Этот метод, вероятно, является наиболее простым. При его применении капля флуоресцеина инстиллируется в слезу, которую затем наблюдают через биомикроскоп в синем свете с желтым барьерным фильтром (Wratten 12). Специалист измеряет время между сокращением век при моргании и разрывом непрерывной поверхности слезы, которая окрашена красителем. Как всегда в проведении измерений, последовательные результаты разнятся, поэтому нужно провести три замера или больше. Очевидно, что это инвазивная технология: капля флуоресцеина по объему в 3–4 раза превышает объем слезы на глазу [14]. Тем не менее это простая процедура, которую можно проводить в кабинете врача, и ее ценность при выборе КЛ исследована. Как оказалось, метод не дает информации о том, подходит ли пациенту тот или иной материал КЛ или режим ношения [15]. Отмечались некоторые различия между средним временем разрыва слезной пленки у тех, кто успешно носит КЛ, и тех, кто отказался от их использования (табл. 2). Однако различаемость этих значений плохая [8].

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:37:42

Ñòàáèëüíîñòü ñëåçíîé ïëåíêè – íåèíâàçèâíîå âðåìÿ ðàçðûâà Стабильность слезной пленки можно оценивать с помощью неинвазивных методов, которые проводятся на первых этапах обследования. Общим для всех этих методов является проецирование изображения, например диска Пласидо (Placido), на поверхность слезы и последующее наблюдение искажения рисунка во время разрыва. Как правило, проводят три последовательных измерения и вычисляют среднее значение. При интерпретации результатов таких измерений нужно проявлять внимательность, поскольку под разрывом одни понимают начало искажения изображения, а другие – его дезинтеграцию. Тем не менее на основании этих тестов нет возможности определиться с материалом и режимом ношения; недавнее исследование показало, что окончательный выбор силикон-гидрогеля или гидрогеля спустя 4 ч ношения базировался на остроте зрения, посадке, комфорте и не коррелировал с качеством поверхности слезной пленки [16].

Òàáëèöà 2

Äàííûå î ïàöèåíòå, êîòîðûå âëèÿþò íà ðåêîìåíäàöèþ òåõ èëè èíûõ ÊË Фактор

Доказательства

Стабильность слезы Время разрыва с флуоресцеином, с

Успешное ношение КЛ: 10,7 ± 6,4; прекращение ношения: 7,5 ± 4,7 [8]

Неинвазивное время разрыва, с

Успешное ношение КЛ: от 17,0 до 22,7*; прекращение ношения: от 12,0 до 14,9* [7–9]

Феноловая красная нить, мм

Толерантные к ношению КЛ: 16,4 ± 3,2; нетолерантные: 11,9 ± 4,2 [9]

Высота слезного мениска, мм

Толерантные к ношению КЛ: 0.43 ± 0,1; нетолерантные: 0,31 ± 0,1 [9]

Объедините результаты с оценкой симптомов (табл. 1) для лучшего прогноза успешности ношения КЛ

Складки конъюнктивы, параллельные краю века Сумма

Бессимптомные: 0,0 (от 0,00 до 1,0); с симптомами: 2,0 (от 1,0 до 3,0) [7]

Объедините результаты с оценкой симптомов (табл. 1) для лучшего прогноза успешности ношения КЛ

Веки Тарзальная конъюнктива

Блефарит и дисфункция мейбомиевых желез

Высокий уровень комфорта и минимальные симптомы при ношении гидрогелевых однодневных КЛ Низкий риск РИС, возникающих от большого количества грамположительных бактерий при ношении однодневных линз

Рассмотрите однодневные гидрогелевые КЛ

* По данным трех исследований.

лерантных пациентов по одному лишь этому параметру – трудное дело.

Îñìîëÿðíîñòü В недавно опубликованном втором отчете рабочей группы Общества изучения слезной пленки и поверхности глаза (Tear Film & Ocular Surface Society Dry Eye Workshop – DEWS) подчеркивается, что гиперосмолярность слезы – это одна из ключевых составляющих механизма синдрома сухого глаза [13]. Что касается КЛ, то применимость ¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

Recomendaciya KL_so03-21_s5.indd 9

Объедините результаты с оценкой симптомов (табл. 1) для лучшего прогноза успешности ношения КЛ

Объем слезы

Îáúåì ñëåçû Помимо измерения стабильности слезной пленки, для более полного описания слезы можно использовать методики определения ее объема. Есть инвазивные методы, например тест Ширмера (Schirmer), и тест с красной фенольной нитью, которые измеряют количество слезы, вырабатываемой за определенный промежуток времени. У тех, кто не смог носить КЛ, отмечается существенно более низкий объем слезы по итогу теста с красной фенольной нитью, в заключении исследования говорится, что непереносимость КЛ определяется лучше всего комбинированием результатов пороговых симптомов, стабильности и объема слезы [9]. Высота слезного мениска вдоль границы нижнего века может быть измерена неинвазивным способом, она позволяет оценить объем слезы. И вновь у тех, кто не может носить КЛ, наблюдается существенно сниженная высота слезного мениска [9]. Однако различение групп толерантных и нето-

Рекомендация

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

9

02.04.2021 11:37:43

Ðåêîìåíäàöèè êîíòàêòíûõ ëèíç ïàöèåíòàì íà îñíîâå äàííûõ äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû

Помимо недостатка информации о влиянии толщины липидного слоя, мы мало знаем о том, как качество этого компонента слезы влияет на ношение линз. Это одна из тех областей, наряду с осмолярностью, в которой появление новых исследований крайне желательно и в которой существующие данные не дают оснований для выбора материала или режима ношения КЛ.

Рис. 1. Складки конъюнктивы, параллельные краю века

к ним этого факта неясна, ведутся дискуссии по поводу того, как влияют тип линзы и режим ношения на осмолярность слезы и отражается ли это на комфорте. В одном исследовании сообщалось, что высокая осмолярность отмечается у пациентов с сухостью глаз, вызванной ношением КЛ [17], в то время как в другом не было выявлено связи между осмолярностью и комфортом [18]. В одной недавней работе сообщалось, что нет существенной разницы в осмолярности и других параметрах на поверхности глаза после ношения гидрогелевых или силиконгидрогелевых линз [19]. Поскольку в кабинетах врачей появляется все больше современного оборудования, в частности измеряющего осмолярность слезы, необходимо проведение исследований, которые прольют больше света на связь между этим параметром и успешностью ношения линз.

Îöåíêà ëèïèäíîãî ñëîÿ Липидный слой слезы играет определенную роль в предотвращении ее испарения. С помощью интерферометрии возможно визуализировать движение липидного слоя и оценить его толщину. Ношение КЛ влияет на непрерывность и распространение этого слоя, это влияние коррелирует с дискомфортом [20]. По данным исследователей, толщина его составляет от 50 до 100 нм [21], однако пока непонятно, как она коррелирует с успешностью ношения КЛ и коррелирует ли вообще.

10

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Recomendaciya KL_so03-21_s5.indd 10

Ñêëàäêè êîíúþíêòèâû, ïàðàëëåëüíûå êðàþ âåêà Считается, что такие складки связаны с сухостью глаз, их можно наблюдать и оценивать по шкале вдоль назальной и темпоральной зон нижнего края века (рис. 1). Хотя они ничего не говорят о том, какой материал выбрать или какого режима ношения придерживаться, оценка этих складок по шкале часто дает значительно более высокие баллы у симптоматических пользователей в сравнении с бессимптомными (табл. 2) [7]. Это же исследование также показало, что наилучшим предиктором симптомов сухости глаз у пользователей КЛ является комбинирование баллов опросника OSDI, оценки неинвазивного времени разрыва слезной пленки и этих складок конъюнктивы [7].

Îöåíêà ïîâåðõíîñòè ãëàçà Во время проведения биомикроскопии при подборе КЛ нужно проверять ряд элементов вне зависимости от их влияния на выбор линз. В основном это касается здоровья переднего отрезка глаза, сюда включаются выявление бульбарной гиперемии и гиперемии лимба, оценка функции и структуры мейбомиевых желез, детальный осмотр роговицы, оценка неповрежденности тканей с помощью флуоресцеина натрия. Если говорить о прокрашивании роговицы, до сих пор у нас противоречивые данные о том, связано ли оно с дискомфортом [22]. Не забывайте, что наилучшие условия для наблюдения прокрашивания – это синий кобальтовый свет и желтый барьерный фильтр (рис. 2).

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:37:44

Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ âåê Оценивая состояние век, установите базовый вид тарзальной конъюнктивы и краев век. Проверьте, нет ли такой патологии, как блефарит или дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ). Поскольку при проверке век применяются довольно инвазивные приемы, например их выворот и экспрессия мейбомиевых желез, лучше их отложить до завершения оценки состояния переднего отрезка глаза. Сейчас в продаже появились недорогие устройства, которые позволяют офтальмологу создавать постоянное давление на край века минимально инвазивным способом для упрощения оценки функции мейбомиевых желез. В современной клинической практике врачи могут пользоваться различными технологиями визуализации для получения морфологической информации о структуре мейбомиевых желез [23–25]. В отличие от многочисленных замеров параметров слезной пленки, которые в лучшем случае способны лишь указать, будет ли ношение линз сопровождаться симптомами или нет, ряд результатов осмотра век может использоваться для выбора КЛ. Присутствие воспаления тарзальной конъюнктивы в виде гиперемии и сосочков, особенно при наличии в анамнезе сезонной аллергии, говорит о том, что нужно рекомендовать однодневные линзы. И хотя все однодневные КЛ будут уменьшать накопление отложений и аллергенов, существующие доказательства говорят о защитной функции и улучшенном комфорте, свойственным гидрогелевым однодневным КЛ [26, 27]. У пациентов с блефаритом [28, 29] или ДМЖ [30], в отличие от здоровых людей, на веках наблюдается повышенное присутствие грамположительных бактерий, например Staphylococcus aureus; а это ассоциируется с РИС, которые выражаются в форме граничных кератитов там, где веко касается роговицы (на 2, 4, 8 и 10 ч, если смотреть по циферблату). Помимо стандартных клинических процедур и долговременной терапии и профилактики, можно рекомендовать таким пациентам в целях уменьшения

а

б

Ñèíèé ñâåò + ôëóîðåñöåèí

Ñèíèé ñâåò + ôëóîðåñöåèí + ôèëüòð

Рис. 2. Прокрашивание роговицы флуоресцеином: а – вид при освещении синим кобальтовым светом; б – вид при освещении синим кобальтовым светом и использовании желтого барьерного фильтра

риска РИС ношение однодневных КЛ [31, 32]. ДМЖ в настоящее время принято считать главной причиной синдрома сухого глаза, поскольку она отмечается у 86 % страдающих этим заболеванием людей [33]. По этой причине чем раньше эта патология будет диагностирована, тем лучше для обеспечения предпосылок успешного ношения КЛ. Клещи Demodexx обитают в сальных железах и волосяных фолликулах человека. Когда они присутствуют в фолликулах ресниц, то образуют характерные воротнички вокруг основания ресниц (рис. 3), и рекомендуется лечение для удаления отходов и устранения заражения. Их присутствие имеет отношение к ношению КЛ с более высокой долей пользователей, у которых выявляются Demodex, и со значительно большим количеством клещей на одного человека, чем у лиц, не носящих КЛ (7,6 против 5,0; p = 0,02) [34]. В дальнейшем исследовании наличие Demodexx также было связано с прекращением использования КЛ: 93 % отказавшихся имели ¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

Recomendaciya KL_so03-21_s5.indd 11

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

11

02.04.2021 11:37:46

Ðåêîìåíäàöèè êîíòàêòíûõ ëèíç ïàöèåíòàì íà îñíîâå äàííûõ äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû

соты слезного мениска и складок конъюнктивы, параллельных краю века. Новые технологии вооружают врачей возможностью оценивать функции и структуру мейбомиевых желез. Наш обзор показывает, что требуется проведение новых научных исследований, которые дадут специалистам возможность использовать данные оценки состояния слезной пленки для рекомендаций КЛ пациентам. Рис. 3. Блефарит при присутствии клещей Demodex, с выраженными воротничками у основания ресниц. Фото предоставлено доктором Вильямом Нго (Dr. William Ngo)

клещей по сравнению с 6 % бессимптомных пользователей [35]. Хотя это не помогает с точки зрения рекомендации КЛ, приведенные данные подчеркивают важность поиска и лечения заражения Demodexx у потенциальных и действующих пользователей КЛ.

Çàêëþ÷åíèå Клинические специалисты собирают большой объем информации при подборе КЛ, это касается анамнеза, симптомов, стиля жизни, состояния переднего отрезка глаза. Обзор современной доказательной базы показывает, что некоторая часть этой информации может использоваться для рекомендации пациентам того или иного материала КЛ и режима ношения. Это особенно касается данных, получаемых из анамнеза и осмотра век пациента. Однако во многих ситуациях записанное и измеренное напрямую не влияет на врачебные рекомендации. В частности, информация о слезной пленке. Клинические специалисты понимают ее важность, и у них есть методы обследования слезной пленки, однако полученные данные о ней ничего не говорят о том, какие линзы рекомендовать. Согласно наилучшему доступному исследованию, мы можем прогнозировать, будет ли ношение КЛ сопровождаться симптомами или нет, комбинируя результаты оценки пороговых симптомов, неинвазивного времени разрыва слезной пленки, вы12

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Recomendaciya KL_so03-21_s5.indd 12

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Morgan PB, Woods CA, Tranoudis IG, et al. International Contact Lens Prescribing in 2018. Contact Lens Spectrum. 2019 Feb; 34: 26–32.

2. Keay L, Edwards K, Stapleton F. Signs, symptoms, and comorbidities in contact lens-related microbial keratitis.

Optom Vis Sci. 2009 Jul; 86: 803–809.

3. McNally JJ, Chalmers RL, McKenney CD, et al. Risk factors for corneal infiltrative events with 30-night continuous wear of silicone hydrogel lenses. Eye Contact Lens. 2003; 29: S153–S156; discussion S66, S92–S94.

4. Szczotka-Flynn L, Lass JH, Sethi A, et al. Risk factors for corneal infiltrative events during continuous wear of silicone hydrogel contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 Nov; 51: 5421–5430.

5. Ozkan J, Mandathara P, Krishna P, et al. Risk factors for corneal inflammatory and mechanical events with extended wear silicone hydrogel contact lenses. Optom Vis Sci. 2010 Nov; 87: 847–853.

6. Chalmers RL, Hickson-Curran SB, Keay L, et al. Rates of adverse events with hydrogel and silicone hydrogel daily disposable lenses in a large postmarket surveillance registry: The TEMPO Registry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Jan 8; 56: 654–663.

7. Pult H, Murphy PJ, Purslow C. A novel method to predict the dry eye symptoms in new contact lens wearers. Optom Vis Sci. 2009 Sep; 86: E1042–E1050.

8. Best N, Drury L, Wolffsohn JS. Predicting success with silicone-hydrogel contact lenses in new wearers. Cont Lens Anterior Eye. 2013 Oct; 36: 232–237.

9. Glasson MJ, Stapleton F, Keay L, et al. Differences in clinical parameters and tear film of tolerant and intolerant contact lens wearers. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Dec; 44: 5116–5124.

10. Mishima S, Gasset A, Klyce SD Jr., et al. Determination of tear volume and tear flow. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1966 Jun; 5: 264–276.

11. Wang J, Fonn D, Simpson TL, et al. Precorneal and preand postlens tear film thickness measured indirectly with optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Jun; 44: 2524–2528.

12. King-Smith PE, Fink BA, Hill RM, et al. The thickness of the tear film. Curr Eye Res. 2004 Oct–Nov; 29: 357–368.

13. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017 Jul; 15: 276–283.

14. Mooi JK, Wang MTM, Lim J, et al. Minimising instilled volume reduces the impact of fluorescein on clinical measurements of tear film stability. Cont Lens Anterior Eye. 2017 Jun; 40: 170–174.

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:37:47

15. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017 Jul; 15: 539–574.

16. Mousavi M, Jesus DA, Garaszczuk IK, et al. The utility of measuring tear film break-up time for prescribing contact lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2018 Feb; 41: 105–109.

17. Nichols JJ, Sinnott LT. Tear film, contact lens, and patient-related factors associated with contact lens-related dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Apr; 47: 1319– 1328.

18. Stahl U, Willcox MD, Naduvilath T, et al. Influence of tear film and contact lens osmolality on ocular comfort in contact lens wear. Optom Vis Sci. 2009 Jul; 86: 857–867.

19. Ruiz-Alcocer J, Monsalvez-Romin D, Garcia-Lazaro S, et al. Impact of contact lens material and design on the ocular surface. Clin Exp Optom. 2018 Mar; 101: 188–192.

20. Craig JP, Willcox MD, Argueso P, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Report of the Contact Lens Interactions With the Tear Film Subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: TFOS123–TFOS156.

21. King-Smith PE, Hinel EA, Nichols JJ. Application of a novel interferometric method to investigate the relation between lipid layer thickness and tear film thinning. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 May; 51: 2418–2423.

22. Efron N, Jones L, Bron AJ, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Report of the Contact Lens Interactions With the Ocular Surface and Adnexa Subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: TFOS98–TFOS122.

23. Pult H, Nichols JJ. A review of meibography. Optom Vis Sci. 2012 May; 89: E760–E769.

24. Arita R, Itoh K, Maeda S, et al. A newly developed noninvasive and mobile pen-shaped meibography system. Cornea. 2013 Mar; 32: 242–247.

25. Ngo W, Srinivasan S, Schulze M, et al. Repeatability of grading meibomian gland dropout using two infrared systems. Optom Vis Sci. 2014 Jun; 91: 658–667.

26. Hayes VY, Schnider CM, Veys J. An evaluation of 1-day disposable contact lens wear in a population of allergy sufferers. Cont Lens Anterior Eye. 2003 Jun; 26: 85–93.

27. Wolffsohn JS, Emberlin JC. Role of contact lenses in relieving ocular allergy. Cont Lens Anterior Eye. 2011 Aug; 34: 169–172.

28. Lindsley K, Matsumura S, Hatef E, et al. Interventions for chronic blepharitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16: CD005556.

29. Teweldemedhin M, Gebreyesus H, Atsbaha AH, et al.

Bacterial profile of ocular infections: a systematic review.

BMC Ophthalmol. 2017 Nov 25; 17: 212.

30. Watters GA, Turnbull PR, Swift S, et al. Ocular surface microbiome in meibomian gland dysfunction. Clin Exp Ophthalmol. 2017 Mar; 45: 105–111.

31. Chalmers RL, Keay L, McNally J, et al. Multicenter casecontrol study of the role of lens materials and care products on the development of corneal infiltrates. Optom Vis Sci. 2012 Mar; 89: 316–325.

32. Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clin Exp Optom. 2017 Sep; 100: 473–481.

33. Lemp MA, Crews LA, Bron AJ, et al. Distribution of aqueous-deficient and evaporative dry eye in a clinic-based patient cohort: a retrospective study. Cornea. 2012 May; 31: 472–478.

34. Jalbert I, Rejab S. Increased numbers of Demodex in contact lens wearers. Optom Vis Sci. 2015 Jun; 92: 671–678.

35. Tarkowski W, Moneta-Wielgos J, Mlocicki D. Demodex sp. as a Potential Cause of the Abandonment of Soft Contact Lenses by Their Existing Users. Biomed Res Int. 2015; 2015: 259109.

Evidence-based contact lens recommendation What criteria should ophthalmologists and optometrists rely on when choosing the most suitable contact lens option for a new patient? Consider the selection criteria and their impact on the final recommendation.

Keywords: contact lens recommendation, evidence based medicine, fitting

Êàðåí Óîëø (Karen Walsh),

íàó÷íûé ñîòðóäíèê Öåíòðà èññëåäîâàíèÿ çðåíèÿ è îáðàçîâàíèÿ ïðè Óíèâåðñèòåòå Óîòåðëó (Óîòåðëó, Êàíàäà)

Äæèëë Âóäñ (Jill Woods),

ðóêîâîäèòåëü èññëåäîâàòåëüñêîé ïðîãðàììû â Öåíòðå èññëåäîâàíèÿ çðåíèÿ è îáðàçîâàíèÿ ïðè Óíèâåðñèòåòå Óîòåðëó (Óîòåðëó, Êàíàäà)

Ëèíäîí Äæîíñ (Lyndon Jones),

ïðîôåññîð, äèðåêòîð Öåíòðà èññëåäîâàíèÿ çðåíèÿ è îáðàçîâàíèÿ ïðè Óíèâåðñèòåòå Óîòåðëó (Óîòåðëó, Êàíàäà)

ʸðò Ìóäè (Curt Moody),

ãëàâíûé äèðåêòîð îòäåëà çàáîëåâàíèé ïîâåðõíîñòè ãëàçà è ïðîôåññèîíàëüíûõ ñòðàòåãèé â êîìïàíèè «Äæîíñîí è Äæîíñîí Âèæí» (Äæåêñîíâèëë, ÑØÀ)

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

Recomendaciya KL_so03-21_s5.indd 13

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

13

02.04.2021 11:37:49

Î×Ê ÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

Îñíîâû äèçàéíà ïðîãðåññèâíûõ ëèíç. ×àñòü II Àííîòàöèÿ  ñòàòüå ðàññìîòðåíû îñíîâíûå ïðèíöèïû äèçàéíà ïðîãðåññèâíûõ î÷êîâûõ ëèíç, èõ îòëè÷èÿ îò áèôîêàëüíûõ è òðèôîêàëüíûõ ëèíç. Îáúÿñíåíî ñîçäàíèå ïîâåðõíîñòè çîíû ïðîãðåññèè, îòëè÷èÿ ëèíç æåñòêîãî è ìÿãêîãî äèçàéíîâ.

Мо Джали, приглашенный профессор кафедры оптометрии Ольстерского университета (Колрейн, Северная Ирландия) Перевод: И. В. Ластовская Оригинал статьи опубликован в журнале Optician 13.09.2016. Перевод печатается с разрешения редакции

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: î÷êè, î÷êîâûå ëèíçû, ïðîãðåññèâíûå ëèíçû

Èçãîòîâëåíèå ïðîãðåññèâíîé ïîâåðõíîñòè ëèíçû Ранние типы станков с числовым программным управлением (ЧПУ), применявшиеся для генерирования сложных поверхностей прогрессивных линз, были довольно медленными по сравнению с современным высокоскоростным оборудованием, выполняющим обрезку и полировку. Некоторые производители даже разработали и внедрили технологию вакуумного формования сложных поверхностей, позволяющую с помощью одной керамической формы изготовить несколько готовых стеклянных прогрессивных поверхностей или же стеклянные формы для создания линз из пластмасс. Вакуумное формование схематично изображено на рис. 1. На первом этапе создается с помощью генератора сложных поверх-

ностей керамическая форма, расчет поверхности очень сложный, он включает в себя учет ее будущей деформации, который неизбежен при производстве линзы. Сгенерированная поверхность выходит очень гладкой. Затем берется стеклянная заготовка, ее обеим сторонам придается в точности установленная кривизна, проводится полировка, в результате обе поверхности получают точную сферическую форму. Затем заготовку помещают на керамическую форму, закрывают крышкой из такого же материала, чтобы не допустить попадания пыли на будущую прогрессивную поверхность (рис. 1а). Собранную конструкцию помещают в печь и в течение часа температуру поднимают примерно до 650 °C, при ней стеклянная заготовка начинает размягчаться и совмещается с керамической поверхностью (рис. 1б). б Такую температуру сохраняют в про-

* Первую часть статьи см.: Джали Мо. Основы дизайна прогрессивных линз. Часть I // Современная оптометрия. 2021. № 2 (141). С. 13–18.

14

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

J_Progressive lenses_so03-21_s4.indd 14

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:36:07

должение одного часа, в это время процесс создания прогрессивной поверхности поддерживают с помощью вакуума, который эффективно подтягивает заготовку к форме (рис. 1в). После этого температуру снижают в течение восьми часов. Готовая стеклянная заготовка показана на рис. 1г. Видно, что вогнутая стеклянная поверхность соответствует в точности выпуклой поверхности керамической формы. Если в процессе нужно получить стеклянную линзу, вогнутая поверхность создается таким же способом. А если потребуется изготовить стеклянную форму для последующего производства пластмассовых линз, тогда керамическая форма будет иметь вогнутую поверхность, к которой прижимается с помощью вакуума формирующееся стекло.

Îïòèêà ïðîãðåññèâíîé ïîâåðõíîñòè На рис. 2а показано, как узкий пучок лучей падает на прогрессивную линзу в заданной точке Р в зоне прогрессии, которая находится рядом с линией меридиана, а на рис. 2б изображены преломленные пучки лучей перед их попаданием в глаз. Представим, что у точки Р есть координаты х и у и что она лежит в центре небольшой зоны, через которую проходит узкий пучок диаметром d. Оптическая сила поверхности в верхней части зоны составляет F, а ее ордината равна у – d / 2. Поскольку поверхность прогрессивная, то оптическая сила выше в точке Р на значение δF, это астигматизм поверхности в точке Р. Например, если тангенциальная оптическая сила на верхней границе этой зоны равна +5,00 дптр, так что F = +5,00 дптр, а полная добавка для чтения А = +2,00 дптр, зона прогрессии имеет глубину 16 мм, оптическая сила меняется по степенному закону, то на каждый миллиметр поверхности оптическая сила на ней изменяется на 2/16, или 0,12 дптр. Предположим, что диаметр зоны равен 4 мм, тангенциальная оптическая сила в центре зоны выросла до +5,25 дптр, а лучи в сагиттальной плоскости достигнут оп-

а Êåðàìè÷åñêàÿ êðûøêàà (çàùèòà îò ïûëè) Îòïîëèðîâàííàÿÿ ñòåêëÿííàÿ çàãîòîâêàà Êåðàìè÷åñêàÿ ôîðìàà

б

в

Рис. 1. Вакуумное формование прогрессивной поверхности линзы: а – компоненты формы для производства; б – форма загружается в печь и нагревается до 650 °C, при этой температуре стекло размягчается и тянется; в – под формой создается вакуум, который втягивает поверхность стекла, и она вступает в контакт с другой формой, задающей поверхность. В результате получается прогрессивная поверхность линзы, которая в точности соответствует поверхности формы; г – стеклянная полузаготовка с выпуклой прогрессивной поверхностью

а

P

б

F

F + δF

δF F – àñòèãìàòèçì

в

Рис. 2. Форма пучка лучей после преломления в зоне прогрессии: а – преломление в зоне прогрессии; б – астигматическая природа преломленного пучка; в – астигматическая и коматическая природа преломленного пучка

тической оси ближе к поверхности, чем лучи, прошедшие через верх зоны (рис. 2б). б Очевидно, что поверхность астигматическая и лучи, прошедшие через верх зоны пересекут оптическую ось на расстоянии n / F м от поверхности, тогда как сагиттальные лу¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

J_Progressive lenses_so03-21_s4.indd 15

г

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

15

02.04.2021 11:36:08

Îñíîâû äèçàéíà ïðîãðåññèâíûõ ëèíç. ×àñòü II

чи, падающие на поверхность в центре зоны сфокусируются на расстоянии n / (F F + δF ) м от поверхности. Преломленный пучок лучей не тождественен коноиду Штурма, поскольку лучи, падающие на поверхность ниже точки Р, будут фокусироваться все ближе и ближе к поверхности. Например, внизу зоны самый нижний луч пересечет ось на расстоянии n / (F F + 2δF ) м от поверхности. Эффект похож на тангенциальную кому (рис. 2в), и в самой узкой части в районе фокуса пучок будет форму эллипса. За исключением умбилической линии, вдоль которой большинство дизайнеров стараются устранить астигматизм, в любой другой точке прогрессивной поверхности тангенциальная оптическая сила Ftt и сагиттальная оптическая сила Fs неравнозначны, и поэтому поверхность обладает астигматизмом A, значение которого считается по формуле A = FT – FS. В этой же точке средняя оптическая сила поверхности М считается по формуле M=

FT + FS .

2

Из этих равенств можно получить следующие: FT = M + A / 2 и FS = M – A / 2. Как говорилось раньше, вдоль меридиана поверхности астигматизм устранен, поэтому FT = FS = M.

Рис. 3. Астигматизм Минквитца

А в любой точке поверхности P (x, y), близкой к меридиану, верны следующие равенства: FT (x, y) = M (y) + x [A ((y) / h] и FS (x, y) = = M (y) – x [A (y ( ) / h], где A ((y) / h – это скорость изменения добавки для чтения А на каждый миллиметр на расстоянии у мм от начала зоны прогрессии, глубина которой h, а астигматизм в точке составляет A (x, y) = FT (x, y) – FS (x, y) =

2xA ((y) . h

Эту формулу часто еще называют правилом Минквитца, так как впервые германский ученый Г. Минквитц (Minkwitz)* показал, что если оптическая сила поверхности растет вдоль умбилической линии, то у такой поверхности есть астигматизм, который увеличивается в два раза быстрее (то есть 2A / h дптр/мм) вдоль нормали к умбилической линии. Астигматизм поверхности – неизбежное следствие прогрессивной формы линзы. Правило Минквитца говорит нам о том, что он увеличивается по мере роста добавки для чтения и уменьшения глубины зоны прогрессии h. С точки зрения пользователя таких линз, подобный астигматизм должен присутствовать как можно в меньшей степени, это позволяет обеспечить наибольшую ширину поля ясного зрения на промежуточных расстояниях и вблизи, а также ускорить адаптацию к новой линзе. Если бы не производилось смягчение прогрессивной поверхности линзы, то мы наблюдали бы оптический контур, показанный на рис. 3. Это жесткий дизайн, при котором астигматизм достигает таких высоких значений, как 10,00 дптр. Большинство пациентов не приспосабливаются к этим линзам, а если и могут, то им требуется очень длинный период адаптации к резким скачкам изображения на периферии, вызываемым сильным астигматизмом. Для прогрессивной линзы с добавкой для чтения +2,00 дптр и глубиной зоны прогрессии 16 мм расстояние от умбилической до изоцилиндрической линии со значением ци-

* Minkwitz G. On the surface astigmatism of a fixed symmetrical aspheric surface. OptActa (Lond). 1963. No. 10.

P. 223–227.

16

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

J_Progressive lenses_so03-21_s4.indd 16

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:36:10

линдра 0,25 дптр, согласно правилу Минквитца, составит x=

0,5

Ah 0,25 × 16 = = 1 мм.

2A 2 × 2,00

А ширина коридора, в котором астигматизм ниже 0,25 дптр, будет всего 2 мм. Ширина коридора с астигматизмом меньше 0,50 дптр составит 4 мм и так далее. Типичные оптические контуры двух современных прогрессивных линз изображены на рис. 4, на них видно, что происходит уменьшение кривизны поверхности на периферии зоны прогрессии и зоны для близи. Изоцилиндрические линии нарисованы с интервалом 0,50 дптр, видно, как по мере движения взгляда в сторону от центра зон прогрессии и зоны для чтения резко вырастает астигматизм. Действие астигматизма – создать коридор ясного зрения, фактический размер которого определяется дизайнером, вернее, тем, как он решил совместить поверхности различных оптических сил на краю линзы. Принимая во внимание то, что процесс слияния поверхностей призван снизить действие разделительных линий между сегментами с разной кривизной, можно понять, в каких зонах линз зрение будет неудовлетворительным. Зоны, где происходит слияние поверхностей, определяются общим замыслом дизайнера линзы, который решает, как меняется оптическая сила по поверхности прогрессивной линзы. На рис. 5 показаны два разных дизайна прогрессивных линз, обе линзы имеют нулевую рефракцию

1,0 1,50

0,5 1,0 1,50 2,0 2,50

2,0

Рис. 4. Астигматизм Минквитца у современных прогрессивных линз жесткого (слева) и мягкого (справа) дизайнов

а

б

0,00

0,00

0,5 1,0 1,50 1,50

0,5 1,0 , 1,50 2,00

2,00

Рис. 5. Распределение оптической силы по поверхности прогрессивной линзы: а – мультифокальный дизайн с верхней и нижней дугообразной зонами; б – мультифокальный дизайн Е-типа

в сегменте для дали и добавку для чтения +2,00 дптр. На рис. 5а дизайнер решил совместить большой сегмент и бифокальную зону с кривой, загнутой вверх, – так образована зона для дали, а ниже расположены сегменты с кривыми, загнутыми вниз, в каждом из них увеличивается добавка для чтения до достижения полного значения. На рис. 5бб дизайнер использовал мультифокальный концепт Е-типа, при котором каждый следующий сегмент наращивает добавку для чтения на полдиоптрии.

Progressive power lenses. Part II The article discusses the basic design princi-ples of progressive spectacle lenses, their differences from bifocal and trifocal lenses. The creation of the surface of the progression zone, the difference between hard design lenses and soft design lenses is explained.

Keywords: glasses, progressive lenses, spectacle lenses

Ìî Äæàëè (Mo Jalie),

ïðèãëàøåííûé ïðîôåññîð êàôåäðû îïòîìåòðèè Îëüñòåðñêîãî óíèâåðñèòåòà (Êîëðåéí, Ñåâåðíàÿ Èðëàíäèÿ)

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

J_Progressive lenses_so03-21_s4.indd 17

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

17

02.04.2021 11:36:12

Î×Ê ÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

Íîâèíêè â òåõíîëîãèè èçãîòîâëåíèÿ ôîòîõðîìíûõ ëèíç «â ìàññå»

О. А. Щербакова, канд. хим. наук, редактор журнала «Веко» (Санкт-Петербург)

Àííîòàöèÿ Ôîòîõðîìíûå ëèíçû áðåíäà SunSensors ïðî÷íî óäåðæèâàþò ïîçèöèè â ñðåäíåöåíîâîì ñåãìåíòå îïòè÷åñêîãî ðûíêà. Ïðîèçâîäèòåëè íåóñòàííî èùóò âîçìîæíîñòè äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ïîëüçîâàòåëåé î÷êîâ íàèáîëåå êîìôîðòíûì çðåíèåì è ñòðåìÿòñÿ ê ðàçâèòèþ óæå èìåþùèõñÿ òåõíîëîãèé, ÷òîáû ïîëó÷èòü ôîòîõðîìíûå ëèíçû ñ óëó÷øåííûìè ñâîéñòâàìè. Ðàññìîòðèì, êàêèå èçìåíåíèÿ ïðîèçîøëè â óæå èçâåñòíîé òåõíîëîãèè ïîëèìåðèçàöèè ëèíç ñ ðàñïðåäåëåíèåì ôîòîõðîìíûõ ïèãìåíòîâ â ìàññå ìàòåðèàëà.* Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: òåõíîëîãèè èçãîòîâëåíèÿ ëèíç, ôîòîõðîìíûå î÷êîâûå ëèíçû, SunSensors

Ñðåäíåöåíîâîé ñåãìåíò ðûíêà Неотъемлемыми частями маркетинговой стратегии любой компании являются определение границ основных ценовых сегментов на рынке и понимание мотивов покупки и необходимых свойств товара в зависимости от его цены. Согласно современным представлениям маркетологов выделяют четыре типа ценовых сегментов предлагаемых продуктов: низкоценовой, или сегмент экономпредложений (low-priced), среднеценовой (middle-priced), высокоценовой (high-priced) и премиум (luxury).

Стоимость товаров среднеценового сегмента находится на уровне средней цены по рынку. В таком сегменте уже можно увидеть продукты, обладающие дополнительным функционалом и свойствами, в интересной упаковке и т. д. Нередко данный сегмент имеет самый высокий уровень дифференциации товаров. Потребитель ожидает от продукта этого сегмента точного соответствия заявленным свойствам. Некоторые маркетологи в среднеценовом сегменте выделяют еще два: средний низкий, или low middle, и средний высокий, или high middle**.

* При подготовке статьи были использованы следующие материалы: Mattison-Shupnick M., Kotob D. New photochromic lens technology – expanding materials casting and coating options (журнал «20/20»), публикации сайта Mitsui Chemicals (jp.mitsuichemicals.com). ** См.: Черноморец Д. Ценовая сегментация продуктов: просто о сложном // vc.ru [Электронный ресурс]. URL: https://vc.ru/marketing/65202-cenovaya-segmentaciya-produktov-prosto-o-slozhnom) (дата обращения: 01.09.2020).

18

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_Novinki_Technologii_so03-21_s7.indd 18

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:38:14

Покупатели продуктов сегмента low middle, как правило, сравнивают их цену с ценой аналогов из экономичного сегмента и, если находится более дешевый вариант, совершают покупку, сопровождая процесс мыслью: «Я могу себе позволить не самое дешевое». В среднем низком сегменте (в отличие от экономичного) продукт начинает нуждаться в бренде, так как наш целевой покупатель испытывает потребность в корректировке статуса. Для приобретающих продукт сегмента high middle цена не менее важна, но они сравнивают ее с ценой не более дешевых аналогов (как это делают при выборе товара среднего низкого сегмента), а, наоборот, премиальных. К продукции среднего ценового уровня вполне можно отнести фотохромные линзы SunSensors – по сравнению с готовыми бесцветными и окрашенными линзами они имеют функцию изменения светопропускания в зависимости от интенсивности солнечного света, но по некоторым показателям уступают современным фотохромным линзам, изготавливаемым по технологии Transitions.

Ôîòîõðîìíûå ëèíçû íà ðûíêå Будучи давним пользователем очков с фотохромными линзами, я высоко ценю их за комфорт, так как они адаптируются к любым условиям освещения – затемняются на открытом воздухе, защищая глаза от избыточной яркости солнечного излучения и от вредного ультрафиолета (УФ), а в помещении осветляются до бесцветного состояния. Первые минеральные фотохромные линзы появились на рынке в 1964 году, когда компания Corning выпустила минеральные линзы, светопропускание которых изменялось в зависимости от интенсивности УФ-излучения. В 1999 году она представила технологию производства органических фотохромных линз под брендом SunSensors. Другие компании – Transitions Optical, Hoya Vision Care, Carl Zeiss Vision, Rodenstock, Indo Lens Group – также создали собственные технологии изготовления фотохромных

линз и способствовали существенному развитию оптического рынка и росту спроса на этот вид продукции. В 2014 году концерн Mitsui Chemicals приобрел бизнес по изготовлению органических фотохромных линз у Corning. Являясь ведущим мировым разработчиком материалов для очковых линз, концерн в 2016 году начал работу по улучшению характеристик материалов для фотохромных линз SunSensors. Изначально линзы SunSensors были выпущены из материала со средним значением показателя преломления – 1,56, и создание более высокопреломляющего материала являлось серьезной технологической проблемой: требовалось равномерно распределить светочувствительные пигменты в материале линзы и сохранить их свойства во время процесса полимеризации. Mitsui Chemicals разработал новый технологический процесс Ultra Dye Dispersing (ультрараспределение пигмента), который позволяет применять светочувствительные добавки в существующем производстве органических очковых линз SunSensors MR-8 из материала с более высоким показателем преломления – 1,60. Компании – изготовители очковых линз, являющиеся партнерами концерна, могут использовать эту технологию на своих производствах, а кроме того, варьировать степень затемнения фотохромных линз в стадии активации.

Ôîòîõðîìíûå ëèíçû, ïðîèçâîäèìûå ïî òåõíîëîãèè «â ìàññå», è èõ ïðåèìóùåñòâà Производство фотохромных линз по технологии «в массе» означает, что светочувствительные пигменты равномерно распределяются в материале линзы. Их добавляют в полимеризационную смесь, после чего формируют линзы в соответствии с температурно-временными параметрами технологического процесса. В настоящее время ведется разработка технологии изготовления линз из материала MR-10 с еще более высоким показателем преломления – 1,67, и это значит, что высо¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

Shch_Novinki_Technologii_so03-21_s7.indd 19

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

19

02.04.2021 11:38:15

Íîâèíêè â òåõíîëîãèè èçãîòîâëåíèÿ ôîòîõðîìíûõ ëèíç «â ìàññå»

2

1

6

3

ломляющих материалов. К тому же методом центрифугирования или окунания достаточно трудно нанести равномерное фотохромное покрытие на сложные поверхности, поверхности с линиями раздела или с высокой кривизной – возникает неравномерность толщины покрытия, которая может привести к неравномерности окрашивания фотохромных линз в активированной стадии. Следует также отметить те преимущества, которые потенциально возникнут при использовании фотохромных линз с распределением пигментов «в массе» для установки в оправы с креплением этих линз на винтах и на леске. В отличие от фотохромных линз с покрытиями, исключается возможность попадания сверла или фрезы в стык между линзой и покрытием, что приводит к возникновению напряжения и отслаиванию покрытия. Появление высокопреломляющих заготовок линз с распределением светочувствительных пигментов в материале линзы позволяет применять современную технологию двухсторонней обработки поверхности Free Form, необходимую для изготовления высокотехнологичных фотохромных линз современных дизайнов – индивидуальных

4 5 7 Рис. 1. Заготовка фотохромных линз с распределением светочувствительных пигментов «в массе»: 1 – толщина по краю; 2 – кривизна базовой поверхности; 3 – упрочняющее покрытие; 4 – линза из материала с показателем преломления 1,50, 1,60 или 1,67; 5 – кривизна внутренней поверхности; 6 – толщина по центру; 7 – диаметр

копреломляющие фотохромные линзы могут быть еще более тонкими и конкурентоспособными. Их производство может стать альтернативой сегодняшней технологии выпуска фотохромных линз по методу имбайбинга (пропитывания поверхности), который применяется для изготовления фотохромных линз из низкопреломляющих материалов, или нанесению фотохромного слоя – покрытия – на переднюю поверхность линз методом центрифугирования или окунания, используемым для производства фотохромных линз из высокопреб 100

1

90 80 70 60 50

2

Ñâåòîïðîïóñêàíèå, %

Ñâåòîïðîïóñêàíèå, %

а

100 90 80 70 60 50

40

40

30

30

20

20

10

10 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 Âðåìÿ, ñ

1

2

200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 Âðåìÿ, ñ

Рис. 2. Скорость затемнения и осветления серых (а) и коричневых (б) б линз SunSensors из разных материалов: 1 – SunSensors MR-8; 2 – SunSensors 55

20

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_Novinki_Technologii_so03-21_s7.indd 20

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:38:15

прогрессивных, биасферических и других со сложной передней поверхностью (экстремально высокой кривизной базовой поверхности), которые не получить, используя традиционные методы полимеризации в форме, а также мультифокальных линз с видимыми линиями раздела оптических зон. Производство сложных линз из таких заготовок с распределением пигментов «в массе» начинается с традиционной обработки (фрезеровки и полировки) передней, затем задней поверхности, после чего на них наносится многофункциональное покрытие (см. рис. 1).

Çàòåìíåíèå è îñâåòëåíèå Все, кто пользуется фотохромными линзами или рекомендует их покупателям, знают, что сегодня эти линзы начинают очень заметно темнеть сразу же при выходе на открытый воздух. Однако обратный процесс – осветление при переходе с улицы в помещение – протекает медленнее. Нередко это создает неудобства для пользователей и затрудняет видение в очках. Тем не менее современные

фотохромные линзы затемняются и осветляются быстрее своих предшествующих аналогов. Это справедливо и для линз марки SunSensors – на рис. 2 видно, что скорость затемнения линз SunSensors MR-8 больше, чем линз SunSensors 55. Измерения проведены на прототипах линз толщиной 2 мм при 23 ºС на длине волны 555 нм. Производители очковых линз постоянно находятся в поиске новых решений для достижения более высокого качества зрения и комфорта пользователей очков, постепенно совершенствуя известные технологии и разрабатывая новые. Каждое улучшение технологии производства фотохромных линз основано на создании нового материала или покрытия с новыми характеристиками, обеспечивающими серьезные преимущества по сравнению с аналогами. Клиенты оценят все эти преимущества, если о них понятно рассказать и наглядно продемонстировать, а значит, более охотно примут решение о покупке новых очков с фотохромными линзами.

News about photochromic lens technology in mass Photochromic lenses of the SunSensors brand firmly hold their positions in the mid-price segment of the optical market. Manufacturers are tirelessly looking for opportunities to provide the eyeglass wearers with the most comfortable vision and are striving to develop existing technologies to obtain photochromic lenses with improved properties. Let us consider what changes have occurred in the already known lens polymerization technology with the distribution of photochromic pigments in the material mass.

Keywords: lens manufacturing technologies, photochromic spectacle lenses, SunSensors

Îëüãà Àëåêñàíäðîâíà Ùåðáàêîâà,

êàíäèäàò õèìè÷åñêèõ íàóê, ðåäàêòîð æóðíàëà «Âåêî» (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã)

195299, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, à/ÿ 62, ÐÀ «Âåêî» Òåë.: (812) 603-40-02

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

Shch_Novinki_Technologii_so03-21_s7.indd 21

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

21

02.04.2021 11:38:17

ÄÈÀ ÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈß

Òàéíû ìèîïèè Àííîòàöèÿ Ïî ìåðå ðîñòà íàøèõ çíàíèé î ìèîïèè è ìåòîäàõ åå êîíòðîëÿ âàæíî íå çàáûâàòü î òîì, ÷òî íàìè åùå íå èçó÷åíî.  ïðåäëàãàåìîé ñòàòüå ðàññìàòðèâàþòñÿ íåêîòîðûå ñòîðîíû êîíòðîëÿ ìèîïèè, îêóòàííûå òàéíîé, ïðèâåäåíû ìíîãî÷èñëåííûå ðåçóëüòàòû íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé.

К. Джиффорд, доктор философии, научный сотрудник Квинслендского технологического университета (Австралия) Перевод: И. В. Ластовская Оригинал статьи опубликован в журнале Optometry Today 02.05.2020. Перевод печатается с разрешения редакции

22

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

G_Myopia mysteries_so03-21_s4.indd 22

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: êîíòðîëü ìèîïèè, ìèîïèÿ, ìóëüòèôîêàëüíûå êîíòàêòíûå ëèíçû, îðòîêåðàòîëîãèÿ

Ââåäåíèå Мы многое знаем о контроле миопии. Во-первых, то, что снижение итогового значения миопии у ребенка в долгосрочной перспективе уменьшает риск развития инвалидности по зрению в результате ассоциируемых с миопией патологий, например миопической макулопатии [1]. Во-вторых, существуют различные методы менеджмента миопии: очки, контактные линзы (КЛ), фармакологические препараты – и вскоре появится новый способ лечения близорукости. В-третьих, чем раньше мы начинаем контроль миопии, тем лучше, поскольку в основном у всех детей с миопией наблюдается прогрессирование этого заболевания: зрение падает быстрее именно в юном возрасте [2]. Хотя ни одна стратегия не гарантирует 100 %-й эффективности, даже если мы сможем замедлить развитие миопии на 50 % (именно такое снижение демонстри-

руют известные на сегодня методы), то распространенность миопии высокой степени в популяции снизится на 90 % [3]. Все эти данные помогают нам понять, зачем, когда и как проводить менеджмент миопии. С увеличением клинического, исследовательского и промышленного интереса к контролю миопии врачу-офтальмологу и оптометристу важно осознавать различие между клиническими наблюдениями и доказательной базой, с тем чтобы получить информированное добровольное согласие маленького пациента и его родителей на лечение. Необычные наблюдения двигают научные исследования и приводят мир к промышленным инновациям. Через несколько лет такая же статья, как эта, окажется совсем другой, возможно, потому, что многие «тайны», описанные здесь, будут раскрыты. Однако до той поры мы обязаны предоставлять необходимую информацию пациентам,

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:35:42

основанную на доказательной базе, и не вызывать у них завышенных ожиданий. Далее мы сгруппировали по методам лечения наши знания об эффективности контроля миопии сегодня и сформулировали соответствующие вопросы.

Òàéíà ¹ 1. ×òî äâèæåò ððàçâèòèåì è ïðîãðåññèðîâàíèåì ìèîïèè? Развитие и прогрессирование миопии объясняются рядом факторов: этнической принадлежностью, наличием близорукости в семье, временем, проводимым на улице, статусом бинокулярного зрения [4]. Методы, которые продемонстрировали клинически значимую эффективность в снижении скорости прогрессирования рефракционной и осевой миопии, включают в себя применение прогрессивных, бифокальных, ортокератологических (ОК) очковых линз, мягких контактных линз (МКЛ) с двойным фокусом и мультифокальных, а также инстилляцию атропина на прогрессирование миопии не изучен; различные механизмы, связанные с оптическими методами контроля миопии, объясняются концепцией одновременного дефокуса, создаваемого либо на центральной, либо на периферической части сетчатки, что влияет на рост глазного яблока. Многочисленные экспериментальные модели показали, что рост глазного яблока осуществляется при наличии гиперопического сигнала, а замедление или его остановка – при миопическом. Помимо этого, глаз предпочтет более выраженный миопический сигнал, чем «усреднение» этих сигналов через локальные механизмы сетчатки [6]. Считается, что создание относительной миопии на периферии сетчатки порождает сильный тормозящий сигнал, замедляющий рост глазного яблока: площадь периферии больше, чем центра. ОК-терапия и мультифокальные МКЛ существенно меняют периферическую рефракцию – хотя не эквивалентно [7] – и используются для контроля миопии [5]. Однако есть мнение, что сдвиги в относительной периферической рефракции не имеют ника-

кого отношения к скорости прогрессирования миопии [8]. Осевой одновременный дефокус возникает при создании глубины фокуса с помощью ОК- и мультифокальных линз, обладающих значительными сдвигами в сферической аберрации [9, 10]. Изменение сферической аберрации порождает смену требования аккомодации к близи [11, 12] – мультифокальные КЛ способны как поддерживать аккомодацию глаза пресбиопа, так и в определенной мере воздействовать на нее у юного пациента. Поскольку рассмотрены несколько потенциальных механизмов, любой из них или даже их комбинация может быть причиной прогрессирования миопии и использован для установления контроля над скоростью ее развития.

Òàéíà ¹ 2. Ïîçâîëÿþò ëè êîíòðîëèðîâàòü ð ð ìèîïèþ î÷êè ñ áèôîêàëüíûìè ô è ïðîãðåññèâíûìè ëèíçàìè? Исследование эффективности очков с однофокальными линзами для контроля миопии проводилось неоднократно, и было показано, что они не тормозят скорость ее прогрессирования [2]. Гипокоррекция миопии не только не замедляет ее развитие, но может и ускорить его [13]. Остаются только очки с бифокальными и прогрессивными линзами. Последние продемонстрировали неубедительные результаты в контроле миопии в целом ряде исследований с участием всей группы пациентов [14–16], тем не менее клинически значимый эффект достигался у детей с эзофорией вблизи (33 см) от 2 прдптр [17] или больше при фиксации на этом же расстоянии [15] и задержкой аккомодации, равной 0,50 дптр. В одном хорошо организованном исследовании, участниками которого становились исключительно молодые миопы с прогрессирующей близорукостью, применение бифокальных очковых линз с добавкой для чтения +1,50 дптр привело к ощутимому результату в контроле миопии. Эффективность лечения удалось повысить с помощью добавления в левую и правую линзы призматического ком¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

G_Myopia mysteries_so03-21_s4.indd 23

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

23

02.04.2021 11:35:43

Òàéíû ìèîïèè

понента силой 3 прдптр с основанием внутрь, это было сделано для балансировки экзофорического смещения взгляда, создаваемого добавкой для чтения, последовательные результаты были получены для каждой группы фории [18]. В отличие от научных исследований, в которых всем детям выписывают одну и ту же добавку для чтения, будь то прогрессивные или бифокальные очковые линзы, в клинической практике врачу приходится выбирать аддидацию, исходя из индивидуальных потребностей маленького пациента, и ее значение влияет на результат контроля миопии. В будущем прогресс в контроле миопии с помощью очковых линз возможен с применением нового дизайна, например линз, при изготовлении которых использована технология DIMS (со множественными оптическими элементами, создающими миопический дефокус) и которые обеспечивают другой тип одновременного дефокуса, чем обычные прогрессивные или бифокальные очки. Первое исследование таких линз в Гонконге, проводимое в течение двух лет, показало убедительные результаты: у участников эксперимента, которые носили очки с линзами DIMS, на 62 % замедлился рост осевой длины глаза по сравнению с теми, кто пользовался очками с однофокальными линзами [21].

Òàéíà ¹ 3. Ïîìîãàåò ëè àòðîïèí â íèçêîé êîíöåíòðàöèè? Атропин в низкой концентрации (0,01 %) в настоящее время считают героем менеджмента миопии на основании исследования «Применение атропина для лечения близорукости у детей» (Atropine for the treatment of childhood myopia – ATOM2), в котором изучались его концентрации 0,5, 0,1 и 0,01 %. Учитывая эффект отмены после прекращения инстилляции препарата, ученые пришли к выводу, что у детей наименьшее прогрессирование миопии наблюдалось при использовании атропина в концентрации 0,01 %. При этом лечение атропином проводилось в течение двух лет, после чего 24

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

G_Myopia mysteries_so03-21_s4.indd 24

следовал год отдыха от терапии, и затем он закапывался еще два года. Общее замедление прогрессирования составило примерно 50 %. При этом значительно уменьшились побочные эффекты по сравнению с последствиями применения более высоких концентраций препарата [22]. Но работает ли атропин на самом деле? В противовес написанному выше проведенный в 2018 году анализ данных ATOM2 и сравнение с исторической контрольной группой не выявили, что применение атропина в концентрации 0,01 % значительно влияет на увеличение осевой длины глаза [23]. Этот вывод справедлив при назначении лечения, направленного не только на замедление скорости прогрессирования миопической рефракции, но и на замедление роста осевой длины глаза, поскольку уменьшение роста передне-задней оси (ПЗО), по-видимому, является ключевым фактором в снижении риска будущих патологий, вызываемых миопией [24]. Недавнее исследование «Применение атропина в низкой концентрации для лечения миопии» (Low-Concentration Atropine for Myopia Progression – LAMP) выявило низкую эффективность применения атропина в концентрации 0,01 %: снижение роста осевой длины глаза на 12 % и уменьшение прогрессирования клинической рефракции на 27 % в течение одного года [25]. Если атропин в концентрации 0,01 % не позволяет эффективно контролировать рост осевой длины глаза, что можно сказать в этом отношении о более сильных его концентрациях? Если они составляют 0,5 и 0,1 %, то существенно снижают амплитуду аккомодации: от 16 до 2,00–4,00 дптр за две недели терапии, что лишает возможности хорошо видеть вблизи [22]. Если концентрации равны 0,05 и 0,025 %, то лишь незначительно уменьшают амплитуду аккомодации – примерно на 2,00 дптр. Исследование LAMP продемонстрировало эффективность этих концентраций для контроля миопии в 50 и 30 % соответственно (за один год) [25]. Судя по этому выводу, ученым удается сбалансировать достигаемые результаты с выраженностью побочных эффектов, хо-

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:35:44

тя успехи от инстилляции атропина не отличаются от применения ОК-линз [26] или КЛ для контроля миопии [27, 28]. Нам предстоит еще многое узнать об атропине. Неясен вопрос дозировки, позволяющей снизить эффект отмены после прекращения лечения. Новые исследования атропина направлены на оптимизацию стабильности состава, поскольку это может быть значительным фактором эффективности препаратов, уже готовых, но не поступающих в продажу. Возможно, новые составы позволят атропину в концентрации 0,01 % завоевать популярность как средства монотерапии, есть первые обнадеживающие результаты применения его в комбинации с ОК-линзами [29] и мультифокальными КЛ [30].

Òàéíà ¹ 4. Ëó÷øå ëè ó ô ÌÊË, ÷åì ìóëüòèôîêàëüíûå ÎÊ-òåðàïèÿ, ð ïðè ìèîïèè ñëàáîé ñòåïåíè? ОК-линзы сдвигают положение фокуса на периферии сетчатки в той же мере, в какой они делают это в ее центре [31], это вызывает определенную критику у специалистов. Например, при коррекции миопии 1,50 дптр ОК-линзами на периферии сетчатки происходит смещение фокуса примерно на это же значение – 1,50 дптр. Такое положение дел, а также то, что у мультифокальных МКЛ высокие значения добавки для чтения, привело некоторых оптиков к мысли, что ОК-терапия не так эффективна в контроле миопии менее 2,00–3,00 дптр. В таком выводе две логические ошибки. Во-первых, действие указанной добавки для чтения в мультифокальных МКЛ не ведет к последовательному, равному аддидации смещению фокуса на периферии сетчатки, как это происходит при ОКлечении. Исследование, в котором изучали мультифокальные МКЛ с центром для дали и добавкой +2,00 дптр и действие этой аддидации у миопов со средней степенью близорукости –2,80 дптр, не выявило существенного изменения периферического профиля рефракции по сравнению с его базовой вели-

чиной, в отличие от ОК-линз, которые создавали значительную трансформацию указанного профиля [7]. Хорошо организованный промышленный проект, в котором мультифокальные МКЛ должны были «походить на ОК-линзы» в своем переднем оптическом профиле, показал, что это не привело к значительному полезному действию для контроля миопии, что говорит о следующем: оба этих типа линз оказывают разное оптическое действие на орган зрения [32]. Авторы довольно увлекательно описывают механизм действия ОК-линзы (она просто занимает место в глазной орбите?), но измеряемый ими сдвиг фокуса на периферии сетчатки у мультифокальных МКЛ не соответствовал смещению фокуса, создаваемого ОК-линзами. Нам еще предстоит пройти определенный путь до того, как мы сможем ответить на вопрос, какой тип линз лучше подходит пациенту в зависимости от степени его близорукости, за исключением случаев миопии более 4,00–5,00 дптр, при которых проведение ОК-лечения становится сложнее [33]. На данном этапе доказательства говорят о том, что ОК-линзы и специальные МКЛ, созданные для контроля миопии, например MiSight (CooperVision) [27] и EDOF Mylo (Mark Ennovy) [28], обладают схожей эффективностью.

Òàéíà ¹ 5. Âåäåò ëè óìåíüøåíèå ó çîíû ÎÊ-òåðàïèè ð ê ëó÷øåìó êîíòðîëþ ìèîïèè? При ОК-терапии линза обычно действует на центральную зону роговицы диаметром 4–5 мм, в которой осуществляется ее уплощение [34], в то время как гораздо меньшая центральная оптическая зона в мультифокальных МКЛ снижает остроту в последней, в отличие от предыдущей [7]. Есть мнение, что уменьшение терапевтической зоны в ОК-линзе увеличивает относительный миопический дефокус и тем самым ведет к более сильному эффекту контроля миопии. Это предположение может базироваться на исследовании, которое выявило, что больший размер зрачка при приме¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

G_Myopia mysteries_so03-21_s4.indd 25

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

25

02.04.2021 11:35:45

Òàéíû ìèîïèè

нении ОК-линз для контроля миопии ассоциируется с сильным эффектом. Его авторы предположили, что широкий зрачок дает возможность создать более обширную область периферического дефокуса, однако они не измеряли само изменение рефракции на краю сетчатки [35]. Есть отдельные сообщения о том, что контроль миопии шел лучше при использовании линз с меньшей оптической зоной, но это уже давно известно, а вот безусловно новыми являются следующие данные: такие линзы действительно дают другой топографический результат [36]. Совсем недавние исследования впервые показали, что, если уменьшить оптическую зону, не изменится размер терапевтической зоны – и это не приведет автоматически к каким-то существенным изменениям в профиле периферической рефракции. Поэтому в настоящее время проводится более сложное моделирование, с учетом сферической аберрации [37]. Крупное продольное исследование требуется для того, чтобы показать, действительно ли изменение дизайна ОК-линз ведет к усилению контроля миопии. Поскольку на настоящий момент доказательств этого нет, можно считать, что любые ОК-линзы эффективно контролируют скорость прогрессирования миопии – в среднем на 50 % [26].

Òàéíà ¹ 6. Ìîæåò ëè àêêîìîäàöèÿ âëèÿòü íà ýôôåêòèâíîñòü ÊË? Логично считать, что назначение детям мультифокальных МКЛ, особенно с непрерывным асферическим дизайном, первоначально разработанных для пресбиопов, будет вести к некоторому воздействию на аккомодацию. При применении ОКлинз уменьшается задержка аккомодации [12, 38], в то время как использование мультифокальных МКЛ с непрерывным асферическим дизайном ведет к ее увеличению [39–41], причем здесь нет прямой зависимости от силы ОК-линз и значения аддидации мультифокальных МКЛ. Увеличение задержки аккомодации, по всей вероятности, 26

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

G_Myopia mysteries_so03-21_s4.indd 26

свидетельствует о том, что у ребенка происходит расслабление аккомодации за счет использования добавки для чтения в мультифокальных МКЛ. То, как глаз ребенка аккомодирует через такую линзу, сказывается на эффективности контроля миопии. Монокулярное моделирование оптического действия мультифокальных МКЛ говорит о том, что небольшая центральная зона для дали (такие присутствуют в МКЛ для пресбиопов) может вести к следующему: маленький пациент начнет задействовать добавку для чтения, это создаст гиперметропический дефокус через зону для дали в центре и на периферии сетчатки, разрушительно сказывающийся на контроле миопии. Помимо того, это моделирование показывает: увеличенная центральная зона для дали (как в ОКлинзах), наоборот, способна побудить организм ребенка использовать нормальную аккомодацию, что создаст миопический дефокус от добавки для чтения, а это как раз и есть цель контроля миопии [31]. Похожие результаты были получены в исследовании, проводимом два года и касающемся использования ОК-линз. Дети с меньшим базовым уровнем амплитуды аккомодации демонстрировали улучшение контроля миопии на 56 % по сравнению с детьми с нормальной аккомодацией [43]. В этом исследовании детей разделили на группы по размеру средней амплитуды аккомодации – ниже и выше средней. Пациенты в первой группе продемонстрировали более сильное улучшение амплитуды (примерно на 4,00 дптр) и лучший эффект контроля миопии. Взаимодействие между бинокулярным зрением и мультифокальными МКЛ или ОК-линзами может быть тем передовым краем, на котором будут разрабатываться новые методы контроля миопии. Вероятно, в будущем у нас появится критерий или набор критериев состояния аккомодации и бинокулярного зрения, с помощью которых специалист сможет выбрать тот или иной дизайн для юного пациента. Понимание этого взаимодействия может увеличить эффективность контроля миопии и добить-

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:35:46

ся ее показателя выше привычных нынче для КЛ 50 % [32, 33].

Çàêëþ÷åíèå Эти шесть тайн миопии демонстрируют увлекательную область исследований и клинической практики – контроль близорукости. Они не должны отталкивать практикующего врача от принятия мер по лечению миопии у детей – бесед с родителями и юными пациентами о вариантах развития миопии и текущем состоянии заболевания, а также применения различных инструментов, доступных для поддержки клинического лечения миопии. Вместо этого эти перечисленные загадки должны побуждать практикующих врачей грамотно использовать имеющуюся доказательную базу и новые знания о менеджменте миопии, чтобы предоставлять родителям маленьких пациентов необходимые данные о способах терапии и получать их информированное согласие, и с любопытством смотреть в будущее.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Flitcroft DI. The complex interactions of retinal, optical and environmental factors in myopia aetiology. Prog Retin Eye Res 2012 31: 622–660.

2. Donovan L, Sankaridurg P, Ho A, et al. Myopia progression rates in urban children wearing single-vision spectacles. Optom Vis Sci 2012 89: 27–32.

3. Brennan NA. Predicted reduction in high myopia for various degrees of myopia control. Cont Lens Anterior Eye 2012 35 S1: e14–e15.

4. McMonnies CW. Clinical prediction of the need for interventions for the control of myopia. Clin Exp Optom 2015 98: 518–526.

5. Huang J, Wen D, Wang Q, et al. Efficacy Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children: A Network Meta-analysis. Ophthalmol 2016 123 (4): 697–708.

6. Smith ELI. Prentice Award Lecture 2010: A Case for Peripheral Optical Treatment Strategies for Myopia. Optom Vis Sci 2011 88: 1029–1044.

7. Ticak A, Walline JJ. Peripheral Optics with Bifocal Soft and Corneal Reshaping Contact Lenses. Optom Vis Sci 2013 90: 3–8.

8. Atchison DA, Li SM, Li H, et al. Relative peripheral hyperopia does not predict development and progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015 56 (10): 6162–6170.

9. Gifford P, Li M, Lu H, et al. Corneal versus ocular aberrations after overnight orthokeratology. Optom Vis Sci 2013; 90: 439–447.

10. Bakaraju RC, Ehrmann K, Ho A, et al. Inherent ocular spherical aberration and multifocal contact lens optical performance. Optom Vis Sci 2010 87 (12): 1009–1022.

11. Gifford P, Cannon T, Lee C, et al. Ocular aberrations and visual function with multifocal versus single vision soft contact lenses. Cont Lens Anterior Eye 2013 36 (2): 66–73.

12. Tarrant J, Liu Y, Wildsoet CF. Orthokeratology Can Decrease the Accommodative Lag in Myopes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009 50: 4294.

13. Chung K, Mohidin N, O’Leary DJ. Undercorrection of myopia enhances rather than inhibits myopia progression.

Vision Research 2002 42 (22): 2555–2559.

14. Edwards MH, Li RW-H, Lam CS-Y, et al. The Hong Kong progressive lens myopia control study: study design and main findings. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002 43: 2852–2858.

15. Gwiazda J, Hyman L, Hussein M, et al. A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003 44: 1492–1500.

16. Berntsen DA, Sinnott LT, Mutti DO, et al. Accommodative lag and juvenile-onset myopia progression in children wearing refractive correction. Vision Res 2011 51 (9): 1039–1046.

17. Yang Z, Lan W, Ge J, et al. The effectiveness of progressive addition lenses on the progression of myopia in Chinese children. Ophthal Physiol Opt 2009 29: 41–48.

18. Cheng D, Schmid KL, Woo GC, et al. Randomized Trial of Effect of Bifocal and Prismatic Bifocal Spectacles on Myopic Progression: Two-Year Results. Arch Ophthalmol 2010 128: 12–19.

19. Gwiazda JE, Hyman L, Norton TT, et al. Accommodation and related risk factors associated with myopia progression and their interaction with treatment in COMET children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004 45: 2143–2151.

20. Berntsen DA, Barr CD, Mutti DO, et al. Peripheral defocus and myopia progression in myopic children randomly assigned to wear single vision and progressive addition lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 54 (8): 5761–5770.

21. Lam CSY, Tang WC, Tse DY, et al. Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS) spectacle lenses slow myopia progression: a 2-year randomised clinical trial. Br J Ophthalmol 2019.

22. Chia A, Chua W-H, Cheung Y-B, et al. Atropine for the Treatment of Childhood Myopia: Safety and Efficacy of 0,5 %, 0,1 %, and 0,01 % Doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2). Ophthalmol 2012 119: 347–354.

23. Bullimore MA, Berntsen DA. Low-Dose Atropine for Myopia Control: Considering All the Data. JAMA Ophthalmol 2018 136 (3): 303.

24. Tideman JW, Snabel MC, Tedja MS, et al. Association of Axial Length With Risk of Uncorrectable Visual Impairment for Europeans With Myopia. JAMA Ophthalmol 2016 134 (12): 1355–1363.

25. Yam JC, Jiang Y, Tang SM, et al. Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial of 0,05%, 0.025%, and 0.01% Atropine Eye Drops in Myopia Control. Ophthalmology 2018.

26. Sun Y, Xu F, Zhang T, et al. Orthokeratology to control myopia progression: a meta-analysis. PLoS One 2015 10: e0124535. ¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

G_Myopia mysteries_so03-21_s4.indd 27

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

27

02.04.2021 11:35:47

Òàéíû ìèîïèè

27. Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, et al.

A 3-year Randomized Clinical Trial of MiSight Lenses for Myopia Control. Optom Vis Sci 2019 96 (8): 556–567.

28. Sankaridurg P, Bakaraju RC, Naduvilath T, et al. Myopia control with novel central and peripheral plus contact lenses and extended depth of focus contact lenses: 2 year results from a randomised clinical trial. Ophthalmic Physiol Opt 2019 39 (4): 294–307.

29. Tan Q, Ng AL, Cheng GP, et al. Combined Atropine with Orthokeratology for Myopia Control: Study Design and Preliminary Results. Curr Eye Res 2019 44 (6): 671–678.

30. Huang J, Mutti DO, Jones-Jordan LA, et al. Bifocal & Atropine in Myopia Study: Baseline Data and Methods. Optom Vis Sci 2019 96 (5): 335–344.

31. Kang P, Swarbrick H. Peripheral Refraction in Myopic Children Wearing Orthokeratology and Gas-Permeable Lenses. Optom Vis Sci 2011 88: 476–482.

32. Cheng X, Xu J, Brennan N. Evaluation of simulated orthokeratology in a soft contact lens for myopia control Invest Ophthalmol Vis Sci 2018; 59: ARVO E-Abstract 3927.

33. Cho P, Cheung SW, Mountford J, White P. Good clinical practice in orthokeratology. Cont Lens Ant Eye 2008 31 (1): 17–28.

34. Tahhan N, Du Toit R, Papas E, et al. Comparison of Reverse-Geometry Lens Designs for Overnight Orthokeratology. Optom Vis Sci 2003 80 (12): 796–804.

35. Chen Z, Niu L, Xue F, et al. Impact of pupil diameter on axial growth in orthokeratology. Optom Vis Sci 2012 89 (11): 1636–1640.

36. Marcotte-Collard R, Simard P, Michaud L. Analysis of Two Orthokeratology Lens Designs and Comparison of Their Optical Effects on the Cornea. Eye Contact Lens 2018.

37. Gifford P, Tran M, Priestley C, et al. Reducing treatment zone diameter in orthokeratology and its effect on peripheral ocular refraction. Cont Lens Ant Eye 2020 43 (1): 54–59.

38. Gifford KL, Gifford P, Hendicott PL, et al. Zone of Clear Single Binocular Vision in Myopic Orthokeratology. Eye Contact Lens 2019 DOI: 10.1097/ICL.0000000000000614.

39. Gong CR, Troilo D, Richdale K. Accommodation and Phoria in Children Wearing Multifocal Contact Lenses.

Optom Vis Sci 2017 94 (3): 353–360.

40. Kang P, Wildsoet CF. Acute and short-term changes in visual function with multifocal soft contact lens wear in young adults. Cont Lens Ant Eye 2016 39 (2): 133–140.

41. Gifford K, Schmid KL, Collins J, et al. Accommodative responses of young adult myopes wearing multifocal contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci 2019 60 (9): 6376.

42. Cheng X, Xu J, Brennan NA. Accommodation and its role in myopia progression and control with soft contact lenses. Ophthalmic Physiol Opt 2019 39 (3): 162–171.

43. Zhu M, Feng H, Zhu J, Qu X. The impact of amplitude of accommodation on controlling the development of myopia in orthokeratology. Chinese J Ophthalmol 2014 50: 14–19.

Myopia mysteries As our knowledge about myopia and how to control it grows, it is important not to forget what we do not yet know.

This article explores the mysteries surrounding some of the aspects of myopia control and provides numerous scientific research findings.

Keywords: multifocal SCL, myopia, myopia control, orthokeratology

Êåéò Äæèôôîðä (Kate Gifford),

äîêòîð ôèëîñîôèè, íàó÷íûé ñîòðóäíèê Êâèíñëåíäñêîãî òåõíîëîãè÷åñêîãî óíèâåðñèòåòà (Àâñòðàëèÿ)

28

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

G_Myopia mysteries_so03-21_s4.indd 28

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:35:49

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎ ÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈ Èß

Êàê ñâÿçàíû áèíîêóëÿðíîå çðåíèå è êîíòðîëü ìèîïèè? Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå îïèñàíû ýëåìåíòû îöåíêè áèíîêóëÿðíîãî çðåíèÿ, êîòîðûå âàæíû ñ ïîçèöèè ðèñêà ðàçâèòèÿ è ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè ó äåòåé, à òàêæå ðàññìîòðåíî âîçìîæíîå âëèÿíèå ýòèõ ýëåìåíòîâ íà ñòðàòåãèè êîíòðîëÿ ìèîïèè.

С. Маккалоу, преподаватель оптометрии и науки о зрении в Ольстерском университете (Колрейн, Северная Ирландия) Перевод: И. В. Ластовская Оригинал статьи опубликован в журнале Optometry Today 10.10.2020. Перевод печатается с разрешения редакции

M_Binocular vision_so03-21_s5.indd 29

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: áèíîêóëÿðíîå çðåíèå, êîíòàêòíûå ëèíçû, êîíòðîëü ìèîïèè

Тщательное обследование статуса бинокулярного зрения – это важная часть любого оптометрического приема пациента, особенно ребенка. Если говорить о развитии миопии и стратегиях ее контроля, то проверка бинокулярного зрения находится в пределах умений оптометриста первичного звена, и поэтому одним из ее этапов по меньшей мере должна быть оценка аккомодации и баланса глазодвигательных мышц. Важно выяснить, нет ли фории при фиксации вдаль и вблизи, и если она присутствует, то как компенсируется – переносит ли ее пациент комфортно и без симптомов или же возникает тропия? Это можно сделать с помощью простого теста с прикрытием (кавер-тест). Степень компенсации фории и фиксационная диспаратность исследуются с помощью прибора Маллета (Mallet)

и замера фузионных резервов. Оценка взаимодействия аккомодации и вергенции осуществляется по значению отношения аккомодационной конвергенции (АК) к аккомодации (А) – АК/А, которое выражает способность пациента к конвергенции, приходящуюся на одну диоптрию аккомодации. Как правило, это отношение находится в пределах 2,00–5,00 прдптр/дптр в зависимости от метода измерения [1]. Гетерофорический метод, с помощью которого сравнивается степень фории при фиксации вдаль и вблизи, обычно дает завышенные значения, в отличие от градиентного метода – сопоставления степени фории при стимуляции аккомодации и ее расслабления – с помощью вогнутых или выпуклых линз. Очень важно выяснить привычный пациенту статус бинокулярного зрения и учитывать его до внесения изменений в рецепт того или иного средства коррек-

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ââåäåíèå

29

02.04.2021 11:37:15

Êàê ñâÿçàíû áèíîêóëÿðíîå çðåíèå è êîíòðîëü ìèîïèè?

Ñóùåñòâóþùèå òåñòû áèíîêóëÿðíîãî çðåíèÿ è èõ çíà÷èìîñòü ïðè âûáîðå ñòðàòåãèè êîíòðîëÿ ìèîïèè Методика

Тест с прикрытием для дали и близи

Динамическая ретиноскопия

Измерение АК/A

Цель

Оценка глазодвигательного баланса при фиксации вблизи и вдаль

Измерение аккомодационного ответа (выявление наличия задержки аккомодации)

Измерение конвергенции, приходящейся на одну диоптрию аккомодации

Норма

Отклонение

Отсутствие движения незакрытого окклюдером глаза, незначительное или умеренное движение прикрытого окклюдером глаза c быстрым возвращением при убирании окклюдера

1. Движение незакрытого окклюдером глаза говорит о наличии тропии ИЛИ 2. Умеренное или сильное движение закрытого окклюдером глаза c медленным или отсутствующим возвращением после снятия окллюдера свидетельствует о плохо компенсированной или некомпенсированной фории

Оцените компенсацию фории, например, с помощью прибора Малетта, измерьте фузионные резервы.

Точное соответствие аккомодационного ответа требуемой аккомодации (например, задействует 4,00 дптр аккомодации при фокусировании взгляда на 25 см)

Задержка аккомодации (аккомодационный ответ меньше требуемого)

У пациентов с задержкой аккомодации может быть повышен риск миопизации.

АК/А в пределах 2,00–5,00 прдптр/дптр

АК/А выше 5,00 прдптр/дптр

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

M_Binocular vision_so03-21_s5.indd 30

Лечение тропии или декомпенсированной фории нужно провести до начала контроля миопии. Проявляйте осторожность при переводе с очков на КЛ, если присутствует сильная некомпенсированная экзофория. Пациентам с эзофорией вблизи свойственен повышенный риск миопизации

У детей с высокой задержкой аккомодации выше риск миопизации, чем у тех, у кого она меньше. Пациенты могут хорошо реагировать на контроль миопии с помощью бифокальных и мультифокальных очковых линз, когда другие способы, например КЛ, противопоказаны У пациентов с высоким значением AK/A может быть выше риск миопизации. Пациенты могут хорошо реагировать на контроль миопии с помощью бифокальных и мультифокальных очковых линз, когда другие способы, например КЛ, противопоказаны

ции зрения, поскольку новые параметры могут повлиять на вергенцию. Также необходимо понять, нет ли тропии, поскольку в таком случае приоритет вначале нужно отдать решению проблемы бинокулярного зрения, а уже после переходить к контролю миопии. Эти аспекты мы обсудим подробно в данной статье. Хотя опубликованные недавно инструкции от Института миопии говорят о том, что в настоящее время не существует золотого стандарта в оценке бинокулярного зрения перед началом менеджмента миопии, но они рекомендуют как минимум проверять аккомодацию и вергенцию. Также советуют использовать одни и те же тесты при динамическом наблюдении, чтобы понимать изменения в бинокулярном зрении при конт30

Значение и лечение

роле миопии [2]. Существующие тесты бинокулярного зрения обсуждаются в этой статье, а их значимость обозначена в табл.

Àêêîìîäàöèîííûé îòâåò Считается, что у миопов задержка аккомодации больше, чем у эмметропов [3], а такая задержка и возникающий из-за нее гиперметропический дефокус в центральной зоне сетчатки могут стимулировать рост глазного яблока и развитие миопии у ребенка (рис. 1). Эта теория поддерживается исследованиями, в которых с помощью искусственно создаваемого гиперметропического дефокуса запускался процесс миопизации [4]. Поэтому измерение аккомодационного ответа может служить методом

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:37:16

выявления детей с повышенным риском развития миопии. Задержка аккомодации происходит тогда, когда наблюдается существенное снижение аккомодационного ответа по сравнению с аккомодационным запросом. Например, если попросить пациента посмотреть на мишень, расположенную на расстоянии 25 см от лица (запрос аккомодации 4,00 дптр), аккомодационный ответ будет менее 4,00 дптр – это и есть задержка аккомодации. Повышенная задержка ведет к бóльшему гиперметропическому дефокусу в центре сетчатки и потенциально усиливает вероятность начала миопии. Однако в настоящее время неизвестно, является ли задержка аккомодации, выявленная у миопов, предвестником развития миопии – то есть присутствует ли она у детей с риском развития миопии, предмиопов, или же она есть следствие начавшегося развития близорукости [5, 6]. Подобным образом не до конца ясно, прогрессирует ли миопия быстрее у пациентов с задержкой аккомодации или повышенной задержкой аккомодации – одни ученые поддерживают эту теорию [5, 7, 8], другие – нет [9–12]. Хотя доказательства противоречивые, исследование аккомодационного ответа – быстрая и простая процедура, которая может использоваться как дальнейший индикатор риска развития миопии.

Ñòàòóñ ãëàçîäâèãàòåëüíûõ ìûøö Есть мнение, что эзофория вблизи ассоциируется с более быстрым прогрессированием миопии и при росте близорукости происходит сдвиг к эзофории [13–15]. Считается, что у пациентов с эзофорией вблизи расслабляется аккомодация для того, чтобы облегчить конвергенцию вблизи и избежать диплопии. Снижение аккомодации в результате этого теоретически может стимулировать увеличение глазного яблока, как уже упоминалось ранее в этой статье. В некоторых исследованиях у детей с развившейся близорукостью отмечались повышенные значения АК/А за несколько лет до миопизации по сравнению с их сверстниками, сохранившими

Çàäåðæêà àêêîìîäàöèè

Рис. 1. Иллюстрация задержки аккомодации

эмметропию [5, 16, 17]. Однако имеющиеся доказательства относительно эзофории вблизи и начала миопии и ее прогрессирования противоречивы. Одни исследования убеждают, что близорукость прогрессирует быстрее у пациентов с эзофорией вблизи (примерно 30 % случаев) по сравнению с теми, у кого ортофория или экзофория, хотя различие в скорости прогрессирования было малым – всего 0,09 дптр в год [13]. Другие сообщают о том, что годовая скорость прогрессии миопии у детей с экзофорией вблизи была выше и это статистически значимо. Однако такая разница не является клинически значимой [18]. Неопубликованные данные из исследования «Рефракционные нарушения у детей в Северной Ирландии» (Northern Ireland Childhood Errors of Refraction – NICER), рассчитанного на проведение в течение девяти лет и изучающего долговременные изменения рефракции у детей, подростков и молодых людей европеоидной расы в возрасте между 6–7 и 15–16, 12–13 и 21–22 годами, проживающих на территории Великобритании [19], говорят о том, что у большинства участников, которые уже были миопами или у них развилась миопия во время проведения исследования (n = 211), диагностировалась либо ортофория (74 %), или экзофория (18 %), и лишь небольшое число испытуемых демонстрировало эзофорию (6 %) при проведении кавер-теста для близи (с надетым средством коррекции зрения). Подобным образом в основном у детей-миопов, участвовавших в рандомизированном контролируемом клиническом ¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

M_Binocular vision_so03-21_s5.indd 31

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

31

02.04.2021 11:37:17

Êàê ñâÿçàíû áèíîêóëÿðíîå çðåíèå è êîíòðîëü ìèîïèè?

Íåêêîòîðàÿ èíäóöèðîâàííàÿ ïðèçìà ñ îñíîâàíèåì âíóòðü

Íåòò ïðèçìû. Ñìåùåíèå â ñòòîðîíó ýêçîôîðèè

Ñëåãêà ñíèæåííûé çàï ïðîñ àêêîìîäàöèè

Óâåëè÷åííûé çàïðî îñ àêêîìîäàöèè

Рис. 2. Фория и аккомодация у миопа при ношении очковых (вверху) и контактных линз (КЛ) (внизу), зрение сфокусировано на близко расположенной мишени

испытании линз MiSight 1 day [20], определялась либо ортофория (67 %), либо экзофория (23 %), и лишь у 8 % была эзофория.

Çàäåðæêà ð àêêîìîäàöèè è ýçîôîðèÿ âáëèçè На основании сообщений о том, что у пациентов с эзофорией вблизи и задержкой аккомодации, по всей вероятности, прогрессирование миопии должно происходить быстрее, исследователи решили проверить, замедлится ли оно, если назначить ребенку очки не с однофокальными линзами для дали, а с бифокальными или прогрессивными. Результаты лечения в исследованиях, в которых внимание уделялось именно детям с такими нарушениями зрения, несколько отличаются, но не совсем очевидны по сравнению с выводами других экспериментов, где эти критерии не задействовались. Есть также предположения, что очки с бифокальными линзами Е-типа дают наилучшие результаты в контроле миопии среди всех мультифокальных линз, особенно 32

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

M_Binocular vision_so03-21_s5.indd 32

тогда, когда учитывается наличие эзофории вблизи и задержки аккомодации [21]. Однако нужно воспринимать эти данные с осторожностью, ведь они приведены лишь из одного исследования, и требуется их воспроизведение, прежде чем выработаются клинические рекомендации. Специалисты первичного звена, скорее всего, у большинства миопов будут определять либо ортофорию, либо экзофорию для близи, и лишь у некоторых пациентов они обнаружат эзофорию (реже, чем у каждого десятого). У детей с эзофорией вблизи, задержкой аккомодации или повышенным отношением АК/А потенциально увеличивается риск развития близорукости, или же у них скорость ее прогрессирования будет выше, чем у детей-миопов с ортофорией или экзофорией; однако пока это неокончательные результаты. Среди других факторов риска миопизации ребенка можно назвать следующие: наличие близорукости в семье, этническая принадлежность к жителям Восточной Азии, зрительная среда (проведение много времени в помещении, интенсивная зрительная работа вблизи) [2] – и, скорее всего, их влияние на развитие миопии сильнее рассмотренных выше бинокулярных проблем [22]. Тем редким миопам, у которых отмечаются и эзофория вблизи, и задержка аккомодации, можно использовать мультифокальные линзы, например бифокальные Е-типа (в случаях, когда противопоказаны другие методы лечения, такие как КЛ для контроля миопии), так как им эти средства коррекции зрения могут быть полезны, в отличие от большинства пациентов, у которых нет подобных особенностей бинокулярного зрения.

Êàê êîíòðîëü ð ìèîïèè ìîæåò âëèÿòü íà áèíîêóëÿðíîå çðåíèå? Важно измерять состояние глазодвигательных мышц пациента с миопией до того, как переводить его с очков с однофокальными линзами на КЛ. Миоп при взгляде через очковые линзы вблизи испытывает действие некоторой индуцированной призмы

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:37:19

с основанием внутрь, поэтому ему требуется меньшее усилие вергенции в очках, чем в КЛ. Оптическая сила отрицательной очковой линзы вне главной оптической оси также снижается при взгляде на объекты вблизи, а поэтому требуется меньшее усилие аккомодации, чем в КЛ (рис. 2). Однако, чтобы эти эффекты стали действенными, у пациента должна быть миопия средней степени. Например, применив правило Прентиса (Prentice) (P = c × F) для обоих повернувшихся к носу глаз на 2 мм, мы получим индуцированную призму с основанием внутрь и силой 1,00 прдптр только при миопии 5,00 дптр. Поэтому, если у ребенка присутствует хорошо компенсированная экзофория, которая быстро уходит при проведении кавер-теста, нет фиксационной диспаратности, а фузионные резервы в норме, проблем при переходе с очков на КЛ, особенно при миопии слабой степени, быть не должно. А вот если у ребенка сильная экзофория, которая не устраняется при кавер-тесте, присутствует фиксационная диспаратность в сторону экзо- и/или снижены положительные фузионные параметры, то переход с очков на КЛ может вести к декомпенсации экзофории. В таком случае вначале нужно решить проблемы с бинокулярным зрением, например, с помощью ортоптических процедур для улучшения конвергенции и положительных фузионных резервов: упражнений «карандаш к носу», положительных/для близи стереограмм, точечных карт – до того, как менять тип средства коррекции зрения. Простой способ узнать, не затронули ли вы бинокулярное зрение переводом с очков на КЛ, – провести кавер-тест после надевания нового средства коррекции зрения и проверить, выросла или стала декомпенсированной фория. Руиз-Помеда (Ruiz-Pomeda) и соавторы [23] недавно провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали бинокулярное зрение и аккомодацию у тех, кто носил очки с однофокальными линзами, и тех, кому назначались КЛ MiSight 1 day. В исследовании приняли участие дети в возрасте 8–12 лет, длилось оно

два года. В группе, в которой носили линзы MiSight 1 day, у детей немного увеличилась экзофория для близи за время эксперимента; однако это изменение в среднем не отличалось значительно от наблюдаемого у детей, носивших очки с однофокальными линзами. Изменения в фории вблизи можно объяснить тем, что дети задействовали добавку для чтения вблизи для расслабления аккомодации, а потому и конвергенции, либо же это было вызвано эффектом перехода с очков на КЛ, который описан выше. Ближняя точка конвергенции, амплитуда аккомодации и аккомодационный ответ были в норме у детей, носивших линзы MiSight 1 day, они не менялись со временем и существенно не отличались от этих же характеристик у детей, носивших очки. При переводе детей с очков с однофокальными линзами на КЛ для контроля миопии вряд ли произойдет клинически значимое изменение бинокулярного зрения или аккомодации. Тем не менее будет полезно проверить статус глазодвигательных мышц с новой коррекцией для повышения уверенности в том, что бинокулярное зрение или аккомодация не пострадали.

ÊË äëÿ ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåíèÿìè áèíîêóëÿðíîãî çðåíèÿ Дети с анизометропической амблиопией встречаются редко, в Европе среди юных пациентов с близорукостью в возрасте 5–16 лет их меньше 1 %. Недавнее сообщение от Буллимора (Bullimore) [25] показало, что у детей по сравнению с молодыми взрослыми риск роговичных инфильтративных событий не увеличен, а по факту он даже ниже, поскольку родители маленьких пациентов следят за правильным уходом за КЛ. Однако в конце обсуждения бинокулярного зрения в рамках контроля миопии нужно вспомнить о близоруких детях с амблиопией, возникшей в результате значительной анизометропии или явного косоглазия. Если у ребенка амблиопия или косоглазие, вначале нужно лечить нарушения бинокулярного зрения, а уж за¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

M_Binocular vision_so03-21_s5.indd 33

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

33

02.04.2021 11:37:20

Êàê ñâÿçàíû áèíîêóëÿðíîå çðåíèå è êîíòðîëü ìèîïèè?

тем переходить к контролю миопии. Если после лечения амблиопия сохраняется, важно рассмотреть потенциальные последствия подбора КЛ ребенку с хорошим зрением лишь на одном глазу. C родителями нужно обсудить вероятность кератита, вызываемого ношением КЛ, сравнить его с риском прогрессирования миопии и ее последствий в будущем. Детям со значительной анизометропией, но хорошим зрением на обоих глазах контроль миопии с помощью КЛ может пойти на пользу, он сведет на нет нежелательный эффект анизейконии. При быстро прогрессирующей миопии можно рассмотреть альтернативные средства и способы ее контроля, такие как специальные очковые линзы, при изготовлении которых применена технология DIMS [26], или инстилляция атропина в низкой концентрации [27].

Çàêëþ÷åíèå Важно не забывать о проверке бинокулярного зрения у всех маленьких миопов, а особенно тогда, когда планируется контроль миопии. Как минимум нужно измерить аккомодацию и оценить статус глазодвигательных мышц перед тем, как начинать контроль миопии, эти же тесты нужно проводить при динамическом наблюдении. Неплохо также выяснить, нет ли задержки аккомодации, эзофории вблизи, не высокое ли значение отношения АК/А, поскольку у детей с этими особенностями выше риск развития миопии и она прогрессирует быстрее. Хотя такие средства коррекции зрения, как КЛ для контроля миопии, вряд ли существенно подействуют на бинокулярное зрение и аккомодацию ребенка, важно их измерить до и после подбора линз, с тем чтобы убедиться, что они не затронуты.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Murray C and Newsham D. The normal accommodative convergence/accommodation (AC/A) ratio. J Binocul Vis Ocul Motil 2018 68 (4): 140–147.

2. Gifford KL, Richadale K, Kang P, et al. IMI-Clinical Management Guidelines Report. Invest Ophthalmol Vis Sci 2019 60 (3): M184–M203.

34

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

M_Binocular vision_so03-21_s5.indd 34

3. Millodot M. The effect of refractive error on the accommodative response gradient: a summary and update.

Ophthalmic Physiol Opt 2015 35 (6): 607–612.

4. Smith E, Hung L and Arumugam B. Visual regulation of refractive development: insights from animal studies.

Eye 2014 28 (2): 180–188.

5. Gwiazda J, Thorn F and Held R. Accommodation, accommodative convergence, and response AC/A ratios before and at the onset of myopia in children. Optom Vis Sci 2005 82 (4): 273–278.

6. Mutti DO, Mitchell GL, Hayes JR, et al. Accommodative lag before and after the onset of myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006 47 (3): 837–846.

7. Abbott ML, Schmid KL and Strang NC. Differences in the accommodation stimulus response curve of adult myopes and emmetropes. Ophthalmic Physiol Opt 1998 18 (1): 13–20.

8. Gwiazda JE, Hyman L, Norton TT, et al. Accommodation and related risk factors associated with myopia progression and their interaction with treatment in COMET children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004 45 (7): 2143– 2151.

9. Rosenfield M, Desai R and Portello JK. Do progressing myopes show reduced accommodative responses? Optom Vis Sci 2002 79 (4): 268–273.

10. Weizhong L, Zhikuan Y, Wen L, et al. A longitudinal study on the relationship between myopia development and near accommodation lag in myopic children. Ophthalmic Physiol Opt 2008 28 (1): 57–61.

11. Berntsen DA, Sinnott LT, Mutti DO, et al. Accommodative lag and juvenile-onset myopia progression in children wearing refractive correction. Vision Res 2011 51 (9): 1039–1046.

12. Koomson NY, Amedo AO, Opoku-Baah C, et al. Relationship between reduced accommodative lag and myopia progression. Optom Vis Sci 2016 93 (7): 683–691.

13. Goss DA. Variables related to the rate of childhood myopia progression. Optom Vis Sci 1990 67 (8): 631–636.

14. Drobe B, de Saint-André R. The pre-myopic syndrome.

Ophthalmic Physiol Opt 1995 15 (5): 375–378.

15. Goss DA and Jackson TW. Clinical findings before the onset of myopia in youth: 3. Heterophoria. Optom Vis Sci 1996 73 (4): 269–278.

16. Mutti DO, Jones LA, Moeschberger ML, et al. AC/A ratio, age, and refractive error in children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000 41 (9): 2469–2478.

17. Mutti DO, Mitchell GL, Jones-Jordan LA, et al. The response AC/A ratio before and after the onset of myopia.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2017 58 (3): 1594–1602.

18. Berntsen DA, Sinnott LT, Mutti DO, et al. Accommodative lag and juvenile-onset myopia progression in children wearing refractive correction. Vision Res 2011 51 (9): 1039–1046.

19. McCullough SJ, Adamson G, Doyle L, et al. Latent growth modelling of refractive error development in white children & young adults. Invest Ophthalmol Vis Sci 2019 60: 5841 (Meeting abstract).

20. Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, et al.

A 3-year randomised clinical trial of MiSight Lenses for myopia control. Optom Vis Sci 2019 96 (8): 556–567.

21. Smith III EL. Optical treatment strategies to slow myopia progression: Effects of the visual extent of the optical treatment zone. Exp Eye Res 2013 114: 77–88.

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:37:21

22. Wolffsohn JS, Flitcroft DI, Gifford KL, et al. (2019).

IMI-Myopia control reports overview and introduction.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2019 60 (3): M1–M19.

23. Ruiz-Pomeda A, Pérez-Sánchez B, Canadas P, et al. Binocular and accommodative function in the controlled randomised clinical trial MiSight assessment study Spain (MASS). Graefes Arch Exp Ophthalmol 2019 257 (1): 207– 215.

24. Mocanu V and Horhat R. Prevalence and risk factors of amblyopia among refractive errors in an Eastern European population. Medicina (Kaunas) 2018 54 (1): 6.

25. Bullimore M. The safety of soft contact lenses in children. Optom Vis Sci 2017 94 (6): 638–646.

26. Lam CSY, Tang WC, Tse DY, et al. Defocus incorporated multiple segments (DIMS) spectacle lenses slow myopia progression: a 2-year randomised clinical trial. Br J Ophthalmol 2020 104(3): 363–368.

27. Diaz-Llopis M and Pinazo-Durán MD (2018). Superdiluted atropine at 0,01 % reduces progression in children and adolescents. A 5 year study of safety and effectiveness.

Arch Soc Esp Oftalmol 2018 93 (4): 182–185.

Is binocular vision a critical component of myopia management?

This article describes the elements of binocular vision assessment that are important with regard to the risk of myopia development and progression in children and how this might influence myopia control strategies.

Keywords: binocular vision, contact lenses, myopia control

Ñàðà Ìàêêàëîó (Sara McCullough),

ïðåïîäàâàòåëü îïòîìåòðèè è íàóêè î çðåíèè â Îëüñòåðñêîì óíèâåðñèòåòå (Êîëðåéí, Ñåâåðíàÿ Èðëàíäèÿ)

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

M_Binocular vision_so03-21_s5.indd 35

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

35

02.04.2021 11:37:23

ÒÎ×Ê ÊÀ ÇÐÅÍÈß

Àïïàðàòíàÿ òåðàïèÿ è vision therapy: êàçíèòü íåëüçÿ ïîìèëîâàòü – ãäå ïîñòàâèòü çàïÿòóþ? Àííîòàöèÿ Ïî÷åìó óïîìèíàíèå ôóíêöèîíàëüíîé òåðàïèè âî âðà÷åáíîì ñîîáùåñòâå ñ÷èòàåòñÿ ìîâåòîíîì? È òàê ëè ýòî íà ñàìîì äåëå? Äàâàéòå ðàçáèðàòüñÿ.

А. В. Егорова, канд. мед. наук, врач-офтальмолог (Ижевск)

36

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

E_Apparatnaya terpia_so03-21_k6.indd 36

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äîêàçàòåëüíàÿ ìåäèöèíà, ôóíêöèîíàëüíàÿ òåðàïèÿ, vision therapy

История применения аппаратной терапии в нашей стране – как раз тот случай, когда мы впереди планеты всей. Причем в России пользуются популярностью достаточно разнообразные виды этой терапии: и стимуляции, и оптикорефлекторные методы, и метод биологически обратной связи, и компьютерные программы. Почему же в последние годы прямо-таки неприлично стало говорить во врачебном сообществе, что ты занимаешься функциональной терапией и физиотерапией? «Недоказательно, нельзя таким быть, да вы просто деньги тянете с бедных пациентов». Недоказательная медицина – и точка. Знаете, мне очень нравится анекдот про неуловимого ковбоя Джо, которого никто не мог поймать, потому что никто и не ловил. Когда мы узнали широко о доказательной медицине в России? Относительно недавно. То,

что никто не ставил целью доказать действенность функциональной терапии с позиций научной медицины, – не значит, что это ересь и обман, как активно пропагандируют сейчас некоторые блогеры от медицины. Коллеги, надо включать клиническое мышление, которое нам прививали в медицинских институтах. В эссе я выскажу свое мнение о применении аппаратной терапии в России. Оно основано на опыте многолетней работы, изучении классических и современных тенденций патогенеза, методов терапии рефракционных нарушений. Могу ошибаться? Конечно, давайте разбираться. Но начну я с того, что мы, врачи, сами во многом виноваты в сложившейся ситуации. Почему? Вспомните, как назначается аппаратное лечение у нас сейчас. Есть «Визотроник»? Тогда назначим его. Закупили еще приборы для магнитотерапии и элек-

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:35:25

тростимуляции? И их назначим тоже, много – не мало. Кто задумывается о том, каков механизм воздействия того или иного прибора? Написано в показаниях к аппарату «близорукость» – значит, всем пациентам с миопией его и рекомендуем. А то, что близорукость может быть абсолютно разной: осевой, рефракционной, стабильной, быстро прогрессирующей, – неважно? Раз в инструкции к прибору не уточняется, для лечения какого типа миопии он предназначен, то зачем разбираться. Мне очень импонирует зарубежный подход к подбору метода терапии. Когда назначается vision therapy, даже не упоминается такое понятие, как лечение близорукости или дальнозоркости. Устраняется именно проблема, нарушение, а не диагноз. Есть, к примеру, vision therapy аккомодационных и бинокулярных нарушений. Помимо коррекции рефракции, такая процедура активно применяется в целях улучшения успеваемости в школе и спортивных результатов, то есть никто не утверждает, что vision therapy предназначена для прямого контроля миопии. Тем не менее этот метод может быть достаточно эффективным в коррекции функциональных нарушений зрения, приводящих к прогрессированию заболевания. Есть множество исследований,

как российских, так и зарубежных, в которых показывается, что бинокулярные нарушения зрения, например дисфория или усиление конвергенции, играют роль предикторов миопии. Можно ли назвать методики функциональной терапии и vision therapy прямыми методами контроля миопии? Нет, и я этого тоже не утверждаю. Считать их вспомогательными методиками коррекции возможных предикторов миопии? Почему бы и нет, не вижу логических противоречий в этом вопросе. Интересующие нас методики контроля миопии не относятся к области доказательной медицины? Как конкретно это можно доказать? От воздействия только на аккомодацию и конвергенцию полностью исправится патологический, излишний рост передне-задней оси и склера не будет такой ригидной, а сетчатка истонченной? А какие еще есть доводы? Никто не отменял комплексного подхода. Если миопия – мультипатогенетически обоснованное заболевание, то не логичен ли будет патогенетически обусловленный подход в его профилактике и терапии? Но что же мы все о миопии? А амблиопия, страбизм? Тут-то vision therapy и функциональная терапия более чем востребованы. И у нас с вами, дорогие коллеги, очень даже есть чем поделиться в этом

оф фтал ф альм молог, г, оптометр оптометри метрист р и за ззадумались адума о начале своего де дела? На пра ва х рекламы

рруководитель салона оптики, офтальмологической й или многопрофильной р ф клиники и хотите расширить свой бизнес?

Обучающий курс «Центр контроля миопии и рефракционных нарушений от А до Я» поможет вам развить новое направление деятельности. Фо мат курса: онлайн (проведениее ввебинаров, видеолекций и практических занятий). Стоим Формат имость: 255 0000 руб. руб Большое Б ольш внимание на курсе уделяе яется формированию ю практических практическ навыков – методам диа диагностикии и терапии. тераппии. В ре результате зу ьта вы получите готовую модее ль Центра контроля миопии и рефракционныхх нар наарушений, включающую в себя организацию ганиз цию центр ц нттра (от выбора (от в ора помещения до найма сотррудников) и методол методологии диагностики, компл плекснойй терапии, т аппаратного лечения ия рефр рефракционны кц он ых заболеваний за болеваний и подбора подбор линз и очков. оч в.

Разработчик а и кураторр кур к урса: А лла Викторовна Егорова, врач-оф врач-офтальмолог, фтальмолог, канд. мед. наук, член члеен Экспертного Эксп кспертного совет та 37 поо аккомодации и реф фракции ии. Тел.: +7 (922) 690-58-86.

8-86. E-mail: mail: egorovaalla1@mail egorovaalla1@mail.ru ru

E_Apparatnaya terpia_so03-21_k6.indd 37

02.04.2021 11:35:26

Àïïàðàòíàÿ òåðàïèÿ è vision therapy: êàçíèòü íåëüçÿ ïîìèëîâàòü –

вопросе. Другое дело, что приборы функциональной терапии и vision therapy будут эффективны только в руках врача, умеющего анализировать и структурировать поступившую к нему информацию. С помощью синоптофора, бивизиотренера, призматического компенсатора или методик vision therapy можно как скорригировать

ãäå ïîñòàâèòü çàïÿòóþ?

нарушение зрения, так и навредить ему. В приоритете должен быть индивидуальный подход к каждому пациенту. Именно такому подходу в терапии рефракционных нарушений мы с вами и обучаемся, например, на курсе «Центр контроля миопии и рефракционных нарушения от А до Я», где ему уделено большое внимание.

Apparatus therapy and vision therapy: execution cannot be pardoned – where to put a comma?

Why is the mention of functional therapy in the medical community considered bad manners? And is it really so?

Let’s figure it out.

Keywords: evidence-based medicine, functional therapy, vision therapy

Àëëà Âèêòîðîâíà Åãîðîâà,

êàíä. ìåä. íàóê, âðà÷-îôòàëüìîëîã (Èæåâñê)

38

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

E_Apparatnaya terpia_so03-21_k6.indd 38

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:35:27

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

×òî íàäî çíàòü îá àíèðèäèè ìîëîäîìó ñïåöèàëèñòó

З. Е. Котина, детский офтальмолог (Санкт-Петербург)

Àííîòàöèÿ  2016 ãîäó íà çàñåäàíèè Åâðîïåéñêîãî êîíãðåññà äåòñêèõ îôòàëüìîëîãîâ (European Paediatric Ophthalmological Society – EPOS) â Øâåéöàðèè ÿ ïîçíàêîìèëàñü ñ ïðåäñòàâèòåëÿìè îðãàíèçàöèè «Àíèðèäèÿ Åâðîïà» è «Àëüáèíèçì» è óçíàëà ìíîãî íîâîãî îá ýòèõ ðåäêèõ çàáîëåâàíèÿõ.  ýòîì ìàòåðèàëå õî÷ó ðàññêàçàòü îá àíèðèäèè – òàê íàçûâàþò îòñóòñòâèå ðàäóæíîé îáîëî÷êè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àíèðèäèÿ, äåòñêàÿ îôòàëüìîëîãèÿ, ðàäóæêà

Âñòóïëåíèå

Рис. 1. Отсутствие радужной оболочки

У всех пациентов полностью или частично отсутствует радужная оболочка (рис. 1). У них неправильно развиваются и другие части глаза: роговица – подвержена ди строфическим изменениям (кератопатии), в 100 % случаев. Это связано с дефицитом стволовых клеток, расположенных на периферии роговицы (в лимбальной зоне); сетчатка – в 50 % случаев  можно выявить дистрофию желтого пятна сетчатки ML (гипоплазию желтого пятна); зрительный нерв – в 10 %  случаев выявляется атрофия зрительного нерва; выраженные изменения  в дренажной зоне (в углу передней камеры глаза) встречаются в 70 % случаев, приводят к глаукоме; нистагм, как правило, на блюдается у большинства таких пациентов.

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Первое упоминание в научной литературе об аниридии появилось в 1819 году. Более 200 лет мы знаем об этом заболевании. Впервые термин был использован в 1844 году. Это редкое заболевание встречается у одного из 50 тыс. новорожденных детей. В России проживает около 3 тыс. человек с врожденной аниридией. Аниридия – редкое врожденное заболевание, не только поражающее глаза (отсутствие радужной оболочки), но и вызывающее комплекс других более тяжелых изменений в организме человека.

K_Aniridia_so03-21_s5.indd 39

39

02.04.2021 11:36:30

×òî íàäî çíàòü îá àíèðèäèè

ìîëîäîìó ñïåöèàëèñòó

Рис. 2. Ребенок в солнцезащитных очках со 100 %-й блокировкой УФ-излучения и поляризацией

Ãåíåòè÷åñêèå ïðè÷èíû àíèðèäèè В 80 % случаев при аниридии выявляется мутация в гене PAX6, иногда затрагивается и соседний ген WT1, и тогда у ребенка может быть WAGR-синдром, одним из проявлений которого может быть рак почек. Всем пациентам с аниридией необходимо сделать генетические анализы и пройти консультацию у генетика-офтальмолога.

×òî íóæíî ðåêîìåíäîâàòü ððîäèòåëÿì, ó êîòîðûõ ð ðîäèëñÿ ðåáåíîê ñ àíèðèäèåé? Купить солнцезащитные очки со 100 %-й блокировкой ультрафиолетового (УФ) излучения и поляризацией (рис. 2).  Один раз в 3 месяца делать УЗИ почек и половых органов – до момента сдачи генетического анализа.  Один раз в 3 месяца измерять внутриглазное давление (ВГД) без общего наркоза тонометром Iсare (рис. 3).  Один раз в 6 месяцев проводить обследование у детского офтальмолога.  Использовать увлажняющие капли и гели для роговицы с декспантенолом без консервантов для профилактики кератопатии.  В первые 6 лет зрение ребенка развивается активно. Необходимо правильно подобрать корригирующие очки при рефракционных нарушениях.

40

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

K_Aniridia_so03-21_s5.indd 40

Рис. 3. Измерение ВГД с помощью прибора Icare

 Подарить им «Памятку пациенту с врожденной аниридией» Российского Межрегионального общества помощи и поддержки аниридийных больных (сайт: aniridia.ru).

ÂÍÈÌÀÍÈÅ! Все капли, гели и мази должны быть без консервантов.  Избегайте ношения косметических контактных линз, так как они повреждают и без того слабую роговицу.  При врожденной аниридии противопоказаны операции по имплантации искусственной радужки. Такую операцию можно делать только после посттравматической аниридии.  Старайтесь избегать лазерных операций при глаукоме.  При лечении амблиопии («ленивый» глаз) заклейки лучшего глаза можно использовать.

Всем пациентам с аниридией необходима помощь тифлопедагога (специалиста по слабому зрению), так как у большинства из них отмечается снижение зрения вплоть до слепоты. В своих занятиях тифлопедагоги используют:  текстовый материал (книги, учебники) с крупным, четким шрифтом;

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:36:31

 защиту от бликов;  лупы с подсветкой, видеоувеличители

и телескопические очки;  при работе вблизи – сложные очки с большими положительными добавками (Add от 4,0 до 8,0 дптр) с призмами для облегчения конвергенции;  уроки мобильности для ориентировки в окружающей среде для путешествий и ведения хозяйства. Офтальмологи должны владеть информацией о необходимости направления ребенка к тифлопедагогу. В настоящее время аниридия неизлечима, но лечится. Большие надежды возлагаются на генную терапию. Необходимо:  улучшать качество жизни всех пациентов;  предотвращать неправильные процедуры (косметическая контактная линза, гели с консервантами);  неверные хирургические операции (имплантация искусственной радужки, кератопластика, лазерные операции при глаукоме). Врачам следует прислушиваться к пациентским организациям, это не стыдно. Ежегодно в Европе или Америке проводятся конференции по врожденной аниридии. На них ведутся консультации для семей, где есть ребенок с аниридией, заслушиваются доклады врачей и ученых об этой проблеме. Намеченная в 2020 году конференция в Англии не состоялась из-за пандемии и перенесена на 2021-й.

Çàêëþ÷åíèå Аниридия – редкое генетическое заболевание, отсутствие радужной оболочки – это только один из симптомов поражения организма ребенка. Такие пациенты могут прийти в салон оптики с рецептом на корригирующие очки или без него. Хочу напомнить, что лимб является более стабильной глазной структурой, чем зрачок. К самым частым патологическим изменениям формы и размера зрачка у пациентов относятся: анизокория, дислокация зрачка, деформации зрачка, отсутствие зрачка при аниридии. При всех этих частных случаях надо измерять анатомическое межзрачковое расстояние (Dpp): от наружного лимба OD до внутреннего лимба OS линейкой в миллиметрах. Измерение физического межзрачкового расстояния может быть затруднено из-за низкой остроты зрения. У таких пациентов в корригирующих очках для постоянного ношения Sph и Cyl необходимо добавлять фильтр со 100 %-й блокировкой УФ-излучения и поляризацией для защиты сетчатки глаза, так как нарушена защитная функция радужки. При использовании очков для чтения и письма возможно назначение больших положительных добавок (Add от 4,0 до 8,0 дптр) с использованием призм для облегчения конвергенции. Правило: при Add 5,0 дптр требуется 5,0 прдптр basis nasalis (BI). Надеюсь, что вы прочитали мою статью и вооружились достаточным объемом знаний по особенностям коррекции зрения у пациентов с аниридией. Желаю успехов в работе!

What a young specialist needs to know about aniridia In 2016, at a meeting of the European Paediatric Ophthalmological Society (EPOS) in Switzerland, I met with representatives of two organizations, Aniridia Europa and Albinism, and learned a lot about these rare diseases. In this article, I want to tell you about aniridia (as the absence of the iris is called).

Keywords: aniridia, iris, pediatric ophthalmology

Çîÿ Åâãåíüåâíà Êîòèíà,

äåòñêèé îôòàëüìîëîã (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã)

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

K_Aniridia_so03-21_s5.indd 41

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

41

02.04.2021 11:36:32

ÑËÓ ×ÀÉ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ

Ñëó÷àé èç ïðàêòèêè äåòñêîãî îôòàëüìîëîãà Àííîòàöèÿ  ñòàòüå äåòñêèé îôòàëüìîëîã äåëèòñÿ ñâîèì îïûòîì ïðèìåíåíèÿ íîâûõ îäíîôîêàëüíûõ îïòè÷åñêèõ ëèíç Stellest äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äåòè, êîíòðîëü ìèîïèè, ëèíçû Stellest

З. Е. Котина, детский офтальмолог (Санкт-Петербург)

42

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

K_Sluchay iz praktiki_so03-21_s5.indd 42

Н

а фотографии мой младший внук Иван (8 лет) в новых очках с линзами Stellest. Очки получили 25 февраля 2021 года, когда их надели, ребенок сказал, что лучше в них видит. Время адаптации к очкам составило 0,00 секунды! Носит очки с трех лет по поводу гиперметропического астигматизма с косыми осями. В 4 года у Ивана появилось периодическое расходящееся косоглазие, был выявлен дефицит конвергенции. Поэтому назначены очки с призмами. Проводилось ортоптическое лечение в специальном детском саду. В возрасте 6 лет ему было проведено два этапа оперативного лечения расходящегося косоглазия. Внук носил очки с монофокальными линзами, по этой причине гиперметропический астигматизм трансформировался в миопический, отмечалось быстрое прогрессирование миопии. Это было очевидно, так как монофокальные линзы – это стимул к прогрессированию миопии.

В конце 2020 года на рынок вышла новая оптическая линза Stellest для контроля миопии. Обычно прогрессивные линзы, к которым относятся линзы Perifocal-M, Myopilux Plus, линзы с поддержкой аккомодации, имеют 11 медицинских противопоказаний, среди которых: 1) низкая острота зрения; 2) помутнение оптических сред глаза; 3) явное косоглазие; 4) декомпенсированная гетерофория; 5) жалобы пациента на двоение после травм; 6) нарушения конвергенции; 7) анизометропия 2,5 дптр и больше; 8) при астигматизме, требующем полной коррекции с назначением цилиндра от 3,5 до 5,0 дптр; 9) пациенты с глаукомой, возрастной макулярной дегенерацией (ВМД), невритом зрительного нерва, у которых выявлены изменения в поле зрения; 10) пациенты, страдающие ревматизмом, в анамнезе – травмы шеи и позвоночника (затруд-

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:36:55

Оптический журнал «Веко» – ведущее российское бизнес-издание, посвященное индустрии оптической коррекции зрения. Всегда актуальная информация по очковой моде, менеджменту и маркетингу, современным технологиям в сфере оптики. Незаменимый помощник для руководителей и персонала оптических компаний.

«Современная оптометрия» – научно-практический журнал, посвященный

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

оптометрии. Актуальные статьи ведущих зарубежных и российских ученых. Издается для офтальмологов и оптометристов, стремящихся быть в курсе современной науки и практики.

Продолжается подписка на журналы «Веко» и «Современная оптометрия» на 2021 год* Стоимость подписки на 2021 год: • журнал «Веко» – 4 390 руб.

• журнал «Современная оптометрия» – 1390 руб.

• комплект журналов «Веко» и «Современная оптометрия» – 5190 руб. Как подписаться на журналы? Способ 1: оплатить вложенный в журнал счет. Способ 2: связаться напрямую с редакцией для получения консультации и выставления счета.

(812) 603-40-02

e-mail: magazine@veko.ru Позаботьтесь о продлении подписки заранее! * Для подписчиков действует специальное предложение по обучению оптика-консультанта.

Veko_podpiska_so02-21_f1.indd 37

02.04.2021 11:46:52

Ñëó÷àé èç ïðàêòèêè

äåòñêîãî îôòàëüìîëîãà

Иван в новых очках с линзами Stellest и выписанный ему рецепт

нение при движении головы в шейном отделе); 11) инволюционный возраст (65+), особенно если пациенты пользовались очками с бифокальными линзами. Конечно, для детей самыми частыми противопоказаниями являются явное косоглазие, нарушение конвергенции, анизометропия, астигматизм и жалобы на двоение после травм. При всех перечисленных проблемах ребенку могут быть назначены линзы Stellest,

так как они являются однофокальными очковыми линзами. Эти линзы контролируют прогрессирование миопии за счет технологии H.A.L.T. В конструкции этих линз можно наблюдать «созвездия» невидимых микролинз. Преимущество этих линз в том, что они контролируют миопию во время какой бы то ни было деятельности ребенка и создают четкое зрение в любом направлении взора. Они комфортны и просты в адаптации для каждого ребенка.

A case from the practice of a pediatric ophthalmologist In this article, a pediatric ophthalmologist shares his experience of using the new Stellest single vision optical lenses to control myopia.

Keywords: children, myopia control, Stellest lenses

Çîÿ Åâãåíüåâíà Êîòèíà,

äåòñêèé îôòàëüìîëîã (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã)

44

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

K_Sluchay iz praktiki_so03-21_s5.indd 44

¹3 (àïð å ëü) 2 02 1

02.04.2021 11:36:57

На правах рекламы

375 Промокод – Vekoschool – 500 руб. (действует до 31 мая)

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹3 (142) 2021

ОПТОМЕТРИЯ

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so03-21_f1.indd 1

01.04.2021 17:15:04