Журнал "Современная оптометрия" №1-2020

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 1 (131) 2020

ОПТОМЕТРИЯ

obl_all_so01-20_o2.indd 1

Íà ïðàâà â õ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

05.02.2020 13:07:25

Ñîâðåìåííûå ìåäèàòåõíîëîãèè â îïòè÷åñêîì áèçíåñå, íàóêå è îáðàçîâàíèè

Ê ñòàòüå «Âëèÿíèå ãëàçíûõ áîëåçíåé íà ãîëîâíîé ìîçã» Ò1- è Ò2-âçâåøåííûå èçîáðàæåíèÿ ñ êîíòðàñòíûì âåùåñòâîì

Äèôôóçèîííàÿ ÌÐÒ

Ïîëÿðíûé óãîë

Êàðòà ìèåëèíèçàöèè ìîçãà

Ñàãèòòàëüíûé âèä çàòûëî÷íîé äîëè

Рис. 1. МРТ головного мозга

Рис. 2. Ретинооптическая техника

Слева – необработанные изображения структур мозга человека с нормальным зрением. Сагиттальное представление с помощью T1и T2-взвешенных изображений (вверху) и сами эти изображения показывают нам кальциновую борозду (очерчена красной линией). На T1-изображениях спинномозговая жидкость (СМЖ) выглядит темнее мозговой ткани, а серое вещество – темнее белого. Обратное верно для T2-изображений

Для измерения полярного угла (и выяснения границ между зрительными областями) запускают вращение шахматного узора вокруг центральной оси. При его нахождении в верхнем правом квадранте поля зрения в левом полушарии активируется нижняя часть кальциновой борозды. По мере того как зрительный стимул перемещается в нижнюю часть поля зрения, волна активности распространяется на верхнюю часть борозды. Для измерения эксцентриситета экспериментаторы делают мишень мерцающей и меняющей размер. Вначале, когда мишень находится в центре, регистрируют активность в затылочной доле (показана розовым цветом), а когда она переходит на периферию поля зрения, активность нейронов смещается вперед по кальциновой борозде

Справа – примеры обработанных изображений структур мозга. Данные диффузной МРТ (вверху) показывают волокна белого вещества. Красным изображены волокна, идущие из левого в правое полушарие. Зеленым показаны волокна при проекции спереди в направлении затылка, синим – волокна при проекции снизу вверх. Карта миелина (внизу) создается путем совместной обработки данных Т1 и Т2, это позволяет получить информацию о плотности миелина. Теплыми цветами отмечены области с высокой ой концентрацией миелина (двигательная и зрительная области)

Ïîòåðÿ ð öåíòðàëüö ð íîãî ïîëÿ çðåíèÿ

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû û

Ý. Äæ. æ. Ôèë ëëè èïñ

Àòë ëàñ îïòîì ìåòð ðèñòà äëÿ ðà àáîòû ñ ïà àöèå åíòîì Àòëà àñ ÿâëÿåò åòñÿ ÿ ïîëåçí íûì ïîäñï ïîðüåì â åæåäíåâí íîé ðàáîòå âð ðà÷à--îôòàëüìîëîãà è îï îïòòîìå òîìå ìåòð òðè èñòòà, îí ïîëó÷èë øèðîêîå ìåæäóíàð ðîäíîå ïð ðèçíàíèå. Ïðåêðàñíî èëëþ þñòðèðîâàííîå å èçä äàíèå ñîäåð ðæèòò ïÿòü îñ ñíî îâíûõ ðà àçäåëîâ: «Ãëàç», «Î Î÷êîâûå ëèíçû», «Çàá áîëå åâàíèÿ îðãàíà çðå ðåí íèÿ» íèÿ» ÿ», «Êîíòàêòíûå å ëèíçû»», «Áèíîêóë ëÿðíîå çðåíèå». Êî îììåíòàð àðè èè ê èëëþñòð ðàö öèÿì ïðîñòû, ëàêî îíè÷íû è àä àäà àïòè-àïò ðîâ âàíû îò ñïåöèôè÷åñêîé ìå åäèöèíñêî îé íàó÷ ÷íîé é ëåêñèêè ê áûòòîâîìó ÿçûêó. Ïðè ïîì îìî îùè òàêî òàêîãî ãî ïîñ ñîáèÿ ìî îæíî îáñóæ æäàòü ñ ïà àöèåíòîì ì êàê ñàìûå å ïðîñòûå âî îïð ðîñû ôèçèîë ëîãè÷ îãã ÷åñêîé îï îïòè òèêè òè êè,, òàê è ñëîæíûå å ìåòîäû äèàãíîñòè èêè è ëå÷ ÷åíèÿ îôòàëüìîëîãè÷å åñêîé ïàòîëîã îãè îã èè, âû âûÿâ ÿâëå ëåíí íîé îé â ïðîöåñ ññå îáñë ëåäîâàíèÿ ÿ. Èçä äàíèå ðàññ÷èòàíî íî íà øèðî îêèé êðóãã ñïåöèàëèñòîâ, ïðàêòè èêóþùè ù õ â îáëà ùè îá àñòè îï îïòè è÷å åñêîé êîð îððå åêöèè àíî îìàëèé ðåôðàêöèè è, îôòàëü üìîëîãîâ â è îïòîìåòðèñ ñòîâ îâ, ðà ðàá áîòàþ þùèõ â ïîëèêë ëèíè íèêêàõ è íè ìí íîãîïðîô ôèëüíûõ ëå÷åáíî-ä äèàãíîñòè è÷åñêèõõ öåíòðàõ, ìîëîäûõ ûõ ñïå ïåöè öèà àëèñ èñòî òî îâ è ñò ñòóä äåíòî òî îâ ìå ìåäè äèäèöè èíñêèõ âó âóç çîâ è êîë ëëåäæåé. Ñòîè Ñò îèìî ìîñò ñòü êí íèãè èãè – 99 990 ðó ðóá. Ïî âîïðîñ ðîñàì ïðè ïðèîáð î åòå òåíèÿ íèÿ êíèãè îá áðàùàéòåñü â îòä îòäå åë ïðî ïðîä äàæ ÐÀ «Â «Âåêî êî»:  Òåë.:: (81 12) 603 6 -40 40-02 -02  EE-mai m l: mag magazi a ne@ e@vek veko.r o.ru  www w .ve veko. ko ru  vk. vk.com k com co /vekom komaga agazin zine e fb.com/v / eko komag magazi azine e

obl_all_so01-20_o2.indd 2

Ýêñöåíòðèñèòåò

Ïîòåðÿ ð ïåðèôåðè÷åð ô ð ñêîãî ïîëÿ çðåíèÿ

Çîíà ïîðàæåíèÿ Íåçàòðîíóòîå ïîëå çðåíèÿ

Çîíà ïðîåêöèè èçîáðàæåíèÿ Íåçàòðîíóòàÿ çîíà ïðîåêöèè

Рис. 4. Схема, иллюстрирующая суть научных дискуссий

Рис. 3. Схематическое изображение зоны проекции поражения (LPZ) и незатронутой зоны проекции (IPZ) при потере центральной и периферической областей поля зрения Потеря центральной области поля зрения: LPZ сдвинута вперед по кальциновой борозде. LPZ остается бездейственной в обоих случаях, однако в соседних регионах мозга наблюдается активность нейронов – это IPZ

Мы изобразили часть левого полушария в крупном масштабе, в ней содержится LPZ в затылочном столбе. Если человек рассматривает лицо в правом верхнем квадранте поля зрения, три разные теории утверждают одно из следующих: 1) не происходит реорганизации (LPZ не показывает активности, а зрительный стимул приходит в нижнюю часть кальциновой борозды (показано оранжевым цветом); 2) происходит функциональная реорганизация – меняется функция LPZ, она проявляет активность при появлении зрительного стимула в незатронутом квадранте поля зрения; 3) LPZ не реорганизуется, а положительные отклики в ней вызваны откликом со стороны высших отделов зрительной коры

05.02.2020 13:07:26

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ contents ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

Гиффорд П. Ортокератология и замедление прогрессирования

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ ¹ 1 (131) 2020

РЕДАКЦИЯ (davydov@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Дизайн и верстка: Е. Т. Лебедева, С. И. Рожкова, О. В. Тельменко, Т. Л. Федорова Литературные редакторы: О. Г. Попова, О. М. Федотова Корректор: О. М. Федотова

Воспалительный ответ глазной поверхности в результате

Редакционный совет Ю. С. Астахов, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, глав. офтальмолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Э. В. Бойко, д-р мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Б. В. Овчинников, канд. тех. наук, начальник отдела Н-42, член научно-технического совета АО «Государственный оптический институт имени С. И. Вавилова» И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГАПОУ КП № 11 В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института управления РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России И. А. Шевич, директор ЧОУ ГП «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”»

ношения контактных линз . . . . . . . . . . . . . . . 13

ПЕРЕВОДЧЕСКИЕ УСЛУГИ – 0979490 B.C. Ltd

миопии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 В статье автор сосредотачивает свое внимание на таких нюансах подбора ортокератологических линз для замедления прогрессирования миопии, как остаточный астигматизм и торичность роговицы. Приводится алгоритм принятия решения о том, какие линзы применять: сферические или торические.

Gifford P. Orthokeratology for slowing progression of myopia In the article, the author focuses on such nuances of selecting ortho-K lenses to slow the progression of myopia, such as residual astigmatism and corneal toricity. An algorithm is provided for deciding which lenses to use – spherical or toric.

Салиман Н. Х.

В статье представлен обзор литературы по вопросу клинического и субклинического воспаления глазной поверхности как следствия ношения контактных линз.

Saliman N. H. Inflammatory response of the ocular surface in contact lens wear This article reviews the incidence of clinical and subclinical inflammation of the ocular surface in response to soft contact lens wear.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈß Diagnostics, treatment, pharmacology, pharmacy

Контроль миопии и контактные линзы: клинический обзор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 В статье представлен обзор существующей научной литературы об эффективности, безопасности и полезности применения ортокератологии и мягких мультифокальных контактных линз у детей для замедления прогрессирования миопии.

soderg_so01-20_o2.indd 1

РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Елена Высочина Шеф-редактор: Ильдар Ильясов Отдел продаж Руководитель отдела: Элина Косова Помощник руководителя: Ольга Черненко Менеджеры: Оксана Теплова Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ: Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел./факс: (812) 603-40-02 E-mail: davydov@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Официальное представительство издательства «Веко» на Украине: Киев, 01010, а/я 096, ЧП Токарев Р. С. Руководитель проекта: Александр Джуринский. Тел.: +38 067 402-80-05, +38 067-403-07-12. Факс: +38 067 231-21-44. E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o.

Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420 (608) 83-49-72 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 2500 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7728286 от 23 мая 2007 года. © ООО «РА “ВЕКО”», 2020. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения рекламного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеет сайт OCHKI.net. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайта OCHKI.net (e-mail: gabura@ochki.net).

05.02.2020 14:15:27

Bullimore M. A. Myopia control and contact lenses

visual acuity, a decrease in the index of asymmetry and a decrease in the refractive power of the cornea in the center of ectasia. The obtained results are confirmed by statistical analysis.

The article presents a review of the existing scientific literature on the effectiveness, safety and benefits of using orthokeratology and soft multifocal contact lenses in children to slow the progression of myopia.

Фролов О. А., Астахов С. Ю., Новиков С. А. Отдаленные результаты кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов с вторичными эктазиями . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 В конце 1990-х годов в клинической практике начал применятся метод кросслинкинга роговичного коллагена (КРК), направленный на стабилизацию патологического процесса за счет увеличения прочностных свойств и укрепления тканей роговицы. В отечественных и зарубежных источниках недостаточно информации об отдаленных результатах применения этого метода при вторичных эктазиях роговицы. Целью настоящей работы явилось проведение ретроспективного исследования результатов применения КРК у пациентов с эктазиями рогови-

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ New o. d.

Браун Х. Д., Морланд Э. Б. Влияние глазных болезней на головной мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 В статье показано, как магнитно-резонансная томография (МРТ) может применяться для оценки влияния заболеваний сетчатки на головной мозг, и обсуждается вопрос, почему это следует рассматривать в контексте восстановления зрительных функций пациентов.

Brown H. D., Morland A. B. Consequences of ocular disease on the brain This article will explain how magnetic resonance imaging (MRI) can be used to assess the consequences of retinal disease on the brain and discuss why this should be considered in the context of visual restoration.

цы после ЛАСИК. Результаты показали статистически значимое повышение максимально корригированной остроты зрения, уменьшение индекса асимметрии поверхности роговицы и ее преломляющей силы в центре эктазии. Полученные результаты подтверждает статистический анализ.

Frolov O. A., Astakhov S. Yu., Novikov S. A. Long-term results of corneal collagen crosslinking in patients with secondary ectasia Since the late 1990s, the method of corneal collagen crosslinking has been introduced into clinical practice, aimed at stabilizing the pathological process by increasing the strength properties and strengthening the corneal tissues. In domestic and foreign sources, there is insufficient information about the long-term results of corneal crosslinking in this pathology. Purpose: to conduct a retrospective study of the results of corneal collagen crosslinking in patients with corneal ectasia after LASIK. The results of the analysis revealed a statistically significant increase in corrected

soderg_so01-20_o3.indd 2

ÑËÓ×ÀÉ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ IN PRACTICE

Ринская Н. В. Помощь пациенту с декомпенсирующей гетерофорией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 В статье опытный специалист, занимающийся коррекцией нарушений бинокулярного зрения, рассказывает о необычном случае коррекции декомпенсирующей гетерофории.

Rinskaya N. V. Help for a patient with decompensating heterophoria In the article, an experienced specialist involved in the correction of binocular vision disorders talks about an unusual case of correction of decompensating heterophria.

05.02.2020 15:15:58

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.753.2

Îðòîêåðàòîëîãèÿ è çàìåäëåíèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè

П. Гиффорд, оптометрист, преподаватель Школы оптометрии и науки о зрении при Университете Нового Южного Уэльса (Сидней, Австралия) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована на сайте Contact Lens Update (29.10.2019). Перевод печатается с разрешения редакции

Gif_Orthokeratology_so01-20_f3.indd 3

Àííîòàöèÿ  ñòàòüå àâòîð ñîñðåäîòà÷èâàåò ñâîå âíèìàíèå íà òàêèõ íþàíñàõ ïîäáîðà îðòîêåðàòîëîãè÷åñêèõ ëèíç äëÿ çàìåäëåíèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè, êàê îñòàòî÷íûé àñòèãìàòèçì è òîðè÷íîñòü ðîãîâèöû. Ïðèâîäèòñÿ àëãîðèòì ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ î òîì, êàêèå ëèíçû ïðèìåíÿòü: ñôåðè÷åñêèå èëè òîðè÷åñêèå. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àñòèãìàòèçì, áëèçîðóêîñòü, îðòîêåðàòîëîãèÿ, òîðè÷íîñòü ðîãîâèöû

Ортокератология – это процедура, основанная на том, что пациент спит ночью в жестких газопроницаемых линзах, имеющих плоскую посадку на роговице, в целях уплощения кривизны передней части роговицы для коррекции аметропии, так что днем он видит хорошо без средства коррекции зрения. Впервые ортокератология была упомянута в научной литературе в 60-е годы прошлого века [1], с той поры подверглась ряду модернизаций и долгое время оставалась нишевым методом контактной коррекции зрения. Так продолжалось до недавних пор – пока не выросло число доказательств того, что ортокератология способна эффективно замедлять прогрессирование миопии у детей [2]. Это недавно было продемонстрировано в двух метаанализах, в которых были проанализированы семь независимо проведенных продольных иссле-

дований; они показали 45 %-ю эффективность в замедлении прогрессирования миопии у тех пациентов, которым были подобраны ортокератологические (ОК) линзы, по сравнению с пациентами контрольных групп, носивших однофокальные очковые и контактные линзы [3, 4]. Дела шли таким образом, что я с большими ожиданиями открыл последний отчет о международных тенденциях в подборе контактных линз, надеясь увидеть увеличение использования ОК-линз [5]. Оправдались ли мои ожидания? Частично. Согласно отчету в 2004–2017 годы действительно наблюдался постоянный рост назначения ОК-линз, так что к настоящему времени их подбор составляет 1,3 % от числа подборов всех других контактных линз. Отсюда можно сделать простой вывод: несмотря на увеличение применения ОК-линз, они по-прежнему занимают лишь небольшую нишу в практике специ-

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ââåäåíèå

3

05.02.2020 12:41:10

Îðòîêåðàòîëîãèÿ è çàìåäëåíèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè

алистов по подбору контактных линз. А учитывая то, что в тот же период наблюдался рост распространенности миопии среди детей, удивительно, что специалисты не так воодушевленно используют ортокератологию. В этом материале я постараюсь «вылечить» данный недостаток, поделившись основными понятиями о подборе ОК-линз, которые могут побудить вас начать их применение.

Îðòîêåðàòîëîãèÿ êàê ìåòîä êîíòðîëÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè Действительно ли все больше и больше детей становятся миопами? Вкратце – да. Метаанализ [6] показывает, что если в 2000 году распространенность миопии в мире составляла 23 %, то к 2010-му она увеличилась до 28 %, а к 2050 году может достичь 50 %. Конечно, между регионами наблюдается значительное различие: наиболее высокий показатель – в странах Восточной Азии. Хотя в западных странах (в Северной Америке и Европе) доля миопии меньше, тем не менее тенденция роста ее распространенности налицо и в них. Причина этого комплексная; скорее всего, ею является комбинация генетических факторов и изменений в зрительной среде, в которой живут дети. Расширение круга зрительных задач при получении образования, что подразумевает увеличение времени использования ребенком зрения вблизи вместо деятельности на открытом воздухе, вероятно, также усугубляет проблему. Есть данные, хотя их нельзя считать заключительными, что среди детей в возрасте 6–18 лет в северных деревенских районах Китая миопия встречается лишь у 5 % [7], а среди 10–15-летних детей, живущих в городской местности, она диагностировалась у 52 % [8]. В настоящее время в рамках контактной коррекции зрения ОК-линзы эффективно корригируют миопию до –6,00 дптр и роговичный астигматизм до –1,50 дптр [9]. Однако я часто слышу от сторонников орктокератологии и разработчиков ОК-линз, что эти данные устарели и сегодня возможна коррекция любой их степени. Хотя такая позиция 4

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gif_Orthokeratology_so01-20_f3.indd 4

пока недостаточно подкреплена доказательствами, это не означает, что нельзя применять ОК-линзы для замедления прогрессирования миопии. Вне стандартного диапазона значений аметропий нужно просто по-другому проводить коррекцию с использованием ортокератологии: часть аметропии исправляется ОК-линзами, а остаточная аномалия рефракции – с помощью очков. Чарм (Charm) и Чо (Cho) показали, что такой подход также эффективен в замедлении прогрессирования миопии, как и стандартная процедура ортокератологии с полной коррекцией [10]. По сравнению с коррекцией мягкими контактными линзами ортокератология в вопросе контроля миопии имеет существенное, часто забываемое преимущество: она позволяет корригировать большую степень астигматизма. Чтобы оценить это по достоинству, важно вспомнить отношение между астигматизмом глаза (то, что мы измеряем с помощью пробной оправы или фороптера) и торичностью роговицы (то, что измеряется с помощью офтальмометра или корнеотопографа). Стандартная ортокератология с помощью сферических линз призвана сделать роговицу площе и придать ей форму, определяемую сферической линзой. В результате таким способом можно исправить торическую форму роговой оболочки до –1,50 дптр. Если астигматизм глаза соответствует силе и направлению торичности роговицы, то ее понижение позволяет уменьшить общий глазной астигматизм, так что днем пациент может наслаждаться зрением лишь с небольшим астигматизмом или вообще без него. Если же торичность роговицы выше астигматизма глаза, то, скорее всего, при обращении к ортокератологии будет достигнута гиперкоррекция вдоль противоположного меридиана. Например, если торичность роговицы составляет Cyl –1,50 дптр, ax 180°, а астигматизм глаза только Cyl –0,50 дптр, ax 180°, то после ношения ОК-линз мы получим остаточный астигматизм Cyl –1,00 дптр, ax 90°. А в противоположном случае – при торичности роговицы Cyl –0,50 дптр, ax 180° и глазном астигматизме Cyl –1,50 дптр, ax 180° – мы будем иметь недокоррекцию, скорректировав

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

05.02.2020 12:41:11

лишь –0,50 дптр из требуемых –1,50 дптр. Признаюсь честно, такие случаи происходят крайне редко, тем не менее это тот аспект, о котором не следует забывать, решая вопрос, предлагать пациенту ортокератологию или нет. Торичность роговицы силой –1,50 дптр является также пределом для сферических линз, поскольку они, когда их подбирают на роговицу с сильной торичностью, как правило, теряют стабильность и стремятся децентрироваться. Я пишу «как правило», поскольку это неписаное правило о –1,50 дптр определяется тем, распространяется ли торичность на всю роговицу, от лимба до лимба, или же сосредоточена в центре, так что периферия роговицы сохраняет сферическую форму.

Ðîãîâèöà ñ òîðè÷íîñòüþ ð öåíòðàëüíîé çîíû На рисунке приведена топографическая карта роговицы, у которой в центре мы видим астигматизм типа «галстук-бабочка», окру-

женный сферической зоной (зеленое кольцо). Если подобрать сферическую линзу, то она вполне нормально сядет на роговицу, поскольку периферия линзы будет опираться на сферическую часть роговицы. Затем в процессе своего действия ОК-линза придаст центральной торической зоне сферическую форму и тем самым скорректирует астигматизм. Как я писал выше, если глазной астигматизм соответствует торичности роговицы, тогда он будет исправлен. Начинающим специалистам я советую установить себе предел до –1,50 дптр астигматизма, тем не менее разумный верхний предел при работе со сферическими ОК-линзами зависит от силы крутого меридиана. Если делать запись в формате минусового цилиндра, сила крутого меридиана считается суммой силы сферы и цилиндра. Например, при рецепте Sph –3,00 дптр, Cyl –3,00 дптр, ax 180° в крутом меридиане мы имеем –6,00 дптр, которые приходятся на верхний предел эффективного ОК-лечения, описанного выше.

Øàã 1. Èçìåðüòå ðàçíèöó â ñàãèòòàëüíîé âûñîòå âäîëü ýêâèâàëåíòíîé õîðäû ê òî÷êàì îïîðû ëèíçû íà ïåðèôåðèè (ñì. íèæå), ìåæäó êðóòûì è ïëîñêèì ìåðèäèàíàìè ðîãîâèöû. Èñïîëüçóéòå òîðè÷åñêóþ ëèíçó, êîãäà ðàçíèöà áîëüøå 40 ìêì

Øàã 2. Îöåíèòå îñòàòî÷íûé àñòèãìàòèçì

Ïëîñêèé

Êðóòîé 0

10 1 0 ìêì 20 ìêì ìêì

Îñòàòî÷íûé àñòèãìàòèçì

–

Ïëîñêèé Êðóòîé 40 ìêì

Íàçíà÷àéòå ñôåðè÷åñêèé äèçàéí

50 ìêì 50 ìêêì êì 60 60 ìêì ìêì ì 70 ìêì 80 0 ìêì êì 9 90+ 90 0 0+ + ìê ìêì ì êêì ì

Øàã 3. Îöåíèòå íåîáõîäèìîñòü äîïîëíèòåëüíîé êîððåêöèè î÷êàìè

Íàçíà÷àéòå òîðè÷åñêèé äèçàéí

ÄÀ

Åñëè â íàëè÷èè íåò òîðè÷åñêèõ ëèíç, îñòàíàâëèâàåìñÿ çäåñü

Öåíòðàëüíàÿ òîðè÷íîñòü: ñîñðåäîòî÷åíà â öåíòðàëüíîé çîíå

Ðàçëè÷èå â ñàãèòòàëüíîé âûñîòå å ìåæ ìåæ ìåæä ìå åæä åæä æäó ìåðèäèàíàìè

Îñòàòî÷íûé Cyl > ±0,75 äïòð?

Ìîæíî ëè ïîäîáðàòü òîðè÷åñêóþ ëèíçó?

Òî÷êè îïîðû ëèíçû íà ïåðèôåðèè

Òîðè÷íîñòü îò ëèìáà äî ëèìáà: ðàñïðåäåëåíà ïî ïî âñ ñåé å ðîãîâèöå

Ðàçëè÷èå â ñàãèòòàëüíîé âûñîòå å ìåæä ìåæä ìå ìåæ åæ åæ æä äó ìåðèäèàíàìè

Ìåðèäèàíû í íå å ñîâïàäàþò íà ïåðèôåðèè

ÄÀ

Åñòü ëè ïîä ðóêîé òîðè÷åñêàÿ ëèíçà?

ÍÅÒ Ïëîñêèé è êðóòîé òîé îé îé ìåðèäèàíû ñîâïàäàþòò

Âåðîÿòíî, íóæíî áóäåò íàçíà÷èòü î÷êîâóþ êîððåêöèþ äëÿ èñïðàâëåíèÿ îñòàòî÷íîãî öèëèíäðà ÎÊ-ëèíçû + î÷êè îáëàäàþò òàêîé æå ýôôåêòèâíîñòüþ êîíòðîëÿ ìèîïèè, êàê è ñàìà îðòîêåðàòîëîãèÿ

ÍÅÒ

ÄÀ

Èñïîëüçóéòå òîðè÷åñêóþ îïòèêó

Âðÿä ëè ïîíàäîáèòñÿ äîïîëíèòåëüíàÿ êîððåêöèÿ î÷êàìè

Òîðè÷íîñòü ðîãîâèöû Èçìåðÿåòñÿ êåðàòîìåòðîì èëè êîðíåîòîïîãðàôîì Ãëàçíîé àñòèãìàòèçì

Ïëîñêèé ìåðèäèàí Êðóòîé ìåðèäèàí

Íåñìîòðÿ ð íà õîðîøèé ð ïîäáîð ä ð âäîëü ä ïëîñêîãî ìåðèäèàíà, ð ä , íà êðóòîì ðó áóäóò íàáëþäàòüñÿ ïðîáëåìû

Èçìåðÿåòñÿ ïðè ðåôðàêòîìåòðèè, ñ ó÷åòîì âåðòåêñíîãî ðàññòîÿíèÿ

Алгоритм принятия решения о том, какие ОК-линзы подбирать: сферические или торические ¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Gif_Orthokeratology_so01-20_o4.indd 5

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

5

05.02.2020 15:25:09

Новые инновационные силикон-гидрогелевые Однодневные линзы семейства Beyond от Clearlab

Первые биосовместимые силикон-гидрогелевые линзы. Отсутствие непереносимости Благодаря особой молекулярной структуре поверхность линз семейства Beyond имитирует слизистую организма человека и практически исключает вероятность проявления аллергической реакции на материал линз. Данные характеристики материала значительно сокращают риск непереносимости и способствуют снижению показателя отказов от ношения силикон-гидрогелевых линз.

Трехканальная технология Aquagrip® – здоровье глаз Запатентованная технология Aquagrip® гарантирует высокий уровень транспортировки кислорода, ионов и воды, необходимых для поддержания здоровья глаз. Показатель кислородопроницаемости линз значительно выше минимально рекомендуемого. Эффективная транспортировка ионов обеспечивает идеальное скольжение линзы по поверхности роговицы.

Высочайший комфорт для пациентов Уникальный дизайн, высокое влагосодержание и низкий модуль упругости гарантируют высочайший комфорт для пациентов.

CLearlab – это:  Качественный инновационный продукт для пациентов оптики  Создание идеальных условий для роста бизнеса как самостоятельных салонов оптики, так и оптических сетей

ClearLab_so01-20_o1.indd 6

04.02.2020 21:52:45

линзы семейства Beyond

от Clearlab

Линзы семейства Beyond частой плановой замены от Clearlab

Защита глаз от УФ-излучения Линзы Beyond защищают глаза от опасного воздействия УФ-лучей. Это достигается благодаря включенному в состав материала особому ингредиенту, задерживающему ультрафиолет. Ежедневное ношение линз Beyond – это дополнительная защита от ультрафиолетового излучения.

Асферическая оптика Асферический дизайн обеспечивает изображение высокой четкости и идеальный фокус на сетчатке. Благодаря асферической оптике острота зрения оптимизируется во всем диапазоне диоптрий. Оптический дизайн гарантирует максимальную контрастную чувствительность даже при низкой освещенности. Коррекция аберраций, устойчивость к дегидратации и продленное время ношения делают линзы Beyond поистине уникальным продуктом.

Сornea Contoured Design: дизайн, имитирующий контур роговицы Данная технология эффективно устраняет сферические аберрации и гарантирует пользователям превосходное зрение даже при тусклом свете. При недостаточном освещении зрение в линзах Beyond четче и яснее, чем у человека со 100-процентным зрением без линз при аналогичных условиях освещенности.

Уполномоченный представитель в России – ООО «Офтадерм-Логистик» 117105, Москва, ул. Нагатинская, 1, стр. 2, цокольный этаж, оф. 1; тел.: +7 (499) 404-36-46; info@fere.ru; www. офтальмикс.рф

ClearLab_so01-20_o1.indd 7

04.02.2020 21:52:45

Îðòîêåðàòîëîãèÿ è çàìåäëåíèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè

Ðîãîâèöà ñ òîðè÷íîñòüþ ð îò ëèìáà äî ëèìáà На рисунке также показана топографическая карта роговицы с астигматизмом от лимба до лимба, то есть ее торичность распределена по всей поверхности роговицы. В таком случае для сферической ОК-линзы создается трудность: она не может «найти» сферическую поверхность для опоры, так что посадка получается нестабильной, растет вероятность децентрирования. Как правило, астигматизм–1,50 дптр от либма до лимба – это та граница, на которой возникает данная проблема. Есть возможность сделать более точную оценку этой границы, рассчитав различие между высотами роговицы в плоском и крутом меридианах исходя из данных топографии. У большинства корнеотопографов программное обеспечение выдает эти значения в пункте «высота роговицы» (corneal height), их можно получить вдоль заданной хорды. Высота роговицы будет небольшой вдоль малой хорды и будет расти по мере увеличения выбранной оператором хорды – это можно представить в виде перевернутых вверх дном маленькой и большой чаш. Большая чаша глубже, поскольку у нее хорда больше. Чтобы вычислить разницу высот роговицы в плоском и крутом меридианах, просто вычтите из высоты роговицы в плоском меридиане высоту роговицы в крутом меридиане, перед этим измерив их по хорде, которая на 1 мм меньше диаметра планируемой к подбору линзы. Если разница высот больше 40 мкм, то в таком случае вряд ли получится подобрать сферическую ОК-линзу, и нужно подбирать торическую.

8

ческую линзу. Если же вам хочется увеличить свое участие в процессе, есть такие линзы, как Paragon CRT, которые представляют собой торические варианты стандартных сферических линз. Цель подбора – это найти линзу, которая имеет разницу высот между плоским и крутым меридианом чуть меньше, чем разница высот роговицы между этими меридианами, которую вы получили с помощью топографического инструмента. Если последняя составляет, например, 60 мкм, то вам понадобится торическая линза с разницей высот 50 мкм. Причина в таком небольшом различии по разнице высот заключается в необходимости избежать слишком точного прилегания линзы к роговице и возможного ее прилипания к ней. При подборе торической линзы нужно учитывать особенности сочетания данных рефракции и требования посадки линзы. У ранее упомянутых линз Paragon CRT присутствует торическая периферия, необходимая для стабилизации посадки, в то время как центральная зона оставлена сферической. Это означает, что линза может полностью скорректировать глазной астигматизм тогда, когда торичность ее и роговицы совпадает, при этом действуют такие же ограничения по коррекции астигматизма, которые мы обозначили в абзаце про роговицу с центральной торичностью. Ряд производителей предлагают торические ОК-линзы с торической формой центральной зоны, и они позволяют корригировать астигматизм в тех случаях, когда он не соответствует торичности роговицы. Но их подбор существенно сложнее, поэтому лучше всего положиться на лабораторию, отправив в нее данные топографии и рефрактометрии.

Òîðè÷åñêèå ÎÊ-ëèíçû

×òî äåëàòü ñ îñòàòî÷íûì àñòèãìàòèçìîì?

Торические ОК-линзы позволяют проводить процедуру на роговицах с торичностью от лимба до лимба, но при этом сложность ее повышается; правда, она легко преодолевается при наличии под рукой хорошей лаборатории по изготовлению линз. В таком случае проще всего отправить в нее топографические карты роговицы и попросить рассчитать эмпири-

Наличие остаточного астигматизма, выявлен ли он сразу же или при динамическом наблюдении, не должно удерживать нас от работы с ОК-линзами. Любая остаточная недокоррекция исправляется с помощью очков. Хотя цель ортокератологии – дать человеку полную коррекцию днем – не достигается на сто процентов, как показали Чарм

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gif_Orthokeratology_so01-20_f3.indd 8

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

05.02.2020 12:41:14

и Чо [10], эта процедура все равно позволяет замедлить прогрессирование миопии, даже если ребенку нужно дополнительно носить корригирующие очки.

Äîïîëíèòåëüíûå ôàêòîðû В конечном счете та величина астигматизма, которую тот или иной специалист решит корригировать, определяется его навыками. Я бы рекомендовал начинающим ограничиваться небольшими значениями, точно так же, как поначалу мы выбираем пациентов с небольшой величиной миопии. Тем не менее опыт нарабатывается довольно быстро, так что после череды успешных подборов вполне можно быстро расширить диапазон коррекции астигматизма. Понимание астигматизма – это один из ключевых элементов успешной работы с ОК-линзами, именно поэтому я столько внимания уделил ему в этой статье. Но есть и другие факторы, которые нужно учитывать. Безопасна ли ортокератология? Ортокератология, как и контактная коррекция зрения, несет с собой риск, если применять ее неграмотно. Проспективные исследования, проведенные между 2011 и 2014 годами, выявили лишь незначительные негативные эффекты, включая прокрашивание роговицы, конъюнктивальную гиперемию, эрозии роговицы и папиллярные конъюнктивиты [10–16]. Что касается более опасного микробного кератита (МК), сложно пока говорить о каких-то конкретных цифрах, поскольку ортокератология у детей стала применяться лишь недавно. К настоящему времени наиболее надежную статистику приводят Буллимор (Bullimore) и соавт.: на основании сообщений специалистов риск развития МК оценивается как 13,9 случая на 10 тыс. пациенто-лет [17]. Авторы статьи делают вывод, что риск такой же, как и при других режимах ночного ношения контактных линз, тем не менее при увеличении выборки оценка становится ближе к дневному ношению; если выборка анализируемых пациентов увеличивается, то величина оценки приближается к величине оценки веро-

ятности развития МК у взрослых пользователей, которые носят силикон-гидрогелевые контактные линзы плановой замены в дневном режиме [18]. Лю (Liu) и Зи (Xie) провели обзор литературы, согласно которому ортокератология остается безопасной процедурой, если врачи и пациенты соблюдают инструкции [19]. Для снижения риска попадания на линзы Acanthamoeba необходимо избегать контакта линз с водопроводной водой, это касается и контейнеров для линз, и устройств, которые применяются для их надевания и снятия [20]. Нравится ли детям ортокератология? По данным исследований – нравится. Сравнивая ношение ОК-линз и очков, дети считают, что первые лучше для зрения вдаль, они не влияют на внешний вид, дают больше удовлетворенности, оказывают положительный эффект на занятия физкультурой, успеваемость, общение и восприятие сверстниками [21]. Также отмечалось улучшение качества жизни, связанного со зрением: 75 % респондентов отдали предпочтение ортокератологии по сравнению с очковой коррекцией [22]. С какого возраста детям можно носить ОК-линзы? На самом деле не существует раннего предела в возрасте, все определяется способностью ребенка проводить манипуляции с линзами, а также их очистку и дезинфекцию. Если же рассматривать вопрос с точки зрения контроля миопии, лучше начинать подбирать ОК-линзы ребенку в раннем возрасте. В своем продольном пятилетнем исследовании Хираока (Hiraoka) и соавт. показали, что увеличение передне-задней оси (ПЗО) глаза было меньше у детей, которые являлись самыми младшими ко времени набора участников [14]. Модель регрессии, которую авторы использовали при анализе данных, позволила показать, что у тех, кому контроль миопии с помощью ОК-линз был начат в 7 лет, увеличение ПЗО было на 37 % меньше, чем у их сверстников, носивших очки; а вот у тех, кому процедура была назначена в 12 лет, эта разница составила лишь 3 %. Поскольку миопия прогрессирует быстрее в раннем возрасте [23], важно даже не процентное выражение, а аб-

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Gif_Orthokeratology_so01-20_f3.indd 9

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

9

05.02.2020 12:41:15

Îðòîêåðàòîëîãèÿ è çàìåäëåíèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè

солютные показатели; у первой возрастной группы длина ПЗО была на 0,9 мм меньше, чем у тех, кто носил очки, а во второй – лишь на 0,05 мм [14]. Подбор ОК-линз маленьким детям сложнее, чем более взрослым? У нас нет доказательств этого. Из исследований, посвященных мягким контактным линзам, нам известно, что для обучения маленьких детей надеванию и снятию линз нужно выделить лишь незначительное дополнительное время. Уоллин (Walline) и соавт. сообщали, что в среднем требуется на 15 мин больше времени для обучения детей в возрасте 8–12 лет манипуляциям с такими линзами по сравнению с 13–17-летними подростками. Но поскольку это обучение манипуляциям при надевании и снятии, его можно делегировать другим сотрудникам оптического предприятия [24]. Конечно, речь шла о мягких линзах, но у меня нет аргументов в пользу того, что ситуация с жесткими линзами будет иная. Если ношение ОК-линз прекращается, будет ли наблюдаться эффект «отскока» прогрессирования миопии? Только в одном исследовании, проведенном Чо и Чунгом (Cho and Cheung), был выявлен «отскок» в отношении размера ПЗО [25]. В рамках исследования пациентам, которые использовали ортокератологию, был предоставлен выбор, продолжать ношение ОК-линз или перестать это делать, после чего за ними наблюдали в течение 7 мес. У когорты, прекратившей ношение линз, было выявлено более быстрое увеличение ПЗО по сравнению с продолжавшими их носить, при этом скорость роста глаза была сравнима с этим показателем у тех, кто носил очковые линзы (контрольная группа). При возобновлении использования ОК-линз в течение следующих 7 мес. темпы роста глаза вернулись в те рамки, которые наблюдались у когорты, не прекращавшей носить ОК-линзы. Авторы считают, что, поскольку скорость увеличения ПЗО была такой же, как у детей, носивших очки в более ранних исследованиях, то они зафиксировали не настоящий эффект «отскока». Тем не менее детей, которые перестали носить ОК-линзы, нужно наблю10

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gif_Orthokeratology_so01-20_f3.indd 10

дать полгода, и при возобновлении прогрессирования близорукости снова назначать им процедуру ортокератологии. Нужно ли модифицировать ОК-линзы для контроля миопии? Нет, не нужно. Опубликованные к настоящему времени продольные исследования показывают эффективность контроля миопии с помощью обычных ОК-линз [3, 4]. Я лично надеюсь, что при модифицировании ОК-линз можно добиться еще большего эффекта сдерживания контроля миопии, но модификацию не следует считать необходимой или даже желательной до тех пор, пока исследования не покажут эффективность метода контроля миопии с помощью модифицированных ОК-линз. Нужно ли приобретать корнеотопограф? На мой взгляд, это необходимо. Конечно, можно основывать подбор на данных кератометрии с помощью кератометра, но все же единственный способ точной оценки топографии роговицы – это использование автоматического корнеотопографа.

Çàêëþ÷åíèå Надеюсь, эта статья осветила все вопросы, понимание которых необходимо вам для того, чтобы приступить к контролю миопии с помощью ОК-линз, а если вы уже набили на этом руку, дополнительную информацию можно найти на сайте Contact Lens Update (www.contactlensupdate.com). Хотя тем, кто пока смотрит на все это со стороны, свойственны сомнения, на самом деле подбор ОК-линз – довольно простая процедура, поскольку вся информация о посадке линзы может быть легко отправлена в лабораторию или вашему наставнику, с тем чтобы получить помощь и советы. Растущее сообщество миопов просит вас о помощи: на нас надвигается «эпидемия размером с цунами», как описывают ситуацию некоторые специалисты. Я надеюсь, что следующие обзоры международных тенденций в подборе контактных линз покажут рост числа назначений ОК-линз.

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

05.02.2020 12:41:17

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Jessen GN. Orthofocus techniques. Contacto. 1962; 6: 200–204.

2. Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res. 2005; 30 (1): 71–80.

3. Si J-K, Tang K, Bi H-S, Guo D-D, Guo J-G, Wang X-R. Orthokeratology for myopia control: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2015; 92 (3): 252–257.

4. Sun Y, Xu F, Zhang T, et al. Orthokeratology to control myopia progression: A meta-analysis. PLoS One. 2015; 10 (4): e0124535.

5. Morgan PB, Efron N, Woods CA, Santodomingo-Rubido J. International survey of orthokeratology contact lens fitting. Cont Lens Anterior Eye. 2019; 42 (4): 450–454.

6. Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmol. 2016; 123 (5): 1036–1042.

7. Li Z, Xu K, Wu S, et al. Population-based survey of refractive error among school-aged children in rural northern China: The Heilongjiang eye study. Clin Exp Ophthalmol.

2014; 42 (4): 379–384.

8. Sun JT, An M, Yan XB, Li GH, Wang DB. Prevalence and related factors for myopia in school-aged children in Qingdao. J Ophthalmol. 2018; 2018.

9. Swarbrick HA. Orthokeratology review and update.

Clin Exp Optom. 2006; 89 (3): 124–143.

10. Charm J, Cho P. High myopia – partial reduction orthokeratology (HM-PRO) study: recruitment and one year result. Cont Lens Anterior Eye. 2011; 34 (Supplement 1): S3.

14. Hiraoka T, Kakita T, Okamoto F, Takahashi H, Oshika T. T Long-term effect of overnight orthokeratology on axial length elongation in childhood myopia: A 5-year followup study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53 (7): 3913– 3919.

15. Zhu M-J, Feng H-Y, He X-G, Zou H-D, Zhu J-F. The control effect of orthokeratology on axial length elongation in Chinese children with myopia. BMC Ophthalmol. 2014; 14: 141.

16. Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, Gutiérrez-Ortega R. Orthokeratology vs. spectacles: Adverse events and discontinuations. Optom Vis Sci. 2012; 89 (8): 1133–1139.

17. Bullimore MA, Sinnott LT, Jones-Jordan LA. The risk of microbial keratitis with overnight corneal reshaping lenses.

Optom Vis Sci. 2013; 90 (9): 937–944.

18. Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmol. 2008; 115 (10): 1655–1662.

19. Liu YM, Xie P. The safety of orthokeratology–a systematic review. Eye Contact Lens. 2016; 42 (1): 35–42.

20. Watt K, Swarbrick HA. Microbial keratitis in overnight orthokeratology: review of the first 50 cases. Eye Contact Lens. 2005; 31 (5): 201–208.

21. Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, Gutiérrez-Ortega R. Myopia control with orthokeratology contact lenses in Spain: refractive and biometric changes.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53 (8): 5060–5065.

22. Huang J, Wen D, Wang Q, et al. Efficacy comparison of 16 interventions for myopia control in children: A network meta-analysis. Ophthalmol. 2016; 123 (4): 697–708.

11. Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in orthokeratology (ROMIO) study: A 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53 (11): 7077–7085.

23. Donovan L, Sankaridurg P, Ho A, Naduvilath T, Smith EL, Holden BA. Myopia progression rates in urban children wearing single-vision spectacles. Optom Vis Sci. 2012; 89 (1): 27–32.

12. Kakita T, Hiraoka T, Oshika T. Influence of overnight orthokeratology on axial elongation in childhood myopia.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52 (5): 2170–2174.

24. Walline JJ, Jones LA, Rah MJ, et al. Contact Lenses in Pediatrics (CLIP) Study: chair time and ocular health. Optom Vis Sci. 2007; 84 (9): 896–902.

13. Chen C, Cheung SW, Cho P. Myopia control using toric orthokeratology (TO-SEE study). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; 54 (10): 6510–6517.

25. Cho P, Cheung SW. Discontinuation of orthokeratology on eyeball elongation (DOEE). Cont Lens Anterior Eye. 2017; 40 (2): 82–87.

Orthokeratology for slowing progression of myopia In the article, the author focuses on such nuances of selecting ortho-K lenses to slow the progression of myopia, such as residual astigmatism and corneal toricity. An algorithm is provided for deciding which lenses to use – spherical or toric.

Keywords: astigmatism, corneal toricity, myopia, orthokeratology

Ïîë Ãèôôîðä (Paul Gifford), îïòîìåòðèñò, ïðåïîäàâàòåëü Øêîëû îïòîìåòðèè è íàóêè î çðåíèè ïðè Óíèâåðñèòåòå Íîâîãî Þæíîãî Óýëüñà (Ñèäíåé, Àâñòðàëèÿ) Faculty of Science UNSW Sydney NSW 2052 Australia Tel.: +61 (2) 93-85-57-49 E-mail: p.gifford@unsw.edu.au

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Gif_Orthokeratology_so01-20_f3.indd 11

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

11

05.02.2020 12:41:18

Встречаемость, случаев на 10 000 пациенто-лет

Ê ñòàòüå «Êîíòðîëü ìèîïèè è êîíòàêòíûå ëèíçû: êëèíè÷åñêèé îáçîð» 600 500 400 300 200 100 0

8–12

13–17

18–25

26–33 Возраст, лет

Рис. 1. Встречаемость роговичных инфильтративных событий по мере увеличения возраста:

Распространенность, %

 – ирит;  – микробный кератит;  – CLARE без инфильтрата; с инфильтратом;  – CLPU;  – инфильтративный кератит

 – CLARE

100

10

1

0,1 0

–2,0

–4,0

–6,0

–8,0

–10,0

Миопия, дптр

Рис. 2. Зависимость распространенности миопической макулопатии от степени миопии у населения разных стран: – Пекин, Китай; – Австралия;

– американские китайцы; –Япония

– Хандан, Китай;

В 10-м номере журнала «Современная оптометрия» за 2019 год при подготовке к печати статьи Г. С. Кригер «Правила измерения межзрачкового расстояния» была допущена ошибка в подписи к рис. 6: указано «при зрении вдаль» вместо «при зрении вблизи». Приносим свои извинения автору и читателям и публикуем исправленный вариант.

Рис. 6. Правильная посадка во время процедуры измерения PD при зрении вблизи: ведущий глаз специалиста находится напротив переносицы пациента (отмечено линией)

12

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

color_vkl_so01-20_f5.indd 12

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

05.02.2020 12:34:31

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Âîñïàëèòåëüíûé îòâåò ãëàçíîé ïîâåðõíîñòè â ðåçóëüòàòå íîøåíèÿ êîíòàêòíûõõ ëèíç Àííîòàöèÿ  ñòàòüå ïðåäñòàâëåí îáçîð ëèòåðàòóðû ïî âîïðîñó êëèíè÷åñêîãî è ñóáêëèíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ ãëàçíîé ïîâåðõíîñòè êàê ñëåäñòâèÿ íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç.

Н. Х. Салиман,

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à : âîñïàëåíèå, ãëàçíàÿ ïîâåðõíîñòü, êîíòàêòíûå ëèíçû, ðàñòâîðû äëÿ óõîäà çà ëèíçàìè

д-р филос., оптометрист (Манчестер, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (26.10.2019). Перевод печатается с разрешения редакции

Sal_Otvet_so01-20_k5_numpages.indd 13

По оценкам специалистов, во всем мире примерно 140 млн человек носят контактные линзы [1]. Как показал недавно опубликованный отчет о направлениях развития рынка контактной коррекции зрения, мягкие контактные линзы (МКЛ) продолжают занимать главенствующее положение на нем по сравнению с другими типами линз [2]. Более трех четвертей МКЛ, назначенных пациентам, были силикон-гидрогелевыми, а одна четверть – выполненными из традиционных гидрогелей. На жесткие газопроницаемые линзы приходится лишь 10 % всех проданных линз, на склеральные – 1,4 % [2]. Воспаление является естественным локализованным системным ответом со стороны тела человека на раздражение, обусловленное физическими, химическими или биологическими причинами. Его

можно охарактеризовать пятью главными признаками: покраснением, отеком, повышением температуры, болью и утратой функций. Если вести речь о воспалительном ответе со стороны глаза, эти признаки можно наблюдать во время осмотра передней поверхности глазного яблока. Если говорить кратко, то покраснение является следствием усиления кровотока в затронутой области конъюнктивы. Отек возникает в результате экссудации жидкости из-за повышенной проницаемости сосудов и накопления лейкоцитов из-за расширения сосудов или утечки белка плазмы в окружающие ткани, что затем приводит к росту температуры и к боли. Потенциально возможно ухудшение зрительных функций при таких серьезных воспалительных процессах, как микробный кератит [3]. Данные клинические знаки говорят нам о том, что гомеостаз глазной иммунной системы нарушен.

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ââåäåíèå

13

04.02.2020 21:46:55

Âîñïàëèòåëüíûé îòâåò ãëàçíîé ïîâåðõíîñòè â ðåçóëüòàòå íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç

Инфекция – это инвазия микроорганизмов, таких как бактерии и вирусы, а также организмов большего размера (грибов и паразитов) в ткани. Их размножение и выделение токсинов вызывают реакцию со стороны иммунных защитных механизмов, тем самым стимулируя воспалительный ответ. Как принято считать, механизм воспаления начинается с врожденного ответа, сопровождаемого адаптивным ответом. Поэтому воспаление обычно связано с инфекцией, но не всегда мы можем обнаружить ее при воспалении [4].

Êëèíè÷åñêàÿ ìàíèôåñòàöèÿ ïðè íîøåíèè êîíòàêòíûõ ëèíç Осложнения, обусловленные ношением контактных линз, – это один из основных вопросов, который остается нерешенным до наших дней. Такие осложнения можно разделить на воспалительные и невоспалительные по своей природе, первые из них могут вести к утрате зрения. В научной литературе хорошо задокументировано влияние ношения контактных линз на такие невоспалительные осложнения, как прокрашивание роговицы, образование микроцист, изменения в кератоцитах стромы и плотности эндотелиальных клеток [5, 6]. Помимо этого, во многих опубликованных отчетах перечислены клинические знаки и симптомы воспалительных процессов, связанных с ношением контактных линз [7–10]. Было предложено название для этих процессов: роговичные инфильтративные события (corneal infiltrative events, CIE). Джозефсон (Josephson) и Кэффри (Caffery) первоначально предложили свою классификацию CIE и выдвинули теорию о том, что они вызваны инфильтрацией лейкоцитов в роговицу [11]. Тем не менее их классификацию в настоящее время не считают действующей, поскольку произошел большой прогресс в контактной коррекции зрения и оптометрической практике. В 2003 году Свини (Sweeney) и соавт. предложили новую классификацию CIE на основании метаанализа 196 случаев их наблюдения у пользователей контактных линз [12]. Как видно из пред14

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Sal_Otvet_so01-20_k5_numpages.indd 14

ставленных в таблице данных, было выделено шесть классов. До появления на рынке силикон-гидрогелевых МКЛ обычные гидрогелевые МКЛ, как правило, ассоциировались с отеком роговицы, развивавшимся в силу недостатка кислорода [13]. Хотя силикон-гидрогелевые МКЛ фактически устранили гипоксические проблемы, исследования показали, что их использование и сейчас не защищает от осложнений. Так, частота встречаемости CIE при ношении силикон-гидрогелевых МКЛ и гидрогелевых МКЛ в пролонгированном режиме одна и та же [14, 15]. Помимо этого, в многочисленных публикациях сообщалось о том, что риск развития CIE при ношении силикон-гидрогелевых МКЛ в два раза выше, чем при использовании линз из гидрогелей [7, 9, 16–18]. Хотя в ходе одного исследования было сделано заключение, что встречаемость зависит от типа применяемого раствора для ухода за линзами [19]. Что касается использования растворов, Карнт (Karnt) и соавт. показали, что в общем и целом встречаемость CIE составляет 3,1 случая на 100 человеко-часов (доверительный интервал 95 %, 2,4–3,8) [20]. Среди применяемых растворов наименьшая встречаемость CIE отмечается при использовании пероксидных систем (0,6 на 100 человеко-часов), тогда как в случае многофункциональных растворов (МФР) частота их встречаемости выше (0,9–10,5 случая на 100 человеко-часов) [20]. Однако авторы отмечают, что CIE зависят не только от типа раствора, но и от вида материала линзы и ее дизайна [19, 20]. Если говорить о режиме замены линз, то Чалмерс (Chalmers) и соавт., например, отмечают, что риск развития CIE при использовании линз плановой замены в 12,5 раза выше, чем при ношении однодневных линз [16]. Эти данные подтверждаются недавним исследованием, в котором встречаемость CIE (за год) для однодневных силикон-гидрогелевых МКЛ и однодневных гидрогелевых МКЛ вовсе отсутствовала при использовании первых и составила всего 0,4 % при ношении вторых, что

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:46:56

Êëàññèôèêàöèÿ ðîãîâè÷íûõ èíôèëüòðàòèâíûõ ñîáûòèé (CIE) ñîãëàñíî Ñâèíè è ñîàâò. [12] CIE

Признаки

Бессимптомные инфильтраты

Наличие инфильтратов (до 0,2 мм) в роговице без знаков и жалоб пациента на симптомы. После инстилляции флуоресцеина нет прокрашивания

Бессимптомные инфильтративные кератиты

Наличие инфильтратов (до 0,4 мм) в роговице без Точечное прокрашивание после инстилляции флуоресцеина

Острый красный глаз, вызванный ношением контактной линзы (CLARE)

Воспаление на роговице и конъюнктиве сразу после закрытия глаза. Множественные очаговые инфильтраты небольших размеров, диффузная инфильтрация на средней периферии и периферии. Симптомы: покраснение средней и сильной тяжести, раздражение, ведущее к боли средней тяжести, повышенная слезопродукция, светобоязнь

Периферическая язва роговицы, вызванная ношением контактной линзы (CLPU)

Воспаление роговицы при очаговом нарушении целостности эпителия. Инфильтрация и некроз передней стромы. Очаговые инфильтраты, окруженные диффузной инфильтрацией, в средней периферии и на периферии. Симптомы: лимбальное и бульбарное покраснение, повышенная слезопродукция, боль от средней до сильной, ощущение инородного тела (порой бессимптомное)

Инфильтративные кератиты

Инфильтрация (в средней периферии и на периферии) передней стромы с включением или нет в процесс эпителия. Небольшие размеры, множественность, средняя диффузность инфильтратов. Симптомы: раздражение от умеренного до среднего, покраснение, иногда наличие отделяемого

Микробные кератиты

Инфекция роговицы, проникающая через эпителий в слой Боумена и строму. Инфильтрация и некроз данных тканей. Нерегулярные очаговые инфильтраты (более 1 мм) и диффузная инфильтрация. Инфильтраты в центральной и парацентральной зонах роговицы. Симптомы: лимбальное и бульбарное покраснение, боль от средней до сильной (с быстрым началом), снижение остроты зрения, наличие отделяемого, повышенная слезопродукция, светобоязнь, отек век

значительно меньше этого показателя у линз плановой замены (3,3–10,7 %) [21]. Более того, бактериальне мазки с поверхности линз, контейнеров для их хранения, век и конъюнктивы показали, что микрофлора является сопутствующим фактором в патогенезе CIE [7, 22]. При ношении контактных линз микрофлора с них может переходить на поверхность глаза. Это было доказано в исследовании, в котором изучалась микрофлора с конъюнктивы и с поверхности использованных контактных линз [23]. Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Corynebacterium и коагулазонегативные стафилококки обычно культивировали из использованных контактных линз и контейнеров. Эти микробы могут инициировать CIE и управлять их механизмом, а следовательно, нарушать иммунную систему глаза. Интересно, что даже в случае отсутствия живых микробов побочные результаты их деятельности, например липополисахариды, также могут вызывать воспалительный ответ в эпителии роговицы [24]. Другие факторы, например возраст, пол и аметропия, тоже оказывают свое влияние:

пациента

на

симптомы.

чаще CIE отмечались у молодых пользователей контактных линз (15–29 лет), мужского пола (в 1–4 раза чаще) и у лиц с аметропией высокой степени – больше ±5,00 дптр (чаще в 1,2–1,6 раза) [25]. Помимо этого, CIE чаще регистрируются у тех людей, кто приобретает линзы в онлайн-магазинах [26], – это объясняется тем, что у них не проводится клиническая оценка посадки линзы, им не предоставляется обучение манипуляциям с линзами и уходу за ними, а также не осуществляется динамическое наблюдение за ними [27].

Ñóáêëèíè÷åñêèå ó ïðîÿâëåíèÿ ð ñðåäè ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç Áèîõèìè÷åñêèé âîñïàëèòåëüíûé îòâåò Субклинические реакции в результате ношения контактных линз исследуются в течение последних нескольких десятилетий – в основном за счет активизации воспалительных медиаторов в слезной пленке. Цитокины, хемокины, факторы роста и липидные медиаторы были в центре внимания при исследовании осложнений, вызванных ношением контакт-

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Sal_Otvet_so01-20_k5_numpages.indd 15

жалоб

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

15

04.02.2020 21:46:57

Âîñïàëèòåëüíûé îòâåò ãëàçíîé ïîâåðõíîñòè â ðåçóëüòàòå íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç

ных линз. Из них интерлейкин-1, бета (IL1β), IL-6, IL-8 и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α) являются одними из наиболее часто измеряемых цитокинов при исследовании влияния контактных линз на ткани глаза. Иммунологически IL-1β регулирует секрецию IL-6, IL-8 и TNF-α эпителиальными клетками роговицы. IL-6 обладает про- и противовоспалительными свойствами для усиления и подавления воспалительного ответа соответственно. IL-8 в основном высвобождается эндотелиальными клетками для активации других воспалительных клеток (нейтрофилов и Т-клеток). Между тем TNF-α усиливает рост многих иммунных клеток, а также действует как противовоспалительный цитокин, ингибируя апоптоз эпителиальных клеток [28]. В целом исследования показали, что пользователи линз с CIE продемонстрировали более высокую концентрацию цитокинов по сравнению с пользователями линз без CIE. [29–30]. Что касается материала линз, то у носителей и гидрогелевых, и силикон-гидрогелевых МКЛ регистрировалось увеличение секреции IL-6 и IL-8 после 1 и 6 месяцев ношения линз; тем не менее не было отмечено заметного различия между двумя группами материалов – гидрогелевых и силикон-гидрогелевых [31]. Напротив, в другом исследовании сообщалось о снижении концентрации IL-1β у пользователей силикон-гидрогелевых МКЛ после 90 мин их ношения; это разительно отличалось от ситуации у тех, кто носит гидрогелевые линзы, и различие между влиянием этих двух типов линз было значительным [32]. Расхождение результатов этих двух исследований может быть связано с различной продолжительностью ношения линз; короткие периоды (90 мин) не представляли собой типичного режима ношения линз и, следовательно, могли быть недостаточными для полного изменения цитокинов слезы. Что касается режима ношения, Чао (Chao) и соавт. обнаружили, что концентрации IL-1β, IL-6, IL-10, IL-12p70, IL-17A и TNF-α были значительно выше у пользователей линз плановой замены по сравнению с теми, кто носит однодневные МКЛ, что согласуется с распределением метаплазии конъюнктивы, зареги16

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Sal_Otvet_so01-20_k5_numpages.indd 16

стрированным в том же самом исследовании [33]. Физический стимул может вызывать выброс цитокинов из эпителиальных клеток роговицы, что могло быть отражено в этом исследовании. Авторы исследования пришли к выводу, что разрушение эпителиальных клеток и повышение уровня цитокинов слезы указывает на более сильный воспалительный ответ глаз. Кроме того, предлагаемые ими решения по уходу за линзами могут быть одними из факторов, способствующих этим ответам. Однако из-за выбранного подхода при наборе субъектов исследования (тех, кто давно носит контактные линзы) авторы не смогли привести точные доказательства влияния различных типов растворов или материалов линз на концентрации слезных цитокинов. На сегодняшний день в рамках только одного исследования изучалось влияние растворов для ухода за линзами на воспалительные цитокины в слезе. Калсов (Kalsow) и соавт. протестировали два разных МФР, содержащих консерванты полигексаметиленбигуанид (PHMB) или поликвартериум-1 (PQ-1) в сочетании с миристамидопропилдеметиламином (Aldox), при использовании в комбинации с силикон-гидрогелевыми МКЛ [34]. Это исследование показало, что концентрация большинства цитокинов увеличилась за первый день ношения МКЛ, а затем постепенно снижалась до 28-го дня при использовании обоих типов МФР. В исследовании также сообщалось, что изменения концентрации цитокинов соответствовали клиническим признакам глазной гиперемии и сухости; это, следовательно, демонстрирует, что профилирование слезного цитокина может быть полезным для согласования значимости клинических проявлений и потенциально может стать отправной точкой для разработки более качественных МФР.

Âîñïàëèòåëüíûé îòâåò ñî ñòîðîíû êëåòîê Наряду с молекулярным аспектом специалисты также исследовали воспалительные реакции, обусловленные использованием контактных линз, на клеточном уровне. Считалось, что это явление вызывает высвобождение большего количества медиаторов

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:46:58

Дендритные клетки (а–в) и белые пятна (г), обнаруженные с помощью IVCM (показаны стрелками): а – ДК в роговице; б – ДК в бульбарной конъюнктиве; в – ДК на краю века

воспаления и, в свою очередь, привлечение в пораженные участки еще большего количества воспалительных клеток. В последние годы применение лазерного сканирования в конфокальной микроскопии in vivo (in vivo confocal microscopy, IVCM) оказалось весьма полезным для оценки in situ живого глаза человека на клеточном уровне. С тех пор повышенное внимание уделяется его применению при оценке влияния ношения линз на субклиническое воспаление поверхности глаза; это очень полезно как для исследователей, так и для врачей при обследовании пациента на наличие воспалительных клеток, таких как предполагаемые дендритные клетки (ДК) в роговице и конъюнктиве, а также предполагаемые лейкоциты, видимые как белые пятна (БП) в конъюнктивальных областях (см. рисунок). Дендритные клетки – это клетки, происходящие из костного мозга, обычно известные как мощные антигенпредставляющие клетки (АПК). Они являются единственными АПК, которые способны индуцировать врожденный иммунный ответ и активировать Т-лимфоциты. В роговице ДК обычно наблюдаются в виде ярких корпускулярных или зеркальных клеток диаметром от 12 до 15 мкм. Незрелые ДК можно отличить по отсутствию очень коротких дендритов или наличию расширения процессов от центрального тела клетки. Зрелые ДК обычно присутствуют в виде «проволочных сетчатых структур» с длинными и узкими дендритами, образующимися из основного тела клетки. Живов и др. опубликовали первый отчет о применении лазерного IVCM у пользова-

телей контактных линз, авторы обнаружили у них более высокую плотность ДК роговицы по сравнению с пациентами, которые линзы не носят [35]. Другие исследования показали, что манифестация ДК роговицы достигает пика после 2 ч ношения контактной линзы, после чего постепенно снижается на протяжении 4–8 ч ее ношения [36]. Аналогичная тенденция была отмечена для ДК как роговицы, так и конъюнктивы после 1 недели ношения линз (при ежедневном их использовании), и их концентрация постепенно уменьшалась после 4–24 недель. Это явление усугублялось у носителей с симптомами сухости глаз [37]. При этом субклиническая реакция, по-видимому, временно усиливается во время первоначального стимула, а затем медленно снижается, и это указывает на то, что глаз поддерживает свой гомеостаз, чтобы минимизировать воспалительную реакцию. Что касается материала линз, Синдт (Sindt) с соавт. показал, что у пользователей силикон-гидрогелевых МКЛ линз плотность ДК роговицы выше, чем у тех, кто использует обычные гидрогелевые МКЛ [38], это соотносится с многочисленными сообщениями о риске развития CIE при ношении мягких контактных линз [7, 9, 16–18]. В то же время в ходе недавнего исследования были сделаны противоположные выводы, согласно которым более низкое пропускание кислорода гидрогелевыми линзами может стимулировать рекрутирование ДК, что согласуется с экспериментом in vitro по миграции ДК в условиях гипоксии [39]. В дополнение к этому Синдт и соавт. также исследовали влияние различных

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Sal_Otvet_so01-20_k5_numpages.indd 17

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

17

04.02.2020 21:46:59

Âîñïàëèòåëüíûé îòâåò ãëàçíîé ïîâåðõíîñòè â ðåçóëüòàòå íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç

растворов для ухода за линзами на плотность ДК роговицы [38]. Значительных различий в плотностях ДК роговицы не было обнаружено для растворов, содержащих комбинацию PQ-1 и Aldox, PHMB или пероксид водорода. Кавальканти (Cavalcanti) и соавт., со своей стороны, сообщили, что применение МФР с PHMB ведет к высокой плотности ДК роговицы по сравнению с использованием МФР, в состав которых входят PQ-1 и Aldox, и растворами на основе пероксида водорода [37]. Этиология этого тонкого типа воспалительного ответа все еще остается неясной. Для установления точных комбинаций линз и растворов, которые усугубляют или предотвращают активацию глазных иммунных клеток, нужны дальнейшие исследования. При неосложненном ношении контактных линз роговичные инфильтраты наблюдаются довольно редко, так что глаз не подвержен инвазии лейкоцитов. Тем не менее в одном исследовании наблюдались возможные лейкоциты (БП) в эпителии роговицы спустя пять месяцев ежедневного использования силикон-гидрогелевых МКЛ. Плотность этих белых пятен была выше у тех пациентов, кто для ухода за линзами применял растворы с PHMB, и тех, у кого диагностировали вызванное применением растворов прокрашивание конъюнктивы (solution-induced conjunctival staining, SICS) – по сравнению с пользователями пероксидных систем и теми, у кого не было диагностировано SICS [41]. При этом природа этих БП пока неясна. Подобный тип клеток наблюдался на пальпебральной конъюнктиве и в зоне ее соединения с веком, причем плотность БП была выше у пациентов с синдромом сухого глаза и атопическим кератоконъюнктивитом по сравнению со здоровыми пациентами из контрольной группы [42, 43]. Поэтому считается, что появление БП – это знак воспалительного ответа.

Çàêëþ÷åíèå Литература содержит сведения о том, что ношение контактных линз уже само по себе влечет за собой воспалительные процессы. Оче18

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Sal_Otvet_so01-20_k5_numpages.indd 18

видно, что причиной выступает целый ряд факторов, среди них – тип материала линзы, режим ношения, используемый раствор. Эта информация крайне важна для офтальмологов и оптометристов, поскольку они несут ответственность не только за выбор наиболее комфортной контактной линзы, но и за безопасность рекомендуемых режима ношения и средства по уходу, с тем чтобы снизить вероятность проявления воспалительного ответа. Цель представленной в литературе информации – добиться того, чтобы как можно больше пациентов носили контактные линзы без каких-либо проблем.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Subbaraman LN N (2017) In focus with current contact lens materials and designs. Contact Lens Spectrum 32: 22–25.

2. Morgan PB, Woods CA, Tranoudis IG, et al (2019) International Contact Lens Prescribing in 2018. Contact Lens Spectrum 34: 26–32.

3. Efron N (2017) Contact lens wear is intrinsically inflammatory. Clin Exp Optom 100: 3–19.

4. Signore A and Glaudemans AW W (2011) The molecular imaging approach to image infections and inflammation by nuclear medicine techniques. Ann Nucl Med 25: 681–700.

5. Dumbleton K (2003) Noninflammatory silicone hydrogel contact lens complications. Eye Contact Lens 29: S186–189; discussion S190–191, S192–194.

6. Jones LW and Jones DA (2001) Non-inflammatory corneal complications of contact lens wear. Cont Lens Anterior Eye 24: 73–79.

7. Szczotka-Flynn L and Diaz M (2007) Risk of corneal inflammatory events with silicone hydrogel and low dk hydrogel extended contact lens wear: a meta-analysis. Optom Vis Sci 84: 247–256.

8. Szczotka-Flynn L, Lass JH, Sethi A, et all (2010) Risk factors for corneal infiltrative events during continuous wear of silicone hydrogel contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci 51: 5421–5430.

9. Chalmers RL, Keay L, Long B, et all (2010) Risk factors for contact lens complications in US clinical practices. Optom Vis Sci 87: 725–735.

10. Chalmers RL, McNally JJ, Schein OD, et al (2007) Risk factors for corneal infiltrates with continuous wear of contact lenses. Optom Vis Sci 84: 573–579.

11. Josephson JE and Caffery BE (1979) Infiltrative keratitis in hydrogel lens wearers. Int Contact Lens Clin 223–228.

12. Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, et al (2003) Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea 22: 435–442.

13. Nguyen T, Soni PS, Brizedine E, et all (2003) VAriability in hypoxia-induced corneal swelling is assocaited with variability in corneal metabolism and endothelial function. Eye Contact Lens 29 (2): 117–25.

14. Morgan PB, Efron N, Hill EA, et all (2005) Incidence of keratitis of varying severity among contact lens wearers. Br J Ophthalmol 89: 430–436.

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:47:01

15. Stapleton F, Keay L, Edwards K, et all (2008) The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia.

Ophthalmology 115: 1655–1662.

16. Chalmers RL, Keay L, McNally J, et all (2012) Multicenter case-control study of the role of lens materials and care products on the development of corneal infiltrates. Optom Vis Sci 89: 316–325.

17. Chalmers RL, Wagner H, Mitchell GL, et al (2011) Age and other risk factors for corneal infiltrative and inflammatory events in young soft contact lens wearers from the Contact Lens Assessment in Youth (CLAY) study. Invest Ophthalmol Vis Sci 52: 6690–6696.

18. Radford CF, Minassian D, Dart JK, K et al (2009) Risk factors for nonulcerative contact lens complications in an ophthalmic accident and emergency department: a case-control study. Ophthalmology 116: 385–392.

19. Carnt N, Jalbert I, Stretton S, et al (2007) Solution toxicity in soft contact lens daily wear is associated with corneal inflammation. Optom Vis Sci 84: 309–315.

20. Carnt NA, Evans VE, Naduvilath TJ, et al (2009) Contact Lens-Related Adverse Events and the Silicone Hydrogel Lenses and Daily Wear Care System Used. Arch Ophthalmol 127: 1616–1623.

21. Chalmers RL, Hickson-Curran SB, Keay K, et al (2015) Rates of adverse events with hydrogel and silicone hydrogel daily disposable lenses in a large postmarket surveillance registry: the TEMPO Registry. Invest Ophthalmol Vis Sci 56: 654–663.

22. Szczotka-Flynn LB, Pearlman E, and Ghannoum M (2010) Microbial Contamination of Contact Lenses, Lens Care Solutions, and Their Accessories: A Literature Review.

Eye Contact Lens 36: 116–129.

23. Szczotka-Flynn LB, Bajaksouzian S, Jacobs MR, et al (2009) Risk factors for contact lens bacterial contamination during continuous wear. Optom Vis Sci 86: 1216–1226.

24. Pearlman E, Johnson A, Adhikary G, et al (2008) Tolllike Receptors at the Ocular Surface. Ocul Surf 6: 108–116.

25. Chalmers RL, McNally JJ, Schein OD, et all (2007) Risk factors for corneal infiltrates with continuous wear of contact lenses 84 (7): 573–9.

26. Sorbara L, Zimmerman AB, Mitchell GL, et all (2018) Multicenter Testing of a Risk Assessment Survey for Soft Contact Lens Wearers With Adverse Events: A Contact Lens Assessment in Youth Study. Eye Contact Lens 44 (1): 21–28.

27. Wu Y, Carnt N, and Stapleton F (2010) Contact lens user profile, attitudes and level of compliance to lens care. Cont Lens Anterior Eye 33 (4): 183–188.

28. Akdis M, Aab A, Altunbulakli C, et all (2016) Interleukins (from IL-1 to IL-38), interferons, transforming growth factor beta, and TNF-alpha: Receptors, functions, and roles in diseases. J Allergy Clin Immunol 138: 984–1010.

29. Tan M, Thakur A, Morris C, et al (1997) Presence of inflammatory mediators in the tears of contact lens wearers

and non-contact lens wearers. Aust N Z J Ophthalmol 25 Suppl 1: S27–29.

30. Thakur A and Willcox MD (1998) Cytokine and lipid inflammatory mediator profile of human tears during contact lens associated inflammatory diseases. Exp Eye Res 67: 9–19.

31. Poyraz C, Irkec M, Mocan MC (2012) Elevated tear interleukin-6 and interleukin-8 levels associated with silicone hydrogel and conventional hydrogel contact lens wear. Eye Contact Lens 38: 146–149.

32. Martin-Montanez V, Enriquez-de-Salamanca A, Lopezde la Rosa A, et al (2016) Effect of Environmental Conditions on the Concentration of Tear Inflammatory Mediators During Contact Lens Wear. Cornea 35: 1192–1198.

33. Chao C, Stapleton F, Willcox MDP, et al (2017) Preinflammatory Signs in Established Reusable and Disposable Contact Lens Wearers. Optom Vis Sci 94: 1003–1008.

34. Kalsow CM, Reindel WT, Merchea MM, et al (2013) Tear cytokine response to multipurpose solutions for contact lenses. Clin Ophthalmol 7: 1291–1302.

35. Zhivov A, Stave J, Vollmar B, et all (2007) In vivo confocal microscopic evaluation of langerhans cell density and distribution in the corneal epithelium of healthy volunteers and contact lens wearers. Cornea 26: 47–54.

36. Alzahrani Y, Pritchard N, and Efron N (2016) Changes in corneal Langerhans cell density during the first few hours of contact lens wear. Cont Lens Anterior Eye 39: 307–310.

37. Alzahrani Y, Colorado LH, Pritchard N, et al (2017) Longitudinal changes in Langerhans cell density of the cornea and conjunctiva in contact lens-induced dry eye. Clin Exp Optom 100: 33–40.

38. Sindt CW, Grout TK, Critser DB, et all (2012) Dendritic immune cell densities in the central cornea associated with soft contact lens types and lens care solution types: a pilot study. Clin Ophthalmol 6: 511–519.

39. Filippi I, Morena E, Aldinucci C, et al (2014) Short-term hypoxia enhances the migratory capability of dendritic cell through HIF-1α and PI3K/Akt pathway. J Cell Physiol 229: 2067–2076.

40. Cavalcanti BM, Cruzat A, Qazi Y, et al (2012) Contact Lens/Contact Lens solution Combinations Determine the Inflammatory Changes on the Ocular Surface: A Laser In Vivo Confocal Microscopy Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 53: 6122.

41. Zhang X, Marchetti C, Lee J, et all (2017) The impact of lens care solutions on corneal epithelial changes during daily silicone hydrogel contact lens wear as measured by in vivo confocal microscopy. Cont Lens Anterior Eye 40: 33–41.

42. Villani E, Magnani F, Viola F, et al (2013) In vivo confocal evaluation of the ocular surface morpho-functional unit in dry eye. Optom Vis Sci 90: 576–586.

43. Wakamatsu TH, Okada N, Kojima T, et all (2009) Evaluation of conjunctival inflammatory status by confocal scanning laser microscopy and conjunctival brush cytology in patients with atopic keratoconjunctivitis (AKC). Mol Vis 15: 1611–1619.

Inflammatory response of the ocular surface in contact lens wear Consultations with children often include a parent or accompanying adult in the room. This article considers the impact of these adults on the outcomes of the consultation, and tips for successful communication.

Keywords: contact lenses, contact lens care solutions, inflammation, ocular surface

Íóð Õàçèê Ñàëèìàí (Noor Haziq Saliman), äîêòîð ôèëîñîôèè, îïòîìåòðèñò (Ìàí÷åñòåð, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Sal_Otvet_so01-20_k5_numpages.indd 19

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

19

04.02.2020 21:47:02

ÄÈÀ ÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈß

ÓÄÊ 617.753.2+617.7-76

Êîíòðîëü ìèîïèè è êîíòàêòíûå ëèíçû: êëèíè÷åñêèé îáçîð Àííîòàöèÿ  ñòàòüå ïðåäñòàâëåí îáçîð ñóùåñòâóþùåé íàó÷íîé ëèòåðàòóðû îá ýôôåêòèâíîñòè, áåçîïàñíîñòè è ïîëåçíîñòè ïðèìåíåíèÿ îðòîêåðàòîëîãèè è ìÿãêèõ ìóëüòèôîêàëüíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç ó äåòåé äëÿ çàìåäëåíèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè.

М. А. Буллимор, д-р филос., адъюнкт-профессор Оптометрического колледжа Хьюстонского университета (Хьюстон, США) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в специальном выпуске Contact Lens Spectrum (2019). Журнал выпускается компанией PentaVision LLC (Амблер, Пенсильвания, США). © PentaVision LLC, 2020. Больше информации см. на сайте компании: www.visioncareprofessional.com. Перевод печатается с разрешения PentaVision LLC

20

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bul_Kontrol_so01-20_f6.indd 20

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: áåçîïàñíîñòü, äåòè, êîíòðîëü ìèîïèè, ìèîïèÿ, îðòîêåðàòîëîãèÿ

Ââåäåíèå У нас растет база доказательств в научной литературе в пользу ряда методов терапии прогрессирования миопии [1–3]. В их числе можно назвать применение мультифокальных мягких контактных линз (МКЛ) и ортокератологических (ОК) линз, которые надевают на время ночного сна. В этой статье я рассмотрю эффективность, безопасность и полезность этих двух методов. Перед этим, правда, важно отметить, что в США применение ортокератологии разрешено Управлением по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration, FDA) для «временного уменьшения миопии», но не в целях ее контроля. Таким образом, назначение ОК-линз в рамках программы замедления прогрессирования миопии можно рассматривать как использование их недокументированных

возможностей. Таким же образом среди мультифокальных МКЛ, за исключением линз MiSight (CooperVision), нет ни одной марки, получившей разрешение FDA на применение для контроля миопии. По меньшей мере три дизайна линз продвигаются на рынках других стран под этой эгидой и получили маркировку CE в странах Европейского союза.

Îáçîð ýôôåêòèâíîñòè Поскольку ношение ОК-линз приводит лишь к временному изменению кривизны роговицы и аномалии рефракции, в большинстве исследований эффективность ортокератологии рассматривается в рамках увеличения осевой длины глаза. Оно считается причиной прогрессирования миопии, эти процессы имеют высокую корреляцию. Для сведения: изменение длины передне-задней оси (ПЗО) на 0,1 мм эквивалентно примерно

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:47:44

изменению рефракции на 0,25 дптр. Поэтому здесь эффективность применения мультифокальных МКЛ и ОК-линз будет представлена в рамках увеличения или уменьшения осевой длины глаза.

Îðòîêåðàòîëîãèÿ Обсуждения применения ортокератологии для контроля миопии начали появляться в научной литературе почти 20 лет назад. В первом рецензированном исследовании Чо (Cho) и соавт. сообщили о двухлетнем проекте динамического наблюдения 35 детей, которых лечили частные доктора; их сравнивали с подобранной исторической контрольной группой детей, носивших однофокальные очки [4]. Увеличение осевой длины составило (0,29 ± 0,27) мм в первой группе и (0,54 ± 0,27) мм – в контрольной ( = 0,01). Эти результаты были подтвержде(p ны Уоллином (Walline) и соавт.; они подобрали ОК-линзы 40 детям в возрасте 8–11 лет, из них 28 детей смогли носить их в течение двух лет [5]. Увеличение осевой длины составило (0,25 ± 0,22) мм в этой группе детей по сравнению с (0,57 ± 0,51) мм в исторической контрольной группе ((р = 0,0004). Последующие исследования показали похожие результаты [6–14]. В клиническом исследовании с аббревиатурой ROMIO 102 детям в возрасте 6–10 лет случайным образом назначали либо ОК-линзы, либо очки [7]. У 78 пациентов, завершивших двухлетнее исследование, среднее увеличение осевой длины составило (0,36 ± 0,24) мм в группе с ОК-линзами и (0,63 ± 0,26) мм в контрольной группе ( < 0,01). Метаанализ эффективности орто(р кератологии для контроля миопии говорит о том, что лечебный эффект, описанный в рандомизированных клинических исследованиях [–0,28 мм, доверительный интервал (CI) 95 %, от –0,35 до –0,20 мм], не отличался от результатов когортных исследований (–0,27 мм, CI 95 %, от –0,32 до –0,22 мм) и что двухлетний терапевтический эффект по всем исследованиям соответствует замедлению роста осевой длины на 43 % [15].

Хираока (Hiraoka) и соавт. сообщали о данных пятилетнего исследования по 43 из 59 его участников (22 из них были подобраны ОК-линзы, 21 человек входил в контрольную группу) [8]. Увеличение осевой длины глаза составило (0,99 ± 0,47) мм в группе, где участники носили ОК-линзы, и (1,41 ± ± 0,68) мм – в контрольной группе (р ( = 0,02). Сантодоминго-Рубидо (Santodomingo-Rubido) и соавт. обследовали 14 из 29 участников, которым были подобраны ОК-линзы, а также 16 из 24 пациентов в контрольной группе спустя семь лет [16]. За этот период удлинение ПЗО составило 0,91 мм в первой группе и 1,36 мм – в контрольной (р ( = 0,06). К этому времени участникам было от 17 до 19 лет и миопия стабилизировалась у большинства из них, вне зависимости от терапии [17]. Интересно, что это различие, превышающее 0,4 мм, – наивысший кумулятивный эффект, о котором сообщается во всей литературе по контролю миопии.

Ìóëüòèôîêàëüíûå ÌÊË Существует широкий консенсус по поводу того, что МКЛ с центральной зоной для дали и увеличенной положительной оптической силой на периферии способны значительно замедлить прогрессирование миопии. Тем не менее нам не следует поддаваться искушению обобщать все исследования и линзы. Например, у некоторых линз изменение оптической силы на периферии достигается благодаря увеличению сферической аберрации [18], увеличению зоны с положительной оптической силой [19, 20], размещению нескольких концентрических терапевтических зон [21–25]. Помимо этого, некоторые линзы, использованные в исследованиях, никогда не появятся в свободной продаже [18, 19, 22], а ряд линз больше не выпускаются [23]. В одной статье недавно была приведена неплохая сводная таблица подобных линз [26], но в данном материале мы сосредоточимся на имеющихся в продаже линзах, которые использовались в исследованиях с длительностью не менее двух лет и с участием контрольной группы пациентов.

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Bul_Kontrol_so01-20_f6.indd 21

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

21

04.02.2020 21:47:45

Êîíòðîëü ìèîïèè è êîíòàêòíûå ëèíçû: êëèíè÷åñêèé îáçîð

Уоллин и соавт. подбирали мультифокальные МКЛ Proclear D производства CooperVision детям в возрасте 8–11 лет, аддидация составляла 2,00 дптр, исследование было двухлетним, перспективным. 27 из 40 детей завершили исследование успешно, они по возрасту и полу соответствовали участникам предыдущего исследования, которые носили однофокальные МКЛ. С поправкой среднее увеличение осевой длины составило (0,29 ± 0,16) мм в группе, где носили мультифокальные МКЛ, и (0,41 ± ± 0,16) мм – в группе пользователей однофокальных МКЛ ((р < 0,002). Авторы пришли к выводу, что мультифокальные МКЛ за два года их ношения позволили уменьшить удлинение ПЗО на 29 %. В настоящее время Уоллин и соавт. проводят трехлетнее исследование «Бифокальные линзы у близоруких детей» (Bifocal lenses in nearsighted kids, BLINK) в целях сравнения аддидаций и измерения периферической рефракционной ошибки для получения важной информации о потенциальном механизме контроля миопии [26]. В этой работе принимают участие 294 ребенка, которым случайным образом назначили либо однофокальные линзы Biofinity (CooperVision), либо мультифокальные линзы Biofinity D (CooperVision) с аддидацией 1,50 или 2,00 дптр. Результаты этого важного клинического исследования ожидаются в первой половине 2020 года. Санкаридург (Sankaridurg) и соавт. недавно сообщили о результатах двухлетнего пятивариантного исследования, в котором детям случайным образом назначали либо однофокальные МКЛ, либо МКЛ одного из двух видов: создающих миопический дефокус на периферии или в центре сетчатки, либо МКЛ одного из двух видов линз с увеличенной глубиной фокуса (так называемые EDOF-линзы), при изготовлении которых применена технология создания аберраций высших порядков для контроля качества изображения на сетчатке [27]. В первой группе увеличение длины ПЗО глаза составило (0,58 ± 0,27) мм, в то время как в четырех других группах оно варьировало в пре22

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bul_Kontrol_so01-20_f6.indd 22

делах 0,41–0,46 мм, что означает снижение этого показателя на 22–32 %. На ряде оптических рынков один из видов EDOF-линз в настоящее время представлен компанией mark’ennovy. Чемберлен (Chamberlain) и соавт. недавно сообщили о результатах трехлетнего ранзомизированного клинического исследования эффективности однодневных МКЛ MiSight (CooperVision) [25]. Близоруким детям в возрасте 8–12 лет случайным способом назначали либо эти линзы, либо однодневные МКЛ Proclear 1-day (CooperVision); линзы менялись на новые каждый день. При этом 75,5 % детей успешно завершили исследование (109 из 144 участников). Среднее изменение осевой длины было на 0,32 мм (52 %) меньше в тестовой группе, чем в контрольной [(0,30 ± 0,27) мм и (0,62 ± 0,30) мм, р < 0,001]. Похожее двухлетнее клиническое исследование с использованием МКЛ MiSight проводилось с детьми 8–12 лет, из них 41 носили такие линзы, а 33 – однофокальные очки [24]. Терапевтический эффект оказался похожим, хоть и несколько меньшим, на результаты исследования Чемберлена и соавт.; увеличение ПЗО глаза оказалось меньше в группе детей, носивших MiSight, по сравнению с теми, кто носил очки (0,28 мм против 0,44 мм, p < 0,001). Линзы MiSight – производные от ранее изученных экспериментальных двухфокусных мягких контактных линз [26]. При ношении монокулярно тех линз 40 детьми в возрасте 11–14 лет спустя 10 месяцев ПЗО увеличилась на (0,11 ± 0,09) мм, в то время как на другом глазу, на который надевалась однофокальная МКЛ, – на (0,22 ± 0,10) мм.

Áåçîïàñíîñòü Безопасность при ношении контактных линз требует внимания при их применении в любой популяции, но наиболее высоки требования к ней при работе с детьми, поскольку они представляют собой уязвимую когорту и в случае появления рубцов роговицы им придется дольше жить с проблемами со зрением. Нежелательные события,

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:47:46

связанные с ношением контактных линз, можно разделить на две категории: серьезные (например, микробный кератит) и несерьезные. К последним можно отнести случаи покраснения глаз с болевым синдромом, в частности периферическую язву роговицы, вызванную ношением контактных линз (CLPU), острый красный глаз вследствие их ношения (CLARE) с инфильтратами и без них, инфильтративные кератиты. Термин «роговичные инфильтративные события» (CIE) включает в себя осложнения, зашедшие дальше прокрашивания роговицы. CIE определяют как неинфекционные инфильтрации белых кровяных клеток в строму с сопровождающей ее гиперемией [28]. Микробный кератит (МК) – это серьезное явление в этой категории, но, как правило, его доля составляет примерно 5 % из всех CIE у пользователей МКЛ [29, 30]. МК обычно определяют в терминах появления одного или более стромальных инфильтратов, по размеру превосходящих 1 мм, с сильной болью и по крайней мере с одним из следующих феноменов: ответом передней камеры, превышающим минимальный, слизисто-гнойными выделениями или положительным посевом с роговицы [31]. Не более 15 % случаев МК приводят к снижению остроты зрения на две или ниже строки таблицы Снеллена [32, 33]. В силу того что такие кератиты редки, как правило, их встречаемость определяют за 10 000 пациенто-лет ношения контактных линз, например 3,3 случая на 10 000 пациенто-лет, а не 0,000033 случая в год.

Îðòîêåðàòîëîãèÿ Начиная с 2001 года наблюдался постоянный поток сообщений о случаях МК у пользователей ОК-линз, в частности у детей. Уотт (Watt) и Шварбрик (Swarbrick) свели вместе первые 50 опубликованных случаев из 16 рецензируемых журналов [34]. В 2008 году Ван Метер (Van Meter) и соавт. опубликовали отчет «Оценка офтальмологической технологии» (Ophthalmic Technology Assessment) по заказу Американской академии офтальмологии, в нем рассма-

тривалась безопасность ортокератологии при миопии [35]. Основным источником сообщений о нежелательных явлениях послужили 38 отчетов о случаях или ряд несравнительных случаев, в которых были описаны более 100 событий с микробным кератитом. В отчете был сделан вывод, что для оценки рисков метода и факторов риска осложнений требуется проведение достаточно больших исследований; в частности, это необходимо для выяснения степени безопасности при попытках контроля миопии у детей. Исследователи не смогли идентифицировать вероятность осложнений, связанных с ночной ортокератологией, и определить факторы риска различных осложнений. В 2006 году FDA предписало компаниям Bausch + Lomb и Paragon Vision Sciences провести послерыночное исследование выпускаемых ими ОК-линз для выяснения вопроса безопасности их применения у детей. Обе компании спонсировали крупные исследования с задействованием ретроспективной когорты детей и взрослых, которым подбирались ОК-линзы с 2005 по 2006 год [36]. Двум сотням случайным образом выбранных докторов, стратифицированных по компании и числу заказанных линз, было предложено принять участие и предоставить информацию о дате подбора, возрасте пациента во время назначения линз и длительности динамического наблюдения – до 50 случайным образом выбранных подборов линз. Если у пациента отмечалось покраснение глаз с болевым синдромом, что потребовало визита к доктору, у последнего запрашивалась подробная информация по данному пациенту. Данные предоставили 86 врачей по 1494 пациентам. Проанализированы были лишь те из последних, кто носил линзы по меньшей мере три месяца в 2005 году и позже; таким образом, выборка составила 1317 респондентов (49 % – взрослые, 51 % – дети), общее время ношения линз составило 2599 пациенто-лет. Из 50 эпизодов покраснения глаз с болевым синдромом в 8 случаях наблюдался инфильтрат в роговице, 6 из них

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Bul_Kontrol_so01-20_f6.indd 23

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

23

04.02.2020 21:47:47

Êîíòðîëü ìèîïèè è êîíòàêòíûå ëèíçû: êëèíè÷åñêèé îáçîð

произошли у детей. Из этого числа два были определены как микробный кератит экспертным советом из пяти маскированных специалистов, ни в одном из этих случаев не произошло долговременной потери остроты зрения. В общем и целом, оцененная встречаемость МК составила 7,7 случая на 10 000 пациенто-лет (CI 95 %: 0,9, 27,8). Оба случая относятся к детям, что в этой возрастной когорте дает встречаемость 13,9 случая на 10 000 пациенто-лет (CI 95 %: 1,7, 50,4). Это исследование по-прежнему единственное, в котором оценивалась встречаемость МК при применении ортокератологии [36]. Важно отметить, что ортокератология чересчур представлена в отчетах о случаях акантамебного кератита. В исследовании «случай – контроль» с участием 37 пользователей жестких газопроницаемых линз, которым был поставлен диагноз «акантамебный кератит», 8 человек (22 %) носили газопроницаемые линзы в рамках ортокератологии [37]. В противоположность этому никто из контрольной группы не носил газопроницаемые линзы в рамках ортокератологии. Одним из факторов риска по всем случаям было хранение линз в водопроводной воде (p = 0,001), поэтому всем специалистам важно увещевать всех своих пациентов никогда не допускать контакта контактных линз и глаз с нестерильной водой.

Ìÿãêèå ìóëüòèôîêàëüíûå ëèíçû Встречаемость МК у пользователей МКЛ хорошо изучена за последние несколько десятилетий. Она составляет 20–25 случаев на 10 000 пациенто-лет среди пациентов, которые носят линзы в пролонгированном режиме со сном в них, и 2–4 случая на 10 000 пациенто-лет – среди тех, кто носит линзы в дневном режиме [32, 33, 38–42]. Среди взрослых пациентов, использующих МКЛ в дневном режиме, встречаемость CIE составляет 300– 400 случаев на 10 000 пациенто-лет [29, 30, 43]. Эти крупные эпидемиологические исследо-

вания содержат мало информации о детях, которые носят контактные линзы, поскольку даже в самых больших исследованиях изучались пациенты лишь от 15 лет и старше [33, 44, 45]. В исследовании «Применение контактных линз у молодежи» (Contact lens assessment in youth, CLAY) сделана попытка закрыть эту брешь [46]. Это дотошное многоцентровое ретроспективное наблюдательное исследование поставило своей целью оценить профиль безопасности ношения МКЛ в педиатрической офтальмологии в академических клиниках. Исследователи изучили карточки 3549 пациентов, на прием которых ушло 14 276 ч [30]. По всей это выборке были отождествлены 187 роговичных инфильтративных событий – за 4663 пациенто-лет ношения мягких линз. Важно отметить, что встречаемость роговичных инфильтративных событий серьезно варьировала в зависимости от возраста, как это показано на рис. 1* (перерисован из [30]). У детей 8–12 лет этот показатель значительно ниже, чем у подростков, а у молодых взрослых он возрастает. Для первых встречаемость CIE составила 97 случаев на 10 000 пациенто-лет (CI 95 %: 31, 235), в то время как для подростков 13–17 лет она составила 335 на 10 000 пациенто-лет (CI 95 %: 248, 443). У повзрослевших встречаемость CIE была выше. Сейчас увеличивается количество публикаций, посвященных контролю миопии у детей с помощью мультифокальных МКЛ, однако почти нигде из них нет информации о степени безопасности, хотя врачи наблюдали детей на протяжении одного-двух лет. В шести исследованиях рассматривались по меньшей мере 150 пациенто-лет ношения контактных линз и сообщалась встречаемость CIE, МК, а также другая информация (см. таблицу) [18, 25, 28, 47–49]. Таблица показывает, что можно делать твердые оценки безопасности применения мягких контактных линз у детей, основываясь на ретроспективных и проспектив-

* Иллюстрации к статье см. на с. 12.

24

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bul_Kontrol_so01-20_f6.indd 24

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:47:48

äàííûì êðóïíûõ èññëåäîâàíèé äåòåé, íîñèâøèõ ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû Авторы и год публикации

Линзы и режим их ношения

ДлительВозраст, лет ность, пациенто-лет

Микробный кератит

CIE

Встречаемость

CI 95 %

Встречаемость

CI 95 %

Уоллин (Walline) и соавт., 2004

Гидрогелевые, срок замены – 1 раз в неделю

8–11

159

0

0, 233

0

0, 233

Уоллин (Walline) и соавт., 2008

Однодневные вые (93 %)

гидрогеле-

8–11

723

0

0, 81

83

34, 173

Санкаридург (Sankaridurg) и соавт., 2013

Силикон-гидрогелевые, срок замены – 1 раз в месяц

7–14

369

0

0, 100

136

50, 300

Чалмерс (Chalmers) и соавт., 2015

Однодневные силикон-гидрогелевые и гидрогелевые

8–17

171

0

0, 216

0

0, 216

Ченг (Cheng) и соавт., 2016

Однодневные силикон-гидрогелевые и гидрогелевые

8–11

262

0

0, 141

0

0, 141

Чемберлен (Chamberlain) и соавт., 2019

Однодневные вые

8–12

344

0

0, 107

0

0, 108

гидрогеле-

ных исследованиях. Они изучены в деталях в рецензированной публикации, размещенной в свободном доступе [50]. Ни в одном из шести исследований не было обнаружено МК и наблюдались лишь два CIE. Отметим, что верхняя граница никогда не превышала 300 случаев на 10 000 пациенто-лет. В общем и целом, можно сказать, что встречаемость CIE у детей заметно ниже, чем у взрослых. Проспектвиные исследования с участием детей охватывают более 2000 пациенто-лет ношения мягких контактных линз. Совместив шесть проспективных исследований, можно прийти к следующей оценке встречаемости CIE среди де тей: 54 случая на 10 000 пациенто-лет, а верхний 95 %-й предел составляет 86 случаев на 10 000 пациенто-лет. Даже при отсутствии каких-либо случаев верхний 95 %-й предел для МК составляет 18 случаев на 10 000 пациенто-лет.

Ïîëåçíîñòü Буллимор (Bullimor) и Бреннан (Brennan) недавно назвали три главных благотворных последствия от снижения конечной степени миопии у пациентов [51]. Во-первых, у пациентов с уменьшенной миопией будет лучше некорригированная острота зрения, им

легче будет справляться с повседневными делами, они будут испытывать меньше вызовов их зрительной системе [52]. Помимо этого, у пациентов с уменьшенной миопией максимальная корригированная острота зрения будет выше, чем у пациентов с миопией высокой степени [53]. Во-вторых, ребенок с миопией сейчас – это кандидат на рефракционную хирургию завтра. Чем ниже степень миопии, тем легче будет после рефракционной операции достичь минимальной остаточной аномалии рефракции, что означает лучшую некорригированную остроту зрения после нее и снижение вероятности вторичного хирургического вмешательства. Чем ниже миопия, тем лучше качество зрения после операции [53]. При миопии высокой степени при проведении операций ЛАСИК, СМАЙЛ и других абляционных методик требуется удаление больших объемов стромы, это делает таких пациентов не подходящими для операции, а также увеличивает риск послеоперационной эктазии роговицы [54]. В таком случае им приходится искать другие методы, например имплантацию факичной интраокулярной линзы, с сопутствующими им рисками. В-третьих, миопия высокой степени ведет к увеличению риска возникновения ря-

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Bul_Kontrol_so01-20_f6.indd 25

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

25

04.02.2020 21:47:49

Êîíòðîëü ìèîïèè è êîíòàêòíûå ëèíçû: êëèíè÷åñêèé îáçîð

да глазных болезней, в частности катаракты, глаукомы, тракционной отслойки сетчатки, а также имеет высокую ассоциацию с миопической макулопатией, которую еще называют миопической ретинопатией или миопической макулярной дегенерацией [55–57]. Что более важно, не существует метода лечения миопической макулопатии, и это делает ее ведущей причиной необратимой потери зрения. Буллимор и Бреннан [51] проанализировали пять крупных популяционных исследований, в которых изучалось распространение миопической макулопатии среди пожилых пациентов; оно охватывало 21 тыс. человек [58–62]. Была построена на логарифмической шкале зависимость распространения миопической макулопатии как функции степени миопии – и по всем пяти исследованиям кривая имела примерно одинаковый наклон: в пределах 1,56–1,87×, со средним значением 1,67× на одну диоптрию (рис. 2, перерисован из [51]). Таким образом, увеличение миопии на 1,00 дптр ассоциируется с увеличением встречаемости миопической макулопатии на 67 % ( = 1,67 – 1). Говоря другими словами, замедление прогрессирования миопии на 1,00 дптр должно вести к снижению вероятности развития миопической макулопатии на 40 % ( = 1 – 1/1,67). Более того, учитывая постоянство наклона линии на графике, эта польза действительна для всех степеней миопии. Таким образом, хотя общий риск появления миопической макулопатии у пациента с миопией –7,00 дптр выше, чем у пациента с миопией –4,00 дптр, замедление ее прогрессирования на 1,00 дптр в детстве снизит риск возникновения макулопатии у обоих на 40 %. Это поддерживает мысль Флиткрофта (Flitcroft) о том, что «не существует безопасной степени миопии» [63]. Опять же согласно исследованиям в Австралии и Сингапуре 50 % случаев миопической макулопатии встречаются у пациентов с аномалией рефракции ниже 5,00 дптр в силу большей распространенности таких степеней миопии [58, 64].

26

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bul_Kontrol_so01-20_f6.indd 26

Çàêëþ÷åíèå У детей прогрессирование миопии можно замедлить с помощью ортокератологии и ношения специальных мягких контактных линз. У обоих методов есть некоторый риск возникновения небольших осложнений и более серьезных проблем. Для детей 8–12 лет ношение МКЛ, скорее всего, более безопасно, чем для взрослых, а это тот возраст, когда проводят терапию прогрессирования близорукости. Если использовать однодневные линзы, то это еще больше понизит риск [28, 33], так что микробный кератит будет крайне редким заболеванием. Врачам нужно понимать, что вероятность возникновения нежелательных проблем начнет увеличиваться по мере перехода ребенка в подростковый период жизни [31], в силу смены поведения [65]. Ортокератология ассоциируется с повышенным риском развития МК [36]; он примерно такой же, как среди тех, кто носит линзы в пролонгированном режиме [33]. Пользу от замедления прогрессирования миопии можно видеть в трех аспектах: лучшая некорригированная острота зрения, лучший исход рефракционной хирургической операции и снижение вероятности потери зрения в последующие годы жизни.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Huang J, Wen D, Wang Q, et al. Efficacy comparison of 16 interventions for myopia control in children: a network meta-analysis. Ophthalmology. 2016 Apr; 123: 697–708.

2. Wildsoet CF, Chia A, Cho P, et al. IMI – interventions myopia institute: interventions for controlling myopia onset and progression report. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Feb; 60: M106–M31.

3. Walline JJ, Robboy MW, Hilmantel G, et al. Food and Drug Administration, American Academy of Ophthalmology, American Academy of Optometry, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Optometric Association, American Society of Cataract and Refractive Surgery, and Contact Lens Association of Ophthalmologists Co-Sponsored Workshop: Controlling the progres-sion of myopia: contact lenses and future medical devices. Eye Contact Lens. 2018 Jul; 44: 205–211.

4. Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res. 2005 Jan; 30: 71–80.

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:47:50

5. Walline JJ, Jones LA, Sinnott LT. Corneal reshaping and myopia progression. Br J Ophthalmol. 2009 Sep; 93: 1181– 1185.

6. Kakita T, Hiraoka T, Oshika T. Influence of overnight orthokeratology on axial elongation in childhood myopia.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Apr; 52: 2170–2174.

7. Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Oct; 53: 7077–7085.

8. Hiraoka T, Kakita T, Okamoto F, et al. Long-term effect of overnight orthokeratology on axial length elongation in childhood myopia: a 5-year follow-up study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Jun; 53: 3913–3919.

9. Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, Gutierrez-Ortega R. Myopia control with orthokeratology contact lenses in Spain: refractive and biometric changes.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Jul; 53: 5060–5065.

10. Charm J, Cho P. High myopia-partial reduction orthok: a 2-year randomized study. Optom Vis Sci. 2013 Jun; 90 (6): 530–539.

11. Chen C, Cheung SW, Cho P. Myopia control using toric orthokeratology (TO-SEE study). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct; 54 (10): 6510–6517.

12. Chan KY, Cheung SW, Cho P. Orthokeratology for slowing myopic progression in a pair of identical twins.

Cont Lens Anterior Eye. 2014 Apr; 37 (2): 116–119.

13. Zhu MJ, Feng HY, He XG, et al. The control effect of orthokeratology on axial length elongation in Chinese children with myopia. BMC Opthalmol. 2014 Nov; 14: 141.

14. Pauné J, Morales H, Armengol J, et al. Clinical study myopia control with a novel peripheral gradient soft lens and orthokeratology: a 2-year clinical trial. Biomed Res Int. 2015; 2015: 507572.

15. Li SM, Kang MT, Wu SS, et al. Efficacy, safety, and acceptability of orthokeratology on slowing axial elongation in myopic children by meta-analysis. Current Eye Res. 2016; 41 (5): 600–608.

16. Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, et al. Long-term efficacy of orthokeratology contact lens wear in controlling the progression of childhood myopia. Current Eye Res. 2017 May; 42 (5): 713–720.

17. COMET T Group. Myopia stabilization and associated factors among participants in the correction of myopia evaluation trial (COMET). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Dec; 54 (13): 7871–7884.

18. Cheng X, Xu J, Chehab K, et al. Soft contact lenses with positive spherical aberration for myopia control. Optom Vis Sci. 2016 Apr; 93 (4): 353–366.

19. Sankaridurg P, Holden B, Smith E 3rd, et al. Decrease in rate of myopia progression with a contact lens designed to reduce relative peripheral hyperopia: one-year results. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Dec; 52 (13): 9362–9367.

20. Walline JJ, Greiner KL, McVey ME, Jones-Jordan LA. Multifocal contact lens myopia control. Optom Vis Sci. 2013 Nov; 90 (11): 1207–1214.

21. Anstice NS, Phillips JR. Effect of dual-focus soft contact lens wear on axial myopia progression in children. Ophthalmology. 2011 Jun; 118 (6): 1152–1161.

22. Lam CS, Tang WC, Tse DY, et al. Defocus incorporated soft contact (DISC) lens slows myopia progression in Hong Kong Chinese schoolchildren: a 2-year randomized clinical trial. Br J Ophthalmol. 2014 Jan; 98 (1): 40--45.

23. Aller TA, Liu M, Wildsoet CF. Myopia control with bifocal contact lenses: a randomized clinical trial. Optom Vis Sci. 2016 Apr; 93 (4): 344–352.

24. Ruiz-Pomeda A, Pérez-Sánchez B, Valls I, et al. MiSight assessment study Spain (MASS). A 2-year randomized clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018 May; 256 (5): 1011–1021.

25. Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, et al.

A 3-year randomized clinical trial of MiSight lenses for myopia control. Optom Vis Sci. 2019 Aug; 96 (8): 556–567.

26. Walline JJ, Guame Giannoni A, Sinnot LT, et al. A randomized trial of soft multifocal contact lenses for myopia control: baseline data and methods. Optom Vis Sci. 2017 Sep; 94 (9): 856–866.

27. Sankaridurg P, Bakaraju RC, Naduvilath T, et al. Myopia control with novel central and peripheral plus contact lenses and extended depth of focus contact lenses: 2 year results from a randomized clinical trial. Ophthalmic Physiol Opt. 2019 Jul; 39 (4): 294–307.

28. Chalmers RL, Hickson-Curran SB, Keay L, et al. Rates of adverse events with hydrogel and silicone hydrogel daily disposable lenses in a large postmarket surveillance registry: the TEMPO registry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Jan; 56 (1): 654–663.

29. Chalmers RL, McNally JJ, Schein OD, et al. Risk factors for corneal infiltrates with continuous wear of contact lenses. Optom Vis Sci. 2007 Jul; 84 (7): 573–579.

30. Chalmers RL, Wagner H, Mitchell GL, et al. Age and other risk factors for cornal infiltrative and inflammatory events in young soft contact lens wearers from the Contact Lens Assessment in Youth (CLAY) study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Aug; 52 (9): 6690–6696.

31. Schein OD, McNally JJ, Katz J, et al. The incidence of microbial keratitis among wearers of a 30-day silicone hydrogel extended-wear contact lens. Ophthalmology. 2005 Dec; 112 (12): 2172–2179.

32. Morgan PB, Efron N, Hill EA, et al. Incidence of keratitis of varying severity among contact lens wearers. Br J Opthalmol. 2005 Apr; 89 (4): 430–436.

33. Stapleton F, Keay F, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008 Oct; 115 (10): 1655–1662.

34. Watt K, Swarbrick HA. Microbial keratitis in overnight orthokeratology: review of the first 50 cases. Eye Contact Lens. 2005 Sep; 31 (5): 201–208.

35. Van Meter WS, Musch DC, Jacobs DS, et al. Safety of overnight orthokeratology for myopia: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology.

2008 Dec; 115 (12): 2301–2313.e1.

36. Bullimore MA, Sinnott LT, Jones-Jordan LA. The risk of microbial keratitis with overnight corneal reshaping lenses.

Optom Vis Sci. 2013 Sep; 90 (9): 937–944.

37. Cope JR, Collier SA, Schein OD, et al. Acanthamoeba keratitis among rigid gas permeable contact lens wearers in the United States, 2005 through 2011. Ophthalmology.

2016 Jul; 123 (7): 1435–1441.

38. Poggio EC, Glynn RJ, Schein OD, et al. The incidence of ulcerative keratitis among users of daily-wear and extended-wear soft contact lenses. N Engl J Med. 1989 Sep; 321 (12): 779–783.

39. Seal DV, Kirkness CM, Bennett HG, et al. Populationbased cohort study of microbial keratitis in Scotland: incidence and features. Cont Lens Anterior Eye. 1999; 22 (2): 49–57.

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Bul_Kontrol_so01-20_f6.indd 27

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

27

04.02.2020 21:47:51

Êîíòðîëü ìèîïèè è êîíòàêòíûå ëèíçû: êëèíè÷åñêèé îáçîð

40. Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, et al. Incidence of contact-lens-associated microbial keratitis and its related morbidity. 1999 Jul; 354 (9174): 181–185.

41. Lam DS, Houang F, Fan DS, et al. Incidence and risk factors for microbial keratitis in Hong Kong: comparison with Europe and North America. Eye (Lond). 2002 Sep; 16 (5): 608–618.

42. Efron N, Morgan PB, Hill EA, et al. Incidence and morbidity of hospital-presenting corneal infiltrative events associated with contact lens wear. Clin Exp Optom. 2005 Jul; 88 (5): 232–239.

43. Szczotka-Flynn L, Jiang Y, Raghupathy S, et al. Corneal inflammatory events with daily silicone hydrogel lens wear.

Optom Vis Sci. 2014 Jan; 91 (1): 3–12.

44. Dart JK, Radford CF, Minassian D, et al. Risk factors for microbial keratitis with contemporary contact lenses: a case-control study. Ophthalmology. 2008 Oct; 115 (10): 1647–1654.

45. Keay L, Edwards K, Stapleton F. Signs, symptoms, and comorbidities in contact lens-related microbial keratitis.

Optom Vis Sci. 2009 Jul; 86 (7): 803–809.

46. Lam DY, Kinoshita BT, Jansen ME, et al. Contact lens assessment in youth: methods and baseline findings. Optom Vis Sci. 2011 Jun; 88 (6): 708–715.

47. Sankaridurg P, Chen X, Naduvilath T, et al. Adverse events during 2 years of daily wear of silicone hydrogels in children. Optom Vis Sci 2013; 90: 961–969.

48. Walline JJ, Jones LA, Mutti DO, Zadnik K. A randomized trial of the effects of rigid contact lenses on myopia progression. Arch Ophthalmol. 2004 Dec; 122 (12): 1760– 1766.

49. Walline JJ, Jones LA, Sinnott L, et al. A randomized trial of the effect of soft contact lenses on myopia progression in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Nov; 49 (11): 4702–4706.

50. Bullimore MA. The safety of soft contact lenses in children. Optom Vis Sci. 2017 Jun; 94 (6): 638–646.

51. Bullimore MA, Brennan NA. Myopia control: why each diopeter matters. Optom Vis Sci. 2019 Jun; 96 (6): 463–465.

52. Lamoureux EL, Saw SM, Thumboo J, et al. The impact of corrected and uncorrected refractive error on visual functioning: the Singapore Malay Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009 Jun; 50 (6): 2614–2620.

53. Bailey MD, Olson MD, Bullimore MA, et al. The effect of LASIK on best-corrected high- and low-contrast visual acuity. Optom Vis Sci. 2004 May; 81 (5): 362–368.

54. Twa MD, Nichols JJ, Joslin CE, et al. Characteristics of corneal ectasia after LASIK for myopia. Cornea. 2004 Jul; 23 (5): 447–457.

55. Hsu WM, Cheng CY, Liu JH, et al. Prevalence and causes of visual impairment in an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai Eye Study. Ophthalmology. 2004 Jan; 111 (1): 62–69.

56. Iwase A, Araie M, Tomidokoro A, et al. Prevalence and causes of low vision and blindness in a Japanese adult population: the Tajimi Study. Ophthalmology. 2006 Aug; 113 (8): 1354–1362.

57. Liang YB, Friedman DS, Wong TY, et al. Prevalence and causes of low vision and blindness ina rural Chinese adult population: the Handan Eye Study. Ophthalmology. 2008 Nov; 115 (11): 1965–1972.

58. Vongphanit J, Mitchell P, Wang JJ. Prevalence and progression of myopic retinopathy in an older population.

Ophthalmology. 2002 Apr; 109 (4): 704–711.

59. Liu HH, Xu L, Wang XY, et al. Prevalence and progression of myopic retinopathy in Chinese adults: the Beijing Eye Study. Ophthalmology. 2010 Sep; 117 (9): 1763–1768.

60. Gao LQ, Liu W, Liang YB, et al. Prevalence and characteristics of myopic retinopathy in a rural Chinese adult population: the Handan Eye Study. Arch Ophthalmol. 2011 Sep; 129 (9): 1199–1204.

61. Asakuma T, Yasuda M, Ninomiya T, et al. Prevalence and risk factors for myopic retinopathy in a Japanese population: the Hisayama Study. Ophthalmology. 2012 Sep; 119 (9): 1760–1765.

62. Choudhury F, Meuer SM, Klein R, et al. Prevalence and characteristics of myopic degeneration in an adult Chinese American population: the Chinese American Eye Study.

Am J Ophthalmology. 2018 Mar; 187: 34–42.

63. Flitcroft DI. The complex interactions of retinal, optical and environmental factors in myopia aetiology. Prog Retin Eye Res. 2012 Nov; 31 (6): 622–660.

64. Wong YL, Sabanayagam C, Ding Y, et al. Prevalence, risk factors, and impact of myopic macular degeneration on visual impairment and functioning among adults in Singapore. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Sep; 59 (11): 4603–4613.

65. Wagner H, Richdale K, Mitchell GL, et al. Age, behavior, environment, and health factors in the soft contact lens risk survey. Optom Vis Sci. 2014 Mar; 91 (3): 252–261.

Myopia control and contact lenses The article presents a review of the existing scientific literature on the effectiveness, safety and benefits of using orthokeratology and soft multifocal contact lenses in children to slow the progression of myopia.

Keywords: children, myopia, myopia control, orthokeratology, safety

Ìàðê À. Áóëëèìîð (Mark A. Bullimore), äîêòîð ôèëîñîôèè, àäúþíêò-ïðîôåññîð Îïòîìåòðè÷åñêîãî êîëëåäæà Õüþñòîíñêîãî óíèâåðñèòåòà (Õüþñòîí, ÑØÀ)

28

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bul_Kontrol_so01-20_f6.indd 28

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:47:52

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎ ÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû êðîññëèíêèíãà ðîãîâè÷íîãî êîëëàãåíà ó ïàöèåíòîâ ñ âòîðè÷íûìè ýêòàçèÿìè

О. А. Фролов, зав. отделением сложной оптической коррекции «Диагностического центра № 7» (глазного) для взрослого и детского населения, аспирант кафедры офтальмологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

Àííîòàöèÿ Àêòóàëüíîñòü.  ñâÿçè ñ âîçðàñòàþùèì êîëè÷åñòâîì âûïîëíåííûõ ðåôðàêöèîííûõ îïåðàöèé óâåëè÷èâàåòñÿ è êîëè÷åñòâî âòîðè÷íûõ (ÿòðîãåííûõ) ýêòàçèé ðîãîâèöû. Ïîñëåäíèå ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïðîãðåññèðóþùåå èñòîí÷åíèå ñòðîìû ðîãîâèöû, âåäóùåå ê èçìåíåíèþ åå ôîðìû, âîçíèêíîâåíèþ èíäóöèðîâàííîãî àñòèãìàòèçìà è óõóäøåíèþ çðèòåëüíûõ ôóíêöèé. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ðåôðàêöèîííûå îïåðàöèè ÷àùå âûïîëíÿþò ïàöèåíòàì ìîëîäîãî òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà, ïðîáëåìà èìååò îñîáîå ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå. ßòðîãåííàÿ êåðàòýêòàçèÿ êàê îñëîæíåíèå ïîñëå ËÀÑÈÊ âñòðå÷àåòñÿ â 0,1 % ñëó÷àåâ [10, 14]. Ïîñëå ËÀÑÈÊ ýêòàçèè ñîñòàâëÿþò îêîëî 96 % âñåõ âòîðè÷íûõ ýêòàçèé, âîçíèêøèõ ïîñëå ðåôðàêöèîííûõ îïåðàöèé, à 4 % ïîñëå ôîòîðåôðàêöèîííîé êåðàòýêòîìèè (ÔÐÊ) [17].  êîíöå 1990-õ ãîäîâ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íà÷àë ïðèìåíÿòñÿ ìåòîä êðîññëèíêèíãà ðîãîâè÷íîãî êîëëàãåíà (ÊÐÊ), íàïðàâëåííûé íà ñòàáèëèçàöèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà çà ñ÷åò îïòèìèçàöèè áèîìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ ðîãîâèöû [19].  îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ èñòî÷íèêàõ íåäîñòàòî÷íî èíôîðìàöèè îá îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòàõ ïðèìåíåíèÿ ýòîãî ìåòîäà ïðè âòîðè÷íûõ ýêòàçèÿõ ðîãîâèöû. Öåëü íàñòîÿùåé ðàáîòû – ïðîâåñòè ðåòðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ðåçóëüòàòîâ ïðèìåíåíèÿ ÊÐÊ ó ïàöèåíòîâ ñ ýêòàçèÿìè ðîãîâèöû ïîñëå ËÀÑÈÊ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ ÊÐÊ ó ïàöèåíòîâ ñ âòîðè÷íûìè ýêòàçèÿìè ðîãîâèöû (ïîñëå ËÀÑÈÊ) ÷åðåç 6 ëåò ïîñëå îïåðàöèè.  ãðóïïó ïàöèåíòîâ ñ âòîðè÷íûìè ýêòàçèÿìè áûëè âêëþ÷åíû 30 ÷åëîâåê (32 ãëàçà). ÊÐÊ ïðîâîäèë îäèí ñïåöèàëèñò â ïåðâûé èëè âòîðîé ãîä íàáëþäåíèÿ, çàòåì îñóùåñòâëÿëñÿ ìîíèòîðèíã èçìåíåíèé ñîñòîÿíèÿ ðîãîâèöû è çðèòåëüíûõ ôóíêöèé â òå÷åíèå 6 ëåò. Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëèñü íà îäíîì îáîðóäîâàíèè â óñëîâèÿõ áþäæåòíîé îðãàíèçàöèè. Äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè èñïîëüçîâàëèñü ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ äî îïåðàöèè è ïðîìåæóòî÷íûå äàííûå. Ðåçóëüòàòû. Ïî ðåçóëüòàòàì ïðîâåäåííîãî àíàëèçà âûÿâëåíî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå ïîâûøåíèå ìàêñèìàëüíî êîððèãèðîâàííîé îñòðîòû çðåíèÿ, óìåíüøåíèå èíäåêñà

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Frol_LASIK_so01-20_o5.indd 29

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

29

05.02.2020 15:09:57

Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû êðîññëèíêèíãà ðîãîâè÷íîãî êîëëàãåíà ó ïàöèåíòîâ ñ âòîðè÷íûìè ýêòàçèÿìè

àñèììåòðèè ïîâåðõíîñòè ðîãîâèöû è åå ïðåëîìëÿþùåé ñèëû â öåíòðå ýêòàçèè. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîäòâåðæäàåò ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: âòîðè÷íûå ýêòàçèè ðîãîâèöû, êðîññëèíêèíã ðîãîâè÷íîãî êîëëàãåíà, ðèáîôëàâèí, óëüòðàôèîëåòîâîå èçëó÷åíèå

Ââåäåíèå После эксимерлазерных рефракционных операций в результате истончения стромы происходит ослабление биомеханических свойств роговицы. Первые описания ятрогенных эктазий представили Т. Зайлер (Т. Seiler) и соавт. в 1998 году [18]. Сегодня выделены четыре основных фактора риска развития эктазии после ЛАСИК: 1) глубокая абляция; 2) остаточная толщина стромы менее 250 мкм; 3) повторные эксимерлазерные вмешательства; 4) не диагностированные существовавшие ранее аномалии роговицы (кератоконус, пеллюцидная маргинальная дегенерация). Суть метода кросслинкинга роговичного коллагена (КРК; в числе аналогов на английском – method C3-R, UVA method, CCL method) заключается в фотополимеризации волокон стромы роговицы, возникающей в результате комбинированного воздействия фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавина или витамина В2) и монохроматического излучения ближнего ультрафиолетового диапазона электромагнитного спектра. Другими словами, КРК – это образование химических связей («мостиков») между белками роговицы, которое, как правило, приводит к большей ее устойчивости к биохимической деградации [2]. Кроме того, эффект фотополимеризации улучшает прочностные свойства роговичного коллагена и усиливает ригидность роговицы, то есть препятствует развитию кератоэктазии [8]. Со времени открытия КРК основным показанием к его проведению являлся кератоконус. При использовании данного метода исследователи отмечали несколько положительных эффектов: биомеханический и биохимический, термостойкость и устойчивость тканей роговицы к коллагеназе, антигидратационный и антимикробный эффекты [2, 8, 19, 20]. Это по30

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Frol_LASIK_so01-20_f4.indd 30

зволило расширить перечень показаний для проведения КРК. Опубликованы данные об эффективности применения КРК при следующих патологиях роговицы: пеллюцидная маргинальная дегенерация, вторичная кератоэктазия (после эксимерлазерной хирургии), буллезная кератопатия, кератиты, язвы роговицы, решетчатая и гранулярная дистрофии роговицы [2, 3, 5, 6, 9, 19]. После опубликованных результатов эффективности применения КРК при вторичных эктазиях [9, 12] он стал методом выбора при лечении ятрогенных эктазий. Однако результаты оценки эффективности и безопасности метода ограничивались средним сроком динамического наблюдения пациентов в течение двух лет.

Àêòóàëüíîñòü На современном этапе развития офтальмологии остро стоит вопрос о внедрении в клиническую практику новых, более эффективных и малоинвазивных методов лечения любых форм патологии роговицы, включая эктатические формы дистрофий [4]. Кроме того, необходимость изучения проблемы лечения эктатических заболеваний роговицы обусловлена рядом причин. Во-первых, за последние годы наметилась устойчивая тенденция увеличения частоты встречаемости заболеваний роговицы, сопровождающихся трансформацией и деструкцией коллагена, вследствие увеличения общего числа зарегистрированных случаев таких заболеваний, а также тяжелых последствий травм глаза. Во-вторых, наблюдается рост количества проведенных рефракционных операций и улучшение диагностических возможностей благодаря широкому внедрению компьютеризированных методик исследования роговицы [7]. В-третьих, кератэктазии в структуре патологии роговицы являются одной из основных причин

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:50:05

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Исследование было выполнено в СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения. В группу пациентов с диагнозом «вторичный кератоконус» были включены 30 добровольцев-испытателей (32 глаза). Предварительно от каждого пациента было получено письменное информированное согласие на обработку личных данных. В исследование не включались пациенты с толщиной роговицы менее чем 400 мкм, с кератоконусом III и IV стадий, с герпетическим кератитом в анамнезе, с параллельными инфекционными или аутоиммунными заболеваниями, с измененным гормональным фоном. КРК проводили в первый и второй год наблюдения, затем осуществляли мониторинг состояния роговицы и остроты зрения в течение 6 лет; таким образом, общий срок наблюдения продолжался до 8 лет. Всем пациентам выполнено комплексное обследование, вклю-

чавшее в себя биомикроскопию, офтальмоскопию, офтальмометрию, рефрактометрию, визометрию, тонометрию, периметрию и ультразвуковую пахиметрию. Особое внимание уделяли выполнению кератотопографии на кератотопографе Tomey TMS-4. Процедуру КРК проводили на приборе UV-X версии 1000 компании IROC Innocross (Швейцария) с длиной волны ультрафиолетового излучения 365 нм при плотности потока мощности излучения на поверхности роговицы 3 мВт/см2 с использованием 0,1 %-го раствора рибофлавина на основе 20 %-го раствора декстрана (препарат «Декстралинк», г. Уфа) по стандартной методике (Дрезденский протокол). Для анализа использовали данные первого приема и повторных приемов через 1 год, через 3 года и через 6 лет. Оценивали максимально корригированную остроту зрения, индекс асимметрии поверхности (Surface Asymmetry Index, SAI) роговицы и преломляющую силу роговицы в центре эктазии.

Ðåçóëüòàòû На основании полученных данных можно говорить о статистически значимом повышении максимально корригированной остроты зрения, об уменьшении преломляющей силы роговицы в центре эктазии, уменьшении SAI роговицы (рис. 1–3), что свидетельствует об эффективности КРК в отношении отдаленного периода. Во многом представленные авторами настоящей работы реÌÊÎÇ

слабовидения в мире [13]. Учитывая тот факт, что эктатический процесс чаще билатеральный и, как правило, наблюдается у лиц молодого трудоспособного возраста и приводит к инвалидизации по зрению, диагностика, лечение, динамическое наблюдение и реабилитация таких пациентов приобретают особое медико-социальное значение [7]. Частота встречаемости вторичных эктазий роговицы после рефракционных операций составляет, по данным Колхаса (Kohlhaas) с соавт. [9], 0,1 % случаев. Из них 96 % обусловлено проведением ЛАСИК и 4 % – фоторефракционной кератэктомией [9]. Разработанный и внедренный в практику Т. Зайлером (T. Seiler) и соавт. в конце 1990-х годов метод кросслинкинга роговичного коллагена с применением рибофлавина в качестве фотосенсибилизатора и инициатора фотохимической модификации монохроматического ультрафиолетового излучения получил признание как единственный метод лечения, способствующий замедлению прогрессирования кератоконуса вследствие улучшения биомеханических свойств роговицы [21, 22].

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

I

III

IV Ñðîê íàáëþäåíèÿ

Рис. 1. Динамика максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ): I – до операции; II–IV V – после операции: через 1 год (II), 3 года (III) и 6 лет (IV) V Наблюдается статистически значимая положительная динамика (p ( < 0,001, критерий Уилкоксона)

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Frol_LASIK_so01-20_f4.indd 31

II

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

31

04.02.2020 21:50:06

ÏÑÐ, äïòð

Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû êðîññëèíêèíãà ðîãîâè÷íîãî êîëëàãåíà ó ïàöèåíòîâ ñ âòîðè÷íûìè ýêòàçèÿìè

53,8

Подводя итог, можно сказать, что кросслинкинг роговичного коллагена является эффективным и безопасным «инструментом» лечения вторичных эктазий роговицы, дополнительным положительным эффектом от применения которого является улучшение зрительных функций и качества жизни пациентов молодого трудоспособного возраста.

53,6 53,4 53,2 53,0 52,8 52,6

I

II

III

IV Ñðîê íàáëþäåíèÿ

Рис. 2. Динамика преломляющей силы роговицы (ПСР) в центре эктазии: I – до операции; II–IV V – после операции: через 1 год (II), 3 года (III) и 6 лет (IV) V

SAI

Наблюдается статистически значимая положительная динамика (p ( < 0,001, критерий Уилкоксона)

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

7

1. Бикбов, М. М. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы / М. М. Бикбов, А. Р. Халимов, Э. Л. Усубов // Вестник РАМН. 2016. Т. 71, № 3. С. 224–232.

6 5

2. Бикбов, М. М. Эктазии роговицы (патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение) / М. М. Бикбов, Г. М. Бикбова. М. : Офтальмология, 2011.

168 с.

4 3 2

3. Бикбова, Г. М. Кросслинкинг + рибофлавин в лечении буллезной кератопатии / Г. М. Бикбова, М. М. Бикбов, А. Р. Халимов // Вестник ОГУ. 2008. № 12. С. 24–26.

1 0

I

II

III

IV Ñðîê íàáëþäåíèÿ

Рис. 3. Динамика индекса асимметрии поверхности роговицы (SAI): I – до операции; II–IV V – после операции: через 1 год (II), 3 года (III) и 6 лет (IV) V Наблюдается статистически значимая положительная динамика (p ( < 0,001, критерий Уилкоксона)

зультаты схожи с теми, которые получили Ф. Райскуп-Вольф [F. Raiskup-Wolf] и соавт. в 2008 году [15].

Çàêëþ÷åíèå Проведенный анализ отдаленных результатов применения КРК позволил установить положительный эффект, наблюдаемый у всех пациентов группы, что выражалось как в приостановке прогрессирования патологического процесса, так и нередко в полной его стабилизации и улучшении зрительных функций. В некоторых случаях отмечалось значительное уплощение зоны эктазии и повышение максимально корригированной остроты зрения. Достигнутые результаты позволяют разработать критерии динамического наблюдения и этапы лечебных мероприятий.

32

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Frol_LASIK_so01-20_f4.indd 32

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

4. К вопросуу о стандартизации и оптимизации офтальмологического обследования пациентов / C. А. Новиков [и др.] // Современная оптометрия. 2016. № 10. С. 30–45.

5. Клинические результаты лечения пеллюцидной дегенерации роговицы методом кросслинкинга роговичного коллагена / В. К. Суркова [и др.] // Вестник ОГУ.

2014. № 12. С. 298–300.

6. Конюков, В. Н. Первые результаты лечения буллезной кератопатии методом кросслинкинга коллагена роговицы / В. Н. Конюков, Ю. В. Конюкова, Д. А. Илюхин // Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием «Восток–Запад 2011» : сборник научных трудов. Уфа, 2011. С. 75.

7. Слонимский, А. Ю. Тактика ведения больных при остром кератоконусе / А. Ю. Слонимский // Клиническая офтальмология, РМЖ. 2004. Т. 5, № 2. С. 75–77.

8. Сферы клинического применения кросслинкинга роговичного коллагена / В. В. Нероев [и др.] // Практическая офтальмология. 2012. № 4. С. 72–74.

9. A new w treatment of keratectasia after LASIK by using collagen with riboflavin/ UVA light cross-linking / M. Kohlhaas [et al.] // Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. 2005. Vol. 222, N 5. P. 430–436.

10. Binder, P. S. Ectasia after laser in situ keratomileusis / P. S. Binder // Journal of Cataract and Refractive Surgery.

2003. Vol. 29, N 12. P. 2419–2429.

11. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results / F. Raiskup-Wolf [et al.] // Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2008.

Vol. 34, N 5. P. 796–801.

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:50:07

12. Corneall collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ keratomileusis / F. Hafezi [et al.] // Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2007. Vol. 33, N 12. P. 2035–2040.

13. Owens, H. A profile of keratoconus in the New Zealand / H. Owens, G. Gamble // Cornea. 2003. Vol. 22, N 2.

P. 122–125.

14. Pallikaris, I. G. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis / I. G. Pallikaris, G. D. Kymionis, N. I. Astyrakakis // Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2001.

Vol. 27, N 11. P. 1796–1802.

15. Raiskup–Wolf, F. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results / F. Raiskup–Wolf, A. Hoyer, E. Spoerl, L. E. Pillunat // J. Cataract. Refract. Surg. 2008. Vol. 34, P. 796–801.

16. Randleman, J. B. Corneal cross-linking / J. B. Randleman, S. S. Khandelwal, F. Hafezi // Survey of Ophthalmology. 2015. Vol. 60, N 6. P. 509–523.

17. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK / J. B. Randleman [et al.] // Ophthalmology. 2003.

Vol. 110, N 2. P. 267–275.

18. Seiler, T. Jatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis / T. Seiler, K. Koufala, G. Richter // Journal of Refractive Surgery. 1998. Vol. 14, N 3. P. 312–317.

19. Spoerl, E. Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion / E. Spoerl, G. Wollensak, T. Seiler // Current Eye Research. 2004. Vol. 29, N. 1. P. 35–40.

20. Thermomechanicall behavior of collagen-cross-linked porcine cornea / E. Spoerl [et al.] // Ophthalmologica.

2004. Vol. 218, N 2. P. 136–140.

21. Wollensak, G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope / G. Wollensak // Current Opinion in Ophthalmology. 2006. Vol. 17, N 4. P. 356–360.

22. Wollensak, G. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus / G. Wollensak, E. Spoerl, T. Seiler // American Journal of Ophthalmology. 2003. Vol.135, N 5. P. 620–627.

Long-term results of corneal collagen crosslinking in patients with secondary ectasia Relevance. In connection with the increasing number of refractive operations increases the number of secondary (iatrogenic) of corneal ectasia. The latter represent a progressive thinning of the corneal stroma, leading to increased refractive aberrations and, as a consequence, to a deterioration of vision. Given that refractive operations are more often performed in patients of young working age, the problem has a special social significance.

Iatrogenic keratectasia as a complication after LASIK occurs in 0.1 % of cases. After LASIK, ectasia accounts for about 96 % of all secondary ectasia that occurred after refractive surgery, and 4 % after photorefractive keratectomy. In the late 1990s, the method of corneal collagen crosslinking was applied in clinical practice, aimed at stabilizing the pathological process by increasing the strength properties and strengthening the corneal tissues. In domestic and foreign sources, there is not enough information about the long-term results of this method in secondary corneal ectasia. Purpose. To conduct a retrospective study of the results of corneal collagen crosslinking in patients with corneal ectasia after LASIK. Materials and methods. The results of corneal collagen crosslinking in patients with secondary corneal ectasia (after LASIK) 6 years after surgery were analyzed. The group of patients with secondary ectasia included-30 people (32 eyes). Crosslinking was performed by one specialist, the research was carried out on the same equipment in a budget organization. To assess the effectiveness, we used the results of the examination before the operation, intermediate data for 6 years. Crosslinking was performed in the first or second year of observation, then changes in the state of the cornea and visual functions were monitored for 6 years. Results. The results of the analysis revealed a statistically significant increase in corrected visual acuity, a decrease in the index of asymmetry and a decrease in the refractive power of the cornea in the center of ectasia. The obtained results are confirmed by statistical analysis.

Keywords: collagen crosslinking, riboflavin, secondary ectasia of the cornea, ultraviolet radiation

Îëåã Àëåêñååâè÷ Ôðîëîâ, àñïèðàíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ñ êëèíèêîé Ïåðâîãî Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà (ÏÑÏáÃÌÓ) èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ñëîæíîé îïòè÷åñêîé êîððåêöèè «Äèàãíîñòè÷åñêîãî öåíòðà ¹ 7» (ãëàçíîãî) äëÿ âçðîñëîãî è äåòñêîãî íàñåëåíèÿ (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) 191028, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óë. Ìîõîâàÿ, ä. 38 E-mail: oleg524@mail.ru

Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷ Íîâèêîâ, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ñ êëèíèêîé ÏÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) 197002, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óë. Ëüâà Òîëñòîãî, ä. 6–8 E-mail: serg2705@yandex.ru

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Frol_LASIK_so01-20_o5.indd 33

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

33

05.02.2020 15:10:16

ÌÎË ËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

ÓÄÊ 617.7

Âëèÿíèå ãëàçíûõ áîëåçíåé íà ãîëîâíîé ìîçã Àííîòàöèÿ  ñòàòüå ïîêàçàíî, êàê ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÌÐÒ) ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ îöåíêè âëèÿíèÿ çàáîëåâàíèé ñåò÷àòêè íà ãîëîâíîé ìîçã, è îáñóæäàåòñÿ âîïðîñ, ïî÷åìó ýòî ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü â êîíòåêñòå âîññòàíîâëåíèÿ çðèòåëüíûõ ôóíêöèé ïàöèåíòîâ.

Х. Д. Браун, аспирант кафедры нейронаук Йоркского университета (Йорк, Великобритания)

Э. Б. Морланд, д-р филос., проф., директор центра нейровизуализации Йоркского университета (Йорк, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (26.10.2019). Перевод печатается с разрешения редакции

34

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Br_Vlyanie_Mozg_so01-20_f5.indd 34

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: âîçðàñòíàÿ ìàêóëÿðíàÿ äåãåíåðàöèÿ, ãëàóêîìà, ãîëîâíîé ìîçã, ÌÐÒ

Ââåäåíèå Столкнувшись с нарушением зрения, пациент задается вопросами: можно ли зрение восстановить, сохранить, предотвратить дальнейшее ухудшение? Неудивительно, что усилия научно-исследовательских групп сосредоточены на поисках способов терапии и восстановления зрения, в частности с помощью ретинальных имплантов, стволовых клеток, нейропротекторов [1– 6]. В большинстве случаев дискуссии по поводу восстановления зрения, конечно, фокусируются на лечении самого органа зрения. Хотя это фундаментальная составляющая исследований в области зрения, не стоит забывать и о той области, которая часто остается в тени: это изучение зрительных отделов головного мозга и того, как на них влияет потеря зрения. А ведь нам известно, что зрение – это функция головного мозга и, хотя приемом информации заняты глаза, ее об-

работкой и осмыслением занимается именно он. Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) – эффективный неинвазивный способ, позволяющий исследователям изучать весь зрительный путь, его структуры и функции, у здоровых и больных людей. По оценкам ученых, 20 % объема головного мозга в той или иной мере задействованы в обработке зрительной информации, сюда включаются затылочные, височные и теменные доли [7]. Это важные области в контексте восстановления зрительных функций, их изучение дает возможность понять последствия глазных болезней за пределами органа зрения и выделить пациентов, которым показаны терапевтические мероприятия. В тех случаях, когда факты говорят о потере функциональности зрительной коры головного мозга, к сожалению, шансы на восстановление зрения минимальны. Изменения, наблюдаемые по всему зритель-

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:50:58

ному пути при заболеваниях макулы и глаукоме, говорят нам о потенциале МРТ в деле классификации влияния глазной болезни на мозг [1, 8, 9]. В этой статье мы опишем методы визуализации зрительного пути у здоровых и больных людей, приведем доказательства последствий разных форм глазных болезней, возникающих в головном мозге, таких как макулярная дегенерация и глаукома. Также обсудим важность МРТ в контексте восстановления зрительных функций.

Èçó÷åíèå ñòðóêòóðû çðèòåëüíîãî îòäåëà ãîëîâíîãî ìîçãà Прогресс в области визуализации головного мозга позволил ученым получать изображения с невероятно высоким разрешением и хорошим контрастом, что делает возможным изучение пространственного строения [10]. Появилась возможность измерить толщину и объем серого вещества либо по всему мозгу, либо в интересующих областях (рис. 1*). С помощью диффузной МРТ (дМРТ) можно изучать полосы белого вещества (где диффузия выше) и его архитектуру [11]. Также возможно измерение миелина. Миелин – это жировая оболочка, которая действует как защитный слой для аксонов и ускоряет нейронную проводимость [12].

Ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ, íàáëþäàåìûå ïðè ìàêóëÿðíîé äåãåíåðàöèè Многочисленные исследования были направлены на изучение анатомических изменений, происходящих в результате возрастной макулярной дегенерации (ВМД), в том числе и ювенильных форм дистрофии макулы. Наблюдалось заметное уменьшение серого вещества в затылочной коре, в частности в затылочном столбе и задней кальциновой борозде; они репрезентируют ту часть зрительного поля, которая потеряна, – это

так называемая зона проекции поражения (lesion projection zone, LPZ) [8, 9]. У пациентов с ВМД наблюдается снижение плотности белого вещества преимущественно в затылочной доле [9, 13]; также в ряде недавних работ было показано, что такие снижения концентрации характерны только для ВМД. Волокна зрительной лучистости, расположенные в LPZ, более сильно подвержены такому влиянию, нежели связки волокон, репрезентирующие те области поля зрения, которые еще не затронуты, – это непораженная зона проекции (intact projection zone, IPZ), она представляет среднюю и дальнюю периферии [13]. Вполне вероятно, что недостаток информации от пораженной сетчатки ведет к ее изменениям во время прохождения по зрительному пути. Однако, помимо зрительной коры, уменьшение серого и белого вещества также наблюдается в лобных долях у пациентов с ВМД, то есть в тех областях, которые ассоциируют с такими функциями, как память и язык [9]. А это поднимает вопрос о том, является ли ВМД чисто глазной болезнью или, как в случае с глаукомой, ее следует считать нейродегенеративным состоянием. Такое понимание, несомненно, окажет влияние на терапевтические стратегии [14].

Ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ïðè ãëàóêîìå Глаукому принято считать нейродегенеративным заболеванием; многочисленные исследования открыли нам наличие обширных структурных поражений клеток по всему зрительному пути, которые распространяются в незрительные области коры головного мозга [8, 15]. В частности, наблюдается уменьшение серого вещества, особенно в передних областях кальциновой борозды (соответствуют периферическим областям поля зрения), а также дегенерация в начальных частях зрительного пути, включая боковое коленчатое ядро [8, 14, 16–18]. Поражение белого вещества в исследованиях тоже на-

* Иллюстрации к статье см. на с. … ¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Br_Vlyanie_Mozg_so01-20_f5.indd 35

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

35

04.02.2020 21:50:59

Âëèÿíèå ãëàçíûõ áîëåçíåé íà ãîëîâíîé ìîçã

блюдалось; изменения были в зрительном нерве, зрительном тракте, оптическом хиазме, зрительной лучистости [19, 20]. Очевидно, что при глаукоме происходят анатомические изменения, о которых без МРТ мы бы ничего не знали.

36

позволяет выявить те зоны зрительной коры головного мозга, которые все еще получают зрительные сигналы, и те, которые перестали их получать, – их обозначают IPZ и LPZ соответственно (рис. 3).

Èçó÷åíèå çðèòåëüíûõ ôóíêöèé ãîëîâíîãî ìîçãà

Äèñêóññèè ïî ïîâîäó ôóíêöèîíàëüíîé ðåîðãàíèçàöèè ïðè ìàêóëÿðíîé äåãåíåðàöèè

До появления современных систем получения визуализации активного головного мозга доктор Г. Холмс (G. Holmes) проводил наблюдения за солдатами, получившими ранения во время Первой мировой войны, – его интересовали пулевые поражения головного мозга; это позволило составить первые карты областей мозга, задействованных зрительным анализатором человека [21]. Холмс отмечал расположение пораженной зоны мозга и связанную с ней потерянную часть поля зрения, это давало возможность «зрительной картографии» коры мозга. Спустя 80 лет появилась функциональная МРТ (фМРТ), ее применение показало, что Холмс определил зоны верно. Данная техника регистрирует изменения в содержании кислорода в крови, которое служит маркером нейронной активности [22]. Проводятся измерения относительных уровней крови, насыщенной кислородом и не насыщенной им, для этого используется методика BOLDконтраст (аббревиатура от англ. blood oxygenation level dependentt – зависящий от уровня насыщенности крови кислородом. – Примеч. переводчика). Высокие показатели насыщения крови кислородом и усиление ее тока по сосудам являются маркерами нейронной активности. Картографирование открывает нам очень высоко организованную зрительную систему. Соседние регионы в зрительном пространстве получают активируемые ими соседние регионы в зрительной коре. Участникам экспериментов демонстрируют мерцающий стимул, раскрашенный под шахматную доску, благодаря этому идет картографирование зрительной коры (рис. 2) [23–26]. При наблюдении за участниками с нарушениями зрения данная техника

На протяжении последних 15 лет ведутся бурные дискуссии о том, что происходит с функциями LPZ. Существуют три актуальные теории о состоянии LPZ при заболевании макулы: 1) не происходит никакой реорганизации, и зрительная кора теряет активность [27–29]; 2) в LPZ можно наблюдать положительные отклики нейронов при предъявлении пациенту зрительного стимула в незатронутой центральной области поля зрения, что, по мнению авторов, говорит о функциональной реорганизации [30–33]; 3) в LPZ можно наблюдать положительные отклики, однако это не служит доказательством реорганизации, а скорее говорит о нормальном отклике со стороны высших отделов зрительной коры, которые «открываются» в случае потери зрительного сигнала (рис. 4) [34, 35]. Есть исследования, которые поддерживают первую теорию, их результаты говорят об отсутствии положительных откликов в LPZ у пациентов с заболеванием макулы при предъявлении им зрительного стимула в незатронутых областях поля зрения. Считается, что LPZ не проявляет активности, поскольку не получает зрительного сигнала от глаза [27–29]. Доказательства теории № 2 несколько смешанные. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о положительных откликах в LPZ у пациентов с ВМД [36]. Ктото из ученых считает, что положительные отклики наблюдаются только в случае абсолютных скотом, которые затрагивают оба глаза, так что LPZ меняет свою роль и обрабатывает информацию, поступающую из незатронутой периферии поля зрения. Здесь следует добавить, что у пациентов, у кото-

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Br_Vlyanie_Mozg_so01-20_f5.indd 36

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:51:00

рых не затронута центральная ямка, в мозге не наблюдаются отклики в LPZ [32]. Поначалу считалось, что развитие предпочтительного ретинального локуса (preferred retinal locus, RPL) является драйвером реорганизации [37]; однако это мнение пошатнулось после публикации исследований, в которых утверждалось, что причиной откликов в LPZ может быть стимул, предъявленный в отличающихся периферических областях похожего эксцентриситета [33]. Более тщательное рассмотрение вопроса говорит о том, что в исследовании не все пациенты принимали участие в одной и той же экспериментальной парадигме и их тестирование не велось при одинаковых зрительных условиях, поэтому подобные доказательства теряют свою силу; надежность откликов LPZ пока неясна. И наконец, альтернативная точка зрения, что отклики в LPZ могут быть отражением отклика от высших отделов зрительной коры, которые «включаются» при отсутствии зрительного сигнала. Эта теория вполне уместна. Когда пациенты с заболеванием макулы и здоровые пациенты из контрольной группы пассивно наблюдали зрительный стимул на периферии поля зрения, ни у кого из них не наблюдалось положительных откликов в LPZ (или искусственной LPZ у пациентов в контрольной группе) [34]. Когда предъявлялась зрительная задача, искусственные LPZ в большинстве своем сохраняли бездействие, но пациенты показывали положительные отклики [34]; это также имело место у пациентов с пигментным ретинитом [35]. Если это является доказательством реорганизации, следовало бы ожидать наблюдения некоторых откликов в LPZ независимо от зрительных условий и характера зрительной задачи. В общем и целом, все это поддерживает идею, что у пациентов с дефектами поля зрения при предъявлении зрительного стимула или при выполнении зрительной задачи «включается» механизм отклика со стороны высших отделов зрительной коры [35].

Ôóíêöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ ïðè ãëàóêîìå В отличие от довольно большого массива исследований функциональных изменений при ВМД, работ по этой же тематике в отношении глаукомы мало. В целом считается, что нет повода думать о функциональной реорганизации [7]. Используя варьируемые зрительные стимулы, окрашенные под шахматную доску, исследователи установили снижение BOLD-откликов в затылочной доле, в частности LPZ, которые соответствуют регионам со снижением остроты зрения [38, 39]. Степень вовлеченности BOLD-откликов определяется степенью потери поля зрения и характером глаукомы; интересно, что у пациентов с глаукомой нормального давления не регистрируется никаких изменений в BOLD-откликах в главной зрительной коре, в то время как при первичной открытоугольной глаукоме у пациентов наблюдается снижение отклика [40].

×òî ìîæíî ñêàçàòü î âîññòàíîâëåíèè çðèòåëüíûõ ôóíêöèé МРТ позволяет увидеть прогрессирование болезни за пределами глаза; нам важно знать скорость уменьшения объема серого и белого вещества, а также подчиняется ли это линейной зависимости. Предсказать начало глазной болезни всегда сложно, поэтому вряд ли пока для этого будут использовать МРТ, учитывая стоимость процедуры; однако при медицинских вмешательствах время всегда на вес золота, а их успешность при глазной болезни зависит от сохранения полноценности зрительной коры головного мозга. Пока у нас очень мало доказательств того, что на ранних стадиях глаукомы в мозге происходят какие-то изменения [41, 42], и это говорит о том, что чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех. Однако нам известно, что глаукома длительное время может оставаться недиагностированной и на момент ее обнаружения может быть потеряно 50 % ганглиозных клеток, что рас-

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Br_Vlyanie_Mozg_so01-20_f5.indd 37

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

37

04.02.2020 21:51:01

Âëèÿíèå ãëàçíûõ áîëåçíåé íà ãîëîâíîé ìîçã

страивает. У тех, у кого глазная болезнь уже присутствует долгое время, мы не знаем, насколько обратимыми являются изменения в нейронах, если они вообще возможны. Интересно, что есть ряд доказательств того, что у пациентов после катарактальной хирургии наблюдается увеличение объема серого вещества в области первичной зрительной коры, которая лежит в противоположном затронутому глазу полушарии [43]. Кроме того, если посмотреть с функциональной точки зрения, похоже, что при ВМД наблюдается увеличение нейронной активности после применения анти-VEGF-препаратов [27]. Пусть некоторые специалисты считают МРТ слишком дорогостоящей процедурой, нельзя не признать, что ее применение однозначно выявило изменения в мозге, возникающие в результате глазных болезней. Притом что снижение объема серого и белого вещества при обследовании пациентов с глаукомой выявляется довольно часто, здесь есть некоторые непоследовательности. Их объясняют различиями в этиологии болезней, временем, прошедшим с начала заболевания, и возрастом пациентов [14, 41]. Принимая во внимание неопровержимые доказательства и то, что подгруппа пациентов, у которых, несмотря на контроль внутриглазного давления, наблюдается продолжающаяся потеря зрения, наиболее правдоподобным объяснением таких изменений является то, что это действительно нейродегенеративное заболевание. Тем не менее это не столь очевидно в отношении ВМД; более вероятно, что длительная сенсорная депривация вызывает снижение активности нервной системы, но есть основания полагать, что может быть связь между глазным заболеванием и нейродегенеративными расстройствами, такими как болезнь Альцгеймера, а также легкими когнитивными нарушениями в случае ВМД [44–46]. Это является важным фактом, который требует уточнения, учитывая текущее старение населения. Национальная статистическая служба (Office of National Statistics) прогнозирует, что к 2037 году почти четверть населения Великобритании будет 38

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Br_Vlyanie_Mozg_so01-20_f5.indd 38

старше 65 лет, что, в свою очередь, приведет к значительному увеличению числа случаев ВМД [47].

Çàêëþ÷åíèå В конечном счете успех восстановления зрительных функций зависит от множества факторов, в первую очередь – от функциональности и структурной целостности всего зрительного пути от сетчатки до коры. В случаях врожденной потери зрения имеются убедительные доказательства того, что в LPZ происходит функциональная реорганизация [48]; однако относительно потери зрения с поздним началом, в частности при заболеваниях макулы и глаукоме, доказательства не столь очевидные [49]. Для восстановления функционального зрения зрительный путь должен оставаться жизнеспособным и не демонстрировать признаков реорганизации. Что касается структурных изменений, то имеются данные о снижении структурной целостности зрительных зон, об истончении коры и уменьшении объема как зрительных, так и невизуальных областей мозга, особенно при глаукоме. Таким образом, идеальные кандидаты для терапевтических вмешательств находятся в «критическом периоде», когда у них только-только начала происходить потеря зрения и не наблюдается значительных изменений в мозге. Если у пациентов регистрируются функциональные и/ или структурные изменения в зрительной коре, это предполагает, что успех терапии может быть ограниченным. Длительные исследования с применением МРТ можно проводить параллельно c лечением, с тем чтобы оценить эффективность терапии. Это особенно интересно в отношении терапии с применением нейропротекторов [50]. Также следует задуматься о природе изменений в нейронах: вызвано ли они некрозом клеток (необратимый процесс) или же клетки могут возобновить свою активность при поступлении зрительного сигнала от глаза? Также дополнительного изучения требует вопрос потенциально возможной функциональной реорганизации как

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:51:02

инструмента восстановления зрения. Применение МРТ поможет клиническим специалистам лучше понимать влияние глазных болезней на головной мозг, а также изучать изменения в нейронных путях с течением времени.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Nuzzi R, Dallorto L and Rolle T (2018) Changes of Visual Pathway and Brain Connectivity in Glaucoma: A Systematic Review 12.

2. Jutley G, Luk SM, Dehabadi MH, et all (2017) Management of glaucoma as a neurodegenerative disease. Neurodegener Dis Manag 7: 157–172.

3. Venugopalan P, Wang Y, Nguyen T, et all (2016) Transplanted neurons integrate into adult retinas and respond to light. Nat Commun 7: 1–9.

4. Mathieson K, Loudin J, Goetz G, et al (2012) Photovoltaic retinal prosthesis with high pixel density. Nat Photonics 6: 391–397.

5. Sena DF and Lindsley K (2017) Neuroprotection for treatment of glaucoma in adults. Cochrane Database Syst Rev 25: 289–313.

6. da Cruz L, Fynes K, Georgiadis O, et al (2018) Phase 1 clinical study of an embryonic stem cell–derived retinal pigment epithelium patch in age-related macular degeneration. Nat Biotechnol 36: 328–337.

7. Brown HDH, Woodall RL, Kitching RE, et all (2016) Using magnetic resonance imaging to assess visual deficits: A review. Ophthal Physiol Opt 36: 240–265.

8. Boucard CC, Hernowo AT, Maguire RP, et al (2009) Changes in cortical grey matter density associated with long-standing retinal visual field defects. Brain 132: 1898–1906.

9. Hernowo AT, Prins D, Baseler HA, et al (2014) Morphometric analyses of the visual pathways in macular degeneration. Cortex 56: 99–110.

10. Shaw GM, Carmichael SL, Yang W, et al (2005) Epidemiologic characteristics of anophthalmia and bilateral microphthalmia among 2.5 million births in California, 1989–1997. Am J Med Genet A 137: 36–40.

11. Assaf Y and Pasternak O (2008) Diffusion tensor imaging (DTI)-based white matter mapping in brain research: A review. J Mol Neurosci 34: 51–61.

12. Glasser MF, Preuss TM, Snyder LH, et al (2011) Comparative mapping of cortical myelin content in humans, chimpanzees, and macaques using T1-weighted and T2weighted MRI. Soc Neurosci Abstr 290.05: 91657.

13. Yoshimine S, Ogawa S, Horiguchi H, et al (2018) Agerelated macular degeneration affects the optic radiation white matter projecting to locations of retinal damage.

Brain Struct Funct 223: 3889–3900.

14. Prins D, Plank T, Baseler HA, et al (2016) Surface-based analyses of anatomical properties of the visual cortex in macular degeneration. PLoS One 11: 1–14.

15. Hernowo AT, Boucard CC, Jansonius NM, et all (2011) Automated morphometry of the visual pathway in primary open-angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 52: 2758–2766.

16. Gupta N, Greenberg G, de Tilly LN, et al (2009) Atrophy of the lateral geniculate nucleus in human glaucoma

detected by magnetic resonance imaging. Br J Ophthalmol 93: 56–60.

17. Zhang YQ, Li J, Xu L, et al (2012) Anterior visual pathway assessment by magnetic resonance imaging in normal‐ pressure glaucoma. Acta Ophthalmol 90: e295–e302.

18. Zikou AK, Kitsos G, Tzarouchi LC, et al (2012) Voxelbased morphometry and diffusion tensor imaging of the optic pathway in primary open-angle glaucoma: a preliminary study. Am J Neuroradiol 33: 128–134.

19. Williams AL, Lackey J, Wizov SS, et al (2013) Evidence for widespread structural brain changes in glaucoma: a preliminary voxel-based MRI study. Invest Ophthalmol Vis Sci 54: 5880–5887.

20. Lu P, Liu T, Shi L, et al (2012) Reduced white matter integrity in primary open-angle glaucoma: A DTI study using tract-based spatial statistics. J Neuroradiol 40: 89–93.

21. Holmes G (1918) Disturbances of visual orientation.

Br J Ophthalmol 2: 449–468.

22. Ogawa S and Lee T (1990) Brain magnetic resonance imaging with contrast dependent on blood oxygenation.

Proc 87: 9868–9872.

23. Engel SA, Rumelhart DE, Wandell BA, et al (1994) fMRI of human visual cortex. Nature 369: 525.

24. Engel SA, Glover GH and Wandell BA (1997) Retinotopic organization in human visual cortex and the spatial precision of functional MRI. Cereb Cortex 7: 181–192.

25. DeYoe EA, Carman GJ, Bandettini P, et al (1996) Mapping striate and extrastriate visual areas in human cerebral cortex. Proc Natl Acad Sci USA 93: 2382–2386.

26. Sereno MI, Dale AM, Reppas JB, et al (1995) Borders of multiple visual areas in humans revealed by functional magnetic resonance imaging. Science 268: 889–893.

27. Baseler HA, Gouws A, Haak KV, et al (2011) Largescale remapping of visual cortex is absent in adult humans with macular degeneration. Nat Neurosci 14: 649–655.

28. Smirnakis SM, Brewer AA, Schmid MC, et all (2005) Lack of long-term cortical reorganization after macaque retinal lesions. Nature 435: 300–7.

29. Sunness JS, Liu T and Yantis S (2004) Retinotopic mapping of the visual cortex using functional magnetic resonance imaging in a patient with central scotomas from atrophic macular degeneration. Ophthalmology 111: 1595–1598.

30. Baker CI, Dilks DD, Peli E, et all (2008) Reorganization of visual processing in macular degeneration: Replication and clues about the role of foveal loss. Vision Res 48: 1910–1919.

31. Baker CI, Peli E, Knouf N, et all (2005) Reorganization of visual processing in macular degeneration. J Neurosci 25: 614–618.

32. Dilks DD, Julian JB, Peli E, et all (2014) Reorganization of visual processing in age-related macular degeneration depends on foveal loss. Optom Vis Sci 91: e199-206.

33. Dilks DD, Baker CI, Peli E, et al (2009) Reorganization of visual processing in macular degeneration is not specific to the “preferred retinal locus”. J Neurosci 29: 2768–2773.

34. Masuda Y, Dumoulin SO, Nakadomari S, et all (2008) V1 projection zone signals in human macular degeneration depend on task, not stimulus. Cereb Cortex 18: 2483–2493.

35. Masuda Y, Horiguchi H, Dumoulin SO, et al (2010) Task-dependent V1 responses in human retinitis pigmentosa. Investig Ophthalmol Vis Sci 51: 5356–5364.

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

Br_Vlyanie_Mozg_so01-20_f5.indd 39

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

39

04.02.2020 21:51:03

Âëèÿíèå ãëàçíûõ áîëåçíåé íà ãîëîâíîé ìîçã

36. Morland AB (2015) Organization of the Central Visual Pathways Following Field Defects Arising from Congenital, Inherited, and Acquired Eye Disease. Annu Rev Vis Sci 1: 329–350.

37. Schumacher EH, Jacko JA, Primo, SA, et al (2008) Reorganization of visual processing is related to eccentric viewing in patients with macular degeneration. Restor Neurol Neurosci 26: 391–402.

38. Duncan RO, Sample PA, Weinreb RN, et all (2007) Retinotopic organization of primary visual cortex in glaucoma: Comparing fMRI measurements of cortical function with visual field loss. Prog Retin Eye Res 26: 38–56.

39. Borges VM, Danesh-Meyer HV, Black JM, et all (2015) Functional effects of unilateral open-angle glaucoma on the primary and extrastriate visual cortex. J Vis 15: 1–14.

40. Lešták J and Tintěra J (2012) Changes in the Visual Cortex in Patients with High-Tension Glaucoma. J Clin Exp Ophthalmol 01: 8–11.

41. Li K, Lu C, Huang Y, et al (2014) Alteration of Fractional Anisotropy and Mean Diffusivity in Glaucoma: Novel Results of a Meta-Analysis of Diffusion Tensor Imaging Studies. PLoS One 9: e97445.

42. Li C, Cai P, Shi L, et all (2012) Voxel-based Morphometry of the Visual-related Cortex in Primary Open Angle Glaucoma. Curr Eye Res 37: 794–802.

43. Lou AR, Madsen KH, Julian HO, et al (2013) Postoperative increase in grey matter volume in visual cortex after unilateral cataract surgery. Acta Ophthalmol 91: 58–65.

44. Inoue T, Kawaji T and Tanihara H (2013) Elevated levels of multiple biomarkers of alzheimer’s disease in the aqueous humor of eyes with open-angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 54: 5353–5358.

45. Klaver CC, Ott A, Hofman A, et all (1999) Is Age-related Maculopathy Associated with Alzheimer’s Disease ? Am J Epidemiol 150: 963–968.

46. Woo SJ, Park KH, Ahn J, et al (2012) Cognitive Impairment in Age-related Macular Degeneration and Geographic Atrophy. Ophthalmology 119: 2094–2101.

47. Office for National Statistics (2018) Overview of the UK Population: November 2018. 14.

48. Baseler HA, Brewer AA, Sharpe LT, et al (2002) Reorganization of human cortical maps caused by inherited photoreceptor abnormalities. Nat Neurosci 5: 364–370.

49. Haak KV, Morland AB, Rubin GS, et all (2016) Preserved retinotopic brain connectivity in macular degeneration. Ophthalmic Physiol Opt 36: 335–343.

50. Shahsuvaryan M (2012) Pharmacological neuroprotection in blinding eye diseases. J Pharm Altern Med 1: 2–12.

Consequences of ocular disease on the brain This article will explain how magnetic resonance imaging (MRI) can be used to assess the consequences of retinal disease on the brain and discuss why this should be considered in the context of visual restoration.

Keywords: AMD, brain, glaucoma, MRI

Õîëëè Ä. Áðàóí (Holly D. Brown), àñïèðàíò êàôåäðû íåéðîíàóê Éîðêñêîãî óíèâåðñèòåòà (Éîðê, Âåëèêîáðèòàíèÿ) PhD Student Department of Psychology The University of York, Heslington, York, YO10 5DD, UK Room: YNIC 0.81/2 Tel.: +44 (0) 1904-567-613 E-mail: holly.brown@york.ac.uk

Ýòíîíè Á. Ìîðëàíä (Antony B. Morland), äîêòîð ôèëîñîôèè, ïðîôåññîð, äèðåêòîð öåíòðà íåéðîâèçóàëèçàöèè Éîðêñêîãî óíèâåðñèòåòà (Éîðê, Âåëèêîáðèòàíèÿ) Department of Psychology The University of York Heslington, York, YO10 5DD, UK Room PS/B107, & YNiC Tel.: +44 (0) 1904-322-860, 1904-435-343 E-mail: antony.morland@york.ac.uk www-users.york.ac.uk/~arm501/

40

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Br_Vlyanie_Mozg_so01-20_f5.indd 40

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:51:04

ÑËÓ×ÀÉ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊ ÊÈ

Ïîìîùü ïàöèåíòó ñ äåêîìïåíñèðóþùåé ãåòåðîôîðèåé

Н. В. Ринская, оптометрист, магистр оптометрии, директор «Школы оптометрии Натальи Ринской» (Москва)

В ноябре 2017 года ко мне на прием пришел пациент 24 лет, мужчина, аспирант. Основные жалобы были на частые головные боли и астенопию, нечеткость и периодическую диплопию, особенно во время чтения и работы за монитором компьютера. Пациент не мог точно сказать, когда появились симптомы, но отметил, что они усугубились за последние пару месяцев. Ранее коррекции зрения не было. На приеме у офтальмолога был неделю назад, у невролога – несколько дней назад. Оба медицинских заключения не показали ничего примечательного. На вопрос, диагностировали ли ему любое из таких заболеваний, как гипертония, сахарный диабет, астма и язва, он ответил отрицательно. Травм, операций, системных патологий не было. Никаких препаратов пациент не принимает. В семейном анамнезе патологий органа зрения зафиксировано не было.

Гетерофория (фория) – это состояние, при котором направления зрительных осей не соответствуют друг другу. При этом фузия у большинства пациентов с форией все же происходит

благодаря совместным усилиям сенсорной и моторной систем. Сенсорная система в случае появления двоения изображения сигнализирует об этом моторной системе, которая, в свою очередь, стремится направить зрительные оси на обозреваемый объект. Следовательно, любое смещение зрительных осей корректируется моторной системой. Гетерофория обнаруживается только при диссоциации (разобщении) правого и левого глаза, то есть в отсутствие фузии. Для этого проводится тест с прикрыванием (Cover Test). Глаз, прикрытый окклюдером, в случае если нет зрительного стимула (обозреваемого объекта), начинает отклоняться, и зрительная ось принимает свое истинное направление. Разница между двумя направлениями зрительных осей и будет форией. Значение гетерофории различно при зрении вдаль и вблизи: в первом случае оно зависит от тонуса глазодвигательных мышц, при втором – определяется соотношением аккомодационной конвергенции и аккомодации (АК/А). Уровень компенсации девиации зависит от нескольких функций бинокулярной системы, на-

¹1 (ÿ íâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 02 0

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Âñòóïëåíèå

Rin_Sluchai-1_so01-20_f5.indd 41

41

04.02.2020 21:51:36

Ïîìîùü ïàöèåíòó ñ äåêîìïåíñèðóþùåé ãåòåðîôîðèåé

пример от соотношения между ею и компенсирующим фузионным резервом, ретинальной диспаратностью, остротой зрения, величиной и качеством объекта фиксации и пр. Различают три уровня компенсации: • компенсированная гетерофория; • декомпенсирующая гетерофория; • декомпенсированная гетерофория. При декомпенсирующей гетерофории наблюдаются симптомы ряда нарушений (а также увеличивается риск их развития), таких как: • тропия; • конвергенционная недостаточность; • дивергенционная недостаточность; • снижение чувствительности бинокулярной систем к ретинальной диспаратности. Частые симптомы включают в себя: • снижение скорости чтения; • астенопию; • регулярные головные боли; • снижение продолжительности концентрации при зрительной нагрузке; • тошноту при зрительной нагрузке; • сонливость при зрительной нагрузке. Ребенку с недиагностированной декомпенсирующей гетерофорией может быть поставлен другой диагноз, как то: • синдром дефицита внимания / синдром гиперактивности; • неспособность к обучению; • дислексия.

Ýòàïû îïòîìåòðè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ Âèçîìåòðèÿ Острота зрения при взгляде вдаль измерялась по таблице Снеллена (Snellen) с цифрами с помощью проектора знаков на расстоянии 5,4 м: OD: Vis = 1,2; OS: Vis = 1,0; OU: Vis = 1,2. Острота зрения при взгляде вблизи измерялась по системе измерения Ягера (Jaeger) на рабочем расстоянии пациента 43 см: OD J1+ OS J1+ OU J1+.

42

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Rin_Sluchai-1_so01-20_f5.indd 42

Áèîìèêðîñêîïèÿ В целях исследования переднего и заднего сегментов глаз пациента была проведена биомикроскопия, которая показала, что все показатели соответствуют норме: веки, ресницы, конъюнктива, роговица, передняя камера – без изменений, радужная оболочка – плоская однородная, зрачок – круглый, симметричный и реагирует на свет, хрусталик – прозрачный, без помутнений. Стекловидное тело – прозрачное, без посторонних клеток.

Ôóíäóñêîïèÿ Исследование осуществлялось с помощью линзы Volk (+60,00 дптр) и щелевой лампы. Получены одинаковые результаты в отношении структуры обоих глаз: • диск зрительного нерва: края различаются хорошо, атрофия не наблюдается, экскавация 0,4, кровоизлияний нет, размер нормальный; • макула: аномалий не обнаружено, рефлекс есть; • периферическая зона сетчатки: кровоизлияний нет, аномалий не обнаружено.

Ïðåäâàðèòåëüíûå òåñòû Измерялось межзрачковое расстояние, оценивалась подвижность глазных яблок, зрачковая реакция (прямая, содружественная, Маркуса Гунна и на приближение), кроме того, измерялось ВГД. Согласно результатам этих исследований все показатели – в пределах нормы.

Ðåôðàêòîìåòðèÿ è èññëåäîâàíèå áèíîêóëÿðíîé çðèòåëüíîé ñèñòåìû Сначала проводилось объективное исследование рефракции с помощью авторефрактометрии, а затем субъективное ее исследование – методом затуманивания. Данные объективной рефракции: OD: Sph +1,00; Cyl –0,25; ax 16.

OS: Sph +0,75; Cyl –0,75; ax 170. Результаты измерения девиации при зрении вдаль и вблизи с помощью кавер-теста:  Амплитуда аккомодации: 6,50 дптр.  Аккомодационный ответ: +1,00 дптр.

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:51:37

 Ближайшая точка конвергенции (БТК): 6 см.  Кавер-тест для дали: • исследование горизонтальной девиации: экзофория – 14, положительные фузионные резервы – x/30/25; • исследование вертикальной девиации: ортофория.  Кавер-тест для близи: • исследование горизонтальной девиации: эзофория – 16, положительные фузионные резервы – x/10/8; • исследование вертикальной девиации: ортофория. Результаты других исследований:  AК/А: 2/1.  Острота стереозрения: 200".  Наличие скотомы по показаниям прибора Mallett Unit: нет.  Диспаратность: горизонтальная – присутствует, вертикальная – нет.  Четырехточечный тест Уорса: диплопия.  Тест Баголини: для близи и для дали – непостоянная фузия.  Относительная аккомодация: +2,00 дптр – отрицательная, –1,50 дптр – положительная. Аккомодационная гибкость: правый и левый глаз – 5 циклов за минуту (OU = 5 ц/мин).  Фузионная гибкость: для близи и для дали – 10 ц/мин.  Эксцентричная фиксация: нет.

Пациенту была назначена полная коррекция, и после семинедельного периода адаптации он был обследован повторно. Результаты исследования бинокулярной системы:  Амплитуда аккомодации: 7,00 дптр.  Аккомодационный ответ: +0,50 дптр;  Ближайшая точка конвергенции: 6 см.  Кавер-тест для дали: • исследование горизонтальной девиации: экзофория – 10, положительные фузионные резервы – x/30/25; • исследование вертикальной девиации: ортофория.  Кавер-тест для близи: • исследование горизонтальной девиации: эзофория – 12, положительные фузионные резервы – x/10/8; • исследование вертикальной девиации: ортофория. Результаты других исследований:  AК/А: 2/1.  Острота стереозрения: 100".  Наличие скотомы по показаниям прибора Mallett Unit: нет.  Диспаратность: горизонтальная – присутствует, вертикальная – нет.  Четырехточечный тест Уорса: диплопия.  Тест Баголини: для близи и для дали – непостоянная фузия.  Относительная аккомодация: +2,00 дптр – отрицательная, –2,50 дптр – положительная. Аккомодационная гибкость: правый

Приглашаем всех оптометристов и офтальмологов, практикующих оптометрию, в группу «Современная оптометрия» в социальной сети «Фейсбук» Адрес:

https://www.facebook.com/groups/ActualOptometry/

Íà ïðàâ âàõ ðåêë åêëàì ëàìû

В группе осуществляется: • общение специалистов на профессиональные темы • обсуждение новостей • взаимная помощь при возникновении сложных случаев на практике • обмен опытом • викторины с призами

Rin_Sluchai-1_so01-20_f5.indd 43

43

04.02.2020 21:51:41

Ïîìîùü ïàöèåíòó ñ äåêîìïåíñèðóþùåé ãåòåðîôîðèåé

и левый глаз – 5 циклов за минуту (OU = = 5 ц/мин).  Фузионная гибкость: для близи и для дали – 10 ц/мин.  Эксцентричная фиксация: нет. По результатам исследования был поставлен диагноз: гиперметропия слабой степени, гиперметропический астигматизм слабой степени, декомпенсирующая гетерофория, при зрении вдаль – экзодевиация, при зрении вблизи – эзодевиация. Дифференциальная диагностика показала эксцесс дивергенции и эксцесс конвергенции.

Íàçíà÷åíèå Для компенсации девиации при зрении вдаль был применен метод компенсации девиации согласно критерию Ширда, исходя из соотношения АК/А и с учетом амплитуды аккомодации пациента. Пациенту назначена гиперкоррекция силой –1,50 дптр [Over (–) 1,50 D]. Для компенсации девиации при зрении вблизи также был применен указанный метод согласно критерию 1 : 1, исходя из соотношения АК/А пациента. Пациенту была назначена гиперкоррекция силой +1,00 дптр [Over (+) 1,00 D]. Для комфорта пациента в методе компенсации девиации были использованы очки с прогрессивными линзами со средним коридо-

ром прогрессии и многофункциональным покрытием. Рецепт: OD: Sph –0,50; Cyl –0,25; ax 16; Add 2,50.

OS: Sph +0,75; Cyl –0,75; ax 170; Add 2,50.

Îáñóæäåíèå Во время первого визита были осуществлены исследование бинокулярной зрительной системы, а также рефрактометрия. Была назначена полная коррекция для того, чтобы обеспечить четкое ретинальное изображение, которое позволит бинокулярной системе работать более слаженно. Тем не менее эта мера оказалась недостаточной для устранения декомпенсации гетерофории пациента. В рамках второго приема функции бинокулярного зрения исследовались повторно, и была выявлена декомпенсирующая экзодевиация при зрении вдаль вместе с декоменсирующей эзодевиацией при зрении вблизи. При применении методов компенсации девиации при зрении как вдаль, так и вблизи ретинальная диспаратность была без смещения, но при этом острота стереозрения возросла до 60". Пациенту был назначен повторный прием через 6 месяцев. Итак, пациенту была назначена коррекция зрения, решившая проблему, с которой тот обратился. Симптомы сошли на нет.

Øêîëà îïòîìåòðèè Íàòàëüè Ðèíñêîé Ìîñêâà, óëèöà Ìíåâíèêè, äîì 7, êîðïóñ 2 Òåë.: +7 916 575 53 85 E-mail: info@rinoptika.ru Èíôîðìàöèÿ î êóðñàõ è çàêàç êíèã: www.rinoptica.ru

44

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Rin_Sluchai-1_so01-20_f5.indd 44

¹1 (ÿíâàÐ Ü— ô å âð àëü) 2 020

04.02.2020 21:51:43

Ñîâðåìåííûå ìåäèàòåõíîëîãèè â îïòè÷åñêîì áèçíåñå, íàóêå è îáðàçîâàíèè

Ê ñòàòüå «Âëèÿíèå ãëàçíûõ áîëåçíåé íà ãîëîâíîé ìîçã» Ò1- è Ò2-âçâåøåííûå èçîáðàæåíèÿ ñ êîíòðàñòíûì âåùåñòâîì

Äèôôóçèîííàÿ ÌÐÒ

Ïîëÿðíûé óãîë

Êàðòà ìèåëèíèçàöèè ìîçãà

Ñàãèòòàëüíûé âèä çàòûëî÷íîé äîëè

Рис. 1. МРТ головного мозга

Рис. 2. Ретинооптическая техника

Слева – необработанные изображения структур мозга человека с нормальным зрением. Сагиттальное представление с помощью T1и T2-взвешенных изображений (вверху) и сами эти изображения показывают нам кальциновую борозду (очерчена красной линией). На T1-изображениях спинномозговая жидкость (СМЖ) выглядит темнее мозговой ткани, а серое вещество – темнее белого. Обратное верно для T2-изображений

Для измерения полярного угла (и выяснения границ между зрительными областями) запускают вращение шахматного узора вокруг центральной оси. При его нахождении в верхнем правом квадранте поля зрения в левом полушарии активируется нижняя часть кальциновой борозды. По мере того как зрительный стимул перемещается в нижнюю часть поля зрения, волна активности распространяется на верхнюю часть борозды. Для измерения эксцентриситета экспериментаторы делают мишень мерцающей и меняющей размер. Вначале, когда мишень находится в центре, регистрируют активность в затылочной доле (показана розовым цветом), а когда она переходит на периферию поля зрения, активность нейронов смещается вперед по кальциновой борозде

Справа – примеры обработанных изображений структур мозга. Данные диффузной МРТ (вверху) показывают волокна белого вещества. Красным изображены волокна, идущие из левого в правое полушарие. Зеленым показаны волокна при проекции спереди в направлении затылка, синим – волокна при проекции снизу вверх. Карта миелина (внизу) создается путем совместной обработки данных Т1 и Т2, это позволяет получить информацию о плотности миелина. Теплыми цветами отмечены области с высокой ой концентрацией миелина (двигательная и зрительная области)

Ïîòåðÿ ð öåíòðàëüö ð íîãî ïîëÿ çðåíèÿ

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû û

Ý. Äæ. æ. Ôèë ëëè èïñ

Àòë ëàñ îïòîì ìåòð ðèñòà äëÿ ðà àáîòû ñ ïà àöèå åíòîì Àòëà àñ ÿâëÿåò åòñÿ ÿ ïîëåçí íûì ïîäñï ïîðüåì â åæåäíåâí íîé ðàáîòå âð ðà÷à--îôòàëüìîëîãà è îï îïòòîìå òîìå ìåòð òðè èñòòà, îí ïîëó÷èë øèðîêîå ìåæäóíàð ðîäíîå ïð ðèçíàíèå. Ïðåêðàñíî èëëþ þñòðèðîâàííîå å èçä äàíèå ñîäåð ðæèòò ïÿòü îñ ñíî îâíûõ ðà àçäåëîâ: «Ãëàç», «Î Î÷êîâûå ëèíçû», «Çàá áîëå åâàíèÿ îðãàíà çðå ðåí íèÿ» íèÿ» ÿ», «Êîíòàêòíûå å ëèíçû»», «Áèíîêóë ëÿðíîå çðåíèå». Êî îììåíòàð àðè èè ê èëëþñòð ðàö öèÿì ïðîñòû, ëàêî îíè÷íû è àä àäà àïòè-àïò ðîâ âàíû îò ñïåöèôè÷åñêîé ìå åäèöèíñêî îé íàó÷ ÷íîé é ëåêñèêè ê áûòòîâîìó ÿçûêó. Ïðè ïîì îìî îùè òàêî òàêîãî ãî ïîñ ñîáèÿ ìî îæíî îáñóæ æäàòü ñ ïà àöèåíòîì ì êàê ñàìûå å ïðîñòûå âî îïð ðîñû ôèçèîë ëîãè÷ îãã ÷åñêîé îï îïòè òèêè òè êè,, òàê è ñëîæíûå å ìåòîäû äèàãíîñòè èêè è ëå÷ ÷åíèÿ îôòàëüìîëîãè÷å åñêîé ïàòîëîã îãè îã èè, âû âûÿâ ÿâëå ëåíí íîé îé â ïðîöåñ ññå îáñë ëåäîâàíèÿ ÿ. Èçä äàíèå ðàññ÷èòàíî íî íà øèðî îêèé êðóãã ñïåöèàëèñòîâ, ïðàêòè èêóþùè ù õ â îáëà ùè îá àñòè îï îïòè è÷å åñêîé êîð îððå åêöèè àíî îìàëèé ðåôðàêöèè è, îôòàëü üìîëîãîâ â è îïòîìåòðèñ ñòîâ îâ, ðà ðàá áîòàþ þùèõ â ïîëèêë ëèíè íèêêàõ è íè ìí íîãîïðîô ôèëüíûõ ëå÷åáíî-ä äèàãíîñòè è÷åñêèõõ öåíòðàõ, ìîëîäûõ ûõ ñïå ïåöè öèà àëèñ èñòî òî îâ è ñò ñòóä äåíòî òî îâ ìå ìåäè äèäèöè èíñêèõ âó âóç çîâ è êîë ëëåäæåé. Ñòîè Ñò îèìî ìîñò ñòü êí íèãè èãè – 99 990 ðó ðóá. Ïî âîïðîñ ðîñàì ïðè ïðèîáð î åòå òåíèÿ íèÿ êíèãè îá áðàùàéòåñü â îòä îòäå åë ïðî ïðîä äàæ ÐÀ «Â «Âåêî êî»:  Òåë.:: (81 12) 603 6 -40 40-02 -02  EE-mai m l: mag magazi a ne@ e@vek veko.r o.ru  www w .ve veko. ko ru  vk. vk.com k com co /vekom komaga agazin zine e fb.com/v / eko komag magazi azine e

obl_all_so01-20_o2.indd 2

Ýêñöåíòðèñèòåò

Ïîòåðÿ ð ïåðèôåðè÷åð ô ð ñêîãî ïîëÿ çðåíèÿ

Çîíà ïîðàæåíèÿ Íåçàòðîíóòîå ïîëå çðåíèÿ

Çîíà ïðîåêöèè èçîáðàæåíèÿ Íåçàòðîíóòàÿ çîíà ïðîåêöèè

Рис. 4. Схема, иллюстрирующая суть научных дискуссий

Рис. 3. Схематическое изображение зоны проекции поражения (LPZ) и незатронутой зоны проекции (IPZ) при потере центральной и периферической областей поля зрения Потеря центральной области поля зрения: LPZ сдвинута вперед по кальциновой борозде. LPZ остается бездейственной в обоих случаях, однако в соседних регионах мозга наблюдается активность нейронов – это IPZ

Мы изобразили часть левого полушария в крупном масштабе, в ней содержится LPZ в затылочном столбе. Если человек рассматривает лицо в правом верхнем квадранте поля зрения, три разные теории утверждают одно из следующих: 1) не происходит реорганизации (LPZ не показывает активности, а зрительный стимул приходит в нижнюю часть кальциновой борозды (показано оранжевым цветом); 2) происходит функциональная реорганизация – меняется функция LPZ, она проявляет активность при появлении зрительного стимула в незатронутом квадранте поля зрения; 3) LPZ не реорганизуется, а положительные отклики в ней вызваны откликом со стороны высших отделов зрительной коры

05.02.2020 13:07:26

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 1 (131) 2020

ОПТОМЕТРИЯ

obl_all_so01-20_o2.indd 1

Íà ïðàâà â õ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

05.02.2020 13:07:25